Zdrav Var 2007; 46: 69-77 69 ZAVZETOST BOLNIC ZA ZDRAVLJENJE OSTEOPOROZE PATIENT ADHERENCE TO OSTEOPOROSIS THERAPY Gordana @iv~ec Kalan1, Davorina Petek1, Igor [vab1 Prispelo: 5. 9. 2006 - Sprejeto: 2. 4. 2007 Izvirni znanstveni ~lanek UDK 616.71 Izvle~ek Izhodi{~a: Zavzetost bolnikov za zdravljenje osteoporoze je po {tudijah podobna kot pri drugih kroni~nih boleznih in se giblje okoli 50 %. Za dolgotrajno zdravljenje je zna~ilno stalno padanje zavzetosti zaradi zmanj{ane motiviranosti za zdravljenje. Zanimalo nas je, kak{na je zavzetost za zdravljenje osteoporoze z najpogosteje predpisovanimi zdravili - enotedenskim bisfosfonatom. Metode: Izvedli smo retrospektivno kohortno raziskavo med bolnicami s primarno osteoporozo, ki jih je na osnovi {ifriranih diagnoz v ra~unalni{kem izpisu opredeljenih bolnikov vklju~ilo 14 naklju~no izbranih zdravnikov dru`inske medicine v Sloveniji. V analizi smo spremljali 13-mese~no obdobje po uvedbi enotedenskega bisfosfonata. Rezultati: Ustrezno izpolnjenih je bilo 334 vpra{alnikov, med njimi jih je 124 ustrezalo merilom za analizo zavzetosti. V 13-mese~nem obdobju se je zavzetost zmanj{evala do kon~ne vrednosti 62,9 %. Zavzetost ni bila odvisna od starosti, izobrazbe ali zakonskega stanu bolnic, niti od {tevila ljudi v skupnem gospodinjstvu. Najve~ji padec je bil prvi mesec po uvedbi zdravila zaradi stranskih u~inkov. Kasneje je bil najpogostej{i razlog za opustitev zdravljenja to, da bolnica ni pri{la po recept. Sodelujo~i zdravniki so ocenili, da 80 % njihovih bolnic vztraja pri zdravljenju. Zaklju~ki: Pri zdravljenju osteoporoze precenjujemo bolnikovo zavzetost za zdravljenje, ki po~asi upada, dele` bolnikov, ki opustijo zdravljenje, pa se s~asoma pove~uje, predvsem na ra~un stranskih u~inkov in dejstva, da preprosto ne pridejo po zdravilo. Bolnike je potrebno spremljati in motivirati za zdravljenje. Klju~ne besede: zavzetost za zdravljenje, kroni~na bolezen, osteoporoza, bisfosfonati Original scientific article UDC 616.71 Abstract Background: Studies have shown that the level of patient adherence to osteoporosis treatment is similar to that for other chronic diseases, i.e. approx. 50%. The observed constant decrease in adherence is due to a lack of motivation for long-term treatment. The purpose of our study was to determine the level of patient adherence to once-weekly bisphosphonate, the most common medication prescribed for osteoporosis treatment. Methods: A retrospective cohort study was conducted among female patients with primary osteoporosis, who were included in the study by 14 randomly selected Slovene family physicians on the basis of diagnosis classification in a computer-based patient list. For the adherence analysis, the patients were followed for 13 months after the initiation of treatment with once-weekly bisphosphonate. Results: Among the 334 questionnaires returned, 124 met the criteria for the analyisis of patient adherence to once-weekly bisphosphonate therapy. Over the studied 13-month period, the percentage of patients adhering to therapy dropped to 62.9 %. The observed patient compliance was not related to age, level of education, marital status or household size. The greatest decrease in adherence was noticed in the first month after treatment initiation due to perceived side effects. Later on, the most common reason for abandoning treatment was failure 1Medicinska fakulteta v Ljubljani, Katedra za dru‘insko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: gordana.zivcec@ri.htnet.hr 70 Zdrav Var 2007; 46 to ask for a new prescription. The adherence level of approx. 80 %, reported by the participating doctors, was overestimated. Conclusions: Adherence of patients to osteoporosis therapy tends to be overestimated. The adherence level decreases over tirne and the proportion of patients abandoning treatment increases, mostly because of side effects and failure of patients to have their prescription refilled. Patients should therefore be monitored for medi- cation adherence and motivated for treatment. Key words: adherence to treatment, chronic disease, osteoporosis, bisphosphonates 1 Uvod Starajo~a se populacija razvitega sveta se sre~uje s tihimi epidemijami nekaterih bolezni, med katerimi je tudi osteoporoza. Ob zmanj{anju kostne mase se pove~uje tveganje za zlome ob minimalni po{kodbi, kar pomembno zmanj{uje kakovost `ivljenja, bolnikovo pomi~nost in samostojnost, ima ekonomske posledice in skraj{uje pri~akovano trajanje `ivljenja (1). Tretjina bolnikov, ki je utrpela osteoporoti~ni zlom kolka, umre v prvem letu po zlomu (2). Prevalenca osteoporoze v Slovniji pri `enskah nad 50. letom je 27,5 odstotka, pri mo{kih nad 60. letom je 14,6 odstotka. S starostjo dele` osteoporoze nara{~a in je v starostnem obdobju 80 - 89 let skoraj 50-odstotna (3) . Obravnava osteoporoze je kompleksna in zdravila v tem sklopu zavzemajo pomembno mesto. Danes so na voljo {tevilna zdravila za zdravljenje osteoporoze. Kot pri vseh kroni~nih boleznih velja tudi pri tej, da mora biti izbira zdravila individualna in upo{tevati zna~ilnosti bolnika (4). [tevilne klini~ne {tudije dokazujejo, da zdravljenje z bisfosfonati lahko pomembno zmanj{a tveganje za zlom kosti (5,6). Za uspe{no za{~ito pred zlomi mora biti zdravljenje dolgotrajno, bolnik mora jemati predpisana zdravila redno in po posebnem re`imu. Zaradi nekoliko zapletenej{ega re`ima jemanja so manj primerna za bolnike s kognitivno pomanjkljivostjo, poleg tega niso priporo~ljiva za bolnike z boleznimi zgornjih prebavil. Znano je, da bolniki s kroni~nimi boleznimi zelo pogosto ne upo{tevajo navodil zdravljenja in da se bolnikova zavzetost za redno zdravljenje giblje okoli 50 odstotkov (7). Izraz, ki ga najpogosteje sre~amo v anglosaksonski literaturi, je adherenca, ki pomeni sodelovanje, partnerstvo in uravnote`enost v odnosu med bolnikom in zdravnikom. Predvideva torej pravilno in redno jemanje zdravil v dalj{em obdobju z upo{tevanjem aktivne vloge bolnika v procesu njegovega zdravljenja. Znani so {tevilni, bolj ali manj pomembni dejavniki, ki vplivajo na adherenco pri kroni~nih boleznih. Lahko bi jih zdru`ili v tri skupine: • Dejavniki bolezni, zdravljenja, zdravil: {tudije so pokazale, da je adherenca bolj{a pri bolezni, ki jo bolnik ob~uti kot bolj ogro`ujo~o, ima simptome in zdravljenje te simptome zmanj{a. Na adherenco negativno vplivajo stranski u~inki zdravil, jemanje ve~ vrst zdravil in potreba po odmerkih ve~krat dnevno (8). • Dejavniki bolnika: vplivajo bolnikova stali{~a do zdravil, zdravljenja in njegove socialnodemografske zna~ilnosti, katerih vpliv pa ni nedvoumno dokazan (8,9). • Dejavniki zdravnika in ambulante: dostopnost do ambulante, stali{~a zdravnika do zdravljenja. Zavzetost za zdravljenje osteoporoze je po {tudijah podobna kot pri drugih kroni~nih boleznih (10). Odvisna je sicer od predpisanega zdravila, saj pogosti stranski u~inki, kot je npr. vaginalna krvavitev pri uporabi hormonskega nadomestnega zdravljenja, poslab{ajo zavzetost na komaj 30 odstotkov (11). Veliko raziskav se ukvarja s primerjavo razli~nih re`imov jemanja bisfosfonata z ugotovljeno adherenco okrog 60 odstotkov (12). Redkej{i re`im jemanja (tedenski, mese~ni v primerjavi z dnevnim) naj bi prispeval k bolj{i adherenci (13-17), ~eprav nekatere raziskave dokazujejo nasprotno - ve~ anketiranih ljudi se je opredelilo za dnevni re`im s ~im manj{imi dodatnimi zahtevami na~ina jemanja (18). Upo{tevati je potrebno tudi `elje bolnice, ki jo moramo pou~iti o mo`nostih in u~inkih razli~nih na~inov odmerjanja zdravil. Adherenco slab{a zna~ilnost bolezni, ki je vse do pojava zloma brez simptomov. U~inek zdravljenja - zmanj{anje tveganja za zlom - je za bolnike precej teoreti~en in ne daje ob~utka, da je zdravljenje uspe{no. Po drugi strani pa zdravila, ki @iv~ec Kalan G., Petek D., [vab I. Zavzetost bolnic za zdravljenje osteoporoze 71 jih jemljejo po zahtevnej{em re`imu in dra`ijo prebavila, zmanj{ujejo motivacijo bolnikov za zdravljenje (19). Prav vztrajno padanje zavzetosti je zna~ilno za dolgotrajno zdravljenje, ko ljudje zaradi zmanj{ane motiviranosti za zdravljenje prenehajo jemati zdravilo in ponj preprosto ne pridejo ve~. ^e na pojav stranskih u~inkov nimamo posebnega vpliva, pa je potrebno, da v poteku zdravljenja skrbimo za spremljanje bolnika in nadzorujemo jemanje zdravil ter ga spodbujamo, da pri predpisanem zdravljenju vztraja. Primarna osteoporoza je primer kroni~ne bolezni, za katero je zna~ilno, da prizadene predvsem `enske po 50. letu. To je populacija, za katero je zna~ilno, da je adherenca nekoliko bolj{a kot v povpre~ju, saj `enski spol in vi{ja starost delujeta kot ugodna dejavnika ad-herence, prav tako kot tudi `ivljenje v ve~~lanskem gospodinjstvu. Po drugi strani je osteoporoza asimptomatska bolezen. [tudije pa so pokazale, da je adherenca bolj{a pri bolezni, ki jo bolnik ob~uti kot bolj ogro`ujo~o, ima simptome in zdravljenje te simptome zmanj{a. Na adherenco negativno vplivajo stranski u~inki zdravil, jemanje ve~ vrst zdravil in potreba po ve~jih odmerkih (8, 20). Upo{tevati je treba tudi, da je prav v zadnjem desetletju na trg pri{la vrsta novih pripravkov, ki se med seboj razlikujejo tako po na~inu delovanja in stranskih u~inkih kot tudi po na~inu odmerjanja. Leta 1995 se je kot prvo zdravilo za zdravljenje osteoporoze v Sloveniji za~el predpisovati kalcitonin v obliki nosnega pr{ila. V letu 1997 se je za~el predpisovati etidronat za 14-dnevno jemanje v 3-mese~nih presledkih. V letu 1998 se je za~el predpisovati tudi enodnevni alendronat vse do leta 2001, ko se je za~el predpisovati {e raloksifem in leta 2003 {e risedronat v re`imu 1-krat tedensko. V letu 2002 je pri{lo do zamenjave enodnevnega alendronata z enotedenskim alendronatom. Ob uvedbi novih zdravil pa v Sloveniji nismo imeli podatkov o tem, kak{na je adherenca pri jemanju zdravil za ostoporozo. Zato smo zasnovali raziskavo, s pomo~jo katere naj bi ocenili adherenco pri zdravljenju osteoporoze. 2 Namen in cilji raziskave @eleli smo ugotoviti adherenco pri bolnicah s primarno osteoporozo, ki se zdravijo z enotedenskim bisfosfonatom kot primerom najpogosteje predpisovanega zdravila za zdravljenje osteoporoze. Z raziskavo smo `eleli ugotoviti tudi dejavnike, ki vplivajo na adherenco in ugotoviti, kako se zdravnikova ocena adherence pri teh bolnicah ujema z dejansko ugotovljeno adherenco. 3 Metodologija Vzor~enje: V raziskavo smo povabili 16 naklju~no izbranih zdravnikov dru`inske medicine iz Registra zdru`enja zdravnikov dru`inske medicine. Dva sta odklonila sodelovanje, razlog pa je bil preobremenjenost z delom v ambulanti. O namenu in poteku raziskave smo jih seznanili na sestanku, organiziranem v ta namen. V raziskavo so bile vklju~ene bolnice s primarno osteoporozo. Izbor bolnic je bil narejen na osnovi {ifriranih diagnoz v ra~unalni{kem izpisu opredeljenih bolnikov. Vklju~ene so bile bolnice s {iframa M 81,0 (postmenopavzna osteoporoza) ali M 81,5 (primarna osteoporoza) po letu 2000. V obdelavi podatkov za analizo adherence smo upo{tevali bolnice, ki so za~ele zdravljenje z enotedenskim bisfosfonatom. Izklju~ili smo mo{ke in bolnice, ki so jemale kako drugo vrsto zdravila za zdravljenje primarne osteoporoze. Iz analize so bile izklju~ene tudi bolnice, pri katerih ni bilo mogo~e spremljati kartoteke za obdobje enega leta od prvega predpisa zdravila iz skupine bisfosfonatov (zamenjava zdravnika, smrt bolnika). V {tudijo je bilo na tak na~in vklju~enih 363 bolnikov. Zbiranje podatkov: Vpra{alnik, namenjen podatkom o bolnikih, je vseboval podatke v zvezi z vrsto in koli~ino predpisanega zdravila v obdobju 13 mesecev in podatke v zvezi z lastnostmi bolnika. Pri tistih, ki so prenehali jemati zdravila, je bil ozna~en razlog za prenehanje. Spremljano obdobje 13 mesecev smo razdelili na obdobje po prvem mesecu in nadaljnja 4 obdobja po tri mesece glede na pravila predpisovanja zdravil v Sloveniji. Vpra{alnik za zdravnike je vseboval podatke o lastnostih zdravnika in ambulante in njegovo enkratno osebno oceno adherence bolnikov pri zdravljenju z bisfosfonati. Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije pod {t. 124/01/06. 72 Zdrav Var 2007; 46 Tabela 1. Demografske zna~ilnosti vklju~enih bolnic. Table 1. Patients demographics. [tevilo / No. % Izobrazba / Nepop. osn./ 52 16,0 Education Uncompleted primary ed. Osnovna / 123 37,7 Primary ed. Srednja / 108 33,1 Secondary ed. Visoka / 43 13,2 Higher ed. Zakonski stan (%) / Neporočena / 7 2,1 Marital status Single Poročena / 180 54,1 Married Razvezana / 15 4,5 Divorced Vdova / 131 39,3 Widowed [tevilo ljudi v 1 25,9 gospodinjstvu (%) / 2 38,6 11,4 3 24,0 Household size X4 4 Rezultati Vrnjenih je bilo 363 vpra{alnikov. Izlo~ili smo 4 vpra{alnike z nepopolnimi podatki in 25 vpra{alnikov, ki niso ustrezali vklju~itvenim merilom (mo{ki in osebe s sekundarno osteoporozo). Za analizo smo tako uporabili 334 vpra{alnikov. Povpre~na starost bolnic je bila 70,33 let (min: 48 let, maks: 90 let). Ostale demografske podatke prikazuje Tabela 1. Med sodelujo~imi zdravniki so prevladovale `enske (71,4 %), povpre~na starost zdravnikov je bila 42,93 let (±6.21), 11 je bilo specialistov dru`inske medicine, ostali specializanti, 7 zdravnikov je delalo v ambulanti v ve~jem kraju (ve~ kot 50.000 prebivalcev), 3 zdravniki v manj{em kraju (10.000 - 50.000 preb), ostali v va{kem okolju (do 10.000 preb). Povpre~no {tevilo opredeljenih bolnikov na seznamu je bilo 1746,64 (±463,79), indeks predpisanih receptov je bil 91,22 (±16,15). Dele`i predpisanih zdravil so se v ~asu spreminjali. Dinamiko prikazuje Slika 1. @iv~ec Kalan G., Petek D., [vab I. Zavzetost bolnic za zdravljenje osteoporoze 73 Tabela 2. Dele`i predpisanih zdravil za osteoporozo. Table 2. Proportions of osteoporosis drugs prescribed. Zdravilo / Drug N (%) AlendronatlO/ 110 32,93 Alendronate 10 Alendronat 70 / 124 37,13 Alendronate 70 Kalcitonin / 29 8,68 Calcitonin Etidronat / 33 9,88 Etiodronate Raloksifen / 17 5,09 Raloxifene Risedronat / 3 0,90 Risedronate Ostalo / Other 18 5,39 ion -. 90 -80 -70 -60 -(%) 50 40 -30 -20 -10 -n \ 1 r ¦ m 1 xi D-C 1 n ¦_ .i=i 1. h 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 20( D5 D Kalcitonin D Etidronat ¦ Alendronat 10 D Alendronat 70 ¦ Raloksifen DRiserdronat Slika 1. Dele`i predpisanih zdravil v desetletnem obdobju. Figure 1. Proportions of drugs prescribed during a 10-year period. 74 Zdrav Var 2007; 46 Bisfosfonat je bil predpisan 267 od 313 bolnikov oz. 85 % v razli~nih obdobjih zdravljenja (opazovano obdobje 13 mesecev). Tabela 3 prikazuje, kako se je spreminjalo predpisovanje zdravil bolnicam, pri ~emer so upo{tevane zamenjeve zdravil. Najpogostej{a je zamenjava enodnevnega alendronata za enotedenskega kakor tudi za raloksifem in reserdronat. ^e upo{tevamo vse zamenjave zdravil, je adherenca na zdravljenje ostoporoze v celoti 79-odstotna. Vklju~itvena merila za oceno adherence pri jemanju enotedenskega bisfosfonata v obdobju 13 mesecev zdravljenja je izpolnilo 124 bolnic s primarno osteoporozo. V Sliki 2 je prikazan upad {tevila bolnic, ki so redno prejemale enotedenski bisfosfonat (Alendronat 70 ali Risedronat). Tabela 3. Dele`i predpisanih zdravil v obdobju 13 mesecev. Table 3. Proportions of drugs prescribed during a 13-month period. Prvo Po 1 mes / Po 4 mes / Po 7 mes / Po 10mes / Po 13 mes / predpisano zdravilo / After 1 month After 4 months After 7 months After 10 After 13 First drug months months Alendronat 10 / 110 77 61 55 43 40 Alendronate10 Alendronat 70 / 121 172 186 175 174 162 Alendronate70 Etidronat / 33 10 9 8 7 10 Etiodronate Raloksifen / 17 20 18 17 16 21 Raloxifene Kalcitonin / 29 11 16 16 12 9 Calcitonin Riserdronat / Riserdronate Skupaj / Total 322 556 313 292 292 276 257 248 število bolnic 130 110 90 70 50 VP10 1 mes 4 mes 7 mes 10 mes 13 mes Slika 2. Padec adherence po {tevilu bolnic pri zdravljenju z enotedenskim bisfosfonatom. Figure 2. Decrease in adherence to once-weekly bisphosphonate, by no. of patients. @iv~ec Kalan G., Petek D., [vab I. Zavzetost bolnic za zdravljenje osteoporoze 75 100 -, 80 60 40 20 VP10 1 mes 4mes 7 mes 10mes 13mes Slika 3. Padec adherence v obdobju 13 mesecev v odstotkih pri zdravljenju z enotedenskim bisfosfonatom. Figure 3. Decrease in adherence to once-weekly bisphosphonate, during a 13-month period (in %). Najve~ji padec adherence je v prvem mesecu, nato upadanje ne ka`e ve~jega nihanja med trimese~nimi obdobji. Zavzetost za zdravljenje ni statisti~no zna~ilno (p > 0,05) povezana s starostjo bolnic, njihovo izobrazbo ali zakonskim stanom, niti s {tevilom oseb v skupnem gospodinjstvu. Zdravljenje je opustilo 46 bolnic, najve~ (17) po prvem mesecu zdravljenja. Razloge za opu{~anje zdravljenja prikazuje tabela 4. V oceni pomembnosti zdravljenja osteoporoze so zdravniki pomembnost v povpre~ju ocenili s 4 to~kami od mo`nih 5 to~k, med njimi jih je 28,6 odstotka ocenilo, da je adherenca zelo pomembna. Na vpra{anje, kolik{en odstotek bolnikov po njihovi oceniredno jemlje zdravila, so odgovorili, da je takih bolnikov 80 odstotkov (±9,61). Pri vpra{anju, kaj je najpomembnej{i vzrok za prenehanje jemanja, je bil najpogosteje najpomembnej{i vzrok stranski u~inki (7-krat), drugi najpomembnej{i Tabela 4. Analiza razlogov za opuščanje zdravljenja pri enotedenskembisfosfonatu. Table 4. Reasons for decreased adherence to one-weekly bisphosphonate therapv. Število / Number Ni pri{la po zdravilo / Failed to have prescription refilled 27 Stranski u~inki / Side effects 13 Odklonila zdravljenje / Refused treatment 1 Zamenjava / Change of drug 5 Skupaj / Total 46 0 76 Zdrav Var 2007; 46 dolgotrajno jemanje (4-krat) in tretji, ker pozabijo na zdravilo (4-krat). 5 Razprava Raziskava analizira adherenco zdravljenja z zdravili in posebej adherenco s tedenskim bisfosfonatom, ki je v zadnjih letih najpogosteje predpisovano zdravilo za zdravljenje osteoporoze. Sodelujo~i zdravniki so bili izbrani naklju~no. Ker je njihovo {tevilo majhno, ne moremo govoriti o reprezentativnem vzorcu, vendar so bili zajeti raznovrstni zdravniki po izobrazbi, starosti in kraju ambulante. Glede na glavarino in obseg predpisovanja zdravil so v okviru slovenskega povpre~ja. Bolnice so vklju~evali po vrsti po ra~unalni{kem izpisu {ifre primarne oziroma postmenopavzne osteoporoze, izpis je segal v leto 2000, ko so na trg za~eli prihajati enotedenski bisfosfonati. Vzroke smo analizirali retrospektivno - po podatkih iz kartotek. Nekateri podatki, ki smo jih iskali (leto prvega predpisa zdravila proti osteoporozi), pa so segali {e bolj nazaj. Po merilu13-mese~nega opazovanja predpisovanja enotedenskega bisfosfonata je bilo izmed 334 vpra{alnikov dodatno analiziranih 124 vpra{alnikov. Celotna adherenca na zdravljenje z vsemi predpisovanimi zdravili za osteoporozo je bila 79 odstotna, kar je zelo visoko. V tej skupini so bila za~etna zdravila pri nekaterih bolnikih zamenjana, saj vidimo absolutni porast enotedenskega bisfosfonata na ra~un dnevnega in tudi drugih pripravkov. Razlogi za to so razli~ni, eden od njih je verjetno oblikovanje smernic za zdravljenje osteoporoze in pravila Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki so omejili predpisovanje nekaterih pripravkov. Ob taki metodologiji spremljanja adherence je opazovani ~as verjetno prekratek, saj sam postopek menjave zdravila pomeni bolj intenzivno obravnavo, ki sama po sebi izbolj{uje bolnikovo motivacijo in adherenco. Poleg tega je iz raziskav znano, da del bolnikov v {estih mesecih po opustitvi zdravila ponovno za~ne jemati enako ali drugo zdravilo za zdravljenje osteoporoze (21,22). Osteoporoza je tudi bolezen, o kateri se je zadnja leta zelo veliko govorilo v javnosti. Ker je potrditev diagnoze v Sloveniji samopla~ni{ka, `e to verjetno pomeni, da so tiste bolnice, ki zdravljenje za~nejo, zanj tudi bolj motivirane. Adherenca predpisovanja enotedenskih bisfosfonatov v 13-mese~nem obdobju daje slab{e rezultate - redno je po tem obdobju zdravilo jemalo le {e 63 odstotkov bolnic. Za~etni najpogostej{i vzrok prenehanja je bil po pri~akovanju stranski u~inek in neznani vzrok - bolnica ni pri{la po zdravilo. Tudi v drugi skupini so verjetno osebe, ki so ~utile stranske u~inke, a niso pri{le k zdravniku, in tiste, ki so iz slabe motiviranosti opustile zdravljenje. V tej skupini bolnic bi s skrbnej{im zdravnikovim nadzorom, spodbudo in pou~evanjem verjetno ter z drugimi podpornimi ukrepi lahko zmanj{ali opustitev zdravljenja. Podobna raziskava ugotavlja 49-do 58-odstotno opustitev zdravljenja z enotedenskim bisfosfonatom - odvisno od ~asovnega presledka, v katerem lahko bolnice naro~ajo zdravila (21). V metaanalizi 14 {tudij je bila adherenca s tedenskim bisfosfonatom med 35,7 % in 69,7 % (23). Na{e ugotovitve so v skladu s temi odstotki in dejstvom, da je adherenca suboptimalna. Dele`i zdravil se v 13-mese~nem opazovalnem obdobju spreminjajo predvsem zato, ker je enodnevni alendronat zamenjeval enotedenski alendronatom. Tako je pri{lo do absolutnega porasta predpisa enotedenskega, ~etudi je za vse u~inkovine zna~ilno, da {tevilo predpisanih odmerkov upada (adherenca pada). V na{i raziskavi smo se glede na to, da prvo mesto po pogostosti predpisovanja zavzema enotedenski bisfosfonat, odlo~ili za dodatno analizo adherence te vrste zdravila. Zanimiva je {e ocena zdravnikov o adherenci njihovih bolnikov za zdravljenje osteoporoze. Adherenco so precenili, podobno kot v drugih raziskavah. V na{i raziskavi so zdravniki ocenili pomembnost zdravljenja osteoporoze zelo visoko. Samo pozitivno stali{~e zdravnikov do zdravljenja osteoporoze pa ne zadostuje za visoko adherenco bolnikov za zdravljenje. 6 Zaklju~ek Pri zdravljenju osteoporoze zdravniki v Sloveniji precenjujejo bolnikovo zavzetost za zdravljenje. Adherenca pri zdravljenju osteoporoze s ~asom po~asi upada. Zahvala Zahvaljujemo se farmacevtskima podjetjima Glaxo Smith Kleine - poslovalnica Slovenija, in Roche -poslovalnica Slovenija, za finan~no podporo raziskave. Literatura 1. Cooper C. The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life. Am J Med 1997; 103(2A): 12S-17S. 2. Keene GS et al. Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ 1993; 307: 1248-50. @iv~ec Kalan G., Petek D., [vab I. Zavzetost bolnic za zdravljenje osteoporoze 77 3. @or` G. Prevalenca osteoporoze v Sloveniji. Isis 2006; 3: 34 -6. 4. Tuck S P, Francis RM. Osteoporosis. Postgraduate Medical Journal 2002; 78: 526-532. 5. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1535-41. 6. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomised control trial. JAMA 1999; 282: 1344-52. 7. Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment: three decades of research. A com-prehensive review. J Clin Pharm Ther 2001; 26: 331-342. 8. Balkrishnan R. Predictors of Medication Adherence in the Eld-erly. Clin Ther 1998; 20: 764-71. 9. International Osteoporosis Foundation (on behalf of the Euro-pean Parliament Osteoporosis Interest Group and EU Os-teoporosis Consultation Panel). Osteoporosis in Europe: Indi-cators of Progress. February 2005. 10. Porthouse J, Cockayne S, King C, Saxon L, Steele E, Aspray T et al. Randomised controlled trial of supplementation with calcium and cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of frac-tures in primary care. BMJ 2005; 330: 1003. 11. Spencer C P, Cooper AJ, Whitehead MI. Fortnightly review: Management of abnormal bleeding in women receiving hormone replacement therapy. BMJ 1997 ;315: 37-42. 12. Downey TW, Foltz SH, Boccuzzi SJ, Omar MA, Kahler KH. Adherence and persistence associated with the pharmaco-logic treatment of osteoporosis in a managed care setting. South Med J 2006; 99: 570-5. 13. Cooper A, Drake J, Brankin E; THE PERSIST INVESTIGATORS.Treatment persistence with once-monthly ibandronate and patient support vs. once-weekly alendronate: results from the PERSIST study. Int J Clin Pract. 2006 Jun 23. 14. Emkey R, Koltun W, Beusterien K, Seidman L, Kivitz A, Devas V, et al. Patient preference for once-monthly ibandronate ver-sus once-weekly alendronate in a randomized, open-label, cross-over trial: the Boniva Alendronate Trial in Osteoporosis (BALTO). Curr Med Res Opin 2005; 21(12): 1895-903. 15. Simon JA, Levviecki EM, Smith ME, Petruschke RA, Wang L, Palmisano JJ. Patient preference for once-weekly alendronate 70 mg versus once-daily alendronate 10 mg: a multicenter, randomized, open-label, crossover study. Clin Ther 2002; 24(11): 1871-86. 16. Seeman E, Compston J, Adachi J, Brandi ML, Cooper C, Davvson-Hughes B, et al. Non-compliance: trie Achilles1 heel of anti-fracture efficacy. Osteoporos Int 2007 Jan 24; [Epub ahead of print]. 17. Cramer JA, Lynch NO, Gaudin AF, VValker M, Covvell W. The effect of dosing frequency on compliance and persistence with bisphosphonate therapy in postmenopausal vvomen: a comparison of studies in the United States, the United King-dom, and France. Clin Ther 2006; 28(10): 1686-94. 18. Richards JB, Cherkas LF, Spector TD. An analysis of vvhich anti-osteoporosis therapeutic regimen vvould improve compliance in a population of elderly adults. Curr Med Res Opin 2007; 23(2): 293-9. 19. Gold DT, Alexander IM, Ettinger MR How can osteoporosis patients benefit more from their therapy? Adherence issues with bisphosphonate therapy Ann harmacother. 2006; 40: 1143-50. 20. Simonelli C, Burke MS. Less frequent dosing of bisphosphonates in osteoporosis: focus on ibandronate. Curr Med Res Opin 2006; 22(6): 1101-8. 21. Lo JC, Pressman AR, Omar MA, Ettinger B. Persistence with weekly alendronate therapy among postmenopausal vvomen. Osteoporos Int 2006; 17: 922-8. 22. Brookhart MA, Avorn J, Katz JN, Finkelstein JS, Arnold M, Polinski JM, et al. Gaps in treatment among users of osteoporosis medications: the dynamics of noncompliance. Am J Med 2007; 120(3): 251-6. 23. Rossini M, Viapiana O, Idolazzi L, Fracassi E, Gatti D, Adami S. Rational and results of weekly treatment vvith calcidiol in postmenopausal and senile osteoporosis. Minerva Med 2007; 98(1): 53-68. 24. Cramer JA, Gold DT, Silverman SL, Levviecki EM. A system-atic revievv of persistence and compliance vvith bisphosphonates for osteoporosis. Osteoporos Int 2007 Feb 17; [Epub ahead of print].