Pregledni ślanki - Review Articles
Kognitivna terapija pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo
Cognitive therapy of Alzheimer's disease
Milan Orešnik
Povzetek: Alzheimerjeva bolezen je najpogostejři vzrok za upad kognitivnih funkcij pri starostnikih, zaradi śesar postaja v drućbah z visoko priśakovano ćivljenjsko dobo vedno hujři tako socialni kot ekonomski problem. Poleg zgodnjega odkrivanja te bolezni in ustreznega farmakolořkega zdravljenja bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo pa postaja vedno bolj pomembna celostna obravnava bolnika z AB, ki poleg zdravil vkljuśuje ře nefarmakolořke prijeme in zavedanje, da bolezen poleg posameznika prizadene tudi ljudi, ki zanj skrbijo. Kognitivna terapija je ena od moćnosti, s katero lahko pri starostniku z AB vplivamo na potek bolezni in na kvaliteto njihovega ćivljenja.
Kljuśne besede: Alzheimerjeva bolezen (AB), kognitivna terapija
Abstract: Alzheimer's disease is the most common cause for the decline of cognitive functions in elderly people, which results in increasing social and economic problems, especially in societies with very long life expectancy. Apart from early diagnosis of the illness and suitable pharmacological treatment, a wider approach to the treatment of patient with AD is gaining ground, which, besides medications, applies also non-pharamacological treatment and promotes the awareness that AD does not affect only the patients but also their care-givers. Cognitive therapy is a way to influence the development of AD in the elderly and improve their quality of life.
Key words: Alzheimer's disease (AD), cognitive therapy
1 Uvod
Śeprav je demenca sindrom, ki ga povzrośajo bolezni organskega izvora in lahko prizadene ljudi v vseh starostnih obdobjih, je primarno bolezen starostnikov (1, 2).
Glavni problem starosti in s tem obdobjem povezanih bolezni pa se suśe okrog mehanistiśnega pojmovanja sveta in śloveka v njem. Ślovek je stroj in se »izrablja kot stroj«. Zato je potrebno obśasno zamenjati ali popraviti izrabljene dele. Vizija bolezni kot procesa izrabljanja naleti na plodna tla, ko razmiřljamo o tem, da se vsakdo stara, slabi in konśno umre. Vendar se ślovek ne strinja s staranjem, saj s pomośjo sodobne tehnologije ustvarja farmakolořka in tehnolořka sredstva, ki uśinkovito pomagajo zavreti proces izrabe, oz. ki omogośajo, da proces obnavljanja prevlada nad procesom izrabe. Proces se ponavlja do pozne starosti, ko se soośimo z boleznimi, ki jih ni mogośe pozdraviti. Posledica je, da ślovek degradira v svoj śloveřkosti
Ena izmed takřnih bolezni je Alzheimerjeva oblika demence, ki je hkrati tudi najpogostejřa oblika demence, saj predstavlja kar 80 % vseh demenc (1, 3). Vodilni simptom AB je izguba kratkorośnega spomina, z napredovanjem bolezni pa pride do izgube oz. upada tudi drugih kognitivnih funkcij kot so govor in socialne veřśine. Ker je bolezen progresivna, se degradacija osebnosti, ki je posledica degenerativnih procesov v moćganih, nadaljuje in v konśni obliki privede do popolne nezmoćnosti bolnika, da skrbi zase. Takřen bolnik predstavlja hudo socialno in ekonomsko breme za drućbo in hkrati za svojce, ki zanj
skrbijo (3, 4, 5,6). Dolge śakalne dobe za sprejem v specializirane ustanove in pomanjkanje mest za te bolnike pa ře dodatno poveśuje breme, ki ga ta bolezen prinařa (7)
2 Alzheimerjeva bolezen
Alzheimerjeva oblika demence je bolezen za katero poznamo farmakolořka sredstva, ki zaustavijo progresivno napredovanje bolezni za dolośen śas, ne odpravijo pa vzroka bolezni. Bolnik sicer lahko dolgo śasa relativno dobro funkcionira, saj sredstva, ki so na voljo, upośasnijo propad funkcij (1,8,9). Zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje AB so inhibitorji acetilholinesteraze. V to skupino sodijo: rivastigmn, donepezil, galantamin ter antagonist N-metil-d-aspartat (NMDA) glutamatnih receptorjev kamor priřtevamo memantin. (1,8,9). Kljub farmakolořkem zdravljenju pa bolezen oz. njeni simptomi vztrajno, vśasih hitreje vśasih pośasneje napredujejo. Slabřanje bolezni je neizogibno. Trajanje Alzheimerjeve bolezni od prvih simptomov do smrti je priblićno 12 let (razpon od 2-20 let) (10,11) Napredovanje AB kliniśno delimo v tri stopnje in sicer govorimo o blagi zmerni in hudi demenci.
Śeprav Alzheimerjeva bolezen nenehno napreduje, raziskave dokazujejo, da lahko z nefarmakolořkimi ukrepi za nekaj śasa izboljřamo sposobnost funkcioniranja bolnika in vplivamo na njihovo kvaliteto ćivljenja (12,13,14). Do sedaj opravljene raziskave dokazujejo, da lahko z redno miselno aktivnostjo kot tudi z vzpodbujanjem in ponovnim uśenjem veřśin bolnikom z AB upośasnimo kognitivni upad
Mag. Milan Orešnik, univ. dipl. psih., ŠC PET, Ljubljana
86 farm vestn 2008; 59
Kognitivna terapija pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo
in s tem izboljšamo kvaliteto njihovega življenja (8,15). Pomembno je, da bolnikom z AB cim prej zagotovimo stimulativno okolje, v katerem lahko komunicirajo in v katerem imajo na voljo dovolj dražljajev, saj se AB v najvecji meri kaže skozi kognitivni primanjkljaj, ki posledicno prizadene oz. omejuje predvsem bolnikove funkcionalne in socialne zmožnosti (16,17,18).
3 Nefarmakolořki pristop k bolnikom z Alzheimerjevo boleznijo
Pri Alzheimerjevi bolezni je, tako kot pri vseh kronicnih degenerativnih boleznih, velikega pomena, da bolezen odkrijemo v cim bolj zgodnjem stadiju (8,14). Dejstvo pa je, da cetudi bi zadovoljivo rešili problem zgodnjega odkrivanja AB, farmakološka sredstva sama po sebi ne zmorejo zaustaviti napredovanja bolezni pri vseh bolnikih (1,8)
Kognitivna terapija na osnovi vaj za ohranjanje spomina, pozornosti in socialne inteligence združena z umetniško terapijo - rocnega ustvarjanja izdelkov, slikanja ipd., ustvarja stimulativno okolje, ki ga bolniki potrebujejo. S tem daje nefarmakološka kognitivna podporna terapija bolnikom z AB možnost vsaj delnega ucenja novih sposobnosti, pomnjenja, priklica informacij in drugih vešcin ter tako predstavlja pomemben del zdravljenja (13,14,19,20). Ucinek terapije je v zgodnjih stopnjah bolezni vecji, zato se v ospredje postavlja problem njenega zgodnjega odkrivanja.
Ko sem se lotil proucevanja AB, sem odkril, da primernih nefarmakoloških sredstev (strokovnih pripomockov) na podrocju kognitive terapije, ki bi bile v pomoc svojcem in strokovnjakom pri spodbujanju kognitivnih funkcij, ki so pri AB najbolj prizadete (npr. spomina in ucenja), skorajda ni. Zato sem zacel ustvarjati primerne kognitivne vaje, ki bi lahko bile v pomoc vsem starostnikom, posebej pa tistim z zacetno, tj. blago obliko AB, ko je kognitivna terapija najucinkovitejša (13).
Starejša oseba brez AB se je za razliko od bolnika z AB sposobna uciti, ceprav tudi to lahko dela pocasneje. Prav tako so ostale spremembe v kognitivnih funkcijah manjše in le neznatno vplivajo na socialno interakcijo in vsakdanje življenje.
Prav nesposobnost ucenja sem pri svojem delu z bolniki AB postavi pod vprašaj
Po evolucijski teoriji namrec lahko sklepamo, da živa bitja v imenu preživetja spremenijo ali odvržejo organe, ki jim pri prilagajanju na svet niso nujno potrebni za preživetje. Kot primer lahko navedemo cloveško ribico, kateri so zakrnele oci, ki jih v temi seveda ne potrebuje. V svetu lahko preživijo le tisti, ki se najbolje prilagodijo. Analogno bi lahko sklepali, da se podobno dogaja s clovekom. Ko se postara, se mu svet upocasni, mentalnega in drugega dela ni vec toliko, socialna interakcija se zmanjša. Zato clovek za svoje delovanje ne potrebuje toliko energije vezane za delovanje možganov. Posledica je, da ti zacnejo degenerirati oz. propadati
Zanimalo me je, ali lahko z dolocenimi kognitivnimi vajami upocasnim napredovanje AB. V ta namen sem zacel raziskovati, kakšne vaje bi bile primerne za starostnike z demenco blage in zmerne stopnje. Pricel sem obiskovati skupino starostnikov v DSO Kamnik s katerimi sem leto
in pol 1x tedensko izvajal kognitivno terapijo. Predvideval sem, da je pri teh stopnjah še možno stimulirati spomin ter vzpostaviti proces ucenja. Prve vaje sem prenesel iz svojega dela z lastnimi otroci. Ko sem k sodelovanju povabil še Špelo Kok, študentko magistrskega študija sociolingvistike, so se porodile številne ideje, ki sva jih preizkušala in dopolnjevala z bolniki z blažjo in zmerno obliko demence. Vaje smo izvajali leto in pol v DSO Kamnik pod vodstvom doc.dr. Petra Preglja ter s pomocjo njihove domske zdravnice Tanje Petkovic, dr. med.
4  Delavni zvezek za starostnike kot pripomośek za kognitivno terpaijo
Na podlagi izkušenj, ki sem jih pridobil z delom s starostniki v DSO Kamnik, je nastala zbirka vaj v šestih, po stopnjah zahtevnosti urejenih zvezkih, ki sem jim dal ime SUPRAMEMO. Težavnost vaj se stopnjuje od prve, najlažje knjižice do pete, najtežje. Šesta knjižica vsebuje besedila z besedilnimi nalogami, ki jih lahko rešuje vsakdo, le nacin dela je potrebno prilagoditi vsakemu posamezniku. Vseh šest delov sestavlja celoto - starostnike je potrebno namrec tako kot prvošolcke v osnovni šoli navaditi na umsko delo in reševanje vaj, da ne govorimo o tem, da v casu njihovega šolanja takšnih vaj sploh še ni bilo na voljo in se pravzaprav prvic v življenju srecajo z njimi
Prav temu je prilagojen sistem dela - crke so velike, veliko je prostora za zapisovanje in ko dolocen tip vaje obvladajo, se na višji stopnji ponovi v težji obliki. V knjižicah so besedne igre, ki pomagajo priklicati v spomin težje besede, ki jih sicer v vsakdanjem govoru ne uporabljamo, saj je brez branja in dodatnega umskega dela naše besedišce zelo osiromašeno. Dodane so asociacije, antonimi, sinonimi uganke, ki jih morajo sestavljati tudi sami ipd. Vse vaje so opremljene s fotografijami, kar starostnikom olajša in popestri delo. Grafomotoricne in matematicne spretnosti krepijo s ponavljajocim risanjem vzorcev iz ikov, pisanjem logicnih zaporedij, reševanjem množic in tudi sestavljanjem racunov.
5  Razprava
Alzheimerjeva bolezen je kronicna progresivna bolezen, ki vodi v slabšanje kognitivnih in socialnih sposobnosti. Ocenjujemo, da danes 10 odstotkov starostnikov razvitega sveta starih od 65 do 70 let trpi zaradi demence. Nato pa pogostnost s starostjo strmo raste. Tako ima demenco skoraj polovica starejših od 85 let (3,4). Ocenjujemo, da je v Sloveniji trenutno 25.000 oseb z demenco. Zaradi staranja prebivalstva se pricakuje, da se bo število oseb z demenco v naslednjih dvajsetih letih vsaj podvojilo (3). Ta »geriatricni boom« kateremu smo in bomo prica, nas navaja k razmišljanju o obravnavi bolnikov z AB, ki z napredovanjem bolezni postajajo vedno bolj odvisni od okolja oz. družbe. Poleg poudarka na zgodnjem odkrivanju bolezni in pricetkom s farmakološkim zdravljenjem, vedno vec raziskav kaže na pomembnost vkljucevanja dodatnih nefarmakoloških sredstev v celostno obravnavo teh bolnikov (13, 14, 15, 21).
Avila s sod. (22) opisuje pilotski projekt v katerem je primerjal skupini petih bolnikov z zmerno AB. Vsi bolniki so pred pricetkom raziskave prejemali rivastigmin. Nato je bolnike vkljucil v 14-dnevni intenzivni trening   spominskih   sposobnosti   in   ucenja.   Bolniki   so   morali
farm vestn 2008; 59 87
Pregledni ślanki - Review Articles
kategorizirati besede in objekte, povezovati dolośene obraze z imeni in njihovimi znaśilnostmi. Avila s sod. je z rezultati dokazal, da so se bolniki, ki so bili vkljuśeni v dodatni kognitivni trening laćje znařli v okolju in laćje praktiśno uporabili svoje znanje. Z izboljřanim funkcioniranjem bolnikov pa je na ta naśin zmanjřal obremenitev in izgorevanje svojcev.
Ferlisi s sod. (23) je v svoji raziskavi zakljuśil, da kljub temu, da ozdravljenje ni mogośe, lahko poleg farmakolořkega zdravljenja, pri bolnikih z AB v strogem sodelovanju in z usmerjanjem svojcev/skrbnikov doseće izboljřanje kliniśnih simptomov. Podobno dokazuje tudi Werheid (17), ki poudarja, da je trening spomina v zgodnjih in zmernih oblikah demence izjemno pomemben pri ohranjanju njihovih vsakdanjih aktivnosti. Prav tako izpostavlja individualen pristop k posamezniku v okviru njegovih rezidualnih sposobnosti. Prav tako Dooley s sod. (6) pride do ugotovitve, da kognitivna - okupacijska terapija vodi v izboljřanje kvalitete ćivljenja bolnikov z AB ter tudi zmanjřa izgorevanje skrbnikov.
Poleg spodbudnih rezultatov na KPSS testu pri bolnikih, ki so sodelovali pri projektu v DSO Kamnik, sem kot psiholog zaznal mnogo pozitivnih sprememb predvsem na razliśnih podrośjih vedenja bolnikov. Bolniki, ki so sprva tećko dojemali okolico in imeli slabo prostorsko in śasovno orientacijo, tako da so jih na sreśanja morale privesti negovalke, so kmalu priśeli sami prihajati na sreśanja. Bili so tośni in dobili so boljři obśutek za prostor in śas, saj će kmalu po zaśetku kognitivne terapije niso pozabili priti na naře sreśanje. Odřtevali so namreś dni, ki so jim ostale do naslednjega sreśanja. Śe je kdo sluśajno pozabil, so ga ostali spomnili na to. Po petem sreśanju nobenega ślana skupine ni bilo veś potrebno iti iskat - vsi so priřli sami. Nihśe se ni veś izgubljal v znanem okolju
Med seboj so navezali stike in se drućili tudi izven nařih sreśanj. Postali so skupina. Prav pripadnost skupini je zmanjřevala pasivnost in odmaknjenost od drućbe v DSO. Sprořśenost jih je vodila k temu, da so bili sśasoma sposobni boljře in bolj osredotośene komunikacije, laćje so izraćali svoje ćelje in hotenja, tudi njihove telesne reakcije so nakazovale veśjo telesno sprostitev in njihovi izdelki boljřo fino motoriko.
6 Zakljuśek
Progresivne bolezni, kot je AB, za katere ni ne preventivnih in ne kurativnih sredstev, nas vodijo k temeljnim ontolořkim vprařanjem povezanih z ćivljenjem, usodo in smrtjo. Pri tem nam usoda in z njo povezane bolezni relativno grozijo, smrt pa absolutno. Lahko reśemo, da je bolezen eden izmed naśinov obstajanja, simptomi bolezni pa ob tem predstavljajo odgovore na boj, ki ga ślovek bije na poti v smrt.
Z uvajanjem kognitivne terapije pri soośanju z AB upořtevamo prav njene simptome. Ne sprijaznimo se z dejstvom, da moćgani propadajo oz. se »izklapljajo«, ampak jih skuřamo aktivirati z razliśnimi dejavnostmi, katerih temeljni cilj je doseśi uśljivost. Uśljivost ni le sposobnost uśenja v klasiśnem smislu, ampak je stanje duha, je naśin ćivljenja oz. obstoja.
Pri vkljuśevanju kognitivne terapije v zdravljenju AB torej ne gre za prevrednotenje stanja bolan-ozdravljen, ampak za proces, ki bolnika aktivira, da se spet zaśne razvijati.  Notranje stanje biti postane
adekvatno situaciji duha v zunanjemu okolju. Śe od śloveka priśakujemo razvoj, nam ga bo tudi dal, saj kar hitro odkrije, da se lahko aktivno vkljuśi in zaśne komunicirati s svetom. To velja tudi za bolnike z zmerno stopnjo AB. Ślovekov JAZ konśno ponovno dobi svoj TI. Ali kot bi dejal nař pokojni akademik Anton Trstenjak v svojem eseju »O sreśi« - sreśen je ślovek, ki sreśa śloveka. Etimolořki izvor beseda sreśa izhaja iz besede sreśati. S kognitivno terapijo stopimo bolniku z demenco naproti in si dovolimo sreśati sośloveka.
7 Viri
1.  Kunnamo I. (2006). Na dokazih temeljeśe medicinske smernice.
Ljubljana: Zavod za razvoj drućinske medicine.
2.  Darovec J. Duřevne motnje v starosti: prispevek k
medikamentoznemu zdravljenju senilne demence -Alzheimerjeve bolezni. Med Razgl 1989; 28: suppl 2: 19-27.
3.  http://www3.kclj.si/ . (20. avg. 2007). Grad A. Demenca je v
porastu, aparat za magnetno resonanco je nujen za zgodnjo diagnostiko in unśikovitejře zdravljenje.
4.  Brcar P, Ogrin Rehberger P. Starostniki v sistemu zdravstvenega
varstva. Bilten, 2006. http://www.ivz.si/javne_datoteke/bilten/datoteke/59-Bilten
5.  Graff MJ. Vernooij-Dassen MJ, Thijssen M, et al. Community based
occupational therapy for patients with dementia and their care givers: rendomised controlled trial. BMJ. 2006; 9:333(7580):1196.
6.  Dooley NR, Hinojsa J. Improving quality of life for persons with
Alzheimer s disease and their family caregivers: brief occupational therapy intervention. Am J Occup Ther. 2004 Sept-Oct;58 (5): 561-9.
7.  Dosegljivo na: http://www.ssz-slo.si/slo/main/asp/
8.  Small GW, Rabins PV, Barry PP, Buckholtz NS, DeKosky ST, Ferris
SH, Finkel SI, Gwyther LP, Khachaturian ZS, Lebowitz BD, McRae TD, Morris JC, Oakley F, Schneider LS, Streim JE, Sunderland T, Teri LA, Tune LE. Diagnosis and treatment of Alzheimer disease and related disorders. Consensus statement of the American Assosiation for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer`s Association and the American Geriatrics Society. JAMA1997 22-29;278(16):1363-71
9.  Schneider L, Tariot P. Treatment of dementia. In: Salzman C
Clinical geriatric psychopharmacology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 510-542.
10.  Reisberg B, Ferris SH, Anand R, deLeon MJ, Schneck MK, Buttinger C, Bornstein J. Functional staging of dementia of the Alzheimer's type. Annals of the New York Academy of Sciences 1984; 435: 481-3.
11.  Abhilash Desai K, Grossberg T. Diagnosis and treatment of Alzheimer s disease. Neurology. 2005;64: S34-S39.
12.  Brooker D, Duce L. Wellbeing and activity in dementia: a comparison of group reminiscence therapy, structured goal-directed group activity and unstructured time. Aging and mental Helth. 2000;4:354-358.
13.  Cotelli M, Calabria M, Zanetti O. Cognitive rehabilitation in Alzheimer's Disease. Aging Clin Exp Res. 2006 Apr;18(2):141-3.
14.  Belmin J, Pequignot R, Konrat C, Pariel-Madjlessi S. Manegement of Alzheimer disease. Presse Med. 2007; 36 (10 Pt 2): 1500-10.
88 farm vestn 2008; 59