___ Sakelšek Jeras, Oberauner / Rehabilitacija -letn. VII. supl. 2 (2008) ________ _ REHABILITACIJA BOLNIKOV S PLJUČNIM RAKOM REHABILITATION OF PATIENTS WITH LUNGCANCER Prim. Ljudmila Sakelšek Jeras, dr. med., prim. Lucija Oberauner, dr. med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, KO za anesteziologijo Povzetek Namen rehabilitacije bolnikov s pljučnim rakom je z nadzorom in olajšanjem simptomov ter posledic bole­ zni in zdravljenja, izboljšati njihovo ka kovost življenja. Glavni pogoj je motiviranost bolniko v, ki jo doseže motivirani zdravstveni tim strokovnjakov. Vzroki poslab­ šanja kakovosti življenja bolnikov s pljučnim rakom so bolečina, zmanjšana pljučna zmogljivost z dispnejo, strah in anksi oznost ter upadanje telesne zmogljivosti. Na vse te pojave lahko vplivamo z dobro načrtovanim, multidisciplinarno zasnovanim programom zdravljenja in rehabilitacije. Za načrt je potrebna dobra ocena zmo­ gljivosti dihal, obtočil in gibalnega sistema, preverjanje uspešnosti in prilagajanje bolnikom. V prispev ku so zbrana priporočila za organiziranje, načrt in vodenje rehabilitacije. Ključne besede: pljučni rak, respiracijska fizioterapija, ocenjevanje pljučne funkcije, ocenjevanje telesne zmogljivosti, nein­ vazivno predihavanje. UVOD Pljučni rak je eden glavnih vzrokov smrti med moškimi, pojavnost pa se veča tudi med ženskami. V Sloveniji letno zboli od 1.000- 1.l00 ljudi. Njihovo več kot S-letno relativno preživetje je približno 10 % ( 1 ). Uspešno zdravljenje, z izjemo drobnoceličnega raka, je predvsem kirurško, pogosto je kombinirano tudi s kemo­ terapijo in obsevanjem. Operacija v zgodnji fazi bolezni lahko zagotovi kakovostno življenje, čeprav je pri mnogih bolnikih pljučna funkcija okrnjena že pred resekcijo pljuč. Po pljučni operaciji se funkcija pljuč še zmanjša, pogosto so okvarjeni tudi drugi organski sistemi, zlasti srce. Rehabilitacija bolnikov s pljučnim rakom ima dva specifična cilja: nadzor in olajšanje simptomov patofizioloških posledic bolezni in zdravljenja ter poučevanje bolnikov, kako naj dosežejo kar največjo zmogljivost, in o načinih obvlado- Summary Rehabilitation ofpatients with lung cancer aims to improve their quality of lije by means oj controlling and alleviating the symptoms and effects of the disease and its treatment. The main requirement is a patient's motivation created by a motivated health-care team. The main causes oj the decreased quality oj life in patients with lung cancer include pain, decreased lung capacity with dyspnea, fear and anxiety as well as decreased physical abilities. All these can be influenced on by a well-planned multidisciplinary program of treatment and rehabilitation. The plan requires good evaluation oj a patient's capacity of respiratory, cardio-vascular and locomotor systems, the evaluation of outcome and adjusting to the patient. The article outlines the guidelines far organizing, planning and managing rehabilitation. Keywords: lung cancer, respiratory physical therapy, evaluation of lungfunction, evaluation oj physical capacity, non-invasive breathing vanja vsakodnevnih aktivnosti. Znana je tesna povezanost med pljučnim rakom in dejavniki, ki vplivajo na nastanek hude pljučne okvare - kronične obstrukcijske pljučne bolez­ ni (KOPB), zato so programi rehabilitacije po raku pljuč podobni standardiziranim programom za rehabilitacijo kroničnih pljučnih bolnikov. ki jih priporočajo Ameriško torakalno združenje in Združenje pulmologov ter Evropsko in Svetovno respiratorno združenje (2-4). Pristop je delno vključen tudi v Slovenske smernice za zdravljenje bolnikov s pljučnim rakom ( 1 ). IZBOR BOLNIKOV IN OCENA Glavni pogoj za uspeh rehabilitacije je motiviranost bolni­ kov, ki jo moramo velikokrat pri bolnikih šele spodbuditi. Čustveno stanje vpliva na splošno počutje bolnikov in lahko samo po sebi poslabša njihovo telesno pripravljenost in vzdržljivost ter neposredno vpliva na pljučno funkcijo. m _________ Sakelšek Jeras, Oberauner / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ________ _ Spremljajoča anksioznost in depresivnost poleg pljučne bolezni in zmanjšane pljučne kapacitete bistveno poslab­ šata dispnejo. kot najpomembnejši simptom pljučne okvare (3-5). Slovenske smernice upoštevajo pomen psiho-onko­ loške obravnave bolnikov s pljučnim rakom ( 1 ). Poleg dispncje je po operaciji raka na pljučih glavni omeju­ joči dejavnik bolečina v prsnem košu in v rami. To dejstvo smo potrdili tudi s študijo. ki so jo respiratorni terapevti opravili na Kliniki za torakalno kirurgijo v Ljubljani (6). Zato je primerno obvladovanje in zdravljenje bolečine osnovni pogoj za uspešno rehabilitacijo. Mnogi bolniki zbolijo v ekonomsko produktivnih letih. Strah pred bodočnostjo predstavlja hudo omejitev. Dober rehabilita­ cijski program mora vsebovati tudi poklicno rehabilitacijo. Ocenjevanje pljučne funkcije in telesne zmogljivosti Za načrtovanje rehabi I itacije je treba oceniti telesno zmo­ gljivost bolnikov. Uporabljeno diagnostično testiranje se jim mora prilagoditi. Izbor je največkrat odvisen od tehnične opreme, ki jo imamo na voljo. Za me1jenje pljučnih volumnov je sorazmerno preprosto izvedljiva spirometrija. Priporočajo. naj bi ocenjevanje pljučne funkcije zajelo tudi me1jenje difuzijske kapacitete pljuč (D 1 .rn) (2, 4, 7. 8). Dober pokazatelj zmogljivosti respiratornega sistema je maksimalna hotena minutna ventilacija (maximal voluntary ventilation - MVV). ki je merljiva neposredno, ali jo oceni­ mo iz izmc1jenc forsirane vitalne kapacitete v prvi sekundi (FEV 1 ). pomnožene s fakto1jem 35. Zdrava oseba doseže in vzdržuje med največjo obremenit­ vijo 60-70 o/c MVV. kar kaže. da imamo ob maksimalni obremenitvi še zadostno ventilacijsko rezervo. Moč dihalnih mišic ocenjujemo z me1jenjem največjega inspiratornega in ekspiratornega tlaka (maximal inspira­ tory pressure - MIP. maximal expiratory pressure - MEP) (7. 8). Meritev lahko izvedemo z ročnim manometrom, uporabljajo pa se tudi elektronski merilci L računalniškim izpisom podatkov. Za ocenjevanje srčnožilnega sistema so potrebni obremenilni testi, ki naj jih po možnosti spremlja analiza krvnih plinov. S tem dobimo dragocene podatke o menjavi plinov in pljučni rezervi med obremenitvijo. Med obremenjevanjem merimo hitrost srčnih utripov. spre­ membe v elektrokardiogramu. spremembe krvnega tlaka in nasičenje krvi s kisikom. Neinvazivno me1jenje nasičenja krvi s kisikom je manj natančno (napaka meritve je 4-So/c z 95% zaupanjem). vendar za praktično delo in sprotni nadzor ta način ocenjevanja zadostuje (8-11 ). m Bolnika testiramo s takim načinom obremenjevanja, ki ga bomo med rehabilitacijo izvajali. Najpogosteje se uporablja­ jo tekoči trak ali cikloergometer. Obremenilno testiranje v laboratoriju s cikloergometrom ali tekočim trakom omogoča ugotoviti porabo in dobavo kisika tkivom (oxygen consumption - VO2 in oxygen deli­ very - DO2 ). Za ocenjevanje utrudljivosti uporabimo Borgovo ali modi­ ficirano Borgovo ocenjevalno lestvico (9-11 ). Z upoštevanjem spremenljivosti rezultatov testiranja enake parametre uporabljamo za ocenjevanje napredovanja v rehabili­ taciji. Večinoma priporočajo testiranja vsake tri tedne (9. 12). Za oceno telesne zmogljivosti slovenske smernice priporo­ čajo ocenjevanje po Karnofskem ter uporabo vprašalnika za bolnika in vprašalnika za zdravnika (LCSS patient in LCSS observer) ( 1 ). Skoraj polovica bolnikov z rakom je kahektična, z značilnim propadanjem skeletnih mišic. Izgubljajo predvsem miozin (13). Menijo, da je to vzrok za tretjino smrti zaradi raka. V proces so vpleteni citokini in tumorski nekrozni faktor (T NFa .IFNy) ( 13). Zato je v učinkovito načrtovanje reha­ bilitacijske obravnave treba vključiti ocenjevanje prehranje­ nosti bolnika in urediti prehrano ( 1 ). ZGRADBA IN VSEBINA REHABILITACIJSKEGA PROGRAMA Rehabilitacijski program Vsak dober program mora vsebovati nekaj ključnih sestavin: program pouka za bolnika in sorodnike. pouk o uporabi zdravil (vadba pravilnih inhalacij). respiracijsko fiziotera­ pijo. vadbo relaksacije za obvladovanje dispneje, ukrepe za obvladovanje in zdravljenje bolečine. vadbo varčne porabe energije, telesne vadbo in psihosocialno podporo.Vse te sestavine so med seboj povezane. Osnova za doseganje ciljev je multidisciplinarno organizi­ ran tim strokovnjakov. Zdravljenje praviloma vodi osebni zdravnik, pulmolog ali onkolog v sodelovanju z respirator­ nimi terapevti, s fizioterapevti, s kliničnima nutricionistom in analgolog om. z medicinskimi sestrami. s psihologom. s socialno službo ( 1-3, 8). Lokacija in kakovost izvedbe programa je brez dvoma odvisna od prostorov. njihove opremljenosti in dostopnosti. Na razpolago naj bi bila vsaj dva prostora: prostor za pouk in prostor za aktivno fizioterape vtsko vadbo s potrebnimi pomožnimi prostori. Praviloma naj bi bil dostopen laboratorij za testiranje pljučne in osnovne kardiocirkulatorne funkcije ter analize krvnih plinov. Delo je lahko organizirano kot srečanja. ki trajajo od ene do treh ur. enkrat do trikrat tedensko. od šest do šestnajst tednov. _________ Sakelšek Jeras, Oberauner / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ________ _ Glede na število bolnikov so skupine lahko zaključene ali pa je delo organizirano tako. da se lahko bolniki vključujejo kadarkoli (8). Teoretično lahko velikost skupine zajame od 1-15 bolnikov ali več. Idealno število je od 3- JO, da se lahko v njej vzdržuje motiviranost in dovolj oseben stik. Za pouk morajo biti dostopni avdiovizualni pripomočki. Osnovna oprema za fizioterapijo so sobna kolesa, tekoči trak, spodbujevalni spirometri in pripomočki za dihanje proti uporu. Dosegljiv mora biti vir kisika, osnovni rea­ nimacijski set in bronhodilatatorna zdravila s pripomočki za aplikacijo. Osnovni pripomoček za nadzor je pulzni oksimeter. Splošni cilji pljučne rehabilitacije zajemajo: • nadzor in preprečevanje pljučnih okužb, • osnovno vzdrževanje prostih dihalnih poti, • povečanje alveolarne površine in izboljšanje ujemanja med predihanostjo in prekr vljenostjo alveolarne membrane, • večanje moči in vzdržljivosti dihalnih mišic. • zmanjšanje dihalnega dela, • izboljšanje delovanja in zmogljivosti srčnožilnega sistema, • izboljšanje aerobne zmogljivosti in učinkovi tosti transporta kisika, • izboljšanje telesne zmogljivosti in vzdržlji vosti, • izboljšanje sposobnosti in moči perifernih mišic, • zmanjšanje potreb po zdravljenju v bolnišnici 111 zmanjšanje stroškov zdravljenja, • psihosocialno podporo z izboljšanjem sposobnosti samo­ oskrbe, • pomoč družine in bolnikovega okolja. Fizioterapija prsnega koša Fizioterapija prsnega koša v ožjem smislu zajema različne tehnike, kate rih cilj je izboljšanje mehanizmov čiščenja pljuč. Uporabljamo položajne drenaže, ki jih pri bolnikih z zastajanjem sluzi v dihalnih poteh lahko spremlja masaža ali samomasaža prsnega koša s pretrkavanjem (perkusijo) in pretresanjem (vibracijo). Sluz zastaja pri čezmernem izločanju ali pri zmanjšani aktivnosti migetalčnega dviga­ la, kot pri KOPB. Uporabni so tudi pripomočki, kot je t. i. trepetalec (Flutter), ki so ga sredi devetdesetih let prejšnjega stoletja sestavili v Švici ( 14, 15). Njegov učinek je dvojen: ustvarja upor proti izdihu, s čimer preprečuje dinamično kompresijo malih dihalnih poti, in trepetanje sten dihalnih poti. da se mobilizira jo pljučni izločki. Podoben pripomoček je tudi Acapella. Vzrok zastajan ja je lahko tudi oslabelost in okvara živčno­ mišičnega sistema. Dihalne mišice ne ustvaijajo zadostnih tlakov v prsnem košu in trebuhu za učinkovito izkašljevanje. Bolniki potrebujejo pomoč pri izkašljevanju. Bolnike in svojce naučimo različne vrste tehnik za izkašljevanje. (3, 16, 17). Preponsko dihanje, dihanje z ustnično pripora, učenje pravilnega dihanja Namen učenja tehnike preponskega dihanja je izboljšanje predihanosti spodnjih pljučnih predelov in upočasnitev hitrosti dihanja (3, 9, 18. 19). Ker so spodaj ležeči predeli pljuč zaradi težnosti bolje pre krvljeni. se izboljša ujemanje predihanosti s prekrvljenostjo, torej izmenjava plinov. Bolnik vdihava počasi, s frekvenco, manjšo od 8/min in dihalnim volumnom, ki je približno dve tretjini vitalne kapacitete. Izdihne počasi skozi priprte ustnice (3, 8). Ustnična pripora upočasni hitrost pretoka zraka skozi zožene male dihalne poti. Točka izravnave tlakov med zunanjostjo in notranjostjo dihalne cevi se pomakne v večje poti s trdnejšim ogrodjem. kar prepreči ujemanje zraka v bronhiolih, dinamično kom­ presijo s prezgodnjim zapiranjem malih dihalnih poti (3, 4. 16, 17). Med učenjem pravilnega dihanja se lahko poveča delo diha­ nja, kar ni ugodno, kljub temu pa mnoge študije dokazujejo, da se po dolgotrajni vadbi zmanjša dispneja pri bolnikih s KOPB in izboljša vzdržljivost dihalnih mišic (4, 5, 16, 19). Ocenjevanje in nadzor aktivacije prepone med dihalnim retreningom sta možna tudi z elektromiografijo ( 19). Uporaba dihalnih pripomočkov Za vidno spodbujanje in dihalno vadbo so na voljo različni pripomočki. Spodbujevalni spirometri (incentivni spiro­ meter) omogočajo sprotno merjenje pretoka zraka, ki se na vidni lestvici odbere kot dosežen volumen vdiha ( 1, 3, 9, 18). To bolnike spodbuja, da poskušajo vdih poglobiti. S študijo pri naših bolnikih smo ugotovili, da je tretjina bolnikov po zdravljenju v Kliničnem centru izvajala dihalne vaje s spodbujevalnim spirometrom, medtem ko so dihalne vaje izvajali le redki posamezniki v skupini, ki je bila samo poučena, kako naj diha (6). Za izboljšanje predihanosti pljuč lahko uporabimo ustnik ali obrazno masko, na katero namestimo zaklopko, ki nudi upor proti izdihu (positive expirato ry pressure - PEP). Bolniki s hudo globalno pljučno okvaro ali bolniki z nočno apnejo za dihanje potrebujejo mehansko podporo. V uporabi so aparati, prilagojeni za zdravljenje na domu. Ventilator omogoči dodajanje tlakov plina pri vdihu, ki ga bolnik prične sam. Pri dihanju s trajno pozitivnim tlakom (conti­ nuous positive airway pressure - CPAP) je med spontanim vdihom in izdihom zagotovljen stalno poziti ven tlak, kar veča funkcijsko rezidualno kapaciteto in odpira stisnjene ali premalo razpete pljučne mešičke, zmanjša desno-levi obvod in izboljšuje izmenjavo plinov ter zmanjšuje dihalno delo. Z zaklopko za dodajanje pozitivnega tlaka ob koncu izdiha (positive and expirato ry pressure - PEEP) lahko določimo tlake od 0,5 do 1,25 kPa (5- l 2,5cm Hp). Pri dvonivojski obliki predihavanja (biphasic positive airway II _________ Sakelšek Jeras. Oberauner / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) __ ______ _ pressure -BiPAP) lahko spreminjamo tlake za vdih in izdih (8. 18-21 ). Bolnikom s hudo oslabelimi mišicami pomagamo z neinva­ zivnim asistiranim mehanskim predihavanjem (intermitent positive pressure breathing - NIPPB). ki ga lahko uporab­ ljamo občasno ali neprekinjeno. Bolnike predihavamo neinvazivno skozi nosno ali obrazno masko. skozi čelado ali skozi ustnik (8. 21 ). Tudi zdravljenje bolnikov z globalno pljučno okvaro s kisi­ kom na domu je danes že uveljavljen način zdravljenja. ki pomaga izboljšati kakovost življenja tudi bolnikom s pljuč­ nim rakom (2. 4. 14). Telesne vadba Znano je. da s staranjem mišice atrofirajo (22). Zaradi že prej omenjene kaheksije pri bolnikih z rakom pride do upadanja mišične moči. Do sprememb v progastih mišicah in s tem do upadanja mišične moči pride tudi pri KOPB ( 13. 19). Zmanjšana moč skeletnih mišic ob naporu izzove dispnejo (23). Ker se pri dihanju aktivirajo pomožne dihalne mišice. je obremenjevanje rok za te bolnike napornejše in opravlja­ nje dnevnih aktivnosti težje (22-24). Berry poroča o treh študijah. pri kat erih so bolniki vadili z rokami proti uporu (resistence training) (23). Vadba je bila uspešna, ker se je zmanjšala poraba kisika in zmerno izboljšala dispneja. Priporočajo vaje za vse telo. Ugotovili so, da se tudi pri bol­ nikih s KOPB periferne mišice prilagajajo vadbi. podobno kot se izboljša mišična moč pri drugih osebah po vajah proti uporu (24). Splošna priporočila za telesne vaje proti uporu Trajanje vaj je odvisno od bolnikove začetne sposobnosti. Pri najhujših okvarah začnemo z zelo kratko aktivnostjo. z 1- 2-minutnimi počitki. Trajanje obremenitve vsak dan podaljšujemo (običajno za eno minuto) in manjšamo šte­ vilo prekinitev. Cilj je najmanj 20-30 minut neprekinjene intenzivne vadbe. Pogostnost izvajanja vaj je odvisna od trajanja in intenziv­ nosti. Pomembno je. kat era skupina mišic je vključena. Za vaje za hrbtenico daje najboljši rezultat 1-2-krat tedenska vadba, za spodnje in zgornje ude pa 2-3-krat tedenska. Intenzivnost vadbe je odvisna od bolnikove splošne telesne pripravljenosti in vzdržljivosti. sposobnosti. Bila naj bi taka. da se bolnik utrudi po 8-15 ponovitvah. Upor naj bi se večal, kot se izboljšuje moč. Vsaka ponovitev naj vse- ii buje 2-3 koncentrična skrčenja (dvig) in 4-6 ekscentričnih skrčenj (spust). Nadzor izvajamo tako. da najprej dokumentiramo bolnikove hernodinamske odgovore na telesno aktivnost. vitalne zna­ ke: hitrost pulza. ritem in krvni tlak izmerimo v ležečem, sedečem in pokončnem položaju. Zatem bolnik sam ocenjuje počutje med obremenjevanjem; od zelo rahle do zelo hude utrujenosti s točkami od 6-20 ali 1-10 (Borgova lestvica). Neželjeni pojavi Velika večina ljudi lahko večanje telesnega obremenjevanja prenese brez posledic in lahko varno sodeluje pri rehabilita­ ciji. Pri manjšem številu bolnikov se lahko pojavijo neugo­ dni pojavi. ki jih moramo pravočasno opaziti. Sorazmerno pogosto spremlja spremembo telesne lege ortostatska hipo­ tenzija. Vzrok je lahko nezadostno delovanje avtonomnega živčnega sistema ali pa zdravila za zdravljenje povišanega tlaka. Pogosto je vzrok samo zmanjšana telesna sposobnost. ki se bo s počasnim večanjem aktivnosti izboljšala. Tehnike relaksacije Dispneja bistveno omejuje bolnika pri telesni aktivnosti. Za njeno obvladovanje so v vse pljučne rehabilitacijske pro­ grame vključene tehnike relaksacije. V literaturi je opisana vrsta različnih načinov relaksacije. med njimi Jacobsenova progresivna relaksacijska tehnika. avtogeni trening. metoda povratne zanke. vizualizacija in druge (3. 8. 25). Najpo­ gosteje so uporabljene vaje za napredujoče sproščanje po Jacobsenu. Sestavlja ga raztezanje in sproščanje posameznih mišičnih skupin. zlasti zgornjega dela prsnega koša, vratu. rame in trebuha (3. 8). Bolnik z različnimi položaji razbremenjuje trebušne in pomožne dihalne mišice. Z vključevanjem nadzorovane­ ga dihanja se izboljša lega prepone. kar omogoči boljšo predihanost spodaj ležečih pljučnih predelov (3. 8, 25). Relaksacijo lahko dosežemo tudi z raznimi ritmičnimi vajami rok in prsnega koša. ki jih lahko spremlja ustrezna glasba (25). Literatura: 1. http://www.onko-i.si/uploads/Publi kacije_pdf/PLJUCA­ doktrina 2. American Thoracic Society: pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1981: 124: 663-6. 3. Frownfelter D. Pulmonary rehabilitation. In: Frownfelter DL. Chest physical therapy and pulmonary rehabilitation. 2nd ed. Chicago: Year Book Medica( Publishers. 1987: 295-35. __________ Sakelšek Jeras, Oberauner / Rehabilitacija-letn . VII, supl. 2 ( 2008 ) _________ _ 4. Pauwels RA, Buist S, Calverle y PMA. Jenkins CR. et al. Globa! strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary lung disease. Am J Respir Care Med 2001; 163: 1256-76. 5. Anon. Dyspnea. Committee of the Nursing Assemble y. Am J Resp Crit Care Med 1999; 159 : 321-40. 6. Mršnik M. Vpliv fizioterapije na pljučne funkcije in ocena kvalitete življenja bolnikov po operaciji pljučnega raka. Diplomsko delo. Mentor: Jeras LS. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2004 : 1-41. 7. Kacmarek RM. Assessmen t and monitoring of ventilatory muscle function. In: Pierson OJ. Kacmarek RM. Found ations of respiratory care. New York: Churchill Livingstone, 1992: 555-60. 8. Howard A, Goldstein C, Goldstein L. Respiratory failure and need for ventilatory support. In: Wilkins RL, Stoller JK, Scanlan CL. Fundamentals of respiratory care. 8th ed. St. Louis: Mosby, 2003: 913-18. 9. Watchie J. Cardiopulmonary physical therap y treatmcnt. In: Watchie J, ed. Cardiopulmonary physical therapy: a clinical manual. l" ed. Philadelphia: WB Saunders. 1995: 197-225. 10. Ries AL, Farrow JT, Clausen JL. Accuracy of two ear oxymeter saturation measured at rest and during exercis e in pulmonary patients. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 685-89. 11. Ries AL. Pulmonary rehabilitation. In: Pierson OJ, Kacmarek RM, eds. Foundations of respiratory care. New York: Churchill Livingstone, 1992: 1139-54. 12. Anzueto A. Bronchitis: contemporary diagnosis and managment of bronchitis. Newtown, Pens., 1999: 109- 113. 13. Acharyyas, et al. Cancer cachexia is regulated by selective targeting of skeleta! muscle gene products. J Ciin lnvest 2004: 114: 370-378. 14. Troosters TR, Cassaburi R, Gosselinek M. Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir C1it Care Med 2005; 172: 19-38. 15. Allaire J, Maltais F, Doyon JF, Noel M, LeBlanc P, Carrier G. et al. Peripheral muscle endurance and the oxidative profile of the quadriceps in patients with COPD. Thorax 2004; 59: 673-678. 16. Maltais F, Simard AA, Simard C, Jobin J, Desgagnes P. LeBlanc P. Oxidative capacity of the skeleta! muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 288-293. 17. Massery M. Respiratory rehabilitation secondary to neurological deficits: treatment techniques. ln: Frownfelter DL. Chest physical therap y and pulmonary rehabilitation : an interdisciplinary approach. 2nd ed. Chicago: The Year Book Medica! Publishers. 1996: 529-62. 18. Sakelšek Jeras L. Respiracijska fizioterapija pri kirur­ škem bolniku. In: Podiplomsko izobraževanje iz ane­ steziologije: l. tečaj. FEEA. Portorož. 1993: 157-73. 19. Heuer AJ. Scanlan CL. Respiratory care in alternative settings. In: Wilkins RL, Stoller JK. Scanlan CL. Fundamentals of respiratory care. 8th ed. St. Louis: Mosby, 2003: 1247-1285. 20. Oberauner L. Pooperativni pljučni zapleti. In: Manohin A. Hribar-Habinc M, eds. Kontinuirano podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije (CME). Ljubljana: Slovensko združenje za anasteziologijo in intenzivno medicino, SZD. 2006: 129- 137. 21. Oberauner L. Respiracijska fizioterapija pri kritično bolnem. In: Pernat A, Voga G. eds. Šola intenzivne medicine, 2. letnik: zbornik predavanj, Novo mesto. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino. 2006: 76-81. 22. Faulkner JA, Brooks SV. Zerba E. Muscle atrophy and weakness with aging:contraction- induced injury as an underlying mechanism. J Gerontol 1995: 50A: 124-29. 23. Berry MJ. Resistance training and chronic obstructive pulmonary disease. In: Graves JE, Franklin BA. Resist­ ence training for health and rehabilitation. Thorofare, IL: Human Kinetics Publishers. 2001: 257-94. 24. Donner C, Howard P. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with recommen ­ dations for its use. Eur Respir J 1992; 5: 266-57 . 25. Dean E. Mobilization and exercise. In: Frownfelter D, Dean E. Cardiovascular and pulmonary physical therap y. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2006: 263-306. II