Bruno Norcio, Lorenzo Toresini EPIDEMIOLOGIJA PRISILNE HOSPITALIZACIJE NA OBMOČJU ALPE-JADRAN PRELIMINARNA ANALIZA PODATKOV RAZISKAV IZ SLOVENIJE, KARANTANIJE IN FURLANIJSKE KRAJINE UVOD Sekcija za spodbujanje duševnega zdravja združenja Alpe-Jadran je bila ustanovljena leta 1989 na mednarodni konferenci v Stazione Marittima v Trstu. Pobudnik je bila skupina psihiatričnih in socialnih delavcev, skupaj s člani različnih združenj prostovoljcev in zain- teresiranimi občani Slovenije in območij Ce- lovca in Trsta. Namen ustanavljanja združenja je bil spod- buditi in podpreti gibanja, ki se zavzemajo za odpravo azilarnih praks na področju duševne- ga zdravja. Ta namen naj bi dosegli zlasti skozi soočanje skupin z različnim socialnim in antro- pološkim ozadjem, predstavnikov različnih in- stitucionalnih pristopov in zagovornikov raz- ličnih zakonskih opredelitev. V začetku stoletja so psihiatrični programi (bodisi da so se nanašali na psihiatrične insti- tucije ali na koncepte zdravljenja) v vseh treh območjih izhajali iz skupnega izvora. Ta izvor je bila avstroogrska zdravstvena politika. (Psi- hiatrična bolnišnica v Trstu, ki so jo odprli leta 1911, je projektirana kot dvojčica dunajske Steinhof.) V drugi polovici stoletja pa so se psihiatrični programi in smernice na omenje- nih območjih oblikovali vse bolj različno. V Italiji so se dogodki, ki so pripeljali do zapiranja psihiatričnih bolnišnic, zvrstili po ob- dobju ponovne evalvacije subjektivnih pravic psihiatričnih pacientov kot nemočnih subjek- tov. Reforma zakona o zdravstvu, ki vsebuje tudi reformo na področju psihiatrije, datira iz leta 1978. V zakon so vključene smernice, ki so jih predlagala že omenjena gibanja, in tako je odobreno postopno zapiranje norišnic. Novi zakon je določil le smernice tega procesa, bre- me konkretne izpeljave pa je prestavil na re- gijske institucije. Poleg tega je novi zakon korenito spremenil kriterije in procedure za prisilne zdravstvene ukrepe (PZU). Kot člana italijanskega dela združenja Alpe-Jadran lahko normative in prakso na področju psihiatrije v Avstriji in Sloveniji le na kratko komentirava. Zadnjo besedo o tem prepuščava kolegom iz teh dežel. Rekli so nama, da so se v Avstriji poglablja- И v to, kako je s psihiatrijo, v 70. in 80. letih. Leta 1990 je bil sprejet reformski zakon na po- dročju psihiatrije {Unterbringungsgesetz). Kot člana tržaške skupine se čutiva soodgovorna za določene spremembe in izboljšave v avstrijski psihiatriji. Po naši razlagi sta obstajala tako potreba po spremembi psihiatričnih institucij kakor odpor do zamisli o spreminjanju. Prva se je razvila iz nezadovoljivega obsega pacien- tovih pravic. Na kaj se je opirala opozicija, ne veva. Rezultat prizadevanj obeh skupin je kompromisen zakon, ki ni zadovoljil reform- skih prizadevanj. Zvedela sva, da obstaja v Avstriji kar mo- čno in vplivno neodvisno gibanje skupin, ki imajo interese na področju psihiatrije. Kaže, da je to gibanje povezano tudi z najboljšim de- lom Katoliškega gibanja. Verjetno vzpostavlja psihiatričnim institucijam alternativno mrežo, čeprav na majhnem območju. Kar se tiče Slovenije, italijanski opazovalci ne razumemo popolnoma pravega pomena 169 BRUNO NORCIO, LORENZO TORESINI psihiatrične reforme iz leta 1986. Ne poznamo prejšnjih zakonov in manjka nam informacij o strukturnih podrobnostih socialne, ekonomske in antropološke realnosti v Republiki Sloveni- ji. Misliva, da je zakon iz 1986 leta poskus, če- prav ponesrečen, da bi izboljšali stanje in presegli krizo tradicionalne psihiatrije, ki je vseevropski fenomen. Po drugi strani najina analiza kaže nova in pomembna dejstva, ki se nanašajo na ponudbo brezplačne in trajne podpore po odpustu iz bolnišnice. Ta dejstva kažejo, da se terapevtski odnos po PZU nadaljuje. Lahko domnevamo, da je to pokazatelj razvite javne, od države podprte socialne psihiatrije, ki je morda de- diščina prejšnjih, socialističnih usmeritev v Sloveniji. Najina raziskava ima za cilj soočanje raz- ličnih psihiatričnih modelov, ki naj bi bili iz- točnica za skupen pogovor o načinih delovanja v psihiatriji in pravicah pacientov. Najprej bova analizirala in primerjala PZU na treh ob- močjih in različne zakone, ki regulirajo po- stopek. Potem bova analizirala naravo odnosa različnih družbenih kultur na omenjenih ob- močjih do fenomena marginalizacije. Popolnoma se zavedava preliminarne nara- ve te raziskave, saj kljub uporabi kriterijev za soočanje ostajajo težave zaradi razlik v zako- nodaji, v t. i. "načinu dela" in v strokovnem pristopu k psihiatričnemu zdravljenju. Kljub temu v tej raziskavi predstavljava pri- merjavo med konkretnimi podatki in ne med nepotrjenimi aksiomi. METODOLOGIJA RAZISKOVANJA PZU V TREH OBMOČJIH Prva težava, s katero se srečamo pri analizi zdravljenja "proti, volji osebe", je definirati karseda homogene kriterije, ki določajo to vrsto medicinskih posegov na vseh treh obmo- čjih. V Italiji je trattamento sanitario obligatorio izjemen poseg, ki naj bi ga se izogibali. Zakon zahteva, da je pred takim posegom napravlje- no vse, kar je mogoče, da bi dobili soglasje osebe. Tudi sodnik, ki je uradno pravni varuh osebe, se mora strinjati s PZU. Lahko zavrne nalog za PII, če manjkajo dokazi, da je bilo storjeno vse, kar je mogoče, da bi soglasje dobili. Avstrijski zakon določa, da morajo biti med PZU zadovoljeni vsi pogoji, ki zagotavljajo državljanske pravice osebe. Nimamo podatkov o tem, kako so ti pogoji izpolnjeni. Posredno pridobljene informacije kažejo na to, da na splošno so. V Sloveniji vse oblike hospitalizacije v psi- hiatrični ustanovi (tudi če gre za prostovoljno zdravljenje) obravnava ista zakonska odredba, ki govori o prisilni institucionalizaciji. Z drugi- mi besedami, pri vseh pacientih pravni status izhaja iz dejstva, da se nahajajo na zaprtem oddelku psihiatrične bolnišnice. V Avstriji in Sloveniji so možni PZU brez zdravljenja. To pomeni, da je oseba lahko hos- pitalizirana, ne da bi dobivala kakšno speci- fično terapijo. Ce prav razumeva ta pravila, je situacija vsaj paradoksna, vendar formalno le- galna. Torej: želela sva poiskati ali izumiti krite- rije, ki ob tako različni zakonodaji vsaj deloma dovoljujejo primerjavo. PZU smo definirali kot istočasno nav- zočnost naslednjih treh pogojev: 1) Nesoglašanje osebe s hospitalizacijo naj- manj 48 ur (in več). 2) Omejevanje svobode samoodločanja za več kot 48 ur. 3) Možnost, da v postopku hospitalizacije intervenirajo službe, ki vzdržujejo javni red (policija in podobno). Da bi dobili vzorčno populacijo, ki se jo da primerjati z demografskega vidika (600 do 700 tisoč ljudi) smo izbrali tri območja: 1) tri province Furlanije (Trst, Gorico in Pordenone), 2) del karantanske regije in 3) Ljubljano z okolico. Za zbiranje podatkov sva iznašla poseben vprašalnik. Bil je v angleščini in je bil različica vprašalnika, ki smo ga uporabljali v Trstu. Pri- dobljene podatke sva razdelila v tri skupine: sociodemografski del (skupina A); kriteriji v drugi skupini so bili razlogi za zdravljenje: kdo je pripeljal osebo v bolnišnico, družbena moti- vacija aU merilo, diagnoza po ICD-9 (skupina B); v tretji skupini (skupina C) je bil kriterij način zdravljenja v instituciji: vrsta oddelka, trajanje zdravljenja, postopek zdravljenja, na- daljevanje zdravljenja po odpustu. 170 EPIDEMIOLOGIJA PRISILNE HOSPITALIZACIJE NA OBMOČJU ALPE-JADRAN Zbrane podatke so najprej analizirali kole- gi v Sloveniji in Avstriji, nato pa so nama jih poslali v Trst, kjer je skupina raziskovalcev na- daljevala delo. REZULTATI IN DISKUSIJA Poročala bova o rezultatih, za katere meni- va, da so najpomembnejši: A) PRVI DEL VPRAŠALNIKA Podatki, ki se nanašajo na določena ob- močja, so predstavljeni grafično. Uporabila sva homogeno grafično predstavitev. Vzorci populacije so bili: Ljubljana 700.000; Celovec 600.000; Furlanija 676.000 (tabela 1). Število PZU na treh območjih v letu 1992 je bilo: Ljubljana 249; Celovec 264; Furlanija 74 (Tr 27, Go 24, Po 8.32) (tabela 2). Število PH na 100.000 prebivalcev je: Ljub- ljana 35,42; Celovec 44; Furlanija 10,92 (Tr 10,31, Go 17,25, Po 8,32) (tabela 3). Očitno je število PH zelo različno razpore- jeno v Avstriji in Sloveniji na eni strani in v Furlaniji na drugi. To stanje je posledica zlasti že omenjenih razhk v zakonodaji. Da bi pojasnila to stanje, je skupina kole- gov iz Slovenije navedla, da je resnična situaci- ja naslednja: 18,5% pacientov je sprejetih na lastno željo, 28,6% pacientov soglaša s hospitalizacijo, 15,4% pacientov je indiferentnih, 6,6% odklanja sprejem, 1,3% pacientov se fizično upira sprejemu, za 28,6% ni podatkov. Gre za že omenjeno dejstvo, da so v Slove- niji vsi pacienti v akutni duševni stiski sprejeti na zaprti oddelek in so zato vsi prišteti k števi- lu PH. Ne glede na to pojasnilo ostaja resen prob- lem: dejstvo je, da imajo posamezniki, ki se za- vedajo stanja svoje bolezni in prosijo za pomoč z odgovornostjo in zavedanjem, enak pravni status kot tisti, ki so dejansko prisilno hos- pitalizirani. Gre za zakonsko podprto izgubo pravic vsakogar, ki je sprejet v psihiatrično bolnico. Glede na to zakonsko posebnost je bilo treba izoblikovati kriterij, ki bo ugotovil resnično število prisilnih hospitalizacij. Tako smo prišli od skupne številke 3.200 na številko 249 PZU, kar je 6,6 -H 1,3 = 7,9% vseh spreje- mov v letu 1992. Avstrijski zakon, ki tudi zakonsko opra- vičuje obstoj psihiatričnih institucij, razlikuje med pravnim statusom pacienta, ki je prišel v bolnico prostovoljno, in tistega, ki so ga hospi- talizirali prisilno. Poleg zelo jasne razlike v zakonodaji kažejo podatki še na signifikantne razlike v psihiat- rični kulturi, kar se nanaša tako na formalno sprejet koncept duševne bolezni kakor posledi- čno tudi na organizacijski model psihiatričnih služb. Tudi tokrat se nismo mogli izogniti proble- matični povezavi med zdravjem posameznika in družbenim (javnim) redom. Ravnovesje med družbenimi interesi in pravicami posa- meznika se je nagibalo na družbeno stran. O spolu sprejetih oseb rezultati kažejo, da so pri PZU moški bolj zastopani v Italiji (Go 75%, Po 69,5 %) kot v Sloveniji (Lj 44,9%). O starosti kažejo rezultati homogeno raz- poreditev na vseh treh področjih. Izjemi sta Celovec pri starostni skupini 25-35 let in Ljub- ljana v starostni skupini nad 65 let. Kaže, da so v Avstriji PZU usmerjeni v kontrolo mlado- stnikov, v Sloveniji pa podatki kažejo na pro- bleme socialne varnosti in skrbi za ostarele (tabela 4). Kar zadeva priseljence, se največ PZU na- naša na priseljence iz bivših jugoslovanskih re- publik v Ljubljani. Ta podatek govori o večjem duševnem trpljenju med priseljenci in večjem tveganju PZU (tabela 5). B) DR lici DEL VPRAŠALNIKA Analiza odgovorov o posredniku med pa- cientom in psihiatrično institucijo (tabela 6) govori o različnih načinih aktivacije mreže psi- hiatričnih služb. Različni posredniki na treh območjih govorijo o različnih zakonodajah, kulturah in družbenih organizacijah. V Celov- cu je posrednik (nekaj več kot 80 PZU) med pacientom v akutni duševni stiski in psihiatri- čno bolnišnico največkrat policija. V Sloveniji pa je posrednik največkrat pacientova družina (nekaj manj kot 120 hospitalizacij). V prvem primeru (Avstrija) je očitna funkcija služb, 1711 BRUNO NORCIO, LORENZO TORESINI zadolženih za vzdrževanje javnega reda in miru. V drugem primeru (Slovenija) pa lahko domnevamo, da obstaja odnos zaupanja med družinami pacientov in psihiatričnimi ustano- vami. Poglejmo še visoko frekvenco PZU, kadar so posredniki "drugi". "Drugi" pomeni: kdo drug kot policija, nujna medicinska pomoč, bolnišnični zdravnik, privatni psihiater, druži- na, prijatelji ali sosedje. "Drug" je lahko mimoidoči občan ali kdo, ki bi rad prijavil ne- primerno vedenje in tako sproži ukrep PZU. Glede neposrednega razloga, ki je povzro- čil akutno duševno stisko in PZU (tabela 7), je v Celovcu izrazit najpogostejši razlog družinski konflikt. Omenimo še, da so psihiatrični motivi za PZU, kot sta "začetek" ali "ponovitev" akutne duševne stiske, pogosta razloga za PZU. Tako očitno odstopanje in razlika sta lahko nastala zaradi razlik v merilih. Nekateri kolegi mislijo, da v svoji vlogi zdravnika sprejemajo in zdravi- jo le ljudi z duševno boleznijo in ne ljudi s so- cialnimi težavami. Iz tega razloga trdijo, ne" brez kontroverznega podtona, da so se pri merilih v raziskavi odločili za psihiatrično no- zologijo, ne da bi upoštevali, da so tudi so- cialne težave dejavnik bolezni. Do konca" raziskave se nam ni posrečilo razčleniti in razčistiti gornjih meril. Glede diagnoze (tabela 8) pade v oči največje število afektivnih psihoz v Celovcu in Ljubljani, ki so vzrok akutne duševne stiske, zaradi katere je pacient v bolnišnici. To verjet- no kaže na družbeno kulturo z močno kontrolo afektivnih izbruhov v Avstriji in Sloveniji (več kot v Furlaniji). C) TRETJI DEL VPRAŠALMKA PROSTOR, V KATEREM POTEKA ZDRAVLJENJE Izrazita vrha sta Celovec in Ljubljana - za- prti oddelki psihiatrične bolnišnice. Podobna situacija je tudi v Gorici in Pordenonu, kjer imajo zaprte oddelke psihiatričnih služb za diagnozo in zdravljenje (PSDZ) znotraj sploš- ne bolnišnice. Izjema je Trst, kjer se PZU izva- jajo na odprtih področnih Centrih za mentalno zdravje in v odprtih oddelkih PSDZ v splošni bolnišnici v Trstu. TRAJANJE ZDRAVUENJA Vrha v Celovcu in Ljubljani kažeta na dalj- še zdravljenje v teh območjih Avstrije in Slove- nije kot v Furlaniji. To stanje odraža različne pristope k problemu duševne bolezni in k nje- nemu institucionalnemu zdravljenju (tabela 9). NAČIN ZDRAVLJENJA Močnejša pomirjevala najpogosteje upo- rabljajo v Celovcu, nekaj manj v Furlaniji in najmanj v Ljubljani. Šibkejša pomirjevala so v večji rabi v Fur- laniji kot v Celovcu in Ljubljani. Antidepresivi se pri PZU uporabljajo zelo malo, kar je razumljivo. Sicer pa se uporabljajo več v Ljubljani kot v Celovcu in v Celovcu več kot v Furlaniji. Inteфretacija teh podatkov je precej zaple- tena. Kaže, da v Ljubljani med PZU uporab- ljajo manj nevroleptikov in več antidepresivov kot v drugih dveh regijah. Možen vzrok za to je, da je v tej deželi tudi prostovoljno zdrav- ljenje pravno tretirano kot PZU. Zanimivo je dejstvo, da je elektrošok tako rekoč izginil kot način zdravljenja (navedena sta le dva primera v Avstriji). O psihoterapiji podatki niso bili jasni (razlike pri definiranju pojma psihoterapije) (tabela 10). SPREMLJANJE PACIENTOV PO ODPUSTU IZ BOLNIŠNICE Frekvenc nisva mogli zanesljivo ugotoviti. Zadeva pa postane zanimiva, če se osredotoči- mo na odstotke (tabela 11). V Celovcu le 45% primerov po odpustu iz bolnišnice obdrži stik s psihiatričnimi služba- mi. Potem pride na vrsto Furlanija s 85% pa- cientov, ki ostajajo v stiku s psihiatričnimi službami. Največ pacientov ostaja po odpustu v stiku s terapevti v Ljubljani (kar 94%). Zgornji podatki ne upoštevajo kvalitete na- daljevalnega odnosa med pacientom in psihi- atričnimi službami. O njih smo se pogovarjali in jih interpretirali skupaj s kolegi iz Ljubljane. V Avstriji je dispanzerska psihiatrična služba, kot je videti, organizirana po konceptu zava- rovanj e-bolezen in temelji na zavarovalniških načrtih. V Sloveniji temelji organizacija dis- panzerskih psihiatričnih služb na državnem, 1721 EPIDEMIOLOGIJA PRISILNE HOSPITALIZACIJE NA OBMOČJU ALPE-JADRAN centralnem načrtovanju in podpori. V Italiji organizirajo te službe državne zdravstvene slu- žbe (čeprav na drugačen način kot v Sloveniji) in so izraz kulture, ki ima za cilj varovanje zdravja in ne le zdravljenje. SKLEP Klub temu, da lahko imamo kulture z območja Alpe-Jadran v teoriji za v družbenem smislu podobne zaradi analognih manjšin (kljub različnim političnim usmeritvam) in za- radi zgodovinskega ozadja, ugotavljamo, da so se v zadnjih 80 letih zarisale globoke razlike. Tak sklep se ponuja, če izhajamo iz tega, da je psihiatrija pokazatelj družbenih odnosov in spoštovanja pravic tudi najbolj nemočnih posa- meznikov. Ne glede na omejitve in preliminarno na- ravo te raziskave in na potrebo, da se določeni podatki še razčlenijo in potrdijo, smo mnenja, da je to že začetek. Po našem mnenju je korist- no, da smo našli pokazatelj, ki nam govori o tem, kako družba definira pravice svojih držav- ljanov in kako ravna z njimi. To se še zlasti na- naša na pravice bolnikov in, še bolj specifično, na pravice duševno bolnih. Tu imamo primer uravnoteženja pravic. Na eni strani je pravica družbe, da se brani pred posamezniki, ki kršijo družbeni red. Na drugi strani je pravica državljana do zdravlje- nja in varstva. Ta pravica je še toliko pomemb- nejša v družbah, kjer lahko posameznika kot bolnika žalijo in prizadenejo z družbeno stig- matizacijo. Dejstvo je, da zakoni in postopki, ki krožijo okoli koncepta duševne bolezni kot družbene- ga problema, kažejo manj spoštovanja do pra- vic bolnega državljana kakor tiste prakse, ki zagotavljajo skrb za zdravje kot za posamezni- ka zelo pomembno dobrino. m 173: Multicentrična raziskava o prisilni hospitalizaciji Alpe-Jadran 92 Vzorčna populacija Tabela 1 Multicentrična raziskava o prisilni hospitalizaciji Alpe-Jadran 92 Število PH od skupnega števila vzorca Tabela 2 Tabela 3 Multicentrična raziskava o prisilni liospitalizaciji Alpe-Jadran 92 Število sprejemov (v 100.000) Multicentrična raziskava o prisilni hospitalizaciji Alpe-Jadran 92 ^ Starost v odstotkih Tabela 4 Multicentrična razisicava o prisilni hospitalizaciji Alpe-Jadran 92 _ Priseljenci Tabela 5 Multicentrična raziskava o prisilni hospitalizaciji Alpe-Jadran 92 ^ Predlagatelj obravnave (frekvenca) Tabela 6 Multicentrična raziskava o prisilni liospitalizaciji Alpe-Jadran 92 Razlog za prisilno hospitalizacijo (frekvenca) Tabela 7 Multicentrična raziskava o prisilni hospitalizaciji Alpe-Jadran 92 Diagnoza po ICD-9 v odstotkih Tabela 8 Multicentrična raziskava o prisilni hospitalizaciji Alpe-Jadran 92 ' Dolžina prisilne hospitalizacije (x 100.000) Tabela 9 Multicentrična raziskava o prisilni hospitalizaciji Alpe-Jadran 92 Obravnava v odstotkih Tabela 10 Multicentrična raziskava o prisilni hospitalizaciji Alpe-Jadran 92 Spremljanje po odpustu Tabela 11