Strokovni prispevek/Professional article
ZAPLETI PRI ŽEBLJANJU PERTROHANTERNIH ZLOMOV Z IMHS ŽEBLJEM
VPLIV »UČNE KRIVULJE«
COMPLICATIONS AFTER NAILING OF THE PERTROCHANTERIC FRACTURES
WITH IMHS NAIL
INFLUENCE OF THE »LEARNING CURVE«
Matej Andoljšek Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice
Prispelo 2004-12-15, sprejeto 2006-04-11; ZDRAV VESTN 2006; 75: 309-14
Ključne besede pertrohanterni zlomi; žebljanje; zapleti; učna krivulja Izvleček
Izhodišča
Metode in rezultati
Zaključki
Key words Abstract
Background
Intramedularni kolčni žeblji, ki združujejo prednosti intramedularne učvrstitve in drsečega kolčnega vijaka, naj bi zmanjšali incidenco zapletov po osteosintezah nestabilnih per-trohanternih zlomov. Kljub redkejšim mehanskim zapletom se zaradi pojava nekaterih novih, za žeblje specifičnih zapletov, to ni zgodilo. V retrospektivni študiji avtor analizira vpliv (ne)izkušenj oz. »učne krivulje« na pojav zapletov pri žebljanju pertrohanternih zlomov.
Med marcem 1996in julijem 1999 so na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice z žebljem IMHS oskrbeli 65 poškodovancev s 65 nepatološkimi pertrohanternimi zlomi. Enaintrideset poškodovancev je bilo operiranih v letih 1996/97 (Skupina I), štiriintrideset v letih 1998/99 (Skupina II). Med skupinama ni bilo pomembnih razlik v demografskih značilnostih, vrsti zlomov, uporabljenem osteosintetskem materialu niti v končnih rezultatih zdravljenja. Dvanajst operiranih poškodovancev (osem iz Skupine I, štirje iz Skupine II) je imelo vsaj en zaplet. Pri petih poškodovancih je med operacijo prišlo do pokanja diafize stegnenice, pri dveh uravnava odlomkov ni bila uspešna, pri dveh je kolčni vijak prodrl v sklep, pri enem je prišlo do sekundarnega premika odlomkov, pri treh poškodovancih seje razvilo vnetje. En zlom v predelu vratu ni zarasel, kar seje pokazalo po odstranitvi žeblja dve leti in pol po poškodbi. Stratificirana statistična analiza je pokazala, daje bilo mehanskih zapletov (nepopolna uravnava, protruzija materiala, sekundarna dislo-kacija) pomembno več v Skupini I, medtem ko razlike pri ostalih zapletih niso pomembne.
V primerjalni študiji avtor ugotavlja, da so zapleti pri žebljanju pertrohanternih zlomov razmeroma pogosti in da incidenca mehanskih zapletov pri žebljanju pertrohanternih zlomov z izkušnjami pada, kar kaže na pomembno »učno krivuljo«.
pertrochanteric fractures; nailing; complications; learning curve
Intramedullary hip nails, which combine the advantages of intramedullary fixation with those of a sliding screw, should diminish the incidence of complications after osteosynthesis of the pertrochanteric fractures. Despite less mechanical failures, this has not happened. However, some new specific complications have occured. In this retrospective study of the pertrochanteric fractures treated with IMHS nail, the author is analysing the importance of experience and the impact of »learning curve« on incidence of complications.
Methods and Between March 1996 and July 1999 65patients with 65 non-pathologic pertrochanteric results	fractures were operated with IMHS nail. Thirty-one were operated in 1996/97 (Group I),
thirty-four later on (Group II). Between the groups there were no differences in demographic characteristics, types of fractures, used material or outcome. Twelve out of 65 patients (eight from Group I, four from Group II) had at least one complication. In five patients there was a crack of femoral diaphisis. In two reduction of the fracture was insufficient. In another two the hip screw protruded into the joint. One fracture dislocated secondarely. Three patients had infection. One non-union of the femoral neck showed after removal of the nail 2.5 years postinjury. Stratified statistical analysis showed that Group I had signiffi-cantly more mechanical complications (insufficient reduction, hip screw protrusion, secondary dislocation), whereas differences between the groups in femur cracks, infection and non-union were insignificant.
Conclusions	This comparative study has shown frequent complications after nailing of the pertro-
chanteric fractures and that with growing experience the incidence of complications decreases.All this points to an important »learning curve«.
Omnae principum grave*...
Usus magister optimus**.
Uvod
Število zlomov kolka v svetu skokovito narašča. V ZDA se je število zlomov kolka od šestdesetih do osemdesetih let dvajsetega stoletja podvojilo (1). Podobno je tudi pri nas, zato iz leta v leto operiramo več pertro-hanternih zlomov. Večina poškodovancev s pertro-hanternimi zlomi je starostnikov s številnimi spremljajočimi boleznimi in težavami ter omejenimi možnostmi rehabilitacije. Zgodnja operativna oskrba teh zlomov in hitra mobilizacija zmanjšujeta obolevnost in do določene mere tudi umrljivost poškodovancev s pertrohanternimi zlomi.
Pertrohanterne zlome v osnovi delimo v dve večji skupini - stabilne in nestabilne. Stabilni pertrohanterni zlomi tako kirurgom kot poškodovancem večinoma ne delajo težav, hitro se zacelijo ne glede na vrsto uporabljenega osteosintetskega materiala (1). Drugače je z nestabilnimi zlomi, zanje še vedno iščemo najprimernejšo metodo učvrstitve.
V preteklosti s(m)o pertrohanterne zlome oskrbovali s kotnimi ploščami (KP 130o, KP 95o), v osemdesetih in začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja pa predvsem z dinamičnim kolčnim vijakom (DHS -Dynamic Hip Screw). Nestabilni pertrohanterni zlomi so večkrat terjali specialne tehnike oskrbe, kot je medialni pomik po Dimonu in Hugstonu, ali valgu-sna osteotomija po Sarmientu in Williamsu (1), medtem ko trohanterna podporna plošča za DHS povsod ni bila na voljo (2). Zapleti so bili zelo pogosti. Pri učvrstitvah nestabilnih per- in subtrohanternih zlomov s kotnimi ploščami je zapletov tudi do 32% (3), pa tudi dinamični kolčni vijak je vse prej kot imun nanje, saj je samo mehanskih zapletov pri oskrbi pertrohanternih zlomov z dinamičnim kolčnim vijakom 10-20% (1).
Da bi zmanjšali število zapletov, s(m)o začeli uporabljati intramedularne kolčne žeblje, ki združujejo teoretične prednosti intramedularne učvrstitve in prednosti drsečega kolčnega vijaka. Intramedularni kolčni žeblji so minimalno ali bolje rečeno manj invaziv-
ni, zato je izguba krvi pri operacijah z njimi praviloma manjša, manj pa je tudi motenj celjenja operativnih ran. Intramedularni kolčni žeblji imajo v primerjavi z dinamičnim kolčnim vijakom krajšo ročico, zaradi česar se operirani pertrohanterni zlomi manj posedajo, manj je tudi izstopanja vijakov iz glavice stegnenice. Mogoče najpomembnejša prednost intramedularne učvrstitve pertrohanternih zlomov je možnost takojšnje polne obremenitve poškodovanega uda. V kliničnih študijah pa se absolutno število zapletov po učvrstitvi pertrohanternih zlomov s kolčnimi žeblji ni pomembno zmanjšalo. Razlog je pojav novih, za žeblje specifičnih zapletov. Zaradi slednjih je nekaj avtorjev uporabo intramedularnih kolčnih žebljev celo odsvetovalo (4). V njihovih študijah, večina je primerjala intramedularni žebelj z dinamičnim kolčnim vijakom, pa niso upoštevali morebitnega vpliva (ne)iz-kušenosti operaterjev oz. vpliva t. i. »učne krivulje« na pojav zapletov. Na možen vpliv učne krivulje je prvi opozoril Cleivert, ki se je že leta 1992 spraševal, ali je žebljanje pomemben napredek v oskrbi pertrohanternih zlomov ali le modna muha (5). Na možen vpliv učne krivulje sta leta 1996 ponovno opozorila Parker in Pryor v metaanalizi desetih prospektivnih rando-miziranih primerjalnih študij y-žeblja in dinamičnega kolčnega vijaka (6).
Na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice pertrohanterne zlome oskrbujejo s kolčnimi žeblji od leta 1996. V retrospektivni študiji je avtorja zanimalo, kako uspešno je žebljanje pertrohanternih zlomov pri nas in kakšen je vpliv (ne)izkušenosti operaterjev oz. »učne krivulje« na pojav zapletov pri tem.
Poškodovanci in metode
V triletnem obdobju (marec 1996 do julij 1999) so na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Jesenice z in-tramedularnim kolčnim žebljem IMHS (Intramedul-lary Hip Screw nail) (Sl. 1) oskrbeli 65 poškodovancev s 65 nepatološkimi pertrohanternimi zlomi (Raz-pr. 1). Dve tretjini zlomov je bilo nestabilnih (31-A2 ali 31-A3 po AO/ASIF klasifikaciji) (Sl. 2, 3), tretjina stabilnih (31-A1) (Sl. 4) (7).
Razpr. 1. Poškodovanci. Table 1. Injured.
	Skupaj Total	Skupina I (1996-97) Group I (1996-97)	Skupina II (1998-99) Group II (1998-99)
Povprečna starost (leta) Mean age (years)	76±9		
Porazdelitev po starosti in spolu			
Age and sex distribution			
< 70 let / years (moški / ženske)	14 (4j10)	6 (2j4)	8 (2j6)
70-79 let / years	21(8j13)	13 (3j10)	8 (Sj3)
80-89 let / years	2S (2j23)	10 (2j8)	1S(0j1S)
> = 90 let / years	S (1j4)	2 (0j2)	3 (1j2)
Moški / ženske Men / women	(1SjS0)	(7j24)	(8j26)
Hospitalizacija (dni)	16 (4-76)		
Median Hospital stay (days)			
Zlomi (AO/ASIF)			
Fracture (AO/ASIF)			
31-A1	23	12	11
31-A2	30	14	16
31-A3	12	S	7
Stable (A1)	23	12	11
Unstable (A2+A3)	42	19	23
Žebelj IMHS			
IMHS nail			
0 10mm	9	S	3
0 12mm	34	17	14
0 14mm	20	9	7
0 16mm	2	0	2
130°	33	17	16
135°	32	14	18
Operaterji (število operacij)			
Surgeons (number of operations)			
Kirurg / Surgeon-1	13	10	3
Kirurg / Surgeon-2	8	S	3
Kirurg / Surgeon-3	33	7	26
Kirurg / Surgeon-4	9	9	0
Kirurg / Surgeon-5	1	0	1
Kirurg / Surgeon-6	1	0	1
Stanje rehabilitacije ob odpustu iz bolnišnice			
Rehabilitation status at the release from the hospital			
Bergle / Crutches	43	20	23
Hodulje / Walker	S	3	2
Invalidski voziček / Chair-bound	8	4	4
Nepokreten / Bed-ridden	3	2	1
Odpust			
Discharge to ...			
Domov / Home	48	20	28
Domska oskrba / Nursery home	8	6	1
Vrnjen / Returned	6	4	1
Premeščen / Transferred	2	2	0
Int. odd. / Dept. of internal medicine	2	2	0
Psih. ustanova / Psychiatric institution 1		0	1
Zdravilišče / Rehabilitation institution 1		1	0
Umrl j Died^^^^^^^^^l	6 (9,2%) 2		4
Sl. 1. Žebelj IMHS. Figure 1. IMHS nail.
Sl. 2. Nestabilen pertrohanteren zlom (31-A2.1). Figure. 2. Unstable pertrochanteric fracture (31-A2.1).
Petinšestdeset poškodovancev je operiralo šest kirurgov, od katerih nihče ni imel še lastnih izkušenj s kolčnimi žeblji. Enaintrideset poškodovancev, oskrbljenih v letih 1996 in 1997 (Skupina I), so operirali štirje kirurgi; razdelitev operacij med njimi je bila dokaj enakomerna, nobeden med njimi ni opravil več kot deset posegov.
Štiriintrideset poškodovancev, oskrbljenih v letih 1998 in 1999 (Skupina II), je operiralo pet kirurgov; v tej skupini je en kirurg opravil tri četrtine posegov (Razpr. 1).
Po učvrstitvi pertrohanternega zloma z žebljem IMHS se je v bolnišnici uspešno rehabilitiralo 74% poškodovancev (usposobljeni za samostojno hojo oz. hojo s pripomočki v spremstvu druge osebe), kar 85% jih je obdržalo predpoškodbeni socialni status (Razpr.
1).	Hospitalna umrljivost je bila v pričakovanih mejah (9,2%). Glede na te podatke lahko ugotovimo, da je žebljanje uspešna metoda zdravljenja pertrohanter-nih zlomov, ... vendar pa so zapleti spremljali 12 od 65 poškodovancev (18%).
Da bi ocenil vpliv (ne)izkušenj na pojavnost zapletov, je avtor zbrane podatke analiziral s stratificirano statistično analizo in ji dodal posamično analizo poškodovancev z zapleti. Primerjal je rezultate 31 zlomov, operiranih leta 1996 in 1997 (Skupina I), z rezultati 34 zlomov, operiranih leta 1998 in 1999 (Skupina
2).	Med skupinama pomembnih razlik v demografskih značilnostih, vrstah zlomov, porabi materiala in rezultatih zdravljenja ni bilo (Razpr. 1), skupini sta se razlikovali v pojavnosti zapletov, ki so bili pogostejši v Skupini I (Razpr. 2, 3).
Razpr. 2. Poškodovanci z zapleti. Table 2. Patients with complications.
Pošk. Patient	Starost Age	Spol Sex	Zlom Fract.	IMHS a	0 (mm)	Zaklep Locking	Skupina Group	Kirurg (n) Surgeon (n)	Zaplet(-i) Complication(-s)
K. A.	69	ž f	A2.1	130o	12	1	I	Kirurg / surgeon-1 (1)	Psevdoartroza Pseudoarthrosis
D. M.	77	ž f	A1.1	130o	12	1	I	Kirurg / surgeon-1 (2)	Protruzija vijaka Screw protrusion
P. J.	82	ž f	A2.2	130o	12	1	I	Kirurg / surgeon-1 (3)	Nereponirano; Dislokacija Bad reduction; Displacement
B. A.	83	ž f	A2.1	135o	14	2	I	Kirurg / surgeon-3 (4)	Fisura; Dislokacija Femoral crack; Displacement
K. P.	84	ž f	A2.1	130o	12	1	I	Kirurg / surgeon-4 (4)	Protruzija vijaka; Infekt Screw protrusion; Infection
Z. S.	43	ž f	A3.2	130o	12	2	I	Kirurg / surgeon-1 (9)	Fisura Femoral crack
C. F.	88	m m	A3.1	135o	14	2	I	Kirurg / surgeon-4 (6)	Fisura Femoral crack
B. A.	48	m m	A1.2	135o	12	2	I	Kirurg / surgeon-3 (7)	Fisura Femoral crack
Ž. R.	70	ž f	A3.3	135o	12	1	II	Kirurg / surgeon-1 (10)	Nereponirano; Dislokacija Bad reduction, Displacement
P. M.	86	ž f	A1.1	135o	12	1	II	Kirurg / surgeon-3 (9)	Okužba Infection
K. J.	91	m m	A1.2	130o	14	2	II	Kirurg / surgeon-3 (12)	Fisura Femoral crack
K. J.	85	ž f	A2.2	130o	16	2	II	Kirurg / surgeon-1 (31)	Okužba Infection
Razpr. 3. Zapleti. Table 3. Complications.
Sk . Skupina I	Skupina II	Literatura
SkupaJ (1996_97)	(1998_99)	(9-13)
T , Group I	Group II	Literature
(1996-97)	(1998-99)	(9-13)
Fisura diafize stegnenice Femoral crack	6 (9,1%)	4	1	3,6-9%
Neuspešna repozicija Unsatisfactory reduction	2 (3,6%)	2		4-9%
Protruzija vijaka Protrusion of the screw	2 (3,6%)	2		
Sekundarna dislokacija Secondary displacement	1 (1,8%)	1		1-3,6%
Hematom Haemathoma				4-7,3%
Okužba Infection	3 (4,6%)	1	1	1,6-3,3%
Psevdoartroza Non-union	1 (1,8%)	1		
Neuspešni dvojni zaklep Distal locking problems	5 (7,7%)	1	3	4-9,8%
Zapleti
Pri petih poškodovancih je pri uvajanju kolčnega žeblja prišlo do pokanja kosti (fisura) v predelu diafize stegnenice (Sl. 5a, 5b), kar pa na končni rezultat zdravljenja ni imelo vpliva. Pri dveh poškodovancih je bila uravnava kostnih odlomkov slaba in pri obeh je prišlo do razmika kostnih odlomkov (Sl. 7). Pri dveh poškodovancih je kolčni vijak prodrl v sklep (Sl. 8). Pri enem poškodovancu so se po uspešni uravnavi odlomki ponovno razmaknili. Pri treh poškodovancih se je okužila rana; pri dveh je bila okužba površinska, pri tretjem se je razvila globoka okužba, in to pozno in brez predhodnega vnetja kirurške rane. Pri eni po-
Sl. 3. Nestabilenpertrohanteren zlom (31-A3.1). Figure 3. Unstable pertrochanteric fracture (31-A3.1).
škodovanki se zlom v predelu stegneničnega vratu ni zarasel, kar se je izkazalo šele po odstranitvi žeblja leto in pol po operaciji (Razpr. 2). Pri petih poškodovancih niso uspeli narediti dvojnega zaklepa. To je bil edini »zaplet«, ki je bil pogostejši v Skupini II (Razpr. 2, 3). Na končni rezultat zdravljenja ta »zaplet« ni imel vpliva. Enojni zaklep ima celo
Sl. 4. Stabilenpertrohanteren zlom (31-A1.2). Figure 4. Stable pertrochanteric fracture (31-A1.2).
Sl. 5. Pertrohanteren zlom 31-A3.1, oskrbljen z žebljem IMHS, dvojni zaklep, fisura diafize stegnenice (poškodovanec s slike 3).
Figure 5. Pertrochanteric fracture 31-A3.1 fixed with IMHS nail, double locking, femoral crack (patient from figure 3).
\
Stratificirana analiza je pokazala, da so razlike v pojavnosti pokanja stegnenice, okužbi in nezaraščanju statistično nepomembne. Nasprotno pa so mehanski zapleti (neuspešna uravnava, protruzija kolčnega vijaka, sekundarna dislokaci-ja), če jih gledamo skupaj kot skupino, pomembno pogostejši v Skupini I (p = 0,04, Fisherjev test).
Razpravljanje
Sl. 6. Pertrohanteren zlom 31-A1.2, oskrbljen z IMHS žebljem, enojni zaklep
(poškodovanka s slike 4).
Figure 6. Pertrochanteric fracture 31-A1.2 fixed with IMHS nail, single locking
(patient from figure 4).
prednost pred dvojnim, ker dvojni zaklep zmanjšuje odpornost stegnenice na zasuk in je lahko povod za pokanje stegnenice ob vrhu žeblja (8). Danes delamo dvojni zaklep le pri rotacijsko nestabilnih zlomih tipa 31-A3, pri vseh ostalih zlomih naredimo enojnega.
Zapleti pri in po žebljanju pertrohanternih zlomov so razmeroma pogosti. V retrospektivni analizi 65 poškodovancev z nepatolo-škimi pertrohanternimi zlomi, oskrbljenimi z žebljem IMHS v letih od 1996 do 1999, je kar 18% poškodovancev imelo vsaj en zaplet. Kljub temu pa so zapleti po žebljanju pertrohanternih zlomov, posebej nestabilnih, še vedno redkejši kot po učvrstitvah s kotnimi ploščami oz. z dinamičnim kolčnim vijakom (DHS), kjer je zapletov lahko tudi do 30% (3). Pregled prispevkov, ki obravnavajo zaplete po žebljanju kolčnih zlomov, nam kaže, da so deleži poškodovancev s po-
Sl. 7. Neuspešna uravnava zloma (31-A2.2). Figure 7. Bad reduction of the fracture (31-A2.2).
Sl. 8. Protruzija vijaka (31-A1.1). Figure 8. Screw protrusion (31-A1.1).
sameznim zapletom v analizirani skupini primerljivi z deleži, navedenimi v literaturi (Razpr. 3). S pridobljenimi (lastnimi!) izkušnjami incidenca mehanskih zapletov pri žebljanju kolčnih zlomov pada; torej lahko rečemo, da pri žebljanju pertrohanternih zlomov obstaja pomembna »učna krivulja«. V Skupini I je imelo mehanski zaplet (neuspešna uravnava, protruzija vijaka, sekundarni premik) pet poškodovancev (16%), v Skupini II pa le ena poškodovanka (3%). Vsi mehanski zapleti so bili pri poškodovancih, ki jih je posamezen kirurg operiral, med prvimi desetimi primeri (Razpr. 2).
Nestabilni zlomi so bolj obremenjeni z mehanskimi zapleti kot stabilni; praviloma je razlog v nepopolni uravnavi odlomkov in/ali neoptimalni legi osteosin-tetskega materiala. V tej študiji so štirje od petih zlomov z mehanskimi zapleti bili nestabilni (31-A2 ali A3); pri edinem stabilnem zlomu z mehanskim zapletom je bila razlog protruzije vijaka neoptimalna lega kolčnega vijaka (Razpr. 2, Sl. 7, 8). Pri nestabilnih pertrohanternih zlomih ima intramedularna učvrstitev prednost pred drugimi metodami, ker je pri tej metodi in-cidenca mehanskih zapletov najmanjša, omogočeno pa je takojšnje obremenjevanje poškodovanega uda, s čimer so poškodovancu dane največje možnosti za uspešno rehabilitacijo. Starejši poškodovanci s spremljajočimi boleznimi in težavami namreč praviloma težko zadostijo vsem zahtevam rehabilitacije, če obremenjevanje poškodovanega uda ni možno. Pri ženskah, te so med poškodovanci v veliki večini, so mehanski zapleti po učvrstitvi pertrohanternih zlomov pogostejši kot pri moških; razlog verjetno tiči v osteo-porozi oz. slabem prijemališču vijakov v osteoporo-tični kosti. Z intramedularno učvrstitvijo se nevarnosti izpuljenja vijakov oz. plošče izognemo in s tem pomembno zmanjšujemo število neuspehov pri operativnem zdravljenju pertrohanternih zlomov. Vsak začetek je težak*... pravi pregovor; drugi pregovor pa pravi, da ... vaja dela mojstra**. Oba veljata tudi za žebljanje pertrohanternih zlomov. Ko si naberemo
izkušnje, postane žebljanje pertrohanternih zlomov hitra, varna in zato pogosto optimalna rešitev za večino poškodovancev s to vse pogostejšo poškodbo.
Literatura
1.	Kyle R. Fractures of the proximal femur. J Bone Joint Surg 1994; 76A: 924-50.
2.	Babst R, Martinet O, Renner N, Rosso R, Bodoky A, Heberer M, Regazzoni P. Die DHS-Abstutzplatte für die Versorgung der instabilen proximalen Femurfrakturen. Schweiz Med W Sehr 1993; 123: 566-8.
3.	Schlemminger R, Kniess T, Schleef J, Stankovic P. Ergebnisse nach Winkelplattenosteosynthese der per- und subtrochan-taeren Brueche beim alten Menschen. Akt Traumat 1992; 22: 149-56.
4.	Butt MS, Krikler SJ, Nafie S, Ali MS. Comparison of dynamic hip screw and gamma nail: a prospective, randomized, controlled trial. Injury 1995; 26: 615-8.
5.	Calvert PT. The gamma nail - a significant advance or passing fashion? J Bone Joint Surg 1992; 74B: 329-31.
6.	Parker MJ, Pryor GA. Gamma versus DHS nailing for extracapsular femoral fractures. Meta-analysis of ten randomised trials. International Orthopaedics 1996; 20: 163-8.
7.	Mueller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The Comprehensi-veclassification of fractures of long bones. Berlin: Springer-Verlag; 1999.
8.	Lacroix H, Arwert H, Snijders CJ, Fontijne WPJ. Prevention of fracture at the distal locking site of the Gamma nail. J Bone Joint Surg 1995; 77B: 274-6.
9.	Hardy DC, Descamps P, Krallis P, Fabeck L, Smets P, Bertens C, Delince PE. Use of intramedullary hip-screw compared with compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures. J Bone Joint Surg 1998; 80A: 618-30.
10.	Wagner R, Blattert TR, Weckbach A. Problem Loesung der extra-articulaeren, koxalen Femurfraktur durch das »Gleitschrauben-Nagel-Princip«. Ergebnise zwier verschiedene Systeme (classic nail und y-Nagel). Unfallchirurg 1998; 101: 894-900.
11.	Hoffman R, Schmidmaier G, Schuetz R, Schuetz M, Suedkamp NP. Classic-Nagel vs. dynamische Hueftschraube (DHS). Unfallchirurg 1999; 102: 182-90.
12.	Schwab E, Hoentzsch D, Weise K. Die Versorgung instabiler per-und subtrochantaerer Femurfrakturen mit proximalen Femur-nagel (PFN). Akt Traumatol 1998; 28: 56-60.
13.	Simmermacher RKJ, Bosch AM, Van der Werken Chr. The AO/ ASIF-proximal femoral nail (PFN): a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury 1999; 30: 327-32.