I-53
Strokovni prispevek/Professional article
KIRURGIJA SARKOMOV RETROPERITONEJA
SURGICAL TREATMENT OF THE RETROPERITONEAL SARCOMA
Darja Eržen, Janez Novak, Mojca Senčar
Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1000 Ljubljana
Prispelo 2002-11-08, sprejeto 2003-01-13; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 53–5
Key words: retroperitoneal sarcomas; oncologic surgery type;
survival
Abstract – Background. Retroperitoneal sarcomas are mali-
gnant tumors with an aggressive course of disease. Cause of
death is local disease in 50% and disseminated disease in only
25%. We made a retrospective analysis of surgical treatment
of retroperitoneal sarcomas in order assess the effect of this
treatment modality on the course of the disease.
In the years between 1975 and 2000, 155 patients were sur-
gically treated for primary retroperotneal sarcoma at the In-
stitute of Oncology in Ljubljana. Only 81 of 155 patients re-
ceived the first treatment at our Institute, while other pati-
ents had been at least once operated on elsewhere before the
admission to our Institute. Of these patients, 40 required a
second surgery for the residual disease and 31 for recurren-
ce. In 23 patients, metastatic spread was found at diagnosis.
Our treatment approach was aggressive. We surgically remo-
ved the recurrent sarcomas and metastases wherever accessi-
ble. Operability at the first surgical treatment performed at
the Institute of Oncology was 92%. Therefore, 44 patients un-
derwent 3 or more surgeries for sarcoma. The highest num-
ber of operations performed in one patients was 9 (2 pati-
ents). In 127 patients, the tumor block resection involved at
least one additional organ (up to 6).
Results. Complications were not sparse; perioperative morta-
lity was 8.4%. The survival depended upon the metastatic spre-
ad at diagnosis, tumor grade and oncologic surgery type.
Conclusions. Despite complications, only complete resection
without microscopic resuduum and contamination yields a
long-term survival to the patients with retroperitoneal sarco-
ma.
Ključne besede: sarkomi retroperitoneja; onkološki tip ope-
racije; preživetje
Izvleček – Izhodišča. Retroperitonealni sarkomi so bolezen z
agresivnim potekom, vzrok smrti je samo lokalna bolezen v
50%, samo razsejana pa le v 25%. Da bi ugotovili, kako ki-
rurško zdravljenje vpliva na potek bolezni, smo opravili re-
trospektivno analizo.
155 bolnikov s primarnimi retroperitonealnimi sarkomi je
bilo operiranih na Onkološkem inštitutu v Ljubljani v letih
1975 do 2000. Le 81 bolnikov je bilo operiranih pri nas pr-
vič, preostali so bili prej vsaj enkrat operirani drugje. Od teh
je bilo 40 bolnikov operiranih zaradi ostanka bolezni (rezi-
dualni), 31 bolnikov pa že zaradi ponovitve bolezni (recidiv-
ni sarkomi). Pri 23 bolnikih je bila bolezen razsejana že ob
diagnozi.
Naš pristop k bolezni je bil agresiven, operirali smo recidive
in metastaze, če je bilo le mogoče. Operabilnost pri prvi ope-
raciji pri nas je bila 92%. 44 bolnikov je bilo tako operiranih
tri- ali večkrat; največje število operacij zaradi sarkoma pri
enem bolniku je bilo 9 (2 bolnika). Pri 127 bolnikih je bil v
bloku s tumorjem reseciran vsaj še en organ (do 6).
Rezultati. Zapletov je bilo veliko, perioperativna smrtnost je
bila 8,4%.
Preživetje je bilo odvisno od onkološkega tipa kirurgije, za-
sevkov ob diagnozi in stopnji malignosti tumorja.
Zaključki. Le kompletna odstranitev tumorja brez mikroskop-
skega ostanka in kontaminacije kljub zapletom omogoča bol-
nikom z retroperitonealnimi sarkomi dolgotrajno preživetje.
Uvod
Sarkomi mehkih tkiv so redke bolezni, saj predstavljajo le 1%
vseh solidnih tumorjev. Od tega jih je 10–15% lokaliziranih v
retroperitoneju (1). Od vseh tumorjev v retroperitoneju je tret-
jina do polovica sarkomov mehkih tkiv (2, 4). Po podatkih
Registra raka za Slovenijo je bilo v letu 1998 prijavljenih 19
bolnikov z lokalizacijo raka v peritoneju in retroperitoneju;
istega leta je bilo pri nas operiranih 13 bolnikov z retroperito-
nealnim sarkomom.
Za retroperitonealne sarkome je značilno, da lahko zelo zra-
stejo, preden sploh sprožijo kakršne koli simptome. Tipna bula
in nejasna bolečina sta lahko prva znaka bolezni (3).
Potek bolezni je agresiven, vzrok smrti je samo lokalna bole-
zen v 50%, samo razsejana pa v 25%
Da bi ugotovili, kako kirurško zdravljenje vpliva na potek bo-
lezni, smo opravili retrospektivno analizo.
Prikaz primera
37-letna bolnica je bila operirana zaradi dobro diferenciranega lipo-
sarkoma s fokusi dediferenciacije v drugi ustanovi septembra 1986. Od-
stranjen je bil tumor v bloku z ledvico, v robovih so bile tumorske
celice. Pooperativno je dobivala kemoterapijo. Novembra 1991 je bila
prvič operirana na Onkološkem inštitutu zaradi recidiva. Opravljena je
bila resekcija R0 (kompletna odstranitev tumorja s histološko negativ-
ZDRAV VESTN 2003; 72: I-53–5
I-54 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
nimi robovi) v bloku z desnim kolonom, suprarenalko, delom jeter in
pankreasa. Pooperativno je imela naslednje zaplete: ARDS in flebo-
tromboza na nogi. Zaradi 2. recidiva je bila ponovno operirana maja
1994, narejena resekcija R0 z delom črevesa, duodenuma in seroze je-
ter. V pooperativnem času je bila operirana zaradi abscesa in krvavit-
ve. Zaradi 3. recidiva je bila operirana junija 1995, tokrat je bil odsta-
njen tudi zasevek v jetrih. Zaradi 4. recidiva je bila operirana junija 1996,
zaradi 5. recidiva je bila operirana julija 1997; tokrat pride do dehiscen-
ce anastomoze. Zdravljena je bilo konservativno. Septembra 1999 je
bila operirana zaradi 6. recidiva, po tem posegu je bila potrebna opera-
cija zaradi abscesa. Oktobra 2000 je bila operirana zaradi 7. recidiva.
Tokrat je bila možna le resekcija R1 (kompletna odstranitev tumorja s
histološko pozitivnimi robovi). Dobila je kemoterapijo. Bolnica je umr-
la aprila 2002.
Preživetje bolnice od začetka bolezni je bilo 187 mesecev, od prve ope-
racije pri nas pa 125 mesecev. 7 operacij zaradi sarkoma je trajalo sku-
pno 69,5 ure.
Bolniki in metode
155 bolnikov je bilo operiranih na kirurškem oddelku Onko-
loškega inštituta v Ljubljani od 1. 1. 1975 do 31. 12. 2000. Po-
vprečna starost je bila 49 let (4 do 81 let), moških je bilo 62,
žensk pa 93. Povprečna opazovalna doba je bila 83 mesecev
(3 do 340 mesecev). Tumorji so bili veliki od 3 do 50 cm, po-
vprečno 17 cm. V histološki sliki so prevladovali leiomiosar-
komi (51 bolnikov), sledili so liposarkomi (40 bolnikov), ma-
ligni schwanomi (17 bolnikov), maligni fibrozni histiocitomi
(MFH) in fibromatoze (po 11 bolnikov). Fibromatoze so sicer
samo lokalno agresivni tumorji, ki ne dajejo oddaljenih zasev-
kov, vendar nam je tudi zaradi te bolezni umrl bolnik, zato jih
puščamo v skupini. 59 bolnikov je imelo dobro diferenciran
tumor (stopnja malignosti 1), 67 je imelo slabo diferenciran
tumor (stopnja malignosti 3), 27 bolnikov pa srednje diferen-
ciran (stopnja malignosti 2)
Le 81 bolnikov je bilo pri nas operiranih prvič (nedotaknjeni
primarni sarkomi), ostali pa so bili prej operirani v neki drugi
ustanovi. Od teh jih je bilo nato pri nas 40 bolnikov operira-
nih zaradi preostalega dela tumorja (rezidualni), 31 bolnikov
pa zaradi ponovitve bolezni (recidivni). 17 bolnikov z recidiv-
nimi sarkomi je bilo prej v drugi ustanovi operiranih najmanj
dvakrat. En bolnik je bil pri nas prvič operiran zaradi meta-
staze.
23 bolnikov je imelo zasevke že ob diagnozi, od preostalih
132 pa jih je 12 imelo zasevke pri prvi operaciji pri nas.
Povprečno trajanje prve operacije pri nas je bilo 6 ur (od 1
ure do 15 ur), povprečna izguba krvi je bila 2665 ml, največ
15000 ml; 72% vseh bolnikov je operiral en operater (soav-
tor).
Princip kirurškega zdravljenja je bil kot pri vseh sarkomih po-
skus kompletne odstranitve tumorja z adekvatnim plaščem
zdravega tkiva v vseh smereh. Operacije smo tako razdelili
glede na onkološki tip na resekcije R0, R1 in R2. Resekcija R0
je kompletna odstranitev tumorja v bloku s plaščem zdrave-
ga tkiva in histološko negativnimi robovi. Resekcija R1 je prav
tako makroskopsko kompletna resekcija tumorja, le da je pa-
tolog v robovih našel tumorske celice. Če je med operacijo
prišlo do odprtja in razlitja tumorja, je to resekcija R1, čeprav
patolog ni našel tumorskih celic v robovih. R2 je makroskop-
ski ostanek tumorja. Pri prvi operaciji bolnikov z lokalizirani
sarkomi pri nas je bilo 67 R0, 49 R1 in 16 R2 resekcij. Pri R2
resekcijah je bila pri 9 bolnikih opravljena zmajševalna ope-
racija, pri 7 pa le biopsija.
Da bi dosegli negativne robove, je bilo dostikrat treba reseci-
rati del trebušne stene, hrbtnih mišic, diafragme in pa sosed-
nje organe. Povprečno sta bila pri eni operaciji resecirana dva
organa, največ pa 6 organov. Najpogosteje je bilo resecirano
črevo (76-krat), sledila je ledvica (35-krat), suprarenalka 29-
krat, mehur in/ali ureter 25-krat, uterus in jajčniki 24-krat, vra-
nica in pankreas po 20-krat, kost, kot je del medenice ali sa-
kruma, 18-krat, želodec in/ali duodenum 12-krat, živci, kot so
korenine femoralisa ali ishiadikusa, 12-krat, žile, kot so v. cava
ali iliaca, 12-krat, jetra 11-krat in prostata 2-krat.
Naš pristop k bolezni je bil agresiven, operirali smo recidive
in metastaze, če je bilo le mogoče. Le 61 bolnikov je bilo zara-
di sarkoma operiranih le enkrat, vsi ostali so bili večkrat. 49
bolnikov je bilo operiranih 2-krat, 20 bolnikov 3-krat, po 9
bolnikov 4- in 5-krat; 2 bolnika sta bila operirana celo 9-krat.
43 bolnikov je bilo dodatno obsevanih, 52 pa jih je prejemalo
kemoterapijo.
Statistika
Kot statistične metode smo uporabili krivulje preživetja po
Kaplan-Meierju, razlike pa smo izračunali s testom log-rang.
Preživetje smo računali od dneva operacije pri nas do smrti
oz. zadnje kontrole. Smrt v času neposredno po operaciji smo
uvrstili kot smrt zaradi bolezni.
Rezultati
Resektabilnost je bila 92%.
Zapletov je bilo veliko, pojavile so se pri tretjini bolnikov (51).
Operacija zaradi zapletov je bila potrebna pri 19 bolnikih. Ob-
in pooperativna smrtnost je bila 8,4% (13 od 155 bolnikov).
Zapletov je bilo več pri vsaki naslednji operaciji, tudi poope-
rativna smrtnost je bila večja.
Razpr. 1. Preživetje. R0 resekcija: kompletna resekcija, histoli-
ško negativni robovi; R1 resekcija: kompletna resekcija, histo-
liško pozitivni robovi in\ali kontaminacija; R2 resekcija: ma-
kroskopski reziduum.
Table 1. Survival. R0 resection: complete resection, histologi-
cally confirmed negative margins; R1 resection: complete re-
section, histologically confirmed positive margins and/or con-
tamination; R2 resection: macroscopically confirmed resudual
disease.
Tip operacije Št. bolnikov 5-letno 10-letno 15 letno
Type of surgery No. of patients 5-year 10-year 15-year
Lokalizirani
132 55% 42% 29%Local
R0 resekcija
67 76% 70% 49%R0 resection
R1 resekcija
49 32% 14% 11%R1 resection
R2 resekcija
16 20% 0% 0%R2 resection
Diseminirani
23 9% 9% 9%Disseminated
p(R0 vs R1) < 0,00001
5-letno preživetje bolnikov z zasevki ob diagnozi je bilo 9%.
5-, 10- in 15-letno preživetje bolnikov z lokaliziranimi sarkomi
je bilo 55%, 41% in 32%. Vzrok smrti je bil lokalna bolezen v
42%, lokalna bolezen in razsoj v 32%, samo razsoj pa le v 23%.
Le en bolnik je umrl zaradi drugih vzrokov (drug karcinom).
Dejavniki, ki so vplivali na preživetje, so bili: oddaljeni zasevki
ob diagnozi (p = 0,00027), stopnja malignosti tumorja (p =
0,0005) in onkološki tip operacije (p < 0,00001). 5- in 10-letno
preživetje pri resekciji R0 je bilo 76% in 70%, pri resekciji R1
pa le 32% in 14% (sl. 1).
Lokalnih relapsov je bilo več pri recidivnih kot pri nedotak-
njenih sarkomih (p = 0,002) Lokalnih relapsov je bilo po 5
letih 34% pri nedotaknjenih, 42% pri preostalih in kar 78% pri
recidivnih sarkomih.
Radioterapija in kemoterapija nista statistično značilno vpli-
vali na preživetje.
I-55
Razpravljanje
Retroperitonealni sarkomi so bolezen z agresivnim potekom
in pogostimi lokalnimi recidivi. Glede na njihovo anatomsko
lokalizacijo je kompletna odstranitev dostikrat težka, včasih
celo nemogoča. Tako opisujejo resektabilnost v starejših ob-
javljenih serijah 38% do 74% (2), s povprečjem več objavlje-
nih serij 53% (1), v novejših serijah pa je v specializiranih cen-
trih resektabilnost tudi višja – do 88% (6) in 95% (5). V naši
seriji je bila resektabilnost 92%. 5-letno preživetje je različno v
različnih serijah, odvisno od kompletnosti resekcije. V kombi-
niranih serijah (1) je 5-letno preživetje po kompletni resekciji
54%, po inkompletni pa 17%. V naši seriji je bilo 5-letno preži-
vetje vseh bolnikov z lokalizirnim sarkomom 55%, bolnikov z
resekcijo R0 pa celo 76%. Izkazalo se je za zelo pomembno,
da je bila resekcija opravljena tudi mikroskopsko dokazano
v zdravo. 5-letno preživetje bolnikov z resekcijo R1 je bilo le
32%.
Sklepi
Lokalna bolezen je glavni vzrok smrti pri bolnikih z retroperi-
tonealnimi sarkomi. Radioterapija in kemoterapija ne prepre-
čita nastanka lokalnega recidiva in s tem ne vplivata na preži-
vetje: torej zaenkrat ostane na voljo le kirurgija.
Lokalnih recidivov je manj pri nedotaknjenih sarkomih kot
pri recidivnih in rezidualnih. Pri vsaki naslednji operaciji je
več možnosti za zaplete in s tem tudi za smrt v postoperativi.
Zato je smiselna adekvatna operacija že prvič.
Le kompletna odstranitev tumorja s histološko negativnimi
robovi in brez kontaminacije omogoča bolnikom z retroperi-
tonealnimi sarkomi dolgotrajno preživetje. Ker gre za redke
bolezni, menimo, da spadajo ti bolniki v ustanovo, ki ima s
tem izkušnje in to že pred prvim kirurškim posegom.
Literatura
1. Storm FK, Mahvi DM. Diagnosis and manegement of retroperitoneal soft-
tissue sarcoma. Ann Surg 1991; 214: 2–10.
2. Herman K, Kusy T. Retroperitoneal sarcoma – the continued challenge for
surgery and oncology. Surgical Oncology 1999; 7: 77–81.
3. McGrath PC. Retroperitoneal sarcomas. Semin Surg Oncol 1994; 10: 364–
8.
4. Lewis JJ, Leung D, Woodruf JM, Brennan MF. Retroperitoneal soft-tissue
sarcoma. Analysis of 500 patients treated and followed at a single institution.
Ann Surg 1998; 228: 355–65.
5. Karakousis CP, Kontzoglou K, Driscoll DL. Resectability of retroperitoneal
sarcomas: a matter of surgical technique? Eur J Surg Oncol 1995; 21: 617–
22.
6. Heslin JM, Lewis JL, Nadler E, Newman ED, Woodruf JM, Casper ES, Leung
D, Brennan MF. Prognostic factors associated with long-term survival for
retroperitoneal sarcoma: implications for management. J Clin Oncol 1997;
15: 2832–9.
Sl. 1. Preživetje glede na onkološki tip operacije.
Figure 1. Survival according to oncologic surgery type.
ERŽEN D, NOVAK J, SENČAR M. KIRURGIJA SARKOMOV RETROPERITONEJA