400 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | November – december 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3528 Avtorske pravice (c) 2024 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Celostna ultrazvočna ocena kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem – kaj moramo vedeti? Assessment of congestion using ultrasound in patients with heart failure – what should we know? Nace Ogorevc,1,2 Marta Cvijić2,3 Izvleček Ocena kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem v klinični praksi najpogosteje temelji na anamnezi, kliničnem pregle- du in rentgenogramu prsnih organov. Klinični simptomi in znaki kongestije oz. znaki zastoja na rentgenogramu se pokaže- jo šele pri zmerni ali hudi kongestiji, kar lahko vodi do zamude pri postavitvi diagnoze in ustreznem zdravljenju bolnikov s srčnim popuščanjem. Ultrazvočna (UZ) ocena pljučne in sistemske venske kongestije omogoča natančnejše in zgodnejše prepoznavanje kongestije ter boljše prilagajanje zdravljenja z diuretiki, zato gre za zelo pomembno oceno tveganja za na- poved izida zdravljenja bolnikov s srčnim popuščanjem. Za klinično uporabo se ocenjuje z UZ sistemska venska kongestija v spodnji votli veni, notranji jugularni veni, jetrni veni, portalni veni in interlobarni ledvični veni, medtem ko z UZ pljuč ocenimo kongestijo pljuč. Zaradi enostavnosti izvedbe in interpretiranja je UZ ocena kongestije dostopna tako začetnikom kot tudi tistim, ki niso vešči UZ srca. Odpira možnost uporabe metode širokemu krogu zdravnikov, ki se srečujejo z bolniki s srčnim popuščanjem. Članek predstavi posamezne UZ metode za oceno sistemske venske in pljučne kongestije, njihove prednosti in slabosti ter pojasnjuje interpretiranje pridobljenih vrednosti. Abstract In clinical practice, the assessment of congestion in patients with heart failure is most often based on history, clinical ex- amination, and chest X-ray. Clinical symptoms and signs of congestion or signs of congestion on the radiograph appear only in moderate or severe congestion, which can lead to a delay in the diagnosis and appropriate treatment of patients with heart failure. Ultrasound assessment of pulmonary and systemic venous congestion enables more accurate and early identification of congestion, enables better adjustment of diuretic therapy, and represents an important risk assessment for predicting the treatment outcome in patients with heart failure. For clinical use, ultrasound evaluates systemic venous congestion in the inferior vena cava, internal jugular, hepatic, portal, and interlobar renal veins. In contrast, pulmonary Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Oddelek za radiologijo, Splošna bolnišnica Novo mesto, Novo mesto, Slovenija 2 Medicinska Fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Nace Ogorevc, e: naceogorevc1@gmail.com Ključne besede: ultrazvočna preiskava (UZ); venska kongestija; pljučna kongestija; UZ pljuč; volemija Key words: ultrasound; venous congestion; pulmonary congestion; lung ultrasound; volemia Prispelo / Received: 5. 3. 2024 | Sprejeto / Accepted: 13. 7. 2024 Citirajte kot/Cite as: Ogorevc N, Cvijić M. Celostna ultrazvočna ocena kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem – kaj moramo vedeti? Zdrav Vestn. 2024;93(11–12):400–9. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3528 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3528 doi 5.3.2024 date-received 13.7.2024 date-accepted Cardiovascular system Srce in obtočila discipline Review article Pregledni znanstveni članek article-type Assessment of congestion using ultrasound in patients with heart failure – what should we know? Celostna ultrazvočna ocena kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem – kaj moramo vedeti? article-title Assessment of congestion using ultrasound in patients with heart failure Celostna ultrazvočna ocena kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem alt-title ultrasound, venous congestion, pulmonary congestion, lung ultrasound, volemia ultrazvočna preiskava (UZ), venska kongestija, pljučna kongestija, UZ pljuč, volemija kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2024 93 11 12 400 409 name surname aff email Nace Ogorevc 1,2 naceogorevc1@gmail.com name surname aff Marta Cvijić 2,3 eng slo aff-id Department of Radiology, General hospital Novo mesto, Novo mesto, Slovenia Oddelek za radiologijo, Splošna bolnišnica Novo mesto, Novo mesto, Slovenija 1 Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska Fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Department of Cardiology, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 401 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Celostna ultrazvočna ocena kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem 1 Uvod Poslabšanje srčnega popuščanja najpogosteje pove- zujemo s pojavom simptomov in kliničnih znakov kon- gestije, kot so npr. ortopneja, periferni edemi in pljučni edem. Podatki kažejo, da so glavni razlog za hospitali- zacijo bolnikov s srčnim popuščanjem ravno simpto- mi in znaki kongestije, ne pa nizek minutni volumen srca (1). Prepoznavanje kongestije in ustrezno zdravlje- nje igrata pomembno vlogo pri obravnavi bolnikov s srčnim popuščanjem. Raziskave kažejo, da so že blagi znaki kongestije povezani s slabim izidom zdravljenja (2,3). Medtem pa ustrezno prepoznavanje zgodnjih subkliničnih znakov kongestije in usmerjeno diuretič- no zdravljenje pomembno zmanjša število hospitaliza- cij ali obiskov v urgentnem centru zaradi poslabšanja srčnega popuščanja (4). V klinični praksi kongestijo ocenjujemo z anamne- zo dispneje ali ortopneje, s prisotnostjo perifernih ede- mov, z oceno polnjenosti vratnih ven in s kliničnimi znaki zastoja nad pljuči, kot so inspiracijski poki ob avskultaciji pljuč in/ali zamolklina ob perkutaciji v pri- meru plevralnega izliva. Ti klinični simptomi in znaki kongestije se pokažejo šele pri zmerni ali hudi kongesti- ji, zaradi česar lahko prihaja do zamude pri postavitvi diagnoze in začetku ustreznega zdravljenja bolnikov s srčnim popuščanjem (5). Ocena centralnega venskega tlaka glede na polnjenost vratne vene, ki je ena najbolj pogostih kliničnih metod za oceno kongestije, ima nizko občutljivost (68,5 %) in specifičnost (28,2 %) za razpoznavanje povišanega centralnega venskega tlaka (6). Ob tem pa je klinično ocenjevanje kongestije lahko subjektivno in ne omogoča zanesljivo določiti stopnje kongestije. Številni točkovniki, ki upoštevajo več kli- ničnih znakov in simptomov kongestije, se sicer zdijo bolj učinkoviti (7,8), vendar je objavljenih podatkov o njihovi dejanski uporabnosti trenutno malo. V zadnjih letih so se v klinični praksi uveljavile ultrazvočne (UZ) metode za oceno kongestije, ki so bolj občutljive in specifične, omogočajo natančnejšo postavitev diagnoze in bolj zgodnje odkrivanje kon- gestije, lahko pa se uporabljajo za spremljanje volum- skega stanja med samim zdravljenjem (9). UZ metode congestion is evaluated with lung ultrasound. Due to the ease of implementation and interpretation, the ultrasound as- sessment of congestion is accessible to both beginners and those who are not skilled in ultrasound examination of the heart and opens the possibility of using the method to a wide range of doctors who encounter patients with heart failure. In the article, we present individual ultrasound methods for assessing systemic venous and pulmonary congestion, their advantages and disadvantages, and explain the interpretation of the obtained values. omogočajo oceniti kongestijo semikvantitativno (z raz- ličnimi točkovnimi sistemi) in kvantitativno, kar omo- goča lažje vrednotenje stopnje kongestije in spremljanje učinkov zdravljenja. Ločimo UZ metode za opredelitev intravaskularne in ekstravaskularne kongestije. Konge- stijo ožilja opredelimo z oceno sistemske venske kon- gestije (UZ spodnje votle vene, UZ notranje jugularne vene, UZ interlobarne ledvične vene, UZ jetrnih ven, UZ portalne vene in elastografija jeter), medtem ko ek- stravaskularno kongestijo opredelimo z oceno konge- stije pljuč (UZ pljuč) (9). Namen članka je predstaviti uporabnost UZ metod za oceno kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem v vsakdanji klinični praksi. 2 Patofiziološki mehanizem nastanka venske in pljučne kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem Sprožilni dejavniki (ishemija srčne mišice, bolezen srčne zaklopke, aritmija, hipertenzija, okužba, stres, opustitev jemanja zdravil …) lahko povzročijo poslab- šanje sistolične in diastolične funkcije srca, tako levega kot desnega prekata, kar povzroča zadrževanje vode v telesu in nastanek kongestije. Levostransko srčno popuščanje vodi do kongestije pljuč preko porasta tlakov v levem preddvoru, pljučnih venah in pljučnih kapilarah. Zaradi porušenega ravno- vesja Starlingovih sil se ob visokem hidrostatskem tla- ku v pljučni kapilari gradient tlakov usmerja v pljučni intersticij, kar povzroči intersticijski edem. Če so tlač- ni gradienti še višji, nastane alveolni edem (10). Med znake kongestije uvrščamo tudi plevralni izliv, ki prav tako nastane zaradi povišanih tlakov v pljučnih kapila- rah. Plevralni izlivi kot posledica srčnega popuščanja so praviloma obojestranski; le redko so enostranski, ti so pogosteje na desni strani. Pri izoliranem desnostran- skem srčnem popuščanju je plevralni izliv lahko priso- ten, a le redko (11). Mehanizmi nastanka plevralnega izliva pri izoliranem desnostranskem srčnem popušča- nju so vsaj trije. Povišan centralni venski tlak zmanjša 402 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | November – december 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3528 ali izniči tlačni gradient med venskim sistemom in ve- likimi limfnimi žilami, kar zmanjša limfno dreniranje parietalne plevre, zaradi česar se nabira tekočina v plevralnem prostoru. Drugi mehanizem kot posledica povišanih centralnih venskih tlakov je tudi pojav povi- šanih hidrostatskih tlakov v bronhialnih venah in ve- nah stene prsnega koša, kar vodi v nastajanje transuda- ta v plevralnem prostoru. Dodatno pa lahko ascites, ki nastane ob kongestivni bolezni jeter, prehaja preko por prepone v plevralni prostor (12). UZ srca je ključnega pomena za natančno opredeli- tev srčnega popuščanja in nas lahko usmeri v specifič- no zdravljenje vzroka srčnega popuščanja (npr. bolezen zaklopk). Z oceno iztisnega deleža levega prekata in oceno diastolične funkcije levega prekata lahko opre- delimo, ali gre za srčno popuščanje z znižanim iztisnim deležem. Pri tem je že prvotno okvarjena sistolična funkcija srca. Lahko pa gre za srčno popuščanje z ohra- njenim iztisnim deležem, pri katerem prevladuje di- astolična okvara srca (13). Z oceno toka krvi skozi mi- tralno zaklopko s tkivnim dopplerskim UZ signalom z obroča mitralne zaklopke in z oceno volumna ter funk- cije levega preddvora lahko ocenimo polnilni tlak leve- ga prekata, ki je ključnega pomena pri nastanku pljuč- ne kongestije. Medtem pa nam povečani desni prekat in oslabljena funkcija desnega prekata, pomembna okvara trikuspidalne zaklopke ali pomembna pljučna hipertenzija lahko pojasni vzrok sistemske venske kon- gestije. Treba je omeniti, da je natančno vrednotenje parametrov sistolične in diastolične funkcije ter okvare zaklopk v pogojih hipervolemije zelo zahtevno. Ob tem se lahko preceni stopnja okvare (14,15). Sistemska venska kongestija preko endotelnih, nevrohumoralnih, ledvičnih in srčnih mehanizmov poslabšuje srčno popuščanje (16). Venski endotel je po- memben endokrini organ, ki se odziva na raztegovanje stene ob kongestiji, kar povzroči izločanje provnetnih, vazokonstrikcijskih in prooksidativnih dejavnikov (endotelin, angiotenzin II, TNF-alfa, IL-6) v sistemski obtok. Ti vplivajo na hipoperfuzijo ledvic, kar vodi do zadrževanja natrija in vode. Podobno aktiviranje sim- patičnega živčevja ob sprožitvenem stresnem dejavniku povzroči vazokonstrikcijo ledvičnih aferentnih arteriol, zmanjšano glomerulno filtracijo in ishemijo ledvične- ga parenhima. Popuščajoče srce se na povečanje znot- rajžilne prostornine ne more dobro prilagoditi, zato se višajo polnilni tlaki v srcu. Dodatno učinek simpatič- nega živčnega sistema zmanjšuje podajnost centralnih ven, kar posredno vpliva na povišanje polnilnih tlakov v srcu (16). Zvišani centralni venski tlak obenem vo- di do kongestije jeter in ledvic. Na ravni ledvic venska kongestija poviša ledvične intersticijske tlake, povzroči ishemijo nefronov in zmanjšuje glomerulni filtracijski tlak, kar vodi v dodatno poslabšanje ledvične funkcije in razvoj srčno-ledvičnega sindroma (9). 3 Ultrazvočna ocena sistemske venske kongestije 3.1 UZ spodnje votle vene UZ spodnje votle vene sodi med uveljavljene na- čine za oceno kongestije z UZ. Omogoča posredno oceniti tlak v desnem preddvoru. Pri srčnem popušča- nju z napredovanjem bolezni poraste tlak v desnem preddvoru, kar razširi spodnjo votlo veno (> 2,1 cm), ki med dihanjem ne kolabira (< 50 % nihanja premera med dihanjem) (9). Premer vene merimo pri ležečem preiskovancu v sa- gitalni desni paramediani osi 1–2 cm pred vtočiščem v desni preddvor običajno s konveksno UZ sondo (abdo- minalna sonda) ali z UZ sondo s fazno matriko (kardi- ološka sonda). Postavimo ju v žličko ter obrnemo smer, nasprotno od smeri urinega kazalca. Če je premer vene ≤ 2,1 cm in ta kolabira > 50 %, je tlak v desnem preddvo- ru normalen (3 mmHg). Ko pa je premer vene > 2,1 cm in ta kolabira < 50 %, je tlak 15 mmHg. Ostale kombi- nacije premera vene in njene kolapsibilnosti med diha- njem pa kažejo na vrednost tlaka v desnem preddvoru okoli 8 mmHg. Pri določanju premera je treba paziti, da se ne meri na vtočišču jetrnih ven, ker lahko daje vtis o lažni razširjenosti. Merjenje premera spodnje votle vene v vzdolžni in prečni osi hkrati ali s pomočjo 3D ehokar- diografije se je izkazalo z boljšo povezanostjo s tlakom v desnem preddvoru kot pa merjenje zgolj v posamezni osi (17,18). Mladi atleti imajo spodnjo votlo veno lahko razširjeno do 2,5 cm, vendar ta ob vdihu kolabira za > 50 % premera v mirovanju, kar štejemo za normalen iz- vid. Če pa ima bolnik povišan tlak v trebušni votlini, bo kljub zvišanim tlakom desnega preddvora premer spo- dnje votle vene lahko normalen (9,19). Metoda merjenja premera spodnje votle vene je na- tančnejša, saj zazna spremembe v volemiji prej kot po- raste telesna teža ali se poslabšajo simptomi srčnega po- puščanja (9). Približno polovica bolnikov brez kliničnih znakov kongestije in z minimalnimi simptomi srčnega popuščanja ima razširjeno spodnjo votlo veno (20). UZ spodnje votle vene omogoča enostavno spremljanje od- zivnosti na zdravljenje z diuretiki pri bolnikih s srčnim popuščanjem, hkrati pa ima tudi pomen za napoved izida. Vztajajoče razširjena vena pri bolnikih s srčnim popuščanjem je povezana s slabšim izidom zdravljenja 403 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Celostna ultrazvočna ocena kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem (9). Pri interpretiranju tlaka v desnem preddvoru zgolj na osnovi premera spodnje votle vene pa moramo biti previdni. Primerjava z invazivnimi meritvami tlaka v desnem preddvoru je namreč pokazala velika odstopa- nja. Le pri tretjini primerov sta bili meritvi med seboj primerljivi (9,21). 3.2 UZ jetrne vene Dopplerska krivulja pretokov v jetrni veni je pulza- tivna in podobna vzorcu pretoka v desnem preddvoru. Neposredno odslikava prilagoditev desnega prekata na venski priliv. UZ okno za pregled jetrnih ven je v subksifoidni projekciji. Lahko pa je tudi v desnem oknu pod rebri v srednji liniji ključnice ali v desnem med- rebernem oknu v sprednji aksilarni liniji pri uporabi konveksne ali kardiološke UZ sonde. Uporaba barv- nega dopplerskega UZ nam pomaga lažje razpoznava- ti jetrne vene, ki jih prepoznamo po toku krvi v smeri stran od UZ sonde (moder barvni dopplerski signal). Zbiralno okno pulznega dopplerskega UZ namestimo 1 cm pred vtočiščem v spodnjo votlo veno, zajemanje podatkov pa opravimo ob koncu izdiha pri normalnem dihanju (19). Vzorec pretoka v jetrni veni pri zdravi osebi sestav- ljajo 4 valovi. Retrogradni val A (za valom P v EKG-si- gnalu) predstavlja sistolo preddvora. Sledi anterogra- dni sistolni val S (takoj za kompleksom QRS v EKG), ki predstavlja sistolo prekata in sprostitev preddvora. Nato se pojavi manjši retrogradni val V ob koncu sisto- le prekatov, ki predstavlja pomik trikuspidnega obro- ča bazalno. Zadnji val je anterogradni diastolni val D (za valom T v EKG), ki predstavlja diastolo prekata. Z naraščanjem centralnega venskega tlaka se val S po- membno zmanjša v primerjavi z valom D. Ob še večji kongestiji pa pride do obrata vala S (19) (Slika 1). Pri interpretiranju stopnje kongestije glede na vzo- rec pretokov v jetrnih venah je treba poznati določe- ne omejitve. Trikuspidalna regurgitacija neodvisno od kongestije povzroči bodisi val S 2,1 cm) se v vsaki od ven (jetrna vena, portalna vena, ledvična interlobarna vena) oceni pretok in opredeli, ali je prisoten normalen pretok, blaga kongestija ali huda kongestija. VExUS stopnje 0 je brez znakov zastoja v katerem koli organu, VExUS stopnje 1 ima le blage znake kongestije, VExUS stopnje 2 ima znake hude kongestije le v enem organu, VExUS stopnje 3 pa ima znake hude kongestije v vsaj dveh od treh ven (jetrna vena, portalna vena, ledvična interlobarna vena). Legenda: PI – pulzativni indeks; VCI – spodnja votla vena. Vir: Marta Cvijić, lasten arhiv; povzeto po Soliman-Aboumarie H, Denault AY, 2023 (19). 404 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | November – december 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3528 V najnovejši raziskavi so kvantificirali pretok v je- trni veni z indeksom venskega zastoja v jetrih, ki je razmerje med časom z retrogradnim pretokom v jetrni veni in brez pretoka in med časom celotnega cikla (22). Bolniki z višjim indeksom venskega zastoja so imeli večji premer spodnje votle vene in višje vrednosti in- vazivno izmerjenega tlaka v desnem preddvoru. Hkrati pa je bil višji indeks povezan s slabšim izidom zdravlje- nja pri bolnikih s srčnim popuščanjem. 3.3 UZ portalne (dojetrne) vene Portalni venski sistem je od sistemskega venskega ob- toka ločen s postsinusoidnimi sfinktri. Zato je, za razliko od jetrne vene, fiziološki pretok v portalni veni enako- meren ali le blago pulzira. Če se tlak v desnem preddvo- ru pomembno poveča, se le-ta prenese čez jetrne sinuso- ide v portalno veno. Nastane pulzativni vzorec pretoka. Portalno veno si z UZ prikažemo v desnem podre- brnem oknu v srednji ključnični liniji ali v medrebr- nem oknu v srednji aksilarni liniji ob koncu izdiha, in sicer s konveksno ali s kardiološko sondo. Z barvnim dopplerskim UZ portalne vene prepoznamo po toku krvi proti UZ sondi (rdeč barvni dopplerski signal). Lestvico pulznega dopplerskega UZ nastavimo na 20 cm/s in ocenimo pulzatilnost vene. Kvantitativno oce- no opravimo z izračunom pulzativnega indeksa (PI = [Vmax – Vmin]/Vmax). Upošteva namreč največjo hit- rost pretoka (Vmax) in najnižjo hitrost pretoka (Vmin). Fiziološko je variabilnost pretoka v veni majhna (< 30 %). Z naraščanjem centralnega venskega tlaka pa se ve- ča (Slika 1). Večja pulzatilnost portalne vene pri bolnikih s srč- nim popuščanjem je povezana z bolj napredovalo obli- ko srčnega popuščanja, z višjim funkcijskim razredom NYHA, z večjo stopnjo trikuspidalne regurgitacije, s kongestijo jeter in z ascitesom (23). Pomembno je vedeti, da je pri jetrni cirozi ocena me- ritve nezanesljiva, saj lahko dopplerskih znakov konge- stije ni. Podobno velja tudi pri suhih zdravih osebah, pri katerih pogosto vidimo pulzatilnost portalne vene, ki pa ni povezana s povišanim centralnim venskim tlakom ali s kongestijo (19). 3.4 UZ ledvične interlobarne vene Za oceno kongestije uporabljamo pulzni doppler- ski UZ signal ledvičnih interlobarnih ven, kajti zviša- ni centralni venski tlak vpliva na pretok v njih. Bolnik med preiskavo leži na hrbtu ali na boku. Zaradi lažje izvedbe opravimo meritve na desni ledvici (stranska srednja bočna linija) ob koncu izdiha s konveksno UZ sondo. Lahko pa opravimo meritev tudi na levi ledvici. Ob koncu spontanega izdiha bolnik zadrži sapo. Upo- raba barvnega dopplerskega UZ nam glede na tok krvi omogoča ločiti arterije od ven. Nastavitev Nyquistove meje prekrivanja na maksimalno 20 cm/s nam omogoča boljše zaznavanje interlobarnih ven. Vene razpoznamo po toku krvi proti sredici ledvice (tok krvi stran od UZ sonde je moder barvni dopplerski UZ signal). UZ meto- da je tehnično zahtevna, saj so vene majhne, hkrati pa se ledvica z dihanjem premika za 3–7 cm kraniokavdalno (9,19). Semikvantitativno oceno stanja kongestije določimo glede na vzorec pretokov v interlobarni veni. Ločimo 4 vrste pretokov, ki si sledijo po vrsti z naraščajočim cen- tralnim venskim tlakom. Normalno je pretok kontinu- iran in zgolj malo variira med srčnim ciklom. Kasneje pride do pulzatilnega diskontinuiranega pretoka, ko pretok za kratek čas pade na 0. Z večanjem kongestije postane pretok diskontinuiran in dvofazen. Pri zelo vi- sokem centralnem venskem tlaku pa je pretok enofazen, in sicer zgolj v diastoli. Za oceno faze srčnega cikla lah- ko izkoristimo ledvični interlobarni arterijski signal, ali pa opravimo UZ snemanje z EKG signalom. Venski pre- tok lahko kvantificiramo z venskim impedančnim in- deksom (VII) ali z venskim diskontinuirnim indeksom (VDI). VII izračunamo iz največje in najmanjše hitrosti (razmerje (Vmax – Vmin)/Vmax). Lahko ima vrednosti od 0 (normalno) do 1 (diskontinuiran pretok). Medtem ko z VDI opredelimo čas brez pretoka (čas brez pretoka na čas cikla). Vrednosti blizu 1 so patološke (9). Metoda je koristna tako za diagnosticiranje volemije kot tudi za napoved izida pri bolnikih s srčnim popušča- njem (9). Največja prednost metode je, da gre za zanes- ljivejši zgodnji označevalec kongestije od premera spo- dnje votle vene. Sprememba v diskontinuirani pretok ob volumski obremenitvi bolnikov s srčnim popuščanjem namreč nastane, ko spodnja votla vena še ni pomembno razširjena (24). Bifazni pretok v interlobarni veni je obi- čajno povezan s povišanim tlakom v desnem preddvo- ru (> 10 mmHg). Bolniki z monofaznimi pretoki imajo slabše enoletno preživetje in več hospitalizacij zaradi akutnega poslabšanja srčnega popuščanja kot bolniki z dvofaznimi pretoki (24). Ocena sistemske venske kongestije po UZ signalu interlobarne vene ni zanesljiva pri bolnikih z ascitesom, pri obstruktivni ledvični bolezni in pri bolnikih z zviša- nim centralnim venskim tlakom zaradi vzrokov, ki niso povezani s srcem. Metoda ocene pretokov renalne in- terlobarne vene je dobro ponovljiva, saj je variabilnost VII med preiskovalci zelo majhna (5 % ± 12 %)(25). 405 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Celostna ultrazvočna ocena kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem 3.5 UZ notranje jugularne vene Klinična ocena centralnega venskega tlaka iz pol- njenosti vratnih ven je subjektivna in ni zanesljiva. Pri bolnikih s čezmerno telesno težo lahko zvišani centralni venski tlak tudi spregledamo. Alternativna UZ metoda vrednotenja centralnega venskega tlaka je meritev pre- mera notranje jugularne vene, ki je tehnično enostavna in zelo dobro ponovljiva (9). Meritve opravimo z linearno UZ sondo v polsedečem položaju (kot 45°). Sondo postavimo pod čeljustni kot ter jo počasi premikamo navzdol proti manubriosternal- nemu sklepu. Najpogosteje najdemo notranjo jugularno veno manj kot 5 cm od roba kota čeljustnice. Izmerimo premer vene ob normalnem dihanju na koncu izdiha in med manevrom po Valsalvi (indeks Valsalva – mirova- nje). Pri izvedbi je treba biti pozoren, da UZ sondo zgolj položimo na kožo vratu in vene ne pritiskamo. Glede na razmerje premera med Valsalvo in premera vene v mirovanju ocenimo stopnjo kongestije. Vrednosti raz- merja > 4 so normalne. Maksimalni premer vene med Valsalvo se ne razlikuje med zdravimi posamezniki in bolniki s srčnim popuščanjem. Razlika pa se pokaže v mirovanju, ko pri zdravih vena kolabira. Pri hudem pos- labšanju srčnega popuščanja z znaki venske kongestije je vena že v mirovanju razširjena, medtem ko je razmerje običajno < 2. Nižje vrednosti indeksa premera jugularne vene Valsalva – mirovanje so bile pogosto prisotne pri bolni- kih s sistolično okvaro desnega prekata, s trikuspidalno regurgitacijo in s pljučno hipertenzijo (9,26). Vrednost indeksa Valsalva – mirovanje 1,6 zelo dobro loči bolnike s tlakom v desnem preddvoru ≤ 7 od tistih s tlakom > 7 mmHg (27). Razširjena vena v mirovanju ali nižji indeks Valsalva – mirovanje sta bila povezana s povečano umr- ljivostjo, večjim številom presaditev srca in večjim števi- lom ponovnih hospitalizacij zaradi poslabšanja srčnega popuščanja (9,26,27). 3.6 Točkovnik VExUS Za celostno oceno sistemske venske kongestije se je najbolj uveljavil točkovnik VExUS (angl. venous excess ultrasound score, VExUS). Združuje oceno spodnje vo- tle vene, jetrne vene, portalne vene in ledvične interlo- barne vene (28). Vrednosti točkovnega sistema so pred- stavljene na Sliki 1. VExUS stopnje 0 pomeni odsotnost kongestije, medtem ko gre pri VExUS-u stopnje 3 za hudo kongestijo. VExUS stopnje 3 zelo dobro opredeli vrednost tlaka v desnem prekatu ≥ 12 mmHg (občutlji- vost 1,00 (95-odstotni interval zaupanja 0,69–1,00), in specifičnost 0,85 (95-odstotni interval zaupanja 0,71– 0,94)) (29). V literaturi zasledimo tudi razširjeni VExUS (E-VExUS) (30), ki dodatno ocenjuje še notranjo jugu- larno veno, zgornjo votlo veno, stegensko veno in vene drobovja. Zaradi kompleksnosti analize se ta točkovnik v klinični uporabi za oceno kongestije pri bolnikih s srč- nim popuščanjem ni uveljavil. 3.7 Elastografija jeter UZ elastografija jeter se uporablja za oceno togosti jeter pri kroničnih jetrnih boleznih, pri katerih se razvije fibroza. Pri venski kongestiji jeter ob srčnem popuščanju se prav tako poveča togost, kar lahko z metodo izmeri- mo in s tem posredno določimo tlak v desnem preddvo- ru. Za ta namen pa se metoda uporablja le v raziskovalne namene, saj je potrebna specifična oprema in izkušenost preiskovalca (31). Posebna UZ sonda, namenjena za elastografijo jeter, odda pulzne valove v tkivo jeter, kjer nastanejo strižni valovi (angl. shear wave), ki se širijo po tkivu. Hitrost potovanja strižnega vala po jetrih je soraz- merna s togostjo jeter (32). Meritve izvedemo na leže- čem bolniku, in sicer na stičišču srednje bočne linije in vodoravne linije v ravni ksifoida. Izvedba je omejena pri ozkih medrebrnih ksifoidnih prostorih in debelosti, me- ritve pa niso zanesljive tudi ob prisotnosti ascitesa (31). Pri bolnikih s srčnim popuščanjem, ki so imeli vrednost togosti jeter 10,1 kPa, je to ustrezalo izmerjenemu tlaku 9,7 mmHg v desnem preddvoru (31). 4 Ultrazvočna ocena kongestije pljuč 4.1 UZ pljuč UZ pljuč pri bolnikih s srčnim popuščanjem uporab- ljamo za oceno tekočine v pljučih zunaj žil, bodisi kot prisotnost intersticijskega edema bodisi kot plevralni izliv. Prisotnost intersticijskega edema ocenjujemo po- sredno preko števila B-linij, ki predstavljajo navpične ar- tefakte od plevre do dna UZ zaslona. Uporabljamo kon- veksno ali kardialno UZ sondo v medrebrnih prostorih v sagitalni ali horizontalni ravnini z nastavljeno globino zajemanja slike približno 15 cm. V klinični praksi naj- večkrat pogledamo 8 polj na pljučih (8-conski sistem: 4 analizirana polja na polovico prsnega koša). Ko bolnika spremljamo med zdravljenjem, je potrebno preiskavo vedno opravljati v enakem položaju (leže ali polsede). UZ pljuč je enostavna metoda, ki jo lahko osvoji začet- nik že po kratkem strukturiranem učenju in pregledu 11 pljučnih polj (33). 406 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | November – december 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3528 UZ najdbe, ki nas usmerjajo, da gre za prisotnost tekočine zunaj žil, najverjetneje kot posledica srčnega popuščanja, sta 2 pozitivni coni na posamezno polovi- co prsnega koša; pozitivna cona pa se opredeljuje kot 3 B-linije ali več. B-linije so pri srčnem popuščanju obojestranske, jih je več in so difuzne. Povečano števi- lo B-linij je povezano z višjim polnilnim tlakom levega prekata (13,34). Metoda je zelo natančna za potrditev suma, da gre za akutno poslabšanje srčnega popušča- nja, njena občutljivost pa je 94–97 %. Hkrati je metoda bolj specifična (97 %) kot klinični pregled, EKG in ren- tgenogram prsnega koša skupaj (35-37). UZ pljuč nima pomembne vloge samo pri diagno- sticiranju srčnega popuščanja, ampak tudi pri opti- miziranju terapije z diuretiki in pri opredelitvi ogro- ženosti bolnikov za ponovne hospitalizacije zaradi poslabšanja srčnega popuščanja (34). Pri bolnikih s srčnim popuščanjem, ki so imeli prisotno pljučno kongestijo ob odpustu, je bilo zabeleženih več ponov- nih hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja in večje število smrti (38). Več kot 15 B-linij ob odpustu je bil pomemben neodvisen dejavnik tveganja za ponovno hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja ali za smrt v 6-mesečnem obdobju po odpustu (39). Pri bolnikih, pri katerih so zdravljenje z diuretiki prilagajali glede na prisotnost kongestije pri UZ pljuč, je bilo pomembno manj obiskov urgentnih centrov zaradi akutnih pos- labšanj srčnega popuščanja. Hkrati se je izboljšala tudi funkcionalna zmogljivost (6-minutni test hoje) v pri- merjavi z bolniki, pri katerih se je zdravljenje z diure- tiki prilagajalo glede na klasične znake in simptome srčnega popuščanja (40). 5 Primer klinične uporabe S primerom želimo pokazati pomen celostne oce- ne venske kongestije pri obravnavi bolnika s srčnim popuščanjem. Predstavljamo primer 48-letnega moškega, ki je bil sprejet zaradi hitre utrudljivosti in 3 tedne trajajoče bolečine v prsnem košu, ki se je poslabšala ob vdihu. Pri kliničnem pregledu smo ugotovili sinusno tahikar- dijo 105/min, saturacija brez dodanega kisika je bila 96  %. Bolnik ni imel znakov zastoja nad pljuči, prav tako ni imel prisotnih perifernih edemov ali ascitesa. V laboratorijskih izvidih je bila ledvična funkcija nor- malna (kreatinin 95 umol/L (62–106)), prisotna je bi- la blaga hepatopatija (AST 0,75 ukat/L (< 0,58); ALT 0,88 ukat/L (< 0,74); Gama GT 1,40 ukat/L (< 0,92); alkalna fosfataza 2,34 ukat/L (< 2,15)), označevalec srčnega popuščanja S-proBNP je bil povišan (1815 ng/L). V sklopu diagnostične obravnave je opravil UZ srca. Preiskava je pokazala normalno velik levi prekat z normalno sistolično funkcijo in normalnim polnilnim tlakom. Desni prekat je bil normalno velik, medtem ko je bila sistolična funkcija blago oslabljena. Pomembne pljučne hipertenzije ali patologije na zaklopkah ni bilo. Prisoten je bil majhen, omejen, hemodinamsko nepo- memben perikardialni izliv. Pri bolniku smo opravili UZ oceno sistemske venske kongestije (Slika 2-5). Spo- dnja votla vena je imela prisoten normalni respiracij- ski kolaps, kar govori v prid normalnega centralnega venskega tlaka. Na pulznem dopplerskem UZ signalu jetrne vene smo beležili višji val D od vala S, v por- talni veni je bila prisotna blago povečana pulzatilnost, Slika 2: Spodnja votla vena (prečni presek), ki kolabira za 50 % ob normalnem vdihu. Vir: Nace Ogorevc, lasten arhiv. Slika 3: Portalna vena, ki ima pulzatilnost 30–50 % – znak blage kongestije. Vir: Nace Ogorevc, lasten arhiv. 407 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Celostna ultrazvočna ocena kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem medtem ko je bil pretok na ledvični interlobarni veni nakazano diskontinuiran in dvofazen. Vse 3 najdbe so govorile za blago do zmerno kongestijo v sklopu srčne- ga popuščanja (oslabljena funkcija desnega prekata in povišan označevalec S-proBNP). Primer prikazuje, da je spodnja votla vena slabše občutljiva za zaznavo blage stopnje kongestije, medtem ko so pretoki v ostalih venah bolj občutljivi. Spreme- njeni so že pri blagih oblikah kongestije. Ocene kon- gestije po točkovniku VExUS ne moremo določiti, saj ta točkovnik izključuje prisotnost kongestije na jetrni, portalni in ledvični veni pri ozki spodnji votli veni. To je tudi ena glavnih pomanjkljivosti uporabe točkovni- ka VExUS. 6 Zaključek UZ preiskava omogoča zanesljivo oceno tako znot- rajžilne kot zunajžilne kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Sočasna uporaba UZ metode sistemske venske kongestije in pljučne kongestije je bolj natančna in bolj občutljiva za zaznavanje kongestije kot klinič- ni pregled in rentgenogram pljuč. Hkrati je UZ ocena kongestije koristna za spremljanje bolnikov s srčnim popuščanjem in titriranjem diuretičnih zdravil. Zaradi enostavnosti izvedbe in interpretiranja je metoda UZ ocene kongestije dostopna tako začetnikom kot tudi tistim, ki še niso vešči UZ preiskave srca. Odpira mož- nost uporabe metode širokemu krogu zdravnikov, ki se srečujejo z bolniki s srčnim popuščanjem. Izjava o navzkrižju interesov Avtorja nimava navzkrižja interesov. Soglasje za objavo Oseba se strinja z objavo članka, ki opisuje njen konkretni primer. Slika 4: Jetrna vena, val D > vala S – znak blago zvišanega centralnega venskega tlaka. Vir: Nace Ogorevc, lasten arhiv. Slika 5: Ledvična interlobarna vena (spodnji signal), ki ima mestoma diskontinurirani pretok, nakazujeta se dvofazna vala – znak blage kongestije. Zgornji signal predstavlja signal renalne interlobarne arterije. Vir: Nace Ogorevc, lasten arhiv. Literatura 1. O’Connor CM, Stough WG, Gallup DS, Hasselblad V, Gheorghiade M. Demographics, clinical characteristics, and outcomes of patients hospitalized for decompensated heart failure: observations from the IMPACT-HF registry. J Card Fail. 2005;11(3):200-5. DOI: 10.1016/j. cardfail.2004.08.160 PMID: 15812748 2. Rastogi T, Bozec E, Pellicori P, Bayes-Genis A, Coiro S, Domingo M, et al. Prognostic Value and Therapeutic Utility of Lung Ultrasound in Acute and Chronic Heart Failure: A Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(5):950-2. DOI: 10.1016/j.jcmg.2021.11.024 PMID: 35033496 3. Pugliese NR, Pellicori P, Filidei F, Del Punta L, De Biase N, Balletti A, et al. The incremental value of multi-organ assessment of congestion using ultrasound in outpatients with heart failure. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2023;24(7):961-71. DOI: 10.1093/ehjci/jeac254 PMID: 36595324 4. Rivas-Lasarte M, Álvarez-García J, Fernández-Martínez J, Maestro A, López-López L, Solé-González E, et al. Lung ultrasound-guided treatment in ambulatory patients with heart failure: a randomized controlled clinical trial (LUS-HF study). Eur J Heart Fail. 2019;21(12):1605-13. DOI: 10.1002/ejhf.1604 PMID: 31667987 408 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | November – december 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3528 5. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Marchena E, Futterman L, Kessler KM, et al. Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in chronic congestive heart failure: conflicting results may lead to inappropriate care. Am J Med. 1991;90(3):353-9. DOI: 10.1016/0002-9343(91)80016-F PMID: 1825901 6. Breidthardt T, Moreno-Weidmann Z, Uthoff H, Sabti Z, Aeppli S, Puelacher C, et al. How accurate is clinical assessment of neck veins in the estimation of central venous pressure in acute heart failure? Insights from a prospective study. Eur J Heart Fail. 2018;20(7):1160-2. DOI: 10.1002/ejhf.1111 PMID: 29314487 7. Ambrosy AP, Pang PS, Khan S, Konstam MA, Fonarow GC, Traver B, et al.; EVEREST Trial Investigators. Clinical course and predictive value of congestion during hospitalization in patients admitted for worsening signs and symptoms of heart failure with reduced ejection fraction: findings from the EVEREST trial. Eur Heart J. 2013;34(11):835-43. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs444 PMID: 23293303 8. Gheorghiade M, Follath F, Ponikowski P, Barsuk JH, Blair JE, Cleland JG, et al.; European Society of Cardiology; European Society of Intensive Care Medicine. Assessing and grading congestion in acute heart failure: a scientific statement from the acute heart failure committee of the heart failure association of the European Society of Cardiology and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine. Eur J Heart Fail. 2010;12(5):423-33. DOI: 10.1093/eurjhf/hfq045 PMID: 20354029 9. Pellicori P, Platz E, Dauw J, Ter Maaten JM, Martens P, Pivetta E, et al. Ultrasound imaging of congestion in heart failure: examinations beyond the heart. Eur J Heart Fail. 2021;23(5):703-12. DOI: 10.1002/ejhf.2032 PMID: 33118672 10. Iqbal MA, Gupta M. Cardiogenic Pulmonary Edema. In: MacLeod RD, Block L, eds. StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2024 [cited 2024 Jan 12]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK544260/. 11. Porcel JM. Pleural effusions from congestive heart failure. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31(6):689-97. DOI: 10.1055/s-0030-1269828 PMID: 21213200 12. Brixey AG, Light RW. Pleural effusions occurring with right heart failure. Curr Opin Pulm Med. 2011;17(4):226-31. DOI: 10.1097/MCP.0b013e32834702fb PMID: 21623177 13. Ambrožič J, Lučovnik M, Cvijić M. The role of lung and cardiac ultrasound for cardiovascular hemodynamic assessment of women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol MFM. 2024;6(3). DOI: 10.1016/j. ajogmf.2024.101306 PMID: 38301997 14. Voigt JU, Cvijic M. 2- and 3-Dimensional Myocardial Strain in Cardiac Health and Disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(9):1849-63. DOI: 10.1016/j.jcmg.2019.01.044 PMID: 31488253 15. Ambrožič J, Lučovnik M, Cvijić M. Evolution of cardiac geometry and function in women with severe preeclampsia from immediately post- delivery to 1 year postpartum. Int J Cardiovasc Imaging. 2021;37(7):2217- 25. DOI: 10.1007/s10554-021-02210-6 PMID: 33713218 16. Colombo PC, Jorde UP. The active role of venous congestion in the pathophysiology of acute decompensated heart failure. Rev Esp Cardiol. 2010;63(1):5-8. DOI: 10.1016/S0300-8932(10)70002-6 PMID: 20089219 17. Seo Y, Iida N, Yamamoto M, Machino-Ohtsuka T, Ishizu T, Aonuma K. Estimation of Central Venous Pressure Using the Ratio of Short to Long Diameter from Cross-Sectional Images of the Inferior Vena Cava. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(5):461-7. DOI: 10.1016/j.echo.2016.12.002 PMID: 28065586 18. Huguet R, Fard D, d’Humieres T, Brault-Meslin O, Faivre L, Nahory L, et al. Three-Dimensional Inferior Vena Cava for Assessing Central Venous Pressure in Patients with Cardiogenic Shock. J Am Soc Echocardiogr. 2018;31(9):1034-43. DOI: 10.1016/j.echo.2018.04.003 PMID: 29908724 19. Soliman-Aboumarie H, Denault AY. How to assess systemic venous congestion with point of care ultrasound. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2023;24(2):177-80. DOI: 10.1093/ehjci/jeac239 PMID: 36464836 20. Pellicori P, Shah P, Cuthbert J, Urbinati A, Zhang J, Kallvikbacka- Bennett A, et al. Prevalence, pattern and clinical relevance of ultrasound indices of congestion in outpatients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2019;21(7):904-16. DOI: 10.1002/ejhf.1383 PMID: 30666769 21. Magnino C, Omedè P, Avenatti E, Presutti D, Iannaccone A, Chiarlo M, et al.; RIGHT1 Investigators. Inaccuracy of Right Atrial Pressure Estimates Through Inferior Vena Cava Indices. Am J Cardiol. 2017;120(9):1667-73. DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.07.069 PMID: 28912040 22. Ohara H, Yoshihisa A, Ishibashi S, Matsuda M, Yamadera Y, Sugawara Y, et al. Hepatic Venous Stasis Index Reflects Hepatic Congestion and Predicts Adverse Outcomes in Patients With Heart Failure. J Am Heart Assoc. 2023;12(12). DOI: 10.1161/JAHA.122.029857 PMID: 37301763 23. Rengo C, Brevetti G, Sorrentino G, D’Amato T, Imparato M, Vitale DF, et al. Portal vein pulsatility ratio provides a measure of right heart function in chronic heart failure. Ultrasound Med Biol. 1998;24(3):327-32. DOI: 10.1016/S0301-5629(97)00272-X PMID: 9587988 24. Iida N, Seo Y, Sai S, Machino-Ohtsuka T, Yamamoto M, Ishizu T, et al. Clinical Implications of Intrarenal Hemodynamic Evaluation by Doppler Ultrasonography in Heart Failure. JACC Heart Fail. 2016;4(8):674-82. DOI: 10.1016/j.jchf.2016.03.016 PMID: 27179835 25. Nijst P, Martens P, Dupont M, Tang WH, Mullens W. Intrarenal Flow Alterations During Transition From Euvolemia to Intravascular Volume Expansion in Heart Failure Patients. JACC Heart Fail. 2017;5(9):672-81. DOI: 10.1016/j.jchf.2017.05.006 PMID: 28711449 26. Pellicori P, Kallvikbacka-Bennett A, Dierckx R, Zhang J, Putzu P, Cuthbert J, et al. Prognostic significance of ultrasound-assessed jugular vein distensibility in heart failure. Heart. 2015;101(14):1149-58. DOI: 10.1136/ heartjnl-2015-307558 PMID: 26006717 27. Ammirati E, Marchetti D, Colombo G, Pellicori P, Gentile P, D’Angelo L, et al. Estimation of Right Atrial Pressure by Ultrasound-Assessed Jugular Vein Distensibility in Patients With Heart Failure. Circ Heart Fail. 2024;17(2). DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.123.010973 PMID: 38299348 28. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, Bouchard J, Lamarche Y, Spiegel R, et al. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020;12(1):16. DOI: 10.1186/s13089-020-00163-w PMID: 32270297 29. Longino A, Martin K, Leyba K, Siegel G, Gill E, Douglas IS, et al. Correlation between the VExUS score and right atrial pressure: a pilot prospective observational study. Crit Care. 2023;27(1):205. DOI: 10.1186/s13054-023- 04471-0 PMID: 37237315 30. Turk M, Robertson T, Koratala A. Point-of-care ultrasound in diagnosis and management of congestive nephropathy. World J Crit Care Med. 2023;12(2):53-62. DOI: 10.5492/wjccm.v12.i2.53 PMID: 37034023 31. Taniguchi T, Ohtani T, Kioka H, Tsukamoto Y, Onishi T, Nakamoto K, et al. Liver Stiffness Reflecting Right-Sided Filling Pressure Can Predict Adverse Outcomes in Patients With Heart Failure. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(6):955-64. DOI: 10.1016/j.jcmg.2017.10.022 PMID: 29361489 32. Frulio N, Trillaud H. Ultrasound elastography in liver. Diagn Interv Imaging. 2013;94(5):515-34. DOI: 10.1016/j.diii.2013.02.005 PMID: 23623211 33. Russell FM, Ferre R, Ehrman RR, Noble V, Gargani L, Collins SP, et al. What are the minimum requirements to establish proficiency in lung ultrasound training for quantifying B-lines? ESC Heart Fail. 2020;7(5):2941-7. DOI: 10.1002/ehf2.12907 PMID: 32697034 34. Ambrozic J, Brzan Simenc G, Prokselj K, Tul N, Cvijic M, Lucovnik M. Lung and cardiac ultrasound for hemodynamic monitoring of patients with severe pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;49(1):104-9. DOI: 10.1002/uog.17331 PMID: 27736042 35. Pivetta E, Goffi A, Lupia E, Tizzani M, Porrino G, Ferreri E, et al.; SIMEU Group for Lung Ultrasound in the Emergency Department in Piedmont. Lung Ultrasound-Implemented Diagnosis of Acute Decompensated Heart Failure in the ED: A SIMEU Multicenter Study. Chest. 2015;148(1):202-10. DOI: 10.1378/chest.14-2608 PMID: 25654562 409 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Celostna ultrazvočna ocena kongestije pri bolnikih s srčnim popuščanjem 36. Pivetta E, Goffi A, Nazerian P, Castagno D, Tozzetti C, Tizzani P, et al.; Study Group on Lung Ultrasound from the Molinette and Careggi Hospitals. Lung ultrasound integrated with clinical assessment for the diagnosis of acute decompensated heart failure in the emergency department: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail. 2019;21(6):754-66. DOI: 10.1002/ejhf.1379 PMID: 30690825 37. Mazzola M, Pugliese NR, Zavagli M, De Biase N, Bandini G, Barbarisi G, et al. Diagnostic and Prognostic Value of Lung Ultrasound B-Lines in Acute Heart Failure With Concomitant Pneumonia. Front Cardiovasc Med. 2021;8. DOI: 10.3389/fcvm.2021.693912 PMID: 34490365 38. Coiro S, Porot G, Rossignol P, Ambrosio G, Carluccio E, Tritto I, et al. Prognostic value of pulmonary congestion assessed by lung ultrasound imaging during heart failure hospitalisation: A two-centre cohort study. Sci Rep. 2016;6(1):39426. DOI: 10.1038/srep39426 PMID: 27995971 39. Gargani L, Pang PS, Frassi F, Miglioranza MH, Dini FL, Landi P, et al. Persistent pulmonary congestion before discharge predicts rehospitalization in heart failure: a lung ultrasound study. Cardiovasc Ultrasound. 2015;13(1):40. DOI: 10.1186/s12947-015-0033-4 PMID: 26337295 40. Rivas-Lasarte M, Álvarez-García J, Fernández-Martínez J, Maestro A, López-López L, Solé-González E, et al. Lung ultrasound-guided treatment in ambulatory patients with heart failure: a randomized controlled clinical trial (LUS-HF study). Eur J Heart Fail. 2019;21(12):1605-13. DOI: 10.1002/ejhf.1604 PMID: 31667987