LETNIK 64 šTEvILKA 3 SEPTEMBER 2025 M ED ICIN S K I R A Z G LED I LETN IK 64 š TEv ILK A 3 S EP TEM B ER 20 25 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 • doi: 10.61300/6403 275 Auditory Neuropathy – A Hidden Cause of Speech Incomprehension – Alenka Kravos 287 Focal Segmental Glomerulosclerosis - From Etiology to Treatment – Tilen Brečko, Željka Večerić Haler, Nika Kojc 301 Psoriasis Vulgaris: Known Facts and New Developments – Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko 321 The Influence of Environmental Risk Factors on the Incidence and Exacerbation of Asthma in Children – Katja Benčin, Tanja Rejc, Tanja Carli, Uroš Krivec, Aleksandra Zver, Andreja Kukec 335 Chikungunya – Jan Hafner, Miša Korva, Tadeja Kotar 345 Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: Case Reports – Nika Šutar, Melita Bokalič, Anja Turin Drouet 359 Diagnostic Challenge – Larisa Žerovnik 363 List of graduated students 371 Guidelines for authors 275 Avditorna nevropatija – skriti vzrok za nerazumevanje govora – Alenka Kravos 287 Fokalna segmentna glomeruloskleroza – od etiologije do zdravljenja – Tilen Brečko, Željka Večerić Haler, Nika Kojc 301 Luskavica: znana dejstva in novosti – Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko 321 Vpliv okoljskih dejavnikov tveganja na pojavnost in poslabšanja astme pri otrocih – Katja Benčin, Tanja Rejc, Tanja Carli, Uroš Krivec, Aleksandra Zver, Andreja Kukec 335 Čikungunja – Jan Hafner, Miša Korva, Tadeja Kotar 345 Restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja: prikaz kliničnih primerov – Nika Šutar, Melita Bokalič, Anja Turin Drouet 359 Diagnostični izziv – Larisa Žerovnik 363 Seznam diplomantov 365 Navodila avtorjem 371 Guidelines for authors mr25_3-naslov_naslov.qxd 2.10.2025 12:13 Page 1 ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uRED NIš TvO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAv NA uREDNICA Manca Bregar ODGOvORNA uREDNICA Hana Rakuša TEHNIČNI uREDNIKI Niko Farič, Julija Kalcher, Matija Kiker, Gaj Kušar, Eva Pušnik uRED NIš KI ODBOR Hana Brezar, Ela Cerar, Rok Erzar, Ema Grašič, Anja Horvat, Matic Ivančič, Ana Jazbec, Tinka Mesarič, Nike Klun, Leonie Vrtačnik Horvat, Nina Zimič, Larisa Žerovnik LEKTORJA Mateja Hočevar Gregorič LEKTORICA ZA ANGLEšKI JEZIK Lea Turner PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FOTOGRAFIJA NA NASLOvNICI Eva Pušnik PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za znanstveno- raziskovalno in inovacijsko dejavnost RS (ARIS) Revija izhaja štirikrat letno v 900 izvodih. Cena izvoda: študenti 6 €, posamezniki 8 €, ustanove 12 €. Letna naročnina znaša 30 €, za študente 15€, za ustanove 65€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2025 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia POR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Manca Bregar MANAGING EDITOR Hana Rakuša PRODuCTION EDITORS Niko Farič, Julija Kalcher, Matija Kiker, Gaj Kušar, Eva Pušnik EDITORIAL BOARD Hana Brezar, Ela Cerar, Rok Erzar, Ema Grašič, Anja Horvat, Matic Ivančič, Ana Jazbec, Tinka Mesarič, Nike Klun, Leonie Vrtačnik Horvat, Nina Zimič, Larisa Žerovnik READERS FOR SLOvENIAN Mateja Hočevar Gregorič READER FOR ENGLISH Lea Turner DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FRONT COvER Eva Pušnik SuPPORTED BY Faculty of Medicine, University of Ljubljana Slovenian Research and Innovation Agency (ARIS) Medicinski razgledi is published in four issues a year, 900 copies per issue. Regular price per copy: for students 6 €, for individuals 8 €, for institutions 12€. The annual subscription is 30€, for students 15€, for institutions 65€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2025 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr25_3-naslov_naslov.qxd 2.10.2025 12:13 Page 2 LETNIK 64 šTEvILKa 3 SEPTEMBER 2025 275 Avditorna nevropatija – skriti vzrok za nerazumevanje govora – Alenka Kravos 287 Fokalna segmentna glomeruloskleroza – od etiologije do zdravljenja – Tilen Brečko, Željka Večerić Haler, Nika Kojc 301 Luskavica: znana dejstva in novosti – Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko 321 Vpliv okoljskih dejavnikov tveganja na pojavnost in poslabšanja astme pri otrocih – Katja Benčin, Tanja Rejc, Tanja Carli, Uroš Krivec, Aleksandra Zver, Andreja Kukec 335 Čikungunja – Jan Hafner, Miša Korva, Tadeja Kotar 345 Restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja: prikaz kliničnih primerov – Nika Šutar, Melita Bokalič, Anja Turin Drouet 359 Diagnostični izziv – Larisa Žerovnik 363 Seznam diplomantov 365 Navodila avtorjem 371 Guidelines for authors mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 273 274 mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 274 Alenka Kravos1 avditorna nevropatija – skriti vzrok za nerazumevanje govora Auditory Neuropathy – A Hidden Cause of Speech Incomprehension IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: razumevanje govora, upočasnjen govorni razvoj, dissinhronija, zunanja slušna celica, slušni živec, notranja slušna celica Avditorna nevropatija je oblika okvare sluha, pri kateri je moteno razumevanje govora in lokalizacija zvoka v hrupnih pogojih. Sluh je v približno polovici primerov popolnoma normalen, v ostali primerih je okvarjen. Okvara je lažja ali težja. Pri osebah z avditorno nevropatijo je sluh (izmerjen s pražnim tonskim avdiogramom) večinoma normalen. Te imajo predvsem težave pri sporazumevanju z več osebami hkra- ti ali pri pogovoru v hrupu. Večjih težav pri njih ni zaslediti. Bolezen precej bolj prizadene otroke. Lahko imajo težko okvaro sluha, ki se je zara- di avditorne nevropatije v najtežjih primerih ne da popraviti niti s polževim vsadkom. Avditorna nevropatija pomeni namreč okvarjeno sinhronizacijo prenosa zvoka. Če je okvara sinhronizacije pred vstopom zvoka v slušni živec, je polžev vsadek uspešen, če je na nivoju samega slušnega živca, rehabilitacija s polževim vsadkom ni uspešna. Težka okvara sluha z avditorno nevropatijo je redka. Pri otrocih je pogostejša blažja oblika avdi- torne nevropatije, ki povzroča upočasnjen govorni razvoj. Za rehabilitacijo je dovolj upo- raba slušnega aparata in/ali logopedske vaje. aBSTRaCT KEY WORDS: speech understanding, delayed speech development, dyssynchrony, external auditory cell, auditory nerve, internal auditory cell Auditory neuropathy is a form of hearing impairment in which speech understanding and sound localization in noisy conditions are impaired. Hearing is completely normal in about half of cases, but impaired in the rest. The impairment is mild or severe. In people with auditory neuropathy, hearing (measured with audiogram) is mostly normal. They mainly have difficulty communicating with several people at the same time or talking in noise. Children are much more affected by this disease. They can have severe hearing impair- ment, which due to audiotory neuropathy cannot be corrected in the most severe cases even with a cochlear implant. Auditory neuropathy means that the synchronization of sound transmission is impaired. If the synchronization defect is before the sound enters 275Med Razgl. 2025; 64(3): 275–85 • doi: 10.61300/MR64031A • Pregledni članek 1 Doc. dr. Alenka Kravos, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo, kirurgijo glave in vratu, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor; kravosalenka@gmail.com mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 275 pražnem tonskem avdiogramu (ADG), ki je standardna metoda meritve sluha pri odra- slem, okvare NSC in SŽ ne zaznamo. ADG meri prag sluha, ki ga predstavlja skupek delovanja ZSC in NSC (4). Vzrok za AN je v NSC ali v SŽ, še naj- pogosteje pa v njuni sinapsi. Ker je mogo- čih več mest okvare tako v NSC kot sinapsi in na SŽ, je mogočih več različic istega obo- lenja, zato lahko govorimo o spektru AN. Delovanje druge vrste slušnih celic, tj. ZSC, je večinoma v mejah normale, kar razloži fenomen, da ob hkratnem dovolj dobrem sluhu in dobrem rezultatu običajnih meri- tev praga sluha z OAE ali avdiometriranjem, pacient govora ne razume. Razumevanje vpliva na razvoj govora in je ključnega po- mena za pravočasno prepoznavanje težav in razvoj ključnih pristopov zdravljenja (5). Začetek okvare je lahko že ob rojstvu ali pa nastopi kasneje v otroštvu ali v odrasli dobi. Odkrivanje te okvare otežuje dejstvo, da standardni slušni testi, ki ocenjujejo sposobnost zaznavanja zvoka, pogosto ne razkrijejo te napake. Le redko jo odkrijemo že ob rojstvu. To je takrat, ko se izrazi v svoji najslabši obliki, obojestranski glu- hoti, kadar so hkrati poleg NSC okvarjene tudi ZSC in SŽ. Takrat AN izjemoma ugo- tovimo že pri poporodnem presejalnem testu z OAE, ki so patološke. Če pa je okva- ra samo na NSC, kar je bolj običajno za AN, AN pri poporodnem presejalnem testiranju na zaznamo. AN prepoznamo šele po prvem letu starosti, ko pri njem ugotavljamo upo- časnjen govorni razvoj (UGR), zato je pra- vočasno odkrivanje zelo pomembno. Pri tem nam pomaga poglobljeno znanje o razvo- 276 Alenka Kravos avditorna nevropatija – skriti vzrok za nerazumevanje govora the auditory nerve, cochlear implantation is successful; if it is at the level of the audi- tory nerve itself, rehabilitation with a cochlear implant is not successful. Fortunately, severe hearing impairment with auditory neuropathy is rare. In children, a milder form of auditory neuropathy is more common, causing delayed speech development. The use of a hearing aid and/or speech therapy exercises is sufficient for rehabilitation. UvOD Sluh je pri otrocih ključnega pomena za raz- voj govora. Zaznavanje sluha je temeljna lastnost, ki omogoča otrokom, da slišijo in posnemajo zvoke, kar je tudi temelj za raz- voj veščin sporazumevanja. Motnje sluha pri otroku vplivajo na razvoj govora, saj so pomembno povezane s sposobnostjo otro- ka, da pravilno zaznava in obdeluje zvočne informacije (1). Ena od specifičnih motenj sluha je avdi- torna nevropatija (AN). Pri njej ne gre za kla- sično okvaro sluha zaradi okvare zunanje slušne celice (ZSC), temveč gre za okvaro prenosa signala iz notranje slušne celice (NSC) na slušni živec (SŽ). Zato ne govori- mo o klasični okvari sluha, temveč o slab- šem razumevanju govora (2). Ker ne gre za klasično okvaro sluha, je običajni načini meritve sluha ne zaznajo. Odkrijemo jo šele z natančnejšimi analiza- mi sluha s pomočjo elektrofizioloških metod (otoakustične emisije (OAE), avditorni poten- ciali možganskega debla (APMD)). Z njimi dobimo nenormalne vrednosti prevajanja zvoka iz NSC do SŽ. Pri meritvi OAE, ki pred- stavljajo presejalno metodo odkrivanja okvar sluha pri novorojenčkih, je ne izsledimo. OAE predstavljajo zvočno energijo, ki ga ob svojem normalnem delovanju spontano oddaja vsako uho. Večina zvočne energije prihaja iz ZSC. Ker jih je v ušesu petkrat več kot NSC, lahko kljub okvari NSC dobimo popolnoma normalne rezultate meritve OAE. Zato okvaro sluha pri novorojencu, če ni dovolj velika, spregledamo (3). Prav tako to specifično okvaro sluha spregledamo pri odraslem, saj tudi pri mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 276 ju sluha pri otrocih in uporaba sodobnih elektrofizioloških metod (6). Pri odraslih AN po navadi ne pred- stavlja bistvenega problema, le zagato, ker oboleli v hrupnem okolju govor slabše razume (7). V tem članku bom prikazali vpliv AN na slušne in jezikovne sposobnosti otroka. ZGODOvINa avDITORNE NEvROPaTIJE AN je bolezen moderne dobe. Pred letom 1974, ko sta jo prva opisala Hecox in Galambos, je bil ta medicinski izraz razum- ljen drugače (8). AN je bila le klinični opis težav s sluhom pri bolnikih z dedno sen- zorično nevropatijo (9). Šele modernejše elektrofiziološke na- prave, kot sta APMD in OAE, so omogoči- le odkrivanje natančne anatomske lokacije bolezenskih sprememb prenosa zvoka iz notranjega ušesa do možganov. Podlaga tem predvidevanjem ni bil samo spremenjen SŽ, temveč tudi NSC in sinapsa med njo in SŽ. S tem se je odprl cel spekter možnih razli- čic bolezenskih slik. Izraz AN je dobil nov pomen, predvsem pa začel predstavljati cel spekter bolezni. Tako se je začel potr- jevati klinični sum na AN pri ostalih pacien- tih, ki niso bili nevrološki bolniki (10). Dokazovanje AN se je začelo najprej pri odraslih osebah, ki so prišle same v avdio- loško ambulanto, šele kasneje so začeli sumiti na to obolenje pri otrocih z težava- mi s poslušanjem po vstavitvi polževega vsadka in pri otrocih z UGR. PREvaLENCa Prevalenca med odraslimi je nekoliko bolj znana kot pri otrocih. A tudi pri odraslih so podatki dokaj skopi in navajajo pogost- nost 1–14 % (11). Ena redkih perspektivnih raziskav iz Indije je pokazala pogostnost 1,78 % med naglušnimi odraslimi osebami, starejšimi od 18 let (12). Ugotovili so, da ima približno 15% otrok z okvaro sluha tudi AN, zato v zadnjih letih rutinsko opravimo še APMD pri vseh dojenčkih, ki so bili po poro- du v enotah intenzivne terapije, za katere je dokazano, da imajo večji delež okvar sluha in AN (13). PaTOFIZIOLOGIJa AN je lahko samostojna bolezen ali sin- dromska oz. del nevrološke bolezni (14). Lahko je pridobljena ali prirojena. Gre za napako v spreminjanju energije zvoka v akcij- ski potencial v NSC ali sinapsi med NSC in SŽ. Kaže se s celim spektrom različnih kli- ničnih slik, ki jim je skupna napaka v pre- nosu živčnega signala iz ušesa do možganov predvsem zaradi disfunkcionalnega časov- nega kodiranja zvočnega signala (15). V NSC je lahko spremenjena katerako- li celična struktura, najpomembnejše pa so spremembe v področju sinapse, kamor se sproščajo nevrotransmitorji (16). Signal se na SŽ prenese čez sinapso NSC in SŽ. Katerakoli strukturna sprememba živca, ovojnice ali notranjosti nevronske celice spremeni potovanje signala (17). Lahko je vzrok tudi zmanjšano število nevronov SŽ. Vse vzroke lahko strnemo v dve skupini vzrokov: presinaptične in postsinaptične. ETIOLOšKI DEJavNIKI AN ima številne etiološke dejavnike, zato jih je smiselno razdeliti glede na čas nastan- ka (prenatalno, perinatalno in postnatalno) (tabela 1), anatomsko mesto (pre- in post- sinaptična, aksonska) (tabela 2) in glede na izvor škodljivega dejavnika (genetski in negenetski). Prenatalni vzroki vključujejo genetske in morfološke nepravilnosti, nepravilen embrionalni razvoj (kohlearne malformacije) in fetalne okužbe (rubela, mumps, citome- galovirus). Perinatalna vzroka sta hipoksi- ja ali mehanična ventilacija. Postnatalni vzroki so genetski z zamaknjenim izraža- njem, nedozorelost, zlatenica, septikemija, jemanje ototoksičnih antibiotikov in menin- gitis (18). Vsi možni dejavniki so prikaza- ni v tabeli 1. 277Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 277 KLINIČNa SLIKa Klinična slika je zelo raznolika zaradi številnih možnih mest okvar. Vsem pa so skupne naslednje značilnosti (19, 20): • Normalno delovanje ZSC. Ključna zna- čilnost AN je normalen izvid pri testi- ranju OAE, ki jih uporabljamo za meri- tev delovanja ZSC. ZSC so po navadi pri dojenčkih ohranjene, v večini primerov začnejo pešati šele po daljšem časovnem obdobju. • Nenormalni APMD. Kažejo na motnjo v prenašanju zvočnega signala po SŽ. Motnja nastane zaradi nesinhronega pre- nosa zvočnega signala, kar pomeni, da je npr. en ton, ki ga slišimo, razdeljen na več komponent, ki pa se do možganov pre- nesejo vsaka s svojo hitrostjo. • Spreminjajoče se zaznavanje zvoka, odvi- sno od okolja, v katerem oboleli posluša, posebej v hrupnem okolju. Oboleli se lahko pritožuje nad razumevanjem poslu- šanega, odvisno od vrste hrupa. Slišano lahko razume ali ne. 278 Alenka Kravos avditorna nevropatija – skriti vzrok za nerazumevanje govora Tabela 1. Prenatalni, perinatalni in postnatalni etiološki dejavniki (18). Prenatalni vzroki Perinatalni vzroki Postnatalni vzroki genetski hipoksija genetski prirojene nepravilnosti umetna ventilacija nedozorelost virusi ototoksični antibiotiki hiperbilirubinemija ototoksični antibiotiki virusi meningitis Tabela 2. Presinaptični in postsinaptični genetski dejavniki. Imena genov so navedena v obliki okrajšav, ki so mednarodno priznane. Za navedene gene veljajo samo kode, redko gre za okrajšave, zato daljših različic imen ni na voljo. OF – otoferlin, NSC – notranja slušna celica, ZSC – zunanja slušna celica. Ime gena Funkcija gena Presinaptični geni OF V sinapso NSC omogoča eksocitozo sinaptičnih živčnih prenašalcev. CACNA 1D V sinapso NSC, ZSC in miocitov v srcu omogoča eksocitozo. CAPBP2-DFNB93 Po eksocitozi v sinapso pospravlja živčne prenašalce v skladišče v NSC. SLC-17a8 Po eksocitozi v sinapso pospravlja živčne prenašalce nazaj v NSC. DIAPH3 Omogoča normalno delovanje stereocilijev ZSC in NSC. Postsinaptični geni OPA1 Nujen je za normalno delovanje mitohondrijev v postsinaptičnem področju ZSC, NSC in očesnega živca. ROR1 Beljakovina, ki je pomembna za normalno rast slušnega živca. ATP1A3 Transmembranska beljakovina, pomembna za prenos ionov skozi celično memebrano. mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 278 • Nihanje meritev praga poslušanja ob avdiometriranju. Pri isti osebi z večkra- tnimi meritvami praga sluha dobimo različne rezultate. Različne osebe z isto diagnozo AN imajo lahko ob meritvi zelo različni prag sluha, in sicer od prak- tično normalnega sluha do težje izgube sluha. ADG je presenetljivo boljši glede na pričakovane vrednosti in je nesoraz- meren s težo problemov. Pri otrocih niha- jo vrednosti meritev sluha še izraziteje, lahko v obsegu do 40 dB. • Težave z zaznavanjem časovnih vzorcev zvoka. Vzrok je v nesinhronem prenosu zvočnih signalov, ki je tudi temeljna zna- čilnost AN. Bolniki imajo težave pred- vsem z zaznavanjem zelo hitrih časovnih sprememb v zvoku, zato je okrnjeno razlo- čevanje posameznih glasov v besedah. • Subjektivni simptomi, npr. občutek, da sicer slišijo, a nejasno, zato ne razume- jo. Še posebej se to izrazi pri zapletenih zvočnih signalih. • Raznolikost klinične slike. Kakšne težave bo imel bolnik, je odvisno od anatomskega mesta okvare v celici, na sinapsi ali SŽ. • Nesposobnost lokalizacije zvoka. AN le redko odkrijemo v prvih dneh življe- nja, saj v Sloveniji izvajamo le meritve OAE. Za novorojence, ki so bili takoj po roj- stvu hospitalizirani v enoti za intenzivno terapijo, izvajamo poleg OAE tudi presejal- no APMD preiskavo. Ta meri skupno delo- vanje ZSC in NSC. Ker je ZSC petkrat več kot NSC, OAE ne zazna okvare NSC. Izrazi se le ob hkrati okvari ZSC, kar pomeni pri novo- rojencu popolno gluhoto. V 10 % popolne gluhote najdemo hkratno AN. Ostale pri- mere AN pri novorojencih ciljano iščemo pri dojenčkih po hospitalizaciji v enotah inten- zivne terapije, ker je znano, da je pri njih več okvar sluha kot v splošni populaciji novo- rojencev. Pri teh izgubah sluha je AN zasto- pana kar v 30 %. Pri teh dojenčkih rutinsko izvedemo še APMD preiskavo. Za celotno populacijo novorojencev bi bilo to praktično neizvedljivo. Ciljano jo iščemo tudi pri dojenčkih z določenimi sindromi oz. hkra- tnimi okvarami npr. oči in ledvic. Zato je večina diagnoz AN postavljenih šele po prvem ali drugem letu življenja, ko začne okolica opažati UGR malčka. Takrat ciljano začnemo diagnostiko AN (21). AN je tudi bolezen odraslih oseb, ki v otroštvu niso imele težav. Zanje je zna- čilna triada težav: • govor slišijo, a ga ne razumejo, • katerikoli zvok, razen govora, težko sliši- jo v hrupu, v hrupu je razumevanje govo- ra bistveno slabše kot v mirnem okolju in • težavo jim predstavlja lokalizacija zvoka. Vzrokov za nastanek AN v odrasli dobi je več, manj je genetskih, več je starostno- degenerativnih. Genetski vzroki so tisti, ki so zelo blago izraženi in jih je mladostnik lahko še kompenziral. AN spremlja odrasle tudi pri nekaterih nevrodegenerativnih obolenjih (demielinizacije, nevropatije). Klinična slika se tako pri odraslih kot pri otrocih razlikuje glede na to, ali je okva- ra na sinapsi ali na živcu. Pri okvari sinap- se je večja težava poslušanje v hrupu, pri okvari sinapse je večja težave že v okolju brez hrupa v ozadju oz. ne glede na okoli- ščine, v katerih posameznik posluša (22). DIaGNOSTIKa Približno 60 % bolnikov ima težjo izgubo sluha, zato otrokom z največjimi okvarami sluha, ki nujno potrebujejo čimprejšnjo rehabilitacijo, odkrijemo okvaro že takoj po rojstvu s presejalno preiskavo OAE (23). Osnovne diagnostične metode pred- stavljajo meritve OAE, akustičnega reflek- sa musculus stapedius (angl. acustic musculus stapedius reflex, ASR), APMD in ADG. Otoakustične emisije OAE so zvočni signal, ki ga ustvarja giba- nje ZSC v lateralni smeri (slika 2). Signal ima izredno majhno energijo, ki je z raz- položljivimi merilnimi napravami nismo 279Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 279 sposobni meriti. Zato moramo ZSC dodat- no spodbuditi v njihovem gibanju z dova- janjem zvočne energije skozi sluhovoda, da dosežemo merljive vrednosti. Energijo lahko dovajamo na dva načina: s tranzitor- no stimulacijo (angl. transitory otoacustic auditory emissions, TOAE) in s stimulacijo s hkratnima tonoma dveh različnih zvočnih frekvenc (angl. distortion product otoacoustic emissions, DPOAE) (24). Metoda je primerna samo za oceno stanja ZSC. NSC je petkrat manj in je zazna- vanje njihove energije težje, zato se poslu- žujemo metode rarefikacije in kondenzaci- je med elektrofiziološkimi meritvani oz. APMD. Pri nekaterih genetskih boleznih se še dodatno zniža število ZSC. Takrat posta- nejo sicer pozitivne OAE negativne (25). Refleks musculus stapedius ASR predstavlja objektivni način ocene delovanja srednjega ušesa, obraznega živca in slušnoravnotežnega živca. S to metodo ocenjujemo stopnjo disinhronije zvočnega signala in delovanje obraznega živca in sluš- noravnotežnega živca. Če katerikoli od teh 280 Alenka Kravos avditorna nevropatija – skriti vzrok za nerazumevanje govora dveh živcev ne deluje, je refleks negativen (26). Prav tako je negativen pri AN. avditorni potenciali možganskega debla APMD je elektrofiziološka metoda, s kate- ro ocenjujemo stanje slušne poti od notra- njega ušesa do možganov in stopnjo sinhronizacije (slika 1). Uporablja se zadnjih 50 let in nam omogoča prepoznavo nagluš- nih novorojenčkov in določanje stopnje okvare sinhronizacije. Od vseh novoro- jenčkov z okvaro sluha jih ima 15 % tudi okvaro sinhronizacije oz. AN (27). Sinhronizacija prenosa živčnega signa- la je motena tudi pri nekaterih nevroloških boleznih, zato so elektrofiziologi našli način za razlikovanje med periferno in osrednjo AN. Osrednja AN pomeni okvaro procesiranja zvoka, ki je že prišel v možga- ne preko normalne sinhronizacije oz. nor- malnih sinaps in se v področju možganskih sinaps napačno procesira (17, 28). Razlika med periferno in osrednjo napa- ko procesiranja zvočnega signala je v rezul- tatih elektrofiziološke meritve v področju 10 30–10 a) 50 70 90 110 130 150 R-C R+C R C 0,20 V/Divµ (ms) 10 30–10 b) 50 70 90 110 130 150 R-C R+C R C 0,20 V/Divµ (ms) Slika 1. Prikazan je tipičen izvid avditornih potencialov možganskega debla pri novorojenčku iz enote intenz- vine terapije. Levo (a) je prikazan rezultat bolnika z avditorno nevropatijo, desno (b) je prav tako avditorna nevropatija, a blažje stopnje. µV – mikrovolt, Div – ločen (angl. diversed), ms – milisekunda. mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 280 prvega vala pri APMD preiskavi. Pri osred- nji napaki procesiranja namreč ostane vidna elektrofiziološka aktivnost kohlearnih mikrofonikov, ki jih oddajajo normalne ZSC in NSC. Prav tako se lahko zazna ostale tip- čne vale, a imajo vsi podaljšano latenco pojavljanja. Ostali značilni vali za APMD preiskavo so drugi, tretji, četrti in peti val. Vsak predstavlja po eno anatomsko področ- je na poti procesiranja zvoka od notranje- ga ušesa do možganov. Vsak ima svoj tipič- no časovni interval pojavljanja (latenco) in velikost (amplitudo). Če so poškodova- ne NSC, ni amplitude, če so poškodovani nevroni, pa je časovni interval podaljšan oz. je latenca daljša. avdiogram ADG je ocena stanja slušne poti, ki jo dolo- čajo ZSC (slika 2). Del poti in meritev sta odvisna predvsem od subjektivne zaznave preiskovanca. Zato lahko pri AN dobimo šte- vilne zelo različne rezultate v daljšem časovnem obdobju. Kljub veliki variabilnosti vendarle obstaja za AN značilen temeljni vzorec, ki ima značilno okvaro sluha v tonih nižjih frekvenc, višje frekvence pa so bolj ohranjene. Poleg variabilnosti in nesklad- nosti s subjektivnimi pacientovimi težavami ima ADG še eno pomanjkljivost, in sicer njeno neuporabnost pri osebah, mlajših od štirih let, saj je preiskava subjektivna in odvisna od sodelovanja pacienta. Sodelovanje otrok do četrtega leta starosti je večinoma slabše. Pri osebah te starosti se poslužujemo dveh metod, ki sta prav tako subjektivni in temeljita na opazovanju otroka, medtem ko predvajamo zvok v prosto polje okrog njega (angl. behavioral observation audiometry, BOA) ali preko slušalk na ušesa, ločeno levo in desno (angl. visual reinforcement audio- metry, VRA) (29). Slušni odziv v ustaljenem stanju Slušni odziv v ustaljenem stanju (angl. auditory steady state responses) je objektivna avdiološka metoda za oceno stanja praga sluha pri različnih jakostih in frekvencah zvoka. Skozi slušalke v sluhovodih dovaja- mo ponavljajoče se zvočne dražljaje in ob tem merimo možgansko električno aktiv- nost. Merimo preko elektrod, ki jih name- stimo na bolnikovo glavo, podobno kot pri meritvah elektroencefalografije (EEG). Izmerjene vrednosti možganskih aktivno- sti ob dovajanju zvoka računalnik analizi- ra in pretvori v graf. Graf je zelo podoben grafu pri določanju praga sluha. Preiskava je neinvazivna in neboleča, največkrat namenjena dojenčkom in majhnim otrokom, ki še niso sposobni sodelovanja pri klasi- čnem določanju praga sluha z ADG. Prav tako je metoda uporabna za osebe, ki pri pre- iskavi ne morejo zanesljivo sodelovati. Rezultat meritve je samo približek resni- čnega stanja, a vseeno pomaga pri odlo- čitvah glede zdravljenja okvare sluha (30). Govorna avdiometrija Govorna avdiometrija je preiskava sluha, kjer pacientu preko slušalk dovajamo bese- de različnih frekvenc in jakosti; pri ADG dovajamo posamične tone. Zato je bolj po- dobna vsakodnevnim situacijam, ki jim je pacient izpostavljen in bolje oceni dejansko vsakodnevno funkcioniranje. Besede, ki jih pri testu uporabljamo, so standardizirane. Predvajajo se v različnih jakostih in na koncu preiskave dobimo naslednje podatke: • prag razumevanja govora (v dB) – izra- žena je jakost v dB, pri kateri pacient razu- me 50 % besed, • razločnost govora (v %) – pove odstotek pravilno ponovljenih besed in • krivuljo razločnosti govora (kombinaci- ja % in dB) (31). Na osi x so po vrsti jakosti predvajanih besed v dB od najmanjših do največjih jakosti, na osi y pa je vrisan odstotek pravilno razum- ljenih besed. Normalna krivulja je zelo strma in ima vrh na 100 %, pri AN se ne dviga strmo, doseže plato in sega precej pod 100 % (32). 281Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 281 282 Alenka Kravos avditorna nevropatija – skriti vzrok za nerazumevanje govora 10 30–10 e) 50 70 90 110 130 150 R-C R+C R C 1,0 V/Divµ (ms) 10 30–10 f) 50 70 90 110 130 150 R-C R+C R C 1,0 V/Divµ (ms) Levo uhoDesno uho d) Levo uho frekvenca (kHz) 20 1 –1 0,5 0 –0,5 10 0 d B ( sp l) m ra –10 –20 1 02 23 44 65 86 10 12 c) Desno uho frekvenca (kHz) 20 1 –1 0,5 0 –0,5 10 0 d B ( sp l) m P a –10 –20 1 02 23 44 65 86 10 12 500 1000 2000 4000 8000 a) b) Frekvenca v Herzih P ra h s lu h a v d B 250125 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 % 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 110 d SPLB Slika 2. Prikaz rezultatov diagnostičnih preiskav za potrditev avditorne nevropatije. Na slikah so prikazane različne diagnostične metode: (a) avdiogram, (b) govorna avdiometrija, (c) otoakustične emisije desnega ušesa, (d) otoakustične emisije levega ušesa, (e) avditorni evocirani potenciali desnega ušesa, (f) avditorni evocirani potenciali levega ušesa. dB – decibel, SPL – nivo zvočnega tlaka (angl. sound pressure level) , kHz – kilo Herz, Div – ločen (angl. diversed), µV – mikrovolt, ms - milisekunda. mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 282 Če pri obolelih z AN primerjamo kri- vulji pražne tonske avdiometrije in govor- ne avdiometrije, sta si zelo različni. Prag slišnosti je nesorazmerno boljši, kot je prag razločnosti govora. Pacient kljub dovolj glasnemu govoru in dokaj dobremu sluhu razume zelo malo, pri AN od 10–30% besed (33). ZDRavLJENJE Zdravljenje AN je zelo zahtevno, ker nobe- na metoda zdravljenja ali pripomoček v celoti ne pomagajo. Cilj rehabilitacije je, da s pomočjo slušnih pripomočkov zaobi- demo okvarjeno sinapso pri prenosu zvoka. Slušni aparati so pri tem nekoliko manj uspešni, saj zvok le ojačajo in pri tem okvar- jenih sinaps ne zaobidejo, zato so primer- ni le za lažje oblike AN (23). Druga oblika rehabilitacije, ki je neko- liko uspešnejša, poteka s polževimi vsadki in je rezervirana le za obliko AN z okvaro na presinaptičnem nivoju. Uspeh vstavitve polževega vsadka je namreč odvisen, od tega katera struktura v sinapsi je okvarje- na. Pacienti z mutacijami genov presinap- tičnih okvar (OTOF, SLC17A8, CACNA1D, CABP2) imajo boljšo rehabilitacijo sluha s polževimi vsadki kot tisti z mutacijo postsinaptičnih genov (OPA1, DFNB59, AIFM1, DIAPH3) (24). Pri AN, ki je posledica okvare SŽ in ne sinapse, polžev vsadek ne pomaga, ker se z njim ne da vplivati na sinhronizacijo signala po okvarjenem živcu. Rehabilitacija praktično ni možna (25). Genetsko zdravljenje velja za eno naj- obetavnejših možnosti za zdravljenje AN (26). V zadnjih letih se izvajajo intenzivne raziskave na področju okvare gena otofer- lina z obetavnimi rezultati. ZaKLJUČEK AN predstavlja zelo zapleteno klinično sliko, zato zahteva natančno diagnostiko z elektrofiziološkimi preiskavami. Predvsem moramo nanjo pomisliti pri presejanju sluha pri novorojenčkih. Marsikaterega otroka smo tako izpustili in smo na obole- nje sluha pomislili šele pri njegovem UGR. Šele v zadnjih letih se v strokovni lite- raturi srečujemo s pojmom AN kot samo- stojne bolezni notranjega ušesa. Njeno pre- učevanje je še posebej zanimivo zaradi vedno novih dognanj v genetiki zaradi odkritij novih genov. Z določanjem genov se odpirajo nove možnosti zdravljenja, ki jih je pri AN malo. V zadnjih letih smo začeli povezovati težave otrok z UGR s prej nerazložljivimi izvi- di APMD. Čeprav je AN vse bolje opredelje- na bolezen, so možnosti zdravljenja še vedno omejene in nezadostno raziskane. 283Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 283 LITERaTURa 1. Lieu JEC, Kenna M, Anne S, et al. Hearing loss in children: A review. JAMA. 2020; 324 (21): 2195–205. doi: 10.1001/ jama.2020.17647 2. Burdo S, Di Berardino F, Bruno G. Is auditory neuropathy an appropriate term? A systematic literature review on its aetiology and pathogenesis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2021; 41 (6): 496–506. doi: 10.14639/0392-100X- N0932 Erratum in: Acta Otorhinolaryngol Ital. 2022; 42 (1): 97. doi: 10.14639/0392-100X-N0932-EC 3. Harrison RV. Models of auditory neuropathy based on inner hair cell damage. In: Sininger YS, Starr A, eds. Auditory neuropathy: A new perspective on hearing disorders. Albany, NY: Singular Thompson Learning; 2001. p. 51–66. 4. Lasak JM, Allen P, McVay T, et al. Hearing loss: Diagnosis and management. Prim Care. 2014; 41 (1): 19–31. doi: 10.1016/j.pop.2013.10.003 5. Hood LJ. Auditory neuropathy/auditory synaptopathy. Otolaryngol Clin North Am. 2021; 54 (6): 1093–100. doi: 10.1016/j.otc.2021.07.004 6. Hood LJ. Auditory neuropathy/dys-synchrony disorder: Diagnosis and management. Otolaryngol Clin North Am. 2015; 48 (6): 1027–40. doi: 10.1016/j.otc.2015.06.006 7. Chou R, Dana T, Bougatsos C, et al. Screening for hearing loss in adults ages 50 years and older: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force [internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 Mar. Report No.: 11-05153-EF-1. PMID: 21542547. 8. Hecox K, Galambos R. Brain stem auditory evoked responses in human infants and adults. Arch Otolaryngol. 1974; 99 (1): 30–3. doi: 10.1001/archotol.1974.00780030034006 9. Leonardis L, Zidar J, Peterlin B. Bolezen Charcot-Marie-Tooth. Zdrav Vest 2003; 72: 519–26. 10. Berry H, Briant TD, Winchester BT. Electrophysiologic assessment of the lower portion of the auditory pathway in the human subject. A preliminary report on auditory evoked eighth nerve and brain stem potentials including their relation to the electrocochleogram. J Otolaryngol. 1976; 5 (1): 3–11. 11. Penido RC, Isaac ML. Prevalence of auditory neuropathy spectrum disorder in an auditory health care service. Braz J Otorhinolaryngol. 2013; 79 (4): 429–33. doi: 10.5935/1808-8694.20130077 12. Muthukumar R, Vighnesh SS, Thenmozhi K. Prevalence and auditory characterictics of auditory neuropathy spectrum disorders in adult population with sensorineural hearing loss; A hospital based study in South India. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2023; 75: 1906–11. doi: 10.1007/s12070-023-03766-6 13. Mahomva C, Liu YC, Raol N, et al. Diagnosis of auditory neuropathy spectrum disorder in the neonatal inten- sive care unit population. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022; 166 (5): 964–9. doi: 10.1177/01945998211029836 14. Kaga K, Nakamura M, Shinogami M, et al. Auditory nerve disease of both ears revealed by auditory brainstem response, electrocochleography and otoacousitc emissions. Scand Audiol. 1996; 25 (4): 233–8. doi: 10.3109/ 01050399609074960 15. Zeng GF, Oba S, Garde S, et al. Temporal and speech processing deficits in auditory neuropathy. Neuroreport. 1999; 10 (16): 3429–35. doi: 10.1097/00001756-199911080-00031 16. Fuchs PA. Time and intensity coding at the hair cell’s ribbon synapse. J Physiol 2005; 566 (Pt 1): 7–12. doi: 10.1113/jphysiol.2004.082214 17. Nayagam BA, Muniak MA, Ryugo DK. The spiral ganglion: Connecting the peripheral and central auditory systems. Hear Res 2011; 278 (1–2): 2–20. doi: 10.1016/j.heares.2011.04.003 18. Huang Y, Yang J, Duan M. Auditory neuropathy: From etiology to management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2022 Oct 1; 30 (5): 332–8. doi: 10.1097/MOO.0000000000000829. 19. Fontenot T.E., Giardina C.K., Teagle H.F., et al. Clinical role of electrocochleography in children with auditory neuropathy spectrum disorder. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017; 99: 120–27. doi: 10.1016/j.ijporl.2017.05.026 20. Chandan HS, Prabhu P. Audiological changes over time in adolescents and young adults with auditory neuropathy spectrum disorder. Eur Arch OtoRhinoLaryngol. 2015; 272 (7); 1801–7. doi: 10.1007/s00405-015-3505-0 21. Ehrmann-Müller D, Cebulla M, Rak K, et al. Evaluation and therapy outcome in children with auditory neuropathy spectrum disorder (ANSD). Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019 Dec; 127: 109681. doi: 10.1016/j.ijporl.2019.109681. 22. Wynne DP, Zeng FG, Bhatt S, et al. Loudness adaptation acompanying ribbon synapse and auditory nerve disorders. Brain 2013; 136 (Pt 5): 1626–38. doi: 10.1093/brain/awt056 23. Rance G, McKay C, Grayden D. Perceptual characterization of children with auditory neuropathy. Ear Hear. 2004; 25 (1): 34–46. doi: 10.1097/01.AUD.0000111259.59690.B8 24. Kemp DT. Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system. J Acoust Soc Am. 1978; 64 (5): 1386–91. doi: 10.1121/1.382104 284 Alenka Kravos avditorna nevropatija – skriti vzrok za nerazumevanje govora mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 284 25. Uus K. Transient auditory neuropathy in infants: How to conceptualize the recovery of auditory brain stem response in the context of newborn hearing screening? Semin Hear. 2011; 32: 123–8. doi: 10.1055/s-0031-1277233 26. Borg E. On the neuronal organization of the acoustic middle ear reflex. A physiological and anatomical study. Brain. 1973; 49 (1): 101–23. doi: 10.1016/0006-8993(73)90404-6 27. Raveh E, Buller N, Badrana O, et al. Auditory neuropaty: Clinical characteristics and terapetic approach. Am J Otolaryngol. 2007; 28 (5): 302–8. doi: 10.1016/j.amjoto.2006.09.006 28. Berlin CI, Bordelon J, StJohn P, et al. Reversing click polarity may uncover auditory neuropathy in infants. Ear Hear. 1998; 19 (1): 37–47. doi: 10.1097/00003446-199802000-00002 29. Bonino AY, Ramsey ME, McTee HM, et al. Behavioral assessment of hearing in 2- to 7-year-old children: Evaluation of a two-interval, observer-based procedure using conditioned play-based responses. Am J Audiol. 2019; 28 (3): 560–71. doi: 10.1044/2019_AJA-19-0004 30. Korczak P, Smart J, Delgado R, et al. Auditory steady-state responses. J Am Acad Audiol. 2012; 23 (3): 146–70. doi: 10.3766/jaaa.23.3.3 31. Coene M, van der Lee A, Govaerts PJ. Spoken word recognition errors in speech audiometry: A measure of hear- ing performance? Biomed Res Int. 2015; 2015: 932519. doi: 10.1155/2015/932519 32. Bexelius C, Honeth L, Ekman A, et al. Evaluation of an internet-based hearing test--comparison with estab- lished methods for detection of hearing loss. J Med Internet Res. 2008; 10 (4): e32. doi: 10.2196/jmir.1065 33. Hoppe U, Hast A, Hocke T. Sprachverstehen mit Hörgeräten in Abhängigkeit vom Tongehör [Speech percep- tion with hearing aids in comparison to pure-tone hearing loss]. HNO. 2014; 62 (6): 443–8. doi: 10.1007/s00106- 013-2813-1. PMID: 24633376. 34. Pham NS. The management of pediatric hearing loss caused by auditory neuropathy spectrum disorder. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 25 (5): 396–9. doi: 10.1097/MOO.0000000000000390. 35. Shearer AE, Hansen MR. Auditory synaptopathy, auditory neuropathy, and cochlear implantation. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019; 4: 429–40. doi: 10.1002/lio2.288 36. Breneman AI, Gifford RH, Dejong MD. Cochlear implantation in children with auditory neuropathy spectrum disorder: Long-term outcomes. J Am Acad Audiol. 2012; 23 (1): 5–17. doi: 10.3766/jaaa.23.1.2 37. Saidia AR, Ruel J, Bahloul A, et al. Current advances in gene therapies of genetic auditory neuropathy spectrum disorder. J Clin Med. 2023;12 (3): 738. doi: 10.3390/jcm12030738 Prispelo 2. 2. 2025 285Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 285 286 mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 286 Tilen Brečko1, Željka Večerić Haler2, Nika Kojc3 Fokalna segmentna glomeruloskleroza – od etiologije do zdravljenja Focal Segmental Glomerulosclerosis - From Etiology to Treatment IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: fokalna segmentna glomeruloskleroza, glomerulna bolezen, nefrotski sindrom, podociti, proteinurija, ledvična biopsija, imunosupresija Fokalna segmentna glomeruloskleroza (FSGS) je napredujoča ledvična bolezen, ki ob posta- vitvi diagnoze običajno prizadene manj kot 50% glomerulov (fokalna) in le del posameznega glomerula (segmentna). Klinično se kaže z nefrotskim sindromom ali proteinurijo, ki je običajno v nefrotskem območju. Patogeneza vključuje poškodbe podocitov, kar vodi v pove- čano prepustnost glomerulne filtracijske pregrade. Vzroki za FSGS so lahko idiopatski (primarni) ali povezani z znanimi dejavniki, kot so sistemske bolezni, zdravila, okužbe ali genetske različice. Bolezen je pomemben vzrok končne odpovedi ledvic, saj skoraj v polo- vici primerov napreduje do končne ledvične odpovedi. Diagnoza temelji na ledvični biop- siji in histopatoloških ter elektronskomikroskopskih preiskavah, ki potrdijo segmentno sklerozo v glomerulih in pri idiopatski (primarni) FSGS praviloma difuzno zlitje nožic podocitov. Zdravljenje je odvisno od etiologije bolezni. Pri primarni obliki je zdravljenje z imunosupresivnimi zdravili, vključno s kortikosteroidi, kalcinevrinskimi zaviralci in biološkimi zdravili, ključno za doseganje remisije, medtem ko pri sekundarni in genet- ski obliki zdravljenje z imunosupresivi večinoma ni uspešno. Napoved bolezni je v veli- ki meri odvisna od vzroka bolezni, zgodnjega prepoznavanja in zdravljenja. aBSTRaCT KEY WORDS: focal segmental glomerulosclerosis, glomerular disease, nephrotic syndrome, podocytes, proteinuria, kidney biopsy, immunosuppression. Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) is a progressive kidney disease characteri- zed by segmental and focal sclerosis of the glomeruli, affecting less than 50% of them at the time of diagnosis. Clinically, it presents with nephrotic syndrome or nephrotic range proteinuria. The pathogenesis involves podocyte injury, leading to an increased permea- bility of the glomerular filtration barrier. The causes of FSGS can be idiopathic (primary) or associated with known factors such as systemic diseases, medications, infections, or genetic mutations. The disease is a leading cause of end-stage renal failure in young adults, 1 Tilen Brečko, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; tilenbrecko@gmail.com 2 Doc. dr. Željka Večerić-Haler, dr. med., Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; zeljka.vecerichaler@kclj.si 3 Izr. prof. dr. Nika Kojc, dr. med. Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana; nika.kojc@mf.uni-lj.si 287Med Razgl. 2025; 64 (3): 287–99 • doi: 10.61300/MR64032B • Pregledni članek mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 287 cifične depozite imunoglobulina (Ig) M in sestavine komplementa C3 v območjih skleroze ali pomnoženega mezangijskega matriksa (1). Zdravljenje in napoved bole- zni sta odvisna od etiološke in morfološke klasifikacije bolezni. Ločimo primarno (idiopatsko), sekundarno, genetsko (dru- žinsko) obliko FSGS in FSGS zaradi ne- opredeljenega vzroka (1, 2). Zlasti primar- na FSGS je povezana s slabo napovedjo, saj razpoložljiva zdravljenja dosežejo trajno remisijo pri < 50 % prizadetih posamezni- kov in pri večini ostalih pride do napredo- vanja v končno ledvično odpoved. Primarna FSGS se ponovi na presajeni ledvici v pri- bližno 30–50 % (1, 6). Pojavnost fokalne segmentne glomeruloskleroze FSGS je danes pomemben vzrok končne led- vične odpovedi pri odraslih. Incidenca FSGS je 1,4–21/1.000.000, prevalenca pa znaša pri- bližno 4%. Pojavlja se v vseh starostnih sku- pinah, značilno med 18. in 45. letom. FSGS je pri odraslih bolnikih vzrok nefrotskega sindroma v 20–30 %, pri otrocih 7–10 %. FSGS je 1,5- do 2-krat pogostejša pri moških ter kar 3- do 7-krat pogostejša pri temno- poltih. Omenjena razlika je rezultat bistve- no večje prevalence mutacije gena za težko verigo miozina tipa IIA (angl. myosin heavy chain 9, MYH9) in mutacije gena za apoli- poprotein L1 (APOL1), ki sta povezani z več- jim tveganjem za razvoj FSGS. Prisotni sta pri 60% temnopoltih in pri le 5% ljudi bele rase (2). 288 Tilen Brečko, Željka Večerić Haler, Nika Kojc Fokalna segmentna glomeruloskleroza – od etiologije … with nearly half of the patients progressing within a decade. Diagnosis is based on kid- ney biopsy and histopathological examinations, revealing sclerotic glomerular changes and, in idiopathic (primary) FSGS, also diffuse podocyte foot process effacement. Treatment depends on the etiology of the disease. In primary FSGS, immunosuppression, including corticosteroids and calcineurin inhibitors, is essential for achieving remission, while in secondary and genetic forms, therapy focuses on managing underlying causes without using immunosuppression. The prognosis largely depends on the cause of the disease, early recognition, and appropriate treatment. UvOD Fokalna segmentna glomeruloskleroza (FSGS) je skupina podocitopatij različnih etiologij, ki jih definira skleroza v glome- rulih, ki zavzema manj kot 50 % glomeru- lov (fokalna) in le del posameznega ledvi- čnega telesca (segmentna). Zaradi porušene celične arhitekture podocitov pride do difu- zno povečane prepustnosti glomerulne fil- tracijske pregrade, kar se klinično kaže z nefrotskim sindromom ali s proteinurijo, ki je običajno v nefrotskem območju (1–4). Podociti so terminalno diferencirane celi- ce, katerih nožice z zunanje strani obdaja- jo glomerulno bazalno membrano (GBM); skupaj s fenestriranim endotelom in GBM tvorijo selektivno prepustno filtracijsko pregrado. Poškodbo podocitov lahko pov- zročijo različni vzroki, med drugimi avto- imunske bolezni, zdravila, okužbe in genet- ske različice, včasih pa vzroka ne poznamo (5). Gre za napredujočo obliko glomerulne bolezni, ki pri skoraj 50 % bolnikov v dese- tih letih privede do končne odpovedi led- vic. Edini način ugotavljanja histomorfo- loškega vzorca glomerulne poškodbe je ledvična biopsija s patohistološkim pre- gledom, ki vključuje svetlobnomikroskop- ske, imunofluorescenčne in elektronsko- mikroskopske preiskave. Poleg značilno prisotne segmentne glomerulne skleroze s svetlobnim mikroskopom (SM) lahko pod elektronskim mikroskopom (EM) vidimo difuzno zlitje nožic podocitov v vseh glo- merulih, tudi v tistih brez sprememb pod SM. Z imunofluorescenco (IF) opazimo nespe- mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 288 PaTOFIZIOLOGIJa Normalna zgradba filtracijske bariere Glomerul je osnovna funkcionalna enota ledvic in del nefrona. Sestavljen je iz klob- čiča kapilar, ki jih obdaja Bowmanova kap- sula. Glavna funkcija glomerulov je sele- ktivna ultrafiltracija. Dnevno se filtrira približno 180 litrov plazme preko filtracij- ske bariere v Bowmanov prostor, ki je ome- jen z zunanjim listom – parietalnimi kap- sulnimi epitelijskimi celicami in notranjim visceralnim listom – podociti. Stena glo- merulne kapilare predstavlja glomerulno filtracijsko pregrado, ki je zgrajena iz fenes- triranih endotelijskih celic glomerulnih kapilar, GBM in podocitov. Ta tridelna struk- tura omogoča prehod vode in majhnih top- nih delcev, medtem ko onemogoča prehod plazemskim beljakovinam, kot je albumin. Prisotnost beljakovin v urinu nakazuje na poškodbo vsaj ene od omenjenih struktur (7). Pomembno vlogo imajo tudi podporne mezangijske celice, ki se nahajajo v centru kapilarnega klobčiča. Predstavljajo 30–40% glomerulnih celic, imajo sposobnost kon- trakcije in s tem vpliv na glomerulno fil- tracijo (GF) ter pomembno vplivajo na tvorbo zunajceličnega matriksa in GBM (8). Fenestrirane endotelijske celice glome- rulnih kapilar imajo 60–80 nm velike pore, ki jih na zunanji strani obdaja GBM. GBM je zgrajena iz negativno nabitega glikoka- liksa, kar omogoča lažjo filtracijo majhnih pozitivno nabitih molekul in odbija nega- tivno nabite molekule, kot je albumin. GBM sintetizirajo podociti in endotelijske celice. Zgrajena je iz laminina in kolagena tipa 4, ki ju povezuje nidogen-1 ali nidogen-2. Četrta komponenta je agrin, ki vsebuje veliko glikozaminoglikanov, kar daje GBM značilni negativni naboj (7). Za razumevanje patofiziologije in etio- logije FSGS je ključna predvsem zgradba podocitov in medceličnih stikov med nji- hovimi nožicami. Podociti so končno dife- rencirane celice, za katere se smatra, da so nezmožne delitve. Z zunanje strani obdajajo glomerulni klobčič ter mejijo na Bowmanov prostor. Podociti imajo veliko centralno telo, iz katerega izhajajo posamezni primarni izrastki (nožice). Del podocita v področju nožic je pritrjen na GBM, medtem ko je osrednji del podocita z jedrom nepritrjen, prost v Bowmanovem prostoru, kar pred- stavlja tveganje za njihov odstop od GBM. Med posameznimi nožicami je 40 nm širok prostor, imenovan špranjasta membrana (angl. slit diaphragm), kjer poteka filtracija. Špranjasta membrana je zgrajena iz šte- vilnih transmembranskih beljakovin, ki tvorijo ustrezne medcelične, zlasti adhe- rentne stike, povezane z aktinskim cito- skeletom podocitov. Zunajcelične sestavi- ne špranjaste membrane so nefrin (NEPH1), P-kadherin (FAT), in ephrin-B1, citoplazem- ske sestavine pa beljakovine ZO-1, podocin, CD2AP, MAGI in Par-kompleks. Poleg ome- njenih so bile opisane številne druge belja- kovine z vplivom na medcelične stike podo- citov. Transmembranske beljakovine in citoskelet podocitov sodelujejo pri celi- čnem signaliziranju, ki vpliva na struktu- ro in funkcijo podocitov in posledično na GF. Napake v teh beljakovinah so poveza- ne z razvojem proteinurije pri številnih glo- merulnih boleznih (7, 9–11). Poškodba podocitov Za FSGS je značilno povečanje zunajceli- čnega matriksa v glomerulnem klobčiču z obliteracijo kapilarnega lumna. Do spre- memb pride zaradi različnih mehanizmov, ki okvarijo podocite. Poškodba podocitov lahko poteka po štirih glavnih mehanizmih: patološke spremembe v sestavinah špra- njaste membrane, uravnavanju aktinskega citoskeleta podocitov, patološke spremembe v GBM oz. interakciji s podociti ter pato- loške spremembe negativno nabite površine podocitov. Ne glede na vzrok vodi poškod- ba podocitov v zlitje njihovih nožic (angl. foot process effacement) in v končni fazi odstop podocitov od GBM v Bowmanov 289Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 289 prostor. Te spremembe vodijo v razvoj glo- meruloskleroze (2, 3, 12–14). Točen mehanizem zlitja nožic podoci- tov je še vedno v fazi raziskav, trenutno sta v veljavi zlasti dve teoriji. Prva pravi, da je zlitje nožic podocitov rezultat dezintegra- cije visoko organiziranega sistema, cito- skeleta podocitov ali sestavin špranjaste membrane. Omenjeni mehanizem je zlasti izrazit pri genetski obliki FSGS, za katero so značilne genske različice (mutacije) v genih, ki kodirajo citoskeletne beljakovi- ne, beljakovine adherentnih stikov v špra- njasti membrani ali integracijske belja- kovine, ki pritrjujejo podocitne nožice na GBM (2 ,12). Druga teorija pa pravi, da je zlitje nožic podocitov prilagoditveni proces, ki nastane kot odgovor na poškodbo podo- citov. To je zlasti izrazito pri sekundarni FSGS, kjer pride do povečane filtracije, kar predstavlja povečan mehanski stres za podocite (4, 12, 14). V obeh primerih je prvi odgovor podocitov na poškodbo spremem- ba ultrastrukture podocitov. Ta na mole- kularni ravni vključuje zamenjavo pre- hodnih adherentnih stikov v špranjasti membrani z neprehodnimi tesnimi stiki in okrepitev integrinskih povezav z GBM, kar se ultrastrukturno kaže s spremembo nožic podocitov, ki postanejo širše, tanjše in po- krivajo večjo površino kapilarnega klobči- ča, kar definira zlitje nožic. Ultrastrukturno vidimo tudi mikrovilusno transformacijo proste površine podocitov in zgostitev cito- skeleta tik ob GBM. Zlitje nožic je lahko povraten proces, saj si podociti povrnejo svojo normalno strukturo in funkcionalnost ob odstranitvi etiološkega dejavnika. Po drugi strani je odstop podocitov od GBM in izguba podocitov nepovraten proces (4). Predpostavlja se, da so podociti nezmo- žni celične delitve, zato vsaka izguba podo- citov predstavlja zmanjšanje absolutnega števila podocitov (podocitopenija). Kljub kompenzacijski hipertrofiji z zlitjem nožic podocitov podocitopenija vodi do okvare fil- tracijske bariere zaradi preobremenitve, ki se dodatno pospeši, ko je izgubljenih >40% podocitov (2 , 12–15). Podocitopenija je povezana z razvojem proteinurije, glomeruloskleroze in napredo- vanjem ledvične bolezni, hkrati pa predstav- lja signal za aktivacijo določenih podtipov parietalnih epitelijskih celic Bowmanove kapsule (PEC), ki naj bi imele sposobnost migracije do filtracijske bariere in nado- meščanja propadlih podocitov. Po drugi strani pa naj bi imeli drugi podtipi PEC gla- vno vlogo v razvoju glomeruloskleroze, saj povečajo tvorbo zunajceličnega matrik- sa v področju kapilarnega klobčiča. Prav tako PEC sprožijo povezave med nepokrito GBM in Bowmanovo kapsulo, kar vodi v razvoj sinehij. Aktivirane PEC lahko zaznamo z imunohistokemičnim označe- valcem CD44 v področju visceralnih epi- telijskih celic še pred razvojem mikro- skopsko vidne FSGS. Zunajcelični matriks, ki ga tvorijo PEC v področju glomerulne- ga klobčiča, se lahko zazna z imunohisto- kemičnim označevalcem LKIV69. Oba ozna- čevalca sta odsotna pri večini primerov glomerulopatije z minimalnimi spremem- bami (angl. minimal change disease, MCD) (1, 12, 15, 16). Nastanek sinehij v področju nepokrite GBM in še vedno pretočne kapilarne zanke povzroči filtracijo plazme v novo nastali prostor med kapilarno zanko in Bowmanovo kapsulo – paraglomerulni prostor. Naraš- čajoča tekočinska kolekcija aktivira inter- sticijske celice na zunanji strani Bowmanove kapsule, ki proliferirajo in izločajo zunaj- celični matriks. V patohistološki sliki vidi- mo perikapsulno in intersticijsko fibrozo (12–14). Poleg omenjenih PEC k razvoju skleroze prispevajo tudi druge celice, ki izločajo zunajcelični matriks. Raziskave so pokaza- le povezavo med poškodbo podocitov in endotelijsko disfunkcijo ter okvaro mezan- gijskih celic, pri čemer so opisane oboje- smerne interakcije (15, 17, 18). Zaradi proteinurije pa se zveča tudi endocitoza 290 Tilen Brečko, Željka Večerić Haler, Nika Kojc Fokalna segmentna glomeruloskleroza – od etiologije … mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 290 beljakovin v epitelijske celice proksimal- nega tubula, kar vodi v izločanje številnih citokinov in rastnih dejavnikov, sledi pa aktivacija fibroblastov ter razvoj intersti- cijske fibroze in tubulne atrofije (1, 15). Novejše raziskave so pokazale, da ima pri razvoju FSGS pomembno vlogo tudi akti- vacija alternativne poti komplementa. Pri bolnikih s FSGS so v urinu značilno priso- tni komplementni fragmenti, medtem ko jih pri MCD s podobno proteinurijo niso doka- zali. Fragmenta komplementa SC5b-9 in C5a sta povezana z aktivnostjo FSGS in lahko pomagata razlikovati MCD od FSGS (19). ETIOLOGIJa Bolezen delimo na primarno, sekundarno, genetsko obliko ter FSGS zaradi neopre- deljenega vzroka. Razlikovanje med njimi je izrazito težavno. Primarna FSGS je ver- jetno posledica različnih krožečih dejavni- kov, ki vplivajo na podocite in povzročajo njihovo nenadno in običajno hudo poškod- bo. Ker so prizadeti podociti, primarna FSGS spada med podocitopatije; značilno je pri- sotno 80–100-% zlitje nožic podocitov. Ugotovimo tudi izrazito mikrovilusno trans- formacijo proste površine podocitov in zgostitev citoskeleta. Primarna FSGS se praktično vedno kaže s polno izraženim nefrotskim sindromom. Pri sekundarni FSGS je po navadi prisotna manj izrazita klinična slika, večinoma v obli- ki nefrotske ali še pogosteje subnefrotske proteinurije z normalno koncentracijo serumskega albumina. Podocitopatija je pri sekundarni obliki FSGS manj generalizirana in zlitje nožic zavzema manj kot 50 % kapi- larne površine. Sekundarna FSGS nastane zaradi znanega etiološkega dejavnika in jo delimo na prilagoditveni tip, FSGS, pove- zan z okužbo, in FSGS, povezan z zdravili. Genetska oblika FSGS ima zelo raznoliko klinično sliko in lahko posnema tako pri- marno kot sekundarno FSGS. Nanjo pomi- slimo ob pozitivni družinski anamnezi, prezentaciji v otroštvu ali prisotnosti zna- čilnih zunajledvičnih simptomov in znakov, še posebej, če se bolnik ne odziva na zdrav- ljenje s kortikosteroidi (2, 4, 20). Pri FSGS zaradi neopredeljenega vzroka imajo bol- niki histološko sliko skladno s FSGS, ven- dar nimajo tipičnih kliničnih in patolo- ških značilnosti primarne FSGS (odsotnost klinične slike nefrotskega sindroma in/ali difuznega zlitja nožic podocitov). Možno je, da imajo ti bolniki še neopredeljeno genet- sko obliko FSGS. Primarna fokalna segmentna glomeruloskleroza Predvideva se, da je primarna (idiopatska) FSGS posledica še nedefiniranega krožečega dejavnika, ki povzroča nenormalno glome- rulno prepustnost. Najboljši dokaz te hipo- teze je ponovitev FSGS na presajeni ledvici v nekaj urah do tednih po presaditvi led- vice (21). Kot možni krožeči dejavniki so bili predlagani številni dejavniki, med njimi tudi topni urokinazni plazminogenski aktiva- torski receptor (angl. soluble urokinase plasminogen activator receptor, suPAR) in kardiolipinu podobni citokin 1 (angl. car- diolipin-like cytokine 1, CLC-1). suPAR naj bi poškodoval podocitni integrinski receptor, medtem ko naj bi CLC-1 deloval imuno- modulatorno in vplival na aktivnost nev- trofilnih granulocitov. V več raziskavah so pokazali povišan nivo serumskega suPAR pri bolnikih s primarno FSGS v primerjavi z zdravimi posamezniki kot tudi v pri- merjavi s posamezniki z drugimi glome- rulopatijami. Vendar so v kasnejših razi- skavah podobno povišan suPAR opazili tudi pri sekundarni FSGS, pa tudi pri šte- vilnih vnetnih ter malignih boleznih. Tudi CLC-1 ni bil potrjen kot etiološki dejavnik. Njegova inaktivacija z infuzijo galaktoze ni preprečila razvoja FSGS pri presajenih led- vicah. Krožeči dejavnik, povezan s FSGS, za zdaj ostaja neznanka, potekajo številne raziskave, ki ga poskušajo opredeliti (1, 2, 21, 22). 291Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 291 menitve normalnih nefronov, se primarno zdravi z zaviralci angiotenzin-konvertaze (angl. angiotensin converting enzyme, ACE) ali zaviralci angiotenzinskega receptorja (angl. angiotensin II receptor blockers, ARB). FSGS, povezana z okužbo, in FSGS, pove- zana z zdravili, lahko izzvenita po pozdrav- ljeni okužbi oz. odstranitvi vzročnega zdra- vila (3). Genetska fokalna segmentna glomeruloskleroza Do danes je bilo odkritih že več kot 50 genov, katerih genetske različice so povezane z razvojem FSGS. Gre zlasti za gene, vklju- čene v strukturo in funkcijo špranjaste membrane, aktinskega citoskeleta in med- celičnega signaliziranja podocitov. Odvisno od okvarjenega gena lahko gre za avto- somno dominantno ali recesivno, X-veza- no ali mitohondrijsko dedovanje. Poznamo 292 Tilen Brečko, Željka Večerić Haler, Nika Kojc Fokalna segmentna glomeruloskleroza – od etiologije … Sekundarna fokalna segmentna glomeruloskleroza Sekundarno FSGS označuje histopatolo- ška slika segmentne sklerotične lezije v manj kot 50 % glomerulov in okvirno z manj kot 50 % zlitjem nožic podocitov, ki lahko nastane zaradi zelo različnih vnetnih in nevnetnih bolezenskih dogajanj v glo- merulu. Vsem mehanizmom je skupen vpliv na podocite. Vzroke lahko delimo v tri skupine, ki jih prikazuje tabela 1. Pri prilagoditveni obliki pride do sklerotične- ga vzorca zaradi povečane GF na posame- zni nefron, kar vodi v glomerulno hiper- trofijo, hipertrofijo podocitov in njihov odstop s kasnejšo tvorbo sinehij in preko- merno nastajanje zunajceličnega matriksa. Omenjene spremembe po navadi nastaja- jo več let (1–3). Prilagoditvena različica, ki nastane zaradi zmanjšanja števila funkcio- nalnih nefronov in/ali prekomerne obre- Tabela 1. Vzroki sekundarne FSGS (1–3). FSGS – fokalna segmentna glomeruloskleroza, GFR – hitrost glo- merulne filtracije (angl. glomerular filtratrion rate), CMV – citomegalovirus, EBV – Epstein-Barr virus, SARS-CoV-2 – hudi akutni respiratorni sindrom koronavirus-2, mTOR – tarča rapamicina pri sesalcih (angl. mammalian target of rapamycin). Prilagoditvena FSGS Pri normalni ledvični masi in povečani GFR na nefron: • prirojena cianotična srčna napaka, • srpastocelična anemija, • debelost, • zloraba androgenov, • spalna apneja, • arterijska hipertenzija in • visokobeljakovinska dieta. Pri zmanjšani ledvični masi: • solitarna ledvica, • refluksna nefropatija, • renalna agenezija in displazija ter • druge sistemske ali primarne glomerulopatije. FSGS, povezana z okužbo • HIV, • CMV, • parvovirus B19, • EBV, • SARS-CoV-2, • Plasmodium spp., • Schistosoma mansoni, • filarije, • itd. FSGS, povezana z zdravili • pamidronat, • antivirusna zdravila (ledipasvir, sofosbuvir), • mTOR-zaviralci, • kalcinevrinski zaviralci, • litij, • interferoni, • anabolni steroidi, • itd. mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 292 družinske, sporadične in sindromske obli- ke. Prevalenca monogenskih oblik FSGS se s starostjo zmanjšuje. Pri otrocih je genet- ska oblika prisotna pod prvim letom starosti z »na kortikosteroide odporno FSGS« v več kot 50 %, pri adolescentih pa se ta verjet- nost zmanjša na 11 %. Imunosupresivno zdravljenje je pri genetskih oblikah FSGS večinoma neučinkovito. Ponovitev FSGS po presaditvi ledvic je v teh primerih izredno nizka in znaša 0–2,5 %. Najpogosteje je prisotna mutacija v genu za nefrin (angl. nephrosis 1, NPHS1), ki je ključna beljakovina v špranjasti membra- ni podocitov. NPHS1 je prisoten na 19. kromosomu in se deduje avtosomno rece- sivno. Mutacije v NPHS1 so značilne za kon- genitalni nefrotski sindrom finskega tipa. Po navadi se klinično izrazi v starosti treh mesecev in pogosto napreduje v končno led- vično odpoved že v zgodnjem otroštvu. Ostale pogoste mutacije so še v CD2AP, ki je neposredno povezan z nefrinom in sode- luje pri ustreznem celičnem signaliziranju, NPHS2, ki zapisuje podocin, ACTN4, ki se deduje avtosomno dominantno in je pove- zan s preoblikovanjem aktinskega citoske- leta podocitov, TRPC-6, ki je kationski kanalček, katerega mutacija spremeni tok kalcija v podocite, INF-2, PLCE1, WT1, laminin B2 in druge (1, 2, 21, 23). Številne ledvične bolezni, vključno s FSGS, so bistveno pogostejše pri temno- poltih. Vzrok je v večji prevalenci tveganih alelov APOL1, ki je zapisan na 22. kromo- somu in ima tri različice G0, G1 in G2. G1 in G2 sta povezana z večjim tveganjem za razvoj nefropatije. Prvotna vloga rizičnih alelov APOL1 je zaščita pred afriško tripa- nosomozo, kar razloži evolucijski pomen in večjo prevalenco pri ljudeh afriškega pore- kla. Mehanizem, kako G1- in G2-varianta APOL1 povzročata ledvično okvaro, ni znan. Predlaganih je bilo več mehanizmov, in sicer ustvarjanje por v membranah ledvi- čnih celic ter poškodba in disfunkcija mito- hondrijev. Prisotnost G1- ali G2-različice APOL1 poveča tveganje za razvoj s hiper- tenzijo povezane končne ledvične odpovedi za 7- do 11-krat, tveganje za FSGS za 17-krat in s HIV-povezano nefropatijo pri okužbi s HIV za kar 29- do 89-krat (24). PaTOHISTOLOšKE ZNaČILNOSTI IN KLaSIFIKaCIJa Za ustrezno biopsijsko diagnostiko je potre- ben dovolj velik vzorec ledvičnega tkiva, ki vključuje zadostno količino jukstamedu- larnih glomerulov. Vsaka ledvična biopsi- ja naj bi vsebovala vsaj deset mikroskop- sko vidnih glomerulov. Večji kot je vzorec, večja je verjetnost pravilne diagnoze, ven- dar se z večanjem vzorca tudi veča verjet- nost zapletov med ledvično biopsijo (25). Značilna segmentna skleroza pri enem glo- merulu je dovolj za postavitev diagnoze FSGS v primerjavi z MCD (1). Vse več razi- skav sicer potrjuje, da sta MCD in FSGS različni pojavni obliki spektra iste bolezni, pri čemer MCD predstavlja bolj blago obli- ko, FSGS pa bolj napredovalo in težjo obli- ko bolezni (22, 26). S SM z različnimi specialnimi barvanji vidimo obliteracijo glomerulnega klobčiča s povečanjem zunajceličnega matriksa, ki v končni fazi zajame celoten glomerul, ki postane globalno sklerotičen. Poleg glo- meruloskleroze so lahko vidne glomerulo- kapsulne sinehije (povezave med kapilar- nim klobčičem in Bowmanovo kapsulo). V napredovalih stopnjah FSGS vidimo tubulno atrofijo, intersticijsko fibrozo in infiltracijo limfocitov v intersticij ter pogo- sto žilno hialinozo. Z IF opazimo nespeci- fične depozite IgM in C3 v območjih skle- roze. Z EM opazimo značilno zlitje nožic podocitov tudi v glomerulih brez svetlob- nomikroskopsko vidne skleroze, ki se raz- likuje glede na vzrok in različico FSGS. Značilno je prisotna zgostitev citoskeleta podocitov tik nad GBM. V primeru prisot- nosti številnih tubuloretikularnih inkluzij v endotelijskih celicah ob prisotnosti kolap- sa glomerulnih kapilar nam to namiguje na 293Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 293 virusno etiologijo FSGS, npr. na s HIV povezano glomerulopatijo, okužbo s par- vovirusom B19 ali okužbo s SARS-CoV-2 (1). FSGS razvrstimo v pet različic po Kolumbijski klasifikaciji iz leta 2004, ki je zasnovana hierarhično in vključuje kolapsno, tip, celično, perihilarno različico in FSGS brez drugih oznak (angl. not otherwise specified, NOS), če lezije ne moremo drugače oprede- liti. Če je prisotna vsaj ena kolapsna lezija, govoimo o kolapsni različici, če je vsaj ena tip, gre za tip različico, če je ena celična, govorimo o celični različici. Če je več kot pol lezij perihilarno ob odsotnosti drugih različic FSGS, gre za perihilarno različico (1). Patohistološke značilnosti različnih tipov FSGS so vidne na sliki 1. Kolapsna različica fokalne segmentne glomeruloskleroze Kolapsna različica FSGS je najhujša oblika FSGS, za katero je značilen kolaps glome- 294 Tilen Brečko, Željka Večerić Haler, Nika Kojc Fokalna segmentna glomeruloskleroza – od etiologije … a) b) c) d) e) f) Slika 1. Patohistološke značilnosti FSGS. A – kolapsna različica, B – različica »tip«, C – celična različica, D – perihilarna različica, E – različica brez drugih oznak, F – difuzno spremenjen podocit z difuznim zlitjem nožic in mikrovilusno spremembo proste površine. mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 294 rulnega klobčiča s pomnoženimi in reakti- vno spremenjenimi podociti. Pomnoženi podociti verjetno izvirajo iz omenjenih PEC, sposobnih migracije, pri katerih je izgub- ljeno izražanje zaviralca ciklin odvisne kinaze p27 (angl. p27 kinase inhibitory pro- tein 1, p27kip1), kar omogoča njihovo dedi- ferenciacijo in proliferacijo. Pogosto so v reaktivno spremenjenih podocitih vidne resorbcijske kapljice. Značilno so prisotne poškodbe tubulov, lahko je prisotno inter- sticijsko vnetje. Za diagnozo je dovolj en glomerul s takšno histopatološko sliko. Za kolapsno različico FSGS je značilna slaba napoved. Bolniki imajo nefrotski sindrom, ledvična funkcija se hitro slabša, prav tako se bolniki večinoma ne odzivajo na zdrav- ljenje s kortikosteroidi (1). Tip različica fokalne segmentne glomeruloskleroze Tip različica FSGS je definirana s prisotnostjo vsaj ene lezije, ki je prisotna ob izhodu v proksimalni tubul. Za postavitev diagnoze je treba izključiti kolapsno različico FSGS. Pogosto so vidne penaste celice, prisotna je lahko tudi podocitna hipertrofija in hiper- plazija. Bolezen se po navadi kaže z nefrot- skim sindromom, velikokrat z ugodno napo- vedjo z dobrim odzivom na imunosupresivno zdravljenje. Pri približno 60 % bolnikov pride do popolne remisije bolezni (1). Celična različica fokalne segmentne glomeruloskleroze Celična različica FSGS je najredkejša obli- ka FSGS. Za postavitev diagnoze moramo najprej izključiti kolapsno in tip različico FSGS. Celična različica FSGS je definirana s prisotnostjo vsaj enega glomerula z endo- kapilarno hiperceličnostjo, ki zavzema vsaj 25 % kapilarnega klobčiča. Lumen kapilar obliterirajo endotelijske celice, penaste celi- ce, ki predstavljajo makrofage. Prisotna je lahko tudi hipertrofija in hiperplazija podo- citov. Bolniki imajo po navadi nefrotski sin- drom (1). Perihilarna fokalna segmentna glomeruloskleroza Perihilarna različica FSGS je definirana s prisotnostjo skleroze in hialinoze (insu- dacija plazemskih beljakovin v kapilarno zanko) v perihilarnem delu ob aferentni in eferentni arterioli. Pogosto so prisotne adhezije in glomerulomegalija. Značilno ni hipertrofije in hiperplazije podocitov. Za postavitev diagnoze je treba izključiti kolap- sno, tip in celično različico FSGS. Bolniki imajo po navadi le nefrotsko ali subne- frotsko proteinurijo, lahko imajo tudi arte- rijsko hipertenzijo. Perihilarna oblika je pogosta pri sekundarni, prilagoditveni obli- ki FSGS (1). KLINIČNa SLIKa FSGS se lahko kaže kot nefrotski sindrom, nefrotska proteinurija ali subnefrotska pro- teinurija. Nefrotski sindrom je sindrom, definiran s prisotnostjo nefrotske prote- inurije (izločanje > 3 g beljakovin/24 h), vtisljivih edemov, hipoalbuminemije (se- rumski albumin < 30 g/l), hiperholestero- lemije in lipidurije. Za nefrotski sindrom sta dodatno značilna tudi hiperkoagulabilno stanje s povečanim tveganjem za trombo- tične in embolične dogodke ter povečano tveganje za okužbe. Bolniki običajno poro- čajo o penjenju urina (zaradi proteinurije), hudem otekanju, dispneji ob naporu in pomembnem zvišanju telesne teže na račun otekanja (27, 28). Primarna FSGS se po navadi izrazi s klinično sliko polno razvitega nefrot- skega sindroma in difuznim zlitjem nožic podocitov, medtem ko se sekundarna FSGS pogosteje kaže s subnefrotsko ali nefrotsko proteinurijo in s segmentnim, tj. manj kot 50-% zlitjem nožic podocitov. Vzrok za blažjo klinično sliko sekundarne oblike FSGS ni znan. Predvideva se, da je posle- dica kompenzatornih mehanizmov, ki se aktivirajo ob počasnem postopnem na- stajanju sekundarne FSGS v primerjavi s hitrim razvojem primarne FSGS (27). 295Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 295 DIaGNOSTIKa Diagnostika FSGS temelji na klinični sliki, laboratorijski diagnostiki in ledvični biop- siji s tipičnimi najdbami. Diagnoze FSGS ne moremo postaviti brez ledvične biopsije. Na sliki 2 je prikazan osnovni protokol obrav- nave bolnika s FSGS (26–28). ZDRavLJENJE Zdravljenje FSGS je odvisno od etiologije. Imunosupresivno zdravljenje je indicirano le pri primarni FSGS, medtem ko ni pripo- ročeno oz. učinkovito pri bolnikih s sekun- darno in genetsko obliko FSGS. Pri bolnikih s sekundarno FSGS je potrebno podporno zdravljenje, ki vključuje ukrepe, kot so ome- jitev dnevnega vnosa soli, nadzor krvnega tlaka, izguba teže ob debelosti in zdravila 296 Tilen Brečko, Željka Večerić Haler, Nika Kojc Fokalna segmentna glomeruloskleroza – od etiologije … iz skupine zaviralcev ACE ali zaviralcev ARB in zaviralce SGLT2. Pri FSGS, povezani z okužbo oz. zdravili, je treba zdraviti vzrok oz. ukiniti zdravilo. Pri primarni FSGS zdravljenje poleg sploš- nih ukrepov vključuje tudi imunosupresivna zdravila. Zdravljenje pričnemo z metil- prednizolonom v odmerku 0,8 mg/kg/dan (največji dnevni odmerek 64 mg/dan) za obdobje 2–4 meseca, nato sledi postopno zmanjševanje odmerka. Bolniki, ki z zdrav- ljenjem dosežejo popolno ali delno remi- sijo (40–80 % bolnikov), imajo dobro napo- ved, bolniki brez odgovora ali s slabim odgovorom na zdravljenje po 12–16 tednih zdravljenja pa žal ne. Pri bolnikih z večjim tveganjem za neželene učinke kortikoste- roidov, kot so bolniki s sladkorno bolez- Prisoten nefrotski sindrom proteinurija > 3 g/dan IN serumski albumin < 30 g/l z ali brez edemov, posebej ob prisotnosti difuzne FPE Verjetno primarna FSGS Imunosupresivno zdravljenje V primeru neučinkovitosti genetsko testiranje Odsotnost nefrotskega sindroma nefrotska proteinurija > 3 g/dan, vendar serumski albumin > 30g/l ALI subnefrotska proteinurija < 3 g/d s hipoalbuminemijo ali brez Poslabšanje proteinurije in znižanje serumskega albumina sledi levemu stolpcu– Bolnik s FSGS na ledvični biopsiji Išči sekundarni vzrok, izključi sekundarno FSGS. Genetsko testiranje za izključitev genetske FSGS. Imunosupresivno zdravljenje se ne priporoča. Podporno zdravljenje Spremljanje klinične slike in laboratorijskih izvidov Slika 2. Obravnava bolnika s FSGS (29). FSGS – fokalna segmentna glomeruloskleroza, FPE – nenadni pljučni edem (angl. flash pulmonary edema). mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 296 nijo in bolniki z osteoporozo, pride v poštev kombinacija metilprednizolona in kalci- nevrinskih zaviralcev (angl. calcineurin inhibitor, CNI), v prvi vrsti ciklosporina. CNI so kontraindicirani v primeru GF pod 30 ml/min/1,73. V tem primeru lahko pred- pišemo mikofenolat mofetil (MFM). Za zdravljenje na kortikosteroide od- porne FSGS v prvi vrsti uporabljamo CNI s kortikosteroidi ali brez. Najbolj učinkovit je ciklosporin, uporabljamo pa lahko tudi takrolimus. Druga linija zdravljenja je MFM. Če niso učinkoviti niti CNI niti MFM, lahko posežemo po drugih imuno- supresivih. V zadnjem času je vse bolj v uporabi rituksimab. Trenutno je v fazi raziskav še nekaj novih imunosupresivov. Abatacept zavira T-celične kostimulatorne signale CD80, sparsentan je selektivni zaviralec receptorja za angiotenzin II in endotelijskega A-recep- torja, voklosporin je zaviralec kalcinevrina s stabilnejšim metabolizmom kot starejše različice CNI. V kliničnih raziskavah so tudi bleselumab (monoklonsko protitelo proti CD40), fresolimumab (monoklonsko proti- telo proti transformirajočemu rastnemu faktorju β (angl. transforming growth factor β, TFGβ)) ter zdravila, ki zavirajo delovanje komplementa. Pri bolnikih s ponovitvijo FSGS po presaditvi ledvice se je kot naj- učinkovitejša metoda zdravljenja izkazala plazmafereza (2, 29–31). ZaKLJUČEK FSGS je resna ledvična bolezen, ki jo deli- mo na primarno, sekundarno, genetsko in FSGS zaradi neopredeljenega vzroka. Pri primarni FSGS vzrok za poškodbo podoci- tov in difuzno zlitje njihovih nožic ostaja nepojasnjen. Sekundarna FSGS lahko nasta- ne kot prilagoditev na določene dejavnike, v povezavi z okužbo ali zdravili. Predvsem primarna FSGS se klinično kaže z nefrot- skim sindromom in vodi do napredujoče poškodbe ledvic, kar lahko privede do kon- čne odpovedi ledvic. Zdravljenje in napoved sta v veliki meri odvisna od etiologije FSGS, pri čemer je imunosupresivno zdrav- ljenje ključno pri primarni obliki, medtem ko je pri sekundarni obliki osredotočeno na odpravljanje vzroka. Zgodnja diagnostika in ustrezno zdravljenje sta ključna za upo- časnitev napredovanja bolezni. 297Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 297 LITERaTURa 1. Fogo A, Kashgarian M. Glomerular diseases that cause nephrotic syndrome: Nonimmune complex. In: Diagnostic Atlas of Renal Pathology. Fourth ed. Philadelphia: Elsevier; 2023. p. 16–54. 2. Shabaka A, Ribera AT, Fernández-Juárez G. Focal segmental glomerulosclerosis: State-of-the-Art and clinical perspective. Nephron. 2020; 144 (9): 413–27. doi: 10.1159/000508099 3. Rosenberg AZ, Kopp JB. Focal segmental glomerulosclerosis. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12 (3): 502–17. doi: 10.2215/CJN.05960616 4. De Vriese AS, Sethi S, Nath KA, et al. Differentiating primary, genetic, and secondary FSGS in adults: A clini- copathologic approach. J Am Soc Nephrol. 2018; 29 (3): 759. doi: 10.1681/ASN.2017090958 5. Podestà MA, Ponticelli C. Autoimmunity in focal segmental glomerulosclerosis: A long-standing yet elusive association. Front Med (Lausanne). 2020; 7: 604961. doi: 10.3389/fmed.2020.604961 6. Jacobs-Cachá C, Vergara A, García-Carro C, et al. Challenges in primary focal segmental glomerulosclerosis diagnosis: From the diagnostic algorithm to novel biomarkers. Clin Kidney J. 2021; 14 (2): 482. doi: 10.1093/ckj/ sfaa110 7. Arif E, Nihalani D. Glomerular filtration barrier assembly: An insight. Postdoc J. 2013; 1 (4): 33. 8. Zhao JH. Mesangial cells and renal fibrosis. Adv Exp Med Biol. 2019; 1165: 165–94. doi: 10.1007/978-981-13- 8871-2_9 9. Kawachi H, Fukusumi Y. New insight into podocyte slit diaphragm, a therapeutic target of proteinuria. Clin Exp Nephrol. 2020; 24 (3): 193. doi: 10.1007/s10157-020-01854-3 10. Kocylowski MK, Aypek H, Bildl W, et al. A slit-diaphragm-associated protein network for dynamic control of renal filtration. Nat Commun. 2022; 13 (1): 6446. doi: 10.1038/s41467-022-33748-1 11. Kriz W, Shirato I, Nagata M, et al. The podocyte’s response to stress: The enigma of foot process effacement. Am J Physiol Renal Physiol. 2013; 304 (4): F333–47. doi: 10.1152/ajprenal.00478.2012 12. Kim JS, Han BG, Choi SO, et al. Secondary focal segmental glomerulosclerosis: From podocyte injury to glomeru- losclerosis. Biomed Res Int. 2016; 2016: 1630365. doi: 10.1155/2016/1630365 13. Kriz W, Gretz N, Lemley K V. Progression of glomerular diseases: Is the podocyte the culprit? Kidney Int. 1998; 54 (3): 687–97. doi: 10.1046/j.1523-1755.1998.00044.x 14. Kriz W, Lemley K V. Mechanical challenges to the glomerular filtration barrier: Adaptations and pathway to sclerosis. Pediatr Nephrol. 2017; 32 (3): 405–17. doi: 10.1007/s00467-016-3358-9 15. Sun K, Xie Q, Hao CM. Mechanisms of scarring in focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Dis (Basel). 2021; 7 (5): 350–8. doi: 10.1159/000517108 16. Smeets B, Stucker F, Wetzels J, et al. Detection of activated parietal epithelial cells on the glomerular tuft distinguishes early focal segmental glomerulosclerosis from minimal change disease. Am J Pathol. 2014; 184 (12): 3239–48. doi: 10.1016/j.ajpath.2014.08.007 17. Kriz W, Wiech T, Gröne HJ. Mesangial injury and capillary ballooning precede podocyte damage in nephroscle- rosis. Am J Pathol. 2022; 192 (12): 1670–82. doi: 10.1016/j.ajpath.2022.08.007 18. Morita M, Mii A, Shimizu A, et al. Glomerular endothelial cell injury and focal segmental glomerulosclerosis lesion in idiopathic membranous nephropathy. PLoS One. 2015; 10 (4): e0116700. doi: 10.1371/journal.pone.0116700 19. Cambier A, Patey N, Royal V, et al. A prospective study on complement activation distinguishes focal segmental glomerulosclerosis from minimal change disease. Kidney Int Rep. 2023; 9 (3): 661–70. doi: 10.1016/j.ekir.2023.12.015 20. Sethi S, Glassock RJ, Fervenza FC. Focal segmental glomerulosclerosis: Towards a better understanding for the practicing nephrologist. Nephrol Dial Transplant. 2015; 30 (3): 375–84. doi: 10.1093/ndt/gfu035 21. Musiała A, Donizy P, Augustyniakbartosik H, et al. Biomarkers in primary focal segmental glomerulosclerosis in optimal diagnostic-therapeutic strategy. J Clin Med. 2022; 11 (12): 3292. doi: 10.3390/jcm11123292 22. Maas RJ, Deegens JK, Smeets B, et al. Minimal change disease and idiopathic FSGS: Manifestations of the same disease. Nat Rev Nephrol. 2016; 12 (12): 768–76. doi: 10.1038/nrneph.2016.147 23. Lepori N, Zand L, Sethi S, et al. Clinical and pathological phenotype of genetic causes of focal segmental glomeru- losclerosis in adults. Clin Kidney J. 2018; 11 (2): 179–190. doi: 10.1093/ckj/sfx143 24. Friedman DJ, Pollak MR. APOL1 nephropathy: From genetics to clinical applications. Clin J Am Soc Nephrol. 2021; 16 (2): 294–303. doi: 10.2215/CJN.15161219 25. Dhaun N, Bellamy CO, Cattran DC, et al. Utility of renal biopsy in the clinical management of renal disease. Kidney Int. 2014; 85 (5): 1039–48. doi: 10.1038/ki.2013.512 298 Tilen Brečko, Željka Večerić Haler, Nika Kojc Fokalna segmentna glomeruloskleroza – od etiologije … mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 298 26. Ahn W, Bomback AS. Approach to diagnosis and management of primary glomerular diseases due to podocy- topathies in adults: Core curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020; 75 (6): 955–64. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.12.019 27. Sprangers B, Meijers B, Appel G. FSGS: Diagnosis and diagnostic work-up. Biomed Res Int. 2016: 2016: 4632768. doi: 10.1155/2016/4632768 28. Kodner C. Diagnosis and management of nephrotic syndrome in adults. Am Fam Physician. 2016; 93 (6): 479–85. 29. Rovin BH, Adler SG, Barratt J, et al. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases. Kidney Int. 2021; 100 (4): S1–276. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021 30. Rovin BH, Adler SG, Barratt J, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 guideline for the management of glomerular diseases. Kidney Int. 2021; 100 (4): 753–79. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.015 31. Liew A, Gibson KL. How I treat focal segmental glomerulosclerosis. Clin J Am Soc Nephrol. 2022; 17 (12): 1814–6. doi: 10.2215/CJN.06850622 Prejeto 4. 3. 2025 299Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 299 300 mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 300 Nika Špajzer1, Mateja Starbek Zorko2 Luskavica: znana dejstva in novosti Psoriasis Vulgaris: Known Facts and New Developments IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: luskavica, kronična vnetna bolezen, patogeneza luskavice, klinična slika luskavice, zdravljenje luskavice Luskavica je kronična vnetna imunsko pogojena kožna bolezen, ki jo s sodobnimi načini zdravljenja zelo učinkovito obvladujemo, a je še vedno neozdravljiva. Tipične kožne lezije lahko opišemo kot ostro omejene, eritematozne, zadebeljene in luščeče plake, ki jih pogo- sto najdemo na izteznih površinah udov. Ločimo več vrst luskavice, med katerimi je najpogostejša vulgarna oblika luskavice oz. t. i. luskavica v plakih. Čeprav jo običajno diagnosticiramo klinično, značilna histo- loška slika vključuje hiperkeratozo, parakeratozo in akantozo povrhnjice, z razširjenimi krvnimi žilami in limfocitnim infiltratom. Luskavica je imunsko pogojena bolezen in čeprav etiologija še ni popolnoma razjasnjena, so v nastanek bolezni vpleteni številni genetski in okoljski dejavniki. Obstajajo številne možnosti zdravljenja, od fizikalnih metod do zdrav- ljenja z lokalnimi in konvencionalnimi sistemskimi zdravili, zmerne do težke oblike luska- vice pa v zadnjih desetletjih zdravimo tudi z novejšimi zdravili (biološka zdravila in male molekule). Zdravljenje je prilagojeno posamezniku, glede na njegovo starost, spol, obseg in stopnjo luskavice, pridružene bolezni in glede na predhodno zdravljenje. Tako raziskave kot podatki iz vsakdanje prakse kažejo, da so luskavici lahko pridružene številne bolezni, ki lahko pomembno vplivajo na kakovost in dolžino življenja bolnikov ter tudi na izbiro zdravljenja osnovne bolezni. aBSTRaCT KEY WORDS: psoriasis, chronic inflammatory disease, pathogenesis of psoriasis, clinical presentation of psoriasis, treatment Psoriasis is a chronic inflammatory immune-mediated skin disease that can be mana- ged very effectively with modern treatment methods, despite the fact it remains incu- rable. Typical skin lesions can be described as sharply defined, erythematous, thickened, and scaly plaques, often found on the extensor surfaces of the limbs. Several types of psoriasis are distinguished, with the most common being the pso- riasis vulgaris, also known as plaque psoriasis. Although it is usually diagnosed clinically, the characteristic histological profile includes hyperkeratosis, parakeratosis, and acant- hosis of the epidermis, with dilated blood vessels and lymphocytic infiltration. Psoriasis 1 Nika Špajzer, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; nika.spajz@gmail.com 2 Doc. dr. Mateja Starbek Zorko, dr. med., Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Gradiškova ulica 10, 1000 Ljubljana; Katedra za dermatovenerologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 301Med Razgl. 2025; 64 (3): 310–20 • doi: 10.61300/mr64033C • Pregledni članek mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 301 sorodnika z luskavico v prvem kolenu, tve- ganje za luskavico pa narašča s številom obolelih sorodnikov (1). To nakazuje na močno genetsko komponento luskavice, saj ima posameznik v družini brez luskavice samo 1–4-% verjetnost, da bo zbolel za luskavico (9). Plaki luskavice so lahko moteči, močno srbeči in boleči. Kakovost življenja je lahko pomembno okrnjena in mnogi bolniki z luskavico poročajo o velikem socialnem in čustvenem bremenu ter negativnem vplivu luskavice na njihovo počutje. Funk- cionalna invalidnost zaradi luskavice je primerljiva ali celo večja kot pri drugih res- nih boleznih, vključno z rakom, depresijo in srčnimi boleznimi (1). PaTOGENEZa Luskavica je imunsko pogojena bolezen. Patološka proliferacija in diferenciacija celic epidermisa, T-celični infiltrat in dila- tacija ter angiogeneza so osnovne značil- nosti luskavice, ki se na koži kažejo kot posledica lokalnih imunskih procesov. Včasih je veljalo, da je glavna imunska pot pot celice T pomagalke 1 (angl. T-helper cell, Th) (6, 10). V zadnjih desetletjih so raziskave pojasnile, da je patogeneza luskavice mul- tifaktorsko pogojena z zapletenimi inte- rakcijami med zunajceličnimi citokinskimi potmi in znotrajceličnimi signalnimi mole- kulami (11). Te vključujejo antimikrobno beljakovino (angl. antimicrobial peptide, 302 Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko Luskavica: znana dejstva in novosti is an immune-mediated disease, and even though the etiology is not fully understood yet, numerous genetic and environmental factors are involved in the onset of the disea- se. There are various treatment options, ranging from physical methods to treatment with topical and conventional systemic medications. In recent decades, moderate to severe forms of psoriasis have also been treated with newer medications, including biological drugs and small molecules. Treatment is tailored to the individual, taking into account their age, sex, extent and the severity of psoriasis, as well as comorbidities, and prior treat- ments. Both research and real-world data indicate that psoriasis can be associated with numerous diseases, which can significantly impact the quality and length of life of patients, as well as influence the choice of treatment for the underlying condition. UvOD Luskavica je pogosta, kronična, imunsko pogojena vnetna bolezen, za katero so zna- čilni ostro omejeni, zadebeljeni, vneti in s sivkastimi luskami prekriti plaki, ki jih lahko najdemo kjerkoli po koži telesa (1). Poleg kože lahko prizadene tudi nohte, ki so lahko prizadeti v do 80 % bolnikov z luskavico. T. i. psoriatični artritis, ki pri- zadene sklepe, se lahko pokaže pri do 30 % bolnikov z luskavico (2, 3). Bolezen se kaže s poslabšanjem in izboljšanjem klinične slike skozi celotno življenje, spontana remi- sija brez zdravljenja pa je malo verjetna (1). Luskavica prizadene približno 2 % svetovne populacije, njena pojavnost pa se razlikuje glede na geografske regije, sta- rostno in spolno sestavo prebivalstva, okoljske in genetske dejavnike ter etnično poreklo (4, 5). Na splošno velja, da se pogo- steje pojavlja v državah z večjo oddaljenostjo od ekvatorja in s tem povezano manjšo izpo- stavljenostjo soncu (1). Pogosteje zbolijo predvsem belci, redkeje prebivalci Afrike in Azije ter Inuiti in Indijanci (6, 7). Luskavica se lahko pojavi v vseh starostnih skupinah. Kljub temu se večinoma izrazi pred 40. letom starosti, z vrhom med 20. in 30. letom starosti (8). Drugi vrh pojavnosti je okrog 50. leta (4). Luskavica z zgodnejšim začetkom ima praviloma pozitivno dru- žinsko anamnezo in hujši potek (6). Pojavnost luskavice znotraj družin je pogosta, saj ima približno 30 % bolnikov mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 302 AMP), dendritične celice (DC), tumor nekro- tizirajoči dejavnik α (angl. tumor necrosis fac- tor alpha, TNF-α), interlevkin (IL) 23, celice Th17 ter z njimi povezane citokine IL-17 in IL-22, skupaj z aktivacijo signalne poti signalnega pretvornika in aktivatorja trans- kripcije 3 (angl. signal transducer and acti- vator of transcription 3, STAT3) (slika 1) (12). Raziskave so luskavico povezale z loku- som PSORS1 poglavitnega histokompa- tobilnostnega kompleksa (angl. major histocompatibility complex, MHC), kasneje je bil kot vzročni alel za luskavico prepo- znan PSORS1 humani levkocitni antigen (HLA) (10). V zadnjih letih so najnovejše raziskave odkrile več kot 60 različnih genov, ki kodirajo zapis za različne imunske media- torje in vnetne IL (13). Vnetje pri genetsko nagnjenih posameznikih lahko sprožijo poškodbe kože (Koebnerjev fenomen), ones- naženost, izpostavljenost soncu, zdravila, okužbe ali cepljenje. Glavno vlogo pri tem 303Med Razgl. 2025; 64 (3): imajo tolični receptorji (angl. toll-like recep- tors, TLR), ki prepoznajo vzorce, povezane s poškodbo, ali patogene in s tem izzovejo nastajanje citokinov in začetek vnetja (14). Keratinociti, nevtrofilci in makrofagi v patoloških pogojih sprožajo AMP, aktivi- rani katelicidin (LL-37), ki tvori komplek- se z DNA, LL37-DNA. Plazmocitne den- dritične celice (pDC) prepoznajo lastno DNA s TLR9, LL-37 pa je glavni razlog za aktivacijo pDC pri luskavici, kar vodi do izločanja interferona α (IFN-α), ki prispe- va k diferenciaciji celic CD4+ v podskupine Th1 in Th17 in deluje kot zgodnji sprožilec IL-23/IL-17 poti (slika 1) (12). Nastanek kompleksa LL37-RNA dodat- no stimulira pDC preko TLR7, poleg tega pa preko TLR8 deluje na mieloidne den- dritične celice (mDC). Aktivirane mDC nato migrirajo v regionalne bezgavke, kjer izločajo TNF-α, IL-23 in IL-12. IL-23 in IL-12 spodbujata diferenciacijo naivnih AMP LL37–DNA, LL37–RNA HLA pDC iDC IL–23 Th17 IL–12 IL–17 IL–23 JAK–STAT LC PROLIFERACIJA KERATINOCITOV IL–22 mDC IFN–α TNF–α Slika 1. Povzetek patogeneze luskavice. Ustvarjeno s programom Biorender (12). AMP – antimikrobna belja- kovina (angl. antimicrobal peptide), LL37-DNA – aktivirani katelicidin kompleks z DNA, LL37-RNA – akti- viran katelicidin kompleks z RNA, HLA – humani levkocitni antigen, pDC – plazmocitne dendritične celice, IFN-α – interferon-α, mDC – mieloidne dendritične celice, iDC – inflamatorne dendritične celice, TNF-α – tumor nekrotizirajoči dejavnik α (angl. tumor necrosis factor alpha), IL-12 – interlevkin 12, IL-17 – interlevkin 17, IL-22 – interlevkin 22, LC – Langerhansova celica, IL-23 – interlevkin 23, JAK-STAT – Janusov kinazno-signalni pretvornik in aktivator transkripcije (angl. Janus kinase-signal transducer and activator of transcription). mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 303 limfocitov T v podskupine Th17 oz. Th1. IL-23, ki ga proizvajajo tudi Langerhansove celice (LC), stimulira celice Th17 k proiz- vodnji IL-17 in IL-22 preko Janusove kinazne signalno pretvorne aktivatorske transkripcijske (angl. Janus kinase-signal transducer and activator of transcription, JAK-STAT) signalne poti (12). Skupaj nato TNF-α, IL-22 in IL-17 povzročajo epider- malno hiperplazijo. IL-18 rekrutira tudi nevtrofilce in makrofage ter skupaj s TNF-α okrepi izražanje provnetnih genov, kar vodi do kroničnega vnetja (slika 1) (12). Na razvoj vnetja vplivajo tudi konven- cionalne dendritične celice (angl. conven- tional dendritic cells, cDC), ki se aktivirajo s številnimi citokini, kot so IL-6, TNF-α, IFN-α in kompleks LL37-RNA, in proizva- jajo IL-12 in IL-23 ter inflamatorne den- dritične celice (iDC), ki proizvajajo TNF-α, IL-1, IL-6 in IL-23 (slika 1) (12). Celoten proces, ki vključuje številne imunske celice in citokine, prispeva h kro- ničnemu vnetju pri luskavici (12). HISTOLOšKE ZNaČILNOSTI Za postavitev diagnoze luskavice običajno biopsija kože ni potrebna. Poslužujemo se je v nejasnih primerih, ko pripomore pri postavljanju diagnoze. Pri tem je bistvena povezava med klinično sliko in patološkim izvidom (1, 15). Čas delitve celic je pri luskavici zmanj- šan s 457 ur na 37 ur, celični prehod iz bazalne v roženo plast pa je zmanjšan z 28 dni na 4–7 dni. S tem je število mitoz v povrhnjici pri luskavici šestkrat višje kot v zdravi koži. Zaradi tega vidimo pri luska- vici nekatere ključne histološke značilno- sti, kot so hiperkeratoza (širša rožena plast), parakeratoza (prisotnost jeder v korneoci- tih), hipogranuloza (stanjšan zrnati sloj), epi- dermalna akantoza (zadebeljen epidermis), razširjeno in razvejano žilje in levkocitni infiltrat (6). Ključna histološka označevalca sta prstasta akantoza in spongiformne Kogojeve pustule, poimenovane po znanem sloven- skem akademiku, znanstveniku in derma- tologu prof. dr. Kogoju, ki jih je tudi odkril. V papulah dermisa, ki sega globoko v epi- dermalne prečke, so kapilare tipično viju- gaste in razširjene, v dermisu in epidermisu najdemo vnetni celični infiltrat, sestavljen večinoma iz limfocitov CD4+ in antigen predstavitvenih celic (APC) v dermisu ter limfocitov CD8+ in nevtrofilcev v epider- misu (6, 16). DIaGNOSTICIRaNJE Diagnoza luskavice v večini primerov ni težavna, saj se diagnosticira na podlagi tipične klinične slike (spremembe na koži, spremembe nohtov, prizadetost sklepov) in razporeditve eflorescenc. Karakteristične lezije so ostro omejeni, s sivimi luskami pre- kriti, eritematozni plaki, ki lahko srbijo ali bolijo. Če lusko odstranimo, lahko pod njo vidimo pikčaste krvavitve, t. i. Auspitzov fenomen (6, 15). Občasno se pri bolnikih pojavijo atipične kožne lezije na nepriča- kovanih lokacijah, ki jih je treba razlikova- ti od številnih, luskavici podobnih kožnih obolenj. Pri postavitvi končne diagnoze nam lahko pomaga tudi pozitivna družin- ska anamneza luskavice, drugi simptomi in skrbna ocena vseh predelov telesa in kož- nih priveskov, npr. nohtov (6, 15). DIFERENCIaLNE DIaGNOZE Diferencialne diagnoze vključujejo tako številne pogoste kot tudi redke bolezni, kot so npr. atopijski dermatitis, kontaktni der- matitis, lichen planus, sekundarni sifilis, tinee, pityriasis rosea, kožni T-celični lim- fom, diskoidni lupus, numularni ekcema- toidni ali seboroični dermatitis (15). Tudi reakcije na zdravila se lahko kažejo z eri- tematozno-papuloskvamoznimi psoriazi- formnimi spremembami (1). vRSTE LUSKavICE Luskavica v plakih (psoriasis vulgaris) je daleč najpogostejša vrsta luskavice, druge 304 Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko Luskavica: znana dejstva in novosti mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 304 oblike luskavice so: gutatna luskavica (kap- ljična luskavica), generalizirana pustulozna luskavica, palmoplantarna luskavica, eri- trodermična luskavica, inverzna luskavica in artropatska luskavica. Občasno se pri istem bolniku istočasno ali zaporedoma lahko razvijejo različne oblike bolezni (6). Luskavica v plakih, znana tudi kot vul- garna luskavica ali psoriasis vulgaris, je najpogostejša oblika luskavice in predstav- lja kar 85–90 % primerov (4). Zanjo so zna- čilni ostro omejeni, simetrično razporejeni, eritematozni, luščeči plaki, ki jih najpogo- steje najdemo na komolcih, kolenih, v lasiš- ču, predelu popka in ledvenem področju. Velikosti plakov so različne, bolniki imajo lahko le posamezne plake ali pa razširjeno, tj. generalizirano obliko (4, 6, 11, 15). Kapljično kuskavico, ki je primer eksan- temske luskavice, najpogosteje najdemo pri otrocih in mlajših odraslih in prizade- ne 0,5–2 % pediatrične populacije ne glede na spol (17). Dokazana je bila močna po- vezava s PSORS1 (18). Zanjo so značilne drobne vnete in luščeče spremembe, ki so široko razsejane zlasti po koži proksimal- nih okončin in po trupu. Pogosto izbruh te vrste luskavice povezujejo z β-hemoliti- čnimi streptokoknimi okužbami skupine A, za katero bolnik zboli 2–4 tedne pred poja- vom kožnih sprememb (17). Ta vrsta luska- vice je pogosto samoomejujoča, posamez- niki z akutno kapljično luskavico pa lahko razvijejo kronično kapljično luskavico ali pa bolezen preide v kronično luskavico v pla- kih (19). Raziskave so pokazale, da je upo- raba antibiotikov in tonzilektomija pri rutinskem zdravljenju kapljične luskavice sporna (17). Za generalizirano pustulozno luskavi- co so značilne sterilne pustule na erite- matozni podlagi, napolnjene z nevtrofilci (20). Etiologija bolezni ostaja nejasna, a se kot možni sprožilci bolezni omenjajo razli- čne okužbe, nenadno prenehanje zdravlje- nja s sistemskimi steroidi, nekatera zdravila, kot npr. litij, nekateri antibiotiki in neste- roidni antirevmatiki (1, 21). Generalizirana pustulozna luskavica poteka blago in kro- nično ali pa se kaže kot akutna generali- zirana oblika bolezni, t. i. psoriaza von Zumbusch. Pustule se lahko zlivajo, lahko je prizadeto celo telo, vključno s sluznica- mi. Generalizirana prizadetost kože pri tej obliki luskavice privede do motenj termo- regulacije, s posledično hipertermijo ali hipotermijo. Izguba tekočine skozi prizadeto kožo lahko vodi do dehidracije ali celo hipovolemičnega šoka. Prisotna je tudi izguba znatne količine elektrolitov, železa in beljakovin skozi kože (1). Bolniki z akut- no generalizirano pustulozno luskavico ob zagonu bolezni pogosto izpolnjujejo meri- la sindroma sistemskega vnetnega odziva (angl. systemic inflammatory response syn- drome, SIRS), ki vključujejo nevtrofilijo, levkocitozo, povišano sedimentacijo eri- trocitov in povišane jetrne encime (1). Tovrstni bolniki so zaradi okvarjene pre- gradne funkcije kože zelo dovzetni za bak- terijske okužbe in posledično bakteriemijo ter sepso. Obstaja več poročil o stafilokok- ni sepsi in smrti pri bolnikih z generalizi- rano pustulozno luskavico (1). Dodatni morebitno usodni zapleti so razvoj pnev- monitisa z dihalno odpovedjo, odpoved ledvic, odpoved jeter in srčno popuščanje. Ravno zaradi hitro napredujoče bolezni in možnih hudih zapletov je zelo pomembno, da k zdravljenju tovrstne luskavice pristo- pimo hitro in dovolj odločno oz. agresivno. Približno 50 % bolnikov med izbruhom namreč potrebuje hospitalizacijo, smrtnost med izbruhom pa znaša 2–16 % (22, 23). Palmoplantarna luskavica je oblika luskavice, za katero je značilna omejenost tipičnih sprememb na dlani in podplate, kjer opažamo vnetje in hiperkeratoze. Pogosto so prisotne ragade, ki so zelo boleče in ovi- rajo vsakodnevne aktivnosti (1, 6, 24). Druga oblika je palmoplantarna pustulozna luska- vica oz. palmoplantarna pustuloza, za ka- tero so značilni ponavljajoči se izbruhi sterilnih pustul na vneti koži dlani in 305Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 305 podplatov (1, 6, 24). Običajno se pojavi med 30. in 40. letom starosti. Ta oblika bole- zni se pogosteje kaže pri ženskah. Dokazana je tudi močna povezanost pojavnosti in težavnosti bolezni s kajenjem (1). Lokalizirana oblika pustulozne luskavice ni življenjsko nevarna, kot je lahko gene- ralizirana pustulozna luskavica, kljub temu pa je bolezen izčrpavajoča, saj imajo bolniki lahko hude bolečine. Ugotovljeno je bilo, da imajo bolniki z luskavico na dlaneh in pod- platih slabšo kakovost življenja kot bolni- ki z obsežno prizadetostjo kože trupa (25). Eritrodermična luskavica je še ena morebitno življenje ogrožujoča oblika luska- vice, povezana z moteno pregradno funk- cijo kože. Je redka bolezen, saj prizadene nekje do 1 % bolnikov z luskavico (1). Prizadetih mora bit vsaj 75 oz. 90 % povr- šine kože celotnega telesa, ki je pordela in luščeča, lahko tudi zadebeljena oz. infiltri- rana (26, 27). Eritrodermična luskavica se lahko postopoma razvije pri bolnikih s kro- nično luskavico v plakih, lahko pa se nena- doma pojavi tudi pri bolnikih brez pred- hodne anamneze luskavice (28). Sprožijo jo lahko zdravila, kot so antimalariki, hitra prekinitev uporabe lokalnih ali sistemskih kortikosteroidov (KS), prekomerna izpo- stavljenost soncu ali UV-svetlobi, stres, alkoholizem in okužbe (1, 28). Tako kot pri generalizirani pustulozni luskavici lahko izguba termoregulacijske in pregradne funkcije kože vodi do hipertermije ali hipo- termije, prekomerne izgube vode s posle- dično dehidracijo in šokom (1). Inverzna luskavica, znana tudi kot inter- triginozna luskavica, prizadene 3–7 % bol- nikov z luskavico (29). Za to obliko bolezni je značilna prizadetost kožnih gub, vklju- čno s pazduhami, genitalnim predelom ter gubami pod dojkami in dimeljskimi guba- mi. Na teh mestih opažamo predvsem ostro omejene in intenzivno vnete plake, lušče- nje je navadno odsotno oz. le minimalno (1). Pri močnem vnetju in zadebeljeni koži se na teh mestih pogosto pojavljajo ragade, ki predstavljajo morebitno vstopno mesto za sekundarno bakterijsko ali glivično okuž- bo. Histološko med inverzno luskavico in luskavico v plakih ni razlik, ju pa razliku- jemo klinično (29). Pri bolnikih s prizade- timi dlanmi je verjetnost za pojav inverzne luskavice v primerjavi s pojavnostjo te oblike luskavice pri bolnikih, ki imajo navadno obliko luskavice v plakih, pribli- žno petkrat večja (1). Med hujše oblike luskavice štejemo tudi artropatsko luskavico, t. i. psoriatični artritis, za katero so značilne spremembe na sklepih. Gre za serološko negativni artri- tis. Znana je tudi povezava s HLA-B27 (6). Pojavi se predvsem pri bolnikih s hujšimi oblikami in dolgotrajnejšim potekom bole- zni, redko, v 10–15%, pa bolnik najprej zboli s sklepno simptomatiko, šele kasneje pa sle- dijo kožne spremembe, značilne za luska- vico, ali pa se luskavica sploh nikoli ne pojavi (30). Praviloma je prognoza slabša pri bolnikih z zgodnjimi težavami s sklepi (6). Psoriazo nohtov vidimo pri 10–82% bol- nikov z luskavico (2, 6). V 5–10 % primerov se pojavi brez kožnih simptomov. Zanjo so značilne pikčaste vdolbine, krhki, motni nohti in podnohtne trakaste krvavitve (splin- ter hemoragije). Subungvalna hiperkera- toza prispeva k zadebeljenim nohtom in distalni oniholizi. Prizadetost nohtov je prisotna pri do 80% bolnikov s psoriatičnim artritisom in predstavlja pomemben napo- vedni dejavnik za razvoj psoriatičnega artri- tisa (1, 2, 6, 31). OCENJEvaNJE STOPNJE aKTIvNOSTI LUSKavICE Strokovnjaki so razvili več metod ocenje- vanja stopnje aktivnosti in obsega luska- vice v klinični praksi: NPF-PS (National Psoriasis Foundation Psoriasis Score), PGA (Physician Global Assessment) in prizade- tost površine telesa (angl. body surface area, BSA). Kljub temu se poleg BSA, ki jo oce- nimo v odstotkih (1 % predstavlja površi- no bolnikove dlani), še vedno najpogoste- 306 Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko Luskavica: znana dejstva in novosti mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 306 je uporablja PASI (Psoriasis Area and Severity Index). PASI v svojem izračunu upošteva rdečino oz. izraženost vnetja (eri- tem, E), debelino plakov (infiltracija, I) in luščenje (deskvamacija, D), ocenjeno s stop- njami od 0 do 4, kar pomnožimo s prila- gojenim faktorjem prizadetosti površine kože (od 0 do 6). Človeško telo pri tem raz- delimo na štiri dele: glavo (angl. head, h), roke (angl. arms, a), trup (angl. torso, t) in noge (angl. legs, l) (32). Vsak del ocenimo samostojno; za vsak del telesa ocenimo odstotek prizadete kože (A), ki ga pretvo- rimo v stopnje od 0 do 6 po spodnjem pra- vilu (32): • 0 % je stopnja 0, • 0–10 % je stopnja 1, • 10–29 % je stopnja 2, • 30–49 % je stopnja 3, • 50–69 % je stopnja 4, • 70–89 % je stopnja 5 in • 90–100 % je stopnja 6. Za vsak del telesa opredelimo tudi oceno prizadetosti kože, glede na tri klinične znake (E, I in D), ki jih ocenimo na lestvi- ci od 0 do 4 (32). Nato izračunamo PASI po enačbi 1 (32): Izračunane vrednosti PASI, katerih izra- čun prikazuje enačba 1, se gibljejo med 0 in 72 (32). PASI uporabljamo tudi pri oceni uspeš- nosti sistemskega zdravljenja, kjer za zdaj izboljšanje PASI za vsaj 75 % še ostaja pri- marni cilj zdravljenja v Sloveniji (33). Poleg objektivne ocene teže bolezni se je pred- vsem pri luskavici na posebnih mestih kot klinično zelo pomembno in praktično uve- ljavilo tudi ocenjevanje vpliva bolezni na kakovost življenja bolnikov, kar lahko ovred- nostimo z vprašalnikom Dermatološki indeks kakovosti življenja (Dermatology Life Quality Index, DLQI). Vprašalnik vse- buje deset vprašanj, pri katerih bolnik izbi- ra med odgovori: ni pomembno, nič, malo, precej ali zelo močno vpliva. Vprašanja so osredotočena predvsem na vpliv luskavice na vsakodnevno življenje in se nanašajo na obdobje tedna pred izpolnjevanjem vpra- šalnika (34). Skupni rezultat, ki lahko znaša od 0 do 30, omogoča oceno, kako izrazito bolezen vpliva na bolnikovo kakovost življe- nja (35). Izračunane vrednosti DLQI so, kot smo že omenili, zelo pomembne pred- vsem pri luskavici na posebnih mestih, kot so palmoplantarna luskavica, genitalna luskavica, inverzna luskavica, luskavica nohtov ali lasišča, kjer objektivni kazalci bolezni ne dosežejo vedno visokih vredno- sti (npr. PASI nad 10), a bolezen kljub vsemu pomembno vpliva na kakovost življe- nja bolnika (DLQI nad 10), zato je pri tovrs- tnih bolnikih treba razmisliti o spremembi načina zdravljenja, npr. uvedbi sistemske- ga zdravljenja (36). ZDRavLJENJE LUSKavICE Luskavica je kronična bolezen s ponovitva- mi in vmesnimi izboljšanji, ki potrebuje dol- gotrajno zdravljenje. Zdravljenje je prilago- jeno posamezniku glede na resnost bolezni, pridružene bolezni in dostop do zdravstve- ne oskrbe. Večinoma ločimo bolnike z blago ali zmerno do hudo luskavico, kar določamo glede na klinično sliko sprememb, BSA in kakovost bolnikovega življenja. Oceno teže bolezni podamo z PASI in DLQI (7). Glede definicije blage in zmerno do hude luskavice ni soglasja. Blaga oblika je večinoma opisana kot prizadetost manj kot 3–5 % BSA (37). Po evropskih smerni- cah je za zdravljenje zmerne do hude obli- ke luskavice pomembno doseganje pravila desetic: PASI nad 10, BSA nad 10 in/ali DLQI nad 10 (38). Medtem ko blago do zmerno luskavico lahko zdravimo z lokalnimi pripravki KS, analogov vitamina D, zaviralcev kalcine- vrina, keratolitikov in fototerapije, zmerna 307Med Razgl. 2025; 64 (3): PASI = 0.1 × (Eh + Ih + Dh) × Ah + 0.2 × (Eu + Iu + Du) × Au + 0.3 × (Et + It + Dt) × At + 0.4 × (El + Il + Dl) × Al (1) mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 307 do huda luskavica, ki obsega nad 10 % pri- zadetosti BSA, pogosto zahteva tudi sistem- sko zdravljenje (7, 37). Zdravljenje luskavice je v zadnjih deset- letjih močno napredovalo, kar lahko pripi- šemo predvsem boljšemu razumevanju patogeneze te zapletene bolezni. Razvita in odobrena so bila biološka zdravila, usmer- jena proti molekulam, kot so TNF-α, IL-23 in IL-17, ki so bistveno spremenila zdrav- ljenje in obravnavo luskavice. Poleg biolo- ških zdravil v zadnjem času prihajajo za zdravljenje luskavice na trg tudi nova per- oralna zdravila, male molekule, kamor sodi- jo zaviralci Janusove kinaze (JAK) in tirozin kinaze ter zaviralec fosfodiesteraze 4 (FDE4) (37, 39, 40). Kljub varnosti in učinkovitosti tovrstnih zdravil ostajajo številni izzivi zdravljenja luskavice, kot so neželeni učin- ki, odpornost na zdravljenje, relativno poča- sen odziv bolezni na uvedeno zdravljenje in visoki stroški nekaterih zdravljenj, ki ome- jujejo njihovo široko uporabo in učinko- vitost. Poleg tega raznolikost odziva na zdravljenje med posamezniki poudarja potrebo po pristopih k obravnavi luskavi- ce, ki so prilagojeni posamezniku. Kljub izpopolnjenemu tarčnemu zdravljenju luskavica še vedno ostaja bolezen, ki jo je mogoče zelo uspešno zdraviti, a še vedno ne ozdraviti (37, 39, 40). Nefarmakološko obvladovanje bolezni Uporaba alternativne medicine je med bol- niki z luskavico zelo razširjena. Mnogi se zanjo odločijo zaradi njenega naravnega in celostnega pristopa ter redkejših stranskih učinkov v primerjavi s konvencionalnim zdravljenjem (41). Znana je močna povezava med res- nostjo luskavice in presnovnimi komor- bidnostmi, tesnobo, depresijo, kajenjem in zlorabo alkohola. Nefarmakološko zdrav- ljenje kljub temu vpliva na luskavico. Priporočeno je, da si bolniki z luskavico redno merijo krvni tlak, indeks telesne mase, obseg pasu, vzdržujejo primerne spalne navade, se poslužujejo redne telesne vadbe in vzdržujejo stabilno in primerno telesno težo, ne kadijo in ne uživajo alkohola prekomerno (41, 42). Metaanaliza šestih randomiziranih kontroliranih raziskav je pokazala, da lahko zmanjšanje telesne teže izboljša simptome luskavice in psoriati- čnega artritisa ter celo prepreči pojav luska- vice pri prekomerno prehranjenih posa- meznikih. Zlasti pri tistih s hujšo obliko bolezni je smiselno občasno merjenje krvne- ga sladkorja na tešče, saj je sladkorna bole- zen tipa 2 pri bolnikih z luskavico ena od pogostejših pridruženih bolezni (43). Zelo pomembni so tudi izobraževalni programi, psihoterapija, psihoedukacija, programi za samopomoč in podporne sku- pine, preko katerih se posvetimo posa- mezniku tudi na socialni in psihološki ravni ter jim s tem izboljšujemo kakovost življenja. Ne smemo pozabiti, da je zdrav- ljenje luskavice bolniku prilagojen pristop, ki potrebuje celostno in večdisciplinarno obravnavo (44). LOKaLNO ZDRavLJENJE Lokalno zdravljenje predstavlja temelj obvladovanja luskavice. Je varno in jo bol- niki dobro prenašajo (45). Učinkovitost lokalnega sredstva je odvisna od lastnosti kože, predela kože, na katerem pripravek uporabimo (večja absorpcija na mestih, kjer so številni dlačni mešički, manjša na mestih z debelo roženo plastjo), kakovosti zaščitne površinske plasti, ki jo sestavlja- jo izločki lojnic, sestavina znoja in presnovki rožene plasti. Pomembno je tudi, da skozi vneto kožo prehaja večja količina zdravil- ne učinkovine, kar lahko vodi do morebi- tnih sistemskih učinkov zdravila (46). Težava uporabe lokalnega zdravljenja je slaba komplianca, ki je pri bolnikih z luska- vico pri lokalnem zdravljenju pogosta. Danska raziskava, ki so jo izvedli Storm in sodelavci, je pokazala, da približno 50% bol- nikov sploh ne prevzame prvega recepta, 308 Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko Luskavica: znana dejstva in novosti mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 308 številni pa lokalne pripravke uporabljajo nepravilno ali v prenizkih odmerkih. Pomembni razlogi za to so pomanjkanje znanja, zapleteni režimi, neželeni učinki, nerealna pričakovanja in zaznana nizka učinkovitost (47). Uspešnost zdravljenja se izboljša z jasnimi navodili, poenostavitvi- jo režima zdravljenja ter izbiro oblike zdra- vila po bolnikovih željah (47). Razvite so bile nove oblike lokalnih pri- pravkov, kot so geli, losjoni, raztopine, šamponi, pene, z namenom izboljšanja fizi- kalno-kemijske lastnosti pripravka, kot so adherenca ali stopnja prodornosti, kar posledično zagotavlja optimalne rezultate. Napredki na področju nanotehnologije so omogočili izboljšanje učinkovitosti lokal- nih sredstev s ciljnim delovanjem, adhezi- jo farmacevtskih oblik, stopnjo prodornosti zdravil in zmanjšanje stranskih učinkov (45). Kreme, vazelin in mazila so namenjeni zdravljenju neporaslega dela telesa, losjo- ne, olja, gele in šampone pa navadno pred- pisujemo za zdravljenje prizadete kože lasišča in poraslih delov telesa (46). Med lokalne učinkovine za zdravljenje luskavice sodijo lokalni KS, analogi vita- mina D, salicilna kislina, zaviralci kalcine- vrina, retinoidi, katran in antralin (48). Lokalni kortikosteroidi Lokalni KS se pogosto uporabljajo kot pri- marno zdravljenje blage ali lokalizirane luskavice, saj hitreje učinkujejo, so relati- vno poceni, enostavni za uporabo in varni. Delujejo imunosupresivno, vazokonstri- ktivno, protivnetno in antiproliferativno (37, 45, 49). Odkriti so bili leta 1950, že dve leti kasneje pa je bil objavljen prvi zapis o rabi lokalnega KS za zdravljenje dveh bolnikov z luskavico (39). Delujejo preko interakci- je s celičnimi membranami in z delovanjem na genom preko interakcije z znotrajceli- čnimi KS receptorji. Poznamo dve vrsti genomskih učinkov, in sicer transrepresi- jo in transaktivacijo (49). Zavirajo trans- kripcijo mnogih genov za provnetne citokine, npr. IL-1, IL-6, interferon γ (IFN-γ) in TNF-α, ki so udeleženi v patogenezi luskavice (49). Lokalni KS so v Evropi na voljo v šti- rih jakostih, in sicer blagi, zmerni, močni in zelo močni, kar se ocenjuje s pomočjo vazokonstriktorskega testa (48). Ameriška klasifikacija pozna sedem razredov GKS (50). Izbira jakosti in oblika lokalnega priprav- ka je prilagojena bolniku glede na lokaci- jo, tip in obseg lezije ter starost z namenom zmanjšanja neželenih učinkov (37, 49). Blage KS uporabljamo na obrazu, med- gubnih področjih, pri otrocih in starostni- kih. Pri odraslih večinoma uporabljamo zmerne do močne KS, medtem ko zelo močne uporabljamo samo v primerih zelo debelih lihenificiranih plakov na dlaneh in podplatih, kjer pride v poštev tudi upora- ba okluzije. Začnemo z močnejšim KS, ki ga nanašamo do dvakrat dnevno za doseg nadzora nad boleznijo, nato pa postopoma znižujemo pogostost uporabe in jakost KS (40). Kombiniranje lokalnih KS z analogi vitamina D ali keratolitičnimi sredstvi je pogosto učinkovitejšo in povzroča manj stranskih učinkov v primerjavi z njihovo posamezno uporabo (37). Kratkotrajno zdravljenje s KS je navad- no zelo varno, v primeru nekontrolirane in dolgotrajne uporabe tovrstnih zdravil pa lahko opazimo na mestih nanosa atrofijo kože, vaskularno krhkost, ki se kaže kot pur- pura, aknam podobne spremembe, pojav perioralnega dermatitisa ali rozaceiform- nega dermatitisa, hiperpigmentacije, pre- komerno poraščenost in večjo pogostost okužb kože. Sistemski neželeni učinki, ki so pri lokalnih KS precej redkejši kot pri sistemskih, se pojavijo, kadar uporabljamo lokalne KS daljše obdobje, na večjih povr- šinah kože ali v prevelikih odmerkih. To namreč lahko povzroči obsežno sistemsko absorpcijo, kar lahko vodi do Cushingovega sindroma, hiperglikemije, zavore osi hipo- talamus-hipofiza-nadledvična žleza, za- ostanka v rasti in v osteoporozo (45, 49). 309Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 309 analogi vitamina D Koristni učinki vitamina D, ki nastaja v koži ob izpostavljenosti sončni svetlobi, so za zdravljenje psoriaze znani že desetletja (45). Tako so tudi naravni aktivni metabo- lit vitamina D, kalcitriol in dva sintetična analoga vitamina D, kalcipotriol in takal- citol, zelo učinkoviti pri zdravljenju luska- vice v plakih in zmerno hude luskavice lasišča (45, 48). Uporabljamo jih kot mono- terapijo. Apliciramo jih do dvakrat dnevno ali v kombinaciji s KS ali acitretinom (45). Delujejo z vezavo na znotrajcelični recep- tor za vitamin D, ki se nato veže na gene in jih uravnava (45). S tem zavirajo vnetje, proliferacijo keratinocitov in spodbujajo njihovo diferenciacijo (37). Ob visokih odmerkih povzročajo hiperkalciemijo, hiper- kalciurijo, pekoč občutek, draženje kože in zavoro parathormona (37, 45, 48). V Sloveniji imamo kot edini analog vitamina D na voljo kalcipotriol. Gre za sin- tetični vitamin D3, ki je zelo podobne kemij- ske zgradbe kot sam naravni vitamin, a se bistveno hitreje metabolizira in ima posle- dično manj vpliva na raven kalcija v krvi. Lokalni analogi vitamina D so dolgoročno varna zdravila in jih uporabljamo tudi za zdravljenje luskavice pri otrocih (6, 51). Salicilna kislina Salicilna kislina je lokalni keratolitik, ki se uporablja že mnogo let, lahko v kombina- ciji s kalcinevrinskimi zaviralci in lokalni- mi KS z namenom izboljšanja absorpcije zdravila v plak. Salicilna kislina spodbuja luščenje korneocitov z raztapljanjem med- celičnega vezivnega materiala, kar zmanj- šuje povezovanje roženih celic, hkrati pa znižuje pH rožene plasti, kar poveča njeno hidracijo in jo zmehča. Nanesemo jo lahko v obliki mazila, kreme, paste, losjona itd. (6, 45, 48, 52). Pri spremembah na trupu in udih predpisujemo 3–6-% salicilno kislino, pri spremembah na lasišču 5–10-% salicilno olje, pri spremembah na dlaneh in stopa- lih pa 10–20-% koncentracijo. Glavna teža- va uporabe topikalne salicilne kisline je tve- ganje za kronično ali akutno sistemsko zastrupitev, tj. salicilizem. Simptomi sali- cilizma vključujejo pekoč občutek v ustih, glavobol, žariščne nevrološke izpade, pres- novno acidozo, tinitus, slabost, bruhanje. Zabeleženi so bili celo smrtni primeri, zato uporaba koncentracij nad 10 % in nanos na obsežne predele kože, zlasti pri otrocih, ni priporočljiva (6, 45, 48, 52). Retinoidi Retinoidi so derivati vitamina A (12). Lokalno se za zdravljenje blage do zmerne luskavice v plakih učinkovito uporablja le tazaroten, ki pa ga v Sloveniji ni na voljo. Primeren je za zdravljenje luskavice, ki ne presega 20 % BSA. Na plake se kot 0,05-% ali 0,1-% pripravek nanaša enkrat dnevno. Deluje s selektivno vezavo na β- in γ-recep- torje retinoične kisline na celični membrani keratinocitov, se prenese v jedro in vpliva na transkripcijo genov v keratinocitih (12, 51–53). To pripelje do zmanjšanja epider- malne hiperproliferacije, hitrejše diferen- ciacije keratinocitov in zmanjšanja vnetja. Kombinacija tazarotena s šibkimi KS se je pokazala za učinkovitejšo kot monoterapi- ja, ob tem pa se zmanjšajo tudi možnosti za z lokalnimi KS povzročene neželene učin- ke, kot je npr. atrofija kože (12, 52–54). Najpomembnejše pri lokalnem zdrav- ljenju z retinoidi je poučiti bolnika, kako zdravljenje izvajati, saj se pravi učinek pokaže šele po nekaj tednih oz. mesecih, prav tako pričakovani neželeni stranski učinki, med katerimi sta najpogostejša eritem in blago luščenje. Ne smemo ga nanašati na občutljivejša področja, kot so obraz, fleksure kože in genitalno, prav tako je kontraindi- ciran v nosečnosti. Ob lokalnih retinoidih svetujemo vsakodnevno nego kože in upo- rabe kreme z zaščitnim faktorjem (46, 52, 53). Topikalni zaviralci kalcinevrina Topikalne zaviralce kalcinevrina, kot sta mazilo takrolimus (0,03% in 0,1%) in krema 310 Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko Luskavica: znana dejstva in novosti mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 310 pimekrolimus (1%), uporabljamo predvsem za psoriatične plake na obrazu in med- gubnih predelih. Topikalni zaviralci kalci- nevrina zavirajo aktivacijo limfocitov T in sintezo IL-2 in IFN-γ, primarno pa se jih uporablja za zdravljenje atopijskega der- matitisa (37, 52, 55). Topikalni zaviralci kalcinevrina nima- jo stranskih učinkov, značilnih za KS, zato predstavljajo možno alternativo predvsem pri bolnikih z intenzivno obliko genitalne luskavice in luskavico obraza, torej s pri- zadetimi predeli, kjer je koža že v osnovi občutljivejša in tanjša (56). Glavni stranski učinki topikalnih zavi- ralcev kalcinevrina so podobni kot pri topi- kalnih analogih vitamina D, in sicer pekoč občutek in draženje kože. Izrazitejši so lahko na predelih z močnim vnetjem, pred- hodna uporaba lokalnih KS pa lahko poma- ga zmanjšati njihovo verjetnost (37). Obstaja teoretično tveganje za razvoj raka pri dol- gotrajni uporabi zaviralcev kalcinevrina, zaradi tega se topikalni zaviralci kalcine- vrina ne bi smeli uporabljati za dolgotraj- no zdravljenje ali na velikih površinah (52). Katrani Katrani zavirajo sintezo DNA in imajo pro- tivnetni ter antiproliferativni učinek (45). V zdravljenju luskavice se uporabljajo že dolgo, in sicer predvsem premogov in dre- vesni katran. Naneseni na kožo so najbolj učinkoviti v 2–10-% koncentraciji v različnih podlagah (52). Učinek katranov se okrepi s sočasno izpostavljenostjo ultravijoličnim A (UVA) ali ultravijoličnim B (UVB) žarkom, saj svetloba iz katrana spusti kinone in perokside, ki reagirajo z beljakovinami v celicah kože. Čisti katrani se ne uporabljajo več zaradi možne karcinogenosti, zato so v številnih državah, tudi v Sloveniji, s trga umaknili tudi vse izdelke, ki vsebujejo katrane (45, 52, 57, 58). Možni neželeni učinki so obarvanje kože, iritativni kontak- tni dermatitis, eritem, zbadanje, folikulitis in nastanek keratoakantomov (45). antralin Antralin deluje protivnetno in zmanjšuje proliferacijo ter normalizira diferenciacijo keratinocitov (52). Antralinski derivat ditra- nol uporabljamo za zdravljenje blage do zmerne oblike luskavice, pri čemer so le nekateri derivati ditranola, ki tvorijo akti- vno obliko 10-ditranol radikal, učinkoviti pri zdravljenju luskavice. Uporablja se lahko v obliki kratkotrajnega antralinskega zdrav- ljenja za zdravljenje lokaliziranih, z luska- mi pokritih psoriatičnih plakov na telesu ali lasišču, ki se niso odzvali na druga zdrav- ljenja. Antralinski pripravki srbijo in kožo obarvajo rjavo (6, 52, 59). FOTOTERaPIJa Fototerapija je obsevanje kože z UV-žarki. Najpogostejša indikacija zanjo je luskavi- ca, med drugim pa se uporablja še za zdrav- ljenje atopijskega dermatitisa in številnih drugih dermatoz (60). Je varna, učinkovita in brez resnejših sistemskih stranskih učin- kov. Vključuje zdravljenje z ozkospektral- nimi UVB, širokospektralnimi UVB in kombinacijo psoralena z ultravijoličnimi A žarki (PUVA). Globina dosega UV žarkov je določena z valovno dolžino le teh; UVB žarki imajo krajši doseg, dosežejo samo epi- dermis in površinski dermis, UVA žarki pa dosežejo dermis (37, 60, 61). UV-žarki delujejo imunosupresivno in antiproliferativno. Absorbirajo jih kromo- fori, kot so DNA, nukleotidi, lipidi, amino- kisline, v katerih povzročijo strukturne in funkcijske spremembe. Pri tem nastajajo fotoprodukti, ki sodelujejo v apoptozi, vnetju, imunosupresiji in fotokarcinoge- nezi (60). Ozkospektralno (311–313 nm) zdrav- ljenje z UVB je boljše od širokospektralne- ga (290–320 nm) zaradi večje učinkovitosti in boljšega varnostnega profila, doseganja daljšega trajanja remisije, manjšega tve- ganja za nastanek kožnega raka in zmanj- šanega eritema. Zdravljenje izvajamo veči- noma dva- do trikrat na teden (37, 60). 311Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 311 PUVA-zdravljenje vključuje uporabo lokalno nanesenih ali sistemskih psorale- nov, kot je metoksalen, dve uri pred obse- vanjem, čemur sledi obsevanje z UVA- -žarki. Psoralen deluje kot fotosenzibilizator in poveča občutljivost kože na UVA-žarke (37). Običajno se opravlja dva- do trikrat na teden, s progresivnim višanjem doze do bla- gega eritema. Po zdravljenju je nujno izo- gibanje soncu še 24 ur (60). Čeprav je sistemsko zdravljenje s PUVA učinkovitej- še od UVB, zaradi povečanega tveganja za kožnega raka ni več v ospredju za dolgo- trajno uporabo oz. zdravljenje. Topikalna oz. lokalno zdravljenje s PUVA se pogosto uporablja za palmoplantarno luskavico, kjer bolniki namakajo roke in stopala v vodi s psoralenom oz. se prizadet predel nama- že s kremo ali mazilom s psoralenom, nato pa sledi obsevanje z UVA-žarki (37). Neže- leni učinki zdravljenja s PUVA vključujejo prebavne težave (samo pri sistemski obli- ki), pekoč občutek, pruritus, hipertrihozo in fotostaranje (37, 60, 61). Fototerapija se uporablja za zdravljenje zmerne do hude luskavice. Pred zdrav- ljenjem je nujno potrebna ocena splošnih zmožnosti bolnika in aktivno iskanje kon- traindikacij. Glavne težave so večinoma želja po potovanju, pomanjkanje časa in dol- gotrajno zdravljenje (37, 59). Fototerapija se lahko uporablja v kombinaciji s topikalni- mi oz. sistemskimi zdravili. Potrebno je stal- no spremljanje bolnika in neželenih učinkov (37, 60). Kljub njeni učinkovitosti in varnosti fototerapija ni primerna za vse. Kontra- indikacije za fototerapijo vključujejo sistem- ske bolezni s fotosenzitivno komponento, kot so sistemski lupus eritematozus, kuta- ni lupus eritematozus ali dermatomiozitis, odsvetujejo jo tudi pri genodermatozah, kot sta xeroderma pigmentosum in sindrom bazalnoceličnega nevusa, pri ljudeh, ki so bili v preteklosti prekomerno izpostavlje- ni sončni svetlobi, ali z anamnezo kožne- ga raka. Zdravljenje s PUVA ni primerno za osebe s Fitzpatrickovim tipom kože 1 in 2, za nosečnice in med dojenjem (62). SISTEMSKO ZDRavLJENJE Sistemsko zdravimo bolnike z zmerno do hudo obliko luskavice, pri katerih bolezni ne moremo obvladati z lokalnim zdravlje- njem ali fototerapijo ali zanju obstajajo kontraindikacije, ter bolnike z blago, na posebna mesta omejeno luskavico, ko lokal- na zdravila niso uspešna, bolezen pa jim pomembno krni kakovost življenja. Po tovrstnem zdravljenju posežemo tudi, ko pride do hitre ponovitve bolezni po pred- hodno učinkovitem zdravljenju (37, 63, 64). Pred odkritjem bioloških zdravil so se pogosto uporabljala t. i. konvencionalna peroralna zdravila. Med tovrstne možnosti zdravljenja spadajo metotreksat, ciklospo- rin in acitretin. Z izjemo ciklosporina imajo manjšo učinkovitost od bioloških zdravil, a so kljub temu pomembna alternativa pri bolnikih, ki dostopa do bioloških zdravil nimajo oz. je zdravljenje s konvencionalnim zdravljenjem pri njih učinkovito in brez večjih neželenih učinkov (37). Potrebne so redne kontrole s strani dermatologa zara- di spektra neželenih učinkov in številnih kontraindikacij (37). Metotreksat Med konvencionalno sistemsko zdravljenje luskavice je najpogosteje predpisan meto- treksat, ki je antagonist folne kisline (64, 65). Zavira sintezo purinov, metionina in DNA. Nizki odmerki imajo protivnetne učinke in uravnavajo imunske celice (12). Še pose- bej učinkovit je pri bolnikih s psoriatič- nim artritisom, eritrodermično in pustu- lozno luskavico (65). Aplicira se peroralno ali v obliki podkožnih injekcij. Pri odraslih se po nekaterih smernicah zdravljenje začne z 5–10 mg odmerki enkrat tedensko, v Slo- veniji pa največkrat pri odraslem bolniku pričnemo z odmerkom 15 mg tedensko, po dosegu izboljšanja bolezni pa odmerek postopoma nižamo (66). Metotreksat je 312 Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko Luskavica: znana dejstva in novosti mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 312 kontraindiciran pri zdravljenju žensk med nosečnostjo, pri načrtovanju nosečnosti, pri hudi jetrni bolezni in pri bolnikih z ne- ustreznim ledvičnim delovanjem. Poleg tega ima tudi mnogo interakcij z drugimi zdra- vili. Ob tovrstnem zdravljenju je potrebno redno spremljanje laboratorijskih kazal- cev, testiranje za hepatitis in HIV ter kli- nično spremljanje bolnika s strani derma- tologa (65). Med najpogostejše neželene učinke sodijo slabost, bruhanje, utrujenost in razjede v ustih. Redki, a resni stranski učinki, so supresija kostnega mozga, okva- ra jeter in pljučna fibroza (12, 15, 65). Ciklosporin Ciklosporin je imunosupresiv iz skupine kalcinevrinskih zaviralcev, ki zavira celice T. Pri luskavici je uspešen kot induktor remi- sije in za vzdrževalno zdravljenje. Odmer- jamo ga 2,5–5,0 mg/kg telesne mase, veči- noma 10 oz. 16 tednov, pogosto tudi dlje (7). Priporočljivo je postopno zmanjševanje odmerka za preprečitev ponovitve bolezni (7). Prednost pred drugimi sistemskimi zdravili sta hitra učinkovitost in manjša možnost supresije kostnega mozga. Prav tako ni teratogen, zato ga v izjemnih pri- merih lahko predpišemo tudi v času nose- čnosti. Ob tovrstnem zdravljenju je potre- bno redno spremljanje laboratorijskih kazalcev, izključitev aktivnih malignomov in okužb, testiranje za okužbo s HIV in kli- nično spremljanje bolnika s strani derma- tologa (65). Morebitni stranski učinki ciklo- sporina so arterijska hipertenzija, aritmije, hiperplazija dlesni, povišani trigliceridi, hiperkaliemija, nefrotoksičnost in ne- melanomski kožni rak (7, 15, 45, 65). acitretin Acitretin je sintetični retinoid, ki se pred- pisuje predvsem za zdravljenje pustulozne in eritrodermične luskavice, ali če zgoraj omenjeni zdravili nista primerni za zdrav- ljenje oz. ob zdravljenju ni bilo zadostnega učinka. Acitretin je teratogen in zato kontraindiciran v rodnem obdobju. Svetuje se, da ženska ne zanosi v obdobju dveh let po zaključenem zdravljenju z acitretinom (7, 15, 65). Pri bolnikih, ki jemljejo acitre- tin, je potrebno redno spremljanje labo- ratorijskih kazalcev (66). Acitretin se sprva dozira 0,3–0,5 mg/kg telesne mase na dan in ima maksimalni odmerek 1 mg/kg telesne mase na dan (7). Pogosti neželeni učinki so suhost sluznic, ustnic, kože, možne so še krvavitve iz nosu in poveča- na občutljivost na UV-sevanje. Potrebno je spremljanje krvne slike, jetrnih encimov, serumskega kreatinina in lipidov v krvi (7, 15, 65, 66). NOvEJša ZDRavILa Male molekule Apremilast deluje kot zaviralec FDE4 (slika 2). Deluje protivnetno, saj zmanjša izražanje provnetnih citokinov, kot so TNF-α, IFN-γ in IL-12, in poveča raven protivnetnega cito- kina IL-10 (7). Uporabljamo ga za zdrav- ljenje palmoplantarne luskavice, luskavice lasišča ter nohtov in psoriatičnega artriti- sa. Ne deluje kot imunomodulator, zato ob njegovi uporabi ni potrebno rutinsko sprem- ljanje hematoloških kazalcev. Najpogostejši neželeni učinki so slabost, bruhanje, driska, okužbe zgornjih dihal in glavobol, ki pa večinoma sami od sebe izzvenijo v prvih tednih zdravljenja (7, 45, 67). Tudi deukravacitinib je mala moleku- la, ki deluje kot selektivni zaviralec tirozin kinaze 2. S tem posledično zavira imunsko signalizacijo IL-12 in IL-23. Neželeni učin- ki zdravila obsegajo povečano verjetnost za okužbe zgornjega dihalnega trakta, reakti- vacijo herpes simplex virusa in afte (68, 69). Pred začetkom zdravljenja je treba izklju- čiti tuberkulozo, nosečnost, kožnega raka in ostale aktivne kronične okužbe. V Evropi je že registriran za zdravljenje luskavice; v Sloveniji je že odobren, a je težko dobav- ljiv v praksi (68). 313Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 313 Biološka zdravila Biološka zdravila so zapletene rekombi- nantne molekule, kot so monoklonska proti- telesa in receptor fuzijske beljakovine (7). Razlikujejo se od zgoraj opisanih sistemskih zdravljenj, saj ciljajo na specifične imunske procese, zato so učinkovitejša ter imajo manj morebitnih neželenih učinkov kot konvencionalno sistemsko zdravljenje. Aplicirajo se lahko subkutano ali intra- vensko (infliksimab), v različnih časovnih razmikih. Pred uvedbo je nujno potrebno presejanje za tuberkulozo in izključitev aktivnih okužb, kot so okužbe z virusom hepatitisa in HIV (7, 70). Biološka zdravila so postala izjemno učinkovita možnost zdravljenja bolnikov z luskavico, pri katerih konvencionalno 314 Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko Luskavica: znana dejstva in novosti sistemsko zdravljenje ne zagotavlja ustrez- nega odziva, ga bolniki ne prenašajo zara- di neželenih učinkov ali je neprimerno zaradi pridruženih bolezni (15). Alefacept je prvo biološko zdravilo, ki je bilo odobreno za zdravljenje luskavice, a v Evropi ni bilo nikoli odobreno za zdrav- ljenje (71). Prvo biološko zdravilo, ki so ga prejeli tudi bolniki z luskavico v Sloveniji, je efalizumab (protitelo CD11a), ki je bil zara- di posameznih opisanih resnih neželenih učinkov s smrtnim izidom pred desetletji umaknjen iz proizvodnje in uporabe (72). Trenutno dostopna biološka zdravila ciljajo na dve ključni poti pomembni za raz- voj in kroničnost luskavice, in sicer na os IL-23/Th17 in signalizacijo TNF-α (7). Pri nas so trenutno na voljo: zaviralci TNF-α Sprožilni dejavniki: stres, travma Barierna disfunkcija in proliferacija KERATINOCITI NEVTROFILCI ENDOTELNE CELICE FIBROBLASTI v koži CD 8+ T celica Th17 Th22 Th1 IL–17 IL–23 LL–37 pDC FDE4 TN IL–23 IL–12 F–α IL–17 IL–22 IFN– TNF– γ α IL–12 IL–23 TNF–α apremilast adalimumab infliksimab etanercapt ustekinumab guselkumab risenkizumab sekukinumab iksekizumab bimekizumab Slika 2. Shematični prikaz tarčnega delovanja novejših zdravil za zdravljenje luskavice. Ustvarjeno s pro- gramom Biorender (75). TNF-α – tumorje nekrotizirajoči faktor α (angl. tumor necrosis factor α), IL-12 – interlevkin 12, IL-23 – interlevkin 23, pDC – plazmocitne dendritične celice, FDE4 – fosfodiesteraza 4, LL- 37 – aktivna oblika katelicidina, Th17 – celica T pomagalka 17 (angl. T-helper cell 17), Th22 – celica T poma- galka 22 (angl. T-helper cells 22), Th1 – celica T pomagalka 1 (angl. T-helper cell 1), IL-17 – interlevkin 17, IL-22 – interlevkin 22, IFN-γ – interferon-γ. mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 314 (adalimumab, infliksimab, etanercept), zavi- ralec IL-12 in IL-23 (ustekinumab), zaviralci IL-17 (sekukinumab, iksekizumab, bime- kizumab) in zaviralca IL-23 (guselkumab, risankizumab) (slika 2) (72). Odgovor na bio- loška zdravila je običajno viden po 12–16 tednih zdravljenja, izjema je infliximab, kjer lahko odgovor na zdravljenje pričaku- jemo že po 8–10 tednih (37). Kljub njihovi visoki učinkovitosti izzi- vi in omejitve njihove uporabe ostajajo. Eden glavnih izzivov je pojav primarnih in sekundarnih neuspehov v zdravljenju oz. nezadosten odziv na zdravljenje. Bolnik lahko že na začetku ne odgovori na zdrav- ljenje, lahko pa se razvije sekundarna ne- uspešnost, katere vzrok so predvsem nev- tralizirajoča protitelesa (37). Pri tem bi lahko pomagala kombinacija biološkega zdravila z metotreksatom, kar se je že izka- zalo za učinkovito pri zdravljenju drugih imunskih boleznih predvsem z adalimu- mabom, vendar je pri zdravljenju luskavi- ce le malo dokazov o uporabi metotreksa- ta v kombinaciji z biološkimi zdravili, saj trenutno ni randomiziranih kontroliranih raziskav, ki bi podpirale to priporočilo (73). Drug pomemben izziv biološkega zdrav- ljenja so visoki stroški. Zdravila so pogosto draga, kar predstavlja finančno breme za bolnike in zdravstveni sistem. Poleg tega se lahko določeni podtipi luskavice, kot so luskavica lasišča, nohtov, genitalij ali pal- moplantarna luskavica, slabše odzivajo na biološko zdravljenje (37). V razvoju in dostopna so tudi že neka- tera podobna biološka zdravila (biosimilarji). Gre za biološke izdelke, ki so zelo podobni originalnim biološkim zdravilom, in enako varni ter učinkoviti. Podobna biološka zdra- vila predstavljajo revolucijo zdravljenja luskavice, saj se razvijajo kot cenejše raz- ličice bioloških zdravil (7). Prvo podobno biološko zdravilo Remsima je odobrila Evropska medicinska agencija septembra 2013. V Evropi je danes odobrenih že več biosimilarjev za adalimumab, infliksimab, ustekinumab in etanercept, kar niža stro- ške zdravljenja luskavice in povečuje dostop do biološkega zdravljenja (7, 74, 75). Genetsko zdravljenje Genetska komponenta je zelo pomembna v patogenezi luskavice (45). Kljub temu genetsko zdravljenje še ni ena od možno- sti zdravljenja luskavice. Kljub pozivom, da je nujno treba zagotoviti nove oblike zdrav- ljenja, je za zdaj uspešnost novih zdravil v kliničnih raziskavah zelo nizka. Mono- klonska protitelesa, ki se uporabljajo za zdravljenje zmerne do hude luskavice, zagotavljajo začasno olajšanje simptomov brez genetskih sprememb (77, 78). V razvoju so tudi protismiselni nukleotidi, utiševal- ni RNA-kompleksi, zdravljenje z matični- mi celicami in zdravljenje na osnovi proti- teles. V tretji fazi kliničnega testiranja je protismiselni oligonukleotid proti zno- trajcelični adhezijski molekuli 1 (angl. intracellular adhesion molecule 1, ICAM-1) (Alicaforsen). Gensko zdravljenje obeta reševanje osnovnih vzrokov bolezni in dol- gotrajne učinke, vendar je še vedno ekspe- rimentalno in odpira varnostna ter etična vprašanja (77, 78). PRIDRUŽENE BOLEZNI Bolniki z luskavico, zlasti tisti, ki imajo zmerno do hudo obliko bolezni, se sooča- jo z velikim tveganjem za različne pridru- žene bolezni, zaradi katerih je življenjska doba kar šest let krajša (79). Najpogostejše sočasne bolezni pri bolnikih z luskavico so tveganja za razvoj srčno-žilne bolezni, kot sta hiperlipidemija in arterijska hiperten- zija, in sladkorne bolezni (15). Pogoste so tudi številne druge sočasne bolezni, npr. debelost in metabolni sindrom, psoriatični artritis, depresija in anksioznost. Nedavne raziskave so pokazale tudi večjo razširjenost nealkoholne maščobne infiltracije jeter in kronične ledvične bolezni. Zaznali so tudi nizko, a povišano tveganje za ne-Hodgkinov limfom in T-celični kožni limfom (44, 79, 80). 315Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 315 Psoriatični artritis prizadene približno 30 % bolnikov z luskavico. Kožna mani- festacija luskavice je navadno prva in se pojavi približno desetletje pred sklepno. Klinično se psoriatični artritis kaže z raz- noliko klinično sliko, med najpogostejšimi manifestacijami bolezni pa sta daktilitis in entezitis (15). Psoriatični artritis lahko pri- zadene majhne in velike sklepe, ki se kaže- jo kot otekanje sklepov, bodisi gre za oligoartikularni bodisi za poliartikularni artritis. Psoriatični artritis lahko vpliva tudi na aksialni skelet in se kaže kot vnet- na bolečina v hrbtu. Kljub temu se psoria- tični artritis pogosto spregleda (15). Ena od raziskav kaže, da je bilo kar pri 30 % bol- nikov z znano luskavico, ki so jih spremljali na dermatoloških klinikah, ugotovljeno, da nimajo diagnosticiranega psoriatičnega artritisa (81). Bolniki z luskavico lasišča, značilnostmi luskavice na nohtih in priza- detostjo medglutealnega ali perianalnega predela imajo večje tveganje za razvoj pso- riatičnega artritisa (15). ZaKLJUČEK Luskavica je kronična imunsko pogojena vnetna bolezen, ki jo je s stopenjskim pri- stopom k zdravljenju in sodobnimi zdravi- li mogoče bistveno omiliti oz. zazdraviti. Z ustrezno nego, lokalnim zdravljenjem in s skrbnim izogibanjem sprožilnih dejavni- kov lahko podaljšamo obdobja remisije in povečamo učinkovitost zdravljenja. V zad- njih desetletjih so se pojavile različna nova zdravljenja, vendar luskavica kljub novim učinkovitim zdravilom ostaja neozdravlji- va. Poleg farmakološkega zdravljenja so pri obvladovanju bolezni izrednega pomena tudi zdrav način življenja, primerno pre- hranjevanje, redna telesna aktivnost, vzdrže- vanje primerne telesne teže ter izogibanje prekomernemu uživanju alkohola in kaje- nju. Ker gre za kronično bolezen, ki pomem- bno vpliva na kakovost življenja bolnika, ki potrebujejo tudi čustveno in psihično pod- poro. Poleg prizadetosti kože in sklepov je luskavica povezana s številnimi pridru- ženimi boleznimi, ki neprepoznane in nezdravljene lahko vodijo v krajšo življenj- sko dobo bolnikov. Luskavica še vedno ostaja prepogosto neprepoznana in pred- vsem nezadostno zdravljenja bolezen. Tako o sami bolezni kot predvsem o možnih pri- druženih boleznih je potrebno osveščanje tako medicinske kot laične javnosti. Le-tako bodo tudi bolniki z luskavico deležni ustre- zne celostne obravnave in zdravljenja. 316 Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko Luskavica: znana dejstva in novosti mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 316 LITERaTURa 1. Kimmel GW, Lebwohl M. Psoriasis: Overview and diagnosis. In: Bhutani T, Liao W, Nakamura M, eds. Evidence- based psoriasis: Diagnosis and treatment [internet]. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 1–16. 2. Canal-García E, Bosch-Amate X, Belinchón I, et al. Nail psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2022 May; 113 (5): 481–90. doi: 10.1016/j.ad.2022.01.006 3. Durham LE, Taams LS, Kirkham BW. Psoriatic arthritis. Br J Hosp Med. 2016; 77 (7): C102–8. doi: 10.12968/ hmed.2016.77.7.C102 4. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009; 361 (5): 496–509. doi: 10.1056/NEJMra0804595 5. Parisi R, Iskandar IYK, Kontopantelis E, et al. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: Systematic analysis and modelling study. The BMJ. 2020; 369: m1590. doi: 10.1136/bmj.m1590 6. Arzenšek J, Miljkovič J. Eritematoskvamozne kožne bolezni. In: Kansky A, Miljković J, Dolenc-Voljč M. Kožne in spolne bolezni. 3rd ed., dopolnjena izdaja. Medicinska fakulteta Maribor; Medicinska fakulteta Ljubljana; Združenje slovenskih dermatovenerologov; 2017: p. 267–76 7. Rendon A, Schäkel K. Psoriasis pathogenesis and reatment. Int J Mol Sci. 2019 Mar 23; 20 (6): 1475. doi: 10.3390/ijms20061475 8. Petronic-Rosic V, Basko-Plluska J. Psoriasis: Epidemiology, natural history, and differential diagnosis. Psoriasis Targets Ther. 2012; 67. doi: 10.2147/PTT.S24009 9. Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T, et al. Genetic counselling in psoriasis: Empirical data on psoriasis among first-degree relatives of 3095 psoriatic probands. Br J Dermatol. 1997 Dec; 137 (6): 939–42. 10. Krueger JG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol. 2002; 46 (1): 1–26. doi: 10.1067/mjd.2002.120568 11. Guo J, Zhang H, Lin W, et al. Signaling pathways and targeted therapies for psoriasis. Signal Transduct Target Ther. 2023 Nov 27; 8 (1): 437. doi: 10.1038/s41392-023-01655-6 12. Tokuyama M, Mabuchi T. New treatment addressing the pathogenesis of psoriasis. Int J Mol Sci. 2020 Oct 11; 21 (20): 7488. doi: 10.3390/ijms21207488 13. Teunissen MB, Koomen CW, de Waal Malefyt R, et al. Interleukin-17 and interferon-gamma synergize in the enhancement of proinflammatory cytokine production by human keratinocytes. J Invest Dermatol. 1998; 111 (4): 645–9. doi: 10.1046/j.1523-1747.1998.00347.x 14. Sieminska I, Pieniawska M, Grzywa TM. The immunology of psoriasis-current concepts in cathogenesis. Clin Rev Allergy Immunol. 2024; 66 (2): 164–91. doi: 10.1007/s12016-024-08991-7 15. Kim WB, Jerome D, Yeung J. Diagnosis and management of psoriasis. Can Fam Physician. 2017; 63 (4): 278–85. 16. Lowes MA, Suárez-Fariñas M, Krueger JG. Immunology of psoriasis. Annu Rev Immunol. 2014; 32: 227–55. doi: 10.1146/annurev-immunol-032713-120225 17. Leung AK, Barankin B, Lam JM, et al. Childhood guttate psoriasis: An updated review. Drugs Context. 2023; 12: 2023-8–2. doi: 10.7573/dic.2023-8-2 18. Asumalahti K, Ameen M, Suomela S, et al. Genetic analysis of PSORS1 distinguishes guttate psoriasis and palmoplantar pustulosis. J Invest Dermatol. 2003; 120 (4): 627–32. doi: 10.1046/j.1523-1747.2003.12094.x 19. Schadler ED, Ortel B, Mehlis SL. Biologics for the primary care physician: Review and treatment of psoriasis. Dis Mon. 2019; 65 (3): 51–90. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.06.001 20. Marrakchi S, Puig L. Pathophysiology of generalized pustular psoriasis. Am J Clin Dermatol. 2022; 23 (Suppl 1): 13–9. doi: 10.1007/s40257-021-00655-y 21. Genovese G, Moltrasio C, Cassano N, et al. Pustular psoriasis: From pathophysiology to treatment. Biomedicines. 2021; 9 (12): 1746. doi: 10.3390/biomedicines9121746 22. Varman KM, Namias N, Schulman CI, et al. Acute generalized pustular psoriasis, von Zumbusch type, treated in the burn unit. A review of clinical features and new therapeutics. Burns J Int Soc Burn Inj. 2014; 40 (4): e35–9. doi: 10.1016/j.burns.2014.01.003 23. Choon SE, Navarini AA, Pinter A. Clinical course and characteristics of generalized pustular psoriasis. Am J Clin Dermatol. 2022; 23 (Suppl 1): 21–9. doi: 10.1007/s40257-021-00654-z 24. Raposo I, Torres T. Palmoplantar psoriasis and palmoplantar pustulosis: Current treatment and future prospects. Am J Clin Dermatol. 2016; 17 (4): 349–58. doi: 10.1007/s40257-016-0191-7 25. Spencer RK, Elhage KG, Jin JQ, et al. Apremilast in palmoplantar psoriasis and palmoplantar pustulosis: A sys- tematic review and meta-analysis. Dermatol Ther. 2023; 13 (2): 437–51. doi: 10.1007/s13555-022-00877-w 26. Singh RK, Lee KM, Ucmak D, et al. Erythrodermic psoriasis: Pathophysiology and current treatment perspectives. Psoriasis Auckl NZ. 2016; 6: 93–104. doi: 10.2147/PTT.S101232 317Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 317 27. Potestio L, Camela E, Cacciapuoti S, et al. Biologics for the management of erythrodermic psoriasis: An updated review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2023; 16: 2045–59. doi: 10.2147/CCID.S407813 28. Fernandes AR, Martins-Gomes C, Santini A, et al. Chapter 9 - Psoriasis vulgaris—pathophysiology of the disease and its classical treatment versus new drug delivery systems. In: Grumezescu AM, ed. Design of Nanostructures for Versatile Therapeutic Applications [internet]. Norwich: William Andrew Publishing; 2018 [citirano 2024 Dec 10]. p. 379–406. Dostopno na: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128136676000097 29. Syed ZU, Khachemoune A. Inverse psoriasis: Case presentation and review. Am J Clin Dermatol. 2011 apr 1; 12 (2): 143–6. doi: 10.2165/11532060-000000000-00000 30. Coates LC, Helliwell PS. Psoriatic arthritis: State of the art review. Clin Med (Lond). 2017; 17 (1): 65–70. doi: 10.7861/clinmedicine.17-1-65 31. Rachakonda TD, Schupp CW, Armstrong AW. Psoriasis prevalence among adults in the United States. J Am Acad Dermatol. 2014; 70 (3): 512–6. doi: 10.1016/j.jaad.2013.11.013 32. Manchanda Y, De A, Das S, et al. Disease assessment in psoriasis. Indian J Dermatol. 2023; 68 (3): 278–81. doi: 10.4103/ijd.ijd_420_23 33. Reich K, Mrowietz U. Treatment goals in psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2007; 5 (7): 566–74. doi: 10.1111/ j.1610-0387.2007.06343.x 34. Finlay AY, Khan GK. Dermatology life quality index (DLQI)—a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol. 1994; 19 (3): 210–6. doi: 10.1111/j.1365-2230.1994.tb01167.x 35. Hongbo Y, Thomas CL, Harrison MA, et al. Translating the science of quality of life into practice: What do dermatology life quality index scores mean? J Invest Dermatol. 2005; 125 (4): 659–64. doi: 10.1111/ j.0022-202X.2005.23621.x 36. EDF: Living EuroGuiDerm Guideline for the systemic treatment of psoriasis vulgaris [internet]. Zurich: Europen Dermatology Forum; 2024 [citirano 2024 Dec 10]. Dostopno na: https://guidelines.edf.one//guidelines/ psoriasis-guideline 37. Lee HJ, Kim M. Challenges and future trends in the treatment of psoriasis. Int J Mol Sci. 2023; 24 (17): 13313. doi: 10.3390/ijms241713313 38. Imafuku S, Kanai Y, Murotani K, et al. Utility of the dermatology life quality index at initiation or switching of biologics in real-life Japanese patients with plaque psoriasis: Results from the ProLOGUE study. J Dermatol Sci. 2021; 101 (3): 185–93. doi: 10.1016/j.jdermsci.2021.01.002 39. Reid C, Griffiths CEM. Psoriasis and treatment: Past, present and future aspects. Acta Derm Venereol. 2020; 100 (3): adv00032. doi: 10.2340/00015555-3386 40. Kamiya K, Kishimoto M, Sugai J, et al. Risk factors for the development of psoriasis. Int J Mol Sci. 2019; 20 (18): 4347. doi: 10.3390/ijms20184347 41. Rasanan FM, Kenari HM, Ghassemi M, et al. Non-pharmacological treatments of psoriasis in persian medicine a Narrative Review. J Pharmacopuncture. 2022; 25 (1): 1–6. doi: 10.3831/KPI.2022.25.1.1 42. van Acht MR, van den Reek JMPA, de Jong EMGJ, et al. The effect of lifestyle changes on disease severity and quality of life in patients with plaque psoriasis: A narrative review. Psoriasis (Auckl). 2022; 12: 35–51. doi: 10.2147/PTT.S294189 43. Bellinato F, Maurelli M, Geat D, et al. Managing the patient with psoriasis and metabolic comorbidities. Am J Clin Dermatol. 2024; 25 (4): 527–40. doi: 10.1007/s40257-024-00857-0 44. Zhang X jie, Lin J, Feng L, et al. Non-pharmacological interventions for patients with psoriasis: A scoping review. BMJ Open. 2023; 13 (11): e074752. doi: 10.1136/bmjopen-2023-074752 45. Petit RG, Cano A, Ortiz A, et al. Psoriasis: From pathogenesis to pharmacological and nano-technological- based therapeutics. Int J Mol Sci. 2021; 22 (9): 4983. doi: 10.3390/ijms22094983 46. Tlaker V. Lokalno zdravljenje. In: Kansky A, Miljković J, Dolenc-Voljč M. Kožne in spolne bolezni. 3rd ed., dopol- njena izdaja. Medicinska fakulteta Maribor; Medicinska fakulteta Ljubljana; Združenje slovenskih derma- tovenerologov; 2017: p. 37–48 47. Pathak SN, Scott PL, West C, et al. Self-management in patients with psoriasis. Psoriasis Targets Ther. 2014; 4: 19–26. doi: 10.2147/PTT.S23885 48. Mason AR, Mason J, Cork M, et al. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 2013 (3): CD005028. doi: 10.1002/14651858.CD005028.pub3 49. Gorgievska-Sukarovska B, Lipozencić J, Vrzogić P. Topical corticosteroids and corticosteroid sparing therapy in psoriasis management. Acta Medica Croat. 2007; 61: 375–81. 50. Gabros S, Nessel TA, Zito PM. Topical Corticosteroids [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 [citirano 2025 Feb 19]. Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532940/ 318 Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko Luskavica: znana dejstva in novosti mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 318 51. Oranje AP, Marcoux D, Svensson A, et al. Topical calcipotriol in childhood psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1997; 36 (2 Pt 1): 203–8. doi: 10.1016/s0190-9622(97)70281-0 52. Torsekar R, Gautam MM. Topical therapies in psoriasis. Indian Dermatol Online J. 2017; 8 (4): 235–45. doi: 10.4103/2229-5178.209622 53. Guenther LC. Optimizing treatment with topical tazarotene. Am J Clin Dermatol. 2003; 4 (3): 197–202. doi: 10.2165/00128071-200304030-00006 54. Guenther L. Tazarotene combination treatments in psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2000; 43 (2 Pt 3): S36–42. doi: 10.1067/mjd.2000.108320 55. EMA: Adtralza: povzetek glavnih značilnosti zdravila [internet]. Amsterdam: European Medicines Agency; 2023 [citirano 2025 Feb 10]. Dostopno na: https://www.ema.europa.eu/sl/documents/product-information/ adtralza-epar-product-information_sl.pdf 56. Amiri D, Willy Schwarz, Gether L, et al . Safety and efficacy of topical calcineurin inhibitors in the treatment facial and genital psoriasis: A systematic review. Acta Derm Venereol. 2023; 103: adv00890 doi: 10.2340/ actadv.v103.6525 57. Arbiser JL, Govindarajan B, Battle TE, et al. Carbazole is a naturally occurring inhibitor of angiogenesis and inflammation isolated from antipsoriatic coal tar. J Invest Dermatol. 2006; 126 (6): 1396–402. doi: 10.1038/ sj.jid.5700276 58. Thami GP, Sarkar R. Coal tar: Past, present and future. Clin Exp Dermatol. 2002; 27 (2): 99–103. doi: 10.1046/ j.1365-2230.2002.00995.x 59. Ferlan A. Antralini v terapiji psoriaze – luskavice = Anthralines in therapy of psorasis. Farm Vestn. 2000; 51 (3): 445–57. 60. Barros N de M, Sbroglio LL, Buffara M de O, et al. Phototherapy. An Bras Dermatol. 2021 Jul-Aug; 96 (4): 397–407. doi: 10.1016/j.abd.2021.03.001 61. Zhang P, Wu MX. A clinical review of phototherapy for psoriasis. Lasers Med Sci. 2018; 33 (1): 173–80. doi: 10.1007/s10103-017-2360-1 62. Branisteanu DE, Dirzu DS, Toader MP, et al. Phototherapy in dermatological maladies (review). Exp Ther Med. 2022; 23 (4): 259. doi: 10.3892/etm.2022.11184 63. Feldman SR, Koo JYM, Menter A, et al. Decision points for the initiation of systemic treatment for psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2005; 53 (1): 101–7. doi: 10.1016/j.jaad.2005.03.050 64. Bartenjev I. Fizikalne metode zdravljenja. In: Kansky A, Miljković J, Dolenc-Voljč M. Kožne in spolne bolezni. 3rd ed., dopolnjena izdaja. Medicinska fakulteta Maribor; Medicinska fakulteta Ljubljana; Združenje slovenskih dermatovenerologov; 2017. p. 65–71 65. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 2. Systemic therapies. J Am Acad Dermatol. 2001 Nov; 45 (5): 649–61 doi: 10.1067/mjd.2001.117047 66. Pathirana D, Ormerod A, Saiag P, et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009; 23 (Suppl 2): 1–70. doi: 10.1111/j.1468-3083.2009.03389.x 67. Carrascosa JM, Del-Alcazar E. Apremilast for psoriasis treatment. G Ital Dermatol Venereol. 2020; 155 (4): 421–33. doi: 10.23736/S0392-0488.20.06684-5 68. EDF: Living EuroGuiDerm Guideline for the systemic treatment of psoriasis vulgaris [internet]. Zurich: Europen Dermatology Forum; 2025 [citirano 2025 Feb 11]. Dostopno na: https://guidelines.edf.one//guidelines/ psoriasis-guideline 69. Estevinho T, Lé AM, Torres T. Deucravacitinib in the treatment of psoriasis. J Dermatol Treat. 2023; 34 (1): 2154122. doi: 10.1080/09546634.2022.2154122 70. Grän F, Kerstan A, Serfling E, et al. Current developments in the immunology of psoriasis. Yale J Biol Med. 2020; 93 (1): 97–110. 71. Krueger GG, Ellis CN. Alefacept therapy produces remission for patients with chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2003; 148 (4): 784–8. doi: 10.1046/j.1365-2133.2003.05239.x 72. Rustin MHA. Long-term safety of biologics in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis: Review of current data. Br J Dermatol. 2012; 167 (Suppl 3): 3–11. doi: 10.1111/j.1365-2133.2012.11208.x 73. Cather JC, Crowley JJ. Use of biologic agents in combination with other therapies for the treatment of psoriasis. Am J Clin Dermatol. 2014; 15 (6): 467–78. doi: 10.1007/s40257-014-0097-1 74. Subedi S, Gong Y, Chen Y, et al. Infliximab and biosimilar infliximab in psoriasis: Efficacy, loss of efficacy, and adverse events. Drug Des Devel Ther. 2019 Jul 23; 13: 2491–502. doi: 10.2147/DDDT.S200147 75. Reese R, Nanavath SR, Martin J, et al. A review of biosimilars in psoriasis: Impacts on efficacy, safety, access, and a first-hand look at biosimilar cost savings within the department of veterans affairs. J Dermatol Treat. 2024 Dec; 35 (1): 2402912. doi: 10.1080/09546634.2024.2402912 319Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 319 76. Thakur V, Mahajan R. Novel therapeutic target(s) for psoriatic disease. Front Med (Lausanne). 2022; 9: 712313. doi: 10.3389/fmed.2022.712313 77. Lin ZC, Hung CF, Aljuffali IA, et al. RNA-based antipsoriatic gene therapy: An updated review focusing on evidence from animal models. Drug Des Devel Ther. 2024; 18: 1277–96. doi: 10.2147/DDDT.S447780 78. Starbek Zorko M. Zaviranje izražanja provnetnih citokinov v keratinocitih s protismiselnimi oligonukleotidi in polifenolnim izvlečkom iz skorje bele jelke (Abies alba) ter njegov vpliv na blago obliko luskavice [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2017. 79. Yamazaki F. Psoriasis: Comorbidities. J Dermatol. 2021; 48 (6): 732–40. doi: 10.1111/1346-8138.15840 80. Takeshita J, Grewal S, Langan SM, et al. Psoriasis and comorbid diseases: Epidemiology. J Am Acad Dermatol. 2017; 76 (3): 377–90. doi: 10.1016/j.jaad.2016.07.064 81. Haroon M, Kirby B, FitzGerald O. High prevalence of psoriatic arthritis in patients with severe psoriasis with suboptimal performance of screening questionnaires. Ann Rheum Dis. 2013; 72 (5): 736–40. doi: 10.1136/ annrheumdis-2012-201706 Prejeto 7. 3. 2025 320 Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko Luskavica: znana dejstva in novosti mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 320 Katja Benčin1, Tanja Rejc2, Tanja Carli3, Uroš Krivec4, Aleksandra Zver5, Andreja Kukec6 vpliv okoljskih dejavnikov tveganja na pojavnost in poslabšanja astme pri otrocih The Influence of Environmental Risk Factors on the Incidence and Exacerbation of Asthma in Children IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: bolezni dihal, astma, okoljski podatki, onesnaženost zunanjega zraka, onesnaženost notranjega zraka, izpostavljenost Astma je kronična bolezen dihal, ki prizadene več kot 250 milijonov ljudi po svetu. Predstavlja veliko breme bolezni, saj lahko vodi v prezgodnjo smrt in zmanjša kakovost življenja. Skupna prevalenca astme po svetu je ocenjena na 9,1 % za otroke med 6. in 7. letom starosti, 11,0 % za mladostnike med 13. in 14. letom starosti ter 6,6 % za odrasle. V Evropski uniji o astmi samoporoča 6 % ljudi. V Sloveniji je po podatkih iz leta 2001 ocenjena prevalenca astme pri otrocih med 7. in 8. letom starosti 13,9 %. Najpomembnejši dejavniki tveganja zunanjega okolja za pojav/poslabšanje astme so onesnaženost zuna- njega zraka, bivanje v bližini ceste z visoko gostoto prometa, izpostavljenost cvetnemu prahu in bivanje na kmetiji. Najpomembnejši dejavniki tveganja v notranjem okolju so tobačni dim, zračna vlaga in plesen, ponavljajoča se obolenja dihal, prenova stanovanja, uporaba neustrezno očiščenega in vzdrževanega sistema za ogrevanje, prezračevanje in hlajenje, čistilna sredstva, hišni ljubljenčki ter uporaba plinskega štedilnika. Kljub napred- ku pri zdravljenju astme je pomembno, da spremljamo in obvladujemo okoljske dejav- nike tveganja, ki prispevajo k poslabšanju simptomov astme. Bolnike in njihove družinske člane je treba ozaveščati o pomenu izogibanja dejavnikom tveganja iz okolja. 1 Katja Benčin, mag. san. inž., Center za zdravstveno ekologijo, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana; katja.bencin@nijz.si 2 Asist. Tanja Rejc, mag. san. inž., Katedra za javno zdravje, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana 3 Asist. dr. Tanja Carli, dr. med., univ. dipl. biol., Katedra za javno zdravje, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana; Center za zdravstveno ekologijo, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Doc. dr. Uroš Krivec, dr. med., Služba za pljučne bolezni, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana 5 Aleksandra Zver, dr. med., Služba za pljučne bolezni, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana 6 Izr. prof. dr. Andreja Kukec, dipl. san. inž., Katedra za javno zdravje, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana 321Med Razgl. 2025; 64 (3): 321–33 • doi: 10.61300/MR64034D • Pregledni članek mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 321 aBSTRaCT KEY WORDS: respiratory diseases, asthma, environmental data, outdoor air pollution, indoor air pollution, exposure Asthma is a chronic respiratory disease that affects more than 250 million people world- wide. It represents a high disease burden due to increased premature mortality and redu- ced quality of life. The overall prevalence of asthma is 9.1% for children between 6 and 7 years of age, 11.0% for adolescents between 13 and 14 years of age, and 6.6% for adults worldwide. In the European Union, 6% of people self-report asthma. In Slovenia, the esti- mated prevalence of asthma for children between 7 and 8 years of age was 13,9% in 2001. The most important asthma risk factors stemming from the outdoor environment are outdoor air pollution, living near a road with high traffic density, pollen and farm ani- mals. The most important asthma risk factors stemming from the indoor environment are tobacco smoke, air humidity and mold, recurring respiratory diseases, apartment reno- vation, the use of an inadequately cleaned and maintained heating, ventilation and coo- ling system, cleaning agents, pets and the use of a gas stove. Despite advances in asthma treatment, it is important to control and eliminate environmental risk factors that con- tribute to the worsening of asthma symptoms. It is crucial for patients and their family members to understand the importance of avoiding environmental risk factors. in zmanjšano kakovost življenja. Astma prizadene ljudi vseh starosti, ne glede na njihov socialno-ekonomski položaj. Dnevno v svetu zaradi astme umre približno 1.000 ljudi. Po ocenah Globalne mreže za astmo (Global Asthma Network, GAN) znaša skup- na prevalenca astme za otroke med 6. in 7. letom starosti 9,1%, za mladostnike med 13. in 14. letom starosti 11,0 % in za odrasle 6,6 % (10). Po podatkih raziskave iz leta 2019, ki je zajela države Evropske unije, je o astmi samoporočalo približno 6 % ljudi. Višja prevalenca (približno 8 %) je bila ocenjena v Nemčiji, Franciji in na Finskem, nižja (2 %) pa v Romuniji in Bolgariji. Razširje- nost astme se je v desetletnem obdobju (2009–2019) povečala zgolj v nekaterih državah (v Nemčiji, Estoniji in Latviji), v ostalih pa je ostala relativno stabilna (11). Pri otrocih v Sloveniji je bila prevalen- ca astme nazadnje proučevana leta 2001. Kopriva in sodelavci so z vprašalnikom oce- njevali prevalenco astme pri 1.344 sloven- skih otrocih, starih 7–8 let. Ocenili so, da 322 Katja Benčin, Tanja Rejc, Tanja Carli, Uroš Krivec, Aleksandra Zver, Andreja Kukec vpliv okoljskih … UvOD Astma je kronična bolezen dihal, ki nasta- ne zaradi vnetja dihalnih poti in krčenja gladkih mišic – t. i. bronhospazma (1–3). Simptomi so običajno izrazitejši ponoči ali po telesni aktivnosti, sprožita pa jih lahko tudi izpostavljenost različnim okolj- skim dejavnikom tveganja in alergenom (cvetni prah, živalska dlaka, določena živi- la, cigaretni dim ipd.) ter hladen zrak (1, 4, 5). Pri mlajših otrocih je najpogostejši spro- žitelj virusna okužba dihal (5). Na pojavnost astme pri otrocih in mladostnikih vpliva- jo predvsem okužbe z rinovirusi in respi- ratornim sincicijskim virusom v zgodnjem otroštvu (6–8). EPIDEMIOLOGIJa aSTME Po oceni iz leta 2019 kronične bolezni dihal prizadenejo približno 262 milijonov ljudi po vsem svetu in predstavljajo 20,8 % vseh nezmožnostim prilagojenih let življe- nja (angl. disability-adjusted life year, DALY) (9). Pri tem veliko breme bolezni predstav- lja astma, saj lahko vodi v prezgodnjo smrt mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 322 ima v Sloveniji astmo 13,9 % otrok (12). Z novejšimi podatki o prevalenci astme med otroki in mladostniki v Sloveniji trenutno ne razpolagamo. O slednjih bo poročano konec leta 2025, ko bo končan raziskoval- ni projekt z naslovom Ocena povezanosti med prevalenco astme in okoljskimi dejav- niki tveganja pri otrocih in mladostnikih: model za oblikovanje z dokazi podprtih ukrepov (13). Podatki Nacionalnega inšti- tuta za javno zdravje iz leta 2022 kažejo, da se število primerov hospitalizacij zaradi astme pri otrocih in mladostnikih v Slove- niji zmanjšuje; v zadnjem letu je bilo hospi- talizacij zaradi poslabšanj astme za 11 % manj v primerjavi s prejšnjimi leti (14). DEJavNIKI TvEGaNJa ZUNaNJEGa OKOLJa Onesnaženost ozračja Podatki iz literature kažejo, da obstaja pozi- tivna povezanost med pojavom astme in izpostavljenostjo otrok ter mladostnikov onesnaženemu zraku (15–17). Negativni učinek izpostavljenosti otrok onesnažene- mu zraku so raziskovalci dokazali za trdne delce (angl. particulate matter, PM) PM2,5 in PM10 ter za žveplov dioksid (SO2) in ozon (O3) (15, 16). Nekatere raziskave so pokazale, da je že kratkotrajna izpostavljenost ones- naženemu zraku povezana s povečanimi obiski urgentnega centra zaradi poslabša- nja astme. Tveganje za poslabšanje astme se pri otrocih poveča eno uro po izpostavitvi visokim koncentracijam O3, štiri ure po izpostavitvi visokim koncentracijam duši- kovega dioksida (NO2) ter 24 ur po izpo- stavitvi visokim koncentracijam PM2,5 in PM10 (18, 19). Pojav hude oblike astme je značilen za območja z bolj onesnaženim zra- kom (20). Tudi večdnevna izpostavljenost mešanici onesnaževal (PM10, PM2,5, NO2, SO2, CO in O3) pri nizkih koncentracijah lahko povzroči poslabšanje astme (15). Prav tako je znano, da obstaja povezanost med sprejemi v bolnišnico/drugimi akutnimi stanji različnih vzrokov pri otrocih z astmo ter visokimi koncentracijami SO4, SO2, CO in NO2 v ozračju (17, 21). Raziskovalci še posebej poudarjajo pomen izpostavljenosti PM10, PM2,5 in PM1 ter NO2 v zgodnjem otroštvu (22–26). Negativni učinek izpostavljenosti PM2,5 je največji pri otrocih v starosti 9–46 tednov (25). Številne raziskave so pokazale tudi povečano tveganje za razvoj astme pri otro- ku, če je bila visokim koncentracijam ones- naževal izpostavljena mati v nosečnosti (prenatalna izpostavljenost). Pri tem je za plod najbolj škodljiva izpostavljenost O3 v tretjem tromesečju nosečnosti (27). Tudi izpostavljenost matere PM2,5 je pomembno povezana s povečanim pojavom astme pri otrocih; ključno je predvsem obdobje med 6. in 22. tednom nosečnosti (23, 25). Na drugi strani je pomemben zaščitni dejavnik pred razvojem astme dojenje. Zlasti daljše obdobje dojenja (več kot šest mesecev) lahko zmanjša tveganje za razvoj astme pri otrocih, ki so izpostavljeni onesnaženosti ozračja s PM (24). Izpostavljenost onesnaženemu zraku, še posebej v zgodnjem otroštvu, lahko povzroči trajne spremembe v razvoju pljuč, ki se kas- neje kažejo kot zmanjšana pljučna funk- cija (forsirani ekspiracijski volumen v prvi sekundi (FEV1) in forsirana vitalna kapa- citeta (FVC)), poveča pa se tudi tveganje za razvoj kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) v odrasli dobi. Raziskave in smernice Svetovne pobude o kronični obstruktivni pljučni bolezni (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) dokazujejo, da se ti učinki lahko pokažejo šele v odrasli dobi (28). Dolgotrajna izpostavljenost PM2,5 in PM10 ter onesna- ževalom iz prometa v zgodnjem otroštvu (še posebej v prvem letu starosti) lahko kasneje v življenju povzroči statistično značilno nižje vrednosti FEV1 in FVC (29). Prav tako izpostavljenost onesnaženemu zraku lahko zmanjša tudi rast pljučnega tkiva, kar vodi v manjše število alveolov in trajno zniža- no pljučno funkcijo. Kitajska raziskava je 323Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 323 pokazala, da je v okoljih z visoko onesna- ženostjo letna rast FVC zmanjšana za tret- jino (30). Raziskave kažejo, da kombinaci- ja zgodnjega poškodovanja pljučnega parenhima in nadaljnje izpostavljenosti onesnaževalom ter drugim škodljivim dejavnikom v odrasli dobi pospešuje upa- danje pljučne funkcije, kar vodi v klinično KOPB po 30. letu. Mehanizem poškodbe vključuje kronično vnetje dihalnih poti in remodeliranje tkiva (31). Priporočila GOLD poudarjajo, da je pomembno zgodnje pre- poznavanje simptomov, kar pomeni, da je treba spremljati pljučno funkcijo pri otro- cih v izpostavljenih okoljih (28). Večje tveganje za razvoj astme imajo otroci, ki živijo v območju do 200 m od ceste z visoko gostoto prometa – pri njih je prevalenca astme kar trikrat višja (32). Raziskave so pokazale, da so imeli otroci, ki živijo v bližini avtoceste, v enem letu opazovanja za kar 1,6-krat več poslabšanj astme v primerjavi z otroki, ki živijo v bli- žini mestnih hitrih cest, po katerih glavnino prometa predstavljajo le osebna vozila (33, 34). Pri nastanku in poslabšanju astme pri otrocih je pomembna tudi lokacija osnov- nih šol, saj otroci veliko časa preživijo v šoli in njeni okolici. Raziskave kažejo, da imajo za vsakih 100 m oddaljenosti osno- vne šole od ceste z visoko gostoto prome- ta otroci za 29 % manj simptomov astme, za 37 % manj potrebe po zdravstveni oskr- bi in za 20 % manj poročanj o slabem obvladovanju astme v primerjavi z otroki, ki živijo in obiskujejo šolo v bližini ceste z visoko gostoto prometa (35). Poleg odda- ljenosti od cest z visoko gostoto prometa je pomembna tudi oddaljenost bivališča od bencinske črpalke in trgovine z avtomobi- li, saj gre za objekta, kjer nastajajo velike količine izpušnih plinov (36, 37). Cvetni prah Izpostavljenost cvetnemu prahu dreves in trav je lahko sprožilni dejavnik za poslab- šanje astme in za slabše obvladovanje bole- zni, predvsem pri otrocih z alergijskim rinitisom (38–40). Tudi kratkotrajna izpo- stavljenost znatno poveča tveganje za pojav alergijskih in astmatičnih simptomov (41). Povišanje koncentracije cvetnega prahu za 10 pelodnih zrn/m3 je povezano z 2-% povečanjem tveganja za pojav astmatičnih simptomov in s 3-% povečanjem števila hospitalizacij zaradi astme (39, 41–44). Bivanje na kmetiji Zgodnja izpostavljenost šoloobveznih otrok (starih 6–12 let) živalim na kmetiji pred- stavlja varovalni dejavnik pred atopičnimi boleznimi, vključno z astmo (45). Varovalni učinek pripisujejo pestrejši sestavi mikro- biote v delcih in prahu, ki so mu otroci, ki živijo na kmetiji oz. v bližini kmetije, izpo- stavljeni, kot tudi uživanju pestrejše, doma pridelane prehrane, kar lahko vpliva na sestavo črevesne mikrobiote (46, 47). Post in sodelavci so v presečni raziskavi ugotav- ljali povezanost med izdajo zdravil za zdrav- ljenje astme in KOPB ter okoljskimi dejav- niki tveganja, povezanimi z bivanjem na oz. v bližini živinorejskih farm. Rezultati naka- zujejo na manjšo zdravstveno obravnavo otrok zaradi astme pri otrocih, ki živijo bli- žje živinorejskim (predvsem govedorej- skim in perutninskim) farmam in so izpo- stavljeni višjim koncentracijam PM v zraku, ki izhajajo iz kmetijske dejavnosti (48). Adler in sodelavci so v presečni razi- skavi ocenili, da imajo otroci, ki živijo na kmetiji, manjšo verjetnost za razvoj piska- nja ali diagnozo astme. Astmo so diagno- sticirali pri 22% otrocih, ki živijo na kmetiji, ter pri 26 % otrocih, ki ne živijo na kmeti- ji (49). Nadalje so Kirjavainen in sodelavci ugotovili, da se sestava mikrobiote hišne- ga prahu med bivalnimi prostori, ki se nahajajo na kmetijah oz. v bližini kmetij, bistveno razlikuje od tistih v mestnem okolju, kar vpliva na pojavnost astme pri otrocih. V kohortni raziskavi so pokazali, da se pri otrocih, ki odraščajo v domovih, ki niso blizu kmetij, tveganje za astmo zmanj- 324 Katja Benčin, Tanja Rejc, Tanja Carli, Uroš Krivec, Aleksandra Zver, Andreja Kukec vpliv okoljskih … mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 324 ša, ko je sestava mikrobiote bivalnih pro- storov podobna tistim na kmetijah (47). Pri tem je pomembno izpostaviti tudi raziskave, pri katerih raziskovalci prihaja- jo do nasprotnih ugotovitev. Kiss in sode- lavci so med mladostniki ocenili, da ima življenje v bližini živinorejskih farm (vzre- ja goved in/ali konjev, koz, prašičev in perutnine) negativen učinek na zdravje dihal. Med mladostniki, ki so živeli na far- mah, so izmerili nižji FEV1, ne pa tudi nižje FVC. Rezultati raziskave kažejo na to, da izpostavljenost živalim na farmah pove- ča obstrukcijo dihalnih poti, ne vpliva pa na samo prostornino pljuč (50). Prav tako izsledki nekaterih raziskav kažejo, da je obi- skovanje šole ali bivanje v bližini indus- trijskih obratov za pripravo živil živalskega izvora povezano z večjo prevalenco piska- nja v pljučih in astme ter poslabšanja simp- tomov astme (51–53). Avtorji raziskav ugotavljajo, da bi bivanje na oz. v neposredni bližini farm ali kmetij lahko bil dejavnik tve- ganja za pojav oz. poslabšanje astme zara- di večje izpostavljenosti onesnaževalom, kot so PM10 in endotoksini, ter antibiotikom, ki se uporabljajo za zdravljenje živali oz. so dodani v krmo (50, 51, 54). Treba je izpostaviti, da so raziskave glede na zasnovo metodološko različne, kar se odraža na rezultatih. Na rezultate vplivajo zasnova epidemiološke raziskave, opazovana populacijska skupina, razlike v dejavnikih tveganja, patofiziološki mehan- izmi ter ocena izpostavljenosti. V prouče- vanih raziskavah so uporabili različne pristope za ocenjevanje onesnaženosti zu- nanjega zraka ter proučevali izpostavljenost različnim živalim na kmetijah oz. farmah (perutnina, konji, prašiči, govedo itd.) (45–53). DEJavNIKI TvEGaNJa NOTRaNJEGa OKOLJa Tobačni dim Izpostavljenost tobačnemu dimu je pove- zana z nastankom astme v vseh obdobjih otroštva. Otroci, katerih matere kadijo v času nosečnosti (prenatalna izpostavlje- nost), imajo večje tveganje za razvoj astme in piskanja v prsih v času zgodnjega otroš- tva, četudi matere opustijo kajenje zgodaj v nosečnosti (55, 56). Prav tako je tveganje za razvoj astme, astmi podobnih simptomov in piskanja v pljučih povečano za 24–30 %, če je mati v času nosečnosti izpostavljena tobačnemu dimu iz okolja, ne glede na tra- janje in pogostost izpostavljenosti (55–57). Izpostavljenost tobačnemu dimu iz okolja v zgodnjem otroštvu je povezana z znatnim tveganjem za razvoj astme in piskanja v pljučih pri otrocih (55, 58). Večje tvega- nje za razvoj astme imajo novorojenčki, pri katerih kadijo matere, v primerjavi s tistimi, pri katerih kadijo očetje (55). To bi lahko razložili z razliko v dolžini časa, ki ga star- ša preživita z otrokom (55). S povečano dov- zetnostjo za razvoj respiratornih obolenj je povezana tudi izpostavljenost tobačnemu dimu iz okolja v poznem otroštvu (60). Zračna vlaga in glive Številne raziskave potrjujejo, da je izpo- stavljenost določenim vrstam gliv pove- zana s pojavom astme pri otrocih (61–63). Poglaviten vzrok za razvoj gliv v bivalnih prostorih je neustrezna gradnja objektov, predvsem prodiranje vode v prostor (72 %), kapilarna vlaga (21 %) in pojav toplotnih mostov (7 %) (64). Pojav astme je povezan z izpostavljenostjo vrstam gliv iz rodov Aspergillus spp., Penicillium spp., Alternaria spp. in Cladosporium spp. (65–67). Tveganje za poslabšanje simptomov astme je ob izpostavljenosti glivam iz rodov iz rodov Aspergillus spp., Penicillium spp., Alternaria spp. in Cladosporium spp. povečano za 36–48 % (65). Prenova stanovanja in uporabljeni materiali v stanovanju Prenova stanovanja je povezana z višjimi kon- centracijami nekaterih onesnaževal v notra- njem zraku (formaldehida, lahkohlapnih 325Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 325 organskih snovi itd.), kar lahko poveča tve- ganje za pojav oz. poslabšanje astme pri otroku (68). Prevalenca astme je višja v gospodinjstvih, ki uporabljajo stenske barve, lateksne stenske barve in dvojno zasteklitev oken s plinskim polnilom (58). Zaradi povezanosti med povečano preva- lenco piskanja v pljučih pri otrocih, ki je eden od glavnih simptomov astme, in pre- natalno izpostavljenostjo prenovi bivalnih prostorov, je med nosečnostjo ne glede na alergijski status matere smiselno izogiba- nje obnove stanovanja (69). Na pojav astme pri otrocih vpliva tudi prisotnost preprog v bivalnem okolju. Uporaba preproge na tleh poveča verjetnost za poslabšanje/pojav astme za 13,4 % in poveča verjetnost za poslabšanje/pojav piskanja v pljučih za 27,4 % v primerjavi s prostori brez preprog (33). Sistem ogrevanja, prezračevanja in hlajenja Uporaba sistema ogrevanja, prezračevanja in hlajenja (angl. heating, ventilation and air conditioning, HVAC) pomembno vpliva na kakovost zraka v notranjih prostorih, s tem pa posledično na razvoj in poslabšanje respiratornih bolezni (70, 71). Po drugi strani uporaba prezračevalnega sistema zmanjša prenos gliv in njihovih spor, pršic ter alergenov v bivalnih pro- storih, s čimer zmanjšamo izpostavljenost in pripomoremo k boljšemu obvladovanju astme, vendar le, če je sistem ustrezno vzdrževan, skladno z navodili proizvajalca (70–72). Pri izboljšanju respiratornega zdravja otrok s potrjeno diagnozo astme je učinkovita kombinacija uporabe enote za čiščenje zraka in prezračevanja v otrokovi sobi, saj s tem zmanjšamo vnetje in simp- tome astme na račun znižanja koncentra- cije PM10 (za 72%), lahkohlapnih organskih spojin (za 59 %), CO2 (za 19 %) in CO (za 30 %) (74). Za znižanje koncentracij PM2,5 in PM10 v prostorih so učinkoviti tudi pre- nosni čistilci zraka z visoko učinkovitimi zračnimi filtri za delce (angl. high-efficien- cy particulate air filters, HEPA-filtri) (75). Ustrezno vgrajevanje in vzdrževanje pre- zračevalnega sistema v kuhinjah in kopal- nicah ter njihova redna uporaba med kuhanjem in tuširanjem je negativno po- vezana z resnim poslabšanjem astme pri otrocih (76). Uporaba določenih sistemov za ogre- vanje lahko predstavlja vir onesnaževal notranjega okolja. Uporaba stenske plinske peči npr. predstavlja vir NO2 v notranjem okolju, kar predstavlja znatno tveganje za razvoj oz. poslabšanje astme pri otrocih (77). Ocenjena je pozitivna povezanost med poja- vom astme in alergij ter uporabo kaminov, ogrevalnih sistemov in centralne klimatske naprave pri šoloobveznih otrocih (78, 79). Z uporabo prenosnih filtracijskih sistemov lahko znižamo koncentracijo PM2,5 ter posledično zmanjšamo tveganje za pojav respiratornih obolenj (80). Na filtrih klimatskih naprav se pogosto nahajajo visoke koncentracije gliv in bakterij, kar je povezano z razvojem oz. poslabšanjem astme (81). Prevalenca astme je namreč višja v gospodinjstvih, kjer uporabljajo klimatske naprave, saj le-te običajno niso pravilno vzdrževane (58). Za zmanjševanje mikrobiološkega tveganja za pojav/poslab- šanje astme ob uporabi klimatskih naprav je zato nujno redno in kakovostno vzdrže- vanje naprav, čiščenje naprav in sistema za dovod zraka ter izboljšanje učinkovitosti fil- trirnega sistema (73, 81). Način čiščenja prostorov in čistilna sredstva Z uporabo mokrega načina čiščenja pro- storov odstranimo večino prahu in delcev, brez ponovnega sproščanja v zrak, medtem ko je suho čiščenje povezano z višjo kon- centracijo gliv in delcev v zraku, kar nega- tivno vpliva na zdravje dihal (82, 83). V povezavi s koncentracijo PM v zraku ima pomembno vlogo tudi izbira tipa sesal- ca (vakuum z uporabo vrečke, pralna filtrirna 326 Katja Benčin, Tanja Rejc, Tanja Carli, Uroš Krivec, Aleksandra Zver, Andreja Kukec vpliv okoljskih … mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 326 vrečka, mokri vakuum). Najučinkovitejše je čiščenje s sesalcem s HEPA-filtrom, saj ne zvišuje koncentracije PM10 v zraku (84). Številne raziskave ugotavljajo, da je prenatalna izpostavljenost kemičnim čistil- nim sredstvom povezana s povečanim tve- ganjem za razvoj astme pri otroku (85). Večja kot je izpostavljenost matere kemi- čnim sredstvom iz čistil, večja je verjetnost za razvoj astme pri otroku (86). Celotna izpo- stavljenost različnim kemičnim sredstvom je pomembnejša od izpostavljenosti posa- meznemu kemičnemu sredstvu (87). Večje tveganje za razvoj astme, astme z alergijami in/ali piskanja v pljučih imajo tudi otroci, katerih matere so poklicno izpostavljene čistilnim sredstvom in raz- kužilom pred spočetjem, v času spočetja ali v obdobju nosečnosti (86, 88, 89). Izpostav- ljenost v zgodnjem otroštvu ima močnej- šo povezanost z razvojem astme pri otro- cih kot prenatalna izpostavljenost (90). Hišni ljubljenčki Na razvoj astme in alergijskih bolezni pri otrocih v povezavi z izpostavljenostjo hiš- nim ljubljenčkom vpliva več dejavnikov, in sicer vrsta živali, genetsko ozadje otroka ter izpostavljenost alergenom, ki vplivajo na črevesno mikrobioto in imunski sistem (91). Več raziskav je ocenilo, da je izpostav- ljenost otrok hišnim ljubljenčkom pove- zana z večjim tveganjem za razvoj astme (92–94). Tveganje je povečano pri tistih otrocih, ki imajo mačke ali ptice, in pri tistih, ki spijo s hišnimi ljubljenčki (94). Med mladostniki je višja prevalenca astme oce- njena pri tistih, ki so izpostavljeni psom, mačkam, zajcem in pticam (95, 96). Delež pojavov astme med mladostniki, ki jih lahko pripišemo izpostavljenosti psom, znaša približno 18 % (95). Po drugi strani so Gao in sodelavci ter Taniguchi in sodelavci ocenili, da ima izpo- stavljenost hišnim ljubljenčkom v domačem okolju varovalni učinek pri razvoju astme pri otrocih (94, 97). Prevalenca astme in piskanja v pljučih je nižja pri otrocih do šestega leta starosti, kjer so v domačem oko- lju imeli psa ali mačko v prvih letih življe- nja, v primerjavi z otroki, ki niso nikoli imeli hišnega ljubljenčka ali pa so ga imeli šele po tretjem letu starosti (98). Uporaba plinskega štedilnika Raziskave so pokazale, da obstaja poveza- nost med razvojem astme in piskanjem v pljučih ter izpostavljenostjo plinskemu štedilniku. Avtorji so pokazali, da je pri skoraj 13 % otrok razvoj astme povezan z uporabo plinskega štedilnika (33, 99). Na Kitajskem so raziskovalci izračunali, da bi ob zamenjavi plinskega štedilnika z elek- tričnim lahko preprečili približno 296.000 pojavov astme pri otrocih, in sicer zaradi zmanjšanja emisij NO2 v bivalnem okolju (100). Za zmanjšanje izpostavljenosti plinu ob uporabi plinskega štedilnika je učinko- vita uporaba kuhinjske nape in odpiranje oken med uporabo štedilnika, saj s tem zmanjšamo koncentracije onesnaževal (PM2,5, PM10 CO2 in CO), ki se običajno sproščajo ob kuhanju s plinskim štedilni- kom (98, 99, 101). Po drugi strani tem ugotovitvam nasprotujejo izsledki sistematičnega pre- gleda in metaanalize iz leta 2024. Puzzolo in sodelavci so med 46 raziskavami, ki so ocenjevale razvoj astme pri otrocih, ugo- tovili, da uporaba plinskega štedilnika ni povezana s povečanim tveganjem za astmo v primerjavi z uporabo štedilnika na trda goriva (razmerje obetov (angl. odds ratio, OR): 1,04; 95-% interval zaupanja (angl. con- fidence interval, CI): 0,70–1,55; p = 0,84) in v primerjavi z uporabo električnega štedil- nika (OR: 1,09; 95-% CI: 0,90–2,27; p = 0,13). Pri analizi raziskav (n = 13), kjer referen- čna skupina ni bila opredeljena, pa je bilo tveganje za astmo statistično značilno povečano pri uporabnikih plinskega šte- dilnika v primerjavi z neuporabniki (102). 327Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 327 ZaKLJUČEK Pregled novejših raziskav na področju pove- zanosti med prevalenco astme in okoljskimi dejavniki tveganja pri otrocih in mladost- nikih je pokazal negativen vpliv izpostav- ljenosti otrok določenim zunanjim okolj- skim dejavnikom tveganja. Izpostavljenost onesnaženosti ozračja, cesti z visoko gosto- to prometa in cvetnemu prahu je poveza- na z večjo verjetnostjo za poslabšanje astme in za slabše obvladovanje bolezni. Med notranjimi okoljskimi dejavniki tveganja raziskave ocenjujejo negativen vpliv izpo- stavljenosti otrok tobačnemu dimu, zračni vlagi in plesni, prenovi stanovanja in čistil- nim sredstvom. Sistem ogrevanja, prezra- čevanja in hlajenja predstavlja tveganje za razvoj astme, če naprave niso ustrezno očiščene in vzdrževane. Za zmanjšanje tveganja med čiščenjem je najučinkovitej- še mokro čiščenje ali uporaba sesalnika s HEPA-filtrom. Za zmanjšanje izpostav- ljenosti plinskemu štedilniku je smiselna uporaba kuhinjske nape in odpiranje oken med kuhanjem. Glede izpostavljenosti otrok živalim na kmetiji in hišnim ljubljenčkom zaključki raziskav niso enotni, zato bi bile na tem področju potrebne dodatne raziskave. Poleg proučevanih okoljskih dejavnikov tveganja se je treba zavedati, da na pojav- nost in razvoj astme pri otrocih in mla- dostnikih vplivajo tudi drugi dejavniki tveganja; med njimi imajo pomembno vlogo zlasti genetski dejavniki in ponavljajoča se obolenja dihal v zgodnjem otroštvu. Kljub napredku pri zdravljenju astme je bistvenega pomena, da z javnozdravstve- nimi ukrepi obvladujemo in odpravljamo okoljske dejavnike tveganja, ki prispevajo k poslabšanju simptomov astme. Pri tem je treba bolnike in njihove družinske člane ozaveščati o pomenu izogibanja oz. zmanj- šanja izpostavljenosti dejavnikom tveganja iz okolja. V prihodnosti bi bilo smiselno ovrednotiti doprinos dosledne rabe okolj- ske anamneze v klinični praksi pri obrav- navi otrok in mladostnikov z astmo. 328 Katja Benčin, Tanja Rejc, Tanja Carli, Uroš Krivec, Aleksandra Zver, Andreja Kukec vpliv okoljskih … mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 328 LITERaTURa 1. Škrgat S. Astma. In: Košnik M, Štajer D, Jug B, et al, eds. Interna medicina. 6th ed. Ljubljana: Medicinska fakulteta; Slovensko zdravniško društvo; Buča; 2022. p. 413–22. 2. WHO: Asthma [internet]. Geneva: World Health Organization; 2023 [citirano 2023 Nov 16]. Dosegljivo na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asthma 3. Kotnik Pirš A, Krivec U. Epidemiologija astme v svetu. In: Krivec U, Praprotnik M, eds. Astma pri otroku. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo; 2015. p. 9–13. 4. King-Biggs MB. Asthma. Ann Intern Med. 2019; 171 (7): ITC49–64. doi: 10.7326/AITC201910010 5. Praprotnik M. Diagnoza in vodenje astme pri otroku, mlajšem od 5 let. In: Krivec U, Praprotnik M, eds. Astma pri otroku. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo; 2015. p. 65–74. 6. Bergroth E, Aakula M, Elenius V, et al. Rhinovirus type in severe bronchiolitis and the development of asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020; 8 (2): 588–95.e4. doi: 10.1016/j.jaip.2019.08.043 7. Lopes GP, Amorim ÍPS, Melo BO, et al. Identification and seasonality of rhinovirus and respiratory syncytial virus in asthmatic children in tropical climate. Biosci Rep. 2020; 40 (9): BSR20200634. doi: 10.1042/BSR20200634 8. Shi T, Ooi Y, Zaw EM, et al. Association between respiratory syncytial virus-associated acute lower respiratory infection in early life and recurrent wheeze and asthma in later childhood. J Infect Dis. 2020; 222 (Suppl 7): S628–33. doi: 10.1093/infdis/jiz311 9. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020; 396 (10258): 1204–22. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30925-9. Erratum in: Lancet. 2020; 396 (10262): 1562. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32226-1 10. The global asthma report. Int J Tuberc Lung Dis. 2022; 26 (Suppl 1): S1–S104. doi: 10.5588/ijtld.22.1010 11. OECD/European Union. Health at a glance: Europe 2022: State of health in the EU cycle. Paris: OECD Publishing; 2022. doi: 10.1787/507433b0-en 12. Kopriva S, Maček V, Župevc M, et al. Epidemiologija astme pri otrocih v Sloveniji. In: Maček V, Kopriva S, eds. Astma pri otroku. Ljubljana: Klinični center, Pediatrična klinika, Služba za pulmologijo; 2003. p. 7–17. 13. Rejc T, Kukec A, Carli T, et al. Linkage health and environmental data: A case study on asthma prevalence in children and adolescents in Slovenia. Stud Health Technol Inform. 2023; 302: 913–4. doi: 10.3233/SHTI230307 14. NIJZ: Zdravje v  občini 2024: Novi podatki o  zdravju prebivalcev slovenskih občin [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2024 [citirano 2024 Nov 17]. Dosegljivo na: https://nijz.si/zivljenjski-slog/ zdravje-v-obcini-2024-novi-podatki-o-zdravju-prebivalcev-slovenskih-obcin/ 15. Altman MC, Kattan M, O’Connor GT, et al. Associations between outdoor air pollutants and non-viral asthma exacerbations and airway inflammatory responses in children and adolescents living in urban areas in the USA: A retrospective secondary analysis. Lancet Planet Health. 2023; 7 (1): e33–44. doi: 10.1016/S2542-5196(22)00302-3 16. Cho CI, Chen JJ, Chuang KJ, et al. Associations of particulate matter, gaseous pollutants, and road traffic noise with the prevalence of asthma in children. Chemosphere. 2023; 338: 139523. doi: 10.1016/j.chemosphere.2023. 139523 17. Nguyen TTN, Vu TD, Vuong NL, et al. Effect of ambient air pollution on hospital admission for respiratory dis- eases in Hanoi children during 2007–2019. Environ Res. 2024; 241: 117633. doi: 10.1016/j.envres.2023.117633 18. Cheng J, Tong S, Su H, et al. Association between sub-daily exposure to ambient air pollution and risk of asthma exacerbations in Australian children. Environ Res. 2022; 212 (Pt D): 113556. doi: 10.1016/j.envres.2022.113556 19. Kim J, Kim H, Kweon J. Hourly differences in air pollution on the risk of asthma exacerbation. Environ Pollut. 2015; 203: 15–21. Available from: doi: 10.1016/j.envpol.2015.03.040 20. Shakerkhatibi M, Benis KZ, Asghari-Jafarabadi M, et al. Air pollution-related asthma profiles among children/ adolescents: A multi-group latent class analysis. Ecotoxicol Environ Saf. 2021; 219: 112344. doi: 10.1016/ j.ecoenv.2021.112344 21. To T, Zhu J, Terebessy E, et al. Does exposure to air pollution increase the risk of acute care in young children with asthma? An Ontario, Canada study. Environ Res. 2021; 199: 111302. doi: 10.1016/j.envres.2021.111302 22. Lu C, Norbäck D, Zhang Y, et al. Furry pet-related wheeze and rhinitis in pre-school children across China: Associations with early life dampness and mould, furry pet keeping, outdoor temperature, PM10 and PM2.5. Environ Int. 2020; 144: 106033. doi: 10.1016/j.envint.2020.106033 23. Lu C, Wang L, Liao H, et al. Impacts of intrauterine and postnatal exposure to air pollution on preschool children’s asthma: A key role in cumulative exposure. Build Environ. 2023; 245: 110874. doi: 10.1016/j.buildenv. 2023.110874 329Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 329 24. Zhang Y, Wei J, Shi Y, et al. Early-life exposure to submicron particulate air pollution in relation to asthma development in Chinese preschool children. J Allergy Clin Immunol. 2021; 148 (3): 771–82.e12. doi: 10.1016/ j.jaci.2021.02.030 25. Jung CR, Chen WT, Tang YH, et al. Fine particulate matter exposure during pregnancy and infancy and incident asthma. J Allergy Clin Immunol. 2019; 143 (6): 2254–62.e5. doi: 10.1016/j.jaci.2019.03.024 26. Lavigne É, Talarico R, van Donkelaar A, et al. Fine particulate matter concentration and composition and the incidence of childhood asthma. Environ Int. 2021; 152: 106486. doi: 10.1016/j.envint.2021.106486 27. Liu X, Fu L, Yang X, et al. Exposure to O3 during pregnancy and offspring asthma induced by OVA: Sensitive window identification. Environ Pollut. 2021; 270: 116297. doi: 10.1016/j.envpol.2020.116297 28. Agustí A, Celli BR, Criner GJ, et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2023; 207(7): 819-37. doi: 10.1164/rccm.202301-0106PP 29. Garcia E, Rice MB, Gold DR. Air pollution and lung function in children. J Allergy Clin Immunol. 2021; 148(1): 1-14. doi: 10.1016/j.jaci.2021.05.006 30. Wang T, Wang H, Chen J, et al. Association between air pollution and lung development in schoolchildren in China. J Epidemiol Community Health. 2020; 74(10):792-98. doi: 10.1136/jech-2020-214283 31. Dai X, Dharmage SC, Lodge CJ. The relationship of early-life household air pollution with childhood asthma and lung function. Eur Respir Rev. 2022; 31(165): 220020. doi: 10.1183/16000617.0020-2022 32. Idris IB, Ghazi HF, Zhie KH, et al. Environmental air pollutants as risk factors for asthma among children seen in pediatric clinics in UKMMC, Kuala Lumpur. Ann Glob Health. 2016; 82 (1): 202–8. doi: 10.1016/j.aogh.2016.01.021 33. Huang S, Garshick E, Weschler LB, et al. Home environmental and lifestyle factors associated with asthma, rhinitis and wheeze in children in Beijing, China. Environ Pollut. 2020; 256: 113426. doi: 10.1016/j.envpol. 2019.113426 34. Yu W, Tian J, Zhang J, et al. Influence of residential location on asthma symptoms in children: A cross-sec- tional study in Shanghai, China. J Transp Health. 2024; 34: 101727. doi: 10.1016/j.jth.2023.101727 35. Hauptman M, Gaffin JM, Petty CR, et al. Proximity to major roadways and asthma symptoms in the School Inner-City Asthma Study. J Allergy Clin Immunol. 2020; 145 (1): 119–26.e4. doi: 10.1016/j.jaci.2019.08.038 36. Huang HC, Zou ML, Chen YH, et al. Effects of indoor air quality and home environmental characteristics on allergic diseases among preschool children in the Greater Taipei Area. Sci Total Environ. 2023; 897: 165392. doi: 10.1016/j.scitotenv.2023.165392 37. Liu W, Cai J, Huang C, et al. Residence proximity to traffic-related facilities is associated with childhood asthma and rhinitis in Shandong, China. Environ Int. 2020; 143: 105930. doi: 10.1016/j.envint.2020.105930 38. De Roos AJ, Kenyon CC, Zhao Y, et al. Ambient daily pollen levels in association with asthma exacerbation among children in Philadelphia, Pennsylvania. Environ Int. 2020; 145: 106138. doi: 10.1016/j.envint.2020.106138 39. Shrestha SK, Lambert KA, Erbas B. Ambient pollen concentrations and asthma hospitalization in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. J Asthma. 2021; 58 (9): 1155–68. doi: 10.1080/ 02770903.2020.1771726 40. Li Z, Xu X, Thompson LA, et al. Longitudinal effect of ambient air pollution and pollen exposure on asthma control: The Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) pediatric asthma study. Acad Pediatr. 2019; 19 (6): 615–23. doi: 10.1016/j.acap.2019.03.010 41. Kitinoja MA, Hugg TT, Siddika N, et al. Short-term exposure to pollen and the risk of allergic and asthmatic manifestations: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020; 10 (1): e029069. doi: 10.1136/bmjopen- 2019-029069 42. Lappe BL, Ebelt S, D’Souza RR, et al. Pollen and asthma morbidity in Atlanta: A 26-year time-series study. Environ Int. 2023; 177: 107998. doi: 10.1016/j.envint.2023.107998 43. Simunovic M, Boyle J, Erbas B, et al. Airborne grass pollen and thunderstorms influence emergency department asthma presentations in a subtropical climate. Environ Res. 2023; 236 (Pt 1): 116754. doi: 10.1016/j.envres.2023.116754 44. Batra M, Vicendese D, Newbigin E, et al. The association between outdoor allergens – Pollen, fungal spore season and high asthma admission days in children and adolescents. Int J Environ Health Res. 2022; 32 (6): 1393–402. doi: 10.1080/09603123.2021.1885633 45. Chu LM, Rennie DC, Kirychuk S, et al. Atopy risk among school-aged children in relation to early exposures to a farm environment: A systematic review. Respir Med. 2021; 186: 106378. doi: 10.1016/j.rmed.2021.106378 46. Ege MJ, Mayer M, Normand AC, et al. Exposure to environmental microorganisms and childhood asthma. N Engl J Med. 2011; 364 (8): 701–9. doi: 10.1056/NEJMoa1007302 47. Kirjavainen PV, Karvonen AM, Adams RI, et al. Farm-like indoor microbiota in non-farm homes protects chil- dren from asthma development. Nat Med. 2019; 25 (7): 1089–95. doi: 10.1038/s41591-019-0469-4. Erratum in: Nat Med. 2019; 25 (8): 1319. doi: 10.1038/s41591-019-0546-8 330 Katja Benčin, Tanja Rejc, Tanja Carli, Uroš Krivec, Aleksandra Zver, Andreja Kukec vpliv okoljskih … mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 330 48. Post PM, Houthuijs D, Sterk HAM, et al. Proximity to livestock farms and exposure to livestock-related particulate matter are associated with lower probability of medication dispensing for obstructive airway diseases. Int J Hyg Environ Health. 2021; 231 :113651. doi: 10.1016/j.ijheh.2020.113651 49. Adler A, Tager I, Quintero DR. Decreased prevalence of asthma among farm-reared children compared with those who are rural but not farm-reared. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115 (1): 67–73. doi: 10.1016/j.jaci.2004.10.008 50. Kiss P, de Rooij MMT, Koppelman GH, et al. Residential exposure to livestock farms and lung function in adolescence – The PIAMA birth cohort study. Environ Res. 2023; 219: 115134. doi: 10.1016/j.envres.2022.115134 51. Pavilonis BT, Sanderson WT, Merchant JA. Relative exposure to swine animal feeding operations and child- hood asthma prevalence in an agricultural cohort. Environ Res. 2013; 122: 74–80. doi: 10.1016/j.envres.2012.12.008 52. Mirabelli MC, Wing S, Marshall SW, et al. Asthma symptoms among adolescents who attend public schools that are located near confined swine feeding operations. Pediatrics. 2006; 118 (1): e66–75. doi: 10.1542/peds.2005-2812 53. Rasmussen SG, Casey JA, Bandeen-Roche K, et al. Proximity to industrial food animal production and asthma exacerbations in Pennsylvania, 2005–2012. Int J Environ Res Public Health. 2017; 14 (4): 362. doi: 10.3390/ ijerph14040362 54. Merchant JA, Naleway AL, Svendsen ER, et al. Asthma and farm exposures in a cohort of rural Iowa children. Environ Health Perspect. 2005; 113 (3): 350–6. doi: 10.1289/ehp.7240 55. He Z, Wu H, Zhang S, et al. The association between secondhand smoke and childhood asthma: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Pulmonol. 2020; 55 (10): 2518–31. doi: 10.1002/ppul.24961 56. Wada T, Adachi Y, Murakami S, et al. Maternal exposure to smoking and infant’s wheeze and asthma: Japan Environment and Children’s Study. Allergol Int. 2021; 70 (4): 445–51. doi: 10.1016/j.alit.2021.04.008 57. Tanaka K, Arakawa M, Miyake Y. Perinatal smoking exposure and risk of asthma in the first three years of life: A prospective prebirth cohort study. Allergol Immunopathol (Madr). 2020; 48 (6): 530–6. doi: 10.1016/ j.aller.2020.03.008 58. Sun Y, Hou J, Sheng Y, et al. Modern life makes children allergic. A cross-sectional study: Associations of home environment and lifestyles with asthma and allergy among children in Tianjin region, China. Int Arch Occup Environ Health. 2019; 92 (4): 587–98. doi: 10.1007/s00420-018-1395-3 59. Friedman D, Masek B, Barreto E, et al. Fathers and asthma care: Paternal involvement, beliefs, and management skills. J Pediatr Psychol. 2015; 40 (8): 768–80. doi: 10.1093/jpepsy/jsv035 60. Wang YW, Yeh KW, Huang JL, et al. Longitudinal analysis of the impact of smoking exposure on atopic indices and allergies in early childhood. World Allergy Organ J. 2023; 16 (7): 100802. doi: 10.1016/j.waojou.2023.100802 61. Kumari J, Jat KR, Lodha R, et al. Prevalence and risk factors of allergic bronchopulmonary aspergillosis and aspergillus sensitization in children with poorly controlled asthma. J Trop Pediatr. 2020; 66 (3): 275–83. doi: 10.1093/tropej/fmz066 62. Bush A. Kids, difficult asthma and fungus. J Fungi (Basel). 2020; 6 (2): 55. doi: 10.3390/jof6020055 63. Vesper S, Wymer L, Kroner J, et al. Association of mold levels in urban children’s homes with difficult-to-con- trol asthma. J Allergy Clin Immunol. 2022; 149 (4): 1481–5. doi: 10.1016/j.jaci.2021.07.047 64. Felipo R, Charpin D. Structural home defects are the leading cause of mold in buildings: The housing and health service experience. Int J Environ Res Public Health. 2022; 19 (24): 16692. doi: 10.3390/ijerph192416692 65. Sharpe RA, Bearman N, Thornton CR, et al. Indoor fungal diversity and asthma: A meta-analysis and systematic review of risk factors. J Allergy Clin Immunol. 2015; 135 (1): 110–22. doi: 10.1016/j.jaci.2014.07.002 66. Reponen T, Lockey J, Bernstein DI, et al. Infant origins of childhood asthma associated with specific molds. J Allergy Clin Immunol. 2012; 130 (3): 639–44.e5. doi: 10.1016/j.jaci.2012.05.030 67. Gent JF, Kezik JM, Hill ME, et al. Household mold and dust allergens: Exposure, sensitization and childhood asthma morbidity. Environ Res. 2012; 118: 86–93. doi: 10.1016/j.envres.2012.07.005 68. Lu C, Liao H, Liu Z, et al. Association between early life exposure to indoor environmental factors and child- hood asthma. Build Environ. 2022; 226: 109740. doi: 10.1016/j.buildenv.2022.109740 69. Fujino T, Hasunuma H, Okuda M, et al. Association between house renovation during pregnancy and wheezing in the first year of life: The Japan environment and children’s study. Allergol Int. 2021; 70 (4): 439–44. doi: 10.1016/j.alit.2021.05.003 70. Kalayci O, Miligkos M, Pozo Beltrán CF, et al. The role of environmental allergen control in the management of asthma. World Allergy Organ J. 2022; 15 (3): 100634. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100634 71. Wu TD, Zaeh S, Eakin MN, et al. Association of school infrastructure on health and achievement among children with asthma. Acad Pediatr. 2023; 23 (4): 814–20. doi: 10.1016/j.acap.2022.10.007 72. Acevedo N, Zakzuk J, Caraballo L. House dust mite allergy under changing environments. Allergy Asthma Immunol Res. 2019; 11 (4): 450–69. doi: 10.4168/aair.2019.11.4.450 331Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 331 73. Ahluwalia SK, Matsui EC. Indoor environmental interventions for furry pet allergens, pest allergens, and mold: Looking to the future. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018; 6 (1): 9–19. doi: 10.1016/j.jaip.2017.10.009 74. Xu Y, Raja S, Ferro AR, et al. Effectiveness of heating, ventilation and air conditioning system with HEPA filter unit on indoor air quality and asthmatic children’s health. Build Environ. 2010; 45 (2): 330–7. doi: 10.1016/ j.buildenv.2009.06.010 75. Riederer AM, Krenz JE, Tchong-French MI, et al. Effectiveness of portable HEPA air cleaners on reducing indoor endotoxin, PM10, and coarse particulate matter in an agricultural cohort of children with asthma: A randomized intervention trial. Indoor Air. 2021; 31 (6): 1926–39. doi: 10.1111/ina.12858 76. Tieskens KF, Milando CW, Underhill LJ, et al. The impact of energy retrofits on pediatric asthma exacerbation in a Boston multi-family housing complex: A systems science approach. Environ Health. 2021; 20 (1): 14. doi: 10.1186/s12940-021-00699-x 77. Achakulwisut P, Brauer M, Hystad P, et al. Global, national, and urban burdens of paediatric asthma incidence attributable to ambient NO2 pollution: Estimates from global datasets. Lancet Planet Health. 2019; 3 (4): e166–78. doi: 10.1016/S2542-5196(19)30046-4 78. Svendsen ER, Gonzales M, Commodore A. The role of the indoor environment: Residential determinants of allergy, asthma and pulmonary function in children from a US-Mexico border community. Sci Total Environ. 2018; 616–7: 1513–23. doi: 10.1016/j.scitotenv.2017.10.162 79. Saijo Y, Yoshioka E, Sato Y, et al. Relations of mold, stove, and fragrance products on childhood wheezing and asthma: A prospective cohort study from the Japan Environment and Children’s Study. Indoor Air. 2022; 32 (1): e12931. doi: 10.1111/ina.12931 80. Walker ES, Noonan CW, Belcourt A, et al. Efficacy of air filtration and education interventions on fine par- ticulate matter among rural Native American homes heated with wood stoves: Results from the EldersAIR randomized trial. Sci Total Environ. 2022; 843: 157029. doi: 10.1016/j.scitotenv.2022.157029 81. Lv Y, Wang C, Yuan W, et al. Actual measurement and analysis on microbial contamination in central air con- ditioning system at a venue in Dalian, China. Procedia Eng. 2016; 146: 147–54. doi: 10.1016/j.proeng.2016.06.365 82. Shinohara N, Tokumura M, Yanagi U. Indoor fungal levels in temporary houses occupied following the Great East Japan Earthquake of 2011. Build Environ. 2018; 129: 26–34. doi: 10.1016/j.buildenv.2017.11.044 83. Sousa J. Comparison of household environmental factors among children with reported asthma and controls. Adv Environ Eng Res. 2023; 04 (01): 1–25. doi: 10.21926/aeer.2301025 84. Vicente ED, Vicente AM, Evtyugina M, et al. Impact of vacuum cleaning on indoor air quality. Build Environ. 2020; 180: 107059. doi: 10.1016/j.buildenv.2020.107059 85. Pape K, Svanes C, Sejbæk CS, et al. Parental occupational exposure pre- and post-conception and development of asthma in offspring. Int J Epidemiol. 2021; 49 (6): 1856–69. doi: 10.1093/ije/dyaa085 86. Tjalvin G, Svanes Ø, Igland J, et al. Maternal preconception occupational exposure to cleaning products and disinfectants and offspring asthma. J Allergy Clin Immunol. 2022; 149 (1): 422–31.e5. doi: 10.1016/j.jaci.2021.08.025 87. Mikeš O, Vrbová M, Klánová J, et al. Early-life exposure to household chemicals and wheezing in children. Sci Total Environ. 2019; 663: 418–25. doi: 10.1016/j.scitotenv.2019.01.254 88. Forster F, Heumann C, Schaub B, et al. Parental occupational exposures prior to conception and offspring wheeze and eczema during first year of life. Ann Epidemiol. 2023; 77: 90–7. doi: 10.1016/j.annepidem.2022. 11.009 89. Kojima R, Shinohara R, Kushima M, et al. Prenatal occupational disinfectant exposure and childhood allergies: The Japan Environment and Children’s study. Occup Environ Med. 2022; 79 (8): 521–6. doi: 10.1136/oemed- 2021-108034 90. Christensen BH, Thulstrup AM, Hougaard KS, et al. Maternal occupational exposure to asthmogens during pregnancy and risk of asthma in 7-year-old children: A cohort study. BMJ Open. 2013; 3 (4): e002401. doi: 10.1136/ bmjopen-2012-002401 91. Indolfi C, D’Addio E, Bencivenga CL, et al. The primary prevention of atopy: Does early exposure to cats and dogs prevent the development of allergy and asthma in children? A comprehensive analysis of the literature. Life (Basel). 2023; 13 (9): 1859. doi: 10.3390/life13091859 92. Ji X, Yao Y, Zheng P, et al. The relationship of domestic pet ownership with the risk of childhood asthma: A systematic review and meta-analysis. Front Pediatr. 2022; 10: 953330. doi: 10.3389/fped.2022.953330 93. Neto ACP, Solé D, Hirakata V, et al. Risk factors for asthma in schoolchildren in Southern Brazil. Allergol Immunopathol (Madr). 2020; 48 (3): 237–43. doi: 10.1016/j.aller.2019.07.003 94. Zhang HL, Wang BY, Luo Y, et al. Association of pet-keeping in home with self-reported asthma and asth- ma-related symptoms in 11611 school children from China. J Asthma. 2021; 58 (12): 1555–64. doi: 10.1080/ 02770903.2020.1818772 332 Katja Benčin, Tanja Rejc, Tanja Carli, Uroš Krivec, Aleksandra Zver, Andreja Kukec vpliv okoljskih … mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 332 95. Morales-Romero J, Bedolla-Pulido TI, Bedolla-Pulido TR, et al. Asthma prevalence, but not allergic rhinitis nor atopic dermatitis, is associated to exposure to dogs in adolescents. Allergol Immunopathol (Madr). 2020; 48 (1): 34–41. doi: 10.1016/j.aller.2019.04.008 96. AlShatti KA, Ziyab AH. Pet-keeping in relation to asthma, rhinitis, and eczema symptoms among adoles- cents in Kuwait: A cross-sectional study. Front Pediatr. 2020; 8: 331. doi: 10.3389/fped.2020.00331 97. Gao X, Yin M, Yang P, et al. Effect of exposure to cats and dogs on the risk of asthma and allergic rhinitis: A systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy. 2020; 34 (5): 703–14. doi: 10.1177/1945892420932487 98. Taniguchi Y, Yamazaki S, Michikawa T, et al. Associations of dog and cat ownership with wheezing and asth- ma in children: Pilot study of the Japan Environment and children’s study. PLoS One. 2020; 15 (5): e0232604. doi: 10.1371/journal.pone.0232604 99. Gruenwald T, Seals BA, Knibbs LD, et al. Population attributable fraction of gas stoves and childhood asthma in the United States. Int J Environ Res Public Health. 2022; 20 (1): 75. doi: 10.3390/ijerph20010075 100. Hu Y, Ji JS, Zhao B. Restrictions on indoor and outdoor NO2 emissions to reduce disease burden for pediatric asthma in China: A modeling study. Lancet Reg Health West Pac. 2022; 24: 100463. doi: 10.1016/j.lanwpc. 2022.100463 101. Giwa SO, Oladosu JO, Sulaiman MA, et al. Influence of stove locations and ventilation conditions on kitchen air quality and thermal comfort during oil-cooking activities. Atmos Pollut Res. 2023; 14 (10): 101882. doi: 10.1016/j.apr.2023.101882 102. Puzzolo E, Fleeman N, Lorenzetti F, et al. Estimated health effects from domestic use of gaseous fuels for cooking and heating in high-income, middle-income, and low-income countries: A systematic review and meta-analyses. Lancet Respir Med. 2024; 12 (4): 281–93. doi: 10.1016/S2213-2600(23)00427-7 Prispelo 18. 3. 2025 333Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 333 334 mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 334 Jan Hafner1, Miša Korva2, Tadeja Kotar3 Čikungunja Chikungunya IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: čikungunja, artralgija, komarji, cepivo, preprečevanje Čikungunjo povzroča virus čikungunje. Gre za arbovirus, ki spada med alfaviruse, iz dru- žine Togaviridae. Glavni prenašalci so komarji iz rodu Aedes, kamor spadajo tigrasti komar- ji in komarji ščitarji. Predvsem tigrasti komarji se zaradi podnebnih sprememb širijo severneje v evropske države. V Sloveniji zasledimo bolezen le pri popotnikih, ki so potovali v kraje, kjer je čikungunja endemična. Kljub temu bodo v prihodnje zaradi ustreznih prenašalcev tudi pri nas možni primeri avtohtone čikungunje, ki bi lahko vodili v manjše izbruhe. Glavna težava, ki jo navajajo bolniki poleg vročine in kožnega izpuščaja, so hude bolečine v skle- pih. Pri nekaterih bolnikih se razvije kronična faza, ki se kaže kot revmatično obolenje. V letu 2024 je bilo na svetu potrjenih okoli 480.000 primerov čikungunje, večina v Braziliji. Izrednega pomena je ustrezna diferencialna diagnoza, saj lahko bolezen posnema nekatere druge okuž- be, kot sta zika in denga. Za preprečevanje bolezni se priporočajo ukrepi, ki ščitijo pred piki komarjev. V letih 2024 in 2025 sta bili odobreni dve cepivi proti čikungunji, ki sta v Sloveniji priporočljivi za popotnike, ki potujejo v kraje, kjer se bolezen pojavlja. aBSTRaCT KEY WORDS: chikungunya, arthralgia, mosquitoes, vaccine, prevention Chikungunya is caused by the Chikungunya virus. It is an arbovirus of the Alphavirus genus which belongs to the Togaviridae family. It’s mainly transmitted by the Aedes spp. mosquitoes, such as tiger and forest mosquitoes. Due to global warming, we are seeing an increase in the distribution of mosquitoes, especially the tiger mosquitoes, which are spreading into the northern climates of Europe. In Slovenia, we only have imported cases of chikungunya in travelers returning from endemic regions. Due to an increase in sui- table vectors, we can predict that in the future we will also experience autochtonous cases of chikungunya, which could also lead to small outbreaks of the disease in our region. In addition to the fever and rash, patients experience severe joint pain as the main symp- tom. In some patients, the disease may progress to the chronic phase, which presents as a rheumatism. In 2024, aproximately 480,000 cases of chikungunya were reported world- wide, the majority of which were from Brasil. An appropriate differential diagnosis is cru- cial as the disease is similar to zika and dengue fever. The main way to prevent the disease is to avoid mosquito bites. In Slovenia, the vaccines, approved in 2024 and 2025, are main- ly recommended for individuals traveling to regions with chikungunya. 1 Jan Hafner, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; jan.hafner65@gmail.com 2 Doc. dr. Miša Korva, univ. dipl. mikr., Inštitut za mikrobiologijo in imunologija, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška 4, 1000 Ljubljana 3 Doc. dr. Tadeja Kotar, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 335Med Razgl. 2025; 64 (3): 335–44 • doi: 10.61300/MR64035E • Pregledni članek mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 335 UvOD Čikungunja (angl. chikungunya, CHIK) je bolezen, ki jo povzroča virus čikungunje (angl. Chikungunya virus, CHIKV). Najpo- gosteje ga prenašajo komarji iz rodu Aedes (A.), predvsem A. aegypti (komar ščitar) in A. albopictus (tigrasti komar). Ime bolezni izvira iz bantujskega jezika in pomeni »ta, ki zvije«, kar opisuje držo in rigidno hojo bolnikov s CHIK zaradi hudih sklepnih bolečin (1, 2). Glavni simptomi, ki se poja- vijo nekaj dni po piku okuženega komarja, so vročina, bolečine v sklepih ter izpuščaj (3). Kljub temu da so smrti zaradi CHIK redke, je pravočasna obravnava bolezni pomemb- na zaradi razvoja kroničnega revmatizma, ki močno zmanjša kakovost življenja (4, 5). CHIKV je bil včasih značilen le za podsa- harsko Afriko in Jugovzhodno Azijo, zadnja leta pa se izbruhi in epidemije pojavljajo tudi v Južni Ameriki (2, 6). Zaradi širjenja komarjev in globalizacije bo CHIKV v pri- hodnosti zelo verjetno povzročal epidemije tudi v Evropi (5). Pri preprečevanju okuž- be s CHIKV imajo ključno vlogo prepreče- vanje pikov komarjev in novi cepivi proti CHIKV (3). vIRUS CHIKV je arbovirus iz družine Togaviridae in spada v rod Alfavirus (7). Gre za majhen, okrogel, pozitivno-vijačni RNA-virus z ovoj- nico, ki v premeru meri 60–70nm (5). 11,8 kB dolga RNA, ki je obdana z beljakovino C, tvori v kompleksu nukleokapsido, kodira štiri nestrukturne beljakovine (nsP1–4) in pet strukturnih beljakovin (C, E1–3 in 6K/TF) (7, 8). Virusna ovojnica obdaja nukleokapsido in je sestavljena iz lipidne- ga dvosloja, ki je strukturno podoben celi- čni membrani gostiteljevih celic, ter dveh transmembranskih glikoproteinov, E1 in E2, ki tvorita konice na površini virusa (8, 9). Poznamo štiri genetske različice CHIKV: azijsko, zahodnoafriško, vzhodno-central- no-južnoafriško (VCJ) in indijsko-oceansko (IO) (7). ZGODOvINa ČIKUNGUNJE CHIK je bila prvič opisana leta 1779 v Džakarti, kjer so izbruh bolezni pripisali dengi zaradi podobnosti v akutni fazi (2, 10). CHIKV je bil prvič osamljen in prepoznan kot povzročitelj CHIK leta 1952 v Tanzaniji med epidemijo neznane bolezni, ki je pov- zročala hude težave s sklepi (2). Domačini so bolezen zaradi drže in hoje obolelih poimenovali čikungunja, kar v bantujskem jeziku pomeni »ta, ki zvije« (1, 11). Od takrat so se zvrstili številni manjši izbruhi v pod- saharski Afriki in Jugovzhodni Aziji, med katerimi se ciklično v intervalu 7–20 let pojavljajo tudi večji (2, 5). Leta 2004 se je po epidemiji v Keniji različica VCJ CHIKV razširila na otok Réunion (fra. La Réunion), kjer je prišlo med letoma 2005 in 2006 do ene izmed naj- večjih epidemij CHIK (5, 12). Glavna razlo- ga za epidemijo sta bila najverjetneje dva. Prvi razlog: pred letom 2005 prebivalstvo otoka še nikoli ni bilo izpostavljeno viru- su (t. i. naivna populacija). Drugi razlog: na otoku je najbolj razširjen prenašalec tigra- sti komar. CHIKV se je prilagodil tako, da je nastala aminokislinska sprememba (A226V) v ovojničnem glikoproteinu E1. Mutacija je omogočila hitrejše podvajanje virusa v tigrastih komarjih, s čimer se je olajšal tudi prenos virusa na nove gosti- telje (1, 12). Zaradi lažjega prenosa in velike razšir- jenosti tigrastih komarjev se je IO CHIKV preko popotnikov hitro razširil po Aziji in tudi v Evropo (12). Prva evropska država z zabeleženim primerom CHIK je bila Italija, in sicer so se leta 2007 na severovzhodnem delu pojavili prvi avtohtoni primeri (5, 12). Leta 2010 so CHIK prepoznali tudi v Franciji. Z letom 2013 so se postopoma začeli poja- vljati izbruhi, predvsem različice VCJ, v Severni in 2014 v Južni Ameriki, kjer se je CHIKV hitro širil, saj je bila, podobno kot na otoku Réunion, populacija naivna za virus (2, 12). 336 Jan Hafner, Miša Korva, Tadeja Kotar Čikungunja mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 336 PRENOS CHIKV prenašajo predvsem okuženi komar- ji iz rodu Aedes (A. aegypti, A. albopictus in A. polynesiensis), čeprav se omenja tudi prenos s komarji iz rodu Anophales in Culex (1, 7). Virus kroži znotraj dveh krogov, silva- tičnega in urbanega. Silvatični oz. enzoo- tični je odgovoren predvsem za manjše izbruhe bolezni v Afriki, kjer različni komar- ji rodu Aedes prenašajo CHIKV med primati. Ti predstavljajo rezervoar, od katerih se lahko preko istih komarjev CHIKV prenese tudi na človeka. V naravi se CHIKV zadržuje v različnih živalih, kot so npr. opice, ptice in glodavci. Zunaj Afrike je edini rezervoar CHIKV človek. CHIKV kroži znotraj urba- nega oz. endemičnega/epidemičnega kroga. Tu se prenaša hitreje kot v silvatičnem krogu, saj glavna prenašalca, tigrasti komar in komar ščitar, živita v neposredni bliži- ni ljudi (5). EPIDEMIOLOGIJa Po podatkih Svetovne zdravstvene organi- zacije (World Health Organization, WHO) je bilo v letu 2023 potrjenih 410.754 pri- merov in 419 smrti zaradi CHIK (13). Leta 337Med Razgl. 2025; 64 (3): Tabela 1. Število potrjenih vnesenih primerov čikungunje za Slovenijo med letoma 2004 in 2024 in naj- verjetnejše lokacije okužbe. Leto število primerov Najverjetnejše lokacije okužbe 2004 0 2005 0 2006 0 2007 3 Mavricij 2008 1 Tajska 2009 1 Maldivi 2010 0 2011 0 2012 0 2013 0 2014 1 Indonezija, Malezija 2015 1 Ekvador 2016 3 Filipini, dva primera iz Indije 2017 1 Indija 2018 1 Tajska 2019 4 Afrika (zahodna obala); dva primera z Maldivov; Indija, Južna Amerika, Vietnam (točen kraj okužbe ni znan) 2020 2 Maldivi 2021 0 2022 0 2023 0 2024 1 Indija POTRJENI 19 mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 337 2024 je bilo po podatkih Evropskega cen- tra za preprečevanje in nadzor bolezni (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) do konca novembra zabele- ženih približno 480.000 primerov in 203 smrti (6). Večina primerov smrti je bila pri- javljena v Braziliji. Zunaj Južne Amerike je največ CHIK v Indiji (okoli 69.000), Pakistanu in na Maldivih. V Afriki je bilo prijavljenih le devet primerov, in sicer v Senegalu. V Evropi je bil v letu 2024 pri- javljen le en primer avtohtone bolezni, ki so ga zabeležili v Franciji (6). Ker gre za samo- omejujoče vročinsko stanje, podobno dengi, je število primerov CHIK najverjetneje pod- cenjeno, saj se predvsem v področjih z veli- ko denge diagnostika ne izvaja vedno (14). Po podatkih Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo smo v Sloveniji med leto- ma 2004 in 2024 laboratorijsko potrdili okužbo pri 19 bolnikih (tabela 1, slika 1). V zadnjih letih v Evropi beležimo vedno višje temperature in daljša poletja, vse 338 Jan Hafner, Miša Korva, Tadeja Kotar Čikungunja pogostejše so tudi poplave. Te spremembe olajšajo preživetje komarjev ščitarjev in tigrastih komarjev severneje in na višjih nadmorskih višinah (5, 15). V letu 2023 so bile v Evropi prisotne populacije tigrastih komarjev v 13 državah in 337 regijah, kar je veliko več kot pred desetletjem (2013), ko so bile prisotne v osmih državah in 114 regijah. Tigrasti komarji so razširjeni tudi v Sloveniji. Komarje ščitarje, glede na podatke iz leta 2023, najdemo v Evropi le na jugu Rusije, v Gruziji in severnem delu Turčije (15). Zaradi podnebnih sprememb pričakujemo, da bodo tudi okužbe z virusi, ki jih prenašajo komarji Aedes, pogostejše. Pri zamejevanju avtohtonih izbruhov CHIK je pomembno pravočasno odkrivanje vire- mičnih popotnikov, saj se lahko komar okuži ob hranjenju na viremičnem bolniku in potem prenese virus na novega gostite- lja, s čimer nastane lokalni izbruh bolezni. To je še posebej pomembno na območjih z naivno populacijo (4, 12). 0 1 2 3 4 5 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Število primerov Slika 1. Število potrjenih vnesenih primerov čikungunje za Slovenijo med letoma 2004 in 2024. mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 338 PaTOGENEZa Ob piku okuženega komarja se CHIKV veže na membranske receptorje kožnih celic, kot so npr. fibroblasti in makrofagi, ter vstopi v celico s klatrinsko posredova- no endocitozo (2, 3, 5). V celici usnjice se nato začne podvajanje CHIKV (3). V dva do štirih dnevih po okužbi CHIKV preko lim- fatičnega sistema vstopi v krvni obtok, kar mu omogoča razširitev po telesu v razli- čna periferna tkiva (2, 8). Najpogosteje so prizadete mišice, sklepi, bezgavke, vrani- ca in koža, v redkejših primerih tudi jetra in osrednje živčevje (2). Periferno se pod- vajanje nadaljuje in vodi do visoke viremije, ki traja od pet do sedem dni. Prav visoka koncentracija CHIKV v krvi bolnikov omo- goča uspešen prenos CHIKV s človeka na komarja in nato naprej na naslednjega človeka (2, 10). Podvajanje CHIKV v akutni fazi bolezni spodbudi močan naravni imunski odziv, ki s privabljanjem in delovanjem vnetnih celic v okuženem tkivu povzroči smrt celic in obsežno vnetje (2, 3, 16). Slednje se kaže z zna- čilno povečano tvorbo interferona α (INF-α) in vnetnih interlevkinov (IL). Pomembna je tudi pridobljena imunost, pri kateri so v začetni fazi povišane vrednosti predvsem limfocitov T z označevalcem pripadnosti (angl. cluster of differentiation, CD) 8 (16, 17). Pri omejitvi okužbe imajo pomembno vlogo tudi imunoglobulini. V raziskavi na miših brez limfocitov B in T so dokazali, da so za preprečitev bolezni učinkovita specifična protitelesa proti CHIKV (16). Od kroničnih posledic CHIK so v ospred- ju težave s sklepi, ki so podobne revma- toidnemu artritisu. Tudi patogeneza bolezni je zelo podobna, saj so tudi pri bolnikih s kronično CHIK povišane vrednosti IL-6 in IL-17. Oba sodelujeta pri nastanku bole- zenskih sprememb na kosteh in sklepih. Najverjetneje se imunski odziv vzdržuje zaradi sklepnih makrofagov, znotraj kate- rih so še prisotne virusne beljakovine in RNA (3). KLINIČNa SLIKa Inkubacijska doba traja od dva do štiri, lahko pa tudi do 12 dni (5). CHIK poteka v dveh fazah, in sicer akutni, ki se začne nenadno in se kaže s triado vročine, bole- čin v sklepih in izpuščaja, ter kronični, ki se kaže kot revmatsko obolenje (2–4). Možen je tudi asimptomatski potek, ki se pojavi v do 28 % primerov (2). CHIK redko ogro- ža življenje, kljub temu da so zabeležili posamezne smrtne primere (5). Umrli so predvsem bolniki s pridruženimi bolezni- mi, pri katerih je prišlo do atipičnega pote- ka CHIK (3, 18). Najpogostejši vzroki smrti so srčna odpoved, sindrom večorganske odpovedi in toksični hepatitis (18). Akutna faza se pojavi skupaj z viremi- jo in traja 21 dni od nastopa prvih simpto- mov (3, 10). Bolezen se začne z visoko vročino, ki jo lahko spremlja tudi mrzlica (4, 10). Nato se pri večini bolnikov pojavi- jo hude obojestranske, simetrične bolečine predvsem distalnih sklepov, ki lahko bolnika popolnoma onesposobijo (2, 3, 5). Najpo- gosteje se pojavijo v gležnjih, zapestjih in sklepih prstov (2). V več kot polovici pri- merov se v prvih štirih dnevih predvsem na trupu in udih pojavi srbeč makulopapularni izpuščaj, lahko pa se razširi tudi na sluznice. Obraz je prizadet le redko (3–5, 10). Neredko imajo bolniki bolečine v mišicah, glavobol, prebavne simptome in so utrujeni (4). Pri- sotne so lahko tudi manjše krvavitve, pove- zane s trombocitopenijo (3). Kronična faza nastopi pri 40–80 % bol- nikov v prvih treh mesecih po akutni fazi bolezni in značilno poslabša posameznikovo kakovost življenja. Pogosto se kaže s ponav- ljajočimi se vnetji in revmatoidnemu artri- tisu podobnimi simptomi, ki se postopoma slabšajo (3, 4). Revmatizem se klinično lahko kaže kot tenosinovitis v gležnjih in zapest- jih in kot mono- oz. poliartritis distalnih sklepov, pri katerem je lahko prisotna jutra- nja okorelost. Pri posameznikih s pred- hodno prizadetimi sklepi in kostmi lahko bolezen poslabša bolečine v le-teh (4, 19). 339Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 339 Prav tako se lahko pojavi hipertrofični tenosinovitis, pri katerem se lahko razvije sindrom karpalnega oz. tarzalnega kanala. Zaradi prisotnosti krioglobulinov se lahko pojavi tudi Raynaudov sindrom (4). Redko so lahko prizadete tudi oči, kar se najpo- gosteje kaže kot bolečina oz. težave z vidom, izjemoma kot izguba vida (3, 4). Zapleti pri CHIK so najpogosteje nevro- loški: meningoencefalitis, epileptični napa- di in Guillain-Barrejev sindrom (4). Težje so lahko prizadeti tudi srce, jetra in ledvice (4, 5). Zapletom so izpostavljeni predvsem novorojenčki, starostniki nad 65 let in posamezniki s pridruženimi boleznimi (2, 20). Kongenitalne okužbe so najpogostejše pri novorojenčkih, ki se rodijo materam z viremijo. Klinično se bolezen izrazi pri polovici okuženih novorojenčkov, in sicer kot vročinsko stanje z izpuščajem, boleči- nami v sklepih ter edemi udov (3, 21). Pri težjem poteku lahko nastanejo hujši nevro- loški zapleti ali celo sepsa (3). DIaGNOSTIKa Na CHIK pomislimo pri popotnikih, ki so potovali v endemičnih krajih in imajo vro- čino ter bolečine v več sklepih. Za potrdi- tev diagnoze je ob anamnezi in kliničnem pregledu pomembna tudi mikrobiološka diagnostika (3). 340 Jan Hafner, Miša Korva, Tadeja Kotar Čikungunja V akutni fazi lahko okužbo s CHIKV potrdimo z dokazom virusne RNA v krvi (najboljši vzorec je kri z dodanim EDTA, lahko pa tudi plazma ali serum, vendar je občutljivost testa nekoliko slabša) bolnika z verižno reakcijo s polimerazo in reverzno transkriptazo v realnem času (angl. reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR). Neposredni dokaz virusne RNA je uporaben le v fazi viremije, kar je od dva do tri dni pred pojavom vročine in nato v prvem tednu bolezni (3, 22). Virusno okužbo lahko potrdimo tudi posredno, s serološkimi pre- iskavami, kot sta encimsko-imunska meto- da (angl. enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) in metoda posredne imunofluores- cence (angl. indirect immunofluorescent assay, IFA). Specifična protitelesa razreda IgM in IgG večinoma lahko dokažemo že po prvem tednu bolezni. Najprej se pojavijo protite- lesa razreda IgM, ki nastanejo do drugega oz. petega dneva bolezni in dosežejo naj- višje vrednosti v tretjem tednu bolezni. Protitelesa razreda IgG večinoma nastanejo pet do šest dni po pojavu simptomov. Dokaz specifičnih protiteles IgM in IgG ali šti- rikratni porast titra protiteles IgG v par- nem vzorcu je specifična potrditev okužbe s CHIKV, kljub temu pa je treba upoštevati tudi možnost navzkrižne reaktivnosti z drugimi alfavirusi (npr. virus O’nyong- nyong) (3). Tabela 2. Primerjava klinične slike zike, denge in čikungunje. – – odsotno, + – prisotno, ++ – pogosto, +++ – zelo pogosto. Zika Denga Čikungunja Vročina ++ +++ +++ Izpuščaj +++ + ++ Konjunktivitis ++ - + Artralgije ++ + +++ Mialgije + ++ + Glavobol + ++ ++ Krvavitve – ++ – Šok – + – mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 340 Bolniki imajo v izvidih krvi povišano sedimentacijo eritrocitov, zvišano vred- nost C-reaktivne beljakovine (angl. C-reac- tive protein, CRP), levkocitopenijo s prevlado limfocitov, blago trombocitopenijo in hipo- kalciemijo (3, 10). Diferencialna diagnoza Pri popotnikih z vročino, bolečinami v skle- pih in izpuščajem moramo pomisliti pred- vsem na dengo in ziko, ki imata zelo po- dobno klinično sliko v akutni fazi in krožita na istih endemičnih območjih kot CHIKV (tabela 2) (12, 20). Zaradi tega bi bilo v pri- hodnje smiselno razmišljati o skupnem testiranju, pri katerem bi iskali CHIKV ter oba flavivirusa. Prav tako moramo upo- števati možnost okužbe z drugimi alfavi- rusi (20). ZDRavLJENJE CHIK je samoomejujoča bolezen, ki veči- noma mine brez hujših zapletov, zato je cilj zdravljenja le blaženje bolečine in vnetja. Ob težjem poteku bolezni pride v poštev tudi hospitalizacija (3). Gre za večdiscipli- narno oskrbo, saj je poleg farmakološkega zdravljenja pomembno tudi nefarmakolo- ško, pri čemer sta pri blaženju mišično-ske- letnih manifestacij zelo uspešni fizioterapija in kinezioterapija (3). Akutno fazo blažimo z analgetiki in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (angl. nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID). Pomembna sta tudi počitek in nadomeš- čanje tekočin (3, 4). Kljub številnim razi- skavam ustreznega vzročnega zdravljenja še nismo odkrili (2). Uporaba zdravil za zni- ževanje telesne temperature po navedbah nekaterih avtorjev včasih iz neznanih raz- logov ne učinkuje (4, 10). Protibolečinska zdravila predpisujemo stopenjsko, in sicer začnemo s paracetamolom, po potrebi pa uporabimo še tramadol ali kodein. Pri nevz- držni in dolgotrajni bolečini pridejo v poštev tudi močnejši opioidni analgetiki. Če je izvor bolečine nevrološki, uporabljamo tri- ciklične antidepresive in antikonvulzive, kot sta pregabalin ter gabapentin (3). Za bla- ženje vnetja in bolečine uporabljamo tudi NSAID (najpogosteje naproksen, ibuprofen in diklofenak), pri čemer se izogibamo ace- tilsalicilni kislini zaradi tveganja za krva- vitve (3, 10). Bolečina in vnetje se lahko nadaljujeta v kronično fazo, kjer poleg prej omenjenih zdravil uporabljamo tudi sistemske korti- kosteroide v nizkih dozah (3). V sklopu revmatizma se je kratkotrajna uporaba kor- tikosteroidov izkazala za zelo uspešno pri zdravljenju tenosinovitisa, artritis pa je nekoliko izboljšala uporaba NSAID (4). V kronični fazi so učinkovita tudi zdravila, ki spreminjajo potek bolezni (angl. disease- modyfying antirheumatic drugs, DMARD), pri čemer je izpostavljena predvsem uporaba metotreksata (3). PREPREČEvaNJE Popotnikom, ki potujejo v endemične kraje, se na prvem mestu za preprečevanje okuž- be priporoča zaščito pred piki komarjev: svetla oblačila z dolgimi rokavi, uporaba zaščitnih mrež za okna in postelje, upora- ba insekticidov za prostor ter repelentov (10, 23). Repelenti naj vsebujejo DEET (N,N-die- til-meta-toluamid) v koncentraciji med 30–50 % oz. pikaridin v koncentraciji 20 % (23, 24). Za dodatno zaščito lahko popotniki prepojijo svojo opremo oz. oblačila z insek- ticidom permetrinom (24). V letih 2024 in 2025 je Evropska agen- cija za zdravila (European Medicines Agency, EMA) odobrila prvi dve cepivi proti CHIKV (25, 26). Pri nas pride njuna uporaba v poštev le za popotnike, ki potujejo v kraje, ende- mične za CHIKV (2). Prvo cepivo, ki je bilo odobreno 28. juni- ja 2024, se imenuje Ixchiq. To je živo, oslab- ljeno cepivo in za doseg zaščite zadošča že en odmerek. Kljub temu da z raziskavami niso dokazali, da cepivo učinkovito pre- prečuje bolezen, predvidevajo njegovo zaščitno vlogo, saj je 97 % cepljenih oseb 341Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 341 dve leti po cepljenju imelo visoke koncen- tracije protiteles (25). Najpogostejši neže- leni učinki so podobni kot pri drugih oslabljenih, živih cepivih: vročina, glavobol, utrujenost, bolečine v mišicah ter rdečina, oteklina in bolečina na mestu cepljenja. Cepivo je odobreno za osebe med 12. in 65. letom starosti (27). Kontraindicirano je za ljudi, ki so preobčutljivi na sestavine cepi- va, ter za bolnike z imunsko pomanjklji- vostjo (25, 27, 28). Med kontraindikacijami je tudi starost nad 65 let, vendar se bo na podlagi raziskav to najverjetneje spreme- nilo (27, 28). Drugo cepivo, odobreno 28. februarja 2025, se imenuje Vimkunya. Slednje za razliko od Ixchiqa ne vsebuje CHIKV, tem- več virusu podobne delce (angl. virus-like particles, VLP), ki ne morejo povzročiti bolezni. VLP gradita strukturni beljakovi- ni E1 in E2, ki sta pridobljeni z rekombi- nantno tehnologijo (26, 29). Za zaščito zadošča en odmerek. Raziskave kažejo, da je v starostni skupini 12–64 let razvilo ustrezne koncentracije protiteles kar 98 % cepljenih oseb. V starostni skupini nad 65 let pa je delež nekoliko nižji, in sicer 87 % cepljenih. V obeh skupinah je tudi pol leta po cepljenju večina obdržala ustrezen imun- ski odziv. Najpogostejši neželeni učinki so: glavobol, bolečine v mišicah, utrujenost in bolečina na mestu cepljenja. Njegova uporaba je odobrena za starejše od 12 let in omogoča zaščito tudi tistim, ki živih cepiv ne smejo prejeti (26). Cepivo je kon- traindicirano za ljudi, ki so preobčutljivi na sestavine cepiva (29). V regijah, endemičnih za CHIKV, je za preprečevanje epidemij ključnega pomena nadzor nad populacijo komarjev, kar je v urbanem okolju nekoliko težje doseči, saj uporaba insekticidov ne pride v poštev. Omenja se predvsem uporaba različnih pasti za komarje, med katerimi so tudi vodne pasti z uporabo interferentne RNA, ki povzroči smrt ličink komarjev (3). ZaKLJUČEK CHIK je virusna bolezen, ki jo povzroča arbovirus CHIKV. Gre za večinoma samo- omejujočo bolezen, ki se kaže z vročino, bolečinami v sklepih ter izpuščajem. Le redko je smrtna. Zaradi podobnosti z dengo v akutni fazi je virusa težko razločevati, zato je ključna ustrezna diferencialna diagno- stika. Ker lahko CHIK napreduje v kronično fazo z značilnim revmatizmom, epidemije močno vplivajo na kakovost življenja veli- kega števila obolelih. Za okužbo komarjev in nadaljnje širjenje virusa je potreben okužen posameznik, tako da je popotnikom pred potovanjem v kraje, kjer se pojavlja CHIK, pomembno svetovati, kako prepre- čevati pike komarjev (oblačila z dolgimi rokavi, repelenti, zaščitne mreže itd.) ter ponuditi možnost cepljenja proti CHIKV. Kljub temu da CHIK v Sloveniji ne pred- stavlja večjega bremena, je treba misliti nanjo, saj se bo v prihodnosti zaradi pod- nebnih sprememb in posledičnega širjenja glavnih prenašalcev, komarjev rodu Aedes, zelo verjetno pojavila tudi pri nas. 342 Jan Hafner, Miša Korva, Tadeja Kotar Čikungunja mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 342 LITERaTURa 1. Lo Presti A, Lai A, Cella E, et al. Chikungunya virus, epidemiology, clinics and phylogenesis: A review. Asian Pac J Trop Med. 2014; 7 (12): 925–32. doi: 10.1016/S1995-7645(14)60164-4 2. Silva LA, Dermody TS. Chikungunya virus: Epidemiology, replication, disease mechanisms, and prospective intervention strategies. J Clin Invest. 2017; 127 (3): 737–49. doi: 10.1172/JCI84417 3. Bartholomeeusen K, Daniel M, LaBeaud DA, et al. Chikungunya fever. Nat Rev Dis Primers. 2023; 9 (1): 17. doi: 10.1038/s41572-023-00429-2 4. Simon F, Javelle E, Oliver M, et al. Chikungunya virus infection. Curr Infect Dis Rep. 2011; 13 (3): 218–28. doi: 10.1007/s11908-011-0180-1 5. Caglioti C, Lalle E, Castilletti C, et al. Chikungunya virus infection: An overview. New Microbiol. 2013; 36 (3): 211–27. 6. ECDC: Chikungunya worldwide overview [internet]. Solna: European Center for Disease Prevention and Control; 2024 [citirano 2024 Dec 25]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/chikungunya-monthly 7. Montalvo Zurbia-Flores G, Reyes-Sandoval A, Kim YC. Chikungunya virus: Priority pathogen or passing trend? Vaccines (Basel). 2023; 11 (3): 568. doi: 10.3390/vaccines11030568 8. Van Duijl-Richter MKS, Hoornweg TE, Rodenhuis-Zybert IA, et al. Early events in chikungunya virus infec- tion—From virus cellbinding to membrane fusion. Viruses. 2015; 7 (7): 3647–74. doi: 10.3390/v7072792 9. Zhang YN, Deng CL, Li JQ, et al. Infectious chikungunya virus (CHIKV) with a complete capsid deletion: A new approach for a CHIKV vaccine. J Virol. 2019; 93 (15): e00504-19. doi: 10.1128/JVI.00504-19 10. Suhrbier A, Jaffar-Bandjee MC, Gasque P. Arthritogenic alphaviruses—An overview. Nat Rev Rheumatol. 201; 8 (7): 420–9. doi: 10.1038/nrrheum.2012.64 11. Robinson MC. An epidemic of virus disease in Southern Province, Tanganyika territory, in 1952–1953. I. Clinical Features. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955; 49 (1): 28–32. doi: 10.1016/0035-9203(55)90080-8 12. de Lima Cavalcanti TYV, Pereira MR, de Paula SO, et al. A review on chikungunya virus epidemiology, patho- genesis and current vaccine development. Viruses. 2022; 14 (5): 969. doi: 10.3390/v14050969 13. PAHO: Epidemiological update - Chikungunya in the region of the Americas - 22 April 2024 [internet]. Washington, D.C.: Pan American Health Organization; 2024 [citirano 2024 Aug 18]. Dostopno na: https://www.paho.org/ en/documents/epidemiological-update-chikungunya-region-americas-22-april-2024 14. WHO: Chikungunya [internet]. Geneva: World Health Organisation; 2024 [citirano 2024 Sep 22]. Dostopno na: https://www.afro.who.int/health-topics/chikungunya 15. ECDC: Increasing risk of mosquito-borne diseases in EU/EEA following spread of Aedes species [internet]. Solna: European Center for Disease Prevention and Control; 2023 [citirano 23. september 2024]. Dostopno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/increasing-risk-mosquito-borne-diseases-eueea-follow- ing-spread-aedes-species 16. Traverse EM, Millsapps EM, Underwood EC, et al. Chikungunya immunopathology as it presents in different organ systems. Viruses. 2022 Aug; 14 (8): 1786. doi: 10.3390/v14081786 17. Wauquier N, Becquart P, Nkoghe D, et al. The acute phase of chikungunya virus infection in humans is asso- ciated with strong innate immunity and T CD8 cell activation. J Infect Dis. 2011; 204 (1): 115–23. doi: 10.1093/ infdis/jiq006 18. Economopoulou A, Dominguez M, Helynck B, et al. Atypical Chikungunya virus infections: Clinical manifes- tations, mortality and risk factors for severe disease during the 2005–2006 outbreak on Réunion. Epidemiol Infect. 2009; 137 (4): 534–41. doi: 10.1017/S0950268808001167 19. Simon F, Parola P, Grandadam M, et al. Chikungunya infection: An emerging rheumatism among travelers returned from Indian ocean islands. Report of 47 Cases. Medicine (Baltimore). 2007; 86 (3): 123–37. doi: 10.1097/ MD/0b013e31806010a5 20. Natrajan MS, Rojas A, Waggoner JJ. Beyond fever and pain: Diagnostic methods for chikungunya virus. J Clin Microbiol. 2019; 57 (6): e00350-19. doi: 10.1128/JCM.00350-19 21. Contopoulos-Ioannidis D, Newman-Lindsay S, Chow C, et al. Mother-to-child transmission of Chikungunya virus: A systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2018; 12 (6): e0006510. doi: 10.1371/jour- nal.pntd.0006510 22. Korva M, Avšič-Županc T. Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri potnikih. Med razgl. 2023; 62 (Suppl 2): 111–24. 23. NIJZ: Nasveti za zaščito zdravja na potovanju [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2019 [2024 Aug 18]. Dostopno na: https://nijz.si/nalezljive-bolezni/potovalna-medicina/nasveti-za-zascito- zdravja-na-potovanju/ 343Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 343 24. CDC: Mosquitoes, ticks & other arthropods [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2024 [2024 Sep 11]. Dostopno na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/environmental-haz- ards-risks/mosquitoes-ticks-and-other-arthropods 25. EMA: Ixchiq: EPAR - Medicine overview [internet]. Amsterdam: European Medicines Association; 2025 [2025 Aug 20]. Dostopno na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/ixchiq-epar-medicine-overview_en.pdf 26. EMA: Vimkunya: EPAR - Medicine overview [internet]. Amsterdam: European Medicines Association; 2025 [2025 Aug 20]. Dostopno na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/vimkunya-epar-med- icine-overview_en.pdf 27. EMA: Ixchiq: EPAR - Product information [internet]. Amsterdam: European Medicines Association; 2024 [2024 Jul 31]. Dostopno na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ixchiq-epar-product- information_en.pdf 28. EMA: Ixchiq: temporary restriction on vaccinating people 65 years and older to be lifted [internet]. Amsterdam: European Medicines Association; 2025 [2025 Aug 22]. Dostopno na: https://www.ema.europa.eu/en/news/ ixchiq-temporary-restriction-vaccinating-people-65-years-older-be-lifted-0 29. EMA: Vimkunya: EPAR - Product information [internet]. Amsterdam: European Medicines Association; 2025 [2025 Aug 20]. Dostopno na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/vimkunya- epar-product-information_en.pdf Prispelo 4. 5. 2025 344 Jan Hafner, Miša Korva, Tadeja Kotar Čikungunja mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 344 Nika Šutar1, Melita Bokalič2, Anja Turin Drouet3 Restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja: prikaz kliničnih primerov Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: Case Reports IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja, otroci in mladostniki, motnje hranjenja, duševne motnje, motnja avtističnega spektra Restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja je motnja prehranjevanja, pri kateri se posameznik zaradi različnih razlogov izogiba določenemu živilu ali skupini živil, pri tem pa izogibanje ni povezano z željo po zmanjšanju telesne mase. Ta značilnost jo ločuje od sorodne motnje hranjenja anoreksije nervoze, ki ima sicer lahko zelo podobno klinično sliko. Vnos nezadostne količine ali pomanjkljivo raznolike hrane lahko resno ogrozi zdra- vje posameznika, vodi do podhranjenosti, zaostanka v rasti, pomanjkanja ključnih hranil ter do upada šolskega, socialnega in splošnega delovanja. Prevalenca v splošni pediatri- čni populaciji je ocenjena na 0,5–5,0 %. V članku sta predstavljena dva klinična primera. Prvi je primer 11-letnega dečka, ki je bil zaradi motnje prehranjevanja usmerjen v ambu- lantno pedopsihiatrično obravnavo in nato ob prepoznani restriktivno izogibajoči mot- nji prehranjevanja hospitaliziran na oddelku za otroško psihiatrijo, kar je privedlo do popolne povrnitve telesne mase in splošnega delovanja. Drugi klinični primer opisuje 16-letno mladostnico z neprepoznano tesnobno motnjo ob značilnostih spektroavtistične motnje in pridruženo dalj časa trajajočo motnjo prehranjevanja, ki je pripeljala do pomembne- ga zaostanka v rasti in kronifikacije težav. aBSTRaCT KEY WORDS: avoidant restrictive food intake disorder, children and adolescents, eating disorders, mental disorders, autism spectrum disorder Restrictive avoidant food intake disorder (ARFID) is a feeding disorder in which an indi- vidual avoids a certain food or group of foods for various reasons, but the avoidance is not related to a desire to lose weight. This is an important characteristic that distinguishes it from related eating disorders such as anorexia nervosa, which can have a very simi- lar clinical picture. Insufficient or inadequate food intake can have serious consequen- ces for an individual’s health, leading to malnutrition, stunted growth, a lack of essential nutrients, as well as a decline in educational, social, and overall functioning. The pre- valence in general pediatric population is estimated to be between 0.5% and 5.0%. The article will present two clinical cases. The first case will be that of an 11-year-old boy 1 Nika Šutar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; nu7439@student.uni-lj.si 2 Melita Bokalič, dr. med., Služba za otroško psihiatrijo, Pediatrična klinika, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana 3 Dr. Anja Turin Drouet, dr. med., Služba za otroško psihiatrijo, Pediatrična klinika, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana 345Med Razgl. 2025; 64 (3): 345–58 • doi: 10.61300/MR64036F • Pregledni članek mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 345 in nutricijskih potreb ter posledično do motenega delovanja organov, pri tem pa izo- gibanje ni povezano z željo po zmanjšanju telesne mase. Ta značilnost jo ločuje od sorodne motnje hranjenja anoreksije ner- voze, ki ima lahko sicer zelo podobno kli- nično sliko (1–3, 9). ARFID je treba razliko- vati tudi od »izbirčnosti pri hrani« v otroštvu (angl. picky eating), ki po klasifikaciji v Diagnostičnem in statističnem priročni- ku duševnih motenj (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) ni motnja prehranjevanja (10). Slednja namreč ne vpliva na posameznikovo telesno maso, rast in psihosocialno delo- vanje, prav tako običajno izzveni; nasprot- no pa se ARFID brez zdravljenja nadaljuje v odraslo dobo in je redko samoomejujoča (1, 2, 9). Med pogostimi razlogi za izogiba- nje določeni hrani so netoleranca do sen- zoričnega dražljaja ob zaužitju (npr. okus, tekstura, itd.), strah, povezan z zaužitjem živila (npr. strah pred zadušitvijo, bruhanjem, itd.), pomanjkanje teka in drugi (1–3, 11). EPIDEMIOLOGIJa Prevalenca bolezni v splošni pediatrični populaciji je ocenjena na 0,5–5,0 %, pri obeh spolih pa se pojavlja enako pogosto (2). V več kot polovici primerov je ARFID pridružena še druga duševna motnja. Najpogosteje pridružene so motnje avtisti- čnega spektra, motnje pozornosti s hiper- aktivnostjo (angl. attention deficit hyperactivity disorder, ADHD), obsesivno-kompulzivne motnje in anksiozne motnje (5, 12). 346 Nika Šutar, Melita Bokalič, Anja Turin Drouet Restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja … who was referred to outpatient pediatric psychiatric treatment due to a feeding disor- der. He was later hospitalized at the department of child psychiatry after a diagnosis of avoidant restrictive food intake disorder, which led to complete restoration of body weight and functional recovery. The second clinical case describes a 16-year-old female adolescent with an unrecognized anxiety disorder with characteristics of spectroautistic disorder and a long-standing feeding disorder that led to significant growth retardation and chronic problems. UvOD Motnje hranjenja in prehranjevanja sodijo med pogostejše duševne motnje v otroštvu, lahko pa se pojavijo v katerem koli življenj- skem obdobju in imajo resne posledice za zdravje posameznika ter se uvrščajo med duševne motnje z najvišjo smrtnostjo (1, 2). Restriktivna izogibajoča motnja prehra- njevanja (angl. avoidant restrictive food inta- ke disorder, ARFID) se v 11. mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB-11; International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 11th Revision, ICD-11) uvršča v skupino motenj hranjenja in prehranjevanja pod samostojno diagno- zo. V trenutno še vedno uporabljeni 10. Mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB-10; International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, ICD-10) pa ARFID še ni šifrirana kot samostojna motnja in je opre- deljena v kategorijah Druge motnje pre- hranjevanja ali Motnje hranjenja v detinstvu in otroštvu (3, 4). ARFID lahko vodi do hude podhranjenosti in/ali pomanjkanja določe- nih hranil, kar resno ogroža otrokovo življe- nje in pusti trajne posledice na telesnem in duševnem razvoju (2, 5–7). Nova diagno- stična kategorija omogoča zgodnjo prepo- znavo, diagnostiko in zdravljenje (5, 6, 8, 9). OPREDELITEv ARFID je motnja prehranjevanja, pri kate- ri se posameznik zaradi različnih razlogov izogiba določenemu živilu ali skupini živil, kar vodi v nezadostno pokritje energijskih mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 346 ETIOLOGIJa Vzroki za razvoj ARFID za zdaj niso pozna- ni, najverjetneje gre za preplet genetske pre- dispozicije in dejavnikov okolja. Motnja se večinoma razvije v otroštvu in se brez zdrav- ljenja lahko nadaljuje v odraslost (1, 2, 5). Posameznikovi razlogi za izogibanje določeni hrani so pomanjkanje zanimanja za hrano, netoleranca do senzoričnega draž- ljaja (tekstura, okus, temperatura itd.) ali strah pred posledicami zaužitja živila, npr. bruhanje in bolečine v trebuhu (2, 13, 14). Razvoj motnje je pogojen z različnimi dejavniki tveganja (2, 8, 9, 13, 14): • Predispozicijski dejavniki povečajo nagnje- nost posameznika za razvoj motnje. Sem spadajo: tesnobne motnje oz. nagnjenost k le tem, motnja avtističnega spektra, ADHD, gastrointestinalne in nevrološke bolezni, alergija na hrano ter izbirčnost v zgodnjem otroštvu. • Sprožilni dejavniki sprožijo motnjo pri dovzetnejših posameznikih. To so lahko travmatični dogodki, povezani z zaužit- jem hrane (bruhanje, dušenje, bolečine v trebuhu itd.), izkušnja bolečine po hra- njenju ob boleznih požiralnika ali želod- ca (ezofagitis, gastritis itd.), boleči posegi v ustih in prebavilih ali pa stresni dogod- ki v otrokovem življenju (nasilje, smrt bližnjega, neprijetno zdravljenje itd.). • Vzdrževalni dejavniki otežujejo ali celo preprečujejo posamezniku, da bi ozdravel. Med vzdrževalnimi dejavniki so pomemb- ni odzivi staršev na otrokove prehranje- valne navade ter pomanjkanje motivacije pri otroku za preizkušanje novih živil. KLINIČNE ZNaČILNOSTI ARFID delimo glede na razloge za izogi- banje hrani na tri podtipe, pri čemer se pri posamezniku lahko prepletajo značilnosti vseh treh. Za podtip 1 je značilno, da ima posameznik zmanjšan tek oz. zmanjšano zanimanje za hrano in hranjenje ter oslab- ljen občutek lakote. Pogosto se pojavijo tudi posebnosti pri hranjenju, kot so zelo majhni grižljaji ali podaljšan čas trajanja obroka. Podtip 2 se razvije pri posamezni- kih s senzoričnimi omejitvami. Zaradi sen- zoričnih lastnosti, kot so okus, tekstura, temperatura, vonj ali barva hrane, se posa- meznik izogiba določenim živilom ali sku- pinam živil. Pri tem je pogosto prisotna tudi neofobija, tj. strah pred preizkušanjem novih živil. Pri podtipu 3 se posameznik izo- giba določenim živilom ali skupinam živil zaradi travmatične izkušnje, povezane z nji- hovim zaužitjem (bruhanje, zadušitev, bole- čine v trebuhu), ali zaradi strahu, ki ga povezuje s hranjenjem (npr. strah pred bru- hanjem ali davljenjem). Pri tem je pogosto prisotna tudi tesnobnost (2, 3, 5, 8, 15). Posameznik z ARFID je lahko podhra- njen ali normalno prehranjen (6, 8, 15). V anamnezi lahko navaja specifične in nespecifične simptome, ki so posledica pomanjkanja hranil in morebitne podhra- njenosti (utrujenost, hujšanje, pogoste okuž- be, spremembe razpoloženja, amenoreja itd.) (6, 8, 15, 16). V kliničnem statusu in s krvnimi preiskavami lahko prepoznamo znake pomanjkanja hranil (bledica, petehi- je, zmanjšana mišična masa, slabokrvnost itd.) (8, 15). Ob sprejemu v bolnišnico so najpogosteje prisotni simptomi slabost, bruhanje in strah pred bruhanjem, med kli- ničnimi znaki pa sta najpogostejši bradi- kardija in ortostatska hipotenzija (15). DIaGNOSTIKa Za postavitev diagnoze ARFID je potrebna natančna anamneza, ki vključuje natančne podatke o prehranjevalnih navadah, njiho- vem časovnem poteku, vrsti in količini zaužite hrane, razporeditvi obrokov, nači- nu priprave jedi, zavračanju določenih živil in razlogih za to ter tudi o preteklih nepri- jetnih ali travmatskih izkušnjah, povezanih s hranjenjem (5, 8). Povprašati moramo tudi po nespecifičnih simptomih, ki se poja- vijo pri pomanjkanju hranil in morebitnem nezadostnem kaloričnem vnosu. Pri klini- čnem pregledu moramo biti pozorni na vse 347Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 347 znake, ki so lahko posledica pomanjkanja določenega hranila ali podhranjenosti (2, 3). Pomembno je poudariti, da niso vsi pacien- ti z ARFID podhranjeni, temveč imajo lahko normalno telesno maso in hkrati pomanj- kanje specifičnega hranila (6, 8). Bolnika je pomembno napotiti na laboratorijske pre- iskave, vključno s hemogramom, biokemi- čnimi preiskavami, jetrnimi testi, ledvični- mi retenti, določitvijo koncentracije izbranih vitaminov in hormonov ter sedimentacijo, 348 Nika Šutar, Melita Bokalič, Anja Turin Drouet Restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja … kakor tudi na pregled h gastroenterologu (2). Izključiti je treba presnovne bolezni, bolezni prebavil, vnetne bolezni in onko- loška obolenja. Pri dolgotrajajoči bolezni z vztrajajočo nizko telesno maso je smiselno preveriti tudi kostno gostoto (5, 10). Klinična slika ARFID se med posamez- niki zelo razlikuje, kar otežuje prepoznavo in potrditev diagnoze. Kriteriji za postavi- tev diagnoze v skladu z ICD-11 in DSM-5 so prikazani v tabelah 1 in 2. Tabela 1. Kriteriji za postavitev diagnoze restriktivne izogibajoče motnje prehranjevanja v ICD-11 (3). ICD – 11. mednarodna klasifikacija bolezni (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 11th Revision). Opis kriterija Kriterij 1 Izogibanje ali omejevanje vnosa hrane, ki povzroči eno ali obe izmed posledic: • Vnos nezadostne količine ali raznolikosti hrane, da bi zadostili ustreznim energijskim ali prehran- skim potrebam, kar povzroči pomembno izgubo telesne mase, klinično pomembno prehransko pomanjkljivost, odvisnost od peroralnih prehranskih dodatkov ali hranjenja po sondi ali pa kako drugače negativno vpliva na telesno zdravje posameznika. • Pomemben upad na različnih področjih delovanja (osebnem, družinskem, socialnem, šolskem, delovnem in drugih področjih; upad je povezan z negativnim stresom, izhajajočim iz socialnih situacij, ki vključujejo prehranjevanje). Kriterij 2 Vzorec prehranjevanja ni motiviran s pretirano zaskrbljenostjo s telesno maso ali obliko telesa oz. motnjo telesne sheme. Kriterij 3 Omejen vnos hrane in posledična izguba telesne mase (ali neuspešno pridobivanje telesne mase) ali drug vpliv na telesno zdravje ni posledica pomanjkanja dostopa do hrane, zdravstvenega stanja (npr. alergije na hrano, hipertiroze itd.), duševne motnje ali delovanja snovi/zdravil (npr. amfeta- mina), vključno z odtegnitvenimi simptomi. Tabela 2. Kriteriji za postavitev diagnoze restriktivne izogibajoče motnje prehranjevanja v DSM-5 (10). DSM-5 – Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Opis kriterija Kriterij A Motnja prehranjevanja, za katero je značilno trajno neizpolnjevanje prehranskih in/ali energijskih potreb telesa, ki imajo za posledico: • klinično pomembno izgubo telesne mase oz. v pediatrični populaciji zaostanek v rasti, • klinično pomembno pomanjkanje hranil, • potrebo po enteralnem hranjenju ali nadomeščanju hranil s prehranskimi dopolnili in • težave v delovanju na psiho-socialnem področju. Kriterij B Motnje prehranjevanja ni mogoče razložiti z nerazpoložljivostjo hrane ali s kulturno/versko sprejeto prakso. Kriterij C Motnja prehranjevanja se ne pojavlja izključno med morebitnimi epizodami anoreksije nervoze ali bulimije nervoze, prav tako posameznik nima motene zaznave lastne telesne mase ali oblike. Kriterij D Omejevanja/izogibanja hrani ne moremo pripisati drugi bolezni ali duševni motnji. Če se motnja prehranjevanja pojavi v okviru drugega stanja ali motnje, njena resnost presega običajno povezavo s tem stanjem ali motnjo. mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 348 DIFERENCIaLNa DIaGNOZa Pomisliti moramo na naslednje bolezni oz. motnje: anoreksijo nervozo in druge mot- nje hranjenja, gastroezofagealno refluksno bolezen, eozinofilni ezofagitis, kronične vnetne črevesne bolezeni, alergije na hrano, celiakijo, kronično zaprtje, strukturne ano- malije orofarinksa ali prebavil, ki vpliva- jo na vnos hrane, ter endokrine motnje (Addisonova bolezen ali hipotiroidizem) (17). Pomembno je poudariti, da pri posa- meznikih z ARFID ni prisotnega pretiranega vrednotenja pomena telesne mase in posta- ve, kar sicer predstavlja pomemben del klinične slike anoreksije nervoze in neka- terih drugih motenj hranjenja (1, 2, 9). Podobno klinično sliko lahko povzroči tudi strah pred novo hrano, ki je zelo pogosta pri otrocih od drugega do petega leta starosti, vendar sama po sebi ni motnja hranjenja oz. prehranjevanja (14). Pozorni moramo biti tudi na sočasno prisotnost razvojno-nevroloških (motnja avtističnega spektra, ADHD) ter dugih dušev- nih motenj (depresivna motnja, socialna fobija, obsesivno-kompulzivna motnja, posttravmatska stresna motnja itd.) (18, 19). ZDRavLJENJE Zdravljenje ARFID poteka postopno in zah- teva večdisciplinaren pristop, ki vključuje zdravnika (poleg psihiatra po potrebi še gastroenterologa in endokrinologa), psiho- loga, dietetika in družinske člane (2, 8). Na začetku zdravljenja je potrebna natančna ocena bolnikovega prehranskega in telesnega stanja (morebitno pomanjkanje hranil in vitaminov na podlagi laboratorijskih izvidov in natančnega telesnega pregleda), pri obrav- navi je treba upoštevati njegovo starost, motivacijo in resnost bolezni (prisotnost podhranjenosti in telesnih zapletov) (2, 8, 13). Sledi načrtovanje prehranske obravnave ob pomoči dietetika, kjer se na podlagi natan- čne analize posameznikovih prehranskih navad postopoma uvaja prilagojen pre- hranski načrt, ki upošteva posameznikove senzorične občutljivosti in prehranske potre- be. Vzporedno dietetski obravnavi poteka psihološka obravnava, ki temelji na kogni- tivno-vedenjski terapiji, osredotočeni na zmanjševanju tesnobe, povezane s hranje- njem, ter na postopnem širjenju prehran- skega repertoarja (2, 20). Specifično se pri ARFID, ki je nastala kot posledica travma- tične izkušnje (podtip 3), uporablja terapija, ki temelji na trenutno dobro uveljavljeni kognitivno-vedenjski terapiji za panično motnjo (ang. panic control therapy, PCT) (21). Pri zdravljenju so pomembni tudi pri- stopi na družino usmerjenega zdravljenja (angl. family-based treatment), ki v obrav- navo ves čas vključujejo otrokovo družino z namenom podpore pri razvoju bolj funk- cionalnih načinov prehranjevanja in dol- goročnejšega vzdrževanja zdravja. Staršem je treba nuditi psihoedukacijo o vzrokih in značilnostih motnje, jim predstaviti pre- hranski načrt in nuditi pomoč pri podpori svojega otroka v zdravljenju. V obravnavo pediatričnih bolnikov, tako ambulantno kot tudi med hospitalizacijo, je treba vklju- čiti tudi vrtec ali šolo in druge morebitne ustanove, ki jih otrok obiskuje (2, 8, 13, 22). V začetnih fazah obravnave je pripo- ročljivo postopno širjenje bolnikovega pre- hranskega repertoarja z uvajanjem novih živil k tistim, ki jih redno uživa (t. i. varna živila). Takšen pristop zmanjšuje tesnobo in senzorno občutljivost. Pogosto uporablje- na je metoda veriženja hrane, pri kateri novo živilo temelji na podobnosti z varnim (8, 13). Ker so varna živila pogosto nezdrava, jih postopoma spreminjamo v nutricijsko ustreznejša (npr. z uporabo polnozrnatih drobtin pri paniranju). Spremembe se uva- jajo postopoma in ob krepitvi motivacije, pogosto z nagrajevalnim sistemom in ruti- no, ki zmanjšujeta tesnobo. Pri otrocih se lahko uvajanje novih hranil izvaja skozi igro, ob upoštevanju otrokovega tempera- menta in čustvenega stanja, da se ustvari mirno in varno okolje, ki spodbuja spreje- manje novih živil kot varnih (13, 14). 349Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 349 Poleg navedenih pristopov se v zdrav- ljenju lahko uporabljajo tudi zdravila, pred- vsem za zmanjšanje s prehranjevanjem povezane tesnobe in za spodbujanje teka (1). V pediatrični populaciji v začetnih fazah zdravljenja pogosto uporabljamo nizke odmerke anksiolitikov (lorazepam) z name- nom zmanjševanja postravmatskega stra- hu, vezanega na prehranjevanje, za dolgo- ročnejši anksiolitični učinek pa uvajamo sertralin (22). V klinični praksi uporablja- mo tudi olanzapin, za katerega sicer še ni znanstveno potrjenih dokazov za zdravlje- nje ARFID, je pa v posameznih kliničnih pri- merih opisan kot učinkovita oblika farma- kološkega zdravljenja ob celostni obravnavi. Olanzapin pomaga pri zmanjševanju tes- nobe in miselne preobremenitve, vezane na prehranjevanje, spodbudno vpliva na tek in s sedativnim učinkom zmanjšuje motorični nemir, ki je pogosto prisoten pri posamez- nikih z motnjami hranjenja oz. prehranje- vanja ter pomaga pri urejanju spanja (2, 22, 23). Za hospitalizacijo se odločimo, ko je bolnikov delež srednjega indeksa telesne mase (ITM) nižji od 75 % priporočenega s pridruženim hudim pomanjkanjem hra- nil ali ob drugih akutnih zapletih, ki ogro- žajo pacientovo življenje (npr. elektrolitske motnje, huda dehidracija, srčnožilna nesta- bilnost itd.) (5). Tudi pri hospitaliziranih bolnikih ima prednost peroralno nado- meščanje hranil, v nekaterih primerih pa je treba hrano in specifična hranila nado- meščati preko nazogastrične sonde in/ali parenteralno (5, 15). Ob ponovnem uvaja- nju hranjenja moramo biti pozorni na raz- voj t. i. sindroma ponovnega hranjenja (angl. refeeding syndrome). Da se mu izo- gnemo, je pomembno postopno višanje kaloričnega vnosa in spremljanje labora- torijskih izvidov (elektrolitov). Ob prisotni podhranjenosti in primarno nizkem kalo- ričnem vnosu se lahko preventivno doda- ja tudi fosfat (15). PRIKaZ PRvEGa PRIMERa V prvem primeru predstavljamo 11-letne- ga dečka z letom in pol trajajočo ARFID s pridruženo gastroezofagealno refluksno boleznijo. Težave so se pri prej zdravem dečku začele po padcu na drsanju, ko se je udaril v predel prsnega koša in trebuha. Dogodek ga je zelo prestrašil, po padcu je tožil za bolečinami v trebuhu in ob tem težko dihal. Opravljen RTG prsnega koša in klinični pregled sta bila po poškodbi v mejah normale. Simptomi so začasno izzveneli, vendar so se bolečine v trebuhu ponovno pojavile čez pet mesecev po obro- ku v restavraciji. Deček je navajal izrazite bolečine po jedi, ki so se zmanjšale po tem, ko se je spahnil. Povedal je, da je moral hrano zelo prežvečiti in da je občasno občutil teža- ve pri požiranju. V kliničnem statusu je izstopal blago občutljiv trebuh v epiga- striju. ITM ob takratnem pregledu je zna- šal 16,43 kg/m2 (38. percentil) (24). Izbrana pediatrinja ga je zaradi vztrajajočih bolečin v trebuhu usmerila v gastroenterološko ambulanto. V času do prvega pregleda je v nekaj mesecih izgubil 2,5 kg. V gastroen- terološki ambulanti so zaradi suma na eozinofilni ezofagitis opravili gastroskopijo, ki je pokazala znake gastroezofagealne ref- luksne bolezni. Histološki izvid odvzetih vzorcev po protokolu za celiakijo in eozi- nofilni ezofagitis so bili v mejah normale. Deček je nato prejel zdravljenje s pantopra- zolom, vendar tudi po nekaj mesecih zdrav- ljenja z zaviralcem protonske črpalke bolečine v trebuhu niso izvenele. Ob kon- trolnem pregledu pri gastroenterologu je bil napoten na UZ trebuha, ki je bil v mejah normale. Simptomi so se sprva nekoliko umirili, v naslednjih mesecih pa so se znova stopnjevali, ob tem se je nadaljevalo tudi izgubljanje telesne mase. Deček je bil zaradi suma na motnjo hranjenja usmerjen v pedopsihiatrično ambulanto. V tednih do pregleda se je družina ukvarjala le še s prehrano ter dečku kupovala posebna živila, ki jih nato ni pojedel. Užival je le še 350 Nika Šutar, Melita Bokalič, Anja Turin Drouet Restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja … mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 350 smutije in prehranske napitke ter vidno izgubljal na telesni masi (v pol leta je izgu- bil 5 kg). Telesno je postajal vse bolj šibak, tako da ni več zmogel športnih aktivnosti in je s težavo sledil pouku. Ob pregledu je bil njegov ITM 13,4 kg/m2 (0. percentil; odstotek srednjega ITM 79%) (24). Pedopsi- hiatrinja je ugotavljala prisotnost ARFID s strahom pred bolečinami v trebuhu ob hranjenju. V psihičnem statusu je izstopa- la tesnoba, vezana na hranjenje, ob odsotni tako želji po zmanjšanju telesne mase kot tudi odsotnih miselnih preobremenitvah, vezanih na telesno maso. Razpoloženje je bilo v srednji legi, brez druge psihopato- logije. Deček premorbidno ni imel čustve- no-vedenjskih težav. Zgodnji razvoj je pote- kal brez posebnosti. Opravljena je bila psihoedukacija dečka in staršev o motnji prehranjevanja ter pred- lagana uvedba nagrajevalnega sistema z namenom ponovne vzpostavitve hranje- nja. Za dodatno podporo pri zniževanju tesnobe in za spodbujanje teka pri obliko- vanju primernih obrokov je bilo uvedeno farmakološko zdravljenje z olanzapinom, skupaj z vitaminski nadomestki in pre- hranskimi napitki. Po treh tednih ambu- lantne obravnave je bil zaradi nenapredo- vanja pri vzpostavljanju količinsko in vsebinsko ustreznih obrokov ter vztrajajo- či stiski, povezani s prehranjevanjem, spre- jet na oddelek za otroško psihiatrijo. V začetni fazi zdravljenja je prevlado- vala tesnobna simptomatika, povezana z ločitvijo od mame in prehranjevanjem, ki pa se je ob podpori farmakološkega zdrav- ljenja in psihoedukacije postopoma umir- jala. S postopnim povečevanjem energij- skega vnosa je deček dosegel povrnitev telesne mase. Obravnava je temeljila na več- disciplinarnem pristopu, ki je vključeval pedopsihiatrično, psihološko, dietetsko in specialno pedagoško obravnavo. Uporabljeni so bili kognitivno-vedenjski pristopi za postopno izpostavljanje virom tesnobe ob uvajanju količinsko in vsebinsko primernih obrokov, podprti z motivacijskim nagra- jevalnim sistemom. Pri delu s starši so bili vključeni elementi družinske terapije. Z namenom krepitve vedenjskih sprememb, povezanih s hranjenjem, je deček tedensko odhajal na terapevstke izhode v domače okolje, da bi spremembe prenesel tudi izven bolnišnice. V okviru farmakološkega zdravljenja je prehodno v prvem tednu hospitalizacije v anksiolitične namene prejemal lorazepam pred obroki. Nadalje je prejemal olanzapin v nespremenjenem odmerku, pantoprazol ter multivitaminske nadomestke. Za zmanj- šanje tesnobne simptomatike je bil uveden nizek odmerek sertralina, ki je bil ukinjen po šestih mesecih ob stabilnem razpolo- ženju in odsotnosti hujše tesnobe. Po enomesečni hospitalizaciji, z red- nimi tedenskimi terapevtskimi izhodi v domače okolje, je bil deček odpuščen iz bolnišnice v nadaljnjo ambulantno obrav- navo. Pred odpustom smo opravili timski sestanek z matično šolo z namenom predaje informacij in zagotavljanja podpore v šol- skem okolju. Ob odpustu je bil njegov ITM 16,1 kg/m2 (22. percentil), ob zadnji ambu- lantni kontroli pa 18 kg/m2 (57. percentil). Deček je uspešno vključen v šolski sistem, motnja prehranjevanja je v remisiji, farma- kološkega zdrav-ljenja več ne potrebuje. PRIKaZ DRUGEGa PRIMERa V drugem primeru predstavljamo 16-letno mladostnico, ki je bila zaradi suma na mot- njo hranjenja usmerjena v pedopsihiatrično ambulanto. Pri treh letih je bila zaradi nižje rasti prvič pregledana v gastroente- rološki ambulanti. Starši večjih prebavnih težav niso navajali, so pa izpostavili, da je deklica pri hrani zelo izbirčna in ima spre- menljiv tek. Opisala sta jo kot sicer dobro razpoloženo, živahno in aktivno deklico. Gastroenterolog je priporočil vključevanje kalorično obogatene hrane ter prehran- skih napitkov, skupaj z rednim spremlja- njem telesne mase pri izbranem pediatru. 351Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 351 Pri enajstih letih je bila deklica s strani izbranega pediatra zaradi nizke rasti in nizke telesne mase usmerjena v endokri- nološko ambulanto. ITM je takrat znašal 13,1 kg/m2 (0. percentil; odstotek srednje- ga ITM 76 %) (25). Odvzeti laboratorij krvi, vključno s hormonskimi preiskavami, je bil v mejah normale. Opravljena meritev kostne gostote je bila ocenjena kot retar- dirana, kar je bilo z vidika nadaljnje rasti ocenjeno kot ugodno. Za opredelitev vzro- ka nizke rasti so bile opravljene kariotipi- zacija in molekularno-genetske preiskave, pri katerih ni bilo ugotovljenih odstopanj, ki bi lahko pojasnila klinični fenotip. V endokrinološko ambulanto je bila pono- vno naročena čez eno leto. V tem času je deklica pridobila na telesni višini (141,7cm, 5. percentil), manj pa na telesni teži (25,9kg, 0. percentil), ITM je padel na 12,9 kg/m2 (0. percentil; odstotek srednjega ITM 72 %) (25). Sveto-vano je bilo povečanje kalorič- nega vnosa in predvideno nadaljnje sprem- ljanje. Ob naslednjem kontrolnem pregledu je dodatno pridobila na telesni masi, ven- dar pa ob vseh nadaljnjih obravnavah ni dosegla vzpostavitve zadostne telesne mase, ITM je vztrajal v območju 0. percentila. Z namenom zmanjševanja pomanjkanja telesne mase je bilo ponovno priporočeno povišanje kaloričnega vnosa, dodatno je bila vključena še v dietetsko obravnavo. Pri starosti 14 let jo je endokrinolog zaradi anamnestičnih podatkov o prisotni boleči- ni v trebuhu ponovno usmeril v gastroen- terološko ambulanto. Ob pregledu je mladostnica navajala prisotnost bolečin v trebuhu, ki jih je spremljal občutek sla- bosti. Navajala je tudi občutek zgage in bolečine v epigastriju ter za prsnico. Zaradi bolečin naj bi ponoči težje zaspala. Tek naj bi bil ustrezen, po navedbah mame pa je bila mladostnica ves čas zelo izbirčna pri pre- hrani; od mesa je uživala le piščančje meso, odklanjala je sadje in zelenjavo. Od nekdaj je uživala majhne obroke na dve uri. Opravljeni laboratorijski izvidi so bili v mejah normale. Ob sumu na gastritis je bil uveden zaviralec protonske črpalke in svetovano redno uživanje prehranskega napitka. Nadaljevala je z dietetsko obravnavo in kon- trolami v gastroenterološki ambulanti, kjer so ob ugotovljeni izbirčnosti pri hrani sve- tovali postopno uvajanje novih živil. Kljub redni dietetski obravnavi in spremljanju s strani gastroenterologinje, mladostnica na telesni masi ni pridobivala. Zaradi suma na motnjo hranjenja je bila nato usmerjena še v pedopsihiatrično ambulanto. Ob prvem pregledu v pedopsihiatrični ambulanti je imela takrat 16-letna mla- dostnica 36 kg pri višini 155,6 cm (10. per- centil), ITM je znašal 14,9kg/m2 (0. percentil; odstotek srednjega ITM 72 %) (25). Imela je redne menstruacije (menarha pri 14. le- tih). Ob pregledu je povedala, da ima teža- ve s hrano, zaradi pomanjkanja teka namreč ne uspe pojesti toliko, kot bi morala. Takšne težave so bile sicer prisotne že od nekdaj; vedno je imela nizko telesno maso, zaradi česar je tudi obiskovala številne zdravnike. Povedala je, da kljub močni lakoti ne zmore veliko pojesti, ob hranjenju pa pogosto občuti slabost. Opisala je tudi prisotnost strahu pred slabostjo in bruhanjem ter povedala, da jo je strah pogoltniti zdravi- la. Izrazito zmanjšanega teka opaža od osmega razreda osnovne šole, ko je bila izpostavljena zbadanju s strani vrstnikov. Zbadanje je bilo občasno tako vplivno, da hrane sploh ni mogla zaužiti in je zaradi tega izostajala od pouka. Pri hranjenju je bila od nekdaj zelo izbirčna – nikoli naj ne bi jedla zelenjave, od sadja pa samo banane. Navajala je dolo- čene senzorične posebnosti – že ob vonju zelenjave naj bi ji bilo slabo, če je bila ob drugi hrani na krožniku tudi surova zele- njava, ni zmogla pojesti niti ostalega, kuha- no zelenjavo je izločala iz obrokov. Kot najljubšo hrano je navedla palačinke s čoko- ladnim namazom. Izražala je željo, da bi pri- dobila na telesni masi. Navajala je še težave z uspavanjem. Povedala je, da je pred spa- 352 Nika Šutar, Melita Bokalič, Anja Turin Drouet Restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja … mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 352 njem pogosto zaskrbljena (da bi se njenim bližnjim kaj zgodilo ali da se ne bi prebu- dila). Ob strahu pred bruhanjem in jema- njem zdravil je navedla tudi prisotnost številnih drugih strahov (pred govornimi nastopi, ocenjevanjem, višino, smrtjo, žužel- kami, iglami, psi itd.). Mama je glede zgodnjega razvoja pove- dala, da jo je bilo kot dojenčico težko pomi- riti in se je pomirila le ob njej, medtem ko je druge osebe zavračala. Dolgo je imela težave z uspavanjem in ni potrebovala veli- ko spanja. Mama je izpostavila tudi težave s prilagajanjem na spremembe, vključno z uvajanjem v vrtec in šolo, selitvami ter odhodi na dopust. Pri treh letih je težje spre- jela prihod sestrice, kasneje pa je razvila izrazit strah zanjo (če je npr. sestrica padla, je bila izrazito vznemirjena). Nikoli ni bila vodena v razvojni ambulanti. Razvojni mej- niki so bili doseženi normalno, hitro se je naučila brati in pisati. Uvajanje hrane je sprva potekalo brez posebnosti, težava z zavračanjem hrane pa se je pojavila v vrtcu. Doma hrane sprva ni zavračala. Od nekdaj sicer ni marala, če je v hrani videla koščke, tako da so hrano doma pasirali, zaradi kisa pa je zavračala solato. Težje se je vključe- vala med vrstnike, ni imela veliko prijate- ljev in pogosto se je igrala sama. Kot otrok je imela namišljenega prijatelja. V začetku osnovne šole je opravila pregled pri psi- hologu, ki pa ni ugotavljal odstopanj v nje- nem psihološkem razvoju ali prisotnosti čustvenih oz. razvojno-nevroloških težav. Sedaj je dijakinja drugega letnika sred- nje šole, ocenjevanja in izpostavljanja pred razredom pa zanjo predstavljajo velik vir stresa. V šoli ima dve prijateljici, s kateri- ma se v popoldanskem času ne druži. V psihičnem statusu smo ob pregledu ugotavljali prisotnost dalj časa trajajoče tesnobne simptomatike z znižanim tekom in telesnimi ekvivalenti, ki se je dodatno okrepila v zadnjih razredih osnovne šole. Razpoloženjska lega ob pregledu ni bila pomembneje znižana. Izstopala je prisotnost selektivnega prehranjevanja brez sočasno prisotnega strahu pred pridobivanjem tele- sne mase ali motene telesne sheme in nekatere druge posebnosti zgodnjega raz- vojnega obdobja (že kot dojenčica se je težko pomirila ter uspavala, dolgo ni usvo- jila dnevno-nočnega ritma, prisotna je bila izrazita ločitvena tesnoba, težave s prila- gajanjem na spremembe in slabša socialna vključenost v vrtcu). Zaradi slednjih smo posumili, da je v ozadju aktualne simpto- matike neprepoznana motnja avtističnega spektra. Mladostnica je bila vključena v nadalj- njo ambulantno obravnavo zaradi tesnob- ne motnje in ARFID. Opravili smo obsežno psihoedukacijo o naravi njenih aktualnih težav in predlagali proces zdravljenja: uved- bo farmakološkega zdravljenja z namenom zmanjševanja tesnobe in nato postopno prilagajanja jedilnika z namenom poveča- nja kaloričnega vnosa s ciljem povrnitve telesne teže. Zaradi strahu pred požiranjem smo v zdravljenje z namenom anksiolize uvajali risperidon v raztopini, ki ga je bolnica zau- žila le enkrat, kasneje pa kljub spodbudi staršev nadaljnje jemanje zavračala. Ob kontrolnih pregledih smo jo poskušali dodatno motivirati za sodelovanje v zdrav- ljenju in dosledno farmakološko zdravlje- nje. Zaradi stresa, ki ga je doživljala v povezavi s šolskim okoljem in ocenjeva- nji, smo predlagali pomoč šolske svetovalne službe in prilagoditev šolskega procesa, ki so ji prinesle vidno razbremenitev. Od farmakološkega zdravljenja smo ji nato uvedli sertralin v raztopini, ki ga je samoiniciativno opustila, nazadnje pa smo v anksiolitične namene predlagali še uved- bo olanzapina, ki ga prav tako ni želela jemati. Med ambulantno obravnavo ni pri- šlo do pomembnejšega napredka v prido- bivanju telesne mase. Mladostnico smo usmerili tudi v klini- čno-psihološko obravnavo, ki je pokazala pri- sotnost izrazite tesnobne simptomatike ter 353Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 353 znižane odpornosti na stres ob določenih značilnostih motnje avtističnega spektra. Ugotovljene so bile povprečne besedne in nebesedne intelektualne sposobnosti ter blage težave na področju izvršilnih funkcij (načrtovanje, delovni spomin in organiza- cija dela). Na podlagi ugotovitev smo sve- tovali začetek postopka usmerjanja po Zakonu o usmerjanju otrok s posebnimi potrebami z namenom dolgoročnejše pod- pore in prilagoditev šolskega okolja. Mladostnica bo še naprej vključena v redno ambulantno pedopsihiatrično vo- denje. Za sodelovanje v obravnavi je sicer slabše motivirana in odklonilna tako do far- makološkega zdravljenja kot tudi do more- bitne bolnišnične obravnave. RaZPRava ICD-11 uvaja novo diagnostično kategori- jo ARFID, ki bo podlaga za zgodnejšo pre- poznavo in obravnavo otrok z motnjami pre- hranjevanja, ki so bili do sedaj pogosto spregledani, saj je bila pri njih psihopato- logija bolj znanih motenj hranjenja odsot- na (2, 3). Še posebej pomembna je prepo- znava motenj prehranjevanja pri otrocih z motnjo avtističnega spektra (12, 19). Predstavljena primera prikazujeta dve različni klinični sliki ARFID, ki poudarja- ta zapletenost njenega poteka ter ključni pomen zgodnje prepoznave in ustreznega terapevtskega odziva. Pri 11-letnem dečku je bila motnja prepoznana v zgodnji fazi, kar je omogočilo hitro ukrepanje z večdisci- plinarnim pristopom. S pravočasnim ukre- panjem večdisciplinarnega tima ter aktivno vlogo družine je bil dosežen ustrezen pre- hranski vnos, kar je vodilo do normalizacije telesne mase in preprečilo nadaljnje fizične ter psihosocialne zaplete. V primeru 16-letne mladostnice je pre- pletenih več dejavnikov, ki so vplivali na razvoj ARFID ter kronifikacijo težav. Med ključne dejavnike spada temperamentna občutljivost, ki je prisotna že od najzgod- nejšega obdobja (težave z vzpostavitvijo dnevno-nočnega ritma, izrazita ločitvena tesnoba, selektivnost pri hranjenju in teža- ve z uvajanjem na spremembe), kar naka- zuje na razvojno-nevrološke posebnosti. V obdobju mladostništva se je tesnobna simptomatika dodatno stopnjevala, sprem- ljali so jo zmanjšana prehranjevalna aktiv- nost ter številni strahovi, povezani s teles- nimi občutki ob hranjenju. Pozna prepoznava razvojno-nevrološke in tesnobne simptomatike ter s tem dol- gotrajnejša prisotnost težav je pomemben dejavnik, ki prispeva k slabšemu uspehu zdravljenja (21). Specifične značilnosti psi- hološkega razvoja, izhajajoče iz razvojno- -nevroloških posebnosti, so zaradi prenizke telesne mase privedle do upočasnjenega telesnega razvoja in zastoja rasti. Posebnosti v prehranjevanju ob senzornih omejitvah je glede na njihovo trajanje psihološko težje naslavljati in bi jih bilo nujno prepoznati in obravnavati v zgodnjem razvojnem obdobju. Otroci z motnjo avtističnega spek- tra imajo pogosto pridružene motnje hra- njenja, zato bi bilo ob zgodnji prepoznavi osnovne razvojno-nevrološke motnje nujno naslavljanje senzornih omejitev ter prese- janje za pridružene motnje (7, 12, 19). Tesnoba se pri otrocih pogosto izraža s somatizacijo, telesna bolečina pa po prin- cipu pozitivne povratne zanke stopnjuje tes- nobo. Telesni simptomi otrok pogosto povečajo tesnobo tudi pri starših, kar lahko zaplete situacijo, saj se njihova zaskrblje- nost ob prisotnosti simptoma, ki mu šte- vilne preiskave ne pokažejo izvora, stopnjuje do te mere, da povzroča dodatno tesnobo pri otroku (26). Opisan proces otežuje zdrav- ljenje zlasti v začetnih fazah, zato je pomem- bno, da je pristop od samega začetka večdisciplinaren in temelji na jasno izde- lanem načrtu zdravljenja, ki ga razumejo in sprejemajo tudi starši (2, 8). V začetku zdrav- ljenja je zelo pomembno staršem razložiti naravo otrokovih težav, način zdravljenja, korake v procesu do ozdravitve ter dejav- nike, ki vplivajo na okrevanje. Pri tem je 354 Nika Šutar, Melita Bokalič, Anja Turin Drouet Restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja … mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 354 bistvenega pomena, da so starši ves čas vključeni v proces in predstavljeni kot pomemben dejavnik otrokove ozdravitve (8, 27). Pri dečku je bila zaradi nenapre- dovanja v ambulantnem zdravljenju ob pomembni podhranjenosti in kritičnem zmanjšanju kaloričnega vnosa potrebna hospitalizacija. Večdisciplinarno zasnova- na obravnava je prispevala k zmanjšanju tesnobe pri starših, hkrati pa je uvedba nagrajevalnega sistema okrepila motivacijo dečka za spopadanje z neprijetnimi teles- nimi občutki (5). K dečkovemu okrevanju so pomembno pripomogli tudi varovalni dejavniki, ki smo jih med hospitalizacijo naslavljali in krepili: podpora in razume- vanje družine, šolska uspešnost, vključenost med vrstnike in želja po vračanju v doma- če okolje. Predstavljena mladostnica je bila do sedaj vodena le ambulantno, želeni napre- dek v zdravljenju pa še ni dosežen. Tudi pri njej je prisotna izrazita tesnobna simpto- matika, ki pa ni omejena zgolj na hrano in negativno vpliva na potek in uspešnost zdravljenja motnje prehranjevanja (9, 17). Prisotnost zmanjšanih prilagoditvenih in socialnih spretnosti, ki izhajajo iz osnovnih razvojno-nevroloških posebnosti, ji pov- zročajo težave pri vzpostavljanju in ohra- njanju medvrstniških odnosov ter pri učinkovitem spoprijemanju z učnimi obre- menitvami (12, 19). Obravnava je pri njej dodatno otežena zaradi slabše motivacije in odklonilnosti do farmakološkega zdravlje- nja ter hospitalne obravnave. Kot pozitivna sprememba se je izkazala individualizacija učnega procesa, saj je pripomogla k zmanj- šanju tesnobe, vezane na šolske obreme- nitve in posledično tudi splošne tesnobe, kar je zmanjšalo negativen vpliv le-te na tek (28). V nadaljnji obravnavi bo ključnega pomena nadaljevati s stopenjskim in celos- tnim pristopom, z namenom krepitve sode- lovanja mladostnice v zdravljenju in zau- panja do terapevtov, kar bi posledično zmanjšalo tesnobno simptomatiko in teža- ve s prehranjevanjem. Nadaljevali bomo s psihoedukacijo mladostnice in njenih staršev ter mladostnici pomagali pri raz- vijanju strategij za učinkovitejše spoprije- manje s stresnimi situacijami. Pri tem bomo za krepitev motivacije za sodelova- nje v obravnavi uporabljali tehnike moti- vacijskega intervjuja z željo po ponovnem poskusu uvedbe anksiolitičnega zdravljenja z zaviralcem ponovnega prevzema seroto- nina, ki bi pripomogel k zmanjšanju tesn- obne simptomatike in prispeval k večjemu uspehu psiholoških intervenc, z željo po večji funkcionalnosti tako pri hranjenju kot spopadanju z vsakdanjimi izzivi (29). Zgodnja prepoznava ARFID je ključne- ga pomena za ugodnejši potek bolezni (9, 21). Pravočasno postavljena diagnoza omo- goča preventivo pred težjimi telesnimi zapleti ter omogoča boljšo prognozo zara- di večje prilagodljivosti prehranjevalnih navad v zgodnejšem razvojnem obdobju (15). Poleg tega zgodnji terapevtski pristop pogosto zmanjša potrebo po invazivnih posegih, kot je npr. hranjenje po sondi, ter izboljša kakovost življenja bolnika in nje- gove družine (15). Ključnega pomena je tudi, da je obravnava že od prepoznave proble- ma večdisciplinarna, temelji na usklajenem razumevanju med vključenimi strokovnja- ki ter vključuje jasno opredeljene terapevt- ske cilje, oblikovane v sodelovanju s starši in otrokom oz. mladostnikom (1, 2, 8). Pri zgodnji prepoznavi imajo pomembno vlogo pediatri, ki lahko ob spremljanju otrokovega razvoja vključujejo tudi presejalna vpraša- nja o vrsti hrane, ki jo otrok redno uživa, ter o prehranjevalnih navadah v družini (30). Tako lahko pediater usmerja starše pri vzpostavljanju ustreznih prehranjevalnih vzorcev in zdravega odnosa do hrane pri otroku, po potrebi pa v zgodnjem razvojnem obdobju vključi tudi druge strokovnjake (dietetika, psihologa itd.) (30). Kratkoročni cilj zdravljenja ARFID je telesna stabilizacija in povrnitev telesne 355Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 355 mase (8, 15, 21). Vzporedno si prizadevamo za večanje nabora hranil in zmanjševanje tesnobe ob hranjenju, kar omogoča trajno okrevanje (2). Dolgoročni cilj je vzdrževa- nje telesne mase v zdravem območju oz. nadaljnje pridobivanje telesne mase ter telesna rast v skladu z rastnimi krivuljami. Cilj je tudi vzdrževanje ustreznejših vzorcev prehranjevanja in dolgoročna normalizaci- ja le-teh (manjša obremenitev družine s strukturo in vsebino obrokov, spontanost pri hranjenju, prehod iz rigidnosti v večjo fleksibilnost obrokov) (2, 15). Prav tako si pri- zadevamo za izboljšanje splošne funkcio- nalnosti bolnika ter za zmanjšanje tesnob- ne simptomatike in morebitnih pridruženih duševnih motenj (8, 15, 20). Trenutno podatkov o prevalenci ARFID za Slovenijo še ni na voljo, saj se je v pre- teklosti otroke z omenjenimi težavami vodilo v diagnostičnih kategorijah Druge motnje prehranjevanja (F50.8) in Motnja hranjenja v detinstvu in otroštvu (F98.2), ki pa zajemata tudi druge motnje hranjenja in prehranjevanja. Nova diagnostična kate- gorija je natančneje opredeljena in bo zato prispevala k boljši prepoznavi, diagnostiki in oceni razširjenosti v slovenski popula- ciji ter s tem spodbudila nadaljnji razvoj kli- ničnega dela z bolniki z ARFID, pripravo kli- ničnih smernic in preventivnih programov. ZaKLJUČEK ARFID je zapletena duševna motnja z zelo raznoliko klinično sliko, ki na primarni ravni otežuje prepoznavo ter napotitev v specia- listično obravnavo. Zaradi resnih in dol- goročnih posledic za zdravje posameznika je zgodnja prepoznava izjemno pomembna. Posebno ključna je pri bolnikih s pridru- ženimi razvojno-nevrološkimi motnjami, kot je motnja avtističnega spektra. Pri sled- nji je ARFID pogostejša kot v splošni popu- laciji. Nova diagnostična kategorija v ICD- -11 omogoča natančnejšo opredelitev težav, ki so bile v preteklosti opisane pod kate- gorijama Druge motnje prehranjevanja ali Motnje hranjenja v detinstvu. Nova kate- gorizacija bo prispevala k uspešnejši in zgodnejši prepoznavi ARFID pri otrocih in mladostnikih ter preprečila kronifikacijo težav. Prav tako bo spodbudila razvoj več- disciplinarnih obravnav na primarni ravni ter usmerjenega raziskovalnega dela z name- nom izboljšanja kakovosti obravnave. Nova diagnostična kategorija bo omogočila tudi oceno prevalence ARFID v slovenski popu- laciji, ki je pri nas še nimamo, ter na pod- lagi teh podatkov razvoj strokovnih smer- nic za obravnavo. SOGLaSJa Deček in mladostnica v predstavljenih pri- merih sta ustno privolila v anonimizirano uporabo zdravstvene dokumentacije in kli- ničnih podatkov za strokovne in/ali izobra- ževalne namene. Iz obeh opisov primerov identitete bolnika ni mogoče razbrati. 356 Nika Šutar, Melita Bokalič, Anja Turin Drouet Restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja … mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 356 LITERaTURa 1. Di Cara M, Rizzo C, Corallo F, et al. Avoidant restrictive food intake disorder: A narrative review of types and characteristics of therapeutic interventions. Children. 2023; 10 (8): 1297. doi: 10.3390/children10081297 2. Fonseca NKO, Curtarelli VD, Bertoletti J, et al. Avoidant restrictive food intake disorder: Recent advances in neurobiology and treatment. J Eat Disord. 2024; 12 (1): 74. doi: 10.1186/s40337-024-01021-z 3. World Health Organization. International classification of diseases, 11th revision (ICD-11) [internet]. Geneva: World Health Organization; 2025 [citirano 2025 Jun 20]. Dosegljivo na: https://icd.who.int 4. World Health Organization. International classification of diseases, 10th revision (ICD-10) [internet]. Geneva: World Health Organization; 2019 [citirano 2025 Jun 20]. Dosegljivo na: https://icd.who.int 5. Eddy KT, Harshman SG, Becker KR, et al. Radcliffe ARFID Workgroup: Toward operationalization of research diagnostic criteria and directions for the field. Int J Eat Disord. 2019; 52 (4): 361–6. doi: 10.1002/eat.23042 6. James RM, O'Shea J, Micali N, et al. Physical health complications in children and young people with avoidant restrictive food intake disorder (ARFID): A systematic review and meta-analysis. BMJ Paediatr Open. 2024; 8 (1): e002595. doi: 10.1136/bmjpo-2024-002595 7. Yazdani S, Bloomberg Z, Klauber R, et al. Avoidant restrictive food intake disorder emerging during COVID-19 pandemic resulting in superior mesenteric artery syndrome. Eat Weight Disord. 2022; 27 (7): 2943–5. doi: 10.1007/s40519-022-01415-5 8. Kambanis PE, Thomas JJ. Assessment and treatment of avoidant/restrictive food intake disorder. Curr Psychiatry Rep. 2023; 25 (2): 53–64. doi: 10.1007/s11920-022-01404-6 9. Becker KR, Breithaupt L, Lawson EA, et al. Co-occurrence of avoidant/restrictive food intake disorder and traditional eating-disorder psychopathology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2020; 59 (2): 209–12. doi: 10.1016/j.jaac.2019.09.037 10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5th ed. Washington (DC): American Psychiatric Publishing; 2013 [citirano 2025 jun 20]. 11. Sanchez-Cerezo J, Nagularaj L, Gledhill J, et al. What do we know about the epidemiology of avoidant/ restrictive food intake disorder in children and adolescents? A systematic review of the literature. Eur Eat Disord Rev. 2023; 31 (2): 226–46. doi: 10.1002/erv.2964 12. Keski-Rahkonen A, Ruusunen A. Avoidant-restrictive food intake disorder and autism: Epidemiology, etiology, complications, treatment, and outcome. Curr Opin Psychiatry. 2023; 36 (6): 438–42. doi: 10.1097/ YCO.0000000000000896 13. Białek-Dratwa A, Szymańska D, Grajek M, et al. ARFID-Strategies for dietary management in children. Nutrients. 2022; 14 (9): 1739. doi: 10.3390/nu14091739 14. Torres TO, Gomes DR, Mattos MP. Factors associated with food neophobia in children: Systematic review. Rev Paul Pediatr. 2020; 39: e2020089. doi: 10.1590/1984-0462/2021/39/2020089 15. Cucinotta U, Romano C, Dipasquale V. A systematic review to manage avoidant/restrictive food intake disorders in pediatric gastroenterological practice. Healthcare. 2023; 11 (16): 2245. doi: 10.3390/healthcare11162245 16. Estrem HH, Pederson JL, Dodrill P, et al. A US-based consensus on diagnostic overlap and distinction for pediatric feeding disorder and avoidant/restrictive food intake disorder. Int J Eat Disord. 2025; 58 (3): 489–99. doi:10.1002/eat.24349 17. Seetharaman S, Fields EL. Avoidant/restrictive food intake disorder. Pediatr Rev. 2020; 41 (12): 613–22. doi: 10.1542/pir.2019-0133 18. Kambanis PE, Harshman SG, Kuhnle MC, et al. Differential comorbidity profiles in avoidant/replay a astrictive food intake disorder and anorexia nervosa: Does age play a role? Int J Eat Disord. 2022; 55 (10): 1397–1403. doi:10.1002/eat.23777 19. Sader M, Weston A, Buchan K, et al. The co-occurrence of autism and avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID): A prevalence-based meta-analysis. Int J Eat Disord. 2025; 58 (3): 473–88. doi:10.1002/eat.24369 20. Zickgraf H, Schwartz R. Broadening the conceptualization of panic disorder to include the fear presentation of avoidant/restrictive food intake disorder: The legacy of panic control therapy. Behav Res Ther. 2024; 185 (12): 104677. doi:10.1016/j.brat.2024.104677 21. Mulkens S, Waller G. New developments in cognitive-behavioural therapy for eating disorders (CBT-ED). Curr Opin Psychiatry. 2021; 34 (6): 576–83. doi: 10.1097/YCO.0000000000000745 22. Morrison M, Steel LA. Avoidant/Restrictive food intake disorder: Origins, neurobiology, and psychopharma- cology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2020; 59 (10): 184–5. doi:10.1016/j.jaac.2020.08.181 357Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 357 23. Muratore AF, Attia E. Psychopharmacologic management of eating disorders. Curr Psychiatry Rep. 2022; 24 (7): 345–51. doi:10.1007/s11920-022-01340-5 24. Centers for Disease Control and Prevention. 2 to 20 years: Boys, body mass index-for-age percentiles [internet]. Atlanta: National Center for Health Statistics; 2000 [citirano 2025 Aug 12]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/ growthcharts/data/set1clinical/cj41c021.pdf 25. Centers for Disease Control and Prevention. 2 to 20 years: Girls, body mass index-for-age percentiles [internet]. Atlanta: National Center for Health Statistics; 2000 [citirano 2025 Aug 12]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/ growthcharts/data/set1clinical/cj41c024.pdf 26. Fostini A, Zaravinos Tsakos F, Kolaitis G, et al. Parents’ reflective functioning, emotion regulation, and health: Associations with children’s functional somatic symptoms. Psychol Int. 2025; 7 (2): 31. doi: 10.3390/ psycholint7020031 27. Kim YK, Di Martino JM, Nicholas J, et al. Parent strategies for expanding food variety: Reflections of 19,239 adults with symptoms of avoidant/restrictive food intake disorder. Int J Eat Disord. 2022; 55 (1): 108–19. doi: 10.1002/eat.23639 28. Steare T, Gutiérrez Muñoz C, Sullivan A, et al. The association between academic pressure and adolescent mental health problems: A systematic review. J Affect Disord. 2023; 339: 302–17. doi: 10.1016/j.jad.2023.07.028 29. Herbst RB, Corley AMS, McTate E, et al. Motivational interviewing in pediatric mental health. Pediatr Clin North Am. 2024; 71 (6): 1047–58. doi: 10.1016/j.pcl.2024.07.012 30. Feillet F, Bocquet A, Briend A, et al. Nutritional risks of ARFID (avoidant restrictive food intake disorders) and related behavior. Arch Pediatr. 2019; 26 (7): 437–41. doi: 10.1016/j.arcped.2019.08.005 Prispelo 6. 7. 2025 358 Nika Šutar, Melita Bokalič, Anja Turin Drouet Restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja … mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 358 Larisa Žerovnik1 Hotelska večerja z neprijetnimi posledicami V urgentno ambulanto v noči z nedelje na ponedeljek prihaja 23-letna bolnica, ki je v enem popol- dnevu nenadoma razvila hudo slabost in obilno bruhanje. Pove, da se ravnokar vrača z izleta v Sahari, kjer se je med tridnevnim bivanjem v hotelu prehranjevala s hrano iz bifeja v hotelski restavraciji. Večer pred nastopom težav je jedla meso in morske sadeže z zelenjavno prilogo, nasled- nje jutro pa je zajtrkovala sveže sadje. Bolnica navaja, da so se pri več drugih članih skupine podobni simptomi pojavili skoraj isto- časno ali v razmiku nekaj ur, pri nekaterih pa nekoliko kasneje. Vsi od obolelih so jedli različ- ne jedi. Sama je prvič začutila slabost okoli 14. ure in ni imela teka, sprva je to pripisala posledicam visokih temperatur v puščavi. Okoli 18. ure je nenadoma začela intenzivno bruhati, bruhala je več ur in nekajkrat za kratek čas izgubila zavest. Pri pregledu opazite, da ima bolnica še vedno znake zmerne dehidracije, zato jo tekočinsko stabilizirate in sprejmete na oddelek. V ponedeljek okoli 12. ure se pri bolnici pojavijo obilne vodene driske brez primesi krvi ali sluzi, blato odvaja šest- do osemkrat dnevno. Ima tudi krče v spodnjem delu trebuha, na splo- šno je zelo utrujena in ima blago povišano telesno temperaturo (37,8 °C). Podoben razvoj simp- tomov je imela tudi večina ostalih članov skupine, pri čemer so nekateri zboleli celo z večdnevnim zamikom ali pa so po kratkem izboljšanju čez nekaj dni ponovno bruhali. Odločite se narediti osnovne laboratorijske preiskave, ki pokažejo blago levkocitozo (10,8 × 10⁹ levkocitov/l) in blago povišano C-reaktivno beljakovino (angl. C-reactive protein, CRP) (14 mg/l), bakterijske kulture blata so negativne. Bolnici predpišete zdravila proti driski in jo po izbolj- šanju pošljete v domačo oskrbo, po dveh do treh dneh popolnoma okreva. vprašanja 1. Kaj bi bila vaša diferencialna diagnoza glede na potek bolezni in epidemiološke podatke? 2. Na podlagi katerih kliničnih kriterijev posumimo, da je povzročitelj izbruha akutnega gastroenteritisa najverjetneje norovirus? 3. Katero preiskavo bi uporabili za zanesljivo potrditev povzročitelja? 4. Kako poteka zdravljenje okužbe z norovirusom? 5. Kateri ukrepi so nujni za preprečevanje širjenja okužbe? 6. Kaj so možne pozne posledice okužbe z norovirusom in kako jih lahko zdravimo? Odgovore na vprašanja najdete na naslednji strani. 1 Larisa Žerovnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; larisa.zerovnik@medrazgl.si 359Med Razgl. 2025; 64 (3): 359–62 • doi: 10.61300/MR64037G • Diagnostični izziv mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 359 Odgovori: 1. Pri bolnici moramo glede na simptomatiko pomisliti na akutni gastroenteritis (AGE). AGE je vnetna bolezen prebavil, ki se kaže z drisko, bruhanjem, bolečinami v trebuhu in vročino (1). Povzročijo jo lahko bakterije (Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Yersinia enterocolitica in Clostridioides difficile), virusi (kalicivi- rusi – norovirus (NoV) in sapovirus, rotavirus in adenovirus), paraziti (Cryptosporidium spp. in Giardia duodenalis) ali bakterijski toksini (toksini Staphylococcus aureus, Bacillus cereus) (1, 2). Glede na klinično sliko, hitrost nastopa simptomatike, epidemiološke podatke in rezul- tate preiskav je najverjetnejši povzročitelj NoV. NoV je pogost pri odraslih, zlasti v sku- pinskih nastanitvah. Simptomi okužbe običajno nastopijo 12–48 ur po izpostavitvi viru- su in se kažejo kot nenadna slabost, bruhanje, trebušni krči, bolečine v mišicah in subfebrilnost (3, 4). Kasneje v poteku bolezni se pojavi tudi huda vodena driska, ki nasta- ne zaradi delovanja virusa v tankem črevesju, kjer zmanjšuje površino črevesnih resic in povzroča apoptozo enterocitov (5). Simptomi okužbe z NoV trajajo 1–3 dni. Okužba je večinoma samoomejujoča, lahko pa povzroči dehidracijo, zlasti pri ranljivejših sku- pinah (1-3). 2. Pri opredelitvi NoV kot najverjetnejšega povzročitelja izbruha AGE si pomagamo s Kaplanovimi kliničnimi in epidemiološkimi merili, ki vključujejo: • pojav bruhanja pri več kot polovici obolelih, • povprečno inkubacijsko dobo 24–48 ur, • povprečno trajanje bolezni 12–60 ur in • odsotnost bakterijskega povzročitelja v kulturi blata. Če so vsa merila pozitivna, je verjetnost, da gre za izbruh NoV, zelo visoka (4). 3. Diagnoza okužbe z NoV je najpogosteje postavljena na podlagi značilne klinične slike in epidemioloških podatkov (Kaplanovi kriteriji). Za zanesljivo potrditev okužbe se upo- rablja kvantitativna metoda obratne transkripcije in verižne reakcije s polimerazo (rever- se-transcription quantitative polymerase chain reaction, RT-qPCR), ki omogoča neposredno zaznavo virusne RNA v vzorcih blata, izbruhanine ali rektalnih brisih. RT-qPCR je meto- da z najvišjo občutljivostjo in specifičnostjo za NoV ter omogoča tudi genotipizacijo povzročitelja, kar je ključno pri ugotavljanju skupnega izvora izbruha v zaprtih skup- nostih, kot so hoteli, križarke ali zdravstveni zavodi za oskrbo (3, 4). Rutinske bakterio- loške kulture pri okužbi z NoV niso ustrezne, saj virusa ni mogoče gojiti na standardnih gojiščih, zato so te metode uporabne le za izključitev bakterijskih povzročiteljev in jih pri sumu na NoV ne uporabljamo. (4). 4. Zdravljenje okužbe z NoV je simptomatsko in se osredotoča predvsem na preprečeva- nje in zdravljenje dehidracije. Pri blažjih oblikah bolezni zadostuje enteralno nadomeščanje tekočin, pri zmerni do hudi dehidraciji pa moramo tekočine nadomeščati parenteralno. Ob tem se lahko po potrebi dodajo elektroliti (2, 4). Svetuje se prilagoditev prehrane in vnos lahko prebavljive hrane, ki ne pospešuje peristaltike (kuhana zelenjava, banane, žitarice in živila, bogata s škrobom) (2–4). Pri hudem bruhanju so koristni antiemetiki, npr. ondansetron (6, 7). Antimotilitetna zdravila, kot je loperamid, zmanjšujejo pogostost 360 Larisa Žerovnik Hotelska večerja z neprijetnimi posledicami mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 360 odvajanja, zato se lahko uporabljajo kot dopolnilno simptomatsko zdravljenje pri driski (2, 7). Antibiotiki za zdravljenje takšne okužbe niso indicirani (7). 5. Norovirusi so zelo kužni. Prenašajo se po fekalno-oralni poti in z aerosolizacijo ob bru- hanju ter močno onesnažijo površine (4). Za preprečevanje širjenja NoV je zato ključno dosledno izvajanje stroge higiene rok po vsakem stiku z okuženim. V bolnišničnem oko- lju je nujna omejitev obiskov in osamitev obolelih, ki naj traja do vsaj 48 ur po prene- hanju simptomov, da se prepreči sekundarno okužbo. Površine, s katerimi je bil okuženi v stiku, je treba skrbno razkužiti z virucidnimi razkužili. Pri izbruhih v skupinah je priporočljivo ločiti okužene osebe od zdravih, omejiti skupinskih dejavnosti in dosled- no spoštovanje higienskih standardov pri pripravi in strežbi hrane, kar skupaj zmanj- šuje širjenje okužbe znotraj skupnosti (4, 8). 6. Čeprav je okužba z NoV pri večini imunokompetentnih posameznikov akutna in samo- omejujoča, lahko pri določenem deležu povzroči tudi dolgotrajne posledice. Najpogosteje je opisan postinfekcijski sindrom razdražljivega črevesja (angl. post-infectious irrita- ble bowel syndrome, PI-IBS), ki se razvije tedne do mesece po preboleli okužbi in je pove- zan s spremembami črevesne motilitete in povečano visceralno občutljivostjo (9-11). Pri nastanku PI-IBS sodeluje tudi črevesna disbioza, saj okužba z NoV spremeni sesta- vo črevesne mikrobiote s povečanjem deleža bakterij vrste Bacteroidetes in Proteobacteria in sočasnim zmanjšanjem bakterij vrst Firmicutes (2, 7). Čeprav se črevesna mikrobiota postopoma normalizira, lahko motnje vztrajajo več tednov. Obvladovanje zapletov teme- lji na simptomatskem zdravljenju. Pri PI-IBS se za lajšanje bolečin uporablja farma- kološko zdravljenje (benzodiazepini, selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina, zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina in triciklični antidepresi- vi). Motnje motilitete zdravimo z loperamidom (pri PI-IBS s prevladujočo drisko) ter osmotskimi odvajali in stimulansi (pri PI-IBS s prevladujočim zaprtjem) (12). Pomembna je tudi podpora ponovni vzpostavitvi ravnovesja mikrobiote s probiotiki in prebiotiki. Poleg PI-IBS se lahko pojavijo tudi druge prebavne motnje, kot so kronično zaprtje, ki ga zdravimo s prokinetiki in odvajali, ter funkcionalna dispepsija in gastroezofa- gealna refluksna bolezen, pri katerih je osnovni pristop prilagoditev prehrane in cilj- no usmerjeno farmakološko zdravljenje, npr. zaviralci protonske črpalke (10, 11). 361Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 361 LITERaTURa 1. Alberer M, Moe CL, Hatz C, et al. Norovirus acute gastroenteritis amongst US and European travellers to areas of moderate to high risk of travellers' diarrhoea: A prospective cohort study. J Travel Med. 2024; 31 (7): taad051. doi: 10.1093/jtm/taad051 2. Berlec K, Kotar T. Potovalna driska. Med Razgl. 2023; 62 (Suppl 2): 99–110. 3. Mirza S, Hall A. Norovirus. In: CDC Yellow Book 2024: Health Information for International Travel. 4. Patel MM, Hall AJ, Vinjé J, et al. Noroviruses: A comprehensive review. J Clin Virol. 2009; 44 (1): 1–8. doi: 10.1016/j.jcv.2008.10.009 5. Karst SM. Pathogenesis of noroviruses, emerging RNA viruses. Viruses. 2010; 2 (3): 748–81. doi:10.3390/v2030748 6. Mehta S, Goldman RD. Ondansetron for acute gastroenteritis in children. Can Fam Physician. 2006; 52 (11): 1397–1398. 7. Simons MP, Pike BL, Hulseberg CE, et al. Norovirus: New developments and implications for travelers' diarrhea. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2016; 2: 1. doi: 10.1186/s40794-016-0017-x 8. Barclay L, Park GW, Vega E, et al. Infection control for norovirus. Clin Microbiol Infect. 2014; 20 (8): 731–40. doi: 10.1111/1469-0691.1267 9. Nelson AM, Walk ST, Taube S, et al. Disruption of the human gut microbiota following Norovirus infection. PLoS One. 2012; 7 (10): e48224. doi: 10.1371/journal.pone.0048224 10. Porter CK, Faix DJ, Shiau D, et al. Postinfectious gastrointestinal disorders following norovirus outbreaks. Clin Infect Dis. 2012; 55 (7): 915–22. doi:10.1093/cid/cis576 11. Harer KN, Hasler WL. Functional dyspepsia: A review of the symptoms, evaluation, and treatment options. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2020; 16 (2): 66–74. 12. Chen L, Ilham SJ, Feng B. Pharmacological approach for managing pain in irritable bowel syndrome: A review article. Anesth Pain Med. 2017; 7 (2): e42747. doi: 10.5812/aapm.42747 362 Larisa Žerovnik Hotelska večerja z neprijetnimi posledicami mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 362 363Med Razgl. 2025; 64 (3): Diplomanti medicine Pirmanšek Jaka 4.6.2025 Rigler Martin 16.6.2025 Matajurc Nataša 18.6.2025 Bahčič Erazem 19.6.2025 Češljarac Danilo 19.6.2025 Grazer Katarina 19.6.2025 Jankovski Lucia 19.6.2025 Karner Nina 19.6.2025 Križaj Nives 19.6.2025 Laganis Andrej 19.6.2025 Pagon Katja 19.6.2025 Pungartnik Primož 19.6.2025 Pušenjak Matevž 19.6.2025 Raj Sergeja 19.6.2025 Seljak Kristina 19.6.2025 Smole Juš 19.6.2025 Vidmar Jakob 19.6.2025 Zugan Lea 19.6.2025 De Luisa Tjaša 20.6.2025 Turk Gaja 20.6.2025 Tušak Maks 20.6.2025 Bregar Manca 24.6.2025 Medle Nastja 24.6.2025 Novljan Eva 24.6.2025 Pavkovič Anja 24.6.2025 Nasteska Andrijana 30.6.2025 Fajdiga Neja 1.7.2025 Toš Nik Aleksander 1.7.2025 Labović Anđela 4.7.2025 Lajnšček Rok 4.7.2025 Osmankić Erna 4.7.2025 Pevec Valentina 4.7.2025 Vidic Teja 4.7.2025 Zupančič Tina 4.7.2025 Kravanja Pia 7.7.2025 Kržan Jan Igor 7.7.2025 Ledinek Ana 7.7.2025 Fijavž Katja 8.7.2025 Logar Klara 8.7.2025 Mavri Marjeta 8.7.2025 Pečnik Lovro 9.7.2025 Kirar Angelika 10.7.2025 Rojc Vid 14.7.2025 Bartolj Karin 17.7.2025 Pečavar Nežmah Patrik 1.8.2025 Diplomanti dentalne medicine Seznam diplomantov, ki so diplomirali na Medicinski fakulteti v Ljubljani od 3. junija do 26. avgusta 2025 Korošec Tija 13.6.2025 Klanjšček Aleksandra 19.6.2025 Jager Maruša 20.6.2025 Strmčnik Tjaša 4.7.2025 Teršek Tim 16.7.2025 Farkaš Katarina 21.8.2025 Kotnik Jana 22.8.2025 mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 363 364 Diplomanti na Medicinski fakulteti v Mariboru Dreu Lara 9.7.2025 Kočevar Meta 9.7.2025 Šenk Ajda 9.7.2025 Kostić Milica 10.7.2025 Šarenac Žan 10.7.2025 Gajšek Matic 11.7.2025 Kokalj Bor 11.7.2025 Domadenik Klara 14.7.2025 Gajšek Saša 15.7.2025 Čop Hernaus Neža 16.7.2025 Jovič Fiona Jožefa 16.7.2025 Keber Evelina 18.7.2025 Kovač Anea Mercedes 18.7.2025 Lilek Ana 18.7.2025 Schaubach Tim 18.7.2025 Zidar Melanija 18.7.2025 Čretnik Tija 21.7.2025 Feguš Anže 21.7.2025 Gregorn Ana 21.7.2025 Sošić Alenka 21.7.2025 Mencigar Nejc 29.7.2025 Vrečič Vanessa 29.7.2025 Zemljič Lara 29.7.2025 Korče Tina 1.8.2025 Štrucl Julij 4.8.2025 Novak Neja 11.8.2025 Vitez Tomaž 19.8.2025 Marinček Gašper 22.8.2025 Majer Kovačič Maja 4.6.2025 Španring Tajda 9.6.2025 Daković Bor 10.6.2025 Dragović Klara 11.6.2025 Muzek Matej 11.6.2025 Podlesnik Lana 11.6.2025 Dražić Luka 12.6.2025 Belak Tjaša 13.6.2025 Goričanec Nina 13.6.2025 Hodžić Emina 13.6.2025 Kobal Barbara 13.6.2025 Hozjan Nuša 16.6.2025 Kreslin Alma 16.6.2025 Gubič Blaž 18.6.2025 Horvat Jan 18.6.2025 Plavec Ela 18.6.2025 Bitežnik Jan 19.6.2025 Ačko Urša Zala 23.6.2025 Puljek Sanja 30.6.2025 Ravnak Manca 30.6.2025 Krajnc Ana 1.7.2025 Mohorko Borut 2.7.2025 Krpič Nina 3.7.2025 Perdigal Nina 3.7.2025 Šapek Katja 3.7.2025 Miklič Rok 8.7.2025 Kovačič Zarja 8.7.2025 Arzenšek Luka 9.7.2025 Cekovski Taja 9.7.2025 mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 364 Navodila avtorjem 365Med Razgl. 2025; 64 (3): Medicinski razgledi so recenzirana strokov- na revija z več kot 50-letno tradicijo, ki izha- ja štirikrat letno. V reviji so objavljeni razi- skovalni in pregledni članki z vseh področij biomedicinskih znanosti ter klinični pri- meri. Namen revije je ciljnemu bralstvu, predvsem študentom splošne in dentalne medicine ter družinskim zdravnikom v splošni praksi, v slovenskem jeziku posre- dovati najnovejša dognanja na področju biomedicine. S tem želimo pripomoči k na- predku in uveljavljenosti slovenske biome- dicinske znanosti. Cilj uredništva je objavl- jati kakovostne znanstvene prispevke, ne glede na vrsto in tematiko, pri čemer daje- mo prednost raziskovalnim člankom in zanimivim kliničnim primerom iz prakse. PRIPRava PRISPEvKa Prispevki morajo biti pripravljeni v skladu s priporočili, ki jih objavlja International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) – Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals. Pri- poročila so dostopna na http://www.icmje.org/ recommendations/ Uredništvo sprejema samo prispevke, ki še niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Izjemoma lahko uredništvo presodi, da v uredniški postopek sprejme že objavljen oz. podoben prispevek, za katerega je korist- no, da doseže najširši krog bralstva (npr. klinične smernice in priporočila), pri čemer morajo avtorji to uredništvu sporočiti ob oddaji prispevka in zagotoviti pristanek odgovornega urednika revije, kjer je pris- pevek že bil objavljen. Vse oddane prispevke uredništvo pregleda s programsko opremo za odkrivanje plagiatov. Dele prispevka, ki so povzeti po drugi literaturi (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljen- je avtorja in založnika prispevka za repro- dukcijo. Jezik besedila Zaželeno je, da so prispevki v slovenskem jeziku, pri čemer jih mora obvezno spreml- jati prevod izvlečka (angl. abstract) in ključnih besed (angl. key words) v angleščini. avtorstvo Pogoji za avtorstvo so natančno opisani v priporočilih ICMJE, ključni pa so nasled- nji kriteriji: • znatno sodelovanje pri zasnovi in obliko- vanju prispevka oz. pri zbiranju, analizi in interpretaciji podatkov, • zasnovanje osnutka prispevka oz. pregled vsebine le-tega, • pregled in strinjanje s končno verzijo pris- pevka in • strinjanje s prevzemom odgovornosti za prispevek in pripravljenost k razreševan- ju vseh vprašanj, povezanih z natančnostjo in integriteto prispevka. Avtorji prispevka morajo izpolnjevati vse štiri zgoraj navedene kriterije. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Kakršne- koli spremembe v avtorstvu prispevka po oddaji prispevka uredništvu morajo s pod- pisom potrditi vsi avtorji prvotno oddane- ga prispevka. Etična načela in navzkrižje interesov Pri prispevkih, ki obravnavajo raziskave na ljudeh ali živalih, mora biti v poglavju me- tode navedeno ustrezno soglasje pristojne komisije oz. ustanove, da je raziskava etično sprejemljiva in v skladu z načeli Helsinške deklaracije oz. ostalimi pomembnimi doku- menti, ki obravnavajo etičnost biomedi- cinskih raziskav. Za klinične študije (angl. clinical trial) je zaželena registracija študi- je pri enem od javnih registrov, odobrenih s strani ICMJE, v skladu s standardi Svetovne zdravstvene organizacije. Več informacij, mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 365 vključno z definicijo klinične študije, je dostopnih na http://www.who.int/ictrp/en/ Obvezno je, da avtorji kliničnih primerov (angl. case report) pridobijo privolitev bol- nikov (oz. če to ni mogoče, bližnjih svojcev) za objavo kliničnega primera. Privolitev ni potrebna le v primeru, če lahko avtorji pris- pevka zanesljivo zagotovijo, da istovetnost bolnika ni ugotovljiva. Avtorji so uredništvu dolžni posre- dovati informacije o vseh (finančnih, oseb- nih, akademskih itd.) navzkrižjih interesov (angl. conflict of interest), ki bi lahko vpli- vala na objektivnost in verodostojnost prispevka. Struktura prispevka Prispevek naj bo pripravljen v programskem paketu Microsoft Word® ali OpenOffice.org (datoteke s končnicama .doc ali .docx), pisa- va naj bo Times New Roman, velikost črk 12pt, razmik med vrsticami 1,5 in širina robov 2,5 cm. Skupaj z naslovno stranjo in literaturo naj prispevek obsega največ 30 strani. Prispevek mora obvezno imeti naslovno stran, izvlečka in ključne besede v slovenskem in angleškem jeziku ter sez- nam literature. Raziskovalni članki naj bodo členjeni na naslednja poglavja: izhodišča, metode, rezultati in razprava. Pregledni članki in klinični primeri so lahko zasnovani drugače, pri čemer naj bo delitev na poglav- ja in podpoglavja jasno razvidna, obvezno pa morajo vsebovati uvod in zaključek. Naslovna stran Obsega naj naslov prispevka v slovenskem in angleškem jeziku, imena avtorjev z na- tančnimi akademskimi in strokovnimi na- slovi, kontaktnim elektronskim naslovom ter popoln naslov ustanove, inštituta ali klinike, kjer je prispevek nastal. Naslov naj bo kra- tek in natančen, opisen in ne trdilen (pove- di v naslovih niso dopustne). Navedeni naj bodo viri finančnih sredstev, opreme, zdrav- il itd., potrebnih za izvedbo raziskave, in izja- va avtorjev o možnih navzkrižjih interesov. Izvleček in ključne besede Druga stran naj obsega izvlečka v sloven- skem in angleškem jeziku. Izvlečka naj obsegata od 150 do 250 besed. Izvleček raziskovalnega članka naj bo strukturiran (izhodišča, metode, rezultati in zaključki), izvlečki ostalih prispevkov so nestruktu- rirani. V izvlečku naj bo predstavljen osnov- ni namen prispevka, vsebinsko naj povzema in ne le našteva bistvene vsebine prispevka. Izvleček ne sme vsebovati kratic in okrajšav. Avtorji naj navedejo do sedem ključnih besed, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka. Izhodišča, uvod V izhodiščih (pri raziskovalnih člankih) oz. uvodu (pri preglednih člankih in klinič- nih primerih) avtorji predstavijo temo prispevka v logičnem zaporedju, od širše- ga konteksta in trenutno veljavnih dejstev, do ožje opredeljenega specifičnega proble- ma oz. novih spoznanj, ki jih želijo pred- staviti v prispevku (t. i. struktura lijaka). Pri raziskovalnih člankih mora biti v izhodiščih jasno oblikovana hipoteza. Metode V poglavju metode avtorji opišejo protokol, s katerim so želeli razjasniti zastavljeni problem oz. potrditi hipotezo. Opis pro- tokola mora biti dovolj natančen in temeljit, da bi bilo enako raziskavo možno ponovi- ti. Avtorji morajo navesti tip in proizvajal- ca opreme ter imena zdravilnih učinkovin, uporabljenih v raziskavi. Prav tako mora- jo navesti statistične metode in program- sko opremo, ki je bila uporabljena za analizo podatkov. Obvezna je izjava o etični ustrez- nosti raziskave (več podrobnosti najdete v poglavju Etična načela in navzkrižje interesov). Rezultati V besedilu poglavja rezultati avtorji pred- stavijo glavne ugotovitve raziskave oz. odgovor na raziskovalno vprašanje, podrob- 366 Navodila avtorjem prispevkov mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 366 ne podatke pa podajo v tabelah ali slikah. Avtorji se morajo izogibati podvajanju podatkov iz tabel ali slik v besedilu. P-vred- nosti je treba podati najmanj na tri deci- malke natančno. Razprava, zaključek Razprava ni namenjena ponovnemu nava- janju rezultatov, temveč njihovi interpre- taciji in primerjavi s sorodnimi objavami v literaturi. Treba je podati zaključek (pri preglednih člankih in kliničnih primerih naj bo to samostojno poglavje), kjer avtor- ji razpravljajo o uporabnosti in pomemb- nosti svojega prispevka ter možnih usmer- itvah za prihodnje delo. Tabele Tabele naj bodo smiselno vstavljene v bese- dilo prispevka. Ločeno jih oštevilčite po vrst- nem redu, na vsako tabelo se je treba sklice- vati v besedilu. Nad tabelo sodi spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko tabele in kratek naslov, pojasnjene naj bodo tudi vse kratice, okrajšave in nestandardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike Slike morajo biti profesionalno izdelane ali fotografirane. Slike sprejemamo samo v dig- italni obliki in samo v kvaliteti, primerni za tisk (300 DPI). Sprejemamo slike v rastr- skih zapisih (datoteke s končnicami .jpeg, .tiff, .png, .gif itd.) ali v vektorskem zapisu (datoteke s končnicami .ai, .eps, .cdr itd.). Preproste sheme lahko narišete tudi s po- močjo programskega paketa Microsoft Word®. Črke, številke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanjšani sliki. Foto- grafijam, na katerih se lahko ugotovi isto- vetnost bolnika, obvezno priložite pisno dovoljenje bolnika. Na vsako sliko se je treba sklicevati v besedilu prispevka. Slik ne vstavljajte le v besedilo prispevka, ampak jih posredujte tudi v samostojnih datotekah, poimeno- vanih z zaporedno številko slike in imenom prvega avtorja. Pod vsako sliko morate obvezno dodati spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko slike, naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika sku- paj s spremnim besedilom mora biti razumljiva tudi brez branja ostalega besedi- la. Pojasniti morate vse okrajšave na sliki. Če imate kakršnekoli dvome glede kakovosti slik, se predhodno posvetujte z uredništvom. Merske enote V besedilu uporabljajte enote, ki so v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kratice in okrajšave V naslovih (pod)poglavij in izvlečkih naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvič pojavi v besedilu, naj bo le-ta polno izpi- sana, kratica pa naj bo napisana v oklepa- ju. Izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot in splošno uveljavljene okra- jšave (3D, AIDS, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MR, RNA, RTG, UZ, ZDA). Literatura Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference v be- sedilu, slikah in tabelah navedite ležeče v oklepaju z arabskimi številkami na koncu citirane trditve, pred piko oz. dvopičjem (t. i. Vancouvrski sistem citiranja). Reference naj bodo v besedilu oštevilčene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo oštevilčene tako, kot se bodo pojavile v be- sedilu. Seznam citirane literature naj bo na koncu prispevka. Literaturo citirajte po navodilih, ki jih navaja ameriška National Library of Medicine v vodiču Citing Medicine (dosegljivo na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK7256/), za pomoč pri citiranju imen revij priporočamo uporabo spletnega portala PubMed (dosegljivo na http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/). V citatu navedite vse avtorje, le v primeru, da so avtorji več kot 367Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 367 trije, navedite le prve tri in pripišite et al. Isto velja za navajanje urednikov knjig. V nadaljevanju navajamo nekaj primerov pravilnega citiranja literature: Članek v reviji Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205–11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129–35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. Članek v reviji, kjer je avtor organizacija American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. Volumen s suplementom Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasaki- jevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139–43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275–82. Številka s suplementom Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. Posamezni deli članka (izvlečki, pisma uredništvu ipd.) Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured- ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Knjiga Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktič- nimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a handson guide. New York: Oxford Univer- sity Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diagnosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute med- ical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Poglavje v knjigi Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Za- strupitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143–507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical man- agement. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229–332. Kone BC. Metabolic basis of solute transport. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelp- hia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55. Poročila s kongresov Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. 368 Navodila avtorjem prispevkov mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 368 Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437–68. Doktorska in magistrska dela, raziskovalne naloge Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in farma- kološkega raztapljanja krvnih strdkov [doktor- sko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): Uni-versity of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [mag- istrsko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Pravne listine in zakoni Zakon o zdravniški službi 1999. Uradni list RS št. 98/1999. Internetna stran AMA: helping doctors help patients [internet]. Chicago: American Medical Association; c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Doseg- ljivo na: http://www.ama-assn.org/ Članek na internetu Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infec- tion after femoral artery catheterization: a casecontrol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 347. Dosegljivo na: http:// www.journals.uchicago.edu/ICHE/journal/ issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdf Knjiga na internetu Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Colum- bus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http:// www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx? resourceID=4 Podatkovna baza na internetu Online Archive of American Folk Medicine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folkmed. ucla.edu/ Članek na CD-ju, DVD-ju ipd. Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi- otic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10). Knjiga na CD-ju, DVD-ju ipd. Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lippin- cott Williams & Wilkins; c2000. Računalniški program na CD-ju, DVD-ju ipd. Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: MedTech USA; 2002. Neobjavljeni prispevek Laking G, Lord J, Fischer A. The econom- ics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. ODDaJa PRISPEvKa Prispevke in slike pošljite po elektronski pošti na naslov prispevki@medrazgl.si V elektronskem sporočilu, s katerim odgovornemu uredniku oddajate prispevek, na kratko predstavite vsebino prispevka in pomembne nove ugotovitve v njem ter na- vedite korespondenčnega avtorja (s polnim naslovom, telefonsko številko in elektron- skim naslovom), ki bo skrbel za komu- nikacijo z uredništvom in ostalimi avtorji. Oddani prispevek mora obvezno spreml- jati izjava o avtorstvu in avtorskih pravic- ah, s katero potrjujete, da izpolnjujete kriterije ICMJE za avtorstvo prispevka in da 369Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 369 se strinjate s prenosom avtorskih pravic na Društvo Medicinski razgledi. Izjavo mora- jo lastnoročno podpisati vsi avtorji in orig- inalni izvod poslati po navadni pošti na naslov uredništva: Društvo Medicinski raz- gledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana. Dokler izjave ne prejmemo, prispevka ne bomo objavili. Izjavo najdete na naši splet- ni strani: http://www.medrazgl.si/arhiv/mr_ izjava_o_avtorstvu.pdf UREDNIšKO DELO Odgovorni urednik vsak oddani prispevek pregleda in se odloči o uvrstitvi v uredniš- ki postopek. Prispevke, uvrščene v uredniš- ki postopek, posreduje ostalim članom ured- niškega odbora, ki poskrbijo za tehnične in slogovne popravke, ter popravljen prispevek vrnejo avtorjem v pregled. Nato vsebino prispevka oceni strokovni recenzent, ki avtor- jem ni znan, prav tako strokovni recenzent ni seznanjen z identiteto avtorjev. Prispevek pregledata tudi lektorja za slovenski in angleški jezik. Avtor pred objavo prispevka dobi na vpogled krtačne odtise (t. i. prve korekture), vendar na tej stopnji upoštevamo samo popravke tiskarskih napak. Komentarje na krtačne odtise morate vrniti v treh dneh, sicer menimo, da nimate pripomb. Uredništvo pri svojem delu upošteva priporočila Comittee on Publication Ethics (COPE), objavljena na http://publication- ethics.org/ Pri prispevkih, kjer je eden od avtorjev glavni urednik, odgovorni urednik, tehnični urednik ali član uredniškega odbora Medi- cinskih razgledov, se držimo priporočil COPE za zagotavljanje neodvisnega in pre- glednega uredniškega postopka. Navodila avtorjem prispevkov so bila nazadnje posodobljena 23.3.2014. Navodila so dostopna na http://www.medrazgl.si/ 370 Navodila avtorjem prispevkov mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 370 Medicinski razgledi is a quarterly peer- reviewed scientific journal, which has been in continuous publication for over 50 years. It publishes research and review articles from all fields of biomedical sciences as well as clinical case reports. The scope of Medicinski razgledi is to offer its target readership, specifically medical and dental students as well as family doctors, infor- mation about the latest biomedical devel- opments in Slovenian language and thus contribute to the advancement and recog- nition of Slovenian biomedicine. The aim of the editorial board is to publish good sci- entific manuscripts, regardless of topic and form, with a special emphasis on research articles and interesting clinical case reports. MaNUSCRIPT PREPaRaTION Manuscripts must conform to the Recom- mendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals published by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). The recommendations are available at http://www.icmje.org/recom- mendations/ Only manuscripts that have not already been submitted and will not be submitted elsewhere are accepted. It is at the editor- ial board's discretion to decide whether a duplicate or an overlapping publication might be justifiable due to the nature of the manuscript (e.g. clinical guidelines and recommendations, published with the intent of reaching the broadest audience possible). If such an exception is to be made, the authors have to notify the editorial board of a possible duplicate or an over- lapping publication in advance and obtain the permission of the editor of the journal to which the manuscript was originally sub- mitted. All submitted manuscripts will be analyzed with plagiarism detection soft- 371Med Razgl. 2025; 64 (3): ware. If a part of a submitted manuscript was taken from another publication (e.g. fig- ures and tables), the authors must obtain copyright permission from the author of the original publication and its publisher. Language The preferred language of Medicinski raz- gledi is Slovenian. The abstract and key words should be submitted in both Slovenian and US English. authorship As per ICMJE recommendations, determi- nation of authorship is based on the fol- lowing four criteria: • substantial contributions to the concep- tion or design of the manuscript; or the acquisition, analysis, or interpretation of data, • drafting of the manuscript or critical revi- sion for important intellectual content, • final approval of the version to be pub- lished, and • agreement to be accountable for all aspects of the manuscript in ensuring that ques- tions related to the accuracy or integrity of any part of the manuscript are appro- priately investigated and resolved. All designated authors of a manuscript should meet all aforementioned criteria for author- ship. Participation in data acquisition alone is insufficient for manuscript authorship. Any changes in the authorship of the man- uscript after submission have to be con- firmed to the editorial board in writing by everyone listed as authors in the originally submitted manuscript. Ethical considerations and conflicts of interest Manuscripts based on research involving humans or animals must list under methods Guidelines for authors mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 371 the approval of an appropriate ethical review board which states that the research was carried out in accordance with the Declaration of Helsinki and other important documents pertaining to the ethics of bio- medical research. Clinical trials should be registered in one of ICMJE-approved pub- lic trials registries in accordance with the World Health Organization standards; more information regarding clinical trial regis- tration is available at http://www.who.int/ ictrp/en/ It is mandatory for the authors of case reports to obtain permission from the patient (or, if that is not possible, close rel- atives) before submitting the case report. Permission is not required only if the authors can guarantee that the case cannot be identified. Authors should disclose information on any possible conflict of interest (financial, personal, academic etc.) that could influence the objectivity and validity of the manu- script. Organization of the manuscript Manuscripts should be edited using Micro- soft Word® or OpenOffice.org software and submitted as .doc or .docx files. The font should be Times New Roman, size 12 pt, with line spacing of 1.5 and margins of 2.5cm. The length of the manuscript should not exceed 30 pages, including the first (title) page and references. The manuscript must contain a first page, abstracts and key words in Slovenian and English as well as a list of references. Research articles should have the following structure: introduction, methods, results and discussion. Review articles and case reports can be structured differently, but have to include an intro- duction and conclusions. First (title) page The first page should carry the article title in both Slovenian and English, full names of the authors (including their academic and professional titles), contact e-mail and address of the institution, institute or clin- ic to which the work should be attributed. The title should be concise, descriptive and not affirmative (no sentences). Sources of financial support, equipment, drugs etc. should be stated along with the disclosure of conflicts of interest. Abstract and key words The second page should contain the abstracts in Slovenian and English. The abstracts should be between 150 and 250 words in length. Research article abstracts should have the following structure: backgrounds, methods, results and conclusions. Review article abstracts and case report abstracts should be unstructured. The purpose of the abstract is to present the aim of the man- uscript while recapitulating the content. The abstract should not contain abbrevia- tions. Authors must list up to seven key words, which summarize the content of the manuscript. Introduction The authors should present the problem in a brief, yet structured way, proceeding from the general, broad context and already known facts, to the problem itself and its solutions within the manuscript (the so- called funnel structure). In research articles, the introduction should contain a clear hypothesis. Methods The methods chapter should describe the protocol authors used to find an answer to a problem or to test the hypothesis. Protocol description should be precise enough to allow for the repeatability of the research. Authors have to state the type and manu- facturer of the scientific equipment and chemicals used in the research. Methods and software used for statistical analysis have to be clearly described. The approval of relevant ethical committees must also be 372 Guidelines for authors mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 372 stated (for more information see chapter Ethical considerations and conflicts of interest). Results The text of the results chapter should clear- ly state the main findings, with additional details provided in tables and figures. Authors should avoid repeating the data from the tables and figures in the text. They should provide exact P-values (at least three decimal places). Discussion, conclusions The purpose of the discussion is not to reca- pitulate results, but to interpret them and compare them with relevant existing pub- lications. Conclusions (in review articles or in clinical case reports they should form a separate chapter), are intended for the authors to discuss the implications of their findings and possible considerations for future research. Tables Tables should be logically inserted into the text and sequentially numbered. Each table has to be referenced in the text of the man- uscript. Tables should contain a title with the sequential number and an explanation of all the abbreviations and non-standard units used in the table. Figures Figures should be professionally designed or photographed and submitted in digital form and in print quality (300 DPI). Figures can be submitted as raster graphics (.jpeg, .tiff, .png, .gif etc.) or as vector graphics (.ai, .eps, .cdr etc.) Simple schemes can be cre- ated using Microsoft Word® software. Letters, numbers or symbols shown in the figures should be clear, uniform, and large enough to be readable once the figure is minimized. Figures from which the identity of the patient can be determined must be accompanied by written consent of the patient. In the text, every figure has to be ref- erenced. As well as being inserted into the appropriate place in the manuscript, figures should be also submitted as separate files, with file names containing the sequential number of the figure and the name of the first author of the manuscript. Legends under the figures should contain the sequen- tial number, figure title and the informa- tion necessary for the understanding of figure content. Figures together with accom- panying legends should be understandable without reading the body text. All abbre- viations in the figures must be explained. If you have any doubts about the technical adequacy of figures, please consult the edi- torial board before submission. Units of measurement All units of measurement used in the man- uscript should be stated using the Inter- national System of Units (SI). Abbreviations The chapter headings and abstracts should not contain abbreviations. All non-standard abbreviations should be explained in the fol- lowing way: the term should be written in full the first time it appears in the text, fol- lowed by the abbreviation in parentheses. The exception to this rule are standard units of measurement and abbreviations (3D, AIDS, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MR, RNA, RTG, US, USA). References Every citation or fact stated in the text, fig- ures or tables must be supported with a ref- erence. References should be listed with sequential Arabic numbers in parentheses before the full stop or colon, written in ital- ic formatting (so-called Vancouver cita- tion style). The reference numbers included only in the figures and tables should fol- low the same sequence as in the text. The section listing all the references appearing 373Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 373 in the manuscript should be included at the end of the manuscript. Reference formatting described in the National Library of Medicine's Citing Medicine guide (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK7256/) should be used. Journal names should be abbreviated as on PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). The names of the first three referenced authors of the manuscript should be stated, followed by et al. Examples of correct reference formatting: Journal article Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205–11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129–35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. Journal article with organization as author American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. Journal article volume with supplement Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasaki- jevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139–43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275–82. Journal article issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. Journal article with type of article indicated Clement J, De Bock R. Hematological com- plications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured- ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Book Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a hands-on guide. New York: Oxford Univer- sity Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diag- nosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute medical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Chapter in a book Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastrupi- tve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143–507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical man- agement. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229–332. Kone BC. Metabolic basis of solute trans- port. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55. Conference proceedings Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings 374 Guidelines for authors mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 374 of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437–68. Dissertations and theses, scientific reports Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in far- makološkega raztapljanja krvnih strd- kov [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): University of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [magi- strsko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Legal documents Zakon o zdravniški službi 1999.Uradni list RS št. 98/1999. Web sites AMA: helping doctors help patients [inter- net]. Chicago: American Medical Association; c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Dose- gljivo na: http://www.ama-assn.org/ Journal articles on the internet Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infection after femoral artery catheterization: a case-con- trol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 34–7. Dosegljivo na: http://www.journals.uc- hicago.edu/ICHE/journal/issues/v27n1/2004 069/2004069.web.pdf Books on the internet Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Columbus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http://www.accessmedicine.com/resourceTO C.aspx?resourceID=4 Databases on the internet Online Archive of American Folk Medicine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folk- med.ucla.edu/ Journal articles on CD-ROM, DVD, or Disk Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi- otic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10). Books on CD-ROM, DVD, or Disk Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lip- pincott Williams & Wilkins; c2000. Computer programs on CD-ROM, DVD, or Disk Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: Med- Tech USA; 2002. Forthcoming journal articles Laking G, Lord J, Fischer A. The economics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. SUBMISSION OF MaNUSCRIPTS Manuscripts and figures should be sub- mitted via e-mail to prispevki@medrazgl.si The submission should be accompanied by a Letter to the Editor stating the topic 375Med Razgl. 2025; 64 (3): mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 375 and major findings of the manuscript along with corresponding author's information (full name, phone number and e-mail address). All submitted manuscripts must be accompanied by the Authorship and Copy- right Statement Form, with which the authors confirm that they fulfill the ICMJE criteria for manuscript authorship and that the copyright of all material published is vested in Društvo Medicinski razgledi. All authors must sign the statement form and send the original to the following address: Društvo Medicinski razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana, Slovenia. Accepted manuscripts will not be pub- lished until signed statements from all authors have been received. The Authorship and Copyright Statement Form is avail- able at http://www.medrazgl.si/arhiv/ mr_statement_of_authorship.pdf EDITORIaL WORK The editor reviews every submitted man- uscript. Accepted manuscripts are forwarded to editorial board members for technical editing. The manuscripts are then returned to the authors and subsequently forward- ed to peerreviewers. The peerreview process is confidential with neither the authors nor the peerreviewers being aware of each other's identity. Manuscripts are also proof- read by readers for Slovenian and English. Before publication, authors receive page proofs. The authors must notify the edito- rial board of any print errors in the page proofs in three working days, as no further corrections are possible afterwards. The editorial board conducts its work in accordance with the Committee on Publi- cation Ethics (COPE) guidelines, which are available at http://publicationethics.org/ Manuscripts which are co-authored by the editor-in-chief, editor, production edi- tors or members of the editorial board are subject to COPE recommendations for an independent and unbiased editing. Guidelines for manuscript authors were last updated on 23.3.2014 and are available at http://www.medrazgl.si 376 Guidelines for authors mr25_3_Mr10_2.qxd 2.10.2025 12:10 Page 376 ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uRED NIš TvO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAv NA uREDNICA Manca Bregar ODGOvORNA uREDNICA Hana Rakuša TEHNIČNI uREDNIKI Niko Farič, Julija Kalcher, Matija Kiker, Gaj Kušar, Eva Pušnik uRED NIš KI ODBOR Hana Brezar, Ela Cerar, Rok Erzar, Ema Grašič, Anja Horvat, Matic Ivančič, Ana Jazbec, Tinka Mesarič, Nike Klun, Leonie Vrtačnik Horvat, Nina Zimič, Larisa Žerovnik LEKTORJA Mateja Hočevar Gregorič LEKTORICA ZA ANGLEšKI JEZIK Lea Turner PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FOTOGRAFIJA NA NASLOvNICI Eva Pušnik PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za znanstveno- raziskovalno in inovacijsko dejavnost RS (ARIS) Revija izhaja štirikrat letno v 900 izvodih. Cena izvoda: študenti 6 €, posamezniki 8 €, ustanove 12 €. Letna naročnina znaša 30 €, za študente 15€, za ustanove 65€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2025 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia POR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Manca Bregar MANAGING EDITOR Hana Rakuša PRODuCTION EDITORS Niko Farič, Julija Kalcher, Matija Kiker, Gaj Kušar, Eva Pušnik EDITORIAL BOARD Hana Brezar, Ela Cerar, Rok Erzar, Ema Grašič, Anja Horvat, Matic Ivančič, Ana Jazbec, Tinka Mesarič, Nike Klun, Leonie Vrtačnik Horvat, Nina Zimič, Larisa Žerovnik READERS FOR SLOvENIAN Mateja Hočevar Gregorič READER FOR ENGLISH Lea Turner DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FRONT COvER Eva Pušnik SuPPORTED BY Faculty of Medicine, University of Ljubljana Slovenian Research and Innovation Agency (ARIS) Medicinski razgledi is published in four issues a year, 900 copies per issue. Regular price per copy: for students 6 €, for individuals 8 €, for institutions 12€. The annual subscription is 30€, for students 15€, for institutions 65€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2025 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr25_3-naslov_naslov.qxd 2.10.2025 12:13 Page 2 LETNIK 64 šTEvILKA 3 SEPTEMBER 2025 M ED ICIN S K I R A Z G LED I LETN IK 64 š TEv ILK A 3 S EP TEM B ER 20 25 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 • doi: 10.61300/6403 275 Auditory Neuropathy – A Hidden Cause of Speech Incomprehension – Alenka Kravos 287 Focal Segmental Glomerulosclerosis - From Etiology to Treatment – Tilen Brečko, Željka Večerić Haler, Nika Kojc 301 Psoriasis Vulgaris: Known Facts and New Developments – Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko 321 The Influence of Environmental Risk Factors on the Incidence and Exacerbation of Asthma in Children – Katja Benčin, Tanja Rejc, Tanja Carli, Uroš Krivec, Aleksandra Zver, Andreja Kukec 335 Chikungunya – Jan Hafner, Miša Korva, Tadeja Kotar 345 Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: Case Reports – Nika Šutar, Melita Bokalič, Anja Turin Drouet 359 Diagnostic Challenge – Larisa Žerovnik 363 List of graduated students 371 Guidelines for authors 275 Avditorna nevropatija – skriti vzrok za nerazumevanje govora – Alenka Kravos 287 Fokalna segmentna glomeruloskleroza – od etiologije do zdravljenja – Tilen Brečko, Željka Večerić Haler, Nika Kojc 301 Luskavica: znana dejstva in novosti – Nika Špajzer, Mateja Starbek Zorko 321 Vpliv okoljskih dejavnikov tveganja na pojavnost in poslabšanja astme pri otrocih – Katja Benčin, Tanja Rejc, Tanja Carli, Uroš Krivec, Aleksandra Zver, Andreja Kukec 335 Čikungunja – Jan Hafner, Miša Korva, Tadeja Kotar 345 Restriktivna izogibajoča motnja prehranjevanja: prikaz kliničnih primerov – Nika Šutar, Melita Bokalič, Anja Turin Drouet 359 Diagnostični izziv – Larisa Žerovnik 363 Seznam diplomantov 365 Navodila avtorjem 371 Guidelines for authors mr25_3-naslov_naslov.qxd 2.10.2025 12:13 Page 1