Zdravniški vestnik GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA ZDRAV VESTN, LETNIK 66, APRIL 1997, str. 177-232, ŠT. 4 VSEBINA UVODNIK Nalezljive bolezni ogrožajo človeštvo - Stalna pripravljenost - Naglo ukrepanje, Ob svetovnem dnevu zdravja 1997, M. Macarol-Hiti 177 RAZISKOVALNI PRISPEVKI Epidemiologija invazivnih pnevmokoknih okužb pri otrocih v Sloveniji, M. Čižman, M. Paragi, M. Gubina, N. Jovan-Kuhar 179 STROKOVNI PRISPEVKI Perikarditis - zaplet kronične vnetne črevesne bolezni - prikaz primera, N. Smrekar, M. Koželj, A. Ramovš 183 Trombotična trombocitopenična purpura - prikaz kliničnega primera, S. Zver, M. Noč, M. Horvat, R. Ponikvar 187 Zdravljenje psevdoanevrizme femoralne arterije z ultrazvočno vodenim zunanjim pritiskom, I. Kranjec, A. Čeme, Mirta Koželj, J. Buturovič-Ponikvar 191 Analiza azbestne bolezni v Anhovem 1995, 1996, Z. Remškar, E. Brenčič 197 PREGLEDNI PRISPEVKI Ultrazvočna preiskava poškodovanega očesa, D. Pahor 201 KAKOVOST V ZDRAVSTVU Kakovost v zdravstvu: Predlog za razpravo o politiki kakovosti v zdravstvu, J. Kersnik, J. Šorli 205 PISMA UREDNIŠTVU Spremembe na mehkih in trdih tkivih ustne votline pri distrofični hereditarni bulozni epidermolizi, M. Rode, Ž. Bobič, M. Kogoj-Rode 209 Program razumeti menopavzo - ali kako izboljšati compilance, D. Franic, L. Vrabič 213 RAZGLEDI Nekrologi 215 Medikohistorična rubrika 216 Strokovna srečanja 219 Zdravniški vestnik pred 60 leti 220 Zanimivo je vedeti 221 Zdravniki v prostem času 220 Nove knjige 222 V tej številki so sodelovali 211 Oglasi 178, 186, 190, 196, 200, 210, 223-231 Zdravniški vestnik Glavni urednik/Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednik/Responsible Editor: M. Janko Urednika/Editors: M. Cevc, P. Dolenc Uredniški svet/Editorial Council: P. Kapš (predsednik/president), I. Švab (namestnik predsednika/vice-president), J. Bedemjak, F. Dolšek, J. Drinovec, M. Janko, I. Kapelj, V. Kostevc-Zorko, F. Košir, M. Kenda, S. Levak-Hozjan, V. Petrič, A. Prijatelj, P. Rode, B. Šalamun, Z, Turk, T, Vahtar, F. Verovnik, G. Voga, T. Zorko, M. Žargi Uredniški odbor/Editoral Board: B. R. Binder, Dunaj - Avstrija, V. Dolenc, D. Ferluga, S. Herman, S. Julius, Ann Arbor - ZDA, M. Jung, Ziirich - Švica, P. Kapš, D. Keber, M. Kordaš, M. Kožuh, I. Krajnc, G. Lešničar, M. Likar, A. P. Monaco, Harvard - ZDA, D. Pokom, S. Primožič, M. Rode, J. Šorli, J. Trontelj, B. Žekš Tajnica uredništva/Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič Lektorja za slovenščino/Readers for Slovenian: J. Faganel, T. Korošec Lektor za angleščino/Reader for English: J. Gubenšek Naslov uredništva in uprave/ Address of the Editorial Office and Administration: 1000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (061) 317-868 Tekoči račun pri/Current Account with LB 50101-678-48620 UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, BIOSIS, Medlars Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino. To številko so financirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo in Zavod za zdravstveno zavarovanje R Slovenije Po mnenju Urada vlade RS za informiranje št. 4/3-12-1388/95-23/294 šteje Zdravniški vestnik med proizvode, za katere se plačuje 5% davek od prometa proizvodov. - Tisk Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Naklada 4100 izvodov The Journal appears regulary every month. Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting. The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology, Ministry for Health - Printed by Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Printed in 4100 copies Uvodnik/Leading article 98528 NALEZLJIVE BOLEZNI OGROŽAJO ČLOVEŠTVO -STALNA PRIPRAVLJENOST - NAGLO UKREPANJE OB SVETOVNEM DNEVU ZDRAVJA 1997 Metka Macarol Hiti Svetovni dan zdravja, 7. april, je bil letos ponovno posvečen nalezljivim boleznim. Geslo »Nalezljive bolezni ogrožajo človeštvo -stalna pripravljenost - naglo ukrepanje* v nekaj besedah povzema pomen obvladovanja nalezljivih bolezni po vsem svetu. V prvi polovici 20. stoletja se je umrljivost zaradi nalezljivih bolezni stalno zniževala, predvsem na račun izboljšanja higienskih razmer in prehrane, cepljenja in učinkovitih antibiotikov. Nekatere bolezni, ki so bile v preteklosti vodilni vzroki umrljivosti, smo uspeli obvladati, koze pa izkoreniniti. Ti uspehi so privedli do mnenja, da nalezljive bolezni ne predstavljajo več posebno velikega problema in zato so v mnogih, tako bogatih kot revnih deželah začeli omejevati finančna sredstva za javno zdravstvo in jih preusmerjati v reševanje drugih problemov. Enako so preusmerjali tudi strokovnjake. Posledica je bila slaba javna zdravstvena služba, ki ne obvladuje več potreb prebivalstva. Nezadostna pozornost in aktivnost pri zgodnjem odkrivanju nalezljivih bolezni, nezadostno izvajanje imunizacije, po drugi strani pa naraščajoče število ljudi na zemlji, prenaseljenost mest z neustreznimi sanitarnimi razmerami, dobre in hitre prometne povezave so botrovali pojavljanju in ponovnemu pojavljanju nalezljivih bolezni. K temu je pripomogla še odpornost bakterij proti antibiotikom kot posledica nediscipline pri jemanju le-teh, neustreznega predpisovanja in pomanjkljive kontrole razpoložljivosti antibiotikov. Stroški za razvoj novih antibiotikov so visoki, tveganje proizvajalcev pa veliko, zaradi hitro nastopajoče odpornosti, ki ogroža povračilo investicij. Leta 1992 je bil v SZO sprožen alarm zaradi pojavljanja novih nalezljivih bolezni in ponovnega pojavljanja epidemij bolezni, ki so bile prej pod nadzorom in smo jih obvladovali. Skupščina SZO je z resolucijo pozvala vse države, naj okrepijo nadzor nad nalezljivimi boleznimi zaradi takojšnjega odkrivanja na novo pojavljajočih se bolezni in identificiranja novih nalezljivih bolezni. Uspeh resolucije je odvisen od hitrega pretoka informacij o nalezljivih boleznih zato so s to resolucijo ustanovili Oddelek za nadzor pojavljajočih se in drugih nalezljivih bolezni (EMC), katerega poslanstvo je krepitev nacionalne in mednarodne sposobnosti pri nadzoru nalezljivih bolezni. V letu 1994 je bil vzpostavljen svetovni sistem obveščanja o pojavljanju nalezljivih bolezni po elektronskih medijih. Cilj je bil takojšnje opozorilo o pojavu epidemij, da bi pravočasno zagotovili izvajanje ukrepov za preprečevanje širjenja nalezljivih bolezni. V Sloveniji smo se na srečo nekaterim napakam izognili, čeprav so se tudi pri nas pojavljale težnje po zmanjševanju aktivnosti na področju preprečevanja oziroma obvladovanja nalezljivih bolezni. To področje sodi med redka področja, ki so zakonsko skoraj popolnoma urejena. Zakon o nalezljivih boleznih določa obvezno spremljanje nalezljivih bolezni in izvajanje splošnih in posebnih ukrepov za njihovo preprečevanje in obvladovanje. Za spremljanje nalezljivih bolezni in izvajanje obveznega cepljenja imamo v Sloveniji enoten, računalniško podprt zdravstveni informacijski sistem, ki je povezan tudi z laboratorijsko diagnostiko javno zdravstvenih mikrobioloških laboratorijev. Eden izmed najbolj uspešnih preventivnih ukrepov - cepljenje - je pri nas zakonsko urejen z letnimi programi imunizacije in kemoprofila-kse. Analize izvajanja obveznega celjenja kažejo, da se cepljenju posveča dovolj velika pozornost. Precepljenost stalno tekoče spremljamo in pri ugotovljenih pomanjkljivostih sproti ukrepamo. Slovenija je ena redkih držav, kjer za cepivo od nabave do končnega uporabnika skrbi ena institucija - Inštitut za varovanje zdravja RS. Inštitut za varovanje zdravja RS zagotavlja, da je v uporabi samo preverjena serija cepiva, skrbi za hladno verigo od centralne hladilne komore na Inštitutu do uporabnika. Rezultati prizadevanj so relativno ugodna epidemiološka situacija nalezljivih bolezni. Koze smo izkoreninili takrat kot druge evropske države, v zaključni fazi je pridobitev certifikata o izkoreninjenju otroške paralize (od 1. 1979 v Sloveniji ni bilo pojava otroške paralize), že od leta 1969 nimamo davice, enako tudi ne tetanusa pri mlajših od 50 let. Zaradi uspešnega izvajanja cepilnega programa se iz leta v leto znižuje število zbolelih za ošpicami, mumpsom in rdečkami. V programe cepljenja vključujemo tudi nova cepljenja (proti hepatitisu A in B, pnevmokoknim infekcijam, hemofilusnim infekcijam, noricam). Menimo, da v Sloveniji lahko pozitivno ocenimo pripravljenost in sposobnost ukrepanja pri obvladovanju nalezljivih bolezni. 3. - 6. 6.1997 V HANNOVRU Kdor ne pride, bo zamudil največjo ponudbo bolnišnične opreme na svetu. VZPODBUDE IN INOVACIJE NA PODROČJU STACIONARNE IN AMBULANTNE OSKRBE. http://www-inlerhospilal.cle) ga. Šenka Andrijanič, predstavništvo nemškega gospodarstva, Trg republike 3,1000 Ljubljana, Tel. +386-61/126 25 67, Fax +386-61/126 47 80 INTERHOSPITAL predstavlja enkraten prikaz bolnišnične in ambulantne opreme in je največji tovrstni sejem na svetu. 1800 razstavljalcev iz 40 držav bo prikazalo široko ponudbo opreme za bolnišnice, domove in rehabilitacijske centre -tako obsežno, kot na nobenem drugem sejmu na svetu. Prisotni bodo vsi pomembni razstavljalci. Dobrodošli na najpomembnejšem sejmu bolnišnične opreme. INTERHOSPITAL 97 skupaj z INTERFAB-om 20. DAN NEMŠKIH BOLNIŠNIC Raziskovalni prispevek/Research article EPIDEMIOLOGIJA INVAZIVNIH PNEVMOKOKNIH OKUŽB PRI OTROCIH V SLOVENIJI EPIDEMIOLOGY OF INVASIVE PEDIATRIC INFECTIONS DUE TO STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE IN SLOVENIA Milan Čižman1, Metka Paragi2, Marija Gnbina3, Nadja Jovan-Kuhar2 in Slovenska skupina za proučevanje meningitisa (Alenka Kraigher, Jerneja Fišer, Jana Kolman, Dušan Novak, Bojan Drinovec, Tatjana Harlander, Davorin Sabotin, Vinko Božanič, Lučka Kunstelj, Ana Meštrovič, Janez Jazbec, Gorazd Lešničar, Janez Primožič, Milan Špegel) ’Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 2 Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana 3 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Prispelo 1996-12-12, sprejeto 1997-02-21; ZDRAV VESTN 1997; 66: 179-82 Ključne besede: epidemiologija; Streptococcus pneumoniae; otroci Izvleček — Izhodišča. Streptococcus pneumoniae je pogost vzrok zbolevnosti in smrtnosti otrok in odraslih. Epidemiologija invazivnih pnevmokoknih bolezni pri otrocih v Sloveniji ni poznana, je pa zdaj pomembna, ker so razvili konjugiranapnevmokokna cepiva. Bolniki in metode. Vprospektivno triletno študijo, ki je zajela vso Slovenijo, smo vključili otroke, stare 0 do vključno 14 let v obdobju januar 1993 do december 1995, pri katerih smo izolirali Streptococcus pneumoniae iz krvi, možganske tekočine ali drugega normalno sterilnega mesta telesa. Rezultati. V triletnem obdobju smo dokazali 56 invazivnih okužb pri 55 bolnikih. Glede na klinično diagnozo smo ugotovili najpogosteje bakteriemijo ali sepso brez očitnega žarišča v 56%, pljučni-co/empiem v 20%, meningitis v 16%, celulitis v 4% in druge žariščne okužbe prav tako v 4%. Letna zbolevnost je bila pri otrocih pod 15 leti starosti 4,97/100.000 otrok, 11,9/100.000 otrok pod 5 let starosti in 23,9/100.000pod 2 letoma starosti. Pnevmokoki sku-pin/tipov 14, 19, 23, 4, 6, 18 in 7 tvorijo 80% vseh invazivnih okužb. Smrtnost je bila 3,6% (2 otroka). Zaključki. S študijo smo ugotovili nižjo zbolevnost za invazivnimi pnevmokoknimi okužbami v primerjavi s študijami, ki so objavljene v literaturi. Da bi dobili bolj zanesljive podatke o zbolevnosti, bi morali uporabljati bolj občutljive in praktične teste in/ali pogosteje iskati vzroke za invazivne okužbe z dosedanjimi metodami. Uvod Streptococcus pneumoniae (SP) je pomemben vzrok zbolevnosti in smrtnosti otrok in odraslih. Bakterija povzroča številne invazivne bolezni od bakteriemije/sepse do različnih žariščnih hemato- Key words: epidemiology; Streptococcus pneumoniae; children Abstract — Background. Streptococcus pneumoniae is a common cause of morbidity and mortality in pediatric and adult patients. Epidemiology of invasive pediatric infections due to Streptococcus pneumoniae in Slovenia is not known. Such data are now important since conjugate pneumococcal vaccines are being developed. Patients and the methods. In a prospective nationwide study children aged 0 to 14years during 1993 through 1995 were included in whom S. pneumoniae was isolated from blood, cerebrospinal fluid or other normally sterile body site. Results: During 1993-1995fifty six invasive infections in fiftyfive children were diagnosed. Bacteremia/sepsis without apparent focus, pneumonia/empyema, meningitis, celulitis and other focal infections were found in 56%, 20%, 16%, 4% and 4% respectively. The annual incidence rate was 4.97 per 100,000 children less than 15 years of age (11.9 per 100,000 children younger than 5 years, and 23-9 among those less than 2 years of age). Pneumococcal group/types 14, 19, 23, 4, 6, 18 and 7 compromised 80% of all invasive pneumococcal infections. Conclusions. The study showed lower incidence of invasive pneumococcal infections as compared to the studies published to date. To found out realistic data on morbidity rates more sensitive and practical tests should be used and/or the present available method should be used more frequently. geno nastalih okužb in številne sorazmerno benigne površinske okužbe (1). Epidemiologija invazivnih bolezni še ni povsem poznana, je pa zdaj pomembna, ker so v razvoju konjugirana pnevmokokna cepiva, ki vsebujejo različne serotipe pnevmokokov (2). Dosedanje Raziskavo je financiralo Ministrstvo za znanost in tehnologijo (št. J3.5256 RS). študije v skandinavskih državah, Izraelu, nekaterih delih ZDA in Avstralije, vključno z avtohtonimi populacijami, so pokazale razlike v meidend, distribuciji serotipov, pogostnosti pojavljanja kliničnih sindromov in smrtnosti (3-8). V članku analiziramo rezultate 3-letne prospektivne nacionalne študije otrok z invazivnimi pnevmokoknimi okužbami. Material in metode Definicija primera Okužbo smo smatrali kot invazivno, če smo izolirali SP pri otrocih, starih 0-14 let, iz krvi, likvorja ali druge normalno sterilne tekočine. Invazivne bolezni smo razvrstili glede na lokalizacijo. Bolniki, pri katerih smo izolirali SP iz krvi in klinično niso imeli znakov lokalne okužbe ali zgolj blage znake vnetja zgornjih dihal, vključno z vnetjem srednjega ušesa, smo uvrstili med bakteriemijo brez očitnega fokusa okužbe. Meningitis je bil opredeljen z izolacijo bakterij iz likvorja ali zvišanjem levkocitov v likvorju (več kot 10xl06/L). Pnevmonija je bila prisotna, če je imel bolnik značilne simptome in znake bolezni in so bile vidne RTG spremembe na sliki pljuč. Celulitis je bil opredeljen kot lokalni vnetni proces v mehkem tkivu, sinusitis, če je bolnik imel ustrezne znake in simptome bolezni in značilne RTG spremembe, in gnojni otitis, če smo ugotovili značilne simptome in znake bolezni in prisotnost gnoja v srednjem ušesu z aspiracijo ali gnoj v zunanjem sluhovodu po perforaciji bobniča. Analizirali smo samo en izolat na posamezno epizodo bolezni. Študija populacije Število in distribucijo otrok, starih od 0-15 let, smo dobili iz letnega statističnega letopisa Slovenije v letih 1993-1995. V Sloveniji je bilo v tem obdobju od 1,990.623 do 1,983.012 prebivalcev, od tega mlajših od 15 let 1993. leta 379-419, 1994. leta 368.578, 1995. leta 356.862. Število rojstev se je zmanjšalo od leta 1993 od 19.793 na 19.463 v letu 1994 in v letu 1995 na 18.980. Otroci se zdravijo na 19 otroških oddelkih v Sloveniji. Bakterije so izolirali v 8 mikrobioloških laboratorijih pristojnih Zavodov za zdravstveno varstvo in v mikrobiološkem laboratoriju Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani. Laboratoriji pokrivajo vso Slovenijo. V študiji so sodelovali vsi otroški in infekcijski oddelki in laboratoriji. Zbiranje izolatov Raziskava je trajala od 1. 1. 1992 do 31. 12. 1995. Mikrobiološki laboratoriji so izolirali SP po standardnem postopku (9). Vse izo-late so poslali v transportnem gojišču na Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije (IVZ) za potrditev in nadaljnjo analizo. Centralni laboratorij je poslal prijavo o izolirani bakteriji vodji projekta, ki je nato zahteval fotokopijo odpustnice oddelka, kjer se je bolnik zdravil. V že pripravljen protokol smo vnesli osnovne demografske podatke, kot so starost bolnika, mesec nastanka bolezni, spol, trajanje hospitalizacije, klinično diagnozo in izid bolezni. Vse klinične diagnoze smo preverili in uskladili z definicijo primera. Pred in med študijo smo obvestili vse otroške oddelke o študiji in o indikacijah za odvzem hemokultur. Imeli smo tudi več predavanj za pediatre, ki delajo v bolnišnicah, da bi spodbudili odvzemanje hemokultur pri bolnikih z vročino. Na IVZ so seve SP reidentificirali in določili serotip/grupo s postopkom nabrekanja kapsule (Quellung reaction). Uporabljali smo tipno/gru-pno specifični antipnevmokokni serum (Statens, Seruminstitut, Kopenhagen, Denmark). Antimikrobna rezistenca je bila določena v vsakem mikrobiološkem laboratoriju z difuzijsko metodo in nato ponovljena v centralnem mikrobiološkem laboratoriju. Vsi sevi, ki so bili manj občutljivi na penicilin glede na presejalno metodo z 1 pg oksacilin diskom, so bili testirani z E-testom na rezistenco za penicilin, cefotaksim in cefriakson ter na vankomi-cin z disk metodo glede na standarde NCCLS (10). Seve smo opredelili za manj občutljive na penicilin, če je bila cona inhibicije < od 19 mm. Pnevmokoki so bili visoko odporni na penicilin, če je bila minimalna inhibitoma koncentracija (MIK) >1 pg/mL, in srednje občutljivi, če je bila MIK med 0,12 in 1 pg/mL (10). Statistična analiza Hi-kvadrat test smo uporabljali za statistično analizo. Vrednost p<0,05 smo ocenjevali kot statistično značilno. Rezultati V triletnem obdobju smo izolirali 56 izolatov SP pri 55 otrocih. En otrok s hipogamaglobulinemijo je imel v enem letu dve ločeni epizodi bakteriemije. 21 bolnikov smo imeli v prvem letu, v drugem letu 11, v tretjem letu 22. SP je bil izoliran iz krvi pri 44/55 (80%), iz likvorja v 4/55 (7,2%), iz plevralne tekočine 2/55 (3,6%) in iz likvorja in krvi 5/55 (9%) bolnikov. Razmerje dečkbdeklice je bilo 36:19, 1,89 (p<0,05). Mesto okužbe Informacije so bile dostopne za vse bolnike. Največ (31) jih je imelo bakteriemijo/sepso brez očitnega žarišča okužbe (56,3%). Tem so sledili: pljučnica/empiem pri 11 bolnikih (20%), meningitis pri 9 (16,3%), celulitis pri dveh (3,6%), sinusitis 1 (1,8%) in gnojno vnetje srednjega ušesa z bakteriemijo je imel en bolnik (1,8%). Incidenca in distribucija po starosti Letna incidenca invazivnih pnevmokoknih bolezni je bila 4,97 (0,0-8,86) na 100.000 otrok, mlajših od 15 let, in 11,94 (0,0-19,6) oz. 23,96 (0,0-34,56), mlajših od 5 let oz. 2 leti, na 100.000 otrok. Geografsko je bila incidenca različna in je variirala od 0 izolatov v vseh starostnih skupinah v 3 letih pri populaciji 18.698 otrok, mlajših od 15 let, do 36 izolatov v 3 letih pri populaciji 148.652 otrok, mlajših od 15 let (regija Ljubljana in Kranj). Povprečna starost otrok je bila 41 mesecev (0 dni do 175 mesecev). Trije otroci so bili novorojenci. Mlajši otroci od 6 mesecev so bili štirje (7,2%), mlajših od 12 mesecev je bilo 10 (18%), mlajših do 18 mesecev 21 (38%), mlajših od 24 mesecev 28 (51%), mlajših od 5 let 40 (73%) in nad 5 let je bilo 15 otrok. Povprečna starost bolnikov z bakteriemijo/sepso je bila 32,4 (0-101 mesec), s pljučnico/ empiemom 43,3 (0-175 mescev) in z meningitisom 16,6 (4-165 mescev). Geografska porazdelitev Incidenca je bila različna v posameznih regijah. Tako smo dobili v dveh regijah incidenco med 8,06 in 8,86, v 4 regijah med 1,21 in 1,6/100.000 otrok, mlajših od 15 let, in le v eni regiji nismo dobili nobenega izolata v triletnem obdobju. Število hospitaliziranih otrok po posameznih oddelkih je v tabeli 1. Sezonska porazdelitev Najmanj zbolelih je bilo v mesecih junij in avgust, ko so zboleli 4 otroci (7,1%). V vseh ostalih mesecih pa smo imeli po 3 do 8 bolnikov na mesec. En bolnik je zbolel februarja in avgusta z bakteriemijo. Izid bolezni Dva otroka sta umrla. Smrtnost je 3,6%. Umrl je 9 dni star Rom, nedonošenček, gestacijska starost 32 tednov, rojen v ambulanti zdravstvenega doma, zaradi obsežne obojestranske pljučnice, in 23-mesečna deklica s pnevmokokno sepso z odpovedjo več Tab. 1. Število hospitaliziranih' otrok do starosti 15 let na infekcijskih in otroških oddelkih bolnišnic v Sloveniji z invazivnimipnev-mokoknimi boleznimi v obdobju 1993-1995■ Tab. 1. Number of children younger than 15 years of age with invasivepneumococcal diseases during theperiod1993-1995, hospitalized at infectious and paediatric departments in Slovenia. Oddelek/Department Število/No Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja Department of infectious Diseases 19 Otroški oddelek SB Jesenice Division of Paediatrics Jesenice GH 10 Otroški oddelek SB Celje Division of Paediatrics GH Celje 6 Pediatrična klinika Children’s Hospital Ljubljana 6 Infekcijski oddelek SB Celje Division of Infectious Diseases Celje GH 4 Otroški oddelek kirurških strok Division of Paediatrics Surgery Ljubljana 2 Otroški oddelek SB Slovenj Gradec Division of Paediatrics Slovenj Gradec 2 Mestna otroška bolnišnica Municipal Children’s Hospital Ljubljana 1 Otroški oddelek SB Maribor Division of Paediatrics Maribor GH 1 Infekcijski oddelek SB Maribor Division of Infectious Diseases Maribor GH 1 Otroški oddelek SB Novo mesto Division of Paediatrics Novo mesto GH 1 Infekcijski oddelek SB Novo mesto Division of Infectious Diseases Novo mesto GH 1 Ginekološko porodniški oddelek SB Celje Division of Gynaecology and Maternity Celje GH 1 Otroški oddelek Bolnišnice Ptuj Division of Paediatrics Ptuj GH 1 ’ Oddelek, kjer so ugotovili diagnozo. * The department, where diagnosis was made. organov, ki je umrla v 48 urah po začetku bolezni. Pri njej je obstajal sum na prirojeno imunsko pomanjkljivost. Skupno sedem otrok (11%) je imelo osnovno bolezen, za katere je obstajalo večje tveganje za pnevmokokno okužbo. Dva otroka sta imela akutno limfatično levkemijo, en 8,5-letni otrok hipogama-globulinemijo, pri enem otroku je bil sum, da ima Louis-Barrov sindrom, en otrok je imel Mondinijev sindrom in je imel ponavljajoče se bakterijske meningitise, drugi otrok pa je zbolel za pnevmo-koknim meningitisom prvič po poškodbi glave, en otrok pa je imel zlom baze lobanje in likvorsko fistulo po poškodbi glave. Trajanje bolnišničnega zdravljenja Podatke smo dobili pri 55 hospitaliziranih otrocih. Hospitalizacija je trajala povprečno 15,1 dneva (1-151). Hospitalizacija sicer zdravih otrok brez osnovne bolezni z bakteriemijo/sepso je trajala povprečno 11,6 (1-35) dni, pljučnico/empiemom 12,05 (3-25) dneva in meningitisom 15,0 (12-19) dneva. Skupine in tipi Skupno je bilo tipiziranih 49 od 56 sevov, kar je 87,9%, ostali niso bili poslani za tipizacijo (tab. 2). Občutljivost izoliranih pnevmokokov na antibiotike Na penicilin je bilo manj občutljivih 19,2% (10/52) izolatov. Vsi sevi so bili srednje odporni, nihče ni bil visoko odporen. Na TMP/ SMX je bilo odpornih 38% (19/50), kloramfenikol 3,9% (2/51), Tab. 2. Serogrupe/tipi Streptococcus pneumoniae izoliranih iz krvi, likvorja in plevralne tekočine pri 49 otrocih z invazivno boleznijo v Sloveniji med letoma 1993 in 1995. Tab. 2. Serotypes/groups of Streptococcuspneumoniae isolated from blood, CSFandpleuralfluid in 49 children with invasive infection treated in Slovenia between 1993 and 1995. Serotip/grupa Serotype/group Število izolatov No. of isolates % 14 11 22 23 7 14 19 6 12 4 5 10 6 5 10 7 3 6 18 3 6 1 2 4 12 2 4 19 1 2 15 1 2 20 1 2 24 1 2 33 1 2 Pnevmokoki skupin/tipov 14,19, 23, 4, 6,18 in 7 so povzročitelji 80% vseh invazivnih okužb. cefaklor 3,8% (2/52) in eritromicin 1,9% (1/52) izoliranih sevov. Vsi (52) sevi so bili občutljivi na cefuroksim. Vsi sevi, ki so bili manj občutljivi na penicilin, pa so bili občutljivi na cefotaksim, ceftriakson in vankomicin. Razpravljanje Prospektivna nacionalna študija je pokazala nižjo incidenco v vseh starostnih skupinah v primerjavi z razvitimi državami (3, 5, 7, 8, 10, 11). Tako je nižja pri otrocih pod 15 leti, kot je bila pri otrocih pod 13 leti, ugotovljena v Izraelu, kjer je bila 19,9 in manj kot na Finskem pri otrocih pod 16 leti, kjer je bila 8,9 na 100.000 otrok (3, 8). Incidenca pod 5 leti (11,9/100.000 otrok) in pod 2 letoma (23,96/100.000 otrok) je bila do 2-7-krat nižja kot v drugih državah Evrope, Izraelu, Centralni Avstraliji in ZDA (3, 5, 7, 8, 11, 12). Neprimerno višja, kar 20- do 80-krat je višja incidenca pri nekaterih rasah, vključno z ameriškimi Indijanci, Eskimi na Aljaski in avstralskimi domorodci, v primerjavi z zbolevnostjo v ZDA in na Švedskem pri otrocih pod 2 letoma starosti (5, 7, 10, 12, 13). V dveh geografskih območjih se je celokupna incidenca približala incidenci otrok pod 16 leti, ki so jo ugotovili na Finskem v letih 1985-1989, in je bila 8,9 na 100.000 otrok. Razlike v incidenci v Sloveniji med posameznimi območji so verjetno posledica premajhnega števila odvzemov krvi za hemokulturo pri otrocih z vročino, brez lokalnih znakov okužbe (okultna pnevmokokcemija) ali z žariščnimi okužbami, ki jih spremlja bakteriemija (npr. pljučnica). V Sloveniji ni prakse, da bi jemali kri za hemokulturo pri ambulantno zdravljenih bolnikih, kot je npr. v ZDA. Incidenca invazivnih pnevmokoknih bolezni je zanesljivo podcenjena tudi v drugih državah, saj s hemokulturami ugotavljamo samo del invazivnih pnevmokoknih okužb. Nedavna študija raziskovalcev s Finske je pokazala, da z dodatnimi preiskavami kot z metodo pomnože-vanja nukleinske kisline (PCR) na pnevmokoke, specifičnega pnevmolizina, kapsulamih polisaharidnih specifičnih imunskih kompleksov in protiteles proti pnevmolizinu ugotovimo za 5- do 6-krat višjo incidenco pnevmokoknih okužb (14). Okužba novorojencev s SP ni pogosta, je pa visoko smrtna (15). Najbolj dovzetni za invazivne pnevmokokne okužbe so majhni otroci, predvsem v 1. in 2. letu starosti, kar smo ugotovili tudi z našo študijo. V nasprotju s študijo Dagana in sodelavcev je pri naših otrocih incidenca v prvih letih življenja nižja (17,0/100.000 otrok pod 1 letom) kot v 2. letu življenja (30,7/100.000 otrok). Podobno so opazovali tudi drugi avtorji (3, 8, 12). To je lahko posledica okoliščine, da so naši otroci leto dni po rojstvu doma in se šele v drugem letu vključijo v vzgojno-varstvene kolektive, kjer se poveča možnost okužbe. Povprečna starost naših otrok je bila 41 mesecev, kar je več, kot je bila na Finskem (2,7 leta) in Izraelu (15 mesecev) (3, 8). Do 2 let je zbolelo 51% otrok, kar je manj kot v teh dveh državah, kjer jih je zbolelo 62% oziroma 68% (3, 8). Naši bolniki z meningitisom so bili mlajši kot tisti z bakteriemijo/sepso ali pljučnico. To je v skladu z drugimi študijami tako v Evropi kot ZDA (5,6,8,11). Prevladovali so moški kot v vseh drugih študijah (3, 8, 11-13). Bakteriemija brez žarišča je bila najpogostejša klinična entiteta, sledi pljučnica, meningitis in druge lokalne okužbe. V študiji Eskole in sodelavcev je bil vrstni red isti, medtem kot v drugih študijah opisujejo pljučnico kot najpogostejšo klinično entiteto, ki ji sledi bakteriemija/sepsa, meningitis in druge žariščne okužbe (3, 5, 7, 8). Menigitis je predstavljal 11-17% vseh invazivnih pnevmokoknih okužb v Izraelu in na Finskem. V tem območju so tudi naši rezultati. Če predpostavljamo, da zdravnik ne spregleda diagnoze bakterijskega meningitisa in da je odstotek bakterijskih izolacij podoben, potem so naši rezultati kar dobro primerljivi s podobnimi pro-spektivnimi študijami, ki so bile narejene v 80. letih (3, 8). Dva bolnika sta imela celulitis, kar je redkejša in manj znana okužba s pnevmokokom in je do sedaj nismo opazovali v lastni klinični praksi. Po Bradleyu je SP vzrok 10% preseptalnega in v 5% fokalnega celulitisa (16). Oba naša bolnika sta zbolela v letu 1995 in sta imela periorbitalni celulitis. Smrtnost je bila 3,6% (2/55). Umrl je novorojeni Rom, ki se je rodil doma, in deklica s sumom na imunsko pomanjkljivost zaradi sistemske okužbe. Smrtnost je podobna kot v bolj razvitih državah in tudi državah v razvoju, kjer je običajno pod 2% in je mnogo nižja kot pri odraslih, kjer je nad 60 leti 40% (3, 5, 7, 8). 11% otrok je imelo osnovno bolezen, ki tvori predispozicijo za invazivne okužbe s SP. Odstotek je podoben, kot so ga opazovali finski raziskovalci, in več kot 3-krat nižji, kot so opazovali pri otrocih v starosti pod dvema letoma pri Eskimih na Aljaski (3, 5). Najpogostejši vzroki povečanega tveganja za pnevmokokne bolezni so otroci s kongenitalnim ali pridobljenim pomanjkanjem protiteles, otroci s HlV-okužbo, motnjami komplementa (C3 - C9), prirojeno ali pridobljeno disfunkcijo vranice, malignimi boleznimi in nefrotičnim sindromom (1). Ponavljajoči se meningitis se pogosto pojavi pri osebah s prirojenimi ali pridobljenimi anatomskimi nepravilnostmi lobanje, s parameningealnimi žarišči okužbe in različnimi motnjami imunosti (17). Hospitalizacija je trajala v povprečju 15,1 dneva, kar je skoraj dvakrat več kot v Izraelu, kjer traja povprečna hospitalizacija 8,1 dneva (8). Predvsem je močno podaljšana pri otrocih, ki prebolevajo nemeningitisne okužbe. Serogrupe/tipi 14, 23, 19, 4, 6, 7 in 18 so najpogostejši serotipi v naši regiji in tvorijo 80% vseh izolatov. Ugotovljene skupine ali tipi niso povsem identični z nobeno študijo ne v ZDA ne v Evropi (3, 8, 18-21). Razen skupine 7 so vse skupine oziroma tipi vključeni v klinične študije s sedanjimi konjugiranimi pnevmokoknimi cepivi deloma ali povsem (2). Število izolatov je premajhno za izbor cepiva, saj je po mnenju Steinhoffa treba zbrati v 1 do 2 letih na enem mestu 200 izolatov, da bi dobili 5 do 7 najpogostejših sero-tipov. To predstavlja problem za manjše države, zato bo treba zbiranje vzorcev razširiti na daljše obdobje (22). Rezistenca pnevmokokov v Sloveniji je glede na pogostnost rezistence v Evropi v sredini (23). Nismo izolirali sevov, ki bi bili visoko odporni na penicilin ali cefalosporine tretje generacije. Odpornost na ostale antibiotike je nizka, razen na TMP/SMX. Pogosto so rezistentni na TMP/SMX sevi pnevmokokov, ki so manj občutljivi na penicilin. To v praksi pomeni, da ob neuspelem zdravljenju pnevmokokne okužbe s penicilinom kot alternativni antibiotik ne priporočamo TMP/SMX. V sklepu lahko rečemo, da je prospektivna nacionalna študija pokazala nižjo incidenco kot pri mnogih drugih doslej objavljenih študijah. Število je zanesljivo podcenjeno in je posledica klinične prakse naših zdravnikov, ki premalokrat iščejo etiologijo vročin- skih stanj in različnih žariščnih okužb, ki jih lahko spremlja bakteriemija. Ob enaki klinični praksi brez uvedbe senzitivnejših in bolj praktičnih metod za ugotavljanje bakteriemije težko pričakujemo, da bi z nacionalno študijo ugotovili pravo zbolevnost. Dokler pa nimamo takih metod, lahko le s pogostejšim jemanjem krvi za osamitev povzročiteljev ugotovimo pravo zbolevnost. Podcenjeni rezultati so slaba osnova za nadaljnji izračun o upravičenosti uvedbe cepljenja proti pnevmokokom z novimi konjugiranimi cepivi v prihodnosti. Odpornost pnevmokokov na penicilin v Sloveniji namreč ni majhna in zahteva, da jo skrbno spremljamo. Zahvala Zahvaljujemo se zdravnikom vseh otroških oddelkov in vseh infekcijskih oddelkov v Sloveniji za posredovanje fotokopij odpustnic hospitaliziranih otrok in za sodelovanje pri študiji. Literatura 1. Musher DM. Infections caused by Streptococcus pneumoniae: clinical spectrum, pathogenesis, immunity and treatment. Clin Infect Dis 1992; 14: 801-9. 2. Klein DL, Pneumococcal conjugate vaccines: review and update. Microbiol Drug Resistance 1995; 1: 49-58. 3. Eskola J, Takala AK, Kela E, Pekkanen E, Kalliokoski R, Leinonen M. Epidemio- logy of invasive pneumococcal infections in children in Finland. JAMA 1992; 268: 3323-7. 4. Hedlund J, Svenson SB, Kalin M et al. Incidence, capsular types and antibiotic susceptibility of invasive Streptococcus pneumoniae in Sweden. Clin Infect Dis 1995; 21: 948-53. 5. Davidson M, Parkinson AJ, Bulkow JR, Fitzgerald MA, Peters HV, Parks DJ. The epidemiology of invasive pneumococcal diseases in Alaska: 1986-1990 Ethnic differences and opportunities for prevention. J Infect Dis 1994; 170: 368-76. 6. Klein JO. The epidemiology of pneumococcal disease in infants and children. Rev Infect Dis 1981; 3: 246-53- 7. Torzillo PJ, Hauna JN, Morey F, Gratten M, Dixon J, Erlich J. Invasive pneumococcal disease in central Australia. Med J Austral 1995; 162: 182-6. 8. Dagan R, Engelhard D, Piccard E and the Israeli pediatric bacteriemia and meningitis group. JAMA 1992; 268: 332B-32. 9. Isenberg HD. Medical microbiology-Laboratory manuals. American Society for Microbiology, 1992: 20-1. 10. National Committee for clinical laboratories standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Villanova PA: National Committee for clinical laboratory standards, 1994; 14: No. 16. 11. Burman LA, Norrby R, Trollfor B. Invasive pneumococcal infections: Incidence predisposing factors and prognosis. Rev Infect Dis 1995; 7: 133-42. 12. Black S, Shinefeld H. Pneumococcal epidemiology global perspective on pathogenic serotypes and results of a case-control study of pneumococcal epidemiology. In: Pneumococcal infection. Management and prevention. The 19lh annual meeting of European Society for Paediatric Infectious Diseases. Birmingham, England. April 19-21, 1995: 3-4. 13- Breiman RF, Spika JS, Navaro VJ, Darden PM, Darby CM. Pneumococcal bacteriemia in Charleston County, South Carolina. A decade later. Arch Intern Med 1990; 150: 1401-5. 14. Baer M, Leinonen M, Helminen M, Vento R, Vesikari T. Invasive pneumococcal infections in children. In: Abstract Book of the I4,h annual meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases. Elsinore (Helsingor), Denmark, June 18—21, 1996: No. 127. 15. Westh H, Skibsted L, Komer B. Streptococcus pneumoniae infections of the female genital tract and in the newborn child. Rev Infect Dis 1990; 12: 416-22. 16. Bradley JS. Celulitis. In: Jenson HB, Baltimore RS eds. Pediatric infectious diseases. Principle and practice. Appleton & Lange Norwalk 1995; 711-22. 17. Sponsel C, Park WJ. Recurrent pneumococcal meningitis. Search for occult skull fracture. Postgrad Med 1994; 95: 109-97. 18. Buttler JC, Breiman RF, Lipman HB, Hofmann J, Facklam RR. Serotype distribution of Streptococcus pneumoniae infection among preschool children in the United States 1978-1994: Implications for development of a conjugate vaccine. J Infect Dis 1995; 171: 885-9. 19. Verhagen J, Glubczynski Y, Verbist L et al. Capsular types and antibiotic susceptibility of pneumococci isolated from patients in Belgium with serious infections, 1980-1993- Clin Infect Dis 1995; 20: 1339-45. 20. Orange M, Gray BM. Pneumococcal serotypes causing disease in children in Alabama. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 244-6. 21. Shapiro ED, Austrian R. Serotypes for invasive Streptococcus pneumoniae infections among children in Connecticut. J Infect Dis 1994; 169: 212-4. 22. Steinhoff MC. Developing and deploying pneumococcal and haemophilus vaccines. Lancet 1993; 342: 630-1. 23. Baquero F. Pneumococcal resistance to betalactam antibiotics. Microb Drug Resist 1995; 1: 115-20. Strokovni prispevek/Professional article PERIKARDITIS - ZAPLET KRONIČNE VNETNE ČREVESNE BOLEZNI - PRIKAZ PRIMERA PERICARDITIS - A COMPLICATION OF INFLAMMATORY BOWEL DISEASE - CASE REPORT Nataša Smrekar, Matjaž Koželj, Andrej Ramovš 1 Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Klinični center, Japljeva 2, 1521 Ljubljana 2 Center za bolezni srca in ožilja, Klinični center, Zaloška 7, 1521 Ljubljana Prispelo 1996-07-15, sprejeto 1997-02-29; ZDRAV VESTN 1997; 66: 183-5 Ključne besede: kronična vnetna črevesna bolezen; perikarditis; plevralni izliv; tamponada srca; kortikosteroidi Izvleček —Izhodišča. Kronična vnetna črevesna bolezen je večsi-stemska bolezen, saj ni omejena le na črevesje, ampakprizadane tudi druge organe in organske sisteme. Perikarditis s spremljajočim plevralnim izlivom ali brez je zelo redek zunajčrevesni pojav KVČB. V svetovni literaturi je opisanih le 24 primerov. Etiologija je neznana. Med perikarditisom se lahko razvije tamponada srca. Predstavljamo devetintridesetletno bolnico s prvim zagonom Croh-nove bolezni in spremljajočim perikarditisom ter plevralnim izlivom. Zdravljenje s kortikosteroidi je bilo uspešno. Zaključki. Pri vsakem bolniku s kronično vnetno črevesno boleznijo in bolečino v prsnem košu je treba pomisliti tudi na perikarditis, pa tudi obratno, ob vsakemperikarditisu neznane etiologije lahko pomislimo tudi na KVCB. Uvod Pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo (ulcerozni kolitis, Mb. Crohn) so zunajčrevesni pojavi dokaj pogosti. Velikokrat zapletejo samo zdravljenje ter hkrati vplivajo na zbolevnost in umrljivost (1). Etiologija KVČB je še vedno neznana, še bolj nepojasnjena pa je etiologija in patogeneza zunajčrevesnih pojavov. Čeprav v krvi bolnikov s KVČB velikokrat najdemo cirkulirajoče imunske komplekse, za katere vemo, da so povezani s tkivno poškodbo ter da njihova prisotnost sovpada z aktivnostjo črevesne bolezni in s prisotnostjo zunajčrevesnih pojavov, kot so artritis, iritis in kožne spremembe, pa vsi bolniki s cirkulirajočimi imunskimi kompleksi in KVČB ne razvijejo tudi zunajčrevesnih pojavov (1-4). Zunajčrevesne manifestacije vključujejo vnetne spremembe na različnih organih: v 4-23% so prizadeti sklepi (artritis velikih sklepov, ankilozantni spondilitis, sakroileitis), v 5-10% koža in sluznice (pyoderma gangrenosum, erythema nodosum, afte), v 4-10% oči (konjunktivitis, iritis, episkleritis), v 5-10% hepatobiliarni si-stem (steatoza jeter, hepatitis, sklerozantni holangitis), v 4-23% sečila (konkrementi, fistule) ter v manjšem odstotku kardiovaskularni, bronhopulmonalni in hemopoetski sistem (1, 5). Key words: inflammatory bowel disease; pericarditis; pleural effusion; cardiac tamponade; corticosteroids Abstract - Background. Inflammatory bowel disease (IBD) is a systemic disease rather than one lokalizated to the bowel. Pericarditis with or without accompanying pleural effusion is an uncommon extraintestinal manifestation of IBD and has been reported in only 24 cases. The etiology is unknown. During pericarditis a cardiac tamponade can develop. We report an 39-years-old woman who developed acute pericarditis with pleural effusion during a first attack of Crohn’s disease. IBD and associated pericarditis responded to corticosteroid drugs. Conclusions. We recommend looking for pericarditis in patients with IBD and chest symptom, andfor IBD in obscure cases of these cardiac disorders. Pri bolnikih z eno od zunajčrevesnih manifestacij obstaja velika verjetnost, da se razvijejo še druge. Najpogosteje se zunajčrevesne manifestacije pojavijo v času aktivne oblike KVČB, v manjšem odstotku pa, ko je črevesna bolezen v neaktivni obliki. Akutni perikarditis s spremljajočim plevralnim izlivom ali brez je izredno redek, vendar zelo pomemben zunajčrevesni pojav KVČB. Prizadetost srca v okviru KVČB je prvi opisal leta 1967 Young (6). Od tedaj pa do danes je v literaturi opisanih le 24 primerov. Po navadi vnetje prizadene perikard, lahko pa se razširi še na mi-okard. Tedaj govorimo o mioperikarditisu. Pogosto je ob perikarditisu prizadeta še plevra, tedaj gre za plevroperikarditis. Na perikarditis posumimo na osnovi tipične bolečine v prsnem košu (ostra bolečina, omejena za prsnico, ki je pogosto odvisna od dihanja in spremembe lege telesa), fizikalnega izvida (perikardial-no trenje) in EKG sprememb (konkavna elevacija ST spojnice v večini odvodov in pozitivni T valovi). Za dokaz morebitnega peri-kardialnega izliva pa je potrebna ultrazvočna preiskava srca (7). Prikaz primera 39-letna bolnica je bila sprejeta na Gastroenterološko interno kliniko v Ljubljani zaradi en mesec trajajočih bolečin v spodnjem delu trebuha ter KVČB - kronična vnetna črevesna bolezen; ANA - protinuklearna protitelesa; AMA - protimitohondrijska protitelesa; antiENA - protitelesa proti ekstraktibilnem antigenu; ANCA - protitelesa proti citoplazmi nevtrofilcev; PDH - piruvat dehidrogenazni kompleks; AST test - protistreptolizinski test; RF - revmatoidni faktor; LE - celice lupusa eritematodesa SI. 1. Rentgenogram ob sprejemu. Fig. 1. Chest roentgenogram before onset of pericarditis. drisk s primesjo krvi in sluzi. V tem času so ji naredili rektoskopijo, patohi-stološki izvid pa je bil značilen za Crohnovo bolezen. Ob sprejemu je bila bolnica zmerno prizadeta, shujšana, febrilna (39 °C), tahikardna (104/min), normotenzivna (120/70 mmHg). Pri pregledu je bila izražena bolečnost v levem spodnjem kvadrantu trebuha, pri digitorektalnem pregledu pa je bila na izvlečeni rokavici vidna sveža kri. V beli krvni sliki je bila izražena levkocitoza (14,9X109/1) s pomikom v levo. Vrednost hemoglobina je bila 119 g/1, povprečni volu-men eritrocitov 88,6 fl, serumsko železo 1,0 pmol/1. C-reaktivni protein 83.4 in sedimentacija eritrocitov 35. Z elektroforezo serumskih proteinov smo ugotovili hipoalbuminemijo (23,8 g/1) ter zvišano koncentracijo ot-globulinov (4,3 g/1). »Jetrni testi* so bili patološki (aspartat transaminaza 1.04 pkat/1 in alanin transaminaza 0,72 pkat/1). Koprokulture so bile negativne. S pomočjo scintigrafije z markiranimi levkociti smo dokazali vnetje descendentnega kolona in sigme. Zdravljenje smo pričeli z mesalazinom 3x750 mg, metronidazolom 3X400 mg ter 20-odstotnimi albumini' za korekcijo hipoalbuminemije (sl. 1 in 2). Trinajstega dne zdravljenja je prišlo pri bolnici do poslabšanja osnovne bolezni (povečalo se je število iztrebljanj, blatu je bila ponovno primešana kri, telesna temperatura je bila do 40 °C), bolnica je postala dispneična, tožila je o ostri bolečini v prsnem košu, omejeni za prsnico. Bolečina je bila odvisna od dihanja. Slišno je bilo perikardialno trenje vzdolž levega roba prsnice. Na EKG posnetku je bila vidna sinusna tahikardija ter konkavna elevacija ST-spojnice v V2, V} in V4. V beli krvni sliki je bila še vedno izražena levkocitoza s pomikom v levo. Prišlo je do padca serumske vrednosti hemoglobina (92 g/1) ter do trombocitoze (808xl09/l), nismo pa opažali dinamike spreminjanja serumskih encimov (kreatinin kinaza, aspartat transminaza, laktatna dehidrogenaza). Vrednosti elektrolitov in dušičnih retentov so bile v mejah normale, ravno tako vrednosti tirotropina (TSH). Na rentgenogramu prsnega koša je bil obojestransko bazalno viden ple-vralni izliv ter povečana srčna senca. Z ultrazvočno preiskavo srca smo ugotovili zmeren perikardialni izliv brez znakov za tamponado srca. Pri bolnici smo izključili virusni, bakterijski, glivični in parazitski vzrok za perikarditis. »Revmatološki testi* (ANA, ENA, antiENA, ANCA, AMA, PDH, RF, AST test, LE celice) so bili negativni. Bolnici smo v zdravljenje poleg mesalazina uvedli še kortikosteroid metil-prednisolon 32 mg dnevno, po katerem se je njeno klinično stanje hitro izboljšalo. Čez šest dni je bil na kontrolnem rentgenogramu levo bazalno viden le še manjši plevralni izliv, ultrazvočno pa perikardialnega izliva nismo več videli. Bolnica je doma po odpustu prejemala le še mesalazin 3X750 mg, na kontrolnem rentgenogramu čez 1 mesec je bila srčna senca v mejah normale, oba frenikokostalna sinusa pa sta bila prosta. Sl. 2. Rentgenogram ob pojavu perikarditisa: Povečana srčna senca ter plevralni izliv obojestransko bazalno. Fig. 2. Chest roentgenogram at onset of pericarditis. Enlarged Ccardiac shadov and pleural effusion. Razpravljanje KVČB je večsistemska bolezen, saj ne prizadane samo črevesja, ampak tudi ostale organe in organske sisteme (1, 8, 9). Prizadetost srca v sklopu KVČB je zelo redka. V našem primeru, pa tudi v večini opisanih, se je perikarditis pojavil med aktivno fazo KVČB. Opisani pa so tudi primeri, ko se je perikarditis pojavil dve leti pred prvim zagonom KVČB oz. po opravljeni totalni kolektomiji pri bolniku z ulceroznim kolitisom (10-13). Opisani so tudi primeri ponovitve perikarditisa. Da bi to preprečili, so bolniki potrebovali trajno zdravljenje s kortikosteroidi, čeprav je bila KVČB v neaktivni obliki (11-13). V večini opisanih primerov sta se perikarditis in plevralni izliv pojavila, ko je bilo prizadeto debelo črevo ali debelo in tanko črevo hkrati. Patwardhan s kolegi je opisal pojav perikarditisa pri bolniku s Crohnovo boleznijo, omejeno samo na tanko črevo (12). V vseh opisanih primerih sta imela perikardialni in plevralni punktat značilnosti eksudata, ki je bil sterilen. Plevralni izliv torej ni posledica zvišanega hidrostatskega tlaka v sistemskem in pljučnem krvnem obtoku zaradi perikarditisa, ampak prizadetosti ple-vre zaradi vnetnega procesa v sklopu KVČB. V našem primeru pa plevralna punkcija ni uspela, tako da ne moremo zanesljivo trditi, da je prišlo tudi do vnetja plevre v sklopu KVČB. V našem in v večini opisanih primerov je bilo zdravljenje s kortikosteroidi uspešno. Patwardhan pa je imel uspehe tudi z indome-tacinom in acetilsalicilno kislino, vendar je eden od bolnikov kljub temu potreboval še zdravljenje s kortikosteroidi (14, 15). Med perikarditisom lahko pride do življenjsko ogrožajoče tampo-nade srca. Če pa je hkrati prizadeta še prevodna srčna muskulatu-ra, pa do kompletnega atrioventrikularnega bloka (16-18). Zaključek Perikarditis je zelo redek zunajčrevesni pojav KVČB. Ker med perikarditisom lahko pride do tamponade srca, če pa je hkrati prizadeta še prevodna muskulatura srca, pa do popolnega atri-oventrikulamega bloka, je izredno pomembno, da ta zaplet KVČB pravočasno spoznamo. Na perikarditis moramo zato pomisliti pri vsakem bolniku s KVČB, pri katerem se pojavi bolečina v prsnem košu, in obratno, ob vsakem perikarditisu neznane etiologije lahko pomislimo tudi na morebitno KVČB. Literatura 1. Rankin GB. Extraintestinal and systemic manifestations of inflammatory bowel disease. Med Clin North Am 1990; 74 (1): 39-50. 2. Thompson DG, Lennard-Jones JE, Swarbrick ET, Bown R. Pericarditis and inflammatory bowel disease. Qj Med 1979; 48 (189): 93-7. 3. Manomohan V, Subbuswamy SG, Willoughby CP. Crohn’s disease and pericarditis. Postgrad Med J 1984; 60: 682-4. 4. Farley JD, Thompson ABR, Dasgupta MK. Pericarditis and ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 1986; 8 (5): 567-8. 5. Gould L, Patel C, Betzu R, Din I. Pericarditis and ulcerative colitis. Am Heart J 1986; 111 (4): 802-3. 6. Young PC. Colonic and systemic manifestations of chronic ulcerative colitis. Med Clin North Am 1967; 57: 1011-3. 7. Ružič-Medvešček N. Bolezni perikarda. In: Kocijančič A, Mrevlje F eds. Interna medicina. Ljubljana: EWO, 1993; 211-4. 8. Pang JA. Acute pericarditis and unusual presentation of an exacerbation of ulcerative colitis. Med J Australia 1985; 143: 356-6. 9. Mihas AA, Dasher CA. Pericarditis associated with granulomatous colitis. Am J Gastroenterol 1977; 68: 494-7. 10. Becker SA, Wishnitzer R, Botwin S, Eliraz A, Bass DD. Myopericarditis associated with inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 1981; 3: 267-70. 11. Mowat NAG, Bennett PN, Finlayson JK, Brunt PW, Lancaster WM. Myopericarditis complicating ulcerative colitis. Br Heart J 1974; 36: 724-7. 12. Mukhopadhyay D, Nasr K, Grossman BJ, Kirsner JB. Pericarditis associated with inflammatory bowel disease. J Am Med Assoc 1970; 211 (9): 1540-2. 13. Goodman MJ, Moir DJ, Holt JM, Truelove SC. Pericarditis associated with ulcerative colitis and Crohn’s disease. Dig Dis 1976; 21 (2): 98-102. 14. Patwardhan RV, Heilepem J, Brewster AC, Darrah JJ. Pleuropericarditis: an extraintestinal complication of inflammatory bowel disease. Arch Intern Med 1983; 143: 94-6. 15. Granot E, Rottem M, Rein AJJT. Carditis complicating inflammatory bowel disease in children. Eur J Pediatr 1988; 148: 203-5. 16. Breitenstein RA, Salel AF, Watson DW. Cronic inflammatory bowel disease: acute pericarditis and pericardial tamponade. Ann Intern Med 1974; 81 (3): 406-6. 17. Rheingold OJ. Inflammatory bowel disease and pericarditis. Ann Intern Med 1975; 82 (4): 592-2. 18. Thuesen L, Sorensen J. Ulcerative colitis complicated by myopericarditis and complete atrioventricular block. Ugeskr Laeger 1979; 141: 2760-1. Izhod iz depresije... fluoksetin primeren za zdravljenje depresij vseh vrst in obsesivno kompulzivnih motenj selektiven in močan zaviralec privzema serotonina v presinaptičnih nevronih brez antiholinergičnih in kardiotoksičnih stranskih pojavov varen pri predoziranju Natančno navodilo o zdravilu lahko dobite pri proizvajalcu Strokovni prispevek/Professional article TROMBOTIČNA TROMBOCITOPENIČNA PURPURA -PRIKAZ KLINIČNEGA PRIMERA THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA WITH CASE REPORT Samo Zver1, Marko Noč2, Matija Horvat2, Rafael Ponikvar3 1 Klinični oddelek za hematologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 2 Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 3 Klinični oddelek za nefrologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 1996-10-18, sprejeto 1997-01-17; ZDRAV VESTN 1997; 66: 187-9 Ključne besede: trombocitopenija; mikroangiopatična hemoli-tična anemija; izmenjava plazme; prostaciklin Izvleček—Izhodišča. Opisan jeprimer bolnika s trombotično trom-bocitopenično purpuro. Bolezen je prizadela vse organske sisteme, predvsem pa ledvici, pljuča in osrednje živčevje. Poleg razdihavanja (umetne ventilacije) in hemodialize smo bolnika zdravili z izmenjavo plazme, glukokortikoidi in prostaciklinom. Zaključki. Zdravljenje je bilo uspešno in bolnik normalno živi že tri mesece. Povzetje tudi kratek pregled literature o tej sicer redki bolezni in vrstah zdravljenja. Uvod Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) je redka bolezen, ki jo je pri 16-letnem dekletu prvi opisal Moschowitz (1). Njena incidenca v Združenih državah Amerike je 3,7/1,000.000 prebivalcev, zdi pa se, da je bolezen v porastu (2). Skoraj dvakrat pogosteje zbolevajo ženske, predvsem mlajše. Za bolezen so značilni nenadni porast telesne temperature, ledvična odpoved, prizadetost osrednjega živčevja (glavobol, zmedenost, pareze, motnje govora, epileptični napadi, postopno slabšanje zavesti vse do kome), trombocitopenija in mikroangiopatična hemolitična anemija. Vranica navadno ni povečana (3). Ker je zgodnji začetek zdravljenja zelo pomemben, za postavitev diagnoze zadoščata poleg klinične slike že samo mikroangiopatična hemolitična anemija in trombocitopenija (4). TTP lahko nastopi kot primarna oziroma idiopatična oblika ali pa kot sekundama. Sekundarna TTP se lahko pojavi v nosečnosti, med zdravljenjem s citostatiki, ob presaditvi kostnega mozga ali ob okužbi z virusom HIV (5). Med laboratorijskimi izvidi izstopata trombocitopenija in anemija. Anemija nastane zaradi intravaskularne hemolize, ki je posledica mikroangiopatije. Zato nastajajo fragmentirani eritrociti, ki jih imenujemo shizociti (sl. 1). Vedeti pa moramo, da je število shizocitov lahko tudi nizko ali pa so celo odsotni (6). Glede na stopnjo hemolize sta v serumu zvečani vrednosti indirektnega bilirubina in laktatne dehidrogenaze (LDH). Te so lahko zelo visoke. Neposredni Coombsov test je negativen. Število levkocitov je pri polovici bolnikov zvečano (7). V urinu pogosto ugotovimo mikroskopsko hematurijo in proteinurijo, zaradi ledvične odpovedi pa sta zvečana tudi sečnina in kreatinin v serumu. Osnovno patofiziološko dogajanje pri TTP je na ravni mikrocirku-lacije. V tem je TTP podobna hemolitično-uremičnemu sindromu Key words: thrombocytopenia; microangiopatic hemolytic anemia; plasma exchange; prostacyclin Abstract — Background. We present a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura, which involved different organs and, especially kidneys, lung and central nervous system. In addition to mechanical ventilation and haemodialysis, he was treated with plasma exchange, glucocorticoids and prostacyclin. Conclusions. The treatment was successfull and the patient has been in good health for three months. A short review of the literature on thrombotic thrombocytopenic purpura and different treatment modalities is also provided. Sl. 1. Fragmentirani eritrociti - shizociti. Fig. 1. Red celi fragmentation - schizocytes. (HUS) in danes nekateri menijo, da gre za dve različni obliki sicer istega bolezenskega procesa (7). V terminalnih arteriolah in kapilarah nastajajo številni majhni trombi, ki vsebujejo agregirane trombocite, veliko von Willebrandovega faktorja (vWF) in malo fibri-nogena oziroma fibrina (8). Etiologija bolezni je nejasna. Opisani so primeri pojavljanja TTP v družini (9). Večkrat so TTP opazili pri bolnikih z revmatičnimi boleznimi, zato so sumili, da povzroča avtoimuni vaskulitis poškodbo žilja in posledično TTP (10). V zadnjem času so pri bolnikih s TTP odkrili nenavadno velike multimeme oblike vWF, kakršnih v plazmi zdravih ljudi ni (11). Večje molekule vWF, ki imajo večjo agregacijsko in adhezijsko aktivnost za trombocite, se lahko sproščajo v krvni obtok ob poškodbah žilnega endotelija in sprožijo TTP. Kot možni vzrok TTP opisujejo (12) tudi povečano razgradnjo prostaciklina (PGI 2). PGI 2 nastaja predvsem v intimi krvnih žil in je najmočnejši zaviralec agregacije trombocitov, poleg tega pa še močan vazodilatator. Možno je, da gre za pomanjkanje stabilizirajočega dejavnika za prostaciklin, apolipoproteina A-l v plazmi bolnikov (13). Prav tako ni moč izključiti zavore sinteze prostaciklina v žilnem endo-teliju (14). Vse do začetka osemdesetih let je bilo zdravljenje TTP redko uspešno. Leta 1927 so opisali prve splenektomije, leta 1957 pa zdravljenje z glukokortikoidi (15). Kljub omenjenemu zdravljenju je bila smrtnost zaradi TTP sredi šestdesetih let še vedno okoli 90% (16). Konec sedemdesetih let se je začelo obdobje zdravljenja TTP s plazmaferezo in uporabo sveže zmrznjene plazme kot nadomestne tekočine. Takšno zdravljenje je danes uspešno pri 81% bolnikov (17). Če je zdravljenje s plazmaferezo uspešno, se TTP v večini primerov ne ponovi. 10 do 30% bolnikov pa kljub temu doživi ponovitev bolezni, kar imenujemo intermitentna TTP. Če se ponovitve bolezni ponavljajo v rednih časovnih obdobjih, lahko govorimo o kronični recidivantni TTP. Poleg plazmafereze z uporabo sveže zmrznjene plazme in infuzij sveže zmrznjene plazme danes za zdravljenje TTP uporabljamo še glukokortikoide in antitrombocitna zdravila. Splenektomija ima pomen le še pri rezi-stentnih oblikah TTP (18). Prikaz kliničnega primera 40-letni bolnik, sicer vedno zdrav, je bil dva dni pred sprejemom v Center za intenzivno interno medicino (CIIM) pregledan na oddelku totemistične prve pomoči. Povedal je, da je približno osem ur pred pregledom dobil občutek hladnih in bolečih stopal. Tudi prstov na nogah ni več čutil. Ob pregledu sta bila spodnja uda pod kolenom hladnejša, stopala pa bleda, hladna in marmorirana. Kapilarna polnitev je bila upočasnjena, pulzi arterij na stopalih pa slabo tipni. Ostali klinični status je bil v mejah normalnega. Laboratorijske preiskave krvi in urina niso bile narejene. Naslednji dan so ga napotili v ambulanto za žilne bolezni, od tam pa sprejeli na interni oddelek. Ob sprejemu je naknadno povedal, da ima že nekaj dni vročino nad 40 °C, da je večkrat bruhal in odvajal tekoče blato. Laboratorijski izvidi so bili naslednji: število eritrocitov 3,5X1012/L; koncentracija hemoglobina 120 g/L; levkociti 9,5X109/L; trombociti 17xlOVL; v diferencialni beli krvni sliki pomik v levo in 5% shizocitov; sečnina 42 mmol/L; kreatinin 660 pmol/L; LDH 87 pkat/L; celokupni bilirubin 24, nevezan pa 16 pmoI/L. Testi hemostaze, elektrokardiogram srca in rentgenska slika pljuč so bili v mejah normale. Z ultrazvokom trebuha smo ugotovili povečana, strukturno zgoščena jetra, normalno veliko vranico in znake akutne ledvične odpovedi. Menili so, da gre za sepso in začeli zdravljenje s ceftriaksonom in netilmi-cinom. Zaradi anurične oblike ledvične odpovedi je bolnik dobival visoke odmerke furosemida in dopamin v ledvičnem odmerku. Poleg tega so sumili na sočasno potekajočo diseminirano intravaskulamo koagulacijo (DIK), zato so ga začeli zdraviti s heparinom iv. Ker sta se kmalu pojavili hematemeza in petehije v koži udov, so heparin ukinili. Prejemati je začel transfuzije koncentriranih eritrocitov, koncentriranih trombocitov in svežo zmrznjeno plazmo. Ker se krvavitev iz prebavil ni ustavila, predvsem pa zaradi slabšanja akutne dihalne in ledvične odpovedi, so bolnika po enem dnevu premestili v CIIM. Ob sprejemu v CIIM je bolnik poleg hematemeze krvavel še iz sluznic nosne in ustne votline. Na prstih nog je nastajala suha gangrena. Pri urgentni gastroskopiji smo sklerozirali krvaveče varice požiralnika in ugotovili še erozivno gastropatijo in bulbitis. Zaradi anurije smo začeli s hemo-dializo. Ker se je poglabljala tudi dihalna stiska, smo ga intubirali in začeli z razdihavanjem (umetno ventilacijo). Laboratorijski izvidi so bili naslednji: število trombocitov 79X109/L, 15% shizocitov v periferni krvi, LDH 163,7 pkat/L, celokupni bilirubin 47, nevezan pa 33 pmol/L. Protrombinski čas (PČ) in parcialni tromboplastinski čas (PTČ) sta bila blago podaljšana, zvečani pa sta bili tudi koncentracija fibrinogena in razgradnih produktov fibrinogena (FDP). Ob pregledu vseh anamnestičnih podatkov in laboratorijskih preiskav smo postavili sum na TTP. Še isti dan smo opravili prvo plazmaferezo, med katero smo izmenjali 9000 ml plazme in jo nadomestili s svežo zmrznjeno plazmo. Naslednji dan se je vrednost LDH prepolovila na 84,1 pkat/L, delež shizocitov pa zmanjšal na 8%. Zaradi ugodnega učinka smo nadaljevali z dnevnimi izmenjavami 3000 ml plazme. Deveti dan zdravljenja v CIIM-u, po šestih plazmaferezah, smo beležili že skoraj normalne vrednosti LDH, zmanjšanje koncentracije nevezanega bilirubina in le 1% shizocitov v periferni krvi. Število trombocitov je bilo še vedno močno zmanjšano, na okoli 20xl09/L. Ustavile so se tudi krvavitve iz sluznic nosne in ustne votline ter prebavil. Peti dan zdravljenja smo uvedli še intravensko infuzijo PGI 2 (preparat Flolan), sprva v odmerku 7ng/kg/min, nato pa lOng/kg/min in metilpre-dnizolon 40 mg dnevno iv. Izmed nezaželenih stranskih učinkov PGI 2 smo opažali le rdečico obraza, ne pa tudi arterijske hipotenzije, ki bi zahtevala znižanje odmerka ali celo ukinitev zdravila. Metilprednizolon je prejemal devet dni, PGI 2 pa petnajst dni. Štirinajsti dan so se vrednosti LDH in nevezanega bilirubina normalizirale, delež shizocitov pa zmanjšal pod 1%. Število trombocitov se je zvečalo na 40xl09/L. Postopoma so se pojavile diureze, v naslednjih dneh pa se je razvila poliurična faza ledvične odpovedi. Dvajseti dan bolnik ni več potreboval hemodialize. Glede na izboljšanje stanja smo plazmafereze izvajali vsak drugi dan, dobival pa je še infuzije SZP. Enaintrideseti dan se je število trombocitov prvič zvečalo nad 100X109/L, v naslednjih desetih dnevih pa celo nad 400X109/L. Z izmenjavo plazme smo zato po sedemnajstih izmenjavah prenehali. Bolnika smo postopoma začeli odvajati od umetne ventilacije in ga štiriintrideseti dan uspešno ekstubirali. Znaki zmedenosti, ki so bili sprva še prisotni, so postopoma povsem izzveneli, prav tako pa tudi za blaga hemipareza po levi strani telesa, ki se je nakazovala v začetku bolezni. Opravili smo tudi računalniško tomografijo glave, ki ni pokazala posebnosti. Osemintrideseti dan je imel bolnik epileptični napad vrste grand mal, ki pa se kasneje ni več ponovil. Zanimivo je, da se je tudi EKG med zdravljenjem spreminjal. Prvi posnetek je bil povsem normalen, nato pa so se pojavili nizki zobci R in globoki zobci S v prekordialnih odvodih V1-V3, ki bi lahko nakazovali akutno ishemično poškodbo v področju sprednje stene. Kasneje so se že opisanim spremembam pridružili še obrnjeni T valovi v levih prekordialnih odvodih V4-V6. Prve dni zdravljenja je prišlo tudi do paroksizma atrijske fibrilacije, ki je izzvenel ob zdravljenju z amiodaronom. Dvainpetdeseti dan je bila zaradi suhe gangrene opravljena transmetatar-zalna amputacija vseh prstov na desni nogi in četrtega prsta na levi nogi. Devetinpetdeseti dan je bil bolnik odpuščen v domačo oskrbo, klinično, kot tudi po laboratorijskih izvidih sodeč, brez znakov TTP. Tudi ob zadnjem pregledu v hematološki ambulanti, dva meseca po odpustu iz bolnišnice je bila TTP v remisiji. Razpravljanje 40-letnega bolnika smo sprejeli s polno razvito TTP. Imel je visoko telesno temperaturo, krvavel je iz sluznic dihal in prebavil ter bil zaradi akutne ledvične odpovedi anuričen. Zmedenost, ki so jo sprva opredelili kot alkoholni delirij, in kasnejše slabšanje stanja zavesti vse do kome je moč pripisati prizadetosti osrednjega živčevja, ki je značilno za bolezen. Nenavadno huda in do sedaj v literaturi neopisana je bila razvijajoča se gangrena na prstih nog. Tudi izsledki laboratorijskih preiskav so ustrezali TTP. Poleg trom-bocitopenije so bili izraženi znaki intravaskulame hemolize oziroma mikroangiopatične hemolitične anemije. Ugotovili smo namreč visok delež shizocitov v periferni krvi, zvečane vrednosti nevezanega bilirubina in zelo visoke vrednosti LDH. V diferencialni diagnozi je na prvem mestu prihajala v poštev diseminirana intravaskulama koagulacija (DIK), vendar praktično normalni testi hemostaze tega niso potrjevali. TTP namreč navadno poteka z izolirano trombocitopenijo, brez drugih hudih motenj v hemostazi (19). Poleg sindroma DIK s sepso je treba v diferencialni diagnozi izključiti tudi Evansov sindrom (kombinacija avtoimune hemolitične anemije in avtoimune trombocitopenije) in paroksizmalno nočno hemoglobinurijo z trombotičnimi zapleti. Obe bolezni ne potekata z velikim številom shizocitov. Tudi direktni Coombsov test je bil negativen, trombocitnih protiteles pa prav tako nismo ugotovili. Treba je izključiti tudi okužbo z virusi Haantan, hepatitisa A, B in C, HIV in leptospiro ter opraviti preiskave za sistemske bolezni veziva. V zadnjih petnajstih letih je postala plazmafereza z uporabo sveže zmrznjene plazme kot nadomestne tekočine prvo in osnovno zdravljenje TTP. Priporočen volumen odvzete in hkrati nadomeščene plazme je 40-80 ml/kg telesne teže (4,10, 20, 21). Pri bolniku smo opravili prvo izmenjavo plazme z 9000 ml, preostalih šestnajst pa z 3000 ml plazme. Izmenjavo plazme opravljamo vsak dan in spremljamo število trombocitov, delež shizocitov in vrednosti LDH. Kazalnik uspešnosti zdravljenja je hitro zmanjšanje vrednosti LDH v serumu (21). Pri našem bolniku je LDH padla z izhodne vrednosti 163,7 na 84,1 že po prvi izmenjavi, po štirih na 35,2 in po sedmih na 8,7 pkat/L. Tudi delež shizocitov se je hitro zmanjšal. Z 15% na 8% po prvi izmenjavi plazme, na 1,8% po štirih in na 0,5% po sedmih izmenjavah plazme. Število trombocitov je naraščalo počasneje. Po sedmi izmenjavi plazme je prvič naraslo čez 20x109/ L, po trinajsti izmenjavi čez 50xl09/L in po sedemnajsti, zadnji izmenjavi plazme prek 100xl09/L. Kot priporočajo, smo ob izboljšanju pogostnost izmenjav plazme zmanjšali, a z njimi nadaljevali v vse redkejših presledkih še deset dni. Na dneve brez izmenjav je bolnik dobival infuzije SZP. Sicer je zdravljenje samo z infuzijami SZP manj uspešno od izmenjave plazme (21). Mehanizem ugodnega delovanja izmenjave plazme pri bolnikih s TTP ni znan. Možno je, da z izmenjavo odstranimo škodljivo sestavino v plazmi bolnikov (npr. velike multimere vWF) ali pa nadomestimo manjkajočo sestavino (npr. prostaciklin). Druge vrste zdravljenja niso tako uspešne, kot je plazmafereza z uporabo sveže zmrznjene plazme. Še največ izkušenj je z gluko-kortikoidi. V eni izmed raziskav pred obdobjem izmenjave plazme so ugotovili 10% uspešnost zdravljenja (22). Priporočajo pred-nizolon v odmerku l-2mg/kg telesne teže dnevno. Danes ob zdravljenju z izmenjavo plazme glukokortikoidi verjetno nimajo pravega pomena (23). Kljub temu smo tudi našemu bolniku devet dni dajali metilprednizolon, katerega vpliv na izhod zdravljenja ni bil jasen. Med zdravili, ki delujejo na trombocite, omenjajo aspirin, dipirida-mol, dekstran in prostaciklin (12, 22, 24). Zaradi antiagregacijske-ga in vazodilatatomega učinka prostaciklina in podatkov o uspešnih zdravljenjih smo peti dan zdravljenja uvedli preparat prostaciklina Flolan (12). Po petnajstih dneh smo zdravljenje s prostaciklinom prekinili, ker nam je zdravila zmanjkalo. Uspešnost zdravljenja s prostaciklinom težko ocenjujemo, saj smo pri bolniku istočasno izvajali tudi izmenjave plazme. Vsekakor pa razen rdečice obraza, ki bi lahko bila tudi posledica zdravljenja z glukokortikoidi, nismo opazili klinično pomembnih nezaželenih stranskih učinkov zdravila, kot so padec krvnega tlaka, bradikardija, bruhanje ali krvavitev. Če se TTP ne odzove na plazmafereze, nekateri priporočajo sple-nektomijo (18), velike odmerke imunoglobulinov (25), vinkristin (26) in imunosupresivna zdravila (27, 28). Koncentrirane trombocite pri TTP odsvetujejo, razen če gre za življenjsko nevarne krvavitve, kot je na primer krvavitev v osrednje živčevje (23). Akutni relapsi TTP se pojavijo večinoma že teden dni potem, ko s plazmaferezo prenehamo. Kasni relapsi, ki se pojavijo po vsaj mesec dni trajajoči remisiji TTP, so redkejši. Do njih pride pri 16-25% bolnikov (29). Zanesljivega kliničnega in laboratorijskega kazalnika, ki bi napovedoval relaps bolezni, ni. Morda bi to lahko bili veliki multimeri vWF, ki jih včasih še najdemo v plazmi bolnikov po uspešnem zdravljenju z izmenjavo plazme (11). Za določanje velikosti vWF pri nas ni laboratorijskih možnosti. Tudi pri kasnih relapsih je zdravljenje z izmenjavo plazme večinoma uspešno. Trajne posledice TTP ostanejo le pri približno 10% preživelih bolnikov (23). Najpogosteje gre za kronično ledvično odpoved in nevrološke motnje. Verjetnost trajnih posledic je večja, če z zdravljenjem začnemo pozno. Zato je hitra postavitev diagnoze zelo pomembna. Pri našem bolniku so posledice TTP izzvenele. Prišlo je le do izgube prstov na nogah. Glede na EKG in dinamiko encimov je sicer možno, da je prebolel tudi miokardni infarkt sprednje stene, katerega morebitnih zapletov nismo ugotavljali. Znaki blage hemipareze po levi strani telesa, ki so lahko bili posledica piramidne okvare osrednjega živčevja, so izginili, tako da je bil nevrološki status ob odpustu normalen. Svojci po ozdravitvi niso opažali osebnostne spremenjenosti bolnika. Sklep Kljub dejstvu, da je TTP redka bolezen, jo moramo poznati kot diferencialno-diagnostično možnost predvsem pri sindromu DIK, sistemskih boleznih veziva in nekaterih okužbah. Verjetno postavimo diagnozo TTP precej bolj poredko, kot je njena dejanska incidenca. Hitra in pravilna postavitev diagnoze TTP nam omogoča takojšen začetek zdravljenja s plazmaferezo, s čimer dosežemo ozdravitev večine bolnikov in preprečimo kasne posledice bolezni. Literatura 1. Moschowitz E. An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries. Arch Intern Med 1925; 36: 89-9- 2. Torok TJ, Holman RC, Chorba TL. Increasing mortality from TTP in the United States - analysis of national mortality data 1968-1991- Am J Hematol 1995; 50: 84-90. 3. Saracco SM, Farhi DC. Splenic pathology in thrombotic thrombocytopenic purpura. Am J Surg Pathol 1990; 14: 223-3- 4. Rock GA, Shamuk KH, Buskard NA et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of TTP. N Engl J Med 1991; 325: 393-3- 5. Thomson CE, Damon LE, Ries CA, Linker CA. Thrombotic microangiopaties in the 1980’s: clinical features, response to treatment and the impact of the human immunodeficiency virus epidemic. Blood 1992; 80: 1890-5- 6. Salant DJ, Colvin RB. Case reports of the Massachusetts General Hospital. N Engl J Med 1990; 323: 1050-0. 7. Streiff M, Bell WR. Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrom. Curr Opin Hematol 1993; 1: 274-4. 8. Asada Y, Sumiyoshi A, Hayashi T, Suzamiya K, Kaketani K. Immunohistochemi-stry of vascular lesions in thrombotic thrombocytopenic purpura, with special reference to factor VIII related antigen. Thrombosis Res 1985; 38: 469-79. 9. Norkin SA, Freedman HH, Evans GW. Thrombotic thrombocytopenic purpura in siblings. Am J Med 1967; 43: 294-4. 10. Jan BE, Houtman PM, Kallenberg CGM et al. Thrombocytopenia and hemolytic anemia in a patient with mixed connective tissue disease due to thrombotic thrombocytopenic purpura. J Rheumatol 1988; 15: 1174-4. 11. Moake JL, McPherson PD. Abnormalities of von Willebrand factor multimers in thrombotic thrombocytopenic purpura and haemolytic-uremic syndrom. Am J Med 1989; 87: 3-9N. 12. Chen YC, Hall ER, McLeod B, Wu KK. Accelerated prostacyclin degradation in thrombotic thrombocytopenic purpura. Lancet 1981; 2: 267-9. 13. Yui Y, Aoyama T, Morishita H et al. Serum prostacyclin stabilizing factor is identical to apolipoprotein A-l (Apo A-l). J Clin Invest 1988; 82: 803-7. 14. Alam AN, Abdal NM, Wahed MA et al. Prostacyclin concentrations in haemolytic-uremic syndrom after acute shigellosis in children. Arch Dis Child 1991; 66: 1231-1. 15. Shapiro HD, Doktor D, Chung J. Thrombotic thrombocytopenic purpura: report of a case with remission after splenectomy and steroid therapy. Ann Intern Med 1957; 47: 582-5. 16. Amorosi EL, Ultmann JE. Thrombotic thrombocytopenic purpura: Report of 16 cases and review of the literature. Medicine 1966; 45: 139-9- 17. Hayward CPM, Sutton DM, Carter WH. Treatment outcomes in patients with adult thrombotic thrombocytopenic purpura-haemolytic uremic syndrom. Arch Intern Med 1995; 154: 982-7. 18. Liu ET, Linker CA, Shuman MA. Management of treatment failures in thrombotic thrombocytopenic purpura. Am J Hematol 1986; 23: 347-7. 19. Takahashi H, Takewaki W, Nakamura T et al. Coagulation studies in thrombotic thrombocytopenic purpura, with special reference to von Willebrand factor and protein S. Am J Hematol 1989; 30: 14-4. 20. Blitzer JB, Granfortuna JM, Gottlieb AJ et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura: Treatment with plasma exchange. Am J Hematol 1987; 24: 329-9- 21. Taft EG. Advances in the treatment of TTP. Prog Clin Biol Res 1990; 337: 151-1. 22. Bukowski RM, Hewlett JS, Reimer RR et al. Therapy of thrombotic thrombocytopenic purpura: An overview. Semin Thromb Hemost 1981; 7: 1-1. 23. George JN, El-Harake M. Thrombocytopenia due to enhanced plateled destruction by nonimmunologic mechanisms. In: Beuder E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ AS eds. Williams hematology. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1995: 1295-8. 24. Del Zuppo G. Antiplatelet therapy in thrombotic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 1987; 24: 130-0. 25. Viero P, Cortellazzo S, Buelli M et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura and high-dose immunoglobulin treatment. Ann Intern Med 1986; 104: 282-2. 26. O’Connor NTJ, O’Shea MJ, Hill LF. Vincristine for thrombotic thrombocytopenic purpura. Lancet 1992; 340: 490-0. 27. Kierdorf H, Maurin N, Heintz B. Cyclosporine for thrombotic thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med 1993; 118: 987-7. 28. Bird JM, Cummins D, Machin SJ. Cyclophosphamide for chronic relapsing TTP. Lancet 1990; 336: 565-5- 29. Shumuk KH, Rock G. Long-term follow up of patients with TTP. Blood 1992; 80: 63a-3a. SANDOZ ¡e koncern z dolgoletno zgodovino. Ustanovljen je bil leta 1886 v Baslu kot kemijska tovarna, ki je izdelovala sintetične barve. Leta 1917 je bil ustanovljen farmacevtski oddelek in že leto za tem (1918), sov raziskovalnih laboratorijih izolirali iz rženih rožičkov alkaloid ergotamin, nato pa še kardiotonične glikozide, kar je bil revolucionaren napredek v zdravljenju žilnih bolezni. V teh pionirskih časih so uspeli tudi poskusi zamenjave do tedaj uporabljanih soli kalcija z lažje prenosljivimi in Ca - Sandoz je postal pojem za nekaj nadaljnih let. Na slovenskem tržišču je Sandoz Pharma prisotna od leta 1952. Sodeluje s slovensko farmacevtsko industrijo in tovarno zdravil Krka, ki proizvaja 7 zdravil po licenčni pogodbi s Sandozom. Tudi za zdravila, ki se uvažajo, so narejene klinične študije v Sloveniji, ki potrjujejo in zagotavljajo kakovost. A SANDOZ vaš partner pri zdravljenju Informacije in literatura so na voljo pri SANDOZ PHARMA Ltd. Basel, Predstavništvo za Slovenijo, Dunajska 22, 1511 Ljubljana, tel. 061/133 04 04, 131 62 65, faks 061/133 96 55 V Sloveniji so na voljo registrirana zdravila: L 9 French; 1 French = 0,33 mm), pri številnejših punkcijah arterije ob težavnem pristopu in pri agresivnejšem zdravljenju bolnikov z antikoagulantnimi ali fibrinolitični-mi zdravili (6, 7). Klinični dejavniki tveganja, ki prispevajo k nastanku psevdoanevrizme, so starost bolnika 65 let in več, debelost, nižja rast, arterijska hipertenzija in že obstoječa periferna obstrukcijska bolezen ožilja (5-8). Psevdoanevrizma femoralne arterije nastane na mestu nezaceljene vbodne okvare žilne stene. Kri v podkožnem tkivu (»pulzirajoči hematom»), ki se sčasoma omeji s fibrozno ovojnico, je preko vratu povezana z arterijsko svetlino (8). Velikost psevdoanevrizme določa razmerje med intraarterijskim tlakom in tlakom okol-nega tkiva (8). Psevdoanevrizmo lahko klinično zaznamo kot pulzirajočo oteklino v dimeljskem predelu in/ali kot novo nastali šum nad punk-cijskim mestom (9). Vendar pa na podlagi kliničnega pregleda zaradi nizke občutljivosti in specifičnosti fizikalnih znakov ne moremo ločevati med posameznimi vrstami žilnih zapletov (hematom, psevdoanevrizma, arterio-venska fistula) (10). Končna diagnoza temelji na ultrazvočnem pregledu, ki je neinvazivna, visoko občutljiva (94%) in specifična (98%) metoda izbora za ugotavljanje, spremljanje in načrtovanje zdravljenja perifernih žilnih zapletov (10-13). Psevdoanevrizma femoralne arterije je potencialno nevaren žilni zaplet, saj se lahko poveča in se spontano ali že ob minimalni dodatni poškodbi predre (15). Poleg tega lahko s pritiskom na okolne strukture povzroča kompresijsko nevropatijo, arterijsko ishemijo in moten venski odtok, ki lahko povzroči edem uda. Psevdoanevrizma lahko tudi trombozira, embolizira in se okuži (14, 15). Večanje ingvinalne mase in stopnjevanje lokalne bolečine sta prognostično slaba znaka (16). Zaradi nepredvidljivosti poteka zahteva praviloma vsaka psevdoanevrizma femoralne arterije elektivno ali urgentno korekcijo. Klasičen način zdravljenja je kirurški (16, 17). V zadnjem času se poleg operativnega zdravljenja vse bolj uveljavlja tudi neinvaziv-no zdravljenje psevdoanevrizem z ultrazvočno vodenim zunanjim pritiskom (UVZP). Uspešnost te metode je po literaturi od 30 do 96 % (18-26). Namen študije je bil predstaviti naše prve izkušnje z zdravljenjem femoralnih psevdoanevrizem z UVZP pri bolnikih po srčni katete-rizaciji. Bolniki in metode Študija je potekala od oktobra 1995 do oktobra 1996 na Kliničnem oddelku za kardiologijo v Kliničnem centru v Ljubljani. V tem obdobju je bilo po Seldingerjevi metodi (27) opravljenih 1208 kateterizacijskih posegov (diagnostična srčna kateterizacija, PTCA) s pristopnim mestom v dimeljski kotanji. Ultrazvočni pregled femoralne arterije smo izvedli pri 75 bolnikih, pri katerih smo s pomočjo kliničnega pregleda sumili, da gre za lokalni zaplet. Pogostnost posameznega nenormalnega kliničnega znaka je bila naslednja: bolečina v predelu vbodnega mesta (60 bolnikov), pa-rastezije v spodnji okončini (3 bolniki), podkožna krvavitev (34 bolnikov), oteklina v dimeljski kotanji (29 bolnikov), pulzacije nad vbodnim mestom (4 bolniki), nov šum (9 bolnikov). Ultrazvočni pregled femoralne arterije smo izvedli vsaj 6 ur po odstranitvi žilnih katetrov. Preiskavo smo opravili z aparatom Acuson 128/X (Acuson Corporation, Mountain View, Canada) in z linearno sondo 7,5 MHz. Hkrati s črno-belo dvodimenzionalno sliko (2B mode) smo preučevali doplerski signal hitrosti in smeri krvnega toka s krivuljo frekvenčnega spektra (pulzni doplerski signal) ali v obliki barvno kodiranega signala (barvni doplerski signal). Ugotovili smo 6 psevdoanevrizem po naslednjih ultrazvočnih merilih (11): 1) prikaz pulzirajoče hipoehogene vodine, povezane prek vratu z arterijsko svetlino, 2) prikaz sistoličnega toka krvi iz arterije v votlino psevdoanevrizme in obratnega diastoličnega toka krvi z barvnim doplerskim signalom in z značilnim »sem ter tja- spektralnim doplerskim signalom. Določili smo lego psevdoanevrizme glede na prizadeto arterijsko steno (anterioma/posteriorna žilna stena) ter izmerili velikost psevdo-anevrizmatske vreče in vratu v dveh premerih. Podatki o bolnikih z ultrazvočno ugotovljeno psevdoanevrizmo femoralne arterije so razvidni v tabeli 1, fizikalni izvid nad vbodnim mestom pa v tabeli 2. Tab. 1. Klinični in kateterizacijski podatki pri bolnikih s psevdoanevrizmo femoralne arterije, nastalopo srčni kateterizaciji. PTCA - perkutana transluminalna koronama angioplastika,- F-french; I. U. - internacionalna enota. Tab. 1. Clinical and procedural data in patients with femoral artery pseudoaneurysm resulting from cardiac catheterization. PTCA - percutaneous transluminal coronary angioplasty; F -french; I.U. - international unit. Zaporedna številka bolnika Starost (leta) Spol Kateteri- zacijski poseg Kateter (F) Heparin med posegom (I.U.) Heparin 12 ur po posegu (1000 I.U./h) Patient's serial number Age (years) Sex Catheteri- zation procedure Catheter (F) Heparin during procedure (I.U.) Heparin 12 hr after procedure (1000 I.U./h) 1 70 ž/f diagnostika diagnostic 6 3.000 - 2 67 m/m PTCA 9 10.000 + 3 59 ž/f diagnostika diagnostic 6 3.000 - 4 63 ž/f PTCA 9 10.000 + 5 60 ž/f PTCA + stent 9 10.000 + 6 60 m/m PTCA 9 10.000 + Tab. 2. Fizikalni izvid nad vbodnim mestom pri bolnikih z ultrazvočno ugotovljeno psevdoanevrizmo femoralne arterije po srčni kateterizaciji. Tab. 2. Physical findings at the access site in patients with ultra-sounographically detected femoral artery pseudoaneurysm resulting from cardiac catheterization. Zaporedna št. bolnika Podkožna krvavitev Oteklina v dimeljski kotanji Občutljivost Pulzacije Nov šum Patient’s se- Subcutaneous Groin Tenderness Pulsations New rial number ecchymosis swelling bruit 1 + + + + + 2 + - + - + 3 - + + + + 4 + + + + + 5 - + + + - 6 + - + - - Psevdoanevrizme smo zdravili z UVZP po Fellmethovi metodi (18). Nad vratom psevdoanevrizme smo z ultrazvočno sondo izvajali zunanji pritisk tako, da smo skušali popolnoma prekiniti krvni pretok skozi arterijsko okvaro v psevdoanevrizmo, hkrati pa smo ohranili primeren krvni pretok skozi arterijo. V naši študiji je bilo za zapiranje z UVZP primernih 5 psevdoanevrizem z ultrazvočno jasno opredeljenim vratom. Pri preostali sesilni psev-doanevrizmi ocena vratu ni bila mogoča, zato ta način zdravljenja ni bil izvedljiv. UVZP smo opravili v 15-20-minutnih obdobjih, med katerimi smo sproti preverjali uspešnost posega. V primeru neuspešnega primarnega zdravljenja smo UVZP ponovili 24 ur po prvem poskusu. Najmanj 12 ur po doseženem zaprtju psevdoanevrizme so bolniki popolnoma rriirovali, ingvinalni predel pa smo dodatno obremenili z obtežilno vrečko. Trajnost zaprtja psevdoanevrizme smo preverjali s ponovnim ultrazvočnim pregledom 24 ur po uspešnem posegu. Najmanj 2 uri pred UVZP smo pri bolnikih začasno ukinili intravensko infuzijo heparina. Tab. 3. Ultrazvočne značilnosti in uspešnost zdravljenja femoralnih psevdoanevrizem z UVZP. *- dvojna komunikacija; PA- psevdo- anevrizma; AFC- a. femoralis communis; AFS- a. femoralis superficialis. Tab. 3. Ultrasound characteristics and outcome of treatment of femoral artery pseudoaneurysms with UGEC. *- double communication; PA - pseudoaneurysm; AFC- common femoral artery; AFS- superficial femoral artery. Zaporedna številka Žilni pristop Prizadetost Velikost votline Dimenzije vratu UVZP UVZP UVZP Sledenje Kirurška bolnika žilne stene (cm) (mm) (dan/ura po posegu) trajanje (min) uspeh (dan/rezultat) korekcija Patient’s serial Access site Vessel wall Cavity size Neck dimensions UGEC UGEC UGEC Follow-up Surgical number encountered (cm) (mm) (days/hr after procedure) time (min) success (day/result) correction 1 AFC anterioma anterior 1,3x3,6 2,6x2,3 1. 30 + 1,3/- - 2 AFC anteriorna anterior 1,1x0,4 1,5x2,1 8 ur 8 hr 45 + 1/- - 3 AFS anterioma anterior 2,4xl,8 1,8x1,9 7. 50 + v- - 4 AFS anteriorna anterior 3,9x2,7 4,5x2,3 (1,2)* 23. + 25. 80 - 1, 3, 7/+ + 5 AFC anteriorna anterior 2,6x2,9 2,0x1,7 1. 20 - 1/+ + 6 AFC posteriorna posterior 0,5x0,8 sesilna PA sessile PA 3. - - 240/+ - Rezultati Ultrazvočna preiskava psevdoanevrizme femoralne arterije Z ultrazvočno preiskavo smo ugotovili šest psevdoanevrizem femoralne arterije: pet psevdoanevrizem od 1. do 7. dne (povprečno 2,6 dneva) in eno psevdoanevrizmo 23. dne po srčni kateteri-zaciji (bolnica št. 4 je bila na Klinični oddelek za kardiologijo Kliničnega centra v Ljubljani premeščena 22. dan po kateterizaciji, ki je bila v drugi bolnišnici). Ultrazvočne značilnosti psevdoanevrizem prikazuje tabela 3. Pri štirih bolnikih smo ugotovili izvor psevdoanevrizme na a. femoralis communis in pri dveh bolnicah na a. femoralis superficialis. Anevrizemska vreča je izhajala iz anteriorne stene arterije pri petih bolnikih in iz posteriorne stene pri enem bolniku. Pet psevdoanevrizem smo zasledili distalno od ingvinalnega ligamenta, eno psevdoanevrizmo (št. 5) pa proksi-malno od ingvinalnega ligamenta. Velikost psevdoanevrizem, ki smo jo ocenjevali z največjim vdolžnim ali prečnim premerom votline, je bila od 0,5 do 3,9 cm (povprečno 2,2 cm). Pri petih bolnikih smo izmerili premer vratu (vzdolžni premer 2,5±1,2 mm; prečni premer 2,1±0,5 mm). Pri bolniku s sesilno psevdoanevrizmo ocena vratu ni bila mogoča, pri eni bolnici pa smo ugotovili psevdoanevrizmo, ki je iz arterije izhajala z dvojnim vratom. Zdravljenje psevdoanevrizme femoralne arterije z UVZP Z UVZP smo v študiji poskusili zdraviti pet psevdoanevrizem femoralne arterije. S to metodo smo uspešno zaprli tri psevdoanevrizme (3/5 psevdoanevrizem, 60%). Z UVZP nismo uspeli zapreti dveh psevdoanevrizem (2/5 psevdoanevrizem, 40%). UVZP smo izvajali na dan prvega ultrazvočnega pregleda. Zunanji pritisk je trajal od 20 do 80 min (povprečno 45 min). Poseg je potekal pri vseh bolnikih brez zapletov. Primarni uspeh, to je takojšnje zaprtje okvare žilne stene oziroma trombozo vratu psevdoanevrizme (sl. 1A, IB), smo dosegli pri dveh psevdoanevriz-mah (št. 2 in št. 3). Pri psevdoanevrizmi št. 1 smo z UVZP v prvem poskusu uspeli zmanjšati pretok krvi v vrečo psevdoanevrizme za 75 %. Popolno zaprtje psevdoanevrizme smo ugotovili že 12 ur po prvem zdravljenju. Veliko psevdoanevrizmo (3,9X2,7 cm), ki je iz arterije izhajala z dvojnim vratom (št. 4) in smo jo ultrazvočno ugotovili 23. dan po posegu, smo z UVZP zdravili dvakrat (na dan prvega pregleda 50 min in 2 dni kasneje 30 min). Med posegoma smo sicer uspeli povsem prekiniti pretok skozi obe komunikaciji, vendar je takoj ob popustitvi zunanjega pritiska prišlo do vzpostavitve prvotnega pretoka krvi. Z UVZP smo poskusili zdraviti tudi psevdoanevri- zmo, ki je izhajala iz a. femoralis communis tik pod ingvinalnim ligamentom in se je širila navzgor in medialno v pelvično votlino (št. 5). Zaradi neugodne lege psevdoanevrizme smo menili, da so možnosti za uspeh izjemno majhne. UVZP smo prekinili po 20 min, ker s sprotnim ultrazvočnim preverjanjem nismo opazili izboljšanja. Ultrazvočno spremljanje psevdoanevrizme femoralne arterije Psevdoanevrizme, ki smo jih s pomočjo UVZP zaprli, smo ponovno ultrazvočno pregledali 24 ur po primarnem uspehu. Pri nobenem izmed njih ni prišlo do recidiva s ponovno vzpostavitvijo pretoka krvi. Pri dveh psevdoanevrizmah (št. 4 in št. 5), ki ju z UVZP nismo uspeli zapreti, smo s ponovnimi ultrazvočnimi pregledi opazili, da se postopno večata, zato smo se odločili za kirurški poseg. Pri eni izmed njiju je prišlo do okužbe pooperativne rane, ki je zahtevala antibiotično zdravljenje. Konservativno pa smo postopali v primeru manjše sesilne asimptomatske psevdoanevrizme (št. 6). Ultrazvočno smo jo sledili več mesecev po postavljeni diagnozi. Psev-doanevrizma je ostala enako velika. Diskusija Zaradi morebitnih nevarnih kasnih posledic moramo psevdoanevrizmo zgodaj odkriti in zdraviti. Urgentno zdravljenje zahtevajo simptomatske psevdoanevrizme (stopnjevanje bolečine in otekline v dimeljski kotanji, edem okončine, znaki kompresije femoral-nega živca in arterijske obstrukcije), ki se večajo, ker je možnost rupture v teh primerih večja (13-15). Klasičen način zdravljenja je kirurški, ki pa ni brez tveganja. Zaradi pogostih okužb in slabega celjenja rane operativna korekcija podaljšuje bolnišnično zdravljenje in veča stroške (16, 17). Poleg tega pa zgodnja ukinitev sistemske antikoagulantne zaščite, ki jo kirurško zdravljenje psevdoanevrizme zahteva, lahko ogrozi uspešnost opravljenega posega na koronarnih arterijah (28). V zadnjih petih letih se vse bolj uveljavlja nov način zdravljenja psevdoanevrizem z UVZP, ki je uspešnost od 30 do 96 % (tab. 4). Večina študij o UVZP temelji na manjših skupinah bolnikov, kot je tudi naša (18-24). Če sklepamo po naših posameznih primerih, ugotovimo, da vsaka psevdoanevrizma ni primerna za UVZP. Menimo, da na uspešnost zapiranja vpliva več dejavnikov. Čim daljše je obdobje od nastanka psevdoanevrizme do zdravljenja z UVZP, tem manjša je možnost, da se bo psevdoanevrizma zaprla (št. 4). NEFRO OKLMMKHA PSEVDOANEVR 2 TEDNA H POSEGU® HOWE 19-QCT-95 01:*6 42PH L7384 » 21 DEPTH- Jo GENERAL PWR<100 0/2/V4 1/1 • TEXT •S^DISTAN^ - 12.1»* ♦DISTANCE - 19.4»« TEXT 112 IMAGE OFF HOME SET Sl. 1. Psevdoanevrizma anteriome stene a. femoralis superficialis pred zdravljenjem z UVZP (A) in po njem (B). AFS - a. femoralis superficialis; PA - psevdoanevrizma; H- hematom; T - sistolični tok krvi iz arterije v votlinopsevdoanevrizme. Fig. 1. Pseudoaneurysm at the anterior aspect of the superficial femoral artery before management with UGEC (A) and afterward (B). AFS- superficialfemoral artery; PA - pseudoaneurysm; H— hematoma; T - systolicflow of bloodfrom artery into pseudoaneurysm cavity. Notranja stena psevdoanevrizme se namreč endotelizira v približno mesecu dni, s tem pa se zmanjša trombogenost površine (19). Prav tako vpliva na uspešnost zapiranja jasna prisotnost vratu psevdoanevrizme, ki mora biti dostopen za kompresijo (18). V naši študiji tako ni bila primerna za zdravljenje z UVZP sesilna psevdoanevrizma (št. 6). Pomembna je tudi lega psevdoanevrizme glede na arterijsko steno. Psevdoanevrizme na posteriorni steni niso dostopne za UVZP, ker je z zunanjim pritiskom lahko ogrožujoče moten pretok skozi arterijo. Tudi drugi avtorji navajajo neuspešnost zapiranja psevdoanevrizem z UVZP v takih primerih (18-20, 29, 30). Neuspešni smo bili tudi pri zapiranju psevdoanevrizme proksimalno od ingvinalnega ligamenta (št. 5). Po podatkih iz literature je zdravljenje z UVZP v tem predelu težko izvedljivo, ker ni kostne podpore pri izvajanju pritiska, po drugi strani pa je lahko celo nevarno zaradi težke vzpostavitve hemostaze ob morebitni rupturi psevdoanevrizme med kompresijo (18, 26). Dober uspeh smo dosegli pri zgodaj odkritih psevdoanevrizmah na anteriorni strani arterije z jasno ultrazvočno opredeljivim vratom, ki so se nahajale distalno od ingvinalnega ligamenta. Uspešnost te metode je bila v naši študiji 60-odstotna (3/5 psevdoanevrizem). Poseg je potekal pri vseh bolnikih brez kliničnih zapletov. Glede na izsledke drugih avtorjev omenjamo še kontraindikacije za izvajanje UVZP: 1. okužba psevdoanevrizme, 2. utesnitveni sindrom ingvinalnega predela zaradi pridruženega hematoma in 3- z UVZP povzročena arterijska ishemija (nevarnost nastanka arterijske tromboze) (18, 29-31). Tab. 4. Objavljeni uspehi zdravljenja psevdoanevrizme femoralne arterije z UVZP. Tab. 4. Published success of femoral artery pseudoaneurysm treatment with UGEC. Avtor, leto Author, year Skupno število bolnikov Total number of patients Uspeh Success Fellmeth, 1991 27 26 (96%) Dorfman, 1991 6 2 (30%) Feld, 1992 14 8 (57%) Diprete, 1992 20 12 (55%) Schwend, 1993 28 20 (71%) Currie, 1994 9 8 (88%) Motte, 1994 14 10 (71%) Cox, 1994 100 94 (94%) Feng, 1996 29 26 (90%) Trajnost uspeha smo potrdili s ponovnim pregledom 24 ur po posegu. Ker je verjetnost recidiva več kot 24 ur po UVZP izjemno majhna (22, 24, 25), smo bolnike po tem času odpustili v domačo oskrbo. Operativno je bilo potrebno oskrbeti dve arterijski psevdoanevri-zmi, pri katerih nismo dosegli uspeha z UVZP. Za kiruški poseg smo se odločili zaradi velikosti, starosti in neustrezne lege psevdoanevrizem. Poseg je bil v obeh primerih uspešen, vendar je tudi v tej številčno skromni skupini bolnikov prišlo pri enem bolniku do najpogostejšega kirurškega zapleta, t.j. do okužbe operativne rane, ki je zahtevala sistemsko antibiotično zdravljenje. Sklep Pri vseh bolnikih s kliničnimi znaki, ki kažejo na psevdoanevri-zmo femoralne arterije, priporočamo rutinski ultrazvočni pregled ingvinalnega predela. Če se diagnoza potrdi, svetujemo takojšnje zdravljenje z UVZP, saj so možnosti za uspeh najboljše v prvih nekaj dneh po nastanku. Dober uspeh lahko pričakujemo pri zgodaj odkritih in zdravljenih psevdoanevrizmah, ki imajo ultrazvočno jasno opredeljen vrat in se nahajajo distalno od ingvinalnega ligamenta. Če dosežemo primarno zaprtje psevdoanevrizme, je verjetnost recidiva po prvih 24 urah izjemno majhna. Po izkušnjah sodeč sklepamo, da je zapiranje ultrazvočno dostopnih psevdoanevrizem z UVZP enostavna in neinvazivna metoda, ki v izbranih primerih lahko varno nadomesti kirurški poseg. Literatura 1. Skillman JJ, Kim D, Baim DS. Vascular complications of percutaneous femoral cardiac interventions. Arch Surg 1988; 123: 1207-12. 2. Oweida SW, Roubin GS, Smith RB, Salam AA. Postcatheterization vascular complications associated with percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Vase Surg 1990; 12: 310-5. 3. Muller DWM, Shamir KJ, Ellis SG, Topol EJ. Peripheral vascular complications after conventional and complex percutaneous coronary interventional procedures. Am J Cardiol 1992; 69: 63-8. 4. Ricci MA, Trevisani GT, Pilcher DB. Vascular complications of catheterization. Am J Surg 1994; 167: 375-8. 5. Bogart DB, Bogart MA, Miller JT, Farrar MW, Barr WK, Montgomery MA. Femoral artery catheterization complications: A study of 503 consecutive patients. Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 34: 8-13- 6. Babu SC, Picorrelli GO, Shash PM, Stein JH, Clauss RH. Incidence and results of arterial complications among 16,350 patients undergoing cardiac catheterization. J Vase Surg 1989; 10: 113-6. 7. Kranjec I, Koželj M, Čeme A, Buturovič J. Femoral access site complications after percutaneous coronary interventions. Cor Europaeum 1996; 5 (4): 126-30. 8. Rapoport S, Sniderman KW, Morse SS, Proto MH, Ross GR. Pseudoaneurysm: a complication of faulty technique in femoral arterial puncture. Radiology 1985; 154: 529-30. 9. Cohen GI, Chan KL. Physical examination and echo Doppler study in the assessment of femoral artery complications following cardiac catheterization patients. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 21: 137-43. 10. Helvie MA, Rubin JM, Silver TM. The distinction between femoral artery pseudoaneurysms and other causes of groin masses: Value of duplex Doppler sonography. Am J Radiol 1988; 150: 1179-82. 11. Mitchell DG et al. Femoral artery pseudoaneurysm: diagnosis with conventional duplex and color doppler US. Radiol 1987; 165: 687-90. 12. Coughlin BF, Pausther DM. Peripheral pseudoaneurysms: Evaluation with duplex US. Radiology 1988; 168: 339-42. 13- Graham ANJ, Wilson CM, Hood JM, Barros D‘Sa AAB. Risk of rupture of postangiographic femoral false aneurysm. Br J Surg 1992; 79: 1022-5. 14. Mills JL, Wiedman JE, Robinson JG, Hallet JW. Minimizing mortality and morbidity from iatrogenic arterial injuries: the need for early recognition and prompt repair. J Vase Surg 1986; 4: 22-7. 15. Kresowik TF, Khpury MD, Miller VB. A prospective study of the incidence and natural history of femoral vascular complications after percutaneous transluminal coronarry angioplasty. J Vase Surg 1991; 13: 328-36. 16. Messina LM et al. Clinical characteristics and surgical management of vascular complications in patients undergoing cardiac catheterization. J Vase Surg 1989; 13: 593-600. 17. Roberts SR, Main D, Pinkerton J. Surgical therapy of femoral artery pseudoaneurysm after angiography. Am J Surg 1987; 154: 676-80. 18. Fellmeth B et al. Post-angiographic femoral artery injuries: Nonsurgical repair with US-guided compression. Radiology 1991; 178: 761-1. 19- Dorfman GS, Cronan JJ. Postcatheterization femoral artery injuries: is there a role for non-surgical treatment? Radiology 1991; 178: 629-30. 20. Feld R, Patton GM, Carabasi A. Treatment of iatrogenic femoral artery injuries with ultrasound-guided compression. J Vase Surg 1992; 16: 832-40. 21. Diprete DA et al. Compression US treatment for acute femoral artery pseudoaneurysms in selected cases. J Ultrasound Med 1992; 11: 489-92. 22. Schwend RB, Mambsch KP, Kwan KJ, Boyajian RA, Otis SM. Color duplex sonographically guided obliteration of pseudoaneurysm. J Ultrasound Med 1993; 12: 609-13- 23. Currie P, Turnbull CM, Shaw TRD. Pseudoaneurysm of the femoral artery after cardiac catheterization: diagnosis and treatment by manual compression guided by doppler colour flow imaging. Br Heart J 1994; 72: 80-4. 24. Motte DJ, Hilbom MD, Harris KA. Postarteriographic femoral artery pseudoaneurysms: treatment with ultrasound-guided compression. Ann Vase Surg 1994; 90: 1861-4. 25. Cox GS, Young JR, Gray BR, Grubb MW, Hertzer NR. Ultrasound-guided compression of postcatheterization pseudoaneurysm and arterio-venous fistula complicating percutaneous transfemoral cardiac catheterization. Cathet Cardiovasc Diagn 1994; 19: 683-6. 26. Feng YL, Truit RE, Coggins TR, Gura GM, Conn RD, Good TH. Nonsurgical repair of femoral artery pseudoaneurysm with color flow guided ultrasound transducer compression. A Jml. of CV Ultrasound & Allied Tech 1996; 13 (3): 297-301. 27. Seldinger SI. Catheter placement of the needle in percutaneous arteriography, a new technique. Acta Radiol 1953; 139: 368-8. 28. Roubin GS, Agrawal S, Dean LD et al. What are the predictors of acute complications following coronary artery stenting? Single institutional experience. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 281A-1A. 29- Allen BT, Munn JS, Stevens SL, Sicard GA, Anderson CB, Droste ML, Ludbrook PA. Selective non-operative management of pseudoaneurysms and arteriovenous fistulae complicating femoral artery catheterization. J Cardiovasc Surg 1992; 33: 440-7. 30. Oliver RM, Chinn RJS. Femoral artery pseudoaneurysms following catheterization: non-surgical management using ultrasound-guided compression. Eur Heart J 1993; 14: Suppl: 460-0. 31. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD. Postangiographic femoral artery pseudoaneurysms: further experience with US-guided compression repair. Radiology 1995; 194: 307-10. LAJŠANJE BOLEČINE preprosto in zanesljivo n Akut*“ in kroni*"0 bolečina Peroralno in parenteralno zdravljenje Mlajši in starejši bolniki ñ¿ C | ^ > > I 3 1 % *4 v.r ***• ******, -V/ 'Zmerno močn« bole¿¡"° zaupajte IIBITIâl -u tramadol HCl Oblike: Tramal 50 : 5 ampul po 50 mg tramadol HCliml Tramal 100 : 5 ampul po 100 mg tramadol HCIJ2 ml Tramal kapljice: 10 ml raztopine (100 mg tramadol HCljml) Tramal kapsule: 20 kapsul po 50 mg tramadol HCl Tramal svečke: 5 svečk po 100 mg tramadol HCl Izdeluje: Bayer Pharma d.o.o., Ljubljana po licenci Grünenthal GmbH Strokovni prispevek/Professional article ANALIZA AZBESTNE BOLEZNI V ANHOVEM 1995, 1996 ANALYSIS OF ASBESTOS DISEASE IN ANHOVO 1995, 1996 Zlata Remškar\ Erika Brenčič2 1 Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Klinični center, 4204 Golnik 2 Inštitut za rentgenologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 1996-12-30, sprejeto 1997-01-29; ZDRAV VESTN 1997; 66: 197-9 Ključne besede: azbestno vlakno; azbestna bolezen Izvleček—Izhodišča. Proučevani so rezultati diagnostične obravnave 244 sedanjih ali nekdanjih delavcev tovarne Anhovo, ki so bili napoteni v diagnostično obravnavo na Inštitut Golnik v razdobju od začetka l. 1995 do decembra 1996s sumom na azbestno bolezen. Diagnostična obravnava na Inštitutu Golnik je obsegala: klinični pregled, vrednotenje rentgenograma prsnih organov v primerjavi s serijo rentgenogramovprsnih organov, narejenih ob predhodnih obdobnih pregledih delavcev v tovarni Anhovo, preiskavo pljučnefunkcije v obsegu spirometrije in transferfaktorja pljuč za CO ter dodatno po potrebi pri posameznem bolniku še računalniško tomografijo prsnih organov visoke ločljivosti, ultrazvočnipregled srca, biopsijo rebrne mrene in transbronhialno biopsijo pljuč. Izvršena je bila tudi primerjava značilnosti novo odkritih bolnikov z azbestozo pljuč, ugotovljenih v razdobju zadnjih dveh let, s stanjem bolnikov z azbestozo, diagnosticiranih v osemdesetih letih. Zaključki. Pri 193 od 244 napotenih smo potrdili napotni sum na obstoječo azbestno bolezen, in sicer smo pri 119 ugotovili azbestozo plevre, pri 70 azbestozo pljuč in pri štirih obravnavanih mali-gnomsko bolezen pljuč ali rebrne mrene. Karakteristike bolnikov z azbestozo pljuč, ugotovljenih v zadnjih dveh letih, so bile podobne tistim, diagnosticiranim v osemdesetih letih. Nepričakovana je ugotovitev raziskave, da bi pri 106 proučevanih delavcih tovarne Anhovo lahko ugotovili bolezen v povprečju že pred 8,3±5,3 leta. Domnevano je, daje ugotovljena zakasnitev v diagnosticiranju azbestne bolezni pri proučevanih delavcih tovarne Anhovo skupaj s povečanim številom napotitev v nadaljnjo diagnostično obravnavo na Inštitut Golnik v zadnjih dveh letih posledica spremembe kriterijev, upoštevanih pri napotovanju v nadaljnjo diagnostično obravnavo. Uvod Azbest učinkuje v pljučih in na rebrno mreno fibrogeno in kancerogeno. Njegovi fibrogeni učinki se kažejo z nastankom plakov na parietalni plevri, adhezivnim in/ali eksudativnim plevritisom, azbestozo pljuč in malignomsko boleznijo predvsem rebrne mrene in pljuč. Poimenovanje azbestna bolezen skuša zajeti vsa našteta učinkovanja azbesta (1, 2) in se ne opredeljuje o podrobnejši klinični izraženosti bolezni ter nas še opozarja, da gre za napredujoč bolezenski proces z verjetnostjo napredovanja obstoječih in možnim razvojem novih kliničnih manifestacij bolezni, ki se do časa trenutne obravnave bolnika še niso izrazile. Plevralno prizadetost in malignomsko bolezen zaradi azbesta se je pri delavcih tovarne Anhovo pričelo odkrivati že v sedemdesetih letih. Azbestozo pljuč, to je vnetno intersticijsko bolezen pljuč Key words: asbestos fiber; asbestosis Abstract - Background. The results of the diagnostic procedure of 244present and former workers of Anhovo factory who had been referred to the Institute Golnik with suspicion of having asbestos disease from January 1995 till December 1996 have been analysed. Diagnostic procedure included: clinical examination, evaluation of chest X-rays in comparison to the series of roentgenograms performed at previous examinations of the workers from Anhovo factory, lung function tests including spirometry and transferfactor for CO and additionally if needed high resolution computed tomography of the chest, ultrasound of the heart, biopsy of the pleura and transbronchial lung biopsy. The comparison of the characteristics of newly detected patients with pulmonary asbestosis found in the past 2years in comparison with the patients with asbestosis diagnosed in 1980-1988 was made. Conclusions. In 193 out of244 referred to our Institute the suspicion of the existing asbestos disease was confirmed, i. e. in 119 the asbestosis of the pleura, in 70 asbestosis of the lung and in 4 the malignoma of the lung or pleura were found. The characteristics of the patients with pulmonary asbestosis fouitd in the past two years have been similar to those diagnosed in 1980-1988. Unexpected finding of the study is the fact that the disease could have been diagnosed on average 8.3±5.3 years ago. We suppose the delay in the diagnostics of asbestosis in the patients together with the increased number of referring to the further diagnostic procedure to the Institute Golnik during the past two years, might be due to the change of criteria, considered for referring to the further diagnostic procedure. zaradi azbesta s pogosto soprizadetostjo plevre, pa v osemdesetih letih. V razdobju od leta 1980 do leta 1988 se je azbestozo pljuč odkrilo pri 87 delavcih iz tovarne Anhovo, ki so bili nato zasledovani v povprečju še pet let. Karakteristike njihove bolezni in njena napredovanja skozi razdobje pet let so bili podrobneje analizirani (3). Citirana raziskava je pokazala, da je bila povprečna starost takrat obravnavanih bolnikov z ugotovljeno azbestozo pljuč 49,8±7,8 leta, ter njihova povprečna doba izpostavljenosti azbestu 21,3±8,1 leta. Dve tretjini bolnikov sta tožili zaradi dispnoje v povprečju lahke stopnje ter pri slabi polovici bolnikov je bilo slišati sklerofonijo nad pljuči. V povprečju jim je bila ugotovljena restrikitvna ventilatorna motnja lahke stopnje oziroma je bila izmerjena vitalna kapaciteta pljuč (VC) znižana za 23±l6% od normale. Potrdila se je tudi odvisnost med rentgensko izraženostjo sprememb in izmerjeno funkcijsko okvaro pljuč. Študija je pokazala tudi kancerogene učinke azbesta, saj je bil pri 3,8% obravnavanih bolnikov z azbestozo pljuč opazovan v razdobju petih let na novo pojav malignomske bolezni. Po letu 1988 do vključno leta 1994 je bil dotok napotenih s sumom na azbestno bolezen iz prizadetega področja Anhovega na Inštitut Golnik stalen in se je gibal med 20 do 30 bolnikov na leto. Vključno z letom 1995 pa se je število napotenih iz Anhovega z napotnim sumom na azbestno bolezen izrazito stopnjevalo. V razdobju od začetka leta 1995 do decembra 1996 je bilo usmerjenih na Inštitut Golnik s sumom na azbestno bolezen 244 sedanjih ali nekdanjih delavcev iz tovarne Anhovo. Tako povečano število napotitev v dodatno diagnostično obravnavo na Inštitut Golnik je bil vzrok za pristop k analizi omenjene skupine napotenih, ki jo prikazujemo v nadaljevanju. Bolniki in rezultati analize V analizo je bilo vključenih 244 sedanjih ali nekdanih delavcev tovarne Anhovo, ki so bili v razdobju od začetka 1.1995 do decembra 1996 napoteni na Inštitut Golnik s sumom na azbestno bolezen. Načeloma so bili obravnavani ambulantno. Obseg diagnostičnih postopkov smo prilagajali potrebam potrditve oziroma izključitve napotnega suma na azbestno bolezen. Vsem napotenim smo opravili osnovne diagnostične postopke, ki so potrebni pri diagnosticiranju azbestne bolezni, kot so klinični pregled, rentge-nogram prsnih organov v dveh projekcijah ter preiskavo pljučne funkcije v obsegu spirometrije (VC, FEVj) in izmeritve transfer faktorja pljuč za CO (DLCO). Pri dveh tretjinah napotenih smo imeli na vpogled tudi serijo rentgenogramov prsnih organov, izvršenih ob predhodnih obdobnih pregledih delavcev v tovarni Anhovo. Pri posameznem bolniku smo se nato odločali o potrebnosti dodatnih diagnostičnih postopkov, kot so računalniška tomografija prsnih organov visoke ločljivosti, ultrazvočni pregled srca, biopsijo rebrne mrene in transbronhialno biopsijo pljuč. Z računalniško tomografijo visoke ločljivosti smo predvsem opredeljevali prisotnost oziroma odsotnost intersticijske prizadetosti pljuč, značilne za azbestozo, ki je bila na rentgenogramu prsnih organov neznačilno izražena (4). Večina napotenih v diagnostično obravnavo na Inštitut Golnik je bila v času pregleda še v delovnem razmerju v tovarni Anhovo, le 61 (to je 25% napotenih) je bilo že upokojenih, in sicer v povprečju 12,91±4,1 leta, med njimi nekateri tudi invalidsko, vendar glede na anamnestične podatke ne zaradi bolezni pljuč. Šestinšestdeset oziroma 27% napotenih je bilo kadilcev. Enainšestdeset oziroma 25% napotenih je bilo žensk. Povprečna starost napotenih je bila 56,2±8,6 leta, povprečno trajanje delovne dobe v Anhovem pa 26,1±9,0 leta. Šestinosemdeset oziroma 35,2% napotenih je bilo usmerjenih v dodatno diagnostično obravnavo na Inštitut Golnik po zadnjem obdobnem pregledu v tovarni Anhovo, eden je prišel kot samoplačnik, 25 oziroma 10,2% jih je usmerila delovna organizacija kot plačnik njihovega pregleda, preostalih 132 oziroma 54% napotenih je bilo usmerjenih zaradi simptomov, v zvezi s katerimi so sami poiskali zdravniško pomoč ali pa naključnem slikanju prsnih organov pri obravnavi drugih bolezenskih stanj. Stotrije oziroma 42,2% napotenih je navajalo pri pregledu simptom dispnoje praviloma lahke stopnje. Enainpetdeset oziroma 20,9% pregledanih je kašljalo z ekspektoracijo ali brez nje ter 13 oziroma 5,3% napotenih je občutilo seleče se bolečine v prsnem košu. Pri 50 oziroma 20,5% napotenih je bilo slišati inspiratome poke nad pljučnimi bazami, pri dveh oziroma 0,8% pregledanih pa so bili ugotovljeni betičasti prsti. Na rentgenogramu prsnih organov je bilo pri 189 oziroma 77,5% pregledanih videti plevralno prizadetost v smislu plevralnih pla-kov in/ali adhezivnega plevritisa ter v petih primerih eksudativne-ga plevritisa. Slednji je bil v treh primerih opredeljen za azbestnega in v dveh primerih za karcinomskega. V enem primeru je rentgenska podoba plevralnih sprememb vzbudila sum na mezo- teliom plevre, ki se ga zaradi splošnega stanja bolnika ni patohi-stološko potrjevalo. Intersticijska prizadetost se je ugotovila na rentgenogramu prsnih organov pri 53 oziroma 21,7% napotenih. Pri rentgensko vidni intersticijski prizadetosti pljuč je bila glede na rentgensko podobo sprememb v ospredju diferencialnodiagnostična dilema med spre-menjenostjo pljučnega intersticija zaradi učinkovanja azbesta oziroma zastojnimi pljuči ter znatno redkeje z diferencialno diagnostično možnostjo drugih intersticijskih bolezni pljuč. Pri dveh oziroma 0,8% proučevanih je bil diagnosticiran karcinom pljuč, in sicer v enem primeru epidermoidalni, v drugem pa ade-nokarcinom pljuč. Pri slednjem je bil ugotovljen tudi eden od dveh primerov že poprej omenjenega karcinomskega plevritisa. Pri 106 oziroma 43,4% obravnavanih bolnikov so bile vidne rentgenske spremembe prsnih organov, predvsem plevre, značilne za povzročene zaradi azbesta, na poprejšnjih rentgenogramih prsnih organov, in sicer v povprečju 8,3±5,3 leta pred sedanjim pregledom. Preiskava pljučne funkcije pri celotni skupini 244 obravnavanih v povprečju ni odstopala od normale. Računalniška tomografija prsnih organov visoke ločljivosti je bila narejena pri 127 oziroma 52% napotenih v obravnavo. Pri 116 oziroma 91,3% izvršenih CT preiskav je bila prikazana plevralna prizadetost, ki bi jo lahko pripisovali učinkom azbesta, pri 50 oziroma 39,4% izvršenih CT preiskav pa intersticijska prizadetost, značilna za povzročeno zaradi azbesta. Transbronhialna biopsija pljuč je bila indicirana 18-krat oziroma pri 7,4% obravnavanih primerov. V treh primerih je odkrila sarko-idozo, v treh primerih zaprašenost pljuč z azbestom, v šestih primerih azbestozo pljuč ter šestkrat ugotovila neznačilne spremembe pljuč. Na osnovi prikazanega diagnostičnega postopanja se je ugotovilo pri 70 oziroma 28,7% napotenih v diagnostično obravnavo na Inštitut Golnik azbestozo pljuč, pri 119 oziroma 48,8% obravnavanih azbestozo plevre ter pri štirih oziroma 1,6% napotenih mali-gnom pljuč oziroma rebrne mrene. Pri preostalih 51 oziroma 20,9% napotenih ni bilo ugotovljenih kazalnikov za azbestno bolezen oziroma so bila ugotovljena druga bolezenska stanja. Ob koncu analize je bila izvršena še primerjava karakteristik bolnikov z diagnosticirano azbestozo pljuč s skupino preostalih bolnikov brez diagnosticirane azbestoze pljuč, kar je prikazano v tabeli 1. Tab. 1. Primerjava nekaterih kazalnikov med skupino bolnikov z diagnozo azbestoze in preostalimi bolniki. Tab. 1. The comparison of some between group of patients with asbestosis disease and other patients. Kazalniki Indexes Bolniki z azbestozo Patients with asbestosis (n=70) Preostali napoteni Other (n=174) P Povprečna starost Average 55,6l±8,l leta/years 56,4±9,2 leta/years Spol Gender 16 žensk/female (22,85%) 45 žensk/female (25,86%) Kajenje Smoking 13 kadilcev/smokers (18,57%) 53 kadilcev/smokers (30,45%) Ekspozicija Exposition 24,3±7,2 leta/years 26,8+8,7 leta/years Dispnoe Dispnoe 44 (62,85%) 59 (33,9%) 0,003' Inspiratomi poki Inspiratory crack 16 (22,85%) 24 (13,79%) 0,098 VC VC -19,94±l6,0% -8,12±9,5% 0,028' FEV, FEV( -18,7±19,8% -8,84±10,6% 0,026' DLCO DLCO -17,3±16,7% -9,22±10,2% 0,039' Kot je razvidno iz tabele 1, se skupini značilno razlikujeta v pogostnosti izraženosti kliničnega kazalnika dispnoje ter stopnji ugotovljene okvare pljučne funkcije (p<0,05). Bolniki z azbestozo pljuč so v povprečju večkrat opazovali dispnejo in imeli ugotovljeno tudi izrazitejšo stopnjo restriktivnih ventilatornih motenj v primerjavi s skupino preostalih bolnikov brez ugotovljene azbestoze pljuč. Diskusija in zaključek V zaključku lahko ugotovimo, da smo pri 193 oziroma 79% napotenih delavcev iz tovarne Anhovo na Inštitut Golnik v razdobju zadnjih dveh let s sumom na azbestno bolezen napotni sum potrdili. Pri 70 smo ugotovili azbestozo pljuč, pri 119 azbestozo plevre in pri štirih malignomsko bolezen. Petinsedemdeset odstotkov napotenih v diagnostično obravnavo je bilo v času pregleda še zaposlenih v tovarni Anhovo. 35,2% jih je bilo napotenih po zadnjem obdobnem pregledu v tovarni Anhovo. Karakteristike 70 novo odkritih bolnikov z azbestozo pljuč se pomembno ne razlikujejo od stanja, ugotovljenega pri 87 bolnikih z azbestozo, diagnosticiranih v osemdesetih letih. V povprečju smo tudi tokrat pri bolnikih s pljučno azbestozo ugotovili le lažje restriktivne ventilatorne motnje, kar pa seveda ne izključuje pri posameznem primeru bolnika izmerjenih tudi težjih ventilatornih motenj. Ponovno smo ugotovili tudi nove primere malignomske bolezni, ki bi jih lahko pripisovali učinkovanju azbesta, če upoštevamo stališče, da je vsak malignom pljuč ali plevre pri poklicno v tolikšni meri izpostavljenem, kot so bili delavci v tovarni Anhovo, ne glede na razvado kajenja, poklicne etiologije (3). Nekoliko presenetljiva pa je ugotovitev raziskave, da bi pri slabi polovici bolnikov lahko bila azbestna bolezen ugotovljena poprej, to je v povprečju že pred 8,3±5,3 leta. Kako pojasniti ugotovljeno zakasnitev pri diagnosticiranju azbestne bolezni pri proučevanih bolnikih? Kako tudi pojasniti tako povečano usmerjanje bolnikov v dodatno diagnostično obravnavo na Inštitut Golnik v zadnjih dveh letih glede na predhodno razdobje? Karakteristike diagnosticirane azbestne bolezni se, kot sledi iz prikaza opravljene analize napotenih 244 bolnikov, niso bistveno spremenile glede na osemdeseta leta. So se spremenili kriteriji, ki so se upoštevali za usmeritev bolnikov v dodatno diagnostično obravnavo? Bi bilo mogoče, da so bili kriteriji za usmeritev v dodatno diagnostično obravnavo povezani z v zadnjih letih spremenjeno družbeno klimo v Anhovem do problematike azbesta? Bi bilo mogoče, da obstaja povezava med povečanim napotovanjem v dodatno diagnostično obravnavo in prizadevanji, ki so se zaključila s sprejetjem zakona v letošnjem letu o prepovedi proizvodnje in prometa z azbestnimi izdelki ter o zagotovitvi sredstev za prestrukturiranje azbestne proizvodnje v neazbestno? Dokončnega odgovora ne vemo. Verjetno ga bo razjasnilo nadaljnje spremljanje epidemije azbestne bolezni v Anhovem. Če pa bi bila domneva vplivanja družbenih dogajanj na odkrivanje bolezni pravilna, bi morali postati zaskrbljeni, kajti le neodvisna zdravstvena služba zagotavlja varnost potencialnega bolnika. Literatura 1. Beritič T, Kovač S, Kurajica L et al. Kriteriji za diagnozo azbestoze. Arh Hig Rada 1984; 35: 363-81. 2. Bateman ED, Benater SR. Asbestos-induced diseases: clinical perspectives. QJ Med 1987; 239: 183-94. 3. Remškar Z. Zgodnje odkrivanje azbestoze in objektivno določanje stopnje delazmožnosti prizadetih bolnikov. Doktorska disertacija. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1990. 4. Remškar Z, Brenčič E. Računalniška tomografija visoke ločljivosti v diagnostiki plevro-pulmonalne azbestoze. Zdrav Vestn 1996; 65: Suppl II: 5-8. produkcija: Studio Moderna, oblikovanje: DVA ASPIRIN' bolečine v prihodnjem stoletju. BAVER) Bayer Pharma d.o.o. 1 Stoletje Aspirina Podrobnejše informacije o zdravilu dobite pri proizvajalcu. Predlog z dne 9. 4. 1997* AMANDMAJI K PREDLOGU ZAKONA O ZDRAVNIKIH (ZZAH) - EPA 1433 Namen amandmajev Zdravniške stanovske organizacije so že maja 1995 sklenile dogovor, po katerem naj bi regulativo zdravništva prevzela Zdravniška zbornica Slovenije, vsebine in programe podiplomskega usposabljanja in izpopolnjevanja ter vsebine specializacij pa naj bi določalo Slovensko zdravniško društvo prek svojih strokovnih sekcij, društev in združenj, sindikatu FIDES pa naj bi bila prepuščena skrb za socialno ekonomski del. Na temelju teh dogovorov je bil 10. maja 1995 predložen ministrstvu za zdravstvo skupen osnutek Zakona o zdravnikih, ki je ta dogovor operacionaliziral. S strani takratnega ministra za zdravstvo je bilo obljubljeno, da bo taka tropartitnost v osnutku Zakona o zdravnikih, ki ga bo v vladno proceduro vložil minister, ohranjena. Ponovno je bila soglasna podpora in obenem tudi zahteva po tropartitnem uravnavanju zdravniške problematike potrjena tudi ob pripombah na osnutek Zakona o zdravnikih, ki so jih po prvih usklajevanjih v vladni proceduri oblikovale vse tri zdravniške organizacije ter jih posredovale ministrstvu za zdravstvo 22. marca 1996. Žal pa je bil v nadaljnjih postopkih usklajevanja osnutek zakona v nekaterih temeljih spremenjen tako, da je bila za Slovensko zdravniško društvo predvidena le opazovalna vloga pri snovanju podiplomskega izpopolnjevanja in usposabljanja zdravnikov (Poročevalec Državnega zbora RS, 10/96, str. 59-72). Predstavniki zdravniških organizacij smo prepričani, da bi delitev, dela, ki smo jo v skupnem osnutku predvideli, izboljšala delovanje zdravništva, verjetno omogočila pocenitev zdravstva in olajšala težave, s katerimi se le-to srečuje. Le dobro strokovno podkovan zdravnik se zna hitro in racionalno odločati. Da pa bi bil dobro podkovan, je potrebno zagotoviti ustrezno stalno usposabljanje in izpopolnjevanje zdravnikov, za kar je Slovensko zdravniško društvo, v katerega je prostovoljno vključenih okoli 85% slovenskih zdravnikov in zobozdravnikov, vsekakor najbolje usposobljeno, saj ima vzpostavljeno dobro regional no društveno mrežo, v sklopu katere že sedaj poteka stalno usposabljanje in izpopolnjevanje zdravnikov po regijskem principu, po drugi strani pa ima vzpostavljeno tudi strokovno nadgradnjo s svojimi strokovnimi sekcijami, društvi in združenji, ki povezujejo strokovnjake posameznih ožjih specialnosti v 65 strokovnih podenotah Slovenskega zdravniškega društva. Te strokovne asociacije so organizirane tako, da pokrivajo področja posameznih temeljnih specializacij, kar bo omogočilo vsebinsko reorganizacijo poteka specializacij v Sloveniji v skladu z zahtevami UEMS. Uskladitev programov specializacij z evropskimi normami je nujno zaradi približevanja Evropi. Tako je edino Slovensko zdravniško društvo trenutno usposobljeno, da zagotovi ustrezno stalno podiplomsko izpopolnjevanje in usposabljanje zdravnikov, kar je z dosedanjim 136-letnim delom tudi ves.čas dokazovalo. Primerjava z nekaterimi zahodnoevropskimi državami** Opozoriti velja, da imajo podoben sistem organiziranja, kot ga predvidevajo ti amandmaji, tudi mnoge evropske države. Ločenost nadzorno upravne funkcije od funkcije strokovnega usposabljanja in izpopolnjevanja ima večina zahodnoevropskih držav. Večinoma opravljajo nadzorno-upravno funkcijo zbornice (ime- novane v frankofonskih državah-Ordre, v Italiji-Ordini, v Veliki Britaniji in Španiji - Council, v nemških deželah - Ärztekammer), v katere se morajo večinoma zdravniki včlaniti obvezno, stalno strokovno podiplomsko usposabljanje in izpopolnjevanje ter strokovni del specializacij pa vodijo skoraj izključno prostovoljne zdravniške organizacije (društva/sociétés oz. združenja /associations). Velika Britanija: Članstvo v British Medical Association je prostovoljno. Vanj je včlanjenih okoli 80% zdravnikov. Pri svojih odločitvah v zvezi z zdravstvom se vlada s tem društvom predhodno vedno posvetuje. Društvo jezadolženoza razvoj zdravstvenih in z zdravstvom povezanih znanosti, za stalno usposabljanje in izpopolnjevanje zdravnikov, izdajanje strokovne medicinske literature itd. Upravne in nadzorne funkcije ne opravlja! Upravno in nadzorno funkcijo opravlja General Medical Council. Švica: Članstvo v Swiss Medical Association je prostovoljno. Vanjo je včlanjenih 94% zdravnikov. Pri svojih odločitvah v zvezi z zdravstvom se vlada s tem društvom predhodno vedno posvetuje. Ukvarja sé s stalnim zdravniškim usposabljanjem in izpopolnjevanjem. Upravne in nadzorne funkcije ne opravlja! Švedska: Obstajata dve organizaciji, ki sta obe prostovoljni. V The Swedish Society of Medicine je včlanjenih 70% zdravnikov. Pri svojih odločitvah v zvezi z zdravstvom se vlada s tem društvom predhodno vedno posvetuje. Ukvarja se s stalnim zdravniškim usposabljanjem in izpopolnjevanjem, medicinsko etiko, raziskovalno dejavnostjo v medicini in razvojem zdravstva na Švedskem. Upravne in nadzorne funkcije ne opravlja! Swedish Medical Association pa ima zadolžitve v zvezi z nadzorom in upravljanjem ter določene sindikalistične zadolžitve. Norveška: Članstvo v Norwegian Medical Association je prostovoljno. Včlanjenih je 96% zdravnikov. Pri svojih odločitvah v zvezi z zdravstvom se vlada s tem društvom predhodno vedno posvetuje. Ukvarja se s specializacijami, stalnim strokovnim usposabljanjem in izpopolnjevanjem zdravnikov, zdravniško etiko, znanstveno dejavnostjo itd. Upravne in nadzorne funkcije ne opravlja! Nizozemska: Članstvo v Royal Dutch Medical Association je prostovoljno. Združuje 47% zdravnikov. Pri svojih odločitvah v zvezi z zdravstvom se vlada s tem društvom predhodno vedno posvetuje. Ukvarja se s stalnim usposabljanjem in izpopolnjevanjem zdravnikov, medicinsko etiko, zagotavljanjem kakovosti in registracijami. Upravne in nadzorne funkcije ne opravlja! Nemčija: Obstaja več organizacij, ki so vse prostovoljne (Hart-mannbund - German Medical Association, včlanjenih 30% vseh zdravnikov; Virchowbund, včlanjenih okoli 30% zdravnikov; Marburgerbund - Verband der Angestelten und Beamteten Ärzti-nen und Ärzte Deutschlands (pretežno sindikalistično orientiran), včlanjenih 50% specialistov in 40% zdravnikov v javnem zdravstvu). Pri svojih odločitvah v zvezi z zdravstvom se vlada s temi društvi predhodno vedno posvetuje. Temeljne usmeritve teh združenj so stalno zdravniško usposabljanje in izpopolnjevanje, etična vprašanja, vplivanje na zdravstveno in zdravstvenozavaro-valniško politiko itd. Upravne in nadzorne funkcije ne opravljajo! * Po skupnem sestanku predstavnikov Slovenskega zdravniškega društva in Zdravniške zbornice Slovenije z ministrom za zdravstvo dr. Marjanom Jerebom, dne 22. 4. 1997, so bili amandmaji dopolnjeni, amandma na 55. člen pa umaknjen, ker je prišlo do bistvene spremembe člena. ** Vir podatkov: Haffner Jon, Vigen Terje: National Medical Associations in Europe. European Forum of Medical Associations and VVHO, 1996. 55. člen Irska: Članstvo v Irish Medical Organisation je prostovoljno. Združuje 55-60% zdravnikov. Pri svojih odločitvah v zvezi z zdravstvom se vlada s tem društvom predhodno vedno posvetuje. Ukvarja se s stalnim zdravniškim usposabljanjem in izpopolnjevanjem, etičnimi vprašanji, zdravstveno politiko itd. Upravne in nadzorne funkcije ne opravlja! Danska: Članstvo v Danish Medical Association je prostovoljno. Pri svojih odločitvah v zvezi z zdravstvom se vlada s tem društvom predhodno vedno posvetuje. Ukvarja se s stalnim usposabljanjem in izpopolnjevanjem zdravnikov, raziskovalno dejavnostjo, etičnimi vprašanji itd. Deloma opravlja tudi upravne funkcije. Finančne posledice amandmajev Predlagani amandmaji ne bodo povečali porabe javnih sredstev. BESEDILO ČLENOV 17. člen Doslej: Vsebino specializacij določi Zbornica v sodelovanju z Medicinsko fakulteto in Slovenskim zdravniškim društvom. Predlog: Vsebino specializacij določi Slovensko zdravniško društvo v sodelovanju z Zbornico in Medicinsko fakulteto. 22.člen Doslej: Drugi odstavek: Program dodatnega izpopolnjevanja določi organizator v sodelovanju s Slovenskim zdravniškim društvom. Program potrdi Zbornica. Predlog: Program dodatnega izpopolnjevanja določi organizator izobraževanja v soglasju in s sodelovanjem Slovenskega zdravniškega društva. Doslej: Zdravnik se mora pri svojem delu ravnati po smernicah strokovno medicinske doktrine, ki jo v dodiplomskem in podiplomskem izobraževanju oblikuje Medicinska fakulteta, v podiplomskem usposabljanju in izpopolnjevanju zdravnikov pa ministrstvo, Zdravniška zbornica in Slovensko zdravniško društvo. Predlog: Zdravnik se mora pri svojem delu ravnati po smernicah strokovne medicinske doktrine, ki jo v dodiplomskem izobraževanju oblikuje Medicinska fakulteta v sodelovanju s Slovenskim zdravniškim društvom, v podiplomskem usposabljanju in izpopolnjevanju zdravnikov pa Slovensko zdravniško društvo v sodelovanju z Medicinsko fakulteto. 84. člen Doslej: Slovensko zdravniško društvo - sodeluje pri določanju vsebine podiplomskega usposabljanja in izpopolnjevanja zdravnikov - predstavlja in zastopa strokovne interese slovenskih zdravnikov v mednarodnih strokovnih združenjih. Predlog: Slovensko zdravniško društvo ima naslednja javna pooblastila: - sodeluje pri oblikovanju dodiplomskega medicinskega izobraževanja - sodeluje pri oblikovanju strokovne medicinske doktrine v dodiplomskem študiju - oblikuje strokovno medicinsko doktrino v podiplomskem usposabljanju in izpopolnjevanju zdravnikov v sodelovanju z ustreznimi katedrami Medicinske fakultete - določa vsebine specializacij ter podiplomskega usposabljanja in izpopolnjevanja zdravnikov - predstavlja in zastopa strokovne interese slovenskih zdravnikov v mednarodnih strokovnih združenjih. Statut regijskega društva, osnutek, usklajen s statutom SZD 3. 4. 1997 Temeljni akt društva (v nadaljevanju tudi: statut) z imenom: ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO......................................... usklajen z Zakonom o društvih (Ur. I. R. Slovenije 95/60) in pogodbo o ustanovitvi krovne organizacije Slovensko zdravniško društvo Iniciativni odbor za uskladitev ustanovnega akta Društva je posamezno po svojih članih z overovitvijo pri notarju sprejel naslednje prečiščeno besedilo novega temeljnega akta Društva z imenom: Zdravniško društvo................. v nadaljevanju »društvo«. I. Poglavje Splošne določbe Ime 1. člen Polno ime društva se glasi: Slovensko zdravniško društvo - Zdravniško društvo Skrajšano ime društva se glasi: Zdravniško društvo........................ Za mednarodno sodelovanje se uporablja njegov prevod v angleščino skupaj s slovenskim izvirnikom, tako da se glasi: Slovenian Medical Association, Slovensko zdravniško društvo .................... Medical society Sedež 2. člen Sedež društva je na naslovu: Slovenija Organizacijska oblika 3. člen Pravno organizacijska oblika združevanja je društvo, ki se na državni ravni povezuje v zvezo z imenom Slovensko zdravniško društvo (v nadaljevanju SZD). Njegovi člani so zdravniki, na omenjen način včlanjeni v SZD. Ustanovitelji 4. člen Ustanovitelji so poleg članov iniciativnega odbora tudi vsi drugi slovenski zdravniki posamezne regije, ki so kasneje s podpisom pristopili k temu statutu društva. Na vseslovenskem kongresa SZD v Portorožu, na katerem so po svojih delegatih sodelovali vsi slovenski zdravniki je bil sprejet najvišji akt SZD kot krovne organizacije, ki določa, da morajo biti vsi akti regijskih društev, povezanih v zvezo društev SZD, med seboj usklajeni. Na podlagi tega določila, sprejetega po svojih članih, je dosedanje regijsko društvo z imenom odločilo, da se uskladi z zakonodajo o društvih tako, da sprejme ta usklajen akt. Za zadostitev pravnih formalnosti potrebnih za registracijo prvih članov seje odločilo, da pooblasti svoje vodstvo razširjeno v iniciativni odbor s tolikimi člani, da se doseže zakonski minimum overjenih podpisov desetih članov. Članska izkaznica 5. člen Vsak član društva ima člansko izkaznico SZD. Društvo ima lahko tudi svojočlansko izkaznico regijskega društva. Čas trajanja delovanja društva 6. člen Društvo je ustanovljeno za nedoločen čas. Društvo kot naslednik prednika 7. člen Društvo je pravni naslednik..................... (dosedanje ime) Namen ustanovitve 8. člen Splošni namen Namen ustanovitve društva je prostovoljno, samostojno, strokovno, stanovsko, nestrankarsko, neprofitno združevanje fizičnih oseb, to je zdravnikov, ki se združujejo zaradi skupnih interesov, opredeljenih v tem aktu v skladu z določbami zakona o društvih in Statuta SZD. Strokovni namen Strokovni namen ustanovitve določa 18. člen v III. poglavju tega statuta. Javni interes Društvo deluje v javnem interesu, kar dokazuje statusom podeljenim SZD. Zaščitni znak 9. člen Društvo ima poleg zaščitnega znaka SZD (opis in grafična podoba - naknadno) lahko tudi lasten posebni zaščitni znak (opis in grafična podoba - naknadno). Tak lasten znak se uporablja poleg skupnega zaščitnega znaka SZD v zvezi s poslovanjem, na žigu, v zvezi s celostno podobo društva, ter na vizitkah voljenih organov, kadar ti nastopajo v zvezi s poslovanjem društva. II. Poglavje Financiranje društva 10. člen Društvo pridobiva sredstva za svoje delovanje: - s članarino - iz materialnih pravic in dejavnosti društva, - iz prejetih nadomestil za izvajanje javnih pooblastil - z darili in volili - s prispevki donatorjev - iz drugih virov zlasti iz javnih sredstev pridobljenih preko SZD Presežek prihodkov nad odhodki se uporablja izključno za izvajanje dejavnosti, za katero je bilo društvo ustanovljeno. Društvo lahko opravlja pridobitno dejavnost samo, ali pa tako kot tudi druge svoje naloge, organizacijsko poveri v izvajanje za to ustanovljeni družbi, (oziroma) fondaciji SZD ali drugemu subjektu v skladu z naravo posamezne naloge. 11. člen Sredstva, kijih pridobi društvo za svojo dejavnost, se lahko zbirajo na posebnem podračunu žiro računa Slovenskega zdravniškega društva. S temi sredstvi razpolaga izključno društvo v skladu s sprejetim finančnim planom in drugimi veljavnimi akti društva in SZD. Častni član, simpatizer, podporni član in donator 12. člen V delu društva poleg rednih članov lahko sodelujejo oziroma nastopajo tudi častni člani in drugi simpatizerji, zlasti tudipodpor-ni člani in donatorji. 13. člen Naziv častni član društva je osebna pravica nosilca, ki jo sme skupaj z znakom društva uporabljati pri svojem predstavljanju (vizitka, memorandum, kuverta), če dobi predhodno soglasje tajnika na konkretno celostno podobo uporabe naziva z znakom. Grafična dokumentacija s soglasjem se arhivira. 14. člen Pravni ali fizični osebi, državnemu organu ali funkcionarju lahko skupščina društva s posebno listino podeli častni naziv podporni član ali donator če presodi, da to opravičuje njen prispevek za ohranjanje ali razvoj dejavnosti društva. Ta naziv je lahko tudi omejen z dostavkom-----za leto xxxx, če je prispevek tovrstnega značaja. Tovrstni naziv se isti pravni ali fizični osebi, organu ali funkcionarju lahko podeli tudi večkrat. Način pridobivanja naziva, pravice in dolžnosti so opredeljene s pravilnikom tega društva in veljavnimi akti. 15. člen Naziv podporni član ali donator društva za leto ...(ali obdobje) je osebna pravica nosilca, ki jo sme skupaj z znakom društva uporabljati pri svojem predstavljanju (vizitka, memorandum, kuverta), če dobi predhodno soglasje tajnika na konkretno celostno podobo uporabe naziva z znakom. Grafična dokumentacija s soglasjem se arhivira. Potrdilo o prispevku podpore društvu pravni ali fizični osebi 16. člen Nosilcu tega častnega naziva, katerega prispevek je moč finančno ovrednotiti in se ga izkazuje v poslovnih knjigah, se izstavi tudi ustrezno potrdilo za davčni organ. Potrdila iz prejšnjega odstavka je pristojen izdati tajnik že pred potrditvijo na skupčini. V kolikor skupščina odločitve tajnika ne potrdi, ostane potrdilo v veljavi zgolj kot računovodski izkaz. Finančno poslovanje 17. člen Finančno poslovanje društva se izkazuje v skladu z veljavnim računovodskim standardom za društva. Poročila o poslovanju predhodno pripravi blagajnik društva, zatem pa ga sprejme skupščina društva. Uskladitev s predlogom finančnega poročila SZD pripravi in predlaga v potrditev glavnemu odboru SZD generalni sekretar SZD. Uskladitev se opravi na temelju statuta in posebnega pravilnika SZD. III. Poglavje Strokovni cilji, nameni in naloge 18. člen Cilji so zlasti: Ohranjanje vloge in pomena zdravniškega poklica, vloge zdravnikov kot intelektualcev v slovenski in mednarodni družbi ter s tem zagotavljanje največje kakovosti in etike nudenja zdravniških storitev zaupanim bolnikom. Za doseganje ciljev, navedenih v prvem odstavku tega člena, društvo razvija zlasti naslednje naloge iz 18. člena statuta SZD, poleg tega pa samostojno še: 1. usklajuje, spodbuja in usmerja članstvo k stalnemu strokovnemu izobraževanju in usposabljanju, 2. spodbuja znanstveno raziskovalno delovanje svojih članov v okviru strokovnih sekcij, društev in združenj SZD, 3. skrbi za načrtno in usklajeno strokovno izpopolnjevanje in usposabljanje članstva na področju svoje regije zlasti s tem, da: - organizira ali sodeluje pri izpeljavi podiplomskega strokovnega izpopolnjevanja, - vodi, organizira ali sodeluje pri izpeljavi stalnega medicinskega izobraževanja in usposabljanja, - sodeluje pri vodenju in usklajevanju koledarja podiplomskega zdravniškega/oziroma/ zobozdravniškega izobraževanja v R. Sloveniji, pred uradno objavo tega koledarja ali njegovega dela v uradnem glasilu društva Zdravniški vestnik, - skrbi za primerno strokovno raven programov podiplomskega izobraževanja ter - za zagotavljanje kakovosti programov in strokovni nadzor te kakovosti na področju svoje regije, - organizira ali sodeluje pri organizaciji strokovnih kongresov, Simpozijev, tečajev, razstav in strokovnih sestankov, 4. zbira strokovne, statistične in druge podatke, ki so pomembni za regijo in so v interesu članstva 5. razvija metode in oblike dela na področju svoje regije, ki so v interesu članstva 6. ureja in sprejema predloge za priobivanje licenc za svoje člane, 7. posreduje priporočila za pridobivanje strokovnih in častnih nazivov, 8. sodeluje pri oblikovanju zdravstvene mreže na področju svoje regije, 9. vodi, podpira in omogoča založništvo in izdajanje strokovne in poljudnemedicinske literature v slovenskem jeziku ter tujih jezikih, 10. sooblikuje kodeks zdravniškega poklica v skladu s Kodeksom medicinske deontologije in usmeritvami Svetovnega zdravniškega društva (World Medical Association), 11. v skladu s statutom SZD sodeluje z Zdravniško zbornico Slovenije in drugimi zbornicami, državnimi organi terdrugimi organizacijami in organi, 12. sodeluje in se povezuje z mednarodnimi organizacijami v skladu s SZD, 13. v skladu s statutom SZD sodeluje z zbornicami in sindikati na področju ustreznega vrednotenja dela in njihovega statusa, 14. omogoča varstvo in pravno zaščito svojim članom, 15. v skladu s statutom SZD sodeluje pri usmerjanju in oblikovanju zdravstvene politike v R Sloveniji, 16. aktivno sodeluje pri ohranjanju in razvijanju kulturne in zgodovinske dediščine slovenskih zdravnikov, 17. skrbi za kulturno, stanovsko, socialno in športno udejstvovanje svojih članov. IV. Poglavje Organi društva 19. člen Društvo ima naslednje organe: - skupščino društva - predsednika društva (lahko tudi enega ali več podpredsednikov) - upravni odbor - tajnika društva - nadzorni odbor - blagajnika društva Društvo sodeluje v naslednjih organih SZD: - glavni odbor (preko izvoljenega predstavnika) Društvo lahko kandidira svojega člana tudi za naslednje organe SZD: - predsednika SZD s podpredsednikoma - generalnega sekretarja z izvršilnim sekretarjem - sekretariat SZD - nadzorni odbor - častno razsodišče - organe akademije slovenskih zdravnikov V skladu s statutom SZD lahko imenuje predstavniški, gostovalni ali opazovalni organ pri drugih organizacija in organih v državi ali tujini. Skupščina 20. člen Skupščina je najvišji organ društva. Sestavljajo jo vsi člani. Delo skupščine: Redna skupščina: Skupščina se sestaja najmanj 1 krat (enkrat) letno. Vabilo s predlaganim dnevnim redom morajo člani društva prejeti najmanj 14 dni pred predlaganim datumom zasedanja skupščine. Če ni posebej določeno, za sprejem posameznega sklepa zadostuje večina vseh navzočih članov društva. Skupščina je sklepčna, če je navzočih najmanj pol članov. Če skupščina ni sklepčna ob napovedani uri, se skliče ponovno, lahko tudi za isti dan (s istim vabilom). Če skupščina ob ponovnem sklicu ob napovedani uri ni sklepčna, prične z delom kot sklepčna pol ure po napovedani uri začetka po v vabilu predvidenem dnevnem redu. Sklepi so potrjeni z navadno večino glasov prisotnih članov. Vabilo na redno in v tem odstavku omenjeno nadomestno sejo se lahko pošilja hkrati, pri čemer sta lahko obe seji tudi istega dne. Izredna skupščina: Izredna skupščina se skliče, kadar to zahteva delovanje društva. O sklicu izredne skupščine odloča upravni odbor. Upravni odbor je dolžan sklicati izredno skupščino na zahtevo najman ene četrtine članov društva najkasneje v 45 dneh po dani zahtevi. Vabilo s predlaganim dnevnim redom, datumom, uro in krajem zasedanja morajo člani prejeti najmanj 14 dni pred predlaganim datumom zasedanja izredne skuščine. Izredna skupščina je sklepčna, če je prisotnih najmanj pol članov. Če ni posebej določeno, za sprejem posameznega sklepa zadostuje večina vseh navzočih članov društva. Dopisna skupščina: V primeru, da obstajajo tehtni razlogi, se lahko skupščino skliče tudi po dopisni metodi, če so izpolnjeni naslednji pogoji: - da se vsem članom hkrati pošlje pisno vabilo z izdelanim predlogom sklepov, glede katerih lahko glasuje samo za za, proti ali vzdržan. Skupščina na dopisni seji odloča z absolutno večino vseh glasov Skupščino veljavno sklicuje: - upravni odbor ali tajnik - štirje člani upravnega odbora ali - predsednik društva Skupščina voli: - predsednika društva, - podpredsednika društva - člana glavnega odbora SZD, v kolikor to ni predsednik društva - upravni odbor - tajnika društva - nadzorni odbor - blagajnika društva - eventuelno člane in predsednika razsodišča ter eventuelno tožilca - kandidate društva za organe SZD Skupščina obravnava in sprejema: - program društva, - spremembe tega akta, - poročila organov društva - predloge upravnega odbora - društveni kratkoročni in dolgoročni finančni plan ter interne finančne obveznosti, v skladu s obveznostmi društva, v skladu z višino finančnih virov društva in v skladu z obveznostmi do SZD. Poročilo za skupščino pismeno predlaga v sprejem vodja posameznega organa ali organizacijskega delovnega telesa oziroma tajnik. Za posamezne naloge, kjer ni potrebno sodelovanje vseh članov, lahko skupščina organizira ožje odbore. Zaradi operativnih nalog, lahko skupščina imenuje posebne komisije. Upravni odbor 21. člen Upravnemu odboru predseduje predsednik društva. V času med dvemazasedanjima skupščine izvršuje njeno funkcijo. Upravni odbor sestavljajo predsednik društva, podpredsednik društva, tajnik društva, blagajnik in najmanj trije neposredno na skupščini izvoljeni člani (vsak član ima lahko nadomestnega člana). Upravni odbor sklepa veljavno, če so bili na sejo vabljeni vsi njegovi člani in je od njih na seji prisotna najmanj polovica. Sklepi so potrjeni z navadno večino. Če je število glasov pri glasovanju izenačeno, velja glas predsednika društva kot odločujoči. Upravni odbor sklicuje predsednik društva. Na zahtevo najmanj ene tretjine članov, je predsednik dolžan sklicati upravni odbor v roku 8 dni po prejemu zahtevka za sklic. O sklepih upravnega odbora se vodi zapisnik, ki ga podpišeta predsednik društva in zapisnikar. Zapisnik je potrebno predložiti v potrditev na prvi naslednji seji upravnega odbora. 22. člen Predsednik društva je častni in predstavniški organ društva. Voli ga skupščina za obdobje 4 let z možnostjo ponovne izvolitve. Po funkciji predseduje tudi upravnemu odboru društva. V okviru njegove funkcije je v primeru neodločenega glasovanja njegov glas odločilen. Podpredsednika se voli na enak način kot predsednika, da ga nadomešča po njunem dogovoru oziroma v primeru odsotnosti predsednika. Tajnik društva 23. člen Tajnik je organizacijski izvršilni organ društva s pravico polnopravnega zastopanja društva na temelju statuta in drugih v društvu veljavnih aktov. Voli ga skupščina za obdobje 4 let z možnostjo ponovne izvolitve. Tajnik je pooblaščen, da podeli posamezno ali generalno pooblastilo drugi osebi za posamezno operativno vrsto opravil. V kolikor da pooblastilo za nedoločen čas, o tem obvesti upravni odbor in nadzorni odbor. Blagajnik društva 24. člen Blagajnik je odgovoren za finančno materialno poslovanje društva, ki ga vodi v sodelovanju z računovodjo SZD. Blagajnik je pooblaščen za podpisovanje računov. Voli ga skupščina za obdobje 4 let z možnostjo ponovne izvolitve. Nadzorni odbor 25. člen Nadzorni odbor sestavljajo trije člani z mandatom 4 let in možnostjo ponovne izvolitve. Predsednika nadzornega odbora izvoli neposredno skupščina društva. Nadzorni odbor nadzira finančno materialno poslovanje z uporabo ustreznih revizijskih oziroma računovodskih standardov. Nadzorni odbor deluje po posebnem poslovniku. Razrešitev posameznega funkcionarja 26. člen Vsak funkcionar društva je izvoljen kot fizična oseba. Funkcionarja razrešuje isti organ, ki ga je izvolil, če so za to utemeljeni razlogi. Kot utemeljen razlog se šteje delovanje v nasprotju z interesi društva. Funkcionarja se tudi lahko razreši, če za to zaprosi sam. Razsodišče 27. člen V vseh sporih, ki nastanejo zaradi odnosov v društvu ali med posameznimi člani društva, odloča razsodišče. Društvo lahko imenuje razsodišče ali pa to funkcijo opravi razsodišče na ravni SZD. Razsodišče deluje na podlagi in izključno v okviru pobude disciplinskega tožilca. Društvo lahko imenuje tožilca, ali pa to funkcijo opravi tožilec SZD. V primeru, da je razsodišče izvoljeno, veljajo naslednja pravila: razsodišče sestavljajo 3 osebe. V kolikor je glasovanje neodločeno, je odločilen glas predsednika. Zoper sklep razsodišča se lahko stranka v sporu pritoži na skupščino društva. Sklep skupščine društva je dokončen. Razsodišče izreka naslednje ukrepe: - opomin - opomin pred izključitvijo - izključitev. V. Poglavje Priznanja društva 28. člen VI. Poglavje Končne določbe 29. člen Prehodne določbe 30. člen 31. člen Ta StatutZdravniškega društva................začne veljati z dnem sprejetja dne.................... Podpisi: Društvo podeljuje častno članstvo v društvu in priznanja za dosežene uspehe v stroki in za delo v društvu. Praviloma se podeljujejo na skupščini društva. Pogoje za častno članstvo v društvu in za pridobitev priznanj, njihov namen in ostale podrobnosti urejajo posebni pravilniki v skladu s veljavnimi akti. V Ljubljani dne: KOLEDAR STROKOVNIH SREČANJ V LETU 1997 JANUAR Nevrološka sekcija 6. januar 1997, Ljubljana Sodobno zdravljenje cerebrovaskularnega insulta v svetu -Kako pri nas Sekcija za klinično nevrofiziologijo 10. januar 1997, Ljubljana Sodobno zdravljenje CVI v svetu in pri nas in Prikaz digitalne elektroencefalografije pri bolniku z epilepsijo Sekcija za nuklearno medicino 10. januar 1997, Ljubljana Sestanek sekcije in združenja Sekcija za otroško in mladinsko psihiatrijo 10. januar 1997, Ljubljana Psihološko nasilje v družini Psihoterapevtska sekcija 10. januar 1997, Vojnik Srečanje psihoterapevtov Sekcija za klinično nevrofiziologijo 24. januar 1997, Ljubljana Nizozemski center za motnje spanja in budnosti: organizacija in rezultati delovanja FEBRUAR Nevrološka sekcija 7. februar 1997, Ljubljana Lažje poškodbe glave Nevrološka sekcija 14. februar 1997, Maribor Klinična nevrologija - promocija učbenika in predavanje -Sodobni principi kirurškega zdravljenja subarahnoidne krvavitve Revmatološka sekcija 15. februar 1997, Strunjan Strokovni sestanek Sekcija za klinično nevrofiziologijo 21. februar 1997, Ljubljana Gibalni vzorci normalnih in nevrološko ogroženih novorojenčkov Sekcija za epileptologijo 27. do 28. februar 1997 Simpozij Sekcija za citologijo in citodiagnostiko februar 1997, Ljubljana Strokovno srečanje MAREC Nevrološka sekcija 7. marec 1997, Ljubljana Narkolepsija Društvo nefrologov Slovenije 7. -8. marec 1997, Kranjska Gora Strokovni sestanek Sekcija za otroško in mladinsko psihiatrijo 14. marec 1997, Ljubljana Psihoze v otroštvu, diagnostika in terapija Sekcija za klinično nevrofiziologijo 21. marec 1997, Ljubljana Možganska smrt Zdravniško društvo Maribor v sodelovanju 26. marec 1997, Maribor Medicina in pravo - Mazaštvo, Alternativna medicina Alergološko-imunološka sekcija marec 1997, Ljubljana Strokovni sestanek APRIL Sekcija za anesteziologijo in intenzivno medicino 4. do 6. april 1997, Portorož 5. tečaj podiplomskega izobraževanja iz anesteziologije F. E. E. A. Sekcija za šolsko in visokošolsko medicino 5. april 1997, Celje Komunikacija med šolskim zdravnikom in zasebnim zdravnikom Ginekološka sekcija 9. april 1997, Ljubljana Strokovni sestanek Sekcija za otroško in mladinsko psihiatrijo 11. april 1997, Ljubljana Čustvene in kognitivne posebnosti pri otrocih z epilepsijo Pediatrična sekcija 11. april 1997, Šentvid pri Stični Sestanek s svečanostjo ob 40. obletnici Zavoda dr. Marka Gerbca Nevrološka sekcija 11. april 1997, Ljubljana Okrogla miza o zdravljenju multiple skleroze z betaferonom Sekcija za endoskopsko kirurgijo Slovenije 13. do 15. april 1997, Portorož 4. kongres endoskopske kirurgije Slovenije Združenje za perinatalno medicino 1 7. do 19. april 1997, Portorož Učna delavnica - Kardiotokografija in druge metode za nadzor plodovega stanja v nosečnosti in med porodom Infektološka sekcija v sodelovanju 18. do 19. april 1997, Ljubljana Strokovni sestanek Kancerološka sekcija v sodelovanju 18. do 19.april 1997, Bled 11. onkološki vikend - Rak prebavil in lajšanje kr. bolečine Združenje kardiologov Slovenije 18. do 19. april 1997, Radenci Radenski dnevi Sekcija za kemoterapijo v sodelovanju 18. do 19. april 1997, Ljubljana Infektološki simpozij 1997 Društvo nefrologov Slovenije 18. do 20. april 1997, Kranjska C. Mednarodno srečanje z nefrologi Makedonije Sekcija za zobne bolezni in endodontijo 18. do 19. april 1997, Bled 9. Lekovi stomatološki dnevi in 7. simpozij iz zobnih bolezni in endodontije Sekcija za citologijo in citodiagnostiko april 1997, Ljubljana Strokovno srečanje Revmatološka sekcija april 1997 Strokovni sestanek MAJ Sekcija za otroško in mladinsko psihiatrijo 9. maj 1997, Ljubljana Psihoterapija pri spolnih zlorabah - teorija in praksa Urološka sekcija 10. maj 1997, Grad Mokrice Strokovni sestanek - Novi vidiki zdravljenja raka na prostati, zdravljenje z Androcurom Sekcija za anesteziologijo in intenzivno medicino 15. do 16. maj 1997, Celovec Simpozij anesteziologov Alpe-Adria Sekcija za klinično nevroftiziologijo 16. maj 1997, Ljubljana Klinična nevropsihologija in kognitivna nevrologija Nevrološka sekcija 16. maj 1997, Ljubljana Razmerje med učinkovitostjo in toleranco pri nesteroidnih antirevmatikih Ginekološka sekcija 16. in 17. maj 1997, Mur. Sobota Strokovni sestanek Stomatološka sekcija 23. do 24. maj 1997, Portorož Slovenski stomatološki dnevi in I. mednarodno srečanje stomatologov srednje Evrope Endokrinološka sekcija maj 1997, Bovec Strokovni sestanek Združenje otorinolaringologov Slovenije maj 1997, Ljubljana Strokovno srečanje Društvo travmatologov Slovenije maj 1997, Jesenice Strokovni sestanek - Zlom vratu stegnenice Urološka sekcija v sodelovanju z Nefrološko sekcijo maj, junij 1997 Tradicionalni nefrološko-urološki sestanek JUNIJ Sekcija za splošno medicino 1. do 3. junij 1997, Portorož Kongres - Starost v zdravju in bolezni Ginekološka sekcija 6. junij 1997, Sežana Strokovni sestanek Nevrološka sekcija 12. in 15. junij 1997, Ljubljana Učne delavnice v okviru Svetovnega kongresa »Of the Treatment Concepts« Društvo nefrologov Slovenije 13. do 14. junij 1997, Kranjska Gora Strokovni sestanek Pnevmološka sekcija 1 3. do 14. junij 1997, Portorož Strokovno srečanje z mednarodno udeležbo Sekcija za otroško in mladinsko psihiatrijo 1 3. junij 1997, Ljubljana Predstavitev oddelka za mladostnike Revmatološka sekcija 27. do 28. junij 1997, Portorož I. evropski konrges Nevrološka sekcija v sodelovanju s 28. do 29. junij 1997, Sekcijo za klinično nevrofiziologijo Kranjska Gora Strokovno srečanje Sekcija za citologijo in citodiagnostiko junij 1997, Ljubljana Strokovno srečanje Infektološka sekcija junij 1997, Ljubljana Strokovni sestanek JULIJ Sekcija za gastroenterološko endoskopijo 3. do 5. julij 1997, Ljubljana Tečaj o najmodernejših prijemih v gastroent. Endoskopiji SEPTEMBER Sekcija za klinično nevrofiziologijo 5. september 1997, Ljubljana Pomen magnetoencefalografije v nevrologiji Sekcija za arterijsko hipertenzijo 19. do 20. september 1997, Nova Gorica Zdravljenje hipertenzije z zdravili Internistična sekcija 19. do 20. september 1997, Ljubljana Simpozij - Najnovejša dognanja v interni medicini Sekcija za citologijo in citodiagnostiko 21. do 24. september 1997, Ljubljana 24. evropski kongres citologov OKTOBER Sekcija za nuklearno medicino 3. do 4. oktober 1997, Dobrna oz. Rogaška Slatina Letno strokovno srečanje z mednarodno udeležbo Društvo travmatologov Slovenije 3. do 5. oktober 1997 Strokovni sestanek - VVhiplash poškodbe vratu Združenje medicine športa Slovenije v sodelovanju 4. do 5. oktober 1997, Celje VII. dnevi športne medicine Slovenije Psihiatrična sekcija 9. do 11. oktober 1997, Ljubljana I. slovenski psihiatrični kongres z mednarodno udeležbo Infektološka sekcija v sodelovanju 15. oktober 1997 do 15. januar 1998, Ljubljana Podiplomsko izobraževanje: Infekt in nadzor okužb v zdravstvenih ustanovah Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije 16. do 1 7. oktober 1997, Kranjska Gora Akutne črevesne infekcije Sekcija za šolsko in 'visokošolsko medicino 16. do 18. oktober 1997, Brdo pri Kranju II. kongres šolske in visokošolske medicine Slovensko zdravniško društvo 1 7. do 18. oktober 1997, Novo mesto 134. skupščina slovenskih zdravnikov Sekcija za anesteziologijo in intenzivno medicino 23. do 25. oktober 1997, Portorož 2. kongres slovenskih anesteziologov Društvo nefrologov Slovenije 24. in 25. oktober 1997, Kranjska Gora Strokovni sestanek Urološka sekcija Oktober 1997, Leoben Tradicionalno slovensko-avstrijsko srečanje Alergološko-imunološka sekcija Oktober 96 do oktober 97, Golnik Podiplomski študij klinične alergologije in imunologije Endokrinološka sekcija Oktober 1997 Strokovni sestanek Hematološka sekcija Oktober 1997, Ljubljana Strokovni sestanek Sekcija za preventivno medicino Oktober 1997, Ljubljana Redno letno strokovno srečanje Revmatološka sekcija Oktober 1997 Strokovni sestanek NOVEMBER Urološka sekcija v sodelovanju z Urološko kliniko November 1997 Dvodnevni simpozij o karcinomu mehurja Ginekološka sekcija Predvidoma 8. in 9. november 1997, Bled II. kongres Alpe-Adria Združenja za ginekologijo Sekcija za klinično nevrofiziologijo 21. november 1997, Ljubljana Elektrofiziološki aspekti amiotrofične lateralne skleroze Infektološka sekcija November 1997 Strokovni sestanek Infektološka sekcija v sodelovanju November 1997, Ljubljana Simpozij o aidsu Združenje kardiologov Slovenije November 1997, Šmarješke Toplice Kardiološki dnevi Združenje ORL-ogov Slovenije November 1997, Ljubljana Strokovno srečanje DECEMBER Sekcija patologov 4. in 5. december 1997, Ljubljana 28. memorialni sestanek Janeza Plečnika Sekcija za klinično nevrofiziologijo 19. december 1997, Ljubljana Prognoza nevrološke okvare po težki poškodbi glave pri odraslih in otrocih Sekcija za šolsko in visokošolsko medicino December 1997, Ljubljana Spolna zloraba otrok in mladostnikov Pediatrična sekcija 6. december 1997, Ljubljana Strokovni sestanek - Cepljenje v otroštvu in nova spoznanja o antibiotični terapiji Brez potrjenega datuma Alergološko-imunološka sekcija Leto 1997, Ljubljana Občni zbor in 3 strokovni sestanki Endokrinološka sekcija V letu 1997 Kongres endokrinologov Slovenije Pediatrična sekcija Leto 1997, Slovenj Gradec Občni zbor Pediatrična sekcija v sodelovanju s Pulmološko sekcijo Leto 1997 Simpozij - Strokovna in organizacijska obravnava tuberkuloze pri otrocih Gorenjsko zdravniško društvo Od februarja do oktobra 1997, Bled Šest strokovnih sestankov, občni zbor, ples Koroško zdravniško društvo Skozi leto 1997 10 strokovnih sestankov in občni zbor Zdravniško društvo Novo mesto Skozi leto 1997 Šest strokovnih predavanj Zdravniško društvo slovenske Istre in Krasa Od januarja do junija 1997, Koper - Izola Osem strokovnih sestankov OBVESTILO Zdravnike, zobozdravnike, medicinske sestre in druge zdravstvene delavce vabimo na računalniški seminar V. HIPOKRATOVI DNEVI 28. maja 1997 v prostorih Slovenskega zdravniškega društva v Ljubljani, Komenskega 4 Celodnevni seminar je namenjen zdravstvenim delavcem, ki pri svojem delu uporabljajo računalnik in se želijo na tem področju dodatno teoretično in praktično usposobiti. Vabljeni predavatelji: K sodelovanju smo pritegnili dr. Darinko Klančar, direktorico ZD Cerknica, ki bo spregovorila o kakovosti v zdravstvu in ekonomista Nikito Primožiča, vodjo finančno računovodske službe iz ZD Idrija, ki nam bo približal uporabnost finančnih informacij. Obe predavanji bosta temeljili na dodatnih možnostih, ki jih ponuja program HIPOKRAT. V računalniški delavnici bodo slušatelj ¡spoznali poglobljeno delo s programom HIPOKRAT v različnih strokovnih okoljih (v ambulanti, na oddelku, v laboratoriju, na fizioterapiji,...). Predstavili bomo zahteve in možnoati za uporabo programa v okolju Windows. Zunanji sodelavci bodo predstavili nove tehnološke možnosti za varno in preprosto izmenjavanje podatkov v elektronski obliki in druge računalniške novosti, ki so pomembne tudi za zdravstvene delavce. Za prijavo in informacije v zvezi s seminarjem pokličite firmo UST d.o.o. po telefonu 061 / 12 59 876 INŠTITUT ZA VAROVANJE ZDRAVJA REPUBLIKE SLOVENIJE m KLINIKA ZA INFEKCIJSKE BOLEZNI IN VROČINSKA STANJA V LJUBLJANI organizirata SVETOVANJE UČNO DELAVNICO: v GLEDE OKUŽBE Z VIRUSOM HIV V ZDRAVSTVU 1.-3. oktober 1997, Ljubljana Vodji učne delavnice: Prof. Riva Miller, the Royal Free Hospital, London As. Mag. Mojca Matičič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center, Ljubljana Namen učne delavnice: - Izboljšati veščine svetovanja in znanje glede okužbe z virusom HIV ter vodenja oseb, okuženih z virusom HIV v akutni in kronični fazi bolezni. - Na primeru okužbe z virusom HIV obravnavati različne vidike medicinske in socialne oskrbe, ki so pomembni tudi za druge bolezni. Udeleženci: Zdravstveni delavci in drugi, ki pri svojem delu zdravijo in svetujejo bolnikom s spolno prenosljivimi boleznimi (dermato-venerologi, ginekologi, urologi, infektologi, epidemiologi, splošni zdravniki in drugi). Učni cilji: 1. Opredeliti pomembna vprašanja na različne profile zdravstvenih delavcev ali drugih svetovalcev na različnih mestih za svetovanje. 2. Opredeliti obstoječe možnosti in strategijo preprečevanja okužbe z virusom HIV v zdravstvenih ustanovah na primarni in sekundarni ravni. 3. Seznaniti se z epidemiološkim stanjem okužbe z virusom HIV v Sloveniji in v svetu. 4. Seznaniti se z diagnostiko ter spremljanjem in zdravljenjem oseb, okuženih z virusom HIV. 5. Naučiti se hitrega in pravilnega pristopa k pogovoru o okužbi z virusom HIV v preobremenjenih ambulantah. 6. Naučiti se načinov sporočanja »slabe« novice, vzdrževanja upanja, delitve skrivnosti in zaupnosti z bolnikom. Metode dela: Kratka predavanja, razprave, praktično delo in predstavitev primerov. Število udeležencev je omejeno na 35, kotizacije ni. Udeležba na učni delavnici se bo upoštevala pri podaljševanju licenc zdravnikom. Informacije in prijave: Asist. mag. Irena Klavs, dr. med. in ga. Zdenka Kastelic, Inštitut za varovanje zdravja R Slovenije Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana tel.: 061 /13 23 245, fax: 061 /32 39 40 asist. Mojca Matičič, dr. med. Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja Japljeva 2, 1000 Ljubljana tel.: 061 / 31 05 58; fax: 061 / 30 27 81 MEDICINSKA FAKULTETA, KATEDRA ZA PEDIATRIJO bo organizirala XV. DERČEVE DNEVE Stalno podiplomsko izobraževanje iz pediatrije 6. do 7. 6. 1997, Velika predavalnica Medicinske fakultete v Ljubljani, Korytkova ul. 2 Strokovno srečanje je namenjeno pediatrom, specialistom šolske in visokošolske medicine, splošnim in družinskim zdravnikom in vsem drugim, ki delajo na področju otroškega in mladinskega zdravstva. Izbrani prispevki bodo natisnjeni v priročniku Medicinske fakultete v Ljubljani z naslovom »Izbrana poglavja iz pediatrije«. PRELIMINARNI PROGRAM Petek, 6. 6. 1997 15.00 Ciril Kržišnik Uvodne besede 15.10 Kratek kulturni program Izbor jazzovske in črnske duhovne glasbe Komorni zbor GAUDEAMUS - dirigent Marko Tiran 15.30 Odmor 1 5.35 Aktualnosti v pediatriji Moderatorja: Ciril Kržišnik, Nataša Bratina-Uršič Gordana Logar-Car Akutna jetrna odpoved 15.50 Marjeta Sedmak Akutna krvavitev iz prebavil 16.05 Rok Orel Pilerostenoza 16.20 Uroš Mazič Profilaksa infektivnega endokarditisa v pediatriji 16,40 Odmor - Uvodna otvoritev farmacevtske razstave 17.15 Intoksikacije Moderatorja: Janez Primožič, Mojca Žerjav-Tanšek Vlasta Porenta-Bešič, Mojca Žerjav-Tanšek, Ciril Kržišnik Pregled akutnih zastrupitev na Pediatrični kliniki v štiriletnem obdobju 17.25 Martin Možina 24-urna informativna konzultantska služba Centra za zastrupitve KC Ljubljana 1 7.40 Janez Primožič, Andreja Gostiša Zastrupitve z organofosfati v Enoti za intenzivno terapijo 18.00 Marko Gričar, Martin Možina Akutne zastrupitve z drogami pri mladostnikih 18.15 Diskusija 20.00 Sprejem za udeležence Derčevih dnevov v gradu Fužine, Studenec 2A - ogled stalne Plečnikove razstave - kratek koncert flavtistke dr. Andreje Černe Sobota, 7. 6. 1997 9.00 Hidrocefalus pri otrocih Organizator teme: Štefan Grosek Moderatorja: David Neubauer, Marjan Koršič Boris Klun Kratek zgodovinski pregled zdravljenja otrok s hidrocefalusom 9.20 Natalija Krajnc, Štefan Kopač Hidrocefalus v otroškem obdobju .9.45 Marta Macedoni, Neža Župančič Možganski tumorji, povezani s hidrocefalusom 10.00 Odmor - Farmacevtska razstava 10.30 Moderatorja: Janez Babnik, Živa Župančič Živa Župančič s sod. Ultrazvočna diagnostika otrok s hidrocefalusom 10.45 Jernej Knific, Nuška Pečarič, Martin Cerk Nevroradiološka diagnostika otrok s hidrocefalusom 11.00 Silva Burja, Mirjam Guid-Todorovič, Zlatka Kanič Vloga ultrazvoka glave in transfontanelnega merjenja intrakranialnega tlaka pri odločanju o aktivnem zdravljenju posthemoragične ventrikularne dilatacije 11.20 Diskusija 11.30 Odmor 12.00 Moderatorja: Matej Lipovšek, Štefan Grosek Metka Derganc, Štefan Kopač 12.10 Marjan Koršič, Velimir Jankovič, Milena Kremesec 12.25 Matej Lipovšek 12.35 Janez Babnik, Maja Pestevšek, Marjan Koršič 13.00 13.15 Nekirurško zdravljenje otrok s hidrocefalusom Kirurško zdravljenje otrok s hidrocefalusom Zadrege nevrokirurškega zdravljenja otrok s hidrocefalusom Posthemoragični hidrocefalus-medicinski problem pri nedonošenčkih z nizko porodno težo Diskusija Odmor - Kosilo 15.00 Moderatorja: Štefan Grosek, Jana Frelih Marjan Koršič, Velimir Jankovič, Štefan Grosek, Igor Sterle, Milena Kremesec Kirurški zapleti in zdravljenje zapletov po operacijah otrok s hidrocefalusom 1 5.20 Štefan Grosek, Marjan Koršič, Igor Sterle, Biserka Moder, Velimir Jankovič, Marjeta Škerl, Janez Primožič, Natalija Petrovič Šantne okužbe otrok po operaciji hidrocefalusa 15.35 Zvonka Rener-Primec, Štefan Kopač Hidrocefalus in epilepsija 15.45 Diskusija 16.00 Odmor 16.15 Moderatorja: Zvonka Rener-Primec, Marjan Koršič Mirjam Guid-Todorovič, Zlatka Kanič, Silva Burja, Ljubica Žic, Zdravko Rošker, Katarina Bračič, Matej Lipovšek Naše izkušnje v zdravljenju posthemoragičnega hidrocefalusa nedonošenčka 16.30 Dianne Jones, Brigita Ahčin, Anka Fidler Šoloobvezni otroci s hidrocefalusom in mielomeningokelo v Zavodu za usposabljanje invalidne mladine Kamnik 16.50 Diskusija 1 7.00 Anketa in zaključek strokovnega srečanja Prijavnico pošljite na naslov: Ga. Breda Stergar tajnica Katedre za pediatrijo Medicinske fakultete v Ljubljani Vrazov trg 1, 1000 Ljubljana Tel.: 061 / 320-887, fax: 061 /310-246 Priimek in ime: MEDICINSKA FAKULTETA V LJUBLJANI KATEDRA ZA PEDIATRIJO Vrazov trg 1, 1000 Ljubljana PRIJAVNICA ( XV. DERČEVI DNEVI Stalno podiplomsko izobraževanje iz pediatrije Ljubljana, 6. do 7. 6. 1997 Naslov: Zaposlen: Telefon-fax: .... Datum: SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO GERONTOLOŠKO DRUŠTVO SLOVENIJE SEKCIJA ZA SPLOŠNO MEDICINO Teslova 17 Komenskega 4, 1000 Ljubljana 1000 Ljubljana STAROST V ZDRAVJU IN BOLEZNI Bernardin, 1. do 3. 6. 1997 GLAVNI PROGRAM Nedelja, 1. 6. 1997 9.00 Praznik Pozdrav in uvod 9.10 Poredoš Uvodno predavanje 9.30 Mencej Uvodno predavanje 9.50 Markota Demografija 10.10 Kava 10.40 Voljč Starejša populacija in zdravstvena politika 11.00 Košir Organizacija zdravstvenega varstva starih 11.20 Vojnovič Socialno varstvo starih 11.40 Smolič Starejši bolnik in patronažna sestra 12.00 F. Božiček Stari v krogu družine 12.20 Kosilo 14.00 Kovač Prehrana v starosti 14.15 Ulaga Šport in rekreacija v starosti 14.30 Zonik Potovanja v starosti 14.45 Bilban Stari v prometu 15.00 Košiček Ljubezen in spolnost v starosti 15.15 Kava 15.45 Klevišar Smrt in umiranje 16.00 Rotar Sporazumevanje s starimi 16.15 Zupanc-Hojnik Samopodoba starega 16.30 Kersnik Hišni obisk pri starem 16.45 Diskusija 17.30 Sestanek IO SSM, volitve IO Ponedeljek, 2. 6. 1997 8.30- 10.30 8.30- 10.30 10.30 10.30- 12.30 10.30- 12.30 12.30 14.00- 16.00 14.00- 16.00 16.00- 23.30 Peternel, Dobovišek, Bulc, Guštin Simpozij 1: Bolezni srca in ožilja Gradišek, Mavrič, Brezigar-Burmaz, Stražar, Medmeš Simpozij 2: Bolečina Vobovnik, Smrkolj, Matoic Demšar, Grad, Goljar, Erjavec Pentek, Kogoj, Mlakar, Jensterle, Kobentar Urlep, Stanonik, Kralj, Gruden Kava Simpozij 3: Poškodbe Simpozij 4: Cerebrovaskularni inzult Kosilo Simpozij 5: Demenca Simpozij 6: Inkontinenca Družabni program Torek, 3. 6. 1997 8.30-10.00 Plave, Koselj, Urbančič, Prodnik 10.00-11.00 Burger, Švab, Pentek 11.00 11.30 Švab . 11.50 Zaletel 12.10 Pentek 12.30 Simpozij 7: Sladkorna bolezen Simpozij 8: Raziskave Kava Zaključno predavanje Zaključki okrogle mize Predlog nacionalne strategije za zdravo staranje Zaključek PARALELNI PROGRAM Nedelja, 1. 6. 1997 14.00-17.00 Gradišek Učenje ORL pregledovanja 14.00-17.00 Zaletel Zdravstvena nega starih Ponedeljek, 2. 6.1997 14.00-16.00 Kolšek Sporazumevanje 14.00-16.00 Košir Ordinacije Kotizacijo za zdravnike v višini 20.000,00 SIT nakažite na žiro račun Sekcije za splošno medicino Slovenskega zdravniškega društva. Kotizacija za medicinske sestre in ostale člane delovnih skupin je 10.000,00 SIT. Številka žiro računa je 50101 -678-48620. Na delavnico po možnosti prinesite potrdilo o plačilu. Kotizacijo pa boste lahko poravnali tudi tik pred začetkom srečanja. GINEKOLOŠKA KLINIKA Direktor: prof. dr. Božo Kralj, dr. med. IV. TEČAJ ENDOSKOPSKE KIRURGIJE V GINEKOLOGIJI Ljubljana, 11.-14. 6. 1997 Vodstvo tečaja: prof. dr. Tomaž Tomaževič, dr. med. doc. dr. Martina Ribič-Pucelj, dr. med. Teme: Tehnike endoskopske kirurgije Preoperativni diagnostični postopki Indikacije: Komplikacije Anestezija pri endoskopskih posegih Operacije: Na jajcevodu Na jajčniku Na maternici Uroginekološke operacije Kotizacija 70.000,00 SIT vključuje prisotnost na predavanjih, neposredni videoprenos operacij, praktično delo na modelih, zbornik predavanj, kosilo, kavo in skupno večerjo. Tečaj je namenjen ginekologom-kirurgom in ostalim specialistom ginekologije. Ker je število udeležencev omejeno (15) vljudno prosimo za predhodne prijave do 1. 5. 1997, da bomo tečaj lahko ustrezno organizirali. Prijave sprejema: Ginekološka klinika Katedra za ginekologijo in porodništvo Šlajmerjeva 3, 1000 Ljubljana tel.: 061 /13 14 355; fax: 061 /14 01 110 DRUŠTVO NEFROLOGOV SLOVENIJE organizira II. STROKOVNI SESTANEK DRUŠTVA NEFROLOGOV SLOVENIJE od 13. do 14. junija 1997 v hotelu Lek v Kranjski Gori 9.00-9.35 9.35- 10.05- 10.35-11.00-11.20- 11.35-11.50- 12.05- 10.05 -10.35 -11.00 -11.20 11.35 •11.50 -12.05 12.20 15.30- 15.45-16.00- 16.30- 16.45- 17.30- 17.45- ■15.45 16.00 16.30 16.45 17.30 -1 7.45 -18.00 PROGRAM Petek, 13. junij 1997 Tematski sklop: Glomerulopatije Moderator: Mira Koselj D. Ferluga, A. Vizjak, A. Hvala R. Kveder R. Hojs S. Kaplan-Pavlovčič A. Suhadolnik-Ličina R. Ponikvar N. Zidar M. Kajtna-Koselj, T. Rott 12.20-12.30 14.00- 14.30 15.00- 15.30 Morfološka slika glomerulonefritisa IgA Patogeneza, klinika in diagnosticiranje glomerulonefritisa IgA Zdravljenje in prognoza glomerulonefritisa IgA Odmor Glomerulonefritis IgA in arterijska hipertenzija Glomerulonefritis IgA in nosečnost Pomen parenhimske mase ledvic pri glomerulopatijah Vpliv intrauterinega zastoja rasti na potek glomerulonefritisa IgA Potek neprepoznanega glomerulonefritisa IgA pri dajalcih ledvice Zaključki 18.15-19.30 Tematski sklop: Kronična ambulantna peritonealna dializa (CAPD) - (Doktrina v skladu z novimi spoznanji) Moderator: Andrej Guček A. Guček Preddializno obdobje, izbira nadomestnega zdravljenja, uvajanje peritonealne dialize A. Guček, j. Lindič, V. Premru Vrste peritonealne dialize, sistemi in raztopine, primerna izdializiranost, predpisovanje peritonealnega režima A. Bren, J. Kovač Peritonitis A. Guček, A. Aleš Zapleti peritonealnih katetrov Odmor M. Koselj Peritonealna dializa pri diabetikih M. Benedik, J. Varl, V. Premru, B. Knap, A. Urbančič, D. Kovač Neinfektivni zapleti peritonealne dialize G. Novljan, R. Kenda Peritonealna dializa pri otrocih Zaključki Občni zbor Društva nefrologov Slovenije 9.00- 9.30 9.30- 10.00 10.00- 10.30 10.30- 11.00 11.00- 11.30 11.30- 12.00 Sobota, 14. junij 1997 Tematski sklop: Komplikacije po transplantaciji ledvice Moderator: Aljoša Kandus J. Marin J. Kovač, A. Kandus M. Koselj-Kajtna M. Benedik A. Ličina Pomen nekaterih viroloških preiskav pri bolnikih s presajeno ledvico Diagnostični pristop kfebrilnemu bolniku s presajeno ledvico Eritrocitoza po presaditvi ledvice Odmor Prizadetost kosti po presaditvi ledvice Prikaz bolnika s presajeno ledvico in osteoporozo 12.00-12.30 S. Kaplan-Pavlovčič Rekurenca bolezni na presajeni ledvici 12.30 Zaključek Čas sestanka: Organizator sestanka: Kraj sestanka: Prenočišče: Kotizacija: Licenca: Dodatne informacije: 1 3. in 14. junij 1997 Društvo nefrologov Slovenije, predstavnik organizatorja je predsednik društva prim. dr. Marko Malovrh Hotel Lek Kranjska Gora Rezervacije direktno v hotel Lek, Kranjska Gora, tel. 064/881-520 (ga. Andreja Malenšek) Za nečlane društva 20.000,00 SIT; žiro račun: 50101 -678-48620 sklic 21900 SZD - Društvo nefrologov Slovenije Sestanek je priznan s strani Zbornice za pridobitev licence Prim. dr. Marko Malovrh, Center za dializo Leonišče, KC Ljubljana, Zaloška 13, tel. +386 61 31 57 90 ali +386 61 14 234 78 OBVESTILO PREDSTOJNIKOM KATEDER IN INŠTITUTOV MF Obveščamo vas, da so na podlagi Pravilnika za podelitev Lavričevih priznanj člani Senata MF na svoji 2. redni seji dne 1.4. 1997 soglasno sprejeli Sklep o razpisu Lavričevega priznanja učitelju in asistentu, za najkvalitetnejše opravljanje predavanj, seminarjev in vaj za študente medicinske fakultete na dodiplomski in podiplomski stopnji. V roku 90 dni od razpisa lahko katedre MF in strokovni kolegiji inštitutov MF ter Študentski svet MF pošljejo svoje pred loge o kandidatih za Lavričeva priznanja, sprejete z večino glasov na tajnem glasovanju na tajništvu MF v zaprti kuverti z oznako »za Lavričeva priznanja«. Predlog mora biti obrazložen. Lavričeva priznanja vsebujejo svečano listino in denarno nagrado. Na podlagi 5. člena pravilnika se imenuje komisija v sestavi dekan MF, prodekan MF, ki ga določi dekan, dva študenta 6. letnika in, na podlagi sklepa senata MF, trije visokošolski učitelji-prof. Vito Starc, prof. Nenad Fundukin prof. Vladislav Pegan. Komisija v navedeni sestavi predlaga končen predlog kandidatov Senatu MF. Lavričeva priznanja bodo podeljena na svečani seji senata ob koncu leta. Dekan Prof. dr. Miha Žargi, dr. med. SPLOŠNA BOLNIŠNICA MARIBOR UČNA BOLNIŠNICA MF V LJUBLJANI ODDELEK ZA NALEZLJIVE BOLEZNI IN VROČINSKA STANJA SBM ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO MARIBOR INFEKTOLOŠKA SEKCIJA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA organizirajo BEDJANIČEV SIMPOZIJ - ČREVESNE OKUŽBE Maribor, 6. in 7. junij 1997, Tehnična fakulteta, Smetanova 17 PROGRAM Petek, 6. junij 1997 8.00-9.00 9.00 Registracija J. Gorišek Pozdrav organizatorjev j. Lešničar A. Kraigher, K. Turk, Celje Spomini na prof. dr. Milka Bedjaniča A. Hočevar-Grom, A. Melink, N. Fišer Ljubljana, Maribor, Akutne črevesne infekcije- prijavljanje in spremljanje E. C. Reisinger Graz Najnovejša dognanja v diagnostiki in pa-togenezi črevesnih okužb B. Drinovec, J. Marin Ljubljana Virusna diagnostika črevesnih okužb K. Pavelič, J. Pavelič, j. Goršek, Ž. Pinter Zagreb, Maribor PCR diagnostika Helicobacter pylori čre- vesne okužbe V. Kotnik Ljubljana Imunost pri črevesnih okužbah 13.00-15.00 Odmor za kosilo Možen tudi voden ogled turističnih znamenitosti Maribora 15.00 20.00 9.00 13.00 T. Remec Novo mesto A. Beus, A. Topič Zagreb A. Maligoj, G. Lešničar Celje T. Lejko-Zupanc, A. Radšel-Medvešček Ljubljana j. Gorišek, N. Orešič, D. Novak, K. Ekart Maribor G. Lešničar, M. Vlaovič, Ž. Radič, E. M. Gadžijev I. Francetič Celje, Ljubljana Zagreb Prikaz bolnikov, zdravljenih na infekcijskem oddelku Splošne bolnišnice Novo mesto zaradi akutnih gastroenterokol¡tisov v zadnjih 5 letih Črevesne infekcijske bolezni tekom zadnjih 20 let po podatkih Klinike za infektivne bolesti »Dr. Fran Mihaljevič« Zagreb Okuženost otrok v celjskih vrtcih s črevesnimi paraziti Okužbe z E. coli 0157 Driske povzročene s Clostridium difficile Anafilaktični šok potravmatski rupturi jetrne ehinokokne ciste Farmakokinetika antimikrobnih zdravil in njihov pomen pri zdravljenju črevesnih okužb Družabno srečanje (zajeto v kotizaciji) Sobota, 7. junij 1997 A. Z. Dragaš I. Muzlovič A. Kraigher, K. Turk A. Trampuš D. Pokorn Predavatelj iz WHO Ljubljana Bolnišnične črevesne okužbe Ljubljana Driske v intenzivni enoti Ljubljana, Maribor »Traveller« diareja Ljubljana Kronična driska po bivanju v tropih-čase report Ljubljana Prehrana in črevesne okužbe Kopenhagen Cepljenje in črevesne okužbe Zaključek simpozija Kotizacija: 15.000,00 SIT. Zdravniško društvo Maribor, sedež Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska c. 5. Št. žiro računa 51800-678-81888 z oznako Bedjaničev simpozij. Prijave in informacije: ga. Majda Petek Oddelek za nalezljive bolezni SB Maribor Ljubljanska c. 5, 2000 Maribor Prosimo, če prijavnice pošljete do 31. 5. 1997 na ta naslov z oznako: Bedjaničev simpozij Tel: 062 / 37-221 int. 26-57, fax: 062 / 35-136 Rezervacije: Hoteli: Slavija - tel. 062/23-661 Piramida - tel. 062 / 25-971 Orel-tel. 062 26-171 Udeležbo na srečanju priznava Zdravniška zbornica Slovenije kot strokovno izpopolnjevanje in ga bo upoštevala pri podaljšanju licence infektologom, epidemiologom, mikrobiologom, internistom, splošnim zdravnikom in specialistom splošne medicine. Predavanja bodo izšla v Zborniku Bedjaničev simpozij - Črevesne okužbe. Na Kliničnem oddelku za nevrofiziologijo načrtujemo, da bomo v mesecu novembru letos izvedli tečaj z naslovom OSNOVE NEVROFIZIOLOŠKE DIAGNOSTIKE OSREDNJEGA ŽIVČEVJA Ta tečaj je obvezen za specializante nekaterih strok. Za mesec december (od 1.-12.12.1997) pa pripravljamo 3. TEČAJ ELEKTROFIZIOLOŠKEGA VREDNOTENJA DELOVANJA VIDNEGA SISTEMA za specializante oftalmologije. Vse zainteresirane prosimo, da naj se do 1. septembra prijavijo na tajništvu našega Kliničnega oddelka, kjer bodo dobili tudi vse ostale informacije. 9.00-9.30 9.30-9.50 10.00-10.30 10.35-11.00 11.45-12.10 12.20-12.50 13.00-15.00 15.00- 15.30 15.40-16.05 16.15-17.00 17.00- 17.10 17.10-17.30 9.00-9.30 9.40-10.05 10.30- 11.00 11.00- 11.30 11.30- 12.00 12.00- 12.30 Vajalnica I: Vajalnica II: Vajalnica III: Vajalnica IV: 12.30 13.30 SLOVENSKO MENOPAVZNO DRUŠTVO prireja 20. in 21. junija 1997 v Zdravilišču Dobrna ŠOLO ZA MENOPAVZO PROGRAM Petek, 20. junija 1997 Dobrodošlica L. Andolšek Menopavza - začetek novega življenjskega obdobja Moderator: S. Peterlin H. Meden-Vrtovec Ženska v perimenopavzi M. Hren-Božič Simptomatika v klimakteriju Razprava Odmor B. Kralj J. Mlakar Urogenitalne težave Psihične spremembe v klimakteriju Kosilo * Moderatorica: M. Hren-Božič H. Meden-Vrtovec Hormonsko nadomestno zdravljenje A. Pretnar-Darovec Alternativno zdravljenje I. Keber Koronarne bolezni in nadomestno hormonsko zdravljenje I. Kolbl Hormonsko nadomestno zdravljenje in lipidi - naše štiriletne izkušnje Razprava Predstavitev preparata Večerja Sobota, 21. junija 1997 Moderatorica: H. Meden-Vrtovec M. Uršič-Vrščaj Rak in hormonsko nadomestno zdravljenje Razprava Obravnava menopavze na različnih ravneh zdravstvenega varstva Razprava S. Peterlin Skupina 1 Vajalnica I Vajalnica II Vajalnica lil Vajalnica IV Skupina 2 Vajalnica II Vajalnica I Vajalnica III Vajalnica IV Obravnava peri- in pomenopavznih žensk v ordinaciji splošnega zdravnika Voditelja: S. Peterlin in L. Andolšek Zdravljenje v perimenopavzi (kdaj, kateri pripravki, kako dolgo itd.) Voditeljice: H. Meden-Vrtovec, M. Hren-Božič, A. Pretnar-Darovec Klinični primeri (internistični, onkološki) Voditeljici: I. Keber, M. Uršič-Vrščaj Telesna aktivnost Voditeljici: E. Gaber, VFT Preverjanje telesne pripravljenosti udeležencev (neobvezno) Kosilo Kotizacija za udeležbo v »Šoli za menopavzo« znaša 40.000,00 SIT in vključuje: predavanja, vajalnice, zbornik predavanj, ki ga bodo slušatelji prejeli ob prihodu v Šolo, In hotelske usluge (kosilo in večerja prvi dan, nočitev z zajtrkom In kosilo drugi dan). Potrdilo o udeležbi v »Šoli za menopavzo« bo veljalo za podaljšanje licence zdravnikom preko Zdravniške zbornice Slovenije. Kotizacijo nakažite na žiro račun Ginekološke sekcije SZD, Ljubljana, Šlajmerjeva 3. Št. Žiro računa: 50101 -678-70008 s pripisom »Menopavzna šola«. Izpolnjeno prijavnico skupaj s kopijo potrdila o plačani kotizaciji pošljite tajniku Menopavznega društva Slovenije prim. dr. Slavku Peterlinu, Tavčarjeva 7, Celje najkasneje do 10. 4. 1997. Dodatne informacije o Šoli lahko dobite pri tajniku Menopavznega društva Slovenije (tel.: 063/483-282) ali v tajništvu Ginekološke klinike (tel.: 061 /140 11 51, tajnica Božena Krušič). PRIJAVNICA za ŠOLO ZA MENOPAVZO za splošne zdravnike v Dobrni 20. in 21. junija 1997 Podpisani(a)___________________________________________________________ (domači naslov) (ustanova zaposlitve) se bom udeležil(a) Šole za menopavzo za splošne zdravnike v Dobrni 18. in 19. aprila 1997. Prosim za rezervacijo: - enoposteljne sobe * - dvoposteljne sobe, ki jo želim deliti s(z): (obkrožite željeno) Datum: _______________________________________________________ Podpis: ______________„________________ KLINIČNI ODDELEK ZA GASTROENTEROLOGIJO, SPS INTERNA KLINIKA, KLINIČNI CENTER V LJUBLJANI in EVROPSKO ZDRUŽENJE ZA GASTROINTESTINALNO ENDOSKOPIJO (ESGE) organizirata od 3. do 5. julija 1997 ENDOSKOPSKO DELAVNICO Z MEDNARODNO UDELEŽBO Endoskopske posege bodo izvajali vrhunski evropski endoskopisti /. M. Armengol-Miro (Španija), A. Kruse (Danska), A. Montori (Italija), F. Hagenmšller in F. Rösch (Nemčija), J. F. Rey (Francija), A. Nowak (Poljska), J. Papp (Madžarska) in B. Vucelič(Hrvaška). Endoskopska delavnica bo v prostorih Medicinske fakultete v Ljubljani z direktnim prenosom iz endoskopskih prostorov Kliničnega oddelka za gastroenterologijo. Uradni jezik je angleščina. Slušatelj prejme certifikat o udeležbi. Kotizacija je v tolarski protivrednosti-200 DEM. Zaradi zanimanja je prijavni rok do 15. junija 1997, prijave pošljite na tajništvo Kliničnega oddelka za gastroenterologijo, 1000 Ljubljana, Japljeva 2. SLOVENSKO DRUŠTVO HOSPIC ENOTA MARIBOR vabi na seminar SPREMLJANJE HUDO BOLNIH IN UMIRAJOČIH PROGRAM Moje izkušnje z umirajočimi Kaj umirajoči najbolj potrebuje Proces umiranja Komunikacija Kako ravnamo z »resnico« ob umirajočem bolniku Kaj pomeni upati z umirajočim Kje naj bi ljudje umirali Pomoč družini umirajočega Kako ravnamo ob smrti Spremljanje žalujočih Seminarje namenjen svojcem in prijateljem hudo bolnih in umirajočih, zdravstvenemu osebju in vsem, ki jih to zanima. Seminar bo potekal v soboto, 31. 5.1997. od 9. do 14. ure v prostorih zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor, Vošnjakova ul. 4 - II. vhod, 6. nadstropje. Prispevek za seminar je 1.000,00 SIT. Število udeležencev je omejeno, zato prosimo, da se prijavite pisno ali po telefonu na naslov: Dispanzer za psihohigieno, za društvo Hospic, enota Maribor Sodna ulica 13, I. nadstropje tel. 062 / 27-572, 227-111 int. 239 m GORENJSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO (^) PLIVA vas vljudno vabi na G > D l j J OBČNI ZBOR Bela dvorana hotela Park na Bledu, četrtek, 29. maja 1997 ob 19.30 2. Poročilo blagajnika GZD 3. Poročilo predsednika nadzornega odbora GZD 4. Sprejem spremenjenega statuta GZD 5. Izvolitev podpredsednika GZD 6. Določitev datuma za občni zbor GZD 7. Poročilo predsednika komisije za priznanja GZD 8. Imenovanje predstavnikov za kongres SZD 9. Podelitev priznanj dr. Gregorja Voglarja in Zlatega prstana GZD Strokovni del 10. Medikamentozno zdravljenje benigne hiperplazije prostate (prim. Miloš Kralj, dr. med.) Sodeluje oktet LIP Bled. Po končanem strokovnem delu vas vabimo na prigrizek v sodelovanju s tovarno zdravil »Pliva«. Vabljeni: predstavnik SZD člani GZD predstavniki regionalnih zdravniških društev DNEVNI RED Društveni del 1. Poročilo predsednika GZD predstavniki sekcij Predsednik GZD mag. sci. Branko Lubej, dr. med. Pregledni prispevek/Review article ULTRAZVOČNA PREISKAVA POŠKODOVANEGA OČESA ULTRASOUND EXAMINATION OF THE TRAUMATIZED EYE Dušica Pahor Oddelek za očesne bolezni, Učna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Prispelo 1996-11-06, sprejeto 1997-03-04; ZDRAV VESTN 1997; 66: 201-4 Ključne besede: ehografija; poškodba očesa Izvleček — Izhodišča. Pri poškodbah očesa je pregled očesnega ozadja zaradi motnjav v lomilih dostikrat nemogoč, zato točna diagnostika poškodovanega očesa ni možna. Zaključki. Odločilno vlogo pri poškodovanih očeh z zastrtim pogledom v njegovo notranjost ima danes ultrazvočna preiskovalna metoda, ki je dokaj zanesljiva in nas usmerja v nadaljnje terapevtske postopke. Prikazane so najpogostejše ultrazvočno vidne spremembe pri poškodovanih očeh. Uvod Poškodbe oči pogosto vodijo do težkih posledic s trajno prizadetostjo vida. Zato ne predstavljajo le velikega kliničnega problema, ampak tudi socialno-ekonomski (1-3). Razdelimo jih v dve veliki skupini: v tope ali kontuzijske poškodbe in prebojne ali pene-trantne poškodbe s prisotnostjo intraokularnega tujka ali brez (4-15). Posledice tope očesne poškodbe so številne. Posebno je pri topih poškodbah ranljiv sprednji del očesa. Najpogostejše okvare v tem področju so vidne na šarenici, očesnem zakotju, leči in lečnih zonulah. Najbolj vidna posledica tope poškodbe očesa je krvavitev v sprednji prekat ali hyphema, kar je pogosto povezano še z dvigom intraokularnega pritiska (4,6-8,10). Te posledice poškodb z UZ preiskavo težje ugotavljamo, so pa zato dobro vidne z drugimi preiskovalnimi metodami, predvsem z biomikroskopom. Na zadnjem očesnem segmentu lahko topa poškodba povzroči okvaro mrežnice, pigmentnega epitelija, žilnice ter vidnega živca, lahko pa pride do krvavitve v steklovino (12-14). Pri penetrantnih poškodbah očesa so posledice odvisne od velikosti in mesta rane ter od prisotnosti tujka v očesu, vendar tudi od pravočasne in ustrezne kirurške oskrbe rane (1, 2, 6). Pri poškodbah očesa so pogoste motnjave v lomilih. Vzrok za motnjave je lahko krvavitev v sprednji prekat, zamotnitev leče ali krvavitev v steklovino. V teh primerih je ocenitev notranjosti očesa z oftalmoskopsko preiskovalno metodo nemogoča. Dokaj natančno ocenitev posledic očesne poškodbe nam v takšnih primerih omogoča ultrazvočna (UZ) preiskovalna metoda, ki nas usmerja v nadaljnje diagnostične in terapevtske postopke (16-25). Se posebno je pomembna pri prebojnih očesnih poškodbah s tujki, ki so povezane s težkimi okvarami notranjih struktur zrkla (23). UZ diagnostična metoda se v oftalmologiji uporablja že od leta 1956 (Mundt in Huges) (24). Zaradi odbijanja UZ valov na mejnih ploskvah je možna diferencialna diagnoza in ocena okvare, nastale s poškodbo. Key words: echography; eye-injury Abstract - Background. Traumatized eye frequently presents large diagnostic problems becausefundus visualization of traumatic eye can be obscured. Conclusions. The decisive part in diagnose on these cases was taken by ultrasound examination, which is considerably reliable and direct us in further therapeutic proceeding. The most frequently changes detected by ultrasound examination following ocular trauma are presented. V prispevku želimo pokazati pomen UZ preiskovalne metode pri poškodbi očesa, kadar je pogled v njegovo notranjost zaradi motnjav v lomilih zastrt. Bolniki in metode V študijo je bilo zajetih 42 bolnikov s poškodbo očesa, ki so bili zaradi motnjav v lomilih poslani v Ambulanto za UZ diagnostiko v obdobju od marca 1994 do junija 1996. Uporabljali smo metodo standardizirane ehografije. Preiskavo smo izvajali z aparatom Ophthascan S s pomočjo linearnega (8 MHz) in dvodimenzionalnega prikaza (10 MHz). Z linearnim prikazom se določi akustična struktura, notranja reflektivnost, zvočna atenu-acija, konsistenca, prekrvitev. Omejitev spremembe in spremembo izmerimo. Z dvodimenzionalnim prikazom določimo lokalizacijo, obliko in akustično sestavo. S pomočjo reflektivnosti v linearnem zapisu ugotavljamo, za katero tkivo ali vrsto tujka pravzaprav gre. Zanesljivo vrednotenje posameznih sprememb je možno le s kombinacijo obeh metod. Aparat je bil standardiziran s pomočjo tkivnega modela. Omogoča primerjanje rezultatov posameznih preiskav. Rezultati Pregledanih je bilo 42 bolnikov s poškodbo očesa, ki so bili poslani na UZ preiskavo v Ambulanto za UZ diagnostiko. Povprečna starost bolnikov je bila 47,2 leta (±14,8, min. 21, maks. 82 let). 35 bolnikov je bilo moških (83,3%) in le 7 žensk (17,7%). V 30 primerih (71,4%) je bilo poškodovano desno oko in v 12 primerih levo (28,4%). Največ poškodovanih je pripadalo dvema starostnima obdobjema, in sicer od 50 do 55 let (19,1%) in od 35 do 40 let (11,9%). Več kot polovica vseh (52,4%) je bila mlajša od 50 let. Več kot 70% je bilo mlajših od 55 let (tab. 1). Tab. 1. Starostna sestava bolnikov s poškodbo očesa. Tab. 1. Age structure of patients with ocular trauma. Kumulativa / Cumulative Leta Years Štev. bolnikov No. of patients % Štev. bolnikov No. of patients % 20-24 2 4,76 2 4,76 25-29 4 9,52 6 14,29 30-34 3 7,14 9 21,43 35-39 5 11,9 14 33,33 40-44 4 9,52 18 42,86 45—49 4 9,52 22 52,38 50-54 8 19,05 30 71,43 55-59 3 7,14 33 78,57 60-64 3 7,14 36 85,71 65-69 2 2,76 38 90,48 70-74 3 7,14 41 97,62 75-79 0 0 41 97,62 80-84 1 2,38 42 100 Od 42 primerov je bilo 16 penetrantnih poškodb očesa (38,1%) in 26 primerov topih poškodb očesa (61,9%)- Vsi bolniki so bili poslani na UZ preiskavo zaradi motnjav v lomilih, ki so bile posledica poškodbe in se onemogočale ocenitev notranjosti očesa z običajnimi preiskovalnimi metodami. Od 42 primerov UZ pregledanih poškodovanih oči je bila v 35 primerih ugotovljena krvavitev v steklovino, kar je 83,3% vseh primerov, v 12 primerih (28,6%) je bil ugotovljen odstop steklovine (sl. 1). V štirih primerih (9,5%) je bil z UZ preiskavo ugotovljen odstop mrežnice (sl. 2, 3), v štirih primerih (9,5%) tujek v očesu (sl. 4, 5), v dveh primerih (4,8%) podmrežnična krvavitev. V dveh primerih (4,8%) je bilo odkrito preftizično stanje očesa oziroma začetno krčenje zrkla in v enem primeru ftiza očesa (2,4%) (sl. 6). V obeh primerih je šlo za ugotavljanje stanja po stari poškodbi ter za porušeno notranjo strukturo. V teh primerih natančna ocena notranjih struktur ni več možna. Razpravljanje Motnjave v lomilih smo ugotovili v vseh UZ pregledanih poškodovanih očeh. V vseh primerih je bilo mogoče le z UZ preiskovalno metodo ugotoviti posledice poškodbe v notranjosti očesa, predvsem pa oceniti vrsto in obseg poškodbe v področju zadnjega segmenta. Številne raziskave kažejo, da je UZ preiskovalna metoda pri poškodbah očesa odločilna, ker nam edina lahko daje takojšnje podatke o posledicah poškodbe (17,18, 22-25). UZ preiskava je neškodljiva, neinvazivna in zanesljiva. UZ preiskava ima pomembno vlogo pri zastrti notranjosti očesa po poškodbi ne glede na vzrok. Njena vloga je še toliko večja, kadar gre za določitev lokalizacije tujkov v očesu (23). Tudi kadar je očesno ozadje le delno zastrto, je ta preiskava potrebna, ker lahko le tako izključimo začetni odstop mrežnice in ugotavljamo tujke, ki se na rentgenski sliki ne vidijo. Čeprav smo se v tem članku omejili le na spremembe v notranjosti očesa po poškodbi, velja kljub temu omeniti še pomen UZ preiskave vidnega živca po poškodbi. S to preiskavo lahko izključimo edem ali krvavitev vidnega živca. Ker je večina bolnikov mlajših od 50 let, je to pomembno ne le s terapevtskega in rehabilitacijskega stališča, ampak tudi s socialnoekonomskega. Zaradi nadaljnjega operativnega zdravljenja je potrebno preiskavo narediti čimprej po poškodbi, zlasti kadar je nemogoče oceniti Sl. 1. Topa poškodba očesa: krvavitev v steklovino (1) skupaj z delnim odstopom steklovine (2). Fig. 1. Blunt ocular trauma: vitreous hemorrhage (1) and partial posterior vitreous detechment (2). S1. 2. Topa poškodba očesa: popolni odstop mrežnice (1). Fig. 2. Blunt ocular trauma: total retinal detechment (1). Sl. 3. Topa poškodba očesa: ruptura mrežnice (1) z vidnimpoklopcem v steklovini (2) in začetnim odstopom mrežnice (3) po topi poškodbi očesa. Fig. 3. Blunt ocular trauma: retinal rupture (1) with operculum in vitreous (2) and lokalized retinal detechment (3). SI. 4. Tujek v očesu (T)popenetrantnipoškodbi očesa. Fig. 4. Intraocular foreign bodyifl) following penetrant ocular trauma. SI. 5. Endoftalmitis po penetrantni poškodbi s tujkom v očesu (1) z zadebeljenimi očesnimi ovojnicami (2) in vnetnimi celicami v steklovini (3). Fig. 5. Endophthalmitis following penetrant ocular trauma with intraocular foreign body (1) with thicked ocular layers (2) and inflammatory cells in vitreous (3). posledice poškodbe zaradi motnjav v lomilih. Preiskava je nujna takoj pri vsakem sumu na tujek v očesu, ki se na rentgenski sliki ne vidi. Zadnji odstop steklovine je kot posledico poškodbe težko oceniti, če ni hkrati prisotna še krvavitev v steklovino, ker je prisoten tudi pri nepoškodovanih očeh. Za ocenitev poznih posledic poškodbe, kot je preftiza ali ftiza očesa, je UZ diagnostika manj pomembna. Preftizično stanje ali začetno krčenje zrkla lahko s ponavljanjem UZ preiskave dokažemo prej kot s kliničnim pregledom. Tako ocenimo, ali bo šlo oko v ftizo. Če jo potrdimo, gre za dokončno stanje po poškodbi in nadaljnji terapevtski postopki ne pridejo več v poštev. Na koncu razprave velja poudariti omejitve UZ preiskovalne metode pri poškodbah zrkla, zlasti pri ugotavljanju tujkov v očesu. Napačno pozitivne najdbe so redke, pogosteje pa tujek zgrešimo, bodisi da je premajhen, če je manjši od 1 mm, ali pa da je v sami 2 mm debeli skleri. Zaključek S svojim prispevkom smo skušali poudariti pomen zgodnje UZ diagnostike poškodovanega očesa kot enostavne, neagresivne, Sl. 6. Ftiza očesa po penetrantni poškodbi z zadebeljenimi in kalcinira-nimi očesnimi ovojnicami (1). Fig. 6. Phthisis of the eye following penetrant trauma with thicked and calcificated ocular layers (1). cenene in za bolnika ugodne preiskovalne metode, posebno pri zastrtem očesnem ozadju. Menimo, da spada UZ preiskovalna metoda v sklop aitinskih preiskav poškodovanega očesa in bi jo moral v grobem obvladati vsak oftalmolog. Seveda pa gre pri poškodbah včasih za zelo zahtevne diagnostične probleme, ki jih lahko pravilno oceni le zelo izkušen specialist v UZ preiskavi očesa in orbite. Literatura 1. Zagelbaum BM, Tostanoski JR, Kremer DJ, Hursh PS. Urban eye trauma. A one-year prospective study. Ophthalmology 1993; 100 (6): 851-6. 2. Dietrich TM, Kleinschmidt R, Meyer HJ. Veränderte Ursachen und Folgen schwerer Augenverletzungen. Klin Mbl Augenheilk 1992; 201: 216-20. 3. Macewen CJ. Eye injuries: s prospective survey of 5671 cases. Br J Ophthalmol 1989; 73: 888-94. 4. Kahle G, Dach TH, Wollensak J. Augenverletzungen beim Squash. Klin Mbl Augenheilk 1993; 203: 195-9- 5. Gregory PTS. Susex Eyes Hospital sports injuries. Br J Ophthalmol 1986; 70: 748-50. 6. Macewen CJ. Sport associated eye injuries: a casualty department survey. Br J Ophthalmol 1987; 71: 701-5. 7. Kreutzen PH. Verletzungsfolgen nach Augenprellungen. Ergebnisse einer Studie über 313 Fälle. Klin MBL Augenheilk 1983; 182: 206-9. 8. Schütten G, Reim M. Augenverletzungen durch Brillengläser. Klin Mbl Augenheilk 1987; 191: 237-7. 9. Färber MD, Fiscella R, Goldberg MF. Aminocaproic acid versus prednisone for the treatment of traumatic hyphema. Ophthalmology 1991; 98 (3): 279-86. 10. Gračner B, Kurelac Z. Gonioscopische Veränderungen durch stumpfe Augapfelverletzungen beim Sport. Klin Mbl Augenheilk 1985; 186: 128-30. 11. Zenker HJ. Augeninnendruckverhalten nach Bulbuprellungen. Ophthalmologe 1993; 90: 631-4. 12. Atmaca LS, Vilmaz M. Changes in the fundus caused by blunt ocular trauma. Ann Ophthalmol 1993; 25 (12): 447-52. 13. Williams DF, Mieler WF, Williams GA. Posterior segment manifestation of ocular trauma. Retina 1990; 10: Suppl 1: S35-44. 14. Mansour AM, Green WR, Hogge C. Histopathology of commotio retinae. Retina 1992; 12 (1): 24-8. 15. Zenker HJ. Augeninnendruckverhalten nach Bulbuprellungen. Ophthalmologe 1993; 90: 631-4. 16. Yap EY, Buettner H. Traumatic rupture of a persistent hyaloid artery. Am J Ophthalmol 1992; 114 (2): 225-7. 17. Fielding JA. Imaging the eye with ultrasound. Br J Hosp Med 1992; 47 (11): 805-15. 18. Kwong JS, Munk PL, Lin DT, Vellet AD, Levin M, Buckley AR. Real-time sonography in ocular trauma. Am J Roentgenol 1992; 158 (1): 179-82. 19- Rossa V, Sundmacher R. Kontusionsbedingte traumatische Aniridie. Klin Mo-natsbl Augenheilkd 1991; 199 (6): 444-5. 20. Baumann HE. Schatzung des unfallbedingten Integritätsschaden am Sehorgan bei unfallfremdem Vorschaden. Klin Monatsbl Augenheilkd 1991; 198 (5): 489-90. 21. Reynolds MG, Haimovici R, Flynn HW Jr., DiBemardo C, Byrne SF, Feuer W. Suprachorioidal hemorrhage. Clinical features and results of secondary surgical management. Ophthalmology 1993; 100 (4): 460-5. 22. Munk PL, Vellet AD, Lin DT, Levin MF, Downey D. Ultrasonographic findings in the anterior segment of the eye obtained with a nondedicated unit. Can Assoc Radiol J 1992; 43 (6): 425-30. 23- Cascone G, Filippello M, Ferri R, Scimone G, Zagami A. B-scan échographie measurement of endobulbar foreign bodies. Ophthalmologica 1994; 208 (4): 192-4. 24. Mundt GH, Hughes WS. Ultrasonics in ocular diagnosis. Am J Ophthalmol 1956; 41: 488-8. 25. Rubsamen PE, Cousins SW, Winward KE, Byrne SF. Diagnostic ultrasound and pars plana vitrectomy in penetrating ocular trauma. Ophthalmology 1994; 101 (5): 809-14. 26. McNicholas MM, Brophy DP, Power WJ, Griffin JF. Ocular trauma: evaluation with US. Radiology 1995; 195 (2): 423-7. Kakovost v zdravstvu/Quality of health service KAKOVOST V ZDRAVSTVU: PREDLOG ZA RAZPRAVO O POLITIKI KAKOVOSTI V ZDRAVSTVU Ministrstvo za zdravstvo Republike Slovenije, Komisija za kakovost v zdravstvu Janko Kersnik, Jurij Šorli Splošni uvod Izboljševanje kakovosti je za zdravstveno službo nujen proces. Zajeto je v strategiji Svetovne zdravstvene organizacije: Zdravje za vse do leta 2000 in Planu zdravstvenega varstva do leta 2000. Država naj bi oblikovala lastno politiko dviga kakovosti zdravstvene oskrbe. Z njo poveže v mrežo dejavnosti, ki deloma že obstajajo in tiste, ki se morajo še oblikovati. Pri tem mora upoštevati specifične okoliščine v državi in potrebe svojih prebivalcev. Načela izboljševanja kakovosti 1. Izboljševanje kakovosti je stalen in neprekinjen proces in vsebuje: - postavljanje ciljev kakovosti, - zbiranje in obdelavo podatkov, - ocenjevanje kakovosti oskrbe in odkrivanje najboljših izidov, - spremljanje (stalno ponavljanje procesa). 2. Upoštevati je treba izkušnje in stališča bolnikov. 3. Dejavnost na lokalni ravni je temelj izboljševanja kakovosti, ki mora postati sestavni del vsakdanjega dela vseh zaposlenih v zdravstvu. 4. Ključni dejavniki v procesu zdravstvene oskrbe so izvajalci zdravstvene oskrbe. Za kakovostno delo je odgovoren vsak posameznik, toda na vseh ravneh zdravstvene službe je končna odgovornost v rokah poslovodnikov zdravstvenih ustanov. 5. Uspeh procesa izboljševanja kakovosti je treba graditi predvsem na samoocenjevanju in samoregulaciji in manj na nadzoru in predpisih. Za uspeh je treba na vsaki ravni opraviti določene naloge. Na vseh ravneh morajo upoštevati: - vse stopnje procesa izboljševanja kakovosti, - omogočiti vpliv bolnikov in javnosti, - oblikovati primeren informacijski sistem, - oblikovati nabor temeljnih podatkov za vsako specialnost, - nuditi izobraževanje o zasnovi in metodah izboljševanja kakovosti, - izbrati prednostne naloge za smotrno izrabo virov, namenjenih izboljševanju kakovosti, in - oblikovanje sistema spodbud. Na državni ravni je Ministrstvo za zdravstvo, kot nosilec zdravstvene politike, odgovorno za oblikovanje in vpeljavo skupne politike kakovosti v zdravstvu. Naloge so naslednje: - postavljanje prednostnih nalog in ciljev kakovosti, - osnovanje zbirk podatkov, - ustrezne povratne informacije, - raziskovanje, - predpisi in povezave v državi. Strokovna združenja se morajo zavedati svojih dolžnosti pri vpeljevanju izboljševanja kakovosti na lastnih področjih. Izbrati morajo prednostne naloge, cilje in opredeliti kazalnike kakovosti. Na regionalni in območni ravni so naloge naslednje: - postavljanje ciljev in strategije plana zdravstvenega varstva za svoje območje, - oblikovanje sistema kakovosti za svoje območje, - oblikovanje območnega nabora minimalnih temeljnih podatkov za podporo izboljševanja kakovosti, - spremljanje dosežkov, - sporočanje povratnih informacij izvajalcem oskrbe, - spodbujanje sodelovanja na svojem področju, - načrtovanje in izvajanje izobraževanja za kakovost, - postavljanje prednostnih nalog pri uporabi razpoložljivih virov na svojem območju. Na krajevni ravni so poslovodniki bolnišnic, zdravstvenih domov in drugih zdravstvenih ustanov odgovorni za vpeljavo izboljševanja kakovosti v vsakodnevno delo. Oblikovati morajo svojo politiko kakovosti in jo zapisati v poslovnik kakovosti. Najvišje vodstvo mora biti najbolj dejavno in pri tem prevzeti vodilno vlogo. V ta namen je treba: - opredeliti odgovornost za kakovost na vseh ravneh vodenja, - postaviti učinkovito organizacijo za kakovost, - postaviti hiter in učinkovit informacijski sistem, - pridobiti ustrezno usposobljene kadre, - oblikovati sistem kakovosti v ustanovi. Neposredni izvajalci oskrbe morajo biti seznanjeni s politiko kakovosti in cilji ustanove. Seznanjeni morajo biti z jasnimi in nedvoumnimi informacijami o doseganju kakovosti. Pri svojem delu uporabljajo metode izboljševanja kakovosti. Predlog politike kakovosti v zdravstvu v Republiki Sloveniji Opredelitev izboljševanja kakovosti Izboljševanje kakovosti je dinamičen proces, s katerim odkrivamo najboljše izide zdravstvene oskrbe in izkušnje uporabljamo v vsakdanji praksi, da bi s tem pri svojem delu dosegli odličnost. Zajema zasnove in metode ocenjevanja, zagotavljanja, izboljšanja in nadzora kakovosti. Besedo izboljšanje uporabljamo zato, da bi pokazali na naravo procesa, ki naj bi ne skrbel samo za obdržanje dosežene kakovosti, temveč tudi za stalno izboljševanje. Izboljševanje kakovosti in zdravje za vse Strategija Evropske regije Svetovne zdravstvene organizacije »Zdravje za vse do leta 2000« v svojem 31. cilju naroča: ••Do leta 2000 morajo v vseh državah članicah obstajati strukture in procesi, ki bodo zagotavljali stalno izboljševanje kakovosti zdravstvene oskrbe, primeren razvoj in uporabo zdravstvenih tehnologij,- To je možno doseči z metodami in postopki sistematičnega spremljanja, ocenjevanja in pospeševanja kakovosti oskrbe. Izboljševanje kakovosti mora postati stalna sestavina vsakdanjega dela vseh zaposlenih v zdravstvu, ki jim je o tem treba zagotoviti ustrezno izobraževanje. Ta cilj omogoča doseganje ciljev od 26. do 30., ki govorijo o primerni oskrbi in načinih izboljšanja zdravja prebivalcev. Osrednja snov teh ciljev je učinkovito vodenje človeških, finančnih in materialnih virov sistema zdravstvenega varstva, da bi izboljšali kakovost in obvladovali stroške oskrbe. 35. cilj spodbuja razvoj informacijskega sistema, ki bo omogočal doseganje ostalih ciljev. 38. cilj predvideva vključevanje javnosti v razprave o vseh vidikih zdravstvenega varstva. Zakaj je potrebna državna politika izboljševanja kakovosti v zdravstvu? O kakovosti v zdravstvu se v zadnjem času veliko govori tako po svetu kot pri nas. Vse države imajo nekaj skupnih točk: 1. Bolniki in javnost se vedno bolj zavedajo pomena kakovosti oskrbe, zahtevajo izboljšanje kakovosti vseh delov sistema zdravstvenega varstva in predvsem zdravstvene službe. 2. Politiki, snovalci zdravstvene politike, in upravljalec zdravstvenega zavarovanja zahtevajo natančno dokumentacijo o nudeni oskrbi, boljšo kakovost in obvladovanje stroškov zdravstvene oskrbe. 3. Vsi profili izvajalcev želijo izboljšati svoje delo. 4. Razlike v izidih oskrbe in tudi v obsegu oskrbe sprožajo razprave o kakovosti. To postaja očitno predvsem zaradi pomanjkanja jasnih opredelitev želenih izidov oskrbe in pomanjkanja zavedanja oziroma odgovornosti za izid vsakodnevnih postopkov. Sredstva, namenjena sistemu zdravstvenega varstva, so omejena in dviga kakovosti ni več mogoče zagotavljati le s povečevanjem teh sredstev. Zato so postala pomembna druga sredstva, ki omogočajo kakovost oskrbe. Politika kakovosti v zdravstvu povezuje dejavnosti v zvezi z izboljševanjem kakovosti na državni, območni in krajevni ravni. S tem postaja izboljševanje kakovosti stalni sestavni del vsakdanjega dela vseh profilov izvajalcev. Povratne informacije, ki sežejo do vsakega posameznega izvajalca, so se pri tem izkazale za najbolj uspešen način postopnega stalnega izboljševanja kakovosti zdravstvene oskrbe. Poleg neposrednih dejavnosti v zvezi z izboljševanjem kakovosti oskrbe so pomembne tudi naslednje dejavnosti, ki so tesno povezane s kakovostjo oskrbe: - ocenjevanje novih in preverjanje obstoječih medicinskih tehnologij, - oblikovanje priporočil za delo, - pravična razporeditev zdravstvene službe med prebivalstvom, - primerna razporeditev nalog in odgovornosti med različnimi profili in specialnostmi izvajalcev oskrbe, - izobraževanje za kakovost in - raziskave o metodah in dosežkih kakovosti. Načela izboljševanja kakovosti v zdravstvu Opredelitev kakovosti v zdravstvu Sestavine kakovostne zdravstvene oskrbe so: - visoka stopnja strokovnosti, - učinkovita izraba (človeških, finančnih in materialnih) virov, - čim manjše tveganje za bolnika, - zadovoljstvo bolnika in - vpliv na njegovo zdravstveno stanje. Kakovostna zdravstvena oskrba dosega zahteve in v skladu z obstoječim znanjem izpolnjuje pričakovanja čim večje koristi ob najmanjših možnih tveganjih za zdravje in dobro počutje bolnika. Poleg strokovnega dela v zvezi z zdravljenjem se pri tem upoštevajo tudi nezdravstvene storitve. S tem je vpleteno celotno osebje zdravstvenih ustanov. Glavne sestavine zdravstvene oskrbe Nekatere dejavnosti v zvezi s kakovostjo so neposredno povezane z zdravljenjem (preventiva, diagnostika, zdravljenje in rehabilitacija) Cstrokovna kakovost), druge sodijo v okvir uslužnostnih (ne-zdravstvenih) storitev (laična kakovost) in v upravljanje oziroma vodenje ustanov ter sistema zdravstvenega varstva (družbena kakovost). Strokovna, družbena in laična kakovost skupaj tvorijo celokupno kakovost sistema zdravstvenega varstva. Pri izboljševanju kakovosti zdravstvene oskrbe se navadno oziramo na tri vidike oskrbe: pogoje (structure), postopek (process) in izid (outcome). - Pogoje dela sestavljajo organizacijska struktura oskrbe, ekonomski pogoji, vodenje, osebje, oprema, prostori, izobrazbena stopnja izvajalcev in informacijski sistem. - Postopek se nanaša na izvedbo preventivnih, diagnostičnih, terapevtskih in rehabilitacijskih storitev vključno s seznanjanjem bolnika o teh storitvah. - Izid je opredeljen z učinkom oskrbe na zdravstveno stanje in počutje bolnika ter na stopnjo njegovega zadovoljstva. Nanaša se tudi na uspešnost izrabe razpoložljivih virov. Čeprav so pomembni vsi vidiki, je pozitivni izid najpomembnejši za posameznika in celotno družbo. Zato je treba odkriti dobre izide in nato preučiti pogoje in postopke, ki so pripeljali do njih. Te pogoje in postopke lahko uporabimo za svetovanje tistim, ki ne dosegajo tako dobrih izidov. Bolnikovo zadovoljstvo je izid sam po sebi. Kljub temu ima večjo težo sprememba v zdravstvenem stanju, saj so bolniki lahko zadovoljni kljub slabim izidom. Podatki o izidih, pogojih in postopkih morajo biti dostopni na vseh ravneh. Informacijski sitem mora zagotavljati zbiranje in obdelavo primernih podatkov. Temeljna načela trajnega izboljševanja kakovosti Izboljševanje kakovosti je dinamični proces z naslednjimi načeli: - odkrivanje in uporaba najboljših izidov za doseganje odličnosti, - eksplicitna opredelitev ciljev kakovosti, - nepretrgano samoocenjevanje, - nadzor znotraj stroke in - naklonjeno vodstvo in vključevanje bolnikov. Postopek izboljševanja kakovosti Na razpolago je več načinov izboljševanja kakovosti (računalniško podprto zagotavljanje kakovosti, krožki zagotavljanja kakovosti, strokovni sestanki, strokovni nadzor idr.). Vsi morajo uporabljati zaporedje skupnih korakov: 1. izbira ciljev, 2. ocenjevanje kakovosti, 3. vpeljava sprememb in 4. spremljanje. Z izbiro ciljev razumemo izbrane kazalnike kakovosti, ki jim določimo merila in izberemo smernice (standard), ki jih hočemo pri tem doseči. Z ocenjevanjem kakovosti razumemo zbiranje podatkov po posameznih kazalnikih, ki jih nato obdelamo in sporočimo povratno informacijo izvajalcem. Temu sledi vpeljava potrebnih sprememb in spremljanje učinka sprememb. Sam proces se lahko večkrat ponovi, da dosežemo želeno raven kakovo- sti. Končni cilj izboljševanja kakovosti je zagotoviti uporabo novih, v praksi preverjenih spoznanj v zdravstveni oskrbi. Pravilo dobrih jabolk Teoretično podlago stalnega izboljševanja kakovosti pogosto imenujejo tudi teorija dobrih jabolk. Cilj izboljševanja kakovosti je namreč prav v odkrivanju najboljših izidov oskrbe in njihovi uporabi pri izboljševanju celotne oskrbe, in ne toliko v odkrivanju in odpravljanju slabih izidov (slabih jabolk). Ko opazujemo določeno področje oskrbe, se izidi teoretično razporedijo pod krivuljo, kjer je npr. 5% izidov odličnih, 90% dobrih in 5% slabih. V naslednjem koraku identificiramo najboljše izide in analiziramo postopek in pogoje, ki so pripeljali do tako dobrih izidov. Na osnovi analize lahko oblikujemo priporočila za delo, ki se lahko široko uporabljajo. Na ta način s stalnim postavljanjem in doseganjem vedno višjih ciljev premikamo krivuljo izidov proti odlični kakovosti. Na podlagi kazalnikov in po primerjavi izidov najdemo ustanove, kjer zgledno delajo. Tam se lahko izvaja pouk in usposabljanje tistih, ki se zanimajo za izboljšanje svojega dela. Metodo lahko uporabljamo na vseh ravneh. Iz izkušenj je znano, da z izmenjavo izkušenj in pozitivno stimulacijo kakovost bolj uspešno izboljšamo kot s kaznovanjem slabih izidov. Kljub temu je treba odkrivati tudi slabe izide in jih po možnosti odpraviti ali vsaj približati povprečju. Cilji kakovosti Poleg poznavanja lastnih uspehov pri delu je nujno postavljanje ciljev, kakšno kakovost želimo doseči. Izvajalci se morajo med seboj dogovoriti, kaj je zaželena kakovost in pri tem upoštevati tudi izkušnje ter želje bolnikov. Cilje postavimo v dialogu med izvajalci oskrbe, zdravstvenimi politiki in upravljalci zdravstvenega sistema. Cilje kakovosti imenujemo tudi smernice (standardi). S smernicami potegnemo mejo med sprejemljivo in nesprejemljivo kakovostjo v določenih pogojih. Dogovorimo se, do katere mere bomo dosegali merila oskrbe, ki so znanstveno in strokovno opredeljena. Merila so merljivi deli oskrbe, ki nam služijo za primerjavo med posameznimi izvajalci. Med izidi moramo izbrati kazalnike, na osnovi katerih lahko primerjamo celotno zdravstveno oskrbo. Pojav zapletov ali sprememba zdravstvenega stanja so lahko kazalniki izida. Izvajalci oskrbe se morajo sami in prek svojih strokovnih združenj dejavno vključiti v izbiro in oblikovanje kazalnikov, če želimo, da bodo kazalniki veljavni, primerni in realni. Vloga sooblikovalcev Bolniki in skupnost Bolnik in celotna skupnost imajo koristi od zdravstvene službe. Izkušnje bolnikov o pogojih, postopkih in izidih oskrbe lahko znatno prispevajo k izboljševanju kakovosti. Izvajalci zdravstvene oskrbe Temelj izboljševanja kakovosti je dejavnost izvajalcev zdravstvene oskrbe na krajevni ravni (v ustanovah, na oddelkih, pri vsakdanjem delu). Izboljševanje kakovosti mora biti sestavni del vsakdanjega dela vsega osebja. Vsi sodelujoči pri zdravstveni oskrbi morajo spoznati, da predstavlja izboljševanje kakovosti lastnega dela tudi večje zadovoljstvo s poklicem in ne samo delovno dolžnost. Poslovodniki Končna odgovornost za kakovost je v rokah poslovodnikov na vseh ravneh. Samo oni lahko zagotovijo, da postane izboljševanje kakovosti del vsakodnevnega dela. Pri tem imajo naslednje naloge: - Oblikujejo politiko kakovosti v svoji ustanovi, ki opredeljuje pomembnost in odgovornost za kakovost v ustanovi. - Vzpostavijo sistem kakovosti, s pomočjo katerega se načrtujejo, izvajajo, nadzirajo in dokumentirajo vse dejavnosti, ki vplivajo na kakovost zdravstvene oskrbe. - V sodelovanju z neposrednimi izvajalci izbirajo splošne cilje in strategije za izvajanje postavljene politike kakovosti. - Pospešujejo izbiranje konkretnih meril in postavljanje smernic (standardov) kakovosti. - Zahtevajo opredelitev kazalnikov kakovosti. - Izvajajo potrebne ukrepe za izboljšanje kakovosti. - Izvajalcem dajejo povratne informacije. - Ocenjujejo in spremljajo izide. - Odločajo o izobraževanju in usposabljanju. Pri zaposlenih morajo poslovodniki podpirati predanost in prizadevanja v zvezi z izboljševanjem kakovosti: - Zagovarjati morajo načela izboljševanja kakovosti. - Pripravijo učinkovite spodbude za sodelovanje. - Spodbujajo sodelovanje med strokami in oddelki. Ravni odgovornosti Vse ravni sistema zdravstvenega varstva so odgovorne za izboljševanje kakovosti. Glavno odgovornost imajo upravljalci sistema na državni in območni ravni ter poslovodniki zdravstvenih ustanov in vodje oddelkov na krajevni ravni. Ključno vlogo pri izboljševanju kakovosti imajo izvajalci oskrbe in njihova strokovna združenja. Skupne naloge Podpora izboljševanju kakovosti 1. Izbira ciljev: - Odkrivanje odstopanj v kakovosti in s tem področij, kjer je izboljšanje kakovosti prednostna naloga. - Postavljanje realnih kratkoročnih in dolgoročnih ciljev na teh področjih. 2. Spremljanje: - Opredelitev kazalnikov kakovosti. - Zbiranje uporabnih podatkov za primerjave znotraj ustanove in med ustanovami. - Spremljanje razultatov in samega postopka. 3. Obveščanje: - Obveščanje izvajalcev o rezultatih. - Izmenjava podatkov in izkušenj znotraj posamezne ravni in med ravnmi. To predstavlja objavljanje in razpošiljanje poročil o praktičnih izkušnjah, ki vključujejo tako uspehe kot tudi težave. 4. Oblikovanje spodbud za izboljšanje kakovosti: - Sodelovanje pri izboljševanju kakovosti je treba povezati z zaposlenostjo in napredovanjem. - Sporazumeti se je treba o uporabi eventualnih prihrankov. 5. Ocena in spremljanje vpliva izboljševanja kakovosti: - Poročanje o rezultatih. - Objavljanje informacij. Vključevanje bolnikov Vpliv bolnikov na zdravstveno oskrbo je pomemben del izboljševanja kakovosti. Poslovodniki in izvajalci na vseh ravneh morajo zagotoviti možnost sodelovanja bolnikov, organizacij bolnikov in vsega prebivalstva. Prisluhniti morajo njihovim potrebam, težavam in pričakovanjem v zvezi s kakovostjo. Informacijski sistem Ker je za izboljševanje kakovosti nujno potrebno stalno zbiranje podatkov, predstavlja informacijski sistem neobhodno podlago. Zbiranje podatkov je del vsakdanjega dela, ki naj ga podpira primerna programska oprema za olajšanje dela. Oblikovati se morajo minimalni zbiri temeljnih podatkov za vsako specialnost, ki omogočajo primerjanje izidov skozi daljše obdobje in med posameznimi ustanovami. Poiskati je treba že obstoječe baze podatkov. Kljub temu morajo večino podatkov za izboljševanje kakovosti zbrati izvajalci sami. Pri zbiranju podatkov je treba upoštevati popolnost zbranih podatkov, stroške zbiranja in pravnoetične razsežnosti. Izobraževanje Vsi izvajalci potrebujejo izobraževanje, da bi sprejeli zamisel o izboljševanju kakovosti, uspešno uporabljali povratne podatke in sodelovali pri samih dejavnostih v zvezi s tem. Pri tem so potrebni posebni tečaji in druge dejavnosti za vzdrževanje in razširjanje konceptov in metod. Na ta način se spodbuja osebje, da bo sprejelo izboljševanje kakovosti za svojo nalogo. Spodbujati je treba skupinsko delo in sodelovanje med posameznimi strokami. Izboljševanje kakovosti naj postane del vseh učnih načrtov za izvajalce zdravstvene oskrbe. Zagotavljanje virov Zagotoviti je treba čas za spoznavanje z načeli in metodami izboljševanja kakovosti. Za oblikovanje ustreznih baz podatkov so potrebna sredstva in čas. Izboljševanje kakovosti mora imeti svoj delež v sredstvih, namenjenih zdravstvenemu varstvu. Kljub eventualnim stroškom se moramo zavedati prihranka na račun tega, da se z boljšo kakovostjo izognemo nepotrebnim stroškom, ki bi nastali zaradi slabe kakovosti (nepotrebni in neustrezni postopki ter zdravljenje, napake, zapleti). Vodstvo in zaposleni se morajo vnaprej sporazumeti o porabi eventualnih prihrankov. Stroškovna zanimivost in zadovoljstvo bolnikov sta pomembna dejavnika, ki zanimata vse udeležence v zdravstvenem varstvu. Odgovornost na posameznih ravneh Državna raven Prva naloga je oblikovanje in udejanjanje skupne politike v zvezi s kakovostjo v zdravstvu. Pri tem ima zdravstvenoupravna struktura naslednje naloge: - Podpora raziskovanju in oblikovanju načel in metod za izboljševanje kakovosti vključno z ocenjevanjem medicinskih tehnologij ter oblikovanjem priporočil za delo. - Spodbujanje območnih upravljalcev, krajevnih poslovodnikov in izvajalcev. - Izbira prednostnih področij oskrbe v državi, podpora oblikovanju skupnih meril, standardov in kazalnikov kakovosti na teh področjih. - Statistična in informacijska podpora. - Državne baze podatkov. - Enoten program ocenjevanja medicinskih tehnologij. - Koordinacija državnega programa s področnimi in krajevnimi ravnmi. - Svetovanje in usmerjanje področnih in krajevnih zdravstvenih oblasti. - Sodelovanje na mednarodni ravni. - Sodelovanje pri mednarodnih projektih. Pri tem je smotrno uporabiti že obstoječe ustanove (Inštitut za varovanje zdravja) in/ali ustanoviti nova telesa, ki dopolnijo obstoječo mrežo. Podpreti morajo pozitivno zakonodajo s tega področja. Območna raven Kljub slabo razvitim področnim povezavam je smiselno spodbujati dejavnosti na tej ravni. Omogoča lažje primerjave in sodelovanje med posameznimi izvajalci. Med posebnimi nalogami so: - Zbiranje podatkov v zvezi s kazalniki kakovosti. - Spremljanje uspešnosti posameznih ustanov. - Sporočanje podatkov izvajalcem. Lokalna raven Poslovodniki ustanov so odgovorni za načrtovanje in uvajanje izboljševanja kakovosti. Zbirajo poročila o rezultatih teh dejavnosti in ustrezno ukrepajo. Omogočiti morajo sodelovanje med strokami in oddelki. Izvajalci in strokovna združenja Izvajalci so ključni člen izboljševanja kakovosti. Uspeh je odvisen od sodelovanja med posameznimi strokami in profili. Izvajalce je treba obveščati o kakovosti, da se zavedo svojega dela odgovornosti. Strokovna združenja imajo strokovno in moralno dolžnost poskrbeti za uvajanje izboljševanja kakovosti vključno z ocenjevanjem medicinskih tehnologij in priporočil za delo. Znotraj strokovnih združenj morajo doseči tudi soglasje o kazalnikih kakovosti, ki jih je smotrno spremljati in uporabiti kot merilo kakovosti izida oskrbe. Vsi se morajo strinjati s tistimi kazalniki kakovosti, ki se bodo zbirali na državni ravni. Zbornice različnih profilov, zaposlenih v zdravstvu, igrajo pomembno vlogo pri izvajanju strokovnega nadzora, dodiplomskem in stalnem strokovnem izobraževanju kadrov. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in druge zdravstvene zavarovalnice Zavod igra pomembno vlogo na dveh področjih: - Z obsežno bazo podatkov omogoča primerjave na nekaterih področjih. - Z določeno upravno vlogo prevzema del upravnih odgovornosti za izboljševanje kakovosti na državni in območni ravni. Pismo uredništvu/Letter to the editor SPREMEMBE NA MEHKIH IN TRDIH TKIVIH USTNE VOTLINE PRI DISTROFIČNI HEREDITARNI BULOZNI EPIDERMOLIZI (Opis primera) Matjaž Rode, Živo Bobič, Mírela Kogoj-Rode Dedno bulozno epidermolizo - Epidermolysis bullosa hereditaria (EBH) prištevamo med genodermatoze. Za to redko bolezen je značilno, da so koža in sluznice pri bolnikih močno občutljive na mehanske dražljaje. Ob takih dražljajih se naredijo intraepider-malni in subepidermalni mehurčki.Zato poimenovanje bolezni ni povsem točno, je pa ustaljeno (1). Pri tem niso toliko nevarni dražljaji, ki so usmerjeni pravokotno na površino kože ali sluznice, kot tisti, ki so usmerjeni poševno. Bolezen je porazdeljena na več podskupin. Najpomembnejše so: - avtosomalno-dominantna oblika (simplex Kôbner); - avtosomalno-dominantna hiperplastična oblika (Cockayne-Touraine); - recesivna distrofično polidisplastična oblika (Hallopeau-Siemens); - dystrophia bullosa (Typus maculatus-Mendes da Costa, van der Valk). Za distrofično skupino je značilno, da tudi v remisijah bolezni ostajajo trajne poškodbe na mestih bolezenskih eflorescenc (2). Histološka značilnost prve skupine EBH so suprabazalno umeščeni mehurčki, pri drugih skupinah pa nastajajo subepider-malno. Pri avtosomalno-dominantni obliki, ki je najmilejša oblika bolezni, spremembe na ustni sluznici niso obvezne (3), nastopajo le v nekaj odstotkih (4). Pri recesivno distrofični obliki pa so vedno prisotne spremembe tudi na sluznicah. Pri tej obliki bolezni se pojavijo mehurčki že v prvih dneh življenja po koži vsega telesa in zapuščajo brazgotine, ki lahko povzročijo spremembe na prstih (psevdosindaktilija). Opaziti je tudi anonihijo ali hiponihijo. Zaostal je fizični razvoj.Prizadete so vse sluznice: ustna, očesna, prebavna. Na očeh pri tej obliki bolezni lahko nastanejo spremembe na veznici, nastopi nespecifični blefaritis, konjunktivitis in keratitis z zamotnitvijo leče (4). Od vseh sluznic je prav sluznica ustne votline najhuje prizadeta.To je lahko zelo resen zaplet bolezni. Največkrat je prizadet jezik, pogosto pa tudi sluznica neba ali lic. Faza mehurčkov je v ustni votlini kratkotrajna, kmalu nastanejo iz njih erozije ali pa ulceraci-je. Kot posledice lahko opazujemo brazgotinsko ali atrofično spremenjene predele. Predvsem so značilne spremembe na hrbtu jezika. Površina je atrofična, brez vseh papil, gladka in tanka kot cigaretni papir. Včasih je jezik pribrazgotinjen na ustno dno in je zato gibljivost jezika močno prizadeta (3). Na lični sluznici lahko pri nekaterih bolnikih vidimo bele madeže. Na teh mestih se pri odraslih bolnikih z EBH lahko razvije planocelularni karcinom. Bolezenski znaki lahko nastanejo že med samim porodom. Dojenje že lahko povzroča tvorbo eflorescenc v ustni votlini. Požiranje povzroča bolečine. V prebavnem traktu nastopajo sinehije in ste-noze. Bolniki so tudi hripavi (5). Pri vseh oblikah bolezni, obvezno pa pri recesivni polidisplastični obliki lahko opazujemo spremembe na zobeh. Najbolj je prizadeta sklenina. Zobne krone so zato deformirane, sklenina je temno zabarvana (6). Zobje ¡zraščajo v zobni vrsti nepravilno (4). Močno je izražena zobna gniloba, dentin pri zobeh teh bolnikov pa je normalen! Pomembno je vedeti, da že običajno ščetkanje zob lahko povzroči nastanek buloznih eflorescenc. Prav zaradi težav pri vzdrževanju ustne higiene so običajno močno poškodovana tudi parodontalna tkiva. Zobozdravniški posegi so zelo oteženi, saj tudi ob pazljivem delu lahko nastopijo bule in vezikule (7). Ena od pomembnih nalog zobozdravnika pri teh bolnikih zato je, da jih prepriča o nujnosti vzdrževanja kar se le da optimalne ustne higiene (2). Ob postavljanju diagnoze bolezni moramo pomisliti predvsem na lues connata, acrodermatitis enteropathica (močno primanjkuje cink), pemphigus vulgaris, lichen planus mucosae oris erosivus, dermatitis herpetiformis, multiformni eksudativni eritem (1, 8). Prognoza bolezni je slaba (1). Za zdravljenje se uporabljajo vitaminski preparati in preparati železa in kortikosteroidi (1, 9). Opis našega primera Bolnica U. K., rojena leta 1978, boluje za distrofično obliko dedne bulozne epidermolize. Pri njej gre za recesivno obliko te dedne bolezni. Bolezen je bila pri bolnici diagnosticirana na Dermatološki kliniki v Ljubljani v letu 1982. Starši so leta 1987 z deklico odšli v London, saj so bile možnosti zdravljenja v Ljubljani izčrpane. Sprejeta je bila na Oddelku za plastično in dermatološko kirurgijo v Lister Hospital. Za njo se je zavzela skupina strokovnjakov in iz priložene medicinske dokumentacije, ki nam jo je izročila bolnica, lahko povzamemo potek preiskav in zdravljenja. Vse serumske vrednosti vitaminov so bile zmanjšane, še posebno vitamina E (3,9 mg/1). Izredno nizke so bile vrednosti encima glutation peroksidaza (47 U/gHb) (spodnja meja normalne vrednosti je 67 U/gHb). Vrednosti alkalne fosfataze so bile povišane. Izredno nizka je bila vrednost cinka (84 ppb; spodnja meja je 500 ppb) in železa (3,2 pmol/1). Od ostalih izvidov je bila izstopajoča visoka sedimentacija - 62 mm v 1 uri in povišana nivoja IgG in IgA. Na podlagi vseh izvidov in posvetovanj so v Londonu izdelali načrt zdravljenja in kontrole pri bolnici. Predpisali so ji posebno prehranjevalno dieto, z zdravili so ji želeli popraviti pomanjkanje vitaminov in mineralov. Med popisom zdravil, ki jih je bolnica pričela jemati, so: tablete vitamina C in A + D, vitamin E, tablete cinka in selena in še druga zdravila. Laboratorijski izvidi, narejeni ob eni od kontrol v letu 1992, kažejo bistveno izboljšane vrednosti v primerjavi s tistimi, narejenimi v letu 1987! Vsi funkcionalni testi B-vitaminov so v mejah normale, tudi aktivacija piridoksina (16 %). Nivoji magnezija, cinka in kalcija so normalni.Še vedno pa je ostala nizka, četudi v primerjavi s prvimi izvidi povišana vrednost železa (5,4 pmol/l). Vrednosti encima glutation peroksidaze so se povzpele iz izredno nizkih vrednosti v letu 1987 v meje normalnih vrednosti (76 U/gHb). Elektrofore-zna preiskava je pokazala močno povišane vrednosti serumskih globuli-nov (53 g/1), kar je za bulozno epidermolizo značilno. Vse ostale vrednosti so v mejah normale. Izvidi so spodbudni. Bolnica še vedno hodi na redne kontrolne preglede v London. Oskrba zob pri bolnici V mesecu juniju 1996 je bila bolnica napotena v specialistično ambulanto za zobne in ustne bolezni ZD Ljubljana. Lečeči zobo- Sl. 1. Stanje zob, obzobnih tkiv in ustne sluznice pri bolnici ob pričetku zdravljenja in stomatoprotetične rehabilitacije. Vidno je kariozno zobovje in za bolezen značilne spremembe na jezikovem hrbtu. Sl. 3. Po zdravljenju se je gingivalno stanje pri bolnici izboljšalo. Gingivitisje še prisoten predvsem ob prvem levem spodnjem sekalcu. Spremembe na jezikovem hrbtu so ostale. Sl. 2. RTG panoramski posnetek zobovja pri bolnici. V predelu vrška korenin zgornjih sekalcev in spodnjih levih ličnikov je opaziti periapikalne svetline, ki označujejo kronično vnetje. Sl. 4. Slika bolnice po končani stomatoprotetični rehabilitaciji. Način rehabilitacije je fiksen, in to je predpogoj za zadovoljivo vzdrževanje ustnega zdravja. Na koži čela so dobro vidne za bolezen značilne kožne spremembe. zdravnik je želel dodatno mnenje o možnosti rehabilitacije močno kariozno okvarjenih zob pri bolnici. Ni se namreč povsem strinjal z mnenjem nekaterih, da je nujno ekstrahirati vse okvarjene zobe pri bolnici. Bolnica je v ambulanto prišla v spremstvu svojega očeta, ki nam je tudi izročil vso medicinsko dokumentacijo in na kratko opisal vse postopke in pota, ki so jih imeli pri zdravljenju bolezni njegove hčerke. Bolnica je bila komunikativna in takoj pripravljena sodelovati, predvsem pa si je želela, da ne bi dobila zobne snemne proteze, kot ji je bilo svetovano. Pri pregledu mehkih tkiv ustne votline so bile predvsem vidne spremembe na specializirani sluznici hrbta jezika. Sluznica je močno atrofična, hrbet jezika je vidno brazgotinsko spremenjen, njegova gibljivost je močno omejena. V obeh zobnih vrstah manjka po več zob. Preostali zobje so kariozni in predvsem zgornja srednja sekalca sta kariozno destruirana do zobnih vratov (sl. 1). Obzobna tkiva so vneta. Ob ščetkanju in na dotik s sondo dlesen zakrvavi. Na zobnih ploskvah posameznih zob so prisotne mehke in trde zobne obloge. RTG panoramski posnetek, ki smo ga analizirali ob prvem pregledu, je pokazal periapikalne bolezenske spremembe na obeh zgornjih desnih sekalcih in dmgem levem ličniku v spodnji zobni vrsti (sl. 2). Načrt stomatoprotetične rehabilitacije Po kliničnem pregledu in analizi RTG posnetkov smo pripravili načrt stomatoprotetične rehabilitacije pri bolnici. Ob prvem srečanju z njo smo jo skušali ponovno motivirati za izvajanje natančne in redne zobne nege. Predlagali smo ekstrakcijo drugega spodnjega levega ličnika in ji tudi ordinirali tetracikline. Na ponovni kontroli čez 7 dni smo lahko ugotovili izboljšanje. Gingivalno vnetje se je omililo, saj dlesen ob ščetkanju ne krvavi, ob dotiku s parodontalno sondo pa le na posameznih mestih (sl. 3). Po ekstrakciji ličnika in endodontskem zdravljenju gangreno-zno zbolelih zgornjih sekalcev ter rekonstrukciji kariozno prizadetih zob smo vse manjkajoče zobe nadomestili z mostičkom (sl. 4). Bolnica hodi na redne kontrole. Dovolj učinkovito skrbi za svojo ustno higieno. S tem načinom zobne rehabilitacije je izredno zadovoljna. Tudi žvečna funkcija je bistveno izboljšana. Zaključek Pri bolnikih z eno od oblik bulozne epidermolize je izbira pravilnega načina stomatoprotetične rehabilitacije izrednega pomena. Zobozdravnik mora zato poznati naravo in glavne značilnosti te redke bolezni, zdravnik pa mora vedeti, da je zobozdravnikova vloga pri zagotavljanju kakovosti življenja teh bolnikov zelo pomembna. Literatura 1. Jakac D ed. Dermatologija i venerologija. Zagreb: Medicinska knjiga, 1981: 379-81. 2. Strassburg M, Knolle G. Farbatlas und Lehrbuch der Mundschleimhauterkrankungen. Berlin, Chicago, London: Quintessenz, 1991: 602-13. 3. Van der Waal I, Pindborg JJ. Diseases of the Tongue. Chicago-London: Quintessence, 1986: 104-5. 4. Gorlin RJ, Pindborg JJ, Cohen MM. Syndromes of the head and neck. New York: McGraw-Hill, 1976: 281-f. 5. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. A textbook of oral pathology. Philadelphia: Saunders, 1974: 282-3. 6. Betetto M, Fettich J. Mala dermatovenerologija. Ljubljana: Mihelac, 1993: 177-9. 7. Scully C, Cawson RA. Medical problems in dentistry. Bristol: Wright, 1982: 418-20. 8. Wood NK, Goaz PW. Differential diagnosis of oral lesions. St. Louis: Mosby, 1975: 198-211. 9. Schuermann H, Greither A, Hornstein O. Krankheiten der Mundschleimhaut und der Lippen. München: Urban & Schwarzenberg, 1966: 238—40. V tej številki so sodelovali: Živo Bobič, dr. stom., Zasebna zobozdravniška ordinacija Ljubljana asist. dr. Erika Brenčič, dr. med., specialistka rentgenologinja, Klinični inštitut za radiologijo, KC Ljubljana doc. dr. Jadranka Buturovič-Ponikvar, dr. med., specialistka internistka, Klinični oddelek za nefrologijo, KC Ljubljana Andreja Čeme, dr. med., Klinični oddelek za kardiologijo, KC ljubljana prof. dr. Milan Čižman, dr. med., specialist pediater in specialist internist, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana mag. Damir Franic, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, Zdravstvena postaja Rogaška Slatina prof. dr. Edvard Glaser, dr. med., specialist transfuziolog, Splošna bolnišnica Maribor doc. dr. Alojz Gregorič, dr. med., specialist pediater, Splošna bolnišnica Maribor prof. dr. Marija Gubina, dr. med., specialistka mikrobiologinja, Inštitut za mikrobiologijo, MF Ljubljana prof. dr. Matija Horvat, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, KC Ljubljana Nadja Jovan-Kuhar, dr. med., Inštitut za varovanje zdravja Ljubljana Janko Kersnik, dr. med., specialist splošne medicine, nacionalni koordinator za kakovost v splošni medicini, ZP Kranjska gora prim. Franci Koglot, dr. med., specialist kirurg, Bolnišnica dr. Franca Derganca, Šempeter pri Gorici spec. akad. st. asist. Mirela Kogoj-Rode, dr. stom., specialistka za zobne, ustne bolezni in parodontopatijo, Stomatološka klinika, KC ljubljana doc. dr. Mirta Koželj, dr. med., specialistka internistka, Klinični oddelek za kardiologijo, KC Ljubljana asist. dr. Matjaž Koželj, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za gastroenterologijo, KC Ljubljana prof. dr. Igor Kranjec, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za kardiologijo, KC Ljubljana prim. Bogdan Leskovic, dr. med., specialist internist, Ljubljana prim. Marjeta Macarol-Hiti, dr. med., Inštitut za varovanje zdravja Ljubljana Ana Meštrovič, dr. med., specialistka pediatrinja, Splošna bolnišnica Celje dr. Marko Noč, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, KC Ljubljana mag. Dušica Pahor, dr. med., specialistka oftalmologinja, Splošna bolnišnica Maribor mag. Metka Paragi, dipl. ing., Inštitut za varovanje zdravja Ljubljana doc. dr. Rafael Ponikvar, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za nefrologijo, KC Ljubljana doc. dr. Anton Prijatelj, dr. med., specialist medicine dela, Nova Gorica doc. dr. Andrej Ramovš, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za kardiologijo, KC Ljubljana Miran Rems, dr. med., specialist kirurg, Splošna bolnišnica Jesenice doc. dr. Zlata Remškar, dr. med., specialistka internistka, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergologijo KC, Golnik višji svetnik prof. dr. Matjaž Rode, dr. stom., specialist za zobne bolezni in parodontopatije, Zdravstveni dom Ljubljana Nataša Smrekar, dr. med., Klinični oddelek za gastroenterologijo, KC Ljubljana prof. dr. Jurij Šorli, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergologijo KC, Golnik Lucija Vrabič, dr. med., Novonordisk, Predstavništvo Ljubljana asist. mag. Zvonka Zupanič-Slavec, dr. med., Inštitut za zgodovino medicine, MF Ljubljana Samo Zver, dr. med., Klinični oddelek za hematologijo, KC Ljubljana N a i • antidepresiv, ki je osvojil svet • vodilni predstavnik skupine selektivnih zaviralcev privzema serotonina • dobro prenašanje in enostavno jemanje gHgggk ^iBHMREkg Indikacije depresivna stanja obsesivno-kompulzivne motnje bulimija nervoza Oprema 28 kapsul po 20 mg Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. I f* KRKK ■ SLOVENIJA Pisma uredništvu/Letter to the editor PROGRAM RAZUMETI MENOPAVZO - ALI KAKO IZBOLJŠATI COMPLIANCE Damir Franic, Lucija Vrabič Menopavza Zakaj se danes o težavah menopavze govori več kot nekoč? V začetku tega stoletja so ženske živele približno 45 do 50 let. Umirale so že na koncu reproduktivnega obdobja in se s težavami, ki nastopijo v menopavzi, sploh niso srečevale. Danes živijo ženske po svetu povprečno 80 let, v Sloveniji pa 77 let. Demografski podatki kažejo, da je v Sloveniji živelo 1993. leta 840.111 žensk, od tega jih je bilo kar 46,2 odstotka (388.092) starejših od 45 let (1). Ženske zdaj kar tretjino svojega življenja preživijo v pomenopav-zalnem obdobju. In resnično ni vseeno, kako ga bodo preživele. Prve zamisli o uporabi hormonov za preprečevanje klimakterič-nih težav segajo v leto 1932, pravo revolucijo pa je izzvala knjiga »Feminine forever« R. Wilsona iz leta 1966 (2). Začetno navdušenje, po uporabi čistega estrogena kot nadomestne hormonske terapije, se je zaradi nenadzorovane hiperplazije endometrija in zvišane incidence endometrijskega karcinoma zmanjšalo. Kasnejše raziskave so rešile vprašanje hiperplazije endometrija z dodajanjem gestagenov. Sočasno so se pojavile nove indikacije (osteoporoza, bolezni srca in ožilja) za preventivno jemanje hormonov v menopavzi. Zato se je v osemdesetih in zlasti v devetdesetih letih ponovno uveljavilo hormonsko nadomestno zdravljenje (HNZ). Ustanavljajo se menopavzni centri, posvetovalnice, organizirajo se šole za menopavzo, vse zato, da bi se izboljšalo znanje tako zdravnikov, ki so neposredno vključeni v ta program, torej ginekologov, kot tudi spodbudilo pripravljenost žensk za HNZ. Compliance Znano je, da uspeh zdravljenja ni odvisen samo od izbire pravega zdravila, temveč tudi od bolnika in njegovega upoštevanja navodil za zdravljenje. Že Hipokrat je zapisal: »Bodite pozorni na bolnikovo obnašanje, ker zelo pogosto govori resnico o jemanju zdravila, ki mu je predpisano« (3). Šestdeseta leta so prinesla v medicino termin »compliance«, ki zajema pripravljenost bolnika za zdravljenje, sodelovanje z zdravnikom, upoštevanje zdravnikovih navodil, voljnost (4). Statistični podatki po vsem svetu in tudi pri nas kažejo, da je najslabši compliance pri dolgotrajnem HNZ. Podatki iz Massachusetts Women’s Survey kažejo, da jih je od 2500 žensk, starih od 45 do 55 let, 20 odstotkov prenehalo jemati hormonsko substitucijo po devetih mesecih in da jih več kot 30 odstotkov sploh ni začelo jemati terapije, ki jim jo je predpisal njihov ginekolog (5). Kar 70 odstotkov žensk spontano preneha HNZ po dveh letih (6). Razmere v Sloveniji so podobne ali še slabše. Številne študije so nedvomno pokazale, da je HNZ za večino žensk v perimenopavzalnem obdobju koristno (7, 8). Tako je poglavitna naloga zdravnika izboljšati sprejemanje HNZ (9). To je močno povezano s količino informacij, ki jih ženske dobijo o HNZ. Zdravnik jih mora izčrpno poučiti o grozečih boleznih po-menopavzalnega obdobja in jih hkrati čim bolj motivirati z razlago o kratko in dolgoročnih prednostih HNZ. Strah pred rakom je dejavnik, ki negativno vpliva na sodelovanje. Zato moramo ženskam razložiti, da je smrtnost zaradi rakastih obolenj bistveno nižja pri tistih ženskah, ki HNZ sprejemajo in se odločijo zanj, kot pri tistih, ki vanj ne privolijo. Tudi izbira najugodnejšega načina HNZ, npr. uporaba sekvenčne-ga kombiniranega zdravljenja namesto cikličnega zdravljenja, pri katerem ni vmesnih krvavitev, bo izboljšala compliance. Farmacevtska industrija se je močno prizadevala izboljšati ponudbo zdravil za HNZ (neprekinjeno jemanje, jemanje samo enkrat na dan ...) in tako prispevala k večjemu odločanju za zdravljenje. Naša odločitev je bila stopenjsko izobraževanje zdravnikov, zdravstvenih delavcev, farmacevtov in žensk v občinah Rogaška Slatina, Šmarje pri Jelšah, Rogatec in Podčetrtek. S programom Razumeti menopavzo smo želeli izboljšati razumevanje menopavze in težav, ki nastopijo z njo. Program razumeti menopavzo Tri stopnje: Organizacija programa Izvajanje programa Vrednotenje programa. Organizacija programa Organizacija je bila vsekakor najzahtevnejši del projekta. Razdeljena je bila na dva dela. Prvi del je bil namenjen zdravnikom, farmacevtom, medicinskim sestram in farmacevtskim tehnikom, drugi del pa je bil namenjen celotni ženski populaciji. Zdravnike in farmacevte smo povabili na predavanje, ki je bilo organizirano izključno zanje. Vsi so prejeli pisno vabilo, v katerem so bili seznanjeni s terminom in s temami predavanj ter s predavatelji. Medicinske sestre, tehnike in farmacevtske tehnike smo vabili posebej na predavanje, ustrezno njihovemu znanju. Drugi del je bil namenjen celotni ženski populaciji v nekdanji občini Šmarje pri Jelšah. Tu živi 32.268 prebivalcev (31. 12. 1991), od tega je 16.520 žensk. Starejših od 15 let je 13-365. V rodnem obdobju (od 15 do 50 let) je 8020 žensk. Torej je okrog 5000 žensk v perimenopavzalnem obdobju. To je bila naša ciljna skupina. Na predavanja smo jih vabili prek vseh medijev, ki smo jih imeli na voljo (Radio Šmarje pri Jelšah, občinski časopis »Rogaške Novice«, plakati, obvestila v cerkvi). Izvajanje programa Predavanja so bila organizirana na treh mestih, in sicer: v avli Kulturnega doma v Šmarju pri Jelšah 27. marca 1996, v Hotelu Atomske Toplice v Podčetrtku 3- aprila 1996 in v predavalnici v Hotelu Sava v Rogaški Slatini 5. aprila 1996. Zaradi velikega zanimanja smo pripravili predavanje tudi v Rogatcu. Vsa predavanja je poslušalo skupaj 350 žensk. Na začetku predavanja, ki je trajalo približno 30 do 45 minut, smo razložili fiziologijo menopavze in predstavili simptome, ki se pojavljajo v tem obdobju. Podrobneje smo spregovorili o kratko- in dolgoroč- nih posledicah menopavze in poslušalke seznanili z možnostmi za njihovo odpravo. Sledilo je predavanje o možnostih in oblikah hormonskega nadomestnega zdravljenja (HNZ). Za boljšo ponazoritev vsega smo uporabljali prosojnice in diapozitive. Na koncu smo prikazali kratek videofilm, ki je bil enostaven in razumljiv povzetek predavanj. V pogovoru po predavanju so ženske želele dobiti dodatna pojasnila. Postavljale so vprašanja o temah, ki jih zaradi pomanjkanja časa ni bilo mogoče zajeti v predavanjih. Na koncu so izpolnile še anonimno anketo. Vrednotenje programa Naš projekt bo ocenjen s pomočjo statistične obdelave podatkov, tj. števila udeleženk in rezultatov ankete, ki so jo izpolnile. Z rezultati ankete bomo ugotovili, s kakšnim znanjem o menopavzi so prišle ženske na to predavanje, ali je bilo predavanje razumljivo in ali je vplivalo na spremembo njihovega mnenja o menopavzi in o hormonskem nadomestnem zdravljenju. Zaključek Pri organizaciji projekta so bili uporabljeni vsi mediji, ki so bili na voljo. Predavatelja sta bila vodja ginekološkega dispanzerja v Rogaški Slatini in medicinska svetovalka podružnice Novo Nordisk iz Ljubljane. Za uspeh projekta sta bila pomembna dobra motiviranost in dobro sodelovanje vseh udeležencev. Naš projekt bi bil lahko model za vso Slovenijo. Podobno bi lahko reševali določeno problematiko in izobraževali populacijo posamezne regije. Menimo, da je mreža ginekoloških dispanzerjev in ginekoloških ordinacij primerna in da bi se z ustrezno motivacijo strokovnjakov lahko naredilo veliko na tem področju. Literatura 1. Andolšek L. Menopavza - konec in začetek nekega obdobja. Zdrav Vestn 1994; 63: 585-6. 2. Meden-Vrtovec H. Obravnava žensk v klimakteriju. Zdrav Vestn 1994; 63: 587-94. 3. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DC. Compliance in health care. Baltimore, Maryland: John Hopkins University Press. 4. Čulig J. Bolesnikova suradljivost, Patient compliance. Lij Vjes 1983; 105 (4): 162^. 5. Ravnikar V. Barriers for taking long-term hormone replacement therapy: Why do women not comply with therapy? In: Proceedings Novo Nordisk Women’s Healthcare Symposium. Barcelona: 13-13 sept. 1996. 6. Lauritzen C. HRT prescribing guidelines: dream or reality? Int J Gynecol Obstet 1996; 52: Suppl 1: S3-S9- 7. Gelfand MM. Quality of life issues in the management of menopause In: The Proceedings of the XTV World Congress of Gynecology and Obstetrics. Montreal: September 1994: 271-6. 8. Speroff L. Mechanisms for estrogen’s protection against cardiovascular disease. In: The Proceedings of the XIV World Congress of Gynaecology and Obstetrics. Montreal: September 1994, 277-290. 9. Graziattin A. HRT: the woman’s perspective. IntJ Gynecol Obstet 1996; 52: Suppl 1: S11-S6. Nekrologi TIHO NAS JE ZAPUSTILA... Edvard Glaser Primarij dr. Stanislava Štraus-Bračič nas je tiho zapustila. Rodila se je 14. aprila 1909 v Cerknem, kjer je končala štiri razrede osnovne šole, gimnazijo pa v Ljubljani. Vpisala se je na Medicinsko fakulteto v Zagrebu, kmalu pa je nadaljevala študij v Gradcu, kjer je diplomirala leta 1939. Specialistični izpit iz transfuziologije je opravila kot prva ženska zdravnica v Sloveniji. Že leta 1965 je dobila naziv »primarij«. V takratni javni bolnišnici v Celju je volontirala od leta 1939 do 1941, zaradi pomanjkanja zdravnikov pa je za krajši čas prevzela strokovno in pravno vodstvo celjske bolnišnice. Po prihodu Nemcev je odšla v Innsbruck na specializacijo iz interne medicine, kjer je živela od 1. 12. 1942 do 1. 11. 1944. Nato je nekaj časa službovala kot asistentka v Mayerhofnu (od 1.11. 1944 do 19. 6. 1945 v Ziljski dolini). Po vrnitvi v domovino je opravljala splošno prakso v Cerknem (od 14. 8. 1945 do 31. 12. 1946), od koder je ponovno stopila v službo v Splošno bolnišnico Celje (1. 1. 1947) z nalogo, da ustanovi laboratorijsko službo pri internem oz. pri kirurškem oddelku. Laboratorij je pozneje prerasel v centralni biokemijski laboratorij bolnišnice. Z odločbo Ministrstva za ljudsko zdravstvo so maja 1949 ustanovili »Postajo za transfuzijo krvi«, poznejši Oddelek za transfuziologijo, ki ga je dr. Štrausova vodila vse do upokojitve 29. 6. 1986. Leta 1982 je kolegica dobila naziv »Znanstveni svetovalec« in leta 1986 prejela Šlandrovo nagrado. Z ustanovitvijo transfuziološke službe v Splošni bolnišnici Celje se je prim. dr. Stanislava Štraus še bolj posvečala oz. predajala bolnim, ponesrečencem in novorojenčkom ter darovalcem kivi. Bolnišnica je z njo pridobila visoko izobraženega in strokovno usposobljenega zdravnika, ki se je žrtvoval za druge, največkrat neznane ljudi, ki so bili potrebni krvi takrat, ko jim je bila transfuzija krvi zadnje upanje za preživetje. Ustanovitev transfuzijske ustanove v Celju je bil velik izziv in veliko tveganje v tistem povojnem času. Izzivi, s katerimi se je dr. Štrausova soočala, so bili zahtevni. Prim. dr. Štrausova jih je rada sprejemala in bila v času svojega službovanja pogosto zelo izpostavljena. Čim se je krvodajalstvo s takrat še plačanimi krvodajalci organizacijsko uredilo, se je že soočila s še večjimi zahtevami. Ko smo leta 1953 prešli na brezplačno, anonimno in prostovoljno darovanje krvi pod okriljem »Rdečega križa«, v času, ko so bili ljudje zaposleni predvsem sami s seboj po komaj prestani vojni. Ni se branila nobenih obremenitev, bila je vedno polna načrtov in nobeno delo ji ni bilo pretežko. Kjerkoli v Evropi je lahko bila sogovornica, ki je tudi v Celju bolnikom in ponesrečencem zagotavljala največjo varnost pri transfuzijah. V celjski bolnišnici ni nihče umrl zaradi pomanjkanja krvi. Uvedla je komponentno terapijo, znala si je pridobivati nove dobre ljudi, darovalce krvi, ki so se zavedali, da si s svojo krvjo zagotavljajo pod enakimi pogoji enako mislečih varnost tudi sebi. Bila je član komisije pri Ministrstvu za zdravstvo za specialistične izpite iz transfuziologije,' in sicer dragoceni član, pobudnik in cenjen sogovornik pa tudi na transfuziološki sekciji Slovenije, Slovenskega zdravniškega društva. S svojim delom in vzgajanjem kadra je s svojim velikim znanjem in strokovnostjo postala vzor mlajšim rodovom in ena vodilnih trans-fuziologinj v Sloveniji. Strokovne in življenjske izkušnje so se ponovno obrestovale, ko je prim. dr. Štrausova s srečno roko pred upokojitvijo za svojo naslednico izbrala pravega človeka, pravega strokovnjaka, ki ne zna samo ceniti svojega učitelja. Izbrala si je tudi človeka, ki je vreden zaupanja, na katerega se je lahko zanesla tudi v tem, da bo njeno delo nadaljeval in dograjeval. Izbrala si je hvaležnega humanista, s čimer se je vpisala v zgodovino. S svojo naslednico si je zagotovila strokovno kontinuiteto v dobrih medčloveških odnosih in priznanje osebja. Žal našega dragega »Johannesa«, tako smo jo nekateri smeli klicati, po Johannu Straussu, zaradi njenega priimka, ni več. Odšla je velika strokovnjakinja, organizatorica in poštenjakinja, velika humanistka, velik človek, draga in spoštovana kolegica. Nismo je izgubili samo mi, ne samo darovalke in darovalci krvi, bolniki in ponesrečenci, ampak tudi Splošna bolnišnica v Celju in vsa Slovenija. Odšel je zopet človek, za katerega lahko trdim, da se ni znal prepirati z nikomer, za katerega lahko trdim, da je bil plemenitega duha in dober, dragocen človek. Ohranili jo bomo v spoštljivem in hvaležnem spominu. V SPOMIN PRIM. DR. SC. DR. MED. KAREL SINKOVIČ Alojz Gregorič 12. 2. 1997 smo se poslovili od preminulega primarija, dr. sc., dr. med. Karla Sinkoviča, ki je bil predstojnik oddelka za otroške bolezni Splošne bolnišnice Maribor v letih 1973-1991. Prim. Sinkovič se je rodil 28. 5. 1921 v Hotinji vasi pri Mariboru. Klasično gimnazijo je končal leta 1940 v Mariboru. Medicino je pričel študirati leta 1940 v Ljubljani. Med vojno je študij prekinil in ga nadaljeval leta 1946 ter končal leta 1950. Specializacijo iz pediatrije je opravil leta 1957 v Zagrebu. Od leta 1953 do upokojitve (leta 1992) je delal na oddelku za otroške bolezni v Mariboru. Bil je pionir na področju slovenske pediatrične revmatologije in kardiologije. Predvsem kot revmatolog je užival velik strokovni sloves v Sloveniji, pa tudi v tedanji Jugoslaviji in na tujem. Vabili so ga na številne mednarodne simpozije in kongrese. Svoje raziskovalno delo je okronal z disertacijo, ki jo je obranil leta 1979 v Ljubljani. Postal je prvi pediater v Sloveniji z disertacijo s področja pediatrične revmatologije. Ko je leta 1973 prevzel predstojništvo oddelka, je bil ta, kar se tiče pediatričnega specialističnega kadra, povsem osiromašen. Primarij Sinkovič je z njemu lastno potrpežljivostjo in strpnostjo iz mladih in zaletavih specializantov pediatrije vzgojil številne specialiste. Mnogi med njimi so pozneje dosegli stopnjo primarija, magistra, doktorja znanosti in habilitiranega učitelja. Pod njegovim vodstvom se je oddelek preselil v novo moderno zgradbo na drugo lokacijo sredi matične bolnišnice. To je dalo otroškemu oddelku nov strokovni, pedagoški in raziskovalni zagon. Tudi delo medicinskih sester, fizioterapevtk, medicinskih tehnikov in administrativnega osebja je doživelo nov polet. Ko je pred nekaj meseci naš oddelek dobil naziv Kliničnega oddelka za pediatrijo, so bile vsaj delno uresničene sanje generacij mariborskih zdravnikov. Eno generacijo je k temu uspehu zagotovo vodil prim. dr. Karel Sinkovič. Če se ozremo na njegov celotni življenjski opus, izstopajo poleg njegovih strokovno-medicinskih zaslug predvsem njegove človeške vrline, s katerimi je znal obdržati na gladini potapljajoči se oddelek in ga dograditi do stopnje, iz katere se je razvil današnji klinični oddelek. Ko se z žalostjo v srcu poslavljamo od našega primarija dr. Sinkoviča, nas tolaži misel, da se je zapisal v srca preštevilnih hvaležnih staršev, njihovih otrok in otrok njihovih otrok. Osebje otroškega oddelka in slovenski pediatri pa se ga bomo vedno spominjali kot dobrega človeka in plemenitega otroškega zdravnika, ki je svoje življenje posvetil bolnim otrokom. Medikohistorična rubrika 50 LET OTROŠKEGA ODDELKA SPLOŠNE BOLNIŠNICE CELJE Zvonka Zupanič-Slavec, Ana Meštrovič Otroški oddelek v Celju praznuje letos srečanje z Abrahamom. Pol stoletja je gotovo pomemben mejnik, ob katerem se nam zastavi vprašanje, kaj se je v tem obdobju dogajalo in kakšna je današnja podoba Otroškega oddelka v Celju. Zametke zdravstvenega varstva dojenčkov, predšolskih in šolskih otrok ter mladine na Celjskem zasledimo že v razširjeni »Stalni državni bakteriološki stanici* dr. Jakoba Rebrnika septembra 1927. leta, ko je pričela delovati Šolska poliklinika, ki je opravljala zdravstveno službo tudi v šolah širše okolice, dokler niso uvedli rednih občinskih zdravnikov. Otroške posvetovalnice so vodile medicinske sestre, ki so obiskovale dojenčke in otroke tudi na domu. Po drugi svetovni vojni je bila otroška posvetovalnica nekaj časa še del dejavnosti Šolske poliklinike. Kot odziv na takratno veliko umrljivost otrok (1), je bil avgusta 1946 v Celju ustanovljen Otroški oddelek kot »provizorij» s 40-45 posteljami v bivši Westnovi vili, na srednje visokem gričku Golovec, po cesti oddaljen od mesta in javne bolnišnice 3 km (2). Stavba ni bila primerna za otroško bolnišnico. Sobe v vili so le prebelili in namestili postelje. Ves hospitalni del je imel le eno kopalnico in majhen prostor, ki je obenem služil za oddelčno ambulanto in laboratorij. Prva predstojnica oddelka je bila dr. Valerija Valjavec. Oktobra 1947 je odšla v pokoj (3), nato je vodstvo oddelka prevzel prim. Sl. 1. Kolektiv Otroškega oddelka Splošne bolnišnice v Celju. dr. Marjan Stegnar (1913-1991) iz Otroške klinike v Ljubljani. Z njim sta prišli višja medicinska sestra Silva Stegnar kot glavna sestra oddelka ter otroška sestra, ki je prevzela vodstvo in organizacijo mlečne kuhinje. Otroških sester takrat še ni bilo, delo so opravljale praktikantke. Prva leta je zaradi pomanjkanja kadrov delovnik trajal po 12 ur dnevno. Ob večerih so bili seminarji, na katerih so praktikantke in strežnice dobivale teoretično osnovo za svoje delo. Prim. dr. Marjan Stegnar je bil takrat edini pediater v Celju. Skupaj z ženo, višjo medicinsko sestro Silvo Stegnar, sta s požrtvovalnim in neprekinjenim delom postavila temelje celjski pediatriji. Stanovala sta v vili na Golovcu, vodila oddelek in vzgajala medicinske kadre. Dr. Marjan Stegnar je opravljal dnevne obiske tudi v Dečjem domu in jaslih ter je 1948. leta prevzel posvetovalnico za dojenčke v specialistični ambulanti poliklinike. V takratni javni bolnišnici je opravljal konziliarne preglede in celo sam prevažal otroke na preglede v bolnišnico. Leta 1947 je oddelek dobil rentgenski aparat, leto za tem še eno kopalnico, sobo za matere ih osebje ter majhen laboratorij. Posteljna kapaciteta se je v letu 1948 povečala na 54 postelj v sedmih sobah, od tega je bilo 29 postelj za dojenčke. Zaradi pomanjkanja prostora ni bila možna izolacija otrok z nalezljivimi boleznimi. Na oddelek so sprejemali otroke s tuberkulozo, kožnimi in infekcijskimi ter lažjimi kirurškimi boleznimi. Med umrlimi sta bili dve tretjini takšnih, ki so jih prinesli v bonišnico le še umreti. Polovica jih je umrla že prvi dan zdravljenja, ostali 2/3 pa do tretjega dne. Najpogostejši vzroki smrti so bile pnevmonije, bronhiolitisi in gastroenterokolitisi z dehidracijo. Velika večina umrlih je bila podhranjenih, slabokrvnih, imeli so prirojene srčne napake ali so bili mongoloidi (4). Leta 1946 je bila umrljivost 13%. Število sprejemov je presegalo zmogljivosti oddelka. Z ustanovitvijo rekonvalescentnega oddelka v Dečjem domu so za silo uspeli zadostiti povečanemu številu sprejemov. V jeseni leta 1950 je prišel na oddelek prvi zdravnik specializant, leta 1952 drugi. Kljub težavam je oddelek dosegal lepe uspehe in pridobil na ugledu. V prvih desetih letih obstoja je uspelo zmanjšati umrljivost s 13 % na 2,3 %, ležalno dobo pa skrajšati z 19 na 12 dni (2). Leta 1957 je bil oddelek preseljen v prostore, kjer je še sedaj. Tudi ti prostori so bili neprimerni za potrebe pediatrije, ker so bili prvotno namenjeni okulistiki. Še vedno je primanjkovalo sester in zdravnikov. Po letu 1958 sta bila na oddelku samo dva zdravnika. Leta 1961 je bil Dečji dom z rekonvalescentnim oddelkom ukinjen ter je postal Otroški B oddelek, namenjen za sprejem lažjih bolnikov in rekonvalescentov. To so bili otroci z revmatičnimi in ledvičnimi boleznimi ter večji otroci s kroničnimi srčnimi boleznimi. Oba oddelka skupaj sta imela 110 postelj. Konec leta 1962 je bil B oddelek ukinjen. V letu 1967 je bil del pljučnega oddelka v Novem Celju preurejen v t. i. Otroški rekonvalescentni B oddelek. Število postelj se je zvečalo na 119, delovali pa so trije zdravniki in en Sl. 2. Westnova vila na Golovcu 1946 - prva lokacija celjskega pediatričnega oddelka. specializant. Leta 1967 se je upokojila glavna sestra oddelka Silva Stegnar. Njeno mesto je prevzela višja medicinska sestra Marjeta Dežnak, ki ga je uspešno opravljala do 3. 12. 1996. Poleg hospitalne dejavnosti je Otroški oddelek opravljal tudi specialistično ambulantno dejavnost. Leta 1970 so že delovale splošna pediatrična ambulanta, kardiološko revmatološka ambulanta in alergološka ambulanta. Oddelek je bil tudi učna baza za specializante pediatrije in splošne medicine ter medicinske sestre. Organizirali so seminarje in posvetovanja o prehrani dojenčkov, namenjene zdravnikom in medicinskim sestram v osnovnem zdravstvenem varstvu. Po upokojitvi prim. Marjana Stegnarja (1913-1991) leta 1974 je prevzel vodstvo Otroškega oddelka prim. dr. Vladimir Zalar. V istem letu je bil dograjen trakt za dojenčke z 32 posteljami; to je bila nadgradnja nad patologijo z 12 sobami. Štiri sobe so imele po dve postelji, osem sob je bilo s po tremi posteljami. V tem traktu je bila tudi soba za intervencije in čajna kuhinja. Oddelek je imel takrat 76 standardnih postelj in 82 obstoječih. Leta 1976 je zaradi nadgradnje terase v korist Srednje medicinske šole Otroški oddelek izgubil dve bolniški sobi. Število postelj se je zmanjšalo za osem. Od tega leta ima oddelek 70 bolniških postelj. Leta 1976 sta pričeli delovati še nefrološka ambulanta in ambulanta za dojenčke, ki slabo uspevajo. Leta 1980 je bila na pobudo prim. Zalarja urejena za bolnišnične otroke igralnica ter zaposlena vzgojiteljica. Spomladi leta 1981 je prim. Zalar (1923-1981) odstopil z mesta predstojnika. Zaradi bolezni je v jeseni istega leta tudi umrl. Pred-stojništvo je prevzela dr. Milena Žele (1929-1981), žal le za kratek čas, ker je v letalski nesreči na Korziki 29.11.1981 izgubila življenje. Nova predstojnica je postala dr. Ana Meštrovič. Od leta 1978 do leta 1990 je Otroški oddelek doživljal velike kadrovske in organizacijske spremembe in pretrese. V treh letih je izgubil štiri izkušene pediatre. Dva sta odšla, dva umrla. Sprejeti so bili trije mladi pediatri in en specializant. Mladi sedemčlanski ekipi pediatrov ni manjkalo zagnanosti za stroko, manjkalo pa jim je izkušenj. Potrebno je bilo nadaljevati delo na oddelku in v specialističnih ambulantah, istočasno pa so se morali zaposleni strokovno izpopolnjevati. Vsaka odsotnost je pomenila obremenitev za ostale, vendar je bil to edini način strokovnega napredka. Pediatri so odhajali na usmerjeno izobraževanje na Pediatrično kliniko v Ljubljano, nekateri pa še na Pediatrični oddelek kirurških strok KC v Ljubljani, na Otroški oddelek v Maribor in v Zagreb. Uvajali so sodobne preiskave in terapijo ter prenašali znanje in izkušnje na svoje kolege. Posamezniki so se specializirali za različna subspecialistična področja. Mag. Lidija Vučajnk za otroško kardiologijo in leta 1991 pričela opravljati ultrazvočne preiskave srca na aparatu Internega oddelka bolnišnice Celje, od leta 1995 pa na novem aparatu Otroškega oddelka. Dr. Ana Meštrovič se je speci- alizirala za otroško nefrologijo. Na ravni celjske bolnišnice se je postopoma izoblikovala skupina za obravnavo otrok z boleznimi sečil. V njej sodelujejo: neonatolog, pediater, urolog, radioizoto-pist in rentgenolog. Medicinske sestre na Otroškem oddelku in v nefrološki ambulanti tudi pravilno odvzemajo urin (srednji curek). Dr. Ivan Alif, ki je že v Otroškem dispanzerju Zdravstvenega doma Celje uspešno vodil ambulanto za ogrožene otroke, je po letu 1982 prevzel vodenje ambulante za nevrološke okvare na Otroškem oddelku. Za svoje bolnike odčitava tudi EEG posnetke, ki jih opravljajo na Nevrološkem oddelku celjske bolnišnice. Z otroško alergologijo se od leta 1979 ukvarja dr. Marija Božič-Vargazon. Uvedla je alergološko kožno testiranje po metodi Prick, izvaja hiposenzibilizacijo na cvetni prah, provokacijske teste na penicilin in amoksicilin ter frakcionirano cepljenje pri sumih na alergične reakcije. Uspešno vodi astmatike in otroke z ostalimi aiergološkimi boleznimi. Dr. Manja Rojnik-Strubelj je v Celju orala ledino na področju otroške gastroenterologije. V sodelovanju s prof. dr. Dušanko Mičetič-Turk z Otroškega oddelka v Mariboru, ki opravlja biopsije sluznice tankega črevesa, je dr. Rojnikova odkrivala in vodila otroke s celiakio v celjski regiji. Žal je leta 1990 v največjem strokovnem vzponu v 44. letu starosti umrla. Zastavljeno delo nadaljuje dr. Lucija Gobov. Leta 1995 je v Celju ustanovila podružnico Društva za celiakio. Predsednica društva je s celjskega Otroškega oddelka višja medicinska sestra Mojca Pirš. Pri obravnavi otrok z gastroenterološkimi težavami dr. Gobova uporablja tudi ultrazvočno diagnostiko. Dr. Aca Mladenovič deluje na področju otroške hematologije. Bil je na izpopolnjevanju na Pediatričnem oddelku kirurških strok KC v Ljubljani in od leta 1992 vodi sobo za intenzivno nego s štirimi posteljami in s stalno prisotnostjo medicinske sestre. Leta 1982 je Otroški oddelek dobil tri prostore za specialistično ambulanto v montažni stavbi bolnišničnega laboratorija, nedaleč od oddelka. Čez pet let se je ambulanta preselila v nove prostore Poliklinike celjske bolnišnice. Istega leta (1982) je Otroški oddelek prevzel tudi prvo pomoč za otroke s hemofilijo. Pred tem so hemofilike iz celjske regije oskrbovali na Pediatrični kliniki v Ljubljani. Leta 1988 so se pričela gradbena dela iz sredstev 4. samoprispevka Občine Celje. Posodobitev oddelka je bila zaključena leta 1990. V vse bolniške sobe so napeljali vodo, sobo za matere so s podstrešja preselili na enoto za dojenčke, pridobili so prostor za obiske. Podstreho so uredili v prijetne funkcionalne prostore. Žal pa niso zgradili večjega dvigala; imajo le majhno, približno 1 x 1 m široko dvigalo. Nezavestne ali nepomične bolnike tako prenašajo na nosilih ali v naročju po stopnicah v drugo nadstropje. Prvega novembra 1990 je Celje in celjsko bolnišnico prizadela poplava. Začasno je Otroški oddelek odstopil več prostorov oddelkom, ki so bili poplavljeni. Ambulanto na polikliniki je moral odstopiti urologiji in jo kljub obljubam še ni dobil nazaj. Otroške specialistične ambulante opravljajo kar na oddelku, kjer zanje nimajo primernih prostorov. Majhna čakalnica je prenatrpana, v njej se mešajo bolni in zdravi otroci. To pomeni za razvoj Otroškega oddelka velik korak nazaj, zato upajo, da jim bodo čimprej vrnjeni prostori za specialistične ambulante. Na pobudo dr. Ane Meštrovič je bila 1991 ustanovljena bolnišnična šola, ki je priključena k I. celjski osnovni šoli. Razdeljena je na razredno in predmetno stopnjo. Na prvi uči gospa Alenka Lapoš, na drugi pa predmetni učitelji I. osnovne šole. Leta 1991 so bolniški vrtec z vzgojiteljico gospo Heleno Matjaž priključili k VVZ Zarja Celje. Obiski staršev so čez celi dan, staršem omogočajo tudi bivanje ob otroku. Tudi na tak način se celjski Otroški oddelek trudi za humanizacijo odnosa do otrok, ki so potrebni bolnišnične oskrbe, in vztrajno uresničuje pravice otrok, ki jih narekuje Magna Charta. Prizadevni kolektiv Otroškega oddelka se je maja 1995 odločil za akcijo zbiranja sredstev (243-000 DEM!) za nakup prepotrebnega ultrazvočnega aparata. Akcija se bliža koncu. Po dogovom s proizvajalcem imajo ultrazvočni aparat že leto dni na preizkušnji. Ultrazvočne preiskave srca opravlja mag. Vučajnkova, trebuha in ledvic pa dr. Meštrovičeva, dr. Gobova in dr. Mladenovič. Otroški oddelek v Celju ima 70 postelj in je tretji največji oddelek te vrste v Sloveniji. Zajema gravitacijsko območje s 180.000 do 200.000 prebivalci. Zagotavlja hospitalno in specialistično ambulantno dejavnost za otroke od odpusta iz porodnišnice do končane srednje šole. V letu 1995 je bilo na oddelku 52 zaposlenih. Od tega šest specialistov pediatrov, en specializant, pet višjih medicinskih sester, 29 srednjih medicinskih sester, ena kvalificirana bolniška strežnica, šest strežnic in štirje administratorji. Na Otroškem oddelku in v specialističnih ambulantah v Celju zdravijo otroške interni-stične bolezni. Vsak pediater opravlja usmerjeno hospitalno in specialistično ambulantno dejavnost. Zaradi velikega števila specialističnih ambulant je potrebno predhodno naročilo. Neprekinjeno potekata sprejemna in urgentna ambulanta, ki jo opravlja dežurna ekipa (zdravnik, medicinska sestra, v dopoldanskem času pa tudi administrator). Pediatri Otroškega oddelka opravljajo tudi konzili-arno službo na tistih oddelkih celjske bolnišnice, kjer se zdravijo otroci. V času dežurstva pa dežurni pediater oskrbi urgentne primere na Neonatalni enoti Ginekološko-porodniškega oddelka. Tab. 1. Število sprejemov in umrljivost na Otroškem oddelku celjske bolnišnice v letih 1947-1995 (6). Leto 1947 00 ON 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 Število 520 650 640 911 900 927 916 1145 1323 1246 1353 1376 Umrljivost v % 11,1 7,8 7,34 10,5 3,65 3,45 4,35 2,88 1,95 2,48 2,21 2,47 Leto I960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 Število 1419 1360 1333 1308 1442 1559 1525 1406 1453 1296 1437 1452 1621 Umrljivost v % 2,89 1,5 Ul 1,61 0,88 2,03 0,97 U9 0,67 0,89 0,84 0,81 0,6 Leto 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 Število 1444 1536 1469 1702 1781 1996 2088 2292 2423 2329 2441 2517 2321 Umrljivost v % 0,45 0,49 0,58 0,49 0,58 0,22 0,31 0,51 0,30 0,24 0,20 0,08 0,04 Leto 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Število sprejetih 2119 2440 2205 2294 2168 2099 2329 2530 2692 2615 Umrljivost v % 0,09 0,17 0,13 0,04 0,09 0,14 0,17 0,07 0,03 0,03 Komentar k tabeli 1 Število sprejemov je od ustanovitve oddelka do danes iz leta v leto naraščalo. Leta 1995 je bilo štirikrat več sprejemov kot leta 1947. Zaradi vedno večjih potreb po hospitalizaciji se je moralo povečati število bolniških postelj. To se je reševalo z ustanavljanjem rekon-valescentnih oddelkov in s preselitvijo v večji objekt. Od leta 1976 dalje ima oddelek ustaljeno 70 bolniških postelj. Število sprejemov je še vedno polagoma naraščalo, krajšala pa se je povprečna ležalna doba, ki je bila leta 1995 najkrajša, in sicer 6,4 dneva. Grozljivo visoka umrljivost na Otroškem oddelku v letih po vojni pa do leta 1950 (med 7,3 in 11,1 %) se je na srečo stalno zniževala. Zadnja tri leta je umrljivost tako padla, da je njena vrednost izražena v stotinkah odstotka. Vzroki visoke umrljivosti so bili posledica takratnega slabega socialno-ekonomskega stanja, nepoučenosti staršev o prehrani in negi dojenčkov, nezaupanja do zdravstva in verovanja v nadnaravne sile. Ni bilo ustrezne preventive in zdravstvene vzgoje, tudi zdravil in možnosti dobre diagnostike še ni bilo. Veliko otrok je bilo podhranjenih, slabokrvnih in rahitičnih. V poročilu Otroškega oddelka za leto 1956 je zapisano, da so med 26 umrlimi v 10 primerih ugotovili težek bronhitis, vil primerih atrofijo, šest pa je bilo nedonošenčkov. Po uvedbi kontinuirane profilakse rahitisa sredi 70. let je njegova pogostnost močno upadla. Zadnja tri leta so imeli le posamezne lažje primere rahitisa. Kot vzroki umrljivosti so na prvem mestu pljučnice. V povojnih letih je bilo znatno več bakterijskih okužb, takrat za terapevtske Sl. 3- Nova zgradba celjskega otroškega oddelka iz leta 1990. namene še niso imeli dovolj antibiotikov. Umirali so predvsem nedonošenčki ter podhranjeni in somatsko prizadeti dojenčki. Tab. 2. Vzroki in število smrti na Otroškem oddelku bolnišnice Celje. Leto 1947 Intox, aliment. 5 Nephritis 1 Part, praemat. 2 Otitis med. 5 Morib. adlat 6 Nephrolithiasis 1 Meningitis 3 Encephalit. 2 Erythrodermia 1 Meningitis tbc 2 Dyspepsia 1 Tetanus neonat. 1 Pneumonia 11 Eczema 1 Haemorrh. intr. 1 Vitium coridis 3 Atrophia 3 Furunculosis 2 Leto 1994 Processus expansivus trunci cerebri 1 Komentar k tabeli 2 Za primerjavo smo vzeli vzroke in število smrtnih izidov na Otroškem oddelku leta 1947 in 1994. Istočasno je tabela zgovoren kazalnik zdravstvenega stanja otrok pred 50 leti in sedaj. Danes otroci ne umirajo več zaradi vnetij ušes, furunkuloz in zastrupitev s hrano, ampak zaradi neozdravljivih bolezni, kot npr. ekspanziv-nih možganskih procesov, zaradi katerega je umrl edini otrok leta 1994. Zbolevnost otrok je na Otroškem oddelku v Celju podobna kot na drugih otroških oddelkih v Sloveniji. Na prvem mestu so bolezni dihal, nato prebavil in sečil. Ugotavljamo tudi, da se nekatere, sicer klasične otroške bolezni ne pojavljajo več, kot npr. revmat-ska vročica (leta 1988 zadnji primer) ali poststreptokokni glome-rulonefritis, kar je zagotovo posledica pravočasne antibiotične terapije streptokoknih infektov. Žal pa je vedno več rezistenc na antibiotike. V porastu so alergične in psihosomatske bolezni šolskih otrok (glavoboli, bolečine v trebuhu). Pojavljajo se tudi posamezni primeri uživanja drog. Ti otroci so hospitalizirani na Otroški oddelek zaradi suma na intoksikacijo. Zdravniki in osebje Otroškega oddelka v Celju se zavedajo, da se bo treba boriti še naprej s poznanimi in nepoznanimi boleznimi, ki pretijo otrokom. Dobro strokovno znanje je kategorični imperativ za najboljšo pomoč bolnemu hospitaliziranemu otroku, s sodobno opremo in humanim pristopom pa se približujemo maksimalnim možnostim. Literatura 1. Fugger-Germadnik R. 100 let Splošne bolnišnice v Celju. Celje: Založba, 1987: 16. 2. Stegnar M. Deset let Otroškega oddelka celjske bolnišnice. Zdrav Vestn 1956; 25: 372-2. 3- Zbornik o razvoju zdravstva na Celjskem od leta 1953-1985. Celje: Unigrafika Štore, 1986: 235-5. 4. Zbornik o razvoju zdravstva na Celjskem od leta 1953-1985. Celje: Unigrafika Štore, 1986: 236-6. 5. Letno poročilo Splošne bolnišnice v Celju za leto 1960, stran 98. 6. Letna poročila Splošne bolnišnice Celje za leta 1947-1995. 7. Letna poročila Splošne bolnišnice Celje za leta 1949-1992. Za sodelovanje se zahvaljujeva prim. dr. Francu Štolfi, dr. stom. Strokovna srečanja 4. MEDNARODNI PODIPLOMSKI TEČAJ O HEPATOBILIARNIH, PANKREATIČNIH IN ŽELODČNIH BOLEZNIH Atene, 5. do 7. december 1996 Miran Rems Mednarodni klub gastrokirurgov IGSC (International Gastro Surgical Club) organizira mednarodne tečaje predvsem s področja bolezni »zgornjih prebavil«. IGSC združuje tako internistični kot kirurški način zdravljenja. Strokovna srečanja so organizirana pregledno in tematsko. Za 4. podiplomski tečaj so izbrali glavno temo - rak želodca. Tečaj je bil organiziran v sodelovanju s kolaboracij-skim centrom Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) za želodčni rak, ki ga vodi profesor Maruyama, vodja japonskega državnega centra za rak v Tokiu. Tečaj je bil zasnovan kot video simpozij in je bil glavni cilj moje udeležbe. Pri uresničitvi cilja sta mi finančno pomagali Fundacija doc. dr. Cholewa in predstavništvo J ohnson&J ohnson. V dveh dneh in pol smo si tako ogledali 90 (!) video posnetkov operativnega zdravljenja želodčnega raka. Video simpozij je bil razdeljen na 12 delov. Vsak del je vodil komentator, ki je hkrati usmerjal razpravljanje in predstavil začetne poudarke. Največkrat je bil komentator sam profesor Maruyama, ob njem pa še Yone-mura, Miwa in Matsumoto. Nasploh so prevladovali prispevki japonskih avtorjev, ki jih je bilo skoraj dve tretjini. Glede na rezultate zdravljenja raka želodca udeležba ni bila presenetljiva, kljub pikri pripombi angleškega kolega, da gre zgolj za japonski simpozij v Evropi. Celotna tema je bila razdeljena v 12 delih: omejitev razsežnosti bolezni, postopki ob spodnjem robu pankreasa, postopki ob zgornjem robu pankreasa, postopki okoli hepatodu-odenalnega ligamenta in za pankreasom, postopki okoli repa pankreasa, postopki okoli trebušne aorte, postopki okoli diafragme in v mediastinumu, razširjeni postopki, postopki, ki upoštevajo kakovost življenja (omejeni postopki), dodatni medoperativni postopki, novi in priporočeni postopki in rekonstrukcija. V vsakem delu so prikazali šest do deset video posnetkov iz različnih klinik, o katerih je potem tekla skupna diskusija. Od preiskovalnih metod za predoperativno omejitev tumorja so priporočili tako dvojno kontrastno slikanje kot endoskopske preglede, ki pa naj bi bili pri sumljivih spremembah vedno združeni s pršenjem barvila po sluznici. Mansfield (ZDA) je poudaril tudi pomen laparoskopije, ki velikokrat lažje odkrije manjše zasevke po peritoneju, predvsem v »skritih« predelih za jetri in vranico. Pogosto teh majhnih metastaz ne vidimo pri predoperativni preiskavi z ultrazvokom ali računalniški tomografiji. Odvzem materiala za citologijo po laparotomiji naj bi bil obvezen predvsem zato, ker je dober napovedni dejavnik in pomaga pri odločitvi za kemoterapijo pri stanju NO. Večina japonskih kolegov se je strinjala, da je smiselna tudi limfografija, ki jo lahko naredimo že pred laparotomijo z gastroskopijo ali pa takoj po laparotomiji z vbrizga- njem barvila v bezgavke (Miwa). Z limfografijo lahko jasno odkrije bezgavke predvsem tudi manj izkušeni operater. Glede disekcije bezgavk ob spodnjem robu pankreasa se je razvil živahen pogovor o operativni tehniki. Polovica sodelujočih je prisegala na uporabo električnega noža, ker koagulira manjše žile in limfne poti, druga polovica pa klasično uporabo Škarij. Vsekakor pa je večina posnetkov prikazala atravmatsko, bledo operiranje, pri katerem načeloma ne potrebujemo transfuzije. Po odstranitvi burze je potrebno popolno prepariranje celiakalnih žil. Delež prizadetih bezgavk za pankreasom (retropankreatične) je zelo nizek. Ker imajo prizadete bezgavke veliko prognostično vrednost, je postopek opravičljiv. Pri razširjenih disekcijah pa se retropankreatične bezgavke vedno odstranijo. Disekcija hepato-duodenalnega ligamenta je smiselna in potrebna. Ko prepariramo holedohus, je potrebna večja pozornost zaradi možnih prekrvitve-nih motenj in posledic. Za doseganje radikalnosti pa holecistekto-mija ni nujna. Soglasni so bili sklepi o resekciji pankreasa pri gastrektomiji. Pan-kreatektomija je le redko potrebna. Praviloma naj se pankreas ohrani, saj je metastaziranje vanj izjemno (pancreas preserving gastrectomy). Omenili so problem pooperativnih pankreatitisov zaradi visoke smrtnosti. Nastanejo predvsem, če se odstrani preveč lienalne vene, zaradi česar pride do venskega zastoja. Pankreas se lahko prehranjuje preko arterije pankreatike posterior, vendar potrebuje ohranjeno lienalno veno do konca repa oziroma do hilusa vranice. Komentatorji in sodelujoči pa so enotno razmišljali, da je verjetno »japonski« pankreas nekoliko nežnejši in bolj prožen, kar olajša kirurško delo in povzroči manj pooperativnih zapletov. Odstranjevanje vranice zviša obolevnost in pooperativne zaplete, zato naj se po možnosti ohrani (Sue-Ling, Velika Britanija). Odstranile naj bi se le bezgavke iz hilusa vranice brez splenektomije. Zaradi težke preparacije so tudi poizkusili vbrizgavati fiziološko raztopino v hilus, kar naj bi olajšalo disekcijo. Disekcija ob aorti zajema predel do spodnje mezenterične arterije in vključuje tudi levo adrenalektomijo in odstranitve vsega tkiva ob levi ledvični veni. Obolevnost po teh posegih je visoka. Poseg je smiseln in nujen pri razširjenih disekcijah. V začetku naj operater odstranjuje le posamezne bezgavke iz tega predela (sampling), kasneje pa naj nadaljuje popolno disekcijo. Pri tem je nujno ohraniti veliko cisterno (cisterna chyli) in ganglije zaradi pooperativnih težav z ascitesom in/ali pasažo. Za pomoč pri odločanju o obsegu limfadenektomije profesor Maruyama razvija računalniški program, ki bi svetoval limfadenektomijo glede na lokalizacijo in biologijo tumorja. Prikazali so tudi operativne skrajnosti z evisce-racijo zgornjega levega trebuha, pri katerih pa je smrtnost visoka predvsem zaradi pooperativnih pankreatitisov. Radikalnost posega v zgornji tretjini želodca lahko zagotovimo z limfadenektomijo ob požiralniku. Diafragmo incidiramo na sredi hiatusa požiralnika. Tako omogočimo dostop do mediastinalnih bezgavk. Večina je menila, da torakotomija zaradi radikalnosti ni potrebna. Predstavili so še nove metode s predoperativno kemoradioterapi-jo, mitomicinom C na aktiviranih delcih ogljika in peritonealno hipertermijo. Vse metode so še v fazi kliničnih testiranj. Ob rekonstrukcijah po gastrektomiji najpogosteje uporabljajo rekonstrukcijo po Rouxu. Jejunalna interpozicija lahko zagotavlja nekoliko višjo toleranco za hrano, vendar ni splošno sprejeta in uporabljana. Zaradi vsebinsko tako intenzivnega spremljanja terapevtskih dilem glede raka želodca mi je žal ostalo bore malo časa za spremljanje dogajanja v drugih dveh dvoranah. Uspel sem spremljati le še predstavitve o tveganju in koristih transfuzije pri onkoloških operacijah, ki jo je vodil profesor Jeekel (Nizozemska). Poudaril je prednost uporabe krvi brez levkocitov, saj naj bi bili le-ti glavni krivci za zvišano smrtnost pri rakavih bolnikih, umrlih zaradi drugega vzroka (non cancer related deaths). Za onkološke bolnike zato pri transfuziji priporočajo uporabo levkocitnih filtrov. Na isti način so predstavili tudi probleme pri jetrni kirurgiji, V posameznih predavanjih pa so predstavili še teme: razvoj kemote- rapije pri gastrointestinalnih boleznih, vloga Helicobacterja pylori, kirurgija Klatskinovega tumorja, meje v biliarni bolezni, napredek pri zdravljenju jetrnih bolezni, peptična ulceracija, okužbe in antibiotiki v abdominalni kirurgiji, kirurgija raka trebušne slinavke, bolezni trebušne slinavke in hepatitis C. Žal sem bil na tečaju edini udeleženec iz Slovenije. Prevladovali so domačini in udeleženci iz Evrope. Atene so nas, kljub koledarski zimi, sprejele s toplim vremenom, ki ni nič spominjalo na naše zmrzali. Zorele so pomaranče, domačinom pa se je kljub vsemu zdelo, da je kar močno mrzlo. Kljub temu sem v mestu srečal nekaj junakov, ki so hodili v kratkih rokavih. Zdravniški vestnik pred 60 leti ŠTEVILKA 4/1937 Anton Prijatelj Četrta številka Zdravniškega vestnika - strokovnega glasila zdravništva v Dravski banovini, je izšla 30. aprila 1937. Uredništvo in uprava: dr. R. Neubauer - Golnik. - Dr. Robert Neubauer, - Dr. P. Černe Pljučna tuberkuloza in nosečnost - Dr. Tomaž Furlan Dednost in konstitucija pri tuberkulozi (Nadaljevanje in konec) - Dr. Milič Grujič Vprašanje vitaminov, posebno vitamina C, pri tuberkuloznih - Dr. Joža Bohinjec Zavarovanje delavcev za slučaj onemoglosti inprotijetično skrbstvo - Dr. M. Karlin - Golnik ■Domače« zdravljenje pljučnih bolezni (Fitoterapevtični pomenki) - Dr. Stjepan Ivic - Celje O zaprti tuberkulozi z ozirom na dispanzersko delo Referat na 3 sestanku dispanzerskih zdravnikov v Ljubljani dne 21. III. 1937. - Dr. Ignjat Singer, banov, lekar - Maribor Kako bi se moglo što efikasnije, solidnije i jeftinije organizirati borbu protiv tuberkuloze u našoj zemlji. Priznana je polovica nagrade dr. J. Matka za najboljše delo o naslovni temi. - Rana diagnoza pljučne tuberkuloze (Smernice za praktične zdravnike) - Mr. Ph. Rado Damaška Analiza urina v ordinaciji praktičnega zdravnika - Dr. Kamin Ob osemdesetletnici Wagner-Jauregga Rana diagnoza pljučne tuberkuloze (Smernice za praktične zdravnike) Vsa četrta številka Zdravniškega vestnika v letu 1937 je bila posvečena problemu tuberkuloze. V tisti dobi je bila tuberkuloza izredno razširjena. Ob priliki protituberkuloznega tedna je jugoslovansko ftizeološko društvo izdalo smernice za praktične zdravnike, ki sta jih podpisala predsednik dr. R. Neubauer in tajnik dr. Furlan. V teh smernicah poudarjata pomembnost zgodnje diagnostike in pri tem svetujeta uporabo vseh takrat razpoložljivih sredstev: od natančne klinične preiskave do laboratorijskih preiskav in še posebej sedimentacije ter rentgenološko preiskavo in rentge-nogram ter preiskavo izmečka. Tako priporočata, da je treba brezpogojno preiskati: 1. vsakogar, ki boleha delj časa (3-4 tedne) za boleznijo dihal (bronhitis, laryngitis, asthma itd.); 2. vsakogar, ki se po »hupi« ali pljučnici•• v običajnem času popolnoma ne popravi in kaže še znake bolezni bodisi splošnega značaja bodisi s strani dihal; 3. vsakogar, ki boleha ali je bolehal za vnetjem rebrne mrene, bodisi z eksudatom ali brez njega; 4. vsakogar, ki pljuva kri, ako ni na prvi pogled jasno, da izhaja kri iz dlesen ali slično; 5. vsakogar, ki ima delj časa povišane temperature nejasnega izvora; 6. vsakega bolnika s tuberkulozo kakega drugega organa; 7. vsakega bolnika z erythema nodosum, conjunctivitis eccema-tosa, scrophulosis, z analnimi fistulami ali periproktitičnimi abscesi; 8. vsakega bolnika z diabetesom; 9. vsakogar, ki izvira iz s tuberkulozo težko obremenjene družine ali, kije bil v ožjem kontaktu zjetičnim bolnikom (eksponi-ran); 10. vsakogar, ki ga je treba preiskati v smislu zakona o zatiranju nalezljivih bolezni ali sličnih zakonskih predpisov. Zdravniki v prostem času 19. IATROSSKI Franci Koglot 200 zdravnikov dežel Alpe-Jadran se je zbralo 13. in 14. februarja 1997 v Kranjski Gori na tradicionalnem 19- posvetovanju športne medicine, združenim s smučarskim tekmovanjem - IATROSSKI. Na strokovnem srečanju je predaval dr. Jože Vidmar s Fakultete za šport o alimentarni regeneraciji športnikov in mestu farmacevtsko dietetičnih proizvodov. Zaradi poplave izdelkov in vsiljive reklame le-teh so bile ocene in napotki koristni tako za zdravniško prakso kot za zdravnike-športnike same. Predavatelj pa je bil posebej kritičen do nenadzorovane uporabe teh pripravkov. Drugo predavanje s področja travmatologije je imel dr. Matej An-doljšek, kirurg z Jesenic, ki je s sodelavci analiziral poškodbe s treh gorenjskih smučišč. Ugotovil je, da je, poleg značilnih smučarskih poškodb vse več poškodb pri deskanju na snegu in poškodb pri drugih obiskovalcih smučišč. Posvetovanje je vodil prim. dr. Tone Lah, ki je z bogatimi lastnimi izkušnjami izzval zanimivo razpravo. Zdravniki pa so se pomerili tudi v veleslalomu na progi svetovnega pokala v Podkorenu. Poudariti je treba, da je bila proga enako trda in ledena, kot je bila za svetovni pokal. Rezultati: I. Kratka proga veleslaloma - D ženske (1936-1945): 1. Mara Gostinčar ZD Ljubljana Center 45.32 2. Majda Klinar ZD Ljubljana Bežigrad 47.84 3. Milka Lušnic Zasebnica 48.06 II. Kratka proga veleslaloma ■ - C ženske (1946-1955): 1. Marija Pfeifer Int. klinika 44.10 2. Lidija Stare Zasebnica 49.20 3. Martina Zupančič- Gorenjska 51.42 III. Kratka proga veleslaloma - B ženske (1956-1965): 1. Romana Pintar-Hafner Gorenjska 36.57 2. Tatjana Pintar Kirurgija 42.36 3. Barbara Čoki Zasebnica 42.39 IV. Kratka proga veleslaloma - A ženske (1966 in mlajše): 1. Sandra Tušar-Rakovec Gorenjska 39.60 2. Barbara Ditner Maribor 39.72 3. Jana Ambrožič Int. klinika 46.58 V. Kratka proga veleslaloma - E moški (1935 in starejši): 1. Ciril Pleško Gorenjska 44.71 2. Ivo Roth Zagreb 44.74 3. Matija Horvat Int. klinika 51.59 VI. Dolga proga veleslaloma ■ - D moški (1936-1945): 1. Franci Koglot Gorica 51.45 2. Vinko Pavlovčič KC Ortopedija 53.25 3. Andrej Bručan Int. klinika 55.12 VII. Dolga proga veleslaloma -C moški (1946-1955): 1. Albin Stritar Kirurgija 49.20 2. Brane Gaber Kirurgija 51.56 3. Andrej Možina KC Ginekologija 52.97 Vin. Dolga proga veleslaloma - B moški (1956-1965): 1. Janez Benedik Kirurgija 46.00 2. Marko Noč Int. klinika 46.14 3. Jaka Bahun Gorenjska 48.08 IX. Dolga proga veleslaloma - - A moški (1966 in mlajši): 1. Sašo Marušič Gorica 46.40 2. Simon Podnar Nevrofiziologija 46.45 3. Rok Vengust KC Ortopedija 51.12 Poseben pokal, darilo Steklarne Rogaška Slatina, je za najboljši čas dobil Janez Benedik, posebni priznanji pa sta dobila tudi najmlajši udeleženec Gregor Hočevar in najstarejši Ladislav Pirc. Najboljše udeležence bo organizator prijavil na svetovno smučarsko prvenstvo zdravnikov, ki bo v Les Gets v Franciji konec marca. Izvirne pokale pa so dobile najboljše tri ekipe, in sicer: - KC Kirurgija 133 točk - Gorenjska 128 točk in - Ekipa zdravnikov zasebnikov 108 točk Sledijo: KC Interna, Ginekologija Maribor in KC Radiologija. Organizacijski odbor v sestavi Franci Koglot (Gorica), Andrej Bručan (Ljubljana) in Tone Lah (Jesenice) je s simpatično voditeljico Evo Longyko in z generalnim sponzorjem Lekom pripravil izredno prijetno strokovno-rekreacijsko prireditev. Zanimivo je vedeti IZ ŽIVLJENJA IN DELA ANTONA MARTINA SLOMŠKA (IV) Anton Prijatelj Kako se za zdravje skerbi (Slomšek o delu in počitku, jedi in pijači) Anton Martin Slomšek je v knjigi Blaže in Nežica v nedeljski šoli pisal tudi o tem, kako se za zdravje skrbi. Dro pridni ljudje - rečejo gospod kaplan - pa tudi zdravi morjo biti, in pa dobre volje kar je prav, Slavinčani so prav pridni, kar v vinogradih delajo, pa tudi veseli. Za rano slišim kopače v vinograde zvali, zvečer pa cele raj de ženakega spola iz goric na dom od vinske terteprepevati, da krez hribe in doline slovi. Pa srčela sem tudi pijanih možakov - clo neko pijano ženstvo sim za potam najdel. Pošten mož mi je tožil, da se v tim času po goricah slabo godi. Veliko jih zdravje, poštenje in tudi pamet zgubi. Potrebno vas je podučiti: Kako se za zdravje skerbi. 1 .Ne zogibaj se dela, ampak z veseljem posluj; ne toljko za časen kakor za večen dobiček. Železo rija sne, truplo pa lenoba. 2. Ne preženi se z delom, da bi se z drugim poskušal. Živinče, ki se prehitro zaleti, tudi hitro cafne, ali se clo preterga. 3■ Si v pidi in ti od čela kaple, ne pij prenaglo, ne prehladi se; put pod kožo vdari, kerv se vplučah steme - neduho, sušico dobiš, alj si pa kerv skališ. Prej da piješ, si odehni, kaj prigrizni. Bolj po malem ko piješ, boljši bo. 4. Ako te dež premoči, alj si v obuteli moker, prej ko mogoče se preobleci, noge obriši, glavo oteri. 5. Po leti vroč v vodo ne hodi; prehladi se, preden se kopleš. Čedno se vmivaj in peri, da vmazan ne hodiš, snaga je bolj zdrava, kakor jed, ki v maši plava. 6. Po zimi za toplo obutelo skerbi, pekosmatih kap in čamrov na glavi se pa varji; boljša je gola glava, kakor gola noga. - Pretesna obut el in premala obleka je že pol bolezni. 7. Zjutraj in zvečer si usta oplakni, zobessrednim perstom operi, za uhamiposebno se skerbno pomij, tako te zobje ne bojo boleli. 8.Skerbi za zdravo sapo, zvetripogostoprebivavnico in spavni-co, sosebno po zimi. V zabitih dimnicah spati, se smrada in sopu-ha najesti, je sila škodlivo; tudi riba vmetje, ki čiste vode nima. Imaš prosto (fraj) glavo, tople noge pa odpereto telo, se ti bolezni bati ni. Za kratek čas in počitek Po storjenem delu-je sladko počivati; to da predpolnoči dve uri spanja več zda, ko zjutranjih pet. Mladi ljudje zvečer norijo, zjutraj pa dolgo ležijo kar pogosto duši in truplu škoduje. 1 Ne kratkočasite se z nevarnimi bedarijami, pri katerih se lehko kdo poškodje. V nekem kraju so noroglavci za mizoj sirprešali. Nekega slabega med se dobijo in ga tako dolgo v sredo tišijo, da mu kašta pokne in se mu kerv iz ust in nosa vlije. To je prešanje! 2 Po noči noreti — se z drugim spolom vlačiti in metati, peklenski skušnjavec pomaga. Tako se v jesen na metvi godi, ker se moški in ženske nakopico devajo. Veliko jih je od kopice na truplu - še več na duši zbolelo. Bog nas tega varji! 3- Iz božjih darov strad za kratek čas delati, je gerdo in greh. Prevzetni kopači nekokrat štrukle, bob, podzemlice v eden drugega lučajo; radi bi jih kdaj jedli, pa jih imeli ne bojo. 4 Ne pijani se za dobro voljo; pij in jej le za potrebo. Prava mera je nar boljši dišava, pa tudi zdrav živež nar boljše bogastvo pri hiši. Za zdravo jed ino pijačo 1 Za zdrav živež imajo gospodinje skerbeti. Perva jed je ljubi kruh, za katerega prositi nas Jezus uči; pa mora biti dobro omesen in prav pečen. Vročega kruha jesti ni zdravo - pa tudi plesnovega ne. Moka zaduhnela, iz zemja, ki zaduhni, ne da zdravega kruha. Boljši zemje v plevah shraniti, akoga skerbno ne presušaš. 2. Bolj zdravo je sočivje ko mesnina. Meso, ki dehne, je škodlivo, ribe opolzne so strupne. Pa tudi močnata jed nwe sme na maši plavati; kar je premasnega rado zastoji. 3. Živež soliti in večkrat premeniti, ste za zdravje dve potrebne reči. Prenaglo jesti in s sitim trebuhom letati ni pridno. 4. Za pitje je studenčnica nar bolj zdrava, ako ni mlaka, kakor po enih krajih, p: na Horvaškem. Vendar ne nektere jedi, kakor na kumare, slive i. t. d. prehitro vode ne pij, da se želodec ne prehladi; lahko bi trešliko, kobilo alj merzlico dobil. 5. Po letuje za delavce naj gorši pija med studenčnico ne-koljko Jesiha djati; to hladi. Zdravo je tudi kislo alj vsedeno mleko, pa zrel sad. 6. Vino za delavne ljudi po meri je zdravo; ono moč daja. Vino premočno in preveč pito moč jemlje. Sladkano vino, kakor ga neki ošterji popravčjajo je nevarne strup. 7. Kjer vina ni, ov ali pir kuhajo. Taka pija je zdrava, ako je dobro napravljena. 8. Kdor delavcem žganja daja, jim miušenco daja. Žganopivci naglo onemorejo, pri priči na delu pogosto vmerjejeo, alj pa po malem v zemlo zlezejo in ne doživijo polovice svojih dni. Sveti Duha nas lepo uči: »Kdor po pameti in po méri vžtva, bo mimo in zadovoljno spanje vselej prigoden in dobre volje.« - Kdor je pošten in zdrav, si lehko povsodi žvižga in poje. Zapojmo si še mi: Zdravico za Slovence. Taka pesem sliši kopačem. Prenagla vožnja je posebno nevarna (Anton Martin Slomšek o vožnji) O Antonu Martinu Slomšku v zadnjem času precej pišemo. O njem je Franc Kramberger zapisal naslednje: »Slomšek, šolnik, pedagog, pisatelj in pesnik, življenjepisec in kritik, učitelj materinega jezika in borec za enakopravnost Slovencev, rodoljub in domoljub, predvsem pa dušni pastir in oznanjevalec božje besede, ekumenski delavec in teološki učitelj slovenskega ljudstva, škof in, če dodamo zadnji in najvišji naslov - svetnik- to so dimenzije njegove osebnosti.« Nekateri menijo, da je njegovo najpomembnejše delo »Blaže in Nežica v nedeljski šoli«. Prav gotovo je to delo izrednega pomena za vzgojo Slovencev, saj je bil eden prvih učbenikov dolga desetletja. V bohoričici tiskana je ta Slomškova knjiga prvič izšla v Gradcu v drugi polovici leta 1842 v 4000 izvodih; v gajici je bila v 2000 izvodih natisnjena marca 1848 pri Blazniku v Ljubljani in tretjič je izšla 1857 pri Leonu v Celovcu. V knjigi je poleg učenja pisanja, branja, računanja Slomšek učil tudi mnoge pomembne stvari za vsakdanje življenje, tako o snagi, o zdravem načinu življenja, obnašanju v cerkvi, pri vsakdanjem življenju, ob srečanju z gosposko in oblastjo. In celo o prometu. O prometu v takratnih časih je Slomšek takole pisal: Boljša kratka sprava, kakor dolga pravda. Prismejali so se gospod kaplan v šolo rekoč: »Kaj smešnega sim včeraj na veliki cesti srečal. Dva se nasproti pripeljeta, kakor bi se ne vidila, ter se nobeden ne zogne. Kedar žeprav térdo zadeneta, naglo iz vozov skočita, ter se skregata. Jurko: Zakaj se nisi zognil? Janko: Zakaj pa ti ne? Jurko: Mi ni bilo potreba. Janko: Meni tudi ne. Jurko: Ali si bil slep? Janko: Mislim da si le ti bil. Jurko: Ti bom zdaj pokazal/ (seže po sekiro, in mu žuga kola posekati, rekoč): Boš vstran vozil? Janko: Pri moj dun, da ne. Jurko spet sekiro vtekne rekoč: Bom pa jez. Caufi! Bistahor!- tako je bila pravda skončana.» Vsi se Jurku smejijo, ki seje Janku toljko grozil, po tem si pa tako lepo henjal. •Kateri je bolj moder?» barajo gospod kaplan. »Jurko, ki je odhenjal,» vsi odgovorijo. Tudi vi se zognite; in če ne'morete, rajši odhenjajte, naj bo na cesti alj doma. - »Kdo pa se mora na cesti zogniti?» vpraša Jarčev Peter. 1. Po cesarski postavi mora na cesti vsaktér, srečaje se, na pravo voziti. Cesarska pošta se ponavadi ne zogne; za to posteljon od daleč v rožič zatrobi. 2. Navzdol je potreba zevérati, in pa s coklo, kjer je na dolgo. Na takih krajih kažejo table zverto kolo. Zaver je potreba prestavljati, da se šinja na kolesu ne vžge in ne zgloda. 3. Na Horvaškem kaže kolo na koli harmico aljmuto, da se plača. Na tabli je pisano, koljko od glave. Dobro kdor pozna, in se ne da goljfati. Težki vozovi, ki široke šinje imajo jim Parizarji pravijo, le pol cestnine plačajo. 4. Po stranskih poteh še lèse najdemo, da so ravno ploti in meje povergane. Dolžnost je lese zaperati in ljudi škode varvati. Pregovor pravi: Kdor navzdol ne zavéra, lés na zapera, pa mut ne plačuje, ne pride daleč po svetu. 5. Živina, ki ima kosmata ušesa, se mora zvesto varvati, da se nesreča ne prigodi naj več pa konji. Prenagla vožnja je posebno nevarna in prepovedana. Lastnik, ki hlapcu prenaglo voziti vkaže, plača po cesarski postavi od 50 do 100 gl. štrafe, kedar se kaka nesreča zgodi. Hlapec, ki sam po svoji glavi naglo vozi, je po 14 dni zapert. Kdor koga povozi, bo od 3 dni do 3 mescov v ječi. Kdor konja brez varha pusti, vjidejo, naj si ravno škode ne storijo, jih dobi pervokrat po 10 na stolu; drugokrat, alj pa če se je škoda storila, bo po 1 mesec dni se v ječi potil, in bo tepen. Po zimi morjo konji v sankah kregule imeti. Mladi kmetje radi konje redijo in na cesto hitijo; pa veliko jih svojo domačijo zavozi. Vam bom povedal, česar se je vozarjem (furmanom) nar več varvati. 1. Potreba jeza živino skerbeti; da se ne poškodje. Kdor živino preobloži, prežene alj pozabi, kmalo onemore. Tudi živina mora svojo pravico imeti. Konj pravi: V breg (klanec) ne tiraj me — navzdol ne jezdi me —po ravnem goni me —v hlevu ne pozabi me. 2. Varvati se igre. Po oštarijah sleparji sedijo in na vozarjeprežijo; kdor jim v sako pride, ga slečejo. Vozar, ki igro ljubi, konje hlapcu prepusti, cele noči pri kvartah presedi, po dne pa na vozi dremle, bo skoraj zvemil. Nima dnarjev več, mu jih kerčmarposodi, in kedar brez dnarjev nazaj memo pride, mu konje odpreže. Poznam jih, ki so se s parizarjem pa s 4 konji na cesto podali, domu pa pešec z golim bičm privlekli. Kedar igra nar bolj kaže, tistokrat se nar raj zlaže. 3- Varite segodcov in pa ženskega spola. Po litužih se najde najemnic, ki ptuje možake na limance vjemajo. Kdor se z njimi peča, zapravi dnarje, zdravje in poštenje. Po oštarijah rajati, namesto konje napajati, je veči zguba, kakor sred ceste zvemiti. Dobre volje mošne kolje, pa tudi kola polomi. 4. Potreba je vozarju znati dobro rajtati, da ga kelnarce ne pod-rajtajo. Tega naj vas gospod učitel dalej učijo. Konec Nove knjige PREDSTAVITEV KNJIGE Bogdan Leskovic Na sedežu Rdečega križa Slovenije so 19- februarja t.l. predstavili novo knjigo. Prof. dr. Marjan Jerše: Preprečevanje bolezni srca in ožilja. Založba Rdeči križ Slovenije, Ljubljana 1997, 112 strani. Barvne ilustracije Jože Trobec. Cena 1800 SIT. Knjižica je izšla v okviru programa vzgojnozdravstvene oziroma preventivne dejavnosti založbe. Namenjena je vsem, ki bi se radi izognili srčnim in žilnim boleznim. Te so preplavile ves današnji, predvsem razviti svet in so tako po zbolevnosti in smrtnosti na prvem mestu. Literature, ki obravnava preprečevanje teh bolezni, pa pri nas še ni prav veliko. Knjiga ima naslednja poglavja: Uvod. Ateroskleroza. Ishemična bolezen srca. Visok krvni tlak. Bolezen srčnih zaklopk in notranje posrčnice. Bolezni srčne mišice. Bolezni osrčnika. Kronično pljučno srce. Motnje srčnega ritma. Srčno popuščanje. Prirojene srčne hibe. Bolezni velike telesne odvodnice. Bolezni perifernih odvodnic. Bolezni perifernih dovo-dnic. Vsako poglavje ima dva dela. V prvem so nanizani znaki bolezni, v drugem pa nasveti za preprečevanje nastanka - primarna preventiva oziroma poslabšanja bolezni - sekundarna preventiva. V tem delu so vključeni tudi prehrana, telesna dejavnost in vse, kar sodi v zdrav življenjski slog. Niso pa zajete preiskave, posegi in zdravila. Knjižica ima prikupno obliko, odlikuje jo lep jezik s slovenskimi lahko razumljivimi strokovnimi izrazi, tisk je pregleden z dovolj velikimi črkami, vsebino pa popestre barvne ilustracije. kapsule F(D( KOENCIM 10® Mišična oslabelost je pogosta težava pri staranju, pri ljudeh Z bolnim ali oslabelim srcem in po možganskih kapeh! za novo psiho-fizično moč. pravi orkester petih antioksidantov-ubikinona (koencim Q 10), betakarotena, vitaminov C in E ter selena. namembnost kapsul FIDI KOENCIM 10® & 6 krepitev oslabljenega miokarda reperfuzijski sindrom po srčnih operacijah (preprečevanje) preprečevanje presnovnih in hipoksemičnih okvar po srčni in možganski kapi zdravljenje skupine mitohondrijskih bolezni in nevromuskularnih distrofij krepitev mitohondrijev pri zdravljenju AIDS-a z zidovudinom (AZT) splošna mišična oslabelost in utrudljivost preprečevanje oksidacije lipoproteinov in s tem začetka ateroskleroze zaviranje starostnih fizioloških pojavov (npr. zgubljanje kratkoročnega spomina) preprečevanje razvoja starostnih degenerativnih bolezni krepitev imunske odpornosti ohranjevanje vitalnosti veziva (zlasti obzobnega) pakiranje 20 mehkih želatinastih kapsul zofojpsu! ; KOENCIM 10 V lekarnah. Brez recepta. FIDIFARM Ljubljana in SWISSCAPS v sodelovanju Ponovno regi^triraw v Sloveniji/ GEONISTIN® nistatin + oksitetraciklin vaginalete • učinkovit pri zdravljenju in preventivi vaginitisa, ki ga povzročajo Candida albicans in nespecifični povzročitelji • bolnice ga zelo dobro prenašajo • uporaba je varna tudi med nosečnostjo Sestava: 1 vaginaleta vsebuje 100 mg oksitetraciklina v obliki hidroklorida in 100.000 i.e. nistatina. Oprema: 6 vaginalet. Spekter delovanja: oksitetraciklin je bakteriostatični antibiotik, ki deluje na številne po Gramu pozitivne in negativne bakterije, na spirohete, klamidije, rikecije, ureaplazmo, mikoplazme, nekatere protozoje (trichomonas vaginalis) in micete. Nistatin je polienski antibiotik s specifičnim protimikotičnim učinkom. Deluje fungistatično in fungicidno. Nistatin učinkuje na saprofitske in parazitske kvasovke, predvsem na Candido spp., zanj pa so občutljivi tudi Aspergillus spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum in Blastomyces dermatidis. Uporaba: GEONISTIN5 se v klinični praksi uporablja že več kot 20 let za preventivo in zdravljenje vulvovaginitisa, ki ga povzroča mešana glivično-bakterijska flora. GEONISTIN' učinkuje hitro, simptomi izginejo že po 24 do 72 urah. Lokalna uporaba tega zdravila odvrača možnost nastanka sistemskih stranskih učinkov. V prid klinično varne uporabe GEONISTINa® govori tudi uspešna profilaktična uporaba pri nosečnicah, pri katerih je potreben vaginalni poseg (cervikalna cerklaža, konizacija, kavferizacija kondiloma, biopsija cerviksa). Preventivno ga uporabljamo tudi pri ginekoloških bolnicah po operativnem posegu. Pliva Ljubljana d.o.o., Dunajska 51 r ROMI LI D tablete klaritromicin MOČ IN PAMET V ENEM. Skrajšano navodilo I & KRKK SLOVENIJA Klaritromicin je polsintetični antibiotik iz skupine makrolidov. Protimikrobni spekter: Znotrajcelični mikroorganizmi, po Gramu pozitivni mikroorganizmi, nekateri po Gramu negativni mikroorganizmi in anaerobi, Toxoplasma gondii, mikobakterije razen M. tuberculosis. Indikacije: Okužbe zgornjih dihal (tonzilofaringitis, okužba srednjega ušesa, akutni sinuzitis), okužbe spodnjih dihal (akutni bronhitis, akutno poslabšanje kroničnega bronhitisa, doma pridobljena pljučnica ter atipična pljučnica), okužbe kože in podkožja, okužbe z mikobakterijami (M. avium complex, M. kansasii, M. marinum, M. leprae) in odstranitev bakterije H. pylori pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku ali želodcu (vedno v kombinaciji z drugimi zdravili). Doziranje: Odrasli In otroci, starejši od 12 let, dvakrat na dan po 250 do 500 mg. Največja dnevna doza je 2 g. Za odstranitev bakterije H. pylori pri zdravljenju razjede na želodcu ali dvanajstniku dajemo 500 mg do 1500 mg na dan, večinoma v dveh odmerkih, običajno 7 do 14 dni. Otroci, mlajši od 12 let, dvakrat na dan po 7,5 mg/kg telesne mase, vendar ne več kot 500 mg na dan. Tablet ne razpolavljamo. Kontraindikacije: Preobčutljivost za zdravilo ali za druge makrolidne antibiotike, zelo huda jetrna okvara. Interakcije: Varfarin in drugi peroralni antikoagulanti, karbamazepin, teofilin, terfenadin, astemizol, cisaprid, triazolam, midazolam, ciklosporin, takrolimus, digoksin in ergotni alkaloidi, zidovudin. Nosečnost in dojenje: Ni podatkov o škodljivih učinkih jemanja klaritromidna med nosečnostjo in dojenjem. V teh obdobjih ga dajemo samo po skrbni presoji o koristnosti zdravljenja glede na možno tveganje. Stranski učinki: Slabost, bruhanje, driska in bolečine v trebuhu, stomatitis, glositis, glavobol, preobčutljivostne reakcije, prehodno spremenjen okus, pri posameznih bolnikih vrtoglavica, zmedenost, občutek strahu, nespečnost, nočne more, izjemno redko povečana aktivnost jetrnih encimov in holestatična zlatenica. Oprema: 14 tablet po 250 mg ali 500 mg. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. in NOV PRISTOP K ZDRAVLJENJU GLIVIČNIH INFEKCU Lamisil LAMISIL® - antimikotik za oralno in lokalno uporabo. Sestava: Tablete vsebujejo 125 mg in 250 mg terbinafina v obliki hidroklorida. 1 g 1% kreme vsebuje 10 mg terbinafin HCl. Indikacije: Tablete: glivične infekcije kože, nohtov in lasišča. Krema: glivične infekcije kože. Glej celotno navodilo. Doziranje: Otroci (do 40 kg telesne teže): 62,5 do 125 mg 1 -krat dnevno; odrasli: 250 mg 1 -krat dnevno. Kremo nanesemo na obolelo mesto in okolico zjutraj ali zvečer. Zdravljenje traja glede na indikacijo in resnost infekcije. Glej celotno navodilo. Kontraindikacije: Preobčutljivost za terbinafin ali katerokoli sestavino kreme. Previdnostni ukrepi: Tablete: nosečnice in doječe matere, stabilno kronično moteno delovanje jeter, oslabljeno delovanje ledvic. Glej celotno navodilo. Krema: samo za zunanjo uporabo. Ne sme priti v stik z očmi. Interakcije: Tablete: zdravila, ki inducirajo encime (rifampicin), inhibitorji citokroma P450 (cimetidin).Stranski učinki: Tablete: prebavne motnje, kožne reakcije, motnje okusa. Glej celotno navodilo. Krema: na namazanem mestu se lahko pojavi rdečica, občutek skelenja ali srbenja. Oprema: Tablete 14 tablet po 125 mg ali 250 mg; 28 tablet po 125 mg ali 250 mg. 15 g kreme. Informacije in literatura so na voljo pri Sandoz Pharma Services Ltd. Basel, Predstavništvo v Sloveniji, Dunajska 22, 1000 Ljubljana, tel. 061/133 04 04, 131 62 645, faks 061/133 96 55 Lamisil terbinafin ASANDOZ SAMO ENKRAT NA DAN S HITRIM TERAPEVTSKIM UČINKOM SODOBEN NESEDATIVNI SISTEMSKI ANTIHISTAMINIK, KI UČINKOVITO PREPREČUJE IN ODPRAVLJA ALERGIČNE TEŽAVE tablete po 10 mg suspenzija po 5 mg/5ml Podrobnejše navodilo o zdravilu lahko dobite pri proizvajalcu. lek znižuje krvni tlak uravnava lipidni profil zmanjšuje neugodne učinke kajenja ; i Jjf) PLIVA LJUBLJANA d.o.o. Dunajska 51, Ljubljana Oprema / škatlica z 20 tabletacni po 2 mg škatlica z 20 tabletami po 4 mg JSTINOVIČ/1. LINDIČ 2/95 SAMO DVAKRAT NA DAN! forte IJ*ntiliri retardne tablete po 600 mg pentoksifilina hemoreološko in antitrombocitno zdravljenje periferne arterijske obliteracijske bolezni podaljšuje hojo brez bolečin izboljšuje periferno cirkulacijo na kritičnih mestih jîXlS^ cf \J ( & KRKK Skrajšano navodilo Indikacije: Motnje perifernega arterijskega obtoka in mikrocirkulacije zaradi ateroskleroze, sladkorne bolezni in vnetij (intermitentna klavdikacija, diabetična makro- in mikroangiopatija, endangiitis obliterans); distrofične motnje (potrombotični sindrom, varikozni ulkus na goleni, gangrena, zmrzline); angionevropatije (redkeje); motnje možganskega krvnega obtoka (prehodni ishemični napadi, posledice možganske tromboze in krvavitve ter kronična cerebrovaskularna insuficienca) in motnje prekrvljenosti očesa (akutna in kronična stanja zaradi nezadostnega krvnega obtoka v mrežnici). Doziranje in uporaba PERORALNO Pentilin, tablete po 400 mg 3-krat 1 tableta na dan Pentilin forte/ tablete po 600 mg 2-krat 1 tableta na dan PARENTERALNO i.v. infuzija 100 —400 mg v 90 —180 minut 250 —500 ml infuzijske raztopine i.v. injekcija 100 mg/dan 5 minut SLOVENIJA Bolniki s hudo ledvično okvaro (kreatininski očistek manjši kot 10 ml/min; serumski kreatinin večji kot 9 mg/100 ml ali 800 pmol/l) smejo dobiti le 50 do 70 % običajne doze. Kontraindikacije: Preobčutljivost za Pentilin in podobna zdravila oziroma snovi iz skupine ksantinskih derivatov, kot so teofilin, kofein, holin teofilinat, aminofilin ali teobromin. Pentilina ne dajemo ob akutnem srčnem infarktu, pri porfiriji, zelo močnih krvavitvah in bolezenskih stanjih z veliko nevarnostjo krvavitev. Za parenteralno dajanje so relativne kontraindikacije huda koronarna ali možganska ateroskleroza ob povečanem krvnem tlaku in hude motnje srčnega ritma. Stranski učinki: Stranski učinki so zelo redki. Najpogosteje se pojavljajo prebavne motnje (tiščanje v žlički, slabost, bruhanje, napenjanje), redkeje pa rdečica obraza, glavobol, omotica, nespečnost, tremor, bolečina v prsih ter neredno ali močno utripanje srca. Pri daljšem zdravljenju priporočamo pogostejše kontrole krvnega sladkorja, protrombinskega časa, levkocitov in trombocitov. Oprema: 20 retardnih tablet po 400 mg in 600 mg, 5 ampul po 100 mg/'5 ml. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. Novo zdravilo za zdravljenje blago in zmerno zvišanega krvnega pritiska moksonidin selektivni agonist imidazolinskih receptorjev CYNF 0,2/0,3/0,4. Učinkovina: moksonidin Sestava: Filmska tableta vsebuje 0,2, 0,3 ali 0,4 mg moksonidina - aktivne učinkovine. Ostale sestavine: laktoza, polividon, krospovidon, magnezijev stearat, metilhidroksipropilceluloza, etilceluloza, makrogol, talk, rdeči železov oksid, titanov dioksid. Klinična farmakologija: Vezava moksonidina na 11 -imidazolinske receptorje zavre aktivnost simpatičnega živčnega sistema. Zmanjšana simpatična aktivnost ima za posledico zmanjšanje perifernega žilnega upora. Zaradi tega se zniža krvni tlak. Moksonidin se razlikuje od drugih centralno delujočih antihipertenzivnih zdravil po manjši afiniteti do centralnih alfa-2 receptorjev in po visoki selektivnosti za 11-imidazolinske receptorje. Zato so neželeni učinki, kot sta med drugimi tudi utrujenost in suha usta, ki jih pripisujejo interakciji z alfa-2 receptorji, pri moksonidinu manj izraženi. Indikacije: Esencialna arterijska hipertenzija. Odmerjanje: Odmerjanje je individualno. Zdravljenje začnemo z 0,2 mg moksonidina dnevno, terapevtični odmerek pa največkrat znaša od 0,2 do 0,4 mg moksonidina dnevno. Cynt 0,2: če ni drugače predpisano, začnemo zdravljenje z najnižjim odmerkom moksonidina, in sicer z 0,2 mg moksonidina dnevno oz. 1 tableto Cynta 0,2 zjutraj. Če učinek ni zadovoljiv, lahko šele po treh tednih zvečamo odmerek na 0,4 mg moksonidina dnevno oz. na 2 tableti Cynta 0,2 zjutraj ali dvakrat po eno tableto dnevno (zjutraj in zvečer po eno tableto). Cynt 0,3: zdravljenje pričnemo z 0,3 mg moksonidina dnevno oz. 1 tableto Cynta 0,3 zjutraj. Če učinek ni zadovoljiv, lahko šele po treh tednih zvečamo odmerek na 0,6 mg moksonidina dnevno oz. na dvakrat po eno tableto dnevno (zjutraj in zvečer po eno tableto). Cynt 0,4: zdravljenje pričnemo z 0,4 mg moksonidina dnevno oz. 1 tableto Cynta 0,4 zjutraj. Ne priporočamo prekoračitev enkratnega odmerka 0,4 mg moksonidina in dnevnega odmerka 0,6 mg moksonidina. Pri bolnikih z zmerno prizadetim ledvičnim delovanjem (GFR nad 30 ml/min in pod 60 ml/min) ne bi smeli prekoračiti enkratnega odmerka 0,2 mg moksonidina in dnevne doze 0,4 mg moksonidina. Kontraindikacije: bolezen sinusnega vozla; sinoatrialne prevodne motnje in AV-blok II. in III. stopnje; bradikardija v mirovanju s frekvenco pod 50 na minuto; maligne aritmije; hudo srčno popuščanje (NYHA IV); akutni mio-kardni infarkt in nestabilna angina pektoris; huda jetrna obolenja; zmanjšanje ledvičnega delovanja v razvitem štadiju (GFR pod 30 ml/min, koncentracija kreatinina v serumu višja od 159,1 |imol/l); angioedem. Cynta zaradi pomanjkljivih terapevtičnih izkušenj ne priporočamo pri intermitentni klavdikaciji, Raynaudovi bolezni, Parkinsonovi bolezni, epilepsiji, glavkomu, duševni depresiji, nosečnicam, doječim materam, otrokom, mlajšim od 16 let. Interakcije z drugimi zdravili: Sočasna uporaba drugih zdravil za zniževanje krvnega tlaka krepi delovanje Cynta. Če pri kombiniranem zdravljenju s Cyntom in blokatorji beta najprej prenehamo dajati Cynt, lahko pride do proti reg u lacije krvnega tlaka (rebound). Cynt okrepi delovanje alkohola, pomirjeval in uspaval. Stranski učinki: Na začetku zdravljenja se pogosteje pojavljajo suha usta, utrujenost in glavobol, občasno pa omotice, motnje spanja ter občutek šibkih nog. Največkrat ti pojavi prenehajo že v prvem tednu zdravljenja. Redkokdaj prihaja do želodčnih in črevesnih motenj. Pri posameznikih so se pojavile kožne alergične reakcije. Opozorilo: Bolnikom z zmerno zmanjšanim ledvičnim delovanjem (GFR nad 30 ml/min in pod 60 ml/min, koncentracija kreatinina v serumu nad 106,1 prnol/l in pod 159,1 pmol/l) je treba zlasti na začetku zdravljenja pogosto kontrolirati krvni tlak. Opozorila za udeležence v prometu: Med zdravljenjem visokega krvnega tlaka z zdravilom Cynt je potrebna redna zdravniška kontrola. Zaradi različnih reakcij pri posameznikih lahko zdravilo vpliva na sposobnost aktivne udeležbe v cestnem prometu ali pri delu na strojih. To zlasti velja za začetek zdravljenja in za prehod na zdravljenje z drugim zdravilom ter v kombinaciji z'alkoholom. Način in trajanje zdravljenja: Priporočamo jemanje zdravila med obrokom ali po jedi z malo tekočine. Če se med kombiniranim zdravljenjem z blokatorjem beta pokaže potreba po prekinitvi jemanja, najprej prenehamo jemati blokator beta in šele nekaj dni kasneje Cynt. Čeprav doslej niso opazili prekomernega zviševanja krvnega tlaka po prekinitvi zdravljenja s Cyntom, ne priporočamo nagle prekinitve zdravljenja. Trajanje zdravljenja določa zdravnik. Oblika in pakiranje: 30 filmskih tablet po 0,2 mg moksonidina; 30 filmen - ¡n . skih tablet po 0,3 mg moksonidina; 30 filmskih tablet po 0,4 mg moksonidina en Liny (SuisseI S.A. Načjn Vdajanja: Samo na zdravniški recept. Podružnica v Ljubljani izdeluje: Beiersdorf-Lilly GmbH, 20253 Hamburg. NADZOROVANO URAVNAVANJE HOLESTEROLA Lescol®, sintetični inhibitor reduktaze HMG-CoA Sestava: 1 kapsula vsebuje 21,06 mg ali 42,12 mg fluvastatin natrija, kar ustreza 20 mg oziroma 40 mg fluvastatina kot proste kisline. Indikacije: Primarna hiperholesterolemija pri bolnikih, kjer dieta ni dovolj učinkovita. Doziranje: Pred začetkom zdravljenja z Lescolom mora bolnik prejemati standardno dieto, ki znižuje nivo holesterola. Dieta se mora nadaljevati tudi med jemanjem zdravila. Priporočen dnevni odmerek je 20 do 40 mg lx dnevno, med večernim obrokom. Ce so vrednosti holesterola zelo visoke, lahko odmerek povečamo na 40 mg 2-kraf dnevno. Glej celotno navodilo. Kontraindikacije: Znana preobčutljivost za fluvastatin ali katerokoli sestavino Lescola; bolniki z aktivnimi jetrnimi boleznimi, kjer vzrok povišanih serumskih transaminaz ni pojasnjen; nosečnost, dojenje, ženske v rodni dobi, ki ne prejemajo kontracepcijske zaščite. Glej celotno navodilo. Previdnostni ukrepi: Previdnost je potrebna pri dajanju Lescola bolnikom z anamnezo o jetrni bolezni, hudim alkoholikom; pri bolnikih z nepojasnjenimi bolečinami v mišicah, šibkostjo in občutljivostjo mišic z znatnim povišanjem kreatinin fosfokinaze; pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco. Glej celotno navodilo. Interakcije: Izmenjevalci žolčnih kislin; cimetidin; ranitidin; omeprazol; rifampicin. Glej celotno navodilo. Stranski učinki: Dispepsija, slabost, nespečnost, bolečine v trebuhu, glavobol, blažji prebavni simptomi. Povečane vrednosti transaminaz. Glej celotno navodilo. Oprema: 28 kapsul po 20mg, 28 kapsul po 40mg. Informacije in literatura so na voljo pri Sandoz Pharma Services Ltd. Basel, Predstavništvo v Sloveniji, Dunajska 22, 1000 Ljubljana, tel. 061/133 04 04, 131 62 65, faks 061/133 96 55 LESCOL' FLUVASTATI N ASANDOZ NAVODILA SODELAVCEM ZDRAVNIŠKEGA VESTNIKA Zdravniški vestnik (ZV) je glasilo Slovenskega zdravniškega društva. Naslov uredništva je: Zdravniški vestnik, Komenskega 4,1000 Ljubljana, telefon (06l) 317 868, telefaks (06l) 301 955. Splošna načela ZV objavlja le izvirna, še ne objavljena dela. Avtorje odgovoren za vse trditve, ki jih v prispevku navaja. Če je članek pisalo več soavtorjev, je treba navesti natančen naslov (s telefonsko številko) tistega avtorja, s katerim bo uredništvo sodelovalo pri urejanju teksta za objavo ter mu pošiljalo prošnje za odtis. Če prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene skladno z načeli Kodeksa medicinske deontologije in Deklaracije iz Helsinkov/Tokija. Če delo obravnava poizkuse na živalih, mora biti razvidno, da je bilo opravljeno skladno z etičnimi načeli. Prispevki bodo razvrščeni v eno od naslednjih rubrik: uvodnik, raziskovalni prispevek, strokovni prispevek, pregledni članek, kakovost v zdravstvu, pisma uredništvu in razgledi. Raziskovalna poročila morajo biti napisana v angleščini. Dolga naj bodo do 8 tipkanih strani. Slovenski izvleček mora biti razširjen in naj bo dolg do tri tipkane strani. Angleški ne sme biti daljši od 250 besed. Če besedilo zahteva aktivnejše posege angleškega lektorja, nosi stroške avtor. Ostali prispevki za objavo morajo biti napisani v slovenščini jedrnato ter strokovno in slogovno neoporečno. Pri raziskovalnih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvleček, ključne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angleščino. Članki so lahko dolgi največ 12 tipkanih strani (po 30 vrstic) s tabelami in literaturo vred. V besedilu se uporabljajo le enote SI in tiste, ki jih dovoljuje Zakon o merskih enotah in merilih. Spremni dopis Spremno pismo mora vsebovati: 1. izjavo, da poslano besedilo ali katerikoli del besedila (razen abstrakta) ni bilo poslano v objavo nikomur drugemu; 2. da so vsi soavtorji besedilo prebrali in se strinjajo z njegovo vsebino in navedbami; 3- kdaj je raziskavo odobrila Etična komisija; 4. da so preiskovanci dali pisno soglasje k sodelovanju pri raziskavi; 5. pisno dovoljenje za objavo slik, na katerih bi se morebiti lahko prepoznala identiteta pacienta; 6. pisno dovoljenje založbe, ki ima avtorske pravice, za ponatis slik, shem ali tabel. Tipkopis Prispevki morajo biti poslani v trojniku, tipkani na eni strani boljšega belega pisarniškega papirja formata A4. Med vrsticami mora biti dvojni razmik (po 30 vrstic na stran), na vseh straneh pa mora biti rob širok najmanj 30 mm. Avtorji, ki pišejo besedila s pomočjo PC kompatibilnega računalnika, jih lahko pošljejo uredništvu v enem izpisu in na 5.25 ali 3.5 inčni disketi, formatirani na 360 KB ali 1,2 MB, kar bo olajšalo uredniški postopek. Ko je le-ta končan, uredništvo disketo vrne. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows ali z drugim besedilnikom, ki hrani zapise v ASCII kodi. V besedilu so dovoljene kratice, ki pa jih je treba pri prvi navedbi razložiti. Že uveljavljenih okrajšav ni treba razlagati (npr. L za liter, mg za miligram itd.). Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov dela, angleški naslov dela, ime in priimek avtorja z natančnim strokovnim in akademskim naslovom, popoln naslov ustanove, kjer je bilo delo opravljeno (če je delo skupinsko, naj bodo navedeni ustrezni podatki za soavtorje). Naslov dela naj jedrnato zajame bistvo vsebine članka. Če je naslov z avtorjevim imenom in priimkom daljši od 90 znakov, je potrebno navesti še skrajšano verzijo naslova za tekoči naslov. Na naslovni strani naj bo navedenih tudi po pet ključnih besed (uporabljene naj bodo besede, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka in ne nastopajo v naslovu; v slovenščini in angleščini) ter ev. financerji raziskave (s številko pogodbe). Druga stran naj vsebuje slovenski izvleček, ki mora biti strukturiran in naj vsebuje naslednje razdelke in podatke: Izhodišča (Background): Navesti je treba glavni problem in namen raziskave in glavno hipotezo, ki se preverja. Metode (Methods): Opisati je treba glavne značilnosti izvedbe raziskave, opisati vzorec, ki se preučuje (npr. randomizacija, dvojno slepi poizkus, navzkrižno testiranje, testiranje s placebom itd.), standardne vrednosti za teste, časovni odnos (prospektivna, retrospektivna študija). Navesti je treba način izbora preiskovancev, kriterije vključitve, kriterije izključitve, število preiskovancev, vključenih v raziskavo in koliko jih je vključenih v analizo. Opisati je treba posege, metode, trajanje jemanja posameznega zdravila, kateri preparati se med seboj primerjajo (navesti je treba generično ime preparata in ne tovarniško) itd. Rezultati (Results): Opisati je treba glavne rezultate študije. Pomembne meritve, ki niso vključene v rezultate študije, je treba omeniti. Pri navedbi rezultatov je treba vedno navesti interval zaupanja in natančno raven statistične značilnosti. Pri primerjalnih študijah se mora interval zaupanja nanašati na razlike med skupinami. Navedene morajo biti absolutne številke. Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključke, ki izhajajo iz podatkov, dobljenih pri raziskavi; treba je navesti ev. klinično uporabnost ugotovitkov. Navesti je treba, kakšne dodatne študije so še potrebne, preden bi se zaključki raziskave klinično uporabili. Enakovredno je treba navesti tako pozitivne kot negativne ugotovitke. Ker nekateri prispevki (npr. pregledni članki) nimajo niti običajne strukture članka, naj bo pri teh strukturiranost izvlečka ustrezno prilagojena. Dolg naj bo od 50 do 200 besed; na tretji strani naj bodo: angleški naslov članka, ključne besede v angleščini in angleški prevod izvlečka. Na naslednjih straneh naj sledi besedilo članka, ki naj bo smiselno razdeljeno v poglavja in podpoglavja, kar naj bo razvidno iz načina podčrtavanja naslova oz. podnaslova, morebitna zahvala in literatura. Odstavki morajo biti označeni s spuščeno vrstico. Tabele, podpisi k slikam in razlaga v tekstu uporabljenih kratic morajo biti napisani na posebnih listih. Tabele Natipkane naj bodo na posebnem listu. Vsaka tabela mora biti oštevilčena z zaporedno številko. Tabela mora imeti najmanj dva stolpca Vsebovati mora: naslov (biti mora dovolj poveden, da razloži kaj tabela prikazuje, ne da bi bilo treba brati članek; če so v tabeli podatki v odstotkih, je treba v naslovu navesti bazo za računanje odstotka; navesti je treba od kod so podatki iz tabele, ev. mere če veljajo za celotno tabelo, razložiti podrobnosti glede vsebine v glavi ali čelu tabele), čelo, glavo, morebitni zbirni stolpec in zbirno vrstico ter opombe ali pa legendo uporabljenih kratic v tabeli. Vsa polja'tabele morajo biti izpolnjena in mora biti jasno označeno, če morebiti podatki manjkajo. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična tabela. Risbe morajo biti risane s črnim tušem na bel trd papir. Pri velikosti je treba upoštevati, da bodo v ZV pomanjšane na širino stolpca (81 mm) ali kvečjemu na dva stolpca (168 mm). Morebitno besedilo na sliki mora biti izpisano z laserskim tiskalnikom. Pri velikosti črk je treba upoštevati, da pri pomanjšanju slike za tisk velikost črke ne sme biti manjša od 2 mm. Grafikoni, diagrami in sheme naj bodo uokvirjeni. Na hrbtni strani vsake slike naj bo s svinčnikom napisano ime in priimek avtorja, naslov članka in zaporedna številka slike. Če je treba, naj bo označeno kaj je zgoraj in kaj spodaj. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična slika. Literatura Vsako trditev, dognanje ali misel drugih je treba potrditi z referenco. Neobjavljeni podatki ali osebno sporočilo ne spada v seznam literature. Navedke v besedilu je treba oštevilčiti po vrstnem redu, v katerem se prvič pojavijo, z arabskimi številkami v oklepaju. Če se pozneje v besedilu znova sklicujemo na že uporabljeni navedek, navedemo številko, ki jo je navedek dobil pri prvi omembi. Navedki, uporabljeni v tabelah in slikah, naj bodo oštevilčeni po vrstnem redu, kakor sodijo tabele in slike v besedilo. Pri citiranju več del istega avtorja dobi vsak navedek svojo številko, starejša dela je treba navesti prej. Vsi navedki iz besedila morajo biti vsebovani v seznamu literature. Literatura naj bo zbrana na koncu članka po zaporednih številkah navedkov. Če je citirani članek napisalo 6 avtorjev ali manj, jih navedite vse; pri 7 ali več je treba navesti prve tri in dodati et al. Če pisec prispevka v originalni objavi ni imenovan, se namesto njega napiše Anon. Naslove revij, iz katerih je navedek, je treba krajšati kot določa Index Medicus. Primeri citiranja - primer za knjigo: 1. Bohinjec J. Temelji klinične hematologije. Ljubljana: Dopisna delavska univerza Univerzum, 1983: 182-3. -primer za poglavje iz knjige: 2. Garnick MB, Brenner BM. Tumors of the urinary tract. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Fauci AS eds Harrison’s principles of internal medicine. llIh ed. Vol 2. New York: McGraw Hill, 1987: 1218-21. —primer za članek v reviji. 3 Šmid L, Žargi M. Konikotomija - zakaj ne. Med Razgl 1989; 28: 255-61. -primer za članek iz revije, kjer avtor ni znan: 4. Anon. An enlarging neck mass in a 71-year-old woman. Am J Med 1989; «6: 459-64. -primer za članek iz revije, kjer je avtor organizacija: 5 American College of Physicians. Clinical ecology. Ann Int Med 1989; 111: 168-78. Primer za članek iz suplementa revije: r r Antithrombotic therapy in the primary prevention of ute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989; 64: Suppl 4: 29B- _ članek iz zbornika referatov: -primer za c lanena j . . w platelet metabolism and membrane function. In: UluhnON Vinazzer H eds. Proceeding of 4"' international meeting , , : i^cane against thrombosis and haemorrhagic di- 2a^n;S,uh Goezlem Printing and Publishing Co, 1985 11-5. Prispevke oddajte ali pošljite le na naslov: Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4,1000 Ljubljana. Za prejete prispevke izda uredništvo potrdilo. V primeru nejasnosti so uredniki na voljo za posvet, najbolje po poprejšnjem telefonskem dogovoru (tel. 061 / 317 868). Vsak članek daje uredništvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po končanem redakcijskem postopku, strokovni recenziji in lektoriranju vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri, jih upošteva in oskrbi čistopis, ki ga vrne s popravljenim prvotnim izvirnikom. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine članka. Avtor dobi v korekturo prvi krtačni odtis s prošnjo, da na. njem označi vse tiskovne napake. Spreminjanja besedila ob tej priliki uredništvo ne bo upoštevalo. Korekture je treba vrniti v treh dneh, sicer uredništvo meni, da avtor nima pripomb. Rokopisov in slikovnega materiala uredništvo ne vrača. Dovoljenje za ponatis slik, objavljenih v ZV, je treba zaprositi na Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4, 1000 Ljubljana. Navodila za delo recenzentov Če zaprošeni recenzent prispevka ne more sprejeti v oceno, naj rokopis vrne. Hvaležni bomo, če v tem primeru predlaga dmgega primernega recenzenta. Če meni, naj bi uredništvo poleg njega prosilo za oceno prispevka še enega recenzenta (multidiscipli-nama ali mejna tema), naj to navede v svoji oceni in predlaga ustreznega strokovnjaka. Recenzentovo delo je zelo odgovorno in zahtevno, ker njegovo mnenje največkrat vodi odločitev uredništva o usodi prispevka. S svojimi ocenami in sugestijami recenzenti prispevajo k izboljšanju kakovosti našega časopisa. Po ustaljeni praksi ostane recenzent avtorju neznan in obratno. Če recenzent meni. da delo ni vredno objave v ZV, prosimo, da navede vse razloge, zaradi katerih delo zasluži negativno oceno. Negativno ocenjen članek po ustaljenem postopku skupaj z recenzijo (seveda anonimno) uredništvo pošlje še enemu recenzentu, kar se ne sme razumeti kot izraz nezaupanja prvemu recenzentu. Prispevke pošiljajo tudi mladi avtorji, ki žele svoja zapažanja in izdelke prvič objaviti v ZV; tem je treba pomagati z nasveti, če prispevek le formalno ne ustreza, vsebuje pa pomembna zapažanja in sporočila. Od recenzenta uredništvo pričakuje, da bo odgovori! na vprašanja na obrazcu ter bo ugotovil, če je avtor upošteval navodila sodelavcem, ki so objavljena v vsaki številki ZV. in da bo preveril, če so podane trditve in misli verodostojne. Recenzent mora oceniti metodologijo in dokumentacijo ter opozoriti uredništvo na ev. pomanjkljivosti, posebej še v rezultatih. Ni potrebno, da se recenzent ukvarja z lektoriranjem in korigiranjem, čeprav ni napak, če opozori na take pomanjkljivosti. Posebej Vas prosimo, da ste pozorni na to. ali je naslov dela jasen in koncizen ter ali ustreza vsebini; ali izvleček povzema bistvene podatke članka; ali avtor citira najnovejšo literaturo in ali omenja domače avtorje, ki so pisali o isti temi v domačih časopisih ali v ZV; ali se avtor izogiba avtorjem, ki zagovarjajo drugačna mnenja, kot so njegova; ali navaja tuje misli brez citiranja: ali so literatumi citati točni. Preveriti je treba dostopne reference. Prav tako je treba oceniti, če so slike, tabele in grafi točni in da se v tabelah ne ponavlja tisto, kar je že navedeno v tekstu; da ne vsebujejo nepojasnjenih kratic, da so številčni podatki v tabelah ustrezni onim v tekstu ter da ni napak. Če recenzent meni. da delo potrebuje dopolnilo (komentar) ali da bi ga sam lahko dopolnil (s podatki iz literature ali lastnimi izkušnjami), se lahko dogovori z urednikom, da se tak komentar objavi v isti številki kot ocenjevano delo. Recenzij ne plačujemo.' ® Zdravniški vestnik JOURNAL OF SLOVENE MEDICAL SOCIETY, ZDRAV VESTN, YEAR 66, APRIL 1997, Page 177-232, Number 4 CONTENTS LEADING ARTICLE Emerging infectious diseases - Global response - Global alert, On World Health Day 1997, M. Hiti 177 RESEARCH ARTICLES Epidemiology of invasive pediatric infections due to Streptococcus pneumoniae in Slovenia, M. Čižman, M. Paragi, M. Gubina, N. Jovan-Kuhar 179 PROFESSIONAL ARTICLES Pericarditis - a complication of inflammatory bowel disease - Case report, N. Smrekar, M. Koželj, A. Ramovš 183 Thrombotic thrombocytopenic purpura with case report, S. Zver, M. Noč, M. Horvat, R. Ponikvar 187 Treatment of femoral artery pseudoaneurysm by ultrasonographically guided external compression, I. Kranjec, A. Černe, Mirta Koželj, J. Buturovič-Ponikvar 191 Analysis of asbestos disease in Anhovo 1995, 1996, Z. Remškar, E. Brenčič 197 REVIEW ARTICLES Ultrasound examination of the traumatized eye, D. Pahor 201 QUALITY OF HEALTH SERVICE LETTERS TO THE EDITOR NEWS AND VIEWS