Primerjava eritrocitnih in retikulocitnih parametrov pri ugotavljanju pomanjkanja železa 19 IzvIrnI znanstvenI članek 1 Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani 2 Klinični oddelek za hematologijo, UKC Ljubljana 3 Klinični oddelek za nefrologijo, UKC Ljubljana 4 KIKKB, UKC Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: Helena Podgornik, e: helena.podgornik@ kclj.si Ključne besede: anemija zaradi pomanjkanja železa; eritrocitni in retikulocitni parametri; anemija ob kronični ledvični bolezni Key words: iron deficiency anemia; erythrocyte and reticulocyte indices; anemia in chronic kidney disease Citirajte kot/Cite as: zdrav vestn. 2017; 86(1–2):19–27 Prispelo: 6. 11. 2016 sprejeto: 14. 12. 2016 zdrav vestn | januar – februar 2017 | letnik 86 srce in ožiljeIzvirni znanstveni članek Primerjava eritrocitnih in retikulocitnih parametrov pri ugotavljanju pomanjkanja železa Comparison of erythrocyte and reticulocyte indices for the diagnosis of iron deficiency eva Jarc,1 Irena Preložnik zupan,2 Jadranka Buturović Ponikvar,3 nada snoj,4 Helena Podgornik2 Izvleček Izhodišča: Naraščajoča pojavnost anemije zaradi pomanjkanja železa je globalni javnozdravstveni problem, ki ga lahko zmanjšamo z zgodnjim odkrivanjem pomanjkanja železa. Uporaba biokemij- skih parametrov za oceno pomanjkanja železa se omejuje na stanja, ko vnetje ni prisotno. Eritrocitni in retikulocitnih parametri, količina hemoglobina v retikulocitih ter delež hipokromnih eritrocitov izkazujejo široko uporabnost v različnih bolezenskih stanjih. Namen naše raziskave je primerjati uporabnost eritrocitnih in retikulocitnih parametrov dveh različnih hematoloških analizatorjev pri ugotavljanju pomanjkanja železa. Metode: V raziskavo smo vključili skupno 186 oseb, med katerimi je bilo 25 bolnikov z anemijo zaradi pomanjkanja železa, 103 bolniki s kronično ledvično boleznijo ter 58 zdravih oseb. Njihove vzorce polne krvi smo analizirali na dveh hematoloških analizatorjih, XN-1000, Sysmex in Advia 120, Siemens Bayer Diagnostics, da bi primerjali vrednosti eritrocitnih in retikulocitnih parametrov. Rezultati: Potrdili smo dobro linearno ujemanje parametrov za oceno količine hemoglobina v re- tikulocitih (Ret-He in CHr) in povezavo, ki ustreza polinomu drugega reda parametrov za oceno deleža hipokromnih eritrocitov (Hypo-He in %HYPO). Določili smo mejne vrednosti za oceno po- manjkanja železa, Ret-He < 28,2 pg in Hypo-He > 1,6 %, z visoko diagnostično občutljivostjo (Ret- -He = 76 %; Hypo-He = 72 %) in specifičnostjo (100 %). Značilne razlike med povprečnimi vrednost- mi eritrocitnih in retikulocitnih parametrov potrjujejo njihovo uporabnost pri diagnosticiranju anemije zaradi pomanjkanja železa in anemije zaradi kronične ledvične bolezni. Zaključki: Retikulocitna parametra Ret-He in CHr sta povsem primerljiva in lahko enakovredno služita za oceno latentnega pomanjkanja železa. Zaradi drugačnega načina določanja eritrocitna pa- rametra Hypo-He in %HYPO nista primerljiva neposredno, čeprav lahko oba z ustreznim preraču- nom primerljivo služita za oceno dolgotrajnejšega pomanjkanja železa. Določili smo tudi okvirni referenčni interval za Hypo-He in Ret-He. Abstract Background: The increased prevalence of iron deficiency anemia represents a global public health issue which can be reduced by early diagnosis of pre-iron deficient states. Clinical utility of biochem- ical indices for iron deficiency diagnosis is limited due to the influence of inflammation. Erythrocyte and reticulocyte indices, reticulocyte hemoglobin content, and percentage of hypochromic red cells have been extensively used in diagnosing different iron-deficient conditions. The aim of our study was to compare the utility of erythrocyte and reticulocyte indices provided by different hematology analyzers for the diagnosis of iron deficiency. 20 zdrav vestn | januar – februar 2017 | letnik 86 srce In ožIlJe Methods: 186 people, 25 patients with iron deficiency anemia, 103 patients with chronic kidney dis- ease, and 58 healthy donors were included in our study. Their whole blood samples were analyzed us- ing two different automated analyzers, XN-1000, Sysmex and Advia 120, Siemens Bayer Diagnostics, to compare reticulocyte and erythrocyte indices. Results: Linear correlation between indices for hemoglobin reticulocyte content (Ret-He and CHr) has been confirmed while correlation between both erythrocyte indices (Hypo-He and %HYPO) can be described by 2nd degree polynomial. Cut-off value for the diagnosis of iron deficiency for Ret-He was established at < 28.2 pg and for Hypo-He at > 1.6 % and showed high diagnostic sensitivity (Ret- He = 76 %; Hypo-He = 72 %) and specificity (100 %). Conclusions: Reticulocyte indices Ret-He and CHr are directly comparable and can be used for latent iron deficiency evaluation. Although erythrocyte indices Hypo-He and %HYPO are not ex- changeable, both can be used for long-term iron deficiency evaluation. Additionally, we determined reference intervals for Hypo-He and Ret-He. Uvod Anemija zaradi pomanjkanja železa oziroma sideropenična deficitarna ane- mija (SDA) je najpogostejša oblika ane- mije, ki je lahko samostojna bolezen ali pa posledica druge bolezni. Sekundarni vzroki SDA so povezani s kroničnim vnetjem, zato je SDA pogosta pri kro- ničnih vnetnih bolezni črevesja in rodil, malignih boleznih in pri kronični led- vični bolezni (KLB) (1-4). Funkcionalno pomanjkanje železa, značilno za kronič- na vnetja, nastane ob zadostnih zalogah železa v telesu, vendar povečana sinteza hepcidina prepreči sproščanje železa iz zalog v makrofagih in zmanjša njegovo absorpcijo iz hrane. Anemija pri kronič- ni ledvični bolezni (AKLB) je posebna oblika anemije ob kroničnem vnetju, ki nastane predvsem zaradi zmanjšane sinteze eritropoetina. Bolniki z AKLB se zdravijo z epoetini, ki stimulirajo eritro- poezo, in z železovimi pripravki, s kate- rimi se nadomeščajo izgube železa. Ne- ustrezno zdravljenje AKLB kratkoročno vodi do funkcionalnega pomanjkanja železa, dolgoročno pa v nastanek SDA. SDA in AKLB se lahko pojavita tudi so- časno, zato je diferencialna diagnostika pomanjkanja železa pri bolnikih s KLB ključna za načrtovanje ustreznega zdra- vljenja (5). Laboratorijsko diagnosticiranje po- manjkanja železa obsega (določanje) do- ločanje nasičenosti transferina (TSAT%), koncentracije feritina (SFER), koncentra- cije serumskega železa (SFe) ter določa- nje eritrocitnih in retikulocitnih para- metrov. V zahtevnejših primerih lahko izvedemo tudi biopsijo kostnega mozga (KM) in barvanje zalog železa v njem (6). Za potrditev pomanjkanja železa ob kro- ničnem vnetju smernice priporočajo uporabo eritrocitnih in retikulocitnih parametrov in določanje C-reaktivnega proteina (CRP) (4,7,8). Glede na velikost in obarvanost eritrocitov, ki ju določa- jo klasični eritrocitni parametri (PVE, PHE, PKHE), v klinični praksi ločimo hipokromno mikrocitno SDA in normo- kromno normocitno AKLB. Taka delitev je tudi zaradi velikega vpliva predanali- tičnih dejavnikov le delno uporabna, zato se danes v diagnostiki anemij priporoča uporaba novih eritrocitnih in retikuloci- tnih parametrov (9-12). Ker pa gre za no- vejše parametre, katerih imena in načini določanja so lahko patentno zaščiteni, je njihovo določanje odvisno od vrste ana- lizatorja  (7,13). Pri diagnosticiranju po- manjkanja železa se najdlje uporabljata parametra koncentracija hemoglobina v retikulocitih (CHr) in delež hipokro- Primerjava eritrocitnih in retikulocitnih parametrov pri ugotavljanju pomanjkanja železa 21 IzvIrnI znanstvenI članek mnih eritrocitov s koncentracijo hemo- globina, nižjo od 280 g/L (%HYPO), ki sta na voljo na hematoloških analizator- jih proizvajalca Siemens. Parameter CHr je odvisen od vgradnje železa v retiku- locite in tako omogoča oceno razpolo- žljivosti železa za eritropoezo v KM v zadnjih dveh dneh. Njegovo zmanjšanje bistveno prej, preden pade koncentra- cija hemoglobina, pokaže na porušeno ravnovesje med razpoložljivostjo žele- za in eritropoezo. Parameter %HYPO pa služi za oceno pomanjkanja železa v obdobju zadnjih treh mesecev. Leta 1997 so klinično uporabo CHr prvič potrdili v ZDA, že istega leta pa so tudi Evrop- ske smernice za spremljanje AKLB prvič priporočile uporabo CHr, ker je boljši napovedni dejavnik za oceno pomanjka- nja železa v primerjavi z biokemijskimi in klasičnimi eritrocitnimi parametri. V posodobitvi leta 2004 so v smernice do- dali še %HYPO  (4,7,13). Parameter Ret- -He je izračunana vrednost ekvivalenta hemoglobina v retikulocitih, ki jo dolo- čajo hematološki analizatorji proizvajal- ca Sysmex. Poleg Ret-He ti analizatorji omogočajo tudi določanje deleža hipo- kromnih eritrocitov z vsebnostjo hemo- globina < 17 pg (Hypo-He). Ker so raziskave potrdile linearno ujemanje parametrov CHr in Ret-He, je Ameriška organizacija za prehrano in zdravila (FDA) leta 2005 potrdila klinič- no uporabnost Ret-He za oceno pomanj- kanja železa  (13-19). Parametrov Hypo- -He in %HYPO med seboj ne moremo neposredno primerjati zaradi razlik v načinu določanja, lahko pa primerjamo računsko pretvorjene vrednosti (20). Kljub številnim raziskavam, ki potr- jujejo enako uporabnost Ret-He in CHr ter %HYPO in Hypo-He, priporočila za odkrivanje in zdravljenje AKLB za- enkrat ne vključujejo parametrov Ret- -He in Hypo-He. Ker pa se v številnih slovenskih laboratorijih na vseh ravneh uporabljajo hematološki analizatorji, ki podajajo ti dve vrednosti, smo z našo raziskavo želeli oceniti njuno uporab- nost pri oceni pomanjkanja železa pri bolnikih s SDA ter AKLB ter ju primer- jati s parametroma CHr ter %HYPO. Ker literatura navaja različne referenčne vre- dnosti za Ret-He in Hypo-He, smo žele- li preveriti tudi ustreznost po literaturi privzetih referenčnih vrednosti. Bolniki in metode dela V raziskavo smo vključili 186 preisko- vancev. Njihove vzorce polne krvi smo analizirali v roku 15 minut od odvzema na analizatorjih XN-1000, Sysmex in Advia 120, Siemens Bayer Diagnosti- cs, pri čemer so nas zanimale naslednje vrednosti: koncentracija hemoglobina (Hb), koncentracija CRP, Ret-He, Hypo- -He, CHr in %HYPO. Skupina zdravih preiskovancev (N = 58) je imela vse vre- dnosti hemograma znotraj referenčnih intervalov. V drugo skupino smo uvrstili bolnike z anemijo (ženske: Hb < 120 g/L, moški: Hb < 130 g/L) in glede na bioke- mične parametre (TSAT%, SFER in SFe) potrjeno SDA (N = 25). Pri vseh smo dodatno izključili pridružene bolezni in vnetje (CRP < 5 mg/L). Tretja opazo- vana skupina so bili dializni bolniki z že potrjeno KLB (N = 103). Pri bolnikih s KLB smo določili še vrednosti biokemij- skih parametrov za oceno pomanjkanja železa, TSAT%, SFER in SFe. 15 bolnikov s KLB ni imelo anemije (Hb > 120 g/L), ostale pa smo na podlagi biokemijskih parametrov razvrstili v tri podskupine, in sicer smo bolnike s KLB, ki so ime- li znake AKLB ob izključenem vnetju (CRP < 5 mg/L), uvrstili v skupino AKLB 1 (N = 50), bolnike s KLB, ki so imeli zna- ke AKLB in SDA (CRP < 5 mg/L, TSAT% <20 %, SFER < 200 µg/L), smo vključi- li v skupino AKLB 2 (N = 7), v skupino AKLB 3 (N = 31) pa smo uvrstili bolnike 22 zdrav vestn | januar – februar 2017 | letnik 86 srce In ožIlJe Slika 1: a) korelacija med retikulocitnima parametroma ret-He in cHr (n = 186). B) Bland- altmanov diagram razlik med ret-He in cHr. s KLB, ki so kazali znake vnetja (CRP > 5 mg/L). Glede na stopnjo KLB so bili vsi bolniki stopnje 5 razen 6 bolnikov s sto- pnjo 4 (2 v skupini AKLB1 in 4 v skupini AKLB3). Zbrane podatke smo statistično ob- delali s statističnim programom Med- Calc 14.8.1. Rezultati Najprej smo preverili ujemanje med obema parametroma za oceno količi- ne hemoglobina v retikulocitih (CHr in Ret-He). Predpostavili smo, da so rezul- tati meritev porazdeljeni asimetrično, kar smo potrdili s testom Kolmogorov- -Smirnov (P < 0,05). Ugotovili smo li- nearno povezavo med parametroma Ret-He in CHr (r = 0,895). Vrednost me- diane je pri Ret-He nekoliko nižja (31,7 pg, 95 % CI = 31,3–31,9 pg) kot pri CHr (32,3 pg; 95 % CI = 31,9–32,8 pg). Dobro ujemanje med meritvami je potrdila tudi analiza z Bland-Altmanovim diagra- mom, pri kateri je bila večina razlik med parametroma Ret-He in CHr v okviru dovoljenega območja ± 2 SD, odstopa- joče vrednosti razlik pa so se z izjemo enega vzorca pojavile pri nižjih koncen- tracijah (<30 pg). Primerjava z Bland Altmanovim diagramom tudi pokaže, da je povprečje vrednosti razlik med pa- rametroma CHr in Ret-He 1,2 pg. Neko- liko slabše je ujemanje med obema pa- rametroma pri vrednostih Ret-He, nižjih od 30 pg, vendar Spearmanov koeficient korelacije še vedno kaže na njuno dobro ujemanje (r = 0,766, N = 45). Tabela 1: Povprečne vrednosti eritrocitnih in retikulocitnih parametrov pri bolnikih s sDa, aklB in zdravih osebah. Parameter Zdrave osebe (N = 58) SDA (N = 25) AKLB (N = 88) AKLB 1 (N = 50) AKLB 3 (N = 31) Med CIM Med CIM Med CIM Med CIM Med CIM ret-He [pg] 31,9 31,5–32,1 25,6 23,5–28,2 32,1 31,6–32,5 32,7 32,2–33,1 30,2 28,1–31,3 cHr [pg] 32,1 31,6–32,5 27,8 26,4–29,6 33,4 31,7–34,1 33,7 33,1–33,9 31,7 30,9–33,1 Hypo-He [%] 0,2 0,1–0,2 10,5 1,7–17,4 0,4 0,2–0,9 0,3 0,3–0,4 0,8 0,4–1,7 %HYPo [%] 0,9 0,7–1,4 15,8 3,8–20,0 1,9 1,0–5,3 1,4 1,1–1,7 5,0 2,6–9,3 Legenda: Med – mediana, CIM – interval zaupanja mediane. Primerjava eritrocitnih in retikulocitnih parametrov pri ugotavljanju pomanjkanja železa 23 IzvIrnI znanstvenI članek Slika 2: a) Povezava med eritrocitnima parametroma Hypo- He in %HYPo. opisuje jo navedeni polinom druge stopnje. B) linerna povezava med preračunano vrednostjo Hypo-He* in %HYPo. Primerjava parametrov za oceno de- leža hipokromnih eritrocitov Hypo-He in %HYPO je potrdila polinomsko po- vezavo drugega reda (Slika 2. A). Da po- vezavo med obema parametrom opisuje polinom druge stopnje, so ugotovili že v prejšnjih raziskavah. Parameter Hypo- -He smo preračunali v Hypo-He* po enačbi, povzeti iz literature (20): Hypo- -He* = 0,2016 + 0,3981 × %HYPO + 0,00 356 × %HYPO2. Tako smo dobili linera- no povezavo med Hypo-He* in %HYPO, ki omogoča lažjo primerjavo obeh para- metrov (20) (Slika 2. B). Da bi potrdili uporabnost eritroci- tnih in retikulocitnih parametrov pri oceni pomanjkanja železa, smo preve- rili, ali se povprečne vrednosti parame- trov statistično razlikujejo med testnimi skupinami (Tabela 1). V primerjavo smo vključili skupino zdravih in bolnikov s SDA, od bolnikov s KLB pa vse z ane- mijo (Hb < 120 g/L), ločeno pa še sku- pini z AKLB, ki sta bili dovolj številčni (AKLB1 in AKLB3) (Tabela 1). Za pri- merjavo razlik med povprečnimi vre- dnostmi Ret-He, Hypo-He med testnimi skupinami smo uporabili neparametrič- ni test dveh neodvisnih spremenljivk Mann-Whitney in 95-odstotni interval zaupanja. Primerjava s skupino zdravih oseb je potrdila, da so vrednosti hemo- globina v retikulocitih (Ret-He in CHr) značilno zmanjšane (P < 0,001), vre- dnosti hipokromnih eritrocitov (Hypo- -He in %HYPO) pa značilno zvečane (P < 0,0001) pri bolnikih s SDA. Med zdravimi osebami in dializnimi bolniki z anemijo (AKLB) ter obema večjima podskupinama (AKLB1 in AKLB3) ni bistvenih razlik v količini hemoglobina v retikulocitih, medtem ko pri deležu hi- pokromnih eritrocitov zaznamo priča- Tabela 2: Mejne vrednosti eritrocitnih in retikulocitnih parametrov za oceno pomanjkanja železa pri sDa ter določeni referenčni intervali za eritrocitne in retikulocitne parametre. Parameter Mejna vrednost Občutljivost/ Specifičnost [%] Določeni referenčni interval Okvirne referenčne vrednosti21 ret-He < 28,2 [pg] 76/100 29,6–34,1 [pg] 32,1–38,8 [pg] Hypo-He > 1,6 [%] 72/100 0,1–1,5 [%] 0,1–1,1 [%] cHr < 29,7 [pg] 72/98 %HYPo > 2,7 [%] 74/90 24 zdrav vestn | januar – februar 2017 | letnik 86 srce In ožIlJe kovan porast pri skupini AKLB in pred- vsem pri podskupini AKLB3. S pomočjo analize ROC smo dolo- čili mejne vrednosti parametrov Ret- -He, CHr, Hypo-He in %HYPO pri preiskovancih s SDA. Želeli smo ugo- toviti, pri katerih vrednostih lahko za- nesljivo potrdimo prisotnost pomanj- kanja železa (Tabela 2). S primerjavo površin (AUC) pod krivuljo ROC smo potrdili večjo diagnostično uporab- nost parametrov Ret-He (AUC = 0,893) in Hypo-He (AUC = 0,938) v primer- javi s CHr (AUC = 0,865) in %HYPO (AUC = 0,737) pri oceni pomanjkanja železa. Referenčne intervale smo posta- vili pri skupini zdravih preiskovancev z metodo percentilov glede na vrednost mediane in ob upoštevanju 95-odstotne- ga intervala zaupanja (Tabela 2). Spodnjo referenčno mejo smo določili pri 2,5 per- centilu in zgornjo referenčno mejo pri 97,5 percentilu vseh vrednosti. Navajamo tudi po literaturi povzete okvirne refe- renčne intervale (21). Razpravljanje Določanje retikulocitov in retikulo- citnih parametrov zagotavljajo različni sodobni hematološki analizatorji. Za razliko od parametrov krvne slike pa so oznake retikulocitnih in eritrocitnih parametrov odvisne od vrste analizator- ja, kar lahko vnaša nejasnost pri njihovi klinični uporabi. Zato smo v raziskavi z meritvami na dveh različnih analizator- jih, ki se rutinsko uporabljata v labora- torijski diagnostiki v UKC Ljubljana in širše po slovenskih laboratorijih, želeli pokazati, da so vrednosti retikulocitnih in eritrocitnih parametrov obeh analiza- torjev med seboj primerljive. Klinična uporabnost koncentracije hemoglobina v retikulocitih je bila do- kazana pri oceni pomanjkanja železa pri diagnosticiranju SDA pri odraslih in otrocih, saj na neinvaziven način po- daja informacijo o trenutni razpolo- žljivosti železa v KM. Prednost upora- be retikulocitnih parametrov za oceno razpoložljivosti železa je predvsem v tem, da v primerjavi s klasičnimi bio- kemijskimi parametri vnetje ne vpliva na njihovo vrednost. Zato so uporabni v diferencialni diagnostiki anemije ob kroničnem vnetju in SDA, ki se pogosto pojavita hkrati. Smernice tako priporo- čajo spremljanje razpoložljivosti železa s pomočjo parametra CHr pri bolnikih s KLB. Napačni odmerki epoetinov in pripravkov železa pri zdravljenju AKLB vodijo do nastanka SDA in funkcional- nega pomanjkanja železa, lahko pa tudi do pretirane preobremenitve z žele- zom (3,13,22).V naši raziskavi smo potr- dili dobro ujemanje parametrov Ret-He in CHr (Slika 1), kar je v skladu z rezulta- ti drugih raziskav, ki so potrdile linearno korelacijo in popolno medsebojno pri- merljivost parametrov pri oceni pomanj- kanja železa (15,17,18,23). Nekoliko slabšo povezavo med parametroma smo opazili v območju znižanih vrednosti (<30 pg), kar gre pripisati vključenosti manjšega števila bolnikov s SDA. Zato bi bilo smi- selno omejiti primerjavo parametrov le na preiskovance z zelo nizkimi vrednost- mi. Poudariti velja, da se vrednosti reti- kulocitnih parametrov normalizirajo hi- tro po začetku zdravljenja, kar je razlog tudi temu, da je bilo zelo malo bolnikov s SDA med bolniki s KLB. Največje raz- like med retikulocitnima parametroma smo opazili pri izrazito nizkih vredno- stih (<25 pg), vendar nismo pri nobe- nem preiskovancu določili, s katerim od določanih parametrov lažno normalne vrednosti. Eritrocitna parametra Hypo-He in %HYPO odražata dlje časa trajajo- če pomanjkanje železa, saj je življenjska doba eritrocitov v krvi 120 dni. Klinično se parametra uporabljata v diferencial- Primerjava eritrocitnih in retikulocitnih parametrov pri ugotavljanju pomanjkanja železa 25 IzvIrnI znanstvenI članek ni diagnostiki SDA, AKLB in anemije ob kroničnih vnetjih. Številne raziska- ve so potrdile njuno uporabnost pri spremljanju zdravljenja hemodializnih bolnikov. Uporabo %HYPO v kombi- naciji s parametrom CHr/Ret-He pri- poročajo tudi smernice za zdravljenje AKLB  (5,7,14,24,25). Med parametroma Hypo-He in %HYPO smo tako kot druge raziskave potrdili polinomsko povezavo drugega reda. Z uporabo matematičnega preračuna, povzetega po literaturi, smo dokazali linearno povezavo med para- metroma Hypo-He* in %HYPO  (20). Zaradi različnega načina določanja de- leža hipokromnih eritrocitov Hypo-He in %HYPO medsebojno nista zamen- ljiva, s pomočjo preračunane vrednosti Hypo-He* pa lahko kliniki dobijo pri- merljiv kazalec uveljavljenemu parame- tru %HYPO (Slika 2). Uporabnost parametrov Ret-He in Hypo-He smo testirali pri zdravih posa- meznikih, pri skupini bolnikov s SDA ter pri dializnih bolnikih s KLB, pri katerih se status železa rutinsko spremlja tudi s parametroma CHr in %HYPO. Pričako- vano značilno odstopajo vrednosti pri bolnikih s SDA, ne glede na parameter, tehnologijo ali primerjalno skupino (Ta- bela 1). Skupina dializnih bolnikov pa potrjuje predvsem dobro vodenje oskr- be z železom. Zlasti skupina AKLB1, pri kateri smo izključili prisotnost vnetja, izkazuje glede na retikulocitne in eritro- citne parametre primerljiv status železa kot skupina zdravih. Nekoliko manj ugo- dne so vrednosti pri dializnih bolnikih s prisotnim vnetjem (AKLB3). Vendar tudi pri tej skupini nismo našli nobe- nega bolnika, pri katerem bi bil kateri koli eritrocitni ali retikulocitni parame- ter izven referenčnih meja. Primerjava obeh eritrocitnih parametrov (%HYPO in Hypo-He) pokaže značilno razliko pri dializnih bolnikih z vnetjem (AKLB3). Pri teh bolnikih je bila vrednost medi- ane %HYPO 5 %, kar je na meji funkcij- skega pomanjkanja železa. Pri diagno- sticiranju anemij se namreč uporabljata dve mejni vrednosti; pri vrednostih > 5 % naj bi šlo za funkcijsko, pri > 10 % pa za absolutno pomanjkanje železa, ko je tudi potrebno pričeti zdravljenje (4). Media- na vrednosti Hypo-He za isto skupino pa je bila 0,8 %, kar je tudi precej pod mejno vrednostjo 2,7 %. S stališča klinične upo- rabe so torej tako eritrocitni kot retiku- locitni parametri povsem primerljivi. Ugotovili smo visoko diagnostično občutljivost in specifičnost določenih mejnih vrednosti parametrov Ret-He (<28,2 pg) in CHr (<29,7 pg) za ugota- vljanje pomanjkanja železa pri SDA, pri čemer so lastnosti testa za parameter Ret-He celo nekoliko boljše (Tabela 2). Podobno velja tudi za eritrocitna pa- rametra Hypo-He (>1,6 %) in %HYPO (>2,7 %). Referenčna intervala za para- metra Ret-He in Hypo-He, ki smo ju po- stavili na podlagi določitev pri zdravih osebah, sta primerljiva z okvirnimi refe- renčnimi intervali, ki jih navaja literatu- ra (17,19). Opozoriti velja, da so pri reti- kulocitnih in eritrocitnih parametrih za klinično uporabo mnogo pomembnejše od referenčnih intervalov mejne (t. i. cut-off) vrednosti. Pri parametru Ret-He je to 28,2 pg, pod katero gre za zmanjša- no razpoložljivost železa. Ta vrednost je povsem skladna z navedbami v literatu- ri (4). V naši raziskavi smo tako potrdi- li, da so tako vrednosti Ret-He kot CHr pod 28 pg zanesljiv kazalec pomanjkanja železa. Tudi referenčne vrednosti za pa- rameter Hypo-He so bistveno nižje od mejne vrednosti 1,6 %. Parameter Hypo- -He služi prepoznavanju funkcijskega pomanjkanja železa, ki naj bi bilo priso- tno šele nad %HYPO > 5 %, kar pri upo- rabi polinomskega preračuna ustreza 2,3 % Hypo-He. Zato lahko zaključimo, da je postavljena referenčna meja za pa- rameter Hypo-He (>2,7 %), diagnostično 26 zdrav vestn | januar – februar 2017 | letnik 86 srce In ožIlJe učinkovita za prepoznavo tovrstnega po- manjkanja železa. Zaključki Ker so oznake, referenčni intervali in značilnosti eritrocitnih in retikulocitnih parametrov odvisne od proizvajalca he- matološkega analizatorja, je pomemb- no, da zaradi zamenjave tehnologije v laboratoriju ne pride do težav pri dia- gnosticiranju anemij in pri spremljanju zdravljenja bolnikov s pripravki železa, kemoterapijo in epoetini. Zato je ključ- no, da znamo umestiti v klinično upo- rabo parametre, ki so neposredno pri- merljivi, kakršna sta CHr in Ret-He, kot tudi ustrezno uporabljati tiste, ki niso (Hypo-He in %HYPO). Kot je pokazala tudi naša raziskava, gre za parametre, ki z veliko občutljivostjo in specifičnostjo kažejo na pomanjkanje železa. Številni slovenski laboratoriji imajo tudi na pri- marni ravni analizatorje, ki določajo re- tikulocite in njihove parametre. Ob upo- rabi ostalih parametrov krvne slike in uveljavljenih biokemičnih parametrov je pri klinični obravnavi anemičnega bolnika torej pomembna tudi določitev retikulocitov. Literatura 1. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(2):1832–43. 2. Theurl I, Aigner E, Theurl M, Nairz M, Seifert M, Schroll A, et al. Regulation of iron homeostasis in anemia of chronic disease and iron deficiency anemia: Diagnostic and therapeutic implications. Control. 2009;113(21):5277–86. 3. Aapro M, Österborg A, Gascón P, Ludwig H, Be- guin Y. Prevalence and management of cancer-re- lated anaemia, iron deficiency and the specific role of I.V. iron. Ann Oncol. 2012;23(8):1954–62. 4. Thomas DW, Hinchliffe RF, Briggs C, Macdougall IC, Littlewood T, Cavill I. Guideline for the labo- ratory diagnosis of functional iron deficiency. Br J Haematol. 2013;161(5):639–48. 5. Bahrainwala J, Berns JS. Diagnosis of Iron-Defici- ency Anemia in Chronic Kidney Disease. Semin Nephrol. 2016;36(2):94–8. 6. Nairz M, Theurl I, Wolf D, Weiss G. Iron deficiency or anemia of inflammation?: Differential diagno- sis and mechanisms of anemia of inflammation. Wien Med Wochenschr 2016;166(13–14):411-23. 7. Urrechaga E, Borque L, Escanero JF. Biomarkers of hypochromia: The contemporary assessment of iron status and erythropoiesis. Biomed Res Int. 2013;2013:603786. 8. Ratcliffe LE, Thomas W, Glen J, Padhi S, Pordes BA, Wonderling D. Diagnosis and management of iron deficiency in CKD: A summary of the NICE guideline recommendations and their rationale. Am J Kidney Dis 2016;67(4):548–58. 9. Urrechaga E, Borque L, Escanero JF. The role of automated measurement of red cell subpopulati- ons on the Sysmex XE 5000 analyzer in the diffe- rential diagnosis of microcytic anemia. Int J Lab Hematol. 2011;33(1):30–6. 10. Urrechaga E, Borque L, Escanero JF. Erythrocyte and reticulocyte parameters in iron deficiency and thalassemia. J Clin Lab Anal. 2011;25(3):223–8. 11. Buttarello M. Laboratory diagnosis of anemia: are the old and new red cell parameters useful in clas- sification and treatment, how? Int J Lab Hematol. 2016;38 suppl 1:123–32. 12. Preložnik-Zupan I, Lenart K. Klinični pomen no- vih metod (količina hemoglobina v retikulocitih in hipokromni eritrociti) za oceno pomanjkanja železa v telesu. Zdrav Vestn 2004(6);73:499-502. 13. Piva E, Brugnara C, Spolaore F, Plebani M. Clinical Utility of Reticulocyte Parameters. Clin Lab Med. 2015;35(1):133–63. 14. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) UK. Chronic kidney disease: managing anaemia. NICE Guide, Published: 3 June 2015. [cited 2016 Dec 19]. Available from: https://www. nice.org.uk/guidance/ng8. 15. Brugnara C, Schiller B, Moran J. Reticulocyte hemoglobin equivalent (Ret He) and assessment of iron-deficient states. Clin Lab Haematol. 2006;28(5):303–8. 16. Buttarello M, Temporin V, Ceravolo R, Farina G, Bulian P. The New Reticulocyte Parameter (RET- -Y) of the Sysmex XE 2100: Its Use in the Diagno- sis and Monitoring of Posttreatment Sideropenic Anemia. Am J Clin Pathol. 2004;121(4):489–95. 17. Miwa N, Akiba T, Kimata N, Hamaguchi Y, Ara- kawa Y, Tamura T, et al. Usefulness of measuring reticulocyte hemoglobin equivalent in the mana- gement of haemodialysis patients with iron defici- ency. Int J Lab Hematol. 2010;32(2):248–55. 18. Thomas L, Franck S, Messinger M, Linssen J, Tho- mé M, Thomas C. Reticulocyte hemoglobin me- asurement – Comparison of two methods in the diagnosis of iron-restricted erythropoiesis. Clin Chem Lab Med. 2005;43(11):1193–202. 19. Urrechaga E, Borque L, Escanero JF. Potenti- al utility of the new sysmex XE 5000 red blood cell extended parameters in the study of disor- ders of iron metabolism. Clin Chem Lab Med. 2009;47(11):1411–16. 20. Buttarello M, Pajola R, Novello E, Rebeschini M, Cantaro S, Oliosi F, et al. Diagnosis of iron defi- Primerjava eritrocitnih in retikulocitnih parametrov pri ugotavljanju pomanjkanja železa 27 IzvIrnI znanstvenI članek ciency in patients undergoing hemodialysis. Am J Clin Pathol.2010;133(6):949–54. 21. Pekelharing JM, Hauss O, de Jonge R, Lokhoff J, So- dikromo J, Spaans M, et al. Haematology reference intervals for establishedand novel parameters in healthy adults. Diagnostic perspectives (Sysmex). 2013. Available from: http://www.sysmex.se/filead- min/media/f100/Diagnostic_Perspectives/Pekel- haring_DiagPersp_Vol1_1-11.pdf. 22. Peerschke EIB, Pessin MS, Maslak P. Using the hemoglobin content of reticulocytes (RET-He) to evaluate anemia in patients with cancer. Am J Clin Pathol.2014;142(4):506–12. 23. Maconi M, Cavalca L, Danise P, Cardarelli F, Bri- ni M. Erythrocyte and reticulocyte indices in iron deficiency in chronic kidney disease: com- parison of two methods. Scand J Clin Lab Invest. 2009;69(3):365–70. 24. Buttarello M, Pajola R, Novello E, Mezzapel- le G, Plebani M. Evaluation of the hypochromic erythrocyte and reticulocyte hemoglobin content provided by the Sysmex XE-5000 analyzer in di- agnosis of iron deficiency erythropoiesis. Clin Chem Lab Med. 2016;54(12):1939–45. 25. Urrechaga E, Borque L, Escanero JF. Erythrocyte and reticulocyte indices in the assessment of erythropoiesis activity and iron availability. Int J Lab Hematol. 2013;35(2):144–9.