261
Strokovni prispevek/Professional article
PRVE IZKUŠNJE S PERKUTANIM ZDRAVLJENJEM
STENOZANTNEGA TENDOVAGINITISA
FIRST EXPERIENCES ON PERCUTANEOUS TRIGGER FINGER RELEASE
Zdenko Orožim, Jožefa Pekarović
Oddelek za kirurgijo roke in plastiko, Splošna in učna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 2003-08-04, sprejeto 2004-03-29; ZDRAV VESTN 2004; 73: 261–4
Key words: pulley;needle release
Abstract – Background. Trigger digits can be treated surgi-
cally using an open or percutaneous technique. Although
the latter has been known for almost fifty years a renewed
interest has emerged in the last decade when it proved to be
equal to open technique. Twenty four patients were treated
by percutaneous release under local anethesia using a 21
gauge needle in the last year with the mimimum follow up of
two months. One patient was lost to follow up. Of the re-
maining 23 patients with 24 trigger digits 19 (82.6%) had
complete relief of their symptoms. Twenty digits (83.3%)
were successfuly released. In four digits (16.7%) the symptoms
recurred. There were no lesions of important anatomic
structures.
Conclusions. Percutaneous trigger finger release is simple,
reliable and cheap. The learning curve is steep.
Ključne besede: kitna objemka; sprostitev z iglo
Izvleček – Izhodišča. Stenozantni tendovaginitis ali sprožil-
ni prst lahko zdravimo kirurško z odprto ali zaprto, perkuta-
no metodo. Čeprav je perkutana metoda stara že skoraj pet-
deset let, se je bolj razširila v zadnjih desetih letih, ko se je
izkazala za enakovredno odprti metodi. Prikazali smo eno-
letne izkušnje s perkutano prekinitvijo kitne objemke A1 z
iglo. Štirindvajsetim bolnikom smo v lokalni anesteziji operi-
rali 25 prstov. Ena bolnica ni prišla več na kontrolo, uspe-
šnost posega pri ostalih 23 smo prospektivno spremljali vsaj
dva meseca in največ eno leto. Devetnajstim bolnikom (82,6%)
smo uspešno sprostili kite na 21 prstih (83,3%). Devetnajst
bolnikov je brez težav, pri štirih (16,7) pa je prišlo do ponovit-
ve. Poškodb pomembnih anatomskih struktur ni bilo.
Zaključki. Perkutana tehnika sprostitve sprožilnega prsta je
preprosta, zanesljiva in poceni. Učna krivulja je strma.
Uvod
Sprožilni prst ali stenozantni tendovaginitis je pogosta bole-
zen, zaradi katere bolniki iščejo pomoč v kirurških ambulan-
tah. Največkrat prizadene palec, tretji in četrti prst, na kazalcu
in mezincu se pojavi zelo redko. Kolind-Sorensen (1) je bol-
nike s to boleznijo razdelil v dve skupini: primarni sprožilni
prst imajo ljudje, pri katerih ne najdemo jasnega vzroka za
nastanek bolezni; sekundarni sprožilni prst pa bolniki z dia-
betesom, revmatskim ali uričnim artritisom, »neznačilnim rev-
matizmom rok«, amiloidozo, hipotiroidizmom ali neoplazma-
mi. Poznejša poročila so potrdila večjo pogostnost te bolezni
pri diabetikih (2, 3).
Blage oblike sprožilnega prsta zdravimo z imobilizacijo in
injekcijami kortikosteroida v področje pulija A1 (4). Če s kon-
zervativnim zdravljenjem ni uspeha, ali je preskakovanje pr-
sta izrazito in boleče, iz kitne objemke izrežemo okno, tako
da odstranimo ovire drsenju kit. Številni avtorji (5, 6) so raz-
glasili tradicionalno odprto tehniko prekinitve kitne objem-
ke A1 za varno in učinkovito, čeprav so bili rezultati različni
(7). Leta 1958 je Lorthioir (8) objavil metodo zaprte, perkuta-
ne sprostitve. Poznejše študije iz 90. let so potrdile dobre re-
zultate (9–12), vendar je metoda zaradi možne nevarnosti za
poškodovanje pomembnih anatomskih struktur še naprej pre-
cej sporna.
Materiali in metode
Od julija 2002 do maja 2003 je prvi avtor z iglo štev. 21 sprostil
sprožilne prste 24 bolnikom. Rezultate zdravljenja smo pro-
spektivno spremljali ob kontrolnih pregledih, na katere so bi-
li naročeni mesec in dva meseca po operaciji ter s telefonski-
mi anketami, če niso prišli na pregled. Na oba kontrolna pre-
gleda je prišlo 19 bolnikov. S štirimi smo bili v stikih po telefo-
nu. Tako smo spremljali stanje vseh bolnikov, razen ene bol-
nice, ki je ni bilo več na kontrolo in je bila po telefonu nedo-
segljiva. Leto dni po začetku uporabe nove metode smo še
enkrat pregledali 23 bolnikov, da bi ugotovili, ali je pri tistih,
ki so bili operirani pred več kot dvema mesecema, prišlo do
ponovitve in ocenili gibljivost prstov.
Posegi so bili opravljeni ambulantno v lokalni anesteziji. Ope-
rirali smo 21 žensk in 3 moške. Njihova povprečna starost je
bila 52 let (od 29 do 67). Z iglo smo prerezali kitne objemke
A1 za 25 prstov: 13 palcev, 7 sredincev in 5 prstancev. Perku-
tano smo operirali le bolnike, ki na prizadetih prstih nikoli
niso bili operirani. Ena bolnica je imela težave z dvema prsto-
ma, pri ostalih bolnikih se je bolezen omejila samo na en prst.
Ena bolnica je bila pred tem že enkrat operirana na dveh dru-
gih prstih zaradi motnje. Trije bolniki imajo diabetes mellitus,
ena bolnica revmatski artritis.
Vsi bolniki so imeli značilne znake bolečega zatikanja prsta in
lokalno občutljivost na mestu kitne objemke A1. Dve bolnici
sta lahko le z velikim naporom upognili in iztegnili palec, vča-
ZDRAV VESTN 2004; 73: 261–4
262 ZDRAV VESTN 2004; 73
sih pa je bil tudi več dni ujet v eni od obeh skrajnih leg. Glede
na izrazite znake utesnitve kit upogibalk se pri nobenem bol-
niku nismo odločili za konzervativno zdravljenje pred opera-
cijskim posegom.
Uporabljali smo podobno tehniko, kot sta jo opisala Eastwo-
od (13) in Blumberg (14). Roko smo razkužili in pripravili
operacijsko polje. Otipali smo zadebeljeno in boleče pod-
ročje kitne objemke A1 in vbrizgali v kitno ovojnico proksi-
malno od objemke ter v maščevje nad objemko 3 ml
2-odstotnega Xylocaina. Iglo št. 21 smo obrnili tako, da je
bila svetlina igličine odprtine obrnjena pravokotno na vzdolž-
no os roke. Ostra robova igle sta tako služila kot rezili. Na
prstu smo narisali simetralo in jo podaljšali na dlan (Sl. 1)
Izmerili sem razdaljo od kožne gube na bazi prsta do kožne
gube nad proksimalnim interfalangealnim sklepom in označili
enako dolžino na podaljšani simetrali prsta od kožne gube
na bazi prsta v proksimalni smeri. Kožo na dlani smo pre-
bodli na podaljšani simetrali prsta v sredini izmerjene raz-
dalje (Sl. 2). Tako smo se izognili možnosti poškodbe digital-
nih živcev in naredili vbod nad sredino kitne objemke. Z
nežnim premikanjem igle v proksimalno in distalno smer
smo razmaknili maščevje, nato pa prebodli kitno objemko.
Ta je precej trša od kože ali maščevja. Bolnika smo prosili,
naj prst malo premakne. Če se je obenem s premikom prsta
premaknila proti prstu tudi igla, smo jo nekoliko izvlekli, da
ne bi poškodovali povrhnje kite upogibalke prsta (Sl. 3, Sl. 4).
Z ostrima roboma igle smo prerezali kitno ovojnico. Ker je
objemka trda in potekajo njena vlakna prečno, je med reza-
njem slišati in tipati značilno škrtanje. Neoviran, popoln
upogib in izteg prsta sta bila merilo zadostnosti posega.
Včasih je bilo potrebno narediti še en vbod bolj distalno ali
bolj proksimalno, da bi prekinili vlakna kitne objemke, ki so
Sl. 1. Prikaz prekinitve kitne objemke A1 z ostrim robom igle
v okviru odprtega posega.
Figure 1. Division of the A1pulley with the sharp edge of a
needle during an open procedure.
Sl. 2. Igla je zabodena skozi kožo, podkožje in kitno objemko.
Figure 2. A needle is stabbed through the skin, subcutaneos
tissue and into the pulley.
Sl. 3. Če se ob upogibu prstov igla ne premakne, ni tako globo-
ko, da bi upogib prsta in s tem premik kite premaknil igelno
konico.
Figure 3. The needle does not move during the finger flexion.
It proves that it is not stabbed into the superficial flexor
tendon, so the gliding tendon during the flexion does not
move the point of the needle.
Sl. 4. Ob premiku prsta se zamaje tudi igla. To pomeni, da je
zapičena v kito povrhnje upogibalke, torej pregloboko.
Figure 4. The needle swings during the finger flexion. It
proves, that it is stabbed into the flexor digitorum superficialis
tendon and therefore too deep.
263
še ovirala gibanje prsta. Vbodno rano smo sterilno pokrili in
roko zavili. Bolniki niso dobili opornice. Po dnevu ali dveh
so si lahko sneli obvezo. Čez mesec dni so prišli na kontrolni
pregled. Do takrat niso opravljali težkih fizičnih del. Stanje
bolnikov smo spremljali od najmanj dva meseca do eno leto
po posegu. Povprečni čas opazovanja je znašal štiri mesece
po posegu.
Rezultati
Rezultate smo ocenil kot zadovoljive in nezadovoljive. Zado-
voljive rezultate imajo vsi bolniki, ki se jim prsti ne zatikajo
več, so brez bolečin in imajo normalno gibljive prste, torej v
primerjavi z zdravo stranjo popoln izteg in upogib s konica-
mi prstov do distalne gube na dlani. Nezadovoljiv je rezultat
zdravljenja bolnikov, ki se jim prst še vedno zatika in jih boli,
ali če imajo tudi po dveh mesecih še vedno omejeno giblji-
vost prsta.
Bolnikom z zadovoljivim rezultatom je zatikanje oziroma bo-
leče preskakovanje izginilo takoj, upogib prstov je bil popoln,
izteg pa se je normaliziral najpozneje po dveh mesecih. Fizi-
kalna terapija ni bila potrebna, razen pri treh bolnicah, ki so
imele po mesecu dni zelo omejeno gibljivost. Dvema se je
gibljivost normalizirala po desetkratni fizikalni terapiji.
Od 23 ponovno pregledanih bolnikov jih je bilo 19 (82,3%)
brez vseh težav. Prekinitev kitne objemke je uspela in odpra-
vila težave na 20 prstih (83,3%) vseh 13 palcih, na 5 od 7 sre-
dincev in na 3 od 5 prstancev.
Štirje bolniki (16,7%) niso dosegli zadovoljivega rezultata
zdravljenja. Triinpetdesetletnemu bolniku se sredinec desni-
ce po operaciji ni več zatikal, mesec dni je imel slabšo giblji-
vost, po dveh mesecih ni bilo zatikanja, leto dni po operaciji
se je prst občasno zatikal, včasih, predvsem zjutraj z bolečino.
Gibljivost prsta je bila normalna. Za ponovni poseg z odprto
metodo se še ni odločil.
Enainpetdesetletna bolnica, ki je imela stenozantni tendova-
ginitis tretjega in četrtega prsta na desni roki, je bila operirana
po dveh mesecih še enkrat, ker se je prstanec še zatikal, na
sredincu pa je bilo zdravljenje uspešno. Pri reviziji z odprto
metodo smo ugotovili, da kitna objemka v dolžini 3 milime-
trov ni bila prekinjena na distalnem delu ob bazi prsta.
Petdesetletna bolnica je pred leti že imela stenozantni tendo-
vaginitis palca in sredinca. Operirana je bila z odprto meto-
do. Zdravi se tudi zaradi revmatskega artritisa. Z iglo smo ji
prekinili kitno objemko A1 na prstancu iste roke. Tri mesece
po operaciji na tem prstu ni imela več preskoka, vendar še
vedno ni mogla povsem iztegniti operiranega prstanca in so-
sednjega sredinca. Neposredno po fizioterapiji aktivno že do-
seže popoln izteg, sicer pa se izteg ustavi pri –20°.
Triinpetdesetletna bolnica je bila operirana pred 4 meseci,
ob kontrolnih pregledih je bilo zatikanje prsta manj izrazito,
pač pa jo je bolel in je imela omejeno gibljivost. Sicer je ves
čas v službi. Dela za tekočim trakom. Dogovorili smo se za
revizijo. Poseg bomo naredili z odprto metodo.
Vsi bolniki, tudi štirje, katerih rezultat zdravljenja ni zado-
voljiv, so ohranili normalno občutljivost. Med bolniki z ne-
zadovoljivim rezultatom zdravljenja ni nobenega od treh
diabetikov.
Razpravljanje
Odprta sprostitev kit upogibalk s prekinitvijo ali delnim izre-
zom kitne objemke A1 je »zlati standard« zdravljenja sprožil-
nega prsta. Zdravljenje je učinkovito in povezano z majhnim
številom blagih zapletov (4–6). Turowski (5) je v svoji študiji
več let spremljal 75 bolnikov in ugotovil, da so se po operaciji
kar 97% bolnikov nehali zatikati prsti. V drugih poročilih (7,
15, 16) pa je dokumentiranih kar nekaj resnih zapletov, kot so
okužbe, poškodbe digitalnih živcev, slaba gibljivost prstov,
vztrajanje bolečine in izbočenje kit v podkožje pri upogibu
prsta (bowstringing). V Thorpejevi (7) seriji so zdravili 53 bol-
nikov, a samo 32 (60,4%) jih je ocenilo zdravljenje kot po-
vsem uspešno.
Od začetka zadnjega desetletja prejšnjega stoletja je bilo ob-
javljenih nekaj študij, v katerih avtorji poročajo o rezultatih
perkutane prekinitve kitne objemke A1. Patel in Moradia (9)
Tanaka in sodelavci (10) Bain in sodelavci (11), Pope in Wol-
fe (12) Eastwood, Gupta in Johnson (13), Stothard in Kumar
(17) ter Lyu (18) so uprabljali iglo. Park MJ pa je na 8. kongre-
su mednarodne zveze društev za kirurgijo roke v Istanbulu
leta 2001 poročal o uspešni uporabi posebej za ta namen iz-
delanega nožka. Primerjavo med posebnim nožkom in iglo
sta naredila Dunn in Pess ter v študiji na truplih ugotovila, da
nastane s posebnim nožkom manj poškodb na kitah povrh-
njih upogibalk kot pri uporabi igle. Ne glede na uporabljeno
tehniko so bili rezultati zadovoljivi, zapletov pa malo. V nobe-
ni seriji bolnikov ni nastala iatrogena poškodba digitalnega
živca. Tudi pri poskusih na truplih (11) so uspešno prekinili
sedem od desetih kitnih objemk na palcu brez poškodbe živ-
cev. Kljub temu so bili avtorji mnenja, da je perkutani poseg
na palcu zaradi bližine digitalnih živcev potencialno nevaren.
Toda v novejših serijah (9, 10) je bilo operiranih tudi veliko
bolnikov s sprožilnim palcem. Patel in Moradia (9) sta operi-
rala 57 palcev in dosegla uspeh pri 54 (95%). Kot je razvidno
tudi iz te zaenkrat majhne serije, je ravno na palcu uspešnost
perkutanega posega največja.
Gilberts in Wereldsma (19, 20) sta bolnike spremljala od dveh
in pol do pet in pol let po operaciji. Primerjava odprte (70
bolnikov) in perkutane metode (266 bolnikov) je pokazala,
da je ponovitev zatikanja pogostejša po odprti metodi (2%)
kot po zaprti metodi (1%), blaga preostala bolečina in slabša
gibljivost pa sta pogostejši po zdravljenju s perkutano meto-
do. Ugotovila sta tudi, da ima 1% njunih bolnikov po zdravlje-
nju s perkutano metodo slabši občutek na dotik na radialni
strani palca.
Pogoj za uspeh je temeljito poznavanje položaja in med-
sebojnega odnosa pomembnih anatomskih struktur. Varen
dostop do kitne objemke določimo s simetralo prsta, ki jo
podaljšamo na dlan. Z vbodom v poteku te črte se izognemo
digitalnima živcema. Dolžina reza mora segati od kožne
gube na bazi prsta proksimalno skoraj do distalne gube na
dlani. Wilhelmijeva anatomska študija (22) in klinična študija
(19) kaže, da se dolžina kitne objemke A1 od kožne gube
na bazi prsta do proksimalnega roba pulija (24,2 mm) raz-
likuje od razdalje med kožno gubo na bazi prsta in gubo na
proksimalnem interfalangealnem sklepu (24,5 mm) po-
vprečno le za 1,3 mm. Na mezincu je objemka A1 malenkost
krajša od razdalje med obema gubama (98% dolžine), na
kazalcu, sredincu in prstancu pa daljši (117%). Zato je ta
razdalja ustrezno merilo dolžine, v kateri moramo prekiniti
kitno objemko.
Ni odveč poudariti, da je zaprta tehnika sprostitve kitne ob-
jemke A1 primerna samo takrat, kadar so anatomske razmere
normalne. Bolniki, ki imajo na dlani ali prizadetih prstih bra-
zgotine po prejšnjih posegih ali poškodbah, niso primerni za
zaprt poseg. Brazgotine preprečujejo varno razmikanje pod-
kožja, poleg tega pa ne moremo biti prepričani v normalen
potek digitalnih živcev.
Za izvedbo zaprte, perkutane metode ni potreben rez na ko-
ži. Poseg je mogoče opraviti ambulantno. Je enostaven, šiva-
nje rane pa ni potrebno. Pomanjkljivost metode je možnost
poškodbe kite povrhnje upogibalke tričlenega prsta ali kite
dolge upogibalke palca, saj poseg poteka praktično na slepo,
zgolj po občutku odpora, ki ga tkiva nudijo ostrini igle. Odpr-
ta metoda nasprotno omogoča dober pregled, okno v kitni
objemki izrežemo pod nadzorom očesa in, če je potrebno,
lahko hkrati naredimo tudi sinovektomijo.
OROŽIM Z, PEKAROVIĆ J. PRVE IZKUŠNJE S PERKUTANIM ZDRAVLJENJEM STENOZANTNEGA TENDOVAGINITISA
264 ZDRAV VESTN 2004; 73
Zaključki
Perkutana sprostitev kitne objemke A1 z iglo je preprosta, učin-
kovita in tudi na palcu varna medtoda zdravljenja sprožilne-
ga prsta. Opravimo jo lahko ambulantno v lokalni anesteziji,
zato je poceni. Incizije kože ni, zato ni potrebno prevezova-
nje, ni odstranjevanja šivov in ni brazgotin. Zmanjša se število
obiskov pri zdravniku. Tehnika je preprosta, učna krivulja str-
ma, vendar priporočam vaje na roki trupla, da bi se izognili
zapletom zaradi poškodbe pomembnih anatomskih struktur
ali nepopolno prekinili kitno objemko.
Literatura
1. Kolind-Sorensen V. Treatment of trigger fingers. Acta Orthop Scand 1970;
41: 428–2.
2. Chammas M, Bousquet P, RenardE, PoirierJ, JAffiolC, AllieuY. Dupuytren’s
disease, carpal tunnelsyndrome, trigger finger and diabetes mellitus. J Hand
Surg 1995; 20A: 109–14.
3. Conklin JE, WhiteWL. Stenosin tenosynovitis and its possible relation to the
carpal tunnel syndrome. Surg Clin North AM 1960; 40: 531–41.
4. Benson LS, Ptaszek AJ. Injection versus surgery in treatment of trigger fin-
ger. J Hand Surg 1997; 22A: 138–44.
5. Turowski GA, Zdankiewitz PD, Thompson JG. The results of surgical treat-
ment of trigger finger. J Hand Surg 1997; 22A: 145–9.
6. Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, inject, or
operate. J Hand Surg 1992; 17A: 110–3.
7. Thorpe AP. Results of surgery for trigger finger. J Hand Surg 1988; 13B:
199–201.
8. Lorthioir J. Surgical treatment of trigger finger by subcutaneous method. J
Bone Joint Surg 1958; 40A: 793–5.
9. Patel MR, Moradia VJ. Percutaeous release of trigger digit with and without
cortisone injection. J Hand Surg 1997; 22A: 150–5.
10. Tanaka J, Muraji H, Negoro H, Yamashita T, Nakano K. Subcutaneous release
of trigger thumb and fingers in 210 fingers. J Hand Surg 1990; 15B: 463–5.
11. Bain GI, Turnbull J, Charles MN, Roth JH, RIchards RS. Percutaneous A1
pulley release: a cadaveric study. J Hand Surg 1995; 20A: 781–4.
12. Pope DF, Wolfe SW. Safety and efficacy of percutaneous trigger finger rele-
ase. J Hand Surg 1995; 20A: 280–3.
13. Eastwood DM, Gupta MB, Johnson DP. Percutaneous release of the trigger
finger: an office proscedure. J Hand Surg 1992; 17A: 114–4.
14. Blumberg N, Arbel R, Dekel S. Percutaneous release of trigger fingers. J
Hand Surg 2001; 26: 256–7.
15. Heithoff SJ, Millender LH, Hellman J. Bowstringing as a complication of
trigger finger release. J Hand Surg 1988; 13: A567–70.
16. Bonnici AV, Spencer JD. A survey of trigger finger in adults. J Hand Surg
1988, 13B: 202–3.
17. Stothard J, Kumar A. A safe percutaneous procedure for trigger finger rele-
ase. J R Coll Sturg Edinb 1994; 39: 116–7.
18. Lyu SR. Closed division of the flexor tendon sheath for trigger finger. J Bone
Joint Surg 1992; 74B: 418–20.
19. Gilberts EC, Werdelsma JC. Long-term results of percutaneous and open
surgery for trigger fingers and thumbs. Int Surg 2002; 87: 48–52.
20. Gilberts EC, Beekman WH, Stevens HJ, Werdelsma JC. Prospective rando-
mizen trial of open versus percutaneous surgery for trigger fingers. J Hand
Surg 2001; 26: 497–500.
21. Dunn MJ, Pess GM. Percutaneous trigger finger release: a comparison of a
new push knife and a 19-gauge needle in a cadaveric model. J Hand Surg
1999; 24: 860–5.
22. Wilhelmi BJ, Snyder N, Veerbesey JE, Ganchi PA, Lee WP. Trigger finger
release with hand surface landmark ratios: an anatomic and clinical study.
Plast Reconstr Surg 2001; 15: 108: 908–15.