86 | Slovenska pediatrija 2021; 28(2) Pregledni znanstveni Ëlanek / Review article IzvleËek IleokoliËna invaginacija je uvleËenje konËnega dela tankega Ërevesa v debelo Ërevo. gre za pogost vzrok akutne trebu- šne boleËine in najpogostejši vzrok zapore Ërevesa pri otro- ku. Najpogosteje je idiopatska in se veËinoma pojavi v prvih treh letih življenja. Predvsem pri starejših otrocih je vzrok invaginacije lahko tudi patološko vodilo. glavni kliniËni znaki so krËevite boleËine v trebuhu, bruhanje in odvaja- nje krvave sluzi. »e invaginacija traja dalj Ëasa, lahko pride do predrtja Ërevesa z razvojem peritonitisa in septiËnega šoka, kar lahko povzroËi otrokovo smrt. hitra prepoznava in obravnava tega stanja sta zato kljuËnega pomena. KliniËna slika pri ileokoliËni invaginaciji pogosto žal ni znaËilna, zato ima pomembno vlogo radiološka obravnava, ki je odloËilna tako pri diagnosticiranju kot pri zdravljenju. diagnostiËna metoda izbire je ultrazvoËna preiskava. Metoda izbire za neinvazivno razreševanje je hidrostatsko razreševanje z ultrazvoËnim nadzorom. Radiološko neinvazivno razreše- vanje je uspešno v približno 80 % primerov. »e neinvaziv- no radiološko zdravljenje ni uspešno, je potreben nujen kirurški poseg. V preglednem prispevku želimo temeljito predstaviti radiološko obravnavo ileokoliËne invaginacije pri otrocih. KljuËne besede: invaginacija, otrok, radiologija, ultrazvok, hidrostatska redukcija. Abstract Ileocolic intussusception is an invagination of the terminal ileum into the large bowel. It is a common cause of acute abdominal pain and the most common cause of ileus in chil- dren. Most intussusceptions are idiopathic and occur within the first three years of life. In older children, they can more often appear due to a pathological lead point. The typi- cal clinical signs of intussusception are colicky abdominal pain, vomiting and bloody stools. If the intussusception is prolonged, perforation can occur, leading to diffuse peri- tonitis and septic shock. Further progression of the disease can be fatal. Therefore, quick recognition and treatment of the intussusception are crucial. Unfortunately, the clin- ical signs are often not typical, hence, radiology plays an important role. In diagnostics, ultrasound examination of the abdomen is the method of choice. For treatment, ultra - sound-guided hydrostatic reduction is the method of choice for non-invasive treatment. Non-invasive radiological treat- ment is successful in around 80% of cases. w hen non-inva- sive treatment cannot resolve the condition, urgent surgery is required. The aim of this review article is to present in detail the radiological management of ileocolic intussus- ception in children. Key words: child, intussusception, radiology, ultrasonogra- phy, hydrostatic reduction. Radiološka obravnava ileokoliËne invaginacije pri otrocih Radiological Management of Ileocolic Intussusception in Children domen Plut Slovenska pediatrija 2/2021.indd 86 10/06/2021 22:18 Slovenska pediatrija 2021 | 87 Uvod IleokoliËna invaginacija je patoana- tomsko stanje, pri katerem se konËni del tankega Ërevesa (terminalni ile- um) uvleËe skozi ileocekalno zaklop- ko v debelo Ërevo (kolon). UvleËeni del tankega Ërevesa imenujemo invagi- nat, sprejemni del debelega Ërevesa pa invaginiranec (1). IleokoliËna invagina- cija je pri otrocih pogost vzrok akutne trebušne boleËine, ki se najpogosteje (v veË kot 80 %) pojavi pri otrocih med 6. in 36. mesecem starosti s pojavno- stjo približno 1 primer na 1000 otrok v prvih treh letih življenja. Pogostejša je pri deËkih (63−67 %) (2, 3). IleokoliËna invaginacija je tudi najpogostejši vzrok Ërevesne zapore (ileusa) v tej starostni skupini otrok (4). glede na vzrok nastanka invaginaci- je opredelimo kot idiopatske ali kot sekundarne. Pri idiopatskih invagina- cijah za nastanek ni posebnega vzroka; vodilo so poveËane mezenteriËne bez- gavke in zadebeljeno limfatiËno tkivo v steni konËnega dela tankega Ërevesa (Peyerjevi poloji), tako imenovano fizi- ološko vodilo. Te invaginacije so naj- pogostejše pri otrocih do tretjega leta starosti (5). Sekundarne invaginacije nastanejo zaradi patološkega vodila. Najpogostejše vodilo je Mecklov diver - tikel, sledijo podvojitvene ciste, polipi, limfom in drugo (6). Te invaginacije so pogostejše pri starejših otrocih (5). Patofiziologija invaginacije in kliniËna slika Pri invaginaciji zaradi uvleËenja Ëreve- sa pride do zapore, v uvleËenem delu Ërevesa z mezenterijem pa do stisnje- nja mezenteriËnega žilja. Stisnjenje povzroËi venski in limfni zastoj, poja- vita se edem Ërevesne stene in moËnej - še stisnjenje žilja, ki vodi tudi v motnje arterijskega pretoka. Sledita hipoksija in ishemija Ërevesne stene. »e stanje invaginacije traja, se pojavijo nekroza Ërevesne stene, predrtje in peritonitis (1). Temu patofiziološkemu dogajanju ustrezno sledijo tudi kliniËni znaki, ki so pri invaginaciji lahko znaËilni, vËasih pa tudi ne. Prvi kliniËni znak je nava- dno nenadna, ponavljajoËa se, krËevita in moËna trebušna boleËina. Pridružen je jok, otrok priteguje spodnje ude k trebuhu. Ob vztrajanju invaginacije znaki napredujejo, pojavijo se bruha- nje in driska, sprva kri na blatu, nato mešanica blata in krvi, konËno le krva- va sluz. KlasiËna trojica znakov so napadi krËevite boleËine, bruhanje in krvava sluz oz. blato, vsi pa so priso- tni le v približno Ëetrtini primerov (7, 8). Pri daljšem trajanju invaginacije se pojavijo še izsušenost, povišana teles- na temperatura, levkocitoza, perito- nealni znaki in motnje zavesti, lahko celo krËi (1). bolezen ob nadaljnjem napredovanju lahko vodi v smrt. da gre za resno in hitro potekajoËo bole- zen, nazorno govori podatek iz leta 2018 objavljene raziskave, v kateri so pri otrocih z ileokoliËno invaginacijo v Ugandi ugotovili 32-odstotno smrtnost (9). Napredek v medicini ob pravoËasni prepoznavi bolezni in uporaba moder- nih metod zdravljenja sta omogoËila, da je stopnja smrtnosti v razvitem sve- tu manj kot 0,1 % (10, 11). da bi prepreËili neugodno napredova- nje stanja pri ileokoliËni invaginaciji, sta torej kljuËni zgodnje diagnosticira- nje in hitro zdravljenje. Ker se pogosto zgodi, da je kliniËna slika neznaËilna, neznaËilni pa so tudi izsledki laborato- rijskih izvidov, ima kljuËno vlogo radi- ološka obravnava. Radiološko diagnosticiranje pri kliniËnem sumu na invaginacijo pri otroku Ultrazvok Metoda izbire za potrditev ali izkljuËi- tev prisotnosti ileokoliËne invaginaci- je pri otroku je ultrazvoËna preiskava (UZ). ObËutljivost in specifiËnost sta 92−100 % (12−15). Pregled opravimo s konveksno in linearno sondo, opra- vimo pa tudi oceno z doplersko prei- skavo. Pri UZ se invaginacija znaËilno prikaže kot tvorba, ki ima v preËnem preseku videz obroËa v obroËu (znak tarËe), v vzdolžnem preseku pa je podobna ledvici ali vilicam (znak psev- do-ledvice ali vilic) (16) (Slika 1). Oce- nimo morebitne spremembe stene Ërevesnih vijug invaginacije, tj. edem, izgubo slojevitosti in spremembo pre- krvljenosti. Pri kratkotrajnem stanju invaginacije je pretok prisoten, pri dolgotrajnejšem pa lahko oslabljen ali odsoten, kar napoveduje možnost nekroze. Prednost UZ je, da lahko poleg prisotnosti invaginacije oce- njujemo tudi morebitno fiziološko ali patološko vodilo. Poleg same invagina - cije lahko z UZ ocenimo tudi prisotnost ileusa tankega Ërevesa, prosto tekoËi- no, prosti plin ali peritonitis (1). Rentgensko slikanje Rentgensko (RTg) slikanje trebuha pri otrocih opravimo redko, obiËajno le pri sumu na ileus ali predrtje votlega organa. Za RTg slikanje pri otroku z invagina- cijo je znaËilen znak polmeseca, ki se prikaže kot polkrožna tvorba v svetli- ni debelega Ërevesa, ali znak zabrisa- nega roba jeter, Ëe invaginacija sega do jetrnega zavoja debelega Ërevesa. druge spremembe pri RTg so poveza- ne s poslediËno zaporo Ërevesa − raz- širjene proksimalne Ërevesne vijuge in odsotnost plina v poteku debele- ga Ërevesa (1) (Slika 2). Opisane spre- membe pri RTg slikanju pogosto niso prisotne. ObËutljivost RTg slikanja za diagnosticiranje ileokoliËne invagina- cije je približno 48 %, specifiËnost pa le 21 % (13). Zaradi nizke diagnostiËne vrednosti in uporabe ionizirajoËega sevanja RTg slikanje trebuha pri dia- gnosticiranju ileokoliËne invaginacije nima pomembnejše vloge. Fluoroskopija Fluoroskopsko slikanje trebuha z rek- talnim vnosom kontrastnega sredstva (KS) je bilo vrsto let zlati standard za Slovenska pediatrija 2/2021.indd 87 10/06/2021 22:18 88 | Slovenska pediatrija 2021; 28(2) diagnosticiranje ileokoliËne invagina- cije. Pri tej preiskavi v danko uvedemo Foleyjev kateter, skozi katerega Ërevo napolnimo s KS. Invaginacija se znaËil- no prikaže z znakom polmeseca ali znakom navite vzmeti, ki sta posledica KS, ki obliva invaginirane vijuge tan- kega Ërevesa v svetlini debelega Ëreve- sa (17) (Slika 3). Prednost te preiskave je poleg visoke obËutljivosti in visoke specifiËnosti tudi možnost neposre- dnega nadaljevanja preiskave v poskus razrešitve invaginacije, a je v zadnjih desetletjih predvsem zaradi ionizira- joËega sevanja veË ne uporabljamo pogosto (16). RaËunalniška tomografija (CT) CT je sicer odliËna metoda za pri - kaz ileokoliËne invaginacije s kar 100 % obËutljivostjo, a zaradi velike- ga odmerka ionizirajoËega sevanja pri otrocih ni prva metoda izbire (18). V poštev pride predvsem v nejasnih pri- merih, v katerih sprememb z UZ nismo mogli opredeliti, in ko je pred nadalj- njim zdravljenjem potrebna boljša opredelitev, npr. za opredelitev pato- loškega vodila (Slika 4). V teh primerih sicer pride v poštev tudi magnetnore- sonanËno slikanje. Zdravljenje ileokoliËne invaginacije Po potrjeni diagnozi ileokoliËna invagi- nacija se odloËimo glede naËina njene - ga razreševanja. V poštev prideta dva naËina, in sicer radiološko neinvazivno razreševanje in kirurško razreševanje. Pri odloËitvi je kljuËna skupna presoja kirurga in radiologa, ki sta ocenjevala otrokovo stanje. Izbira naËina zdravlje- nja temelji na presoji anamnestiËnih podatkov, izsledkov kliniËnega pregle- da in izsledkov UZ preiskave. Izsledki UZ preiskave, na katerih presojamo možnost uspešne neinvazivne razre- šitve, so prisotnost in koliËina tekoËi- ne intraperitonealno, prisotnost ujete tekoËine v invaginirancu med vijugami invaginata, prisotnost poveËanih bez- SLIKA 1. ZNA»ILEN IZgLEd ULTRAZVO»NI IZgLEd ILEOKOLI»NE INVAgINACIJE PRI 14-MESE»NEM dE»KU. A − INVAgINACIJA V PRE»NEM PRESEKU Z VIdEZOM ObRO»A V ObRO»U (ZNAK TAR»E); b − INVAgINACIJA V VZdOLžNEM PRESEKU Z VIdEZOM LEdVICE (ZNAK PSEVdO LEdVICE). FIgURE 1. Ty PICAL ULTRASONOgRAPhIC APPEARANCE OF ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION IN A 14-MONTh- OLd b Oy. IMAgE A ShOw S ThE TRANSVERSE PLANE; ThE INTUSSUSCEPTION APPEARS AS MULTIPLE RINgS OF dIFFERINg EChOgENICITy - A TARgET SIgN. IMAgE b ShOw S ThE LONgITU- dINAL VIEw; ThE INTUSSUSCEPTION APPEARS AS A TUMOROUS MASS RESEMbLINg A KIdNEy − A PSEUdO-KIdNEy SIgN. SLIKA 2. RENTgENOgRAM TREbUhA PRI 2-LETNEM dE»KU Z ILEOKOLI»NO INVAgINACI- JO. VId NA JE TUMORSKA TVORbA V d ESNI POLO- VICI TREbUhA Z ZNAKOM ZAbRISANEgA RObA JETER. IZRAžENI SO TUd I ZNAKI ZAPORE TANKE- gA »REVESA (ObSTRUKCIJSKEgA ILEUSA). FIgURE 2. AbdOMINAL X-RAy OF A 2-y EAR- OLd b Oy w ITh ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION. A TUMOROUS MASS CAN bE SEEN IN ThE RIgh T hEMIAbdOMEN ObSCURINg ThE NORMAL LIVER CONTOUR. dILATEd SMALL bOw EL LOOPS ANd ThE AbSENCE OF gAS w IThIN ThE COLON INdI- CATE INTESTINAL ObSTRUCTION. Slovenska pediatrija 2/2021.indd 88 10/06/2021 22:18 Slovenska pediatrija 2021 | 89 gavk v invaginatu, prisotnost pato - loškega vodila in odsotnost krvnega pretoka v invaginatu. »e so prisotne navedene spremembe, je možnost uspešne neinvazivne razrešitve manj- ša (19). Odsotnost krvnega pretoka v steni invaginata je znak ishemije Ëre- vesne stene in jo obravnavamo kot relativno kontraindikacijo za poskus neinvazivnega razreševanja (1). Abso- lutna kontraindikacija za neinvazivno razreševanje so predrtje Ërevesa, peri- tonitis in šok. Tedaj je potreben kirur- ški poseg (16). »e presodimo, da obstaja možnost uspešne neinvazivne razrešitve invagi- nacije, z njo poskusimo. K posegu pris- topimo takoj. Starše in tudi otroka, Ëe je sposoben razumeti, seznanimo z namenom, vrsto in potekom posega. Pri posegu je prisoten tudi kirurg. Radiološke metode neinvazivnega razreševanja invaginacije Osnovno naËelo neinvazivnega radio- loškega razreševanja ileokoliËne inva- ginacije je uporaba povišanega tlaka, s katerim iztisnemo invaginat iz invagini- ranca. Radiološke metode razreševanja se razlikujejo glede na naËin slikovne kontrole med postopkom in glede na sredstvo, ki ga uvedemo v debelo Ëre- vo za povišanje tlaka. Pri metodah, pri katerih uporabljamo slikovni nad- zor z UZ, za dosego povišanega tlaka v širokem Ërevesu uporabljamo vodo, fiziološko raztopino ali zrak. Pri meto- dah, pri katerih uporabljamo slikovni nadzor s fluoroskopijo, pa za dosego povišanega tlaka uporabimo zrak ali kontrastno sredstvo (KS). Prednosti in pomanjkljivosti razpoložljivih metod navajamo v Tabeli 1. V svetu danes najpogosteje upo - rabljamo hidrostatsko metodo z UZ nadzorom in pnevmatsko metodo s fluoroskopskim nadzorom, za kateri sta znaËilni visoka uspešnost razreše- vanja (veË kot 80 %) in nizka verjetnost SLIKA 3. ZNA»ILEN IZgLEd ILEOKOLI»NE INVAg INACIJE PRI FLUOROSKOPSKEM SLIKANJU TREbUh A PO POLNJENJU »REVESA S KONTRASTNIM SREdSTVOM PREKO d ANKE. A − 13-MESEËNA d EKLICA S POL- KROžNO MOTNJO V POLNITVI V SVETLINI d EbELEgA »REVESA, T. I. ZNAK POLMESECA (bELI PU©»ICI); b − 8-MESE»NI d E»EK Z VIJUgAMI TANKEgA »REVESA V SVETLINI dEbELEgA »REVESA, KI JIh ObLIVA KONTRASTNO SREd STVO, T. I. ZNAK NAVITE VZMETI (»RNE PU©»ICE). FIg URE 3. Ty PICAL APPEARANCE OF ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION AT bARIUM ENEMA FLUOROSCOPy. IMAgE A ShOw S A 13-MONTh- OLd g IRL, IMAgE b AN 8-MONTh- OLd b Oy. ThE INTUSSUSCEPTION CAN bE RECOg NISEd by Th E CRESCENT SIg N (w h ITE ARROw) IN IMAg E A ANd by Th E COILEd SPRINg SIg N (bLACK ARROw) IN IMAg E b. SLIKA 4. CT-POSNETEK ILEOKOLI»NE INVAgINACIJE PRI 17-LETNEM dEKLETU ZARAdI NATAN»NEJ©E OPREdELITVE PATOLO©KEgA VOdILA. ZNA»ILEN IZgLEd ILEOKOLI»NE INVAgINACIJE PRI CT V PRE»NEM PRESEKU (A) IN V VZd OLžNEM PRESEKU (b) (d EbELI bELI PU©»ICI); TANKA PU©»ICA − PATO- LO©KO VOd ILO, TJ. LIPOM. FIgURE 4. AbdOMINAL COMPUTEd TOMOgRAPhy (CT) IN A 17-y EAR-OLd g IRL w ITh ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION. CT w AS PERFORMEd TO ChARACTERISE ThE PAThOLOgICAL LEAd POINT CAUS- INg Th E INTUSSUSCEPTION. Th E Ty PICAL CT APPEARANCE OF INTUSSUSCEPTION IN Th E TRANSVERSE PLANE (A) ANd CORONAL PLANE (b) IS ShOw N (w IdE ARROw). ThE PAThOLOgICAL LEAd POINT (ThIN ARROw) TURNEd OUT TO bE A LIPOMA. Slovenska pediatrija 2/2021.indd 89 10/06/2021 22:18 90 | Slovenska pediatrija 2021; 28(2) predrtja Ërevesa (približno 1 %) (16). V zadnjih letih se uveljavlja tudi pnev- matska metoda z UZ nadzorom, ki združuje prednosti uporabe plina za dosego višjega tlaka in nadzor z UZ v izogib ionizirajoËemu sevanju. Za šir- šo uporabo te metode bi bile potreb - ne dodatne raziskave, predvsem glede vprašanja varnosti, saj s to metodo tež - ko zaznamo morebitno predrtje Ëre- vesa (16). V Univerzitetnem kliniËnem centru Ljubljana imamo bogate izku- šnje z ultrazvoËno preiskavo, ki je tudi dobro dostopna cel dan. Zato je pri nas metoda izbire hidrostatsko razreševa- nje z UZ slikovnim nadzorom, saj je ta naËin razreševanja zaradi odsotnosti ionizirajoËega sevanja otroku najbolj prijazen. Opis postopka hidrostatskega razreševanja z UZ slikovnim nadzorom Za razreševanje uporabimo fiziolo- ško raztopino, ki je ogreta na telesno temperaturo. To je zelo pomembno, da otroka med posegom ne podhladi- mo. Fiziološko raztopino natoËimo v posodo (irigator), ki ima na dnu odpr- tino, na katero je namešËena cev za odtok. Na konec cevi namestimo rek- talno cevko. Posodo s tekoËino obesi- mo na stojalo za infuzije, ki mora biti vsaj en meter nad preiskovalno mizo, da dosežemo primeren hidrostatski tlak. Otroka obložimo z vpojnimi bri- saËami, da se v njih ujame tekoËina, ki med posegom izteka ob rektalni cevki. Ko smo pripravljeni na poseg, kirurg rektalno cevko vstavi skozi zad- njik. Nato odpremo zaporo na cevki in skoznjo dovajamo tekoËino v debelo Ërevo. Kirurg cevko med izvedbo ves Ëas drži Ëvrsto na mestu in hkrati sti- ska ritnici, s Ëimer pripomore k boljši tesnitvi in dosegu višjega tlaka znotraj Ërevesa. Radiolog medtem z UZ sprem- lja dovajanje tekoËine v debelo Ërevo in opazuje pomikanje invaginata (Sli- ka 5). debelo Ërevo obiËajno polnimo neprekinjeno štiri minute oz. manj, Ëe nam pred tem že uspe razrešiti invagi- nacijo (1, 20). Znak uspešne razrešitve TAbELA 1. PREd NOST IN SLAbOSTI RAd IOLO©KIh METOd NE-INVAZIVNEg A RAZRE©EVANJA ILEOKO- LI»NE INVAgINACIJE. TAbLE 1. Ad VANTAgES ANd d ISAdVANTAgES OF RAdIOLOgICAL METhOdS FOR REdUCTION OF ILE- OCOLIC INTUSSUSCEPTION. Metoda Prednosti Pomanjkljivosti hidrostatska metoda s fluoroskopskim nadzorom - varna in zanesljiva - dolgoletne izkušnje z uporabo - enostavna in zanesljiva - potrditev uspešne razrešitve - ionizirajoËe sevanje - veËje tveganje zapletov v primeru predrtja Ërevesa (zlasti ob uporabi barijevega kontrastnega sredstva) - omejena na prikaz znotrajËrevesnega dogajanja -nižja stopnja uspešne razrešitve (67 %) pnevmatska metoda s fluoroskopskim nadzorom - varna in zanesljiva metoda - dolgoletne izkušnje z uporabo - enostavna in zanesljiva potrditev uspešne razrešitve -doseg visokega tlaka znotraj Ërevesa - majhna verjetnost zapletov ob predrtju Ërevesa - visoka stopnja uspešne razrešitve (81 %) - ionizirajoËe sevanje - omejenost na prikaz znotrajËrevesnega dogajanja - draga fluoroskopska oprema hidrostatska metoda z ultrazvoËnim nadzorom - varna in zanesljiva metoda - dolgoletne izkušnje z uporabo - visoka stopnja uspešne razrešitve (82 %) - odsotnost ionizirajoËega sevanja - majhna verjetnost predrtja Ërevesa - izvedba na mestu obravnave - zaznava patološkega vodila, - cenovno ugodna - nižji konËni tlak znotraj Ërevesa - veËja nevarnost zapletov v primeru predrtja Ërevesa - umazana izvedba preiskave pnevmatska metoda z ultrazvoËnim nadzorom - visoka stopnja uspešne razrešitve (93 %) - odsotnost ionizirajoËega sevanja - doseganje visokega tlaka znotraj Ërevesa - izvedba na mestu obravnave - cenovno ugodna - nezadostno preverjena metoda - težja potrditev uspešne razrešitve - težja prepoznava morebitnega zapleta (predrtja Ërevesa) Slovenska pediatrija 2/2021.indd 90 10/06/2021 22:18 Slovenska pediatrija 2021 | 91 je, ko opazimo, da invaginata v debe- lem Ërevesu ni veË, tekoËina pa skozi ileocekalno zaklopko vstopi v termi- nalni ileum. »e razreševanje ni uspešno, a se invagi- nacija med posegom vsaj delno razre- ši, postopek Ëez 30 minut po možnosti ponovimo, Ëe to dopušËa otrokovo kliniËno stanje. dokazano je namreË, da je lahko ponovni poskus razreševa- nja invaginacije ob predhodno delni razrešitvi uspešen pri dodatnih 50 % invaginacij (6). Postopek je smotrno ponoviti trikrat (6). Tudi ob le delni dokonËni razrešitvi se splošno stanje otroka obiËajno izboljša, kirurg pa pri operaciji, ki sledi, invaginacijo lažje dokonËno razreši. Zaradi invaginacije, predvsem, Ëe tra- ja dlje, se pojavi edem tudi v podroËju ileocekalne zaklopke. VËasih je lahko edematozna ileocekalna zaklopka po razrešitvi tako obilna, da pri UZ daje vtis ostanka invaginacije (Slika 6). V takšnih primerih težko presodimo, ali je razrešitev popolna, saj se lahko zgo- di, da ob edemu tekoËina ne preha- ja v terminalni ileum (21). V takšnem primeru se obiËajno odloËimo za UZ sledenje. »e med postopkom razreševanja pride do predrtja Ërevesa, je to na UZ vidno kot izlitje tekoËine iz Ërevesa v trebu- šno votlino. Pri pnevmatskih metodah se predrtje Ërevesa kaže s prisotnostjo plina v trebušni votlini pri fluoroskopi- ji. To se pri neinvazivnem razreševanju zgodi izjemno redko, le pri približno 1 % poskusov (16). Otroka v tem pri- meru kirurg nemudoma operira. Pri nas za razreševanje invaginaci - je ne uporabljamo sedacije ali splo - šne anestezije. Njuna uporaba se med centri razlikuje. Nekateri avtorji poja- snjujejo, da je uporaba sedacije za raz- reševanje invaginacije koristna zato, ker sprosti krË gladkih mišic v Ëreve- sni steni (22), medtem ko drugi avtorji navajajo, da je razreševanje ob uporabi sedacije manj uspešno. To pojasnjuje- jo z odsotnostjo napenjanja pri otroku (manever po Valsalvi), ki preko enako- SLIKA 5. POSTOPEK RAZRE©EVANJA ILEOKOLI»NE INVAg INACIJE S h Id ROSTATSKO METOd O S FIZI- OLO©KO RAZTOPINO POd U Z NAd ZOROM PRI 14-MESE»NEM d E»KU. A − d EbELO »REVO (dEbELA »RNA PU©»ICA), KI g A MEd POSTOPKOM RAZRE©EVANJA IZPOLNJUJEMO S FIZIOLO©KO RAZTOPI- NO (*); V SVETLINI dEbELEgA »REVESA SO VIJUgE TANKEgA »REVESA (dEbELA bELA PU©»ICA), TJ. ZNAK INVAgINACIJE. b − d EbELO »REVO, V CELOTI IZPOLNJENO S FIZIOLO©KO TEKO»INO. VId NA JE ILEOCEKALNA ZAKLOPKA (TANKA »RNA PU©»ICA), VIJUg TANKEg A »REVESA PA V SVETLINI dEbELEgA »REVESA NI VE». C − OdPRTA ILEOCEKALNA ZAKLOPKA IN FIZIOLO©KA RAZTOPINA V SVETLINI TANKEgA »REVESA (TANKA bELA PU©»ICA) KOT ZANESLJIV ZNAK USPE©NE RAZRE©ITVE INVAg INACIJE. FIgURE 5. ULTRASOUNd- gUIdEd h yd ROSTATIC REdUCTION IN A 14-MONTh- OLd b Oy. IMAgE A Sh Ow S Th E ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION: SMALL bOw EL LOOPS (w Id E wh ITE ARROw) w ITh IN Th E LARgE bOw EL (w IdE bLACK ARROw). ThE LARgE bOw EL IS bEINg FILLEd w ITh SALINE (*) d URINg Th E PROCEd URE. IMAg E b Sh Ow S Th AT Th E LARg E bOw EL IS COMPLETELy FILLEd w ITh SALINE, NO SMALL bOw EL LOOPS CAN bE SEEN w IThIN ThE LARgE bOw EL ANy MORE. ThE ILEOCAECAL VALVE CAN bE SEEN IN ThE IMAgE (ThIN bLACK ARROw). IMAgE C ShOw S REFLUX OF SALINE INTO ThE SMALL bOw EL LOOPS (Th IN wh ITE ARROw) Th ROUgh Th E OPEN ILEOCAECAL VALVE − A SIg N OF A SUCCESSFUL REdUCTION. SLIKA 6. ObILNA ILEOCEKALNA ZAKLOPKA PO USPE©NI RAZRE©ITVI ILEOKOLI»NE INVAgINACI- JE PRI 9-MESE»NI d EKLICI. ULTRAZVO»NA SLI- KA PRIKAZUJE ObILNO OTE»ENO ILEOCEKALNO ZAKLOPKO (PU©»ICA) PO USPE©NI RAZRE©ITVI dALJ »ASA TRAJAJO»E INVAgINACIJE. VIdEZ ObILNE ZAKLOPKE JE LAhKO POdObEN VIdE- ZU OSTANKA INVAgINACIJE Ob NEPOPOLNI RAZRE©ITVI. FIg URE 6. A LARg E ILEOCAECAL VALVE AFTER A SUCCESSFUL ULTRASOUNd- gUIdEd hyd ROSTAT- IC REdUCTION PROCEdURE IN A 9-MONTh- OLd gIRL w ITh A PROLONgEd INTUSSUSCEPTION. ThE LARgE OEdEMATOUS VALVE (ARROw) CAN RESEMbLE A RESIdUAL INTUSSUSCEPTION. Slovenska pediatrija 2/2021.indd 91 10/06/2021 22:18 92 | Slovenska pediatrija 2021; 28(2) mernega povišanja znotrajtrebušnega tlaka zvišuje tlak znotraj Ërevesa in zni- žuje gradient tlaka na Ërevesno steno ter tako deluje tudi zašËitno pri predr- tju Ërevesa (23). Prav tako si nasprotu- jejo tudi rezultati raziskav o uspešnosti razrešitve ob uporabi splošne aneste- zije (24, 25). Po uspešni razrešitvi se v približno 6−16 % invaginacija ponovi (26−28). Pogostost ponovitve invaginacije ni odvisna od metode, ki jo uporabimo za razreševanje (26). Približno polovi- ca ponovitev nastopi v prvih 48 urah po razrešitvi (29), zato stanje po raz- reševanju sledimo z UZ preiskavo, obiËajno pred odpustom otroka iz bolnišnice ali nemudoma ob nasto - pu ponovnih trebušnih boleËin. »e se invaginacija ponovi, postopek raz- reševanja opravimo še enkrat. Posto- pek je smotrno ponoviti trikrat, ob morebitnem vnoviËnem pojavu inva- ginacije pa sledi kirurško zdravljenje (30). Razloga, zakaj se pri nekaterih otrocih invaginacija ponovi, ne poz- namo. Nekateri avtorji navajajo, da so ponovitve invaginacij pogostejše pri invaginacijah s patološkim vodi- lom, v drugih raziskavah pa tega ne potrjujejo (16). Na splošno velja, da se patološka vodila pojavljajo pri približno 5−6 % invaginacij, pri otro- cih, starejših od 3 let, pa pri veË kot 30 % (6, 31, 32). Zato moramo biti pri otrocih z invaginacijo, ki so sta - rejši od treh let, izjemno pozorni na morebitno prisotnost patološkega vodila. Pri invaginacijah s patološ - kim vodilom je postopanje odvisno od tega, kdaj opazimo vodilo, tj. pri diagnosticiranju invaginacije ali med postopkom hidrostatske redukcije. V prvem primeru, zlasti Ëe je vodilo veliko, poizkus razrešitve ni indiciran in otroka kirurg operira, v drugem primeru, ko med razrešitvijo opazi - mo manjše vodilo, pa lahko postopek razrešitve nadaljujemo. »e razreši- tev uspe, kirurg poskrbi za nakna - dno odstranitev vodila − kirurško ali z endoskopskim posegom (npr. polip) (1). Kirurško zdravljenje seveda sledi tudi neuspeli neinvazivni razrešitvi. Pri približno 3−8 % primerov invagi- nacij moramo s kirurškim posegom del odmrlega Ërevesa ali patološko vodilo odstraniti (24, 33, 34). Tako ne moremo priËakovati, da bo nein- vazivno zdravljenje tudi ob morebi- tnih nadaljnjih izboljšavah tehnike v vseh primerih uspešno. Prav tako nam pove, da se predrtju Ërevesa kot red - kemu zapletu zaradi odmrlega Ëreve- sa ne bomo mogli povsem izogniti. Tudi Ëe se predrtje Ërevesa zgodi, to ne spremeni nadaljnjega ukrepanja, saj bi otrok z nerazrešeno invaginaci- jo v vsakem primeru potreboval kirur - ško zdravljenje. ZakljuËek IleokoliËina invaginacija je nujno sta- nje, ki je pri otrocih eden najpogostej- ših vzrokov akutne boleËine v trebuhu in zapore Ërevesa. Neprepoznana lah- ko privede do težkega kliniËnega sta- nja. hitra prepoznava, diagnoza in zdravljenje so zato kljuËnega pomena. Radiološka obravnava je pomembna tako v diagnosticiranju kot zdravlje- nju invaginacije. diagnostiËna metoda izbire je UZ metoda, metoda izbire za neinvazivno razreševanje pa hidros- tatska z UZ slikovnim nadzorom. »e se invaginacija pojavi pri otroku, starej- šem od treh let, moramo biti pozorni na morebitno prisotnost patološkega vodila. Literatura 1. Mali S, ZupanËiË Ž, MauËec J, Plut D. Vloga radiologije pri diagnozi in terapije invaginacije pri otroku. Zbornik predavanj XLVI podiplomskega teËaja kirurgije za zdravnike. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo 2016: 32−9. 2. Lee EH, Yang HR. Nationwide populati- on-based epidemiologic study on childhood intussusception in South Korea: emphasis on treatment and outcomes. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2020; 23(4): 329−45. 3. Buettcher M, Baer G, Bonhoeffer J, Schaad UB, Heininger U. Three-year surveillance of intu- ssusception in children in Switzerland. Pediatrics 2007; 120(3): 473−80. 4. Hryhorczuk A, Lee EY, Eisenberg RL. Bowel obstructions in older children. AJR Am J Roent- genol 2013; 201(1): W1−8. 5. Applegate KE. Intussusception in children: evidence-based diagnosis and treatment. Pediatr Radiol 2009; 39 Suppl 2: S140−3. 6. Navarro OM, Daneman A, Chae A. Intu- ssusception: the use of delayed, repeated redu- ction attempts and the management of intu- ssusceptions due to pathologic lead points in pediatric patients. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: 1169−76. 7. Harrington L, Connolly B, Hu X, Wesson DE, Babyn P, Schuh S. Ultrasonographic and clinical predictors of intussusception. J Pediatr 1998; 132: 836−9. 8. Lai AH, Phua KB, Teo EL, Jacobsen AS. Intu- ssusception: a three-year review. Ann Acad Med Singapore 2002; 31: 81−5. 9. Akello VV, Cheung M, Kurigamba G, Sema- kula D, Healy JM, Grabski D, et al. Pediatric intu- ssusception in Uganda: differences in manage- ment and outcomes with high-income countries. J Pediatr Surg 2020; 55: 530−4. 10. Parashar UD, Holman RC, Cummings KC, Staggs NW, Curns AT, Zimmerman CM, et al. Trends in intussusception-associated hospitali- zations and deaths among US infants. Pediatrics 2000; 106: 1413−21. 11. Trotta F, Da Cas R, Bella A, Santuccio C, Sal- maso S. Intussusception hospitalizations incidence in the pediatric population in Italy: a nationwide cross-sectional study. Ital J Pediatr 2016; 42(1): 89. 12. Hryhorczuk AL, Strouse PJ. Validation of US as a first-line diagnostic test for assessment of pediatric ileocolic intussusception. Pediatr Radiol 2009; 39:1075−9. 13. Carroll AG, Kavanagh RG, Ni Leidhin C, Cullinan NM, Lavelle LP, Malone DE. Compara- tive Effectiveness of Imaging Modalities for the Diagnosis and Treatment of Intussusception: A Critically Appraised Topic. Acad Radiol 2017; 24: 521−9. 14. Lehnert T, Sorge I, Till H, Rolle U. Intu- ssusception in children--clinical presentation, diagnosis and management. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 1187−92. 15. Samad L, Marven S, El Bashir H, Sutcliffe AG, Cameron JC, Lynn R, et al. Prospective surveillan- ce study of the management of intussusception in UK and Irish infants. Br J Surg 2012; 99: 411−5. 16. Plut D, Phillips GS, Johnston PR, Lee EY. Pra- ctical Imaging Strategies for Intussusception in Children. AJR Am J Roentgenol 2020; 215(6): 1449−63. 17. del-Pozo G, Albillos JC, Tejedor D, Calero R, Rasero M, de-la-Calle U, et al. Intussuscepti- on in Children: Current Concepts in Diagnosis and Enema Reduction. RadioGraphics 1999; 19: 299−319. 18. Puapong D, Lee SL, Radner G, Tsai PI, Katz DS, Abbas MA, et al. Computed tomography fin- dings of unanticipated prolonged ileocolic intu- ssusception in children. The Permanente journal 2008; 12:22−4. 19. He N, Zhang S, Ye X, Zhu X, Zhao Z, Sui X. Risk factors associated with failed sonographi- cally guided saline hydrostatic intussusception reduction in children. J Ultrasound Med 2014; 33:1669−75. 20. Talabi AO, Famurewa OC, Bamigbola KT, Sowande OA, Afolabi BI et al. Sonographic gui- Slovenska pediatrija 2/2021.indd 92 10/06/2021 22:18 Slovenska pediatrija 2021 | 93 ded hydrostatic saline enema reduction of child- hood intussusception: a prospective study. BMC Emergency Medicine 2018; 18(1): 46. 21. Kanai R, Tamaki A, Sanabe N, Yamazato M, Kishaba Y, Zamami M. A case of edematous ile- ocecal valve masquerading as intussusception. Choonpa Igaku 2018; 45: 617−20. 22. Ilivitzki A, Shtark LG, Arish K, Engel A. Deep sedation during pneumatic reduction of intu- ssusception. Pediatr Radiol 2012; 42: 562−5. 23. Katz ME, Kolm P. Intussusception reduction 1991: an international survey of pediatric radiolo- gists. Pediatr Radiol 1992; 22: 318−22. 24. Purenne E, Franchi-Abella S, Branchereau S, Baujard C, Benhamou D, Mazoit JX. General anesthesia for intussusception reduction by ene- ma. Paediatr Anaesth 2012; 22: 1211−5. 25. Suzuki M, Hayakawa K, Nishimura K, Koide M, Tateishi S, Yamamoto E, et al. Intussusception: the role of general anesthesia during hydrostatic barium reduction. Radiat Med 1999; 17: 121−4. 26. Esmaeili-Dooki MR, Moslemi L, Hadipoor A, Osia S, Fatemi SA. Pediatric Intussusception in Northern Iran: Comparison of Recurrent With Non-Recurrent Cases. Iran J Pediatr 2016; 26: e3898. 27. Flaum V, Schneider A, Gomes Ferreira C, Philippe P, Sebastia Sancho C, Lacreuse I, et al. Twenty years‘ experience for reduction of ileoco- lic intussusceptions by saline enema under sono- graphy control. J Pediatr Surg 2016; 51: 179−82. 28. Guo WL, Hu ZC, Tan YL, Sheng M, Wang J. Risk factors for recurrent intussusception in children: a retrospective cohort study. BMJ Open 2017; 7: e018604. 29. Daneman A, Alton DJ, Lobo E, Gravett J, Kim P, Ein SH. Patterns of recurrence of intussuscep- tion in children: a 17-year review. Pediatr Radiol 1998; 28: 913−9. 30. Hsu WL, Lee HC, Yeung CY, Chan WT, Jiang CB, Sheu JC, et al. Recurrent Intussusception: when Should Surgical Intervention be perfor- med? Pediatr Neonatol 2012; 53: 300−3. 31. Tander B, Baskin D, Candan M, Basak M, Bankoglu M. Ultrasound guided reduction of intussusception with saline and comparison with operative treatment. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007; 13: 288−93. 32. Shekherdimian S, Lee SL. Management of pediatric intussusception in general hospitals: diagnosis, treatment, and differences based on age. World J Pediatr 2011; 7: 70−3. 33. Tota-Maharaj R, Rampersad B, Indalsingh R. Barium enema reduction of intussusception in a developing country. West Indian Med J 2010; 59: 535−9. 34. Karadag CA, Abbasoglu L, Sever N, Kalyoncu MK, Yildiz A, Akin M, et al. Ultrasound-guided hydrostatic reduction of intussusception with saline: Safe and effective. J Pediatr Surg 2015; 50: 1563−5. asist. dr. domen Plut, dr. med., specialist radiolog (kontaktna oseba/contact person) KliniËni inštitut za radiologijo, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana e-naslov: plut.domen@gmail.com prispelo / received: 2. 11. 2020 sprejeto / accepted: 11. 3. 2021 Plut D. Radiološka obravnava ileokoliËne invaginacije pri otrocih. Slov Pediatr 2021; 28(2): 86−93. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2021-2-03. Slovenska pediatrija 2/2021.indd 93 10/06/2021 22:18