Zdrav Vestn 2007; 76: 845–7 845 144. SKUPŠČINA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA POMANJKANJE ZDRAVNIKOV - RESNICA ALI UTVAR Novo mesto, 19. in 20. oktober 2007 OCENA DETERMINANT, KI VPLIVAJO NA POTREBE PO ZDRAVNIKIH Tit Albreht Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Problem Osnovno vprašanje je opredelitev potrebnega števila zdravnikov in zobozdravnikov z metodami, ki zagotavljajo ravnotežje med ponudbo in povpraševanjem. V prispevku prikazujemo nekatere od ključnih determinant, ki na to ravnotežje vplivajo. V tem besedilu uporabljamo izraz zdravnik na način, ki večinoma smiselno vključuje tudi zobozdravnike oziroma doktorje dentalne medicine. Elementi potreb in ponudbe V oceni potreb po zdravnikih avtorji pogosto navajajo determinante, ki se nanašajo na organizacijo in na (priznani) obseg dela. Pomembna realna determinanta je obstoječa struktura zdravstvenega sistema. Pri tem mislimo na tipe in zmogljivosti izvajalcev zdravstvene dejavnosti, na procese in poti bolnikov skozi sistem ter na organizacijske oblike, v okviru katerih izvajalci delujejo. Bolj konkretno to pomeni, kateri so poudarki na sistemu: npr. ali bolniki dostopajo neposredno do specialista in tudi do posameznih diagnostičnih metod, kakšne so oblike obravnave bolnika na primarni ravni, ali je bolnik sam usmerjevalec svoje, pogosto tudi parcialne obravnave ipd. Bolj odprto in bolj »tržno« postavljeni sistemi imajo v tem delu večje izkazane potrebe, saj storitvena organiziranost pomeni večje stremljenje k zadovoljitvi bolnika, ki je v tem primeru bolj porabnik, kupec oziroma stranka. Tipična primera takih sistemov v Evropi sta nemški in švicarski sistem. Epidemiološka situacija delno vpliva na oblikovanje potreb, vendar na bolj globalni ravni. To pomeni, da je pomembno, kakšen je delež otrok, mladostnikov, starostnikov in kakšna je sicer prevalenca kroničnih bolezni. Slednja močno opredeljuje način vstopanja bolnikov v sistem in načine obravnave. V sistemih, kjer prevladuje obravnava mlajših bolnikov in akutnih stanj, so seveda potrebe usmerjene predvsem v tak tip obravnave, ki je intenzivnejši in bolj usmerjen k specifičnemu problemu. Taki sistemi so prisotni v državah, kjer je velik delež bolnikov naslonjen na uporabo urgentnih služb tudi v primeru poslabšanja osnovne kronične bolezni. Končno je pomembna determinanta potreb po zdravnikih njihova lastna demografska situacija. V tem sklopu so pomembni elementi: struktura po starosti, spolu in strokovni usposobljenosti ter morebitno odseljevanje zdravnikov. Pri vrednotenju ponudbe je glavna in najbolj pomembna determinanta, ki vpliva na razpoložljivo število zdravnikov, priliv diplomantov z medicinskih fakultet. V večini držav namreč diplomanti medicine ostanejo v stroki in tudi premostijo neugodna obdobja (npr. čakanje na specializacijo, brezposelnost) tako, da opravljajo naloge, ki sodijo v ožji ali širši delokrog nalog zdravnika. K ponudbi zdravnikov štejemo nato zdravnike, ki so se priselili v državo in pridobili kvalifikacijo za delo v določeni državi. To je seveda zelo nestabilen parameter, ki pa ga je vseeno potrebno upoštevati pri vrednotenju ponudbe zdravnikov. Končno je del ponudbe še tisti del zdravnikov, ki je postal presežen zaradi doktrinarnih oziroma organizacijskih sprememb. Pri tem mislimo predvsem na situacije, ko se sistematično določene naloge zdravnikov prenesejo na druge kategorije zdravstvenih delavcev, predvsem na medicinske sestre. Podrobnejša razčlenitev determinant Zdravstveni sistem Zdravstveni sistem močno opredeljuje in zrcali tako potrebe kot pričakovanja bolnikov in zdravstvenega osebja. Pomembna elementa pri tem sta opredelitev glede delovnega časa in dostopnost do zdravstvenih storitev, ki se deloma odslikava v geografski razporeditvi izvajalcev, deloma pa v načinu organizacije dela in posledično v ordinacijskem času. Posebej lahko razločimo med dvema sistemoma, in sicer med »vratarskim« sistemom in sistemom prostega ali nizkopraž-nega dostopa do specialista. Vratarski sistem poznajo v več evropskih državah (npr. Anglija, Irska, Nizozemska, Portugalska, Slovenija) in pomeni zagotavljanje neprekinjenosti obravnave s pomočjo umestitve v obravnavo primarno pri družinskem oziroma osebnem zdravniku. V takem sistemu se velik del (več kot 50 %) stikov odvija v primarnem zdravstvenem 846 Zdrav Vestn 2007; 76 200 100 -----Avstrija -~- Italija -»- Slovenija —V. Britanija - - - EU pred 2004 — EU po 2004 Sl. 1. Število zdravnikov na 100.000 prebivalcev v izbranih državah Evropske unije. Vir: Kazalci Health for All, SZO - Evropski urad, Kobenhavn, junij 2007. 4600 4500 4400 4300 4200 4100 4000 3900 3800 3700 3600 3500 3400 3300 3200 3100 3000 2900 2800 2700 i ------V=-1,9956xz + 118.39X+2573.1T | R2 = 0,9773 itf-*""^----- >V ^¦^S _s^ * J? Starostne skupine Sl. 4. Številčna struktura zobozdravnikov po petletnih starostnih skupinah in po spolu za Slovenijo za leto 2005. Vir: Baza podatkov izvajalcev zdravstvene dejavnosti, IVZ, 2007. nekatere spodbuda za pravočasno ali predčasno upokojitev. Odliv v druge poklice je lahko pomembna determinanta zaradi boljših kariernih možnosti, bolj stabilnega delovnega časa in drugih ugodnosti. Zavedati se moramo, da imajo zdravstveni profili med vsemi vedno bolj neugoden položaj zaradi delovnih pogojev, ki so vedno bolj izjemni, kot pa je bilo to v preteklosti. Seveda pa ne smemo zanemariti dejstva, da večina zdravnikov še vedno dela v svojem poklicu. Pri vrednotenju potreb po zdravnikih lahko razvrstimo determinante tudi v več skupin po smiselnih sklopih, in sicer: 1. Profesionalna demografija zdravnikov. 2. Populacijska demografska merila. 3. Merila povpraševanja po zdravstvenih storitvah. 4. Merila zbolevnosti in potreb po zdravljenju. Ob vsem tem so potekala dolgotrajna prepričevanja o nezadostnem lastnem številu diplomantov. Sedaj smo dosegli točko, ko lahko rečemo, da smo večje število diplomantov dosegli. Treba bo zagotoviti, da se bo bolje in bolj prožno uravnavalo, da ne bi zašli v presežke diplomantov. V zadnjih šestih letih je tako število zdravnikov naraščalo približno 1,5 do 2 % letno, kar je bistveno več kot v 90. letih prejšnjega stoletja, ko je bila ta stopnja le približno 0,5 % letno. Glede na direktivo o delovnem času in glede na ustrezno domačo zakonodajo bo potrebno tudi v Sloveniji upoštevati omejitve, ki izhajajo iz te ureditve. To pomeni, da bo treba računati z angažiranjem dodatnega kadra, ki bo omogočil uveljavitev pravic do počitka in prostih dni. Poleg tega pa bo potrebno upoštevati tudi večji delež žensk in dejstvo, da se ob tem soočamo z manjšim stvarnim izkoristkom delovnega časa. Stanje v Sloveniji Slovenija je imela v zadnjih 20 letih situacijo, v kateri je večina dejavnikov zmanjševala ponudbo zdravnikov. Najprej je prišlo do podaljšanja študija s pet na šest let, zaradi česar je »izpadla« ena generacija diplomantov. Nato smo leta 1992 uvedli sekundariat, ki je dejansko podaljšal podiplomsko usposabljanje na 18 do 24 mesecev. Zato je tako izpadla še ena generacija. V nadaljevanju je potekal postopek podaljšanja specializacij zaradi njihove uskladitve z evropskimi merili, kar je odmaknilo čas nastopa usposobljenosti za samostojno delo. Določeno število zdravnikov (po nekaterih ocenah Zdravniške zbornice Slovenije med 200 in 300) je odšlo na delo v neklinične stroke in zunaj zdravstva, predvsem v farmacevtsko industrijo. Sklepne misli Slovenija ima še vedno sorazmerno razumno število zdravnikov, saj je z nekaj manj kot 240 zdravniki na 100.000 prebivalcev na repu držav članic Evropske unije. V naslednjih sedmih letih bo ob sedanji letni ravni rasti števila doseženo število, ki je bilo začrtano za dohitevanje primanjkljaja. V Sloveniji smo šele na začetku poti pri prenosu zadolžitev in storitev na druge profile v zdravstvu, kar lahko poenostavi in tudi poceni številne postopke brez ogrožanja varnosti bolnikov. Končno velja poudariti, da bo večji delež zasebništva, tako v izvajanju kot pri plačevanju storitev, dejansko povečal potrebe po kadru zaradi doslednega spoštovanja zahtev in izpolnjevanja meril tako glede delov-nopravnih predpisov kot tudi glede zahtev plačnika. 250 00 <29 75 >