Kostna bole~ina kot posledica metastaz je najpogostej{i
vzrok bole~ine pri rakavih bolnikih nasploh. Protibole~inski
u~inki obsevanja kostnih metastaz z ionizirajo~imi `arki
so bili sporadi~no zabele`eni `e pred letom 1930, analize
na ve~ bolnikih pa so bile objavljene pred ve~ kot 50 leti.
Kasneje je bilo ugotovljeno, da lahko po obsevanju
nastopi tudi objektivno ugotovljiva zazdravitev kosti na
mestu metastaze, ki se rentgenolo{ko ka`e z rekalcifikacijo
in reosifikacijo. Ker analgetski u~inek lahko nastane `e po
enem odmerku obsevanja, gre najverjetneje za neposredni
u~inek na zmanj{anje edema (in s tem pritiska na periost)
ter izplavljanja humoralnih mediatorjev bole~ine.
Citotoksi~ni u~inek, ki je bolj zakasnel, pa vpliva na
procese zgradnje in razgradnje kosti, kar kon~no
lahko privede do popolne reosifikacije prizadetega predela
kosti. 
Na~ini obsevalnega zdravljenja kostnih metastaz
obsegajo:
1. lokalno zdravljenje z eksterno oz. teleradioterapijo,
2.zdravljenje raz{irjenih podro~ij s teleradioterapijo,
3.uporabo radioizotopov.
Vsi trije na~ini se razlikujejo tako po smislu in na~inih
uporabe kot tudi po ceni. 
LOKALNO ZDRAVLJENJE S TELERADIOTERAPIJO
Osnovni fizikalni problemi lokalne teleradioterapije so v
tem:
- da se nekatere vrste ionizirajo~ih `arkov (kilovoltni
rentgenski, gama `arki Co-60, elektroni) absorbirajo
v kostnem tkivu bolje od sicer prodornej{ih megavoltnih:
- da je pri globlje le`e~ih kosteh okolna tkiva z
na~rtovanjem potrebno {~ititi.
Biolo{ko gledano to pomeni:
- da je treba izbrati naju~inkovitej{e {tevilo posami~nih
odmerkov (frakcionacijo) obsevanja, ki bo zagotovilo
uspeh ob ~im manj{i po{kodbi okolnega zdravega tkiva;
- da je treba upo{tevati toksi~ne u~inke so~asnega (npr.
citostatskega) zdravljenja.
Klini~no je pomembno:
- poznati diagnozo in prognozo posami~nega bolnika,
- izbrati na~ine obsevanja, ki bolnikom ne bodo povzro~ali
dodatnih te`av,
- obsevanje kombinirati z drugimi vrstami zdravljenja
(kirurgija, sistemsko zdravljenje, analgezija).
Za tehni~no izvajanje obsevanja pa velja:
- strokovno upravi~eni postopki naj bodo ~im kraj{i,
- po mo`nosti naj se zdravljenje izvaja ambulantno. 
^eprav je dokazano, da lahko protibole~inski u~inek
dose`emo `e s posami~nimi frakcijami obsevanja, je
pomembno, da v primerih, ko je pri~akovano pre`ivetje
bolnika dalj{e od 6 mesecev, uporabimo postopke, ki bodo
ob ~im manj{i po{kodbi zdravega tkiva omogo~ili tudi ~im
bolj{o zazdravitev kostnega tkiva. To pa omogo~a le
uporaba ve~jega {tevila zaporednih frakcij (od 5 do 10), ki
omogo~a tudi doseganje citotoksi~nih tumorskih doz.
Literatura navaja, da je z biolo{ko ekvivalentno dozo (BED)
> 40 Gy mo`no dose~i kratkotrajne u~inke pri 75 do100%
bolnikov, dolgotrajne popolne odgovore pa pri 30 do 50%
bolnikov. Take lokalizirane na~ine obsevanja je praviloma
mogo~e kombinirati z vsakovrstnimi sistemskimi zdravili,
uporabljamo pa jih tudi pri pooperativni oskrbi bolnikov s
patolo{ko frakturo. Pri bolnikih, pri katerih se zaradi
slabega splo{nega stanja drugih na~inov ne bomo
poslu`evali, je obsevanje najbolj{a in najcenej{a metoda
paliacije, tudi v primerih groze~e ali `e prisotne patolo{ke
frakture. Seveda pa ga mora spremljati hkratna dobro
vodena analgezija. 
Obsevanje metastaz v hrbteni~nih vretencih, ki so zaradi
posedanja `e privedle do pritiska na hrbtenja~o, je bistveno
bolj (v 85%) u~inkovito, ko je bolnik {e pokreten, kot pa ob
nastopu plegije (< 15%). V takih primerih na prognozo
najbolj vplivata hitrost in u~inkovitost diagnostike ter zatem
mo`nost takoj{nje radioterapije.
Ob dobrem lokaliziranju in za{~iti okolnih tkiv je lokalno
teleradioterapijo kostnih metastaz, ki ni bila uspe{na, sicer
mogo~e ponoviti, vendar je smiselno pri bolnikih z dobro
prognozo na~rtovati tako obsevanje, ki bo vse mo`nosti
obsevalnih u~inkov izkoristilo `e ob prvem na~rtovanju.
Ker je pri takih bolnikih mo`nost novih metastaz v
neposredni bli`ini zelo verjetna, je izjemno pomembna
tudi dobra dokumentacija rentgensko (simulatorsko)
dolo~enih obsevalnih polj, da v bodo~e ne bi pri{lo do
prekrivanja.
ZDRAVLJENJE RAZ[IRJENIH PODRO^IJ S
TELERADIOTERAPIJO
Pri bolnikih oziroma bolnicah z raz{irjenimi kostnimi
metastazami, predvsem karcinomoma dojke in prostate ter
multiplega mieloma, se je ob odsotnosti u~inka drugih
na~inov zdravljenja izkazala tudi metoda obsevanja, pri
kateri hkrati obsevamo tretjino ali polovico telesa. Pri teh
ONKOLOGIJA / za prakso
Hotimir Lešnièar
Zdravljenje kostnih metastaz z obsevanjem
19
na~inih je pomembna predvsem dobra dozimetrija, bolnike
pa obsevamo s telekobaltom ali na ni`je energetskih
akceleratorjih. Kadar gre za izredno raz{irjeno obolenje
vsega skeleta, izvajamo zdravljenje po na~elu obsevanja
polovice telesa (HBI - half body irradiation) v dveh seansah
z razmakom manj kot 3 tedne. Pri obsevanju zgornje
polovice predstavljajo plju~a zaradi mo`nosti nastanka
radiacijskega pnevmonitisa tisti organ, ki omejuje skupno
dozo, prehodne te`ave (predvsem slabost) pa povzro~ata
obsevanje jeter in `elodca. Te stranske pojave prepre~i
dobra simptomatska terapija. Pri spodnji polovici telesa so v
ospredju hematolo{ke te`ave, ki izvirajo iz iradiacijske
po{kodbe aktivnega kostnega mozga pri odraslih
(medenica, dolge kosti). Ta u~inek se stopnjuje, kadar je bila
pred kratkim uporabljena tudi kemoterapija. 
Pri polovici tako zdravljenih bolnikov lahko pride do
popu{~anja bole~in presenetljivo naglo (v manj kot 48
urah), pri ve~ini pa v enem tednu. Trajanje u~inka je mo`no
podalj{ati s hkratnim topi~nim obsevanjem najbolj bole~e
lokalizacije.  Pri tako zdravljenih bolnikih so potrebne
kraj{e hospitalizacije, predvsem pa dobro spremljanje in
prepre~evanje stranskih pojavov. 
Cena takega zdravljenja je prav zaradi kratkih
hospitalizacij, razen ob ve~jih zapletih (transfuzije,
antibiotiki), primerljiva s ceno lokalnega
teleradioterapevtskega zdravljenja.
UPORABA RADIOIZOTOPOV
Sistemsko aplikacijo radioaktivnih izotopov uporabljamo pri
zdravljenju malignih obolenj `e ve~ kot 40 let. ^eprav gre
za sistemsko terapijo, je le-ta usmerjena na specifi~na
mesta, kar omogo~a visoko koncentracijo obsevalne doze v
tumorju ob relativnem {~itenju okolnega zdravega tkiva. Pri
zdravljenju kostnih metastaz uporabljamo dve vrsti
izotopov:
- izotope, ki se kopi~ijo v specifi~nem tumorju (npr. I-131),
- izotope, ki se kopi~ijo v kosteh
(npr. P-32 in Sr-89).
Protitumorska u~inkovitost radionuklida
joda-131 pri dobro diferenciranem
karcinomu {~itnice je `e dolgo znana.
^eprav je uspe{nej{i pri metastazah v
bezgavkah in plju~ih, je ob zadovoljivi
koncentraciji u~inkovit tudi pri kostnih
metastazah. Protibole~inski u~inek je
odvisen od koncentracije radionuklida v
kostnih metastazah in je torej dozno
odvisen. V kombinaciji z eksterno
radioterapijo je bolj u~inkovit.
Izotop fosforja-32 je uporaben predvsem
pri kostnih metastazah karcinomov dojke
in prostate. Ker pa gre za nespecifi~no
kopi~enje izotopa tako v zdravih tkivih
kot v metastazah, je njegova klini~na
uporaba omejena, saj lahko povzro~a dlje
trajajo~e zaviranje kostnega mozga.
Zaradi preferen~nega kopi~enja v
podro~jih z visoko aktivnostjo osteoblastov se zdi zato
uporaba ~istega beta-sevalca stroncija-89 bolj upravi~ena.
Pove~ana aktivnost tega izotopa gre predvsem na ra~un
zadr`evanja izotopa v metastazah (okrog 100 dni), medtem
ko je biolo{ko izplavljanje iz zdrave kosti  trikrat hitrej{e.
Prav zato je hematolo{ka toksi~nost Sr-89 klini~no la`e
obvladljiva. Z lokalno radioterapijo in HBI lahko u~inek
izotopa {e poja~amo. Protibole~inski u~inek se po teh
aplikacijah pojavi v 2 do 4 tednih in traja okrog 30 do 40
tednov.
Uporaba novej{ih radionuklidov (npr. samarija-153 in
renija-186), predvsem v kombinaciji z bisfosfonati, je {e
predmet klini~nih raziskav. Zaradi visoke cene take terapije
pa je te`ko verjeti, da bo kombinacija {iroko uporabna tudi
v praksi.
SKLEP
Smisel obsevalne terapije kostnih metastaz je predvsem v
hitrem lokalnem protibole~inskem delovanju. Obsevanje je
{e posebej pomembno pri metastazah tistih tumorjev, za
katere nimamo uspe{ne sistemske terapije. Pri tumorjih s
sicer uspe{nej{o sistemsko terapijo je pri~akovati, da bo
paliativno obsevalno zdravljenje primerno predvsem ob
individualni rezistenci na citostatsko zdravljenje. Tak izrazit
u~inek kombinacije hormonskega in obsevalnega
zdravljenja ob neuspe{nem predhodnem citostatskem
zdravljenju najbolje ilustrira primer bolnice A.B.
44-letna bolnica je bila v pri~etku l.1997 na Onkolo{kem
in{titutu (OI) operirana zaradi karcinoma desne dojke v
klini~nem {tadiju T2N0. Napravljena je bila
kvadrantektomija in eksenteracija pazdu{nih bezgavk.
Histolo{ko: invazivni lobularni in duktalni karcinom,
stopnja malignosti I. Pri histolo{kem pregledu ugotovljen
mikrozasevek v eni od odstranjenih bezgavk. Štadij torej
pT2pN1a. Hormonski receptorji so bili nizko pozitivni. Po
sklepu konzilija je bila bolnica obsevana v podro~ju desne
dojke, pooperativno pa je prejela tudi 6
ciklusov kemoterapije po shemi CMF in z
njo zaklju~ila oktobra 1997. Na OI je
prihajala na polletne kontrole. Dve leti po
zaklju~enem zdravljenju (septembra
1999) je navajala bole~ine v kri`u.
Izotopska preiskava skeleta je pokazala
jasna patolo{ka kopi~enja na ve~ mestih
v skeletu, rentgenolo{ko so bile vidne
osteoliti~ne metastaze predvsem v
podro~ju medenice desno. Visceralnih
metastaz izvidi niso potrdili, prav tako ne
recidiva ali novega tumorja v dojkah. V
biokemi~nih serumskih preiskavah je
izstopala zvi{ana vrednost alkalne
fosfataze, tumorski marker S-CA 15-3 je
bil v mejah normale.
Po sklepu konzilija je bolnica pri~ela
prejemati kemoterapijo drugega reda s
farmarubicinom. Po treh ciklusih je
navajala vse mo~nej{e bole~ine v predelu
kri`a in desnega kolka. Bolnica je bila
ONKOLOGIJA / za prakso
20
Slika 1. Rentgenogram pred
radioterapijo.
Slika 2. Rentgenogram po radioterapiji.
pokretna le ob podpori, vezana na stalno u`ivanje
analgetikov. Rentgenogram je pokazal progres osteoliti~nih
metastaz v medenici desno z groze~imi patolo{kimi
frakturami (slika 1).
Bolnici je bila uvedena hormonska terapija s tamoxifenom,
podro~je medenice pa je bilo paliativno obsevano z dozo 6
x 4 Gy na telekobaltu. Tri mesece po uvedbi zdravljenja
bolnica ne jemlje ve~ analgetikov in hodi brez opore.
Rentgenogram je pokazal bistven regres metastaz na
obsevanih mestih (slika 2).
Literatura:
1. Powell MEB, Hoskin PJ. Non-curative radiotherapy for bone
metastases. In: Slevin MI, Tate T (eds). Cancer: How Worthwhile
is Non-Curative Treatment. London: Springer, 1998: 113-7.
2. Powers WE, Ratanatharathorn V. Palliation of bone metastases.
In: Perez CA, Brady LW (eds). Principles and Practice of
Radiation Oncology. New York: Lippincott, 1998: 2199-217.
■
ONKOLOGIJA / za prakso
21