Klara Železnik1*, Ivica Marić2* Etiologija, diagnostika in klinični pomen aloimunizacij na eritrocitne antigene Etiology, Diagnostics, and Clinical Significance of Alloimmunization to Erythrocyte Antigens IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: transfuzija, protitelesa, hemoliza, imunohematologija, imunost Eritrocitna aloprotitelesa nastanejo ob stiku s tujimi eritrocitnimi antigeni (po prejetju transfuzije, po presaditvi organov, med nosečnostjo), lahko pa nastanejo tudi brez jasnega predhodnega imunskega dražljaja. V tem primeru govorimo o t. i. naravno prisotnih proti- telesih. Na nastanek aloimunizacije vpliva mnogo dejavnikov. Med najpomembnejšimi so genetski dejavniki (npr. fenotip humanih levkocitnih antigenov prejemnika), vplivi okolja (npr. način priprave krvnih komponent), trajanje stika s tujim antigenom, imu- nogenost eritrocitnih antigenov, stopnja neskladnosti med prejemnikom in dajalcem oz. nosečnico in plodom, imunski status ter pridružena obolenja pri prejemniku. Eritrocitna protitelesa lahko povzročijo hemolitično transfuzijsko reakcijo pri prejemniku transfuzi- je ter hemolitično bolezen ploda in novorojenčka. Dodatni zapleti so težave pri zagotavljanju skladnih enot eritrocitov, podaljšanje časa predtransfuzijskega testiranja in posledični zamik pri sproščanju krvi ter višji finančni stroški obravnave bolnika. Zakonodaja opredeljuje pre- sejalno testiranje na prisotnost eritrocitnih protiteles pri nosečnicah, prejemnikih trans- fuzije in krvodajalcih. Objav statističnih podatkov o incidenci aloimunizacij za Slovenijo ni. Groba ocena je, da ima 1–1,5 % bolnikov prisotna aloimuna protitelesa, kar je primerljivo z nekaterimi tujimi raziskavami. Aloimunizacija med krvodajalci je po naših ocenah še redkejša (< 0,001 %). aBSTRaCT KEY WORDS: transfusion, antibodies, hemolysis, immunohematology, immunity Red cell alloantibodies can be formed after contact with foreign red cell antigens (after a transfusion or organ transplant, during pregnancy). Naturally occurring antibodies may also be present without an obvious previous immune stimulus. Many factors influence the occurrence of alloimmunization. Among the most important are genetic factors (e.g., human leukocyte antigen phenotype of the recipient), environmental influences (e.g., pro- cessing of blood components), duration of contact with the foreign antigen, immunogenicity of erythrocyte antigens, degree of mismatch between recipient and donor or pregnant * Avtorja si delita mesto prvega avtorstva 1 Dr. Klara Železnik, dr. med., Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino, Šlajmerjeva ulica 6, 1000 Ljubljana; klara.zeleznik@ztm.si 2 Ivica Marić, dr. med., Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino, Šlajmerjeva ulica 6, 1000 Ljubljana 33Med Razgl. 2025; 64 (1): 33–42 • doi: 10.61300/MR6401aa4 • Pregledni članek mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 33 trombocitopenij ali krvavitev si ne more- mo predstavljati brez transfuzijske podpo- re. Zdravljenje s krvnimi komponentami je varno, vendar kljub temu lahko pride do zapletov oz. neželenih učinkov (tabela 1). Med najpogostejšimi transfuzijskimi reak- cijami sta nehemolitična vročinska trans- fuzijska reakcija (angl. non-hemolytic febrile transfusion reaction, NHFTR) z mrzlico ali brez ter blaga alergijska reakcija s kožno reakcijo v ospredju. Med pogostejšimi zaple- 34 Klara Železnik, Ivica Marić Etiologija, diagnostika in klinični pomen aloimunizacij na eritrocitne… woman and fetus, immune status, and comorbidities of the recipient. Depending on the clinical significance of the red cell antibodies, they may cause a hemolytic transfusion reaction in the transfused recipient and hemolytic disease of the fetus and newborn. Additional complications include difficulties in providing compatible units of erythro- cytes, prolongation of the pre-transfusion testing time with the consequent delay in the issue of the blood, and increased financial costs of patient management. The legislation defines red cell antibody screening for pregnant women, transfusion recipients, and blood donors. There are no published statistics on the incidence of alloimunizations for Slovenia. A rough estimate is that between 1 and 1.5% of patients have antibodies present, which is comparable to some foreign studies. We estimate that alloimmunization among blood donors is even rarer (< 0.001%). UvOD Transfuzija je del osnovnega zdravljenja mnogih obolenj. V ZDA je z 11 milijoni transfuzij letno zdravljenje s krvnimi kom- ponentami najpogosteje izveden postopek pri hospitaliziranih bolnikih (1). Omenjenega podatka za Slovenijo sicer nimamo, vendar je s približno 100.000 izdanimi krvnimi komponentami letno transfuzija verjetno med pogosteje izvedenimi postopki zdrav- ljenja (2). Obravnave hudih oblik anemij, Tabela 1.Neželeni učinki zdravljenja s transfuzijo. TRALI – s transfuzijo povzročena okvara pljuč (angl. trans- fusion-related acute lung injury), TACO – s transfuzijo povezana volumska preobremenitev (angl. transfu- sion-associated circulatory overload), GVHD – bolezen presadka proti gostitelju (angl. graft-versus-host disease). akutne reakcije (nastanek < 24 ur  akutne reakcije (nastanek < 24 ur  po transfuziji) – imunske po transfuziji) – neimunske hemolitična reakcija sepsa vročinska nehemolitična reakcija hipotenzija TRALI TACO alergijska reakcija sepsa neimunska hemoliza zračna embolija hipokalcemija Odložene reakcije (nastanek > 24 ur Odložene reakcije (nastanek > 24 ur po transfuziji) – imunske po transfuziji) – neimunske aloimunizacija preobremenitev z železom hemolitična reakcija prenos okužbe GVHD potranfuzijska purpura mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 34 ti transfuzije je tudi aloimunizacija. Alo- imunizacija je imunski odgovor telesa s tvorbo protiteles proti vnesenemu tuje- mu (telesu nelastnemu) antigenu. Posledica aloimunizacije na eritrocitne antigene je lahko hemoliza, ki se kaže v obliki akutne ali odložene hemolitične transfuzijske reak- cije (HTR) in hemolitične bolezni ploda oz. novorojenca (HBPN). Aloimunizacija ima lahko še dodatne zaplete, kot so težave pri zagotavljanju antigensko ustreznih enot, podaljšanje časa predtransfuzijskega testi- ranja in posledičnega zamika pri sproščanju krvi za namene transfuzije ter višji strošek obravnave bolnika. Čeprav lahko tvorimo protitelesa proti kateremukoli antigenu na različnih krvnih celicah, se bomo v tem pre- glednem članku omejili na etiologijo, kli- nični pomen in diagnostiko aloimunizacij na eritrocitne antigene ter predstavili dostopne epidemiološke podatke za bolni- ke in krvodajalce v Sloveniji (3–7). ZNaČILNOSTI ERITROCITNIH aNTIGENOv Eritrocitni antigeni so dedna znamenja, ki jih podedujemo od staršev. Poleg eritroci- tov najdemo nekatere eritrocitne antigene tudi na drugih celicah, tkivih oz. organih, kot so trombociti, endotelij, ledvice, srce, črevo, trebušna slinavka in pljuča (8). Trenutno je poznanih 354 eritrocitnih antigenov, ki so razporejeni v 44 krvnoskupinskih sistemov (9). Glede na biokemijsko zgradbo eritrocitne antigene v splošnem delimo na beljakovi- ne in ogljikove hidrate. Vzrok za razliko med posameznimi eritrocitnimi antigeni znotraj krvnoskupinskega sistema so lahko le poli- morfizmi posamezne aminokisline (npr. KEL1/KEL2, DI1/DI2, DO1/DO2 itd.), pri drugih sistemih pa se antigeni med sabo razlikujejo v številnih aminokislinah (npr. sistem rezus (angl. rhesus, Rh)). Z razvojem molekularnobioloških preiskav so ugotovili, da imajo lahko določeni antigeni številne variantne oblike. Med najbolj raziskanimi so ABO, RHD in RHCE. 35Med Razgl. 2025; 64 (1): Določeni eritrocitni antigeni se razvi- jejo že zelo zgodaj v embriogenezi (antigeni sistema ABO se razvijejo že od petega do šestega tedna nosečnosti), drugi pa se raz- vijejo šele več let po porodu (antigen I je značilen za odraslo populacijo in se dokon- čno razvije v adolescenci). Na izražanje (fenotip) eritrocitnih antigenov lahko vpli- vajo nekatera obolenja in stanja, kot so hematološke maligne bolezni, presaditev krvotvornih matičnih celic, nosečnost itd. Vloga eritrocitnih antigenov je različna in v večini primerov nepopolno pojasnjena. Med drugim eritrocitni antigeni sodeluje- jo pri celičnem sporazumevanju kot recep- torji, transportni kanali in encimi. Sodelujejo tudi pri celični adheziji, vzdrže- vanju celične integritete, imunskih reak- cijah, vnetjih in okužbah (7, 8, 10, 11). aLOIMUNIZaCIJa Aloimunizacija je tvorba protiteles proti antigenom, ki so telesu tuji. Naravno pri- sotna protitelesa anti-A in/ali anti-B iz sistema ABO so normalna in pričakovana najdba v serumu oz. plazmi odrasle osebe. Vsa ostala protitelesa proti eritrocitnim antigenom izven sistema ABO so nepriča- kovana. Mehanizem aloimunizacije na eritro- citne antigene ni dokončno pojasnjen. Za aloimunizacijo morata biti izpolnjena dva osnovna pogoja. Prvi je izpostavljenost tujemu (eritrocitnemu) antigenu, najpo- gosteje s transfuzijo ali nosečnostjo. Drugi je prisotnost ustreznega podtipa humane- ga levkocitnega antigena (HLA), ki je spo- soben predstavitve tujega antigena. Odkrili so številne podtipe HLA, ki so sposobni predstavitve eritrocitnih antigenov, pred- vsem pomemben je podrazred HLA-DR (1, 12–14). Upoštevajoč le omenjena pogoja bi večina bolnikov po transfuziji eritrocitov razvila protitelesa, vendar jih ne, kar pome- ni, da obstajajo še dodatni dejavniki. Na oba, dajalca in prejemnika transfu- zije, vplivajo tako genetski dejavniki kot mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 35 dejavniki okolja. Različni načini priprave krvnih komponent imajo za posledico razli- čno koncentracijo citokinov in drugih mole- kul, ki aktivirajo imunski sistem ter posle- dično vodijo v različne stopnje imunogenosti krvne komponente. Krvne komponente z višjo koncentracijo mikro RNA (miRNA) so bolj imunogene, saj naj bi miRNA urav- navala delovanje limfocitov T. Na imuni- zacijo vpliva tudi hitrost odstranjevanja dajalčevih eritrocitov iz krvnega obtoka prejemnika. Hitrejše kot je odstranjevanje eritrocitov (stari ali poškodovani eritroci- ti, krvavitev itd.), tem krajši je čas izposta- vitve tujemu antigenu in manjša je verjet- nost imunizacije (15, 16). Na imunizacijo vplivajo tudi lastnosti antigenov na dajalčevih eritrocitih. Eritro- citni antigeni se razlikujejo v imunogeno- sti – med najbolj imunogenimi so antigeni D, K, E, FYa in Jka. Pri tem sta pomembni stopnja razlike med dajalcem in prejemni- kom ter velikost antigena. Polimorfizmi posamezne aminokisline so manj imunogeni kot popolna odsotnost gena (npr. popolna delecija RHD pri D-negativnih posamezni- kih kavkazijske rase). Večji antigeni imajo več regij, ki jih lahko molekule HLA pred- stavijo kot tuje. Pomembno vlogo ima tudi koncentracija antigena na površini eritro- citov, saj antigeni v nizki koncentraciji ne spodbujajo imunskega odziva k tvorbi proti- teles (7, 15, 17). Poleg omenjenega je pomemben tudi prejemnik, predvsem stanje njegovega imunskega sistema. Poleg razlik v sistemu HLA so pomembne tudi genetske razlike v ekspresiji limfocitov B z označevalcem pri- padnosti 81 (angl. cluster of differentiation 81), znotrajceličnega receptorja za protitelesa, vsebujoča tripartitni motiv 21 (angl. tripartite motif containing-21, TRIM21), regulator- nih limfocitov T s CD4 ali CD25, stanje kom- plementa itd. (12, 15, 16, 18). Pomembna so tudi pridružena obolenja pri prejemniku, predvsem tista, ki vplivajo na imunski odziv (avtoimunska obolenja oz. prisotnost avto- protiteles, okužbe itd.). Na imunizacijo lahko vpliva prisotnost bakterijskih lipo- polisaharidov (15, 19–21). Občasno pri posa- meznikih zaznamo t. i. naravna eritrocitna protitelesa, ki so posledica stimulacije iz okolja in niso posledica izpostav-ljenosti eri- trocitnim antigenom, saj imajo določene bakterije na svoji površini antigene, ki so jim podobni (15). V splošnem je stopnja senzibilizacije med bolniki, ki so prejeli transfuzijo, rela- tivno nizka, med 0,5 in 4 %. Se pa močno zviša med bolniki, ki so na dolgotrajnem podpornem zdravljenju s krvnimi kompo- nentami (bolniki z anemijo srpastih celic, mielodisplastičnim sindromom, talasemi- jo itd.), kjer celo do 50 % prejemnikov raz- vije protitelesa proti eritrocitnim antigenom (1, 22–26). Eritrocitna protitelesa so veči- noma imunoglobulini razreda G (IgG) in M (IgM), izjemoma oz. v sledovih pa lahko zaznamo tudi imunoglobuline razreda A (IgA). Splošno pravilo, da pri primarnem imunskem odgovoru prevladujejo IgM, ki nato preidejo v IgG, pri eritrocitni serolo- giji ne velja povsem, saj lahko pogosto še dolgo po primarni senzibilizaciji zasledimo oba razreda protiteles. Klinični pomen eritrocitnih antigenov oz. protiteles Klinično pomembna protitelesa so tista, ki lahko povzročijo HTR in/ali HBPN. Klinični pomen je odvisen od pogostosti antigena v populaciji, kako pogosto se pojavljajo specifična protitelesa znotraj krvnosku- pinskega sistema in značilnosti protiteles, kot so razred in podrazred, temperaturno območje delovanja ter sposobnost aktiva- cije komplementa. Glede na čas nastanka v odvisnosti od prejema transfuzije in mesto hemolize deli- mo HTR na akutno in odloženo. Klinični potek je hujši pri akutni HTR, za katero je značilna znotrajžilna liza eritrocitov, ki je posledica aktivacije komplementa in posle- dičnega oblikovanja t. i. kompleksa mem- 36 Klara Železnik, Ivica Marić Etiologija, diagnostika in klinični pomen aloimunizacij na eritrocitne… mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 36 branskega napada (angl. membrane attack complex, MAC). Skoraj vedno so vzrok IgM, tipično proti antigenom sistema ABO, čeprav so sposobna sprožiti akutno hemolizo tudi protitelesa proti nekaterim drugim eritro- citnim antigenom. Zgolj nekaj mililitrov ABO neskladnih eritrocitov lahko povzroči hudo obliko akutne HTR, ki se lahko konča s smrtjo bolnika. Vzrok za ABO neskladno transfuzijo je skoraj vedno človeška napaka, najpogosteje zaradi napake pri odvzemu vzorca krvi in pri identifikaciji bolnika pred transfuzijo. Zaradi številnih varnostnih mehanizmov je akutna HTR zaradi nesklad- ja v sistemu ABO redek dogodek z inciden- co 1 na 76.000 transfuzij oz. s smrtnim izi- dom pri 1 na 1,8 milijona transfuzij (27, 28). Pri odloženi HTR fagociti odstranjuje- jo s protitelesi in/ali s C3b označene eri- trocite. Poteka zunajžilno v retikuloendo- telijskem sistemu predvsem vranice in jeter. V primeru odložene HTR je izraz hemoliza zastarel in zavajajoč, saj ni dejan- ske lize eritrocitov, ampak so neskladni eri- trociti odstranjeni s fagocitozo, podobno kot pri fiziološki odstranitvi ostarelih eritro- citov. Večinoma so vzrok IgG. Obseg hemo- lize in posledično klinična slika ter ogro- ženost bolnika so odvisni od titra protiteles in podrazreda IgG. Protitelesa z nizkim titrom načeloma povzročajo postopno hemolizo z blagim ali nepomembnim kli- ničnim pomenom. Nasprotno lahko proti- telesa z visokim titrom povzročijo burno klinično sliko ter celo ogrozijo življenje bol- nika. V izjemnih primerih lahko IgG z zelo visokim titrom povzročijo akutno HTR. Pomemben je tudi podrazred IgG, saj je dokazano, da podrazreda IgG2 in IgG4 ne povzročata hemolize, medtem ko IgG1 in IgG3 jo. Večina protiteles je poliklonske narave in mešanica več razredov in pod- razredov (27, 28). Če plod od očeta podeduje antigene, ki jih mama nima, lahko pride zaradi feto- maternalnih krvavitev do aloimunizacije in tvorbe protiteles proti plodovim antigenom. HBPN je posledica hemolize plodovih eri- trocitov, ki jo povzročajo materina proti- telesa, ki prehajajo skozi posteljico v plodov krvni obtok. Skozi posteljico lahko prehajajo samo IgG, IgM pa zaradi svoje velikosti ne prehajajo. Materina protitelesa se v plo- dovem krvnem obtoku vežejo na dotične eri- trocitne antigene, kar povzroči pospešen razpad eritrocitov v retikuloendotelijskem sistemu ploda s posledično anemijo (29). Najpogostejša klinično pomembna pro- titelesa so protitelesa iz sistema ABO (anti- A in anti-B), iz sistema Rh (anti-D, anti-C, anti-E, anti-c anti-e in anti-Cw ), iz sistema Kell (anti-K) in iz sistemov Kidd (JK), Duffy (FY) ter MNS (tabela 2) (29, 30). Odkrivanje aloimunizacij Protitelesa proti eritrocitnim antigenom so lahko prisotna v plazmi in/ali vezana na dotične eritrocitne antigene. Osnova veči- ne testiranj v transfuzijski medicini je aglutinacija eritrocitov, ki jo sproži vezava antigen-protitelo. Uporabljamo dva različna testa, s katerima dokazujemo prisotnost pro- stih oz. vezanih protiteles. S posrednim Coombsovim testom (angl. indirect Coombs test, ICT) oz. posrednim antiglobulinskim testom dokazujemo prisotnost protiteles v plazmi, z neposrednim Coombsovim testom (angl. direct Coombs test, DCT) pa nji- hovo vezavo na eritrocitne antigene. Osnova ICT je inkubacija plazme s komercialnimi (testnimi) eritrociti z znano antigensko sestavo v mediju z dodanim antihumanim globulinom (AHG). Če so v plazmi prisot- na protitelesa, se ta vežejo na testne eri- trocite, AHG pa navzkrižno poveže proti- telesa med seboj in okrepi reakcijo, ki jo s prostim očesom vidimo kot aglutinacijo testnih eritrocitov. V primeru pozitivnega ICT nadalje s specifikacijo eritrocitnih pro- titeles opredelimo njihovo specifičnost. Princip specifikacije je enak kot pri ICT z izjemo številčnejšega nabora testnih eritrocitov z različnimi fenotipi. Na pod- lagi pozitivnih in negativnih rezultatov 37Med Razgl. 2025; 64 (1): mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 37 38 Klara Železnik, Ivica Marić Etiologija, diagnostika in klinični pomen aloimunizacij na eritrocitne… Tabela 2. Klinični pomen najpogostejših eritrocitnih protiteles iz sistema ABO (anti-A in anti-B), iz sistema Rh (anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, anti-e in anti-Cw), iz sistema Kell (anti-K) in iz sistemov Kidd (JK), Duffy (FY) ter MNS (31). HTR – hemolitična transfuzijska reakcija, HBPN – hemolitična bolezen ploda oz. novorojenca, Rh – sistem rezus (angl. rhesus). Sistem Protitelo Klinični pomen protiteles HTR HBPN ABO anti-A • brez reakcije do hude oblike • blaga do zmerna oblika (redko) anti-B (življenje ogrožajoča), • akutna ali odložena, • znotraj- ali zunajžilna Rh anti-D • zmerna do huda, • zmerna do huda • odložena ali akutna anti-C • zmerna do huda, • blaga • odložena ali akutna anti-E • zmerna do huda, • blaga • odložena ali akutna anti-c • zmerna do huda, • zmerna do huda • odložena ali akutna anti-e • blaga do zmerna, • blaga (redko) • odložena anti-Cw • zmerna do huda, • blaga do zmerna • odložena ali akutna Kell anti-K • zmerna do huda, • zmerna do huda • odložena anti-k • blaga do zmerna, • zmerna do huda (redko) • odložena anti-Kpa • blaga do zmerna, • zmerna do huda • odložena Duffy (FY) anti-FYa • zmerna do huda, • zmerna do huda (redko) • odložena ali akutna anti-FYb • blaga do zmerna, • zmerna (redko) • odložena Kidd (JK) anti-Jka • zmerna do huda, • blaga do zmerna (redko) • odložena ali akutna anti-Jkb • zmerna do huda, • blaga do zmerna (redko) • odložena ali akutna MNS anti-M • izjemno redko • izjemno redko anti-N / / anti-S • zmerna (redko) • zmerna do huda (zelo redko) anti-s • zmerna (redko) • zmerna do huda (zelo redko) Lutheran anti-Lua / • blaga (redko) (LuLU) anti-Lub • zmerna • blaga Lewis (LE) anti-Lea / / anti-Leb / / mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 38 (prisotnost in odsotnost aglutinacije) skle- pamo, kakšna je specifičnost protiteles (npr. protitelesa anti-D podajo pozitiven rezultat samo z D-pozitivnimi testnimi eri- trociti). ICT in specifikacija protiteles sta rutinska testa za določitev prisotnosti in specifičnosti eritrocitnih protiteles. V pri- meru nejasne specifičnosti si lahko poma- gamo še z encimsko obdelanimi testnimi eri- trociti; med najpogosteje uporabljenimi encimi sta papain ter bromelin. Dodatna imunohematološka testiranja so še določitev titra protiteles, elucija protiteles in adsorb- cija protiteles (32–34). Podatki za Slovenijo Zakon o preskrbi s krvjo (Pravilnik o trans- fuzijskih preiskavah in postopkih ob trans- fuziji) določa obvezne imunohematološke preiskave pri nosečnicah ter pri bolnikih pred transfuzijo. Nosečnici do 12. tedna nosečnosti določimo krvno skupino in izve- demo ICT. Bolniku pred transfuzijo katere koli krvne komponente (eritrociti, trom- bociti, plazma, granulociti) določimo krvno skupino, pred transfuzijo eritrocitov in gra- nulocitov pa dodatno izvedemo še ICT in navzkrižni preizkus med prejemnikovo plazmo in eritrociti krvodajalca (35, 36). Številčni podatki za Slovenijo so pomanj- kljivi, saj nimamo enotnega informacijske- ga sistema, iz katerega bi lahko pridobili informacijo o incidenci med slovenskimi bol- niki in nosečnicami. Razpolagamo s podat- koma o deležu pozitivnih ICT med bolniki, za katere smo prejeli naročilo eritrocitov, in deležu protiteles glede na specifičnost. Na letni ravni na Zavodu Republike Slo- venije za transfuzijsko medicino (ZTM), ki pokriva približno dve tretjini nacionalne preskrbe s krvjo, pridobimo približno 4 % pozitivnih rezultatov ICT, kar zajema bol- nike z že znanimi protitelesi, z novoodkri- timi protitelesi in z avtoprotitelesi ter bolnike, ki imajo pozitiven ICT zaradi zdravljenja (npr. daratumumab). S približno 300 novo- odkritimi aloimunizacijami letno je oce- njena incidenca aloimunizacij med bolniki 1–1,5 %, kar je primerljivo z nekaterimi tuji- mi raziskavami (22, 23, 26). Najpogosteje odkrita protitelesa so anti-E (26 %), anti-M (12 %) in anti-K (9 %), v čemer smo pri- merljivi s tujimi raziskavami (tabela 3). Razlikujemo se v nižjem številu odkritih protiteles anti-K, kar je pričakovano, saj v Sloveniji zagotavljamo skladne enote eritrocitov tudi v antigenu K, v tujini pa ni vedno tako (22, 23, 38). Raziskave med bol- niki navajajo zelo različno incidenco alo- imunizacij, kar je razumljivo, saj na rezultat zelo pomembno vpliva, katere bolnike vključimo v raziskavo (npr. bolniki na dol- gotrajnem zdravljenju imajo višjo stopnjo aloimunizacij kot kirurški bolniki), v kate- ri ustanovi se raziskava izvaja (ustanove, ki obravnavajo hematološke bolnike, imajo 39Med Razgl. 2025; 64 (1): Tabela 3. Podatki za Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino: pregled aloimunizacij pri bolnikih glede na specifičnost protiteles v obdobju 2012–2021. Specifičnost % Specifičnost % Specifičnost % protiteles protiteles protiteles anti-E 26 anti-Cw 6 anti-Kpa 2 anti-M 12 anti-Lea 5 anti-Jkb 1 anti-K 9 anti-C 4 anti-Leb 1 anti-c 7 anti-Lua 4 anti-e < 1 anti-Jka 7 anti-Fya 3 anti-s < 1 anti-D 6 anti-S 2 anti-N < 1 mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 39 višjo stopnjo aloimunizacij kot ustanove, ki obravnavajo samo kirurške bolnike), ali so v raziskavo vključene ženske (pri ženskah, ki so bile noseče, je včasih težko opredeli- ti, ali je odkrita aloimunizacija posledica nosečnosti ali transfuzije) itd. Glede na nekatere raziskave odkrijemo le tretjino bol- nikov, ki po transfuziji tvorijo protitelesa, bodisi ker bolnika po transfuziji ne dobimo več v imunohematološko obravnavo bodi- si ker titer protiteles do naslednjega pred- transfuzijskega testiranja pade pod mejo zaznave (1, 27, 38). Od leta 2005 smo v Službi za hemovi- gilanco obravnavali 35 prijav odložene HTR (1,6 % vseh prijavljenih transfuzijskih reak- cij). Vsi obravnavani primeri so imeli blago do zmerno hemolizo z ugodnim kliničnim potekom. Primera akutne HTR ali smrti bolnika zaradi aloimunizacije oz. transfuzije krvne komponente nismo zaznali. Natančnejši podatki so dostopni za področje imunohematološkega testiranja krvodajalcev, ki ga izvajajo na ZTM in ga prav tako opredeljuje Zakon o preskrbi s krvjo (35). Pravilnik o obveznem testira- nju krvi in komponent krvi med drugim določa, da moramo pri vsaki odvzeti enoti krvi določiti ICT in krvno skupino ABO in D (35, 37). Za transfuzijo bolnikom lahko namenimo zgolj kri, v kateri protiteles proti eritrocitnim antigenom nismo doka- zali. Na državnem nivoju na ZTM zberemo približno dve tretjini krvi, preostalo tretji- no pa zberejo v Centru za transfuzijsko medicino Maribor in v Transfuzijskem cen- tru Celje. Tabela 4 prikazuje celokupno število na ZTM zbranih in testiranih enot krvi ter število (odstotek) enot krvi, pri kate- rih smo pridobili pozitiven rezultat ICT. Najpogosteje odkrita protitelesa med krvo- dajalci so t. i. naravna protitelesa (anti-M, anti-Lea, anti-E), ki niso posledica predhodne transfuzije ali nosečnosti ter so pogosto pre- hodne narave. Aloimunizacija je pri zdra- vi populaciji dajalcev krvi redek pojav. ZaKLJUČEK ICT in specifikacija protiteles sta rutinska testa za opredelitev prisotnosti in specifi- čnosti eritrocitnih protiteles. Zaradi kli- ničnega pomena določenih eritrocitnih protiteles je ICT obvezna preiskava pri nosečnicah, pri bolnikih pred transfuzijo eritrocitov in granulocitov ter pri dajalcih krvi pri vsakem darovanju kri. Točnih podatkov glede aloimunizacij pri bolnikih za Slovenijo nimamo. Groba ocena ZTM je, da ima 1–1,5 % bolnikov prisotna protitelesa. Najpogosteje specificirana proti- telesa so anti-E, anti-M in anti-K. Primera smrti zaradi neodkritih aloimunizacij v Sloveniji nismo zaznali, kar je posledica dobrega sistema presejalnega testiranja na prisotnost nepričakovanih eritrocitnih protiteles ter izvajanja serološkega navz- križnega preizkusa, ki ga v nekaterih drža- vah ne izvajajo. 40 Klara Železnik, Ivica Marić Etiologija, diagnostika in klinični pomen aloimunizacij na eritrocitne… Tabela 4. Podatki za Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino: število testiranih enot krvi in število (odstotek) enot krvi, pri katerih smo pridobili pozitiven rezultat ICT med leti 2017–2021. ICT – posredni Coombsov test (angl. indirect Coombs test). Leto število testiranih enot krvi  število (%) enot s pozitivnim ICT 2017 61.201 52 (< 0,001 %) 2018 60.309 46 (< 0,001 %) 2019 58.043 48 (< 0,001 %) 2020 52.313 60 (0,001 %) 2021 57.421 82 (0,001 %) mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 40 Aloimunizacija je med krvodajalci redek pojav. Najpogosteje odkrita protitelesa so naravna protitelesa. Enote krvi, ne glede na vrsto komponente (eritrociti, trombociti, sveža zamrznjena plazma), pri kateri smo ugotovili prisotnost nepričakovanih eri- trocitnih protiteles, ne smemo uporabiti za transfuzijo ali za izdelavo zdravil iz krvi. V odvisnosti od specifičnosti prisotnih proti- teles pri krvodajalcu za določeno obdobje (nekaj let) darovanje krvi odklonimo. 41Med Razgl. 2025; 64 (1): LITERaTURa 1. Tormey CA, Hendrickson JE. Transfusion-related red blood cell alloantibodies: Induction and consequences. Blood. 2019; 133 (17): 1821. doi: 10.1182/blood-2018-08-833962 2. Razboršek I, Bricl I, Cukjati M, et al. Življenje teče. Poročilo o transfuzijski dejavnosti v Sloveniji med epidemijo covida-19 (2020–2021). Ljubljana: Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino; 2021. 3. Sharma S, Sharma P, Tyler LN. Transfusion of blood and blood products: Indications and complications. Am Fam Physician. 2011; 83 (6): 719–24. 4. Abdallah R, Rai H, Panch SR. Transfusion reactions and adverse events. Clin Lab Med. 2021; 41 (4): 669–96. doi: 10.1016/j.cll.2021.07.009 5. Marić I, Bricl I. Hemovigilanca – Poročilo Službe za hemovigilanco za leto 2020. ISIS. 2021; 11: 48–50. 6. Marić I, Mlakar P, Bricl I. Respiracijske transfuzijske reakcije. Zdrav Vestn. 2017; 86 (9–10): 414–21. 7. Zimring JC, Hudson KE. Cellular immune responses in red blood cell alloimmunization. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016; 2016 (1): 452–6. doi: 10.1182/asheducation-2016.1.452 8. Olsson ML, Westman JS. ABO and other carbohydrate blood group systems. In: Cohn CS, Delaney M, Johnson ST, et al., eds. Technical Manual. 20th ed. Bethesda: Association for the Advancement of Blood & Biotherapies; 2020. p. 297–328. 9. ISBT: Red cell immunogenetics and blood group terminology [internet]. Amsterdam: International Society of Blood Transfusion; c2025 [citirano 2022 Sep 20]. Dosegljivo na: https://www.isbtweb.org/isbt-working- parties/rcibgt.html 10. Peyrard T, Wagner FF. The Rh system. In: Cohn CS, Delaney M, Johnson ST, et al., eds. Technical Manual. 20th ed. Bethesda: Association for the Advancement of Blood & Biotherapies; 2020. p. 329–54. 11. Melland C, Nance S. Other blood group systems and antigens. In: Cohn CS, Delaney M, Johnson ST, et al., eds. Technical Manual. 20th ed. Bethesda: Association for the Advancement of Blood & Biotherapies; 2020. p. 355–88. 12. Bao W, Yu J, Heck S, et al. Regulatory T-cell status in red cell alloimmunized responder and nonresponder mice. Blood. 2009; 113 (22): 5624–7. doi: 10.1182/blood-2008-12-193748 13. Chiaroni J, Dettori I, Ferrera V, et al. HLA-DRB1 polymorphism is associated with Kell immunisation. Br J Haematol. 2006; 132 (3): 374–8. doi: 10.1111/j.1365-2141.2005.05868.x 14. Reviron D, Dettori I, Ferrera V, et al. HLA-DRB1 alleles and Jk(a) immunization. Transfusion. 2005; 45 (6): 956–9. doi: 10.1111/j.1537-2995.2005.04366.x 15. Ryder AB, Zimring JC, Hendrickson JE. Factors influencing RBC alloimmunization: Lessons learned from murine models. Transfus Med Hemother. 2014; 41 (6): 406–19. doi: 10.1159/000368995 16. Hendrickson JE, Eisenbarth SC, Tormey CA. Red blood cell alloimmunization: New findings at the bench and new recommendations for the bedside. Curr Opin Hematol. 2016; 23 (6): 543–9. doi: 10.1097/MOH.0000000000000277 17. Arthur CM, Patel SR, Smith NH, et al. Antigen density dictates immune responsiveness following red blood cell transfusion. J Immunol. 2017; 198 (7): 2671–80. doi: 10.4049/jimmunol.1601736 18. Mener A, Arthur CM, Patel SR, et al. Complement component 3 negatively regulates antibody response by mod- ulation of red blood cell antigen. Front Immunol. 2018; 9: 676. doi: 10.3389/fimmu.2018.00676 mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 41 19. Ryder AB, Hendrickson JE, Tormey CA. Chronic inflammatory autoimmune disorders are a risk factor for red blood cell alloimmunization. Br J Haematol. 2016; 174 (3): 483–5. doi: 10.1111/bjh.13781 20. Ahrens N, Pruss A, Kähne A, et al. Coexistence of autoantibodies and alloantibodies to red blood cells due to blood transfusion. Transfusion. 2007; 47 (5): 813–6. doi: 10.1111/j.1537-2995.2007.01194.x 21. Ahrens N, Pruss A, Mayer B, et al. Association between alloantibody specificity and autoantibodies to red blood cells. Transfusion. 2008; 48 (1): 20–4. doi: 10.1111/j.1537-2995.2007.01505.x 22. Liu C, Grossman BJ. Antibody of undetermined specificity: Frequency, laboratory features, and natural history. Transfusion. 2013; 53 (5): 931–8. doi: 10.1111/trf.12070 23. Politou M, Valsami S, Dryllis G, et al. Retrospective study on prevalence, specificity, sex, and age distribu- tion of alloimmunization in two general hospitals in Athens. Turk J Hematol. 2020; 37 (3): 154–66. doi: 10.4274/ tjh.galenos.2020.2019.0459 24. Tormey CA, Fisk J, Stack G. Red blood cell alloantibody frequency, specificity, and properties in a population of male military veterans. Transfusion. 2008; 48 (10): 2069–76. doi: 10.1111/j.1537-2995.2008.01815.x 25. Pessoni LL, Ferreira MA, Silva JCRD, et al. Hematology, transfusion and cell therapy red blood cell alloimmunization among hospitalized patients: Transfusion reactions and low alloantibody identification rate. Hematol Transfus Cell Ther. 2018; 40 (4): 326–31. doi: 10.1016/j.htct.2018.04.001 26. Wittkopf D, Grundmann A, Sibrowski W, et al. Analysis of irregular antibodies at the department of transfu- sion medicine of the Hamburg-Eppendorf University Hospital 1984–1988. Infusionstherapie. 1990; 17 (5): 280–2. 27. Siddon AJ, Kenney BC, Hendrickson JE, et al. Delayed haemolytic and serologic transfusion reactions: Pathophysiology, treatment and prevention. Curr Opin Hematol. 2018; 25 (6): 459–67. doi: 10.1097/MOH.0000000000000462 28. Flegel WA. Pathogenesis and mechanisms of antibody-mediated hemolysis. 2015; 55 (Suppl 2): S47–58. doi: 10.1111/trf.13147 29. Železnik K, Drnovšek TD, Rožman P, et al. Prevention and diagnostics of haemolytic disease of the fetus and newborn. Zdrav Vestn. 2012; 81 (2): 312–21. 30. Shirey RS, Boyd JS, Parwani AV, et al. Prophylactic antigen-matched donor blood for patients with warm autoan- tibodies: An algorithm for transfusion management. Transfusion. 2002; 42 (11): 1435–41. doi: 10.1046/j.1537- 2995.2002.00234.x 31. Reid ME, Lomas-Francis C, Olsson ML. Front-matter. In: The Blood Group Antigen FactsBook. 3rd ed. Burlington: Elsevier; 2012. 32. Garratty G. Advances in red blood cell immunology 1960 to 2009. Transfusion. 2010; 50 (3): 526–35. doi: 10.1111/ j.1537-2995.2009.02493.x 33. Orlando N, Bianchi M, Valentini CG, et al. Red cell alloantibody screening: Comparative analysis of three different technologies. Transfus Med Hemother. 2018; 45 (3): 179–83. doi: 10.1159/000484570 34. Hendrickson JE, Tormey CA. Red blood cell antibodies in hematology/oncology patients: Interpretation of immunohematologic tests and clinical significance of detected antibodies. Hematol Oncol Clin North Am. 2016; 30 (3): 635–51. 35. Zakon o preskrbi s krvjo (ZPKRV-1). Uradni list RS, št. 104/06 2006. 36. Pravilnik o transfuzijskih preiskavah in postopkih ob transfuziji. Uradni list RS, št. 9/07 in 32/18. 2007. 37. Pravilnik o obveznem testiranju krvi in komponent krvi. Uradni list RS, št. 9/07 in 62/18 2007. 38. Tormey CA, Stack G. The persistence and evanescence of blood group alloantibodies in men. Transfusion. 2009; 49 (3): 505–12. doi: 10.1111/j.1537-2995.2008.02014.x Prispelo 20. 8. 2023 42 Klara Železnik, Ivica Marić Etiologija, diagnostika in klinični pomen aloimunizacij na eritrocitne… mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 42