281
Strokovni prispevek/Professional article
ZLOMI BAZE 5. STOPALNICE
REZULTATI ZGODNJEGA OPERATIVNEGA ZDRAVLJENJA ZLOMOV S PREMAKNITVIJO
FRACTURES OF THE FIFTH METATARSAL
RESULTS OF THE EARLY OPERATIVE TREATMENT OF ACUTE DISPLACED FRACTURES
Slaviša Mihaljević, Drago Brilej, Miloš Kosanović, Radko Komadina, Miodrag Vlaović
Oddelek za travmatologijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 2003-08-14, sprejeto 2004-03-29; ZDRAV VESTN 2004; 73: 281–4
Key words: proximal 5th metatarsal bone; fracture; operative
treatment; outcome
Abstract – Background. Fracture of the proximal 5th meta-
tarsal bone (MTB) reach almost 2% of all fractures of the foot.
Conservative treatment is method of choice in almost all
cases. Selected cases can benefit from acute surgery especially
if the proximal fragment is severe displaced or the excessive
articular step off is present.
Materials and methods. In a 4 year period 14 patients were
operated due to the acute fracture of proximal 5th MTB. All
patients were treated in less than 2 weeks after the injury. 10
patients had base avulsion fracture in zone I and 4 had Jones
fracture in zone II with dislocation of fragments? 5 mm, arti-
cular step off of 2 mm and 30% of articulation surface. We
used tension bend wire in 9 cases (64%), partially threaded
cancellous screw in 4 cases (28%) and bone sutures in 1 case
(7%). Postoperatively all patients used crutches with non-
weight bearing for 4 weeks and afterwards partial weight
bearing till the end of the treatment. All patients were practi-
cing active exercises for ankle, foot and toes. The results were
evaluated according to the Maryland Foot Score (MFS) at
least 20 months after injury.
Results. 13 patients (93%) were included in follow up. 12
patients were evaluated as excellent and only one as a good.
All 13 patients have no or slight pain with no change in ADL
or work ability. 9 patients (69%) reached full functional
result and 4 (31%) patients had slight limitation during
distance walk. Patients reached full weight bearing in aver-
age 7 weeks (5–13).
Conclusions. Early operative treatment of selected cases all-
ows fast return to preoperative activity without long term func-
tional sequel. Both operative procedures, screw fixation and
tension wire, yielded comparable and excellent end result.
Ključne besede: baza 5. stopalnice; zlom; operativna oskr-
ba; rezultati zdravljenja
Izvleček – Izhodišča. Zlomov baze 5. stopalnice je skoraj 2%
vseh zlomov stopala. V skoraj vseh primerih zdravimo kon-
zervativno. Pri izbranih primerih je zgodnje operativno
zdravljenje koristno, saj pospeši rehabilitacijo in zanesljivo
pripelje do dobrega končnega rezultata.
Materiali in metode. V 4-letnem obdobju je bilo operiranih 14
poškodovancev zaradi akutnega zloma baze 5. stopalnice.
Oskrbljeni so bili v manj kot dveh tednih po poškodbi (3–14
dni). Deset jih je imelo zlom v coni I (avulzijski zlom tuberozi-
tas) in štirje pacienti v coni II (Jonesov zlom) z dislokacijo
fragmentov > 5 mm, sklepno stopnico > 2 mm ali z zajetimi
30% sklepne površine. Devetkrat smo uporabili pritezno zan-
ko, 4-krat spongiozni vijak in enkrat kostne šive. Rezultate
smo ovrednotili po lestvici MFS (Maryland Foot Score) vsaj 20
mesecev po poškodbi.
Rezultati. V analizo je bilo vključenih 13 poškodovancev
(93%). 12 jih je doseglo odličen rezultat in eden dober. Vseh
13 je bilo brez bolečin ali z blagimi bolečinami, ki niso vpliva-
le na vsakdanje dejavnosti ali delo. Devet (69%) jih je doseglo
polni funkcionalni rezultat, štirje (31%) so imeli blage omejit-
ve pri daljši hoji oziroma hoji po neravnem terenu. Poškodo-
vanci so dosegli polno obremenitev v povprečju 7 tednov (5–
13) po posegu.
Zaključki. Zgodnje operativno zdravljenje je učinkovita me-
toda za zdravljenje dislociranih zlomov baze 5. stopalnice.
Omogoča hitro vrnitev k polni obremenitvi brez dolgotrajnih
funkcionalnih posledic. Z obema metodama, pritezno zanko
in bikortikalnim spongioznim vijakom, dosežemo odlične
končne rezultate.
Uvod
Zlomi baze 5. stopalnice so najpogostejši zlomi v področju
stopala. V to skupino štejemo stresne zlome in akutne zlome
metafizarnega dela stopalnice (avulzijske zlome tuberozitas
in akutne Jonesove zlome). Stresni zlomi so povezani z mot-
njami celjenja in jih pogosto zdravimo operativno. Akutne zlo-
me običajno zdravimo konzervativno z mavcem ali ortozo.
Toda tudi zdravljenje akutnih dislociranih metafizarnih zlo-
mov je lahko povezano z motnjami celjenja in kroničnimi bo-
lečinami. Hkrati povzroči podaljšana imobilizacija mišično
atrofijo in zavrto gibljivost (1).
ZDRAV VESTN 2004; 73: 281–4
282 ZDRAV VESTN 2004; 73
Operativno zdravljenje zanesljivo pripelje do zacelitve zloma
in dobrega funkcionalnega rezultata. Med zlomi, ki potrebu-
jejo operativno zdravljenje, so predvsem zlomi s premaknit-
vijo odlomkov, sklepni zlomi s premaknitvijo in zlomi, ki za-
jemajo več kot 30% sklepne površine. Zgodnje odkrivanje in
operativno zdravljenje teh zlomov je pomembno za hitro in
uspešno rehabilitacijo poškodovancev (1–4). Takšnih zlomov
je po podatkih v literaturi med 5 in 10% vseh zlomov baze
5. stopalnice.
Na Travmatološkem oddelku Splošne in učne bolnišni-
ce (SUB) Celje uporabljamo metodo odprte naravnave in
učvrstitve zloma s pritezno zanko ali s spongioznim vija-
kom pri zlomih baze 5. stopalnice s premaknitvijo. Raziskava
naj bi ovrednotila rezultate zgodnjega operativnega zdrav-
ljenja.
Materiali in metode
V 4-letnem obdobju, od 1. 1. 1997 do 31. 12. 2000, smo v SUB
Celje zdravili 221 poškodovancev z zlomom baze 5. stopal-
nice. V akutnem popoškodbenem obdobju (manj kot 14 dni
po poškodbi) smo operativno zdravili 14 (6,3%) poškodo-
vancev s svežim zlomom baze 5. stopalnice (Razpr. 1).
Moških je bilo 10 (71%) in žensk 4 (29%). Povprečna starost
je bila 40 let (20–64). Deset poškodovancev (71%) je kot
mehanizem poškodbe navedlo inverzijo stopala, trije so opi-
sali neposreden udarec na trdo in ostro podlago. Pred po-
škodbo težav v predelu zloma niso imeli (izključitev stresne-
ga zloma).
Diagnozo smo postavili z rentgenskim slikanjem stopala v
dveh projekcijah (dorzoplantarna in stranska). Zlome smo raz-
vrstili glede na umestitev zloma (5). 10 poškodovancev je ime-
lo poškodbo v coni 1 (zlomi v predelu tuberositas) in štirje v
coni 2 (zlom metafize – Jonesov zlom). Vsi zlomi so bili dislo-
cirani s premaknitvijo odlomkov ≥  5 mm ali sklepno stopni-
co > 2 mm. Operirali smo v povprečju 8,5 dni po poškodbi
(3–14 dni). Operativne posege smo naredili v brezkrvju s kož-
nim rezom na zunanji strani stopala nad bazo 5. stopalnice.
Po odprti naravnavi odlomkov smo zlom učvrstili s tehniko
pritezne zanke (64%), priteznega vijaka (28%) ali s kostnimi
šivi (7%) glede na obliko zloma po operaterjevi presoji (Sl. 1,
Sl. 2). Med operacijo smo uporabili rentgenski ojačevalec. Vse
rane smo drenirali. Pooperativno smo spodbujali hojo z raz-
bremenjevanjem poškodovane noge in aktivne vaje za gle-
ženj, stopalo in prste. Po štirih tednih smo dovolili obreme-
njevanje do meje bolečin.
13 poškodovancev (93%) smo ponovno pregledali najmanj
20 mesecev po poškodbi (20–66 mesecev). Rezultate smo oce-
njevali po lestvici MFS za oceno funkcije stopala (Maryland
foot score). Z njo ocenjujemo bolečino, funkcijo, gibljivost in
obliko stopala. Ocena 90–100 pomeni odličen rezultat, 75–89
dober rezultat, 50–75 zadovoljiv rezultat, manj kot 50 pa po-
meni slab rezultat zdravljenja (6).
Analizirali smo tudi podatke o trajanju zdravljenja, zapletih
med zdravljenjem, bolniškem staležu in delovni sposobnosti
po končanem zdravljenju.
Rezultati
13 poškodovancev (93% vseh operiranih) smo ponovno pre-
gledali najmanj 20 mesecev po poškodbi. 12 poškodovancev
je imelo odličen rezultat zdravljenja (MFS 90–100), pri enem
je bil rezultat dober (MFS 89).
Vsi so bili brez bolečine oziroma z rahlo bolečino, ki ni vpli-
vala na vsakdanjo delovno dejavnost. Devet (69%) poškodo-
vancev je doseglo poln funkcionalni rezultat. Štirje (31%) po-
škodovanci so imeli manjše težave pri daljši hoji in hoji po
neravnem terenu. Obseg gibljivosti v sklepih stopala in glež-
nja je bil rahlo omejen pri dveh poškodovancih (primanjkljaj
dorzifleksije stopala za < 10° glede na zdravo nogo).
Težave s celjenjem operativne rane smo opazili pri enem po-
škodovancu. Pojavila se je robna nekroza v predelu operativ-
ne rane. Zdravljenje je bilo konzervativno z odličnim konč-
nim rezultatom (MFS 92). Povrhnjih ali globokih vnetij rane
ni bilo.
Poškodovanci so dosegli polno obremenitev v povprečno 7
tednih po posegu (6–13 tednov). Dva poškodovanca sta ime-
la podaljšano rehabilitacijo (10 tednov oz. 13 tednov). Eden
je imel zmanjšano gibljivosti gležnja po hkratnem zvinu glež-
nja, pri drugemu se je razvil kompleksni regionalni bolečin-
Sl. 1. Zlom baze pete stopalnice, zdravljen z odprto narav-
navo in učvrstitvijo s spongioznim vijakom.
Figure 1. Fractures of the Vth metatarsal base, treated with
open reduction and internal fixation with cancellous screw.
Sl. 2. Zlom baze pete stopalnice, zdravljen z odprto narav-
navo in učvrstitvijo s pritezno zanko.
Figure 2. Fractures of the Vth metatarsal base, treated with
open reduction and internal fixation with tension band wire.
283
ski sindrom (tip 2). Ob koncu zdravljenja sta dosegla 89 in 98
točk po MFS.
Bolniški stalež je trajal povprečno 2,8 meseca (od 4 do 22 te-
dnov). Poškodba ni vplivala na zaposlenost, vsi poškodovan-
ci so brez večjih težav opravljali isto delo kot pred poškodbo.
Razpravljanje
Leta 1902 si je angleški kirurg Robert Jones pri plesu na voja-
ški zabavi poškodoval stopalo. Po radiografski obdelavi je ugo-
tovil, da gre za zlom baze 5. stopalnice kosti. Isto leto je obja-
vil članek s 6 primeri v Annals of Surgery (7). Še vedno se za
zlom baze 5. stopalne kosti uporablja enotno ime Jonesov
zlom. Vendar diagnoza klinično in po mehanizmu skriva raz-
lične zlome. Zlom lahko nastane zaradi močne inverzije sto-
pala in plantarne fleksije v zgornjem skočnem sklepu. Ob tem
gibu povzroči stranska veja plantarne fascije, ki se narašča na
stiloidni nastavek 5. stopalnice, zunajsklepni avulzijski zlom
stiloidnega nastavka (8). Tetiva mišice proneus brevis se na-
rašča pahljačasto na celotno metafizo 5. stopalnice. Tetiva je
dovolj močna, da povzroči avulzijo začetnega dela 5. stopal-
nice z večjo premaknitvijo in sega v 4.–5. intermetatarzalni
sklep. Klasični Jonesov zlom je Stewart opredelil kot prečni
zlom, ki nastane na meji med metafizo in diafizo in ne sega
distalneje od sklepa med 4. in 5. stopalnico. Zlom ne sega v
metatarzo-kuboidni sklep. Nastane na meji narastišč tetive pe-
roneus brevis in tertius (9). Posebno entiteto predstavljajo stre-
sni zlomi, ki v naši analizi niso zajeti.
Večina avtorjev zagovarja konzervativni način zdravljenja zlo-
mov začetnega dela 5. stopalnice. Zdravljenje je simptomat-
sko z razbremenjevanjem in imobiliza-
cijo 4 do 8 tednov. Je učinkovito in
običajno ne pušča posledic (10). Kljub
dobrim uspehom takšnega zdravljenja
so nekatere oblike zlomov povezane
z zapleti. Dislocirani ali kominutivni
metafizni odlomki s sklepno površino
> 30% naj bi pogosteje povzročili po-
travmatsko artrozo s kroničnimi bole-
činami. Dislocirani akutni Jonesovi zlo-
mi naj bi bili povezani z motnjami ce-
ljenja (zapoznelo pri 25–66% in odsot-
no pri 7–25% primerov). Posebno ve-
lik je ta delež pri stresnih zlomih. Tudi
pri zlomih, ki se zacelijo, traja zdravlje-
nje do 22 tednov, veliko pa je število
ponovnih zlomov (11). Pogosto se
sprejme odločitev za operacijo šele po
neuspehu konzervativnega zdravljenja.
S tem se zdravljenje močno zavleče.
Dobro znani so tudi negativni učinki
dolge imobilizacije sklepov, kot so mi-
šična atrofija, zavrta gibljivost, motnje
prehrane sklepnega hrustanca, oste-
openija, večja verjetnost nastanka kom-
pleksnega regionalnega bolečinskega
sindroma.
Nekateri avtorji priporočajo kirurško
zdravljenje, da bi pospešili celjenje zlo-
ma (pri Jonesovem zlomu) ali prepre-
čili razvoj artroze (dislocirani sklepni
zlomi metafize). Svežih zlomov, ki po-
trebujejo operativno zdravljenje, je ma-
lo. Le 6% vseh zdravljenih z zlomom
baze 5. stopalnice v SUB Celje je izpol-
nilo merila za kirurški poseg (prema-
knitev odlomka za več kot 5 mm, skle-
pna stopnica več kot 2 mm, zlom, ki
zajema več kot 30% sklepne površine). Pri njih smo z opera-
tivnim zdravljenjem zgodaj po poškodbi dosegli zanesljivo
in predvidljivo celjenje zloma (tudi pri 4 poškodovancih z
Jonesovim zlomom). Razen pri dveh poškodovancih (kom-
pleksni regionalni bolečinski sindrom, zavrta gibljivost) je bil
povprečni čas do polnega obremenjevanja noge 6 tednov.
Wiener je leta 1997 objavil prospektivno randomizirano štu-
dijo, v kateri primerja dve metodi konzervativnega zdravlje-
nja pri 60 poškodovancih (12). Povprečno okrevanje je traja-
lo 33 dni (ortoza) oz. 46 dni (mavec). Povprečna vrednost
MFS je bila 92 (ortoza) oziroma 86 (mavec) točk. V naši
skupini so vsi razen enega dosegli odličen funkcionalni re-
zultat (povprečna MFS 96,5). Prospektivno študijo, ki primer-
ja čas rehabilitacije po zlomu baze 5. stopalnice med opera-
tivnim in konzervativnim zdravljenjem, je leta 1999 objavil
Fernandez s sodelavci. Skupina košarkarjev, ki jih je zdravil z
operacijo, se je vrnila k športu v 7–12 tednih. Polovica kon-
zervativno zdravljene skupine se je vrnila k športu v 12 te-
dnih, druga polovica je potrebovala zaradi slabega celjenja
operativni poseg. Čas do vrnitve k športu je trajal kar 20–24
tednov (3). Še nekaj študij dokazuje, da se zlom lahko zaceli z
operativnim zdravljenjem ob majhnem tveganju hitreje in
zanesljiveje (11). To je pomembno predvsem za poškodo-
vance, ki potrebujejo hitro rehabilitacijo.
Husain je na truplih primerjal lastnosti fiksacije spongiozne-
ga vijaka in pritezne zanke in in vitro ugotovil biomehansko
prednost bikortikalnega 4,0-milimetrskega vijaka (13). Toda
klinične študije in tudi naši rezultati dokazujejo, da lahko z
obema metodama dosežemo zanesljivo celjenje zloma z odlič-
nim funkcionalnim rezultatom (4, 14).
Razpr. 1. Podatki o 14 poškodovancih z zlomom baze pete stopalnice, ki so bili
operativno zdravljeni v SB Celje.
Table 1. Data about 14 patients with fractures of the Vth metatarsal base, treated
with open reduction and internal fixation in GH Celje.
Starost Spol Cona
Vrsta
Zapleti
Obreme- Delo
operacije nitve
Age Gender Zone Operation
Compli-
Burden
BS
Work
MFS
cation
AH 40 Ž/F II
vijak
– 6t –screw
SP 33 M I
zanka
ROM 10t 22t
enako
89wire equally
BJ 39 M II
zanka
– 6t 16t
enako
100wire equally
NT 51 M I
zanka
CRPS I 13t 20t
enako
98wire equallyo
BP 40 M I
vijak
– 6t 12t
enako
98screw equally
JP 33 Ž/F II
zanka
– 6t
nezaposlen enako
99wire unemployeed equally
SG 36 Ž/F I
zanka
– 6t
nezaposlen enako
100wire unemployeed equally
MT 20 Ž/F II
zanka
– 7t
dijak enako
91wire student equally
AZ 64 M I
zanka
– 5t
upokojenec enako
93wire pensioner equally
BT 46 M I
šiv rana
9t 9t
enako
92suture wound equally
IL 35 M I
vijak
– 7t 8t
enako
96screw equally
PB 38 M I
zanka
– 6t 10t
enako
98wire equally
FJ 44 M I
zanka
– 5t 5t
enako
100wire equally
RP 41 M I
vijak
– 7t 10t
enako
100screw equally
MIHALJEVIĆ S, BRILEJ D, KOSANOVIĆ M, KOMADINA R, VLAOVIĆ M. ZLOMI BAZE 5. STOPALNICE
284 ZDRAV VESTN 2004; 73
Zaključki
Glede na naše rezultate menimo, da zgodnje kirurško zdrav-
ljenje dislociranih zlomov v predelu baze 5. stopalnice pote-
ka brez večjih zapletov, skrajša čas rehabilitacije in ima pred-
vidljiv, dober rezultat zdravljenja. Na mestu je tam, kjer gre za
zlome z dislokacijo več kot 5 mm, stopnico v sklepu več kot
2 mm in kadar zajemajo več kot 30% sklepne površine. Pri
teh poškodovancih se že primarno odločimo za operativni
poseg brez poskusa konzervativnega zdravljenja, ki rehabili-
tacijo le podaljša.
Literatura
1. Yu WD, Shapiro MS. Fracture of the fifth metatarsal. Phis Sportsmedicine
1998; 26: 47–7.
2. Clapper MF, OBrien TJ, Lyons PM. Fractures of the fifth metatarsal. Analysis
of a fracture registry. Clin Orthop 1995; 315: 238–41.
3. Fernandez FM, Guillen J, Busto JM, Roura J. Fractures of the fifth metatarsal
in basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999; 7: 373–7.
4. Heineck J, Liebscher T, Zwipp H. Fifth metatarsal base avulsion fractures.
Orthop Trauma 2000; 2: 141–7.
5. Strayer SM, Reece SG, Petruzzi MJ. Fractures of the proximal fifth metatarsal.
American Family Physician 1999; 59: 2516–23.
6. Buckley RE, Meek RN. Comparison of open versus closed reduction of in-
traarticular calcaneal fractures: a matched cohort in workmen. J Orthop
Trauma 1992; 6: 195–205.
7. Jones R. Fracture of the base of the fifth metatarsal bone by inderect violen-
ce. Am Surg 1902; 35: 697–7.
8. Richli WR, Rosentol DI. Avulsion fracture of the fifth metatarsal: expermen-
tal study of patomechanics. Am J Radiol 1984; 143: 889–9.
9. Stewart IM. Jones fracture: fracture of the base of the fifth metatarsal. Clin
Orthop. 1960; 16: 190–8.
10. Nunley JA. Fractures of the base of the fifth metatarsal. The Jones fracture.
Orthopedic Clinics of North America 2001; 32: 171–80.
11. Clapper MF, O’Brien TJ, Lyons PM. Fracture of the fifth metatarsal: analysis
of a fracture registry. Clin Orthop 1995; 315: 238–8.
12. Wiener BD, Linder JF, Giattini JF. Treatment of fractures of the fifth metatar-
sal: a prospective study. Foot Ankle Int 1997; 18: 267–9.
13. Husain ZS, DeFronzo DJ. Relative stability of the tension band versus two-
cortex screw fixation for treating fifth metatarsal base avulsion fractures. J
Foot Ankle Surg 2000; 39: 89–95.
14. OShea MK, Spak W, Sant Anna S, Johnson C. Clinical perspective of the
treatment of fifth metatarsal fracture. J Am Pediatr Med Assoc 1995; 85: 472–
80.