BlažVurzer1,MartinRanfl2 Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in Pomurju med letoma 1997 in 2016 The Epidemiology of Benign Prostatic Hyperplasia and Prostatic Cancer in Slovenia and the Pomurje Region between 1997 and 2016 IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:rakprostate,benignahiperplazijaprostate,dejavnikitveganja,epidemiologija,presejanje IZHODIŠČA. V svetovnem merilu sodi rak prostate med najpogostejše maligne bolezni starejših. Poleg bioloških dejavnikov na njegov razvoj verjetno vplivata tudi življenjski slog in uživanje določenih vrst živil. V Sloveniji je bil leta 2016 najpogostejši rak med moškimi. Pomurska regija je med vsemi regijami v incidenčni in umrljivostni stopnji viso- ko nad slovenskim povprečjem. Namen prispevka je prikazati epidemiologijo raka pro- state ter poiskati razloge za njegovo visoko pojavnost v Sloveniji in Pomurju. METODE. Podatki o incidenčni in umrljivostni stopnji raka prostate so bili za svetovno raven pri - dobljeni s spletnega portala Globalnega observatorija raka za leto 2018. Podatki za Slo- venijo so bili pridobljeni na spletnih straneh Registra raka Republike Slovenije od leta 1997 do leta 2016, Zdravje v občini od leta 2014 do leta 2018 in na Podatkovnem por- talu Nacionalnega inštituta za javno zdravje za leto 2014. Vsi podatki so bili pridoblje- ni aprila leta 2020. Incidenca benigne hiperplazije prostate je bila ocenjena s pomočjo publikacij Nacionalnega inštituta za javno zdravje o porabi ambulantno predpisanih zdra- vil od leta 2015 do leta 2019. REZULTATI. Najvišja incidenčna stopnja raka prostate (61,1/100.000) je značilna za države z zelo visokim indeksom človekovega razvoja, naj- višja umrljivostna stopnja (14,6/100.000) pa za afriške države. Slovenijo po incidenčni stopnji uvrščamo med prvih deset držav v Evropi. Pomurje je glede incidenčne stopnje v zadnjih letih vodilno med regijami. V primerjavi s slovenskim povprečjem ima višji delež omejenega stadija bolezni (73,6%) ter nižji delež razširjenega stadija (15,2%). ZAKLJUČKI. Rak prostate predstavlja veliko javnozdravstveno težavo. Uravnoteženje in upad incidenčne stopnje raka prostate v večini držav je posledica opuščanja rutinskega testiranja na za prostato specifični antigen. V Sloveniji in Pomurju se je skladno z večanjem testiranja za na prostato specifični antigen povečala incidenca raka. Visoka incidenčna stopnja raka v Pomurju je predvsem posledica večjega testiranja za na prostato specifični antigen. Rutinskega presejanja za na prostato specifičnega antigena se trenutno zaradi nekaterih omejitev ne priporoča. Določen vpliv na pojavnost raka prostate imajo verjetno tudi dejav- niki nezdravega življenjskega sloga. 1 BlažVurzer,dr.med.,Nacionalniinštitutzajavnozdravje,ObmočnaenotaMurskaSobota,UlicaarhitektaNovaka 2b,9000MurskaSobota;blaz.vurzer@gmail.com 2 MartinRanfl,dr.dent.med.,Nacionalniinštitutzajavnozdravje,ObmočnaenotaMurskaSobota,Ulicaarhitekta Novaka2b,9000MurskaSobota 413MedRazgl.2020;59(4):413–27 • Raziskovalni članek aBSTRaCT KEYWORDS:prostatecancer,benignprostatichyperplasia,riskfactors,epidemiology,screening BACKGROUNDS. Globally, prostatic cancer is one of the most common malignant dis- eases in the elderly. The disease development is influenced by biological factors; to some extent also by a person’s lifestyle and specific food consumption. In 2016, prostatic can- cer was the most common cancer among men in Slovenia. Pomurje is a Slovenian region with prostatic cancer incidence and mortality rates well above the rest of the country’s average. This paper presents key epidemiologic data for prostatic cancer, and discusses reasons for its high incidence rates in Slovenia and the Pomurje region. METHODS. Data from the Global Cancer Observatory website was used for the analysis of the global inci- dence and death rates of the disease for the year 2018. For Slovenians, data was obtained from websites of the Cancer Registry of the Republic of Slovenia for the 1997–2016 peri- od, from the Health in the municipality website for the 2014–2018 period, and from the Data portal of the National institute of Public Health for the year 2014. Data from the pub- lication Assessment of Ambulatory Prescribed Medications in Slovenia of the National institute of Public Health was used for the analysis of the incidence of benign prostatic hyperplasia for the 2015–2019 period. All of the data was obtained in April 2020. RESULTS. The highest incidence rate of prostatic cancer (61.1/100,000) is typical for countries with the highest human development index; the highest death rate (14.6/100,000) is typical for African countries. Slovenia is among the ten countries with the highest incidence rate in Europe. Pomurje has the highest incident rate among all Slovenian regions. It has a high- er percentage of high-grade tumors (73.6%) and a lower percentage (15.2%) of low-grade tumors in comparison with the Slovenian average. CONCLUSIONS. Prostatic cancer is a big public health problem. Incidence rates of prostatic cancer in several countries are stable or in decline. Because of the increase in prostate specific antigen testing in Slovenia and the Pomurje region, there is an increase in the incidence rate of the disease. Routine prostate specific antigen testing is currently not recommended due to limitations. Lifestyle factors also play a possible role in the incidence of prostatic cancer. breast cancer 1 gene, BRCA1), gen povezan z rakom dojke 2 (angl. breast cancer 2 gene, BRCA2), HOXB13 (angl. homeobox B13)) je povezanih z večjo verjetnostjo razvoja bole- zni ali pa so povezane z bolj agresivnimi oblikami bolezni (1, 2). Rak prostate je v večini držav, predvsem pa v državah z najvišjim in najnižjim indek- som človekovega razvoja, maligno obolenje z najvišjo incidenčno stopnjo med moški- mi (3). Ta je visoka tudi v Sloveniji (4). Znotraj države so tudi med posameznimi regijami zaradi bolj in manj znanih dejav- nikov v incidenčni stopnji bolezni opazne razlike (5). Zaradi številnih dejavnikov se 414 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in … UvOD Rak prostate sodi med najpogosteje dia- gnosticirane maligne bolezni pri starejših. Biološki dejavniki tveganja za pojav raka prostate so poleg višje starosti tudi etična pripadnost temnopolti rasi (Afroameričani) in genetski dejavniki. Tveganje za pojav bolezni se poveča po 50. letu oz. po 40. letu starosti ob prisotnosti drugih dejavnikov tveganja. Več kot 100 različnih polimorfiz- mov posameznega nukleotida (angl. single nucleotide polymorphisms, SNP) in drugih genov (gen povezan z dednim rakom pro- state (angl. hereditary prostate cancer gen, HPC), gen povezan z rakom dojke 1 (angl. trend rasti incidence v svetovnem merilu kot tudi pri nas umirja ali celo upada (5, 6). Pomembno vlogo pri tem ima presejalno merjenje za prostato specifičnega antigena (PSA) v krvi (7). Na razvoj raka prostate vplivajo tudi določeni dejavniki življenjskega sloga (8, 9, 10). Presnovni sindrom je eden izmed mož- nih dejavnikov tveganja za pojav raka pro- state, še posebej za pojav napredovalih oblik bolezni (11). Vpliv prehrane in telesne dejavnosti je zaradi njune kompleksnosti in počasnega napredovanja raka prostate težko dolgoročno meriti (10). Poleg pomembne vloge pri vzdrževanju zdrave telesne teže in preprečevanju razvoja debelosti ima telesna dejavnost verjetno vlogo tudi v zmanjšanju tveganja za pojav raka prostate (12). O vpli- vu prehrane na bolezen se je večina dose- danjih raziskav osredotočila zgolj na pove- zave z uživanjem določene vrste živila in ne prehrane kot celote (10). Pri prepreče- vanju razvoja bolezni sta verjetno pomemb- na dejavnika tudi abstinenca od alkohola in abstinenca od kajenja (13, 14). Bolezen, ki se kaže s podobnimi simp- tomi spodnjih sečil kot rak prostate, je beni- gna hiperplazija prostate (BHP) (15). Gre za kronično nemaligno povečanje prostate zaradi celične hiperplazije, ki pomembno vpliva na kakovost življenja. Je del normal- nega staranja moškega, saj ima vsak drugi moški po 50. letu starosti težave zaradi BHP (16, 17). Tako kot pri raku prostate je tudi pri BHP serumska koncentracija PSA povi- šana. Obe bolezni sta hormonsko odvisni in sta verjetno posledica presnovnega sin- droma ter predhodnih vnetij. O tem, ali je BHP dejavnik tveganja za pojav raka pro- state, potekajo stalne razprave, saj rezultati številnih raziskav niso enotni. Nekatere raziskave povezavo med BHP in rakom prostate zanikajo, druge potrjujejo, nekatere pa govorijo celo o pozitivnih učinkih BHP na zadrževanje rasti raka prostate (17, 18, 19). Najobširnejša metaanaliza v letu 2016 je povezavo med obstojem BHP in večjim tveganjem za pojav raka prostate dokaza- la (19). Zaradi neenotnih dokazov bodo za razjasnitev tega vprašanja potrebne še nadaljnje prospektivne raziskave (17). Poleg uveljavljenega zdravljenja za lajšanje simp- tomov spodnjih sečil pri BHP zadnje čase vse večjo pozornost dobivajo fitoterapevtiki (20–23). Namen tega prispevka je prikazati epi- demiologijo raka prostate, poiskati razloge za njegovo visoko pojavnost v Sloveniji in Pomurju ter opredeliti potrebe po javno- zdravstvenih ukrepih za preprečevanje te bolezni. METODE Podatki o incidenčni in umrljivostni stop- nji raka prostate na svetovni ravni so bili pridobljeni s spletnega portala Globalnega observatorija raka (angl. Global Cancer Observatory, GCO). Gre za projekcije in ocene podatkov za leto 2018, ki so starostno standardizirane na svetovno standardno populacijo. Po mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB-10) je rak prostate označen s C61 (4). Podatki o incidenci, incidenčni stopnji, umrljivosti in umrljivostni stopnji za Slovenijo so bili pridobljeni na spletnem portalu Registra raka Republike Slovenije (SLORA). Incidenčna in umrljivostna stop- nja sta bili standardizirani na slovensko standardno populacijo. Z analizo so bili vključeni populacijski podatki o raku pro- state (C61) od leta 1997 do leta 2016 (5). Podatki o dejavnikih tveganja za zdravje za pomursko regijo so bili pridobljeni na sple- tni strani Zdravje v občini pod okriljem Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) od leta 2014 do leta 2018 (24). Zdravje v omenjeni regiji je bilo ocenjeno s pomoč- jo podatkovnega portala na strani NIJZ, in sicer pod zavihkom Determinante zdravja za leto 2014 (25). Na incidenco BHP v Sloveniji in Pomurju lahko posredno sklepamo preko števila predpisanih zdravil za zdravljenje BHP. Definirani dnevni odmerki (angl. defi- ned daily dose, DDD) predpisanih zdravil za 415MedRazgl.2020;59(4): zdravljenje BHP po regijah v Sloveniji so bili pridobljeni v publikacijah NIJZ o pora- bi ambulantno predpisanih zdravil od leta 2015 do leta 2019 (26–30). Vsi podatki so bili pridobljeni aprila leta 2020. REZULTaTI Rak prostate v svetu V letu 2017 je bil rak prostate maligno obo- lenje z najvišjo incidenco med moškimi v 114 državah sveta in je bil vodilni vzrok smrti zaradi rakavega obolenja pri moških v 56 državah. Incidenca je v letu 2018 zna- šala 1,3 milijone, kar je 7,1% incidence vseh rakavih obolenj za oba spola. Rak prostate je bil razlog 358.989 smrti, kar je 3,8% vseh smrti zaradi rakavih obolenj za oba spola. To ga uvršča na 7. mesto po številu smrti zaradi rakavih obolenj. Incidenčna stopnja se je od leta 2007 do leta 2017 povečala za 42 %, predvsem zaradi spremembe v sta- rostni strukturi, v velikosti populacije ter v starostno specifični incidenčni stopnji (3). Deli sveta, kjer je rak prostate po inci- denčni stopnji na prvem mestu med vsemi rakavimi obolenji, so poleg Evrope (razen vzhodnega in jugovzhodnega dela) večina Afrike, z izjemo severnega dela, in Južna ter Srednja Amerika. Najvišjo incidenčno stop- njo bolezni ima Oceanija (79,1/100.000), tej sledijo Severna Amerika (73,7/100.000), Evropa (62,1/100.000), Južna Amerika s Karibskimi otoki (56,4/100.000), Afrika (26,6/100.000) in Azija (11,5/100.000). Države z zelo visokim indeksom človekovega razvoja imajo najvišje incidenčne stopnje raka prostate (61,1/100.000), države z naj- nižjim indeksom pa so na drugem mestu (26,1/100.000). Pri ostalih državah se kaže povezava med manjšim indeksom člove- kovega razvoja in manjšo incidenčno stop- njo raka prostate. Umrljivostna stopnja je najvišja v Afriki (14,6/100.000) in Južni Ameriki s Karibskim otočjem (14,2/100.000). Slovenija je s 79,3 primeri na 100.000 prebivalcev med 50 državami Evrope na devetem mestu po incidenčni stopnji raka prostate. Prva tri mesta zasedajo Irska (132,2/100.000), Estonija (109/100.000) in Norveška (106,5/100.000). Med državami z visoko stopnjo sodijo tudi skandinavske in baltske države, Francija, Češka ter Združeno kraljestvo. Najmanjšo incidenčno stopnjo imajo balkanske države, vzhodnoevropske države in države vzhodnega Sredozemlja. Države z najvišjo umrljivostno stopnjo so poleg Estonije (21,8/100.000), Latvije (21,0/100.000) in Slovaške (19,7/100.000) tudi Litva, skandinavske države, Hrvaška, Islandija in Poljska. Slovenija je s stopnjo 14,4/100.000 na 11. mestu v Evropi. Naj- manjšo umrljivostno stopnjo imata poleg Italije (6,9/100.000) še Španija (7,4/100.000) in Malta (7,7/100.000). Večina držav v Evropi z najmanjšo stopnjo umrljivosti je sredo- zemskih držav. Poleg teh so še Luksemburg, Belgija in Portugalska (4). Rak prostate v Sloveniji V Sloveniji je bil rak prostate pri moških v letu 2016 z incidenco 1.690 primerov na prvem mestu med vsemi rakavimi obole- nji in na drugem mestu med rakavimi obo- lenji za oba spola. Predstavlja 21 % vseh novih primerov raka med moškimi (31). V letu 2016 je zaradi raka prostate umrlo 404 ljudi. Po starostno standardizirani inci- denčni in umrljivostni stopnji raka prosta- te med vsemi regijami v Sloveniji najbolj izstopa Pomurje, saj je visoko nad sloven- skim povprečjem (5). Rak prostate se prične pojavljati po 45. letu starosti, najvišja incidenca je v staro- stni skupini med 65. in 70. letom, najvišja groba incidenčna stopnja pa med 70. in 75. letom starosti (31). V Sloveniji je inciden- čna stopnja raka prostate v stalnem pora- stu s postopnim uravnoteženjem v zadnjih petih letih. Najvišjo vrednost smo dosegli leta 2011 (165,2/100.000). Po tem letu je incidenčna stopnja sprva padla, nato pa je ponovno začela rasti. Leta 2016 je znašala 150,2 na 100.000 prebivalcev. Od leta 2012 do 2016 se je incidenčna stopnja v primer- 416 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in … javi z obdobjem od 2007 do 2011 povišala. Umrljivost zaradi raka prostate je v Slo- veniji v stalnem porastu. Leta 2016 je s 404 smrtmi dosegla vrh, kar ga uvršča na četrto mesto po umrljivosti zaradi vseh rakavih obolenj. Najvišja je bila v skupini nad 80. letom starosti. Umrljivostna stop- nja je bila najvišja leta 2003 in je znašala 45,9 primerov na 100.000 prebivalcev. Od leta 2006 je v upadu. Leta 2016 je znašala 34,8 primerov na 100.000 prebivalcev, kar uvršča rak prostate na drugo mesto, za rakom sapnika, sapnic in pljuč (5). Rak prostate v pomurski regiji Ko primerjamo incidenčne stopnje raka prostate med posameznimi regijami v Slo- veniji v obdobju med letoma 1997 do 2016, opazimo, da se razlike med regijami skozi čas večajo. Med vsemi regijami najbolj izstopa pomurska regija, ki je bila od leta 2003 vodilna skoraj neprekinjeno do 2016. 417MedRazgl.2020;59(4): Večino časa je bilo Pomurje v incidenčni stopnji nad slovenskim povprečjem (sli- ka 1) (5). Glede na incidenčno stopnjo raka pro- state v zadnjih desetih in petih letih je pomurska regija, poleg koroške in osred- njeslovenske, vodilna (tabela 1). Incidenčna stopnja je v tej regiji rastla do leta 2011, ko je bila s 306,7 primeri na 100.000 pre- bivalcev zabeležena tudi najvišja inci- denčna stopnja te regije, nato je upadla. Vrh incidenčne stopnje pomurske regije sovpada z vrhom slovenskega povprečja (slika 1). V zadnjih desetih letih je po umr- ljivostni stopnji na drugem mestu za spod- njeposavsko regijo, v zadnjih petih letih pa na tretjem mestu. Umrljivostna stopnja je bila v stalnem porastu do leta 2005, ko je z 78,5 primeri na 100.000 prebivalcev dosegla svoj vrh, nato je nekoliko upadla in ni presegla vrednosti izpred leta 2005 (slika 2) (5). 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13 2 0 14 2 0 15 2 0 16 Leto Pomurska regija Slovenija 0 50 100 150 250 300 350 200 In ci d e n čn a s to p n ja n a 1 0 0 .0 0 0 p re b iv a lc e v Slika 1. Starostnostandardiziranaincidenčnastopnja(slovenskistandard)rakaprostatena100.000pre- bivalcevv SlovenijiinPomurjuodleta1997do2016. 418 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in … 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13 2 0 14 2 0 15 2 0 16 Leto 0 50 100 150 250 300 350 200 Incidenčna stopnja Umrljivostna stopnja In ci d e n čn a /u m rl ji vo st n a st o p n ja n a 1 0 0 .0 0 0 p re b iv a lc e v Slika 2. Starostnostandardiziranaincidenčnainumrljivostnastopnja(slovenskistandard)rakaprostate na100.000prebivalcevv Pomurjuodleta1997do2016. Tabela 1. Starostnostandardiziranaincidenčnastopnja(slovenskistandard)rakaprostatena100.000pre- bivalcevv obdobju2006–2016in2011–2016postatističnihregijahv Sloveniji. Regija 2006–2016 2011–2016 Pomurskaregija 205 230 Podravskaregija 131 133 Koroškaregija 157 168 Savinjskaregija 113 112 Zasavskaregija 102 94,1 Spodnjeposavskaregija 145 149 JugovzhodnaSlovenija 151 147 Osrednjeslovenskaregija 154 159 Gorenjskaregija 148 155 Notranjsko-kraškaregija 140 147 Goriškaregija 135 149 Obalno-kraškaregija 118 129 Ko primerjamo incidenco raka prosta- te vseh stadijev pri moških med letoma 1997 in 2016, opazimo, da je delež omeje- nega stadija v Pomurju višji kot v sloven- skem povprečju, delež razširjenega, razse- janega in neznanega raka pa nižji. Temu trendu sledijo tudi deleži po posameznih občinah Pomurja z izjemo Gornje Radgone in Lendave, ki imata v primerjavi s Slovenijo nekoliko višji delež razsejanega raka pro- state (tabela 2) (5). Incidenca omejenega stadija raka pro- state je v Pomurju v primerjavi s sloven- skim povprečjem večja v vseh starostnih skupinah. Enako velja za razsejan in raz- širjen stadij bolezni, kjer je v skoraj vseh sta- rostnih skupinah incidenca v Pomurju manjša (tabela 3) (5). V Pomurju se je med letoma 2007 in 2016 v primerjavi z obdobjem med letoma 1997 in 2006 povečal delež novoodkritega omejenega stadija raka prostate v vseh starostnih obdobjih. V mlajših starostnih skupinah se je povečal v večji meri kot v sta- rejših. Delež razširjenega stadija raka pro- state se je zmanjšal v skoraj vseh starostnih skupinah razen v starostni skupini med 60 in 69 let. V starejših starostnih skupinah se 419MedRazgl.2020;59(4): Tabela 2.Deležstadijevpripotrjenidiagnozirakaprostatev SlovenijiinPomurjumedletoma1997in2016. Slovenija Pomurje Gornja Radgona Lendava Ljutomer Murska Sobota Omejen 65,5% 73,6% 73,1% 72,0% 74,3% 74,1% Razširjen 20,6% 15,2% 16,6% 13,7% 16,0% 15,1% Razsejan 8,0% 7,6% 8,6% 10,2% 5,6% 6,9% Neznan 5,8% 3,6% 1,7% 4,0% 4,1% 3,9% Tabela 3. Deležstadijevpripotrjenidiagnozirakaprostatev SlovenijiinPomurjupostarostnihskupinah medletoma1997in2016. Starostne Slovenija Pomurje Starostne Slovenija Pomurje skupine (leta) skupine (leta) Omejenstadij Razsejanstadij 0–39 0,0% 0,0% 0–39 0,0% 0,0% 40–49 0,6% 0,8% 40–49 0,1% 0,1% 50–59 8,1% 9,5% 50–59 0,7% 0,6% 60–69 24,8% 26,9% 60–69 2,3% 2,1% 70–79 25,1% 27,7% 70–79 3,1% 3,3% 80+ 6,9% 8,6% 80+ 1,8% 1,6% Razširjenstadij Neznanstadij 0–39 0,0% 0,0% 0–39 0,0% 0,0% 40–49 0,2% 0,2% 40–49 0,0% 0,0% 50–59 2,9% 2,1% 50–59 0,2% 0,1% 60–69 8,9% 5,9% 60–69 1,2% 0,4% 70–79 7,1% 5,6% 70–79 2,5% 1,4% 80+ 1,5% 1,4% 80+ 1,9% 1,7% je zmanjšal v večji meri kot v mlajših. Delež razsejanega stadija raka prostate se je zmanjšal v vseh starostnih skupinah. V starejših generacijah se je zmanjšal v večji meri kot v mlajših (tabela 4) (5). V vseh regijah v Sloveniji je viden trend rasti predpisovanja zdravil za BHP. Med letoma 2014 in 2018 je imelo Pomurje najmanjši odstotek oz. DDD predpisanih zdravil za zdravljenje BHP med vsemi regi- jami. V letih od 2014 do 2018 so prva tri mesta v najvišjem odstotku/DDD predpi- 420 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in … sanih zdravil zasedla obalno-kraška, jugo- vzhodna in goriška regija (26–30). Glede na razširjenost dejavnikov tve- ganja za razvoj rakavega obolenja je bilo Pomurje v letu 2014 med vsemi regijami po stopnji čezmerne hranjenosti na zadnjem mestu in na drugem mestu po stopnji debelosti. Regija je bila na tretjem mestu, za zasavsko in notranjsko-kraško, po naj- manjši stopnji telesno aktivnih prebivalcev glede na priporočila Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) ter prav tako na tretjem Tabela 4. Deležstadijevpripotrjenidiagnozirakaprostatev Pomurjupostarostnihskupinahmedleto- ma1997in2006ter2007in2016. Pomurje 1997–2006 2007–2016 Omejenstadij Omejenstadij 0–39 0,0% 0–39 0,0% 40–49 0,6% 40–49 0,9% 50–59 7,6% 50–59 10,3% 60–69 19,0% 60–69 30,3% 70–79 25,9% 70–79 28,5% 80+ 8,4% 80+ 8,7% 1997–2006 2007–2016 Razširjenstadij Razširjenstadij 0–39 0,0% 0–39 0,0% 40–49 0,0% 40–49 0,2% 50–59 2,2% 50–59 2,0% 60–69 5,8% 60–69 6,0% 70–79 8,2% 70–79 4,5% 80+ 2,8% 80+ 0,9% 1997–2006 2007–2016 Razsejanstadij Razsejanstadij 0–39 0,0% 0–39 0,0% 40–49 0,2% 40–49 0,0% 50–59 0,9% 50–59 0,4% 60–69 2,2% 60–69 2,1% 70–79 3,7% 70–79 3,1% 80+ 2,4% 80+ 1,3% mestu, za zasavsko in goriško, po najmanj- ši stopnji zadostne telesne aktivnosti glede na priporočila SZO. Po pogostosti zadost- nega uživanja sadja in zelenjave dnevno je bila nad slovenskim povprečjem. Glede na stopnjo kadilcev je bila nad slovenskim povprečjem in je zasedala tretje mesto. Po stopnji visoko tveganega pitja je bila pod slovenskim povprečjem, stopnja tveganih pivcev pa je bila enaka kot v slovenskem povprečju (25). RaZPRava V zadnjem času sta incidenca in umrljivost raka prostate v večini držav v fazi uravno- vešenja ali v upadu. V teh državah je to posledica opuščanja rutinskega PSA-testi- ranja (incidenca) ter izboljšanja postopkov zdravljenja (umrljivost). Naraščajoč trend incidenčne stopnje je značilen zgolj za Kitajsko, Tajsko in Bolgarijo, naraščajoč trend umrljivostne stopnje pa za Bolgarijo, Ukrajino in Tajsko (6). V zadnjem desetle- tju je incidenčna stopnja raka prostate v Sloveniji v porastu. To je posledica širše rabe PSA-testa pri zdravih moških in ne kakšnega novega dejavnika tveganja, saj je od leta 2013 do leta 2016 število testov s 50 tisoč narastlo na 80 tisoč (31, 32). Do pre- hodnega povišanja incidence raka je prišlo tudi po uvedbi Državnega programa pre- sejanja in zgodnjega odkrivanja predraka- vih sprememb in raka na debelem črevesu in danki (program SVIT), ko je bilo mogo- če zaznati porast raka debelega črevesa in danke, čemur je šele čez nekaj časa sledil upad (31). V zadnjih petih letih je tako kot pri večini ostalih držav incidenčna stopnja raka prostate v Sloveniji v fazi uravnove- šenja. Tudi umrljivostna stopnja v Sloveniji sledi trendu večine ostalih držav, saj je od leta 2003 v upadu, kar je lahko posledica tako večjega PSA-testiranja kot tudi izbolj- šanja postopkov zdravljenja. Trend inci- denčne in umrljivostne stopnje je v pomur- ski regiji enak kot v slovenskem povprečju (5). Visoka incidenčna stopnja raka prosta- te v Pomurju je lahko posledica velikega šte- vila PSA-testiranj v regiji. Glede na razi- skavo Z zdravjem povezan vedenjski slog prebivalcev Slovenije v letu 2016 je imela pomurska zdravstvena regija enega izmed najnižjih odstotkov ljudi, ki meritve PSA nikoli niso opravili, in visok odstotek ljudi, ki so v zadnjih 12 mesecih PSA-testiranje opravili (33). Ob tem se postavlja vprašanje o upra- vičenosti uvedbe presejanja za ugotavljanje raka prostate. Za vzpostavitev presejanja v državi morajo obstajati dokazi o učinko- vitosti, prednosti presejanja morajo odteh- tati tveganja ter samo presejanje mora biti stroškovno učinkovito. Če so vsi trije pogo- ji izpolnjeni, so potrebne dodatne raziska- ve o uveljavitvi presejanja v vsaki državi. Zavedati se je treba tudi posledic, ki jih vsako presejanje prinese (7). Velika evropska ran- domizirana raziskava za presejanja raka prostate – ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) potrjuje učinkovitost presejanja za ugota- vljanje raka prostate na zmanjšanje umr- ljivosti (34). Slednje so opazili tudi v Združe- nem kraljestvu in ZDA, kjer sta se zaradi opuščanja PSA-testiranja umrljivost in delež napredovalih oblik raka povečali (35). Da PSA-testiranje zmanjša umrljivost, ne moremo z gotovostjo trditi, saj tega v naspro- tju z dognanji ERSPC-raziskave sistemati- čni pregled petih randomiziranih raziskav ni dokazal (36). Večina tumorjev na prostati ni nevarnih. Odkrivanje takšnih oblik lahko povzroča nepotrebno zaskrbljenost, bolečino in stres zaradi testiranja ali nadaljnjega dia- gnosticiranja. Prihaja lahko do prediagno- sticiranja in nepotrebnega zdravljenja ter s tem povezanih neželenih učinkov. Težavo predstavlja tudi možnost pojava lažno pozi- tivnih in lažno negativnih rezultatov (7, 37). PSA-testiranje ima poleg že omenjenih omejitev tudi nizko specifičnost in ne omo- goča razlikovanja med bolj in manj agre- sivnimi tumorji (38). V zvezi s stroškovno učinkovitostjo bi bila v nekaterih bogatejših 421MedRazgl.2020;59(4): državah uveljavitev PSA-presejanja že mogoča, pri manj razvitih pa bi bila pred uvedbo potrebna prioritizacija nekaterih zdravstvenih ukrepov (7). Zaradi omenjenih omejitev je pred uvedbo presejanja potreb- nih še več velikih randomiziranih raziskav na področju prednosti in tveganja preseja- nja, ki pa so časovno in stroškovno zelo potratne (7, 34). Kljub temu se spodbuja, da se tistim, ki si testiranja v klinični praksi želijo, PSA-testiranje tudi opravi (34). K zmanjšanju tveganja ob presejanju bodo zagotovo prispevale nove tehnologije, kot je npr. uvedba multiparametričnega MR-sli- kanja pred biopsijo prostate. Trenutno se priporoča zgolj individualno testiranje za PSA, in sicer za tiste z dejavniki tveganja (starost, družinska obremenjenost, povečana prostornina prostate ipd.). Za vse bolnike z nižjim stadijem raka prostate in visoko pri- čakovano življenjsko dobo se priporoča aktivno spremljanje bolezni z rednimi PSA- kontrolami, digitorektalnim pregledom in multiparametričnim MR-slikanjem pred morebitno biopsijo (35). Razloge za večjo incidenčno stopnjo raka prostate v Pomurju lahko pripisujemo tudi veliki razširjenosti nekaterih dejavni- kov tveganja nezdravega življenjskega sloga (npr. debelost, pomanjkanje redne telesne dejavnosti in kajenje) (24, 25). Na razvoj raka prostate namreč vplivajo določeni dejavniki življenjskega sloga (8, 9, 10). Po stopnji debelosti je Pomurje med vsemi regijami v Sloveniji na drugem mestu (24, 25). Eden izmed možnih rizič- nih dejavnikov za pojav raka prostate, še posebej za pojav napredovalih oblik bole- zni, je presnovni sindrom (11). Obvezen diagnostični kriterij za to bolezen je pove- čan obseg pasu (v Evropi: moški ≥ 94 cm in ženske ≥ 80 cm). Poleg obveznega morajo biti izpolnjeni trije od naslednjih kriterijev: povečana količina trigliceridov v serumu (≥ 1,7 mmol/L), pomembno znižana vred- nost varovalnega holesterola v lipoprotei- nu z visoko gostoto (angl. high density lipo- protein, HDL) (< 1,03 mmol/L pri moških in < 1,29 mmol/L pri ženskah), povečana koli- čina sladkorja v krvi na tešče (>5,6mmol/L) ali diagnosticirana sladkorna bolezen tipa 2 in zvišan krvni tlak (≥130mm Hg sistolični in ≥ 85 mm Hg diastolični). Omenjeni kri- teriji so izpolnjeni tudi v primeru normal- nih vrednosti in jemanja specifičnega zdra- vljenja zanje (npr. statini, antihipertenzivi ipd.) (39). Ker preostali kriteriji presnovnega sindroma razen povišanega krvnega tlaka posamično s pojavom bolezni niso povezani, je možno, da samo skupek kriterijev (preko vnetja, inzulinske rezistence, visceralnega maščevja in hormonskih sprememb) vpli- va na razvoj bolezni (11). O obsegu vpliva debelosti na razvoj raka prostate so sicer mnenja deljena (9, 40). Določeno vlogo v razvoju raka prostate naj bi imela tudi pre- hrana, vendar se je večina dosedanjih razi- skav osredotočila zgolj na povezavo z uži- vanjem določenih vrst živil (10). Svetovni sklad za raziskovanje raka (World Cancer Research Fund) med vsemi živili, ki naj bi vplivala na pojav raka prostate, največji vpliv pripisuje mlečnim izdelkom in izdel- kom z veliko vsebnostjo kalcija ter nizki pla- zemski koncentraciji alfa tokoferola (vrsta vitamina E) in selena. Treba je poudariti, da za to obstajajo zgolj omejeni dokazi, ki namigujejo na možno povezavo med temi živili oz. pomanjkanjem teh živil in večjo verjetnostjo za pojav raka prostate (9). Za vsa v nadaljevanju našteta živila obstajajo zgolj omejeni dokazi, na podlagi katerih ni mogoče z gotovostjo sklepati o povezavi med uživanjem določenega živila in poja- vom raka prostate (9). Nekatere raziskave namigujejo, da imajo večjo verjetnost za raz- voj napredovalih in agresivnejših oblik bolezni tisti, ki uživajo predelano rdeče meso, jajca in nasičene maščobne kisline živalskega izvora (8, 41). Z zmanjšanjem ver- jetnosti razvoja napredovale oblike bolezni je ugodno povezano uživanje rib z visoko vsebnostjo dolgoverižnih maščobnih kislin ω-3, uživanje paradižnika (likopeni), maš- 422 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in … čob rastlinskega izvora in nekaterih vrst zelenjave (cvetača, zelje, kodrolistni ohrovt itd.) (8). Peščica raziskav je dokazala ugo- den vpliv kombinacije granatnega jabolka, zelenega čaja, brokolija in kurkume na izbolj- šanje kinetike PSA pri moških na aktivnem opazovanju ter ugoden vpliv soje, liko- penov, selena in koencima Q10 na izbolj- šanje vrednosti PSA pri bolnikih po radio- terapiji in radikalni prostatektomiji (10). O neposrednem vplivu kave, zelenega čaja, dodatkov selena k prehrani, soje (izoflavo- ni) in ravnovesja črevesne flore so sicer mnenja deljena (8, 42, 43). Zaradi kom- pleksnosti narave vpliva prehrane in tele- sne dejavnosti ter počasnega napredovanja raka prostate je težko meriti dolgoročne in klinično pomembne spremembe. Težavo predstavljajo tudi raziskave s slabo kako- vostjo, velika variabilnost v metodologiji in neskladni rezultati. Za razjasnitev pojmov na tem področju bodo v prihodnosti potreb- ne velike, dobro oblikovane randomizirane raziskave s kliničnimi izidi (10). Po najmanjši stopnji telesno aktivnih prebivalcev in najmanjši stopnji zadostne telesne dejavnosti glede na priporočila SZO je Pomurje med vsemi regijami v Sloveniji na tretjem mestu (25, 26). Zdi se, da telesna dejavnost zmanjša tveganje za pojav raka prostate oz. njegovih napredovalih oblik ter izboljša umrljivost in izid zdravljenja bole- zni, čeprav rezultati številnih raziskav niso enotni (12, 14, 44). Telesna dejavnost ima pomembno vlogo tudi pri vzdrževanju zdra- ve telesne mase in pri preprečevanju razvoja debelosti, ki je povezana z večjim tveganjem za pojav agresivnejših oblik raka prostate (9, 44). Zaradi ugodnega vpliva telesne dejavnosti na različne vidike zdravja in verjetnega vpliva na preprečevanje razvo- ja rakavega obolenja se telesna dejavnost in zdrav način življenja spodbujata kot pre- ventivna ukrepa za preprečevanje pojava raka prostate (14). Po stopnji kadilcev je Pomurje med vsemi regijami v Sloveniji na tretjem mestu. (24, 25). Abstinenca od kajenja je lahko pomemben dejavnik pri preprečevanju bolezni (13). Večina raziskav nakazuje na večjo pojavnost agresivnih oblih raka pro- state pri kadilcih in bivših kadilcih ter slabšo prognozo še deset let po prenehanju kajenja. Kajenje je prav tako povezano z večjo verjetnostjo za ponovitev raka pro- state po radikalni prostatektomiji in radio- terapiji (14). V Pomurju je v primerjavi s slovenskim povprečjem večji delež omejenega stadija bolezni; delež razširjenega, razsejanega in neznanega raka pa je nižji (5). Eden izmed mogočih razlogov je visok odstotek PSA- -testiranj te regije ter posledično večje odkrivanje zgodnjih oblik raka (33, 35). Drug razlog je lahko v manjšem vplivu zgoraj omenjenih dejavnikov tveganja nezdravega življenjskega sloga na pojav napredovalih oblik raka prostate. Glede na rezultate metaanalize iz leta 2016, ki potrjujejo vpliv BHP na večje tve- ganje za razvoj raka prostate, ter glede na dejstvo, da je incidenčna stopnja raka pro- state v Pomurju najvišja, je presenetljiv podatek, da je odstotek predpisanih zdravil za zdravljenje BHP najnižji prav v tej regi- ji (26–30). Za zdravljenje blagih do zmer- nih simptomov BHP zadnje čase vse večjo pozornost dobivajo fitoterapevtiki, kot so: ekstrakt bučnih semen, sojina semena (izo- flavoni), brusnice, žagolistna palma ipd. (20, 21). Nekaj predkliničnih in kliničnih raziskav je pokazalo, da so bučna semena učinkovita pri lajšanju simptomov spodnjih sečil pri BHP, vendar bodo za potrditev teh dognanj potrebne nadaljnje klinične razi- skave (22, 23). Poraba mešanega rastlin- skega in bučnega olja je statistično najvišja prav na vzhodu Slovenije (45). Slednje je potrdila tudi raziskava Z zdravjem povezan vedenjski slog prebivalcev Slovenije 2016, kjer je imela prekmurska regija enega izmed najvišjih odstotkov ljudi, ki rastlinska olja (bučno, sončnično itd.) uživajo dnevno ali tedensko (33). 423MedRazgl.2020;59(4): Leta 2012 je Evropska agencija za zdra- vila potrdila uporabo vrtne buče (lat. Cucurbita pepo) za lajšanje simptomov spod- njih sečil zaradi BHP. Ni zadostnih dokazov, ki bi podprli njeno uporabo kot uvelja- vljen način zdravljenja, zato ostaja to zgolj verjeten način zdravljenja (46). Treba se je zavedati, da niso vsi fitoterapevtiki varni in brez stranskih učinkov (21). Vsa ta dogna- nja bo treba podkrepiti s sistematičnimi pre- glednimi in večjimi potrditvenimi razi- skavami, saj je bila do sedaj večina raziskav predkliničnih ali pilotnih (47). ZaKLJUČEK Zaradi staranja populacije predstavlja rak prostate veliko javnozdravstveno težavo. Incidenca in umrljivost raka prostate je v večini držav v fazi uravnovešenja ali v upadu, kar je posledica opuščanja rutin- skega PSA-testiranja (incidenca) ter izbolj- šanja postopkov zdravljenja (umrljivost). Zaradi širše rabe PSA-testa v zadnjem desetletju je incidenčna stopnja raka pro- state v Sloveniji v porastu, a se je trend rasti v zadnjih petih letih uravnovesil. Visoka incidenčna stopnja pomurske regije je posledica visoke stopnje testiranja za PSA v tej regiji. Glede na to, da razvoj raka pro- state povezujejo tudi z nekaterimi dejavniki nezdravega življenjskega sloga, je možno, da k razvoju te bolezni prispevajo tudi visoka stopnja debelosti, visoka stopnja kadilcev ter nizka stopnja telesne dejavnosti v tej regiji. Zanimivo bi bilo raziskati tudi, ali je nižja stopnja predpisovanja zdravil za BHP v regiji morebiti povezana z visoko stopnjo uživanja bučnega olja. Evropska agencija za zdravila je namreč potrdila uporabo vrtne buče za lajšanje simptomov spodnjih sečil zaradi BHP. Trenutno se zara- di številnih omejitev rutinsko PSA-prese- janje ne priporoča. Uvedba rutinskega pre- sejalnega programa v zdravstveni sistem je odvisna od nadaljnjih raziskav, ki bodo podale na dokazih temelječe usmeritve. Morda bo za znižanje tveganja presejanja odločilna uvedba novih tehnologij. Ker se dejavniki življenjskega sloga, kot so kaje- nje, prehranjevanje in telesna nedejavnost, povezujejo z razvojem presnovnega sindro- ma, to vse skupaj pa prav tako doprinese k razvoju raka prostate, bi med javnozdrav- stvene ukrepe veljalo umestiti možnosti individualno naravnanih ukrepov klinične prehrane in telesne dejavnosti. 424 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in … LITERaTURa 1. RawlaP.Epidemiologyofprostatecancer.WorldJOncol.2019;10(2):63–89. 2. BenafifS,EelesR.Geneticpredispositiontoprostatecancer.BrMedBull.2016;120(1):75–89. 3. FitzmauriceC.Global,regional,andnationalcancerincidence.Mortality,yearsoflifelost,yearslivedwith disability,anddisability-adjustedlife-yearsfor29cancergroups,1990to2017:A systematicanalysisforthe globalburdenofdiseasestudy.JamaOncol.2019;5(12):1749–68. 4. Globocan:Cancertoday[internet].Lyon:Globalcancerobservatory;2020[citirano2020Apr20].Dosegljivo na:https://gco.iarc.fr/ 5. ZadnikV,PrimicZakeljM,LokarK,etal.CancerburdeninSloveniawiththetimetrendsanalysis.RadiolOncol. 2017;51(1):47–55. 6. CulpMB,SoerjomataramI,EfstathiouJA,etal.Recentglobalpatternsinprostatecancerincidenceandmor- talityrates.EurUrol.2020;77(1):53–4. 7. LonnbergS,ŠekerijaM,MalilaN,etal.Cancerscreening:policyrecommendationsongovernance,organization andevaluationofcancerscreening.Cancon.2015;51(8):950–68. 8. PeischSF,VanBlariganEL,ChanJM,etal.Prostatecancerprogressionandmortality:a reviewofdietand lifestylefactors.WorldJUrol.2017;35(6):867–74. 9. WCRF/AICR:Diet,Nutrition,PhysicalActivityandCancer:a GlobalPerspective[internet].London:World CancerResearchFund/AmericanInstituteForCancerResearch;2018[citirano2020Avg15].Dosegljivona: https://www.wcrf.org/sites/default/files/Prostate-cancer-report.pdf 10. Hackshaw-McGeaghLE,PerryRE,LeachVA,etal.A systematicreviewofdietary,nutritional,andphysical activityinterventionsforthepreventionofprostatecancerprogressionandmortality. CancerCausesControl. 2015;26(11):1521–50. 11. GacciM,RussoG,DeNunzioC,etal.Meta-analysisofmetabolicsyndromeandprostatecancer.ProstateCancer ProstaticDis.2017;20(2):146–55. 12. LiuY,HuF,LiD,etal.Doesphysicalactivityreducetheriskofprostatecancer?A systematicreviewandmeta- analysis.EurUrol.2011;60(5):1029–44. 13. SawadaN.RiskandpreventivefactorsforprostatecancerinJapan:TheJapanPublicHealthCenter-based prospective(JPHC).JEpidemiol.2017;27(1):2–7. 14. Brookman-MaySD,CampiR,HenríquezJDS,etal.Latestevidenceontheimpactofsmoking,sports,andsexual activityasmodifiablelifestyleriskfactorsforprostatecancerincidence,recurrence,andprogression:A systematic reviewoftheliteraturebytheEuropeanAssociationofUrologySectionofOncologicalUrology.EurUrolFocus. 2019;5(5):756–87. 15. NIH:UnderstandingProstateChanges:A HealthGuideforMen[internet].Maryland:NationalInstitutesof Health [citirano 2020 Apr 17]. Dosegljivo na: https://www.cancer.gov/types/prostate/understanding- prostate-changes 16. JagodičK.Bolezniprostateinurinskainkontinenca.Farmacevtskivestnik.2015;66(2):202–8. 17. LorenzoG,JRHughesT,Dominguez-FrojanP,etal.Computersimulationssuggestthatprostateenlargement duetobenignprostatichyperplasiamechanicallyimpedesprostatecancergrowth.ProcNatlAcadSciUS A. 2019;116(4):1152–61. 18. MiahS,CattoJ.BPHandprostatecancerrisk.IndianJUrol.2014;30(2):214–18. 19. DaiX,FangX,MaY,etal.Benignprostatichyperplasiaandtheriskofprostatecancerandbladdercancer: a meta-analysisofobservationalstudies.Medicine.2016;95(18):e3493. 20. NemrE,ElHelouE,MjaessG,etal.Prospectivemulticenteropen-labelone-armtrialinvestigatinga pumpkin seed,isoflavonoids,andcranberrymixinlowerurinarytractsymptoms/benignprostatichyperplasia:A pilot study.AdvUrol.2020;2020:6325490. 21. KimSW.Phytotherapy:emergingtherapeuticoptioninurologicdisease.TranslAndrolUrol.2012;1(3):181–91. 22. DamianoR,CaiT,FornaraP,etal.TheroleofCucurbitapepointhemanagementofpatientsaffectedby lowerurinarytractsymptomsduetobenignprostatichyperplasia:A narrativereview.ArchItalUrolAndrol. 2016;88(2):136–43. 23. LeibbrandM,SieferS,SchönC,etal.Effectsofanoil-freehydroethanolicpumpkinseedextractonsymptom frequencyandseverityinmenwithbenignprostatichyperplasia:A pilotstudyinhumans.JMedFood.2018; 22(6):551–9. 24. NIJZ:Zdravjev občini –Dejavnikitveganjazazdravje[internet].Ljubljana:Nacionalniinštitutzajavnozdravje; 2016[citirano2020Apr20].Dosegljivona:http://obcine.nijz.si/Default.aspx?leto=2019 425MedRazgl.2020;59(4): 25. NIJZ:Podatkovniportal –Determinantezdravja[internet].Ljubljana:Nacionalniinštitutzajavnozdravje;2019 [citirano2020Apr20].Dosegljivona:https://podatki.nijz.si/pxweb/sl/NIJZ%20podatkovni%20portal?px_lan- guage=sl&px_db=NIJZ%20podatkovni%20portal&rxid=26903611-df17-4da3-b57a-75cadd34eb8c 26. KostnapfelT,AlbrehtT,eds.Porabaambulantnopredpisanihzdravilv Slovenijiv letu2018[internet].Ljubljana: Nacionalniinštitutzajavnozdravje;2019.[citirano2020Apr20].p.118.Dostopnona:https://www.nijz.si/ sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/poraba_zdravil_2018_0.pdf 27. KostnapfelT,AlbrehtT,eds.Porabaambulantnopredpisanihzdravilv Slovenijiv letu2017[internet].Ljubljana: Nacionalniinštitutzajavnozdravje;2018.[citirano2020Apr20].p.153.Dosegljivona:https://www.nijz.si/ sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/publikacija_final_230718.pdf 28. KostnapfelT,AlbrehtT,eds.Porabazdravilv Slovenijiv letu2016[internet].Ljubljana:Nacionalniinštitut zajavnozdravje;2017.[citirano2020Apr20].p.122.Dosegljivona:https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/ files/publikacije-datoteke/poraba_zdravil_2016_290617_zadnja.pdf 29. KostnapfelT,AlbrehtT,eds.Porabazdravilv Slovenijiv letu2015[internet].Ljubljana:Nacionalniinštitut zajavnozdravje;2016.[citirano2020Apr20].p.121.Dosegljivona:https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/ publikacije-datoteke/poraba_zdravil_2015_181016.pdf 30. RihtarTK,AlbrehtT,eds.Porabaambulantnopredpisanihzdravilv Sloveniji2014[internet]Ljubljana:Nacionalni inštitutzajavnozdravje;2015[citirano2020Apr20].p.114.Dosegljivona:https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/ files/publikacije-datoteke/poraba_zdravil_2015_181016.pdf 31. ZadnikV,GašljevićG,HočevarM,etal.Rakv Sloveniji2016[internet]Ljubljana:OnkološkiinštitutLjubljana, Epidemiologijainregisterraka,RegisterrakaRepublikeSlovenije;2019[citirano2020Apr21].p.100.Dosegljivo na:https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/dokumenti/RRS/LP_2016.pdf 32. RačunskosodiščeRepublikeSlovenije.Revizijskoporočilo:Obravnavaproblematikerakaprostate[internet]. Ljubljana;RačunskosodiščeRepublikeSlovenije;2017[citirano2020Apr21].p.79.Dosegljivona:http://www.dub.si/ wp-content/uploads/2018/10/Revizija-obravnava-raka-prostate.pdf 33. VinkoM,KofolBricTK,KorošecA,etal.,eds.Kakoskrbimozazdravje?Z zdravjempovezanvedenjskislogpre- bivalcevSlovenije2016[internet].Ljubljana:Nacionalniinštitutzajavnozdravje;2018.[citirano2020Apr28]. p.87.Dosegljivona:https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/kako_skrbimo_za_zdravje_ splet_3007_koncna.pdf 34. SchroderFH,HugossonJ,RoobolMJ,etal.TheEuropeanrandomizedstudyofscreeningforprostatecancer – Prostatecancermortalityat13yearsoffollow-up.Lancet.2014;384(9959):2027–35. 35. VanPoppelH,ChappleC,MontorsiF,etal.PSAscreeningforprostatecancer[internet].Arnhem:European AssociationofUrology; 2019 [citirano 2020Apr 21].Dosegljivona: http://epad.uroweb.org/wp-content/ uploads/EAU_policy-briefing_PSA.pdf 36. IlicD,DjulbegovicM,JungJH,etal.Prostatecancerscreeningwithprostate-specificantigen(PSA)test:a systematic reviewandmeta-analysis.BMJ.2018;362:k3519. 37. SIARC:EvropskiKodeksProtiRaku:Zakajnipriporočljivoizvajatipresejalnihpregledovzarakaprostate?[inter- net]. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2016 [citirano 2020 Apr 22]. Dosegljivo na: https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/sl/12-nasvetov/presejanje/kljucne-tocke-o-presejalnih-pro- gramih-za-odkrivanje-raka/4203-zakaj-ni-priporocljivo-izvajati-presejalnih-pregledov-za-raka-prostate 38. Perez-RamblaC,Puchades-CarrascoL,Garcia-FloresM,etal.Non-invasiveurinarymetabolomicprofilingdis- criminatesprostatecancerfrombenignprostatichyperplasia.Metabolomics.2017;13(5):52. 39. InternationalDiabetesFederation:IDFConsensusWorldwideDefinitionoftheMetabolicSyndrome[internet]. Brussels:InternationalDiabetesFederation;2006[citirano2020Aug15].Dosegljivona:https://www.idf.org/ e-library/consensus-statements/60-idfconsensus-worldwide-definitionof-the-metabolic-syndrome.html 40. HarrisonS,TillingK,TurnerEL,etal.Systematicreviewandmeta-analysisoftheassociationsbetweenbody massindex,prostatecancer,advancedprostatecancer,andprostate-specificantigen.CancerCausesControl. 2020;31(5):431–49. 41. RichmanEL,KenfieldSA,StampferMJ,etal.Egg,redmeat,andpoultryintakeandriskoflethalprostate cancerintheprostate-specificantigen-era:incidenceandsurvival. CancerPrevRes(Phila).2011;4(12):2110–21. 42. MassariF,MollicaV,DiNunnoV,etal.Thehumanmicrobiotaandprostatecancer:Friendorfoe?Cancers. 2019;11(4):459. 43. BenkeIN,LeitzmannMF,BehrensG,etal.Physicalactivityinrelationtoriskofprostatecancer:a systematic reviewandmetaanalysis.AnnOncol.2018;29(5):1154–79. 44. PernarCH,EbotEM,PetterssonA.etal.A prospectivestudyoftheassociationbetweenphysicalactivityand riskofprostatecancerdefinedbyclinicalfeaturesandTMPRSS2:ERG.EurUrol.2019;76(1):33–40. 426 BlažVurzer,MartinRanfl Epidemiologija benigne hiperplazije in raka prostate v Sloveniji in … 45. BlenkušMG,GregoričM,TivadarB,etal.PrehrambenenavadeodraslihprebivalcevSlovenijez vidikavarovanja zdravja[internet].Ljubljana:InštitutzavarovanjezdravjaRepublikeSlovenije;2009[citirano2020Apr25]. p.161Dosegljivona:https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/prehrambene_navade_ odraslih_prebivalcev_slo_z_vidika_varovanja_zdravja.pdf 46. EMA:CommitteeonHerbalMedicinalProducts(HMPC).AssessmentreportonCucurbitapepoL.,semen[internet]. London:EuropeanMedicinesAgency;2012[citirano2020Apr20].Dosegljivona:https://www.ema.europa.eu/ documents/herbal-report/final-assessment-report-cucurbita-pepo-l-semen_en.pdf 47. VahlensieckW,TheurerC,PfitzerE,etal.Effectsofpumpkinseedinmenwithlowerurinarytractsymptoms duetobenignprostatichyperplasiaintheone-year,randomized,placebo-controlledGRANUstudy.UrolInt. 2015;94(3):286–95. Prispelo29.5.2020 427MedRazgl.2020;59(4):