Opis
Izhodišča. Namen članka je prikazati dvoletne statistične podatke o opozorilnih nevarnih dogodkih (OND) in njihovih vzrokih, prikazati rezultate ankete o teh dogodkih in podati priporočila za zmanjševanje teh dogodkov in drugih zdravstvenih napak. Metode. V marcu 2002 je Ministrstvo za zdravje pričelo z zbiranjem poročil o opozorilnih nevarnih dogodkih v vseh bolnišnicahv Sloveniji. Opozorilne nevarne dogodke smo analizirali po kraju (bolnišnica, dejavnost), po vsebini in po poreklu vzrokov dogodka. Eno leto povzpostavitvi poti poročanja je Ministrstvo za zdravje prikazalo izsledke o opozorilnih nevarnih dogodkih na sestanku direktorjev in strokovnih direktorjev. Istočasno smo razdelili tudi anketo o teh dogodkih, s katero smo želeli ugotovitvi, kaj vodstva bolnišnic in drugi anketiranci menijo o opozorilnih nevarnih dogodkih. Razdelili smo 100 anket in zastavili 15 vprašanj. Vzorec ankete ni bil naključen. Dobili so jo tisti, ki so bili prisotni na srečanju. Rezultati. Opozorilni nevarni dogodki. V prvem letu so bolnišnice poročale o 14 opozorilnih nevarnih dogodkih, v drugem pa o sedmih. V štirih primerih smo zaradi kasnitve prejemanja analiz in ukrepov pisno posredovali in šele nato prejeli ustrezne odgovore, v enem primeru odgovora nibilo. Štirinajst bolnikov je umrlo, 5 od teh jih je naredilo samomor v bolnišnici, pri 6 je prišlo do smrti zaradi škodljivega dogodka, 3 smrti so ostale nepojasnene. Dogodki, ki niso končali s smrtjo so bili poskus samomora,zamenjava strani operacije, paraplegija po spinalnem bloku, padec s postelje in zlom vratu stegnenice, poškodba vranice pri drenaži plevralnega prostora, fizični napad bolnika na zdravnika in zatekanje absolutnega alkoholav femoralno arterijo ob embolizaciji tumorske arterije. Pri analizi porekla vzrokov 21 sporočenih OND smo ugotovili, da so za te dogodke največkrat krivi neizdelani procesi. Anketa. Anketa je pokazala da ena četrtina anketirancev ni seznanjena z načinom poročanja, analize in uvedbe ukrepov ob opozorilnih nevarnih dogodkih. Čeprav je imelo "le" 16% anketirancev težave zaradi poročanja, jih je kar 47% menilo, da se je skušala zvreči krivda na posameznika. Pri ugotavljanju ovir za poročanje so vzroki predvsem strah pred posledicami, moralna sramota, strah pred objavo imen udeležencev in vmešavanje medijev. Večina anketirancev meni, da je treba bolniku odkrito povedati kaj se je zgodilo, da pa je to bolniku res sporočeno,zatrjuje manj kot polovica anketiranih. Zaključki. Majhno število sporočenih dogodkov, velikokrat nepravočasno poročanje o napravljenih analizahin ukrepih za preprečevanje OND ali pa nepopolne analize ter nekateri podatki iz ankete kažejo na kulturo vedenja v bolnišnicah. Strah udeležencev pred poročanjem in s tem skrivanje dogodkov ali pripis dogodka "normalnim" zapletom bolezni, preiskav ali posegov, hitre reakcije nekaterih vodstev pri iskanju krivca, omalovaževanje pristopa k resni analizi in pripravi načrtov zabodoče preprečevanje vodijo h kulturi molčečnosti. Vzroki dogodkov so pokazali, da so zanje največkrat krivi sistemi in procesi in ne posamezniki. Zdravstvena oskrba nikoli ne bo potekala povsem brez tveganj za bolnika. Vendar se moramo zavedati, da veliko število opozorilnih nevarnih dogodkov in drugih zdravstvenih napak lahko preprečimo z odkritim obravnavanjem, brez sramotenja udeležencev, uvajanjem poročanja v bolnišnicah in drugih zdravstvenih ustanovah, vključevanjem jasnih principov varnosti bolnikov, kot je standardizacija opreme, potrošnega materiala in procesov in vzpostavitvijo izobraževanja varnosti za bolnike.