1Uvod Unipolarna depresija sodi med najpogostejše duševne bo- lezni in ima izrazito neugoden vpliv na posameznikovo psi- hosocialno funkcioniranje in kakovost življenja. Svetovna zdravstvena organizacija depresijo uvršča na tretje mesto glede na breme bolezni in predvideva, da bo do leta 2030 dosegla prvo mesto (1). Poleg globalnega ekonomskega bremena je bolezen zelo obremenjujoča tudi na individual- nem nivoju, po podatkih iz leta 2019 je depresija med petimi najpomembnejšimi vzroki invalidnosti (2). Koncept depresije je bil tekom zgodovine večkrat preoblikovan in 83 farm vestn 2023; 74 OBRAZI DEPRESIJE: NEKAJ OSNOVNIh DEJSTEV FACES OF DEPRESSION: SOME BASIC FACTS AVTORICI / AUThORS: asist. dr. Andreja Čelofiga, dr. med., spec. psihiatrije Laura Ojsteršek, dr. med. Oddelek za psihiatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ob železnici 30, 2000 Maribor NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: acelofiga@yahoo.com POVZETEK Depresija sodi med najpogostejše duševne motnje in pomembno ovira posameznikovo psihosocialno funkcioniranje. Pri prepoznavanju depresije si po- magamo z diagnostičnimi kriteriji MKB-10 in DSM- 5, v vsakodnevni praksi, predvsem v ambulantah družinskih zdravnikov, pa tudi z uporabo kratkih samo-ocenjevalnih lestvic za depresijo. V klinični sliki so v ospredju motnje čustvovanja, pogosto pa tudi motnje vedenja, kognicije, nevrovegetativnega funk- cioniranja in telesni simptomi, kar lahko oteži pre- poznavo bolezni. V prispevku predstavljamo klinično sliko depresije s poudarkom na heterogenosti simp- tomov in prepoznavanju le teh. Navajamo podatke glede pojavnosti depresije, v grobem povzemamo patofiziološke mehanizme, ki so v ozadju nastanka depresije ter obravnavo pacienta z depresijo. Na kratko osvetlimo tudi nekaj mitov, ki jih pogosto za- sledimo v povezavi z depresijo in zdravljenjem le te. KLJUČNE BESEDE: breme bolezni, depresija, diagnostični kriteriji, klini- čna slika, zdravljenje. ABSTRACT Depression is one of the most prevalent mental di- sorders and significantly impairs a person's psycho- social functioning. The ICD-10 and the DSM-5 dia- gnostic criteria are mostly used in the diagnosis of depression. Various assessment inventories may be used to screen for depression and measure its seve- rity, self-report rating scales are particularly useful for general practitioners. The clinical evaluation is based on the interview, during which we explore the wide variety of emotional symptoms, even though symp- toms of cognitive dysfunction, inappropriate behavior, or pain symptoms are frequent and can lead to a misdiagnosis of the disease. In this paper, we present the clinical picture of depression, emphasising the heterogeneity of symptoms and their recognition. Data on the prevalence of depression are provided, and the pathophysiological mechanisms of depres- sion as well as the treatment options for the disease are briefly summarized. Some myths often related to depression and its treatment are explained. KEY WORDS: depression, burden of disease, diagnostic criteria, clinical symptoms, treatment. P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I na novo zasnovan. V antični Grčiji so depresijo razumeli kot neravnovesje med štirimi osnovnimi telesnimi tekoči- nami. hipokrat je depresiji podobna čustvena stanja po- imenoval z izrazom melanholija (»črn žolč«) in jih opisal kot bolezen z duševnimi in telesnimi znaki. Izraz depresija je bil vpeljan v 14. stoletju in izhaja iz latinske besede »depri- mere«, kar v prevodu pomeni potlačiti oziroma zatreti navz- dol. Koncept velike depresivne motnje kot ga poznamo danes je bil prvič opredeljen leta 1980 v tretji izdaji Dia- gnostično statističnega priročnika Ameriškega psihiatri- čnega združenja (3). 2patofiziologija dEprEsijE Kljub številnim raziskavam in teorijam o patofiziologiji raz- voja depresije, natančen mehanizem nastanka še ni po- vsem znan. Na splošno velja, da je depresija multifakto- rialno pogojena bolezen, ki jo povzroča interakcija socialnih, psiholoških in bioloških dejavnikov. Odkritje an- tidepresivov v petdesetih letih 20. stoletja je vodilo do prve biokemične hipoteze o patofiziologiji depresije, ki je nakazovala, da je v ozadju bolezni motnja v monoaminer- gični funkciji. Raziskave na področju nevroznanosti in od- kritje novih antidepresivov so izpopolnili razumevanje pa- tofizioloških mehanizmov depresije. Nobenega dvoma ni, da je monoaminergični sistem eden od temeljev teh me- hanizmov, vendar je treba upoštevati tudi številne interak- cije z drugimi možganskimi sistemi, regulacijo delovanja centralnega živčnega sistema ter preplet bioloških spre- memb v delovanju možganov in zunanjih dejavnikov (4, 5). Na nastanek depresije naj bi vplivale zgodnje travmati- zacije, ki povišajo aktivnost hipotalamo-hipofizno-nadled- vične osi in privedejo do prekomernega izločanja gluko- kortikoidov, prav tako je znan vpliv vnetnih citokinov na centralno živčevje (6). Moteno delovanje hipotalamo-hi- pofizno-adrenalne osi in pridruženo vnetje lahko pri ljudeh z depresijo zniža aktivnost nevrotrofičnega dejavnika mo- žganskega izvora (BDNF, brain-derivered neurotrophic fac- tor), ki je pomemben pri vzdrževanju sinaptične plastičnosti (7). Pomanjkanje BDNF lahko vodi v strukturne spre- membe nevronov v hipokampusu, kar se na slikovni dia- gnostiki odraža z njegovo zmanjšano prostornino (6). Glede na izsledke raziskav se ob zdravljenju depresije s psihofarmakološkimi in psihoterapevtskimi pristopi lahko nivo BDNF ponovno zviša (7). Na patofiziologijo depresije vpliva tudi funkcionalno neravnovesje sistemov GABA in glutamata. Glutamat je glavni ekscitatorni nevrotransmiter, vključen v sinaptično plastičnost, kognitivne procese ter procese nagrajevanja in čustvovanja. Za uravnavanje ek- scitatornega prenosa pa je bistvenega pomena inhibitorna nevrotransmisija, posredovana preko GABA. Z glutama- tnim sistemom je povezan tudi mehanizem delovanja ne- katerih novejših antidepresivov, med potencialnimi kandi- dati z antidepresivnim delovanjem pa so tudi mediatorji receptorjev GABA (5). 3EpidEmiologija dEprEsijE Glede na podatke Svetovne zdravstvene organizacije za depresijo oboleva 5 % odraslega prebivalstva (8). Za de- presijo trpi več žensk kot moških, pri ženskah je življenjska prevalenca okoli 20–25 %, pri moških pa od 7–12 % (9). Prevalenca depresije pričakovano variira skozi življenjska obdobja, glede na podatke iz raziskav je vrh pojavljanja v 84 O B R A ZI D E P R E S IJ E : N E K A J O S N O V N Ih D E JS TE V farm vestn 2023; 74 ALI STE VEDELI? • Depresija ne izbira, prizadene lahko vsakogar, ne glede na starost, spol ali socialni status. Pojavi se lahko v kateremkoli obdobju življenja. • Kadar govorimo o depresiji, ne mislimo na potrtost ali žalost, ki jo po izgubi ali porazu doživi vsak kdaj v življenju. Govorimo o bolezni, ki prizadene človeka kot celoto, vpliva na razpoloženje, način razmišljanja, vedenje in telesno počutje. • Depresija ima mnogo različnih obrazov. Kadar se pokaže v tipični obliki z žalostnim razpoloženjem, nespečnostjo, pomanjkanjem apetita, hujšanjem in pomanjkanjem energije, jo je praviloma enostavno prepoznati. Pogosto pa simptomi niso tako očitni, zlasti pri nekaterih atipičnih oblikah, ki se kažejo predvsem s telesnimi simptomi, pa tudi s pretirano zaspanostjo in povečanim apetitom. • Čeprav je depresija ena najpogostejših duševnih bo- lezni, je z njo povezanih veliko mitov in tabujev, zato pogosto ostane neprepoznana ali neustrezno zdra- vljena. • Cilj zdravljenja depresije je povrnitev pacientovega funkcioniranja na nivo, ki je bil zanj značilen pred po- javom bolezenskih simptomov. 85 farm vestn 2023; 74 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I starosti 25 let, drugi vrh pa po 50. letu (7). Pri ljudeh s pridruženimi kroničnimi somatskimi obolenji se depresija pojavlja pogosteje kot pri telesno zdravi populaciji. Ko- morbidna je pri kroničnih boleznih, kot so astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen, sistemski lupus in atopični dermatitis. Pogosto se pojavi pri nevroloških pacientih, ki imajo pridruženo depresijo v 35 %, zlasti je pogosta po možganski kapi (9). Najpogostejša nevropsihiatrična po- sledica kapi je vaskularna depresija z 12 mesečno pre- valenco 18–33 %. Patofiziologija tovrstne depresije je po- gosto pogojena z mestom žilne okvare, simptomi so lahko intenzivnejši in rezistentni na zdravljenje, v ospredju so pogosto kognitivne težave (10). V raziskavi med ambu- lantno obravnavanimi pacienti so depresijo najpogosteje zaznali pri pacientih s težavami s področja otorinolarin- gološkega sistema (53 %), največkrat so le-ti navajali te- žave s kroničnim tinitusom. Drugo najvišjo prevalenco so ugotavljali pri dermatoloških pacientih (39 %), pri katerih lahko obstaja tudi psiho-imunološka povezava, kot v pri- meru atopičnega dermatitisa, ki ga spremlja povišanje provnetnega citokina interlevkina 6 (IL-6), ki je povišan tudi pri pacientih z depresijo (9). V zadnjem obdobju se je pokazal tudi neugoden vpliv pandemije covid-19 na pojavnost duševnih motenj, najverjetneje preko nepo- srednih psihosomatskih učinkov ter dolgoročnih gospo- darskih in družbenih posledic. Po podatkih raziskav se je povišala predvsem prevalenca depresivnih in anksioznih motenj, še zlasti v mlajši populaciji (11). 4prEpoznavanjE dEprEsijE 4.1 DIAGNOSTIČNI KRITERIJI ZA DEPRESIJO Za depresijo so značilne motnje čustvovanja, vedenja, ko- gnicije in nevrovegetativnega funkcioniranja. Pri prepozna- vanju depresije si pomagamo z diagnostičnimi kriteriji de- sete revizije Mednarodne klasifikacije bolezni (MKB-10). Leta 2019 je bila objavljena enajsta verzija (MKB-11), ki v Sloveniji v času priprave tega prispevka še ni v uporabi. Simptomi depresivne epizode so v klasifikaciji opisani z uporabo specifikatorjev za izraženost simptomov, kot so stopnja depresije (blaga, zmerna, huda) in stanje remisije (delna ali popolna). Za zmerno in hudo depresivno epizodo je potrebno opredeliti tudi morebitno prisotnost psihotičnih simptomov. V uporabi so tudi dodatni specifikatorji tipa simptomov, ki opisujejo prisotnost melanholičnih in ank- sioznih simptomov, ter pridruženih paničnih napadov ali sezonskega vzorca depresije (12, 13). Za prepoznavanje velike depresije uporabljamo tudi Diagnostično statistični priročnik Ameriškega psihiatričnega združenja (DSM-5). Kriteriji DSM-5 za diagnozo depresije zahtevajo prisotnost depresivnega razpoloženja ali anhedonije v trajanju vsaj dveh tednov s spremembo nivoja funkcioniranja ter še vsaj štiri ali več od naštetih simptomov: moten spanec, spre- memba v apetitu in telesni masi, psihomotorična upočas- njenost ali agitacija, nizek nivo energije, slabša koncentra- cija, občutki krivde, ponavljajoče se misli o smrti ali samomoru. Anhedonija predstavlja izgubo interesov ali ve- selja pri aktivnostih, ki so osebo v preteklosti veselile, v to je vključena tudi izguba interesov za druženje in spolne aktivnosti. Pri mladostnikih se namesto klasičnega depre- sivnega razpoloženja pogosteje pojavi razdražljivost, ki se lahko kaže kot nezadovoljstvo, znižana toleranca za fru- stracije, pretirana vznemirjenost ali jeza (14). Razdražljivost je pogosto v ospredju tudi pri kliničnih slikah depresije, značilnih za moške (15, 16). Depresijo pogosto spremljajo občutki manjvrednosti, brezupa, pomanjkanje motivacije, premlevanje o preteklih in prihodnjih pričakovanih neuspe- hih ter negativne interpretacije nevtralnih dogodkov. To po- gosto vodi do občutkov krivde, ki lahko dosežejo blodnjave razsežnosti. Pogosto so depresivni epizodi pridruženi ank- siozni simptomi, ki se lahko pojavijo tudi kot prodrom, naj- pogosteje pri poporodni depresiji (17, 18). Psihomotorična agitacija ali psihomotorična retardacija z upočasnjenostjo telesnih gibov, mišljenja ali govora sta redkejša simptoma, nakazujeta pa resnejšo stopnjo depresije, ki se v najbolj intenzivni obliki kaže kot depresivni stupor (14, 19). Pogoste so samomorilne ideacije v obliki pasivnega razmišljanja, da je življenje nesmiselno in da bi bilo bolje, da bi umrli. V nasprotju so aktivne misli definirane kot razmišljanje o ne- posredni želji po smrti in samomoru, izdelan samomorilni načrt in samomorilni poskus (20). Za izvedbo samomora so bolj ogroženi moški, samski in osebe z anamnezo pre- teklih poskusov samomora (6). Občasno so prisotne tudi različne oblike samopoškodovalnega vedenja z namenom zmanjšanja psihične bolečine brez samomorilnega namena (20). Depresijo lahko spremljajo tudi nevrokognitivni deficiti, zlasti motnje pozornosti, koncentracije in spomina, težave pri sprejemanju odločitev, načrtovanju, reševanju problemov ali nezmožnost fleksibilnega mišljenja. Somatski simptomi so značilni za zmerno in hudo obliko depresije. Prisotne so motnje spanja v smislu nespečnosti ali pretirane potrebe po spanju, težave z uspavanjem, prekomernim zbujanjem 86 O B R A ZI D E P R E S IJ E : N E K A J O S N O V N Ih D E JS TE V farm vestn 2023; 74 ter zgodnje jutranje prebujanje, kot najbolj značilna motnja spanja pri depresiji (14). Klinične slike depresije so zelo heterogene, noben izmed simptomov ni patognomoničen za depresijo, nekateri so le bolj specifični (anhedonija, diurnalni vzorec, občutki krivde). Zaradi heterogenosti simptomov je depresija lahko spregledana ali pozno diagnosticirana (7). Navedeno je še posebej značilno za atipično depresijo, podtip velike de- presivne motnje, ki se kaže z reaktivnostjo razpoloženja (razpoloženje se izboljša kot odziv na dejanske ali poten- cialno pozitivne dogodke) in še vsaj dvema izmed sledečih simptomov: znatno povečanje telesne mase ali povečanje apetita, povečana potreba po spancu, občutek težkih udov (svinčena paraliza) in dolgotrajen vzorec občutljivosti za zavrnitev v medosebnih odnosih (ni omejeno na epizode motenj razpoloženja), ki povzroči znatno socialno ali pokli- cno prizadetost (14). Klinična prezentacija depresije se razlikuje pri moških in ženskah. Ženske največkrat poročajo o nevrovegetativnih simptomih v obliki motenj spanja, sprememb v apetitu in znižani energiji ter ostalih telesnih simptomih (glavoboli, mialgije, gastrointestinalne težave). Pri moških se depresi- vna epizoda pogosto pokaže z napadi jeze in različnih oblik agresivnega vedenja, prisotna je lahko izguba kontrole nad vedenjem, raba alkohola in prepovedanih substanc ter povišano rizično vedenje (15, 16). Velik delež pacientov s klinično sliko depresije ob obisku izbranega zdravnika poroča zgolj o telesnih simptomih, zlasti bolečinah v hrbtenici, sklepih, mišicah, glavobolu ter stiskanju v prsih (21, 22, 23), kar lahko vodi v nepotrebne diagnostične postopke in zapoznelo zdravljenje. Po drugi strani imajo pacienti z depresijo povišano tveganje za na- stanek telesnih bolezni, študije so pokazale povišano tve- ganje za nastanek sladkorne bolezni, srčno-žilnih bolezni, možganske kapi, hipertenzije, debelosti, onkoloških obolenj in Alzheimerjeve bolezni (6, 7). Psihološke, vedenjske in telesne simptome depresije prikazuje Tabela 1. 4.2 PRESEJALNI VPRAšALNIKI IN PREISKAVE ZA IZKLJUČITEV ORGANSKIh VZROKOV DEPRESIJE Pri prepoznavanju depresije si v klinični praksi lahko po- magamo tudi z uporabo presejalnih vprašalnikov in oce- njevalnih lestvic. Pri sumu na depresijo se priporočata dve osnovni presejalni vprašanji (24): • Ali ste se v zadnjem mesecu pogosto počutili potrti, de- presivni ali ste obupavali? • Ali ste bili v zadnjem mesecu obupani in niste čutili zani- manja, veselja ali užitka pri dejavnostih, ki so se vam običajno zdele prijetne? Ob sumu na depresijo je priporočljivo opraviti razširjene la- boratorijske preiskave krvi, ščitničnih hormonov, vitaminov ter serološke preiskave. Za izključitev organskih vzrokov motnje opravimo tudi slikovno diagnostiko z računalniško tomografijo ali magnetnoresonančno slikanje glave (24). Zaenkrat še ne obstajajo zanesljivi biomarkerji, na podlagi katerih bi lahko potrdili depresivno motnjo. Metaanaliza 97 raziskav, v katerih so proučevali biomarkerje v cerebrospi- nalni tekočini pri pacientih z unipolarno depresijo in zdravih posameznikih, je pri obolelih z depresijo pokazala višje ravni IL-6, skupnih beljakovin in kortizola ter nižje vrednosti nekaterih drugih biomarkerjev, kot sta BDNF in amiloid β40 (25). Psihološki simptomi Vedenjski simptomi Telesni simptomi depresivno razpoloženje razdražljivost tesnobnost pomanjkanje motivacije pomanjkanje volje pomanjkanje energije motnje koncentracije prekomerni občutki krivde obsesivne misli črnogledost in obupanost samomorilne misli jokavost izbruhi jeze konfliktnost socialni umik zmanjšana produktivnost umik v delo zloraba psihoaktivnih snovi samo-poškodbeno vedenje rituali ali kompulzije nasilno vedenje poskus samomora utrujenost občutek svinčenih okončin motnje spanja motnje apetita spremembe telesne mase glavobol, telesne bolečine krči v mišicah gastrointestinalni krči palpitacije vrtoglavica šumenje v ušesih Preglednica 1: Psihološki, vedenjski in telesni simptomi depresije (22). Table 1: Psychological, behavioral and physical symptoms of depression (22). 87 farm vestn 2023; 74 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 5miti in rEsnicE o dEprEsiji Duševne bolezni še vedno spremlja stigma, zaradi katere se ljudje svojih težav pogosto sramujejo, jih skrivajo ter ne poiščejo strokovne pomoči. Stigma, strah, predvsem pa nepoznavanje simptomov depresije so nekateri izmed ra- zlogov, da se v družbi in predvsem v različnih oblikah me- dijev pogosto pojavljajo miti glede duševnih bolezni, tudi depresije. Pomembno je, da ločimo mite od dejstev, zato v nadaljevanju navajamo nekaj najpogostejših mitov, po- vezanih z depresijo. vsak je kdaj »depresiven«. V vsakodnevnem življenju in v medijih pogosto zasledimo uporabo besede depresiven namesto žalosten ali potrt. Depresija je več kot le običajna žalost, ki traja krajši čas in je večinoma povezana z zunanjimi dejavniki. Depresija je bolezensko stanje, za katerega so poleg žalosti značilni še drugi čustveni, vedenjski, kognitivni in telesni simptomi, ki trajajo dlje časa in močno ovirajo posameznikovo običajno psihosocialno funkcioniranje. V primeru, da depresija ni ustrezno zdravljena, lahko preide v kronično obliko ali pri- vede do resnih zapletov na delovnem in medosebnem po- dročju, med katerimi je tudi samomorilno vedenje (8, 14, 26). depresija ni bolezen, je znak šibkosti. Pri depresiji so pogosti simptomi negotovosti, neodloče- nosti in prelaganje opravil na kasneje, pri čemer pa ne gre za šibkost značaja. Depresija ne izbira, zboli lahko kdorkoli, ne glede na starost, spol, poklic ali socialni status. Ljudje, ki se soočajo z depresijo, so občasno napačno ocenjeni kot leni, samopomilovalni, zagrenjeni ali karakterno šibki, vendar pojav bolezni ni povezan z njihovim značajem ali močjo (26). depresije ni potrebno zdraviti, človek se depresije znebi le z lastnim trudom. Depresija večinoma ne bo izginila sama od sebe, saj gre za bolezensko stanje, ki zahteva čimprejšnje ustrezno zdra- vljenje, da preprečimo morebitne zaplete. Nezdravljena de- presija lahko vodi v kronificirano obliko, ki jo ima med 10 do 20 % pacientov z depresijo. Predvsem moški imajo pogosto prepričanja, da se depresije lahko znebijo le z lastnim trudom. Nekateri so mnenja, da se je potrebno le aktivirati, iti v družbo, se športno udejstvovati itd. Vendar je zaradi bolezenskih simptomov delazmožnost pri depresiji začasno znižana in v tem primeru lahko vztrajanje pri pred- bolezenskim nivojem aktivnosti depresijo le poglobi in kro- nificira (26). antidepresivi povzročajo odvisnost. Ob ukinjanju antidepresivov pacienti navajajo različne simp- tome, ki so del t. i. ukinitvenega sindroma. Najpogostejši so nespečnost, gripi podobni simptomi, nihanje razpolo- ženja, omotica in parestezije. Nastopijo kmalu po ukinitvi antidepresiva, trajajo lahko nekaj dni do mesecev. Simptomi niso posledica odvisnosti, temveč gre za stanje zmanjšane občutljivosti serotoninskih receptorjev po kronični izposta- vitvi zaviralcem ponovnega privzema serotonina in t. i. re- bound fenomena (ponovnega pojava simptomov zaradi katerih smo zdravilo predpisali) po prekinitvi blokade sero- toninskih in antiholinergičnih receptorjev. Ko antidepresiv ukinemo, se nivo serotonina zniža povsod po telesu. Večje tveganje za pojav ukinitvenega sindroma obstaja pri daljšem časovnem jemanju antidepresivov, večjih odmerkih, kratki razpolovni dobi zdravila, zdravilih z aktivnimi metaboliti, pri mlajših pacientih in ob nenadni ukinitvi antidepresiva (27). antidepresivi so povezani s samomorilnim vedenjem. Ob začetku zdravljenja z antidepresivi pacienti pogosto občutijo prehodno poslabšanje simptomov agitacije in ank- sioznosti (28). Ob prisotnosti povišane čustvene in vedenj- ske vznemirjenosti govorimo o aktivacijskem sindromu, ki naj bi bil prisoten ob uvajanju antidepresiva pri 7 % pa- cientov (28, 29). Pogostejši je pri otrocih in mladostnikih (30). Možen je tudi pojav akatizije, ki jo sicer povezujemo z blokado dopaminskih receptorjev pri uporabi antipsihotikov (31). Zaradi omenjenih simptomov je v začetni fazi zdra- vljenja prisotno višje tveganje za samomorilno vedenje, zato je pomembno redno spremljanje pacientov (32). 6obravnava paciEnta zdEprEsijo Pomembno je pravočasno in ustrezno zdravljenje depresije, ki temelji na razpoložljivih bioloških in psihosocialnih pri- stopih ter upošteva posebnosti v klinični sliki bolezni in in- dividualne posebnosti pacienta. Nezdravljena ali neustrezno zdravljena depresija zmanjšuje kakovost življenja in je vzrok za povečano smrtnost (7). Cilj zdravljenja je popolna remisija 88 O B R A ZI D E P R E S IJ E : N E K A J O S N O V N Ih D E JS TE V farm vestn 2023; 74 simptomov. Večina raziskav ob navajanju uspešnosti zdra- vljenja depresije opisuje odgovor na zdravljenje in remisijo. Odgovor na zdravljenje ali delna remisija je opredeljen kot obdobje, ko pacient ne dosega več kriterijev za depresijo, ima pa še nekaj minimalnih simptomov. Svetovano je spremljanje uspešnosti zdravljenja preko vprašalnikov ozi- roma ocenjevalnih lestvic. V primeru uporabe ocenjevalnih lestvic za depresijo (hamiltonova lestvica depresivnosti – hAM-D ali Montgomery-Asbergova lestvica – MADRS) predstavlja odgovor na zdravljenje najmanj 50-odstotno znižanje izhodiščnega števila točk. Remisija je opredeljena kot obdobje popolne odsotnosti simptomov in povrnitev funkcioniranja na raven, ki je bila značilna za posameznika pred pojavom bolezni (33). Pri prvem zdravljenju z antide- presivom doseže remisijo 37 % pacientov. Končna stopnja dosežene remisije naj bi bila okoli 70 % (34). Z zdravljenjem epizoda depresije traja od 3 do 6 mesecev, večina pacien- tov se pozdravi v 12-ih mesecih. Tveganje za ponovno epizodo se viša z vsako ponovitvijo bolezni (35). Pri začet- nem zdravljenju zmerne ali hude depresije je najučinkovi- tejša kombinacija terapije z antidepresivi in psihoterapevt- skimi pristopi, med katerimi je prva izbira vedenjsko-kognitivna terapija (VKT) (36). VKT temelji na tehnikah ponovnega kognitivnega strukturiranja (kognitivna restrukturacija), kar pomaga spremeniti izkrivljene misli in napačne razlage ter uporabnika seznani s tehnikami, s po- močjo katerih nadomesti neustrezne in negativne misli z bolj zdravimi in pozitivnimi ter ga spodbuja k aktivaciji in iz- boljšanju vsesplošnega funkcioniranja (7, 26). Pri zmanj- ševanju depresivne simptomatike je dokazano učinkovita tudi telesna dejavnost, še posebej zunanje aktivnosti kot so hoja, tek, plavanje in ples (37). Pred začetkom zdravljenja z antidepresivi je pomembno opredeliti morebitne psihiatrične in somatske komorbidnosti in farmakoterapijo, ki jo pacient že prejema. Ob tem je pa- cienta potrebno seznaniti s terapevtskimi učinki antidepre- siva, ki nastopijo po določenem času. Polni učinek antide- presiva se običajno razvije po 4 do 6 tednih. Prav tako opozorimo na potencialne neželene učinke in večinoma prehodno naravo le teh. Pacienti pogosto opustijo zdra- vljenje, ko se počutijo boljše, zato je smiselno poudariti pomen jemanja zdravila tudi po doseženem izboljšanju (33). V primeru prve depresivne epizode se priporoča zdra- vljenje z antidepresivom v učinkovitem odmerku vsaj 6 do 9 mesecev po doseženi remisiji, v primeru ponavljajočih se epizod pa je smiselno nadaljevati z vzdrževalnim zdra- vljenjem vsaj 2 leti (36). Terapevtsko rezistentna depresija je najpogosteje oprede- ljena kot depresivna epizoda, neodzivna na zdravljenje z vsaj dvema antidepresivoma v ustreznem odmerku in tra- janju (38). Ob neodzivnosti na zdravljenje uporabimo me- tode zdravljenja rezistentne depresivne epizode, med katere sodijo menjava antidepresiva, kombinirana terapija (dva antidepresiva, antidepresiv in psihoterapija ter neinvazivna možganska stimulacija) ali ojačevanje odziva (antidepresiv ali zdravila iz druge terapevtske skupine) (36). 7sklEp Klinično pomembna depresija je resna duševna bolezen in predstavlja pomemben vzrok invalidnosti. Človeka priza- dene kot celoto, vpliva na njegovo razpoloženje, način raz- mišljanja, počutje in vedenje. Klinična slika je zelo raznolika, kar otežuje prepoznavanje in pravočasno zdravljenje. Če- prav je depresija ena najpogostejših duševnih bolezni, je z njo povezanih veliko mitov, za katere je pomembno, da jih ločimo od dejstev. Ob upoštevanju posebnosti klinične slike in individualnih značilnosti pacienta je bolezen s kom- binacijo bioloških in psihosocialnih pristopov v večini pri- merov uspešno ozdravljiva. 8viri 1. Vos T, Lim SS, Abbafati C, Abbas KM, Abbasi M, Abbasifard M, et al. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: A systematic analysis for the global burden of disease study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204–22. 2. Dadi AF, Miller ER, Bisetegn TA, Mwanri L. Global burden of antenatal depression and its association with adverse birth outcomes: an umbrella review. BMC Public Health. 2020;20:173. 3. Sadock BJ. Mood disorders. In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Science/Clinical Psychiatry, 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2007. p. 527-78. 4. Li Z, Ruan M, Chen J, et al. Major Depressive Disorder: Advances in Neuroscience Research and Translational Applications. Neurosci. Bull. 2021;37:863-80. 5. Lener MS, Niciu MJ, Ballard ED, Park M, Park LT, Nugent AC, et al. Glutamate and gamma-aminobutyric acid systems in the pathophysiology of major depression and antidepressant response to ketamine. Biol Psychiatry. 2017;81:886-97. 6. Otte C, Gold SM, Penninx BW, Pariante CM, Etkin A, Fava M, et al. Major depressive disorder. Nat Rev Dis Primers. 2016;2(1). 89 farm vestn 2023; 74 P R E G LE D N I Z N A N S TV E N I Č LA N K I 7. Malhi GS, Mann JJ. Depression. Lancet. 2018;392(10161):2299–312. 8. Depression [Internet]. World Health Organization; 2021 [cited 2023 Jan 31]. Available from: https://www.who.int/news- room/fact-sheets/detail/depression 9. Wang J, Wu X, Lai W, Long E, Zhang X, Li W, et al. Prevalence of depression and depressive symptoms among outpatients: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017;7(8). 10. Medeiros GC, Roy D, Kontos N, Beach SR. Post-stroke Depression: A 2020 updated review. Gen Hosp Psychiatry. 2020;66:70–80. 11. Santomauro DF, Mantilla Herrera AM, Shadid J, Zheng P, Ashbaugh C, Pigott DM, et al. Global prevalence and burden of depressive and anxiety disorders in 204 countries and territories in 2020 due to the COVID-19 pandemic. Lancet. 2021;398(10312):1700–12. 12. Gaebel W, Stricker J, Kerst A. Changes from ICD-10 to ICD-11 and future directions in psychiatric classification. Dialogues Clin Neurosci. 2020;22(1):7–15. 13. Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene. Desta revizija. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja; 1995. p. 315-87. 14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013. p. 155-88. 15. Chuick CD, Greenfeld JM, Greenberg ST, Shepard SJ, Cochran SV, Haley JT. A qualitative investigation of depression in men. Psychol Men Masc. 2009;10(4):302–13. 16. Martin LA, Neighbors HW, Griffith DM. The experience of symptoms of depression in men vs women: analysis of the National Comorbidity Survey Replication: Analysis of the national comorbidity survey replication. JAMA Psychiatry. 2013;70(10):1100–6. 17. Thase ME. The multifactorial presentation of depression in acute care. J Clin Psychiatry. 2013;74 Suppl 2:3–8. 18. Tuohy A, McVey C. Subscales measuring symptoms of non- specific depression, anhedonia, and anxiety in the Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Clin Psychol. 2008;47(2):153– 69. 19. Rakofsky JJ, Schettler PJ, Kinkead BL, Frank E, Judd LL, Kupfer DJ, et al. The prevalence and severity of depressive symptoms along the spectrum of unipolar depressive disorders: a post hoc analysis. J Clin Psychiatry. 2013;74(11):1084–91. 20. Mann JJ, Apter A, Bertolote J, Beautrais A, Currier D, Haas A, et al. Suicide prevention strategies: A systematic review. JAMA. 2005;294(16):2064–74. 21. Croghan TW, Schoenbaum M, Sherbourne CD, Koegel P. A framework to improve the quality of treatment for depression in primary care. Psychiatr Serv. 2006;57(5):623–30. 22. Cassano P, Fava M. Depression and public health. J Psychosom Res. 2002;53(4):849-57. 23. Kroenke K, Wu J, Bair MJ, Krebs EE, Damush TM, Tu W. Reciprocal relationship between pain and depression: a 12- month longitudinal analysis in primary care. J Pain. 2011;12(9):964–73. 24. Konec Juričič N, Roškar S, Lunder L, Mihelič Moličnik P, Lavrenčič Katić A, Lunder D, et al, Prepoznavanje in obravnava depresije in samomorilnosti pri pacientih v ambulanti družinskega zdravnika: priročnik za strokovnjake na primarni zdravstveni ravni. 1. izd. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2016. 25. Mousten IV, Sørensen NV, Christensen RHB, Benros ME. Cerebrospinal fluid biomarkers in patients with unipolar depression compared with healthy control individuals: A systematic review and meta-analysis: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2022;79(6):571–81. 26. Žmitek A. Zbornik Psihoterapevtski ukrepi za vsakdanjo rabo. 1. izd. Psihiatrična bolnišnica Begunje; 2009. p. 21-9. 27. Zwiebel SJ, Viguera AC. Discontinuing antidepressants: Pearls and pitfalls. Cleve Clin J Med. 2022;89(1):18–26. 28. Harada T, Inada K, Yamada K, Sakamoto K, Ishigooka J. A prospective naturalistic study of antidepressant-induced jitteriness/anxiety syndrome. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014;10:2115–21. 29. Murphy TK, Segarra A, Storch EA, Goodman WK. SSRI adverse events: how to monitor and manage. Int Rev Psychiatry. 2008;20(2):203–8. 30. Safer DJ, Zito JM. Treatment-emergent adverse events from selective serotonin reuptake inhibitors by age group: children versus adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2006;16(1–2):159–69. 31. Healy D, Herxheimer A, Menkes DB. Antidepressants and violence: problems at the interface of medicine and law. PLoS Med. 2006;3(9):e372. 32. Pompili M, Serafini G, Innamorati M, Ambrosi E, Giordano G, Girardi P, et al. Antidepressants and suicide risk: A comprehensive overview. Pharmaceuticals (Basel). 2010;3(9):2861–83. 33. Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakoterapije. 2.izd. Maribor: Univerza v Mariboru; 2008. p. 11-40. 34. Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR. The STAR*D Project results: a comprehensive review of findings. Curr Psychiatry Rep. 2007;9(6):449–59. 35. Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, Endicott J, Coryell W, Hirschfeld RM, et al. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry. 1992;49(10):809–16. 36. Plemenitaš Ilješ A, Drobnič Radobuljac M, Kores Plesničar B, Pregelj P, Škodlar B, Terzić T, et al. Smernice za zdravljenje depresivne motnje. Združenje psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu [Internet]. 2021 [cited 2023 Jan 31]. Available from: http://ojs.zpsih.si/VV/content/publications 37. National Institute for Health and Core Excellence. Depression in adults: treatment and management [Internet]. NICE Guideline; 2022 [cited 2023 Feb 2]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 38. Gaynes BN, Lux L, Gartlehner G, Asher G, Forman-Hoffman V, Green J, et al. Defining treatment-resistant depression. Depress Anxiety. 2020;37(2):134–45.