RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Anno III 1969 Fase. II PROPRIETAIRUS IDEMQUE EDITOR: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE SOCIALISTICAE FOEDERATIVAE REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE SKOPJE Radiol. lug. UDK 615.849 (05) (497.1) KONTRASTNA SREDSTVA OD SCHERINGA POJAM U ČITAVOM SVETU B I L OPT I N UROVI SON za oralnu holecista,ngiog.rafiju ampule i gotov pribor za infuziju za int,ravenoznu urogra,fiju za sve vrste angiografija: niska viskoznost kod v.is• okog sadržaja joda NOVO: ANGIOGRAFIN GASTROGRAFIN ENDOGRAFIN čista metilglukami,nska so dia,trizoata za boi ju podnoš,I jivost kod a,ngiografija - kta za pr,ikaz ga,stro-intes,t,inalnog t,ra oral•nim putem ili pomocu kl-izme za histerosalpingografi.ju, fistulograf.iju i za prikaz šupljina i več poznati preparat,i BILIGRAFIN i UROGRAFIN Za pojed,i,nosti kao što su sas,tav p , reip.a,rata, tehnika ,pregleda, konrra­ indikaci je ·i dozir-anje stoje na raspoloženju naši prospe,kt•i. SCHERING AG BERLIN-BERGKAMEN Novo kontrastno sredstvo BRACCO za urografiju i angiokardiografiju IODAMIDE-lnfusio metilglukuminska so jodamicla saciržaj joda: 111 mg'ml IODAMIDE 300 metilglukaminska so jodamida sadržaj joda: 300 mg'ml IODAMIDE 380 metilglukaminska i natrijeva so joclamicla sadržaj joda: 380 mg/ml IODAMIDE R BRACCO Novo kontrastno sredstvo koje se odlikuje sigurnošcu i kvalitetom BRACCO INDUSTRIA CHIMICA S. p. A. MILANO ( ITALIA) 350 370 440 280 Cerebral NOVO optimalno podnošljiv kontrastne snimke visoki sadržaj joda Ca-Mg-Na brzo se injkira formiraju soli 30 °,'o 50 % Jocluron U-S NOVO u razvoju modernog rendgenskog kontrastnog sredstva nisko viskozan 70 °!o dijodni kontrast u vodenoj otopini za histerosalpingografiju i uretrografiju vodena suspenzija za bronhografiju i prikazivanje šupljina Schaffhausen, Švajcarska Zastupništvo za Jugoslaviju: AGROPROGRES Ljubljana, Gradišče 18 Beograd, Narodnog Fronta 72 llllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll SUPERVIDOX spada medu vrhunske proizvodnje standardnih rend­ genskih filmova koji se nalaze na svjetslrnm tržištu. Odlike SUPERVIDOXA filma su: - visolrn osetljivost i dobar kontrast - kratko vrijeme fiksiranja, potapanja i sušenja minimalno bubrenje slojeva - sigurnost u preradi posjeduje osobine koje osiguravaju prolaženje kroz moderne auto­ mate za razvijanje pruža optimalne informacije svojim snimkama VEB FOTOCHEMISCHE WERKE BERLIN NJEMAČKA DEMOKRATSKA REPUBLIKA .____II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I.____. R L (Metaklopramid) Tablete Sirup Ampule REGLAN, kao modifikator i harmoniz3tor digestivnih funkcija, i,ndiciran je kod: funkcionalnih d·g2Stivnih tegoba tegoba kod čira na želucu i duodenumu kao i za dobija;1je kvalitetnih i rcljefoih snimaka u cligestivnoj rentge-n­ dijagnostici. Odlikuje se istovremenim dvostruk:m dejstvom: na moždane centre koji vrše regulaciju funkcija clig2stivnoJ trakta i in loco, regulišuci motoriku pri normalnoj sekrcciji j:,r 118 deluje kao antiholinergik. Kontraindikacije kao i nus pojava nema. proizvodi dllkafoid SKOPJE DELAGRANGE PARIS RA IOLOGIA IUGOSLAVICA Collegium Redactorum M. Bašic, Zagreb - B. Bošnjakovic, Beograd - M. Curčic, Beograd - M. Dedic, Novi Sad - V. Gvozdanovic, Zagreb - S. Hernja, Ljubljana - M. Magaraševic, Beograd - B. Mark, Zagreb - N. Martinčic, Zagreb - Z. Merkaš, Beograd J. Novak, Skopje - F. Petrovčic, Zagreb - B. Ravnihar, Ljubljana - M. Smokvina, Zagreb - M. Špoljar, Zagreb - B. Varl, Ljubljana Redactor principalis D. Tevčev, Skopje Redactores I. Obrez, Ljubljana - S. Plesničar, Ljubljana - M. Prodan, Ljubljana - J. Škrk, Ljubljana - L. Tabor, Ljubljana Lektor za srpskohrvatski jezik: Ninkovic Stepan Ljubljana, šarhova 34 Izdavanje časopisa pomogle su slijedece ustanove, instituti, zavodi, bolnice, poduzeca i organizacije: AKADEMIE VERLAG, Berlin, DDR ALKALOID, Skopje BRACCO INDUSTRIA CHIMICA, Milano CILAG-CHEMIE, Schaffhausen ELEKTRONSKA INDUSTRIJA, Niš KRKA, Novo mesto KONGRESNI ODBOR VIII. KONGRESA RADIOLOGA JUGOSLAVIJE, Zagreb LEK, Ljubljana ONKOLOŠKI INŠTITUT, Ljubljana ORWO - INTERIMPEX, Skopje RADIOLOŠKI INSTITUT, Skopje SAVEZNI FOND ZA FINANSIRANJE NAUČNIH DELATNOSTI, Beograd SCHERING, A. G., Berlin SKLAD ZA POSPEŠEVANJE ZALOŽNIŠKE DEJAVNOSTI, Ljubljana WEB - FOTOKEMISCHE WERKE, Berlin SADRŽA.T TABLE OF CONTENS RENDGENDIJAGNOSTIKA D!AGNOSIS Koronarografija (Obrez l., Hernja S., Stropni!, J., Košak M. i Jagodic T. Angiografska dijagnostika glomus tumora (Lcdic S. i Jašovic M.) Aortografija kao uvod u selcktivnu artcriografiju bubrega (Tcvčcv D., Novak J. i Dimitrov I.) Si111ultana dvofazna karotidna angiogn1w fija (Raletic K. i Perišic M.) . Tomografski prikaz anastomatskog žilja u kroničnoj plucnoj hipcrtcnziji (Kačic P. i Margaritoni M.) Problemi koksartrozc ncpoznatc ctiologijc (Tabor L.) Kontrastna laringografija kao doprinos clijagnostici obo]jcnja larinksa (TurčiC K., Kozulic I. i Kovačevic M.) Atipični timomi (Grivčeva N. i Novak J. Naša iskustva sa infuzijonorn holcgrafi� jom (Parac B. i Gačina M.) Nova tehnika pregleda sign1c 1nctodon1 dvostrukog kontrasta (Altaras J.) . Savrc1ncni stav prema rcakcijmna na kontrastna sredstva u radiologiji {Mihajlovic N., Bclančic l. i Parac M.) 11 20 27 33 38 46 49 55 61 65 70 Coronary Angiography (Obt cz I., Hcr­ nja S., Stroprnk J „ Košak M. i Jagodic T.) Arn;iographic Diagnostics of the Glomus Tumor (Lcdic S. i Jašovic M.) Aortography as an Introcluctivc Proce­ dure for Selective Rena] Arteriography (Tcvčcv D., Novak J. i Dimitrov I.) Sirnultancous Biphasic Carotid Angiography (Ralctic K. i Perišic M.) . . . A Tomographic Presentation of Anasto• motic Vcsscls in Chronic Pulmonary Hypertcnsion (Kačic P. i Margarito,ii M.) The Problem of Coxarthrosis of Unknown Etiology (Tabor L.) Contrast Laryngography as an Aid in thc Diagnostics of Discascs of thc Larynx (Turčic K., Kozulic I. i Kovačevic M. Alypical Tumors of Thymus (Grivčeva N. i Novak J.) Our Expcricnccs with a Drip Infusion Cholcgraphy (Parne B. i Gačina M.) . New Tcchniques of Examination of thc Sigmoid Colon Using Doublc-contrast Mcthod (Altarns J.) . . . . . . . The Problem of Tesling and Trcatmcnt of Reactions to Contrast Media (Mihajlovic N., Belančic I. i Parne M.) . 11 20 27 32 38 46 49 55 61 65 70 TERAPIJA Terapija n1alignih tumora tonzilarnc lože (Jankovic I. i Stefanovic B.) Rezultati lcccnja karcinoma pluca (Boš­ njakoviC B., BrzakoviC P. JankoviC I. i šobic V.) Rezultati lečcnja raka grliCa n1atcricc intrakavitarniin 1nctoda1na i tclckobalt­ skom terapijorn (Merkaš Z., Bckerus M., Parunovic M. i Vujnic V.) 1 THERAPY 77 82 86 NUKLEARNA MEDICINA Malignon1i p1uCa u scintigrarskon1 i ra• diografskorn prikazu (Tevčcv D., Gru­ ncvski M., Tadžer I., Dolgova-Korubin91 V. i Kotevski Lj.) Odrcdivanjc položaja placente raclioizo­ topima (Cr-51) i uporedni rezultati sa nekim radiološkim metodama (Dolgo­ va K., šukarev Lj., Novak J., Taclžcr l. i Lckovski I.) 100 Kon1parativna analiza rcndgcnoloških i scintigrafskih n1ctoda u dijagnozi ehi­ nokoka bubrega (Kačic P., špavcnti š., Knego ž., Margaritoni M. i Ilic J.) . 107 Thcrapy of Malignant Turnors of thc Tonsillary Rcgion (Jankovic I. i Stefanovic B.) Radiotherapy of Carcinoma of thc Lung (Bošnjakovic B., Brzakovic P., Jankovic I. i šobic V.) Intracavitary Mcthods and Tclccobalt Thcrapy in thc Trcatn1cnt of Carcino­ rna of Utcrinc Cervix (Merkaš Z., Bckcrus M., Parunovic M. i Vujnic V.) 77 82 86 NUCLEAR MEDICINE Scintigraphic and Roentgcnographic Aspects of Malignant Tumors of thc Lung (Tcvčev D., Grunevski M., Taclžcr l., Dolgova-Korubin V. i Kotevski Lj.) 91 Thc localisation of placenta by radio­ isotopcs (Cr-51) and comparative rc­ sults of some radiological mcthocls (Dolgova K., šukarev Lj., Novak J., Tadžer I. i Lekovski l.) 100 A Con1parative Analysis of Rocntgenol­ ogical ancl Scintigraphic Methocls in Diagnostics of Echinococcus of thc Livcr (KačiC P., špa,·enti š. Knego 1.., 107 Margaritoni M. i Ilic J.) 1 NGRES ADIOLOGA UG SLAVI E PULA 30. V-2. VI 1968. GOD. 60% i 75% trijodno kontrastno sredstvo za intravenoznu primjenu KRKA tovarna zdravil NOVO MESTO RENDGENDIJAGNOSTIKA INSTITUT ZA RENDGENOLOGIJU Predstojnik: prof. dr S. Hernja HIRURŠKA KLINIKA Predstojnik: prof. dr M. Benedik INTERNA KLINIKA KLINICKIH BOLNICA U LJUBLJANI Predstojnik: prof. dr S. Mahkota KORONAROGRAJ<'IJA Obrez I., Hernja S., Stropnik J., Košak M. i Jagodic A. UDK: 616.132.2-073.75 Statistički podaci o morbiditetu i mortalitetu zbog koronarnih bolesti pokazuju iz godine u godinu signifikantan porast gotovo u svim razvijenim zemljama. Uporedo sa tirne, postaju sve aktivnija i nastojanja, da se pro­ nade adekvatna rendgenska dijagnostička metoda koronarografije. Sa prvim eksperimentalnim pokušajima koronarografije počeli su R.OUSTHOI, REBOUL i RACINE 1933. godine. RADNER [18] je pokušavao prikazati koronarne arterije kod živog čoveka direktnom punkcijom aorte i injekcijom kontrasta u ascendentnu aortu. JONSSON [11] je kod nekih bolesnika, kod kojih je pomocu torakalne aortografije dijagnosticirao ko­ arktaciju aorte ili duktus arteriozus perzistens, dobio slučajne koronaro­ grame. Na osnovu tog kliničkog materijala su DI GUGLIELMO i GUTTA­ DAURO [4] opisali rendgensku anatomiju koronarnih arterija. Metode koronarografije usavršavaju se dalje u dva pravca: neki autori pokušavaju kombinovati injekciju kontrastnog sredstva postupcima, koji alteriraju fiziologiju koronarne cirkulacije, kao što su: acetilholinski srčani arest (ARNULF) [1], temporarna okluzija aorte balonskim kateterom (DOTTER) [5], povišenje intrabronhijalnog pritiska (NORDENSTROM) [13] i EKG fazno usmerena injekcija kontrasta (GENSINI) [7]. Drugi autori pokušavaju postici bolje rezultate prikladnim formiranjem vrška katetera i semiselektivnom ili selektivnom injekcijom kontrastnog sredstva. Razvi­ jaju se s e m i s e 1 e k t i v n e metode koronarografije: - »ring« kateter WILLIAMS [28]; »Koronarstrahl« kateter - HETTLER [9]; »double loop« kateter - PAULIN [16] - kojima posvecuju vecu pažnju u Evropi, dok 11 američki autori razvijaju s e 1 e k t i v n e metode koronarografije: SONES [23]; RICKETTS i ABRAMS [20]; WEIDNER i HANAFFEE [27]; JUD­ KINS [12]. Koronarografija je dan.as jedina intravitalna metoda, kojom možemo tačno odrediti mesto i opseg patološkog procesa na koronarnim arterijama, te objasniti neke aspekte patološke cirkulatorne dinamike. Zbog toga je koronografija postala klinička dijagnostička metoda, koja posreduje dijag­ nostičke i prognostičke informacije praktičke vrednosti. Autori, koji su metodu primenili kod veceg broja bolesnika, ističu, da je u mnogim sluča­ jevima tek na osnovu koronarografije moguce doneti definitivan zaključak o signifikantnosti koronarne bolesti. I koronarna hirurgija se brzo razvija; bez adekvatnih koronarograma nije moguc ni izbor kandidata ni planiranje operativnog zahvata. Takvom napretku doprineli su i razvoj rendgenske aparature i produkcija boljih, man.je toksičnih kontrastnih sredstava. Na današnjem stepenu razvoja koronarografskih metoda nema više sumnje u njihovu kliničku vrednost, ali se mišljenja autora o izboru poje­ dinih metoda i tehnika razilaze. Oprema sa rendgenskom aparaturom i lič­ na iskustva autora imaju kod toga važnu ulogu. U evropskim cen.trima pri­ menjuju se pre svega semiselektivne metode koronarografije i tehnika direktnog serijskog snimanja. Ta kombinacija daje mnoštvo morfoloških detalja i na arterijalnim granama manjeg kalibra. U Americi posvecuju vecu pažnju selektivnim metodama koronarografije i kineangiografskoj tehnici, koja je superiorna u prikazu cirkulatorne dinamike. Kod svih poznatih metoda i tehnika obično se isticu dobre karakteristike. Detaljnije cemo prikazati dve metode koronarografije, koje primenju­ jemo u našoj kliničkoj praksi: Slika l. Dupla spirala vrška KIFA crnog (a) i PE 260 (b) katetera za semiselektivnu koronarografiju po po Paulin-u Slika 2. Vršci DUCOR-CORDIS kate­ tera za selektivnu kateterizaci,iu leve (a) i desne (b) koronarne arterije po Judkins-u Princip serniselelctivne koronarografije po PAULINU sastoji se u torne, da kroz kateter, čiji je vršak formiran u duplu spiralu sa otvorima na kon­ veksitetu, injiciramo kontrast u bulbus aorte, iz kojeg se opacificiraju koronarne arterije sa granama (slika br. 1). Duplu spiralu katetera (KIFA 12 crni ili PE 260) formiramo na specialnoj muldi ili na špricu od 20 ccm u kipucoj vodi. Po poznatoj Seldingerovoj metodi perkutane kateterizacije uvodimo kateter u fem.oralnu arteriju preko metalnog vodiča sa ispruže­ nom spiralam. Pod kontrolam oka uvodimo kateter do arkusa aorte. Kada iz katetera izvadimo metalni vodič, vršak zbog elastičnosti mate­ rijala ponovo dobiva fornrn duple spirale. Spiralu pozicioniramo u bulbus aorte tako, da oivori na konveksitetu leže što bliže ušcima koronarnih arterija. Snimamo u levoj kosoj anteriornoj, u levoj lateralnoj i u desnoj kosoj antericrnoj projekciji sa horizontalnim pravcem zraka na seriografu AOT Elema-Schonander sa frekvencijom 6 snimak:a na sek:undu dve do tri sekunde, 2 snimaka na sekundu dve sekunde i jedan snimak na sekundu 2 do 3 sekunde. Sa serijam pokrivamo na taj način vremenski interval od od 6 do 8 sekundi. Kao kontrastno sredstvo upotrebljavamo meglumin­ Na-diatrizoate, koje injiciramo pomocu automatske štrcaljke Gidlund u količini 45 do 55 ml sa injekcijonim pritiskom, koji odgovara od 25 do 30 ml injiciranog kontrasta na sekundu. Faktori ekspozicije izabrani su tako, da se optimalno prikažu koronarne grane manjeg kalibra: kilovoltaža je srazmerno niska (od 75 do 95 KV), vreme pojedinačne ekspozicije 0,03 sek. ili krace, a mA vrednosti najviše, koje kod ovih uslova daje 1000 mA tri-fazni generator. Za selektivnu lcoronarograjiju po JUDKINSU upotrebljavamo specialne komercialne katetere Ducor-Cordis F 8 dužine 100 cm, koji imaju posebno formiran vršak za kateterizaciju leve ili desne koronarne arterije (slika br. 2). Terminalni deo vrška sužen je na prečnik 1,8 mm, kateter ima samo otvor na vršku. I te katetere uvodimo po metodi Seldingerove perkutane kateterizacije kroz femoralnu arteriju. Kada vršak pod kontrolam oka do­ stiže arkus aorte, izvadimo n1etalni vodič. Kroz kateter injiciramo fizio­ lošku otopinu, kojoj smo dodali Heparin (1 ml/500 ml), a zatim adapter ka­ teiern povežemo preko trikanalnog konektora sa transducerom, da bi mogli za vreme kateterizacije kontrolisati arterijalni pritisak na osciloskopu. Bolesnika okrenemo malo prema desnoj strani i uvodimo 1 e v i koronarni kateter kontrolirano po medialnom zidu ascendentne aorte, dok vršak ne dostiže levog aortnog sinusa i ušca leve koronarne arterije. Principijelno na isti način uvodirn.o u femoralnu arteriju i d e s n i koronarni kateter. Njegov vršak pozicionirarn.o nad levi aortni sinus. Kateter nakon toga polako rotiram.o u desno za 180°, dok vršak ne sklizne u ušce desne koro­ narne arterije. Injiciramo 4 do 8 ml koncentriranog kontrastnog sredstva (meglumin-Na-diatrizoata) rukom i snin1amo u levoj kosoj ai1.teriornoj, u levoj lateralnoj ili u desnoj kosoj anteriornoj projekciji na seriografu. Ostali tehnički uslovi su jednaki, kao kod semiselektivne metode. Kine­ angiografiju načinimo pomocu 16 mm Arriflex kamere, montirane na poja­ čalu slika Sirecon-Duplex, sa frekvencijom 48 snimaka,/sek. Izvor rendgen­ skih zraka je 30, 50 KW cev Biangulix-Rapid pod kateterizacionim stolom. Pravac zraka je vertikalan. Kod semiselektivne i kod selektivne metode kontroliramo EKG na osciloskopu čitavo vreme pretrage. Promene regi­ strujemo na 6 kanalnom rekorderu Mingograf 81. Na normalnom koronarogramu (slika br. 3 i 4) vidimo ušce d e s n e koronarne arterije, koja izlazi iz desnog koronarnog sinusa ,daje grane za pulmonalni konus, za sinusni čvor i za atrij, prelazi preko akutnog ruba 13 na zadnji zid desne komore, daje miokardne grane i dospe do crux cordis; tu daje granu za atrio-ventrikularni čvor, miokardne grane i završava kao posteriorna descendentna arterija. L e v a koronarna arterija izlazi iz levog koronarnog sinusa i deli se ubrzo u dve grane: u anteriornu descendentnu arteriju, iz koje izlaze septalne grane i u arteriju cirkumfleksu sa miokard­ nim granama za levi ventrikul. Slika 3. šema arterijskog koronarnog sistema u LKA projekciji: R-desna koronarna arterija, L-leva koronarna arterija, A-anteriorna descendentna arterija, C-arterija cirkumfleksa, Pposteriorna descendentna arterija Slika 4. Normalni semiselektivni ko­ ronarogram u LKA projekciji. Insu­ ficijencija aortne valvule, koja je deformisana U rasporedu koronarnih arterija postaje znatne van.iacije i recipro­ citet u tom smislu, da se kod vece distribucije jedne smanji druga. Prepon­ derancu definiš2 masa miokarda, koji snabdeva krvlju pojedina arterija; na toj osnovi su klasificirali »normalni«, »-levi« i »desni« dominantni tip distribucije. Rezultati postmortalnih eksperimenata perfuzije i merenja prečnika koronarnih arterija na angiogramima pokazuju, da je »levi-« do­ minantni tip distribucije procentualno najčešci, slede »normalni-« i »desni« tip. Varijacije distribucije u normalnim uslovima ne utiču na opskrbu mio­ karda krvl,iu, ali se uticaj centralne stenoze na koronarnu cirkulaciju veca srazmerno veličini područja, koji ta arterija snabdeva. Koronarografija nije indiferentna pretraga. Vrednost dijagnostičkih informacija, koje očekujemo od koronarografije u pojedinam slučaju, mora biti veca od metodički uslovljenog rizika, bilo zbog intravazalne injekcije kontrastnog sredstva ili kateterizacione tehnike uopšte, bilo zbog mogucih komplikacija u vezi sa selektivnom kardiografijom. Preduslove za dobre tehničke i dijagnostičke rezultate predstavljaju: dobro uvežban radiolo14 ško-kardiološki tim, optimalna rendgenska i elektrofiziološka aparatura i odgovarajuca klinička priprema bolesnika. Večina autora smatra, da su indikacije za koronarografiju uzimajuci u obzir današnji metodički i tehnički razvoj - sledece: l. Klinički suspektna kongenitalna anomalija koronarnih arterija (ektopično ušce koronarne arterije iz pulmonalne arterije, koronarna arte­ riovenozna fistula, singularna koronarna arterija). 2. Op2rabilne srčane mane kod bolesnika predvidenih za transventri­ kularne srčane operacije, da se ustanove eventualne anomalije u distri­ buciji i broju koronarnih arterija. 3. Prekordialni bol kod bolesnika sa operabilnim srčanim manama, kod kojih može koronarna bolest učestvovati u kliničkoj simptomatici i rezultirati u višem operativnom mortalitetu. 4. Angina pektoris kod bolesnika potencijalnih kandidata za koronar­ nu hirurgiju (endarterektomija, revaskularizacija). 5. Prekordialni bol nejasnog izvora kod bolesnika mladih od pedeset godina, kod kojih drugim kliničkim metodama nije moguce ustanoviti koronarnu bolest. 6. Manifestni ili latentni znaci koronarne bolesti kod bolesnika u odgovornim pozivima (letači, šoferi). 7. Prekordialni bol i EKG promene kod mladih bolesnika posle kar­ dialne ili torakalne traume. 8. Prekordialni bol i EKG promene kod mladih luetika zbog moguc­ nosti centralne stenoze. Slika 5. Normalni desni selektivni koronarogram za komparaciju reso­ lucije sa semiselektivnom metodam Slika 6. Levi selektivni koronarogram u LKA projekciji: stenoza u počet­ nom delu anteriorne descendent:1e arterije 15 9. Klinička sumnja na tumor srca. 10. Relativno je indicirana koronarografija kod normotonih bolesnika od dvadesetpete do pedesete godine starosti, kod kojih postoje znaci pore­ mecenja u ishrani krvlju miokarda ili koji su preboleli srcani infarkt. U koronarnoj patologiji dominira opstruktivna bolest zbog arterio­ skleroze. U vecini slučajeva proces je lokaliziran na svim glavnim granama. Solitarne lezije na pojedinim granama, pre svega uz ušce, su retke. Koronarografijom možemo prikazati stenozu ili kompletnu okluziju uz ušce ili na deblu koronarne arterije. Najčešce vidimo promene na po­ četnom segmentu anteriorne descendentne arterije. Na desnoj koronarnoj arteriji stenoze su obično duže. Kod difuzne arterioskleroze lumen arterija je iregularan; zbog otvrdlih zidova su neki segmenti imobilni što prouzro­ kuje kolenast tok arterije. Kod stenoza ili okluzija u visokom postotku vi­ dimo kolateralnu cirkulaciju u vidu intra- ili interkoronarnih arterijalnih veza. U poslednje vreme bile su opisane i ekstrakardialne kolaterale iz bronhijalnih arterija i iz arterije mamarije interne. Interkoronarne veze izmedu leve i desne koronarne arterije prezentiraju se angiografski naj­ češce u interventrikularnom septumu. To su multiple, paralelne grane anteriorne i posteriorne descendentne arterije. Druge takve veze postoje izmedu arterije limbi i arterije marginalis akute te epikardne kolaterale: proksimalno arterije pulmonalnog konusa, u području atrija (arterija ana­ stomotika aurikularis magna Kugel), anastomoze na srednjem delu zida ventrikula i uz apeks srca. Kod kracih segmentnih okluzija vidimo direktne kolaterale iz proksimalnog dela arterije. Dužinu okludiranog segmenta od­ redujemo po retrogradnom toku. Iz relativne brzine opacifikacije pojedinih koronarnih grana zaključujemo da postoji prepreka koja smeta proticanju krvi u njima. Kod bolesnika sa koronarnom insuficijencijom opacifikacija miokarda u kapilarnoj fazi obično je intenzivnija. U toj fazi možemo diferencirati i defekt, koji prouzrokuje anulus fibrozus. U konačnoj fazi koronarografije se opacificiraju velike koronarne vene. Korelacija koronarograma sa drugim kliničkim diagnostičkim meto­ dama pokazala je, da su koronarogrami kod bolesnika sa pektanginoznim bolom i pozitivnim elektrokardiogramom posle opterecenja po pravilu po­ zitivni. Svi drugi indirektni testovi su manje pouzdani. Kod nekih bolesni­ ka je samo koronarografija potvrdila patološki proces na koronarnim arterijama, sve druge metode su dale negativne rezultate. Semiselektivnu metodu koronarografije po PAULINU i selektivnu me­ todu po JUDKINSU izabrali smo, jer u ovoj fazi razvoja predstavljaju me­ todički dobra rešenja, tehnički su dosta jednostavne i daju dobre dijag­ nostičke rezultate. U kliničkoj praksi upotrebljavamo i jednu i drugu, jer stojimo na stanovištu, da je moguce problem koronarografije sa tehničkog aspekta rešavati principijelno na isti način, kao angiografiju bilo koje regije. Cilj pretrage je rešenje odredenog dijagnostičkog problema; iz arze­ nala metoda i tehnika izabracemo onu kombinaciju, koja u konkretnom slučaju garantuje najbolje rezultate, imajuci pri torne u vidu sigurnost bolesnika, jednostavnost primene i resoluciju u demonstraciji patologije. Iskustva su pokazala, da su dijagnostičke informacije, koje daje semiselek­ tivna metoda po PAULINU u vezi sa seriografskom tehnikom, u vecini slu16 čajeva adekvatne. U slučajevima, kada rezultati te kombinacije nisu defini­ tivni, ipak dobijemo osnovne informacije o koronarnim arterijama, pre svega o njihovim ušcima. Baš ti podaci su u mnogim slučajevima presudni za t a k t i k u pretrage. Kao kod angiografije drugih regija (na pr.: abdo­ minalna aortografija - selektivna re;i.alna angiografija) možemo dopuniti rezultate semiselektivne metode sa selektivnom. Slika 7. Semiselektivni koronarogram u DKA projekciji. Stanje posle kli­ nički i EKG dokazanog infarkta zad­ njeg zida. Multiple stenoze na desnoj koronarnoj arteriji i na posteriornoj descendentnoj arteriji Slika 8. Levi selektivni koronarogram u DKA projekciji: difuzna koronar­ na arterioskleroza Taj redosled primene metoda izgleda opravdan i zbog toga, jer kod primarne primene selektivne metode obično nije dobro prikazano samo u3c2 koronarne arterije; ako uz ušfo postaji jača stenoza, vrškom katetera možema potpuno okludirati lumen koronarne arterije; zbog lokalne irita­ cije zida vrškom katetera može doci do spazma koronarne arterije sa jed­ nakim hemodinamskim efektom, kao kod organske stenoze. Angiografski prikaz koronarnih arterija je optimalan kod kombinacije selektivne rn.etode i seriografske tehnike: selektivna injekcija kontrastnog sredstva garantuj2 bolju opacifikaciju i manjih arterijalnih grana. Obzirom na rezultate, pri­ mena kineangiografske tehnike izgleda opravdana samo u vezi sa selektiv­ nim metodama koronarografije. Uprkos torne, što su još u fazi razvoja, koronarografske metode su u srazmerno kratkom vremenskom periodu omogucile efektnu pretragu koro­ narnih arterija. Uzimajuci u obzir brz tehnički napredak, možemo očeki­ vati bitan progres na tom području vec u bliskoj buducnosti. 2 17 Su m m a r y The development of the methods of coronary angiography is briefly expo­ sed. Two methods of coronary angiography, the semiselective (PAULIN) and the selective (JUDKINS), used by the authors, are described in detail both in the direct serialographic and in the cineangiographic tehniques. At the present tirne valid indications for the clinical application of the coronary angiography are liste::l and the typical angiographic signs in obstructive coronary disease are described. The authors believe that the best diagnostic results can be obtained in the individual clinical case using selected, optimal combinations of various coro­ narographic methods and roentgenographic techniques. Resume Les auteurs exposent un bref developpement des methodes coronnairogra­ phiques, appliques dans la pratique clinique: methode semiselective de Paulin et methode selectif, de Judkins de montage seriographique direct et cineangio­ graphique. Les methodes valable aujourd'hui pour l'application de la coronnairographie et les decrits changements angiographiques typique chez la maladie coronnaire obstructive causes par l'arteriosclerose sont exposes. Zu s a m m e n f a s s u n g Die Verfasser berichten in kurzem Wege i.iber die Entwicklung der rčint­ genologischen Untersuchungen der Koronargefasse und beschreiben genauer zwei Methoden, die sie in der klinischen Praxis gebrauchen: die semiselektive Methode nach Paulin und die selektive Methode nach Judkins. Die Technik der Aufnahme, die sie gebrauchen, ist die direkte Seriographie oder die Kineangio­ graphie. Die heute gi.iltigen Indikationen fi.ir die Koronarographie werden angefi.ihrt und einige typische angiographische Veranderungen bei obstruktiven Erkran­ kungen der Koronararterien bei Arteriosklerose beschrieben. Die Verfasser betonen, dass man gute und klinisch brauchbare Resultate nur dan bekommen kann, wenn man beim jeden einzelnen Fall die Methoden der Koronarographie und die Technik der Aufnahmen optimal kombiniert. Sa d r ž a j Autori u kratkom izlažu razvoj koronarografskih metoda i opisuju detaljnije dve metode koronarografije, koje upotrebljavaju u kliničkoj praksi: semiselek­ tivnu metodu po PAULINU i selektivnu metodu po JUDKINSU u direktnoj seriografskoj i u kineangiografskoj tehnici snimanja. !zložene su u sadašnje vreme važeče indikacije za primenu koronarografije i opisane tipične angiografske pramene kod opstruktivne koronarne bolesti zbog arterioskleroze. Autori ističu. da je adekvatne dijagnostičke rezultate moguče postiči u sva­ kom pojedinam slučaju samo optimalnom kombinacijam koronarografskih me­ toda i tehnika snimanja. Literatura l. Arnulf, G., Charconac, R.: L'arterographie methodique des arteres coro­ naires grace a l'utilisation de l'acetylcholine; Lyon chir. 54: 212, 1958. 2. Bjčirk, L.: Anastomoses between the coronary and bronchial arteries; Acta Radiol., Diagnosis 4: 93, 1966. 18 3. Dietrich, E. B. et al.: Coronary artery disease. Medical Communications, Dept. of Surgery. Baylor University College of Medicine, Houston 1967. 4. Di Guglielmo, L., Guttadauro, M. A.: A roentgenologic study of the co­ ronary arteries in the living; Acta Radiol., Suppl. 97, Stockholm 1952. 5. Dotter, C. T., Frische, L. H.: Visualisation of the coronary circulation by occlusion aortography: A practical method; Radiology 71: 502, 1958. 6. Dilx, A.: Die intravitale Koronarographie. Fortschr. Rontgenstr., Ergi:inz­ ungsband 96. G. Thieme Verlag, Stuttgart 1967. 7. Gensini, G. G.: Coronary angiography. Progress in Cardiovascular Di­ seases 6: 155, 1963. 8. Grollman, J. H. et al.: Guided coronary arteriography and left ventri­ culography; Radiology 91: 315, 1968. 9. Hettler, M. G.: Die semiselektive, bilaterale Koronarographie - eine neue klinische Methode der Herzkranzarterien; Fortschr. Rontgenstr. 103: 249, 1965. 10. Hultgren, H., Calciano, A., Platt, F., Abrams, H. L.: A clinical evaluation of coronary arteriography; Am. J. Med. 42: 228, 1967. 11. Jonsson, G.: Visualistation of the coronary arteries: Preliminary report; Acta Radiol. 29: 536, 1948. 12. Judkins, M. P.: Selective coronary arteriography; Part I: A percuta­ neous transfemoral technic; Radiology 89: 815, 1967. 13. Nordenstrom, B.: Contrast examination of the cardiovascular system during i,ncreased intrabronchial pressure; Acta Radiol., Suppl. 200, Stockholm 1960. 14. Nordenstrom, B., Ovenfors C.-O., Tornell, G.: Coronary angiography in 100 cases of ischemic heart disease; Radiology 78: 714, 1962. 15. Nordenstrom, B.: Indications for angiography of the coronary vessels. The Radiologic Clinic of North America; Vol. 2, No. 3: 377; Saunders, Philadel­ phia 1964. 16. Paulin, S.: C:)ronary angiography: A technical, anatomical and clinical study; Act Radiol., Suppl. 233, Stockholm 1964. 17. Paulin, S., Adams, D., Obrez, I., Rosenberger, A.: neobjavljeni podaci. 18. Radner, S.: An attempt at the rentgenologic visualisation of the coro­ nary blood vessels in man; Acta Radiol. 29: 497, 1945. 19. Reboul, H., Racine, M.: La ventriculographie cardiac experimen:talle; Presse Med. 1: 763, 1933. 20. Ricketts, H. J., Abrams, H. L.: Percutaneous selective coronary cine arteriography; J. A. M. A. 181: 620, 1962. 21. Rousthoi, P,: Uber Angiokardiographie. Vorliiufige Mitteilung. Acta Radiol. 14: 419, 1933. 22. Sewell, W. H.: Coronary arteriography by the Sones technique. Techni­ cal considerations; A. J. Roentgenol. 95: 673, 1965. 32. Sones, F. M., Shirey, E. K.: Cine coronary arteriography. Modern Con­ cepts of Cardiovascular Disease 31: 735, 1962. 24. Thurn, P. Dilx, A., Schaede, A., Hilger, H. H.: Die Coronarographie; Der Radiologe 11: 442, 1963. 25. Vineberg, A.: Surgery of coronary artery disease; Progress in Cardio­ vascular Diseases 4: 391, 1962. 26. Volavšek, B.: Koronarni sindrom; Pro medico »Lek«, letnik 3, št. 3: 51, 1966. 27. Weidner, W., Hanaffee, W. et al.: Percutaneous transaxillary selective coronary angiography; Radiology 85: 652, 1965. 28. Williams, J. A. et al.: Coronary arteriography II: Clinical experiences with the loop-end catheter; New England J. Med. 262: 328, 1960. 29. Wilson, W. J. et al.: Biplane selective cororany arteriography via percutaneous transfemoral approach; Am. J. Roentgenol. 100: 332, 1967. Prim. dr Ivo Obrez Inštitut za rentgenologijo Klinične bolnice Ljubljana 2* 19 RADIOLOŠKI INSTITUT VOJNOMEDICINSKE AKADEMIJE BEOGRAD ANGIOGRAFSKA DIJAGNOSTIKA GLOMUS TUMORA Ledic s., i Jašovič M. I. UVOD UDK: 616-006.312 Glomus telešca su anatomske tvorevine sastavljene od kanala oblo­ ženih endotelom i ispunjene krvlju, a predstavljaju arteriovenske anasto­ moze. Najpoznatiji su glomus caroticum u račvi a. carotis communis, glo­ mus jugulare uz intrakranijalni deo v. jugularis int., glomus aorticum uz luk i ascendentni deo aorte, glomus coccygeum ispred vrha trtične kosti i Massonova telešca na jagodicama prstiju. Funkcija ovih telešaca dugo vre­ mena je bila nepoznata ali ni do danas nije potpuno objašnjena. Smatra se da su to senzorični organi koji u svojoj stromi sadrže nervna vlakna i ganglijske čelije i vrše regulaciju protoka krvi kao termoreceptori (Masso­ nova telešca), odnosno regulaciju disanja u hipoksemiji kao hemoreceptori (glomus caroticum). II. GLOMUS TUMORI Tumori glomus telešaca imaju mnogo sinonimnih naziva kao: adenomi, angioendoteliomi, paragangliomi, alveolarni tumori i dr., pa je zato i naj­ prihvatljiviji termin glomus tumora. Najranije su opisani tumori glomus caroticum. Ovi tumori se mogu politopno pojaviti kao na primer u glomus jugulare odnosno u glomus caroticum i glomus aorticum. Tumori glomus caroticum su najčešči i do sada najviše opisivani, a lokalizovani su u predelu račve a. carotis communis ili iznad račve. Jav­ ljaju se izmedju 20-60 godine starosti a najčešče u srednjoj životnoj dobi, jednako u muškaraca i žena, retko obostrano. Naslednost nije dokazana iako ima slučajeva pojave u istoj porodici kao što je u našem bolesničkom materijalu zabeleženo u oca i sina. Tumor je tvrd i bezbolan, pokretljiv nešto u lateralnom pravcu, a nepokretljiv u kraniokaudalnom, jer je in­ timno srastao uz adventiciju krvnog suda, a ponekad ga može potpuno obrasti tako da a. carotis leži u centru tumora. Tumor se smanjuje pri­ tiskom na a. carotis communis ispod tumora i prenosno pulzira. Raste vrlo sporo i uglavnom je benigan, retko maligno alterira, a opisane su meta­ staze u pluča, jetru i kosti. U slučaju maligne alteracije tumor probija kapsulu i može vršiti infiltraciju per continuitatem okolnih struktura vra­ ta, a o metastazama u regionalne vratne žlezde mišijenja se razilaze. Svo­ jim rastom i kompresijom na okolne organe i živce tumor može izazvati simptome promuklosti, disfagije, dispnoje, Hornerov sindrom i dr. Usled kompresije na a. carotis int. može doči do poremečaja u cerebralnoj cirku20 laciji koji je Ackermann zapazio u 80 % bolesnika. Tumor je ovoidnog oblika sa vlastitom kapsulom, a histološki može biti identičan sa normal­ nom strukturom glomusa sa glavnim celijama sličnim epitelijalnim i stro­ mom od mekog veziva bogatom krvnim sudovima, ili može biti sličan adenomu odnosno angiomu. Tumori glomus jugulare se razvijaju u adventiciji bulbusa v. jugularis int., duž ramus tympanicusa n. glosopharyngici odnosno ramusa auricularis n. vagi. Ovi tumori su takode uglavnom benigni ali su opisane i udaljene metastaze, a po svojoj lokalizaciji su maligni. III. ANGIOGRAFSKA DIJAGNOSTIKA GLOMUS TUMORA l. Turnori glornus caroticmn Dijagnostika i diferencijalna dijagnostika tumora glomus caroticum je teška. Tumori u ovom delu vrata mogu biti lateralne ciste vrata, aneuriz­ me, neurofibromi, aberantne strume, tuberkulozni limfomi, a najčešce me­ tastaze karcinoma, odnosno maligni limfomi druge etiologije. Histološka slika je vrlo varijabilna naročito što se tiče izgleda i oblika glavnih celija, a hromafina reakcija strome je nekonstantna. Slika la. U l. sekundi karotidnog arteriograma vidi se medusobno raz­ maknuce a. carotis int. i ext. zbog interponiranog tumora i početni prikaz patoloških arterija Slika lb. U 2. i 3. sekundi još u fazi cerebralnog arterfograma oboji se kontrastom tumor glomus caroticum u obliku čvorica veličine zrna sočiva a koji medusobno konfluiraju 21 Arteriografija a. carotis communis je metoda izbora u njihovoj dijag­ nostici. Tumor je jako vaskulariziran sa aferentnim sudovima od račve a. carotis communis ili delimično od obe njene grane, iako nekad samo od jedne od ovih (a. carotis ext.). Zbog toga nije preporučljivo punktirati a. carotis int. jer se može desiti da potpuno izostane patološka vaskularizacija tumora kao što je u jednog našeg slučaja sa irigacijom od a. carotis ext. Eferentni krvni sudovi su rasporedeni po periferiji tumora i ulivaju se direktno u v. jugularis int. Vec u l. sekundi, za vreme injiciranja kontrasta u a. carotis int. i ext. vec prema lokalizaciji tumora, obično su one medusobno razmaknute zbog interpozicije tumora (sl. la), ili je dislocirana jedna od ovih arterija ako je tumor lokalizovan više uz jednu od njih. U ovoj fazi patološke arterije su tek naznačene. U 2. i 3. sekundi; još u fazi cerebralnog arteriograma, dolazi do jačeg punjenja krvnih sudova u tumoru, pri čemu se vitle no­ dozne formacije do veličine zrna sočiva sa nešto svetlijom centralnom zonom. Ove formacije medusobno konfluiraju ali se mogu lupom medu­ sobno diferencirati (sl. lb). U ovoj fazi se vec može videti kontrastno sred­ stvo u v. jugularis int. U ranoj venskoj fazi cerebralnog angiograma (4 i 5 sekunda) nestaju granice izmedu opisanih formacija i tumor se celom površinom nehomcgeno oboji i ocrtava u naturalnoj veličini slično intra­ kranijalnom meningeomu. Unutar tumora vitle se neobojene interlobu­ larne zone koje odgovaraju stromi tumora (sl. le). U ovoj fazi kontrastno sredstvo vec dobro saturira v. jugularis int. Slika le. U ranoj venskoj fazi cerebralnog angiograma tumor glomus caroticum se oboji kontrastom i prikazuje u naturalnoj veličini sa interlobularnim ne­ obojenim zonama strome tumora 22 U slučaju da je nemoguce perkutano punktirati a. carotis communis zbog izmenjenih odnosa izazvanih kompresijom tumora, onda se radi retro­ gradna arteriografija po Seldingerovoj metodi preko a. brachialis ili a. subklavije. Arteriografija se može izvršiti i seriografski sa po 2 snimka u sekundi u trajanju 4-5 sekundi pri čemu se može bolje videti irigacija tumora. Za hirurga je važno da se vidi i odnos tumora prema a. carotis int. što je vecinom teško zbog superpozicije i jedino je moguce pomocu stereo­ arteriografije. Slika 2. Na snimku baze lobanje vidi se arozija kosti sa proširenjem foramen jugulare na desnoj strani 2. Tumori glomus jugulare Dijagnostika tumora glomus jugulare je teža nego onih glom.us caro­ ticum. Otološka dijagnostika je teška i nesigurna, naročito dok su tumori još mali. Svojim rastom uzuriraju kost i na snimku baze lobanje može se naci proširenje foramen jugulare (sl. 2). Kompresija na kranijalne živce nije karakteristična da bi se tumor mogao diferencirati od drugih tumora baze sa sličnom lokalizacijom. Retrogradnu flebografiju v. jugularis int. je uveo Petit-Dutaillis 1959. godine, a kasnije su je razradili Gejrot i Lauren i medu ostalim primenji­ vali i u dijagnostici tumora glomus jugulare. Vena jugularis int. se punk­ tira na vratu sa zakrivljenom iglom po Lindgrenu PE 160 i kroz nju se uvodi polietilenski kateter sve do bulbusa, a zatim se pod jačim ručnim 23 pritiskom injicira 10 ccm kontrastnog sredstva Urografin 60 % i snima seriografski u dva pravca po 1 snimak u sekundi u trajanju 4-5 sekundi. Na taj način se može prikazati kompresija v. jugularis int. ili potpuna opturacija u visini bulbusa super. (sl. 3). Slika 3a i b. Na retrogradnom jugularno m flebogramu vidi se ispunjena v. jugularis int. do bulbusa gde je potpuna opturacija lumena vene tumorom sa konkavnom granicom prema gore Vertebralna arteriografija je druga metoda angiografske dijagnostike ovih tumora. Tumor je obično irigiran od a. basalis ili njezinih grana. Najkarakterističnija je venska faza u kojoj se tumor oboji kontrastom i prikazuje u naturalnoj veličini (sl. 4). Diferencijalna dijagnoza prema me­ ningeomu baze lobanje je teška. Zbog toga retrogradna jugularna flebo­ grafija ima prednost nad vertebralnom arteriografijom. Vertebralna serio­ angiografija sa po 2 snimka u sekundi u trajanju 4-5 sekundi daje bolje rezultate od standardne arteriografije sa po tri snimka. Tumor glomus jugulare može se prikazati i preko karotidne arterio­ grafije samo u slučaju ako je došlo do opturacije a. carotis int. u isto­ vremenog postojanja tumora glomus caroticum a preko kolateralnog krvo­ toka a. carotis ext. kao što je bilo u jednog našeg slučaja. Zaključak Tumori glomus caroticum i jugulare su jako vaskularizirani tumori i angiografija je metoda izbora u njihovoj dijagnostici. U tumora glomus caroticum, arteriografija a. carotis communis perkutanom punkcijom ili indirektnom Seldingerovom metodom preko a. brachialis odnosno sub24 Slika 4. Na vertebralnom serioflebogramu vidi se obojen kontrastom veliki tumor glomus jugulare klavije, a u tumora glomus jugulare retrogradna flebografija v. jugularis int. primarno, a zatim. vertebralna arteriografija, su jedine dijagnostičke metode koje mogu preoperativno izdiferencirati ove tumore i doprineti pravilnoj hirurškoj obradi. Summary The authors discuss the clinical symptoms and the angiographic methods in the diagnostics of the tumors of glomus caroticum and of glomus jugulare. The rich vascularity and the specific architectonics of the blood supply in glo­ mus tumors make angiography the method of choice in their diagnostics. Re s u m e Les auteurs donnent un bref expose sur l'image clinique de tumeur glomus caroticum et glomus jugulaire. Les methodes angyographiques, de diagnostique de ces tumeurs sont montres. Etant ces tumem·s bien et typiquement vascula­ risees, l'angiographie est le methode d'election dans leur diagnostique. Zu s a m m e n f a s s u n g Die Authoren haben eine kurze -Obersicht auf das klinische Bild der Glo­ mus caroticum- und Glomus jugulare- Turn.oren gemacht. Sie haben die Metho­ de der angiographischen Diagnostik dieser Tumoren dargestellt. Weil diese Tu­ rn.oren gut vaskularisiert sind mit einer spezifischen angiographischen Archi­ tektonik - so ist die Angiographie die Methode der Wahl in der Diagnostik dieser Verbildungen. 25 S a d rža j Autori su izneli kratak osvrt na kliničku sliku tumora glomus caroticum i glomus jugulare. Prikazali su metode angiografske dijagnostike ovih tumora. Pošto su ovi tumori dobro vaskularizirani sa specifičnom angiografskom arhi­ tektonikom, to je angiografija metoda izbora u njihovoj dijagnostici. Literatura l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ackermann, L. V.: Surgical Pathology, St. Louis, 1959. Gejrot, T., T. Lauren: Acta Oto-Laryng., 57: 1, 1964. Kipkie, G. F.: Arch. Pathol., 44: 113, 1947. Lattes, R.: Cancer, 3: 667, 1950. Mitrovič, M. et al.: Vojnosanit. Pregl., 24: 229, 1967. Pendergrass, E. P., D. Kirsh: Amer. J. Roentgenol., 57: 417, 1947. Petit-Dutaillis, D. et al.: La Semaine de Hopitaux de Paris, 34: 2389, 1958. Sokčič, A., M. Mitrovič: Srp. Arh., 89: 1139, 1961. Skokljev, A., M. Mitrovič: Srp. Arh., 2: 205, 1963. Doc. dr Miodrag Jašovič Radiološki institut VMA Beograd 26 INSTITUT ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA - SKOPJE Upravnik: Prof. dr D. Tevčev AORTOGRAFIJA KAO UVOD U SELEKTIVNU ARTERIOGRAFIJU BUBREGA Tevčev D., Novak J., Dimitrov I. UDK: 616.136.7-073.75 Angiografske pretrage bubrega su danas neophodne u prikazu pato­ logije bubrega, osobito tumora, tuberkuloze, obolenja krvnih sudova i dr. One su danas rutinske metode sa jasno odredenim indikacijama. često nas jedino dovode do ispravne dijagnoze. Pre 16 godina počeli smo sa klasičnim aortografijama, sa direktnom punkcijom abdominalne aorte i sa improviziranom tehnikom slikanja. 1960 godine uveli smo selektivnu renalnu angiografiju transfemoralnom tehni­ kom po Seldingeru. Sl. l. Selektivna renalna arteriogra­ fija po Seldingerovoj metodi. Donji pol desnog bubrega nije ispunjen zbog aberantnog krvnog suda Sl. la. Selektivna renalna arteriogra­ fija po Seldingerovoj metodi. Ispu­ njena je samo gornja trecina bubre­ ga. Postaji varijacija bubrežnih arte­ rija. Dve arterije direktno izlaze iz aorte 27 Nakon prvih 100 selektivnih arteriografija po Seldingerovoj metodi dobili smo uvid u slabosti interpretacije rezultata koje smo dobili ovom metodam. U slabostima, kao prvo, se ubrajaju česte anatomske varijacije vaskularizacije bubrega, koje dovode do parcijalnog punjenja i prikaziva­ nja bubrega (sl. 1 i 1 a). Ovo nas je prisililo da se opet vratimo aortografiji, koja nam omogu­ cuje da prikažemo kompletnu vaskularizaciju oba bubrega zajedno sa even­ tualnim aberantnim krvnim žilama (sl. 2 a i 2 b). Od 1960 godine do danas primenili smo angiografiju bubrega kod 225 pacijenata, od toga kod 55 su napravljene i aortografije. Kao najprikladniji pokazao se sledeci postupak: Sl. 2. Selektivna renalna arteriogra­ fija po Seldingerovoj metodi. Late­ ralne partije se ne pune zbog aberantnih krvnih sudova Sl. 2a. Aortografija istog slučaja pri­ kazuje dobro aberantni krvni sud Punktira se obostrano a. femoralis. Sa jedne strane uvodimo žuti Odman-Ledinov kateter, koji se dobro vidi na dijaskopiji i to nam omo­ gucava da njegov vrh uvedemo do potrebne visine. Potrebnu visinu do gornjeg pola višeg bubrega odredujemo prema snimku pielografije posle dekompresije. Sa Odman-Ledinovim kateterom dobili smo potrebnu dužinu uvodenja katetera. To nam olakšava rad sa drugim kateterom. Kao drugi kateter upotrebljavamo obični polietilenski kateter br. 205, uvodimo ga kroz drugu a. femoralis toliko santimetara koliko nam je pokazao Odman­ Ledinov kateter. Time smo izbegli ubrizgavanje probnih količina kontrasta, koje smetaju kod interpretiranja kasnijih snimaka, jer često daju samo tragove senke kanalikularnog sistema bubrega. Ovaj postupak omogucava 28 istovremeno manuelno ubrizgavanje kontrasta kroz dva katetera, postav­ ljena u različne visine, dva do tri santimetara jedan od drugog. Time posti­ žemo ubrizgavanje vece količine kontrasta u kracem vremenu. Stub kon­ trasta u aorti je kontinuiran, intenzivan i homogen. Aparatura za ubrizga­ vanje kontrasta nije neophodna, vec se ručnim ubrizgavanjem dobija isti efekt kao na pr. sa Gidlundom (sl. 3 i 3 a). Sl. 3. Aortografija. Dobro se vide obostranu renalne arterije sa abe­ rantnim krvnim sudovima Sl. 3a. Aortografija. Vide se oba ka­ tetera. Deblji Čldman-Ledinov i tanji obični polietilenski kateter Tako uvedeni kateteri 1r1ogu se povezati preko »Y« konekta na aparat za ubrizgavanje kontrasta i tirne se potpuno izbegava zračenje personala. Ovom metodom smo radili tri snimka sa ručnim menjačem na stolu Passler-Wenclik. U poslednje vreme radimo na AOT menjaču. Tako dobijen obostrani angiogram bubrega informira nas o kompletnoj vaskularizaciji i o eventualnim varijacijama i aberantnim krvnim sudo­ vima. Na osnovu dobijenih angiograma, postavljamo indikacije za selek­ tivnu angiografiju. Koristimo vec uvedeni kateter odgovarajuce strane za selektivnu angiografiju. To sprovodimo na sledeci način: Kateter sa suprotne strane izvlačimo napolje. Zatim izvlačimo i taj kateter. Preko vodiča sada uvodimo modelirani žuti Odman-Ledinov kate­ ter a pod kontrolom dijaskopije inseriramo njegov vrh u renalnu arteriju (sl. 3 b). 29 Sl. 3b. Nakon arteriografije ukazala se potreba za selektivnu renalnu arteriogra­ fiju. Koristi se uveden kateter da bi se ponovo uveo metalni vodič i nakon toga modelirani žut Odman-Ledinov kateter, za direktno uvodenje u renalnu arteriju. Sl. 4. Aortografija uradena sa jednim kateterom daje stub kontrasta u aorti renalnim arterijama sa slabim intenzitetom. 30 Na taj nacm pravimo sa jednom pretragom i simultanu selektivnu angiografiju bubrega. Po potrebi, naročito kod tuberkuloznih obolenja i malih cista, kod iste pretrage mogu se uraditi i angiotomogrami bubrega. U početku smo pokušali transfemoralnu angiografiju uraditi samo sa jednim Odman-Ledinovim katetrom modeliranim za selektivnu angiogra­ fiju bubrega. Tim načinom nismo mogli dobiti dovoljnu količinu kontrasta u aorti i pored manuelne kompresije obeju a. femoralis za vreme ubrizga­ vanja kontrasta (sl. 4). Osim toga dogadalo je se da savijeni kateter lako ude u jedan manji krvni sud, što dovodi do opasnosti rupture od ubrizga­ vanja vecih količina kontrasta pod jačim pritiskom, kao i do nekroze. To nas je navelo da upotrebljavamo uspravne katetere gore navedenom tehni­ kom. Kad tehnički nije moguce uvesti kateter u aortu transfemoralnim putem zbog obolenja samih krvnih sudova ili pritiska istih spolja, indici­ ramo translumbalnu aortografiju. Zaključak Aortografiju radimo prvenstveno transfemoralnim putem jer kod nje ima mogucnosti za znatno manje komplikacije, nego kod translumbalne aortografije. Manipulacija sa pacijentom je lakša, osim toga kod ove pretrage bez ponovnih punkcija nastavljamo sa selektivnom angiografijom jednog bu­ brega. Po potrebi metoda omogucuje da se napravi istovremeno angio­ tomogram bubrega. Su m m a r y Renal arteriography is a well established, routinely used procedure in the diagnostics of various diseases of the kindneys. At our institution, as first we introduced the method of selective renal arteriography. In some instances, we were not able to catheterize the renal arteries and in the other, an incomplete renal angiogram has been obtained due to variations in the renal blood supply (multiple arteries). As a result of this experience, in all of our patients we now porform an aortography and then proceede with the selective renal arteriography, if nece­ ssary for the confirmation of the diagnosis. Resume L'angiographie renale a obtenu son importance dans le diagnostic des maladies de reins, c'est la methode radiologique diagnostique quotidienne. Nous avons d'abord introduit l'angiographie renale selective. Il c'est passe de ne pouvoir pas introduire la sonde dans l'artere renale et que nous avans presente qu'une seule moitie du rein. Cela nous a conduit a faire l'aortographie ou nous avans decouwert que dans ces cas-la il s'agit, soit de variations d'arteres renales, soit des vaisseaux sanguins aberrants. Ces possibilites sont tres frequentes dans la circulation du sang des reins et a cause decella nous faisons d'abord l'aortographie d'orientation. La technique est decrite en detail. Apres l'aortographie d'orientation nous procedons a l'angiographie selective renale, et s il est necessaire a l'angiotomographie. 31 Zu s a m m e n f a s s u n g Die renale Angiographie ist eine gut begriindete Routineuntersuchung in der Diagnostik verschiedenen Nierenerkrankungen geworden. Die Autoren haben als erste die Methode der selektiven renalen Angio­ graphie eingefiihrt. Bei manchen Fii.Uen waren sie nicht im Stande die renalen Arterien zu kateterisieren und in anderen bekammen sie ein inkompletes renales Angiogram wegen der Variationen in Nierenblutversorgung (multiple Arterien). Als Resultat dieser Erfahrung wird jetzt bei aUen Patienten eine Aorto­ graphie gemacht und erst dann geht man weiter zur selektiven renalen Angio­ graphie, wenn das notwendig fiir die Bestatigung der Diagnose ist. Sadržaj Renalna angiografija je neosporno dobila svoju vrednost u dijagnostici obolenja bubrega i postala svakodnevna radiološka dijagnostička metoda. Mi smo na našem institutu uveli prvo selektivnu renalnu arteriografiju. Dešavalo nam se da nismo mogli uvesti kateter u renalnu arteriju ili posle uvodenja katetera i ubrizgavanja kontrasta dobili bi prikazanu samo jednu polovinu bu­ brega, pa čak i manje. To nas je navelo da pravimo i aortografiju, gde smo otkri­ vali da se u ovakvim slučajevima radi ili o varijacijama bubrežnih arterija ili o aberantnim krvnim sudovima. Aortografiju radimo transfemoralnim putem istovremeno obostranim uyo­ denjem dva uspravna katetera. Opisana je tehnika i vrste katetera koji se upo­ trebljuju. Buduci da su takve mogucnosti kod krvotoka bubrega veoma česte, mi u poslednje vreme kod svih pacijenata prvo uradimo orjentacionu aortografiju a nakon toga sprovodimo selektivnu renalnu angiografiju, a po potrebi i angio­ tomografiju. Iznosimo nekoliko karakterističnih slučajeva, da se opravda takav postupak. Prof. dr Dimitar Tevčev, Institut za radiologiju i onkologiju Medicinskog fakulteta - Skopje 32 KLINIČKA BOLNICA U NOVOM SADU ZAVOD ZA RADIOLOGIJU Načelnik: Prof. dr M. Dedic KLINIČKA BOLNICA U NOVOM SADU KLINIKA ZA HIRURŠKE BOLESTI Načelnik: Prof. dr D. Dimkovic SIMULTANA DVOFAZNA KAROTIDNA ANGIOGRAFIJA Raletic K. i Perišic M. UDK: 616.133.33-073.75 Stalnim tehničkim usavršavanjem cerebralna angiografija je za pro­ teklih 40 godina zauzela vodece mesto u neurološkoj i neurohirurškoj dijagnostici. Medutim, još nisu iscrpljene sve dijagnostičke mogucnosti ove neuroradiološke metode. Primer jedne takve mogucnosti je i simultana dvofazna karotidna angiografija, koju su uveli japanski lekari Iwabuchi, Iro i Suzuki. Ova metoda se odlikuje jednostavnošcu, a po angiografskom efektu podseca na subtrakciono - adicione neuroradiološke procedure, koje su ipak savršenije, ali i neuporedivo komplikovanije i uslovljene posebno skupo­ cenom opremom. Suština simultane dvofazne karotidne angiografije je u torne, što se pri jednoj ekspoziciji istovremeno dobijaju dve angiografske faze arterijska i venska (sl. 1 i 2). Tehničko izvodenje ne razlikuje se bitno od obične karotidne angio­ grafije. Perkutano se punktira a. carotis communis, a kao kontrast upotreb­ ljavamo Urografin 60 % koji se zagreje na temperaturu tela. Ubrizgava se 20 ccm kontrasta i to prvo 10 ccm, a posle pauze od 6 sek. i ostatak od 10 ccm. Kao i kod obične karotidne angiografije ekspoziciju vršimo posle 7-8 ccm posle drugog injiciranja kontrasta. Prvi deo ubrizganog kontrasta ce dati vensku, a drugi deo arterijsku fazu. Deci se ubrizgavaju nešto manje količine kontrasta, 10 do 15 ccm. Prednosti ove angiografske metode nad klasičnim su slične onima, koje pružaju subtrakciono-adicione angiografske metode. Dobijanjem dve angiografske faze na jednom snimku i pri jednoj ekspoziciji omoguceno je neposredno uporedivanje odnosa arterija prema venama. Ovako dobijen angiogram na prvi pogled deluje neuobičajeno i izgleda komplikovan za tumačenje. Medutim, obzirom da su arterijska i venska cirkulacija u mozgu odvojenog toka i rasporeda, to se na ovakav angiogram brzo privikavamo. Poznato je da se neki tumori nekad bolje prikazuje u arterijskoj, a neki bolje u venskoj fazi. Simultanom dvofaznom angiografijom obuhva33 Slika l. A. p. pravac. Normalan an­ giogram sa prikazivanjem svih arte­ rija i vena, istovremeno Slika 2. Profil. Normalan angiogram sa prikazivanjem svih arterija i vena istovremeno Slika 3. Tumor u parietalnom režnju, dobro vaskulariziran i njegov odnos prema arterijama i venama 34 tamo obe faze i na taj nacm svakako dobijamo prikazivanje ovih pro­ mena. Izvanredno lepo prikazuju se vaskularizirani tumori i njihovi odnosi prema pojedinim arterijama i venama (sl. 3). Zatim hematomi, subduralni (sl. 4), kao i epiduralni kada je izvanredno važno odrediti da li je lediran i sinus sagitalis superior i1i nije (sl. 5). Avaskularizirani procesi takode se jasno uočavaju i ocrtavaju na ovakvim angiogramima, dok kod a-v fistula ipak preporučujemo serijsko snimanje. Slika 4. Subduralni hematom sa po­ micanjem arterija i vena u parietal­ nom režnju Slika 5. Epiduralni hematom visoko položen u parietalnom delu sa ledi­ ranim sinus sagitalis superior-om Simultana karotidna angiografija je sasvim skorašnjeg datuma i u našem Zavodu je u svakodnevnoj rutinskoj upotrebi tek 6 meseci, a ipak se pokazala kao korisna, bilo kao dopunska ili kao jedina dijagnostička metoda. Može se reci da ima prednosti nad standardnim, pa donekle i nad automatskom serijskom angiografijom, zato jer je jednostavna za izvo­ denje, ne zahteva posebne rendgenske uredaje i kondicije, jeftina je, a u visokom procentu pruža dragocene dijagnostičke podatke. Do sada je na ovaj način u našem Zavodu uradeno 90 angiografija. U svim slučajevirna bila je dobro prikazana puna arterijska faza, sa grupom površinskih vena i duralnim sinusom, a u 85 % slučajeva su prikazane i duboke vene sa pripadajucim sinusima. Sa ovom metodom nismo imali nikakve komplikacije. Mnoštvo krvnih sudova na jednom snimku možda zbunjuje i impresionira, ali dobar poznavalac vaskularne anatomije može sasvim tačno da interpretira ovakvu sliku. 35 Zaključak l. Kod ove metode se kontrast injicira dva puta u razmaku od 6 sec. sa jednim filmom i sa jednom ekspozicijam, a dobija se istovremeno arte­ rijska in venska faza. 2. Ovu tehniku smo primenili na deci i odraslima i to od 6 do 61 godine starosti u 90 raznih slučajeva, a nismo imali ni jednog incidenta. 3. Preporučujemo je kod svih vaskulariziranih i avaskulariziranih tumora, zatim kod subduralnih i epiduralnih hematoma, a može se upo­ trebljavati i kod ostalih intrakranijalnih procesa. 4. Metoda je veoma jednostavna i pruža veoma dobre dijagnostičke podatke, a ne iziskuje posebnu aparaturu, tako da se može izvotliti i u manjim centrima. Zeleli bi da se na ovom mestu iskreno zahvalimo gosp. dr. Iwabuchi-u i njegovim saradnicima, koji su nam svojim savetima i poslanim radovima pružili punu saradnju. Summary The authors expose a new method of the cerebral angiography - a simul­ taneous two phase carotid angiography. By means of the biphasic injection of the contrast media, the arterial and the venous phases are visualized simultaneously on a single film. The method does not require a complicated equipment and thus has certain advantages, particularly in the angiographic diagnostics of the intra­ cranial haematomas and of the well vascularised intracranial expansive processes. Resume Le3 auteurs exposent une nouvelle methode d'angiographie cerebrale. L'essence dela methode est dans le fait que sur un filme et avec une exposition contemporainement la phase arterique et venale sont montrees. La methode est simple ayant certains avantage, surtout chez les hematomes, tumeurs vascula­ risees et toutes les autres processus intracranials. Zusammenfassung Dei Autoren beschrieben eine neue Methode der Carotis-Angiographie, die routinemassig am Institut fi.ir Radiologie Novi Sad angewendet wird. Mit der Methode der zweiphasischen Injektion werden auf einem Film mit einer Exposition zur selben Zeit, die arterielle und die veni:ise Phase dargestellt. Die Methode ist einfach und hat ihre Vorteile besonders bei Hamatomen, bei vaskularisierten Tumoren und allen anderen intraktranialen raumfi:irdernden Prozessen. Weil sie einfach und i:ikonomisch ist, kann man si'e auch in kleineren Institutionen, die kein Seriograph besitzen, anwenden. Sadržaj Autori iznose novu metodu cerebralne angiografije. Suština metode je da se na jednom filmu i sa jednom ekspozicijam prikaže istovremeno arterijska i venska faza. Metoda je jednostavna i ima svoje prednosti, naročita kod hema­ toma, vaskulariziranih tumora i svih ostalih ekspanzivnih intrakranijalnih procesa. 36 Li t e r a t u r a l. Iwabuchi, T., !to, Z., Suzuki, J.: A Technique of simultaneous two phase carotid angiography. - Am. J. Roentgenol., 100, 1967. 2. Ferris, E. J., Ciembroniewicz, J.: Subdural empyema. Report of a case demonstrating the unusual angiographic triad. - Am. J. Roentgenol., 92, 838 do 843, 1964. 3. Tčinnis, E.: Zirkulationstčirungen des Gehirns im Serienangiogramm. Springer-Verlag, Berlin, 1959. Dr. Ksenija Raletič Klinička bolnica u Novom Sadu Zavod za radiologiju 37 RADIOLOŠKI ODJEL MEDICINSKOG CENTRA DUBROVNIK TOMOGRAFSKI PRIKAZ ANASTOMOTSKOG ŽILJA U KRONIČNOJ PLUCNOJ HIPERTENZIJI Kačic P., i Margaritoni M. UDK: 616.24-009.12-036.12-073.75 Promijenjeni uslovi plucne cirkulacije koji nastaju u raznim kardio­ pulmonalnim bolestima kompromitiraju odnose izmedu velikog i malog krvotoka. Zbog toga se može uspostaviti i drukčiji smjer strujanja krvi u plucima koji omogucuje regulaciju plucnog krvotoka i otvara raznolike pravce protjecanju krvi. To se redovito dogada u kroničnoj plucnoj hiper- Slika l. Tomogram oba pluca retrohilarnog sloja. Vanishing-lung. RV/TLC X X 100 = 65 %. Jaka devaskularizacija gornjih polja oba pluca. Nepravilne duge i tanke, na medijastinum okomite vaskularne sjene u kraniohilarnim područjima. Tomografski prikaz anastomotskog žilja u plucima 38 tenziji bilo koje geneze. Novo uspostavljene veze plucnog sa velikim krvo­ tokom održavaju se preko arterije subklavije, arterije mamarije interne, frenične arterije, a zatim interkostalnih arterija i redovito bronhalnih krvnih žila (HAJEK 1957, SCHOENMACKERS i VIETEN 1964). Te ana­ stomoze mogu biti po funkciji arterioarterijske i arteriovenske (HAJEK 1957), a mogu se prikazati angiografski i in vivo (CUDKOWICZ, ARM­ STRONG 1951, WILLIAMS, WILCOX, BURNS 1963) i obdukcijski (SCHO­ ENMACHERS, VIETEN 1964). Mi smo mogli registrirati analizom tomograma pluca 4000 kardiopul­ monalnih bolesnika trakaste sjene koje su imponirale kao vaskularne in­ trapulmonalne strukture ali su se razlikovale od tipične slike plucnog žilja na tomogramima. Bolesnici kod kojih smo ustanovili te nalaze bolovali su od kroničnog plucnog emfizema i to pretežno III stupnja, fibroze pluca, bronhiektazija i pneumokonioze. Kod ovih su bolesnika bili izraženi zna­ kovi zastojnih promjena u plucima i spirometrijski simptomi respiracijske insuficijencije. Uz to su pokazivali rendgenološke i kliničke znakove kro­ nične plucne hiperterzije (slika 1, 2 i 3). Slika 2. Tomogram oba pluca retrohilarnog sloja. Plucni emfizem III stupnja. RV/TLC X 100 = 55 %. Difuzna periferna devaskularizacija oba pluca, osobito u bazalnim plucnim poljima. Duge i tanke vaskularne sjene horizontalnog toka u medijastinum iznad hilusa obostrano bez tipičnog vaskularnog grananja. Tomografski prikaz anastomotskog žilja u plucima. 39 Slika 3. Tomogram oba pluca prehilarnog sloja. Difuzni plucni emfizem III stup­ nja. RV/TLC X 100 = 55 Ofo. Pulmonalno srce sa zastojem u hilusima. Difuzna periferna devas!,:ularizacija oba pluca. Iznad desnog hilusa relativno široke va­ skularne sjene koje se gube u sjeni medijastinuma horizontalnog toka. Tomografski prikaz anastomotskog žilja u plucima U komparaciji ovih tomograma pluca sa postmortalnim pulmonalnim angiogramima (slika 4 i 5) i tomoangiogramima (slika 6) i aortografskim punjenjem kontrastom bronhalnih arterija (slika 7) mogli smo dokazati da ove sjene pripadaju proširenim anastomotskim žilama i da na taj način predstavljaju veze izmedu malog i velikog krvotoka. Na tomogramima se sistemsko odnosno ovo anastomotsko žilje razli­ koje od izgleda funkcionalne plučne vaskularizacije. Usporedujuči karak­ teristike jednog i drugog žilja na tomogramima može se anastomotsko žilje razlikovati od funkcionalne plučne vaskularizacije po tomografskoj simptomatologiji. Anastomotsko se žilje razlikuje po položaju, pravcu, širini te po iz­ gledu sjene od funkcionalnog plučnog žilja. l. Položaj ovih sjena divergira od normalnog toka plučnog žilja. Ove su sjene smještene u gornjim dijelovima grudnog koša, sjeku hilus i ne respektiraju uvijek lateralizaciju plučnog žilja. Nalaze se obično na plučnoj periferiji, često uz medijastinum, prelazeči anatomske granice pluca a pre­ težno se opažaju na ventralno ili dorzalno položenim tomogramima pluca. 2. Pravac. Obično su ove sjene horizontalnog toka, smještene su iznad hilusa, vijugave te okomite na medijastinum. Na taj su način potpuno 40 atipičnog pravca prema ostalim vaskularnim strukturama u plucima. Nji­ hov je tok diskordantan smjeru ostalog plucnog žilja. 3. Sirina se sjene krvne žile u svom toku ne mijenja kako je to ka­ rakteristično za ostale vaskularne strukture. Sjene anastomotskog žilja zadržavaju istu širinu u čitavom svom toku. Stupanj zasjenjenja sjene od­ govara širini sjene kao i kod ostalih vaskularnih struktura u plucima, a rubovi sjena su oštri. Opcenito su to tanke i nježne sjene, tek nešto iznad 2 mm širine (LIEBOW, HALES, LINDSKOG, BLOOMER, HARRISON 1949), a to je donja granica mogucnosti prikaza pojedinih struktura na tomogramima. 4. Izgled. Svojom dužinom sjene, širinom sjene i tokom sjene ove for­ macije otkrivaju vaskularno porijeklo ovih struktura ali se distanciraju od ostalih vaskularnih sjena u plucima jer je položaj i pravac različit i ne posjeduju tipično vaskularno grananje. Cesto se na istim tomogramima susrece uz široke sjene plucnih žila funkcionalnog krvotoka tanke i duge atipične vaskularne sjene ovih anastomoza. Pojava ovih anastomotskih vaskularnih sjena na tomogramima znači ekstremno poremecene kardiopulmonalne odnose izmedu malog i velikog krvotoka. Kad je smanjeno pritjecanje krvi u pluca može krv oviro putem dostici alveole ali može isto tako i nesrazmjerna količina krvi koja je do­ spjela u pluca ili iz pluca teže otječe biti deviirana oviro putevima. Slika 4. Postmortalni pulmangiogi·am. Pravilno grananje plucnog žilja. U des­ nom hilusu dvije vaskularne sjene mediouzlaznog toka bez tipičnog žiljnog grananja i gube se u sjeni medijastinuma 41 Slika 5. Postmortalni angiogram. Difuzni plučni emfizem sa pneumokoniozom II stupnja. Pravilno grananje plučnog žilja u centralnim zonama sa znakovima periferne devaskularizacije. Kroz medijastinum teče jedna duga vaskularna sjena bez grananja prelazi sa jedne strane hemitoraksa u drugi. Proširena bronhalna krvna žila Slika 6. Postmortalni tomoangiogram retrohilarnog sloja_ Difuzni plučni emfi­ zem. Pravilno ali oskudno grananje vaskularnih sjena u periferiji. Nema zna­ kova proširenja anastomotski žila u plučima. 42 Kod otežanog dotoka krvi u lijevi ventrikl u mitralnim stenozama može dio krvi ovim vezama stici do vena kavalnog sistema. U kroničnom emfizemu pulmonalnom endangitisu, bronhiektazijama i plucnoj fibrozi opcenito, krv se iz arterije pulmonalis i njenih ogranaka iz neventiliranog područja pluca deviira u ventilirane zone i putem ovih anastomoza - ko­ laterala (MATTHES, ULMER, WITTEKIND 1960). U opsežnim destrukci­ jama plucnog parenhima, pulmonalnom zastoju i plucnoj hipertenziji ove žile u plucima služe za djelomično rasterecenje plucnog krvotoka. Slika 7. Detalj aortograma. Difuzni plucni emfizem i cilindrične bronhiektazije donjeg režnja desnog pluca. Punjenje kontrastom proširenih bronhalnih arte­ rija, koje su horizontalnog toka bez tipičnog vaslrnlarnog grananja, duge i tanke Angiografski prikaz bronhalnih arterija koje predstavljaju vezu iz­ medu pulmonalnog i velikog krvotoka rutinski se vec provodi u plucnoj vaskularnoj bolesti (WILLIAMS, WILCOX, BURNS 1963, JACOBSON, TURNER, BALCHUM, JUDGE 1965, O'LOUGHLIN 1965) i u plucnim me­ tastazama (NOONAN, MARGULIS, WRIGHT 1965), a i u ostalim obo­ ljenjima plucne vaskularizacije. Obdukcijski se može dokazati ta povezanost izmedu malog i velikog krvotoka (SCHOENMACKERS i VIETEN 1964) putem bronhijskih i putem kostalnih arterija, ali taj prikaz uvijek ne uspijeva kao ni angiografski (WILCOX, WILLIAMS, BURNS 1963). Tomografski se ove sjene mogu registrirati u slučajevima teškog ošte­ cenja plucnog parenhima koje je difuzno rasporedeno. Redovito se to opaža u slučajevima uznapredovalog plucnog emfizema. U fibroznim, infiltrativ­ nim i opsežnim destruktivnim procesima ove se vaskularne strukture ne mogu registrirati. One su nježne i tanke te mogu biti maskirane vec po­ stojecim uzročnim promjenama na tomogramima. Zbog toga izbjegavaju tomografskom prikazu iako redovito postoje a prisutni su uslovi koji ih izazivaju. U takvim slučajevima se mogu angiografski, a i obdukcijski do­ kazati. Svakako je pojava ovih sjena na tomogramima znak teških promjena u plucnom žilju i poremecaj odnosa izmedu malog i velikog krvotoka a 43 tirne i značajne difuzne vaskuloparenhimske destrukcije pluca. Sigurno je da u tim slučajevima postoji vec razvoj pulmonalnog srca i znatno popu­ štanje miokarda. Svi slučajevi koje smo opservirali ubrzo se letalno završa­ vali usprkos energične kardiotonične terapije. Zaključak l. Anastomotsko se žilje u plucima može tomografski prikazati i od­ govara proširenim bronhijskim ili interkostalnim arterijama i venama. 2. Tomografska simptomatika je karakteristična jer se ove sjene od­ likuju položajem, pravcem i širinom sjene, te posebnim izgledom uz od­ sustvo grananja. 3. Pojava ovih struktura u plucima znači znatnu plucnu hipertenziju i poremecenje odnosa izmedu malog i velikog krvotoka i destrukciju funk­ cionalne vaskularizacije u plucima. Summary Chronic pulmonary hypertension is a well known roentgenologic and clini­ cal entity, caused by different pathogenetic mechanisms as well as the altera­ tions of the pulmonary vessels. Tomography, cardioangiography and selective pulmonary-angiography show the changes in the pulmonary blood vessels. Dilatations of anastomosing vessels between the branches of the bronchial and pulmonary vessels may be seen in the lung tomograms, in aortograms and in controll postmortem angio­ grams. A special tomographic simptomatology of the connections between the pul­ monary and the systemic circulation is described. Re s u m e L'hypertonie pulmonaire chronique est un syndrome clinique et radiolo­ gique bien define et bien connu provoque par des mecanismes pahtogenes dif­ ferents. La tomographie, l'angiocardiographie et l'arteriographie pulmonaire se­ lective rendent possible la demostration de changements aux vaisseaux pul­ monaires. On discute sur la symptomatologie tomographique speciale de commu­ nications du systeme arteriel bronchique et pulmonaire. Zu s a m m e n f a s s u n g Die chronische pulmonale Hypertonie ist eine gut definierte rontgeno­ graphische und klinische Einheit, verursacht durch verschiedene pathogeneti­ sche Mechanismen, so im Lungengerust als in den Lungengefassen. Die Ver­ iinderungen in den Lungengefassen werden beviesen mittels Tomographie, Kar­ dioangiographie und durch selektive pulmonale Angiographie. Dilatation der anastomosierenden Gefiisse zwischen der Vasa privata und Vasa publica der Lungen konnen wir in Lungentomogrammen, in Aortogrammen und in den postmortalen Kotrollangiogrammen sehen. Es ist eine spezielle tomographische Symptomatologie der Verbindungen zwischen den beiden genannten Lungenzirkulationsystemen beschrieben. 44 S a d rža j Hronična pulmonalna hipertenzija je dobro definiran i poznat klinični i rendgenološki sindrom, kojeg prouzrokuju različiti patogenetični mehanizmi. Tomografija, kardioangiografija i selektivno pulmonalna arteriografija omogucuje prikaz pramena na plucnim sudovima. Razmatrana je specialna tomografska simptomatika povezivanja izmedju bronhialnog i pulmonalnog arteriskog sistema. Literatura l. Cudkowicz L., Armstrong J.: Observation on the Normal Anatomy of the Bronchial Arteries, Thorax 343, 6, 1951. 2. Hajek H.: Normale Anatomie u Derra E.: Handbuch der Thorax­ chirurgie, I Band, Springer, Berlin, Gottingen, Heidelberg 1957. 3. Jacobson G., Gturner F., Balchum O., Judge C.: Pulmonary Arteriove­ nous Schunts in Emphysema Demonstrated by Wedge Arteriography. Am. J. Roentgenol. 868, 93, 1965. 4. Liebow A., Hales M., Lindskog G., Bloomer M., Harrison W.: Enlarge­ ment of the Bronchial Arteries and There Anastomoses with the Pulmonary Arteries in Bronchiectasis. Amer. J. Path. 211, 25, 1949. 5. Matthes K., Ulmer W., Wittekind D.: Cor pulmonale u Bergmann G., Frey W. i Schwiegk H.: Handbuch der inneren Medizin, IX Band, IV Teil. Springer, Berlin, Gottingen, Heidelberg 1960. 6. Noonan Ch., Margulis A., Wright R.: Bronchial Arterial Patterns in Pulmonary Metastasis. Radiology 1033, 84, 1965. 7. O'Loughlin B.: Experimental Approches to Pulmonary Emphysema Am. J. Roentgenol. 850, 93, 1965. 8. Shoenmackers J., Vieten H.: Postmortale Angiogramme des kleinem Kreislaufs u Diethelm L., Olsson O., Strnad F., Vieten H. i Zuppinger A.: Hand­ buch der medizinischen Radiologie, III Teil, I Band Springer, Berlin, Gottin­ gen, Heidelberg, New York, 1964. 9. Williams J., Wilcox C., Burns R.: Angiography of the Systemic Pulmonary Circulation. Am. J. Roentgenol. 614, 90, 1963. Dr Petar Kačic Radiološki odjel Medicinskog centra Dubrovnik 45 KLINIČNE BOLNICE LJUBLJANA - ORTOPEDSKA KLINIKA Predstojnik: doc. dr F. Debevec INSTITUT ZA RENDGENOLOGIJU, LJUBLJANA Predstojnik: prof. dr S. Hernja PROBLEM KOKSARTROZE NEPOZNATE ETIOLOGIJE Tabor L. UDK 616.728.2-02 Patogeneza koksartroza bitno se razlikuje od patogeneze ostalih velikih zglobova. Uzimajuci u obzir samo anatomiju i statičko-dinamičke prilike u području kuka, odmah možemo utvrditi dve osnovne razlike: - vec manji otklon od normalne anatomije sam po sebi može biti uzrok kasnijih degenerativnih promena; - minimalne početne lezije bilo koje etilogije, pravovremeno nedi­ agnosticirane i nelečene, prouzrokuju teške patoanatomske promene. Pregledanih je bilo 224 bolesnika sa jedno- ili obostranom koksartrozom sa ciljem, da utvrdimo njenu etiologiju. Upotrebili smo: - usmerenu rendgenološku pretragu; - anamnezu; klinički status. Posttraumatske slučajeve koksartroze nismo uzeli u obzir, jer su ti etiološko jasni. Kod analize rendgenograma odredili smo: CCD ugla - veličinu CE ugla AT ugla - nagib acetabularne ravnine na transverzalnu ravan; - širinu i oblik zglobne pukotine; - promene zglobnih površina; pojavu skleroze i cista na acetabulmu, glavici i vratu femora; - odnos izmedu glavice i acetabula; - oblik acetabula; - oblik glavice femura. Nemoguce je ukratko prikazati pregled svih tih dobijenih podataka. Iz tog materijala prikazacemo samo bitne konstatacije i to: - U više od polovine slučajeva inače još normalne vrednosti svih merenih uglova levog i desnog zgloba kod istog bolesnika su različite. - Osim toga pronašli smo normalne vrednosti tih uglova na jednom kuku, a palotoške vrednosti na suprotnom kuku. 46 Ceste su kombinacije različitih patoloških vrednosti obzirom na levu i desnu stranu. - Ove razlike javljaju se kod etiološki jednakih ili različitih slučajeva. - Prosečne vrednosti CCD i CA ugla ne slažu se sa srednjom vrednošcu, koje navade drugi autori. - Isto tako je srednja vrednost još normalnog AT ugla veca, kao što navade podaci u literaturi. Uveli smo kontrolnu grupu 500 slučajeva, koji su imali normalne ku­ kove. Merenja su pokazala: - u 225 slučajeva prosečna vrednost CDD ugla ista je, kao kod drugih autora; - u 231 slučajeva isto važi za CE ugao; - isto tako smo pronašli različite vrednosti svih merenih uglova levodesno u 197 slučajeva. - U vecini ostalih slučajeva srednja vrednost svih pomenutih uglova pomaknuta je na gore, do onih vrednosti, koje drugi autori smatraju kao abnormalne. Iz ovog proizilaze dva pitanja: da li su to prave antropološke variacije? ili su to samo slučajevi potencialne patologije kuka u smislu kok­ sartroze? I jedno i drugo rešenje bilo bi preuranjeno. Ti dobiveni podaci traže svu pažnju, jer mogu da bitno pramene kriterije za presuclivanje etiolo­ gije i klasifikacije koksartroza. Od 224 analiziranih slučajeva nismo mogli ustanoviti etiologije koksar­ troze u 23 slučaja. U svim ostalim slučajevima rezultati analiza omogucili su ustanoviti mehanizain degenerativnog procesa na kuku. Smatramo, da mažemo koksartroze raspodeliti u 3 grupe: coxarthrosis pr.imaria; - coxarthrosis secundaria; - coxarthrosis idiopatica. U primarne koksartroze idu svi slučajevi, kod kojih konstatujemo primarno odnosno kongenitalno uslovljena odstupanja od normalne ana­ tomije kuka. U grupu sekundarnih koksartroza mažemo ubrajati sve one slučajeve, kod kojih je kuk anatomski normalno graden, a pojavila je se akvirirana noksa. Cesto imamo posla sa intermediarnom grupam. Idiopatsku koksartrozu zastupaju svi oni slučajevi, kod kojih je eti­ ologija ostala nejasna. U našem materijalu slučajevi te grupe zastupani su svega 9,7 %. Kao zaključak mažemo reci: - Retrogradna identifikacija etiološkog momenta koksartroza moguca je u visokom postotku. Kod toga treba uvažiti i najmanja odstupanja od normalne anatomije. - Idiopatska koksartroza ne nastupa tako često kao što se to tvrdilo do nedavno. 47 - Značajna je razvojna asimetrija u anatomiji oba kuka. - Potreban je veci broj analiza slučajeva kontrolne grupe, da bi spomenutim mogucnostima mogli dati pravo ime. - Dosadašnji rezultati pretraga ukazuju na mogucnost rane preven­ tive ove sve češce patologije kuka. Zaključak Analiza 224 slučaja koksartroze i kontrolna grupa 500 slučajeva zdra­ vih kukova dokazala je, da koksartroze nepoznate etiologije nastupaju u niskom procentu. Moguca je podela koksartroza u tri grupe: coxarthrosis primaria, coxarthrosis secundaria i coxarthrosis idiopatica. Summary From a comparative analysis of 224 cases of coxarthrosis and a control group of 500 cases of normal hip-joint, it was concluded that even small devia­ tions from the normal anatomy of the hip - congenital or aquired - represent the possibility for a potential coxarthrosis. Resume En partant des analyses comparatives des 224 cas de la coxarthrose et en partant du controle des 500 cas des hanches saines, on arrive a la constation que meme une petite deviation - soit congenitale soit acquise - de l'anatomie normale de la hanche, represente un possibilite potentielle la coxarthrose. Zusammenfassung Aus einer Komparativen Analyse 224 Falle der Coxarthrose und einer Kontrollgruppe von 500 Fallen mit gesunden Htiften wird bestatigt, dass schon kleinere Deviationen der normalen Anatomie des Htiftes (kongenitaler oder akvirierter Genese) die Moglichkeit ftir Entwicklung der Coxarthrose darstellt. S a d rža j Iz komparativnih analiza 224 slučaja koksartroze i kontrolne grupe 500 slučajeva zdravih kukova ustanovljeno je, da vec manja deviacija od normalne anatomije kuka, bila kongenitalne prirode, bila akvirirana, predstavlja moguc­ nost za potencialnu koksartrozu. Literatura l. Francillon, M. R.: Med. Welt 1683, 1950. 2. Gresset, E. J.: La coxarthrose. Masson, Paris 1960. 3. Jacqueline, F.: I. Radiol. Electrol., 1956, 16, 37. 4. Kienbock, R.: Degenerative Htifterkrankungen. Urban-Schwarzenberg, Mtinchen 1943. 5. Kohler, A., Zimmer, E. A.: Grenzen des Normalen und Anfange des Pathologischen im Rontgenbild des Skelets. George Thieme Verlag, 1967. 6. Lorenz: Die sogenannte angeboren Htiftverrenkung. Enke, Stuttgart 1920. 7. Mattner, H. R.: Fortschr. Rontgenstr. 1956, 84, 580. 8. Trueta, I.: I. Bone. Jt. Surg. 1957, 39 B, 358. 9. Wiberg, G.: Studies on Dysplastic Acetabula and Congenital Subluxation of the Hip Joint. Acta chir. scand., Suppl. 1939, 58. Doc. dr L. Tabor Klinička bolnica Ljubljana Ortopedska klinika Zaloška c. 9 48 ZAVOD ZA RENDGENOLOGIJU I KLINIKA ZA BOLESTI UHA, NOSA I GRLA MEDICINSKOG FAKULTETA U RIJECI KONTRASTNA LARINGOGRAFIJA KAO DOPRINOS DIJAGNOSTICI OBOLJENJA LARINGSA Turčic B., Kozulic I., Kovačevič M. UDK: 616.22-073.75 U dijagnostici oboljenja laringsa rendgenologija sudjeluje vec preko pola vijeka, tj. još od vremena iza 1910. god., kad je Thos (1) prvi upozorio i pokazao da bi to, za onda još relativno novo sredstvo, moglo biti korisno. Ipak ta metoda u laringologiji nikad nije uspjela steci opce priznanje pa, zapravo, još ni danas. Razlog torne donekle je i razumljiv. Larings je dobro pristupačan palpaciji i inspekciji, dok rendgen nije mogao baš mnogo pru­ žiti jer, kao što je poznato, na rendgenogramima vrata od laringsa vidi se suviše malo da bi moglo konkurirati laringoskopu i koristiti nekoj višoj dijagnostici. No, preroda je laringologija raspolagala dobrom inspekcionom meto­ dom, najprije indirektnom a kasnije i direktnom laringoskopijom, pa i kraj svih nastajanja za podizanjem njihove kvalitete, ipak to nije bilo uvijek dovoljno. Klasični laringoskop može pokazati samo ono što strši u lumen, a nije ničim prekriveno. Stijenke laringsa i traheje vitle se u izduženoj projekciji, od Morgagnijevih ventrikula samo ulaz, a subglotični prostor i kod maksimalne inspiracije samo djelomično. A baš ta subglotična regija obiluje dijagnostičkim i terapeutskim neuspjesima. Zbog svega toga bila su shvatljiva nastajanja da se laringealna rend­ genologija nekako unaprijedi i vec 1918. god. Ch. Jackson (2) je pokušavao larings učiniti rendgenski vidljivim insuflacijom bizmutovih soli. Od tog vremena prošlo je vec punih 50 godina, pa se kontrastna laringografija zaista ne bi mogla nazvati nekom novom metodam. 1926. Iglauer (3) je prvi upotrijebio Lipiodol, a kasnije i mnogi drugi, npr. Zuppinger, (4) Baclasse, (5) pa i sam Jackson (6). Velika mu je mana bila u tom što je suviše brzo curio u traheju i bronhe, pa je kod pokušaja laringografije obično ispala neželjena bronhografija. Uz to su i snimke bile skromne kvalitete, jer se to gusto ulje nejednakomjerno rasporedivalo po površini sluznice, a kako je bilo i dosta iritativno, trebala je duboka anestezija ne samo laringsa nego i mnogo niže. 1939. Lindgren (7) je pokušavao opet s Lipiodolom i barijem, ali je očito da je i njemu za veci uspjeh nedostajao pravi kontrast. U meduvremenu razvila se dosta uspješna era stratigrafije. Jedno­ stavna i lako izvodljiva, neopasna, daje za mnoge slučajeve sasvim zado­ voljavajuce podatke, pa je kontrastna laringografija pomalo tonula u za­ borav. No uza sve nesumnljivo dobre strane, za suptilniju dijagnostiku nisu ni tomogrami mogli uvijek zadovoljavati. 4 49 Slika l. Kontrastni rendgenogrami normalnog laringsa .. .. '.. '•. •• i. .= . , .. : .. S'° ..... . .. .. ... H .. a 4 • • • tr 1 • • . ......... ; 11 : • . Slika 2. Sema kontrastnih rendgenograma normalnog laringsa. E = Epiglotis; PV = Plica ventricularis; VM = Ventriculus Morgagni; CV = Corda vocalis; SP = Sinus piriformis 50 1955. Brauer (8) je objavio vrlo dobre kontrastne laringografije s Jo­ duronom B, kombinirane s tomogramima, i taj je veliki uspjeh ponovo oživio nastajanja mnogih da se što više postigne. Zadnjih desetak godina kontrastna se laringografija počela opet na mnogim mjestima izvotliti, publikacija je sve više, pa je to i nas ponukalo da se, u uskoj suradnji s laringolozima, počnemo tim zanimati. Premda je u to vrijeme laringoskopija znatno poboljšana konstrukci­ jom novih direktoskopa (npr. Mi.illerov 1954) i laringomikroskopa (Klein­ sasser 1961), ipak se i kontrastna laringografija uspjela zadnjih nekoliko godina afirmirati kao dijagnostička metoda velike vrijednosti, i svi autori koji su se tim bavili, u tom se slažu (9, 10, 11, 12, 13). Laringolozi više nego rendgenolozi. Razlozi su .i asni: l. Povecane mogucnosti znatno uznapredovale kirurške terapije traže što bržu i precizniju dijagnozu, pa je trebalo angažirati sav raspoloživi dijagnostički arsenal. 2. Novi i bolji kontrasti, kreirani prvenstveno za bronhografiju. Oni su visokog viskoziteta i površinske napetosti, a daju intenzivnu senu i u tankom sloju. Po sluznici rasporeduju se jednakomjernije i dulje se zadr­ žavaju, tj. ne cure odmah u traheju. Tako se pregled može dovoljno pro­ longirati da se učine sve potrebne snimke. Kontrasta treba relativno ma­ nja količina i pravi se samo laringografija, a ne i suvišna bronhografija. Anestezija je znatno manja i jednostavno izvediva, a dosta je da traje svega par minuta. Slika 3. Polip lijeve glasnice 51 Za vecinu slučajeva laringealne patologije predstavlja laringografija samo komplementarnu dijagnostičku metodu, vrlo korisnu uz indirektnu, a nešto manje uz direktnu endoskopiju. Komplementarnu u tom smislu, što pri vec formiranoj kliničkoj dijagnozi može dati još detaljnih eleme­ nata o sjedištu, formi i ekstenziji patološkog zbivanja. No ima stanoviti broj i takvih slučajeva u koj.ima je ona vodeca dijag­ nostička metoda i po vrijednosti ispred endoskopije, a grupirati bi ih se moglo i ovako: l. Potreba eksploracije pojedinih regija laringsa koje su teško ili samo djelomično dostupne indirektnoj laringoskopiji, u koliko se sa direktnom ne raspolaže. Najviše je uspjeha kod Morgagnijevih ventrikula i subglotič­ nog prostora. 2. Smetnje koje otežavaju ili onemogucuju endoskopiju, osobito kom­ pliciraniju direktnu. Može se raditi o anatomskim ili patološkim uvjetima orofaringsa ili baze jezika, a mogu postojati i obstrukcione manifestacije u gornjim regijama laringsa, koje su u vezi s kardinalnim patološkim pro­ cesom (kronične inflamacije, edem, cikatricijelne malformacije itd.). Sve one limitiraju endoskopske mogucnosti u regijama ispod njih ili sasvim jednostavno rečeno: ima slučajeva kad je vrlo teško uvesti laringoskop. 3. Konačno treba još spomenuhl i psihički faktor, jer baš svaki bo­ lesnik ne podnaša mirno veliki metalni instrument u grlu, pa i kod dobre anestezije. A kontrastnu laringografiju sve ovakve i slične zapreke ne moraju ometati. Slika 4. Neoplazma lijevog ventrikularnog nabor;, 52 Tehnika izvočl.enja mJe svuda identična, premda diference nisu oso­ bito velike. Svi se autori slažu da je korisno bolesnika preparirati u smi­ slu preanestezije sa barbituratima i atropinom, ili morfij-atropinom. U pitanju anestetikuma nema, dakako, bitne razlike, jer svi upotreb­ ljavaju kokain, samo pod različitim tvorničkim imenima. Kod unošenja samog kontrasta neki to rade raspršivačem, (8, 14, 15) vecina italijanskih autora sondom, a Američani kateterom. Najviše su u upotrebi preparati na bazi Propiliodona sa sulfamidom, a nešto rede Joduron B ili Triopak. Potrebna količina varira izmedu 5 i 20 ccm. Rendgenološki postupak ravna s2 prema načinu unošenja kontrasta, a snima se u raznim položajima. Mnogi prave i tomograme. Naš je postu­ pak slijedeci: Bolesnik dobije na klinici, pola sata prije pregleda, 50 mg Petantina i 1 mg Atropina, a zatim se premješta na Zavod za rendgenologiju. U pro­ storiji kraj rendgen aparata laringolog mu najprije anestezira sluznicu fadngsa i laringsa sa »Gingicain-sprayom« i onda uštrcava sa zavinutom kanilom 5-10 ccm kontrasta po epiglotisu i ariepiglotičnim naborima. Tada se mora bolesnik par puta zakašljati, da bi se kontrast svuda jednako­ mjerno rasporedio. Odmah se učine potrebne ciljane snimke, dok torno­ grame pravimo dosta rijetko. Kod simultanih ne zadovoljava nas kvali­ teta snimaka, a za pojedinačne slojeve treba više vremena, nego što se kontrast zadržava na potrebnom mjestu. No sigurno bi bilo korisno, kad bi se i to nekako moglo uklopiti. Kao kontrast uzimamo jedan od onih koje upotrebljavamo za bron­ hografiju. Najkvalitetnije snimke imali smo s Joduronom B, jer mu je sloj ujednačen, umjerene debljine i čvrsto primanje uz sluznicu, a ne od­ stranjuje se odviše brzo ni kod kašlja. Zaključak Na bazi mnogobrojnih podataka u literaturi, kao i našeg dosadašnjeg skromnog iskustva, smijemo konstatirati s1ijedece: l. Kontrastna laringografija može se učiniti lako i brzo, ništa ne boli i bolesnici ju dobro podnose, te u cijelom postupku rado suračl.uju. To je važno osobito kod ciljanog snimanja, koje se vrši u rail\im smjerovima i položajima laringsa. 2. Ona je vrlo korisna i u dosta slučajeva nadopunjuje endoskopiju vrijednim podatcima, a ponekad pokaže i ono, što se nikako drukčije nije dalo vidjeti. Uvjereni smo da bi se iskustvom i tehnikom boljima od naših moglo još mnogo više postici, pa da rendgenologija i u toj regiji zauzme ono mjesto, koje joj u mnogim drugima vec odavno pripada. Su m m a r y Contrast laryngography has established itself in the last few years as the diagnostic method of a considerable importance, successfully implementing cli­ nical methods of examinaton. This method can be performed quite simply, and good contrasts nowadays give very useful roentenograms. It would be useful, however, if this method could be practised more frequently than it has generally been the case up till now. 53 Resume La laryngographie au contraste s'est affirmee ces dernieres annees comme une methode diagnostique d'une valeur assez grande et qui remplit les metho­ des cliniques d'examen. Elle peut se realiser assez simplement et les bons contrastes d'aujour'hui donnent des cliches tres utilisables. 11 serait tres utile si l'on se servirait de cette methode plus que ce n'est le cas general jusqu'a present. Zusammenfassung Die rontgenologische Larynx-Kontrast-Untersuchung wurde in letzten Jahren als diagnostische Methode von hohem Werte affirmiert, und als solche gut die klinischen Untersuchungs-Methoden erganzt. Man kann sie ziemlich leicht ausfiihren und die heutigen guten Kontraste geben sehr brauchbare Rontgenbilder. Es ware jedenfalls sehr ni.itzlich, wenn diese Methode mehr benutzt wird, als dies bis heute der Fall war. Sadržaj Kontrastna laringografija se afirmirala zadnjih nekoliko godina kao dijag­ nostička metoda prilične vrijednosti, koja dobro nadopunjuje kliničke metode pregleda. Ona se može izvesti dosta jednostavno, a današnji dobri kontrasti daju vrlo uporabive rendgenograme. Svakako bi bilo korisno kad bi se ta metoda upotrebljavala više, nego što je to dosad opcenito slučaj. Literatura l. Cit. Lingren 2. Jackson, Ch.: Am. J. Roentgenol., 5: 454, 1918. 3. Iglauer, ,tii1·: J. A. M. A., 86: 1879, 1926. 4. Zuppinger, A.: Die malignen Tumoren des Pharynx und Larynx, Thie­ me, Leipzig, 1931. 5. Baclasse, F.: Tumeurs malignes du pharynx et du larynx, Masson, Paris, 1960. 6. Jackson, Ch.: Tr. Am. Laryng. A., 58: 112, 1936. 7. Lindgren, E.: Fortschr. Rontgenstr., 59: 273, 1939. 8. Brauer, W.: Fortschr. Rontgenstr., 82: 521, 1955. 9. Di Guglielmo, L.: Rad. Med., 40: 33, 1963. 10. Powers, W. E. et al.: Radiology, 68: 169, 1957. 11. Thornbury, J. R. et al.: Am. J. Roentgenol., 99: 555, 1967. 12. Carbajal, P. et al.: Arch. of Otolaryng., 74: 537, 1961. 13. Brindle, M. J.: J. Laryng., 80: 939, 1966. 14. Lau, H. H.: Z. Laryng. Rhinol., 41: 187, 1962. 15. Juliani, G. et al.: Min. Fisioter., 4: 195, 1959. Prof. dr Borislav Turčic Zavod za rendgenologiju i klinika za bolesti uha, nosa i grla Medicinska fakulteta Rijeka 54 INSTITUT ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU - MEDICINSKI FAKULTET SKOPJE Direktor: prof. dr D. Tevčev ATIPIČNI TIMONI Grivčeva N., i Novak J. UDK: 616.438-006.6 Tumori timusa su relativno retki. Symmer je našao kod 17 000 auto­ psija 25 tumora timusa. Od 842 medijastinalna tumora prema Peabody-u bilo je 10,7 % tumora poreklom iz timusa. Timolipoma prema Staudu ima još manje, svega 1,6 % od medijastinalnih tumora. Forsell je iz svetske literature sakupio 517 slučajeva timoma do 1953. godine. Možda nijednu grupu tumora nije teže interpretirati, zbog kompliko­ vanog embriološkog razvoja i nepoznavanja histogeneze. Zbog toga je uve­ den termin »Thymom«, koji označava timus kao primarni izvor neoplazme, bez obzira dali neoplazma potiče od celija retikuluma, timusnih limfocita, hasalovih telešaca ili strome žlezde. Dijagnoza je teška ponekada čak i kod mikroskopskog ispitivanja. Benigni timom sporo raste. Tegobe zavise od lokalizacije i dimenzija tumora koji komprimira susedne organe. Najčešce je lokalizovan u pred­ njem medijastinumu, i raste na jednu stranu, iznimno obostrano. Makro­ skopski je lobulirane strukture, opkoljen debelom fibroznom kapsulom. Na preseku je sivo-ružičaste boje, često cistično degenerira. Više od polovine broja timoma otkriva se slučajno. Nema nikakvih lokalnih znakova i simptoma. Kod manjeg broja, uglavnom timoma koji se šire u PA pravcu, mogu se javiti kašalj, promuklost, kompresija velikih vena i bol u grudima. Ellis je analizirao 65 slučajeva: 45 je bilo slučajno otkriveno na radiogramima, 8 je slučajno otkriveno na autopsiji, a svega 12 je imalo simptome. Bol u grudima 4, pleuritis eksudativa 2, kašalj 2, perikardijalni izliv 1, opstrukcije vene cave l. Postoji više saopštenja o »Benignim« timomima, ko::l kojih su se pojavile matastaze i tri godine nakon operacije. Zbog toga sve tumore poreklom iz timusa treba smatrati kao potencijalno maligne, i indicirati odstranenje tumora, zajedno sa ostat­ kom timusa. Mnogi preporučuju i punu iradijacionu terapiju. No, ona nije bezo­ pasna, jer su opisani karcinomi tireoideje nakon zračenja u ranogdetinjstvu. Linder je u literaturi našao da su od 82 slučaja timoma, 72 bila udružena sa myasthenia gravis, pa i taj dodatak opravdava hirurški tretman. Od 1939. godine kada je Blaloch izveo prvu timektomiju, danas je to postala metoda izbora. Naša dva slučaja pokazuju atipičnu lokalizaciju. U drugom slučaju timus se proširio kroz čitav levi hemitoraks, do njegovog lateralnog zida. Jedan timom je bio lokalizovan u zadnjem levom medijastinumu. Kako takvih slučajeva ima veoma malo opisanih, smatramo vrednim da ih iz­ nesemo. 55 I. slučaj B. J., dete, rodeno 1952. god. (m. br. 64/58) - U prvoj godini života razvijalo se normalno. Sa 12 meseci dobilo je pertusis, a sa 14 meseci i otok vratnih limfonoda. Na rendgenološkom pregledu u Prilepu je usta, novljeno zasenčenje čitavog levog hemitoraksa, pa je dete upuceno u »Spe­ cijalnu bolnicuza detsku tuberkulozu u Skopje«. Kod prijema u bolnicu dete je bilo visoko febrilno, imalo je težinu 9 kilograma. SE - 110/135; L-14.000, Er-2.800.000; Hgb-50 %. Otok limfnih žlezda vrata. Manthou 111000 pozitivan. 8 meseci lečenja sa Pas i Eutison. Dugo supfebrilno sa povremenim temperaturama do 39o C. Popravilo se tri kilograma. SE-pada na 45/75. Rendgenološki nalaz ostaje nepromenjen. Na zahtev roditelja otpušteno kuci. Januara 1957. godine sa 4,5 god. na kontrolnom pregledu rentgeno­ loški nalaz je isti: Levi hemitoraks je homogeno zasenčen. Januara 1958. godine primljeno u Vojnu bolnicu u Skopju. Dete vec kod manjih napora postaje dispnoično. Fizikalni nalaz: Srce je potisnuto u desno. Levi hemi­ toraks zaostaje pri disanju. Perkutani zvuk levo pozadi nešto skracen, spreda potmuo. Disanje levo pozadi vezikularno oslabljeno, a napred slabo čujno. Od laboratorijskih nalaza upadljiva je anemija (Er. 2,650.000, Hgb, 50 %). Bronhoskopski nalaz b. o. Kod bronhografije nije uspelo uvesti ka­ teter u levi bronh. Na radiogramu pluca (sl. 1) se u srednjim partijama levog hemitoraxa nade relativno dobro ograničena homogena senka. Lateralno ta senka dopi­ re d:J zida levog hemitoraxa, na vrhu pluca na levoj bazi vidi se plucno Slika br. l. 56 tkivo. Levi s. f. c. je slobodan. Dijafragma je potisnuta distalno, a srce u desno. Dijagnostička punkcija levog hemitoraksa nije dovela do dijagnoze. Operacija: veliki medijastinalni tumor koji se suppleuralno širi u levi hemitoraks. Veoma :oe lako cxtirpira. Dobro je inkapsuliran i sadrži dosta m:1snog tkiva. Težina 409 g. Histopatol. nalaz: Hyperplasia thymi. Postop2rativni tok uredan. Posle nedelju dana otpuštenc kuci. (Sl. 2 i 3) Slika br. 2 Slika br. 3 U. slučaj M. K. dete, 2 god. Primljeno na pedijatrijsku kliniku 10. II 1966. (M. br. 1773/66). Duže vremena ima septične temperature. Znatno oslabilo. Ra­ diogram pluca pokazuje relativno dobro ograničenu trouglu senku u sred­ njem i zadnjem medijastinumu levo. Nakon lečenja antibioticima i korti­ kosteroidima postaje afebrilno i premešta se na hiruršku kliniku. Diagno­ stička punkcija je bez nalaza. Laborat.: Hgb 11,4 mg%, Eritr. 3,060.000, L. 4000-19000, Ca 11 mg%, P 4,8 mg 0/0. Alkalna fosfataza 21 Kj. Manthou negativan. BronhoskopiJa 5. III 1966. godine. Traheobronhealno stablo uredno. Napravljeni su tomogrami u PA i profilu. Prebačeno na hiruršku kliniku pod sumnjom medijastinis i kao takvo tretirano. (Sl. 4.) Operacija: Nade se srasla, slabije ograničena formacija, od koje se uzima samo materijal za biopsiju. Postoperativno nastaje hiperpireksija, tetanija i egzitus. 57 Histopatološki nalaz: hyperplasia thymi. Histološki materijal pokazuje tkivo timusa sa jakom hiperplazijom i proširenim germinativnim centrima. Ima partija sa brojnim Hassalovim korpuskulima. Mestimično vezivna septa pokazuje edematoznu restresitu infiltraciju sa pojedinim leukocitima. Slika br. 4. Diskusija Kod l. slučaja otok limfnih žlezda vrata, visoka sedimentacija eritro­ cita, febrilnost i pozitivan Manthou očito govore za specifičnu infekciju koju je dete dobilo u 12. mesecu života. Nalaz timoma bio je slučajan. Kas­ nije postoji diskrepanca izmedu velikog tumora i relativno malih tegoba. U našem slučaju, na snimku deteta, u dobu od 16 meseci levi hemito­ rax je skoro potpuno zasenčen. Medutim, na snimku uradenom kada je detetu bilo 5,5 godina, prosvetljava se vršak i lateralni deo baze, kao da je tumor prividno smanjen. Treba da uzmemo u obzir da timus raste od poroda do puberteta, ali da je taj rast sporiji od drugih organa. Ako u ovoj svetlosti razmotrimo snimak u petoj godini, odmah možemo uočiti, da je i timus jako porastao i proširio se subpleuralno do lateralnog zida levog hemitoraxa. Rendgenološki nalaz timoma bazira se na homogenoj senki u gornjem delu prednjeg medijastinuma, asimetričnoj, oštro ocrtanih, nekada valo­ vitih kontura. Njeni rubovi nikada ne pokazuju pulzacije, retko potiskuju susedne organe. Njen transverzalni dijametar je veci od longitudinalnog (Pavlicka). U zidu se ponekada mogu zapaziti kalcifikati. Maligni tumori timusa infiltriraju okolinu, pa rtg. slika potseca na limfosarkom ili limfogranulomatozu. Senka timusa je uvek pokrivena senkom drugog tkiva medijastinuma i nikada se ne vidi u celini. Zbog toga je koristan pneumomedijastinum, jedina metoda koja omogucuje direktnu vidljivost, naročito malih timoma, 58 u koliko timus leži u prednjem medijastinumu (Kapuscinska). On uvek pokazuje timus, bilo rudimentaran, perzistentan ili hiperplastičan. Veliki tumor l. slučaja je na radiogramu sa 5,5 god. iako je tumor masivan, prozračan je u lateralnim delovima, vidi se i vaskularni crtež hilusa, naročito u lateralnim partijama, što je karakteristično za timolipom. Timolipom je potpuno atipičan za dečje doba. On se razvija kod sta­ rijih osoba, kao rezultat infiltracije masnoga tkiva za vreme involucije žlezde. Depresija eritropoeze je postojala kod l. slučaja i održavala se kroz 4 godine: 2,650.000 eritrocita i 50 % Hgb. Objavljeno je 14 slučajeva timoma sa izrazitom anemijom. Kod 2. slučaja radilo se o lokalizaciji u srednjem, a naročito zadnjem srednjem medijastinumu sa leve strane. Tumor je srastao sa okolnim orga­ nima, prodro u perikard i pleuru, što je takode atipično s obzirom na histopatološku diagnozu hiperplazije timusa. Ovde opet moramo podsetiti da i sami patolozi kažu da je interpretacija histološke grade tumora timusa teška. Zaključak Opisana su dva slučaja atipičnog timoma. Jedan slučaj je kod deteta od 16 meseci i pracen četiri godine. Operativno je odstranjen dobro inkap­ suliran timom težak 409 grama. U drugom slučaju je naden u levom zad­ njem medijastinumu kao jaje velik tumor - timom, koji je operativno verificiran. U oba slučaja je dijagnoza postavljena tek postoperativno. Su m m a r y Thymomas are rare tumors, especially those of atipical localisation. After a general discription of these tumors and the critical survey of the literature, two cases are discribed. Re s u m e Les thymomes, surtout les thymomes de la localisation atypique, sont tres rares. Apres une breve description et la presentation des donnees de la littera­ ture, on expose deux cas de ces tumeurs. Zu s a m m e n f a s s u n g Die Thymome sind selten Geschwulste, besonders die atypisch lokalisierten Thymome. Nach kurzer Beschreibung des Tumors und der Ergebnisse aus der Literatur beschreibt man zwei atypische Thymome. Sa d rža j Timomi su retki tumori, a pogotovo timomi atipične lokalizacije. Nakon kratkog opisa tumora i podataka iz literature, opisana su dva slučaja atipičnog timoma. 59 Literatura: 1957. l. Cocchi: Retroperitoneum und pY1eumomediastinum G. Thieme. Stuttgart 2. Giinther: Radiologa diagnostica 1965, 6, 733. 3. Kreell: Clin. Radiology 1964, 15, 219. 4. Lissner: Ro Fo 1959, 91, 455. 5. Feindt: Ro-Fo 1956, 85, 409. 6. Kent Ellis: Am. J. Ro. 1954, 91, 105. 7. Benendo Kapuščinska: Polich revierw radiology 31, 37-46 1967 god. 8. Pavlicka: Idem XXX, 47. 9. Benendo Kapuščinslrn: Idem 51-59. 10. Polubinskas: Radiology 1958 - 70, 851. 11. E. Drescher Pol. Prozegi chir. 1966, 38, 12 (1393-1397). 12. Pavlicka: Radiodiagnostica Guzow spobiersia, 1965, (50-60). 13. Stern: Thymic paterns in the newborn, Radiology (125-130) vol. 95. 14. Ellis and Grogg, Radiology, vol 91/1964 I-XI (105-120). 15. Novo v pedijatrijata, 1967 g. Vapcarov: po nekoi vprosi za gol timus v detskata vzrast 110-125 str. 16. Novo v pedijatrijata, 1967 god. Mihov i Georgiev: dijagnostička vrednost na pneumomedijastinum v detskata vozrast (125-135). Dr Grivčeva Nada Institut za rendgenologiju Medicinski fakultet Skopje 60 RADIOLOŠKI ODJEL OPCE BOLNICE SPLIT NAŠA ISKUSTVA SA INFUZIJONOM HOLEGRAFIJOM Parac B., i Gacina M. UDK: 616.361-073.75 Uz uobičajene pretrage žučnog mjehura kao i vodova peroralnom pri­ mjenom kontrasta, kao i onom intravenoznom standardnom nakan uvodenja Biligrafina i sličnih preparata, u posljednje četiri godine sve više se poku­ šava preci na infuzijonu holegrafiju. A. Bian i C. Annoiner 1964. godine predlažu usporenu infuziju, kroz 1,30-2 sata, kontrastnog sredstva u količini od 20 ml sa 250 ml glukoze, u početku izotonične - 5 %, a kasnije prelaze na hipertonične. Ova metoda vuče svoje porijeklo još iz 1931. godine kada je Antonucci pokušao poboljšati tadašnje metode pretrage i. v. davanjem 125 ml 40 % glukoze sa 2-3 g tetrajod-fenol-ftaleina i 25 i. j. inzulina s namjerom da dobije ubrzanu holecistografiju. Ovom tehnikom autor dobiva dobar prikaz holeciste vec nakan 2 sata. Ponovo 1957. godine Varela Fuentes i suradnici iz Montevidea daju hipertoničnu - 30 % glukozu uz dodatak 25 i. j. inzulina, morfija i C vitamina u vidu infuzije koja preth'"ldi intravenoznom davanju 20 ml Bili­ grafina »forte«. Slika br. l. Infuziona holangioholecystografija: prikazao se biliarni trakt !il Metode pomenutih autora, a naročito metoda Bian-a i Annonier-a, su doživjele čitav niz modifikacija u smislu: a) vrste i količine kontrastnog sredstva b) vrste i količine razrijedivača kontrastnog sredstva (fiziološka oto­ pina ili glukoza u razl.ičitim koncentracijama) sa ili bez dodatka inzulina, C vitamina, holeretika i renalnog blokatora c) duljina trajanja infuzije. Obzirom na čitav niz modifikacija infuzijone holegrafije kao i dobivene rezultate, citirane od autora, odlučili smo se za sledecu modifikaciju metode. l. Biligrafin ».forte« u količini od 40 ml otopljen u 250 ml 5 % glukoze primjenjen u obliku infuzije kroz 1 sat. 2. Položaj pacijenta u supinaciji za vrijeme infuzije a po završetku ove u položaju pronacije sa lako uzgidnutim desnim bokom. U istoj pozi­ ciji vršena su snimanja. Vrijeme snimanja: prva snimka neposredno nakon završetka infuzije, druga nakon 20 minuta, treca nakon 40 minuta, četvrta nakon 60 minuta. Daljnje snimke su vršene proizvoljno obzirom na prikaz vodova, odnosno holeciste. Ponekad su snimke bile vršene nakon 6 odnosno 24 sata. Povremeno smo aplicirali 0,02 morfija. Uz standardne snimke po potrebi su činjene kao i tomografske snimke biliarnog trakta. Kod 30 pacijenata služili smo se intravenoznom standardnom hole­ grafijom i komparativno iznešenom infuzijonom metodom. Infuzijonu pretragu smo vršili kao dopunsku u slučajevima kad je bio manjkavo prikazan bilijarni trakt standardnom metodom; bilo da nisu bili prikazani vodovi i1i holecista odnosno da je intenzitet kontrastne sjene bio preslab za analizu. Slika br. 2. Infuziona holangioholecistografija prikazani intra kao i ekstra hepa­ talni žucni vodovi, uz obilno renalno lučenje 62 Naš najmladi pacijent je imao 18 godina, a najstariji 74 godine. Od pomenutih 30 pacijenata 18 je bilo žena, a 12 muškaraca. Ni u jednom slučaju nismo imali raznih kao i kasnih bilo kakvih reakcija na kontrast. U 5 pacijenata obim metodama kontrast se lučio i renalnim putem, što nije kompromitiralo prikaz bilijarnog trakta kod infuzijone metode, a komparativno kod 3 pacijenta su prikazani samo veliki žučni vodovi pri standardnoj holegrafiji. šestom pacijentu renalno lučenje je bilo prisutno samo kod infuzijone metode, no uz dobar prikaz bilijarnog trakta. U 30 ispitivanih slučajeva kod dvojice je vršena holangiografija buduci su bili holecistektomirani. U oba slučaja kod intravenozne holegrafije žučni vodovi nisu bili prikazani, dok su intravenoznom tehnikom isti bili veoma dobro prikazani. Od preostalih 28 pacijenata bilijarni trakt je v 24 slučaja bolje pri­ kazan infuzijonom tehnikom, u 5 slučajeva rezultati su bili isti obema me­ todama, dok je u jednom slučaju rezultat bio bolji standardnom intrave­ noznom holegrafijom. Ovo je bio jedini slučaj kojem je infuzijona tehnika prethodila standardnoj holegrafiji, (izvršena je nakon 6 dana). Radilo se o dvadesetčetiri godišnjoj pacijentici hostipaliziranoj radi holecistopatije, kojoj su hepatalne pretrage ukazivale na oštecenje jetre. Ponovljene labo­ ratorijske pretrage 5 dana prije infuzijone holegrafije ukazuju normalne jetrene probe. Kod ove pacijentice intenzitet kontrastne sjene čitavog bili­ jarnog trakta je slabiji u odnosu na standardnu holegrafiju koja je izvr­ šena 5 dana nakon infuzijone. Može se pretpostaviti daljnji oporavak jetre­ nog perenhima, pa prema torne i bolje lučenje. Moramo naročito naglasiti da smo infuzijonom tehnikom imali isto­ vremeni prikaz holeciste i velikih žučnih vodova u 19 slučajeva, dok smo standardnom intravenoznom holegrafijom to uspjeli postici u svega 7 slu­ čajeva. Kod svih naših pacijenata opisane radiološke pretrage smo vršili kada su hepatalne probe bile, odnosno došle, u normalne granice. Zaključa'k Indikacije za infuzijonu holegrafiju su iste kao i za standardnu intra­ venoznu holegrafiju tj. postiže se uvid u velike žučne vodove, odnosno holecistu. Po nekim autorima pretraga je vršena i kod povišenih vrijednosti bilirubina u krvi do 4 mg %. Smatramo, da je prednost ove metode istovremeni i potpuniji prikaz bilijarnog trakta što skracuje vrijeme pretrage (a tirne krace zadržavanje pacijenata na radiološkom odjelu), i uštedu materijala. Iako je povecana količina kontrastnog sredstva, nismo imali ranih kao ni kasnih reakcija; ali ovaj podatak moramo uzeti s oprezom radi relativno malog broja slučajeva. I kod infuzijone holegrafije imali smo renalno lučenje ali bez reperku­ sije na prikaz bilijarnog trakta. 63 Summary Indications for perfusion cholecystocholangiography are the same as for standard cholecystocholangiography i. e. for demonstrating the biliary duet and gall-bladder. According to some authors investigation was performed at incre­ ased amount of bilirubin in blood to 4 mg%. We consider, that it is the advantage of this method: at the same tirne better visualisation of biliary duet is achieved and it shortens the tirne of investigation and saves the material. Inspite of increasing the amount agent, we have not had immediate nor late reactions but this specification must be taken into consideration very carefully because of relatively few cases. Resume Il s'agit de la demonstration de la methode de l'holeographie d'infusion. Les indications pour la holeographie d'infusion sont les memes que pour la holeographie intraveineuse classique: on arrive a voir les grands tuyaux de la bile ou de la holecyste. Zu s a m m e n f a s s u n g Es ist die Methode der Infusions-Cholegraphie ebschreiben. Die Indikationen sind dieselben wie fi.ir die ublichen intravenosen Cholegraphien, nahmlich, die Einsicht in die Gallengange und die Gallenblase. Sadržaj Prikazan je metod infuzijone holegrafije. Indikacije za infuzijonu holegra­ fiju su iste kao i za standardnu intravenoznu holegrafiju, tj. postiže se uvid u velike žučne vodove, odnosno holecistu. Li t e r a t u r a l. 2. 3. 4. 5. 6. Romani, S. i Chie3a, A.: Quad. Rad, 32: 281, 1967. Toaiari, E. i Gavala', S.: Quad. Rad, 32: 505, 1967. Wangermez ,A. i Wangermez, J.: Rad, 48: 827, 1967. Caron, J., Carton, J. i Dechildre, M.: Jour. Rad, 48: 109, 1967. Elian, A. i Annonier, C.: Sem. Hop, 43 : 2323, 1964. Catalano, D.: Rad. Med, IV/1967. Dr Boris Parač Radiološki odjel Opče bolnica Split fi4 UNIVERZITETSKA WILHELM-CONRAD-Rč>NTGEN KLINIKA Giessen (Zap. Njemačka) Predstojnik: prof. dr dr G. Barth NOVA TEHNIKA PREGLEDA SIGME METODOM DVOSTRUKOG KONTRASTA J. Altaras UDK: 616.348-073.75 Pretraga kolona metodom dvostrukog kontrasta dosegla je u posljed­ njih 10 godina visoki stepen razvitka zahvaljujuči poboljšanoj pripremi bolesnika, usavršenom kontrastnom sretstvu i pojednostavljenoj primjeni kontrasta i zraka. Danas ona ne predstavlja jednu metodu medu mnogima, koja se može po volji primjeniti ili ne, jer se na osnovu statističkih poda­ taka o prekancerozama i utvrdivanju malignih alteracija može doci do zaključka da metodu dvostrukog kontrasta treba rutinski uvesti u crijevno abdominalnu dijagnostiku. Kod toga imamo mogucnosti da preispitamo sve odsječke debelog crijeva najprije ispunjene kontrastnom klizmom, a zatim još jednom nakon insuflacije zraka taj isti kolon imamo prikazan još i u formi zrakom naduvene cijevi. Iz navedenog jasno proizlazi da je mogucnost previdenja malih defekata odnosno intrakavitarnih izraslina, koja se kod standardnog izvodenja kontrastne klizme često dogada uslijed prekrivanja sa samom gustom sjenom kontrasta, metodam dvostrukog kon­ trasta svedena na minimum. Evo kratkog opisa tehnike pretrage: Nakon temeljite pripreme pacijenta uvodi se kontrastna kaša pod kon­ trolom clijaskopije do polovine tranzverzuma. Služimo se kod toga poseb­ nom flašom t. zv. »Pneumokolon« za uvadanje kontrasta i zraka. Nakan toga ispusti se preko rektalne sonde vecina uvedenog kontrasta i nastavlja insuflacijom zraka. Preostali kontrast pod pritiskom zraka dode do ceku­ ma. Ako se za vrijeme dijaskopije ne opazi ništa posebnog što bi trebalo ciljati, nastavi se snimati u odredenim standardnim projekcijama na Bucky stolu, da bi se tako bolje i ravnomjernije rasporedio preostali kontrast i zrak. Evo glavnih projekcija: l. p-a, bolesnik leži na trbuhu, 2. a-p, boles­ nik leži na ledima, 3. i 4. bolesnik leži na lijevom te desnorn. boku, a snima se sa horizontalnim snopom zraka, te 5. a-p, stojecki. Na taj način _ Radio­ aktivitet 3 Mikrocuria na kilogram težine. Ispad radioaktiviteta na gornjem po:u lijevog bubrega Primjena kontrastnih sredstava bilo ascendentnim ili descendentnim putem daje pojedine karakteristične znakove kod čega su najtipičniji oni kod perforacije ciste u kanalikularni sistem. Znak nepotpunog ispražnjenja ciste patognomičan je za ovo stanje razvoja ehinokoka bubrega. Renalna angiografija ukazuje na odnos ciste prema vaskularnom si­ stemu bubrega i daje sliku benigne ekspanzivne tvorbe otkrivajuci po­ ložaj ciste u organu i njenu veličinu. Dok u arteriografskoj fazi ne može se odrediti položaj ciste u odnosu na pielon i čašice s jedne strane i paren­ hima bubrega s druge strane, u nefrografskoj fazi je omogucena takva lokalizacija. 111 Primjena radioizotopa pruža nove dijagnostičke mogucnosti. Ehino­ kokova ci,c;ta se na gamascintigramu bubrega prikazuje kao hladna zona. Pomocu gamascintigrama bubrega nije moguce medutim odrediti veličinu ehinokokove ciste u slučaju da se ne nalazi čitava unutar funkcionalnog epitela bubrega. Radioizotopi dopunjuju dijagnostički postupak i daju tačne podatke o položaju tvorbe u organu. U najnovije vrijeme uvedene su u radioizotopnu dijagnostiku bubrega strip-skening i scintigrafska kine­ matografija, koje daju vrlo vrijedne informacije u patologiji bubrega uopce pa tako i u ehinokoknom oboljenju ovog organa. Zaključak l. Klasične kontrastne metode pretrage uropoetskog trakta ostaju osnovne radiološke pretrage u dijagnostici ehinokoka bubrega. One uka­ zuju na novonastale promjene u kanalikularnom sistemu i u parenhimu bubrega kao i na njihove medusobne odnose. 2. Infuzijska urografija ima najvecu prednost u dijagnostici ehinokoka u bubregu jer ovim postupkom nastaje istovremena intenzivna sjena pa­ renhima bubrega i optimalno zasjenjenje odvodnog sistema, a njihove su medusobne granice jasno ocrtane. Na taj se način može tačno odrediti veli­ čina ciste, njen odn03 prema kanalikularnom sistemu i parenhimu bu­ brega. To je osobito važno za stvaranje preoperativnog plana. 3. U dijagnostici ovog oboljenja radioizotopna primjena predstavlja komplementarnu pretragu. Pomocu gamascintigrama bubrega moguce je utvrditi veličinu ehinokokove ciste kao i njen položaj ukoliko se nalazi unutar funkcionalnog parenhima bubrega. Ako se ehinokokova cista izbo­ čuje izvan funkcionalnog parenhima bubrega pomocu gama-scintigrama bit ce moguce utvrditi njen odnos prema funkcionalnom epitelu ali ne i njenu veličinu. Su m m a r y The differences of radiologic symptomatology of renal echinococcosis are caused by the growth of the cyst and its manifestation in the different diagno­ stic methods. Therefore each of the radiologic methods gives its own sympto­ matology. Owing to own observations of the renal echinococcosis diagnostic possibi­ lities of plain film of the urinary tract, pneumoretroperitoneum with or with­ out tomography, retrograde pyelography, excretory urography, infusion uro­ graphy, angiography and scintigraphy are discussed. The characteristic and pathognomonic radiologic signs of the different developing stages of the renal echinococcosis are stressed. Re s u m e La symptomatologie radioscopique de l'enchinocose renale depend de la grandeur de la cyste. Les differentes methodes diagnostiques donnent des con­ statations specifiques. Dan s nos cas de l'echinocose renale on a examine les possibilities de la radiographie standarde du trajet urogeenitale du retroperitoneum avec ou sans tomographie, de l'urographie intraveneuse ou d'infusion, de l'angiographie et de la scintigraphie. 112 Z u sammenfassung Die ri:intgenologische Symptomatik der renalen Echmokokkose ist von der Grosse der Zyste abhangig. Die verschiedenen diagnosti.schen Methoden geben spezifischen Befunde. Bei unseren Fallen der Nierenechinokokkose sind die diagnostischen M6glichkeiten des nativen Bildes der uropoetischen Traktes, des Retroperitonaums (mit oder ohne Tomographie), der intraveni:isen- und Infusions-Urographie, der Angiographie und Szintigraphie beobachtet. Die patognomonischen radiologi­ schen Zeichen sind im Bezug auf das Entwicklungstadium der renalen Echino­ kokkose bearbeitet. Sadržaj Rendgenološka simptomatologija renalne ehinokokoze povisi od veličine ciste. Različite diagnostične metode daju specifične nalaze. Kod naših slučajeva renalne ehinokokoze promatrane su diagnostične mo­ gucnosti nativnog snimka uropoetskog trakta retroperitoneuma sa ili bez tomo­ grafije, intravenozne i infuzione urografije, angiografije i scintigrafije. Patogno­ mični radiološki znaci zavise od razvojnog stadijuma ehinokokoze. Literatura l. Andreew I., Haydu I.: Uber das Isotopennephrogramm und Szinti­ gramm angeborener Nierenanomalien. - Dtsch. Gesundh. Wes. 488, 22, 1967. 2. Cocchi U.: Retropneumoperitoneum und Pneumomediastinum. Georg­ Thieme-Verlag, Stuttgart 1957. 3. Correns H., Bolland G., Baudisch E.: Erfahrungen mit der Nieren­ szintigraphie. Zschr. inn. Med. 682, 21, 1966. 4. Cizmic M., Skarica R. i Frankic A.: Rendgenološka dijagnostika ehino­ koka bubrega. Liječ. vjesn. 151, 88, 1966. 5. Deckart H.: Nuklearmedizinische nephrologische Untersuchungs­ verfahren in der Padiatrie. Kinderarztl. Praxis 197, 34, 1966. 6. Feine U., Fendel H., Heni N.: Vergleichende Untersuchungen mit 125-J und 131-J markiertem Hippuran im Isotopen-Nephrogramm. Arztl. Forsch. 15, 21, 1967. 7. Gasser G., Hawliczek H., Krepler P.: Die Funktionsdiagnostik der Zystenniere mittels Isotopen-Nephrogramm. Wien med. Wschr. 516, 116, 1966. 8. Green J.: Renal retention of Mercury-203-Neohydrin. J. nucl. Med. 308, 7, 1966. 9. Hackel F., Li:ibe J., Gursky S.: Clearance und Isotopennephrographie in der Nierenfunktionsdiagnostik. Munch. med. Wschr. 2530, 108, 1966. 10. Henning K., Platzbecker H., Fleischer J.: Nephographische Untersu­ chungsergebnisse bei Leukamien. Rad. biol. ther. 587, 7, 1966. 11. Kačic P., Ilic I.: Pneumoretroperitoneum sa tomografijom u dijagno­ stici bubrežnih oboljenja. Acta Chir. Iug. 38, 10, 1963. 12. Kačic P., Ilic I., Knego 2.: Ri:intgenologisches Verfahren in der moder­ nen Diagnostik der Nierenechinokokkose. Rad. Austriaca. 39, 18, 1968. 13. Kloss G.: Nuklearmedizinische Lokalisationsdiagnostik. Therapie­ woche, 1281, 17, 1967. 14. Pfannenstiel P.: Die Bedeutung der Szintigraphie in der Nierendiag­ nostik. Hippokrates (Stuttgart) 816, 37, 1966. 15. Serafimov K., Anastasov M., Nedelkovski J., Serafimov E.: Kirurški problemi ehinokoka bubrega. Acta Chir. Iug. 371, 8, 1961. 16. Suic M.: Ehinokokoza J. A. Z. U., Zagreb 1952. Dr Petar Kačic Radiološki i kirurški odjel Medinskog centra Dubrovnik 8 113 OBAVIJESTI Jarn.es V. Ryan, urednik revije Australasian Radiology, zamolio nas je, da obavimo editorijalni članak koji je publiciran u Australasian Radio­ logy Vol. XII, No. 4, str. 287, noavembar 1968: U stručnoj radiološkoj literaturi dosada je objavljeno mnogo izveštaja o reakcijama na kontrastna sredstva. Najvece su publicirali PENDER­ GRASS i sar (1958), FROMMHOLD i BRABAND (1960), WOLFROMM i sar. (1966). TONIOLO i BUIA (1966). Te grupe obuhvatile su preko 25 milijona slučajeva intravenozne urografije i oko milijun slučajeva intra­ venozne holangiografije sa 254 smrtnih slučajeva kod urografije i 37 smrt­ nih slučajeva kod holangiografije. Drugi autori su u manjim serijama pub­ licirali reakcije na kontrastna sredstva kod kardialnih i vaskularnih kon­ trastnih pretraga. Iz tih študija proizilaze tri činjenice: l. Radiolozima stoje na razpoloženju relativno malo toksična kontrast­ na sredstva. 2. Relativno visoka incidencija smrtnih slučajeva kod nekih kontrastnih pretraga na pr. kod kardio-angiografije i cerebralne angiografije je u velikoj mjeri uvjetovana osnovnom bolešcu tih pacijenata. 3. Incidencija teških i malih reakcija na kontrastna sredstva nije poznata, jer su te reakcije retko publicirane. Rutinska registracija nesmrt­ nih reakcija na kontrastna sredstva u vecini ustanova nije uobičajena. Da bi se upotpunilo naše poznavanje tog područja, na Internacionalnom radiološkom kongresu 1965. godine formiran je Odbor za sigurnost kon­ trastnih sredstava (Committee on Safety of Contrast Media). Odbor ima nameru, da stimulira odgovarajuce izveštavanje radiologa o reakcijama na kontrastna sredstva i da uskladuje rad na tom području. Mnogo je učinje­ no na području farmakologije i fiziologije kontrastnih sredstava; odbor želi, da koordinacijam tog rada posreduje izmenu znanja i napretka te da saopštava rezultate svim radiolozima. Odbor ima nameru, da ostvari pre svega sledece: l. Da predloži formular za registraciju incidencije i vrste reakcije na radiološka kontrastna sredstva, koji treba da je lako upotrebljiv ali da sadr�i sve potrebne informacije i da se može obradivati pomocu mašina. 2. Da stimulira radiologe, da objavljaju male i teške reakcije na kontrastna sredstva. 3. Da koordinira naučno-istraživački rad na području komplikacija i toksičnih efekata kod radioloških pretraga. 114 4. Korelacija literature iz toga područja i objavljivanje važnijih rezul­ tata za što širi krug stručnjaka. 5. Odbor smatra neophodnim da bude priznat kao oficijalna institucija od strane Internacijonalnog udruženja radiologa i Internacijonalnog kon­ gresa radiologa. Isto tako, potrebna je saradnja sa Medunarodnom organi­ zacijom zdravlja (W. H. O.), pa su prvi koraci u tom pravcu vec poduzeti. Do sada vec su izradeni uzorci formulara, koje ce upotrebljavati čla­ novi odbor u vlastitima ustanovama da vide, koliko oni odgovaraju svrsi. Kasnije, kada budu izradeni definitivni formulari i druge institucije ce biti pozvane, da saraduju. Na kraju, u izveštavanje putem tih formulam odbor 62 zahvatiti što veci broj institucija iz raznih zemalja i na taj način sakupiti veliki broj vrednih informacija. Članovi odbora su: W. Shedadi, USA pretsednik W. Frommhold, Njemačka G. Saltzmann, švedska D. Toniolo, Italija R. Coliez, Francuska G. Ansell, V. Britanija J. Ryan, Australija Oni svi su istraživači na području komplikacija od kontrastnih sred­ stava i imati interesa u odgovarajuc2m sistemu izveštavanja o reakcijama na kontrastna sredstva. Svaki ima odredenu ulogu u radu odbora, a svi ce medusobno saradivati, di bi rad odbora bio efikasan. Pomoc svakog radiologa radu odbora ce biti primljena sa zadovolj­ stvom i zahvalnošcu. Potreba i vrednost sistematskog pregleda mortaliteta i morbiditeta od kontrastnih sredstava vec je priznata; odbor traži pomoc radiologa, da bi taj pregled postao popularniji, a njegovi rezultati zna­ čajniji. James V. Ryan 8* 115 Neuerscheinungen Atlas zur klinischen Diagnostik des Brustdriisenkrebses Mit eLnem Geleitwort von Prof. Hans Gummel Deutsch - Engli, sch. Von Oberarzt Dr. habil. Wilhelm Widow 156 Seiten - 273 ein- und mehrfarbige Abbildungen -4° ­ Lederin mit Umschlag M 76,- (Bestell-Nr. 5639) In der ausfOhrlichen Fallzusammenstellung in Bildern wird gezeigt, wie mit einfachen klinischen Untersuchungsmethoden die Diagnose oder Verdachtsdiagnose gestellt werden kann. Unter BerUcksichtigung von Tast- und Sichtbefunden behandelt der Autor die Symptomatik des Krebses mit seinen Beziehungen zur Haut, Brustwarze und Pektoralisfaszie an einer grossen Reihe von Fallen. Die klinische Symptomatik erganzt er durch Mikro- und Makrobefunde, da diese wesentlich zum Verstandnis der Auslčisung der Symptome beitragen. Anfag 1969 erscheint in 3., včillig neu bearbeiteter Auflage Hamatologischer Atlas Zytomorphologie und Funk,tfon der Zellen von Blut und Knochenmark sowie Darstellung hamatologisch wichtiger Krankheitsbilder Von Prof. Dr. Horst Stobbe Etwa 500 Seiten - 250 Farb- und 200 Phasenkontrastmikrophotos gr. 8°Lederin mit Umschlag etwa M 98,- (Bes.tell-Nr. 5198/3) lm vorliegenden Atlas werden die alten, bewahrten Farbemethoden durch die modernen Verfahren der Nativblutbeobachtungen mit dem Phasenkontrastmikroskop erganzt. Damit wird erstmals eine Genenuberstellung fixierter, gefarbter Blutzellen auf Farbmikrophotographien mit vitalen, phasennoptisch erfassten Zellen auf Schwary-Weiss-Aufnahmen geboten. Einige Serienphotographien veranschaulichen Bewegungsvorgange einzelner Blutzellen. Bestellungen durch eine lmport - Buchhandlung erbeten. Ausfiihriches Werbematerial unverbindlich vom AKADEMIE - VIERILAG • BERLIN DOR 108, BERLIN, LEIPZIGER STRASS 3-4 lnteresssenten erhalten bei Bekanntgabe ihrer Anschrift und der Fachgebiete Spezialangebote sowie laufend lnformationen Ober Neuerscheinungen des Verlages. EI NIŠ proizvodi: Elektronska industrija sastoji se iz više fabrika i prateCih pogona. Pared toga što svaka fabrika ima vlastiti razvoj iz oblasti proizvodnog progra­ ma u okviru Elektronske in­ dustrije postaji centralni raz­ voj, koji se bavi osvajanjem novih proizvoda koji ne spa­ daju u program postojecih fabrika. Posle integracije u okviru Elektronske industrije izvršena j specializacija proizvodnje, tako da svaka fabrika ima tačno definisan vlastiti prozvodni i razvojni program. Jedna od fabrika u sastavu Elektronske industrije specializirana je za proizvodnju rendgen aparata, rendgen pribora i elektromedicinskih uredaja i aparata, sa sedištem v Nišu. Poreci proizvodnih zadataka, ova fabrika u svom programu obuhvata i problernatiku razvoja najsavremenijih i najkvalitetnijih tipova dijagnostičkih i terapijskih rendgen aparata i elektromedicinskih uredjaja. Predeni put razvoja i proizvodnje ove fabrike od 1953. godine do danas je več siguran znak jedne solidne i kvalitetne proizvodnje i pravilno postavljene orientacije u razvoju ,koja uliva poverenje ogromnem broju kupaca-korisnika aparata kako u zemlji tako i u inostranstvu. 'Solidnost i renome ove fabrike ogleda se još i u širokem asortimanu proizvoda: RENDGEN APARATI: KOBALTRON aparat za telekobaltnu dubinsku terapiju sa radioaktivnim izvorom aktiviteta 20000 Curie-.:1 SUPERIX 1150 sa stativom GRAFOSKOP univerzalni šestoventilni dijagnostički rendgen aparat SELENOS 4 s satativom GRAFOSKOP - univerzalni četvoroventilni dijagnostički rendgen aparat FLUOROGRAF - rendgen aparat izraden na principu »monotank« aparata za masovna i brza fluorografska snimanja pluča HIPOS pojačavač slike 7" sa pokretnom automatikom za prosvetljavanje i mimanje TER!X - aparat za kontaktnu i površinsku terapiju MORAVA - stabilni univerzalni dijagnostički rendgen aparat za prosvetljavanje i snimanje pacijenata UNIFOS ,a UNOSKOPOM - stabilni polutalasni dijagnostički rnedgen aparat NERETVA UP - univerzalni polutala$ni pokretni dijagnostički rendgen aparat DENT pokretni aparat za clijagnostiku u zubarstvu PRIKLJUČNI UREDJAJ TOMOGRAF SG uredaj sačinjavaiu: buki sto sa katapult blendom, stub sa šinama, tomografski dodatak, priključna tabla i spojni kablovi. Priključuje se na četvoroventilni rendgen aparat SELENOS 4 sa GRAFOSKOPOM RENDGEN PRIBOR: Fotolaboratorijski sto Zaštitni paravan Negatoskop NF-20 Negatoskop NF-40 S!ova 1 brojevi štipaljke za filmove Kusete Folije Ramovi Džepni dozimetar D-200 mr Punjoč dozimetra - mrežni Tranzistorski punjač dozimetra Zaštitna stolica Pored navedenih proizvoda, Elektronska industrija - fobriko rendgen aparata i elektromedicinskih urec/jaju Niš, proizvodi i ostale elektromeclicinske ;:iparate: APARATI ZA FIZll