Živa Šubic1
Prazna vreča ne stoji pokonci
52-letni moški je bil marca leta 2020 sprejet na oddelek intenzivne terapije zaradi šoka pri srčni
odpovedi, ki je bila sprožena s hipertiroidizmom kot posledica nezdravljene bazedovke. Utrpel
je večorgansko odpoved in septični šok. Med zdravljenjem je bil hranjen z enteralno prehrano
prek nazogastrične sonde. Zaradi slabega stanja bolnika (dizartrija, disfonija, motorična dis-
fagija, nepokretnost) je mesec kasneje konzultant klinične prehrane opravil konziliarni pregled.
Ugotovil je upad bolnikove telesne mase z običajnih 78 kg na 50 kg.
Bolnik je bil premeščen na oddelek za klinično prehrano, kjer so potrdili diagnozo hude pod-
hranjenosti in sarkopenije. Laboratorijski izvidi so pokazali normalne vrednosti magnezija,
fosfata in kalija. Klinični dietetik je z meritvijo telesne sestave z denzitometrijo oz. dvoenergijsko
rentgensko absorpciometrijo (angl. dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) in bioelektrično impe-
dančno analizo (angl. bioelectrical impedance analysis, BIA) izmeril telesno sestavo bolnika.
Rezultati meritev z BIA so prikazani na sliki 1.
1 Živa Šubic, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
539Med Razgl. 2023; 62 (4): 539–46 • doi: 10.61300/mr6204k11 • Diagnostični izziv
Slika 1. Rezultati treh zaporednih meritev z bioelektrično impedančno analizo (angl. bioelectrical impe-
dance analysis, BIA). TBW – celokupna telesna voda (angl. total body water), ECW – zunajcelična voda (angl.
extracellular water), BMR – bazalna stopnja presnove (angl. basal metabolic rate), EAR – ocena povprečnih
dnevnih potreb vnosa energije (angl. estimated average requirement), BMI – indeks telesne mase (angl.
body mass index), BFMI – indeks maščobne telesne mase (angl. body fat mass index), FFMI – indeks nemaš -
čobne telesne mase (angl. fat-free mass index).
mr23_4_Mr10_2.qxd  28.11.2023  6:41  Page 539
Zaradi malabsorpcije je bilo hranjenje z enteralno prehrano neuspešno, zato je bila zaradi nevar-
nosti za razvoj sindroma ponovnega hranjenja (angl. refeeding syndrome) postopno uvedena
ustrezna parenteralna prehrana. Med bolnišnično oskrbo je bil parenteralni vnos hranil pri-
lagojen glede na bolnikove presnovne potrebe. Prehranske vnose (kombinacija enteralne in par -
enteralne prehrane) so spremljali z redno analizo dejanskega vnosa hrane v primerjavi s priporočili
za vnos hrane pri resno obolelem bolniku in spremljali porabo hranil z laboratorijskimi izvidi
in meritvami telesne sestave (slika 2). Razlika med dejanskim in priporočenim vnosom hrane
odraža stopnjo malabsorpcije. Bolnikovo stanje se je dokaj hitro izboljševalo, popravila se je tudi
motorična disfagija, zato so hkrati postopno povečevali vnos hrane per os. Od začetka bolniš-
nične oskrbe je bila izvajana ciljana fizioterapevtska obravnava s postopki za vertikalizacijo
in vadbo za moč.
540 Živa Šubic  diagnostični izziv
Slika 2. Primerjava dejanskega vnosa hrane in presnovnih potreb bolnika glede na strokovna priporočila.
TT – telesna teža (opomba: uveljavljeni termin, ki ga danes uporabljamo v klinični prehrani, je telesna masa).
Bolniku so uvedli parenteralno prehrano, in sicer je prek centralnega (angl. midline) venskega
katetra prejemal:
• 400 mg vitamina B1 in 200 mg vitamina B6, raztopljenih v 100 ml fiziološke raztopine,
• aminokisline, glukozo in lipide v 1206 ml tekočine,
• vitamine A, E, D2 in K1,
• bakrov (II) klorid dihidrat, cinkov klorid, kalijev jodid, kromov (III) klorid heksahidrat, man-
ganov (II) klorid tetrahidrat, natrijev fluorid, natrijev molibdat dihidrat, natrijev selenit in
brezvodni železov (III) klorid heksahidrat ter
• fosfatide, ribje olje in glicerol.
Poleg parenteralne prehrane je prek nazogastrične sonde prejemal 500 ml enteralne prehrane
z 20 % beljakovin, 35 % maščob in 45 % ogljikovih hidratov, raztopljenih v vodi, ter beljakovinski
prašek.
Po dveh mesecih je bil sprejet na Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Soča, kjer je še naprej
prejemal parenteralno prehrano.
Bolnik je vsak mesec redno hodil na kontrolne preglede. Na sliki 3 je prikazano izboljšanje
njegove telesne sestave, merjene z DXA, v enem letu po začetku zdravljenja.
mr23_4_Mr10_2.qxd  28.11.2023  6:41  Page 540
vprašanja:
1. Kakšna bi bila vaša delovna diagnoza?
2. Katere so možne diferencialne diagnoze?
3. Katere nadaljnje preiskave bi bile potrebne pri bolniku? Katere metode merjenja telesne
sestave poznamo?
4. Kaj lahko razberemo iz rezultatov, prikazanih na sliki 1?
5. Na podlagi katerih meril diagnosticiramo sarkopenijo?
6. Katere tipe odpovedi prebavil poznamo?
7. Kako bi zdravili in spremljali bolnika? Na kaj moramo biti ob tem pozorni?
8. Kateri bolniki potrebujejo parenteralno prehrano na domu? Kateri so najpogostejši
zapleti parenteralne prehrane?
9. Kateri cilji morajo biti doseženi, da lahko bolnik preneha s parenteralno prehrano?
Odgovore na vprašanja najdete na naslednji strani.
541Med Razgl. 2023; 62 (4):
Slika 3. Prikaz izboljševanja bolnikove telesne sestave, merjene z dvoenergijsko rentgensko absorpciometrijo
(angl. dual-energy X-ray absorptiometry, DXA), med zdravljenjem. BMC – vsebnost mineralov v kosti (angl.
bone mineral content).
mr23_4_Mr10_2.qxd  28.11.2023  6:41  Page 541
Odgovori
1. Pri bolniku z izgubo telesne mase, podhranjenostjo in oslabljenim delovanjem mišic
pomislimo na sarkopenijo, ki je na oddelkih intenzivne terapije pogosta. Opredeljena
je kot sindrom, za katerega je značilna napredujoča in splošna izguba skeletne miši-
čne mase in delovanja (moči, telesne zmogljivosti) (1, 2). V opisanem primeru bi govo-
rili o sekundarni sarkopeniji, ki je za razliko od primarne sarkopenije, ki je povezana
s starostjo, posledica telesne nedejavnosti, različnih bolezenskih stanj (odpoved orga-
nov, rakava bolezen, hormonsko neravnovesje) ali motenj prehranjenosti, predvsem
podhranjenosti (1, 3).
Sklepamo lahko, da je huda podhranjenost z izgubo puste telesne mase in sarkopeni-
jo povzročila razvoj malabsorpcije, ki je pri bolniku privedla do odpovedi prebavil.
Podhranjenost namreč spremeni pretok krvi v prebavilih, zmanjša eksokrino delova-
nje trebušne slinavke in poveča prepustnost sluznice. Slednje lahko povzroči nezmožnost
debelega črevesa za ponovno absorpcijo vode in elektrolitov ter izločanje ionov in teko-
čin iz tankega in debelega črevesa (4). Čeprav je bil energijski in beljakovinski vnos
prek nazogastrične sonde zadosten, zaradi malabsorpcije ni zadostil presnovnim potre-
bam bolnika.
Odpoved prebavil je po priporočilih Evropskega združenja za klinično prehrano
(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) opredeljena kot zmanj-
šanje delovanja prebavil pod spodnjo mejo, potrebno za zadostno absorpcijo makro-
hranil in/ali vode in elektrolitov, zaradi česar je potreben intravenski vnos teh za
ohranjanje zdravja oz. rasti (5).
2. Ker gre za bolnika s številnimi pridruženimi boleznimi, bi lahko pomislili na krhkost (angl.
frailty). Slednja je opredeljena kot medicinski sindrom s številnimi vzroki in pridruženi-
mi dejavniki, za katerega je značilno zmanjšanje moči, vzdržljivosti in fiziološkega delo-
vanja, kar poveča posameznikovo tveganje za izgubo samostojnosti ali smrt. K njegove-
mu razvoju pomembno prispevajo staranje, kronični stres in kronične bolezni (1, 6).
Zaradi disfagije in nepojasnjene izgube telesne mase bi bila možna diagnoza tudi rak
zgornjih prebavil (npr. žrela ali požiralnika). Poizvemo lahko o dejavnikih tveganja in
simptomih ter znakih, ki bi nas usmerili v to diagnozo (npr. uživanje alkohola, kaje-
nje, rak prebavil v družini, poklic, prebavne težave ali dokazana okužba s Helicobacter
pylori, posebne diete, perniciozna anemija itd.) (7).
3. Opraviti bi morali laboratorijske preiskave krvi, za izključitev raka zgornjih prebavil
pa bi lahko odvzeli biopsije s pomočjo gastroskopa.
Da bi natančno določili bolnikovo telesno sestavo, bi morali opraviti BIA in/ali DXA.
BIA je prenosljiva, cenovno ugodna in široko uporabljana metoda za oceno telesne
sestave, ki jo za prepoznavanje sarkopenije priznavajo evropske in azijske smernice
(5, 8, 9). Temelji na predpostavki, da je upor izmeničnega električnega toka odvisen
od telesne sestave, predvsem od vsebnosti in porazdelitve vode in elektrolitov. Na pod-
lagi meritve električne prevodnosti telesa in različne impedance telesnih tkiv ob majh-
nem izmeničnem toku BIA oceni oz. izračuna količino nemaščobne mase (angl. fat-free
mass, FFM) v telesu (9).
DXA, ki je sicer bolj znana kot metoda za določanje kostne gostote, je najpogosteje upo-
rabljena metoda za merjenje telesne sestave, saj je, podobno kot BIA, neinvazivna in
542 Živa Šubic  diagnostični izziv
mr23_4_Mr10_2.qxd  28.11.2023  6:41  Page 542
cenovno ugodna. Za razliko od prve preiskave ni prenosljiva, a je pri merjenju tele-
sne sestave bolj natančna, saj slednje ne oceni, temveč jo izmeri (10, 11). Temelji na
načelu dveh nizkodoznih rentgenskih žarkov z različno energijo, ki se različno absor-
birata v kosteh in mehkih tkivih. S pomočjo izmerjene količine žarkov, ki preide skozi
telo bolnika, določimo kostno gostoto ter količino maščobne in puste mase (12).
Za merjenje telesne sestave lahko uporabimo tudi bioelektrično impedančno vektorsko
analizo (angl. bioelectrical impedance vector analysis, BIVA), ki omogoča oceno bolnika z ne -
posrednimi meritvami, izraženimi v obliki impedančnega vektorja (9). Poznamo dve obli-
ki te metode; pri klasični obliki določimo krivuljo upora in reaktance, standardizirano
glede na višino bolnika, ter jo izrišemo v grafu reaktance v odvisnosti od upora, pri
specifični obliki pa je krivulja poleg višine standardizirana tudi glede na presek roke,
pasu in meč. Poleg naštetih metod bi bila mogoča tudi uporaba CT ali MR (9, 13).
4. Rezultati so pokazali vrednost indeksa nemaščobne telesne mase (angl. fat-free mass
index, FFMI) 11,5kg/m2 in indeksa telesne mase (ITM) 15kg/m2, torej je bil bolnik hudo
podhranjen in je izgubil 40 % puste mase, kar je bil neposredni vzrok za njegovo ope-
šanje in malabsorpcijski sindrom s klinično sliko odpovedi prebavil tipa 2.
Izmerjeni fazni kot (angl. phase angle) je znašal le 3,3°, normalne vrednosti pa znašajo
≥ 5°. Gre za razmerje med uporom in reaktanco, ki je izraženo kot vektor in je soraz-
merno s telesno celično maso (angl. body cell mass, BCM). Je označevalec zdravja tkiv
in napovedni označevalec številnih bolezenskih stanj (14).
5. Za diagnostično opredelitev sarkopenije v našem prostoru uporabljamo merila Evropske
delovne skupine za sarkopenijo pri starejših ljudeh 2 (European Working Group on
Sarcopenia in Older People 2, EWGSOP2) (3, 15):
• prvo merilo: majhna mišična moč,
• drugo merilo: majhna mišična moč in/ali kakovost in
• tretje merilo: majhna telesna zmogljivost.
Če je izpolnjeno prvo merilo, je prisotnost sarkopenije verjetna. Če je hkrati izpolnje-
no drugo merilo, potrdimo diagnozo sarkopenije, če so izpolnjena vsa tri merila, pa
gre za hudo obliko sarkopenije (3, 15).
Verjetnost sarkopenije ugotavljamo z uporabo presejalnega vprašalnika za oceno moči
oz. sposobnosti prenašanja bremen, pomoči pri hoji, dviganju s stola, vzpenjanja po
stopnicah in števila padcev (angl. strength, assistance with walking, rising from a chair,
climbing stairs and falls, SARC-F); če je število pridobljenih točk ≥ 4, to nakazuje na ver-
jetnost, da ima posameznik sarkopenijo (16). Za potrditev diagnoze sarkopenije nato
izmerimo mišično moč z meritvijo moči stiska roke (angl. grip strength) z dinamo metrom
(mejne vrednosti znašajo ≤ 27 kg za moške in ≤ 16 kg za ženske) ali testom vstajanja
s stola. Slednji se lahko izvede kot test petih vstajanj s stola (angl. five times sit-to-stand,
5TSTS) (mejna vrednost > 15 s) ali kot test vstajanja s stola v 30 sekundah (angl.
30-second sit-to-stand test) (mejne vrednosti so prilagojene na starost in spol preisko-
vanca) (3). Kadar je mišična moč zmanjšana, je verjetnost sarkopenije velika in diagnozo
potrdimo z meritvijo puste mase, s pomočjo katere lahko sklepamo tudi o količini mišič -
ne mase. Pusto maso lahko ocenimo z metodami, opisanimi v odgovoru na tretje vpra-
šanje. Z DXA lahko ocenjujemo skeletno mišično maso (SMM) in apendikularno pusto
maso (angl. appendicular lean soft tissue, ALST) (mejne vrednosti so <7,0kg/m2 za moške
in < 5,5 kg/m2 za ženske). Z BIA ocenimo FFMI, pri kateri
543Med Razgl. 2023; 62 (4):
mr23_4_Mr10_2.qxd  28.11.2023  6:41  Page 543
so mejne vrednosti < 17 kg/m2 za moške in < 15 kg/m2 za ženske. Antropometrijo lahko
uporabimo le za meritev obsega mečnih mišic, ki je dober pokazatelj funkcionalne zmo-
gljivosti, krhkosti in preživetja med starostniki (3).
Za oceno telesne zmogljivosti uporabljamo (3):
• test hitrosti hoje na 4 metrih (angl. gait speed): hitrost hoje ≤ 0,8 m/s (bolnik za pot
potrebuje ≥ 5 s) nakazuje napredovalo sarkopenijo;
• kratek nabor testov telesne zmogljivosti (angl. short physical performance battery, SPPB):
v ta nabor spadajo test hitrosti hoje na 4 metrih, test statičnega ravnotežja in test
vstajanja s stola, na manjšo telesno zmogljivost pa kaže seštevek točk > 8 (največji
možni seštevek je 12 točk);
• test vstani in pojdi (angl. timed up and go test, TUG): merimo, koliko časa bolnik potre-
buje, da vstane s stola, prehodi do 3 metre oddaljene oznake, se vrne nazaj do stola
in se spet usede;
• test hoje na 400 metrih: test je pozitiven, če bolnik potrebuje ≥ 6 min, da prehodi to
razdaljo ali je ne prehodi.
6. Poznamo tri tipe odpovedi prebavil, in sicer (5, 8, 9):
• tip 1: akutna, kratkoročna, samoomejujoča odpoved, pri kateri je parenteralna pre-
hrana potrebna od nekaj dni do nekaj tednov (< 28 dni) – običajno je posledica stanj
po kirurškem posegu (npr. ileusa) ali kroničnih bolezni;
• tip 2: subakutna odpoved, ki se pogosto razvije pri presnovno nestabilnih bolni-
kih (npr. sepsa, akutna mezenterična ishemija, po nastanku fistul ali adhezij), ki
potrebujejo multidisciplinarno obravnavo in parenteralno prehrano več tednov ali
mesecev;
• tip 3: dolgotrajna odpoved, pri kateri bolniki potrebujejo parenteralno prehrano več
mesecev ali let in je praviloma nepovratna.
7. Glede na bolnikovo katabolno stanje in malabsorpcijo bi se odločili za parenteralno
prehrano, torej za intravenski vnos sterilnih hranil, saj kot omenjeno z enteralno pre-
hrano v tem primeru nismo uspeli zadostiti bolnikovim presnovnim potrebam. Za zvi-
šanje puste mase pa bi se moral bolnik čim prej začeti gibati. Hranila lahko dovajamo
s centralnim katetrom ali periferno vstavljenim centralnim katetrom (angl. periphe-
rally inserted central catheter, PICC) (17).
Potrebna bi bila natančna določitev energijskih dnevnih potreb s posredno (indirek -
tno) kalorimetrijo. Redno bi določali bolnikovo telesno sestavo z ustreznimi meritvami
in temu prilagajali parenteralno prehrano.
Pozorni bi morali biti na pojav sindroma ponovnega hranjenja, ki je opredeljen kot mot-
nja prehranjenosti, za katero je značilno elektrolitsko, tekočinsko in kislinsko-bazično
neravnovesje, ki se pojavi po ponovni uvedbi oralnega, enteralnega ali parenteralnega
hranjenja pri prej podhranjenih ali stradajočih posameznikih. Najpogosteje se kaže s hipo-
magneziemijo, hipofosfatemijo in hipokaliemijo, zato bi bilo treba spremljati tudi vred-
nosti elektrolitov v krvi. Zapletu bi se izognili s postopnim uvajanjem hranjenja, bolniku
pa bi uvedli tudi vitamin B1 (1, 18).
8 Parenteralno prehrano na domu ponudimo bolnikom z odpovedjo prebavil, ki s pre-
hranskim vnosom ne zmorejo zadostiti svojim potrebam po posameznih hranilih, teko-
čini in elektrolitih. Parenteralna prehrana je lahko popolna, kadar prebavila ne delujejo
544 Živa Šubic  diagnostični izziv
mr23_4_Mr10_2.qxd  28.11.2023  6:41  Page 544
545Med Razgl. 2023; 62 (4):
v celoti, ali pa delna, kadar bolnik del svojih potreb po energiji, posameznih hranilih,
elektrolitih in tekočini še lahko zadosti z oralnim ali enteralnim vnosom hrane (19).
Najpogostejši in tudi najnevarnejši zapleti parenteralne prehrane so okužbe ter
posledična bakteriemija in sepsa. Bolnike moramo ustrezno izobraziti o uporabi par -
enteralne prehrane in jih opozoriti, naj ob pojavu povišane telesne temperature ali mrzli-
ce to sporočijo svojemu zdravniku. Ostali zapleti so npr. flebitis, tromboza, lokalni
hematom itd. (15).
9. Bolniku ukinemo parenteralno prehrano, ko lahko s peroralno prehrano in/ali ente-
ralnim hranjenjem zadosti svojim prehranskim potrebam. Učinek prehranskih vnosov
(s tem ocenjujemo tudi funkcijo prebavil) spremljamo posredno, z merjenjem telesne
sestave in spremljanjem laboratorijskih izvidov.
ZaHvaLa
Najlepše se zahvaljujem izr. prof. dr. Nadi Rotovnik Kozjek, dr. med., z Oddelka za klinično
prehrano Onkološkega inštituta Ljubljana in Gašperju Toninu, ki sta mi bila s svojimi
izkušnjami v veliko pomoč pri pisanju diagnostičnega izziva.
LITEraTUra
1. Rotovnik Kozjek N, Tonin G, Puzigaća L, et al. Terminologija klinične prehrane: Motnje prehranjenosti in
s prehranjenostjo povezana stanja. Zdrav Vestn. 2023; 92: 1–15.
2. Tonin G. Od pojma do termina, definicije in meril: Pomen terminologije za proučevanje in raziskovanje mišice.
Med Razgl. 2023; 62 (Suppl 3): 39–52.
3. Kozjek AK. Klinični pristop k diagnozi sarkopenije – medicinski pogled v bodočnost. Med Razgl. 2023; 62 (Suppl 3):
81–91.
4. Saunders J, Smith T. Malnutrition: Causes and consequences. Clin Med (Lond). 2010; 10 (6): 624–7.
5. Khalil SF, Mohktar MS, Ibrahim F. The theory and fundamentals of bioimpedance analysis in clinical status
monitoring and diagnosis of diseases. Sensors (Basel). 2014; 14 (6): 10895–928.
6. Proietti M, Cesari M. Frailty: What is it? Adv Exp Med Biol. 2020; 1216: 1–7.
7. Huang FL, Yu SJ. Esophageal cancer: Risk factors, genetic association, and treatment. Asian J Surg. 2018; 41
(3): 210–5.
8. Cheng KYK, Chow SKH, Hung VWY, et al. Diagnosis of sarcopenia by evaluating skeletal muscle mass by
adjusted bioimpedance analysis validated with dual-energy X-ray absorptiometry. J Cachexia Sarcopenia Muscle.
2021; 12 (6): 2163–73.
9. Lapornik N. Bioelektrična impedančna analiza telesne sestave. Med Razgl. 2023; 62 (Suppl 3): 59–70.
10. Marra M, Sammarco R, De Lorenzo A, et al. Assessment of body composition in health and disease using
bioelectrical impedance analysis (BIA) and dual energy X-ray absorptiometry (DXA): A critical overview. Contrast
Media Mol Imaging. 2019; 2019: 3548284.
11. Achamrah N, Colange G, Delay J, et al. Comparison of body composition assessment by DXA and BIA according
to the body mass index: A retrospective study on 3655 measures. PLoS One. 2018; 13 (7): e0200465.
12. Jordan T. Metode meritve telesne sestave – splošna izhodišča za diagnostiko mišične mase. Med Razgl. 2023;
62 (Suppl 3): 53–7.
mr23_4_Mr10_2.qxd  28.11.2023  6:41  Page 545
13. Campa F, Gobbo LA, Stagi S, et al. Bioelectrical impedance analysis versus reference methods in the assess-
ment of body composition in athletes. Eur J Appl Physiol. 2022; 122 (3): 561–89.
14. Di Vincenzo O, Marra M, Di Gregorio A, et al. Bioelectrical impedance analysis (BIA) -derived phase angle in
sarcopenia: A systematic review. Clin Nutr. 2021; 40 (5): 3052–61.
15. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: Revised European consensus on definition and diagnosis.
Age Ageing. 2019; 48 (1): 16–31.
16. Ha YC, Won Won C, Kim M, et al. SARC-F as a useful tool for screening sarcopenia in elderly patients with
hip fractures. J Nutr Health Aging. 2020; 24 (1): 78–82.
17. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central venous catheters (access,
care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr. 2009; 28 (4): 365–77.
18. da Silva JSV, Seres DS, Sabino K, et al. ASPEN consensus recommendations for refeeding syndrome. Nutr Clin
Pract. 2020; 35 (2): 178–95.
19. Rotovnik Kozjek N, Kovač MB, Peklaj E. Medicinska prehrana. In: Rotovnik Kozjek N, ed. Praktikum klinične
prehrane: Osnove. Ljubljana: Slovensko združenje za klinično prehrano; 2020. p. 47–74.
546 Živa Šubic  diagnostični izziv
mr23_4_Mr10_2.qxd  28.11.2023  6:41  Page 546