KAKOVOST IN VARNOST/QUALiTY AND SAFETY Smernice za rabo nujne kontracepcije Guidelines for emergency contraception Urška Bizjak Ogrinc, Sara Korošec, Bojana Pinter Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3,1000 Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: prof. dr. Bojana Pinter, dr. med., Ginekološka klinika, univerzitetni klinični center ljubljana, Šlajmerjeva 3, 1000 Ljubljana Tel.: 01-522-6060 Faks: 01-522-6130 E-mail: bojana.pinter@ guest.arnes.si Ključne besede: nosečnost, splav, kontracepcija, spolni odnos, levonorgestrel, ulipristalacetat Key words: pregnancy, induced abortion, contraception, sexual intercourse, levonorgestrel, ulipristal acetate Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2011; 80: 727-33 Uvod Nujna kontracepcija (urgentna ali po-stkoitalna kontracepcija, angl. emergency contraception,) je kontracepcija za zaščito pred neželeno nosečnostjo neposredno po nezaščitenem spolnem odnosu. Na voljo sta dve metodi nujne kontracepcije: • hormonska nujna kontracepcija, ki primarno deluje z inhibicijo ovulacije in ob uporabi v folikularni fazi menstruacijskega ciklusa odloži ovulacijo za 5-7 dni.4 • nujna vstavitev bakrenega materničnega vložka (angl. lUD), ki povzroči vnetni odziv endometrija in prepreči implanta-cijo, baker v cervikalni sluzi pa ovira gibljivost semenčic.5'6 raven dokazov Smernice so potrebne zato, ker zajemajo področje, kjer zaradi različnih dognanj in priporočil obstajajo pomembne razlike v obravnavi in zdravljenju. V smernicah so posamezna priporočila označena s stopnjo glede na z dokazi podprto raven: A Priporočilo je podprto z vsaj eno kakovostno randomizirano kontrolirano raziskavo (ravni la in Ib). B Priporočilo je podprto s kakovostno kontrolirano klinično raziskavo, o temi ni objavljene randomizirane klinične raziskave (ravni IIa, IIb in III). C Priporočilo temelji na mnenju strokovnjakov ali kliničnih izkušnjah spoštovanih avtoritet s področja. O temi ni objavljenih kakovostnih kliničnih raziskav (raven IV). D Dobra klinična praksa Priporočeno ravnanje na podlagi kliničnih izkušenj strokovne skupine. indikacijje za nujjno kontracepcijo Zdravnik mora glede na individualne okoliščine presoditi, kdaj je potrebna nujna kontracepcija (Tabela 1) (dobra klinična praksa).i Zanositev po nezaščitenem spolnem odnosu je možna kadar koli v menstruacijskem ciklusu. Najmanj verjetna je prve tri dni menstruacijskega ciklusa. Prispelo: 26. jan. 2011, Sprejeto: 26. jan. 2011 Smernice so biLe potrjene na seji razširjenega strokovnega kolegija za ginekologijo in porodništvo dne 18. 6. 2010. Tabela 1: Priporočila o okoliščinah, ko je potrebna nujna kontracepcija. Napake pri uporabi različnih kontracepcijskih metod Kombinirana oralna hormonska kontracepcija (KOK) > 3 pozabljene tbL. s 30-35 ^g EE aLi > 2 z 20 ^g EE v prvem tednu jemanja in nezaščiteni odnos v prvem tednu Progestogenska oralna kontracepcija (POK) > 1 pozabljenih tbL. več kot 12 ur prepozno in nezaščiten odnos do dva dni po tem IuD in drugi intrauterini sistemi popolna aLi deLna ekspuLzija aLi odstranitev v sredini menstr. cikLa in nezaščiteni spoLni odnos v zadnjih sedmih dneh Progestogenske kontracepcijske injekcije vbrizganje več kot 4 tedne prepozno in nezaščiteni spoLni odnos Pregradne metode napake pri uporabi pregradnih metod (kondom, diafragma) Zdravila, ki inducirajo jetrne encime (vključno s šentjanževko) ob KOK, kontracepcijskih obLižih, kontracepcijskem vaginaLnem obročku, progestogenski kontracepciji, če ob teh zdraviLih ni pridružene pregradne kontracepcije, in nezaščiteni spoLni odnos do 28 dni po prenehanju uporabe zdraviL, ki inducirajo jetrne encime (rifampicin; antikonvuLzivi: fenitoin, karbamazepin; barbiturati, primidon, topiramat, okskarbazepin) Vrste hormonske nujne kontracepcije • Levonorgestrel (LNG) kot nujno kontra-cepcijo vzamemo v enojnem odmerku 1,5 mg čim prej po nezaščitenem spolnem odnosu oz. najkasneje v roku 72 ur (priporočilo A).7 • Uporabimo lahko tudi kombinirano estrogensko-progestogensko kontracep-cijo (Yuzpejeva metoda): 2 tableti s 50 ^g etinilestradiola (EE)/o,25 mg LNG ali 4 tablete s 30^g EE/0,15 mg LNG čim prej oz. najkasneje v 72 urah po nezaščitenem spolnem odnosu; enak odmerek ponovimo čez 12 ur.3'8 • Ulipristalacetat (UPA) kot nujno kontra-cepcijo vzamemo v enojnem odmerku 30 mg čim prej po nezaščitenem spolnem odnosu oz. najkasneje v roku 120 ur (priporočilo A).9 Zagotavljanje učinkovitosti nujne kontracepcije • Uporabnice morajo dobiti ustna in pisna navodila o uporabi nujne kontracepcije. Ponuditi jim moramo možnost, da se o tem odločijo same in tako povečamo učinkovitost in pravilno uporabo (dobra klinična praksa).i LNG lahko damo tudi 73-120 ur po nezaščitenem spolnem odnosu. Uporabnice morajo biti obveščene o omejeni učinkovitosti, ker takšno jemanje ni v skladu s priporočili proizvajalca. Kot alternativo moramo ponuditi tudi bakreni lUD (dobra klinična praksa). 1 Uporabnicam moramo povedati, da lahko nujno kontracepcijo uporabijo večkrat v ciklusu, če je to klinično indicirano. Pri ponovnem nezaščitenem spolnem odnosu v okviru 12 ur po nujni kontracepciji ponovna nujna kontracepcija ni potrebna (dobra klinična praksa).i lUD kot obliko nujne kontracepcije moramo ponuditi vsem ženskam tudi v 72 urah po nezaščitenem spolnem odnosu (dobra klinična praksa). 1 lUD z bakrom, ki vsebuje najmanj 380 mm2 bakra, mora biti prvi izbor nujne kontracepcije za ženske, ki bi izbrale bakreni lUD kot trajni način kontracepcije (KC) (priporočilo A).i Najbolje je, da lUD kot nujno kontracepcijo vstavimo takoj, ko pride ženska na pregled po nezaščitenem spolnem odnosu. Lahko pa ji ponudimo vstavitev lUD tudi kasneje, potem ko že dobi hormonsko nujno kontracepcijo (dobra klinična praksa).i Bakreni lUD moramo vstaviti v 5 dneh po nezaščitenem spolnem odnosu. Če lahko ocenimo čas ovulacije, lahko vstavimo bakreni lUD tudi po preteku 5 dni po nezaščitenem spolnem odnosu, vendar ne, če je preteklo več kot 5 dni po ovulaciji (priporočilo C).1 Kontraindikacije za nujno kontracepcijo • Po merilih Svetovne zdravstvene organizacije ni kontraindikacij za hormonsko nujno kontracepcijo (priporočilo C).1 • Pri rabi hormonske nujne kontracep-cije z LNG priporočamo previdnost pri ženskah z jetrno disfunkcijo, s prirojeno galaktozno intoleranco, pri laktozni in-toleranci ali glukozno-galaktozni malab-sorpciji in pri preobčutljivosti na LNG. Pri bolnicah s Crohnovo boleznijo lahko pričakujemo zmanjšano učinkovitost zaradi malabsorpcije.1 • Pri rabi hormonske nujne kontracep-cije z UPA priporočamo previdnost pri ženskah s hudo obliko astme, ki je neustrezno urejena s peroralnim glukokorti-koidom. UPA lahko zmanjša kontracepcijski učinek kombiniranih hormonskih kontracepcijskih sredstev in kontracepcijskih sredstev samo s progestogeni. Zato je po uporabi nujne kontracepcije z UPA pri naslednjih spolnih odnosih priporočljivo uporabljati zanesljivo pregradno kontracepcijsko metodo vse do začetka naslednjega menstruacije.!® • Pri lUD kot nujni kontracepciji so kontraindikacije enake kot pri redni uporabi lUD (priporočilo A).i i nterakcije z zdravili • Ženskam, ki jemljejo zdravila, ki inducirajo jetrne encime, svetujemo uporabo lUD kot nujne kontracepcije (priporočilo A).i • Ženskam, ki jemljejo zdravila, ki inducirajo jetrne encime, svetujemo povečanje odmerka hormonske nujne kontracepci-je na 2,25 mg LNG (3 tablete po 0,75 mg LNG) v enojnem odmerku čim prej oz. najkasneje 72 ur po nezaščitenem spolnem odnosu (priporočilo C).i • Ženskam, ki jemljejo zdravila, ki inducirajo jetrne encime, svetujemo povečanje odmerka hormonske nujne kontracepci-je na 3 mg LNG (2 tableti po 1,5 mg LNG) v enojnem odmerku čim prej oz. najkasneje 72 ur po nezaščitenem spolnem odnosu (dobra klinična praksa).i • Ženske, ki jemljejo antibiotike, ki se ne metabolizirajo v jetrih, lahko uporabljajo nujno hormonsko kontracepcijo z LNG v običajnem odmerku v roku 72 ur (priporočilo C).i • Posebno pozornost je potrebno nameniti ženskam, ki jemljejo antikoagulantna zdravila. Ob LNG so lahko antikoagu-lantni učinki spremenjeni. Potrebno je dodatno spremljanje antikoagulantnega zdravljenja.11 • Induktorji CYP3A4 (npr. rifampicin, fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, ritonavir, šentjanževka) lahko znižajo plazemsko koncentracijo UPA in s tem zmanjšajo učinkovitost zdravila. Zato sočasna uporaba ni priporočljiva.!® • Ob sočasnem jemanju zdravil, ki zvišujejo pH želodca (npr. zaviralci protonske črpalke, antacidi in antagonisti histamin-skih receptorjev H2), se lahko plazemska koncentracija UPA zniža, zaradi česar se učinkovitost zdravila lahko zmanjša. Zato sočasna uporaba ni priporočljiva.!® • Zdravila, ki bi vplivala na uporabo lUD kot nujne kontracepcije, niso poznana (priporočilo C).i Klinične preiskave pred uporabo nujne kontracepcije • Iz anamneze moramo oceniti, kakšno je tveganje za spolno prenosljive okužbe (priporočilo C).i • Pred vstavitvijo lUD kot nujne kontracepcije moramo ženskam, ki imajo visoko tveganje za spolno prenosljive okužbe (ženske, mlajše od 25 let, ženske, ki menjavajo spolne partnerje ali ki so imele več kot enega partnerja v zadnjem letu), svetovati testiranje na prisotnost povzročitelja Chlamydia trachomatis (priporočilo C).i • Če testiranje ni mogoče, ženskam, ki sodijo v skupino z visokim tveganjem, Brez kontracepcije Napaka pri rabi kontracepcijske metode Uporaba zdravil, ki inducirajo jetrne encime Hormonska nujna kontracepcija • LNG 1,5 mg čim prej, najkasneje v 72 urah aLi • UPA 30 mg čim prej, najkasneje v 120 urah ali • kombinirana estrogensko-progestogenska nujna kontracepcija (metoda Yuzpe) v 72 urah: 4 + 4 tbL. po 30 ^g EE v razmiku 12 ur ni kontraindikacij, razen preobčutljivost na zdravilo aLi nosečnost (previdnost pri gaLaktozni intoLeranci, Laktozni intoLeranci, maLabsorpcijskem sindromu) interakcije z zdravili, ki inducirajo jetrne encime LNG 0,75 mg ^ 3 tbL.= 2,25 mg LNG v enojnem odmerku LNG 1,5 mg ^ 2 tbL. = 3 mg LNG v enojnem odmerku stranski učinki: bruhanje v 2 urah - odmerek je potrebno ponoviti LNG se Lahko ponovi v istem menstruacijskem cikLu in ne zadošča kot zaščita več kot 12 ur po LNG Če menstruacija zamuja več kot 7 dni ^ test na nosečnost Mladostnice: obravnavamo enako kot vse ženske Nehormonska nujna kontracepcija vstavitev bakrenega lUD v 5 dneh po nezaščitenem spoLnem odnosu oz. v 5 dneh po ovuLaciji lUD s 380 mm^ bakra pri ženskah s tveganjem za SPO je priporočeno testiranje na ChL.trachomatis ^ če je izvid pozitiven, antibiotik azitromicin 1g per os pri ženskah s tveganjem za SPO, če testiranje ni mogoče ^ profiLaktično antibiotik azitromicin 1 g per os ni interakcij z zdravili, ki inducirajo jetrne encime, zato pri teh boLnicah svetujemo lUD stranski učinki: povečana možnost medeničnih vnetij v treh tednih po vstavitvi lUD lUD Lahko ženska obdrži kot staLno zaščito aLi pa se lUD po nasLednji menstruaciji odstrani in ženska nadaLjuje z npr. hormonsko kontracepcijo Mladostnice: lUD manj primeren Slika i: Algoritem ukrepanja pri indikacijah za nujno kontracepcijo. profilaktično predpišemo antibiotik ob vstavitvi lUD (dobra klinična praksa). i Profilaktične uporabe antibiotika rutinsko ob vstavitvi IUD ne uporabljamo. Stranski učinki nujne kontracepcije • Ženske, ki bruhajo do 2 uri po hormonski nujni kontracepciji z LNG, morajo odmerek ponoviti (dobra klinična pra-ksa).1 Bruhanje se pojavi pri 1 %% žensk, slabost pa pri 14 % žensk ob jemanju nujne kontracepcije LNG. Pogosto se pojavijo motnje menstruacijskega cikla. Pri 16 %% žensk pride do krvavitve v 7 dneh po zdravljenju ne glede na menstruacijo, 50 %% žensk dobi menstruacijo nekaj dni prej kot običajno. Tveganje za zunajma-ternično nosečnost po hormonski nujni kontracepciji ni povečano. Ženske, ki bruhajo do 3 ur po hormonski nujni kontracepciji z UPA, morajo odmerek ponoviti (dobra klinična pra-ksa).10 V več kot 10 % se ob UPA pojavijo motnje menstruacijskega cikla. Bruhanje, slabost, glavobol in omotica se pojavljajo v 1-10 %. 10 V prvih tednih po vstavitvi IUD se lahko v redkih primerih pojavi medenično vnetje. Medenična vnetja se pojavijo pri 1,6 na 1000 žensk, do tri tedne po vstavitvi IUD je pogostost 6-krat večja kot kasneje.i2 Slika 2: Algoritem ukrepanja ob pozabljeni kombinirani oralni hormonski kontracepciji (KOK) in progestogenski oralni kontracepciji (POK). Navodila po uporabi nujne kontracepcije • Potrebno je svetovanje o nadaljnji stalni metodi kontracepcije (dobra klinična praksa).i • LNG in UPA kot nujni obliki kontracepcije ne nudita zaščite preko celega menstruacijskega cikla. Do konca menstruacijskega cikla svetujemo učinkovito kontracepcijo ali spolno vzdržnost (priporočilo B).1 V primeru, da spolna vzdržnost ni mogoča, je potrebno začeti s katero koli obliko kontracepcije kadar koli v menstruacijskem ciklu, če ženska ni noseča. • Pri uporabnicah, ki jim menstruacija zamuja več kot 7 dni ali če menstruacija ni tako močna kot običajno, naredimo nosečnostni test (priporočilo B).1 • Nujni IUD odstranimo kadar koli po naslednji menstruaciji, če ženska ni imela nezaščitenega spolnega odnosa ali če bo začela z redno hormonsko kontracepcijo (priporočilo C).1 • Ženske lahko obdržijo nujni IUD kot stalno kontracepcijo. Kontrolni pregled svetujemo 3-6 tednov po vstavitvi. izdajanje nujne kontracepcije • Nujno kontracepcijo lahko predpisujejo vsi zdravniki (priporočilo C).i Nujna LNG kontracepcija je v Sloveniji na voljo v lekarnah brez recepta, UPA pa na zdravniški recept. 1 pozabljena KOK tableta > r Izpuščeno tabLeto vzame takoj, ko se spomni | i Naslednjo tabLeto vzame ob običajnem času j KgLede na čas jemanja je lahko potrebno vzeti 2 tbl. hkrati)! \ Uporaba pregradne KC ali vzdržnost 7 dni j 2 ali več pozabljenih KOK tbl. ali 1 ali več pozabljenih POK tbl. 1 r Nujna kontracepcija 1 r Nujna kontracepcija ni potrebna Naslednja tabletka naslednji dan ob običajnem času Uporaba pregradne KC ali vzdržnost 7 dni Slika 3: Alternativni algoritem ukrepanja ob pozabljeni kombinirani oralni hormonski kontracepciji (KOK) in progestogenski oralni kontracepciji (POK) (ne glede na vsebnost hormonov v tabletkah in teden zamujene tabletke). Merila za rabo nujne kontracepcije pri mladostnicah • Za predpisovanje nujne hormonske kontracepcije pri mladostnicah uporabljamo enaka merila kot pri starejših. Uporabo IUD odsvetujemo (priporočilo C).1 Predpisovanje nujne kontracepcije vnaprej • Nujno kontracepcijo lahko predpišemo vnaprej, da bi ženski omogočili čim prejšnjo uporabo, če bo potrebno (priporočilo A).1 Nujna kontracepcija pri različnih stanjih in boleznih žensk Poporodno obdobje Najzgodnejša ovulacija po porodu nastopi od 21. dne po porodu, tako da nujna kon-tracepcija do takrat ni potrebna. Po tem je potrebno misliti tudi na nujno kontracepcijo. IUD lahko vstavimo 4 tedne po porodu.^ Dojenje Pri ženskah, ki polno dojijo in so ameno-roične, lahko do 6. meseca po porodu uporabljamo dojenje kot zanesljivo kontracepcijo. Če se zmanjša pogostost dojenja ali če se pojavi menstruacija, je ob nezaščitenem spolnem odnosu indicirana nujna kontracepcija. Hormonsko nujno kontracepcijo lahko uporabljamo od 21. dne po porodu, tudi če ženska doji, IUD pa po 4 tednih po porodu.2 Ker se LNG izloča v materino mleko, je priporočljivo, da ženska doji, tik preden zaužije zdravilo, in nato na doji najmanj 6 ur po zaužitju LNG.^^ UPA se teoretično lahko izloča v mleko, zato ni priporočljivo dojiti vsaj 36 ur po zaužitju UPA.^® srčno-žilne bolezni, angina pectoris Hormonska nujna kontracepcija ne poveča tveganja za srčno-žilne bolezni.^ Migrena Hormonska nujna kontracepcija je primerna tudi za bolnice, ki imajo migreno z avro.2 Bolezni ,jeter in zlatenica Pri bolnicah z boleznimi jeter ima hormonska nujna kontracepcija manjšo razpo-ložljivost.2 Akutna intermitentna porfirija Akutni napadi in klinični simptomi se pojavljajo v normalnem menstruacijskem ciklu, lahko celo pogosteje kot pri eksogenih hormonih. Ženske lahko uporabljajo nujno hormonsko kontracepcijo, če so koristi večje od tveganj.2 Algoritmi ukrepanja Algoritem ukrepanja ob indikacijah za nujno kontracepcijo prikazuje Slika 1, alo-gritem ukrepanja ob pozabljeni kombinirani oralni hormonski kontracepciji (KOK) in progestogenski oralni kontracepciji (POK) pa Slika 2. Če je ženska pozabila vzeti tablete in med prvim normalnim premorom brez tablet ne dobi pričakovane menstruacije, je mogoče, da je noseča. Posvet z zdravnikom je potreben pred začetkom jemanja naslednjega zavitka. Ker je obstoječa oblika navodil zapletena, uvajamo poenostavljena alternativna navodila za ukrepanje ob pozabljeni oralni hormonski kontracepciji (Slika 3). Literatura 1. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Clinical Effectivness Unit. FFPRHC guidance (aprü 2006) emergency contraception. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2006; 32: 121-8. 2. International Planned Parenthood Federation. Medical and service delivery guidlines for sexual and reproductive health services. London: Regent's College; 2004. 3. Pinter B, Pretnar-Darovec A. Nove smernice v predpisovanju postkoitalne kontracepcije. Ljubljana: Ginekološka klinika; 2003. Dosegljivo na http://www. satog.org/. 4. Croxatto HB, Brache V, Pavez M, Cochon L, For-celledo ML, Alvarez F, et al. Pituitary-ovarian function following the standard LNG emergency contraceptive dose or a single 0,75 mg dose given on the days preceding ovulation. Contraception 2004; 70: 442-450. 5. Sheppard B. Endometrial morphological changes in lUD users: a review. Contraception 1987; 36: 1-10. 6. Jonsson B, Landgren BM, Eneroth P. Effects of various lUDs on the composition of cervical mucus. Contraception 1991; 43: 447-57. 7. von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low-dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet 2002; 360: 1803-10. 8. International Planned Parenthood Federation. IMAP statement on emergency contraception. London: Regent's College: 2004. Dosegljivo na http://www.ippf.org/. 9. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan SJ, Casa-le W, Van Horn J, et al. Ulipristal acetate versus le-vonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet 2010; 375: 555-62. 10. Ellaone. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. La-boratoire HRA Pharma, Pariz. 11. Norlevo. Povzetek glavnih značilnosti zdravila. Laboratoire HRA Pharma, Pariz. 12. Ellison J, Thomson AJ, Greer lA. Apparent interaction between warfarin and levonorgestrel used for emergency contraception. BMJ 2000; 321: 1382-3. 13. Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe Pj, Chen JH, Meirik O. Intrauterine contraceptive devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992; 339: 785-8.