Laura Sušnik1, Štefan Grosek2 Krvavitev v nadledvično žlezo pri novorojenčku: analiza podatkov obdobja 2002–2021 Adrenal Gland Hemorrhage in Newborns: Data Analysis for the 2002–2021 Period IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: krvavitev v nadledvično žlezo, novorojenček, obporodna hipoksija, obporodne poškodbe, ultrazvok, zlatenica, insuficienca nadledvične žleze IZHODIŠČA. Nadledvični žlezi sta ob rojstvu relativno veliki in dobro prekrvavljeni parni žlezi, ki ležita na zgornjem polu obeh ledvic. Krvavitev v eno ali obe nadledvični žlezi je redek dogodek v obdobju novorojenčka. Pogosto je krvavitev v nadledvično žlezo ne - opazna, brez jasnih kliničnih znakov in simptomov, redko pa lahko vodi zaradi obsežnosti krvavitve v slabokrvnost, šok in celo v odpoved delovanja nadledvične žleze. Naj pomembnejši dejavnik tveganja za krvavitev je obporodna hipoksija, sledijo sepsa, motnje koagulaci- je, travmatski porod in obporodne poškodbe. METODE. Pregledali smo zdravstveno doku- mentacijo novorojenčkov, zdravljenih na Kliničnem oddelku za perinatologijo (Porodnišnica Ljubljana) med letoma 2002 in 2021, pri katerih smo odkrili krvavitev v nadledvično žlezo. REZULTATI. V 20-letnem obdobju smo našli 35 novorojenčkov, od tega je bilo 23 (65,7 %) dečkov. Povprečna porodna telesna teža je bila 3407,1 g, od tega jih je bilo deset (28,6 %) velikih za gestacijsko starost. Vaginalno je bilo rojenih 28 (80%) novorojenčkov. V 26 (74,3%) primerih smo odkrili krvavitev v desni nadledvični žlezi. Zlatenico smo beležili pri 23 (65,7%) novorojenčkih. Poškodbe, povezane s travmatskim porodom, so bile ugotovljene pri 22 (52,5 %) novorojenčkih. Dva od treh novorojenčkov z obojestransko krvavitvijo sta raz- vila insuficienco nadledvične žleze. Eden od novorojenčkov je bil zdravljen zaradi nevro- blastoma. RAZPRAVA. Glede na podatke novorojenčkov, ki smo jih v zadnjih 20 letih obravnavali v Porodnišnici Ljubljana, ugotavljamo, da je krvavitev redka in je pri veči- ni potekala z blagimi zapleti. abSTracT KEY WORDS: adrenal hemorrhage, newborn, perinatal hypoxia, perinatal injury, ultrasound, jaundice, adrenal insufficiency BACKGROUNDS. At birth the adrenal glands are relatively large and well-supplied pai- red glands located at the upper pole of both kidneys. Adrenal gland hemorrhage in a new- born is a relatively rare event in the neonatal period. It is often unnoticeable, without 1 Laura Sušnik, dr. med., Služba za neonatologijo, Klinični oddelek za perinatologijo, Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 4, 1000 Ljubljana; laura.susnik@kclj.si 2 Prof. dr. Štefan Grosek, dr. med., Služba za neonatologijo, Klinični oddelek za perinatologijo, Ginekološka klinika, UKC Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 4, 1000 Ljubljana; Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana 439Med Razgl. 2023; 62 (4): 439–50 • doi: 10.61300/mr6204b11 • Raziskovalni članek mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 439 clear clinical signs and symptoms, but rarely, due to the extent of the hemorrhage, it can lead to anemia, shock, and even adrenal gland failure. The most important risk factor for hemorrhage is perinatal hypoxia, followed by sepsis, coagulation disorders, traumatic birth, and perinatal trauma. METHODS. We reviewed the medical records of newborns treat - ed at the Clinical Department of Perinatology (the Ljubljana Maternity Hospital) between 2002 and 2021 that were found to have adrenal gland hemorrhage. RESULTS. During the 20-year period, we found 35 newborns, 23 (65.7%) of which were boys. The mean birth weight was 3407.1 grams, 10 (28.6%) newborns were large for their gestational age. 28 (80%) newborns were delivered vaginally. In 26 (74.3%) cases, right adrenal hemorrhage was detected. Jaundice was reported in 23 (65.7%) newborns. Injuries related to traumatic deli- very were found in 22 (52.5%) newborns. Two of the three newborns with bilateral hemor - rhage developed adrenal insufficiency. One newborn was treated for neuroblastoma. DISCUSSION. Based on the data of newborns that have been treated at the Ljubljana Maternity Hospital over the last 20 years, we note that hemorrhage is rare, and in most cases it occurred with mild complications. no skorjo. Te celice kasneje tvorijo končno skorjo žleze. Iz celic fetalne skorje se v dru- gem tromesečju prične izločati dehidro - epiandrosteron (DHEA), ki se v posteljici pretvarja v estrogen in je ključen za vzdrže- vanje posteljice in nosečnosti. Fetalna skor- ja nadledvične žleze, ki ob rojstvu predsta- vlja večino mase, se sedem do deset dni po rojstvu hitro zmanjša in do šestega meseca popolnoma izgine. Celice preostalega dela se kmalu po rojstvu razvijejo v tri plasti skor- je (klobčičasta plast (zona glomerulosa), sno- pičasta plast (zona fasciculata), mrežasta plast (zona reticularis)), iz katerih se izloča- jo kortizol, aldosteron in androgeni. Skorja je dokončno razvita pri treh letih (4–6). Ko se fetalna skorja dokončno obliku- je, celice iz nevralnega grebena potujejo proti medialnemu delu skorje in razpore- jene v posamezne skupke znotraj skorje oblikujejo sredico žleze. Ob razpadu fetal- ne skorje in ogrodja, ki ga ta daje, se celi- ce sredice zberejo okrog centralnih ven nad- ledvične žleze. Celice sredice so prilagojene postganglijske simpatične živčne celice, ki ob stimulaciji proizvajajo adrenalin in noradrenalin. Pred rojstvom take celice najdemo po celotnem telesu, med drugim v Zuckerkandlovem organu in drugih para- 440 Laura Sušnik, Štefan Grosek Krvavitev v nadledvično žlezo pri novorojenčku: analiza podatkov … IZHOdIšČa Krvavitev v nadledvično žlezo novo rojenčka je relativno redek dogodek v obdobju novo- rojenčka. Tuje raziskave navajajo inciden- co 1,7–5,5 na 1.000 živorojenih otrok. Nadledvična žleza je v obdobju novorojen- čka velika in dobro prekrvavljena žleza, ki lahko zakrvavi zaradi različnih vzrokov. Pogosto je krvavitev v nadledvično žlezo neopazna, brez jasnih kliničnih znakov in simptomov, redko pa lahko vodi zaradi obsežnosti krvavitve v slabokrvnost, šok in celo v odpoved delovanja. Najpomembnejši dejavniki tveganja za krvavitev so ob - porodna hipoksija, sledijo sepsa, motnje ko - agulacije, travmatski porod in obporodne poškodbe (1–3). razvoj nadledvične žleze Nadledvično žlezo sestavljata skorja in sre- dica, ki imata med embrionalnim razvojem različen izvor. Sredica izvira iz celic nevral- nega grebena v bližini simpatičnega vozla, skorja pa izvira iz mezodermalnih celic zadnje trebušne stene (4). V petem tednu embrionalnega razvoja mezotelijske celice pričnejo tvoriti fetalno skorjo nadledvične žleze. V osmem tednu drugi val mezotelijskih celic obkroži fetal- mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 440 ganglijih, pri odraslih pa je edina vztraja- joča skupina takih celic v sredici nad - ledvične žleze (4). Nadledvična žleza novorojenčkov je za razliko od odraslih enostavna za analizo zaradi svoje velikosti in manjše količine retroperitonealne maščobe okoli nje. V prvih štirih tednih življenja nadledvični žlezi izgubita tretjino svoje teže zaradi propada fetalne skorje. Ob rojstvu nadledvična žleza tehta 20 g, ob koncu prvega tedna 12 g, v drugem tednu življenja tehta samo še 5 g in tako ostane do drugega leta starosti. Nad - ledvična žleza po novorojenčkovem obdob- ju morfološko izgleda zelo podobna tisti v odraslem obdobju (7). Etiologija krvavitve Vzroka za krvavitev v nadledvično žlezo v večini primerov ne moremo ugotoviti. Krvavitev se pogosteje pojavlja pri do - nošenih novorojenčkih, največkrat moške- ga spola. Do masivne krvavitve v nad- ledvični žlezi lahko pride v nekaj dneh po rojstvu (8). Nadledvična žleza je zaradi relativne velikosti in dobre prekrvavitve ranljiva za mehanske poškodbe in spremembe v krvnem tlaku med porodom. Med ob - porodno hipoksijo se kri v krvnem obtoku prerazporedi v osrednji živčni sistem, srce in nadledvični žlezi, kar vodi v zastoj krvi, povišan venski tlak in poškodbo celic nad- ledvične žleze. Ob hipoksiji se kot posle- dica stresa iz celic sprošča adrenokortiko- tropni hormon (angl. adrenocorticotropic hormone, ACTH), ki dodatno prispeva k poškodbi endotelija žil in jih še dodatno podvrže hipoksiji in krvavitvi. Pogosteje je prizadeta desna nadledvična žleza (70 %), obojestransko krvavitev najdemo zgolj v 10 % primerov. Zaradi anatomske lege desne nadledvične žleze med jetri in hrbte- nico pride pri njej hitreje do mehanske poškodbe ob stisu. Ker vene desne nad - ledvične žleze iztekajo neposredno v spod- njo votlo veno, je desna žleza ob stisku pod večjim vplivom sprememb v osrednjem venskem tlaku (1, 3, 9, 10). Drugi pogostejši dejavniki tveganja so še hipovolemični ali septični šok, sepsa, mot- nje koagulacije (trombocitopenija, hipo- trombinemija, diseminirana intravaskularna koagulacija, pomanjkanje faktorja V (muta- cija Leiden)), motnje prekrvavitve, travmat- ski porod, obporodne poškodbe, vaginalni porod in medenična vstava, makrosomija, nosečnostna sladkorna bolezen pri materi, fetalna acidemija, huda zlatenica in podalj- šan porod. Zato je pri nestabilnem novo - rojenčku nujno treba pomisliti na poškodbo in krvavitev v nadledvično žlezo in jo ustrez - no zdraviti (2, 11–14). Klinična slika Krvavitev v nadledvično žlezo je pogosto ugotovljena naključno, saj je običajno asimp- tomatska. V klinični sliki lahko zatipamo zatrdlino v trebuhu ter ugotavljamo slabo hranjenje, bruhanje, podaljšano zlatenico in anemijo. Zlatenica, povzročena s hemolizo, je najpogostejši pridruženi simptom in je prisotna v do 50 % primerov. Na krvavitev v nadledvično žlezo moramo pomisliti še posebej, kadar zlatenica nastopi zelo zgodaj ali je nepojasnjeno podaljšana in zelo viso- ka. Kri lahko prodira tudi v tkiva okrog žleze in peritonej vse do modnika (skrotuma), s klinično sliko akutnega skrotuma, ki ga je treba izključiti z UZ trebuha in testisov. Krvavitev lahko posnema razpok jeter z bole- čino in anemijo. Redko zaradi pritiska hema- toma na descendentno široko črevo opaža- mo tudi zaporo črevesja (8, 15–20). Že pri enostranskih krvavitvah se lahko razvije hipovolemični šok. Ob hipovolemi- čnem šoku zaradi krvavitve se lahko so časno razvije tudi akutno vnetje ledvic (pielo- nefritis) z anurijo ali oligurijo. Tromboza leve vene nadledvične žleze se lahko razširi tudi v levo ledvično veno. Ob trombozi ledvične vene ali perirenalnem hematomu, ki priti- ska na vtočišče v ledvico, lahko pride tudi do sekundarne arterijske hipertenzije (15, 16). 441Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 441 Predvsem pri obojestranskih krvavitvah lahko v najhujših primerih pride do akut- ne odpovedi nadledvične žleze, zaradi kate- re lahko novorojenčki umrejo v nekaj urah od nastanka. Kljub temu celo ob masivnih krvavitvah posamezni otočki celic nad - ledvične skorje, predvsem klobčičaste pla- sti, preživijo. Zato tudi v primerih krvavitve v obe nadledvični žlezi ti običajno nista pri- zadeti enako in se prava Addisonova kriza s hiponatriemijo in hiperkaliemijo redko razvije (12, 15, 18). Zaradi zmanjšanega nastajanja korti- zola imajo novorojenčki, posebej otroci mater z nosečnostno sladkorno boleznijo, višje tveganje za neonatalno hipoglikemijo. Pomanjkanje kortizola lahko spremeni jetr- no presnovo, kar vodi v neonatalno hole- stazo (12). diagnostika UZ nadledvičnih žlez je preiskava izbora za presejanje in sledenje krvavitev v nad - 442 Laura Sušnik, Štefan Grosek Krvavitev v nadledvično žlezo pri novorojenčku: analiza podatkov … ledvično žlezo novorojenčkov, saj je ta pre- nosen, hiter, dobro občutljiv, neinvaziven in ne seva. Slikovni preiskavi CT in MR krvavitev potrdita, vendar praviloma ne po dajata dodatnih podatkov. Z MR ledvic določimo obseg tromboze ledvične vene (18, 21, 22). Krvavitev v nadledvično žlezo je obi- čajno samoomejujoča s popolno regresijo med 20. in 165. dnem po rojstvu (23). Ob povečani uporabi UZ v perinatalni oskrbi je poraslo tudi število naključno najdenih mas v nadledvičnih žlezah novorojenčkov, nanje naletimo v 5 % opravljenih radio - loških preiskav. Ocenjena prevalenca naklju- čno najdenih mas v nadledvičnih žlezah novorojenčkov na obdukcijah je 2–8% (1, 3). Nadledvični žlezi ležita v retroperi - tonealnem prostoru rahlo medialno in nad zgornjim polom ledvice. UZ-videz nad - ledvične žleze spominja na kapico v obliki obrnjene črke V preko zgornjega pola led- vice. Zaradi anteromedialnega grebena in Slika 1. UZ-posnetek krvavitve v desno nadledvično žlezo pri enem od novorojenčkov, vključenih v analizo (v starosti dva dni). Desna nadledvična žleza je spremenjena in povečana (12,6 × 8,5 mm). Osrednje hipoehogeno področje predstavlja utekočinjen del – kri, obdaja ga hiperehogen parenhimski pas. Vir: arhiv Porodnišnice Ljubljana. mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 442 dveh asimetričnih kril je ob UZ-pregledu vidno trikotno hiperehogeno področje, ki ga obkroža hipoehogeno področje. V posa- meznih fazah krvavitve je UZ-videz krva- vitve zelo raznolik. V akutni fazi krvavitve je nadledvična žleza kompaktna, povečana in hiperehogena (slika 1). V fazi utekoči- njenja zaznamo mešano ehogenost z osred- njim hipoehogenim področjem z notra- njim odbojem. V enem do dveh tednih od nastanka krvavitve se postopoma oblikuje cistična sprememba in osrednje hipo - ehogeno področje postopoma izginja (slika 2). Mesto krvavitve se prične krčiti in najhitreje v dveh tednih lahko opazimo že prve kalcifikacije. Zaradi istočasno prisot- nega nekrotičnega tkiva, strdkov in cist je UZ-slika krvavitve v nadledvično žlezo zelo kompleksna (3, 10, 24). Diferencialna diagnoza najdb v nad- ledvični žlezi ali njeni bližini je zelo široka: krvavitev v nadledvično žlezo, cista nad- ledvične žleze, absces, nevroblastom, drugi solidni tumorji, kongenitalna adrenalna hiperplazija, pljučni sekvester, bronhogena cista, enterična cista, cista vranice, limfan- giom. Najdbe, ki izvirajo iz ledvice, so ciste zgornjega pola ledvice, podvojitev votlega sistema ledvic, hidronefroza, multicisti- čna ledvica, Wilmsov tumor in cistični nefrom (1, 16, 22). Kadar je klinični potek krvavitve ne - jasen, jo je včasih težko ločiti od tumorja. Za izključitev malignosti je bila v nekaj pri- merih narejena celo kirurška odstranitev spremembe, vendar se je ta večinoma izka- zala za nepotrebno (22). Ob najdbi krvavitve v nadledvično žlezo, še posebej enostranske, je najpomembnejše, da jo ločimo od nevro- blastoma. Obojestranski nevroblastom je v literaturi opisan v manj kot 10 % in se pojavi hkrati ali pa je eden od tumorjev že metastaza primarnega tumorja. Poznamo dve glavni različici nevroblastomskih tumor- jev. Prvi izvirajo iz nadledvične žleze in so dobro diferencirani, drugi pa vraščajo iz 443Med Razgl. 2023; 62 (4): Slika 2. Kontrolni UZ-posnetek krvavitve v desno nadledvično žlezo istega novorojenčka kot na sliki 1 (v sta- rosti osem dni). Vidno je že zmanjšanje nadledvične žleze (8,7 × 7,4 mm). Na kontrolnih posnetkih je bilo vidno postopno izginjanje osrednjega hipoehogenega področja. V starosti 146 dni cista ni bila več vidna. Vir: arhiv Porodnišnice Ljubljana. mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 443 okolice in se okoli tumorja v nadledvični žlezi pojavljajo točkasta področja majhnih krvavitev. Da bi ločili tumor od krvavitve, izmerimo raven metabolitov kateholami- nov (vanilmandelična kislina) v urinu. Prenatalno zaznani nevroblastomi so pogo- sto povezani z normalno ravnijo metaboli- tov, zato normalna raven ne zadostuje za presejanje nevroblastomov. Nasprotno velja, da povišan nivo vanilmandelične kisline izključi krvavitev v nadledvično žlezo. Regresijo, značilno za krvavitev, lahko vidi- mo tudi pri nevroblastomu. V tem prime- ru je izrednega pomena UZ-preiskava pretokov z barvnim dopplerjem. Pri krva- vitvi je pretok preko žleze zmanjšan oz. odsoten, medtem ko je dobra prekrvavitev nevroblastoma ključnega pomena za nje- govo rast. Ob najdbi cistične lezije v nad- ledvični žlezi novorojenčka je bistvenega pomena UZ-sledenje. Če sprememba ne izgine v 90 dneh od prve najdbe, moramo pomisliti na nevroblastom. Nanj moramo pomisliti tudi, kadar vidimo kalcifikacije že na prvem UZ, čeprav so te kasneje vidne tudi pri krvavitvah (1, 16, 22, 23, 25, 26). Pozorno je treba z UZ pregledati tudi ledvice, kjer ob povečanih, edematoznih led- vicah s hiperehogenostjo interlobularnega žilja pomislimo na trombozo ledvične vene. Kljub temu ob trombozi ledvične vene na UZ ledvic večinoma ne vidimo sprememb na prizadeti strani, medtem ko je ledvica ob krvavitvi v nadledvično žlezo položena nižje in rotirana navzven s sploščenimi zgornjimi čašicami (kaliksi). V redkih pri- merih je v laboratorijskih izvidih prisotno poslabšano ledvično delovanje (1). Zaradi dobre obnovitvene sposobnosti nadledvične žleze večina krvavitev ne vodi v insuficienco nadledvične žleze. Zelo redko se le-ta lahko razvije v primeru napredu- jočih cističnih oz. fibroznih sprememb na mestu krvavitve ali obojestranski krvavitvi. Dodatni dejavniki tveganja za razvoj insu- ficience ob krvavitvi in krvavitev samo so nedonošenost, sepsa, diseminirana intra- vaskularna koagulacija, obporodna hipok- sija in intraventrikularna krvavitev. To razložimo z nenadnim upadom placentar- nega kortikotropin sproščujočega hormona in prehodno zavrto hormonsko osjo med hipofizo in hipotalamusom ob rojstvu, kar vodi v relativno insuficienco nadledvične žleze. V laboratorijskih izvidih ob insufi- cienci nadledvične žleze najdemo anemijo, hiponatriemijo, hiperkaliemijo, hipoglike- mijo, hipokortizolemijo, eozinofilijo, levko - citozo, povišan bazalni ACTH in poviša- no aktivnost renina. Novorojenčki imajo zaradi nezrelosti ledvic in nizkih vrednosti natrija v maminem mleku in formuli rela- tivno večjo potrebo po aldosteronu kot sta- rejši otroci. Zato so hiperkaliemija, hipo- natriemija in hipoglikemija glavni znaki insuficience pri novorojenčku. Za dokončno oceno delovanja nadledvičnih žlez naredi- mo visokoodmerni test z ACTH (ACTH-test, sinaktenski test). V primeru primarne mot- nje delovanja nadledvičnih žlez je bazalna vrednost kortizola nižja, vrednost ACTH pa višja. Če test naredimo prezgodaj ob krva- vitvi, je lahko še lažno negativen, saj gluko - kortikoidi v nadledvični žlezi takrat še nastajajo (11, 12, 27). Zdravljenje V večini primerov je priporočljivo konzer- vativno podporno zdravljenje. Redko je potrebno nadomeščanje tekočin, transfuzija krvi in vazoaktivna podpora. Akutno in - suficienco nadledvične žleze, ki se kaže kot šokovno stanje, zdravimo takoj z nado- meščanjem tekočin in intravenskim hidro- kortizonom (100–120 mg/m2/dan intra- vensko v 0,9-% NaCl raztopini ali raztopini 5-% glukoze) v štirih odmerkih ali konti- nuirano v prvih 24 urah. Ob klinično sta- bilnem novorojenčku v dveh do treh dneh preidemo na peroralno zdravljenje. Odmerek postopoma zmanjšujemo, in sicer za eno tretjino začetnega dnevnega odmerka vsak dan do vzdrževalnega odmerka oralnega glukokortikoida. Novorojenčkom, ki imajo 444 Laura Sušnik, Štefan Grosek Krvavitev v nadledvično žlezo pri novorojenčku: analiza podatkov … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 444 dodatno okvarjeno tudi mineralokortikoid- no delovanje nadledvične žleze, dodamo tudi fludrokortizon (0,1–0,2 mg/dan pero- ralno). Z rednim spremljanjem 90 dni z UZ zaznamo spontano razrešitev krvavitve ali spremembe, ki bi lahko pomagale pri pre- poznavi določenih tumorjev (16, 23, 28–30). mETOdE Izbor preiskovancev Iz Nacionalnega perinatalnega informa- cijskega sistema (NPIS) smo zbrali podat- ke 35 bolnikov z diagnozo Krvavitev v nad- ledvično žlezo novorojenčka (Haemorrhagia glandulae suprarenalis neonati, P54.4), ki so bili med letoma 2002 in 2021 obravnava- ni na Kliničnem oddelku za perinatologi- jo Ginekološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (Porodnišnica Ljubljana). Opredelitev izida Zbrane podatke smo razdelili v pet različnih kategorij: • Novorojenček: gestacijska starost, spol, porodne mere (teža, dolžina, obseg glave). • Mati: starost matere ob porodu, materi- ne diagnoze (nosečnostna sladkorna bole- zen, nosečnostna hipertenzija). • Porod: stimulacija poroda, način poroda, trajanje poroda, vstava, pH ob rojstvu, toč- kovanje po Apgarjevi. • Klinični podatki: starost novorojenčka ob odkritju krvavitve (dan), način odkritja, mesto krvavitve. • Dodatne diagnoze: zlatenica, anemija, okužba, insuficienca nadledvične žleze, velik novorojenček za gestacijsko starost, hipoglikemija, dihalna stiska, obporodne poškodbe. rEZULTaTI V 20-letnem obdobju smo našli 35 novo- rojenčkov. Podatki o številu rojstev in šte- vilu krvavitev po posameznih letih so zbrani na sliki 3. Podatki o novorojenčkih in materah so zbrani v tabelah 1 in 2. 445Med Razgl. 2023; 62 (4): Vaginalno je bilo rojenih 28 (80%) novo- rojenčkov. Trije (8,6 %) novorojenčki so bili rojeni s pomočjo vakuumskega izvleka (ekstrakcije). S carskim rezom je bilo roje- nih sedem (20%) novorojenčkov. V glavični vstavi je bilo rojenih 31 (88,6 %) novo - rojenčkov. Štirje (11,4%) novorojenčki so bili rojeni v medenični vstavi, od teh dva s car- skim rezom in dva vaginalno, kjer je bila gla- vica porojena z manevrom Veit Smellie. Z lokalnim prostaglandinom so bili sproženi štirje (11,4 %) porodi. Z oksitoci- nom je bilo pospešenih 25 (71,4%) porodov, 15 (42,9 %) z umetnim predrtjem mehurja. Pri dveh (5,7 %) porodih so bile prisotne predležeče popkovne žile, pri enem (2,9 %) porodu je prišlo do prezgodnje ločitve pra- vilno ležeče posteljice. Pri 12 (34,2%) novo- rojencih smo beležili ovitost popkovine. Za 18 (51,4 %) novorojenčkov imamo podatke o pH krvi, odvzete iz popkovnične arterije, povprečna vrednost je bila 7,19 (normalen razpon pH 7,18–7,42). Vse krvavitve v nadledvično žlezo smo odkrili z uporabo UZ. Najpogostejši povod za opravljen UZ nadledvičnh žlez je bila nepojasnjena zlatenica, nekajkrat je bil UZ opravljen zaradi nadzora prirojenih napak, opaženih že pred rojstvom. Povprečno smo krvavitev v nadledvično žlezo odkrili v sta- rosti 4,1 dne. Pri večini novorojenčkov (26; 74,3 %) smo odkrili krvavitev v desni nad- ledvični žlezi, šest (17,1 %) novorojenčkov je imelo krvavitev v levi nadledvični žlezi. Obojestransko krvavitev v nadledvični žlezi smo odkrili pri treh (8,6 %) novorojenčkih. Zlatenica se je razvila pri 23 (65,7 %) novorojenčkih. Od teh sta dva (8,7 %) potre- bovala izmenjalno transfuzijo, vendar sta imela spremljevalni diagnozi (zlatenico, povzročeno z A0-neskladjem in policite- mijo). Enega novorojenčka smo zdravili s fototerapijo in fenobarbitonom. Poškodbe, povezane s travmatskim porodom, so bile ugotovljene pri 22 (62,5%) novorojenčkih, nekateri so imeli tudi več obporodnih poškodb hkrati. Od teh jih je mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 445 446 Laura Sušnik, Štefan Grosek Krvavitev v nadledvično žlezo pri novorojenčku: analiza podatkov … 2000 2 1000 1 3000 3 4000 4 5000 6000 7000 0 0 Leto Š te vi lo r o js te v 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13 2 0 14 2 0 15 2 0 16 2 0 17 2 0 18 2 0 19 2 0 2 0 2 0 2 1 Š te vi lo k rv a vi te v v n a d le d vi čn o ž le zo Slika 3. Število rojstev in število krvavitev v nadledvično žlezo za obdobje 2002–2021. Letno smo odkrili do štiri primere krvavitev v nadledvično žlezo. Pojavljajo se sporadično, nepovezano s porastom ali padcem števila rojstev. Tabela 1. Podatki o novorojenčkih s krvavitvijo v nadledvično žlezo. Prikazane so povprečne vrednosti. N – število posameznikov. Novorojenčki N = 35 Spol 23 dečkov (65,7 %) Povprečna gestacijska starost 37,5 tedna 7 nedonošenčkov (po enkrat 24, 29 in 35 tednov, po dvakrat 34 in 36 tednov) Porodna teža 3407,1 g 10 velikih za gestacijsko starost (28,6 %) Porodna dolžina 50,7 cm Obseg glave 34,5 cm Tabela 2. Podatki o materah. N – število posameznic, HELLP – hemoliza, povišana aktivnost jetrnih encimov v serumu, znižana koncentracija trombocitov (angl. haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). mati N = 35 delež (%) Povprečna starost matere 32,5 leta Prvorodke 11 31,4 Nosečnostna sladkorna bolezen 7 20 Sladkorna bolezen tipa 1 1 2,9 Nosečnostna hipertenzija 2 5,7 HELLP-sindrom 1 2,9 mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 446 imelo pet (22,7 %) zlom ključnice, trije (13,6 %) Erbovo parezo, eden parezo freni- čnega živca, trije (13,6 %) kefalhematom, eden subduralni hematom, eden epi - kranialno subaponevrotično krvavitev in eden zlom diafize nadlaktnice. Pri sedmih (31,8 %) novorojenčkih so bile vidne su - fuzije obraza ali drugih delov telesa. Dodatne pogostejše pridružene diagno- ze so bile okužba pri šestih novorojenčkih (17,1 %), dihalna stiska pri štirih novo - rojenčkih (11,4 %), anemija pri treh novo- rojenčkih (8,6%), vendar pri večini niso bile neposredno povezane s krvavitvijo v nad- ledvično žlezo. Podatke o sledenju imamo za 25 (71,4%) novorojenčkov. Od teh se je pri 18 novo - rojenčkih krvavitev razrešila spontano, brez posledic in usmerjenega zdravljenja. Dva od treh novorojenčkov z obojestransko krvavitvijo sta imela insuficienco nadled- vične žleze in sta bila zdravljena s hidro- kortizonom. Pri enem se je razvila motnja izločanja antidiuretičnega hormona, poda- tkov o zdravljenju nimamo. Eden je bil zdravljen zaradi nevroblastoma. Pri enem od novorojenčkov je bila ob rojstvu na istem mestu, kot je prišlo do krvavitve v nadledvično žlezo, ledvica hidronefrotič - na s prirojenim zatekanjem urina iz sečnega mehurja v zgornja sečila (vezikoureteralni refluks) in ni delovala, zato so jo kmalu po rojstvu odstranili. Eden od novorojenčkov je nekaj dni po rojstvu zaradi izkrvavitve iz predležeče popkovne žile umrl. Eden od novo rojenčkov je umrl v starosti 48 dni zaradi kompleksne srčne napake. raZPrava Glede na podatke novorojenčkov, ki smo jih v zadnjih 20 letih obravnavali v Poro - dnišnici Ljubljana, lahko zaključimo, da je incidenca odkritih krvavitev v nadledvično žlezo (0,29 na 1.000 živorojenih otrok) nižja kot v opisani literaturi. Nižjo incidenco lahko pripišemo temu, da smo v naš pre- gled vključili zgolj novorojenčke, pri kate- rih je bila krvavitev v nadledvično žlezo odkrita naključno ali smo nanjo posumili ob značilni klinični sliki in jo tudi potrdi- li. Najverjetneje večine novorojenčkov brez simptomov v pregled nismo vključili, saj pri njih krvavitev tudi ni bila odkrita in zabe- ležena z diagnozo. Da bi odkrili vse novo- rojenčke s krvavitvijo v nadledvično žlezo, vključno z asimptomatskimi, bi lahko v izbranem času presejali vse novorojenč- ke z UZ nadledvičnh žlez. Zbrani podatki potrjujejo, da je večji delež krvavitev v nadledvično žlezo najden pri donošenih dečkih. Velik delež pred - stavljajo novorojenčki, veliki za gestacijsko starost. Tako kot v literaturi je krvavitev v nadledvično žlezo tudi v naši analizi večinoma desnostranska. Vodilna klinična slika krvavitve v nad- ledvično žlezo je bila tudi pri naših novo- rojenčkih zlatenica, posebej podaljšana z nepojasnjenim vzrokom. Visoka inciden- ca perinatalnih poškodb, tudi hujših, ob sočasno odkriti krvavitvi v nadledvično žlezo potrjuje, da je travmatski porod eden pomembnejših vzrokov za krvavitev v nad- ledvično žlezo. Povprečna vrednost pH krvi, odvzete iz popkovnične arterije ob rojstvu, je bila na spodnji meji, kar potr- juje, da je pomemben dejavnik za nasta- nek krvavitve tudi obporodna hipoksija. Iz povedanega sledi, da moramo biti pose- bej pozorni na novorojenčke s podaljšano, nepojasnjeno zlatenico, ki so veliki za gestacijsko starost, imajo v anamnezi trav- matski porod, dejavnike za obporodno hipoksijo, nižji pH popkovnične arterije ob porodu in ob natančnem pregledu odkrije- mo blažje ali težje perinatalne poškodbe. Ob sumu na krvavitev v nadledvično žlezo je potreben čimprejšnji UZ trebuha in nad- ledvičnih žlez. Skrben nadzor in hitro ukre- panje potrebujejo novorojenčki z odkrito obojestransko krvavitvijo v nadledvični žlezi. Tudi v naši analizi sta kar dva od treh novorojenčkov z obojestransko krvavitvijo razvila insuficienco nadledvične žleze in 447Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 447 potrebovala nadomestno zdravljenje s hidro- kortizonom. Tako kot opisuje literatura, smo tudi mi s sledenjem novorojenčkov s krvavitvijo v nadledvični žlezi beležili večino sponta- nih razrešitev krvavitev brez posledic. Kljub temu je sledenje nujno potrebno, saj lahko z njim odkrijemo najpogostejšo diferen- cialno diagnostično stanje krvavitve, to je nevroblastom. Odkrili smo ga tudi pri enem od naših novorojenčkov. Ker lahko ob nevro- blastomu tudi sicer pride do krvavitve v nadledvično žlezo, lahko krvavitev za nekaj časa zakrije nevroblastom, ob ne - običajni regresiji krvavitve pa moramo vedno pomisliti nanj. Zaključek Krvavitev v nadledvično žlezo je redek dogodek v novorojenčkovem obdobju. Glede na podatke novorojenčkov, ki smo jih v zad- njih 20 letih obravnavali v Porodnišnici Ljubljana, ugotavljamo, da pri večini poteka brez zapletov ali z blagimi zapleti. Ob odkriti krvavitvi, predvsem oboje- stranski, je treba podrobno spremljati novo - rojenčkovo stanje, saj lahko krvavitev sama ali njen vzrok vodita v poslabšanje klinič - nega stanja, odpoved delovanja nad led vične žleze ali celo smrt. 448 Laura Sušnik, Štefan Grosek Krvavitev v nadledvično žlezo pri novorojenčku: analiza podatkov … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 448 LITEraTUra 1. Toti MS, Ghirri P, Bartoli A, et al. Adrenal hemorrhage in newborn: How, when and why- from case report to literature review. Ital J Pediatr. 2019; 45 (1). 2. Gyurkovits Z, Maróti Á, Rénes L, et al. Adrenal haemorrhage in term neonates: A retrospective study from the period 2001-2013. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2015; 28 (17): 2062–5. 3. Tognato E, Ceratto S, Enrico G, et al. Neonatal adrenal hemorrhage: A case series. Am J Perinatol. 2020; 37 (17): S57–60. 4. Sadler TW. Central nervous system. V: Langman’s medical embryology. 13. izd. 2015. str. 338–40. 5. Gleason CA, Juul SE. Disorders of the adrenal gland. V: Avery’s diseases of the newborn. 10. izd. Philadelphia: Elsevier; 2018. str. 1351–64. 6. Legan M. Endokrine žleze (Glandulae sine ductibus) — periferne. V: Petrovič D, Zorc M, uredniki. HISTOLOGIJA: učbenik. 2. izd. Ljubljana: Inštitut za histologijo in embriologijo, Medicinska fakulteta; 2012. str. 135–7. 7. Carney AJ. Adrenal. V: Stacey EM, urednik. Histology for pathologists. 4. izd. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilikinis; 2012. str. 1231–54. 8. Mutlu M, Karagüzel G, Aslan Y, et al. Adrenal hemorrhage in newborns: A retrospective study. World Journal of Pediatrics. 2011; 7 (4): 355–7. 9. Demirel N, Baş AY, Zenciroğlu A, et al. Adrenal bleeding in neonates: Report of 37 cases. The Turkish Journal of Pediatric. 2011; 53: 43–7. 10. Felc Z. Ultrasound in screening for neonatal adrenal hemorrhage. Am J Perinatol. 1995; 12(5). 11. Bethin KE, Majumdar I, Muglia LJ. Adrenal insufficiency. V: Radovick S, Misra M, uredniki. Pediatric endocrinology. 3. izd. Springer; 2013. str. 285–311. 12. Zessis NR, Nicholas JL, Stone SI. Severe bilateral adrenal hemorrhages in a newborn complicated by persistent adrenal insufficiency. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2018; 2018: 17–0165. 13. Grosek Š, Kornhauser P, Primožič J, Derganc M, Zupančič Ž. Sepsis als Ursache von Blutungen in die Nebenniere beim Neugeborenen und Saugling. V: Stockhausen H von, urednik. 14 Symposium der Deutsch-Österreichischen Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin. X. Stuttgart: Thieme; 1988. str. 242–4. 14. Grosek Š, Primožič J, Župančić Ž, Felc Z. Sepsa kot vzrok krvavitve v nadledvični žlezi. Zbornik del Novo mesto: Krka. 1987; 764–8. 15. Black J, Innes Williams D. Natural history of adrenal haemorrhage in the newborn [Internet]. Archives of Disease in Childhood. 1973. Dostopno na: http://adc.bmj.com/ 16. Alabsi SY, Layland T. Adrenal hemorrhage in neonates: Unusual presentation. Neonatal Netw. 2015; 34 (4): 220–6. 17. Esslami GG, Moienafshar A. Neonatal bilateral adrenal hemorrhage and adrenal insufficiency accompanied by Subgaleal hematoma: A case report with brief review of literature. BMC Pediatr. 2022; 22 (1): 248. 18. Velaphi SC, Perlman JM. Neonatal Adrenal Hemorrhage: Clinical and Abdominal Sonographic Findings. Clin Pediatr. 2001; 40: 545–8. 19. Singh J, Dalal P, Bhalla K, et al. Neonatal adrenal hemorrhage presenting as prolonged hyperbilirubinemia. J Neonatal Surg. 2016; 5 (2): 22. 20. Grosek Š, Primožič J, Strlič M, et al. Krvavitve v suprarenalne žleze pri novorojenčkih in dojenčkih. Zbornik izvoda = abstract book. 1987; 64. 21. Kawashima A, Sandler CM, Ernst RD, et al. Imaging of nontraumatic hemorrhage of the adrenal gland 1. RadioGraphics. 1999; 19: 949–63. 22. Wang CH, Chen SJ, Yang LY, et al. Neonatal adrenal hemorrhage presenting as a multiloculated cystic mass. Journal of the Chinese Medical Association. 2008; 71 (9): 481–4. 23. Postek G, Streich H, Narębski K. Assessment of diagnostic methods in adrenal gland hemorrhage in neonates on the basis of own material from the years 2007-2011. Pol J Radiol. 2011; 76 (3): 62–4. 24. Koplewitz BZ, Daneman A, Cutz E, et al. Neonatal adrenal congestion: A sonographic-pathologic correlation. Pediatr Radiol. 1998; 28 (12): 958–62. 25. Eo H, Kim JH, Jang KM, et al. Comparison of clinico-radiological features between congenital cystic neuroblastoma and neonatal adrenal hemorrhagic pseudocyst. Korean J Radiol. 2011; 12 (1): 52–8. 26. Gupta R, Mala TA, Mathur P, et al. Stage 4S Bilateral Adrenal Neuroblastoma in a Newborn. APSP J Case Rep. 2014; 5 (1): 9. 449Med Razgl. 2023; 62 (4): mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 449 27. Fister P, Žnidaršič Eržen M, Kotnik P, et al. Obojestranska krvavitev v nadledvičnico: Vzrok visoki zgodnji zlatenici in akutni primarni insuficienci nadledvičnic pri novorojenčku. Zdravniški vestnik. 2018; 87 (3–4). 28. Abdu AT, Kriss VM, Bada HS, et al. Adrenal hemorrhage in a newborn. Am J Perinatol. 2009; 26 (8): 553–7. 29. Bowden SA, Henry R. Pediatric adrenal insufficiency: Diagnosis, management, and new therapies. Int J Pediatr. 2018; 2018: 1739831. 30. Kotnik P, Battelino T. Endokrinološki problemi pri otrocih in mladostnikih. V: Kremžar B, Vofa G, Grosek Š, uredniki. Intenzivna medicina: učbenik. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino (SZIM); 2019. str. 625–33. Prispelo 11. 3. 2023 450 Laura Sušnik, Štefan Grosek Krvavitev v nadledvično žlezo pri novorojenčku: analiza podatkov … mr23_4_Mr10_2.qxd 28.11.2023 6:41 Page 450