glas mladih 121 Evaluation of cardiorespiratory fitness in people with spinal cord injury Abstract Individuals with spinal cord injury are less physically active compared to the general population, which exposes them to a higher risk of chronic non-communicable diseases and mortality associated with them. Assessing cardio-respiratory fitness is crucial for prescribing effective aero- bic exercise programs and monitoring the impact of rehabilitation. For this purpose, measuring peak oxygen consumption (VO2peak) using arm ergometry is well-established in individuals with spinal cord injury. This method is reliable and valid, but has some limitations, warranting consideration of alternative VO2peak testing methods. These methods should be reliable and valid. VO2peak can be indirectly assessed using results from field tests (multi-stage and 6-minute push tests), which allow for a comprehensive evaluation of wheelchair mobility and are less demanding in terms of cost, time, and resources compared to laboratory testing. Regarding the latter, valid and reliable methods for determining VO2peak include wheelchair ergometry (where subjects perform a familiar and functional movement pattern), water ergometry (which enables activation of all innervated muscle groups), and, for individuals with incomplete spinal cord injury, testing during robotics-assisted gait with bodyweight support on a treadmill. When a person is unwilling or unable to perform maximal testing, VO2peak can be reasonably well predicted using simple anthropometric and musculoskeletal fitness variables, or through submaximal testing. Keywords: endurance testing, cardio-respiratory fitness, validity and reliability, peak oxygen consumption, individuals with spinal cord injury Izvleček Posamezniki s poškodbo hrbtenjače so v primerjavi s splošno populacijo manj telesno dejavni, zaradi česar so izpostavljeni večjemu tveganju za kronične nenalezljive bolezni in umrljivosti zaradi njih. Za predpisovanje učinko- vitih programov aerobne vadbe in spremljanje vpliva re- habilitacije je ocenjevanje kardiorespiratorne zmogljivosti ključnega pomena. Za ta namen je pri osebah s poškodbo hrbtenjače uveljavljeno merjenje najvišje porabe kisika (VO2peak) z ročno ergometrijo, ki je ponovljiva in veljavna, vendar ima nekatere omejitve, zaradi katerih je smiselno razmisliti tudi o drugih načinih testiranja VO2peak. Ti načini morajo biti ponovljivi in veljavni. VO2peak lahko posredno ocenimo iz rezultatov veljavnih in ponovljivih terenskih testov (večstopenjski in 6-minutni test poganjanja), ki omogočajo celostno oceno mobilnosti osebe na vozičku ter so z vidika cene, časa in potrebnih sredstev manj zah- tevni od laboratorijskega testiranja. V okviru slednjega so za določanje VO2peak veljavni in ponovljivi ergometrija na invalidskem vozičku (pri kateri preiskovanci izvajajo zna- ni in funkcionalni vzorec gibanja), ergometrija v vodi (ki omogoča aktivacijo vseh oživčenih mišičnih skupin) in za posameznike z nepopolno poškodbo hrbtenjače testiranje med robotsko asistirano hojo s podporo telesne teže na te- kalni stezi. Kadar oseba ne želi ali ne more izvajati maksi- malnega testiranja, lahko VO2peak dokaj dobro napovemo tudi s preprostimi antropometričnimi spremenljivkami in spremenljivkami mišično-skeletne kondicije ali pa se izve- de submaksimalno testiranje. Ključne besede: testiranje vzdržljivosti, kardiorespiratorna zmogljivost, veljavnost in ponovljivost, najvišja poraba kisika, osebe s poškodbo hrbtenjače Uršula Prelesnik, Žiga Kozinc Vrednotenje kardiorespiratorne zmogljivosti pri ose- bah s poškodbo hrbtenjače 122 Uvod Na svetu živi več kot 15 milijonov ljudi s poškodbo hrbtenjače (v nadaljevanju: PH) (World Health Organization, 2024). Največ PH se zgodi zaradi travme, in sicer pri avto- mobilskih nesrečah in padcih, obseg priza- detosti pa je odvisen od lokacije in resnosti poškodbe (GBD 2016 Traumatic Brain Injury and Spinal Cord Injury Collaborators, 2019). Posledica PH je popolna ali nepopolna iz- guba senzoričnih in/ali motoričnih funkcij pod ravnijo poškodbe, pogosta je tudi dis- funkcija avtonomnega živčnega sistema, ki vpliva na različne funkcije (na primer pote- nje) (World Health Organization, 2024). PH lahko zmanjša zmožnost opravljanja vsako- dnevnih dejavnosti, vključno s hojo, upo- rabo rok, fiziološkim praznjenjem mehurja ali črevesja ter umivanjem in oblačenjem. Posamezniki s PH so v primerjavi s splošno populacijo tudi manj telesno dejavni. Manj kot četrtina odraslih invalidov se ukvarja s telesno dejavnostjo, ki zadostuje za dose- ganje zdravstvenih koristi, povezanih z gi- banjem (Fernhall idr., 2008). Van den Berg- -Emons idr. (2010) v svoji raziskavi poročajo, da je stopnja telesne dejavnosti pri osebah na invalidskih vozičkih za 40 % nižja kot pri osebah, ki vozička ne uporabljajo. Zaradi tega so osebe s PH bolj izpostavljene tve- ganju za hujša obolenja in umrljivosti za- radi kroničnih nenalezljivih bolezni, nepo- sredno povezanih s telesno nedejavnostjo, vključno z boleznimi srca in ožilja, sladkor- no boleznijo, debelostjo in depresijo (Froe- hlich-Grobe idr., 2016). Slabo zdravje srca in ožilja, s katerim se pogosto srečujejo osebe s PH, kaže na nujnost večje telesne dejav- nosti in kardiorespiratorne zmogljivosti pri tej populaciji. Smernice osebam s PH sve- tujejo, da se pet dni na teden vsaj 30 mi- nut ukvarjajo z zmerno intenzivno telesno vadbo ali tri dni na teden vsaj 20 minut z visoko intenzivno (Ogonowska-Slodownik idr., 2019). Ocenjevanje kardiorespiratorne zmogljivo- sti pri populaciji s PH je ključnega pome- na za spremljanje sprememb njihovega zdravstvenega stanja oziroma spremljanje vpliva rehabilitacije skozi čas in za predpi- sovanje učinkovitih individualiziranih pro- gramov aerobne vadbe (Bass idr., 2020). Zelo pomembno pa je tudi pri vrhunskih športnikih s PH. Ti se ukvarjajo s tekmoval- nimi športi in potrebujejo znanstveno pod- lago za treniranje, da bi dosegli najboljše rezultate in preprečili morebitno pretreni- ranost in poškodbe (Cooper idr., 1999). Zlati standard za ocenjevanje kardiorespirator- ne zmogljivosti pri splošni populaciji je merjenje največje porabe kisika (VO 2 max) med obremenilnim testnim protokolom s stopnjevanjem intenzivnosti do izčrpa- nosti (ergometrija) (Vanhees idr., 2005). VO 2 max je mera, ki pove, koliko litrov kisika lahko človek privzame v svoje telo oziro- ma ga porabi v minuti (Steinach in Gunga, 2021). Odvisna je od hitrosti prenosa kisika po krvnem obtoku (torej od sposobnosti srca, da prečrpa kri, in od koncentracije hemoglobina v krvi), od difuzijske kapaci- tete pljuč in od sposobnosti mišic, da kisik privzamejo (Engelking, 2015). Običajno se izraža kot količina kisika na kilogram tele- sne mase, porabljenega na minuto (ml/ kg/min). Vrednosti se lahko gibljejo od več kot 90 ml/kg/min pri vrhunskih vzdržlji- vostnih športnikih do manj kot 20 ml/kg/ min pri starejših; zdravi netrenirani moški, stari 25 let, imajo VO 2 max okoli 40 ml/kg/ min (pri ženskah so vrednosti za približno 15–20 % nižje) (Strasser in Burtscher, 2018). Pri splošni populaciji se obremenilni testi po navadi izvajajo na kolesu ali tekalni stezi (Steinach in Gunga, 2021). Pri športnikih je zaželeno, da je testiranje prilagojeno posa- meznikovemu športu – kolesar naj bi bil na primer testiran na cikloergometru, tekač na tekalni stezi, veslač na veslaškem ergome- tru in podobno –, saj lahko v nasprotnem primeru zaradi drugačnih vzorcev giba- nja, uporabljene muskulature in oskrbe z energijo dobimo nepravilne rezultate, ki v večini primerov podcenjujejo športnikove sposobnosti (Steinach in Gunga, 2021). Za- med splošno populacijo je testiranje kar- diorespiratorne zmogljivosti razmeroma dobro raziskano, pri posameznikih s PH pa primanjkuje dokazov o optimalnem načinu testiranja (Morgan idr., 2019). Pri njih je to zapleteno zaradi somatske in avtonomne disfunkcije, ki se razlikuje od posameznika do posameznika (Au idr., 2018). Testi so iz- postavljeni variabilnosti, saj so lahko konč- ne maksimalne vrednosti netočne zaradi različnih dejavnikov, na primer zaznanega napora, bolečine, moči mišic roke in avto- nomne disfunkcije (Au idr., 2017; Currie idr., 2015; Nash idr., 2007; van Drongelen idr., 2006). Najpogosteje se pri posameznikih s PH ocenjuje VO 2 peak (najvišja zabeležena poraba kisika med določeno obremenil- no nalogo oziroma testiranjem), in sicer z uporabo ročnega ergometra (Eerden idr., 2018). Protokoli testiranja se med seboj nekoliko razlikujejo, v večini primerov pa gre za poganjanje ročnega ergometra pro- ti uporu, ki se običajno stopnjuje na eno do tri minute. Test se izvaja do izčrpano- sti oziroma do točke, ko preiskovanec ne more več vzdrževati na začetku določene konstantne hitrosti vrtenja. Kriteriji, po ka- terih se presoja, ali je preiskovanec dosegel VO 2 peak, so prav tako različni, po navadi pa se gleda, da je dosežen respiratorni količnik izmenjave plinov RER > 1 (anaerobni prag), da je dosežen plato porabe kisika in/ali da je dosežena srčna frekvenca blizu najvišje srčne frekvence, določene glede na starost (Eerden idr., 2018). Ročna ergometrija je ponovljiva in veljav- na metoda za merjenje kardiorespiratornih parametrov pri posameznikih s PH (Eerden idr., 2018; Myers idr., 2007), vendar ima ne- katere omejitve – je zamudna ter zahteva prisotnost visoko usposobljenega osebja in posebno opremo, ki je tudi precej dra- ga (Vanderthommen idr., 2002). Terenski testi (na primer 6-minutni test poganjanja) se lahko s posredno oceno VO 2 peak upo- rabljajo kot alternativa ročni ergometriji. V primerjavi s to imajo nekatere pomembne prednosti: so cenejši in enostavnejši za iz- vajanje ter zahtevajo malo sredstev v smislu specializirane opreme in usposobljenega osebja (Vanderthommen idr., 2002). Še ena pomanjkljivost ročne ergometrije je, da osebe s PH (ki za premikanje in vsakodnev- ne dejavnosti najpogosteje uporabljajo ročni invalidski voziček) pri poganjanju roč- nega ergometra izvajajo neznan in nefunk- cionalen vzorec gibanja, ki ga v vsakdanjem življenju niso vajene; to bi lahko vplivalo na sposobnost osebe, da doseže maksimalen napor, in posledično na rezultat testiranja (Morgan idr., 2019). Alternativa je testiranje VO 2 peak na invalidskem vozičku. Da bi bili uporabni, morajo biti terenski testi ter alternativna testiranja in ocenje- vanja VO 2 peak veljavna in ponovljiva (Van- derthommen idr., 2002). Namen tega član- ka je ugotoviti veljavnost in/ali ponovljivost testiranj za posredno ali neposredno oce- no VO 2 peak oziroma ugotoviti njihovo uporabnost pri osebah s PH ter primerjati testiranja med sabo. „Ocenjevanje VO2peak s pomočjo rezultatov terenskih testov Po ugotovitvah razpoložljive literature lah- ko na podlagi rezultatov terenskega testa (prevožene razdalje) posredno ocenimo VO 2 peak. Uporabimo lahko na primer re- zultat večstopenjskega terenskega testa poganjanja, ki so ga za izvedbo raziskave glas mladih 123 pripravili Vanderthommen idr. (2002). Ta dvoranski test, sestavljen iz osemkotnega poligona (15 m x 15 m), na katerem prei- skovanci vsako minuto povečajo hitrost poganjanja za eno stopnjo do izčrpanosti, je odlično ponovljiv (ICC = 0,99), z njim pa lahko napovemo 59 % variance v VO 2 peak (z naslednjo enačbo: VO 2 peak (ml/kg/min) = 18,03 + 0,78 x št. izvedenih stopenj na testu). Visoko je ponovljiv tudi za doseženi VO 2 peak (ICC = 0,88), ki so ga med testom v raziskavi merili s prenosnim sistemom analize zraka Cosmed K4b2 (COSMED, Ita- lija; ta prenosni spirometer je bil pogosto uporabljen tudi v drugih raziskavah). Še en terenski test, opisan v raziskavah, je 6-mi- nutni test poganjanja (variacija 6-minu- tnega testa hoje) (Bass idr., 2020; Cowan idr., 2012). Pri njem morajo preiskovanci v šestih minutah po 30 m dolgem poligonu v obliki številke osem prevoziti čim daljšo razdaljo (vmes lahko kadarkoli upočasnijo oziroma se ustavijo). Po ugotovitvah razi- skave Cowan idr. (2012) je, ko gre za rezul- tat (prevoženo razdaljo), odlično ponovljiv (ICC = 0,97), vendar je njegova veljavnost za določanje telesne pripravljenosti (dobra/ slaba) glede na določeno mejo prevože- ne razdalje dokaj slaba: kljub 86-odstotni občutljivosti je specifičnost le 33-odstotna (test je glede na določeno mejo pravilno prepoznal 86 % slabo telesno pripravljenih posameznikov in le 33 % dobro telesno pri- pravljenih). Je pa rezultat testa veljaven za oceno VO 2 peak (r = 0,75 – močna korelacija, primerjano z ročno ergometrijo (Bass idr., 2020)). Prav tako je test zelo natančen pri neposrednem ocenjevanju VO 2 peak (VO- 2 peak, izmerjen s prenosnim spirometrom med testom, je bil v zelo močni korelaciji (r = 0,92) z VO 2 peak, izmerjenim med roč- no ergometrijo) (Bass idr., 2020). V raziskavi Vinet idr. (1996) so za direktno merjenje VO 2 peak potrdili tudi veljavnost terenskega testa na tartanski stezi, dolgi 400 m (pri- lagojen Leger-Boucherev test), kjer so se preiskovanci začeli poganjati s hitrostjo 4 km/h in jo vsako minuto stopnjevali za 1 km/h (med VO 2 peak, izmerjenim s preno- snim sistemom analize zraka med testom, in VO 2 peak, izmerjenim med ergometrijo na invalidskem vozičku, ni bilo statistično značilne razlike). Čeprav z rezultati terenskih testov ne mo- remo povsem natančno napovedati VO- 2 peak, so ti testi zelo uporabni, saj lahko z njimi z majhnimi stroški ter z manjšo pora- bo časa in sredstev v grobem dokaj dobro ocenimo telesno pripravljenost osebe. Z vidika javnega zdravja je prepoznavanje oseb na invalidskih vozičkih, ki bi lahko imele največ koristi od vadbenih ukrepov, to je oseb z nizko telesno pripravljenostjo, bolj pomembno kot ocenjevanje njihove natančne kardiorespiratorne zmogljivosti. Poleg tega terenski testi omogočajo celo- stno oceno osebe in invalidskega vozička, saj je mobilnost na invalidskem vozičku povezana ne samo s kardiorespiratorno zmogljivostjo posameznika, temveč tudi z njegovo tehniko poganjanja, z mehanski- mi značilnostmi vozička in s prilagoditvijo teh značilnosti posameznikovi funkcionalni zmogljivosti (Vanderthommen idr., 2002). Vsi ti parametri, ki jih terenski test posredno oceni, so pomembni za neodvisnost in so- cialno vključenost osebe na invalidskem vozičku (Vanderthommen idr., 2002). Seve- da pa je merjenje VO 2 peak z laboratorijsko opremo (ergometrija) primernejše takrat, ko je potrebna natančna meritev. „Napovedovanje VO2peak s spremen- ljivkami mišično- -skeletne kondicije in submaksimalno testiranje V raziskavi Chang idr. (2019) so pokazali, da je mogoče VO 2 peak pri paraplegikih dobro napovedati (81,1 % variance) tudi s prepro- stimi antropometričnimi spremenljivkami in spremenljivkami mišično-skeletne kon- dicije (testi mišične jakosti, vzdržljivosti in gibljivosti zgornjih udov: test jakosti stiska pesti, test števila upogibov komolca v 2 min s 4 kg utežjo in test praskanja hrbta). Te spremenljivke se da izmeriti z dokaj poce- ni in lahko dostopnimi orodji – to je velika prednost, zlasti če ne potrebujemo natanč- ne vrednosti VO 2 peak ali če oseba ne želi oziroma zaradi omejitev ne more izvajati obremenilnega testiranja. Če oseba ne želi ali ne more izvajati maksi- malnega obremenilnega testiranja, se lah- ko izvede tudi submaksimalno testiranje. Prednost slednjega je, da se z njim izogne- mo nekaterim omejitvam pri maksimalnem obremenilnem testiranju, to je namreč pri posameznikih s PH verjetno omejeno zaradi perifernih dejavnikov, ki zahtevajo kombinacijo aerobne pripravljenosti in moči zgornjih okončin (Au idr., 2017; Len- ton idr., 2008). V študijah so poročali, da se VO 2 peak poveča s treningom moči pri PH, kar kaže, da so za izboljšanje rezultata testiranja morda delno odgovorne mišič- ne spremembe in ne aerobne izboljšave (Nash idr., 2007). Ena izmed možnosti sub- maksimalnega testiranja je napovedovanje VO 2 peak s pomočjo porabe kisika (VO 2 ) na pragu ventilacije (doseženem med ročno ergometrijo), kot so ugotovili v raziskavi Au idr. (2018). Prag ventilacije je opredeljen kot točka, pri kateri aerobni metabolizem ne prispeva več k celotni proizvodnji energi- je med vadbo (Myers idr., 2007). Določanje tega se pogosto uporablja za spremljanje telesne pripravljenosti in predpisovanje vadbe pri zdravih posameznikih ter tudi pri nekaterih športnikih s PH (Kodama idr., 2009; Ross idr., 2016). Po izsledkih raziskave Au idr. (2018) je to smiselno tudi pri nešpor- tnih posameznikih s PH, saj je VO 2 na pragu ventilacije v zelo močni korelaciji z VO 2 pe- ak, izmerjenim med ročno ergometrijo (r = 0,96). Ta oblika testiranja predstavlja klinično pomembno alternativo za ocenje- vanje kardiorespiratorne zmogljivosti, ven- dar je treba omeniti, da je bolj uporaben za posameznike s paraplegijo, saj se prag ventilacije pri posameznikih s tetraplegijo težje določi (v raziskavi so ga lahko določili le 68 % tetraplegikov). Druga možnost submaksimalnega testira- nja je 6-minutni test ročne ergometrije, ki so ga opisali Hol idr. (2007). Test vključuje šest minut submaksimalnega poganjanja ročnega ergometra pri konstantni izhodni moči (nastavljena tako, da v ustaljenem stanju izzove 60–70 % najvišjega starostno predvidenega srčnega utripa ali oceno 11– 15 na Borgovi lestvici). Test je visoko pono- vljiv za določanje VO 2 v ustaljenem stanju (ICC = 0,81) ter ima dobro veljavnost, saj je bila korelacija med VO 2 peak med ročno er- gometrijo in VO 2 med 6-minutnim testom zelo močna (r = 0,92). Totosy de Zepetnek idr. (2016) so za napovedovanje VO 2 peak iz VO 2 , doseženega na 6-minutnem testu, zapisali naslednjo enačbo: VO 2 peak (ml/ kg/min) = 1,501 x (VO 2 ) – 0,940. Korelacija med izmerjenim in izračunanim VO 2 peak je bila v njihovi raziskavi zelo močna (r = 0,89), med njima ni bilo statistično značilne razlike. „Neposredno merjenje VO2peak Kot že omenjeno, je zlati standard za mer- jenje kardiorespiratorne zmogljivosti pri osebah s PH ročna ergometrija (Eerden idr., 2018), vendar preiskovanci pri poganja- nju ročnega ergometra izvajajo neznan in 124 nefunkcionalen vzorec gibanja. To pa ne drži za ergometrijo na invalidskem vozič- ku, pri kateri se preiskovanci poganjajo na lastnem invalidskem vozičku in tako izvaja- jo gib, ki so ga vajeni. Poleg tega se pri tej ergometriji z uporabo valjčkov ali tekalne steze lahko spreminja tudi naklon, kar še bolj posnema vsakodnevne ovire invalidov, saj se pogosto srečujejo s klančinami (Hurd idr., 2009). Ta način testiranja je tako lahko tudi dober trening za posameznike na in- validskih vozičkih. V vključenih raziskavah, pri katerih je bila izvedena ergometrija na invalidskem vozičku (na motorizirani tekal- ni stezi ali na sistemu valjčkov), so ugoto- vili, da je ta visoko ponovljiva (ICC = 0,82 – Morgan idr., 2019; ICC = 0,84 – Gauthier idr., 2017) in veljavna (r = 0,84 – Martel idr., 1991; r = 0,79 – Morgan idr., 2019; Cooper idr., 1999; primerjano z ročno ergometrijo) za testiranje VO 2 peak. Tudi Baumgart idr. (2020), ki so v svojem sistematičnem pre- gledu literature in metaanalizi pregledali 19 raziskav, ki so primerjale doseženi VO 2 peak na invalidskem vozičku (na tekalni stezi ali na sistemu valjčkov) in pri ročni ergometri- ji, so ugotovili, da se z obema metodama doseže enak VO 2 peak (ni bilo statistično značilne razlike). Avtorji so zaključili, da razlike v načinu poganjanja, vključno z možnimi razlikami pri vključenosti mišic trupa, očitno ne vplivajo na VO 2 peak, zato se za njegovo testiranje ti dve metodi lahko uporabljata izmenljivo. Pomembno pa je poudariti, da se pri vrhunskih športnikih s PH priporoča (tako kot pri drugih vrhunskih športnikih (Steinach in Gunga, 2021)), da se pogoji testiranja prilagodijo posamezniko- vemu športu za pridobitev čim bolj realne in relevantne vrednosti VO 2 peak (Bernardi idr., 2010; Cooper idr., 1999). Pri športnikih, ki na primer dirkajo na invalidskih vozičkih, se svetuje izvajanje ergometrije na vozičku, pri tistih, ki se na primer ukvarjajo z nami- znim tenisom, se lahko uporablja ročna er- gometrija (Cooper idr., 1999). Ena izmed možnosti testiranja VO 2 peak je tudi testiranje v vodi, ki so ga izvedli Ogo- nowska-Slodownik idr. (2019). Testiranec je bil v vodi stabiliziran z elastičnim trakom in vzgonskim pasom, po potrebi je imel za dodaten upor v rokah uteži. Izvajal je te- koče gibanje z vso oživčeno muskulaturo (roke, trup, noge), test pa je bil z uporabo metronoma postopno stopnjevan do izčr- panosti. Na podlagi rezultatov te raziskave je takšno testiranje veljavno (r = 0,72, pri- merjano z ročno ergometrijo) in odlično ponovljivo (r = 0,93). Poleg tega so – čeprav razlika ni bila statistično značilna – preisko- vanci v vodi dosegli malenkost višje vre- dnosti VO 2 peak kot pri testiranju z ročnim ergometrom na kopnem. Prednosti testira- nja VO 2 peak v vodi so, da slednja zagotavlja vzgon in omogoča aktivacijo vseh oživče- nih mišičnih skupin v telesu (v nasprotju z ročnim ergometrom), tudi tistih, ki so zara- di poškodbe šibkejše (pri nepopolnih PH) in jih na kopnem preiskovanci ne bi mogli aktivirati. Avtorji zato predpostavljajo, da se s testiranjem v vodi lahko doseže resničen VO 2 peak, vendar so potrebne nadaljnje raz- iskave, ki bi to potrdile – VO 2 peak, dosežen v vodi, vendarle ni bil statistično značilno višji od VO 2 peak, doseženega na kopnem. Še ena izmed možnosti testiranja VO 2 peak je testiranje med robotsko asistirano hojo s podporo telesne teže na tekalni stezi, kot so ugotovili Gorman idr. (2014), ki so testi- rali posameznike z nepopolno motorič- no PH med hojo v eksoskeletu Lokomat® (Hocoma). Ta način je ponovljiv (r = 0,96) in veljaven (r = 0,87, primerjano z ročno ergometrijo). Veljavnost je bila boljša pri posameznikih s tetraparezo kot pri tistih s paraparezo (verjetno zato, ker imajo slednji normalno funkcijo zgornjih okončin in so se lahko bolj potrudili na ročnem ergome- tru kot na tekalni stezi, kjer so morali upo- rabljati paraparetične spodnje okončine) (Gorman idr., 2014). Tudi Jack idr. (2010) so primerjali VO 2 peak, dosežen pri poganjanju ročnega ergometra, in VO 2 peak, dosežen na tekalni stezi z uporabo ekoskeleta Loko- mat®. Ponovljivost slednjega je bila tako kot pri raziskavi Gorman idr. (2014) odlična (r = 0,95). So pa drugače od omenjene raziska- ve ugotovili, da je bil VO 2 peak, dosežen z ekoskeletom Lokomat®, za 16 % višji kot pri ročni ergometriji (p = 0,016) (pri raziskavi Gorman idr. (2014) je bilo obrnjeno, vendar razlika ni bila statistično značilna). Razlog bi lahko bil v angažiranju večje mišične mase pri hoji kot pri poganjanju z rokami (Jack idr., 2010). Ker smo o testiranju z uporabo ekoskeleta Lokomat® našli samo ti dve raz- iskavi, ki se po rezultatih razlikujeta, bi bilo treba izvesti več raziskav, ki bi ugotavljale, ali hoja s pomočjo ekoskeleta Lokomat® na tekalni stezi izzove višji VO 2 peak kot po- ganjanje ročnega ergometra (in ali je torej primernejša za oceno tega parametra). Tako testiranje je lahko uporabno, kadar želimo na primer ugotoviti VO 2 peak pri posamezniku, ki zaradi prevelikega tonusa v mišicah zgornjih okončin ne more izvesti testiranja z ročnim ergometrom. Slabost pa je, da lahko eksoskelet za testiranje upo- rabimo le pri posameznikih z nepopolno poškodbo hrbtenjače, saj je nekaj aktiv- nega premikanja potrebnega za dosego VO 2 peak. „Vrednosti VO2peak in najvišje moči Med pregledanimi raziskavami so se dejan- ske vrednosti doseženega VO 2 peak precej razlikovale: od 15,9 ± 2,0 ml/kg/min v razi- skavi Morgan idr. (2019) do 40,20 ± 8,47 ml/ kg/min v raziskavi Bernardi idr. (2010). To je pričakovano ob tem, da so bili v nekatere raziskave vključeni sedentarni ali zmerno telesno aktivni posamezniki s PH, v nekate- re pa vrhunski športniki (v raziskavi Bernardi idr. (2010) so bili preiskovanci paraolimpijci). Poleg tega so bile v raziskavah, pri katerih je bil delež tetraplegikov večji, vrednosti nižje – najnižje so bile v raziskavi Morgan idr. (2019), kjer je bilo 70 % tetraplegikov (pri večini preostalih raziskav je bila večina preiskovancev paraplegikov). Povprečne vrednosti VO2peak so pri tetraplegikih niž- je, saj imajo manj aktivne mišične mase – to pomeni tudi nižjo stopnjo porabe kisika, saj tega porabljajo le aktivne mišice za pro- izvodnjo energije za vzdrževanje telesne aktivnosti (Cooper idr., 1999; Simmons idr., 2014; Steinach in Gunga, 2021). Omenjeno se sklada s sistematičnim pregledom Eer- den idr. (2018), v katerem navajajo, da so bile vrednosti VO 2 peak najnižje pri netreni- ranih posameznikih s tetraplegijo, najvišje pa pri treniranih posameznikih s paraple- gijo. Namen tega pregleda literature je bil povzeti in opredeliti uporabnost znanih maksimalnih in submaksimalnih laborato- rijskih obremenilnih testov za ocenjevanje kardiorespiratorne zmogljivosti pri osebah s PH. Avtorji navajajo, da je za maksimalno testiranje kardiorespiratorne zmogljivo- sti pri osebah s PH morda najustreznejša ročna ergometrija, saj je bila največja moč (angl. »peak power output«) pri ročni ergo- metriji nekoliko večja kot pri ergometriji na vozičku, čeprav za VO 2 peak med njima ni bilo statistično značilnih razlik. Pri raziska- vah, ki smo jih pregledali in ki primerjajo rezultate merjenja parametrov kardiorespi- ratorne zmogljivosti med ročno ergometri- jo in ergometrijo na invalidskem vozičku, je bila največja dosežena moč res nekoliko večja pri ročni ergometriji (Martel idr., 1991; Tørhaug idr., 2016), medtem ko pri VO 2 pe- ak in drugih parametrih kardiorespiratorne zmogljivosti (subjektivni občutek napora, najvišja srčna frekvenca, največja pljučna ventilacija, najvišji količnik izmenjave pli- nov – RER) ni bilo statistično značilnih razlik glas mladih 125 (Martel idr., 1991; Tørhaug idr., 2016). Če nas torej pri testiranju zanima tudi največja do- sežena moč, je s tega vidika bolje uporabiti ročno ergometrijo. Če pa nas zanima samo VO 2 peak (in drugi parametri kardiorespira- torne zmogljivosti), sta obe metodi enako uporabni, vendar s to prednostjo ergome- trije na invalidskem vozičku, da je gibanje pri njej do testirancev bolj prijazno, saj so ga bolj vajeni. Tudi Eerden idr. (2018) nava- jajo, da ergometrija na invalidskem vozičku poda relevantne informacije o funkcioni- ranju posameznika v vsakdanjem življenju (ter da je za submaksimalno testiranje bolj uporabna kot ročna ergometrija). Vredno je omeniti, da je treba biti pri testi- ranju kardiorespiratorne zmogljivosti po- zoren, da so pogoji čim bolj podobni. Na nekatere parametre, ki lahko vplivajo na rezultate testiranja in s tem na ponovljivost testa, ne moremo vplivati (na primer na dnevno variabilnost v jakosti, koordinaciji, koncentraciji in/ali motivaciji preiskovan- cev), na nekatere pa je težko vplivati oziro- ma imamo slab nadzor nad njimi, na primer na uživanje stimulansov (kava, tobak), sto- pnjo verbalne spodbude med preiskovanci in njihovo različno odzivanje nanjo ter sto- pnjo utrujenosti zaradi različnih dejavnikov, kot so kakovost spanca prejšnjo noč, stres, aktivnost čez dan in podobno (Currell in Jeukendrup, 2008; American College of Sports Medicine, 2013). Pomembno je biti pozoren na tiste parametre, na katere lahko vplivamo: na primer čas testiranja (testi- ranje ob istem delu dneva) in protokol (ki mora biti čim bolj podobno izveden kot pri prejšnjih testiranjih) (Gauthier idr., 2017). Pri terenskih testih moramo biti pozorni tudi na sestavo tal, saj različne površine povzro- čajo različna trenja, to pa lahko vpliva na rezultat testa (Vanderthommen idr., 2002). „Testiranje drugih spremenljivk kardiorespiratorne zmogljivosti Večina pregledanih raziskav je poleg vre- dnosti VO 2 peak vsaj delno poročala tudi o nekaterih drugih vrednostih kardiore- spiratorne zmogljivosti. V raziskavi Bass idr. (2020), v kateri so primerjali 6-minutni test poganjanja in ročno ergometrijo, se vrednosti porabe kisika, saturacije krvi s kisikom in sistoličnega krvnega tlaka med testoma niso statistično značilno razli- kovale. Najvišja srčna frekvenca, pljučna ventilacija, proizvodnja ogljikovega dio- ksida, RER, subjektivni občutek napora in diastolični krvni pritisk pa so bili statistič- no značilno višji med ročno ergometrijo kot med 6-minutnim testom poganjanja. V raziskavi Morgan idr. (2019), pri kateri so primerjali ergometrijo na invalidskem vo- zičku in ročno ergometrijo, pa se vrednosti, merjene poleg VO 2 peak (RER, najvišja srčna frekvenca in subjektiven občutek napora), med testoma niso razlikovale. Tudi Cooper idr. (1999) so ob primerjavi ergometrije na invalidskem vozičku in ročne ergometrije ugotovili, da se najvišja srčna frekvenca in najvišja minutna ventilacija med testoma nista razlikovali. V raziskavi Bass idr. (2020) lahko razlike v vrednostih omenjenih spre- menljivk delno pripišemo različnim zah- tevam v anaerobnem metabolizmu med testoma (Meyer idr., 2004): 6-minutni test poganjanja je test s fiksnim trajanjem in cikličnim nihanjem delovne obremenitve, medtem ko je ročna ergometrija stopnje- vano testiranje s postopnim povečevanjem delovne obremenitve na vsako minuto oz. tri minute (običajno traja od osem do 12 minut). Med 6-minutnim testom mišične zahteve nenehno nihajo zaradi ciklične de- lovne obremenitve, ki jo povzročajo oblika poligona v obliki osmice, faze potiskanja in počitka ob poganjanju z invalidskim vozičk- om ter učinki inercije, ki so posledica zapo- rednih faz pospeševanja in upočasnjevanja na različnih delih osmice (Bass idr., 2020). Kadar so mišične zahteve minimalne, lahko aerobni metabolizem pretežno zadovolju- je energetske potrebe (Romijn idr., 1993). Zato se lahko v teh obdobjih zmanjša od- visnost od anaerobnega metabolizma, kar lahko zmanjša kopičenje mlečne kisline in metabolno acidozo skupaj s sproščanjem CO 2 zaradi kompenzatorne hiperventilaci- je (Meyer idr., 2004). To bi lahko pojasnilo nižjo pljučno ventilacijo, proizvodnjo CO 2 in RER med 6-minutnim testom poganja- nja v primerjavi z ročno ergometrijo. Po- leg tega so ta obdobja nižje intenzivnosti morda prispevala tudi k nižji najvišji srčni frekvenci in manjšemu subjektivnemu ob- čutku napora. Druga ključna razlika med testoma je v tem, da je pri ročni ergometriji delovna obremenitev predpisana (število vrtljajev na minuto in upor na ergometru), medtem ko je pri 6-minutnem testu pod lastnim nadzorom. To lahko povzroči razli- ke v motivaciji in naprezanju (preiskovanci se morda med 6-minutnim testom ne po- ganjajo tako močno) ter posledično različ- ne vrednosti prej omenjenih spremenljivk. Vendar je pomembno omeniti, da je bil RER med obema testoma ≥ 1,3, kar potrjuje, da sta oba povzročila maksimalni napor (Ame- rican College of Sports Medicine, 2021). „Pomanjkljivosti IN priložnosti za nadalj- nje raziskovanje Raziskave, ki smo jih pregledali, so imele nekatere pomanjkljivosti. Na splošno je bil v vseh vzorec preiskovancev razmeroma majhen (največ 52 v raziskavi Totosy de Ze- petnek idr. (2016)). Poleg tega je bilo v vseh veliko več moških preiskovancev (ali izključ- no moški preiskovanci); to je sicer pričako- vano, saj je 80 % odraslih s poškodbo hrb- tenjače moškega spola (Morgan idr., 2019). Večje število moških v raziskavah tako mor- da niti ni slabost, saj je vzorec bolj repre- zentativen. Je pa slabost, da so v nekaterih raziskavah (Bernardi idr., 2010; Gauthier idr., 2017; Vanderthommen idr., 2002) vključili še uporabnike invalidskih vozičkov z drugimi patologijami (amputacijo spodnjih okon- čin, poliomielitisom, cerebralno paralizo in podobno), kar onemogoča posplošitev rezultatov samo na osebe s PH (čeprav je bil delež preiskovancev z drugimi patolo- gijami majhen). V nekaterih raziskavah so na primer vključili samo paraplegike, kar onemogoča posplošitev na vse osebe s PH. V prihodnosti bi bilo treba na področju ve- ljavnosti in ponovljivosti testov za ocenje- vanje kardiorespiratorne zmogljivosti oseb s PH izvesti več raziskav, ki bi imele večje velikosti vzorca in izvedene analize po pod- skupinah (na primer po spolu in glede na stopnjo poškodbe – paraplegija in tetra- plegija). Poleg tega bi bilo dobro pri vseh raziskavah, ki ugotavljajo korelacijo med rezultatom terenskega testa in vrednostjo VO 2 peak, sestaviti še regresijsko enačbo za napoved VO 2 peak. V zvezi z ergometri- jo v vodi so potrebne nadaljnje raziskave, ki bi potrdile veljavnost in ponovljivost ter morda večjo smiselnost takšnega testiranja v primerjavi z ročno ergometrijo. Treba bi bilo tudi preveriti, kako je z napovedjo VO- 2 peak s pomočjo antropometričnih spre- menljivk in spremenljivk mišično-skeletne kondicije pri tetraplegikih. Dobro bi bilo izvesti več raziskav, ki bi primerjale dose- ženi VO 2 peak pri ročni ergometriji in pri robotsko asistirani hoji s podporo telesne teže na tekalni stezi. Več raziskav bi se lah- ko izvedlo tudi na temo submaksimalnega testiranja in napovedovanja VO 2 peak iz re- zultata tega. 126 „Zaključek Posamezniki s PH so zaradi telesne nede- javnosti izpostavljeni večjemu tveganju za kronične nenalezljive bolezni in umrljivosti zaradi njih, zato je nujno, da bi se pogoste- je telesno udejstvovali. Za predpisovanje učinkovitih programov aerobne vadbe in spremljanje vpliva rehabilitacije skozi čas je ocenjevanje kardiorespiratorne zmoglji- vosti ključnega pomena. Uveljavljena me- toda za ocenjevanje te pri osebah s PH je merjenje VO 2 peak z ročno ergometrijo, ki je ponovljiva in veljavna metoda, vendar ima nekatere omejitve, zaradi katerih je smisel- no razmisliti tudi o drugih načinih testiranja in ocenjevanja VO 2 peak. Posredno ga lahko ocenimo na primer z uporabo rezultata večstopenjskega terenskega testa poganja- nja in 6-minutnega terenskega testa poga- njanja, ki sta veljavna in ponovljiva za oce- no VO 2 peak. Čeprav z njima ne moremo povsem natančno napovedati VO 2 peak, sta lahko zelo uporabna, saj sta z vidika cene, časa in potrebnih sredstev manj zahtevna od laboratorijskega testiranja, poleg tega pa omogočata celostno oceno mobilnosti osebe na invalidskem vozičku. Pri laborato- rijskem testiranu je poleg ročne ergome- trije zelo uporabna ergometrija na invalid- skem vozičku. Je veljavna in ponovljiva za merjenje VO 2 peak, poleg tega preiskovanci – v nasprotju z ročno ergometrijo – izvaja- jo znan in funkcionalen vzorec gibanja, na napravi pa se lahko med drugim spreminja naklon (kar posnema klančine v vsakda- njem življenju invalidov). Je pa treba ome- niti, da je največja dosežena moč večja pri ročni ergometriji. Če nas torej pri testiranju zanima tudi ta parameter, je s tega vidika bolje uporabiti ročno ergometrijo. Če pa nas zanima samo VO 2 peak (in drugi para- metri kardiorespiratorne zmogljivosti), sta obe metodi enako uporabni, saj v pregle- danih raziskavah ni bilo statistično značilnih razlik. Tudi laboratorijsko testiranje VO 2 peak v vodi je veljavno in ponovljivo, poleg tega voda zagotavlja vzgon in omogoča aktiva- cijo vseh oživčenih mišičnih skupin v telesu. Za posameznike z nepopolno poškodbo hrbtenjače je uporabno tudi testiranje med robotsko asistirano hojo s podporo telesne teže na tekalni stezi. Kadar oseba ne želi ali ne more izvajati maksimalnega testiranja, lahko VO 2 peak dokaj dobro napovemo tudi s preprostimi antropometričnimi spremen- ljivkami in spremenljivkami mišično-ske- letne kondicije ali pa se izvede submaksi- malno testiranje (na primer 6-minutni test ročne ergometrije in napoved VO 2 peak iz VO 2 v ustaljenem stanju ali napoved VO- 2 peak s pomočjo VO 2 na pragu ventilacije). „Literatura 1. American College of Sports Medicine. (2013). ACSM’s Health-Related Physical Fitness Asses- sment Manual. Lippincott Williams & Wilkins. 2. American College of Sports Medicine. (2021). ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Pre- scription. Wolters Kluwer. 3. Au, J. S., Sithamparapillai, A., Currie, K. D., Krassioukov, A. V., MacDonald, M. J. in Hicks, A. L. (2018). Assessing Ventilatory Threshold in Individuals With Motor-Complete Spinal Cord Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 99(10), 1991–1997. https://doi. org/10.1016/j.apmr.2018.05.015 4. Au, J. S., Totosy DE Zepetnek, J. O. in Macdo- nald, M. J. (2017). Modeling Perceived Exer- tion during Graded Arm Cycling Exercise in Spinal Cord Injury. Medicine and Science in Sports and Exercise, 49(6), 1190–1196. https:// doi.org/10.1249/MSS.0000000000001203 5. Bass, A., Brosseau, R., Décary, S., Gauthier, C. in Gagnon, D. H. (2020). Comparison of the 6-Min Propulsion and Arm Crank Ergometer Tests to Assess Aerobic Fitness in Manual Wheelchair Users With a Spinal Cord Injury. American Journal of Physical Medicine & Re- habilitation, 99(12), 1099–1108. https://doi. org/10.1097/PHM.0000000000001534 6. Baumgart, J. K., Brurok, B. in Sandbakk, Ø. (2020). Comparison of Peak Oxygen Uptake Between Upper-Body Exercise Modes: A Sys- tematic Literature Review and Meta-Analysis. Frontiers in Physiology, 11, 412. https://doi. org/10.3389/fphys.2020.00412 7. Bernardi, M., Guerra, E., Di Giacinto, B., Di Ce- sare, A., Castellano, V. in Bhambhani, Y. (2010). Field Evaluation of Paralympic Athletes in Selected Sports: Implications for Training. Medicine and Science in Sports and Exercise, 42(6), 1200–1208. https://doi.org/10.1249/ MSS.0b013e3181c67d82 8. Chang, J. S., Lee, Y. H. in Kong, I. D. (2019). Predictive factors of peak aerobic capacity using simple measurements of anthropo- metry and musculoskeletal fitness in para- plegic men. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 59(6), 925–933. https:// doi.org/10.23736/S0022-4707.18.08531-6 9. Cooper, R., O’Connor, T., Robertson, R., Lang- bein, W. in Baldini, F. (1999). An investigation of the exercise capacity of the Wheelchair Sports USA team. Assistive Technology, 11(1), 34–42. https://doi.org/10.1080/10400435.19 99.10131983 10. Cowan, R., Callahan, M. in Nash, M. (2012). The 6-min Push Test Is Reliable and Pre- dicts Low Fitness in Spinal Cord Injury. Medicine and Science in Sports and Exercise, 44(10), 1993–2000. https://doi.org/10.1249/ MSS.0b013e31825cb3b6 11. Currie, K. D., West, C. R., Hubli, M., Gee, C. M. in Krassioukov, A. V. (2015). Peak heart rates and sympathetic function in tetraplegic nonat- hletes and athletes. Medicine and Science in Sports and Exercise, 47(6), 1259–1264. https:// doi.org/10.1249/MSS.0000000000000514 12. Eerden, S., Dekker, R. in Hettinga, F. J. (2018). Maximal and submaximal aerobic tests for wheelchair-dependent persons with spinal cord injury: a systematic review to summari- ze and identify useful applications for clinical rehabilitation. Disability and Rehabilitation, 40(5), 497–521. https://doi.org/10.1080/0963 8288.2017.1287623 13. Engelking, L. R. (2015). Exercise (V˙O2(max) and RQ). V Textbook of Veterinary Physiologi- cal Chemistry (str. 493–497). Elsevier. https:// doi.org/10.1016/B978-0-12-391909-0.50078-5 14. Froehlich-Grobe, K., Jones, D., Businelle, M. S., Kendzor, D. E. in Balasubramanian, B. A. (2016). Impact of disability and chronic con- ditions on health. Disability and Health Jour- nal, 9(4), 600–608. https://doi.org/10.1016/j. dhjo.2016.04.007 15. Gauthier, C., Arel, J., Brosseau, R., Hicks, A. L. in Gagnon, D. H. (2017). Reliability and minimal detectable change of a new treadmill-based progressive workload incremental test to measure cardiorespiratory fitness in manual wheelchair users. The Journal of Spinal Cord Medicine, 40(6), 759–767. https://doi.org/10.1 080/10790268.2017.1369213 16. GBD 2016 Traumatic Brain Injury and Spinal Cord Injury Collaborators. (2019). Global, regional, and national burden of traumatic brain injury and spinal cord injury, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet. Neurology, 18(1), 56–87. https://doi.org/10.1016/S1474- 4422(18)30415-0 17. Gorman, P. H., Geigle, P. R., Chen, K., York, H. in Scott, W. (2014). Reliability and relatedness of peak VO2 assessments during body we- ight supported treadmill training and arm cycle ergometry in individuals with chronic motor incomplete spinal cord injury. Spinal Cord, 52(4), 287–291. https://doi.org/10.1038/ sc.2014.6 18. Hol, A. T., Eng, J. J., Miller, W. C., Sproule, S. in Krassioukov, A. V. (2007). Reliability and vali- dity of the six-minute arm test for the evalu- ation of cardiovascular fitness in people with spinal cord injury. Archives of Physical Medici- ne and Rehabilitation, 88(4), 489–495. https:// doi.org/10.1016/j.apmr.2006.12.044 19. Hurd, W. J., Morrow, M. M. B., Kaufman, K. R. in An, K.-N. (2009). Wheelchair propulsion demands during outdoor community am- bulation. Journal of Electromyography and Kinesiology: Official Journal of the Internatio- nal Society of Electrophysiological Kinesiology, glas mladih 127 19(5), 942–947. https://doi.org/10.1016/j.jele- kin.2008.05.001 20. Jack, L. P., Purcell, M., Allan, D. B. in Hunt, K. J. (2010). Comparison of peak cardiopulmo- nary performance parameters during ro- botics-assisted treadmill exercise and arm crank ergometry in incomplete spinal cord injury. Technology and Health Care: Official Jo- urnal of the European Society for Engineering and Medicine, 18(4–5), 285–296. https://doi. org/10.3233/THC-2010-0591 21. Kodama, S., Saito, K., Tanaka, S., Maki, M., Yachi, Y., Asumi, M., Sugawara, A., Totsuka, K., Shimano, H., Ohashi, Y., Yamada, N. in Sone, H. (2009). Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mor- tality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA, 301(19), 2024–2035. https://doi.org/10.1001/ jama.2009.681 22. Martel, G., Noreau, L. in Jobin, J. (1991). Physi- ological responses to maximal exercise on arm cranking and wheelchair ergometer with paraplegics. Spinal Cord, 29(7), 447–456. https://doi.org/10.1038/sc.1991.61 23. Meyer, T., Faude, O., Scharhag, J., Urhausen, A. in Kindermann, W. (2004). Is lactic acidosis a cause of exercise induced hyperventilation at the respiratory compensation point? Briti- sh Journal of Sports Medicine, 38(5), 622–625. https://doi.org/10.1136/bjsm.2003.007815 24. Morgan, K. A., Taylor, K. L., Tucker, S. M., Cade, W. T. in Klaesner, J. W. (2019). Exercise testing protocol using a roller system for manual wheelchair users with spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine, 42(3), 288–297. https://doi.org/10.1080/10790268.2 018.1443542 25. Myers, J., Lee, M. in Kiratli, J. (2007). Car- diovascular disease in spinal cord inju- ry: an overview of prevalence, risk, eva- luation, and management. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitati- on, 86(2), 142–152. https://doi.org/10.1097/ PHM.0b013e31802f0247 26. Nash, M. S., van de Ven, I., van Elk, N. in John- son, B. M. (2007). Effects of circuit resistance training on fitness attributes and upper- -extremity pain in middle-aged men with paraplegia. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(1), 70–75. https://doi. org/10.1016/j.apmr.2006.10.003 27. Ogonowska-Slodownik, A., Geigle, P., Gor- man, P., Slodownik, R. in Scott, W. (2019). Aquatic, deep water peak VO2 testing for individuals with spinal cord injury. Journal of spinal cord medicine, 42(5), 631–638. https:// doi.org/10.1080/10790268.2018.1559494 28. Romijn, J. A., Coyle, E. F., Sidossis, L. S., Ga- staldelli, A., Horowitz, J. F., Endert, E. in Wolfe, R. R. (1993). Regulation of endoge- nous fat and carbohydrate metabolism in relation to exercise intensity and duration. The American Journal of Physiology, 265(3 Pt 1), E380-391. https://doi.org/10.1152/ ajpendo.1993.265.3.E380 29. Ross, R., Blair, S. N., Arena, R., Church, T. S., Després, J.-P., Franklin, B. A., Haskell, W. L., Ka- minsky, L. A., Levine, B. D., Lavie, C. J., Myers, J., Niebauer, J., Sallis, R., Sawada, S. S., Sui, X., Wisløff, U., American Heart Association Physi- cal Activity Committee of the Council on Li- festyle and Cardiometabolic Health, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemi- ology and Prevention, … Stroke Council. (2016). Importance of Assessing Cardiore- spiratory Fitness in Clinical Practice: A Case for Fitness as a Clinical Vital Sign: A Scientific Statement From the American Heart Associ- ation. Circulation, 134(24), e653–e699. https:// doi.org/10.1161/CIR.0000000000000461 30. Simmons, O. L., Kressler, J. in Nash, M. S. (2014). Reference Fitness Values in the Un- trained Spinal Cord Injury Population. Ar- chives of Physical Medicine and Rehabilitation, 95(12), 2272–2278. https://doi.org/10.1016/j. apmr.2014.06.015 31. Steinach, M. in Gunga, H.-C. (2021). Exercise physiology. V Human Physiology in Extreme Environments (str. 81–122). Elsevier. https:// doi.org/10.1016/B978-0-12-815942-2.00003-1 32. Strasser, B. in Burtscher, M. (2018). Survi- val of the fittest: VO2max, a key predictor of longevity? Frontiers in Bioscience (Land- mark Edition), 23(8), 1505–1516. https://doi. org/10.2741/4657 33. Tørhaug, T., Brurok, B., Hoff, J., Helgerud, J. in Leivseth, G. (2016). Arm Crank and Whe- elchair Ergometry Produce Similar Peak Oxygen Uptake but Different Work Economy Values in Individuals with Spinal Cord Injury. BioMed Research International, 2016, 5481843. https://doi.org/10.1155/2016/5481843 34. Totosy de Zepetnek, J. O., Au, J. S., Hol, A. T., Eng, J. J. in MacDonald, M. J. (2016). Predic- ting peak oxygen uptake from submaximal exercise after spinal cord injury. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism = Physi- ologie Appliquee, Nutrition Et Metabolisme, 41(7), 775–781. https://doi.org/10.1139/apnm- 2015-0670 35. van Drongelen, S., de Groot, S., Veeger, H. E. J., Angenot, E. L. D., Dallmeijer, A. J., Post, M. W. M. in van der Woude, L. H. V. (2006). Upper extremity musculoskeletal pain during and after rehabilitation in wheelchair-using persons with a spinal cord injury. Spinal Cord, 44(3), 152–159. https://doi.org/10.1038/ sj.sc.3101826 36. Vanderthommen, M., Francaux, M., Colinet, C., Lehance, C., Lhermerout, C., Crielaard, J. in Theisen, D. (2002). A multistage field test of wheelchair users for evaluation of fitness and prediction of peak oxygen consump- tion. Journal of Rehabilitation Research and Development, 39(6), 685–692. 37. Vanhees, L., Lefevre, J., Philippaerts, R., Mar- tens, M., Huygens, W., Troosters, T. in Beunen, G. (2005). How to assess physical activity? How to assess physical fitness? European Jo- urnal of Cardiovascular Prevention and Rehabi- litation: Official Journal of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiolo- gy & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology, 12(2), 102–114. https://doi. org/10.1097/01.hjr.0000161551.73095.9c 38. Vinet, A., Bernard, P.-L., Poulain, M., Varray, A., Gallis, D. L. in Micallef, J.-P. (1996). Validation of an incremental field test for the direct as- sessment of peak oxygen uptake in wheel- chair-dependent athletes. Spinal Cord, 34(5), 288–293. https://doi.org/10.1038/sc.1996.52 39. World Health Organization. (2024). Spinal cord injury. https://www.who.int/news- -room/fact-sheets/detail/spinal-cord-injury dr. Žiga Kozinc, doc. Univerza na Primorskem, Fakulteta za vede o zdravju ziga.kozinc@fvz.upr.si