Polona Jaki Mekjavic1
Kronični očesni bolnik v gorah
Individuals with Cronic Eye Disease at Altitude
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: gorni{tvo, o~esne bolezni, refrakcijske motnje, retinopatijc
Članek je pregled najpogostejših težav z očmi oz. z vidom, ki jih imajo lahko gorniki na višini. Poseben poudarek je na kroničnih očesnih boleznih, ki se lahko stopnjujejo v gorah. Težave z vidom so pogosto reverzibilne, kot naprimer motnje refrakcije, snežna slepota in nekatere oblike višinske retinopatije. Lahko pa pride do trajnih posledic za vid, kot na primer pri višinski retinopatiji s krvavitvijo v rumeni pegi. V članku zaključujemo, da nobena kronična očesna bolezen ne predstavlja absolutne kontraindikacije za gorništvo. Večja pozornost pa je potrebna pri ljudeh, ki imajo kronično herpetično vnetje oči, pri močno kratkovidnih in pri ljudeh, ki so imeli očesno operacijo.
ABSTRACT_
KEY WORDS: mountaineering, eye diseases, refractive errors, retinopathy
The paper reviews the most frequent problems with eyes and vision that hikers may encounter at high altitudes. Particular attention is drawn to chronic eye diseases, as the severity of the disease may be augmented by high altitude. Most altitude-induced problems with vision, such as refraction, snow blindness and some forms of high altitude retinopathy, are reversible, but some, such as retinal haemorrhage in the macula, may also have permanent consequences. The article concludes that no chronic eye disease is considered a contraindication for high altitude hiking. However, in patients with chronic herpetic eye disease or severe myopia, as well as those who have recently undergone eye surgery, high altitude exposure may reversibly enhance the severity of their eye problems.
1 Dr. Polona Jaki Mekjavic, dr. med., Klinični center, Očesna klinika, Zaloška 29, 1000 Ljubljana.
122
UVOD
O vplivu gorništva na vid je v dosegljivi strokovni literaturi malo podatkov. Spremembe, ki v gorah nastanejo v očeh, so predvsem posledica spremenjene oskrbe s kisikom (1). Na višini je delni tlak kisika nižji (pO2) zaradi nižjega pritiska okolja (hipobarična hipoksi-ja). Ponavadi je vzpenjanje in s tem tudi doseganje okolja z manjšo vsebnostjo kisika na višini postopno. Večina člankov, ki govori o vplivu višine na oči, se osredotoča na odgovor mrežničnih (retinalnih) žil na hipoksijo zaradi višine (2). Pod vplivom hipoksije na višini nastane na mrežnici t. i. višinska reti-nopatija (angl. high-altitude retinopathy -HAR). Višinska retinopatija je sicer eden od znakov višinske bolezni in je lahko celo začetni znak možganskega edema, vendar le redkokdaj vpliva na vid (3, 4).
Iz prakse pa je poznano, da se v višini lahko pojavijo različne težave z očmi, ki znatno vplivajo na ostrino vida. Ponavadi nastanejo poškodbe na površini očesa, kot je to pri snežni slepoti in pri odrgninah roženice. Take poškodbe spremljajo zelo močne bolečine, fotofobija in solzenje in tudi zmanjšana vidna ostrina. V veliki večini primerov so te težave reverzibilne.
MOTNJE REFRAKCIJE IN ROŽENICA
Stanje po operaciji roženice
Radialna keratotomija (RK) je operacija za korekcijo kratkovidnosti (miopije) ali daljnovidnosti (hipermetropije). Po tej operaciji človek potrebuje dosti manjšo korekcijo, torej tanjša očala ali jih sploh ne potrebuje več. Zato je radialna keratotomija relativno pogosta operacija pri športnikih, tudi pri gornikih. Pri operiranih nastane na višini napredujoča daljnovidnost (progresivna hipermetropija), kipa je reverzibilna (5). Creel s sodelavci je proučeval dva izkušena alpinista z obojestransko RK in ugotovil, da je na višini približno 5000 m za več kot en dan nastala hiperopija +3,00 dioptrije ali več in ostala prisotna, dokler sta bila alpinista na tej višini ali višje. Po sestopu se je vidna ostrina vrnila na izhodiščno (6). Menijo, da ima hipoksija, ki sicer
le neznatno vpliva na zdravo roženico, dovolj velik vpliv na roženico, katere struktura je oslabljena zaradi zarez v kolagenska vlakna, in je s tem dovzetnejša za edem (6). Nekateri priporočajo, da se bolniki, ki so imeli RK in načrtujejo popotovanje v višje gore, opremijo s hiperopično korekcijo v obliki očal oz. z več očali z naraščajočo plus dioptrijo (5). V refrak-cijski kirurgiji se sedaj vse pogosteje uporablja laserska korekcija (LASIK). V literaturi je do sedaj opisan le en primer gornice, ki se je dve leti po tej operaciji povzpela na 4800 m; vidna ostrina se ji ni spreminjala (7).
Kratkovidnost
Visoka kratkovidnost (miopija) je lahko dejavnik tveganja v gorništvu. Pri visoki kratkovidnosti je namreč zrklo dolgo, mrežnica je raztegnjena in je zato nevarnost odstopa mrežnice velika. Zrklo ostane dolgo tudi po eventuelni operacijski korekciji kratkovidnosti. Možnost odstopa mrežnice se stopnjuje s fizičnim naporom, pri napenjanju in izpostavitvi močni svetlobi (sonce, bleščanje na snegu). Človek odstop mrežnice opazi kot zaveso pred očesom, ki se s premikanjem očesa ne odmakne, ali kot poslabšanje vida. V takem primeru je potreben takojšnji pregled in zdravljenje pri oftalmologu.
Starostna daljnovidnost
Poznano je, da se pri starejših ljudeh z višino sposobnost prilagajanja očesa za gledanje na blizu (amplituda akomodacije) reverzibilno zmanjša. Očala za branje, ki so jih uporabljali, niso več zadovoljiva. Pri mlajših pa se sposobnost prilagajanja očesa za gledanje na blizu ne spreminja (amplituda akomodacije je stabilna) (8).
Kontaktne leče
Pri ljudeh, ki nosijo kontaktne leče, lahko na višini pride do poslabšanja vida. Roženica namreč nima svojih žil. Glavni vir kisika, potrebnega za metabolizem roženice, je kisik iz zraka. Hipoksija na višini in nizek zračni pritisk lahko privedeta do edema roženice. Zaradi edema je roženica manj prozorna in to povzroči megleni vid, neprijeten občutek in lahko tudi občutek peska v očeh. Mehke kontaktne leče, ki se danes uporabljajo, so
visoko prepustne za kisik, zato so omenjene težave redke. Upoštevati pa je potrebno, da sta potreba roženice po kisiku in posledični edem zaradi hipoksije zelo individualni lastnosti roženice (9).
Snežna slepota
Kljub kontaktnim lečam pa oko ni zaščiteno pred UVA in UVB žarki, ki povzročijo tudi akutni fotokeratitis ali t. i. snežno slepoto. Učinkovita zaščita pred temi žarki so le ustrezna očala in pokrivala (10). Snežna slepota so pikčaste okvare epitela roženice, ki povzročajo močno bolečino, fotofobijo in sol-zenje. Učinkovito zdravljenje je mirovanje z zaprtimi očmi, da se doseže čimprejšnja reepitelizacija roženice. Težave lahko olajšamo z antibiotičnim mazilom (npr. Bivacyn = bacitracin + neomicin), ki ga nanesemo na roženico, preden oči pokrijemo. Lokalne anal-getične kapljice (npr. Novesine = benoksinat) sicer res začasno zmanjšajo bolečino, vendar tudi upočasnijo reepitelizacijo roženice.
OČESNI PRITISK IN GLAVKOM
Glede vpliva višine na očesni pritisk so mnenja deljena. V nekaterih študijah ugotavljajo znižanje očesnega pritiska po dveh tednih bivanja na višini nad 4000 m, v drugih spet poročajo, da ostane očesni pritisk znotraj normalnih meja tudi po dvigu na 6000 m (11,12).
Proučevali so tudi učinek simulirane višine 3000m na vidno polje. V tej raziskavi so opazovali skupino starejših ljudi (nad 44 let) in skupino bolnikov, ki so zaradi glavkoma že imeli izpad v vidnem polju. Ugotovili so, da višina 3000 m ne povzroči izpadov v vidnem polju pri zdravih ljudeh niti ne vpliva na velikost izpadov v vidnem polju bolnikov z glavkomom (13).
KRONIČNO HERPETIČNO VNETJE OČI
Pri ljudeh s kroničnim herpetičnim vnetjem oči je potrebna previdnost. Herpetično vnetje se lahko kaže z vnetjem sprednjih delov očesa (keratitis, keratokonjunktivitis, iritis), lahko pa zajame tudi globlje dele očesa (ho-rioiditis, horioretinitis). Napor, spremenjene klimatske razmere v gorah, utrujenost, moč-
na svetloba lahko sprožijo ponovni izbruh bolezni. Herpetično vnetje lahko močno ogrozi vid in oko, če ni takoj ugotovljeno in ustrezno zdravljeno, zato je kronično herpe-tično vnetje relativen dejavnik tveganja v gorništvu.
MREŽNICA
Višinska retinopatija
Zaradi hipoksije na višini pogosto nastanejo na mrežnici spremembe: razširjene in zviju-gane žile in povečana prekrvavitev izhodišča vidnega živca (hiperemija papile optikusa). Neredko pa se na višini 3000 m in više pojavijo na mrežnici krvavitve; to stanje imenujemo višinska retinopatija (HAR). Krvavitve so ponavadi številne, plamenaste intraretinalne, včasih tudi pikčaste in preretinalne (2). Ponavadi so posute po zadajšnjem polu in se jih gornik sploh ne zaveda, saj ponavadi ne vplivajo na vid. Ce pa nastanejo krvavitve v rumeno pego oz. makulo, jih gornik opazi kot izpad v vidnem polju (paracentralni ali centralni skotom). Krvavitve na mrežnici nastanejo iz kapilar, ki so zaradi hipoksije močno razširjene in počijo zaradi Valsalvine-ga manevra (14). Lahko se pojavijo tudi t. i. mehki eksudati, ki so znak ishemije. Krvavitev se lahko izlije v steklovino in tako zamegli vid (nastane delni hematovitreus). Pojavnost višinske retinopatije ni določena, saj se gorniki retinalnih krvavitev pogosto ne zavedajo. Tako poročila o pogostosti višinske retinopatije variirajo od 0% do 66% (15). Ljudje, ki imajo kronično hipoksemijo, so pre-disponirani za višinsko retinopatijo že na nižjih višinah (16). Višinska retinopatija je eden od znakov višinske bolezni. Prisotna je pri vseh bolnikih z možganskim edemom, lahko pa nastopi tudi brez možganskega edema, kot zgodnji znak nastajajočega možganskega edema na višini (3). Nekateri ugotavljajo povezavo med žilnimi glavoboli v nižini in višinsko retinopatijo ter med težkim naporom na višini in višinsko retinopatijo (17, 18). Krvavitve na mrežnici se ponavadi spontano resorbirajo v nekaj mesecih in ne pustijo posledic. Včasih pa lahko ostanejo skotomi, ki trajno zmanjšajo vid (4). Ce so krvavitve povsem brez izraženih simptomov, sestop ni
123
nujen, smiselno pa je natančnejše opazovanje (2,19). Če krvavitev na mrežnici povzroči opazen skotom ali če pride do izliva v steklovino, se vsekakor svetuje sestop (15, 19, 20). Kljub temu da je lahko zmanjšan vid le na enem očesu, je treba upoštevati, da ob tej spremembi človek izgubi globinski vid, zato se vsekakor svetuje spremstvo ob sestopu.
Diabetična retinopatija
Povezava med bolezenskimi stanji mrežnice, kot je npr. diabetična retinopatija, in višinsko retinopatijo, ni jasna. Sklepamo lahko, da je vpliv višine na diabetično mrežnico večji, saj je že pri normalnem delnem pritisku kisika diabetična mrežnica hipoksična. V literaturi najdemo le podatek o eni diabetični bolnici, katere vid se je poslabšal zaradi nenadnega poslabšanja edema v makuli po daljšem letu v potniškem letalu; omenjeno bolnico so že pred tem zdravili s panretinalnim laserskim zdravljenjem neproliferativne diabetične reti-nopatije s cistoidnim makularnim edemom
na obeh očesih (21). Pri bolnikih s prolifera-tivno diabetično retinopatijo lahko pride do nenadnega močnega poslabšanja vida zaradi hematovitreusa. Hematovitreus ponavadi nastane istočasno le na enem očesu, vendar je tudi v tem primeru izgubljen globinski vid. V takem primeru je potreben sestop in počitek zaradi možnega odstopa mrežnice.
ZAKLJUČEK
Kronične očesne bolezni, ki bi bila absolutni dejavnik tveganja za gorništvo, ni. Potrebna pa je velika previdnost pri ljudeh s kroničnim herpetičnim vnetjem oči, pri ljudeh z visoko kratkovidnostjo in po nekaterih operacijah oči. Pri bolnikih s kroničnim uveitisom pa je bivanje v sredogorju veljalo celo za zdravilno (22). Danes klimatoterapija sicer ni zdravljenje po izboru za bolnike z uveitisom, vsekakor pa ni zanemarljiv ugoden učinek počitka v sredogorju tudi za kronične očesne bolnike.
LITERATURA
1.	Wilmer WH, Berens CV. The Effect of altitude on ocular functions. Aviat Space Environ Med 1989; 60 (10 Pt 1): 1018-23.
2.	McFadden DM, Houston CS, Sutton JR, Powles ACP, Gray GW, Roberts RS. High-altitude retinopathy. JAMA 1981; 245 (6): 581-6.
3.	Wiedman M, Tabin GC. High-altitude retinopathy and altitude illness. Ophtalmology 1999; 106: 1924-7.
4.	Shults WT, Swan KC. High altitude retinopathy in mountain climbers. Arch Ophtalmol 1975; 93:404-8.
5.	Mader TH, White LJ. Refractive changes at extreme altitude after radial keratotomy. Am J Ophtalmol 1995; 119(6): 733-7.
6.	Creel DJ, Crandall AS, Swartz M. Hyperopic shift induced by high altitude radial keratotomy.JReftactSurg 1997; 13: 398-400.
7.	Davidof JM. LASIK at 16.000 feet. Ophtalmology 1997; 104: 565-6.
8.	Kramar PO, Drinkwater BL, Folinsbee LJ, Bedi JF. Ocular functions and incidence of acute mountain sickness in women at altitude. Aviat Space Environ Med 1983; 54 (2): 116-20.
9.	Flynn WJ, Miller RE, Tredici TJ, Block MG. Soft contact lens wear at altitude: Effects of hypoxia. Aviat Space Environ Med 1983; 54 (2): 116-20.
10.	Taylor HR. The biological effects of UVB on the eye. Photochem Photobiol 1989; 50 (4): 489-92.
11.	Brichmann-Hansen O, Myhre K. Blood pressure, intraocular pressure and retinal vessels after high altitude mountain exposure. Aviat Space Environ Med 1989; 60(1): 970-6.
12.	Clarke C, Duff J. Mountain sickness, retinal haemorrhages and acclimatisation on Mount Everest in 1975. Br Med J1976; ii: 495-7.
13.	Fulck GW, West RW. Effect of simulated altitude on the visual fields of glaucoma patients and the elderly. Optom Vis Sci 1991; 68(5): 344-50.
14.	MacLaren RE, Ikram K, Talks SJ. Fluorescein angiography in altitude retinopathy. Br J Ophthalmol 2000; 84 (3): 339-400.
15.	Wiedman M. High altitude retinal haemorrhage. Arch Ophthalmol 1975; 93:401-3.
16.	Rimza ME, Hernried LS, Kaplan AM. Haemorrhagic retinopathy in a patient with cistic fibrosis. Pediatrics 1978; 62: 336-8.
17.	Schumacher GA, Petajan JH. High altitude stress and retinal haemorrhage. Arch Environ Health 1975; 30:2127-21.
18.	Brinchmann-Hansen O, Myhre K, Sandvik L. Retinal vessel responses to exercise and hypoxia before and after high altitude acclimatisation. Eye 1989; 3: 768-76.
19.	Zafren K, Honigman B. High-altitude medicine. Emerg Med Clin North Am 1997; 15 (1): 191-222.
20.	MacLaren RE. Asymptomatic retinal haemorrhage is common at altitude. Br Med J1995; 311: 812-3.
21.	Daniele S, Daniele C. Aggravation of laser-treated diabetic cystoid macular oedema after prolonged flight: a case report. Aviat Space Environ Med 1995; 66 (5): 440-2.
22.	Cepilova Z, Porubska M. Climate therapy of uveitis in a mountain enviroment Cesk Slov Oftalmol 1993; 49 (2): 90-4.
Prispelo 6.10.2002
125