I-31
NAČIN PREDDVORNOPREKATNEGA SEKVENČNEGA
SPODBUJANJA, KI ZMANJŠUJE PREKATNO
SPODBUJANJE NA NAJMANJŠO MOŽNO MERO
A DUAL-CHAMBER PACING MODE TO MINIMIZE VENTRICULAR PACING
Peter Rakovec
Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Prispelo 2005-04-18, sprejeto 2005-04-21; ZDRAV VESTN 2005; 74: Supl. I: 31–2
Ključne besede: srčni spodbujevalnik; način spodbujanja;
srčno popuščanje; preddvorno migetanje
Izvleček – Izhodišča. Bolnikom z boleznijo sinusnega vozla
navadno vstavijo prekatni ali preddvornoprekatni sekvenčni
spodbujevalnik zaradi nezanemarljive možnosti razvoja
preddvornoprekatnega bloka, čeprav glede na naravo bole-
zni potrebujejo preddvorno spodbujanje. Prekatno spodbu-
janje iz konice desnega prekata se je izkazalo za škodljivo,
ker umetno povzroči levokračni blok, s tem pa pospešuje na-
stanek srčnega popuščanja in preddvornega migetanja. Re-
šitev za ta problem je uporaba takšnih srčnih spodbujevalni-
kov, ki kar v najmanjši meri spodbujajo prekat, vendar nad-
zorujejo preddvornoprekatno prevajanje in pri bloku prično
spodbujati.
Key words: cardiac pacemaker; pacing mode; heart failure;
atrial fibrillation
Abstract – Background. Though patients with sick sinus
syndrome theoretically need an atrial pacemaker only, they
usually receive a ventricular or a dual-chamber pacemaker
because of possible developement of atrioventricular conduc-
tion abnormalities. Right ventricular pacing produces left bun-
dle branch block (i.e. pacing-induced ventricular desynchro-
nization), promoting heart failure and atrial fibrillation. This
problem can be solved by a special pacing mode which on
one hand preserves the safety of dual-chamber pacing and
on the other hand minimizes right ventricular pacing.
Uvod
Iz klinične prakse že dolgo poznamo posamezne primere,
ko bolnik po vstavitvi srčnega spodbujevalnika sicer ni imel
več napadov nezavesti, a se mu je po drugi strani močno zmanj-
šala telesna zmogljivost. Tega pojava si nismo znali natančno
razlagati, čeprav se je sama ponujala misel, da je pri hujši okva-
ri prekatov umetni levokračni blok, ki ga povzroči spodbuja-
nje iz konice desnega prekata, lahko škodljiv. Uvedba biventri-
kularne stimulacije kot zdravljenja pri bolnikih s hudo priza-
detostjo levega prekata in levokračnim blokom je tako raz-
mišljanje potrdilo. Resinhronizacija prekatov z biventrikular-
no stimulacijo se je izkazala za uspešno. Zato je upravičeno
pričelo prevladovati mnenje, da je asinhrono skrčevanje pre-
katov bodisi zaradi bolezensko nastalega levokračnega bloka
bodisi umetno povzročenega zaradi spodbujanja iz desnega
prekata škodljivo, vsaj pri že popuščajočem srcu. Ponuja se
tudi vprašanje, ali spodbujanje iz desnega prekata škoduje tu-
di bolnikom, ki imajo normalno funkcijo levega prekata. Ugo-
tavljajo, da se pri bolnikih s prekatnim ali preddvornoprekat-
nim spodbujanjem pogosteje razvije preddvorno migetanje
kot pri bolnikih s preddvornim spodbujanjem.
Pri bolezni sinusnega vozla, ki je pogostna indikacija za uved-
bo elektrostimulacije, bi teoretično zadostoval spodbujeval-
nik s spodbujanjem samo v preddvoru (način spodbujanja
AAI oziroma AAIR, če ima bolnik tudi kronotropno insufici-
enco). Tak način spodbujanja ohrani normalno prevajanje s
preddvorov na prekate. Le zelo majhen delež bolnikov z bo-
leznijo sinusnega vozla v resnici dobi tak spodbujevalnik (v
Sloveniji 5%). Bolezni sinusnega vozla se namreč rade pridru-
žijo druge motnje prevajanja in nasprotno (1, 2). Nekateri ce-
lo menijo, da je način spodbujanja AAI (torej samo iz pred-
dvora) zastarel (3). Velika večina bolnikov z boleznijo sinu-
snega vozla dobi torej spodbujevalnik s preddvornoprekat-
nim sekvenčnim spodbujanjem (DDD, v Sloveniji 59%) ali ce-
lo samo s prekatnim (VVI, v Sloveniji 36%).
Škodljivost spodbujanja iz konice
desnega prekata
Sweeney in sod. (4) so ugotovili, da zaradi spodbujanja po-
vzročena prekatna desinhronizacija povečuje nevarnost za srč-
no popuščanje in preddvorno migetanje pri bolnikih z bole-
znijo sinusnega vozla celo takrat, kadar je preddvornoprekat-
no zaporedje ohranjeno zaradi sekvenčnega spodbujanja (kar
imenujemo fiziološko spodbujanje).
Shukla in sod. (5) so našli povezanost med širino spodbujene-
ga kompleksa QRS v elektrokardiogramu in pogostnostjo ho-
spitalizacije zaradi srčnega popuščanja.
Kristensen in sod. (6) so ugotovili, da se pri bolnikih, ki so pred-
dvorno spodbujani (način AAIR), pojavlja statistično značilno
manj preddvornega migetanja kot pri preddvornoprekatnem
sekvenčnem spodbujanju (način DDDR).
Kako se izognemo nepotrebnemu
prekatnemu spodbujanju?
Ker vemo, da je pri sodobnih spodbujevalnikih mogoče urav-
navati dolžino zakasnitve med preddvornim in prekatnim
ZDRAV VESTN 2005; 74: I-31–2
I-32 ZDRAV VESTN 2005; 74: SUPPL I
spodbujanjem, bi si na prvi pogled predstavljali, da je mogo-
če s takim uravnavanjem doseči samo preddvorno spodbuja-
nje, medtem ko se prekatno spodbujanje ne pojavlja, razen
če je to zaradi dodatno nastalega srčnega bloka potrebno.
Žal v resnici ni tako. Z uravnavanjem preddvornoprekatne
zakasnitve prenehanja prekatnega spodbujanja navadno ni
mogoče doseči (7).
Za bolnike z boleznijo sinusnega vozla bi bil torej idealen tak
spodbujevalnik, ki bi spodbujal samo srčne preddvore, ven-
dar pa bi hkrati nadzoroval delovanje prekatov. Če bi prišlo
do motenj preddvornoprekatnega prevajanja, bi vskočil s pre-
katnim spodbujanjem. V najnovejšem času sta na voljo dva
spodbujevalnika, ki se približujeta temu idealu. Algoritma, ki
sta vgrajena v ti dve napravi, se imenujeta AAIsafeR (ELA) in
MVP (Medtronic).
Algoritma nista preprosta, nasprotno, sta zelo zapletena. Za
primer na kratko opisujemo algoritem AAIsafeR (8). Spodbu-
jevalnik deluje po načelu AAI(R), če ni preddvornoprekatne-
ga bloka. Aparat dopušča bloka I. in II. stopnje, zadnjega do
določene meje, ki je nastavljiva. Spodbujevalnik stalno sprem-
lja dobi PQ in AQ in ju vrednoti kot predolgi, če prekašata
350 oziroma 450 ms. Način spodbujanja se spremeni šele v
primeru, da je več kot 6 zaporednih dob predolgih. Enako se
zgodi v primeru, če so blokirani več kot trije preddvorni elek-
trogrami v 12 ciklusih ali dva zapored. Prekatni odmor, traja-
joč več kot 3 sekunde, prav tako spremeni način spodbuja-
nja. Če se aparat preklopi na način DDD(R) (tj. preddvorno-
prekatno sekvenčno spodbujanje), se poskuša vrniti na način
AAI(R), brž ko je to mogoče. To se zgodi, če aparat zazna 12
zaporednih zobcev R, ali po 100 ciklusih v načinu DDD(R).
Spodbujevalnik preneha preklapljati na način AAI, če posta-
ne to brezupno (15 ali več preklopov na način DDD[R] v
enem dnevu ali več kot 5 v treh zaporednih dnevih). Aparat
lahko ponovno nastavimo na način AAI(R) ob naslednji kon-
troli s programatorjem. Spodbujevalnik shranjuje posnetke
in prikazuje dogajanje v histogramih.
Prvi rezultati, doseženi s temi spodbujevalniki, so ugodni (8).
Za zdaj so seveda na voljo samo rezultati, ki dokazujejo, da
aparati delujejo v skladu z zamislijo. Ni pa še rezultatov, ki bi
potrjevali, da so klinični izidi enaki ali podobni tistim, ki jih
dosežemo samo s preddvornim spodbujanjem.
Način spodbujanja tipa MVP (minimal ventricular pacing, pro-
izvajalec Medtronic) prav tako uporablja preklapljanje med
načinoma AAI in DDD. Uporabljajo ga v vsadnem kardiover-
terju in defibrilatorju, ki ima vgrajen tudi spodbujevalnik
DDDR. Z algoritmom MVP so drastično zmanjšali odstotek
prekatnega spodbujanja (9).
Sklep
Spodbujanje iz konice desnega prekata je hemodinamično
neugodno, zato se mu skušamo izogibati. Načinov je več, ta-
ko biventrikularno spodbujanje, spodbujanje s konico elek-
trode na medprekatnem pretinu in slednjič, kar smo obrav-
navali v tem prispevku, izogibanje spodbujanju, kadar to ni
potrebno. Najnovejše smernice že priporočajo, da bolniki z
nevarnostjo za preddvorno migetanje ne dobijo prekatnega
spodbujevalnika, temveč preddvornoprekatni sekvenčni
spodbujevalnik in svetujejo uporabo algoritma za zmanjša-
nje prekatnega spodbujanja (10).
Literatura
1. Rakovec P. Sinus node recovery time in patients with complete atrioven-
tricular block. Cardiology 1981; 67: 31–7.
2. Rakovec P. Sinoatrial conduction time in patients with atrioventricular
block. Cardiology 1981; 68: 161–6.
3. Barold SS. Permanent single chamber atrial pacing is obsolete. Pacing Clin
Electrophysiol 2001; 24: 271–5.
4. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, Greenspon AJ, Freedman
RA, Lee KL, Lamas GA, Mode Selection Trial Investigators. Adverse effect
of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients
with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy
for sinus node dysfunction. Circulation 2003; 107: 2932–7.
5. Shukla HH, Hellkamp AS, James EA, Flaker GC, Lee KL, Sweeney MO,
Lamas GA. Heart failure hospitalization is more common in pacemaker
patients with sinus node dysfunction and a prolonged paced QRS dura-
tion. Heart Rhythm 2005; 2: 245–51.
6. Kristensen L, Nielsen JC, Mortensen PT, Pedersen OL, Pedersen AK,
Andersen HR. Incidence of atrial fibrillation and thromboembolism in a
randomised trial of atrial versus dual chamber pacing in 177 patients with
sick sinus syndrome. Heart 2004; 90: 661–6.
7. Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR, Mortensen PT, Pedersen OL,
Pedersen AK. A randomized comparison of atrial and dual-chamber pa-
cing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome: echocardio-
graphic and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 614–23.
8. Savouré A, Fröhlig G, Galley D, Defaye P, Reuter S, Mabo P, et al. A new
dual-chamber pacing mode to minimize ventricular pacing. Pacing Clin
Electrophysiol 2005; 28 Suppl 1: S43–6.
9. Sweeney MO, Shea JB, Fox V, Adler S, Nelson L, Mullen TJ, et al. Rando-
mized pilot study of a new atrial-based minimal ventricular pacing mode
in dual-chamber implantable cardioverter-defibrillators. Heart Rhythm
2004; 1: 160–7.
10. Knight BP, Gersh BJ, Carlson MD, Friedman PA, McNamara RL, Strickber-
ger A, Tse HF, Waldo AL, for the AHA Writing Group. Science Advisory
From the American Heart Association Council on Clinical Cardiology
(Subcommittee on Electrocardiography and Arrhythmias) and the Quality
of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in
Collaboration With the Heart Rhythm Society. Role of permanent pacing
to prevent atrial fibrillation. Circulation 2005; 111: 165–72.