Zadovoljstvo bolnikov Patient satisfaction
Janko Kersnik*
Ključne besede: bolnik zadovoljstvo vpra{alniki
Izvle~ek. Zadovoljstvo bolnikov je pomemben izid zdravstvene oskrbe in prikazuje predvsem kakovost sporazumevanja, medosebnih odnosov in organizacije dela. Mnenje bolnikov o lastnih izkušnjah z zdravstveno oskrbo je zato dragocen prispevek pri oceni kakovosti dela in odkrivanju tistih področij dela, ki zahtevajo izboljšave.
Key words: patient satisfaction questionnaries
Abstract. Patient satisfaction is an important aim pursued by medical care. It is determined by the quality of communication, interpersonal relationships and delivery of services. The way the patient feels about the medical services received is an invaluable indicator of the quality of care, which can be used for setting priorities for quality improvement.
Uvod
Osrednji cilj delovanja zdravstvenih ustanov je zadovoljevanje potreb svojih primarnih uporabnikov - bolnikov (1). Bolnik ima o tem, kakšno zdravstveno oskrbo in na kakšen način naj jo dobi, svoje predstave. Za ugotavljanje poslanstva zdravstvene ustanove je zato treba spremljati poglede potencialnih in sedanjih uporabnikov. Zadovoljstvo je pomemben (družbeni) izid oskrbe in kaže, do kakšne mere so bile uresničene želje in potrebe bolnikov (2-7). Lahko ga uporabljamo kot enega izmed kazalcev kakovosti dela. Zadovoljstvo uporabnikov je v proizvodni in storitveni dejavnosti glavno merilo kakovosti in odločujoče vpliva na poslovno uspešnost organizacije (1). Bolj ko je ponudba zdravstvene oskrbe prepuščena tržnim zakonitostim, večji pomen ima zadovoljstvo uporabnikov na poslovanje. Zadovoljstvo bolnikov je tudi pomemben cilj zdravstvene politike, saj se je marsikateri bolnik prisiljen obrniti na najbližjega izvajalca, v nujnem primeru pogosto niti ne more odločati o tem, kdo naj mu nudi zdravstveno oskrbo. Mnenje bolnikov je zato treba upoštevati s še večjo pozornostjo (2, 6, 8).
Čeprav bolniki nimajo visokega strokovnega znanja in jim je tudi po izkustvu določene oskrbe težko podati ustrezno oceno, mnenje bolnikov predstavlja dragoceno sredstvo za načrtovanje sprememb in izboljšav. Bolniki se v načrtovanje in izvajanje oskrbe lahko vključujejo na tri načine (6):
•	vnaprej,
•	med oskrbo,
•	po oskrbi.
*Asist. mag. Janko Kersnik, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana.
Vključevanje »vnaprej« dosežemo z ugotavljanjem potreb in želja celotne ali ciljne skupine prebivalcev že pred načrtovanjem in samo izvedbo oskrbe (2). V odločanje o oskrbi se bolnik med samo oskrbo vključuje s poučenim pristankom in sodelovanjem pri zdravljenju (2). Po oskrbi mora bolnik imeti možnost spregovoriti o svojih izkušnjah z izvedbo oskrbe in jo primerjati s svojimi pričakovanji (9, 10), kar mu omogoča pritožni sistem (6, 11, 12). Merjenje zadovoljstva je pri tem lahko del pritožnega sistema ali pa ga izpeljemo ločeno. Bolniki so praviloma z oskrbo zelo zadovoljni. Kadar bolnik ni zadovoljen, ima navadno resne pripombe in celo pritožbe. V takem primeru je zadovoljstvo pomemben jeziček na tehtnici odločitve, ali bo bolnik doživeti škodljivosti ali nedoseženi pričakovani koristi pripisal krivdno odgovornost (posameznega) izvajalca ali pa ga bo sprejel kot posledico običajnega različka oziroma odstopanja.
Namen prispevka je predstaviti koncept, način merjenja in pomen zadovoljstva bolnikov za kakovost dela.
Koncept zadovoljstva
Kakovost zdravstvene oskrbe je kljub različnim načinom zagotavljanja javnosti dela, odgovornosti in kakovosti zelo težko oceniti pred uporabo. Šele osebno izkustvo omogoča dokončno oceno kakovosti. Zadovoljstvo je izraženo uporabnikovo dojemanje lastne izkušnje z zdravstveno oskrbo, s posameznim postopkom, s posameznim izvajalcem, zdravstveno ustanovo v celoti ali njenim delom, in s sistemom zdravstvenega varstva (6).
Pomembno vlogo pri zadovoljstvu igra sistem zdravstvenega varstva, ki določa organizacijo, dostopnost, dosegljivost in privoščljivost zdravstvene oskrbe (13). Znotraj sistema samega pa poleg same kakovosti oskrbe na zadovoljstvo vplivajo tudi lastnosti bolnika in njegova pričakovanja (slika 1). V času zdravstvene oskrbe se tako srečuje s pogoji (dostopnost in videz prostorov, oprema ambulante) in postopki oskrbe (prijaznost, pozornost, povezanost, sporazumevanje, naklonjenost, strokovna usposobljenost). Tako izkusi kakovost posameznih izvajalcev, okolja, opreme in postopkov. Zadovoljstvo se vedno zrcali v luči končnega izida oskrbe (spremenjeno zdravstveno stanje ali bolj neposredni
Lastnosti bolnika
Bolnik
Kakovost oskrbe
Postopki
Zadovoljstvo
Pogoji
■»• Izid
Bolnikova pričakovanja
Slika 1. Prvine, ki vplivajo na oblikovanje bolnikovega mnenja (zadovoljstva) o oskrbi (6).
izidi, kot so napotitev, recept, posamezni poseg in občutene škodljivosti). Odvisno je od doseganja pričakovanja in razmerja med občuteno koristjo in škodljivostjo. K stopnji zadovoljstva prispevajo tudi demografske lastnosti bolnika (starost, spol, izobrazba) neposredno in posredno s tem, kakšno je njegovo zdravstveno stanje, kakšen odnos ima z zdravnikom, kako sporoča svoje znake in občutja, kakšna so njegova pričakovanja (6).
Lastnosti bolnika
Nekatere lastnosti bolnika imajo pomemben vpliv na stopnjo zadovoljstva. Pri mladih bolnikih, pri moških, pri mestnih ljudeh, pri ljudeh z višjo izobrazbo, pri bolnikih, ki so prej redkeje obiskovali zdravnika, in pri bolnikih z znaki duševnih motenj praviloma najdemo manjše zadovoljstvo (14). Tudi pri kroničnih bolnikih je zadovoljstvo manjše (15).
Kakovost oskrbe
Pogoji za delo (organizacija dela) in izvedba posameznih postopkov oskrbe odločilno vplivajo na bolnikovo mnenje. V družinski medicini so pomembne prvine kakovosti in s tem zadovoljstva bolnikov stalnost, dostopnost, razpoložljivost, dobri medsebojni odnosi, povezanost med zdravnikom in bolnikom ter sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom (16-20). Izrednega pomena je čas, ki ga zdravnik nameni bolniku. Bolniki so bolj zadovoljni, če jim zdravnik med posvetom posveti več časa (21-23).
Bolnikova pri~akovanja
Bolniki imajo glede postopka in izida svoje zdravstvene oskrbe svoje poglede (24). Svoja pričakovanja oblikujejo na podlagi:
•	lastnih prejšnjih izkušenj,
•	mnenja znancev, ki so izkusili določeno oskrbo,
•	oskrbe, obljubljene s strani izvajalcev,
•	splošno veljavnih norm.
Svoja pričakovanja primerjajo z rezultatom posveta z zdravnikom (25). Najpogosteje so bolniki nezadovoljni, če:
•	jih zdravnik ni poslušal,
•	jim je zdravnik namenil premalo časa,
•	jim zdravnik ni pustil do besede,
•	niso dobili želenega recepta ali niso opravili pričakovane preiskave,
•	jim pošiljamo informacije in napotke preko tretje osebe (medicinske sestre, svojcev) namesto njemu osebno,
•	jih zdravnikov nastopom ni zadovoljil.
Merjenje zadovoljstva
Zadovoljstvo bolnikov lahko opazujemo posredno s tem, da analiziramo obiskanost zdravnika, zamenjave osebnega zdravnika, pritožbe ipd. (26-28). Neposredno pa zadovoljstvo lahko ocenimo z vprašalniki o zadovoljstvu, ki so lahko del pritožnega sistema
ali pa samostojne ločene raziskave (19). Z merjenjem zadovoljstva si želimo pridobiti predvsem mnenje za bodoča ukrepanja (6).
V	svetu dajejo raziskavam zadovoljstva bolnikov velik poudarek. V okoljih, kjer gre za planski način organizacije zdravstvenega varstva (»managedcare« v ZDA, National Health Service v Veliki Britaniji), je vključevanje bolnikovih pogledov in izkušenj v načrtovanje in izvajanje zdravstvene oskrbe izrednega pomena (5, 9, 29, 30).
Zadovoljstvo lahko merimo
•	takoj po oskrbi:
•	s prostim pogovorom,
•	z vprašalnikom, ki ga izpolni na mestu in takoj odda;
•	kasneje:
•	z vprašalnikom, ki ga odnese s seboj in vrne po pošti,
•	z vprašalnikom, ki ga prejme po pošti,
•	z intervjujem po telefonu,
•	v fokusni skupini.
V	slovenski družinski medicini si v zadnjih letih prizadevamo za sistematično izboljševanje kakovosti, katerega pomembna sestavina je tudi zadovoljevanje potreb in želja naših bolnikov (6, 31). V svetu so razvili številne vprašalnike za merjenje zadovoljstva (32-34).
V	zadnjem času je eden pomembnejših vprašalnik EUROPEP, ki je bil oblikovan z mednarodnim sodelovanjem in preizkušen tudi pri nas (35).
Za sistem kakovosti je pomembno, da je merjenje zadovoljstva vgrajeno v mehanizem zbiranja in obravnavanja pripomb, pritožb, pohval, predlogov in pobud uporabnikov (6). Pritožni sistem je sistematični način zbiranja, obravnavanja, reševanja in uporabe stališč bolnikov o oskrbi za izboljšanje kakovosti dela po oskrbi. Cilj pritožnega sistema je ugotavljanje bolnikovih pogledov in pomanjkljivosti, ki jih ugotavlja bolnik, in jih ni moč ugotoviti z drugimi metodami izboljševanja kakovosti. Gre za učenje iz »napak«, ki bi sicer ostale pozabljene in neizkoriščene za preprečevanje novih različkov in odstopanj.
Pomen zadovoljstva za kakovost dela
Zadovoljstvo bolnikov je pomembno, vendar ne edino merilo kakovosti oskrbe. Kljub omejitvam bolnikovega mnenja v zvezi s strokovnim vidikom oskrbe je njegovo mnenje o kakovosti oskrbe tako pomembno, da ga moramo nujno vključiti v sistematično izboljševanje kakovosti (2, 5-7, 36). Posamezni izvajalci in zdravstvene ustanove so kot del pritožnega sistema dolžne preverjati tudi zadovoljstvo uporabnikov (7). Njihovo mnenje ima za udeležence v sistemu zdravstvenega varstva dvojni pomen:
•	bolnikovo mnenje nam na splošno služi:
•	pri odkrivanju težav v oskrbi, na osnovi katerih izbiramo prednostne naloge izboljševanja kakovosti,
•	kot kazalec kakovosti pri ocenjevanju ravni kakovosti,
•	za načrtovanje oskrbe, ki bo zadovoljila potrebe uporabnikov;
•	bolnikova pritožba služi odkrivanju in popravljanju posamezne škode, ki jih povzročajo škodljivosti zaradi različkov in odstopanj pri našem delu.
Sklep
Z zadovoljstvom bolnikov merimo predvsem kakovost sporazumevanja, medosebnih odnosov in organizacije dela. Da bi ta potencial lahko čim bolj izkoristili, je potrebno v vsaki zdravstveni ustanovi in pri zasebniku organizirati pritožni sistem, ki omogoča sistematično zbiranje in bolnikovih pohval, pripomb, predlogov, pritožb in pobud (5P).
Literatura
4.	Kavčič B. Odločanje. In: Možina S, ed. Mangement. Radovljica: Didakta; 1994. pp. 212-63.
5.	Anon. The patient as an active participant in his own treatment. Recommendation No. R (80) 4. Stas-bourg: Council of Europe; 1999: p. 44.
6.	Donabedian A. Quality assurance in health care: consumers' role. Qual Health Care 1992; 1: 247-51.
7.	Williams S, Weinman J, Dale J, Newman S. Patient expectations: What do primary care patients want from the GP and how far does meeting expectations affect patient satisfaction? Fam Pract 1995; 12: 193-201.
8.	Kelson M. Consumers involvement initiatives in clinical audit and outcomes. A review of developments and issues in teh identifications of good practice. London: Department of Health Clinical outcomes Group; 1995: pp. 1-62.
9.	Kersnik J. Kakovost v splošni medicini. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD; 1998. p. 308.
10.	Anon. The development and implementation of quality improvement systems in helath care. Recommendation No. R (97) 17. Stasbourg: Council of Europe; 1999. p. 55.
11.	Vuori H. Quality of care in Eastern Europe: The diagnosis is clear, the therapy not. Qual Assur 1993; 5: 99-101.
12.	Merrett H. Manging risks. The ethical dimension. Health Care Risk Report 1996; 2: 19-21.
13.	Wilson J. Clinical risk management in general practice. Health Care Risk Report 1996; 3: 19-21
14.	Javetz R, Stern Z. Patients' complaints as a management tool for coninuous quality improvement. J Management Med 1996; 10: 39-48.
15.	Kersnik J. Complaint system. In: Alles V, Maekelae M, Persson L, eds. Tools and metohods for quality improvement in general practice. Jyvaeskylae: Gummerus printing Finland; 1998. p. 24.
16.	Calnan M, Katsoyiannopulos V, Ovcharov VK, Prokhorskas R, Ramic H, Williams S. Major determinants of consumer satisfaction with primary care in different health systems. Fam Pract 1994; 11: 468-78.
17.	Baker R. Characteristics of practices, general practitioners and patients related to levels of patients' satisfaction with consultations. Br J Gen Pract 1996; 46: 601-5.
18.	Wensing M, Grol R, Asberg J, van Montfort P, van Weel C, Felling A. Does the health status of chronically ill patients predict their judgements of the quality of general practice care? Qual Life Res 1997; 6: 293-9.
19.	Savage R, Armstrong D. The effect of a GP's consultation style on patients' satisfaction. BMJ1990; 301: 968-70.
20.	Hall JA, Irish JT, Roter DL, Ehrlich CM, Miller LH. Satisfaction, gender, and communication in medical visits. Med Care 1994; 32: 1216-31.
21.	Campbell JL. General practitoner appointment systems, patient satisfaction, and use of accident and emergency services - a study in one geographical area. Fam Pract 1994; 11: 438-45.
22.	Baker R, Streatfield J. What type of general practice do patients prefer? Exploration of practice characteristics influencing patient satisfaction. Br J Gen Pract 1995; 45: 654-9.
23.	Kersnik J. Sodelovanje med bolnikom in zdravnikom. In: Svab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine 1995. Ljubljana: Sekcija splošne medicine SZD; 1995. p. 33-40.
24.	Howie JGR, Porter AMD, Forbes JF. Quality and the use of time in general practice: widening the discussion. BMJ 1989; 298: 1008-10.
25.	Howie JGR, Porter AMD, Heaney DJ, Hopton JL. Long to short consultation ratio: a proxy measure of quality of care for general practice. BJGP 1991; 41: 48-54.
26.	Hovnik-Keršmanc M et al. Zadovoljstvo bolnikov s trajanjem prvih obiskov pri vzorcu zadravnikov splošne medicine v Sloveniji v letu 1991. Zdrav Var 1994; 33: 165-8.
27.	Ross CK, Steward CA, Sinacore JM. The importance of patient preferences in the measurement of health care satisfaction. Med Care 1993; 31: 1138-49.
28.	Williams S, Weinman J, Dale J, Newman S. Patient expectations: What do primary care patients want from the GP and how far does meeting expectations affect patient satisfaction? Fam Pract 1995; 12: 193-201.
29.	Billinghurst B, Whitfield M. Why do patients change their general practitioner? A postal questionnaire study of patients in Avon. Br J Gen Pract 1993; 43: 336-8.
30.	Javetz R, Stern Z. Patients' complaints as a management tool for continuous quality improvement. Journal of Management in Medicine 1996; 10: 39-48.
31.	Vidovic D. Zadovoljstvo bolnikov kot merilo kakovosti dela zdravnika splo{ne medicine. Prešernova naloga. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1997: 29.
32.	Baker R, Hearnshaw H. A method for surveying patient satisfaction. Audit protocol PS1. Leichester: Eli Lily National Clinical Audit Centre, 1996.
33.	Kinnersley P, Stott N, Peters T, Harvey I, Hackett P. A comparison of methods for measuring patient satisfaction with consultations in primary care. Fam Pract 1996; 13: 41-51.
34.	Svab I, Kersnik J, Berger T, Rotar - Pavlic D, Vegnuti M, Poplas - Sušic T, Vatovec - Progar I. Kakovost dela v osnovni zdravstveni dejavnosti v letu 1997; letno poro~ilo. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije; 1998. p. 15.
35.	Baker R. Development of a questionnaire to assess patients' satisfaction with consultations in general practice. Br J Gen Pract 1990; 40: 487-90.
36.	Baker R, Streatfield J. What type of general practice do patients prefer? Exploration of practice characteristics influencing patient satisfaction. Br J Gen Pract 1995; 45: 654-9.
37.	Grogan S, Conner M, Willits D, Norman P. Development of a questionnaire to measure patients' satisfaction with general practitioners' services. Br J Gen Pract 1995; 45: 525-9.
38.	Kersnik J. Merjenje zadovoljstva bolnikov - EUROPEP. ISIS 1998; 7: 62-3.
39.	Kersnik J, Sorli J. Quality in health care. Kakovost v zdravstvu: Predlog za razpravo o politiki kakovosti v zdravstvu. Zdrav Vestn 1997; 66: 205-8.
Prispelo 14. 3.1999