Slovenska pediatrija 2022 | 83 Strokovni članek / Professional article Izvleček Pri zdravljenju bolnih novorojenčkov si zdravstveno osebje lahko pomaga z ocenjevalnimi lestvicami, ki omogočajo zgo ­ dnjo prepoznavo različnih bolezenskih stanj in vrednotenje otrokovega zdravstvenega stanja. Z redno uporabo ocenje­ valnih lestvic v kliničnem okolju vplivamo na poenoteno oskrbo, preprečujemo kratkoročne in dolgoročne posledice bolezni ter ugodno vplivamo na kakovost zdravljenja in izid bolezni. Ključne besede: novorojenček, ocenjevalne lestvice, kako­ vost obravnave. Abstract During the treatment of sick newborns, medical staff may be assisted by rating scales, which facilitate the early identifica ­ tion of various medical conditions and the evaluation of the child‘s state of health. Regular use of assessment scales in the clinical environment influences standardised care, pre­ vents short-term and long-term consequences of the dis ­ ease, and thus affects the quality of treatment and disease outcomes. Key words: newborn, assessment scales, quality of care. Ocenjevalne lestvice – vloga pri zgodnji prepoznavi in vrednotenju različnih bolezenskih stanj pri novorojenčkih Assessment scales - their role in the early recognition and evaluation of neonatal diseases Janja Gržinić, Albina Gubanc, Iva Kovačič, Martina Lekan, Nina Palčič, Sanja Milovanović, Maja Djokić, Slađana Subotić, Urška Podgrajšek, Arnela Karabegović, Kaja Milič, Nastja Brodnik Slovenska pediatrija 2/2022.indd 83 09/05/2022 19:08 84 | Slovenska pediatrija 2022; 29(2) Uvod Zdravstvena nega bolnega novoro­ j e n č k a j e k o m p l e ks n a i n t e m e l j i n a sprotnem ocenjevanju in vrednote­ nju njegovega zdravstvenega stanja. Subjektivna ocena opazovanja in vred­ notenja posameznega znaka pogos­ to ni dovolj. Ocenjevalne lestvice, ki so strukturirane tako, da vrednotijo posamezne klinične znake, značilne za določeno bolezensko stanje, so skupni jezik celotnega tima, ki skrbi za novo­ rojenčka (medicinska sestra, zdrav ­ nik, fizioterapevt itd.), ter na ta način poenotijo načela opazovanja in vred ­ notenja bolezni. Ocenjevalne lestvice morajo biti enostavne. Podati morajo objektivno oceno in biti preverjene v klinični praksi. Ker z njihovo uporabo ocenjujemo novorojenčkove potrebe po vrsti in obsegu zdravstvene nege, načrtujemo aktivnosti in vrednoti ­ mo bolnikovo zdravstveno stanje, so pomemben kazalnik kakovosti v zdra­ vstveni negi. Vedenje novorojenčka: lestvica »The Newborn Behavioural observations« (NBO) Rojstvo je mejnik, ki predstavlja prehod novorojenčka iz varnega in razvoju pri ­ jaznega znotrajmaterničnega okolja v zunajmaternično, z dražljaji bolj pestro okolje (1). Zdravi in donošeni otroci se na okolje zunaj varnega zavetja mater­ nice prilagodijo bolje kot bolni ali nedo ­ nošeni otroci. Ti zunanje dražljaje, kot so zvok, svetloba, dotik in vonj, hitreje doživljajo kot stresne (2). Novorojenček zmožnost prilagoditve novemu okolju kaže z vedenjem. To je njihov “jezik”, s katerim se edinstveno odzivajo na okolico (3). Vedenje novorojenčka je preplet fizioloških, motoričnih in soci ­ alnih odzivov ter odzivov na podro­ čju uravnavanja čuječnosti (4). Naloga zdravstvenih delavcev je, da znajo opa­ zovati in da razumejo novorojenčkovo vedenje. Začetniki sistematičnega opa ­ zovanja vedenja novorojenčkov so Bra ­ zelton, Als, in Nugent., ki so oblikovali različne vedenjske ocenjevalne lestvi ­ ce: Brazeltonova neonatalna lestvica vedenja (angl. The Neonatal Behavio­ ral Assessment Scale, NBAS), Lestvica ocenjevanja vedenja prezgodaj rojenih otrok (angl. Assessmen t o f P ret erm Infant’s Behavior, APIB) in Lestvica ocenjevanja novorojenčkovega vede­ nja (angl. Newborn Behavioral Obser­ vation Scale, NBO). Z njimi so postavili temelje metodologiji sistematičnega opazovanja vedenja novorojenčkov (5). Namen lestvice NBO Lestvico ocenjevanja novorojenčk ­ ovega vedenja oz. NBO so leta 2007 predstavili Nugent in sod. v knjigi Razu­ mevanje novorojenčkovega vedenja in prve vezi (Understanding Newborn Behavior and Early Relationship). Gre za skrajšano različico lestvice NBAS in jo lahko uporabljamo pri novorojenč ­ kih, rojenih po dopolnjenih 36 tednih nosečnosti do tretjega meseca sta ­ rosti, ki niso akutno bolni. Zdravstveni delavci jo uporabljajo kot orodje, preko katerega staršem predstavijo otrokovo vedenje in jim ga s tem približajo. Starši tako spoznavajo zmožnosti in potrebe novorojenčka ter razumejo, kako delo ­ vati, da otrok ni preobremenjen ali da ga glede njegovih sposobnosti ne spre­ gledamo (3). NBO staršem omogoča, da bolje prepoznavajo novorojenčk ­ ov edinstven način komunikacije, in tako pripomore k ustvarjanju moč ­ nejše navezanosti starša in otroka (6). Starši se tako bolj aktivno vključujejo v oskrbo, zmanjšajo se njihovi občut ­ ki pretrgane vezi, nerazumevanja in nekoristnosti, ki so pogosto posledi­ ca hospitalizacije njihovega otroka. Z razumevanjem otrokovih potreb in sposobnosti se pri starših izboljša psi­ hološko počutje in okrepi občutek star ­ ševstva (7). Ocenjevanje z lestvico NBO Novorojenčkovo vedenje sestavljajo podsistemi AMOR (angl. autonomic, motoric, organization of state, respon­ sivity) – avtonomni sistem, motorič ­ ni sistem, sistem organizacije stanj in odziv na dražljaje iz okolja, ki jih oce­ njujemo z 18 postavkami lestvice NBO. Vsaka postavka je ocenjena z 1–3 toč ­ kami, ki pomenijo slabo/srednje/moč ­ no ali slabo neodzivno/odzivno/zelo odzivno (3). Postavke lestvice NBO so: prilagodi­ tev na svetlobo (ocenjevanje zmož ­ nosti prilagoditve in zaščite spanja ob spreminjanju svetlobe), prilagoditev na zvok (ocenjevanje zmožnosti prilagodi ­ tve in zaščite spanja ob zvočnih dražlja ­ jih), mišični tonus nog in rok, iskalni refleks, sesalni refleks, prijemalni refle­ ks, tonus ramen in vratu (ocenjevanje tonusa ramen in vratu s preizkusom posedanja), plazenje, sledenje z očmi (ocenjevanje zmožnosti sledenja pred ­ metu), odziv na obraz (ocenjevanje odziva in sledenja z očmi človeškemu obrazu), odziv na obraz in glas (ocenje­ vanje odziva in sledenje človeški obraz in glas), sledenje zvoku (sledenje z očmi in obračanje glave v smer zvoka), pre­ poznavanje glasu (ocenjevanje odziva na glas), jok (ocenjevanje prehoda v stanje joka, zmožnost samotolažbe in učinkovitost drugih tolažilnih tehnik), sposobnost samotolažbe, uravnava­ nje in prehodi med stanji čuječnosti, odziv na stres (prepoznavanje stresnih dražljajev in ocenjevanje odziva), raven aktivnosti (3). Ocenjevanje naj bi trajalo 5–10 minut, a je časovno prilagodljivo, saj le tako omogoča individualen pristop in real ­ no oceno posameznega novorojenč ­ ka. Med ocenjevanem je otrok aktivni udeleženec, ki se mu izvajalec vsesko ­ zi prilagaja. Prav tako vključi starše. Spodbuja jih k aktivnemu opazova­ nju in sproti razlaga skupna opažanja. Izvajalec zaključi s tolmačenjem vede ­ nja v skladu z novorojenčkovimi zmo ­ žnostmi ter spodbudi starše, da sami prepoznajo in izpostavijo otrokove potrebe. Vedenje tako postane vodi ­ lo pri prilagajanju okolja in oskrbe ter medij, preko katerega starši spozna­ vajo in razumejo svojega otroka. če starši in negovalno osebje razumejo Slovenska pediatrija 2/2022.indd 84 09/05/2022 19:08 Slovenska pediatrija 2022 | 85 novorojenčkovo vedenje in se nanj pri ­ merno odzivajo, mu omogočajo kre ­ pitev njegovih sposobnosti. Z lestvico NBO zdravstveni delavec s svojim stro­ kovnim znanjem staršem pomaga, da spoznajo svojega otroka, razumejo njegovo komunikacijo in s tem prido­ bijo občutek kompetentnosti pri oskr ­ bi lastnega otroka (3). Prepoznava in obvladovanje bolečine pri novorojenčkih z lestvicama NIPS (»The Neonatal Infant Pain scale«) in N-PASS (»The Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale«) Novorojenčki imajo razvite vse nevro­ a n a t o m s k e p o t i , k i s o p o t r e b n e z a zaznavanje bolečine. Dokazano je, da občutijo bolečino že od 24. tedna noseč ­ nostne starosti ter da imajo boleče izku ­ šnje v obdobju novorojenčka škodljive kratkoročne in dolgoročne posledice (8). Hospitalizirani novorojenčki so v času zdravljenja izpostavljeni številnim bolečim posegom in postopkom, zato je izredno pomembno, da pravočasno prepoznamo bolečine in jih beležimo kot peti vitalni znak. Medtem ko za oceno bolečine pri odra ­ slih uporabljamo vizualne analogne lestvice, so se za prepoznavo in vred­ notenje bolečine pri novorojenčkih uveljavile točkovne lestvice, s kate­ rimi prepoznavamo in vrednotimo vedenjske in fiziološke odzive na bole­ če dražljaje. Za oceno akutne bolečine pri novorojenčku je na voljo več kot 40 različnih bolečinskih lestvic (9). Lestvico NIPS (angl. Neonatal Infant Pain Scale) uporabljamo za oceno bolečine pri donošenih in nedonošenih otrocih do 1. leta starosti. Namenjena je oceni akutne bolečine in bolečine ob posegih, ne pa oceni kronične bolečine. Z njo ocenjujemo pet vedenjskih kazal­ nikov (izraz na obrazu, jok, gibi rok, gibi nog in stanje čuječnosti) in en fiziološki kazalnik (dihanje). Vsakega ovrednoti­ mo z 0,1 oz. 2 točkama (dihanje, jok). Uporabnost lestvice NIPS potrjujejo števili avtorji, ki navajajo, da izboljša kakovost obravnave hospitaliziranih novorojenčkov (10). NPASS (angl. Neonatal Pain, Agitati­ on and Sedation Scale) uporabljamo za oceno akutne in kronične boleči ­ ne novorojenčka. Njena prednost je uporabnost tudi pri kritično bolnih in sediranih ter nedonošenih otrocih do starosti 100 dni. Sestavljena je iz dveh delov – sedacija in bolečina/vznemirje ­ nost. Vsak del je sestavljen iz 5 kliničnih oz. vedenjskih meril za oceno bolečine – jok/razdražljivost, stanje čuječnos ­ ti, izraz na obrazu, tonus rok in nog ter vitalni znaki (srčni utrip, dihanje, krvni tlak, nasičenost Hb s kisikom). Vsako merilo lahko ocenimo z 0 do 2 točkama (ocena bolečine) in z 0 do –2 točkama (ocena sedacije). Pri nedonošenih otro­ cih oceni bolečine dodatno prištejemo 1–3 točke glede na nosečnostno sta ­ rost. Skupni seštevek za oceno boleči ­ ne je 0–10 točk, pri čemer je bolečina skupni seštevek več kot 3 točke (11). V raziskavah, v katerih so primerjali lestvici NIPS in NPASS, so ugotovili, da ima lestvica NPASS večjo občutljivost za prepoznavanje akutne in kronične bolečine kot lestvica NIPS (11). Lestvici vključujeta vedenjske in fizio­ loške kazalnike bolečine. Vedenjski kazalniki bolečine Mimika obraza Obrazna mimika je v splošnem najbolj občutljiv kazalnik bolečine v neona ­ talnem obdobju. Najpogosteje opisan odziv na bolečino vključuje spremem ­ be obrazne mimike (stiskanje oči, čelna izboklina, izbuljene oči z obrvmi, širo­ ko odprta usta, šobljenje, trepetanje brade, upogibanje jezika, poglobljena nazolabialna guba). Takšno mimiko so ob bolečinskem dražljaju dokazali pri vseh novorojenčkih v vseh noseč ­ nostnih starostih pa tudi pri starejših otrocih. Schiavenato in sod. so z raču­ nalniško analizo ugotovili, da so spre­ membe obraza najpomembnejši znak bolečine pri novorojenčkih (12). Jok Jok je hkrati znak, simptom in signal ter za dojenčke prva oblika komunici ­ ranja. Pri joku opazujemo frekvenco, latenco, trajanje, fonacijo, melodijo in intenzivnost. V številnih raziskavah so s spektrografi preučevali jok in ugoto ­ vili, da je jok lahko kazalnik različnih novorojenčkovih občutkov ali invaziv ­ nih posegov zdravstvene oskrbe. Kot odziv na bolečino je bolj pogosto izra­ žen pri donošenih kot pri nedonošenih novorojenčkih (13). g ibi telesa Van Dijk in sod. (14) navajajo, da gibi telesa zaradi bolečinskega dražljaja vključujejo predvsem večje in sunkovi ­ te gibe udov telesa in umikanje delov telesa. Pri gibanju telesa se lahko osre­ dotočimo na dejavnosti rok in nog, kakovost gibov (rahli, prefinjeni gibi, stiskanje prstov v pesti), pride lahko tudi do krčenja ali iztegovanja rok in nog. Ocenjujemo tudi držo in tonus mišic, ki sta pri bolečinskem dražljaju bolj krčevita kot sicer. Sprememba vedenja in stanja čuječnosti Vedenjsko stanje ocenjujemo v obdob­ jih od mirnega spanca do budnosti. Vsi novorojenčki, ki so budni in zara ­ di zunanjih dražljajev (hrup, svetloba, monitoring ipd.) ne morejo spati, dobi­ jo višjo oceno pri opazovanju in oce­ njevanju vedenja, kar posebej velja v enoti intenzivne nege novorojenčkov. V raziskavah so dokazali povečano bud ­ nost in razdražljivost novorojenčkov še eno uro po bolečinskem postopku ob odvzemu krvi iz pete (15). Fiziološki kazalniki bolečine Boleči dražljaji poleg vedenjskih odzivov povzročajo tudi različne fizi ­ Slovenska pediatrija 2/2022.indd 85 09/05/2022 19:08 86 | Slovenska pediatrija 2022; 29(2) ološke odzive, ki jih merimo z napra ­ vami. Fiziološki kazalniki bolečine pri novorojenčku vključujejo srčni utrip, frekvenco dihanja, arterijski tlak, nasičenost arterijske krvi s kisikom i n p o t e n j e d l a n i . T e z n a k e b o l e č i n e so preučevali v velikem številu klinič ­ nih raziskav, v katerih avtorji navaja­ jo, da posamezne spremembe težko pojasnimo, saj so odvisne od nosečno­ stne starosti novorojenčka, njegovega zdravstvenega stanja in povzročitelja dražljaja (11). Ob bolečem dražljaju pride do porasta srčne frekvence, fre­ kvence dihanja in krvnega tlaka ter do izrazitega potenja kože, medtem ko se nasičenost hemoglobina s kisikom v krvi zniža (12). Zdravstveni delavci moramo boleči ­ no prepoznati in jo lajšati. Prvi korak je uporaba standardiziranih merilnih inštrumentov, kot sta lestvici NIPS in NPASS, ki ju lahko uporabimo za mer­ jenje bolečine – petega vitalnega zna­ ka – v neonatalnem obdobju. lestvica za ocenjevanje oromotoričnih sposobnosti novorojenčka Motnja hranjenja je dejavnik, ki pomembno vpliva na trajanje biva­ nja nedonošenčkov in bolnih dono ­ šenih novorojenčkov v bolnišnici ter tudi na kakovost življenja otrok in nje ­ govih družin. Načrtovanje obravnave motenj hranjenja zahteva, da težave čim prej opredelimo. V ta namen je na voljo več vsebinsko različnih lestvic. Najbolj razširjena in široko spreje­ ta je lestvica NOMAS (angl. Neonatal Oral-Motor Assessment Scale), ki je kvalitativna metoda za ocenjevanje hranjenja v enotah intenzivne terapije in nege novorojenčkov (16). Obsega 28 postavk, s katerimi gibe jezika in spo­ dnje čeljusti opredelimo kot normalne (sesanje in požiranje, usklajeno z diha ­ njem), neorganizirane (motnje čutne­ ga zaznavanja in težave z dihanjem ob požiranju) in nefunkcionalne (posledica neprimernega mišičnega tonusa obra ­ za in ust, gibi čeljusti in jezika so nepra ­ vilni ali celo odsotni). Ob ocenjevanju moramo upoštevati nosečnostno sta ­ rost otrok, saj se normalni oromotorič ­ ni vzorci pri nedonošenčkov razlikujejo od tistih pri donošenih otrocih (17). Hranjenje ocenjujemo, ko je novoro­ jenček buden. Najprej z enominutnim opazovanjem ocenjujemo neprehran­ sko sesanje tolažilne dude, čemur sledi dvominutno opazovanje hranjenja pri prsih ali po steklenički. Ker se v nasled ­ njih minutah pri novorojenčku spreme ­ ni stanje čuječnosti in postane dremav, sesanje pa se upočasni, po dveh minu­ tah ocenjevanje oromotoričnih sposob­ nosti ni več objektivno. Lestvica je avtorsko zaščitena. V klinič ­ ne namene jo lahko uporabljajo samo tisti, ki pridobijo licenco z udeležbo na tečaju pod vodstvom avtorice ali njenih sodelavcev in opravijo izpit (18). V eni prvih raziskav so dokazali poveza­ vo med rezultati NOMAS in kasnejšim razvojnim zaostankom otrok v staros­ ti dveh let. Rezultati nekaterih kasnej­ ših raziskav se nekoliko razlikujejo od rezultatov prve raziskave, zato ocenju­ jejo, da ima lestvica za raziskovalne namene nekaj pomanjkljivosti. Del­ no na rezultate vplivata tudi znanje in izkušenost ocenjevalcev (16). Za razliko od ostalih lestvic lahko lestvico NOMAS uporabljamo za oce­ njevanje nedonošenčkov in donoše­ nih novorojenčkov, ki se hranijo pri materinih prsih ali po steklenički (2). Pri novorojenčkih s shizami in/ali z mikrognatijo ni uporabna, saj so zaradi strukturnih nepravilnosti oromotorični vzorci teh otrok vedno nefunkcionalni in so ti otroci zato izvzeti iz vseh raz­ iskav, pri katerih kot metodo razisko­ vanja uporabljamo lestvico NOMAS. Raziskovalci menijo, da je potrebno kvalitativno metodo NOMAS za raz­ iskovalne namene dopolniti, čeprav nam ponudi dovolj podatkov o stanju oromotoričnih sposobnosti pri novo­ rojenčku in je zato pomemben pripo ­ moček za individualno terapevtsko obravnavo (19). Zlatenica pri novorojenčku in bilirubin – Induced Neurologic Dsyfunction – lestvica BIND Zlatenica pri novorojenčku je stanje, ko je koncentracija serumskega biliru­ bina tako visoka, da povzroči rumeno obarvanost kože, vidnih sluznic in belo­ čnic. Povečana koncentracija bilirubi ­ na v serumu predvsem v prvih dneh po rojstvu lahko pomeni nevarnost za prizadetost možganov (bilirubinska encefalopatija). Zato je pomembno, da zdravstveno osebje nameni veliko pozornost opazovanju novorojenčka z zlatenico, kar omogoča pravočasno ukrepanje in čim prejšnje zdravljenje (20). V klinični praksi za spremljanje morebitnega razvoja bilirubinske ence­ falopatije uporabljamo lestvico BIND (angl. bilirubin-induced neurologic dys­ function) Uporabimo jo, ko vrednost celokupnega serumskega bilirubina pri novorojenčku preseže 95. percentil za starost v urah, s čimer želimo prepo ­ znati akutno bilirubinsko encefalopati­ jo ter oceniti jakost in napredovanje. Z lestvico vrednotimo anamnestične in klinične podatke v 9-točkovni oceni nevrološke disfunkcije, ki jo povzro­ ča bilirubin (21). Ocenjujemo stanje zavesti (spanje, letargija ali pretirana razdražljivost in zmožnost hranjenja), mišični tonus (hipertonija, hipotoni ­ ja, stalen retrokolis in opistotonus) in vzorec joka (visoko frekventen ali cvi­ leč jok, neutolažljiv jok ali odsotnost joka). Končni rezultat je razvrstitev v skupine – odsotna, blaga (1–3 točke), zmerna (4–6 točk) ali huda (7–9 točk) stopnja akutne bilirubinske encefalo­ patije. Glede na navedeno in rezulta­ te laboratorijskih preiskav se zdravnik odloči za ustrezno ukrepanje in more­ bitne dodatne preiskave, s katerimi lah ­ ko ovrednotimo stopnjo bilirubinske encefalopatije – predvsem snemanje slušnih izzvanih potencialov možgan ­ skega debla (20). Lestvica BIND je v rokah izkušene medi ­ cinske sestre pomemben instrument za objektivno opazovanje morebitnega Slovenska pediatrija 2/2022.indd 86 09/05/2022 19:08 Slovenska pediatrija 2022 | 87 razvoja bilirubinske encefalopatije pri novorojenčku z zlatenico (21). Odtegnitveni sindrom pri novorojenčku: lestvica Finnegan Odtegnitveni sindrom novorojenčka (OSN) je skupek znakov, ki se pojavi ­ jo po rojstvu. Po dolgotrajni pasivni izpostavljenosti ploda psihotropnim snovem, ki jih je mati uživala v času nosečnosti, nenadoma pride do pre­ kinitve izpostavljenosti. Najpogostej­ ša je zloraba tobaka, sledijo alkohol, marihuana, narkotiki, spodbujeval­ ne snovi (amfetamini, kokain), opioidi (morfin, heroin, metadon, buprenor­ fin), anksiolitiki (npr. benzodiazepini), antidepresivi (npr. inhibitorji ponovne­ ga privzema serotonina, triciklični anti ­ depresivi) (22). Znaki pri novorojenčku so posledica motenega delovanja raz­ ličnih organskih sistemov – najpogoste ­ je osrednjega in avtonomnega živčevja, dihal in prebavil. Novorojenčki z znaki odtegnitvenega sindroma potrebuje­ jo specialno nego, podporno oskrbo in različna zdravila, zato so običajno hospitalizirani v neonatalnih oddelkih intenzivne nege (23). Prisotnost in vrednotenje jakosti kli­ ničnih znakov OSN najpogosteje oce­ njujemo z lestvico Finnegan (Neonatal Abstinence Scoring System), ki omo ­ goča sistematično, objektivno in peri ­ odično vrednotenje znakov. Obsega 21 postavk, razvrščenih po organskih sis ­ temih, ki jih glede na stopnjo izraženos ­ ti točkujemo z ocenami 1–5 (osrednje živčevje), 1–3 (prebavila) oz. 1–2 (avto­ nomno živčevje). Ocenjevanje znakov s področja osrednjega živčevja obsega oceno: joka, spanja, Morojevega refle­ ksa, tremorja, hipertonusa, ekskoriacij, miokloničnih zgibkov in generaliziranih konvulzij. Na področju avtonomnega živčevja in dihal ocenjujemo potenje, telesno temperaturo, zehanje, marmo­ riranost kože, prisotnost zamašenega nosu, kihanja in dihanja z nosnimi kri­ li ter frekvenco dihanja. Na področju prebavil ocenjujemo jakost sesanja, neješčnost, polivanje, bruhanje v loku in drisko (23). Ocenjevanje izvajamo na 3–4 ure oziroma na 1 uro po hranjenju, ko otrok zaspi. če pri ocenjevanju OSN novorojenčka trikrat zapored zberemo 8 ali točk ali več, se zdravnik navadno odloči za zdravljenje. Ocenjevanje zna ­ kov odtegnitvenega sindroma poteka tudi med zdravljenjem in po zdravlje­ nju, saj so neprekinjene ocene, manjše od 8 točk, merilo za zmanjševanje tera ­ pije in zdravljenja (24). čeprav za vrednotenje OSN obstaja ­ jo tudi druge lestvice, kot so lestvica Lipsitz Neonatal Withdrawal Invento­ ry in Neonatal Narcotic Withdrawal Index, je Finneganova najpogostejša izbira, saj je zanesljiva in enostavna za uporabo ter omogoča objektivno prepoznavanje znakov OSN (24). Izka­ zala se je tako pri vrednotenju znakov odtegnitve in njihovi začetni oceni kot tudi pri spremljanju stanja in odloča ­ nju o zdravljenju z zdravili. V eni izmed raziskav so ugotovili, da je pomanjklji­ vost lestvice subjektivno ocenjevanje znakov, zlasti s strani neizkušenega medicinskega osebja (22). Primerna je predvsem za ocenjevanje donošenih novorojenčkov in manj pri nedono ­ šenčkih, predvsem zaradi nezrelosti njihovega osrednjega živčnega siste ­ ma (23). V rokah izkušene medicinske sestre je Finneganova lestvica pomembno orod­ je zdravstvene nege novorojenčka z odtegnitvenim sindromom. Vrednotenje dihalne stiske novorojenčka z lestvico Silverman Anderson Dihalna stiska se pojavi pri približ ­ no 7 % vseh novorojenčkov in je eden najpogostejših vzrokov za sprejem v intenzivno enoto po vsem svetu. Pra­ vilno ukrepanje in ustrezno zdravljenje ključno odločata o izidu pri novoro­ jenčkih z dihalno stisko, zato je izjemno pomembno, da negovalno osebje hitro prepozna in ustrezno vrednoti klinično sliko. Silverman-Andersonova lestvica je metoda objektivnega ocenjevanja dihalnega napora pri novorojenčkih (25). Temelji na ocenjevanju petih para­ metrov, ki jih točkujemo z ocenami od 0 (odsotnost kliničnega znaka) do 2 (izrazita prisotnost kliničnega znaka). Pri ocenjevanju opazujemo gibanje prsnega koša in trebuha, medrebrne prostore, gibanje spodnjega dela prsni­ ce, širjenje nosnic in stokanje ob izdihu (26,27). Parametri lestvice, točkovanje in vrednotenje dihalne stiske Gibanje prsnega koša in trebuha je pri dihanju novorojenčka brez dihalne stiske sinhrono (0 točk). če je dihal­ no delo povečano in prsni koš zaosta ­ ja pri vdihu, točkujemo z 1 točko, če se dihalna stiska poglablja ter gibanje prsnega koša in trebuha postane para­ doksno oz. neskladno, točkujemo z 2 točkama (27). Ugrezanje medrebrnih prostorov kaže, da novorojenček potrebuje za dihanje več napora. Stopnja ugrezanja medre ­ brnih prostorov odseva stopnjo dihalne stiske (28). če ugrezanja ni, dodelimo 0 točk, pri blagem ugrezanju medrebrnih prostorov 1 točko in pri izrazitem ugre ­ zanju 2 točki (27). Gibanja spodnjega dela prsnice pri novorojenčku brez dihalne stiske ne vidimo (0 točk). če opazimo malo giba­ nja, ki nastopi pri povečanem dihalnem delu, dodelimo 1 točko, pri izrazitem in stalnem gibanju spodnjega dela prsni­ ce pa 2 točki (27). Plapolanje nosnih kril med vdihom in izdihom kaže na hudo dihalno stisko (1). če plapolanje nosnic ni vidno, toč ­ kujemo z 0. če je malo vidno, ocenimo z 1 točko, če novorojenček izrazito pla ­ pola z nosnicami, pa z 2 točkama (27). Stokanje je slišno, ko novorojenček izdihne proti delno zaprtemu grlu. S Slovenska pediatrija 2/2022.indd 87 09/05/2022 19:08 88 | Slovenska pediatrija 2022; 29(2) tem ustvari pozitivni tlak na koncu izdi­ ha, da bi preprečil sesedanje dihalnih poti (28). če stokanje ni slišno, ocenimo z 0 točk. Stokanje je na začetku dihal ­ ne stiske slišno samo z avskultacijo (1 točka), ko dihalna stiska napreduje, pa postane slišno tudi s prostim ušesom (2 točki) (27). Seštevek točk predstavlja skupno oce ­ no dihalne stiske: i. < 4 brez dihalne stiske; ii. 4–7 zmerna dihalna stiska; iii. 7 napredujoča dihalna stiska; iv. 10 huda dihalna stiska. Pri oceni < 4 moramo zaradi morebitne ­ ga napredovanja dihalne stiske inten­ zivno opazovati vseh pet parametrov. Ocena 4–7 opredeljuje dihalno stisko, pri kateri je pogosto potrebna dodatna obravnava skupaj s sledenjem plinske analize krvi in ostalih laboratorijskih parametrov. Pri pravočasnem prepre­ čevanju napredujoče dihalne stiske (< 7) se zdravnik odloči za morebitno neinvazivno predihavanje, s čimer se izogne napredovanju v hudo dihalno stisko (ocena 10), pri kateri je intubaci­ ja nedonošenčka ali novorojenčka naj ­ večkrat neizogibna (29, 25). Uporabnost ocenjevalne lestvice, prednosti in slabosti V rokah izkušenega osebja Silverman -Andersonova lestvica nudi hitro in objektivno oceno dihalne stiske novo­ rojenčka ter pomaga pri odločanju o ukrepanju in zdravljenju. Navedene p arametre l ah k o opredel i mo ž e v 30 sekundah, lestvica pa je uporabna ne glede na vzrok dihalne stiske in starost novorojenčka (25). Pomembna je zlas ­ ti za spremljanje dihalne stiske novo ­ rojenčkov, ki se zdravijo v enotah, ki nimajo v bližini možnosti podpornega zdravljenja in je potrebno odločanje o premestitvi v enoto intenzivne terapi­ je (29,26,25). Pomanjkljivost lestvice je predvsem nenatančna opredelitev posameznih znakov napredovanja dihal­ ne stiske, kot sta frekvenca dihanja in srčni utrip, ter odsotnost vpogleda v nasičenost krvi s kisikom (25). Protokol za opazovanje novorojenčka s konvulzijami Neonatalne konvulzije so najpogo­ stejši znak motnje v delovanju osre­ dnjega živčevja pri novorojenčku. Prepoznamo jih kot stereotipno, paroksizmalno spremembo nevrolo­ ške funkcije – motorične, vedenjske in/ali avtonomne. Klinične oblike kon ­ vulzij se pri novorojenčku od tistih pri starejših otrocih in odraslih ter imajo pojavnost (incidenco) 1–3,5/1000 živo ­ rojenih otrok, pri čemer je pojavnost pri nedonošenih otrocih 10-krat višja (30). Na Kliničnem oddelku za neonatologijo Pediatrične klinike v Ljubljani, kjer smo v letu 2021 obravnavali 22 novorojenč ­ kov s konvulzijami, za opazovanje upo­ rabljamo oddelčni protokol, v katerem so zajeti sodobni standardi obravnave novorojenčka s tovrstno nevrološko motnjo. Ob sprejemu novorojenčka s konvu ­ lzijami protokol predvideva namesti­ tev v ogrevano ležišče in vrednotenje njegovega splošnega stanja: vitalne funkcije (srčni utrip, dihanje, SaO 2 ), barva kože, stanje čuječnosti, gibanje, sposobnost komunikacije in odzivanja (sledenje predmetu, glasu). Po naroči ­ lu zdravnika za opredelitev vzroka kon­ vulzij odvzamemo kri in urin ter otroka pripravimo za lumbalno punkcijo ter slikovne in nevrofiziološke preiska­ ve. Za nenehno spremljanje možgan ­ skih funkcij ob postelji otroku na glavo namestimo elektrode (angl. cerebral functional monitornig, CFM), s kate ­ rimi merimo možgansko aktivnost, ki prikazuje informacije o trajanju in pogostosti napadov v času merjenja. Dolžnost medicinske sestre je, da ob zapisih možganske aktivnosti sproti vnaša klinična opažanja, ki jih dodatno beleži na list za opazovanje možgan­ skih napadov. Po protokolu neonatalne konvulzije delimo v štiri skupine: a) prikriti napadi, med katere uvrščamo paroksizmalne spremembe vedenja, gibanja ali avtonomnih funkcij (premi­ ki oči, mežikanje, zastrmitev, slinjenje, cmokljanje, kolesarjenje), ali avtono­ mne napade s spremembo v vazomo ­ tornih reakcijah (apneja, tahipneja, bradikardija, tahikardija) in barvi kože (nenadna rdečica, bledica, cianoza); b) klonični napadi, ki se kažejo kot počasni ritmični zgibki, ki v povpre­ čju trajajo 1–3 sekunde in jih dodatno razvrstimo v žariščne tresljaje enega ali več udov ali ene strani, večžarišč ­ ne, ki zajamejo različne dele telesa in se selijo z uda na ud brez pravega reda, in generalizirane, ki zajemajo ude obojestransko; c) tonični napadi, ki se pojavljajo v obli ­ ki počasne ekstenzije, redkeje fleksije uda ali celega telesa, včasih samo kot spazem trupa in/ali vratu ali vodoravni premiki oči; d) mioklonični napadi, ki so hitri zgibki rok ali različnih delov telesa, simetrič ­ ni zgibki zgornjih in spodnjih udov ter spremembe obraznih mišic. Dodatno moramo opazovati, v kateri fazi čuječ ­ nosti se napadi pojavljajo, ali jih spro­ žijo zvok, svetloba ali dotik, kateri gibi prevladujejo (tremor, počasni zgibki, hitri zgibki, spazem) in/ali jih prekine­ mo z dotikom ali zbujanjem (31). Protokol predvideva dosledno časov ­ no dokumentiranje zgoraj navedene­ ga in beleženje vseh izvedenih ukrepov. Poleg prispevka k bolj kakovostni obravnavi posameznega novorojenčka s konvulzijami ima protokol tudi eduka­ tivno vrednost, saj se negovalno osebje nauči ključnih opazovanj in postopkov, ki so potrebni v enoti, v kateri poteka obravnava bolnih novorojenčkov. Uporaba lestvice Braden Q za preprečevanje poškodbe kože pri novorojenčku Najpogosteje uporabljena lestvica za ocenjevanje stopnje tveganja razjed zaradi pritiska pri novorojenčkih in otrocih je lestvica Braden Q, ki izhaja Slovenska pediatrija 2/2022.indd 88 09/05/2022 19:08 Slovenska pediatrija 2022 | 89 iz lestvice Braden za odrasle bolnike. Pomembno je, da jo ob spremembah zdravstvenega stanja redno vredno­ timo, kar velja predvsem za najbolj k r i t i č n o b o l n e n o v o r o j e n č k e , k i s o hospitalizirani v enotah intenzivne nege in terapije. Ključni dejavniki tve­ ganja poškodb kože so umetna koma, mehansko predihavanje, zdravljenje z zunajtelesnim krvnim obtokom in predpisano terapevtsko mirovanje (32). Neonatalna lestvica Braden Q je sesta ­ vljena iz dveh večjih sklopov, vsak od njiju pa obsega štiri podrubrike. Prvi sklop obsega intenzivnost in trajanje pritiska, pri čemer ocenjujemo splošno fizično stanje, ki se nanaša na nosečno ­ stno starost novorojenčka, gibljivost, fizično aktivnost in čustveno zaznava ­ nje. Ovrednotimo jih s točkami 1–4, pri čemer je 1 popolno omejeno, 4 pa neo ­ mejeno. Drugi sklop se nanaša na zmo­ žnost (primernost) kože in podpornega tkiva, ki ga sestavljajo vlažnost kože (stalno – redko), strižne sile (velik – nezaznaven problem), prehranjevanje (karenca – normalno hranjenje) in per­ fuzija v tkivih ter oksigenacija (v več ­ ji meri oslabljena – normalna). Končni seštevek ocenjevanja razvrstimo v eno od treh kategorij: sicer majhna stopnja tveganja (26–29 točk), srednja stopnja tveganja (20–25 točk) in velika stopnja tveganja (< 20 točk) za nastanek razje ­ de zaradi pritiska (33). Glede na stopnjo tveganja, ki jo prido­ bimo s seštevkom ocenjevanja, lahko preventivno prilagodimo načrt zdra ­ vstvene oskrbe, ki zajema pravilno rokovanje z bolnikom (redno obrača­ nje, nameščanje na antidekubitusne blazine, razbremenjevanje ter zaščita kritičnih predelov kože). Velik pomen ima tudi primerna oskrba novorojenč ­ kove kože, ki je izpostavljena številnim dejavnikom. Gre predvsem za vlažne predele kože in anogenitalni predel, ki je lahko problematičen ob izloča ­ nju in odvajanju v plenice, kar lahko ob neustrezni zdravstveni oskrbi vodi do nastanka razjed zaradi pritiska. Pomemben preventivni dejavnik je tudi uravnotežena in prilagojena prehrana, bodisi enteralna ali parenteralna, s katero zagotavljamo zadosten belja­ kovinski in energijski dnevni vnos (34). Zaključek Z uporabo standardiziranih lestvic lahko zdravstveno nego usmerimo k bolnikovim potrebam in na ta način prispevamo h kakovostni obravna­ vi bolnih novorojenčkov. Ocenjeval ­ ne lestvice so merilo za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi ter odraz znanja in izkušenj medicinske sestre, ki se z njihovo uporabo lažje približa otro ­ kovim potrebam. Literatura 1. Altimier L, Phillips RM. The neonatal integrative developmental care model: advanced clinical appli- cations of the seven core measures for neuropro- tective familycentered developmental care. New- born Infant Nurs Rev 2016; 16(4): 230–44. 2. Kovač S. Celostna individualizirana razvojna oskrba novorojenčka v teoriji in praksi. Slov Pediatr 2011; 18: 54–60. 3. Nugent JK, Keefer CH, Minear S, Johnson LC, Blanchrad Y. Understading newborn behavior and early relationship: the newborn behavioral obser- vation (NBO) system handbook. 1st ed. Paul H Brookes publishing Co., Inc. 2007: 51–30. 4. Paro Panjan D. Novorojenček in družina-pomen razumevanja novorojenčkovega vedenja: zbornik predavanj: mednarodni simpozij. Klninični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, UKC Ljubljana 2010. 5 . Als H. Toward a synactive theory of development: Promise for the assessment and support of infant individuality. Infant Ment Health J 1982; 3(4): 29–43. 6. Nugent JK, Bartlett D, Von Ende A, Valim C. The Effects of the Newborn Behavioral Observations (NBO) System on Sensitivity in Mother-Infant Inter - actions. Infants Young Child 30 2017; (4): 257–268. 7. European Foundation for the care of newborn infants – EFCNI (2018). European Standards of Care for Newborn Health: infant- and family- cen- tered developmental care. Dosegljivo na: https:// newborn-health-standards.org/wpcontent/ uploads/2019/10/TEG_IFCDC_complete.pdf. 8. Fister P. Prepoznava bolečine pri novorojenčku. V: Paro Panjan D, ur. Vedenjski vzorci novorojenčka v luči zgodnjega razvoja: zbornik predavanj. Lju- bljana: Pediatrična klinika, Služba za neonatologijo, 2008: 53–62. 9. Maxwell LG, Fraga MV, Malavolta CP. Assessment of Pain in the Newborn: An Update. Clinical Perina- tology. 2019;46(4):693–707. 10. Desai A, Aucott S, Frank K, Silbert-Flagg JA. Comparing N-PASS and NIPS: Improving Pain Meas- urement in the Neonate. Advances in Neonatal Care.2018;18(4):260–6. 11. Slater R, Cantarella A, Franck L, Meek J, Fitzgerald M. How well do clinical pain assess- ment tools reflect pain in infants? PLoS Medicine. 2008;5(6):0928–33. 12. Schiavenato M, Butler-O‘Hara M, Scovanner P. Exploring the association between pain intensity and facial display in term newborns. Pain Res Man - ag 2011; 16(1): 10–2. 13. Lagercrantz H, Nilsson E, Redham I, Hjemdahl P. Plasma catecholamines following nursing proce- dures in a neonatal ward. Early Human Develop- ment. 1986;14(1):61–5. 14. Van Dijk M, Simons S, Tibboel D. Pain assess - ment in neonates. Paed Perinatal Drug Ther 2004; 6(2): 97–103. 15. Anand KJ, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med. 1987; 317(21): 87–96. 16. Jenny Kwon, Polly Kellner, Michael Wallendorf, Joan Smith , Roberta Pineta. Neonatal feeding Per - formance is related to feeding outomed in childhold . Early Hum Deev. 2020; 151: 105252. 17. Palmer MM. Recognizing and resolvinginfant suck difficulties. J Hum Lact 2002;18: 166–7. 18. Cori S Zarem, Hiroyuki Kidokoro, Jeffrey Neil, Michael Wallendorf, Terrie Inder, Roberta Pineda. Psychometrics of the neonatal oral motor assess- ment scale. Dev Med Cgild neurol. 2013 december; 55(12). 19. Da Costa SP, van der Schans CP. The reliability of the Neonatal Oral. Motor Asessment Scale. Acta Paediatr. 2008; 97:21–26. 20. Johnson L, Bhutani VK, Karp K, Sivieri EM, Shap - iro SM. Clinical report from the pilot USA kernicter - us. J Perinatol (2009); 1:S2–45. 21. El Houchi S Z, Iskander I, Gamaleldin R, et al. Prediction of 3- to 5-month outcomes from signs of acute bilirubin toxicity in newborn infants. J Pediatr (2017); 183:51–55.e1. 22. Chin Foo CA, Dansereau LM, Hawes K, Oliveira EL, Lester BM. Improving the Assessment of Neo- natal Abstinence Syndrome (NAS). Children (Basel) 2021; 8(8):685. 23. Maguire D, Cline GJ, Parnell L. Validation of the Finnegan Neonatal Abstinence Syndrome Tool –Short Form. Advances in Neonatal Care 2013; 13(6):430–437. 24. Gomez Pomar E, Finnegan LP, Devlin L, Bada H, Concina VA, Ibonia KT, et al. Simplification of the Finnegan Neonatal Abstinence Scoring System: ret- rospective study of two institutions in the USA. BMJ Open 2017; 7(9). 25. Shashidhar A, Suman Rao PN Jose J. Downes score vs Silverman Anderson score for assessment of respiratory distress in preterm newborns. Pediatr Oncall J. 2016(13): 66–8. 26. Setty, S. G., Batra, M., & Hedstrom, A. B. (2019). The Silverman Andersen respiratory severity score can be simplified and still predicts increased neonatal respiratory support. Acta Paediatrica. DOI:10.1111/apa.15142. 27. Silverman WA, Andersen DH. A controlled clinical trial of effects of water mist on obstructive respira- tory signs, death rate and necropsy findings among premature infants. Pediatrics. 1956 (17):1–10. Slovenska pediatrija 2/2022.indd 89 09/05/2022 19:08 90 | Slovenska pediatrija 2022; 29(2) 28. Fister P, Kopriva S. Ocena respiratornega stanja pri novorojenčku. V: Paro Panjan, D. (ur.). Dihalna stiska novorojenčka. Ljubljana: Klinični oddelek za neonatologijo Pediatrična klinika, UKC Ljubljana, 2011: 19–31. 29. Hedstrom AB, Gove NE, Mayock DE et al. Per- formance of the Silverman Andersen respiratory severity score in predicting pCO2 and respiratory support in newborns: a prospective cohort study. J Perinatol. 2018; 38(5):505–11. 30. Robek D, Soltirovska Šalamon A. Neonatalne konvulzije Slov Pediatr 2018; 25: 148–156. 31. Neubauer D, Soltirovska-Salamon A, Osredkar D, Paro-Panjan D. Management of refractory neonatal seizures. Research and Reports in Neonatology. 2014;4:17–29. Dosegljivo na: https://doi.org/10.2147/ RRN.S39714. 32. Štih A. Preprečevanje razjede pritiska pri otro- cih. Strokovno srečanje: Poškodovana koža. Dosegl- jivo na: https://www.zbornica-zveza.si/wp-content/ uploads/2019/10/2015_Poskodovana_koza_2015.pdf. 33. Curley MAQ, Razmus IS, Roberts KE, Wypij D. Predicting ulcer risk in pediatric pa-tients: The Braden Q scale. Nursing Research 2003; 52 (1): 22–23. 34. Štih A. Lestvica Braden Q - Ocena tveganja za nastanek razjed zaradi pritiska pri otrocih. Sloven- ska pediatrija 2010; 17: 74–81. Janja Gržinić, mag. zdr. nege, dipl. m. s. Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Albina Gubanc, dipl. m. s. Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Iva Kovačič, dipl. m. s. Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Martina Lekan, dipl. m. s. Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Nina Palčič, ZT Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Sanja Milovanovič, ZT Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Maja Djokić, dipl. m. s. Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Slađana Subotić, dipl. m. s. Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Urška Podgrajšek, dipl. m. s. Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Arnela Karabegović, dipl. m. s. Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Kaja Milič, dipl. m. s. Klinični oddelek za intenzivno terapijo otrok, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Nastja Brodnik, mag. vzg. in men. v zdr., dipl. m. s. Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 20. 4. 2022 sprejeto / accepted: 20. 4. 2022 Gržinić J, Gubanc A, Kovačič I, Lekan M et al. Ocen - jevalne lestvice – vloga pri zgodnji prepoznavi in vrednotenju različnih bolezenskih stanj pri novoro- jenčkih. Slov Pediatr 2022; 29(2): 27−34. https://doi. org/10.38031/slovpediatr-2022-2-05. Slovenska pediatrija 2/2022.indd 90 09/05/2022 19:08