KLINIČNI PRIMER/CASE REPORT
Sindrom kanabinoidne hiperemeze prikaz primera
Cannabinoid hyperemesis syndrome - case report
MirosLav Vujasinovic, Maja Ivartnik, Martin Tretjak
Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec,
Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec
Korespondenca/ Correspondence:
mag. MirosLav Vujasinovic, dr. med., specialist interne medicine
Oddelek za interno medicino
Gosposvetska cesta 1 2380 Slovenj Gradec e-pošta: mvujas@gmaiL. com
Ključne besede:
kanabis, marihuana, bruhanje, bolečina v trebuhu
Key words:
cannabis, marijuana, vomiting, abdominaL pain
Citirajte kot/Cite as:
izvleček
Izhodišča: Kanabis je ena najpogosteje uporabljanih drog v svetu s številnimi stranskimi učinki. Tudi v medicini jo sicer uporabljamo kot anitemetik in stimulator apetita, vendar pa ima lahko tudi paradoksni učinek. Sindrom kana-binoidne hiperemeze je klinični sindrom, ki se pojavi pri kroničnih uporabnikih kanabisa. Kaže se s ponavljajočim se bruhanjem in bolečinami v trebuhu.
Prikaz primera: Opisujemo primer 21-letnega bolnika, ki se je večkrat vračal na interni oddelek zaradi bolečin v trebuhu in bruhanja. Z opravljenimi preiskavami smo ugotovili le blago porde-lost sluznice želodca in dvanajstnika. Ob zadnjih obravnavah pa je priznal, da kadi marihuano, kar je potrdila tudi prisotnost tetrahidrokanabinola v urinu.
Zaključek: Pri bolnikih s ponavljajočim se bruhanjem in bolečinami v trebuhu, pri katerih z opravljenimi preiskavami ne ugotovimo drugega vzroka, je potrebno pomisliti tudi na kronično uporabo kanabisa in sindrom kanabinoidne hi-peremeze.
Abstract
Background: Cannabis is one of the most commonly used drugs worldwide with several side effects. Although it is used also as an antiemet-ic and appetite stimulating drug, it may have a paradoxal effect. Cannabinoid hyperemesis syndrome is a clinical syndrome characterized by repeated vomiting and abdominal pain associated with chronic cannabis abuse.
Case report: We report a case of a 21-year old patient who repeatedly presented at our Department of Internal Medicine with hyperemesis and upper abdominal pain. The diagnostic evaluation showed only mild gastroduodenitis and no obvious causes for patient's symptoms. During last two presentations he admitted to the chronic abuse of marijuana, which was confirmed with positive findings of tetrahydrocannabinol
in
urine.
Conclusion: In patients with unexplained vomiting and abdominal pain no evidence of organic disease the chronic abuse of cannabis and the cannabinoid hyperemesis syndrome should be considered.
Zdrav Vestn 2012; 81: 159-62
RrispeLo: 14. feb. 2011, Sprejeto: 20. sept. 2011
Uvod
Kanabis je verjetno najbolj pogosto uporabljana droga na svetu. V Sloveniji je bila leta 2007 letna prevalenca uporabe kanabisa v starostni skupini 15-34 let 6,9 %, 22 % mladostnikov, starih 15-16 let, pa je kanabis že poskusilo.1 Aktivna snov v kanabisu je del-ta-9-tetrahidrokanabinol (THC). Kanabis je skupno ime za biološko aktivne snovi indijske konoplje (Cannabis sativa) in ga lahko uporabljamo za vse pripravke, izdelane iz indijske konoplje, med katerimi sta najbolj znana marihuana in hašiš. Marihuana je pripravek iz posušenih delov rastline, hašiš pa iz smole indijske konoplje. Marihuano in hašiš lahko kadimo ali pa dodajamo v kolačke in čaj. Ob uporabi kanabis povzroča evforijo, sprostitev, večjo socializiranost in bolj intenzivno zaznavanje; pri večjih odmerkih se lahko pojavijo motnje zaznavanja in depersonalizacija. Posledice uporabe ka-nabisa se kažejo kot motnje spomina, slabša sposobnost učenja, nastopi pa lahko tudi amotivacijski sindrom (apatija, upad interesov), pri posebej ranljivih osebah pa lahko uporaba kanabisa sproži celo psihotične motnje. V medicinske namene se uporablja kot antiemetik in za zdravljenje kaheksije pri bolnikih z rakom in aidsom.^ Poleg številnih znanih škodljivih učinkov kanabisa v zadnjih letih poročajo tudi o paradoksalnem kliničnem pojavu, ki ga imenujemo sindrom kanabinoidne hiperemeze.
Prikaz primera
Decembra 2010 smo v ambulanti interni-stične prve pomoči (IPP) obravnavali 21-le-tnega bolnika zaradi bruhanja in bolečin v epigastriju, ki so se začele pojavljati na dan pregleda. Bolnik je bil afebrilen in je imel normalne vrednosti krvnega tlaka, srčne frekvence in nasičenosti arterijske krvi s kisikom. Trebuh je bil mehak, na otip boleč v epigastriju, a brez tipno povečanih organov ali patoloških rezistenc. V laboratorijskih izvidih (hemogram, C-reaktivni protein, elektroliti, sečnina, kreatinin, amilaza, lipaza in jetrni testi) ni bilo odstopanj od normalnih vrednosti.
Iz priložene medicinske dokumentacije je bilo razvidno, da so ga zaradi podobnih težav že večkrat pregledovali v gastroente-rološki ambulanti in ambulanti IPP. Prvo obravnavo je opravil leta 2008, ko smo zaradi rahlih bolečin v trebuhu in bruhanja svetovali pantoprazol ter ambulantni ga-stroskopski in ultrazvočni pregled, ki pa ju ni opravil. Decembra 2009 je bil ponovno pregledan zaradi enakih težav, opravili smo gastroskopijo in ugotovili blago pordelo sluznico želodca in bulbusa dvanajstnika brez drugih sprememb sluznice. Novembra 2010 smo ga zaradi ponovnega bruhanja, bolečin v trebuhu in izrazitega psihomotornega nemira sprejeli na Oddelek za interno medicino. Opravljena ultrazvočna preiskava trebuha ni pokazala posebnosti, presejalni test na droge v urinu pa je potrdil prisotnost THC. Bolnik je priznal, da kadi marihuano, odklonil pa je zdravljenje pri psihiatru.
Glede na pretekle podatke smo pri bolniku ponovili toksikološki izvid urina in ponovno ugotovili prisotnost THC v urinu. V pogovoru z bolnikom smo potrdili, da se težave z bruhanjem in bolečinami v zgornjem delu trebuha dejansko pojavljajo po kajenju marihuane. Bolj natančnih podatkov o svoji razvadi bolnik ni želel podati. Tako nismo pridobili podatkov o pogostosti uživanja, trajanju težav in časovnem poteku glede na kajenje marihuane. Kljub temu smo z veliko verjetnostjo postavili diagnozo sindroma kanabinoidne hiperemeze. Bolniku smo seveda svetovali opustitev kajenja marihuane, v primeru ponovnega uživanja in pojava težav pa tuširanje z vročo vodo.
Razpravljanje
Sindrom kanabinoidne hiperemeze so prvič opisali leta 2004 v Avstraliji,^ ko so Allen in sodelavci pri devetih bolnikih ugotovili povezanost med uporabo kanabisa in ponavljajočim se bruhanjem in bolečinami v trebuhu. Klinični primer, ki ga prikazujemo v našem članku, je prvi opis sindroma kanabinoidne hiperemeze v Sloveniji.
Emetični učinek kanabisa je paradoksen, saj številni članki, objavljeni v zadnjem desetletju potrjujejo antiemetični in analgetič-ni učinek kanabisa pri kroničnih bolnikih in
pri onkoloških bolnikih na kemoterapiji.^'^'® Mehanizmi učinka kanabisa niso povsem pojasnjeni. Verjetno so posledica stimulacije kanabinoidnih receptorjev v možganih. Ka-nabinoidni receptorji tipa 1 (CB1), na katere THC deluje spodbujevalno, imajo nevro-modulatorni učinek v centralnem živčnem sistemu in v enteričnem živčnem pleksusu.^ Paradoksni emetični učinek razlagajo z dolgim razpolovnim časom kanabisa, njegovo liposolubilnostjo in delovanjem predvsem na prebavila, saj upočasni praznjenje želodca in zmanjšuje peristaltiko. Vpliv na prebavila bi pri občutljivih kroničnih uporabnikih kanabisa lahko zaradi nakopičenja lipofilnega THC prevladal nad centralnim antiemetičnim učinkom in povzročil bruhanje in krčevite bolečine v trebuhu.^,® Žal pri našem bolniku nismo imeli bolj natančnih podatkov o tem, koliko časa že uživa mari-huano. Slabost in bruhanje sta namreč tudi neželena učinka akutnega uživanja marihu-ane, ne le kroničnega. Poleg tega je možen pojav slabosti in bruhanja tudi v sklopu ab-stinenčnega sindroma po nenadnem prenehanju uživanja marihuane.^ Zanimiva je tudi ugotovitev, da se bolniki s sindromom kanabinoidne hiperemeze pogosto naučeno kompulzivno tuširajo z vročo vodo, saj na ta način olajšajo simptome. Mogoče je, da na ta način povzročena vazodilatacija v koži preusmeri pretok krvi iz prebavil in s tem zmanjša simptome, lahko pa gre le za neposredno delovanje THC na receptor CB1v hipotalamusu in njegovem termoregula-tornem centru.^'^® Medialni preoptični del hipotalamusa je primarno termosenzitivno področje centralnega živčnega sistema, ki je zelo bogato s kanabinoidnimi receptor-ji CB 1. Poleg tega je znano, da pri živalih lahko povzročimo podhladitev z znižanjem telesne temperature tako, da dajemo večje odmerke endokanabinoidov.^ Pri našem bolniku kompulzivnega vedenja nismo zasledili.
Za lajšanje simptomov kanabinoidne hiperemeze tako svetujejo tuširanje z vročo vodo, dolgoročno pa je seveda najučinkovitejša opustitev uporabe kanabisa. Tudi Allen s sodelavci^ ugotavlja, da so težave pri bolnikih, ki so z uporabo kanabisa prenehali,
izzvenele, so se pa ob ponovni uporabi ka-nabisa ponovile.
V zadnjih letih se vse pogosteje uporabljajo tudi sintetični kanabinoidi (npr. v t. i. pripravkih »spice«). Kadilci sintetičnih kanabinoidov imajo prav tako težave, kot so slabost in bruhanje. Sintetičnih kanabi-noidov žal ne moremo potrditi z imunskimi preiskavami urina. V primeru suma na zlorabo sintetskih kanabinoidov moramo opraviti preiskavo urina na napravi za plinsko kromatografijo z masnim detektorjem (Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete v Ljubljani).
Zaključek
Pri bolnikih, še posebej mlajših, moramo ob ponavljajočem se nepojasnjenem bruhanju diferencialnodiagnostično pomisliti tudi na sindrom kanabinoidne hiperemeze, ki je posledica kajenja marihuane ali uživanja hašiša. Pri tovrstnih bolnikih je smiselno, da opravimo hitri test na prisotnost metaboli-tov psihoaktivnih snovi v urinu. Najustreznejša oblika zdravljenja je seveda vzročno zdravljenje - opustitev uporabe kanabisa.
Literatura
1.	European Monitoring Centre for drugs and Drug Addiction: Situation summary for Slovenia - up to date summary of the national drug situation in Slovenia. Dosegljivo 9.2.2011 na: http://www.em-cdda.europa.eu/publications/country-overviews/ si/data-sheet.
2.	Voth, EA, Schwartz, RH. Medicinal applications of delta-9-tetrahydrocannabinol and marijuana. Ann Intern Med 1997; 126: 791-8.
3.	Allen JH, de Moore GM, Heddle R, Twartz JC. Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse. Gut 2004; 53: 1566-1570.
4.	Tramer MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds JM, Moore RA, McQuay H J. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. BMJ 2001; 323: 16-21
5.	Wang T, Collet JP, Shapiro S, Ware MA. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ 2008; 178: 1669-78
6.	Darmani NA, Crim JL. Delta-9-tetrahydrocan-nabinol differentially suppresses emesis versus enhanced locomotor activity produced by chemically diverse dopamine D2/D3 receptor agonists in the least shrew (Cryptosis parva). Pharmacol Biochem Behav 2005; 80: 35-44.
7.	Sontineni PS, Chaundhary S, Sontineni V, Lanspa SJ. Cannabinoid hyperemesis syndrome: clinical diagnosis of an underrecognised manifestation of chronic cannabis abuse. World J Gastroenterol 2009; 15: 1264-1266.
8.	Patterson DA, Smith E, Monahan M, Medvecz A, Hagerty B, Krijger L, et al. Cannabinoid hypere-mesis and compulsive bathing: a case series and paradoxical pathophysiological explanation. J Am Board Fam Med 2010; 23: 790-793.
9.	Štempelj M, Ferjan I. Kanabinoidi - njihovo delovanje in učinki. Farm vestn; 2006; 57: 30-3.
10.	Chang YH, Windish DM. Cannabinoid hypere-mesis relieved by compulsing bathing. Mayo Clin Proc 2009; 84: 76-8.
11.	Darmani NA. Cannabinoid-induced hyperemesis: a conundrum from clinical recognition to basic science mechanisms. Pharmaceuticals 2010; 3:
2163-77.