Zdrav Vestn Supl | Elektrofiziološka ocena mrežnice otrok s prirojenim nistagmusom I-73 IZVIrnI članEk/OrIgInal artIclE Elektrofiziološka ocena mrežnice otrok s prirojenim nistagmusom Electrophysiological assessment of the retina in children with congenital nystagmus alma Beharić, Branka Stirn-kranjc, Jelka Brecelj Izvleček Izhodišča: Elektroretinografija je preiskava, ki omogoča oceno delovanja mrežnice in tako pri- speva k diagnostiki prirojenega nistagmusa pri otrocih. Namen študije je bil opredeliti prirojeni nista- gmus pri otrocih po klinični sliki v povezavi z elektroretinogramom (ERG): kot senzorični, ne- vrološki in idiopatski nistagmus. Metode: V 5-letno retrospektivno študijo (od januarja 2006 do decembra 2010) je bilo vklju- čenih 100 otrok s prirojenim nistagmusom (v povprečju starih 2,3 let). ERG je bil posnet s ko- žnimi elektrodami pri budnih otrocih z ozkimi zenicami kot odgovor na beli skotopični, modri, rdeči, 30 Hz in beli fotopični dražljaj. Rezultati: Obojestransko abnormni ERG je imelo 20 od 100 pregledanih otrok. Senzorični nistagmus smo diagnosticirali pri 40 otrocih, od tega so bile pri 12/40 otrok z abnormnim ERG ugotovljene naslednje okvare mrežnice: Leber- jeva kongenitalna amavroza pri 6/12 otrok, sum na stacionarno prirojeno nočno slepoto pri 3/12 otrok ter sum na akromatopsijo prav tako pri 3/12 otrok. V skupini nevrološkega nistagmusa (35 otrok) je bilo 5 otrok z abnormnim ERG, ki jih nismo uspeli umestiti v širšo klinično sliko. V skupini idiopatskega nistagmusa (21 otrok) je bila preiskava ERG normalna pri vseh otrocih. Zaključki: Pri otrocih s prirojenim nistagmu- som je s kožnimi elektrodami že pri nekaj me- secih starosti mogoče posneti ERG, ki nudijo pomembno informacijo o normalnem ali spre- menjenem delovanju mrežnice. Abstract Background: Electroretinography (ERG) en- ables assessment of the retinal function and fa- cilitates the diagnostics of congenital nystagmus in children. The aim was to review the three categories of congenital nystagmus according to the clinical picture in relation to ERG findings: sensory, neu- rological and idiopathic nystagmus. Methods: This was a 5-year retrospective study (from January 2006 to December 2010). The study included 100 children with congenital nys- tagmus (mean age 2.3 years). ERGs were record- ed with skin electrodes in alert children without pupil dilatation, as response to white scotopic flash, blue flash, red flash, white photopic flash and 30 Hz flicker stimuli. Results: Abnormal ERG in both eyes was found in 20 of the 100 children under the study. Senso- ry nystagmus was classified in 40 of the children, in 12/40 of the children with abnormal ERG the following retinal abnormalities were observed: Leber congenital amaurosis in 6/12 children, suspected congenital stationary night blindness in 3/12 children and suspected achromatopsia in 3/12 children. In the group of neurological nys- tagmus (35 children) 5 children had abnormal ERG that could not be explained in the context of broader clinical picture. In the group with id- iopathic nystagmus (21 children) all chidren had normal ERG. Conclusions: In infants with congenital nystag- mus, it is possible to record ERGs with skin elec- trodes that can provide important information on normal or abnormal retinal function already in the first few months after birth. Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Grablovičeva 46, 1525 Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: alma Beharić, dr. med. Očesna klinika, Ukc ljubljana grablovičeva 46 1525 ljubljana telefon: (01) 522 1755 alma.beharic@gmail.com Ključne besede: prirojeni nistagmus, vidna elektrofiziologija, elektroretinografija, leberjeva kongenitalna amavroza, prirojena stacionarna nočna slepota, akromatopsija Key words: congenital nystagmus, visual electrophysiology, electroretinography, leber congenital amaurosis, congenital stationary night blindness, achromatopsia Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2012; 81: I-73–82 Prispelo: 15. dec. 2011, Sprejeto: 15. maj 2012 I-74 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | letnik 81 IZVIrnI članEk/OrIgInal artIclE Kot nevrološki nistagmus opredeljuje- mo nistagmus pri otrocih z nevrološkimi boleznimi, kromosomopatijami in sindro- mi. Prirojeni nevrološki nistagmus se lahko pojavlja tudi pri prezgodaj rojenih otrocih, večinoma zaradi okvare vidne poti. Redek nevrološki vzrok prirojenega nistagmusa pa je Menkesov sindrom, ki je prirojena motnja metabolizma bakra in se kaže tako s sistem- skimi kot tudi očesnimi znaki, kot so zelo slaba vidna ostrina, miopija, strabizem, oče- sno ozadje pa je lahko normalno. Ob izključitvi senzoričnih in nevroloških vzrokov opredelimo nistagmus kot idiopat- ski.1,7 Ker je pri otrocih s prirojenim nistagmu- som ERG lahko spremenjen kljub temu, da imajo normalno očesno ozadje,7,8,9,10 je ele- ktrofiziološka preiskava tako bistvena pri di- agnozi prirojenega nistagmusa.11,12 Mnogi avtorji so uporabili neinvazivno snemanje ERG s kožnimi elektrodami pri dojenčkih in malih otrocih in pokazali, da so spremem- be ERG lahko specifične in zato prispevajo k postavitvi končne diagnoze.6,8,13,14 Na- men retrospektivne študije je bil ugotoviti, koliko otrok s prirojenim nistagmusom je v 5-letnem obdobju imelo abnormno funkci- jo mrežnice, ocenjeno z ERG, nadalje je bil namen študije glede na vzrok prirojenega nistagmusa pri otrocih ugotoviti možnost razvrstitve nistagmusa v senzorični, nevro- loški in idiopatski nistagmus. Ugotavljali smo tudi korelacijo med klinično sliko in ERG preiskovanih otrok. Metode Opravili smo retrospektivno študijo, v ka- tero je bilo vključenih 100 otrok, napotenih zaradi opredelitve prirojenega nistagmusa, ki so med januarjem 2006 in decembrom 2010 imeli opravljen oftalmološki pregled in elektroretinografsko preiskavo z ustrezno pediatrično subspecialistično obravnavo. To so bili otroci, stari od 2 mesecev do 8 let (v povprečju stari 2,3 let). V študijo je bilo vključenih 50 dečkov in 50 deklic. Otroci so imeli klinično opažen nistagmus v prvih 6 mesecih po rojstvu. Izključen je bil otrok z akutnim nistagmusom po rotavirusni okuž- Uvod Prirojeni nistagmus se pri otrocih pojavi v prvih 6 mesecih po rojstvu. Casteels in so- delavci so poenostavljeno razdelili prirojeni nistagmus klinično in praktično glede na možni vzrok v tri skupine; senzorični, ne- vrološki in idiopatski nistagmus.1 Najpogostejši je senzorični nistagmus.2 Vzroki zanj so včasih lahko že takoj vidni s kliničnim pregledom kot: roženične motnja- ve, katarakta in razvojne anomalije papile vi- dnega živca in mrežnice. Med pogostejšimi prirojenimi mrežnič- nimi boleznimi z nistagmusom, pri katerih s kliničnim oftalmološkim pregledom spre- memb očesnih struktur največkrat ne naj- demo, so: Leberjeva kongenitalna amavroza, prirojena stacionarna nočna slepota in akro- matopsija. Leberjeva kongenitalna amavro- za je dedna mrežnična distrofija s prizade- tostjo paličnic in čepnic, ki jo spremljata predvsem zelo slab vid (projekcija svetlobe, večinoma 0,05, redko 0,2–0,3) in nistagmus kot “plavajoče oči“.3,4 V sklop senzoričnega nistagmusa uvrščamo tudi prirojeno stacio- narno nočno slepoto, ki se najpogosteje de- duje vezano na kromosom X, ta oblika pa se deli na kompletno in nekompletno. Sicer so za prirojeno stacionarno nočno slepoto zna- čilni nočna slepota in variabilna vidna ostri- na (od 0,1 in več kot 0,6), pri obliki, veza- ni na kromosom X in avtosomno recesivni obliki pa tudi nistagmus in strabizem.5 Med senzorični nistagmus uvrščamo tudi akro- matopsijo, ki pripada skupini avtosomno recesivnih stacionarnih mrežničnih bolezni, pri kateri čepnice ne delujejo. Razpon vidne ostrine je med 0,1 in 0,3, poleg nistagmusa je značilna tudi fotofobija.5 Vsem naštetim boleznim je lahko skupno normalno očesno ozadje v zgodnjem otroštvu. Redkejši so pri- meri prirojenega senzoričnega nistagmusa zaradi zgodnjih mrežničnih okvar in/ali di- strofij, lahko v sklopu številnih sindromov. Med vzroke za senzorični nistagmus uvr- ščamo tudi hipoplazijo vidnega živca in albi- nizem (očesni in očesno-kožni), pri katerem je prizadeta vidna pot, zato so vidni evoci- rani potenciali (VEP) abnormni, elektroreti- nogram (ERG) pa je normalen.6 Zdrav Vestn Supl | Elektrofiziološka ocena mrežnice otrok s prirojenim nistagmusom I-75 IZVIrnI članEk/OrIgInal artIclE Slika 1: analiza Erg oči 100 otrok s prirojenim nistagmusom v primerjavi z zdravimi otroki. grafi so razporejeni po vrstnem redu snemanja. kartami, pri starejših otrocih je bila vidna ostrina določena z analfabetskim sistemom Cambridge Visual Acuity Crowding Cards (Clement Clarke International Ltd). Barv- ni vid je bil določen s tabelami po Ishihari. Refrakcija je bila določena v cikloplegiji s skiaskopijo in refraktometrijo (Retinomax K2). Z biomikroskopijo so bili pregledani sprednji očesni deli, presvetljivost optičnih medijev in očesno ozadje. Otroci so imeli bi in otroci z očitnimi senzoričnimi motnja- mi, kot so motnjave roženice ali katarakta. Iz popisa smo povzeli prenatalno, na- talno in perinatalno anamnezo otroka ter družinsko anamnezo. Zanimalo nas je otro- kovo nevrološko stanje in razvoj, morebitne očesne bolezni in druge bolezni z vplivom na vid, npr. okužbe v nosečnosti, znotrajma- ternični zastoj rasti, nedonošenost. Otroci do drugega leta so imeli določeno ostrino vida na daljavo s Tellerjevimi preferenčnimi I-76 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | letnik 81 IZVIrnI članEk/OrIgInal artIclE Slika 2: Pri 6-mesečnem dojenčku z leberjevo kongenitalno amavrozo so v primerjavi z zdravim otrokom vsi Erg neizzivni. vidne evocirane potenicale (VEP), vendar jih nismo vključili v analizo. Snemali smo ERG na 5 bliskovnih dra- žljajev. V zatemnjenem prostoru smo posne- li ERG na beli, modri, rdeči in 30 Hz bliskov- ni dražljaj ter nato še v osvetljenem prostoru ERG na beli dražljaj. Uporabili smo napravo Espion (Diagnosys, Lowell, MA, ZDA) in dražili z bliskovno lučjo Grass PS22 (Grass Technologies, West Warwick, RI, ZDA), ki je utripala s frekvenco 3 Hz (razen pri dražljaju frekvence 30 Hz). Pri belem, rdečem in dra- žljaju 30 Hz (30 Hz ERG) smo snemali pri intenziteti 4, luč je bila od otrokovih oči od- daljena 25 cm. Pri modrem dražljaju svetlobe smo snemali pri nizki intenziteti (intenziteta 1), pri čemer je bila luč od otrokovih oči od- daljena 50 cm. Pri rdečem dražljaju smo na bliskovno luč namestili rdeči filter z vrhom prepustnosti pri 670 nm. Pri modrem dra- žljaju smo na bliskovno luč namestili moder filter z vrhom prepustnosti pri 450 nm. Luč je preiskovalec držal v roki, kar je omogo- čalo slednje otrokovemu gibanju in pogledu. ERG odzive na 5 vrst dražljajev smo poi- menovali: beli skotopični ERG, modri ERG, rdeči ERG, 30 Hz ERG in beli fotopični ERG. Beli skotopični ERG in modri ERG sta opre- delila pri otroku delovanje sistema paličnic, rdeči ERG, 30 Hz ERG in beli fotopični ERG so opredelili delovanje sistema čepnic.15,16 Na vsak dražljaj smo ERG posneli vsaj dva- krat, tako da smo ocenjevali ponovljivost posnetkov in s tem kakovost. V analizo smo vključili ERG, pri katerih so bili zadovoljeni vsi pogoji za dober posnetek: pravilna po- stavitev elektrod, primerna upornost kožnih elektrod (večinoma do 10 kΩ) ter primerno sodelovanje otroka. Ob enakih odzivih smo meritvi povprečili in na dobljeni krivulji tudi oceno izgleda, lege, mobilnosti zrkel in reakcije zenic. ERG smo snemali po protokolu GOSH (angl. Great Ormond Street Hospital) hkra- ti iz desnega in levega očesa.15 Vsi posnetki so bili izvedeni pri budnih otrocih z ozkimi zenicami. Za snemanje ERG smo uporablja- li samolepilne kožne elektrode za enkratno uporabo (Nicolet Biomedical, Madison, WI, ZDA). Namestili smo jih 1 cm pod spodnjim robom veke v liniji z zenico. Za referenčno (Fz) in ozemljitveno elektrodo (Cz) smo uporabili skodeličasti elektrodi Ag/AgCl. Namestili smo ju v skladu z mednarodnim sistemom 10/20. Izmerili smo razdaljo med nazionom in inionom ter namestili elektro- do Cz na polovici te razdalje, elektrodo Fz pa na 20 % te razdalje nad nazionom. Po proto- kolu GOSH smo snemali hkrati z ERG tudi Tabela 1: analiza Erg 100 otrok s prirojenim nistagmusom. ERG Val Število analiziranih oči Število oči z abnormnim ERG Delež oči z abnormnim ERG Beli skotopični Erg a val 196 40 20 % b val 198 40 20 % Modri Erg b val 177 35 20 % rdeči Erg b val 169 36 21 % 30 Hz Erg b val 140 30 21 % Zdrav Vestn Supl | Elektrofiziološka ocena mrežnice otrok s prirojenim nistagmusom I-77 IZVIrnI članEk/OrIgInal artIclE Slika 3: Pri 9 mesecih so Erg pokazali značilnosti, ki bi lahko sodile v sklop prirojene stacionarne nočne slepote (verjetno popolna oblika): beli skotopični Erg je negativne oblike (normalen je val a in znižan je val b), modri Erg je neizziven in 30 Hz Erg je ohranjen. rdeči Erg in beli fotopični Erg imata nakazano obliko negativnega Erg. ce vala b pri modrem ERG in 30 Hz ERG. Glede na vrednosti pri zdravih otrocih smo izračunali spodnjo mejo normale za ampli- tudo (5 percentil) in zgornjo mejo za latenco (+2,5 standardni deviaciji). Za beli fotopični ERG in val a pri rdečem ERG nismo imeli kontrolne skupine otrok, zato smo jih pri- merjali z ERG posnetki pri otrocih z nista- gmusom, ki so imeli normalen ERG. Pred- stavljene so vrednosti ERG posnetkov pri 20 otrocih z abnormnim ERG (označene rdeče) in ERG 80 otrok s prirojenim nistagmusom in normalnim ERG (označene modro) ter vrednosti ERG zdravih otrok. Pri otrocih z abnormnim ERG je ali amplituda in/ali la- tenca (val a in/ali vala b) odstopala od nor- male pri enem ali več dražljajih. V Tabeli 1 je prikazano število posnetkov ERG otrok z nistagmusom, ki smo jih zaje- li v analizo (artefaktne ERG zaradi joka ali drugih vzrokov nismo vključili v analizo) in delež abnormnih ERG po posameznih dra- žljajih. Obojestransko abnormen ERG je imelo 20 od 100 (20 %) otrok, ostali otroci s pri- rojenim nistagmusom so imeli normalen ERG obojestransko (80/100 otrok). V Tabeli 2 so predstavljene skupine nistagmusov po Casteels in sod.1 in znotraj le teh razpore- jenost 20 otrok z abnormnim ERG. V sku- pini senzoričnega nistagmusa je imelo 12/20 otrok abnormen ERG, v skupini nevrološke- ga nistagmusa je imelo 5/20 otrok abnormen ERG in v skupini neopredeljenega nistagmu- sa so imeli otroci od 20 (3/20) abnormen ERG. Otroke z nistagmusom in normalnim ERG (80/100 otrok) smo razporedili: 28/80 otrok v skupino senzoričnega nistagmusa z diagnozo albinizma in hipoplazije vidnega živca, 30/80 otrok v skupino nevrološkega nistagmusa, 21/80 otrok v skupino idiopat- skega nistagmusa ter 1 otroka v skupino z neopredeljenim nistagmusom. V Tabeli 2 je prikazano število abnor- mnih ERG tudi v sklopu klinične diagnoze. V skupini senzoričnega nistagmusa so bile pri 12 otrocih z abnormnim ERG ugotovlje- ne naslednje okvare mrežnice: Leberjeva kongenitalna amavroza pri 6/12 otrok, sum na stacionarno prirojeno nočno slepoto pri 3/12 otrok, ter sum na akromatopsijo pri 3/12 otrok. Pri otrocih z Leberjevo kongenitalno analizirali amplitudo in latenco valov val a in b po merilih.17 Dobljene vrednosti ERG smo primerjali z normativnimi vrednostmi ERG iz študije, v kateri so bili pogoji snema- nja ERG enaki.18 Pri otrocih s prirojenim nistagmusom smo opredelili ERG za abnor- men, če je pri enem ali več odzivih odstopa- la od normale amplituda in/ali latenca (val a in/ali val b). Nekatere otroke s prirojenim nista- gmusom smo klinično in elektrofiziološko sledili, in sicer 13 otrok z enim kontrolnim snemanjem in 6 otrok z dvema kontrolnima snemanjema. V večini primerov smo dobili primerljive ERG. Rezultati V študiji 100 otrok s prirojenim nista- gmusom, ki je bil največkrat horizontalen ali tudi rotatoren, smo 40 % otrok opredeli- li v skupino senzoričnega nistagmusa, 35 % otrok v skupino nevrološkega nistagmusa in 21 % otrok v skupino idiopatskega nistagmu- sa. Ob tem pa 4 % otrok nismo uspeli uvrstiti v skupine po Casteels in sodelavcih.1 Analiza ERG pri 100 otrocih s prirojenim nistagmusom v primerjavi z zdravimi otro- ki je prikazana na Sliki 1. Prikazan je razpon amplitude in latence vala a in vala b pri be- lem skotopičnem, belem fotopičnem ERG in rdečem ERG ter razpon amplitude in laten- I-78 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | letnik 81 IZVIrnI članEk/OrIgInal artIclE Menkesonovim sindromom znižane in dalj- še latence ERG na vse dražljaje. Pri ostalih 4 otrocih z nevrološkim nistagmusom in abnormnim ERG so bile amplitude znižane in včasih tudi daljše latence. V skupini ne- opredeljenega nistagmusa so imeli 3 otroci abnormen ERG, vendar diagnoza po seda- nji klinični sliki in ERG abnormnosti pri teh otrocih še ni opredeljena. Z oftalmološkim pregledom nismo ugo- tovili sprememb na očesnem ozadju pri 7 od 20 otrok s prirojenim nistagmusom in abnormnim ERG (trije otroci z ugotovljeno Leberjevo kongenitalno amavrozo, eden s sumom na akromatopsijo in trije s še neo- predeljeno elektrofiziološko ali klinično di- agnozo). Prikazana sta primera dveh otrok s priro- jenim nistagmusom: Primer 1: Predstavljamo dečka s klinično in elektrofiziološko opredeljeno Leberjevo kongenitalno amavrozo v starosti 13 mesecev. Nevrološki pregled je bil brez posebnosti. Že od zgodnjega otroštva pa ima ugotovljen horizontalni nistagmus kot “plavajoče oči” in okulodigitalni refleks ter višjo hiperme- amavrozo po klinični sliki so bili ERG na vse dražljaje neizzivni, kar je zrcalilo stanje hude prizadetosti delovanja paličnic in če- pnic (primer prikazan na Sliki 2). Pri otrocih s kliničnim sumom na priro- jeno stacionarno nočno slepoto so ERG zna- čilnosti pokazale na kompletno obliko, ker je bil beli skotopični ERG negativne oblike (z normalnim valom a in znižanim valom b), modri ERG je bil neizziven in 30 Hz ERG je bil izziven. Takšne značilne ERG spremem- be za popolno obliko prirojene stacionarne nočne slepote so zrcalile ohranjeno delova- nje fotoreceptorjev ter prizadeto delovanje bipolarnih celic. Gre namreč za blok v pre- vajanju signalov med fotoreceptorji in bipo- larnimi celicami (primer, prikazan na Sliki 3). Pri otrocih s kliničnim sumom na akro- matopsijo sta bila izzivna beli skotopični ERG in modri ERG, medtem ko so bili neiz- zivni 30 Hz ERG, rdeči ERG in beli fotopični ERG. Takšne ERG spremembe so pokazale, da je prizadeta funkcija sistema čepnic in ohranjena funkcija sistema paličnic. V skupini nevrološkega nistagmusa (Tabela 2) je imel otrok z diagnosticiranim Tabela 2: Število otrok iz študije v treh skupinah nistagmusa. Nistagmus Število primerov Abnormni ERG Senzorični 40 (40 %) 12 (60 %) leberjeva kongenitalna amavroza 6 6 kongenitalna stacionarna nočna slepota 3 3 akromatopsija 3 3 Hipoplazija vidnega živca 12 0 albinizem 16 0 Nevrološki 35 (35 %) 5 (25 %) Strukturne lezije, sum na presnovno bolezen 23 4 Prezgodaj rojeni 7 0 Downov sindrom 4 0 Menkesov sindrom in epilepsija 1 1 Idiopatski 21 (21 %) 0 (0 %) Neklasificiran 4 (4 %) 3 (15 %) neopredeljene zgodnje mrežnične distrofije 3 3 neklasificiran 1 0 Skupno 100 (100 %) 20 (100 %) Zdrav Vestn Supl | Elektrofiziološka ocena mrežnice otrok s prirojenim nistagmusom I-79 IZVIrnI članEk/OrIgInal artIclE Prizadevali smo si, tako kot je opisano v dosedanjih naših študijah,6,21,22 da bi bila opredelitev vzroka prirojenega nistagmusa pri otroku čim zgodnejša, zato smo izvajali klinično in elektrofiziološko diagnostiko že v prvih mesecih po rojstvu. Otroci v tej štu- diji so bili tudi mlajši (od 2 mesecev do 8 let) kot v dosedanjih primerljivih študijah, v ka- terih so bili otroci v prvi študiji stari od 1 leta do 18 let in v drugi študiji od 4 mesecev do 31 let.8,10 Po protokolu GOSH je predvideno hkratno snemanje tako ERG kot tudi VEP, kar predstavlja diagnostično prednost, saj je tako že v prvih mesecih po rojstvu mogoče ocenjevati tako delovanje mrežnice kot tudi vidne poti.15,23 V skupini senzoričnega nistagmusa je bila ugotovljena Leberjeva kongenitalna amavroza pri 50 % otrok, kar je primerljivo z novejšo študijo, v kateri je imelo 59 % otrok z neizzivnimi ERG diagnozo Leberjeve kon- genitalne amavroze.24 Enake ERG značilno- sti kot v tej študiji, v kateri so bili ERG s ko- žnimi elektrodami neizzivni, opisujejo tudi predhodne študije Leberjeve kongenitalne amavroze.3,8,25 V sklopu senzoričnega nista- gmusa je bil v tej študiji tudi postavljen sum na prirojeno stacionarno nočno slepoto pri 25 % otrok, medtem ko je bila v primerljivi študiji ugotovljena samo pri 3,6 % otrok.19 Vzrok za razliko med študijama je lahko, da je vidna ostrina pri prirojeni stacionar- ni nočni slepoti lahko boljša kot pri drugih zgodnjih mrežničnih distrofijah. Klinični znaki pri prirojeni stacionarni slepoti so manj značilni in zelo variabilni od primera do primera. Tako so otroci s prirojeno sta- cionarno nočno slepoto na elektroretino- grafijo napoteni kasneje, sprememba pa je tako tudi kasneje prepoznana. Primerljivi rezultati našim, s kožnimi elektrodami do- bljenimi ERG značilnostmi za popolno obli- ko prirojene stacionarne nočne slepote, so prikazani tudi v študijah.8,9,15,26,27 V sklopu senzoričnega nistagmusa smo postavili sum na akromatopsijo pri 3/12 otrok (25 %), medtem ko je imelo v primer- ljivi skupini 36,6 % otrok akromatopsijo.23 Pri akromatopsiji smo s kožnimi elektroda- mi enako kot druge študije,6,8,9,26-28 zaznali zelo značilne ERG spremembe, ki so zrcalile prirojeno disfunkcijo čepnic. Akromatopsija tropijo. Vidna ostrina na desno in levo oko v starosti 13 mesecev je bila 6/1000 preferenč- no gledanje (pričakovana vidna ostrina za starost 6/50). Pri oftalmološkem pregledu so bili sprednji in optični deli v mejah normale. Zenici sta bili srednje široki in upočasnjenih reakcij. Očesni ozadji sta bili v mejah nor- male, morda je bilo le žilje minimalno ožje v celoti. ERG so bili neizzivni na vse dražljaje v starosti 6 mesecev (Slika 2) in pri kontrol- nem pregledu pri 13 mesecih. Primer 2: Deček, ki je imel v zgodnjem otroštvu ugotovljen horizontalni nistagmus z rotatorno komponento in obojestransko miopijo (–3,25 Dsph) ter strabizem. V dru- žini ima tudi starejši brat miopijo in sum na prirojeno stacionarno nočno slepoto. Vidna ostrina na desno in levo oko je bila 6/190 po preferenčnem gledanju v starosti 9 mesecev (za starost manjši zaostanek). Pri oftalmolo- škem pregledu so bili sprednji in optični deli v mejah normale. Zenici sta bili ravno tako v mejah normale. Slika očesnih ozadij v sta- rosti 12 mesecev je pokazala stanjšano mre- žnico brez fovealnega refleksa. ERG je po- kazal značilnosti, ki bi lahko sodile v sklop popolne oblike prirojene stacionarne nočne slepote v starosti 9 mesecev, ki so prikazane na Sliki 3. Razpravljanje Dvajset odstotkov otrok s prirojenim ni- stagmusom je v predstavljeni študiji imelo abnormne ERG. Največ otrok z abnormni- mi ERG smo opredelili kot senzorični nista- gmus, kar se ujema z drugimi študijami.1,2,19 Pomembna ugotovitev naše študije je, da so ERG abnormnosti sovpadale s klinično diagnozo in prizadetostjo delovanja mre- žnice pri 60 % otrok: vseh šestih z Leberje- vo kongenitalno amavrozo, treh s sumom na prirojeno stacionarno nočno slepoto in treh s sumom na akromatopsijo. V študiji Vedantham in sod. so ugotavljali povezavo med klinično sliko in ERG spremembami in enako kot tudi v tej študiji najpogosteje di- agnosticirali nefunkcionalno mrežnico kot Leberjevo kongenitalno amavrozo.19 ERG smo snemali pri budnih otrocih s kožnimi elektrodami in nerazširjenimi ze- nicami, enako kot v drugih študijah.14,15,20 I-80 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | letnik 81 IZVIrnI članEk/OrIgInal artIclE V skupini idiopatskega nistagmusa so bili z oftalmološkim in pediatrično usmer- jenim pregledom ter normalnimi ERG iz- ključeni oftalmološki in nevrološki vzroki nistagmusa. V študijah so že snemali ERG pri idiopatskem nistagmusu, ki pa je bil pri- čakovano normalen tudi s kornealnimi in kožnimi elektrodami, saj gre za diagnozo z izključevanjem.7,8,24 Neopredeljen vzrok ni- stagmusa je imelo v naši študiji 4 % otrok. Trije otroci so bili uvrščeni v skupino bolni- kov z neklasificiranimi zgodnjimi mrežnič- nimi distrofijami, ker njihove klinične in elektrofiziološke značilnosti niso kazale po- dobnosti z nobeno od zgodnjih mrežničnih distrofij. Pri enem otroku z neklasificiranim nistagmusom je bil klinično postavljen sum na albinizem, vendar VEP preiskava tega ni potrdila, elektroretinografija pa je bila v me- jah normale. Vse te bomo spremljali klinič- no in z ERG. Tudi v novejši študiji opisujejo 1,7 % otrok, ki jim s pomočjo kliničnega pre- gleda in elektroretinografije ni uspelo posta- viti diagnoze.19 Očesno ozadje je pogosto normalno pri oftalmološkem pregledu otrok s prirojenim nistagmusom, kar so opisovali že drugi av- torji.8,9 Tudi v tej študiji smo ugotovili za starost normalno očesno ozadje pri 35 % otrok z abnormnimi ERG in elektrofiziolo- ško opredelili Leberjevo kongenitalno ama- vrozo pri 3 otrocih in sum na akromatopsijo pri enem otroku. V študiji Good in sod. so pri večini otrok, ki so imeli abnormne ERG, ugotavljali normalno očesno ozadje.8 Zaključek V študiji smo z oftalmološkim pregle- dom in z ERG preiskavo opredelili skupino 100 otrok s prirojenim nistagmusom iz 5-le- tnega obdobja. Pokazali smo, da so zgodnje mrežnične spremembe kot vzrok priroje- nega nistagmusa in abnormnega ERG po pogostosti primerljive opisom v podobnih študijah ter da je snemanje ERG s kožnimi elektrodami pomembna preiskava v diagno- stiki prirojenega nistagmusa pri otrocih, ker omogoča neinvazivno oceno delovanja mre- žnice otrok, saj je zgodnja diagnoza nujna za nadaljnjo rehabilitacijo in morebitno zdra- vljenje. je stacionarna in ima v primerjavi z distro- fijo čepnic, ki se običajno izrazi kasneje, po- dobne elektrofiziološke značilnosti. Fotofo- bija se pri akromatopsiji pojavi že kmalu po rojstvu in je za otroka običajno moteča, ven- dar je v nejasnih primerih smiselno slediti delovanje mrežnice in tudi elektrofiziološko pojasniti, ali gre res za nenapredujoče stanje, kar smo naredili pri enem od treh otrok s sumom na akromatopsijo. Pomemben vidik elektrofiziološke dia- gnostike pri sumu na prirojeno stacionarno nočno slepoto in akromatopsijo je, da upo- raba kožnih elektrod za snemanje ERG pri otrocih ni mednarodno priznan standard ISCEV (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision; mednarodno združenje za elektrofiziologijo). Zato šele snemanje ERG po protokolu ISCEV z raz- širjenimi zenicami in HK elektrodo, kar je pri otrocih možno običajno po 7. letu staro- sti, omogoči oceno delovanja mrežnice in elektrofiziološko diagnozo tako prirojene stacionarne nočne slepote kot tudi akroma- topsije.17 V študiji so imeli pričakovano norma- len ERG otroci s hipoplazijo vidnega živca in albinizmom, kar so pokazale tudi druge študije.2,6,11,27 V skupini nevrološkega nistagmusa je imelo 25 % otrok abnormne ERG. Pri otro- ku z Menkesovim sindromom so bili ERG znižani in daljših latenc, kar ni povsem pri- merljivo z literaturo, ki progresivno opisuje le znižanje amplitude ERG pri Menkesovem sindromu.29 Pri ostalih 4 otrocih, ki so imeli nistagmus v sklopu nevroloških bolezni (pri otrocih z nevrološkim zaostankom zaradi hipoksije, pri prezgodaj rojenih otrocih), so bili ERG spremenjeni glede na kontrolno skupino. Vzrok za prirojeni nistagmus pri teh otrocih je najverjetneje okvara mrežnice v sklopu še nediagnosticiranih nevroloških bolezni, ki jih lahko spremlja generalizirana hipotonija ali duševno-gibalna manjrazvi- tost. Te otroke nameravamo tudi elektrofizi- ološko spremljati in s tem pridobiti podatke, ali ERG ostanejo abnormni v nadaljnjem ra- zvoju otroka ali pa gre za napredujočo priza- detost delovanja mrežnice. Tako bomo ERG odstopanja lahko bolj zanesljivo umestili v klinično sliko. Zdrav Vestn Supl | Elektrofiziološka ocena mrežnice otrok s prirojenim nistagmusom I-81 IZVIrnI članEk/OrIgInal artIclE Literatura 1. Casteels I, Harris, C M, Shawkat F, Taylor, D. Ny- stagmus in infancy. British Journal of Ophthalmo- logy 1992; 434–7. 2. Gelbart SS, Hoyt CS. Congenital nystagmus: a clinical perspective in infancy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1988; 226(2): 178–80. 3. Brecelj J, Stirn-Kranjc B. ERG and VEP follow-up study in children with Leber’s congenital amauro- sis. Eye (London, England). 1999; 13 : 47–54. 4. Greishaber MC, Boltshauser E, Niemeyer G. Leber’s congenital amaurosis–Clinical hetereo- genity and electroretinography in 27 patients. V: Hollyfield JG, Anderson RE, LaVail MM. Retinal Degenerative Diseases and Experimental Therapy. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers; 1999: 95–104. 5. Michaelides M, Moore AT: Childhood Stationary Retinal Dysfunction Syndromes. V: Lorenz B, Mo- ore AT. Pediatric Ophthalmology, Neuro-Ophthal- mology, Genetics. Springer-Verlag; 2006: 179–90. 6. Brecelj J, Stirn-Kranjc B. Visual electrophysiologi- cal screening in diagnosing infants with congeni- tal nystagmus. Clinical Neurophysiology 2004; 115: 461–70. 7. Cibis GW, Fitzgerald KM. Electroretinography in congenital idiopathic nystagmus. Pediatr Neurol. 1993; 9(5): 369–71. 8. Good PA, Searle AET, Campbell S, Crews SJ. Value of the ERG in congenital nystagmus. British Jour- nal of Ophthalmology 1989; 73: 512–5. 9. Lambert SR, Taylor D, Kriss A. The infant with ny- stagmus, normal appearing fundi, but an abnor- mal ERG. Surv Ophthalmol. 1989; 34(3) : 173–86. 10. Weiss AH, Biersdorf WR. Visual sensory disorders in congenital nystagmus. Ophthalmology. 1989; 96(4): 517–23. 11. Carr RE, Siegel IM. Nystagmus and decreased visi- on from birth. V: Electrodiagnostic Testing of the visual system. Clinical Guide Philadelphia PA FA David Co Publishers 1990; 131–3. 12. Brodie SE. Choice of initial tests for nystagmus in infants. Arch Ophthalmol 1991; 109: 464. 13. Kriss A, Russell-Eggitt I. Electrophysiological as- sessment of visual pathway function in infants. Eye 1992; 6: 145–53. 14. Stirn-Kranjc B, Brecelj J. Electrophysiology as a diagnostic aid in pediatric ophthalmology. Zdrav Vestn 1993; 62 Suppl 1: 91–7. 15. Kriss A, Jeffrey B, Taylor D. The electroretinogram in infants and young children. J Clin Neurophysi- ol. 1992; 9(3): 373–93. 16. Thompson D, Liasis A. Pediatric visual electro- diagnosis. V: Taylor D, Hoyt CS, eds. Pediatric ophthalmology and strabismus. Chapter 11. 3rd ed. Amsterdam: Elsevier Saunders; 2005: 87–96. 17. Marmor MF, Fulton AB, Holder GE, Miyake Y, Brigell M, Bach M. Standard for full-field clinical electroretinography (2008 update) Doc Ophthal- mol (2009); 118: 69–77. 18. Lenassi E, Likar K. Razvoj otrokovega vida [razi- skovalna naloga]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2005. 19. Vedantham V, Jethani J, Vijayalakshmi P. Electro- retinographic assessment and diagnostic reappra- Zahvala Za pripravo slik se zahvaljujemo gospe Barbari Klemenc. Rezultati študije so bili delno predstavljeni na 8. Slovenskem oftal- mološkem kongresu v Ljubljani leta 2010 in na 49th ISCEV Symposium v Québec City, Québec, Canada leta 2011 s finančno podpo- ro iz raziskovalnega programa Očesne klini- ke Ljubljana (ARRS, št. P3–0333). I-82 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | letnik 81 IZVIrnI članEk/OrIgInal artIclE 24. Surachatkumtonekul T, Ruangvaravate N, Sriya- kul C. Visual electrophysiology in congenital ny- stagmus with normal fundus. J Med Assoc Thai. 2009; 92(2): 224–8. 25. Lambert SR, Kriss A, Taylor D, Coffey R, Pembrey M. Follow-up and diagnostic reappraisal of 75 patients with Leber’s congenital amaurosis. Am J Ophthalmol. 1989 15; 107(6): 624–31. 26. Shawkat FS, Kriss A, Thompson D, Russell-Eggitt I, Taylor D, Harris C. Vertical or asymmetric ny- stagmus need not imply neurological disease. Br J Ophthalmol. 2000; 84(2): 175–80. 27. Brecelj J, Stirn-Kranjc B. Vidna elektrofiziologija pri otroku. Zdrav vestn 2005; 74: 631–41. 28. Shawkat F S, Kriss A, Russell-Eggitt I, Taylor D, Harris C. Diagnosing children presenting with asymmetric pendular nystagmus. Developmental Medicine & Child Neurology 2001; 43: 622–7. 29. Nelson B L, Olitsky S E. Harley’s pediatric ophthal- mology. Fifth edition. Lipincott Williams & Wil- kins 2005; 471–2. isal of children with visual dysfunction: a prospec- tive study. Indian J Ophthalmol. 2007; 55(2): 113–6. 20. Kriss A. Skin ERGs: their effectiveness in paedi- atric visual assessment, confounding factors, and comparison with ERGs recorded using various types of corneal electrode. Int J Psychophysiol 1994; 16: 137–46. 21. Brecelj J. Elektrofiziološko vrednotenje vida pri otrocih. Medicinski razgledi 1998; 37; Suppl 4: 348–53. 22. Stirn-Kranjc B. Diagnostika kongenitalnega ni- stagmusa. V: Univerzitetni klinčni center Mari- bor. Zbornik predavanj–Mariborski mednarodni oftalmološki kongres, posvečen odprtju novega Oddelka za očesne bolezni Univerzitetnega klinič- nega centra Maribor; 2008 Feb 1; Maribor, Slove- nija. Maribor: Univerzitetni klinični center; 2008; 127–32. 23. Lenassi E, Likar K, Stirn-Kranjc B, Brecelj J. VEP maturation and visual acuity in infants and pre- school children. Doc Ophthalmol. 2008 Sep; 117(2): 111–20.