78 | Slovenska pediatrija 2022; 29(2) Prikaz primera / Case report Izvleček Crigler-Najjarjev sindrom je redka genetska bolezen, ki povzroča izrazito nekonjugirano hiperbilirubinemijo. Gre za mutacijo v genu UGT1A1, ki povzroča pomanjkanje ali popol ­ no odsotnost encima UGT1A1, ki je odgovoren za konjugacijo bilirubina v telesu. če bolezni ne prepoznamo, lahko zapus­ ti hude nevrološke posledice. Za ugoden izid je ključna čim prejšnja uvedba fototerapije. S fototerapijo in dodatnimi metodami zdravljenja sta se življenjska doba in kakovost življenja pri bolnikih s Crigler-Najjarjevim sindromom zelo izboljšali. Trenutno je edina dokončna oblika zdravljenja pre ­ saditev jeter, medtem ko so novejše metode zdravljenja še v fazi kliničnih raziskav. Ključne besede: Crigler-Najjarjev sindrom, bilirubin, hiperbi­ lirubinemija, kernikterus. Abstract Crigler-Najjar syndrome is a rare genetic disorder that causes severe unconjugated hyperbilirubinaemia. The syndrome is caused by a mutation in the UGT1A1 gene, which results in a deficiency or complete lack of the UGT1A1 enzyme, which is responsible for the conjugation of bilirubin. If the disease remains unrecognised or untreated it can cause severe neu­ rological consequences. on a patient and his family. The key to a good prognosis is aggressive treatment of unconjugat­ ed hyperbilirubinaemia with phototherapy as soon as pos­ sible. The life expectancy and the quality of life of people with Crigler-Najjar syndrome have improved greatly with the use of phototherapy and other therapeutic methods. At the moment, the only cure is liver transplantation with some potential treatments still in the phase of clinical trials. Key words: Crigler-Najjar Syndrome, bilirubin, hyperbiliru­ binaemia, kernicterus. Crigler-Najjarjev sindrom – prikaz primera Crigler- Najjar syndrome – case report Anja Šelih, Manca Velkavrh Slovenska pediatrija 2/2022.indd 78 09/05/2022 19:08 Slovenska pediatrija 2022 | 79 Uvod Crigler-Najjarjev sindrom (CNS) je red­ ka genetska motnja z motnjo v presno­ vi bilirubina. Leta 1952 sta dr. Crigler in dr. Najjar prvič opisala pojav dedne nehemolitične zlatenice s smrtnim izi ­ dom pri šestih dojenčkih iz treh raz ­ ličnih družin, katerih starši so si bili v sorodu. Dr. Arias je leta 1962 opisal blažjo obliko tega sindroma, ki so ga kasneje poimenovali CNS tipa 2. Razšir­ jenost (prevalenco) bolezni v literaturi ocenjujejo na 0,6–1 primer na milijon živorojenih otrok (1). Glede na stopnjo pomanjkanja encima uridindifosfat glukoronoziltransferazo- 1A1 (UGT1A1) in klinično sliko sindrom delimo na CNS tipa 1 (CNS 1) in CNS tipa 2 (CNS 2). Vzrok obeh oblik bolezni je mutacija v genu UGT1A1 na drugem kromosomu, ki se pri obeh tipih dedu­ je avtosomno recesivno. Zaradi ome­ njene mutacije pride do pomanjkanja (CNS 2) ali popolne odsotnosti (CNS 1) encima UGT1A1 (2), ki v človeškem tele ­ su edini omogoča konjugacijo bilirubi ­ na, zato motnja v njegovem delovanju vodi v visoke vrednosti nekonjugirane­ ga bilirubina (3,4,5). Nekonjugiran bilirubin je končni pro­ dukt razgradnje hema. Hem se z enci­ mom hem-oksigenazo 1 pretvori v biliverdin, ki ga encim biliverdin reduk­ taza pretvori v nekonjugirano obliko bilirubina. Nekonjugiran bilirubin se po krvi večinoma prenaša vezan na albu ­ min. Manj kot 0,01 % bilirubina, ki kroži po krvi, je v nevezani obliki (t. i. prosti bilirubin). Prosti bilirubin je odgovoren za toksične učinke bilirubina na celi ­ ce in je povezan z akutno bilirubinsko encefalopatijo (5,6). Raziskave in vitro kažejo, da je za nevrotoksičnost mor ­ da celo bolj odgovorna prosta oblika bilirubina kot celokupna koncentracija bilirubina v krvi (6). V endoplazemskem retikulumu hepa­ tocitov se nahaja encim UGT1A1, ki omogoča konjugacijo nekonjugira ­ nega bilirubina (5). Novorojenčki so zaradi povečanega nastajanja biliru ­ bina in nezadostnega privzema bili­ rubina v hepatocite bolj izpostavljeni razvoju hiperbilirubinemije, Ob tem imajo slabšo tudi konjugacijo bilirubi­ na zaradi nezrelosti encima UGT1A1 (manj kot 1 % aktivnosti v primerjavi z odraslimi) (5). Ko vrednosti nekonjugiranega bilirubi­ na presežejo kapaciteto albuminov za vezavo bilirubina nanje, ostane v krvi vse več t. i. prostega bilirubina, ki lahko prehaja krvno-možgansko pregrado in se nalaga v lipofilnih tkivih, npr. možga­ nih, ter povzroča kernikterus (1,2,3,4). Pri kernikterusu so po pravilu prizadeti bolj bazalni deli možganov, toksičnost bilirubina pa lahko vpliva tudi na kor­ tikalne nevrone. Povezave med mož ­ gansko skorjo in bazalnimi gangliji so pomembne za kognitivne funkcije. Pos­ ledica bilirubinske okvare možganov so lahko tudi hiperaktivnostni sindrom, težave pri učenju in težave s spomi ­ nom (1,2,3,4,7). V povezavi s hiperbili­ rubinemijo poznamo tudi cerebelarno toksičnost. Verjetno gre za prekinitev povratnih zank (angl. feedback loops) med cerebelumom in korteksom, kar se odrazi v razvoju spektroavtistične motnje (7). Prikaz primera Na Klinični oddelek za neonatologi ­ jo Pediatrične klinike Ljubljana je bil sprejet 15 dni star deček zaradi zlate ­ nice, zaspanosti in težav pri hranjenju. Deček je bil plod mamine prve noseč ­ nosti, ki je potekala normalno. Rojen je bil po dopolnjenih 38 tednih nosečnos ­ ti po vaginalni poti. Porodne mere so bile primerne. V družinski anamnezi so navedli podatek, da imata oče in babi­ ca povišane vrednosti nekonjugiranega bilirubina. Pri dečku so tretji dan po rojstvu izme ­ rili povišano vrednost celokupnega bili­ rubina, in sicer 258 μmol/l. Trinajst ur so ga obsevali z modro lučjo, po čemer se je vrednost bilirubina znižala na 227 μmol/l. četrti dan po rojstvu so ga iz porodnišnice odpustili domov. Pri starosti 15 dni so starši doma opa­ zili, da je deček bolj zaspan in manj zainteresiran za hranjenje. Mamica ga je morala za hranjenje zbujati. Manj je jokal, bil je bolj utrujen, zdel se je bolj rumen kot sicer, enkrat so izmerili tem­ peraturo 37,5 °C. Ob sprejemu sta izstopali izrazita rume­ na obarvanost kože in slabša hidracija. Sicer je bil somatski status v mejah nor­ male. Nevrološki pregled je bil izrazi­ to nenormalen. Opazna je bila motnja čuječnosti (bil je zelo zaspan), z glavo je silil v opistotonus, cvileče je jokal. Očesnega stika ni vzpostavil. Mišični tonus v udih je bil zvišan, v trupu pa zni­ žan. Spontana motorika je bila borna. Prisotna je bila tudi motnja hranjenja. Pregled vzorca krvi je pokazal izrazi­ to visoko vrednost celokupnega biliru­ bina (720 μmol/l). Parametri vnetja so bili negativni. Vrednost hemoglobina je bila primerna. Zaradi visoke vrednosti celokupnega bilirubina so mu nastavili centralni venski pristop in opravili izme­ njalno transfuzijo. Pred transfuzijo in po njej je vseskozi prejemal fototerapijo in hkrati tudi parenteralno hidracijo. Pri starosti 18 dni so se pojavili mož ­ ganski napadi v obliki apnoičnih atak. elektroencefalografski posnetek je bil izrazito nenormalen z znaki epilepti­ formne aktivnosti. V zdravljenje smo uvedli fenobarbiton, po katerem ni več doživljal možganskih napadov. Od slikovnega diagnosticiranja smo večkrat opravili ultrazvok glave in magnetnoresonančni posnetek gla ­ ve. Na UZ glave je bila vidna višja eho­ genost v področju bazalnih jeder. Na MRI glave je bil obojestransko prisoten nekoliko višji signal dorzomedialnih globusov pallidusov na T1-poudarje­ nem slikanju, kar bi lahko govorilo v prid diskretnih znakov bilirubinske encefalopatije. Zaradi visoke vrednosti bilirubina je opravil preiskavo sluha, ki pa je bila v neonatalnem obdobju še normalna. Zaradi opredelitve etiologije so opravi­ li razširjene preiskave za izključevanje Slovenska pediatrija 2/2022.indd 79 09/05/2022 19:08 80 | Slovenska pediatrija 2022; 29(2) okužbe, hemolitičnih bolezni in pre ­ snovnih motenj. Vse preiskave so bile negativne. že na dan sprejema so odvzeli tudi kri za genetsko analizo. Preiskava, usmer­ jena v določitev morebitnega Gilber ­ tovega sindroma, je pokazala, da ima deček v promotorju heterozigotno stanje polimorfizma UGT1A1:(TA)6/7, ki navadno ne vpliva na klinično sli ­ ko. Nato smo opravili analizo celot­ nega eksoma in ugotovili, da je deček s e s t a v l j e n h e t e r o z i g o t z a d v e r a z l i ­ čici gena UGT1A1, in sicer za različi ­ co c722_723delAG (NM_000463.2) ter različico c.1220delA (NM_000463.2), obe patogeni in vzročni za CNS 1 in CNS 2. Nadaljnja ciljana analiza genet­ skega zapisa pri starših je pokazala, da je deček podedoval vsako od različic od enega od staršev. Deček je bil nato v starosti 30 dni odpuščen s hudo stopnjo nevrolo ­ ške okvare. Zaradi stalne potrebe po fototerapiji smo uvedli vsakodnevno fototerapijo na domu, sprva s fotote­ rapevtsko odejo, nato z večjo fotote ­ rapevtsko lučjo, prilagojeno dečkovi velikosti. Pri starosti 1 leto deček pre ­ ko noči potrebuje 6,5 ure fototerapije, ob tem so vrednosti celokupnega bili­ rubina stabilne. V nevrološkem statu­ su izstopata distonija in horeoatetoza, prisoten je dober socialni stik. Kontrol ­ ni akutni potenciali možganskega deb ­ la (APMD) v starosti štirih mesecev so pokazali upočasnjeno prevajanje po slušnem živcu obojestransko. Kontro­ lno MRI glave v starosti 2,5 meseca je pokazalo visoko intenzivnost signala v področju globus pallidus obojestran­ sko v sklopu bilirubinske encefalopa­ tije (Slika 1). r azpravljanje Simptomi CNS 1 se pojavijo že kmalu po rojstvu. Ob praktično popolni odsotnos ­ ti encimske aktivnosti UGT1A1 pride do hude nekonjugirane hiperbilirubinemi­ je (navadno 340–425 μmol/l, lahko vse Sl IKA 1. MAGNETNO RESONANčNA (MR) SLIKOVNA DIAGNOSTIKA OSREDNEGA žIVčEVJA DEčKA. A: MR V STA­ ROSTI 22 DNI - T1 KONVENCIONALNA SEKVENCA, AKSIALNI PRIKAZ. PUŠčICE OZNAčUJEJO VISOKO INTENZIV­ NOST SIGNALA V Glo BUS PAllIDUSU OBOJESTRANSKO. B: MR V STAROSTI 2,5 MESECEV - T2 KONVENCIONALNA SEKVENCA, AKSIALNI PRIKAZ. PUŠčICE OZNAčUJEJO VISOKO INTENZIVNOST SIGNALA V GLOBUS PALLIDUSU OBOJESTRANSKO. FIgUre 1. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MR) IMAGING OF THE BOY‘S CENTRAL NERVOUS SYSTEM. A: MR AT 22 DAYS OF AGE - T1 CONVENTIONAL SEQUENCE, AXIAL VIEW. ARROWS INDICATE HIGH SIGNAL INTENSITY IN THE GLOBUS PALLIDUS BILATERALLY. B: MR AT 2.5 MONTHS OF AGE - T2 CONVENTIONAL SEQUENCE, AXIAL VIEW. ARROWS INDICATE HIGH SIGNAL INTENSITY IN THE GLOBUS PALLIDUS BILATERALLY. Slovenska pediatrija 2/2022.indd 80 09/05/2022 19:08 Slovenska pediatrija 2022 | 81 do 850 μmol/l) in zlatenice, ki se pojavi v prvih dveh tednih po rojstvu in je nato prisotna vse življenje. Zaradi kopičenja toksičnega bilirubina v možganih pride v sklopu bolezni pogosto tudi do biliru­ binske encefalopatije (1,3,4,8). Ob tem so vrednosti konjugiranega bilirubina nizke, laboratorijske vrednosti ostalih jetrnih testov pa so v mejah normale. Barva blata je normalna (8). Diagnosticiranje Na bolezen moramo pomisliti že kma­ lu po rojstvu pri novorojenčku s hudo vztrajajočo nekonjugirano hiperbi ­ lirubinemijo po izključitvi drugih pogostejših diferencialnodiagnostič ­ nih možnosti (1,8). Pomembno je, da hiperbilirubinemijo hitro prepoznamo in jo že v prvih dneh življenja zdravimo s fototerapijo, ne glede na njen vzrok. če z redno fototerapijo že v prvem tednu ali najkasneje v drugem tednu življenja vzdržujemo koncentracijo bilirubina in razmerje med bilirubinom in albumi­ ni v varnem območju, s tem dokazano izboljšamo nevrološki izid bolezni (8). Diferencialna diagnoza nekonjugirane hiperbilirubinemije pri novorojenčku je široka. V osnovi razdelimo vzroke na dve skupini: povečana produkcija bilirubina (npr. zaradi neskladja v krvnih skupinah matere in otroka) ali motnje v izločanju bilirubina iz telesa (5,8). Na CNS 2 mora­ mo (poleg novorojenčkovega obdobja) pomisliti tudi pri starejšem otroku in pri odraslem s kronično zlatenico. Povišane vrednosti nekonjugiranega bilirubina povzročajo tudi hemolitične bolezni in uporaba nekaterih zdravil, ki vplivajo na privzem bilirubina (rifampi­ cin ali probenecid) ali motijo njegovo konjugacijo (proteazni inhibitorji, keto­ konazol ali amitriptilin) (8). Sicer dife ­ rencialnodiagnostično v primeru blage hiperbilirubinemije pri starejšem otro­ ku in odraslem pomislimo tudi na Gil­ bertov sindrom, ki je v Sloveniji pogost (20,5 %) (9). CNS se navadno razlikuje od zgoraj naštetih kliničnih stanj po vztraja ­ nju visokih vrednosti bilirubina, ki se kljub fototerapiji stalno povečujejo in so navadno (vsaj pri CNS tipa 1) precej višje kot pri ostalih bolezenskih stanjih, ki jih diferencialnodiagnostično izklju ­ čujemo (8). g enetika Ob kliničnem sumu diagnozo potrdimo z molekularno­ genetskimi preiskavami (1,8). Vzrok sindroma je homozigotna ali sestavljena heterozigotna mutacija v genu UGT1A1, ki kodira encim UGT1A1. CNS 1 povzroča ena ali več mutacij v kodirajoči regiji gena UGT1A1 (8). CNS tipa 2 povzroča točkasta muta ­ cija v kodirajoči regiji gena UGT1A1, ki zmanjša encimsko aktivnost UGT1A1. Enako kot pri CNS tipa 1 gre tudi pri CNS tipa 2 lahko za mutacijo v kate ­ remkoli izmed petih eksonov v UGT1A1 kodirajoči regiji (8). Zdravljenje Cilj zdravljenja CNS 1 in CNS 2 je pre­ prečiti nevrološke posledice ali okvare zaradi visoke nekonjugirane hiperbili­ rubinemije. To dosežemo z vzdrževa ­ njem vrednosti celokupnega bilirubina pod 340 μmol/l ter z vzdrževanjem razmerja med serumskim bilirubinom in albuminom pod 0,7. Razmerje med vrednostjo serumskega bilirubina in albumina je pomemben kazalnik more­ bitne nevrološke okvare, ker odraža vrednost prostega bilirubina, ki preha­ ja krvno-možgansko pregrado in lahko poškoduje živčevje (8). V grobem lahko zdravljenje CNS raz­ delimo v dve kategoriji. V prvi so teh ­ nike zdravljenja, s katerimi poskušamo nadzorovati vrednost bilirubina in pre­ prečiti njegove nevrotoksične učinke (zdravljenje z zdravili, fototerapija). V drugi kategoriji pa so zdravila, s kate­ rimi bi lahko povrnili encimsko aktiv­ nost UGT1A1 v hepatocitih (encimsko zdravljenje in gensko zdravljenje) (3). Glavni pristop k zdravljenju CNS 1 je vsakodnevna fototerapija. Fototerapi­ ji mora biti izpostavljen čim večji delež kože, pri novorojenčkih vsaj 60–70 % kože za 15–20 ur na dan, pri starejših otrocih in odraslih pa vsaj 35–50 % kože 7–13 ur na dan. Ker z rastjo koža postaja debelejša in bolj pigmentira­ na, razmerje med telesno površino in maso pa se zmanjšuje, je fototerapija z leti vse manj učinkovita (1–4,6,8). Pri izbiri zdravil je na voljo več različ ­ nih možnosti. Pri CNS 2 je učinkovit fenobarbiton. Za povečanje izločanja nekonjugiranega bilirubina preko čre ­ vesa dodajo tudi ursodiol (3,8). Kot nevroprotektivno zdravljenje dodatno uporabljamo še vitamin E, vitamin C, koencim Q, L-karnitin in kreatin (3). V literaturi kot dodatno možnost farma ­ kološkega zdravljenja ob fototerapiji navajajo uporabo kalcijevega fosfata, ki zmanjša enterohepatično cirkulaci ­ jo bilirubina (8). Edina trenutno dostopna dokončna oblika zdravljenja pri posameznikih s CNS 1 je presaditev jeter. Glede opti ­ malnega časa za presaditev jeter si strokovnjaki niso enotni, saj opisu­ jejo tudi primere zgodnje presaditve jeter pri malčkih, pri katerih vrednos ­ ti nekonjugiranega bilirubina niso bile obvladljive s fototerapijo (10). Večino­ ma v literaturi priporočajo presaditev jeter v zgodnjem najstniškem obdobju, če lahko s kombinacijo različnih oblik zdravljenja zagotovimo stabilne vred­ nosti bilirubina pod mejo 340 μmol/l. Vedeti moramo, da pri akutnem pos­ labšanju splošnega stanja (npr. ob okužbah, dehidraciji, stresu) zaradi zmanjšane presnove pride do doda­ tnega porasta vrednosti bilirubina. če moramo raven bilirubina hitro znižati, lahko izvedemo plazmaferezo in damo infuzijo albuminov ali izmenjalno trans­ fuzijo (1–4, 8). Pri CNS 2 je verjetnost, da bo prišlo do nevroloških okvar, zelo majhna, zato pristop k zdravljenju ni tako agresiven. Otroci s CNS 2 navadno ne potrebujejo kontinuirane fototerapije. Kot induktor encima UGT1A1 pri CNS 2 uporabljamo fenobarbiton, saj uspešno zniža raven nekonjugiranega bilirubina v krvi (8). Slovenska pediatrija 2/2022.indd 81 09/05/2022 19:08 82 | Slovenska pediatrija 2022; 29(2) Potencialne možnosti zdravljenja, ki so še v razvoju Raziskovalna skupina razvija metodo encimskega nadomestnega zdravljenja, pri katerem manjkajoči encim vnesejo v telo. Obetavno je tudi gensko zdravlje­ nje, s katerim prizadeti gen pri posame­ zniku s CNS 1 nadomestijo z normalnim genom, ki omogoča normalno proizvo ­ dnjo encima UGT1A1 (1). V fazi preizku­ šanja je še gensko zdravljenje ex vivo, s katerim bolnikove hepatocite z gen­ skim zdravljenjem modificirajo zunaj telesa in jih nato presadijo nazaj v bol­ nika. Prav tako je možna tudi presaditev hepatocitov (3, 8). Zaključek CNS je zelo redka in huda bolezen, ki doživljenjsko vpliva na življenje ter socialne interakcije posameznika in njegove družine. Ker lahko posamezni ­ ki s CNS 1 zaradi visokih vrednosti nekonjugiranega bilirubina kadarkoli v življenju razvijejo nevrološke okvare, potrebujejo stalno spremljanje njego­ vih vrednosti. Dodaten problem je izbor zdravil za zdravljenje ostalih bolezni, saj smo zelo omejeni. Razvijajo nove metode zdravljenja, s katerimi bomo morda v bližnji prihodnosti uspeli pov ­ sem ozdraviti to bolezen in ljudem s CNS tipa 1 omogočili karseda normal ­ no življenje. Zahvala Za pomoč pri razlagi in tolmačenju MRI slik se najlepše zahvaljujemo dr. Vipotnik-Vesnaver. Literatura 1. Dosegljivo na: https://rarediseases.org/ rare-diseases/crigler-najjar-syndrome/. 2. Strauss KA, Robinson DL, Vreman HJ, Puffen- berger EG, Hart G, Morton HD. Management of hyperbilirubinemia and prevention of kernicterus in 20 patients with Crigler-Najjar disease. Eur J Pediatr 2006; 165 (5): 306–19. 3. Bortolussi G, Muro AF. Advances in understand- ing disease mechanisms and potential treatments for Crigler-Najjar syndrome. Expert opinion on orphan drugs 2018. 4. Dhawan A, Lawlor MW, Mazariiegos GV. Disease burden of Crigler-Najjar syndrome: Systematic reviewa nd future perspectives. J Gastroenterol Hepatol 2020; 35 (4): 530–43. 5. Memon N, Weinberger BI, Hegyi T, Aleksunes LM. Inherited Disorders of Bilirubin Clerance. Pedi- atr Res 2016; 79(3): 378–386. 6. Vitek L, Ostrow JD. Bilirubin Chemistry and Metabolism; Harmful and Protective Aspects. Cur - rent Pharmaceutical Design 2009; 15: 2869–83. 7. Hansen TWR, Wong RJ, Stevenson DK. Molec - ular Physiology and pathophysiology of bilirubin handling by the blood, liver, intestine, and brain in the newborn. Physiol Rev 2020; 100: 1291–346. 8. Roy-Chowdhury N, Roy-Chowdhury J. Cri- gler-Najjar syndrome. Uptodate. Oct, 2020. Dosegl- jivo na: https://www.uptodate.com/contents/cri- gler-najjar-syndrome?search=crigler%20najjar%20 syndrome&source=search_result&selectedTi- tle=1~13&usage_type=default&display_rank=1#ref- erences. 9. Furlan D, Iljaš-Trofenik A, Ostanek B, Felc Z, Bratanič B, Lukač Bajalo J. Patološka zlatenica donošenih novorojenčkov in Gilbertov sindrom. Zdrav Vestn 2011; 80: 188–93. 10. Tu Z-H, Shang D-S, Jiang J-C, Zhang W, Zhang M, Wang W-L, Lou H-Y, Zheng S-S. Liver transplan - tation in Crigler-Najjar syndrome type I disease. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2012; 11(5): 545–8. Anja Šelih, dr. med. Zdravstveni dom Celje, Celje, Slovenija Manca Velkavrh, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana, Slovenija e-naslov: manca.velkavrh@kclj.si prispelo / received: 25. 10. 2021 sprejeto / accepted: 9. 4. 2022 Šelih A, Velkavrh M. Crigler-Najjarjev sindrom – prikaz primera. Slov Pediatr 2022; 29(2): 22−26. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2022-2-04. Slovenska pediatrija 2/2022.indd 82 09/05/2022 19:08