Jure Gačnik1, Nataša Ihan Hren2 Primerjava zadovoljstva bolnikov po oskrbi s spodnjo totalno protezo brez in z zobnimi vsadki Satisfaction of Patients Treated with Implant-Supported Mandibular Overdenture Compared to Patients Treated with Conventional Denture IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: totalna proteza, podprta z zobnimi vsadki, zadovoljstvo bolnikov, Oral Health Impact Profile vprašalnik IZHODIŠČA. Zdravljenje popolne brezzobosti s totalno protezo, podprto z zobnimi vsadki, je uveljavljena alternativa oskrbi s klasično totalno protezo, zlasti pri slabih anatomskih pogojih v spodnji čeljusti. Namen naše raziskave je bil oceniti razliko med zadovoljstvom bolnikov, ki so popolnoma brezzobi v spodnji čeljusti in oskrbljeni s klasično totalno protezo, in bolnikov, oskrbljenimi s totalno protezo, podprto z zobnimi vsadki, z uporabo standardiziranega vprašalnika. METODE. V raziskavi je sodelovalo 50 bolnikov, oskrbljenih s totalno protezo, podprto z zobnimi vsadki, ter 63 bolnikov, oskrbljenih s klasično totalno protezo. Od tega smo 8 bolnikov s totalno protezo, podprto z zobnimi vsadki z zelo slabimi anatomskimi pogoji čeljusti spremljali prospektivno, pred oskrbo s totalno protezo, podprto z zobnimi vsadki, in po njej. Bolniki so odgovarjali na splošni vprašalnik o zdravju in protetični oskrbi ter na standardizirani vprašalnik Oral Health Impact Profile, ki ocenjuje telesno prizadetost, socialni ter psihološki vpliv različnih motenj in bolezni stomatognatnega sistema ter njihov vpliv na sistemsko zdravje. REZULTATI. Bolniki s totalno protezo, podprto z zobnimi vsadki, so v splošnem bolj zadovoljni od bolnikov s klasično totalno protezo (p < 0,01), kar pa je še bolj izraženo pri prospektivno spremljani skupini. Pri vprašanjih, ki ocenjujejo funkcionalne omejitve stomatognatnega sistema in zobnih nadomestkov ter ki ocenjujejo bolečino v stomatognat-nem sistemu, so bili odgovori med skupinama statistično značilno različni (p < 0,05) pri > 50 % vprašanj. Pri ostalih sklopih vprašanj, ki ocenjujejo psihosocialno ter splošno prizadetost, pa je bila statistično pomembna razlika (p < 0,05) v odgovorih pri < 50 % vprašanj posameznega sklopa. ZAKLJUČKI. Bolniki, oskrbljeni s totalno protezo, podprto z zobnimi vsadki, so bolj zadovoljni od bolnikov, oskrbljenih s klasično totalno protezo. Razlike so najbolj očitne v sklopih vprašanj, ki ocenjujejo omejitve funkcionalnosti zobnih nadomestkov in bolečine v stomatognatnem sistemu. 375 ABSTRACT_ KEY WORDS: implant-supported overdenture, patient satisfaction, Oral Health Impact Profile questionnaire BACKGROUNDS. Treatment of total edentulism with implant-supported overdenture is an established alternative to the conventional removable denture, especially in the case of poor anatomical conditions in the mandible. The aim of our study was to estimate the difference 1 Jure Gačnik, dr. dent. med., Zdravstveni dom Vič-Rudnik, Šestova ulica 10, 1000 Ljubljana; jure.gacnik@gmail.com 2 Prof. dr. Nataša Ihan Hren, dr.med., Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo; Katedra za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana in satisfaction based on the quality of life aspect in totally edentulous Slovenian patients treated with mandibular implant-supported overdentures or conventional removable dentures by using a standardized questionnaire. METHODS. The study enrolled 50 patients treated with mandibular implant-supported overdentures and 63 patients treated with conventional removable dentures. This number also includes 8 patients with very poor anatomical conditions who were followed-up prospectively and asked to rate their satisfaction with the prostheses prior to and after treatment with implant-supported overdentures. The patients were asked to complete a custom questionnaire about their general health and prosthetic treatment and the standardized »Oral Health Impact Profile« questionnaire, which assesses physi -cal dysfunction as well as the social and psychological influence of various dysfunctions and diseases of the stomatognathic system and their influence on general health. RESULTS. Patients treated with implant-supported overdenture are generally more satisfied than those treated with conventional removable dentures (p<0.01), which is even more obvious in the prospectively assessed group of patients. Questions for assessing functional limitations of the sto-matognathic system and prosthetic appliances and physical pain in the stomatognathic system yielded statistically significant differences (p < 0.05) between the two groups in > 50% of answers. In other groups of questions assessing psychosocial and general handicap, a statistically significant difference (p < 0.05) was found in less than 50% of answers in a particular group of questions. CONCLUSIONS. Patients with implant-supported overdentures are more satisfied than those with conventional, removable dentures. The differences between the two groups are most prominent in the groups of questions which serve to assess the functional limitations of prosthetic appliances and pain in the stomatognathic system. 376 UVOD Popolna brezzobost je oblika invalidnosti, ki nujno potrebuje protetično rehabilitacijo. Povezana je z motnjami žvečenja, govora in izgleda. Čeprav izgubo stalnih zob splošno povezujemo z naraščajočo starostjo, pa lah -ko prizadene tudi mlajše, zlasti zaradi nesreč, bolezni ali slabe oralne higiene. V Sloveniji je bil leta 1995 v vzorcu oseb, starih 65-74 let, ugotovljen 55,1 % delež popolne brezzobosti v zgornji čeljusti in 34,5 % v spodnji čeljusti. Pri osebah, starejših od 75 let, sta odstot -na deleža brezzobosti večja še za dodatnih 20% (1). Popolno brezzobost lahko rešujemo na običajen način, s klasičnimi totalnimi prote -zami (TP) ali s pomočjo zobnih vsadkov (ZV). Zdravljenje z ZV temelji na biokompatibilno-sti in osteointegraciji ZV, kar omogoča dolgo -ročno preživetje v kosti in s tem trajnejšo in kvalitetnejšo protetično rešitev (2-5). S po -močjo ZV je možna fiksna ali snemna prote -tična oskrba. Kot vsaka kost potrebujejo tudi čeljustni-ce za ohranjanje svojega volumna, gostote in strukture poleg sistemskih dejavnikov (minerali, hormoni, rastni dejavniki) tudi ustrezno mehansko stimulacijo. Kost zobiščnih nastavkov (ZN) čeljustnic, ki se razvije hkrati z raz -vojem zob, se po izgubi zob resorbira, zlasti ker se zmanjša normalna stimulacija. Takšna izguba kostnine (atrofija čeljustnic) je kronič -na, napredujoča in nepovratna sprememba (6). Manjša se količina kostnih trabekul in širina ter višina ZN. Posledica so anatomske in funkcionalne spremembe, ki se kažejo kot zmanjšana širina in višina podpornih struktur, zmanjša se širina prirasle podporne sluznice, pojavijo se kostne izbokline, nepravilni medčeljustni odnosi in stopnjuje se nesta -bilnost proteze. V hujših primerih je lahko posledica izguba mišičnih narastišč, razkritje mandibularnega kanala in izbočenje podje-zičnih slinavk (7). Pomembne so tudi estetske spremembe, kot so progeni videz, spust ust -ničnih kotov, podaljšanje in stanjšanje zgornje ustnice ter poglobitev nazolabialne gube (8). Pri brezzobih osebah se zmanjšujejo žvečne sile, spremenijo se krivulje žvečnega ciklusa in zmanjša se učinkovitost žvečenja (9). Oskrba s TP ne zagotavlja ustrezne stimulacije popolnoma brezzobega alveolarnega grebena, ki bi preprečila izginevanje podpornih kostnih struktur. Slabo prilegajoča se in nesta -bilna proteza lahko celo poveča resorpcijo kosti ZN (10). Glavnina težav, ki spremljajo oskrbo s TP, izvira iz njenih osnovnih lastnosti, da se naslanja na bolj ali manj podajna podporna tkiva popolnoma brezzobih čeljusti, ter da pričvrstitev proteze temelji zgolj na adheziji in podtlaku med protezo in podporno sluznico ter na mišičnem ravnotežju. Ko se pri popolnoma brezzobem bolniku stopnjujejo neugodni anatomski in fiziološki pogoji ali so prisotni psihološki dejavniki, ki otežujejo privajanje na TP, je oralna funkcija osebe s protezami resno ogrožena (11). Rešitev omenjenih dveh težav s TP se je ponudila z razvojem ZV, katerih glavni namen je razširiti in izboljšati oskrbo popolnoma brezzobih čeljusti s protetičnimi pripomočki. Ker je popolna brezzobost povezana s staranjem, je pri oskrbi z ZV treba upoštevati pogoste sistemske bolezni, ki so značilnost tega življenjskega obdobja (12). Ta stanja v sodobni oskrbi z ZV predstavljajo predvsem relativno kontraindikacijo za takšno zdravljenje, kar pomeni, da motivirani bolniki potrebujejo različne načine priprave za kirurški poseg (13, 14). Pri oskrbi spodnje popolnoma brezzobe čeljusti je funkcija zobne proteze pomemb -nejša od estetike (15). TP temelji na izdela - vi akrilatnega nadomestka, ki se izdela na podlagi odtisa brezzobega ZN in se opira zgolj na podporna tkiva brezzobe čeljusti. Je snemni pripomoček, ki še vedno velja za prvo mož -nost izbire pri rehabilitaciji popolne brezzo -bosti. Med prednosti TP štejemo, da jo lah -ko izvede vsak doktor dentalne medicine, stroške izdelave krije zavarovalnica, higiena je enostavna in za večino ljudi predstavlja zadovoljivo rešitev. Slabost take oskrbe pa je predvsem pomanjkljiva žvečna funkcija zaradi slabše stabilnosti in retencije TP, kar posledično vodi tudi v napredovalo izgubo ZN in s tem v začaran krog. Prizadet je tudi socialni vidik bolnika z nestabilno TP (zaradi nje -nega izpadanja, nenaravnega videza). Prav tako lahko bolniki s tako oskrbo zmotno mislijo, da zobozdravnika ni treba več obiskovati, s čimer se poveča možnost za spregledan zgodnji stadij neoplazem in drugih oral-nih bolezni. Snemnoprotetična oskrba s pomočjo ZV je alternativa TP. Za totalno protezo, podprto z zobnimi vsadki (TPV), tudi pri hudi atrofiji spodnje čeljustnice zadostuje vstavitev dveh oziroma štirih ZV (16). Kirurški vstavitvi ZV po navadi sledi od 3 do 6-mesečno obdobje osteointegracije, zato ZV takrat ne obremenjujemo (16). Nato sledi vstavitev protetične nadgradnje, ki je največkrat kroglična ali v obliki gredi (Dolderjeva gred). Temu sledi protetični del izdelave TPV, ki je podoben klasičnemu, le da upošteva še protetično nadgradnjo ZV, ki služi reten-ciji. Na zunaj se TP in TPV ne razlikujeta, vendar ima TPV na spodnji površini še elemente, ki ustrezajo površini protetične nadgradnje ZV in omogočajo retencijo. To je v primeru kroglične nadgradnje kapica, ki sede na ZV, v primeru Dolderjeve gredi pa U-profiliran rokavček, ki se natakne na gred (17). Na dveh ZV podprta spodnja TP se spredaj opira in sidri na dva ZV, zadaj pa na podporno sluznico brezzobe čeljusti. Anatomski pogoji za podporo in sidranje TP v spodnji čeljusti so dosti slabši kot v zgornji, resorpcija spodnje čeljustne kosti pa pogoje še izrazito poslabša (7). Zato izvira največ težav s TP ravno iz slabe stabilnosti spodnje proteze (18). Ker je TPV stabilnejša in ugodnejša za bolnika kot TP, so leta 2002 predlagali, da postane TPV prva možnost izbire pri oskrbi spodnje brez -zobe čeljusti (19). Ker pa je takšna rehabili -tacija sestavljena iz kirurške in protetične oskrbe, ne more veljati za standardno (prvo možnost) oskrbo vseh spodnjih brezzobih čeljusti, saj je ni mogoče izvesti v vsaki splošni zobozdravstveni ordinaciji (20). TPV na dveh vsadkih je s strani Zavoda za zdravstve -no zavarovanje Slovenije (ZZZS) upravičeno standardna protetična rešitev takrat, kadar imamo v spodnji čeljusti zelo slabe anatom -ske pogoje in so indikacija za predprotetično kirurško pripravo (poglobitev ustnega pred -dvora s plastiko, poglobitev ustnega dna, ZV, osteotomija in prosti kostni presadek). Ostale nujne indikacije za oskrbo z ZV pa so tudi sla- 377 378 ba koordinacija oralnih mišic, nizka toleranca oralne sluznice, parafunkcijske razvade ter faringealni refleks (21). Tudi TPV imajo svo -je prednosti in slabosti. Med prednosti TPV štejemo izboljšano stabilnost in retencijo ter s tem funkcijo in estetiko proteze, pa tudi dejstvo, da vsadki ohranjajo alveolarno kostnino in do dvajsetkrat zmanjšajo nadaljnjo resorp-cijo ZN (22, 23). Poleg tega to predstavlja cenejšo in preprostejšo rešitev kot tradicionalni načini predprotetične kirurgije, obstaja pa tudi možnost predelave TP v TPV. Glavni slabosti TPV sta predvsem cena storitve ter možni zapleti v zvezi z ZV. Eden izmed kazalcev zadovoljstva s pro -tetično rehabilitacijo popolne brezzobosti s TPV je kvaliteta življenja oziroma zadovoljstvo bolnikov v povezavi z oralnim zdravjem, Oral Health-Related Quality of Life (OHRQoL). Poudariti je treba, da sta opredelitvi zdravja in kakovosti življenja kljub vsemu še vedno nedorečena pojma, saj v literaturi obstaja veliko različnih opredelitev (24). Zaradi vsebinske nedvoumnosti smo v tej raziskovalni nalogi uporabili definicijo OHRQoL, ki jo predlagata Inglehart and Bagramian (25). Protetična oskrba na ZV se je do sedaj ocenjevala predvsem z vidika preživetja ZV in funkcionalnosti, medtem ko so se drugi vidiki OHRQoL-a le redko upoštevali (24). Psihološki učinek izgube stalnih zob je zato relativno neznan, čeprav je na primer izguba vseh zob za človeka velik dogodek v smi -slu prilagajanja in je lahko celo stresnejši kot poroka ali upokojitev (26). Za bolnika pred -stavlja navajanje na snemno protezo izziv, ne glede na leta (27). Popolna izguba zob ima zato velik vpliv na kvaliteto življenja (28). Blomberg in Lindquist sta ugotovila, da je pri 44% bolnikov, ki nosijo protezo, prisotna velika razlika v načinu življenja, približno 45 % pa jih navaja slabšo kakovost življenja (29, 30). Zato opredelitev OHRQoL-a odpira nove možnosti kvalitativnih stomatoloških raziskav, vpogled v bolnikovo psihosocialno življenje po protetični oskrbi in s tem celosten pristop do bolnika. Eden izmed najbolj razširjenih večdi-menzijskih vprašalnikov je Oral Health Impact Profile (OHIP) vprašalnik, ki je sestavljen na podlagi Lockerjevega modela oralnega zdrav- ja in temelji na razvoju disfunkcije in vplivu le-te na vse vidike splošnega počutja (31). Bolezen po tem modelu najprej vodi v oslabitev, sledijo poškodbe anatomskih struktur, kar nadalje vodi v omejeno delovanje oziroma izgubo funkcije enega ali več organov. Bolečina in neudobje, ki spremljata napredovanje bolezni, se kažeta v telesni, psihični in socialni prizadetosti. Končni rezultat bolezni je lahko splošna ali popolna prizadetost. Z OHIP-vprašalnikom torej pridobimo podatke o več dimenzijah OHRQoL-a in ne samo o stanju oralnega zdravja, kar je zelo pomembno pri ugotavljanju učinkovitosti določene terapije. Tako lahko stanje skrajšanega zobnega loka (odsotnost vseh ali nekaterih kočnikov) nekateri bolniki ocenijo kot odlično, kar pomeni, da nadomeščanje stalnih kočnikov ni potrebno, medtem pa drugi bolniki tako stanje ocenijo kot slabo (32). Z OHIP-vprašal-nikom ocenjujemo telesno prizadetost, simptome ter socialni in psihološki vpliv različnih motenj in bolezni stomatognatega sistema (SGS), ter njihov vpliv na sistemsko zdravje. Ti podatki lahko koristijo zobozdravnikom pri načrtovanju vrste oskrbe (protetične, orto-dontske, oralnokirurške). OHIP-vprašalnik omogoča primerjavo med različnimi možnostmi zobozdravniškega zdravljenja in primerjavo enake metode zdravljenja med različnimi zdravstvenimi ustanovami, tudi iz različnih držav (33). Zdravljenje s TPV je danes široko sprejet klinični postopek, ki naj bi izboljšal kvaliteto življenja zlasti pri bolnikih z obsežno resorp -cijo spodnje čeljustnice. Obstaja pa le nekaj objavljenih objektivnih ocen o relativnih vpli -vih uporabe ZV za TPV v primerjavi s TP. Zato smo se odločili, da bomo raziskali razliko med zadovoljstvom popolnoma brezzobih bolni -kov po oskrbi s spodnjo totalno protezo z ZV in brez njih. Raziskava je bila narejena v skladu z etičnimi pravili in odobritvijo Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko. Delovne hipoteze naše raziskave so bile, da je zadovoljstvo s TPV večje kot s TP ter da se največje razlike med skupinama izrazijo v sklopih vprašanj, ki ocenjujejo funkcionalne omejitve zobnih nadomestkov ter bolečine v področju SGS. METODE Preiskovanci in potek raziskave V raziskavo smo vključili bolnike Kliničnega oddelka za maksilofacialno in oralno kirurgijo in Centra za snemno protetiko, Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani. Vsi preiskovanci so bili popolnoma brezzobi v spodnji čeljusti in so bili protetično rehabilitirani s totalno spodnjo protezo. Vsi preiskovanci so odgovarjali na slovensko verzijo OHIP-vpra-šalnika (OHIP-SVN, v nadaljevanju samo OHIP) in na vprašalnik splošnega zdravja (tabela 1). Preiskovanci so predstavljali skupino preiskovancev, oskrbljenih s spodnjo TP (skupina TP), ter skupino preiskovancev, oskrbljenih s spodnjo TPV (skupina TPV). Skupini 63 preiskovancev, ki so bili pro-tetično oskrbljeni na Centru za snemno prote -tiko, smo po pošti poslali vprašalnika, obrazložitev vprašalnikov in raziskave, privolitveni obrazec ter kuverto z znamko in napisanim naslovom, kam naj pošljejo izpolnjena vprašalnika ter podpisano privoljenje, če se seveda z raziskavo strinjajo. V to skupino je bilo vključenih tudi 8 preiskovancev s Kliničnega oddelka za maksilo-facialno in oralno kirurgijo, ki so po dolgoletni nošnji navadne TP, zaradi nezadovoljstva s TP, želeli TPV. Ti so vprašalnik dobili pred oskrbo z ZV. Razlika med temi bolniki in ostalimi bolniki s Centra za snemno protetiko je, da so bolniki s Centra za snemno protetiko predstavljali bolnike brez atrofije ZN ali z laž -jo atrofijo ZN, teh 8 pa je imelo atrofijo oziroma resorpcijo ZN močno izraženo. Zato smo torej znotraj skupine preisko -vancev s TP razlikovali 2 podskupini: skupi -na 55 bolnikov s Centra za snemno proteti -ko ter skupino 8 preiskovancev s Kliničnega oddelka za oralno in maksilofacialno kirur -gijo. Skupaj je torej skupina brezzobih preiskovancev s TP štela 63 preiskovancev, od tega 42 žensk in 21 moških. Najnižja starost je bila 43 let, najvišja 89, povprečna pa 70 let. Sistem -skih kroničnih bolnikov je bilo 48. Preiskovanci s TPV so vprašalnik izpolnjevali ob redni letni kontroli ZV. V to skupino je bilo vključenih tudi tistih 8 bolnikov, ki so zaradi nezadovoljstva s TP oz. zaradi močne atrofije ZN bili oskrbljeni s TPV in so bili spremljani prospektivno. Ta skupina je sku- paj štela 50 preiskovancev, od tega 31 žensk in 19 moških. Najnižja starost je bila 39 let, naj -višja 89 let, povprečna pa 66 let. Kroničnih bolnikov je bilo 30. Bolnikov, oskrbljenih z dvema ZV v spodnji čeljusti, je bilo 39, s štirimi ZV pa 11 bolnikov. Vključitveni in izključitveni dejavniki V skupini TP so bili vključitveni oz. izključi-tveni dejavniki naslednji: preiskovanci niso smeli biti starejši od 90 let, oskrbljeni so morali biti s spodnjo TP ali z zgornjo in spodnjo, od zadnje oskrbe so morala preteči najmanj 3 leta (čas, da se bolnik navadi na protezo). Iz raziskave smo izključili bolnike, ki so imeli v vprašalniku Svetovnega zobozdravniškega združenja o splošnem zdravstvenem stanju (FDI-vprašalnik) navedene psihiatrične težave ali senilno demenco, nestabilne kronične bolezni ali so spadali v skupino visoko ogroženih bolnikov. Kontrolirana sistemska bolezen ni bila izključitveni dejavnik. Za podskupino osmih preiskovancev s Kliničnega oddelka za oralno in maksilofacialno kirurgijo s TP so glavna značilnost slabi anatomski pogoji v spodnji čeljusti, po predhodni večletni nošnji navadne spodnje TP (povprečno 12 let). V skupini TPV je vključitveni dejavnik spodnja TPV (lahko tudi zgornja). Iz raziskave pa so bili izključeni bolniki s pridruženimi maksilofacialnimi defekti po operaciji tumorjev ter ostali, ki že tako niso ustrezali kriterijem oskrbe z ZV. To so bolniki z nestabilnimi kro -ničnimi boleznimi, hudimi sistemskimi boleznimi (levkemija), nevarnostjo za krvavitev (he -mofilija), bolniki po obsevanju v področju glave in vratu, bolniki z intravenskim jemanjem bis -fosfonatov in psihiatrični bolniki. Vprašalnik splošnega zdravja Z vprašalnikom splošnega zdravja smo pridobili podatke o: • starosti, • telesni teži, • višini, • morebitnih kroničnih boleznih, • zdravilih, • času, preteklem od prve protetične oskrbe s TP oziroma TPV, 379 • tipu proteze, ki jo imajo, • številu ZV, ki podpirajo spodnjo TP in • kajenju. Vprašalnik Oral Health Impact Profile 380 Podatke o kvaliteti življenja oz. zadovoljstvu bolnikov s protetično oskrbo s totalno protezo smo pridobili s pomočjo OHIP-vprašalni-ka, ki sta ga sestavila avstralska raziskovalca Slade in Spencer (31). Slovenski prevod in vpeljavo v slovenski strokovni stomatološki prostor je naredila asist. doc. Ksenija Rener Sitar s sodelavci (33, 34). Gre za vprašalnik izbirnega tipa, ki je sestavljen tako, da bolniki sami ocenijo, kako je določen problem v zvezi z ustno votlino vplival na njihovo kakovost življenja. Odgovori so navedeni v obliki Liker-tove lestvice (0 = nikoli, 1 = redko, 2 = včasih, 3 = pogosto, 4 = vedno), kjer 0 pomeni odsotnost vseh problemov, višje vrednosti pa označujejo slabše oralno zdravje. Vseh 49 vprašanj, ki tvorijo vprašalnik OHIP, je razdeljenih na 7 tematskih področij. 1. Omejeni funkcionalnosti SGS in zobnih nadomestkov so namenjena vprašanja 1-9. Sem spadajo težave z žvečenjem, izgovorjavo, okušanjem hrane, poslabšanjem prebave, slabim zadahom in prizadetostjo videza. 2. Bolečinam v področju SGS so namenjena vprašanja 10-18. Sem spadajo bolečina v ustih, čeljustih, dlesnih, glavoboli in občutljivost zob na temperaturne razlike. 3. Psihološkim težavam zaradi težav s SGS ali z zobnimi nadomestki so namenjena vpra -šanja 19-23. Sem spadajo razmišljanje o zobeh, nesrečnost, zaskrbljenost, neprijetno počutje in občutek napetosti. 4. Telesni prizadetosti zaradi težav s SGS ali zobnimi nadomestki so namenjena vpra -šanja 24-32. Sem spadajo težave z ustno higieno, nerazločen govor, odrekanje dolo -čeni hrani, izogibanje nasmihanju in nezmožnost prehranjevanja. 5. Psihični prizadetosti zaradi motenj delo -vanja SGS in neustreznosti zobnih nado -mestkov so namenjena vprašanja 33-38. Sem spadajo nočno bujenje, vznemirjenost, nesproščenost, depresivnost in neugodno počutje. 6. Socialni prizadetosti zaradi motenj delovanja SGS in neustreznosti zobnih nadomestkov so namenjena vprašanja 39-43. Sem spadajo izogibanje družbe, nestrpnost do bližnjih, slabše razumevanje ljudi, razdražlji-vost in moteno opravljanje običajnih opravil. 7. Splošni prizadetosti so namenjena vprašanja 44-49. Sem spadajo splošno zdravstve -no stanje, finančna izguba, zadovoljstvo v življenju ter delovna storilnost. Statistične metode Statistično smo rezultate obdelali s programom Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) za Windows. Pri analizi rezultatov splošnih podatkov bolnikov smo uporabili funkcije: povprečna vrednost, standardni odklon, minimalna in maksimalna vrednost. Pri ana -lizi OHIP-vprašalnika smo uporabil funkcije: povprečna vrednost, Levenov test enakosti variance, modus ter dvosmerni neparni in parni Studentov t-test. Interval zaupanja je bil 95 %, raven statistične značilnosti pa je bila postavljena pri p < 0,05. REZULTATI Rezultate smo obdelali tako, da smo izračunali številčno povprečje posameznega odgovora ločeno po podskupinah. V tabeli 1 so poleg skupine s TP ter TPV podani tudi rezul -tati prospektivno spremljanih bolnikov pred vstavitvijo ZV (TPP) ter po njej (TPVP). RAZPRAVA Glede na izvedbo je bila naša študija zasno -vana kot presečna, saj je bila večina preisko -vancev v obeh skupinah izbrana več let po protetičnem zdravljenju popolne brezzobo-sti v spodnji čeljusti. S tako izbranim vzorcem bolnikov lahko dobimo dokaj dobro sliko splo -šne populacije pri nas. Preiskovanci so bili sta -tistično primerljivi glede na starost, spol in prisotnost kroničnih bolezni. Glede zastopa -nosti po spolu so v obeh skupinah nekoliko bolj zastopane ženske, kar bi lahko vplivalo na rezultate raziskave (35). Le manjši del preiskovancev (n = 8) je bil obravnavan prospektivno, te smo kot ločeno podskupino obravnavali pri rezultatih. Sicer pa prospektivne študije z naključno kontrol - 4,0 -i— 3,5 - 1 2,5- T3 O J 2,0 — £ 1 . 1 JI 1,5 " --I 0,0 J—Q tri 1 2 3 □ TP □ i. L i L 4 5 6 7 lop vprašanj PV ■ TPP ■ TPP Slika 1. Ponazoritev razlik povprečnih vrednostih odgovorov med skupinami po sklopih. TP - totalna proteza, TPP - totalna proteza, prospektivno spremljani bolniki, TPV - totalna proteza na vsadkih, TPVP - totalna proteza na vsadkih, prospektivno spremljani bolniki. no skupino veljajo za zlati standard pri oceni učinkovitosti zdravstvene oskrbe, vendar se jih v našem okolju in pri konkretno obravnavanem zdravstvenem problemu zelo težko izvede, zaradi relativno majhnega števila ustreznih bolnikov z zobnimi vsadki, saj gre v večini primerov za samoplačniško storitev. Najboljše študije namreč v svojih raziskavah vsem preiskovancem preskrbijo brezplačne ZV in celo protetične nadgradnje, kar pri nas ni mogoče. Ker je torej večji delež bolnikov s TPV samoplačnikov, preprosto ne moremo preko dejstva, da ta strošek morda tudi vpliva na zadovoljstvo bolnikov s TPV. Poleg tega je eden od kriterijev za izvedbo naključne kon -trolne študije izdelava dvojno slepega posku -sa, kar pomeni, da nobena študija na področju ZV ne dosega kriterijev zlatega standarda (36). Izguba vseh zob je namreč kronično stanje in terapija je paliativna. Kot pri vsaki paliativ-ni oskrbi, je tudi v tem primeru cilj izboljša -ti funkcijo, kvaliteto življenja in zadovoljstvo bolnika. Zato je učinek na bolnika najpo -membnejši in slepi poskusi niso možni. Pri prospektivnih študijah v zvezi s TPV pa obsta -jajo tudi dokazani učinek novosti, učinek preferenc in pričakovanj ter t. i. Hawthornov učinek, ki so razloženi v nadaljevanju (37-40). Ne moremo trditi, da smo se vseh navedenih slabosti prospektivnih študij v naši raziskavi izognili, saj smo ne nazadnje imeli del preiskovancev, ki smo jih spremljali prospektiv-no, zagotovo pa smo jih nekoliko omilili. Pri izbiri vprašalnika za oceno OHRQoL-a smo se odločili za mednarodno standardizi -ran ter v Sloveniji in svetu najbolje dokumentiran vprašalnik OHIP-49, ki ima številne prednosti, pa tudi slabosti (24, 41). V Slove -niji je njegovo zanesljivost in ponovljivost preverila asist. doc. Ksenija Rener Sitar (33, 34). Allen s sodelavci je v svoji študiji primerjal OHIP-49 s splošnim vprašalnikom Shortform-36 (SF-36) in ugotovil, da je OHIP uporabnejši pri merjenju učinkov oralnih motenj kot splo -šni vprašalniki (42). Očitno splošno-specifični instrumenti, ki merijo splošen vidik kvalitete življenja, za merjenje OHRQoL-a niso dovolj specifični. Tudi drugi vprašalniki za merjenje splošnega zadovoljstva z oralno oskrbo (McGillov vprašalnik, SOSHI, individualno sestavljeni nestandardizirani vprašalniki) niso dosegli dokumentiranosti OHIP-vprašalnika (43). 381 Tabela 1. Rezultati odgovorov na posamezno vprašanje po sklopih. n = število bolnikov, ki je odgovorilo na vprašanje, p - koeficient statistične značilnosti (interval zaupanja 95 %, raven statistične značilnosti pri p < 0,05), SGS - stomatognatni sistem, SO - standardni odklon, TP - totalna proteza, TPP - totalna proteza, prospektivno spremljani bolniki, TPV - totalna proteza na vsadkih, TPVP - totalna proteza na vsadkih, prospektivno spremljani bolniki, št. vpr. - številka vprašanja, K-srednja vrednost. 382 Št. Vprašanje Skupina n X SO p p vpr. bolnikov TP-TPV TPP-TPVP 1. Ocena omejene funkcionalnosti SGS in zobnih nadomestkov 1. Ali imate zaradi problemov z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 62 1,56 1,28 0,05 <0,01 nadomestki kdaj težave z žvečenjem hrane? TPP 8 2,63 1,30 TPV 50 1,12 1,06 TPVP 8 0,38 0,52 2. Ali imate zaradi problemov z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 63 0,90 0,96 0,04 <0,01 nadomestki kdaj težave z izgovarjavo? TPP 8 1,88 0,84 TPV 50 0,54 0,84 TPVP 8 0,00 0,00 3. Ali ste opazili, da kakšen vaš zob ni videti v redu? TP 58 0,53 1,00 0,65 0,01 TPP 8 1,75 1,16 TPV 43 0,63 1,02 TPVP 8 0,13 0,35 4. Ali menite, da je zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 63 0,79 1,21 0,12 <0,01 nadomestki prizadet vaš videz? TPP 8 2,50 1,07 TPV 48 0,46 1,03 TPVP 8 0,13 0,35 5. Ali imate zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 61 0,62 0,80 0,45 0,05 nadomestki slab zadah? TPP 8 1,13 0,64 TPV 50 0,50 0,91 TPVP 8 0,50 0,76 6. Ali se vam zdi, da se je zaradi težav z zobmi, ustno votlino TP 63 0,75 1,06 0,69 0,08 ali zobnimi nadomestki poslabšal vaš čut za okus? TPP 8 0,50 0,76 TPV 48 0,67 1,04 TPVP 8 0,50 0,76 7. Ali se vam hrana zatika med zobe ali zobne nadomestke? TP 63 1,76 1,30 0,35 <0,01 TPP 8 2,88 0,64 TPV 49 1,53 1,26 TPVP 8 0,63 0,74 8. Ali opažate, da se vam je zaradi težav z zobmi, ustno votlino TP 62 1,03 1,29 <0,01 0,02 ali zobnimi nadomestki poslabšala prebava? TPP 8 1,75 1,28 TPV 50 0,36 0,80 TPVP 8 0,75 0,89 9. Ali občutite, da se vam zobni nadomestki ne prilegajo dobro? TP 63 1,63 1,45 <0,01 <0,01 TPP 8 3,00 0,76 TPV 48 0,83 1,12 TPVP 8 0,13 0,35 2. Ocena bolečin v področju SGS 10. Ali kdaj občutite v ustni votlini hudo bolečino? TP 61 1,13 1,19 <0,01 <0,01 TPP 8 1,88 0,99 TPV 49 0,22 0,51 TPVP 8 0,00 0,00 11. Ali vas kdaj boli čeljust? TP 62 1,02 1,08 <0,01 <0,01 TPP 8 2,13 0,64 TPV 49 0,45 0,71 TPVP 8 0,25 0,46 12. Ali imate zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 63 0,41 0,78 0,09 0,10 nadomestki glavobole? TPP 8 1,00 1,07 TPV 49 0,20 0,50 TPVP 8 0,50 0,76 13. Ali so vaši zobje občutljivi na vročo ali mrzlo hrano oz. pijačo? TP 61 0,26 0,63 0,57 0,17 TPP 8 0,25 0,46 TPV 47 0,34 0,82 TPVP 8 0,00 0,00 14. Ali vas kdaj bolijo zobje? TP 61 0,34 0,85 0,91 0,35 TPP 8 0,13 0,35 TPV 47 0,36 0,74 TPVP 8 0,00 0,00 15. Ali vas kdaj bolijo dlesni? TP 63 1,46 1,12 <0,01 <0,01 TPP 8 2,25 0,89 TPV 49 0,84 0,94 TPVP 8 0,63 0,74 16. Ali zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 63 1,60 1,26 0,01 <0,01 težko jeste kakšno hrano? TPP 8 3,00 0,93 TPV 50 1,02 0,87 TPVP 8 0,25 0,46 17. Ali imate v ustni votlini kakšna boleča mesta? TP 63 1,48 1,12 0,02 <0,01 TPP 8 2,63 0,92 TPV 50 1,02 0,87 TPVP 8 0,75 0,71 18. Ali vas zobni nadomestki tiščijo? TP 62 1,13 1,22 <0,01 < 0,01 TPP 8 2,38 0,92 TPV 49 0,49 0,87 TPVP 8 0,00 0,00 3. Ocena psiholoških težav zaradi SGS ali zobnih nadomestkov 19. Ali ste zaskrbljeni zaradi težav z zobmi? TP 62 1,32 1,30 0,58 < 0,01 TPP 8 2,75 0,89 TPV 49 1,18 1,32 TPVP 8 1,13 0,36 20. Ali ste kdaj razmišljali o vaših zobeh, ustih ali zobnih nadomestkih? TP 60 1,65 1,31 0,06 0,05 TPP 8 2,75 0,71 TPV 46 2,13 1,28 TPVP 8 1,75 0,89 21. Ali ste zaradi težav z zobmi postali nesrečni? TP 60 1,02 1,23 0,73 0,08 TPP 8 1,88 0,84 TPV 48 0,94 1,08 TPVP 8 1,00 0,76 22. Ali se neprijetno počutite zaradi videza vaših zob, ust ali zobnih TP 63 0,79 1,21 0,31 < 0,01 nadomestkov? TPP 8 2,13 1,13 TPV 49 0,57 1,04 TPVP 8 0,25 0,46 383 384 23. Ali ste zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 61 0,79 1,08 0,36 0,02 kdaj napeti? TPP 8 1,75 1,28 TPV 48 0,60 0,94 TPVP 8 0,38 0,52 4. Ocena telesne prizadetosti zaradi težav s SGS ali zobnimi nadomestki 24. Ali zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 63 0,89 1,06 0,05 < 0,01 nerazločno govorite? TPP 8 2,50 0,76 TPV 48 0,52 0,86 TPVP 8 0,13 0,35 25. Ali zaradi vaših težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 60 0,67 0,88 0,06 < 0,01 ljudje kdaj napačno razumejo kakšne vaše besede? TPP 8 2,00 0,76 TPV 47 0,36 0,74 TPVP 8 0,13 0,35 26. Ali čutite, da je zaradi vaših težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 62 0,60 0,93 0,46 0,14 nadomestki hrana manj okusna? TPP 8 0,88 1,13 TPV 49 0,47 0,84 TPVP 8 0,25 0,46 27. Ali si zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 56 0,57 0,87 0,46 0,08 ne morete dobro umiti zob? TPP 6 1,33 0,52 TPV 46 0,43 0,83 TPVP 6 0,83 0,41 28. Ali se morate zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 61 1,16 1,23 0,06 < 0,01 nadomestki odreči kakšni hrani? TPP 8 2,75 0,46 TPV 49 0,73 1,02 TPVP 8 0,25 0,46 29. Ali je zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 61 0,85 1,09 < 0,01 < 0,01 vaša prehrana premalo raznovrstna? TPP 8 2,38 0,74 TPV 46 0,33 0,67 TPVP 8 0,25 0,46 30. Ali imate težave z zobnimi nadomestki in zaradi tega z njimi TP 62 1,18 1,24 < 0,01 < 0,01 ne morete jesti? TPP 8 2,88 0,84 TPV 49 0,53 0,87 TPVP 8 0,13 0,35 31. Ali se zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 63 0,79 1,14 0,12 < 0,01 raje ne nasmihate? TPP 8 2,25 0,71 TPV 49 0,49 0,92 TPVP 8 0,25 0,46 32. Ali morate zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 63 0,84 1,04 0,09 < 0,01 nadomestki kdaj prekiniti obrok? TPP 8 2,00 0,93 TPV 50 0,54 0,81 TPVP 8 0,13 0,35 5. Ocena psihične prizadetosti zaradi motenj delovanja SGS in neustreznih zobnih nadomestkov 33. Ali se zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 63 0,37 0,72 0,10 0,10 ponoči zbujate? TPP 8 0,75 0,71 TPV 50 0,18 0,44 TPVP 8 0,25 0,46 34. Ali ste zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 62 0,74 1,01 0,08 0,07 nadomestki vznemirjeni? TPP 8 1,38 1,06 TPV 49 0,45 0,74 TPVP 8 0,38 0,52 35. Ali se zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 62 0,60 1,00 0,27 0,05 težko sprostite? TPP 8 1,38 1,19 TPV 48 0,42 0,71 TPVP 8 0,38 0,52 36. Ali ste zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 63 0,37 0,79 0,23 0,10 nadomestki depresivni? TPP 8 0,75 0,71 TPV 49 0,20 0,61 TPVP 8 0,25 0,46 37. Ali je zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 62 0,40 0,82 0,02 0,05 prizadeta vaša koncentracija? TPP 8 0,88 0,64 TPV 49 0,12 0,33 TPVP 8 0,25 0,46 38. Ali vam je zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 62 0,76 1,08 0,23 0,01 nadomestki kdaj nerodno? TPP 8 1,75 0,71 TPV 50 0,54 0,81 TPVP 8 0,75 0,71 6. Ocena socialne prizadetosti zaradi motenj delovanja SGS in neustreznosti zobnih nadomestkov 39. Ali se zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 63 0,37 0,85 0,09 0,04 izogibate iti v družbo? TPP 8 1,25 1,17 TPV 50 0,16 0,37 TPVP 8 0,38 0,52 40. Ali ste zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 63 0,24 0,69 0,77 0,17 postali manj strpni do soproga/soproge ali bližnjih? TPP 8 0,50 0,76 TPV 50 0,28 0,81 TPVP 8 0,25 0,46 41. Ali se zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 61 0,25 0,65 0,23 0,20 slabše razumete z drugimi ljudmi? TPP 7 0,86 0,90 TPV 48 0,12 0,39 TPVP 7 0,43 0,79 42. Ali ste zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 60 0,32 0,79 0,04 0,36 kdaj razdražljivi v odnosu z drugimi ljudmi? TPP 7 0,57 0,98 TPV 48 0,08 0,34 TPVP 7 0,29 0,76 43. Ali zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 62 0,34 0,75 0,08 0,04 težje opravljate svoja običajna opravila? TPP 8 1,13 0,99 TPV 49 0,14 0,41 TPVP 8 0,25 0,46 7. Ocena splošne prizadetosti zaradi težav s SGS ali z zobnimi nadomestki 44. Ali se vam zdi, da se je zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 62 0,61 0,89 0,02 0,01 nadomestki poslabšalo vaše splošno zdravstveno stanje? TPP 8 1,38 0,74 TPV 47 0,26 0,61 TPVP 8 0,25 0,46 45. Ali ste zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 61 0,49 0,94 0,27 0,20 utrpeli kakršnokoli finančno izgubo? TPP 7 1,29 0,95 TPV 46 0,72 1,17 TPVP 7 0,86 1,07 46. Ali zaradi težav z zobmi, ustno votlino ali zobnimi nadomestki TP 62 0,55 0,88 0,21 0,01 ne morete uživati v družbi drugih ljudi tako kot prej? TPP 8 1,63 0,92 TPV 47 0,36 0,67 TPVP 8 0,50 0,54 385 47. Ali se vam zdi, da vam zaradi vaših težav z zobmi, ustno votlino TP 62 0,69 0,88 0,11 ali zobnimi nadomestki življenje na splošno nudi manj zadovoljstva? TPP 8 1,63 0,74 TPV 48 0,44 0,74 TPVP 8 0,50 0,76 48. Ali ste zaradi problemov z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 60 0,22 0,56 0,48 nadomestki popolnoma nesposobni funkcionirati? TPP 8 0,88 0,84 TPV 48 0,15 0,41 TPVP 8 0,38 0,74 49. Ali zaradi problemov z zobmi, ustno votlino ali zobnimi TP 61 0,33 0,70 0,26 nadomestki ne morete dati vsega od sebe pri svojem delu? TPP 7 1,14 0,90 TPV 47 0,20 0,50 TPVP 7 0,43 0,79 386 Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) je bil prvotno razvit za uporabo pri starejši populaciji, vendar se je izkazal učinkovit tudi pri populaciji srednjih let (24). Pri -merjava med OHIP-14 ter GOHAI je razkrila, da sta obe merili enako dobri pri oceni splošnega psihološkega ugodja in zadovoljstva z življenjem, medtem ko je GOHAI identificiral več vplivov, povezanih z oralno funkcijo in psihosocialnimi vplivi, kot OHIP-14. V posebne namene, za uporabo pri popolnoma brezzobih bolnikih, je bil razvit tudi OHIP-20, imenovan OHIP-edentulous (OHIP-EDENT), ki pa se nam je zdel pomanjkljiv, saj je iz OHIP-49 izločil tudi nekatera, za naše mnenje pomembna vprašanja. Pri uporabi vprašalnika OHIP-49 pa smo naleteli tudi na nekatere njegove šibkosti, in sicer pri uporabi ocenjevanja OHRQoL-a brez -zobih bolnikov. Prva šibkost je njegova obsež -nost, saj zajema 49 vprašanj in nekaj bolnikov se je pritožilo, da je vprašalnik predolg in da so vmes izgubili voljo do izpolnjevanja. Poleg tega vsebuje tudi vprašanja, ki se brezzobih bolnikov ne tičejo, kar je povzročilo zbeganost nekaterih bolnikov in verjetno vpliv tudi na nekoliko nenatančne rezultate končne ocene. Pri analizi naših rezultatov so pri primer -javi skupin TP in TPV reprezentativni pred -vsem rezultati prvega, drugega in četrtega sklopa vprašanj, ki ocenjujejo funkcionalne omejitve ter fizične bolečine zaradi težav s SGS in z zobnimi nadomestki, kjer je 50 % ali več odgovorov na vprašanja statistično značilno različnih. V ostalih sklopih vprašanj so razlike manjše, oziroma prisotne le pri 0-3 vpra -šanjih ali v manj kot 50 % odgovorov na vpra - šanja posameznega sklopa. Rezultati naše raziskave torej kažejo, da so bolniki s TPV bolj zadovoljni od bolnikov s TP, kar se ujema z ugotovitvami drugih študij, ki prav tako ugotavljajo, da ima dobra funkcija in udobje ter odsotnost bolečin odločilno vlogo pri zadovoljstvu bolnikov s TP oziroma TPV (44-46). Največje razlike v zadovoljstvu bolnikov so prisotne v skupini prospektivno spremljanih bolnikov (PSP), kjer obstaja v skoraj vseh sklopih (razen v sklopu, ki ocenjuje socialno prizadetost) za 50 % ali več odgovorov na vprašanja statistično značilna razlika med oceno zadovoljstva pred oskrbo s TPV in po njej. Te rezultate si lahko razlagamo različno. Glede na majhne razlike med skupinama TP in TPV bi lahko sklepali, da so bolniki, ki so se uspešno prilagodili na TP in imajo ugodne anatomske pogoje oz. dobro ohranjen ZN, približno enako zadovoljni s TP kot bolniki, oskrbljeni s TPV. To podpirajo tudi izsledki dveh preglednih člankov, v katerih sta avtorja potrdila navadno TP kot še vedno dobro alter -nativo za ljudi, ki se nanjo lahko navadijo, oz. jim to omogočajo ugodni anatomski pogoji (20, 41). Anatomija spodnjega ZN je namreč znan prognostični indikator za uspešno tera -pijo s TP (47). Bolje ohranjen ZN močno vpliva na stabilnost in funkcijo spodnje totalne proteze, čeprav si študije v tem pogledu niso povsem enotne, verjetno delno tudi zaradi različnih metod ocenjevanja resorpcije ZN (48, 49). V naši študiji resorpcije ZN pri bol -nikih s TP nismo merili, saj kliničnih parametrov nismo hoteli mešati s subjektivnimi vprašalniki, verjetno pa bi nadaljevanje te štu -dije lahko zajemalo tudi to korelacijo. Možno je tudi, da bolniki s TP sčasoma spremenijo svoja funkcionalna pričakovanja in se naučijo živeti z nižjo oz. spremenjeno stopnjo funkcionalnosti TP, čeprav se kompromi -sa, na katerega so se navadili, sploh ne zavedajo. Očitno večje nezadovoljstvo s TP, ki smo ga zasledili pri PSP (v primerjavi z ostalimi bolniki s TP), si lahko razlagamo z anatomskimi, fiziološkimi in psihološkimi lastnostmi. Med anatomske in fiziološke pogoje, ki lahko vpli -vajo na večje nezadovoljstvo s TP, štejemo močno atrofijo spodnjega ZN z odsotno reten-cijo za TP, slabo koordinacijo oralnih mišic, nizko toleranco oralne sluznice, parafunk-cijske razvade (bruksizem) in faringealni refleks (21). Med psihološke dejavnike pa uvrščamo psihološki odpor proti nošenju proteze (18). V sodobni družbi predstavlja ideal popolnega telesa mladost, lepota, energija, intaktnost in zdravje (50). Izguba vseh zob pa je običajno prisotna pri starih ljudeh, zato lahko posledično popolna izguba zob za nekatere bolnike predstavlja končno izgubo mladosti in krepkosti in jih psihično obremenjuje (18). Kakorkoli, pri naših bolnikih je, kot je razvidno iz rezultatov, vzrok nezadovoljstva skupek funkcionalnih in psihosocialnih problemov, ki so posledica klinično ugotovljenih izredno slabih anatomskih pogojev v spodnji čeljusti. Vzroki za višje zadovoljstvo po oskrbi bol -nikov s TPV si lahko, poleg dokazanega dejstva, da se izboljša retencija in s tem povezana funkcija TP, razlagamo z različnimi učinki, ki jih avtorji v različnih študijah opisujejo kot zelo verjetne (22, 51, 52). T. i. učinek novo -sti je prisoten pri bolnikih, ki so bili nezado -voljni s TP in so bili zato oskrbljeni s TPV. Pri -mer predstavlja študija Meijerja in sodelavcev, v kateri so dokazali padec zadovoljstva bolnikov s TPV pet let po oskrbi v primerjavi z za -dovoljstvom eno leto po oskrbi in zmanjšanje razlik med TP in TPV, kar je opazno tudi pri naši študiji (37). Vendar je bilo tudi po petih letih zadovoljstvo v skupini s TPV višje. Možno je, da bi tudi naši preiskovanci čez čas oceni -li svoje zadovoljstvo s TPV nekoliko drugače. Verjetna razlaga za ta pojav je, da se bolniki sčasoma navadijo na TPV in na izboljšano stanje in se niti ne spomnijo več tako dobro, kak -šno je bilo življenje s TP. Učinek preferenc je povezan s preferencami bolnikov, ki so neza -dovoljni s svojim trenutnim oralnim stanjem in so zato bolj naklonjeni oskrbi z ZV, kar je še posebej očitno pri ljudeh z nizko stopnjo izobrazbe (39, 53). Preference so povezane s pričakovanji bolnikov in lahko pripomorejo k pristranskim rezultatom. Allen s sodelavci v svoji raziskavi o vplivu pričakovanj na zdravljenje s TPV poroča, da so pričakovanja, ki jih imajo bolniki od terapije z ZV, značilno večja kot od terapije s TP, kar predstavlja težavo za protetika (38). Hawthornov učinek je v študijah pogosto prisoten, ker se preiskovanci, ki vedo, da sodelujejo v študiji, lahko obnašajo drugače kot bi se sicer v enaki situa -ciji. Tak učinek je možen tudi pri študijah rešitev popolne brezzobosti s pomočjo ZV (40). Med posameznimi sklopi vprašanj so bile prisotne razlike med splošno ocenjenim zado -voljstvom. V prvem in četrtem sklopu vprašanj, ki ocenjujejo omejitve funkcionalnosti SGS in zobnih nadomestkov, smo dobili podobne ugotovitve kot ostali avtorji, ki so preiskovali funkcionalne razlike med TP in TPV, in sicer, da se je funkcija v vseh vidikih izboljšala - prileganje, žvečenje, izgovarjava, videz, manjši zadah, manj zatikanja hrane pod protezo in celo prebava (15, 22, 51, 52). Se posebej so te spremembe izrazite pri PSP. Rezultati se zdijo razumljivi, saj zobni vsadki priskrbijo retencijo in stabilizacijo protezi, kar vodi do izboljšanega prileganja proteze, to pa je povezano z lažjim žvečenjem, govorom, manj -šim nabiranjem hrane pod protezo in s tem manjšim zadahom. Bolniki lahko verjetno jedo raznovrstnejšo hrano z več vlaknin, s tem pa se lahko izboljša tudi prebava. Videz pa je izboljšan že zaradi tega, ker je proteza nova. V drugem sklopu vprašanj, ki zajema oceno bolečine v področju SGS, so bile statistično značilne razlike med skupinama TP in TPV ter pri PSP v oceni bolečine v ustni votlini, boleče čeljusti, bolečih dlesnih, oteženem pre -hranjevanju, bolečih mestih v ustih in tišča -nju zobnih nadomestkov. Rezultate si lahko razlagamo s samo konstrukcijo TPV, ki v sprednjem delu »sedi« na dveh krogličnih nadgradnjah in tako med funkcijo ne pritiska nepo -sredno na sluznico. Tako ni draženja in pritiska na ustno sluznico in s tem povezanih bolečih mest, včasih celo otiščancev oz. bolečih raz -jed na sluznici. Bolečina v čeljusti je lahko pojasnjena s sevanjem bolečine v čeljust zaradi bolečih razjed. 387 388 V tretjem sklopu, ki ocenjuje psihološke težave zaradi SGS ali zobnih nadomestkov, so bile statistično značilne razlike le v skupini PSP. Bolniki te skupine so po oskrbi s TPV imeli manjše skrbi zaradi težav s protezami, manj so razmišljali o protezi, manj neprijetno so se počutili zaradi videza proteze, bili pa so tudi manj napeti zaradi težav s protezo. Pri oceni telesne prizadetosti zaradi težav s protezami so bile statistično značilne izboljšave po oskrbi s TPV v zvezi z govorom, raznovrstnostjo prehrane in prehranjevanjem ter nasmihanjem. Ta sklop praktično zajema oceno funkcionalnih omejitev, zato smo ga prišteli k prvemu sklopu vprašanj in tako upoštevali v uvodu omenjeno definicijo OHRQoL, ki jo predlagata Inglehart and Bagramian (25). Pri oceni psihične prizadetosti zaradi motenj delovanja SGS in neustreznih protez so bile največje razlike pri PSP-bolnikih, ki so ocenili, da se lažje sprostijo, imajo manjkrat prizadeto koncentracijo zaradi težav s protezo ter jim je manj nerodno zaradi proteze. V skupini TP-TPV je bila statistično značilna razlika med skupinama le v oceni prizadetosti koncentracije. V oceni socialne prizadetosti zaradi motenj delovanja SGS in neustreznosti protez so bolniki iz skupine PSP ocenili, da se po oskrbi s TPV manj izogibajo družbe ter lažje opravljajo običajna opravila. Razlik med skupinama TP in TPV v socialni prizadetosti ni. Pri oceni splošne prizadetosti so bolniki iz skupine TPP-TPVP ocenili, da se jim je po oskrbi s TPV izboljšalo splošno zdravstveno stanje, da bolj uživajo v družbi drugih ljudi, da jim življenje nudi več zadovoljstva, da so bolj sposobni funkcionirati ter da lahko sedaj dajo več od sebe pri svojem delu. Preiskovan -ci s TPV so mnenja, da se jim zaradi proteze ni poslabšalo splošno zdravstveno stanje toli -ko, kot to menijo bolniki s TP. Sklopi vprašanj, ki ocenjujejo psihološko, telesno, psihično, socialno in splošno priza -detost, zaradi okrnjene normalne funkcije SGS, so med seboj močno povezani, kar je naj -lepše prikazal Trulsson s sodelavci (18). Nje -gova teorija o psihosocialnem vplivu izgube zob na posameznika razlaga, da bolniki zlasti po popolni izgubi zob postanejo invalidni, tako zaradi slabše žvečne funkcije kot zara -di z estetiko povezanih psihosocialnih proble - mov. Občutek krivde in sramu zaradi slabega oralnega zdravja lahko povzroča tudi psihične bolečine. Ko bolniki izgubijo vse zobe, postanejo negotove osebe, ki se morajo fizično in psihološko prilagoditi na TP. Vedno se zavedajo položaja proteze v ustih in razvijejo t. i. izogibne strategije, da bi preprečili, da bi jih kdo videl s protezo (držijo roko pred usti med govorom in smehom). Zaradi negotovosti in kontrole nad situacijo ter občutkom sramu se pogosto izogibajo socialnim stikom, še posebno, kadar jedo, saj se morajo prilagoditi celo izbiri hrane. Taka izogibanja prispevajo k zmanjšanju kvalitete socialnega življenja in spremembi samopodobe. Neprilegajoča TP lahko vodi do fizičnega trpljenja zaradi občutljivosti sluznice in bolečih razjed v ustni votlini. Z leti brezzobosti pa napreduje tudi izguba kostnine čeljustnic, ki dodatno poslabša anatomske pogoje za ustrezno nošnjo TP. Z ZV se bolniki ponovno počutijo, kot da imajo lastne zobe, saj z njimi pridobijo nekaj propriocepcije (54). Pridobijo samozavest, socialno varnost in privlačnost. Izboljša se njihovo psihološko, fizično in socialno ugodje (18). Tudi rezultati naše raziskave potrjujejo utemeljenost uporabe ZV pri popolnoma brezzobih slovenskih bolnikih s psihosocial-nega vidika. Najpomembnejša prednost ZV pri popolni brezzobosti pa je ta, da se z njimi zmanjša resorpcija kostnine čeljustnic za dvajsetkrat, kar omogoči vzdrževanje dobrih anatomskih pogojev v čeljusti (23). Seveda pa številni bolniki nimajo ali imajo zelo malo težav pri navajanju na TP tudi po rezultatih naše študije. To so bolniki z dobro ohranjeno kostnino čeljustnic, ki omogoča zadovoljivo protetično oskrbo s TP. Slabi rezultati pri PSP predstavljajo slaba anatomska izhodišča, ki so vedno posledica dolgoletne nošnje TP (8). Zato predstavlja oskrba z ZV ne samo rešitev pri slabih anatomskih pogojih, kot je to najpogosteje, ampak tudi njihovo preprečevanje. ZAKLJUČKI Rezultati naše raziskave kažejo, da je zadovoljs -tvo bolnikov s TPV večje kot pri bolnikih s TP. Med posameznimi sklopi vprašanj je bila naj -večja razlika v zadovoljstvu bolnikov v sklopu, ki je ocenjeval omejitve funkcionalnosti SGS in zobnih nadomestkov ter bolečine v SGS. LITERATURA 1. Vrbič V, Koželj V, Pompe-Kirn V, et al. Oralno zdravje v Sloveniji. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1995: 1-62. 2. Denissen H, Kalk W, de Nieuport M, et al. Mandibular bone response to plasma-sprayed coatings of hydroxya-patite. Int J Prosthodont. 1990; 3 (1): 53-8. 3. Kasemo B. Biocompatibility of titanium implants: surface science aspects. J Prosthet Dent. 1983; 49 (6): 832-7. 4. Babbush CA. Titanium plasma spray screw implant system for reconstruction of the edentulous mandible. Dent Clin North Am. 1986; 30 (1): 117-31. 5. Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981; 10 (6): 387-416. 6. Antwood D. Reduction of residual ridges: A major oral disease entity. J Prosthet Dent. 1971; 26 (3): 266-79. 7. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: A mixed longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent. 1983; 50: 566-70. 8. Tallgren A. Alveolar bone loss in denture wearers as related to facial morphology. Acta Odontol Scand. 1970; 28 (2): 251-70. 9. Jemt T, Hedegard B, Wickberg K. Chewing patterns before and after treatment with complete maxillary and bilateral distal-extension mandibular removable partial dentures. J Prosthet Dent. 1983; 50 (4): 566-70. 10. Zlataric DK, Celebic A, Kovacic I, et al. Linear vertical jaw resorption potenitial in elderly complete denture wearers: a five-year follow-up study. Coll Antropol. 2008; 32 (3): 907-12. 11. Ihan Hren N, Kuhar M. Implantološko-protetična oskrba popolnoma brezzobih čeljusti. In: Gorjanc M, ed. Implan-tologija v vsakdanji praksi: zbornik predavanj: 9. strokovni seminar; 2007 Nov 24; Ljubljana. p. 19-24. 12. Carr L, Lucas VS, Becker PJ. Diseases, medication, and post-insertion visits in complete denture wearers. J Prosthet Dent. 1993; 70 (3): 257-60. 13. Hwang D, Wang HL. Medical contraindications to implant therapy: part I: absolute contraindications. Implant Dent. 2007; 16: 13-20. 14. Hwang D, Wang HL. Medical contraindications to implant therapy: part II: relative contraindications. Implant Dent. 2007; 15: 353-60. 15. Raghoebar GM, Meijer HJ, Stegenga B, et al. Effectiveness of three treatment modalities for the edentulous mandible. A five-year randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2000; 11 (3): 195-201. 16. Gallucci GO, Morton D, Weber HP. Loading protocols for dental implants in edentulous patients. Int J Oral Maxil-lofac Implants. 2009; 24 Suppl: 132-46. 17. Jenkins G. Overdentures. Precision attachments: a link to successful restorative treatment. London: Quintessece Publishing Co; 1999. p. 41-62. 18. Trulsson U, Engstrand P, Berrgren U, et al. Edentoulousness and oral rehabilitation. Eur J Oral Sci. 2002; 110 (6): 417-24. 19. Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, et al. The McGill consensus statement on overdentures. Int J Prosthodont. 2002; 15 (4): 413-4. 20. Fitzpatrick B. Standard of care for the edentulous mandible: a systematic review. J Prosthet Dent. 2006; 95 (1): 71-8. 21. Lekholm U, Zarb G. Patient selection and preparation. In: Branemark PI, Zarb G, Albrektsson T, eds. Tissue-in -tegrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. London: Quintessence Publishing Co; 1994. p. 317-25. 22. Morris HF, Ochi S, Rodriguez A, et al. AICRG, part IV: Patient satisfaction reported for Ankylos implant prost -heses. J Oral Implantol. 2004; 30 (3): 152-61. 23. Truhlar RS, Casino AJ, Cancro JJ. Treatment planning of the elderly implant patient. Dent Clin North Am. 1997; 41 (4): 847-61. 24. Berggren U, Hägglin C, Hallberg U, et al. Psychological and quality of life aspects of edentulousness and treatment with dental implants. In: Branemark PI, Chien S, Grondahl HG, et al., eds. The osseointegration book: from calvarium to calcaneus. Berlin: Quintessence Publishing; 2006. p. 157-76. 25. Inglehart M, Bagramian R. Oral-healt related quality of life: an introduction. In: Inglehart M, Bagramian R, eds. Oral health-related quality of life. Copenhagen: Quintessence Publishing Co; 2002. p. 67-80. 26. Bergendal B. The relative importance of tooth loss and denture wearing in Swedish adults. Community Dent Health. 1989; 6 (2): 103-11. 27. Muller F, Hasse-Sander I. Experimental studies of adaption to complete dentures related to ageing. Gerodon-tology. 1993; 10 (1): 23-7. 28. Fiske J, Davis DM, Frances C, et al. The emotional effects of tooth loss in edentulous people. Br Dent J. 1998; 184 (2): 90-3. 29. Bloomberg S, Lindquist L. Psychological reactions to edentulousness and treatment with jawbone-anchored bridges. Acta Psychiatr Scand. 1983; 68 (4): 251-62. 30. Davis DM, Fiske J, Scott B, et al. The emotional effects of tooth loss: a preliminary quantitative study. Br Dent J. 2000; 188 (9): 503-6. 389 31. Slade GD, Spencer AJ. Development and evaluation of the oral impact profile. Community Dent Health. 1994; 11 (1): 3-11. 32. Baba K, Iharashi Y, Nishiyama A, et al. Patterns of missing occlusal units and oral health-related quality of life in SDA patients. J Oral Rehabil. 2008; 35 (8): 621-8. 33. Rener-Sitar K, Celebic A, Stipetic J, et al. Oral health related quality of life in Slovenian patients with cranio-mandibular disorders. Coll Antropol. 2008; 32 (2): 513-7. 34. Rener-Sitar K. Vpliv temporomandibularnih motenj in bruksizma ter zdravljenje z relaksacijsko opornico na kakovost življenja pri slovenskih bolnikih [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2009. 35. Pan S, Awad MA, Thomason JM, et al. Sex differences in denture satisfaction. J Dent. 2008; 36 (5): 301-8. 36. Emami E, Heydecke E, Rompre E, et al. Impact of implant support for mandibular dentures on satisfaction, oral and general health-related quality of life: a meta-analysis or randomized-controlled trials. Clin Oral Impl Res. 2009; 20 (6): 533-44. 37. Meijer HJ, Raghoebar GM, Van't Hof MA, et al. Implant-retained mandibular overdentures compared with complete dentures; a 5-years' follow-up study or clinical aspects and patient satisfaction. Clin Oral Implants Res. 1999; 10 (3): 238-44. 38. Allen PF, McMillan AS, Walshaw D. Patient expectations of oral implant-retained prostheses in a UK dental hospital. Br Dent J. 1999; 186 (2): 80-4. 39. Allen PF, McMillan AS, Walshaw D. A patient-based assessment of implant-stabilized and conventional complete dentures. J Prosthet Dent. 2001; 85 (2): 141-7. 40. Bouma J, Boerrigter LM, van Oort RP, et al. Psychosocial effects of implant retained overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997; 12 (4): 515-22. 41. Strassburger C, Kerschbaum T, Heydecke G. Influence of implant and conventional prostheses on satisfaction and quality of life: a literature review. Part 2: Qualitative analysis andd evaluation of the studies. Int J Prost-hodont. 2006; 19 (4): 339-48. 42. Allen PF, McMillan AS, Walshaw D, et al. A comparison of the validity of generic-and disease specific measures in the assessment of oral health-related quality of life. Community Dent Oral Epidemiol. 1999; 27 (5): 344-52. 43. Strassburger C, Heydecke G, Kerschbaum T. Influence od prosthetic and implant therapy on satisfaction and quality of life: a systematic literature review. Part 1- charachteristics of the studies. Int J Prosthodont. 2004; 17 (1): 83-93. 390 44. Boerrigter EM, Geertman ME, Van Oort RP, et al. Patient satisfaction with implant-retained mandibular over-dentures. A comparison with new complete dentures not retained by implants - a multicentre randomized clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg. 1995; 33 (5): 282-8. 45. Heydecke G, Locker D, Awad MA, et al. Oral and general health-related quality of life with conventional and implant dentures. Community Dent Oral Epidemiol. 2003; 31 (3): 161-8. 46. Tavares M, Branch LG, Shulman L. Dental implant patients and their satisfaction with treatment. J Dent Educ. 1990; 54 (11): 670-9. 47. Critchlow SB, Ellis JS. Prognostic indicators for conventional complete denture therapy: a review of the literature. J Dent. 2010; 38 (1): 2-9. 48. Fenlon M, Scherriff M, Walter J. An investigation of factors influencing patient's use of new complete dentures using structural equation modelling techniques. Community Dent Oral Epidemiol. 2000; 28 (2): 133-40. 49. van Waas MA. The influence of clinical variables on patients' satisfaction with complete dentures. J Prosthet Dent. 1990; 63 (3): 307-10. 50. Cronan L. Management of the patient with altered body image. Br J Nurs. 1993; 2 (5): 257-61. 51. Awad MA, Lund JP, Dufresne E, et al. Comparing the efficacy of mandibular implant-retained overdentures and conventional dentures among middle-aged edentulous patients: satisfaction and functional assessment. Int J Prost -hodont. 2003; 16 (2): 117-22. 52. van Kampen Fm, van der Bilt A, Cune Ms, et al. Masticatory function with implant-supported overdentures. J Dent Res. 2004; 83 (9): 708-11. 53. Awad MA, Shapiro SH, Lund JP, et al. Determinants of patients' treatment preferences in a clinical trial. Com -munity Dent Oral Epidemiol. 2000; 28 (2): 119-25. 54. Jacobs R, van Steenberghe D. From osseoperception to implant-mediated sensory-motor interactions and related clinical implications. J Oral Rehab. 2006; 33 (4): 282-92. Prispelo 11.1.2011