RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Anno II 1967 Fasc. 1 PROPRIETARIUS IDEMQUE EDITOR: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE SOCIALISTICAE FOEDERATIVAE REJ PUBLICAE IUGOSLAVIAE ZAGREB Radio!. lug. 1 1 DK 615.849 (05) (497.1) 1 ® Ronpacon 350 NOVO u razvoju modernog rendgenskog kontrastnog sredstva Kontrastne snimke visoki sadržaj joda brzo se ,injicira nisko viskonzan optimalno podnošljiv 370 440 NOVO Ca-Mg-Na formiraju soli ® Joduron 30% 50% Joduron U-S 70% dijodni kontrast u vodenoj otopini za histerosalpingografiju i uretrogra�iju ® Propyliodon-Cilag vodena suspenzija za bronhografi ju pri,kazivan je šupi jina CILAG-CHEMIE Schaffhausen, š•vicarska AGROPROGRES LJUBLJANA, KIDRIČEVA 1/IV BEOGRAD, NARODNOG FRONTA 72 - ZAG REB, TRG REPUBLIKE 15 RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Collegium Redactorum M. Bašič Zagreb - B. Bošnjakovič, Beograd - M. Curčič, Beograd M. Dedič, Novi Sad - S. Hernja, Ljubljana - M. Magaraševič, Beograd - B. Mark, Zagreb - Z. Merkaš, Beograd - J. Nova!(, Skopje - F. Pe­ trovčič, Zagreb - B. Ravnihar, Ljubljana - M. Smokvina, Zagreb - M. Špoljar, Zagreb - D. Tevčev, Skopje - B. Varl, Ljubljana Redactor principalis V. Gvozdanovič, Zagreb Redactores N. Martinčič, Zagreb S. Plesničar, Ljubljana - I. Obrez, Ljubljana - L. Tabor, Ljubljana Izdavanje časopisa pomogle su slijedece ustanove, instituti, zavodi, bolnice, poduzeca i organizacije: CILAG-CHEMIE, Schaffhausen ELEKTROMEDICINA, Ljubljana FOTOKEMIKA, Zagreb Inštitut za rentgenologijo, Ljubljana KRKA, Novo mesto LEK, Ljubljana ORWO - INTERIMPEX, Skopje Onkološki inštitut, Ljubljana PLIVA, Zagreb Radiološki institut, Skopje Sklad SRS za pospeševanje založniške dejavnosti, Ljubljana SIEMENS-REINIGER-WERKE, Erlangen CONTENTS SADRŽAJ RENDGENDIJAGNOSTIKA Savremena rendgenološka dijagnostika retroperitonealnih procesa (Dedic, M. i sar.) . . . . . . . . Dijagnostički problemi tumora selarnog predela i značaj angiografije u kliničkom ispitivanju (Nagulic, I.) . . . . Naša iskustva sa kardioangiografijom levog srca i sa retrogradnom aortogra­ fijom aorte ascendes i aorte torakalis (Hernja, S. i sar.) . . . . . . . . Tomografija bataljka cistikusa nakan holecistektomije (Katunaric, D.) . Kongenitalne stenoze grana plucne arterije (Jašovic, M.) . . . . . . . . Radiografije šaka i stopala u dijagnostici rcumatoid arthritisa (Kicevac-Miljkovic, A.) . . . . . Dystrophia pulmonum progresiva (Ružicka, I. i sar.) . Rendgen-dijagnoza Hiršprungove bolesti (Milojkovic, M. i sar.) X-RAY DIAGNOSTICS 5 15 31 44 52 61 67 82 TERAPIJA Polusjena u telekobaltskoj terapiji (Maričic, ž. i Basic, M.) . Izkušnje in ocena kombiniranega kirur­ ško-radiacijskega zdravljenja ca colli uteri s posebnin1 oziram na primer­ javo rezultatov, doseženih z uporabo žarkov visoke energije (Plesničar, S. i sar.) . Dejstvo malih doza Torecana na simptome radiacione bolesti (Merkaš, Z.) . Rezultati radioterapije tumora zadnje lobanjske duplje sa angiografskom kontrolam (Jankovic, I.) Kvašcene gljivice u terapiji uznapredo­ valih stadija malignih tumora (KuboYic, M.) 91 102 109 113 119 TEHNIKA IN FIZIKA »GRADUAL« folije i njihova primjena u 125 praksi (Petrovčic, F.) . . ZAšTITA štit za zaštitu testisa profesionalnog osoblja koje rade s izvorima ionizant131 nog zracenja (Petrovčic, F.) OPcl PROBLEMI Rentgenska anatomija limfnog sistema donjih ekstremiteta (Hartl-Prpic, V.) 133 Modern X-ray diagnosis of the retropeperitoneal processes (Dedic, M. et al.) Diagnostic problems of the selar region tumors and the role of angiography in clinical examination (Nagulic, I.) Some experiences with cardioangiography of the left heart and the retrograde aortography of the ascendant and tho­ racic aorta (Hernja, S. et al.) . . . Tomography of the stump of the cystic bile duet after holecystectoy (Katunaric, D.) . . . . . . . . . . . . Congenital stenosis of the branches of the pulmonary artery (Jašovic, M.) The role of radiography on the diagnosis of the rheumatoid arthritis of the hand and foot (Kicevac-Miljkovic, A.) Progressive pulmonary dystrophy (Ružicka, I. et al.) . . . . ·. X-ray diagnosis of Morbus Hirschsprung (Milojkovic, M. et al.) . . . . . . 5 15 31 44 52 61 67 82 THERAPY Half-shadow in Telecobalt-therapy (Maričic, ž., Bašic, M.) . . . . . Experience and review of combined sur­ gical-radiological treatment of cancer of the collum uteri, particularly with regard to comparision of the results attained by high energy irradiation (Plesničar, S. et al.) . . . . . . . Influence of small doscs of Torccane on the symptoms of the radiation disease (Dr. Z. Merkaš) . . . . . . . . The results of radiotherapy of tumors of the posterior skull cave by angio­ graphic control (Jankovic, I.) . . . . Yeast bacteria in the therapy of advanced malignant tumors (Kubovic, M.) 91 102 109 113 119 TECHNICS AND PHYSICS »Gradual« intensifying scrcens and thcir use in practice (Petrovčic, F.). . . . 125 PROTECTION Shield protecting testicles in people working with sources of ionizing ra� diation (Petrovčic, F.) . . . . . 131 GENERAL PROBLEMS X-ray anatomy of the lymphatic system of the lower extremities (HartlPrpic V.) 133 U R O T R A S T INTRAVENOZNO JODNO KONTRASTNO SREDSTVO Indikacije: int,ravenozna urografija Oprema: ampule 60 % kutije sa 1 ampu,lom po 20 ccm i 1 test ampufom ampule 75 % kutije sa 1 ampulom po 20 ccm i 1 test ampulom Proizvodi: »KRKA«, tvornica lijekova, Novo mesto REJ\fDGENDUAGNOSTIKA KLINICKA BOLNICA U NOVOM SADU, ZAVOD ZA RADIOLOGIJU Načelnik: prof. dr. Milivoj Dedic SAVREMENA RENDGENOLOŠKA DIJAGNOSTIKA RETROPERITONEALNIH PROCESA* 617.553 - 073. 75 Dedic M. i Popovic L. Doskora je retroperitonealni prostor sa rendgenološke tačke kod največeg broja slučajeva bio nema regija. Medutim, uvodenjem no­ vih kontrastnih metoda: retropneumoperitoneum, aortografija, reno­ vazografija, kavografija i limfografija, pored več ranije izvodenih pregleda gastrointestinalnog trakta i intravenske i retrogradne pije­ lografije se često može dobiti uvid u veličinu procesa, u njegovu tačnu lokalizaciju, i u izvesnim slučajevima diferencirati vrsta re­ troperitonealnog procesa. U dijagnostikova;nju patoloških procesa često je potrebno izvršiti nekoliko različitih rendgenoloških pregleda, a mi smo se u toku ob­ rade naših slučajeva rukovodili glavnim simptomima i indicirali one metode za koje je bilo verovatno da če u konkretnom slučaju dati najviše podataka. Na organima retroperitonealnog prostora, kao i oko njih, u ve­ zivnom tkivu i u limfnim žlezdama javljaju se inflamatorni procesi različite etiologije, benigni i maligni tumori, ciste, mešovite tvore­ vine, kao i posttraumatske komplikacije. Dok su infilmatorni procesi, ciste, mešovite tvorevine, kao i posttraumatske komplikacije relativno retke, dotle su neoplastični procesi, naročito maligni vrlo česti, tako da se pod pojmom dijagnostike retroperitonealnih procesa, obično podrazumeva dijagnostika neoplastičnih tvorevina. Maligni tumori u retroperitonealnom prostoru mogu biti primar­ ni i sekundarni. Primarni tumori pankreasa, bubrega i nadbubrega se relativno ranije otkrivaju od ostalih tumora retroperitonealnog pro­ stora, jer daju kliničke tegobe koje su vezane sa funkcijom obolelog organa. Ostali primarni tumori su uglavnom vezivnog porekla i izaClanak pročitan na XI. Medunarodnom kongresu radiologa, Rim, 1965 5 zivaju smetnje tek kada tumor dostigne odredene dimenzije i vrs1 kompresiju na okolne organe. To isto je slučaj i sa promenama na limfnim žljezdama, kao i sa metastičnim tumorima. U Zavodu za radiologiju u Novom Sadu u toku poslednje dve go­ dine smo izvršili sledece preglede: Tabela I. l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. gastroduodenuma I. V. urografije . R. pijelografije Retropneumoperitoneuma Aortografije Kavografije Limfografije 3.240 2.860 174 28 207 168 118 Bubrezi su najčešca lokalizacija retroperitonealnih procesa. Me­ dutim urološka rendgenska dijagnostika nemalignih, pa i malignih lezija posebno se obraduje i vec je klasična, tako da cemo je samo diferencijalno dijagnostički iznositi. Iako novije metode - renova­ zografija, kavografija i limfografija, imaju velikog udela u dijagno­ stičkom i terapijskom tretmanu, naročito malignih lezija bubrega, dozvoljeni okvir rada ne dopušta da se o ovoj dijagnostici posebno diskutuje. Za ispitivanje lezije pankreasa prvo smo izvodili pregled gastro­ intestinalnog trakta, i to po pravilu gastroduodenuma, a u slučaju vecih tumora i pasažu creva i irigografiju. Dok su ranije nalazi proši­ renja duodenalnog venca i kompresije želuca i kolona u vecini slu­ čajeva bili znaci karcinoma, danas češce srecemo i nemaligne lezije. U eri malignih tumora važno je diferencijalno dijagnostički istaci dve nemaligne afekcije pankreasa. Akutni pankreatitis se ranije najčešce letalno završavao medutim upotreba antibiotika i kortikosteroida danas vecinom dovodi ili do izlečenja, ili pak do prevodenja u hroni­ čno stanje, koje se često odražava tumoroznim uvecanjem pankreasa. Diferenciranje hroničnog pankreatita od karcinoma je »tema dana,, dijagnostike abdominalnih organa. Najviše podataka u ovom slučaju daje pankreatografija, koja medutim zahteva posebnu studiju. U eri saobracajnih nesreca i velikog zahvata operativne tehnike jako je učestao broj posttraumatskh i postoperativnih pseudocista pankreasa, koje po kliničkom toku, vecem opsegu, kao i odsustvu infiltracije susednih organa razlikujemo od karcinoma (sl. l. i 2.). Medutim, kod sumnje na mogucnost postojanja ovih pseudocista jedino smo vršili pregled gastroduodenuma, smatrajuci da bi ostale metode, kao manje traume bile donekle kontraindikovane, i naročito retropneumoperito­ neum, koga inače preporučujemo kod svih ostalih patoloških stanja retropertionealnog prostora, a zbog čega smo ove ciste i posebno iz­ dvojili, iako ne spadaju u tumore u užem smislu reči. Pregledni snimak smo po pravilu vršili kod svih slučajeva. Na­ lazi u vidu rasvetljenja kod putridnih abscesa ili lipoma su zbog svo­ je retkosti izuzetni, a i teško se zapažaju i diferenciraju od rasvetlje6 Sl. l. Veliki defekt na maloj krivini an­ tralnog dela želuca, a manji otisak na velikoj krivini prepilorično i na duodenumu Sl. 2. Na profilnom snimku pomeranje želuca prema napred i smanjenje lume­ na, kao i zastojni krvni sudovi nja skoro uvek prisutne izvesne količine gasova u digestivnom trak­ tu. Cešce smo dobijali pozitivne senke kod vecih tumora, koji pome­ raju gasovima ispunjena creva i okolne organe, a naročito bubrege i ocrtavaju se kao homogena zasenčenja. Ovo smo naročito koristili kod mezenhimalnih tumora, koji i prilikom primene ostalih dijag­ nostičkih metoda daju samo simptome pomeranja. Ne retko je poziti­ van nalaz na nativnom snimku zapažen tek posle evidentnog tumora dobijenog jednom od kontrastnih metoda. Ukoliko promena sadrži kalcijum, na osnovu izgleda kalcifikacije zaključujemo o prirodi pro­ mene ili o patološki izmenjenom organu. Retropneumoperitoneum smo izveli u slučajevima sumnje na tumor suprarenalne žlezde u 14 slučajeva, u slučajevima sumnje na tumor bubrega 8 puta, u slučajevima sumnje na ekstrarenalni tumor kod 6 slučajeva. Naši skromni rezultati pokazuju da je retropneumo­ peritoneum egzatna metoda, i da naročito tomografski snimci u za­ dovoljavajucem procentu daju uvid u veličinu i oblik tumefakcije. Smatramo da nismo u dovoljnoj meri koristili retropneumoperito­ neum, što je očigledno iz malog broja izvršenih pregleda. Primena retropneumoperitoneuma ima puno opravdanosti, a treba ga izvotliti skoro u svim slučajevima ,i to ne kao poslednju metodu, i ne samo 7 zbog svoje jednostavnosti i malog broja kontraindikacija i nuzpojava, vec i zbog toga što sve druge kontrasne metode izvršene nakon ubri­ zganog vazduha daju daleko jasnije i kontrastnije slike. Kavografiju smo rede izvodili kod vec evidentiranih tumora u retroperitonealnom prostoru, češce zbog sumnje na postojanja meta­ staza. naročito pre odluke o vecim operativnim zahvatima primarne lezije. Izvodili smo je »sistematski« kod tzv. ginekoloških tumora sa ciljem da tačnije utvrdimo stadijume kod pojedinih tumora, a samim tim doprinesemo odluci o operabilnosti tumora, odnosno da utvrdimo postojanje eventualnih metastaza. (tabela II.). Tabela II. I stad. II stad. Ca. COLLI UTERI 15-0 13-2 Ca. CORP. UTERI 10-0 4-1 Ca. OVARII 4-0 2-0 III stad. IV. stad. 28-12 8-4 2-2 0-0 10-4 4-2 (U svim tabelama prva cifra označava broj pregleda, a druga broj pczitivnih nalaza.) Prema našim nalazima kavografija je od relativne vrednosti, kao metoda za sistematsko istraživanje metastaza. U svim sumnjivhn slu- Sl. 3. Impresija zida kave 8 Sl. 4. Kompresija vene kave sa kolate­ ralnom venskom mrežam ca.1evima na postajanje metastaza (III stadium), kako se to vidi iz naše tabele, kavografiju treba izvotliti zajedno sa I.V. urografijom, jer u jednom velikom procentu (vidi tabelu) pokazuje postajanje me­ tastaza i eventuelno njihovu tačniju lokalizaciju. Kod ostalih tumora u maloj karlici smo kavografiju izvodili sa­ mo sporadično (tabela III). TABELA III. Ca RECTI 5 - 1 Ca. VESICAE 7 - 1 Ca. PENIS (i - 2 Ca. TESTIS (i - 2 Retroperitonealni tumori, kao i metastaze dovode isprva do im­ presije zida kave (sl. 3), zatim do potiskivanja čitave vene kave i naj­ zad do infiltracije zida vene sa stvaranjem sekundarne tromboze, sa razvojem obilne kolateralne mreže (sl. 4), a samo izuzetno ovi pro­ cesi dovode do okluzije kave. Mada je vena kava tankog zida i mada u njoj vlada nizak pritisak, što bi trebalo da je čini veoma osetljivom na pritisak iz okoline, i mada je ona potpuno okružena limfnim žlez­ dama ipak smo kod retroperitonealnih procesa u najboljem slučaju u 50 °/0 slučajeva imali neke promene na kavi (tabela IV.). TABELA IV. ru. PANCREATIS ru. RENIS 5 - 1 14 - 2 (dex) fIYDRONEPHROSIS 5 - 3 LYMPHOMA MAL. 10 - 4 Naročita je vrednost kavografije mala kod pramena na žlez­ dama, koje zahvataju levu paraaortalnu grupu. Osim toga postoji još jedno područje, a to je proksimalni deo vene iliace comm. sin. i po­ četni deo vene kave gde je veoma nesigurno odlučiti da li postaji impresija od strane povecanih žlezda ili je defekt posledica fiziološkog pritiska od art. ilace comm. dex. Kod tumora bubrega kavografija, u utvrdivanju samog tumora nema neku bitniju ulogu (vidi tabelu IV), jer u prvom redu tumor mora biti veoma velik pre nego što može da dovede do pramene na kavi, a osim toga treba da je na desnom bubregu da bi mogao da dovede do pramena. Klinički značaj kod tumora bubrega ima kavo­ grafija u utvrdivanju tromboze vene kave, kao posledica tumorskih embolusa, pa ovaj nalaz može otkloniti nepotrebnu operaciju bub­ rega. 9 Na našem materialu (vidi tabelu IV) na kavogramu se često vitle pramene kod velikih hidronefroza desnog bubrega koje dovode do potiskivanja i suženja vene kave u frontalnom, a proširenja u sagi­ talnom pravcu (sl. 5). Kod tumora pankreasa kavografija u preko 50 % nije od koristi, jer ovi tumori u preko polovine slučajeva rastu prema ventralno, ali zato druga polovina ovih tumora raste više dorzalno i klasične rend­ genske metode pregleda u ovim slučajevima nisu od koristi. Kavografiji smo u ovom izlaganju posvetili više pažnje, jer ima velikog značaja u otkrivanju klinički asimptomatskih primarnih i sekundarnih malignih tumora, koji i daju važnost suštini problema dijagnostike ove oblasti. Limfografija je kod sumnje na retroperionealne metastaze po­ znatog primamog tumora indicirana. Mi smo kod tzv. ginekoloških tumora izvršili limfografiju u: TABELA V. III. stad. IV. stad. Ca. COLLI UTERI 16 - 3 10 - 2 8 - 6 3 - 3 Ca. CORP. UTERI 6 - 1 4-2 4 - 3 Ca. OVARII 3 - O 2 - 1 1 - 1 o-o o-o I. stad. Sl. 5. Suženje 10 potiskivanje vene kave II. stad. Sl. 6. Defekti na paraaortalnim limfnim žlezdama Mada su mogucnostima limfografije - kako je to još utvrdio Tjern­ berg - stavljene granice tirne što metastaza mora biti veličine najma­ nje limfnog folikula, da bi se ispoljila u rendgenskoj slici, ipak je iz naših nalaza evidentno da limfografiju vredi rutinski izvoditi, naro­ čito u tzv. »početnim-« slučajevima. Uprkos brižljivom pregledu od strane ginekologa i ovde se nalazi relativno veliki broj slučajeva, gde promene nisu više lokalizovane na uterusu (vidi tabelu V) (sl. 6). Uraden je relativno veliki broj limfografija kod karcinoma penisa (tabela VI). TABELA VI. Ca. PENIS 7 - 4 Ca. TESTIS 4 - 3 Veliki broj metastaza u ingvinalnoj reg131, a i u retropertionealnom prostoru govori da se ovi bolesnici javljaju kasno na pregled, iako ovo izgleda paradoksalno. Promene na žlezdama su nekada ličile na maligne limfome sa 24 i 48 satnim restom kontrasta u limfnim sudo­ vima. Limfografija je pokazala da ni povecane ingvinalne limfne žlez­ de kod ovog karcinoma ne moraju biti maligno izmenjene, što se antibiotskom terapijom i dokazalo.* Sl. 7. Ivični defekti i ra­ zaranje na paraaortalnim limfnim žlezdama desno * Limfografije smo vršili sa dr. Tersicem 11 Mali broj limfografija kod sledecih tumora: TABELA VII. o Tu. PANCREATIS 1 Tu. RENIS 4 - 2 LYMPHOMA MAL. 10 - 9 pokazuje da smo kod tumora bubrega u polovini slučajeva našli pa­ raaortične metastaze (sl. 7), što je promenilo operacioni plan hirurga U grupi malignih limfoma (vidi tabelu VII) imali smo veliki pro­ cenat pozitivnih nalaza, što istovremeno pokazuje da se bolesnici nisu javljali u ranom stadijumu. Imali smo, medutim, priliku da u klinič-­ ki nejasnom slučaju limfografijom otkrijemo prvu lokalizaciju pove­ canih žlezda u ilijakalnom predelu. Isto tako smo imali slučaj limfo­ grafijom otkrivene lokalizovane limfogranualomatoze u ilijakalnom predelu, gde su žlezde posle poduzete terapije dobile normalnu struk­ turu, bez egzacerbacije skoro 3 godine. Z a k l j u č a k: Za rendgenološko ispitivanje retroperitonealnog prostora je po­ trebno poznavanje skoro celokupne rendgenološke dijagnostike, a po­ gotovo kontrastnih metoda, te isključuje ispitivanje ove regije od strane užih specijalista, koji samo donekle poznaju rendgenološku dijagnostiku svoje specijalnosti. Neophodno je potrebno da rendge­ nolog sam izvodi sve rendgenološke metode, inače je primoran da istog bolesnika zajednički obraduje sa nekoliko specijalista. Dobrim poznavanjem dijagnostičkih mogucnosti pojedinih meto­ da i njihovim pravilnim izborom uz pomoc kliničke slike, potrebno je bolesnika poštediti od dijagnostički neodlučujucih i za terapiju ne­ važnih metoda, iako one nekad daju i vrlo ilustrativne snimke. Iako su doskora procesi u retroperitonealnom prostoru bili sa stanovišta rendgenološke dijagnostike »nemi«, na osnovu i naših re­ zultata se može zaključiti da se danas pomocu savremenih dijagno­ stičkih metoda mogu ovi procesi u znatnom procentu utvrditi, a če­ sto i medusobno rendgenološki diferencirati. Su m m a r y The possibilities of diagnosing primary and metastatic tumors of the retroperitoneal space are presented. As roentgenographic diagnostics of the kidneys is a very special field, differential-diagnostics was only mentioned. With these case-materials and own experience, the authors critically discu­ se possibilities of modern diagnostic roentgenographic methods of some of the retroperitoneal tumors. Even in small numbers of positive cases, the authors suggest a survey roentgenogram to be done. In the diagnostics of pancreas tumors an examination of the digestive tract, pancreatography and retropneumoperitoneum should be done, in every case of these tumors. except if possibilities of posttraumatc pseudocystic pancreas might occur. 12 Cavography is very convenient in metastases, more than for primary tumors as: gynecologic tumors, tumors af the kidneys, tumors of the rec­ tum, tumors of the penis and testis. Lymphography was done for investigation of metastases and with it also the primary localisation of malignant lymphoma was found. The roentgenologist should be well acquainted with all roentgeno­ graphic rnethods, which he should be able to perforrn by hirnself, and based on the clinical pictures to select anly those which could offer the best resultats. Resume Les possibilites de diagnostic des turneurs primaires et metastatiques de respace retroperitoneale furent presentes. Le diagnostique radiologique du rein represent un chapitre a part c'est pourquoi le diagnostic diffe­ rentiel est mentionne seul. A la base d'un rnateriel medical relativement abondant et d'apres leurs experiences personnelles, les auteurs observent la possibilite de diagnostiquer certains tumem·s du retroperitoine avec des rnethodes radiologiques modernes. Ils recommandent comme obliga­ toire de faire un cliche radiologique pour chaque cas, quoique le nombre des resultats positifs soit mediocre. Pour le diagnostic des tumeurs du pancreas, ils fant l'examen de rappareil digestif, pancreatographie et retro­ pneumo-peritoine, qu'ils recommandent dans tous les cas de ces tumeurs, sauf quand il existe la possibilite de la presence d'un pseudokyste post­ traumatique du pancreas. La cavographie est plut6t utile dans la decou­ verte des metastases que pour les tumeurs primaires et cela dans les cas des tumeurs gynecologiques, tumeurs des reins, du rectum, du penis et des testicules. La lymphographie est pratiquee dans la decouverte des metastases; a son aide on a decouvert aussi la localisation primaire des lymph6mes malignes. Le radiologue doit bien connaitre et executer lui-n1eme toutes les methods radiologiques et a la base de l'aspect clinique, tacher d'evaluer et executer seulement celles qui servent a gagne1· le plus de renseigne­ ments. Zu s a m m e n f a s s u n g Es wurden diagnostischen Moglichkeiten der primaren und sekunda­ ren retroperitonealen Tumoren dargestellt. Rontgenologische Diagnostik der Nieren stellt ein besonderes Kapitel vor und wird darum nur diffe­ rential-diagnostisch erwahnt. An Hand eines relativ grossen klinischen Materials und personlicher Erfahrung wurden diagnostischen Moglicheiten der gegenwartigen rontgenologischen Methoden bei einzelnen retroperito­ nealen Tumoren kritisch beurteilt. Die Nativ- Aufnahme wurde empfohlen, obwohl die Autoren wenige positive Befunde fanden. Bei der Diagnostik der Pancreals-Tumoren fiihren sie die Untersuchung der gastro-intesti­ nalen Organen, die Pancreatographie und die Untersuchung des Retro­ pneumoperitoneums durch; diese schlagen sie sonst in Fallen vor, ausser wenn die Moglichkeit einer posttraumatischen Pancreascyste besteht. Die Cavographie wurde vorwiegend mehr bei der Entdeckung der Metastasen als bei der Entdeckung der primaren Tumoren der weiblichen Genitalen. der Nieren, des Rekturns, des Penis und des Testis druchgefi.ihrt. Die Lymphographie wurde auch meistens in der Diagnostik der Metastasen ausgeflihrt und mittels dieser Methode wurden auch die primaren Lokali­ sationen der Malignen Lymphome entdeckt. Der Radiologe soll mit allen rontgenologischen Methoden bekannt sein •1nd sie selbst ausfi.ihren: auf Grund des klinischen Bildes sollen aber kritisch nur jene Methoden angewandt werden, die die meisten Angaben ergeben. 13 Sadržaj Iznete su mgucnosti dijagnostikovanja primarnih i metastatičkih tu­ mora retroperitonealnog prostora. Rendgenska dijagnostika bubrega pred­ stavlja posebno poglavlje, te se samo diferencijalno dijagnostički spomi­ nje. Na osnovu relativno velikog bolesničkog materijala i ličnog iskustva, autori kritički razmatraju dijagnostičke mogucnosti savremenih rendgeno­ loških metoda, kod pojedinih retroperitonealnih tumora. Pravljenje pre­ glednog snimka predlažu po pravilu kod svakog slučaja, iako je mali broj pozitivnih nalaza. Kod dijagnostike tumora pancreasa izvode pregled dige­ stivnog trakta, pankreatografiju i retropneumoperitoneum, koji inače predlažu u svim slučajevima ovih tumora, izuzev ako postoji mogucnost postojanja posttraumatskih pseudocista pankreasa. Kavografiju više kori­ ste u otkrivanju metastaza, nego primarnih tumora i to kod ginekoloških tumora, tumora bubrega, rektuma, penisa i testisa. Limfografija je vršena za otrkrivanje metastaza, a pomocu nje su otkrivene i primarne lokaliza­ cije malignih limfoma. Rendgenolog treba dobro da poznaje i sam izvodi sve rendgenološke metode, a na osnovu kliničke slike kritički da proceni i izvede samo one, koje ce dati najviše podataka. Litera tura l. Castellanos A. i Pereras R.: Arch. d. Med. Inf. 1949, 15, 98 2. Collette M.: Acta radiol. 1958, 45, 154 3. Farinas L.: Amer. J. Roengenol l. 1947, 58, 599 4. Fuchs W. A., Rilttimann A., del Buono M.: Fortsch. Ri:intgenstr. 1960, 92, 608 5. Gvozdanovic V. i sar.: Acta radiol. 1957, 48, 81 6. Helander G. i Lindbom A.: Acta radiol 1956, 45, 289 7. Jankovic I., Dedic M.: Srpski Arhiv 1957, 12, 1417 8. Kaufmann I., Burke C.: Amer. J. Rentgenol. 1956, 76, 807 9. Kinmonth B.: Clin. Sci. 1952, 11, 13 10. O'Loughlin J., Abrams, H.: Angiography, Vol I. Little, Brown and Co. Boston 1961 11. Petkovic S.: Ri:ifo 1953, 79, 739 12. Popovic L., Beric B.: Ginek. i opstetr. 1964, 3-4, 105 14. Ritvo - Shaufer: Gastrointestinal X-Ray Diagnosis, Lea - Fe­ biger, Phiadelphia 1952 13. Popovic L. i Raletic K.: Deutscher Ri:intgenokongress 1964. - Georg Thieme 1965 15. Rilttiman A., M. Del Buodo: Ri:ifo 1962, 97, 551 16. Tjernberg B.: ix. Congr. of Radiology - Georg Thieme V. 1961 17. Wellauer J.: Venograplie; Schinz H., Glauner, R., Uehlinger, E.: Ri:intgendiagn. Ergebnisse Georg Thieme 1957 Prof. dr. M. Dedic Klinička bolnica u Novom Sadu Zavod za radiologiju 1.4 NEUROLOŠKA KLINIKA MEDICINSKOG FAKULTETA U BEOGRADU Upravnik: Prof. dr. Slobodan Kostic DIJAGNOSTIČKI PROBLEMI TUMORA SELARNOG PREDELA I ZNAČAJ ANGIOGRAFIJE U KLINičKOM ISPITIVANJU 616. 714-006-031.61 Nagulic I., Bordevic ž. i Tajsic B. Poznato je da su kardinalni simptomi funkcionalnog deficita hi­ pofize udruženi sa smetnjama vida. Oni su retko nedovoljni za di­ jagnozu tumora selarnog predela, te se i ambulantnim pogledom može obaviti jedan deo kliničkog ispitivanja i pravilno usmeriti lečenje. Iz kliničkog materijala Neurohirurške klinike u Beogradu izdvojili smo 25 bolesnika koji su operisani u toku poslednje četiri godine od tumora selarnog predela. Predmet našeg izlaganja nece biti statisti­ čka analiza svih raspoloživih podataka iz oblasti kliničke dijagnosti­ ke, vec samo nekih za koje smo smatrali da su od interesa u neuro­ hirurškom ispitivanju. Ra d i o g r a f i j a s e l a r n o g p r e d e l a Kao prvi radiografski dokaz o najverovatnijem prisustvu tumo­ ra intraselarnog porekla jesu promjene na koštanim zidovima hipo­ fizne lože. Deformacija sele, istanjenja kortikalnog sloja, uzure i de­ kalcifikacija prednjih klinoidnih nastavaka i dorzuma, direktni su znaci ekspanzivnog procesa (sl. 1). Oni nisu dovoljni da bliže odrede prirodu tumora, njegove dimenzije, pravac širenja i u vezi s tim odnos prema dijafragmi sele. Postojanje destruktivnih promena nije uvek karakteristično za tumor predela sele, vec se javlja u raznim varijacijama i kod opšteg povišenja intrakranijalnog pritiska u vidu plitke sele povecanih dijametara, dekalcifikovanog dorzuma, istanje­ nog kortikalnog sloja i nejasnih kontura prednjih klinoidnih nasta­ vaka. Samo na osnovu nativne radiografije izuzetno je moguca identi­ fikacija granica tumora. Odnos mase prema dijafragmi jasniji je kada je ova impregnirana solima. Od manjeg značaja su intraselarne i pa­ raselarne inkrustacije soli kod osoba starijeg uzrasta jer ove mogu impregnirati raznovrsne tumorske tvorevine, parazitne ciste, ali i zi­ dove krvnih sudova, kolekcije gnoja ili krvi. Praktično breznačajne su senke u projekciji šupljine sele jer nisu ovek nastale zbog patolo­ škog procesa. Pri tom nismo uvek sigurni da je senka kalcifikacije lokalizovana u seli i njenoj neposrednoj blizini ili pripada udaljeni­ jim delovima tkiva. Pri analizi ovih nalaza rukovodimo se vecinom profilnim snimcima. Na radiografijama u anteroposteriornoj projek­ ciji i na snimcima baze lubanje najčešce nema dovoljno elemenata za potpunu analizu snimaka. Inkrustacije soli u tumorskoj masi i1i nje15 a C b d Sl. l. Različiti primeri deformacija sele kod adenoma hipofize. Plitka sela znatno uzuriranih zidova na dijagramu »c« podseča na promene kod jako povišenog intrakranijalnog pritiska (operacijom otkriven hromofobni adenom koji rasteže i pritiska optičke živce i hijazmu). noj kapsuli bolje definišu taj odnos (sl. 2 a i b). Za kraniofaringeome dečjeg uzrasta kalcifikacije su patognomonične u sklopu kliničke sli­ ke pluriglandularne insuficijencije, zastoja u rastu i smetnji vida. Promene na seli udružene sa simptomima i znacima tumora hipofize tako su karakteristične da se u izvesnim slučajevima pouzdano može pristupiti hirurškoj eksploraciji predela sele na osnovu obične radio­ grafije i kliničnog pregleda. Dvojica od naših bolesnika operisani su na osnovu ovakve jednostavne dijagnostike (M. M., 1961. i M. A., 1962.). Kalcifikacije u tumoru prehijazmatičnog predela najčešce go­ vore za meningeom (sl. 2 b, M. V.,1959.). Meningeomi sa insercijom u nivou tuberkuluma sele u našim slučajevima nisu bili praceni radio­ grafski uočljivim promenama na dorzalnoj površini sfeniodalne kosti ili u predelu lamine kribroze, krova orbite i ale parve. Samo u jed­ nom slučaju postojalo je istanjenje krova orbite i sploštenost reljefa poda prednje lobanjske jame. El e k t r o e n c e f a l o g r a f i j a Ova metoda može da pruži indirektne podatke o opštem poveca­ nju intrakranijalnog pritiska. Asimetrija u nalazu ponekad orijentiše metodiku daljeg ispitivanja u pravcu angiografije. Promene elek16 tričke moždane aktivnosti nisu uvek patognomonične za duboko po­ ložene tumore. Njihov prikaz na elektroencefalografskim trasama najviše ukazuje na depresiju funkcije moždane kore. Kada postaji intrakranijalna hipertenzija na elektroencefalogramima, mogu se sresti iritativna izbijanja nepravilnog rasporeda. Pneumoencefalografija Tumori selarnog predela svojom ekspanzijam utiču na prolaznost likvora kroz hijazmatičnu cisternu i trecu komoru, a u poznijem stadijumu svoga razvoja dovode do ozbiljnih smetnji u proticanju likvora kroz Monroove otvore i Silvijev akvedukt. Pneumoencefa­ lografija i ventrikulografija dugo su korišcene u neuroradiološkoj di­ jagnostici supraselarnih tumora kao savremene metode ispitiva­ nja. Preovladivalo je mišljenje da je pneumoencefalografija podes­ nija za lokalizaciju vecine ekspanzivnih proc. (cit. 9, 10 11). Iskustvom je precizirano da negativno kontrastno sredstvo, ubrizgano lumbal­ nim ili ventrikularnim putem, pomaže naročita u utvrdivanju prame­ na na strukturama koje okružuju čeone rogove lateralnih komora cisternu lamine terminalis i prednji - donji segment trece komore. Postaje defekti punjenja hijazmatične, interpedunkularne i pontine cisterne kod širenja tumorske mase naviše i unazad. Deformacije su vecinom kraniokonveksnog oblika i pokazuju granicu gornjeg pola tumora koji može dopirati sve do visine interventrikularnih Monro­ ovih otvora. Tada nastaje proširivanje ventrikularnog sistema uz po­ javu znakova intrakranijalne hipertenzije. Treca komora sa svojim prednjim recesusom, hijazmatična i interpedunkularna cisterna mogu biti potpuno obliterisane (sl. 2 c i d). Veoma veliki konkavni defekt punjenja u prednjem segmentu trece komore sa pomeranjem Monro­ ovih otvora unazad otkriva razvoj meningeoma selarnog predela. U AP projekciji pomeranje granice bazalnih cisterni delimično upucuje na veličinu transverzalnog dijametra meningeoma. Sl. 2. a) Kraniofaringeom veličine kestena impregniran solima; b) Kalci­ fikovana zona u tkivu meningeoma sa pripojem na tuberculum sellae turcicae 17 SI. 2. c) Hromofobni adenom veličine kokošjeg jajeta dopire do v1sme Monroovih otvora i obliteriše u potpunosti III komoru (Z. S., 1962); d) Su­ praselarni menigeom ogromnih promera dopire do klivusa (Č. J., 1962). Poslednjih godina primenjivana je na našoj klinici pneumoencc­ falografija frakcioniranom metodom koja je proširila indikacije za endokranijalna snimanja vazduhom kao negativnim kontrastnim sredstvom ubrizganim lumbalnim putem. Prikaz bazalnih cisterni frakcioniranom metodom daje često dobre rezultate pod uslovima ispravno primenjene specijalne tehnike. U izboru metode javljaju se teškoce kada kompresija dovede do atrofije optičkih živaca tako da se na očnom dnu više ne raspoznaju znaci zastojne papile. Pored opasnosti od neposrednih komplikacija ovakvo snimanje može ostati bez rezultata kao u slučaju jedne naše bolesnice (Z. S. 1964.), jer vazduh nije mogao prodreti u bazalne delove subarahonidnih prosto­ ra i u trecu komoru. U takvih bolesnika i direktno ubrizgavanje vaz­ duha u lateralne komore može biti dijagnostički nedovoljno ako je komunikacija sa trecom komorom prekinuta pritiskom tumora. Tada se tumorska masa prikazuje deformacijom središnog dela i čeonih rogova bočnih komora ukoliko je tumor položen vecim delom supra­ hijazmatično, odnosno supraselarno. Više napred lokalizovani tumori sa pripojem na tuberkulumu sele nalaze se u zoni koja je donekle pneumoencefalografski nema, da se tako izrazimo, te je teško donositi definitivne zaključke na osnovu takvih snimaka (B. P., 1960.). Na­ suprot torne, svako dvoumljenje otpada kada je treca komora upad­ ljivo deformisana u svom prednjem-donjem delu (sl. 3). I pored veli­ čine tumora dešava se da vazduh ne pruži dovoljnu vidljivost kontura njegove mase u zavisnosti od anatomskih odnosa i tehničkih okolno­ sti snimanja. U naših bolesnika pneumoencefalografija je izvršena 11 puta, a ventrikulografija 4 puta. Pneumoencefalografija i angiografija ura­ dene su kod četiri, a ventrikulografija i angiografija kod jednog od pomenutih bolesnika. Prema našim iskustvima pneumoencefalografija i ventrikulogra­ fija dale su zadovoljavajuce nalaze o razmerama tumorske mase kod približno 50 % bolesnika. Chase i Taveras su zaključili da je pneumo­ encefalografija u prednosti nad ostalim metodama dijagnostike kod 18 samo 48 ° o slučajeva (2). Krayenbilhl polaže mnogo na kontrastno sni­ manje vazduhom i služi se poglavito frakcioniranom encefalografi­ jom i ventrikulografijom da bi odredio položaj i veličinu tumora. (cit. 9, 12). Cullen u odsustvu dovoljno podataka sa nativnih radio­ grafija i angiografija rado primenjuje snimanje pozitivnim kontrast­ nim sredstvom (Myodil) (cit 3). Ova metoda primenjena je na Neuro­ hirurškoj klinici kod nekih bolesnika sa duboko položenim ekspan­ zivnim procesima. Angiografija Pomocu ove metode moguca je točna lokalizacija tumora u ma­ njem procentu (1). Medutim, na prednosti angiografije kod nekih vrsta ekspanzivnih procesa upucuju mnogi izvori iz literature (cit. 1, 2, 6, 14). Ova metoda ipak nije primenjivana u rutinskoj dijagnostici tumo­ ra selarnog predela kao što je bio slučaj za pneumoencefalografijom Iz toga razloga još uvek se traži preciznije tumačenje angiografskih promena koje nastaju razvijanjem tumora u neposrednoj blizini krv­ nih sudova na bazi mozga. Jedino u radu Bakay i Bertena naišli smo na pokušaj komparativnog tumačenja pneumoencefalografija i bila­ teralnih angiografija u grupi istih bolesnika (cit. 1). Prema torne an­ giografiji je do skora pridavan sekundarni značaj u dijagnostici tumo­ ra ovog predela jer se smatralo da druge metode ispitivanja u punoj meri iscrpljuju zahteve uspešne dijagnostike. Na suprotni zaključak navodi nas nekoliko istaknutih primera iz literature koji neuspeh i fatalni ishod lečenja pripisuju nepotpunoj tehnici dijagnostičke obra­ de bolesnika. White i Ballantine su izvršili zanimivu i vrlo značajnu zbirnu analizu svih do tada publikovanih ili njima lično referisanih slučajeva kompresije hipofize od strane aneurizmi selarnog predela sa znacima htpopituitarizma (cit 4, 8, 15). U grupi ukupno 47 bolesnika iznesene su istorije i tri sopstvena primera sa aneurizmama od kojih su dve potvrdene na operaciji kada su rupturirale jer su zamenjene sa tumorima hipofize, a treca je imala spontanu rupturu dan pre operacije. Dok vecina autora opisuje pomeranje i promene na krvnim su­ dovima na uobičajan aproksimativan način, u radu G. Udvarhelyi-a nalazimo pokušaj da se odnosi krvnih sudova preciznije odrede me­ renjem udaljenosti bifurkacije unutrašnje karotidne arterije od stal­ nih kraniometriskih linija (14). Autor odreduje i uglove skretanja ar­ teriskih stabala. Proučavajuci seriju od 38 angiografija tumora selar­ nog predela on je našao da su snimci bili protumačeni kao normalni u 34 °/0 slučajeva, ali da je on preciznijim merenjem utvrdio odstupa­ nja karakteristična za prisustvo tumora. Ovo ga je podstaklo na iznalaženje metode tačnijeg tumačenja angiografija. Napred pome­ nute slabo uočljive promene nazvao je »lažno negativnim«. Metodika ocenjivanja položaja velikih krvnih sudova mozga koju je primenio Udvarhelyi interesantna je za radiološku dijagnostiku, ali nam se čini dosta komplikovanom za praktičnu upotrebu. I sam autor je utvrdio da postoji prilična neodredenost položaja sifona unutrašnje karotidne 19 a b ·►�; ., . < / •:......,..: .: ...... \ C d SI. 3 a i b. Nesimetrična deformacija lateralnih komora i defekt punjenja III komore (P. A., operisana od kraniofaringeoma prvi put 1954. i drugi put 1963).; c i d.Uporedni prikaz komornog sistema šestnaestogodišnje devojčice u razmaku od godinu dana. Adenom hipofize je u toku svoga rašcenja doveo do kompresije Monroovih otvora i intrakranijalne hipertenzije (S. D. 1964). arterije prema srednjoj liniji lobanje i da u ne manjoj meri variraju uglovi koje zaklapa početni deo art. cer. anterior sa horizontalnom linijam koja prolazi kroz bifurkaciju unutrašnje karotidne arterije. Zato smo smatrali za najpodesnije da njegovu metodu modifikujemo odbacujuci neka merenja uglova skretanja velikih krvnih sudova u AP i profilnoj projekciji. Na našim dijagramima vidi se da mnogo vecu praktičnu vrednost za lokalizaciju ekspanzivnog procesa ima odredivanje ugla skretanja početnog dela prednje cerebralne arterije u AP projekciji. Ugao koji odreduje stepen odmicanja sifona karoti­ dne arterije od srednje linije koristan je za lokalizaciju nekih ekspan­ zivnih procesa (sl. 4). Na našim angiografijama mi se služimo odredivanjem sledecih važnih orijentacionih tačaka: l. proksimalnom tačkom bifurkacije unutrašnje karotidne arterije, 2. mestom prelaza art. cer. anterior u kranioposteriornom pravcu i 3. najmedijalnije postavljenom tačkom unutrašnje ivice luka karotidnog sifona. Prve dve orijentacione tačke lako je uočiti na angiografijan1a u AP ili profilnoj projekciji, dok se treca odreduje na AP snimku (sl. 4). Radi lakše vizuelne interpreta­ cije položaja prednje cerebralne arterije na profilnim snimcima, sma­ tramo da je važno poslužiti se povlačenja vertikale na granici prednje i srednje trecine nazookcipitalne linije koja spaja nazion sa protu20 berantio occipitalis interna. Prema statističkim podacima G. Udvar­ helyi-a ova uspravna linija odgovara normalnom položaju ushodnog dela art. cer. anterior, te se pomeranje ove arterije u anteroposterior­ nom smeru lakše odreduje povlačenjem takve linije. Dijagnostički značaj angiografije je prvenstveno u radiografskom odredivanju šire­ nja tumora u kranijalnom i frontookcipitalnom smeru (sl. 4 b i d). Od 25 ovde prikazanih bolesnika kod 13 su histološki verifikova­ ni adenomi hipofize, tri bolesnice su operisane od kraniofaringeoma, osam je imalo meningeome sa pripojem na tuberkulum sele, a kod jedne bolesnice je postojala suprahijazmatična kolekcija krvi posle spontanog krvavljenja iz aneurizme prednje cerebralne arterije. Izvr­ šeno je 19 angiografija kod 13 bolesnika, tj. u 68,4 °/o od ukupnog bro­ ja pacijenata. šestorici je angiografija uradena bilateralno. Od 13 adenoma hipofize 4 je podvrgnuto angiografiji, u tri slučaja kranio­ faringeoma izvršena je jedanput, a u grupi od 8 meningeoima pri­ menjena je 7 puta. Adenomi hipofize. Tumori čije je sjedište primarno u seli i pro­ miniraju iznad nje utiču direktno na pravac pružanja početnog dela d a ", /·' ,,I � )·-, I C ____ / b Sl. 4. a-d. Bilateralna angiografija u slučaju eozinofilnog adenoma hipo­ fize (M. S., 24 god., 1964). Ventralno istegnut sifon karotidne arterije. Prvi segment art. cerebri anterior lučno izdignut i potisnut unazad, u vecoj meri sa desne strane. 21 a b d Sl. 5 a i b. U razmaku od godinu dana adenom hipofize je doveo do veli­ kog razaranja sele kod šesnaestogodišnje devojčice; c i d. U iste bolesnice postaji izrazito smanjenje kalibra početnog dela art. cer. anterior (»znak suženja arterije«). Tačka bifurkacije unutrašnje karotidne arterije položena je visoko iznad nazookcipitalne linije (S. D., 1964.). C art. cer. anterior potiskujuci njen prvi segment naviše i upolje za­ jedno sa račvom karotidne arterije. Tumorska masa istovremeno prouzrokuje odvajanje supraklinoidnog dela karotidne arterije, što je uočljivo na snimcima u AP projekciji. Ovaj voluminozni krvni sud trpi usled istezanja pramenu kalibra te se i ovo zapaža na vecini sni­ maka (sl. 4; 5 c, d; 6 a, c; 8 a, c, d,). Cela petlja sifona se izdužuje tako da se na snimcima više ne vidi superpozicija krivina arterije, što je najčešci nalaz na normalnim angiografijama. Karotidna arterija tako . N., star 2,5 godine, dolazi na kliniku zbog neuredne stolice, koja se spontano ne prazni, skoro redovno i do 20 dana. Klinički nalaz pri dolasku: trbuh iznad ravni grudnog koša sa jasno vidljivom peristaltikom. U trbuhu se pipaju fekalomi u celom debelom crevu, a naročito u sigmi. Irigografski nalaz: en face snimak nam pokazuje samo balonirani deo sigme, dok se na profilnom snimku jasno vidi suženje koje zahva­ ta rekto-sigmoidni deo debelog creva (sl. 2). Napominjemo da je ovo jedan od ranijih slučaeva, kada još nismo radili grafije posle pražnjenja i stavljali oznaku na čmarni otvor. Zbog toga je na osnovu ovih snimaka bilo otežano donošenje tačnog zaključka o dužini i tačnosti lokalizacije aganglionarne zone. Operativni nalaz je potvrdio da se suženje nalazi na 10 cm iznad anusa. 2. D. D., star 2,7 godine, došao je na kliniku zbog uporne opsti­ pacije koja traje po 1-2 nedelje. Trbuh je iznad ravni grudnog koša, bez drugih promena. Na snimku debelog creva (sl. 3), koje su roditelji doneli sa sobom, vidi se samo izražen dolihomegakolon. Ovakav snimak nije mogao ništa detaljnije da nam pruži da li se radi o Hiršprungo­ voj bolesti, a još manje o mestu i lokalizaciji aperistaltične zone. Posle pripreme od nekoliko dana uradena je nova irigoskopija opisanom metodom i dobili smo jedan detaljan nalaz. Na snimku s lica vidi se da je u rekto-sigmoidnom delu, na duž,ini oko 20 cm, debelo crevo jače prošireno, balonirano i zbrisano haustra. Profilni snimak nam sasvim jasno pokazuje suženi deo, koji je skoro sasvim prazan, i ako merimo od metalne oznake na čmaru, njegova dužina iznosi oko 8 do 10 sm (sl. 5). Pri hirurškoj intervenciji nadeno je da se aganglionarna zona na­ lazi 5 cm od anusa i da je njena dužina oko 8 cm. 85 98 3. V. (muško), staro 1,5 mesec, dolazi na kliniku zbog neuredne stolice od rodenja, čestih povracanja i nadimanja trbuha. Irigografija: snimak s lica pokazuje samo jaku distenziju celog kolona sa zbrisanom haustracijom. Profilni snimak takode pokazuje da je ceo kolon jako proširen sve do rektalnog dela, koji se ovde na­ stavlja u jedno levkasto suženje sve do čmarnog otvora. Na osnovu ovih snimaka mi smo zaključili da aganglionarna zona zahvata u ce­ losti rektum (sl. 7). Operativni nalaz još nemarno jer je dete u toku priprema za operaciju. T. Z., stara 3,5 godine, dolazi na kliniku zbog upornog zatvora i stolicu ima samo pomocu klizme. Klinički nalaz pokazuje da je trbuh u ravni grudnog koša, a u predelu sigme pipa se fekalom veličine čovečje pesnice koji silazi u malu karlicu. Irigografski nalaz: snimak s lica pokazuje samo deo sigme koja je jako proširena sa prelazom u normalni kolon. Profilni snimak po­ kazuje suženi rektum i deo sigme na dužini 8-10 cm (sl. 9). Izvod iz operativnog nalaza: aganglionarna zona - suženi deo nalazi se u predelu rektuma na dužini oko 10 cm. 87 5 S. N., star 7,5 godina, došao je na kliniku zbog upornog zatvora od rodenja. Stolicu nema po nekoliko dana, a prazni se pomocu klizme. Klinički nalaz pri dolasku: trbuh je iznad ravni grudnog koša, nešto više ispod pupka. U tom dela se pipa fekalom koji ispunjava celu sigmu. Irigografija: snimak s lica pokazuje samo da je sigma jako proši­ rena i zbrisane haustracije. Ostali deo debelog creva ima normalan izgled. Profilni snimak pokazuje u celini jako suženi rektum i deo sigme. Ovaj deo aperistaltične zone skoro je prazan, a njegova dužina iznosi 13-15 cm (sl. 11). Izvod iz operativnog nalaza potvrduje da prošireni deo zahvata sigmu u dužini oko 30 cm, a aganglionarni, suženi deo počinje vec na 3 cm iznad anusa. Su m m a r y The experience in X-ray diagnostics of Morbus Hirschsprung shows: 1) that a smaller quantity of barium pap gives the best results; 2) the possibility of heavy complications in irigoscopic examinations is avoided; 3) the type, circumference and localisation of the aganglionare zone which are most important for the treatment of the disease is beast esta­ blished by X-ray. Resume Nous avons l'intention de montrer nos experiences en diagnostiquant la maladie de Hirschprung par la voie radiologique en tenant compte d'elements suivants: 1) le meilleur resultat a l'aide de peu de baryum-contraste possible; 2) on peut eviter de graves complications par l'irrigographie; 3) on peu le plus precisement determiner le type de megacolon l'extension et la localisation de la zone aganglionaire, ce qui est le plus important pour le traitement de cette grave maladie. Zusammenfassung Erfahrungen in der Rontgendiagnostik der Hirschprungschen Krank­ heit zeigen: l. dass man mit kleineren Mengen von Bariumbrei die besten Resultate erzielt, 2. dass man mit der Irigographie schwere Komplikationen meiden kann und 3. dass man rontgenologisch am besten den Typus des Megacolon, den Umfang und die Lokalisation der aganglionaren Zone, die fi.ir die Be­ handlung dieser schweren Krankheit amwichtigsten sind, bestimmen kann. Sa d r ž a j Cilj nam je bio da prikažemo naše iskustvo u rendgendijagnostici Hir­ šprungove bolesti vodeči računa o više elemenata: l. da sa manjom količinam barijumske kaše dobijemo najbolji re­ zultat, 2. da otklonimo mogučnost nastajanja teških komplikacija prilikam irigografije i 3. da najbliže odredimo tip megakolona, obim i lokalizaciju aganglio­ narne zone, što je od veoma velike važnosti kod lečenja ovog teškog obolenja. 88 L i t e ra t u ra : l. Evans, W. A . and Willis, R. Hirschprung's disease - The roentgen diagnosis in infants Am. J. Roentgenol . 78:1024,1957. 2. Ehrenpreis, F.: Megacolon in the new born, Acta chir. scandinav. supp. 94:112, 1946 3 . Hiatt, R. B . - The pathologic phisiolog y of congenital megacolon, Am. Surgeon 13 3:3 13, 1951. 4. !sakov, Ju. F.: Megakolon u detei, Izdateljstvo »Medicina« - Mo­ skva 1965. 5. Schinz: Lehrbuch der Rontgendiclgnostik, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1952. 6 . Swenson, O. Pediatric surgery, New York: Apleton Century Crofts, Inc. 1958. dr Milovan Milojkovic Dečije klinike Medicinskog fakulteta rendgen-odelenje Beograd - Tiršova 10 89 EN MAST - KREMA SPE CIJALNI KORTll Kod vecine telekobaltskih aparatura danas je veličina polja defi­ nirana položajem 50 % izodozne krivulje u odnosu na puni intenzitet sarnog snopa, odnosno centralne zrake, pa je tako podešeno i svjetlos­ no označavanje polja. Ranije je kod nekih aparatura veličina polja bila odredena položajem 80 %, pa čak i 90 % izodozne krivulje, što je napušteno. <1, 2> Polusjena u telekobaltskoj terapiji danas se opcenito definira po­ ložajem 90 % i 10 % izodozne krivulje u odnosu na centralnu zraku, odnosno širina polusjene nihovirn rnedusobnirn razrnakorn. <3> 91 I P- I (rt¼) D Slika l. Prikaz postanka geometrijske po­ lusjene. _f -- Slika 2. Utjecaj rubova kolimatora na povecanje polusjene. 92 Slika 3. Stepeničasti kolimator. Uz r o c i p o s t a t k a p o l u s j e n e Polusjenu uzrokuje više čimbenika, od kojih jedni imaju veci, a drugi manji udio u njenom nastajanju. Jedan od najvažnijih uzroka nastanka polusjene kod telekobalt­ ske terapije jeste veličina izvora zračenja. Dok pri ortovoltskoj ren­ dgenskoj terapiji kao i u supervoltskoj na pr. kod Van de Graaffo­ vog generatora pa i u megavoltskoj kod betatrona, fokus iznosi samo nekoliko milimetara, a najviše do 5 mm ,dotle telekobaltski izvori imaju veličinu od 2-3 cm. (4) Kod ove tzv. geometrijske polusjene važan je nadalje odnos razmaka izvor-kolimator prema razmaku ko­ limator--,koža. Geometrijska polusjena može se izraziti jednadžbom P=I D d --, gdje je P = polusjena, I = veličina izvora zračenja, D-d razmak izvor-koža, a d = razmak kolimator-koža (sl. 1). Smanjenje samog telekobaltskog izvora, kao što je vidljivo iz jed­ nadžbe, uvjetovalo bi znatno smanjenje polusjene. No iako radioko­ ba1tGO ima vrlo veliku specifičnu aktivnost (1.140 Curie/gr), do danas ga nije uspjelo proizvesti u atomskim pecima u vecoj specifičnoj aktvnosti od 240 Curie/gr, a u komercijalne svrhe proizvodi se u jači­ nama od 20 do 150 Curie/gr. S tom specifičnom aktivnošcu, bar za sada, nije moguce smanjti veličinu telekobaltskih izvora.< 2, 4> Iz jednadžbe je nadalje vidljivo da bi se polusjena mogla sma­ njiti približavanjem kolimatora koži uz istovremeno udaljavanje iz­ vora od kolimatora. No kolimator nije moguce približiti koži više od 15 do 20 cm, jer gama zrake radiokobalta udarajuci u kolimator uzro­ kuju stvaranje Comptonovih elektrona odnosno sekundarnog zrače­ nja, koje na udaljenostima manjim od 12 do 15 cm znatno povisuju kožnu dozu. To je i razlog zašto se u telekobaltskoj terapiji obično ne upotrebljavaju tubusi. Polusjena uvjetovana ovim faktorom ne­ ovisna je o veličini polja. Na polusjenu nadalje bitno utječe oblik, odnosno konstrukcija kolimatora. Rubovi kolimatora paralelni centralnoj, a ne perifernim zrakama su nepovoljni. Naime periferne zrake snopa koje nisu para­ lelne s rubovima kolimatora nisu zadržavane njegovom cijelom de­ bljinom, jer padaju koso na njegove rubove pa tako nastaje jedan koničan sloj manje debeljine koji stoga ima i manju apsorpcionu moc, pa djelomično propušta zrake i time povecava poslusjenu (sl. 2). Veličina polja, iako minimalno ipak utječe na veličinu polusjene uzrokovane ovim faktorom. Da bi se smanjio taj nepovoljni utjecaj, kolimatori su danas pretežno izradeni od teških metala, uglavnom od volframa, a rubovi su im položeni u smjeru perifernih zraka. S obzi­ rom na svoje dobre osobine mnogo se ugraduju u nove telekobaltske aparature i tzv. stepeničasti kolimatori po Johns-u (sl. 3). Debeljina kolimatora igra takoder stanovitu ulogu i ona mora biti tako odabrana da propušta maksimalno 1 % doze (transmisione doza).<5> 93 Konačno i rasipno zračenje koje nastaje u obsjevanom mediju utječe takoder na veličinu polusjene. Ono ima bitnu ulogu u postanku polusjene u ortovoltskoj rendgenskoj terapiji, dok je u telekobalt­ skoj udio rasipnog zračenja znatno manji. Ipak prema GSCHEID­ LEN-u i suradnicima6 rasipno zračenje u području polusjene ne mo­ že se ni u telekobaltskoj terapiji zanemariti i prema njihovim mjere­ njima ono je isto toliko kao i zračenje uzrokovano geometrijskom polusjenom, pa možda čak i nešto vece, a neznatno je ovisno o veli­ čini polja. I oblik telekobaltskog izvora utječe prema STANTON-u<3l na po­ lusjenu. Kod kvadratičnog izvora pad intenziteta zračenja u područ­ ju polusjene je linearan, dok je kod cirkularnog oblika ta krivulja formirana poput slova »S«, tako da je pad uz rubove blag, a prema centru strm (sl. 4). To uvjetuje pomicanje 90 %, 80 % i 70 % izodozne krivulje lateralno, a 30 %, 20 % i 10 % medijalno. Ovakovo pomica­ nje izodoznih krivulja uvjetuje smanjenje polusjene, pa se danas ugraduju isključivo okrugli telekobaltski izvori. Način mjerenja Jonizacionim komoricama postižu se vrlo tačna mjerenja radija­ cije, pod uslovom da je cijela komorica izložena jednolikom djelova­ nju zračenja. To se dešava u području centralne zrake, tako da je ta metoda opcenito prihvačena za mjerenje procentualne dubinske doze. No na periferiji snopa u području polusjene cijela širina jonizacione komorice nije izložena jednolikom djelovanju zračenja zbog pada do­ ze i preciznost mjerenja ovisit ce o širini komorice s jedne strane, i širine polusjene s druge strane. Prema JOHNS-u i DARBY-u <7l te FEBORUK-u i suradnicima8 jonizaciona komorica ne smije imati ve­ cu širinu od 1,5 mm za polusjenu širine oko 1 do 1,5 cm, da bi mjere­ nja još ipak bila tačna. Iz toga razloga opcenito je prihvacena filmska metoda dozimetrije za mjerenje doze u području granice snopa zrače­ nja, odnosno za mjerenje širine polusjene. 60 4-0 20 94 Slika 4. Utjecaj oblika tele­ kobaltskog izvora na polu­ sjenu. Ravna, dijagonalno položena linija pokazuje tok polusjene kod kvadratičnog, a zakrivljena linija formi­ rana poput slova »S« nje­ zin tok kod okruglog izvora. (Prema STANTON-u3). Rad sa filmskom metodom skopčan je mečl:utim s nizom pote­ škoca i zahtijeva veliku pažnju u samom postupku. Tačna ekspozi­ cija filma, precizno razvijanje uvijek pod istim i tačnim uvjetima (sastav razvijača, njegova svježina, toplina i dužina razvijanja), a isto tako i fiksiranje filma, neophodni su uslovi za pravilan rad i dobi­ vanje ispravnih rezultata. Zacrnjenje filma mora se nadalje linearno povecavati sa povecanjem radijacione doze, a tu osobinu ne poseduju sve vrste filmova. Treba spomenuti da rendgenske zrake do kvaliteta 250 KV utje­ ču na zacrnjenje svih filmova, prema HINE-u (cit. po STANTON-u<3>) ovisno o energiji fotona zrake, dok je ono neovisno za zrake super­ voltskog područja, pa tako i zrake radioaktivnog Co00. Mi smo se u našim ispitivanjima služili s Gaevert-ovirn. filmom oznake N 51. Krivulju zacrnjenja smo dobili obasjavajuci uzorke fil­ ma dozama od 1 do 150 R i taj smo postupak ponavljali pet puta, da bi eventualnu grešku sveli na minimum. Tako smo dobili krivulju zacrnjenja, koja ima izrazito linearan tok gradacije 1 gama do gu­ stoce D 1,2, što odgovara radijacionoj dozi do 60 R. Gustocu zacrnjenja filma odrečl:ivali smo na »-Photovolt-« denzi­ tometru sa transrn.isionim tipom pojačala. Ovim se denzitometrom mogu vrlo precizno mjeriti gustoce do D 2, što nam je osobito odgova- .."' , 80 70 ,o so 5X 5 ,0•1,7 10x10 tt1/17 15•15 ..,.7 70¾ 1 so•;. 1 •• •• wr. 1 31�. 10•1. 1 1 70¼ 301/, 1 1 10 IS ,- 1or. r 10•1. r 10•1. 20 20 10 mm Slika 5. Sirina polusjene za polja veli­ čine 5 X 5, 10 X 10 i 15 X 15 cm. Slika 6. Polusjena za polje veličine 10 X 10 cm, na dubinam l 0,5, 5, 10, 15 20cm. 95 ·� :rJ. -­ :L,.-+-',�+-',--=-.,.....;.....,_..�-e-----;,--,,.-...........,,--=----=-Slika 7. Raspored intenziteta zračenja za polje veličine 10 X 10 cm. Slika 8. Izodozne krivulje za polje veli­ čine 10 X 10 cm. ralo obzirom na krivulju zacrnjenja našeg filma. Na denzitometru su ugračl:ena dva okrugla svjetlosna otvora, jedan promjera 4 mm, a dru­ gi 1,5 mm. U našim mjerenjima služili smo se isključivo manjim otvo­ rom promjera 1,5 mm, koji nam je osiguravao dovoljnu tačnost. Polusjene smo mjerili na telekobalskoj bombi tipa »Theratron Junior-« proizvodnje »-Atomic Energy of Canada Limited« od 1200 Curie instaliranoj 1958 godine u našoj bolnici.* Udaljenost izvor­ koža bila je 55 cm, a uz fiksnu udaljenost izvor-kolimator od 26,5 cm, udaljenost kolimator-koža iznosila je 28,5 cm. Izvor je bio veličine 1,5 cm promjera, okrugao sa 150 Curie/gr specifične aktivnosti u času lsporuke. Mjerenja smo vršili u dubinama od 0,5 cm što odgovara području maksimalne doze, te u dubinama od 5, 10, 15 i 20 cm. Slu­ žili smo se »Aldersonovim« fantomom, koji je vrlo pogodan za te svrhe, jer je materijal iz kojeg je načinjen ekvivalentan specifičnoj gustoci čovjekovog tijela, a debljina pojedinog sloja iznosila je tačno 2,5 cm, što omogucuje lako i brzo rukovanje uz odgovarajucu potreb­ nu preciznost pri odrečl:ivanju debljine obasjavanog sloja. Mjerenja na denzitometru vršena su u razmacima od po 2 mm u području po­ lusjene. Procentualnu dubinsku dozu u području centralne zrake mjerili smo »-Philips-ovim« denzitometrom sa jonizacionom komoricom. 96 Re z u l t a t i Naši rezultati mjerenja prikazani su grafički. Na slici 5 je ucrtana širina polusjene od 90 °/0 do 10 °/0 izodozne krivulje za polja veličine 5 X 5, 10 X 10 i 15 X 15 cm, uz oznaku po­ ložaja 70 % i 30 % izodozne krivulje. Prikazano je područje maksi­ malne doze, na dubini od 0,5 cm. Širina polusjene iznosi 17 mm za manja polja, odnosno 20 mm za veca polja. Na slici 6 prikazana je polusjena za polje veličine 10 X 10 cm u svih 5 mjerenih dubina, odnosno od 0,5 do 20 cn1 dubine. Na slici 7 takoder za polje veličine 10 X 10 cm prikazan je raspo­ red doze u području centralne zrake (mjereno metodam jonizacione komorice) i raspored doze na periferiji polja, odnosno u području polusjene (mjereno filmskom metodam). Na osnovu ovako dobivenih podataka o rasporedu doze u zrače­ nom polju, odnosno o procentualnoj dubinskoj dozi u području cen­ tralne zrake i tačnim poznavanjem širine i rasporeda zračenja u pod­ ručju polusjene, mogle su se velikom preciznošcu konstruirati i izo­ dozne krivulje za pojedino polje. Na slici 8 prikazane su izodozne krivulje za polje veličine 10 X 10 cm. Di s k u s i j a Polusjena u širini od 17 do 20 mm smatra se pros.1ecnom, jer prema podacima iz literature iako neke aparature imaju i rn.anju po­ lusjenu, kod mnogih je ona i veca pa prelazi i 25 mm, a kod nekih dapačc dosiže širinu i vecu od 30 mm. <3l Slils:a 9. Raspored doze za polje veličine 7 X 7 cm sa prikazom utjecaja polusjene na raspored intenziteta zračenja u obasjavanom području. Slika 10.. Uloga polusjene kod zračenja regija u čijoj blizini se nalaze organi ja­ ko osjetljivi na zračenje. 97 Širina polusjene za mala i velika polja nije jednaka, što naporni­ nje i STANTON<3l i ova varira kod naše telekobaltske bombe za 3 mm. Iako je ova geometrijski neovisna o veličini polja, njeno poveca­ nje je uvjetovano što vecim rasipnim zračenjem kod velikih polja kao i konstrukcijam kolimatora. Kliničko značenje polusjene ne smije se podcijenjivati, napose ako ona izozi 20 mm širine, što je vrlo često u telekobaltskoj terapiji a iznosi i kod naše borne. Na slici 9 prikazan je eksponirani film veličine 7 X 7 cm. Ucrtani su rubovi polja koji odgovaraju 50 % izo­ doznoj krivulji. Na donjem dijelu slike grafički je prikazan raspored doze i 90 °!o izodozna krivulja nalazi se unutar označenog polja, tako da područje 90 do 100 % intenziteta odgovara veličini polja od 5 X 5 cm ili površine od 25 cm2. S druge pak strane 10 % izodozna krivulja nalazi se na oko 1 cm izvan ruba polja tako da je, iako manjom do­ zom, prozračeno zapravo područje veličine 9 X 9 cm, ili površine od čak 81 cm2. Područje punog intenziteta iznosi dakle samo 25 cm2, a površina polusjene čak 56 cm2 . Ovaj efekt je osobito važan kod ma­ njih polja gdje zbog širine polusjene područje punog intenziteta po­ staje vrlo uska zona s jako izobličenim izodoznim krivuljama. Nadalje ovaj efekt je važan kod obsjevanja regije gdje se u bli­ zini obasjavanog područja nalaze anatomske strukture i organi jako osjetljivi na zračenje. Na slici 10 prikazana su mirna polja za obasja­ vanje područja maksilarnog sinusa i etmoidnih celija u čijoj se ne­ posrednoj blizini nalazi oko. Kako se tumorska doza krece od 5000 do 7000 R, 1 cm od ruba polja odnosno u području 10 % izodozne krivulje, na vanjskom rubu polusjene doza ce biti još 500 do 700 R a ova je doza dovoljna da uzrokuje oštecenje lece. Odmicanje pak polja od oka uvjetovati ce nedovoljno prozračivanje tumorskih masa uz rub polja. JOHNS<9l ističe veliku važnost polusjene i pri obasjavanju po­ kretnirn. poljem i navodi da se često krivo misli da kod rotacije polu­ sjena na neki način nestaje i da se gubi. Na slici 11 prikazana je uloga polusjene primjenom rotacijskog polja. Prikazane su dvije izo- 2. 98 o 2. 6 1<' Slika 11. Utjecaj rotacionog polja na povecanje polusje­ ne. Krug prikazuje rotacio­ no polje veličine 7 X 7 cm, na dubini od 10 cm, a krivu­ lje raspored doze za to po­ lje, vanjska sa vecom a unutarnja sa manjom polusjenom. (Prema JOHNS-un). dozne krivulje, obje za polje veličine 7 X 7 cm na 10 cm dubine sa različitim polusjenama. Krug označava područje 90-100 % intenzi­ teta. Na 3 cm od ruba polja nalazi se još oko 65 % doze, a na rubu fantoma, 6-7 cm od ruba polja još oko 35-40 % doze, primjenom izvora sa širokom polusjenom (vanjska krivulja). S pravom ističe JOHNS<9l da imaju krivo oni autori koji široku polusjenu smatraju povoljnom zbog prozračivanja tzv. sigurnosne zone uz tumor. Na sigurnosnu zonu treba uvijek misliti kod odredi­ vanja plana zračenja, odnosno veličine zračenog polja, i bolje je da to područje bude prozračeno punom dozom, nego polusjenom gdje intenzitet zračenja pada, pa je prema torne i doza manja i nedostatna za uništenje eventualno prisutnih tumorskih stanica. Treba spomenuti i odnos integralne doze i veličine polusjene. HAYBITTLE<10> je utvrdio da izvori sa velikom polusjenom daju i do dva puta vecu integralnu dozu od onih sa malom polusjenom, na što treba takoder misliti zbog jačih opcih reakcija kod obasjavanih bolesnika, uvjetovanih primljenom vecom integralnom dozom uz istu­ primljenu tumorsku dozu. Za k l j u č a k Tačno i precizno odredivanje plana zračenja i namještanja polja, mogucnost bar približnog odredivanja doze i u perifernom području snopa radi bolje zaštite okolnog zdravog tkiva i izbjegavanja subdozi­ ranih zona u tumorskoj regiji, te ucrtavanja izodoznih krivulja koje pak omogucuju pregled rasporeda radijacione doze u cijelom zrače­ nom području uvjetuje potrebu tačnog poznavanja širine polusjene koja pokazuje znatne varijacije kod raznih tipova telekobaltskih apa­ ratura. Polusjena nije samo odredeni teoretski problem, ona ima i veliko kliničko značenje pa na nju treba misliti i u dnevnom rutinskom radu. Su m m a r y The authors are dealing with the problem of the »half-shadow« in Cobalt-therapy. After the definition of half-shadow, particularly with reference to the size of the field - the causes of this formation are analised: the influence of the geometric factor, and especially the surface extent of the Cobalt source and the connections of the source-screen and screen-skin distance. Further, the problem of construction of the screen, the influence of scatte­ red radiation and the form of the Cobalt-source on the half-shadow, is discussed. The measurements of the half-shadow in the Telecobalt-therapy apparatus »Theratron Junior« were carried out by film-dosimetry. The preferences and the difficulties of this method are exhibited, as well as the deficiencies of the method of the ionising cameras in measurements of the part of the dose decline at the border of the field, respectively of the part of the half-shadow. The half-shadow width of the mentioned Telecobalt apparatus is 17 mm for the smaller fields and 20 mm for the larger ones. The results of the measurements are given graphically. 99 The authors explain the results and emphasise the clinical importance of the half-shadow and especially the significance of it in irradiation of the fields near the anatomical structures and organs which are most sen­ sible to radiation. The inlfuence of the half-shadow on the dose division in motion irra­ diation for the protection of normal tissue near the irradiated areas is to be considered, and to avoid subdoses on the margin of the tumor region, is equally important. Therefore, in using Telecobalt therapy routinely the half-shadow is to be remembered. Zusammenfassung Die Autoren befassen sich mit dem Problem des Halbschattens in der Telekobalttherapie, wo er relativ breit ist. Nachdem die Definition des Halbschattens gegeben wurde, besonders in der Entstehung analysiert: der Einfluss des geometrischen Faktors und besonders der Flachenausdehnung der Kobaltquelle, dann die Beziehungen des Quellen - Blenden und Blenden - Hautabstandes; weiter wurde der Problem der Bledenkonstruktion und der Einfluss der Streustrahlung wie auch der From der Kobaltquelle auf den Halbschatten eri:irtert. Die Messungen des Halbschattens auf dem Telekobaltgerat »Thera­ thron Junior« wurden mit der Filmdosimetrie druchgefi.ihrt. Die Vorzi.ige wie auch die Schwiergkeiten dieser Metode sind dergestellt, aber auch die Mangel der Methode der Ionisationskammern bei den Messungen in der Zone des Dosisfalles am Rande des Feldes, beziehungsweise im Gebiete des Halbschattens. Die Halbschattenbreite am erwahnten Telekobaltgerat betragt 17 mm fi.ir die kleineren und 20 mm fi.ir die gri:isseren Felder. Die Resultate der Messungen sind graphisch dargestellt. Die Autoren kommentieren die Resultate und zeigen auf die klinische Bedeutung des Halbschattens, und besonders an seine Rolle bei der Best­ rahlung der Gebiete nahebei den anatomischen Strukturen und Organen, die auf die Bestrahlung sehr sensibel sind, wie auch den Einfluss des Halbschattens an die Dosisverteilung bei der Bewegungsbestrahlung we­ gen der Schonung der gesunden Gewebe neben dem bestrahlten Gebiete, beziehungsweise wegen der Vermeidung der subdosierten Zonen am Ran­ de der Tumorregion. Es wurde betont, dass man in der Telekobalttherapie auch in der taglichen Rutinarbeit an den Halbschatten denken muss. Resume Les auteurs s'occupent du probleme de la penombre a la telecobalt­ therapie. Ils precisent la terme de la penombre, surtout en relation avec l'extension du champs, et expliquent sa provenience: !'influence du facteur geometrique, des dimensions de la source du cobalt (CoG0), la distance source - diaphragme et diaphragme-peau. Ensuite on discute la construc­ tion du diaphragme et l'extension de la penombre en relation avec la dispersion et la forme de la source. Les auteurs mesuraient la penombre avec l'appareil »Theratron­ Junior« a l'aide de la dosimetrie radiographique. Ils montraint les avan­ tages de cette methode, les difficultes rencontrees a ce procede et les de­ fectuosites de la methode de la chambre d'ionisation trouves au cours de la determination, dans la zone de la diminuation de l'intensite c'est-a-dire dans la zone de la penombre. L'ampleur de la penombre des petits champs monte a 17 mm et celle des grands champs a 20 mm. Les resultats sont donnes dans les tabelles. Ensuite les auteurs discutent la valeur clinique de la penombre sur­ tout l'irradiation des champs mobiles. C'est indispensable de connaitre l'ampleur de la penombre pour pro­ teger les tissus sains respectivement pour eviter les zones subdusees aux environs de la turnem·. Le probleme de la penombre se pose au cours du travail quotidien. 100 Sadržaj Autori obradjuju problem polusjene u telekobaltskoj terapiji. Nakon definicije polusjene, osobito u odnosu na veličinu polja, prikazuju uzroke njenog nastanka. Utjecaj geometrijskog faktora ,veličine izvora cotm, te odnosa razmaka izvor-blenda in blenda-koža. Najdalje se obraduje pro­ blem konstrukcije blende te utjecaj rasapnog zračenja i oblika izvora Col10 na veličinu polusjene. Mjerenje polusjene na telekobaltsko,i aparaturi »Theratron Junior« vršili su metodom filmske dozimetri,ie. Prikazane su njene prednosti i po­ teškoce u radu, a takodjer i nedostaci metode jonizacione komorice pri mjerenju zone pada intenziteta, odnosno područ,ia polusjene. Sirina polusjene iznosi 17 mm za manja i 20 mm za veca polja, a re­ zultati mjerenja prikazani su grafički. Autori ukazuju i komentiraju klinicki značaj polusjene, osobito njenu ulogu kod zračenja regije u čijoj blizini se nalaze anatomske strukture i organi jako osjetljivi na zračenje, te njen utjecaj kod zračenja pokretnim poljem. Zaključuju da je u telekobaltskoj terapiji potrebno poznavati tačno veličinu polusjene, zbog zaštite zdravih tkiva uz ozračivano područje, od­ nosno zbog izbjegavanja subdoziranih zona u tumorskoj regiji. Na polu­ sjenu treba misliti i u dnevnom rutinskom radu. Literatura: l. MILANESI, R.:Dimensioni di campo in telecobaltoterapia, ATTI DELL 10 SYMPOSIUM SULLA TELECOBALTOTERAPIA, Clinica Oste­ trico-ginecologica »Luigi Mangiagalli« dell' Universata di Milano, Milano 2. POURQUIER, H.: La Telecobaltherapie en Cancerologie, MASSON 1957 ET ie EDITEURS, PARIS 1962 3. STANTON, L.: Penumbra Measurement sof Supervoltage and Co­ balt-60 Machines by a Photographic Method, RADIOLOGY, 73:253, 1959 4. BECKER, J., SCHUBERT, G.: Die Supervolttherapie, GEORG THI­ EME, STUTTGART, 1961 5. JOHNS, H. E., CORMACK, D. V., FEDORUK, S. O.: 1000 Curie Cobalt Units for Radiation Therapy: II. Depth Dose Data and Diaphargm Design for the Saskatchewan 1000 Curie Cobalt Unit, BRIT. J. RADIOL., 25:302, 1952 6. GSCHEIDLEN, W., MALSCH, F., SCHITTENHEIM, R.: Der Halb­ schatten bei der Kobalt-Fernbestrahlung, STRAHLENTHERAPIE, 111:621, 1960 7. JOHNS, H. E., DARBY, E. K.: The Distribution of Radiation near the geometrical edge of an X - Ray Beam, BRIT. J. RADIOL., 23:193, 1950 8. FEDORUK, S. O., JOHNS, H. E., WATSON, T. A.: Isodose Distri­ butions for a 1000 - Curie Cobalt 60 Unit, RADIOLOGY, 60:348, 1953 9. JOHNS, H. E.: Physical Aspects of Rotation Therapie, AM. J. RO­ ENTGENOL., 79:373, 1958 10. HAYBITTLE, J. L.: Effect of source size upon integral dose in teletherapy units, ACTA RADIOL., 42:65, 1954 Dr. Ž. Maričic, Zavod za radiologiju i nuklearnu medicinu Opce bolnice »Dr. M. Stojanovic« Zagreb 101 ONKOLOŠKI INSTITUT LJUBLJANA Direktor: prof. dr. Božena Ravnihar ISKUSTVO I PROCJENA TRETIRANJA KARCINOMA GRLA MATERICE S UDRUZENOM KIRURŠKO-RADIOLOŠKOM TERAPIJOM, S NAROCITIM OBZIROM NA USPOREDBU REZULTATA DOBIVENIH SA UPOTREBOM ZRACENJA VISOKE ENERGIJE Plesničar, S., Poljanšek, R., Mačkovšek, M., Žitnik, D. i Kos, L. DK 618.146-006.6-085.849-089 1954. godine bio je utvrdjen način tretiranja karcinoma grla ma­ terice na Onkološkem institutu u Ljubljani i na Ginekološkoj klinici u Ljubljani prema slijedecoj shemi: I. stadij: A - raširena totalna ekstirpacija uterusa po Wertheimu; B - preoperativno tretiranje sa pri, mjenom radijuma intrakavi­ tarno, po Manchester metodi, čemu slijedi totalno raširena histere­ ktomija po Wertheimu i1i vaginalna histerektomija po Schauti. II. stadij: rani - preoperativno tretiranje sa intrakavitarnom primjenom radijuma, čemu slijedi operativni zahvat po Wertheimu; napredovali - preoperativno tretiranje sa radijumom i perkutano rendgensko zračenje, čemu slijedi operativni zahvat po Wertheimu ili Schauti. III. stadij: tretiranje radijumom i kompletan ciklus perkutane rendgenske terapije, čemu može slijediti pelvička limfadenektomija po Taussigu. IV. stadij: tretiranje radijumom i kompletan ciklus perkutane radijum-terapije. U pojedinim slučajevima je indicirana totalna ili paroija1na evisceracija zdjelice ,prema Brunschwiiegu. Deset godina posle toga proučili smo seriju od 870 slučajeva karcinoma grla materice (l. stadij - 229 slučajeva; II. stadij - 297 slučajeva; III. stadij - 244 slučajeva; IV. stadij - 30 slučajeva), iz razdoblja 1954-1958 u kojem je postignuta petogodišnja preživjelost u slijedecim procentima: I. stadij - 86,3; II. stadij - 56,:; III. stadij - 36,1 % ; IV. stadij - 3,3 %. Materijal koji prikazujemo u ovoj analizi pripada dobro odredjenoj geografskoj regiji, slučajevi su u 95,9 % histološki potvrdjeni i klasifikacija je izvršena po jedinstve­ nim kriterijima te je zbog toga serija primjerna za proučavanje. Članak pročitan na XI. Medjunarodnom kongresu za radiologiju, Rim, 1965 102 Pošto su radio-terapija i kirurška intervencija dvije metode koje se dopunjuju u tretiranju raka grla materice, Onkološki institut i Ginekološka klinika u Ljubljani počeli su primjenjivati 1954. godine shemu o kombiniranom tretiranju ovih tumora, buduci da ove dvije ustanove obuhvataju skoro sve slučajeve na teritoriju Slovenije sa ukupno 1,700.000 stanovnika. Metoqe tretiranja su prikazane vec u rezimeu. Želimo još samo kratko napomenuti da je u sva četiri stadija tretiranje takodjer i kombiniranog tipa, tj. različite forme aktinoterapije sa odgovaraju­ cim kirurškim zahvatom. Materija! je razdijeljen prema načinu tretiranja pa možemo vi­ djeti da su načini tretiranja, iako u glavnim linijama slijede unapri­ jed odredjenu shemu, različiti. Tome je uzrok, što je terapija indici­ rana individualno od slučaja do slučaja. Mi smo za našu usporedbu izabrali samo slučajeve kod kojih je izvršeno tretiranje po prije spomenutoj shemi i koji zbog toga nisu bili podvrgnuti drugom tre­ tiranju. Jedina iznimka je serija slučajeva koji su tretirani sa beta­ tronom, jer je ovaj tip zračenja upotrebljen skoro isklučivo u treti­ ranju recidiva, i zbog toga smo rezultate procijenili sa gledišta vri­ jednosti tretiranja u slučajevima recidiva. Napominjemo da je zračenje izvršeno samo upotrebom izvora gama zraka u betatronu. U cilju da izvršimo usporedbu mi smo uključili u ovu seriju grupu pacijentica koje smo tretirali perkutanom telekobalt-terapi­ jom. Način liječenja j prikazan u tabeli I. Tabela 1: Procentualna podjela slučajeva prema grupi i metodi ra­ dioterapijskog tretiranja; rak grla maternice; pacijentice tretirane u On­ kološkom institutu u Ljubljani 1954-1958 I. Skupina III. II. 1954-1958 Ukupan broj opserviranih slučajeva 101 287 250 Procntualna podjela opserviranih slučajeva ukupno 100 O/o 100 o 0 100% 100% 28,8 8,0 0,4 6,8 3,2 13,6 9,1 6,9 1,9 40,0 12,9 70,0 4,8 72,8 5,6 2,4 33,7 7,3 0,8 28,7 25,4 0,4 11,6 0,4 Godina Radioterapija: Radijumterapija Rendgen-zraci Telekobalt-terapija Radijum-terapija: - udružena sa rendgen zračenjem - udržena sa telekobalt-terapijom - udržena sa visokom energijom (BT. - 31 Me V) Mješano tretiranje: Radijumetrapija i kirurška intervencija Radijumterapija i perkutano zračenje sa kirurškom intervencjom Ne tretirani IV. 22 103 U prvom stadiju najveci broj slučajeva je tretiran radijumtera­ pijom, radijumterapijom udruženom sa kirurškim zahvatom i perktu­ tanim zračenjem. U drugom stadiju metoda koju smo najčešce upo­ trebljavali bila je kombinacija radijum + rendgen bez ili sa radikal­ nom operacijom, dok je u trecem stadiju večina slučajeva tretirana zračenjem. Tabela 2: Procentualna podjela slučajeva tretiranih kirurškom inter­ vencijom, ili udruženom sa preoperativnom ili postoperativnom radijo­ terapijom; Rak grla materice; Pacijentice tretirane na Onkološkom insti­ tutu i na Ginekološkoj klniici u Ljubljani 1954-1958 Godina 1954 Ukupan broj operisanih slučajeva 54 Procentualna podjela opserviranih slučajeva 100 Radikalna operacija (Wertheim; Schauta) Idem i radijoterapija Nepotpune operacije (Taussig; Adnexectomia itd.) Idem i radijoterapija O/o 1956 1957 1958 83 95 148 111 100 O'o 1000/o 100% 100% 61,2 25,9 49,4 38,5 45,2 44,2 54,1 33,0 53,1 18,0 3,7 5,5 1,2 6,1 4,2 4,2 8,8 2,7 13,5 10,0 2,1 0,7 0,7 Probatorna laparectomia Idem i radijoterapija Evisceracija pelvisa (Brunschwieg) 1955 3,6 3,7 1,8 3,6 1,2 Opažanja smo zaključili 31. decembra uključivo, ali moramo na­ pomenuti da smo takodjer i poslije ovog datum.a, odnosno poslije pet godina, našli smrtne slučajeve kojima je uzrok bio neoplazija. Materijal koji je bio kirurški tretiran prikazujemo na slijedecoj tabeli (No 2). Iz ovoga se može zaključiti da je najveci broj slučajeva podvrg­ nut radikalnim intervencijama po Wertheimu i Schauti. Ovaj procc­ nat varira u godinama 1954-1957 od 71,1 % do 89,4 O/o. Samo u tri slučaja je izvršena parcijalna ili totalna evisceracija pelvisa po Brun­ schwiegu. što se tiče rezultata, mi smo izabrali za našu analizu II i III stadij. To zbog toga, jer smo kod ova dva stadija najviše primjenjivali radioterapiju sa ili bez kirurške intervencije. Metode tretiranja u II. stadiju su relativno jako različite i to zbog podjele u dvije podgrupe »-A« i »B«, kao i zbog činjenice da je potrebno uzeti u obzir opce stanje pacijentice koja može imati kakva organska oštečenja i1i opcu oslabljenost organa. Ali iz naše tabele mogu se opaziti i druge karakteristike. Možemo jasno ustanoviti da su najbolji rezultati dobiveni kombi­ niranom terapijorn. radijum intrakavitarno, udruženim sa radikalnim kirurškim zahvatom. Postotak je nešto niži u seriji slučajeva koji su 104 Tabela 3: Rak grla materice, II stadij. Preživjelost od 1-5 godina; Onkološki institut u Ljubljani; 1954-1958 Radij um-terapija (16 slučaja) Radijumterapija. uclružc­ na sa renclgenskirn zra­ čenjem (81 slučaja) Radijum-terapija sa radikalnim zah,·atom (14 slučajem) Radijumterapija, udruže­ na sa visokon1 energijon1 (31 McV) (16 slu�ajeva) Radijum-tcrapija. Rend­ gen terapija sa radikal­ nim zahvatom (56 slučajeva) Radijum-tcrapija. udru­ žena sa telekobalt­ terapijom (39 slučajem) tretirani i rendgenom i kirurškim zahvatom, a to mislimo da je zbog toga jer su u ovu seriju uključeni slučajevi koji pripadaju II-B sta­ diju, tj. više napredovali. (Ukupno petogodišnje preživljenje: 56,2 %). Procenti preživljenja serije tretirani radijumom endokavitamo i perkutanim rendgenskim zračenjem, ne dostižu vrijednosti prethod­ nih metoda. To je možda zbog toga jer u ovoj seriji smrtni slučajevi imaju u velikom dijelu uzrok u drugim oboljenjima, tj. ne isključivo zbog neoplazije. Osim toga držimo da je tretiranje sa betatronom jako efikasno jer su u ovoj grupi pacijentice koje su imale neko prethodno tretiranje, ali je zbog recidiva bila potrebna nova serija primjene aktinoterapije. Iako je broj slučajeva malen, mislimo da su rezutlati vrijedni pažnje baš zbog materiala, koji je a priori progno­ stički jako nepogodan. što se tiče terapije sa telekobaltom, ne razpolažemo s petogodiš­ njim rezultatima, a takodjer i prvi rezultati omogucuju nam da vi­ dimo da je preživjelost manja od one koju smo očekivali. Mi mislimo da je to posljedica premalog dijeljenja dnevne doze i previsoke tumo­ ralne doze na žarištu u slučajevima koji su naknadno podvrgnuti ki­ rurškoj intervenciji. 105 Terapeutski rezultati dobiveni u tretiranju II stadija, omogucu­ ju nam da vidimo da je večina ovih slučajeva tretirana primjenorn radijuma i perkutanim rendgenskim zračenjem. Tabela 4: Rak grla materice III. stadij. Ukupna petogodišnja prez1vjelost: 36,1 O/o. Pacijentice tretirane na Onkološkom institutu i na Gineko­ loškoj klinici u Ljubljani 1954-1958 100 «o 1--....... 511% 60� v .3't"lo "-" 40<:::> � .10 o � 5 Radi.ium-lcrapija sa l'<-'ndgen-t L'1·apijon1 (11--l slučaje\·a) Radijum-terapija (1 � slučajen1) ().._ - o Radijum-lcrapija, udružena sa radikalno1n operacijorn (23 slučaja) Radijum-terapija sa le­ lekobalt-terapijom (11 slučajeva) Rezultati koji su dosada dobiveni ne udaljuju se mnogo od sta­ tistika koje su dosad objavljene. Zanemarili smo slučajeve koji su bili tretirani sa betatranom i rendgenom, jer je njihov broj premalen. Ipak napominjemo visoki procenat preživjelosti bolesnica kod kojih je radioterapija udružena sa radikalnom operacijom, gdje petogodiš­ nja preživjelost prelazi druge tipove terapije u ovom stadiju. Mi vje­ rujemo da je tumačenje ove činjenice u tom što su se poslije radiote­ rapeutskog tretiranja tumori smanjili i postali operabilni, iako su klinički odgovarali trečem stadiju. Izgleda nam da je u našim uvjeti­ ma rada to najefikasniji način tretiranja. Htjeli bi osim toga obratiti pažnju na mali broj bolesnica tretiranih isključivo sa primjenom ra­ dijuma endokavitarno, jer u ovoj seriji (2/15) imamo dvije bolesnice koje su osam godina poslije terapije još žive, iako su bile takodjer histološki verificirane. Mi želimo da upozorimo na tu činjenicu jer ako su zbog bilo koje druge kontraindikacije druge kombinacije te­ rapije isključene, prirojena samog radijuma ima vrijednost takodjer i u trečem stadiju. Zaključujemo da vec ove metode daju dobre re­ zultate i da izgleda da cemo upotrebom izvora visokih energija biti u mogucnosti da proširimo primjenu te terapije i poboljšamo rezul­ tate tretiranja raka grla materice. 106 Summary The efficiency of the available therapeutical methods, i. e. of surgery, combined with irradiation in the treatment of the collume cancer, is di­ scussed. Results of the preoperative high energy irradiation (Betatron 31 MeV or Telecobalt-therapy) are compared with the conventional X-ray 200 KT therapy and results of intracavitary radium application, combined with supervoltage irradiation, are given. The optimal period between the irradiation cycle and operation should not exceed 4-5 weeks. The optimal tumor dose with regard to the foreseen operation method is discussed since secondary results of the irra­ diated pelvic tissue should be avoided. Resume Sur la base des resultats - il s'agit de la survivance - les auteurs discutent l'efficacite therapeutiques (intervention chirurgical et irradia­ tion ou leur combination appliques au traitement du cancer du col de l'uterus. On expose les resultats d'un traitement preoperatif radiologique a l'aide de l'irradiation de haute energie, c'est-a-dire par Betathron 31 MeV et tele-cobalt. Ensuite on compare les resultats cites aux resultats du trai­ tement par l'irradiation classique. De meme on constate les resultats du traitment de la radiotherapie intracavitaire combine ovec la traitment a voltage eleve. Les auteurs rapportent leurs experiences concernant la periode opti­ male passe entre l'irradiation et l'intervention chirurgicale. On estime que cette periode ne devrait pas exceder 4-5 semaines apres l'irradiation. On traite aussi les experiences sur la dose tumorale optimale en relation avec le type de l'intervention chirurgicale projetee en tenant compte des re­ actions des tissus pelviens apres l'irradiation qui doit etre aux limites de la tolerance de la patiente. Zu s a m m e n f a s s u n g Im Rahmen der vorligenden 0-berlebensdauerresultate wird die Wirksamkeit der angewandten therapeutischen Methoden, d. h. der chi­ rurgischen Intervention und der Bestrahlung bzw. ihrer Kombinationen in der Behandlung des Gebarmutterhalskarzinoms besprochen. Es werden die Resultate der praoperativen Bestrahlung mit hohen Energien (Betatron 31 MeV) und mit Telekobalttherapie gabracht und mit den Resultaten der konventionellen Rontgentherapie verglichen. Ebenso werden Resultate der intrauterinen Radiumeinlag-=n kombiniert mit Telekobaltterapie gebracht. Es wird auch iiber Erfahrungen iiber den optimalen Abstand zwi­ schen dem Bestrahlungszyklus und der Operation berichtet. Sie soll nicht spater als 4-5 Wochen nach Abschluss der Strahlenbehandlung erfolgen. Dazu werden Erfahrungen iiber die optimale Tumordosis im Bezug auf die beabsichtigte Operationsmethode besprochen, da sekundare Reaktionen des Beckengewebes nach Bestrahlungen im Rahmen der Toleranz bleiben sollen. Sadržaj Autori diskutiraju u okviru prikazanih podataka preživjelosti efikas­ nost primjenjenih terapeutskih metoda, tj. kirurške intervencije i radio­ terapije, ili njihove kombinacije u tretiranju karcinoma grla materice. Iznose se rezultati preoperativne terapije izvršene upotrebom zračenja visoke energije, tj. s betatronom 31 MeV i s telekobalt-terapijom. Izvršena je usporedba s rezultatima dobivenim upotrebom rendgenske perkutane terapije. 107 Osim toga prikazuju i rezultate koje su dobili kombiniranim tretira­ njem radijum intrakavitarno sa visokim energijama Na kraju, u području upotrebe visokih energija, autori izosne svoje is­ kustvo o optimalnoj vremenskoj udaljenosti izmedju ciklusa zračenja i kirurškog zahvata, za kojega oni vjeruju da se ne smije izvršiti kasnije od 4-5 sedmica nakon što se svrši radioterapeutsko tretiranje. Takodjer iz­ nose iskustvo i o veličini optimalne tumorske doze u odnosu na način kirurškog zahvata koji če se izvršiti, uvijek držeci na umu sekundarne reakcije tkiva zdjelice prouzrokovane zračenjem koje mora ostati u nivou tolerance pacijenta. Doc. dr. S. Plesničar Onkološki institut, Ljubljana 108 RADIOLOŠKI INSTITUT MEDICINSKOG FAKULTETA, BEOGRAD Upravnik: Prof. dr. B. Bošnjakovic DEJSTVO MALIH DOZA TORECANA NA SIMPTOME RADIVACIONE BOLESTI Merkaš z. i Mijanovic V. 616-001.28-095.7 Torecan Glavni simptomi radiacione bolesti, koji često dovode do preki­ danja serije zračenja zbog iscrpljenosti bolesnika, jesu nausea i po­ vracanje. Na Radiološkom institutu u Beogradu in1amo dugogodišnje iskustvo kod suzbijanja simptoma radiacione bolesti sa antihistami­ nicima (Bošnjakovic, Markovic, Markeš i sar.), kao što su Andantol, Antazolin, Promethazin, Mepyramin i drugi.S ovim preparatima imali smo dobre rezultate kod oko 60 % slučajeva, a kod daljnjih 15 °/o poboljšanja. Isto tako povoljne rezultate kod pojedinih grupa boles­ nika, s odredenim vrstama i lokalizacijama malignih tumora, imali smo s kortizonskim preparatima i vitaminom. B0 . Poslednje tri godine u svrhu suzbijanja osnovnih simptoma ra­ diacione bolesti počeli smo upotrebljavati antiemetikum i antiver­ tiginozurn. Torecan (Thiethylperazin, Sandoz), u dražejima, supozi­ torijama i ampulama. Pošto je taj preparat bio poznat po svojim po­ voljnim efektima na sprečavanju povračanja i nauzee raznog porekla, pokušali smo sistematski da ga primenjujern.o kod odabrane grupe bolesnika zračenih sa relativno velikim volumnim dozama, kontroli­ šuci svakodnevno njegovo dejstvo u pogledu smirivanja ovih simp­ torn.a. Torecan u svrhu ispitivanja primenjivanje na sledeci način: 1. Sa medikacijorn. se počinjalo kod pojave prvih znakova nau­ see ili povracanja. 2. U početku davale su se minimalne doze od dva dražeja dnevno (po 6,5 miligrama), a po potrebi doza se povecavala. 3.Posle potpunog srnirivanja simptoma nakon nekoliko dana pre­ kidana je medikacija, kako bi se utvrdilo u kolikoj meri sam organi­ zam toleriše zračenje, a koliko torne doprinosi Torecan. Kod ponov­ ne pojave nausee ili povracanja nastavljena je medikacija po sličnoj šemi ili sa vecim dozama. I s p i t i v a n i b o 1 e s n i c i (v o 1 u m n e d o z e). Odabrali smo grupu bolesnika sa malignim tumorima (ograniče­ ne radiosenzitivnosti), u relativno dobroj telesnoj kondiciji, kod ko­ jih su sa Co-60 teleterapijom ili dubinskom rendgenskom terapijom aplikovane masivne volumne doze. Kod 16 bolesnika na karcinomom ženskih genitalija zračen je donji deo abdomena sa standardnim teh109 nikama, 2 slučaja karcinoma dojke, jedan slučaj karcinoma pluču sa medijastinalnim metastazama i jedan slučaj sarkoma femura koji je tretiran sa velikim zračnim poljima veličine 24 X 10 cm. Pošto pojava radiacione bolesti u velikoj meri zavisi od ukupno apsorbovane zračne energije u odredenom volumenu tkiva i vremen­ skog faktora, za svaki slučaj posebno izračunali smo dnevnu i ukup­ nu volumnu (integralnu) dozu u mega/grama/r. U tabeli br. 1 date su integralne doze u mega/gram/r za zračenu grupu bolesnika, posebno za celokupnu seriju zračenja, s posebno u vidu dnevnih integralnih doza. TABELA 1 Karcinom ženskih genitalija Ostale lokalizacije Broj bo lesnika Ukupna inte­ gralna doza (mega/gram/r) 16 4 21,5-32,0 15,6-24,4 Dnevna inte­ gralna doza (mega/gram/r) 0,67-1,05 0,61-1,3 Kao što vidimo, integralne doze kod ženskih genitalija u jednoj seriji zračenja išle su čak do 32 mega/gram/r. Dnevne intergralne doze kretale su se od 0,61 do 1,3 mega/gram/r. Pojava simptoma radiacione bolesti Kod ove grupe bolesnika svakodnevno je obračana posebna paž­ nja na početak simptoma radiacione bolesti, beležena je njihova ja­ čina, naročito s obzirom na pojavu nausee i povračanja. Poznato je je da jačina simptoma ne zavisi u tolikoj meri ,kod sličnih grupa kancerskih bolesnika, od aplikovane tumorske doze, nego u prvom redu od volumne ili integralne doze i veličine pojedinih frakcija u toku jedne serije zračenja. Ovde dolaze do izražaja i drugi faktori, kao što je konstitucija bolesnika, lokalizacija zračenog tumora, brzi­ na regresije tumorskih masa, stanje endokrinog sistema i drugo. La­ tentni period (Court-Brown), tj. vreme od početka serije zračenja do pojave prvih simptoma, zavisi od veličine pojedinačnih dnevnih doza, ili još bolje, od dnevnih integralnih doza. Isto tako je poznato (Les­ ser i sar.), što potvrduje i naše iskustvo, da postoji proporcialnost izmedu pojave simptoma radiacione bolesti i veličine čovečjeg tela. To se objašnjava tirne što se oslobodeni toksini u večem telesnom vo­ lumenu razrede, tako da je njihov efekat ublažen. Opazili smo tako­ der da kod žena pre menopauze dolaze kasnije i da su slabije izraženi simptomi radiacione bolesti. To se može pripisati dejstvu estrogena kao zaštitnog faktora. E f e k t i T o r e c a n a n a n a u s e u i p o v r a č a n j e. Kod aplikacije masivnih dnevnih volumenih doza od preko 0,9 mega/gram/r, prvi znaci nausee pojavljivali su se posle druge do č2tvrte seanse zračenja. Kod manjih dnevnih doza (uglavnom kod zra­ čenja ženskih genitalija) ovaj simptom se javljao izmedu šeste i dva­ naeste seanse. Do povračanja je dolazilo redovno jedan do nekoliko dana posle pojave neusee. 110 Pod malim dozama Torecana od samo 13 mg dnevno (per os, dražeji) ovi simptomi su se smirivali kod polovine bolesnika u roku od 2 do 3 dana. Kod sledecih 6 bolesnika dnevna doza je morala biti povišena na 19,5 do 39 miligrama. U jednom slučaju, usled učestalog povracanja, davane su 3 injekcije Torecana dnevno i tek u toku sle­ deca 3 dana došlo je do poboljšanja, tako da je bolesnica mogla zavr­ šiti seriju zračenja pod 3 dražeja dnevno. Kod sledeca 3 slučaja nakon davanja Torecana od 19,5 mg dnevno (per os) nestalo je povracanje, ali osjecaj nausee i gubitak apetita ostao je do kraja serije zračenja. U jednom slučaju Torecan je bio bez efekta, tako da smo morali pre­ kinuti zračenje u periodu od 11 dana (nakon 22 seanse). Rezultati dejstva Torecana na nauseu i povracanje kod naše gru­ pe bolesnika, zračenih masivnim volumnim dozama, prikazani su u tabeli br. 2. TABELA 2 Dejstvo Torecana Broj bolesnika a) vrlo dobro . b) dobro . . . c) poboljšanje d) bez efekta Ukupno . . . 10 6 3 1 20 Di s k u s i j a Simptomi radiacione bolesti, nausea i povracanje, kod bolesnika zračenih sa masivnim dnevnim volumnim dozama, mogu otežati spro­ vodenje ili dovesti čak do prekida propisane serije zračenja. Za smiri­ vanje ovih simptoma na Radiološkom institutu u Beogradu koristili smo ranije medikamente iz grupe antihistaminika, uz kortizonske preparate i vitamin Br;. U svrhu ispitivanja dejstva Torecana odabrali smo grupu od 20 bolesnika zračenih sa velikim dnevnim volumnim dozama od 0,67 do 1,3 mega 1gram/r. Kod svih bolesnika radilo se o malignim tumorima ograničene radiosenzitivnosti, a sve pojave registrovane su svako­ dnevno. Kod gotovo polovine bolesnika postignuti su povoljni efekti sa minimalnim dozama od samo 13 miligrama Torecana dnevno. Kod te­ žih slučajeva, nausea i povracanje smirivali su se tek posle vecih doza od 19,5 do 39 mg dnevno. U slučaju jače izraženih simptoma potreb­ no je primeniti Torecan u vidu injekcija, ali to su iznimni slučajevi. Posle povoljnih efekata Torecana utvrdenih na ovoj grupi zra­ čenih bolesnika, ovaj preparat prešao je u rutinsku upotrebu na na­ šem institutu i primjenjen je do danas vec na više od 200 zračenih bo­ lesnika sa tumorima raznih lokalizacija. U težim slučajevima pri­ menjuje se zajedno sa kortizonskim preparatima i vitaminom Ba. 111 Summary The influence of small doses of Torecan (Sandoz) on the symptoms of irradiation disease, nausea and vomiting was examined in a group of 20 patents who have been treated by great volume-doses daily. In ten cases the effect obtained was very good, in six good, in three slighter im­ provement, and only in one case no effect was found. After the good results Torecan was used routinely in treatment of the above mentioned symptoms of radiation disease. Till now 200 radio­ logically treated patients have been given Torecan in the Institute of Ra­ diology in Belgrade. Resum6 Les auteurs 6tudiaient syst6matiquement l'influence des petites doses de Torecan (Sandoz) sur les symptomes du malaise radiologique, nausee et vomissement, chez un groupe de 20 malades traites par grandes doses vo­ lumes. Ches 10 malades on trouva un effet excellent, chez 6 d'eux un effet bon et chez 3 malades un effet mediocre. Il n'y avait qu'un cas, ou l'effet manquait. Apres les r6sultats cites favorables. Torecan fut introduit au traite­ ment des symptomes du malaise radiologique. Jusqu'aujourd'hui Torecan fut applique a plus de 200 malades traites par methodes radiotherapeutiques a l'Institut de Radiologie a Belgrade. Zusammenfassung Systematisch wurde der Einfluss kleiner Dosen von Torecan (San­ doz) auf die Symptome der Strahlenkrankheit, Nausea und Erbrechen, bei einer Gruppe von 20 Kranken, behandelt mit grossen Volumsdosen, unter­ sucht. Sehr guter Effekt wurde bei 10, ein guter bei 6, Besserung bei 3 Patienten erreicht, nur bei einem wurde kein Erfolg beobachtet. Nach diesen gUnstigen Resultaten wurde Torecan routinemassig zur Behandlung der varne angegebenen Symptome der Strahlenkrankheit eingefUhrt. Bis jetzt wurde Torecan am Radiologischen Institut in Beograd bei liber 200 strahlenbehandelten Fallen angewandt. S a d rža j Sistematski je ispitivano dejstvo malih doza Torecana (Sandoz) na simptome radiacione bolesti, nausee i povracanja, kod jedne grupe od 20 bolesnika tretiranih sa velikim dnevnim volumnim dozama. Vrlo dobar efekat postignut je kod 10 bolesnika, dobar kod 6, poboljšanje kod 3, a samo u jednom slučaju nije bilo efekata. Posle ovih povoljnih rezultata Torecan je uveden rutinski za tretiranje navedenih simptoma radiacione bolesti. Do danas Torecan je primenjen na Radiološkom istitutu u Beo­ gradu kod preko 200 slučajeva lečenih bolesnika radioterapijskim me­ todama. Literatura: l. Bošnjakovic B., Merkaš Z., Markovic D.: Medizinische Klinik, 55, 8, 315-317, 1960. 2. Coopmans G., Lattuada A.: Praxis, 52, 32, 988-993, 1963. 3. Lasser E. C., Stenstrom K. W.: Amer. J. Roentgenol., 72, 3, 474-487, 1954. 4. Lasser E. C., Stenstrom K. W.: Amer. J. Roentgenol., 72, 5, 827-837, 1954. 5. Court-Brown W. M. X.: Brit. Med. J., I, 802, 1953. 6. Court-Brown W. M. X., Abbatt J. D.: Brit. J. Radiol., 28, 153, 1955. Radiološki institut Medicinskog fakulteta Beograd Doc. dr. Z. Merkaš 112 RADIOLOŠKI INSTITUT MEDICINSKOG FAKULTETA U BEOGRADU Upravnik: Prof. Dr. B. Bošnjakovic REZULTATI RADIOTERAPIJE TUMORA ZADNJE LOBANJSKE DUPLJE SA ANGIOGRAFSKOM KONTROLOM Jankovic I. i Perovic M. 616, 714.15-006.6-085.849 :616.13-073.75 Na Radiološkom Institutu Medicinskog fakulteta u Beogradu smo sve maligne tumore mozga do 1960. godine zračili klasičnom du­ binskom rendgen-terapijom, a od tada do danas skoro isključivo te­ lekobalt-terapijom. Rezultati lečenja, kako neposredni tako isto i oni posmatrani u dužem vremenskom periodu, bolji su primenom super­ voltažne terapije, mada je neka strogo objektivna komparacija teška, s obzirom na drukčije tehničke uslove zračenja i različite tumorske doze koje smo primenjivali. Na sledecoj tabeli su prikazani slučajevi zračenih meduloblastoma od 1954. do 1959. godine dubinskom rend­ gen-terapijom li oni od 1960. do 1963. godine telekobalt-terapijom. TABELA I Meduloblastomi zračeni od 1954. do 1963. godine Telekobalt-terapija (1960-1963 g.) Dubinska rendgen-terapija (1964-1959 g.) 1 6 8 3 4 4 god. bolesnik živeo 2 god. bolesnika živeli 1 god. bolesnika živeli do 6 mes. bolesnika živeli bez kontrole bolesnika 1 1 1 1 1 3 2 1 bolesnik živi 6 god. bolesnik živi 5 god. 4 god. bolesnik živi bolesnik živeo 3 god. 2 god. bolesnik živeo 1 god. bolesnika živela bolesnika prekinula zračenje bolesnik bez kontrole Od 140 malignih tumora mozga lečenih telekobalt-terapijom od 1960. do 1963. godine, 34 (23 %) je bilo tumora zadnje lobanjske ja­ me. Tu su obuhvaceni svi tumori malog mozga, ponsa, pontocerebelar nog predela, četvrtog ventrikla, kao i subtentorijalni meningeomi. Prema histološkoj gradi podela je bila sledeca: 11 meduloblastoma, 7 astrocitoma, 4 ependimoma, 2 glioblastoma, 1 spongioblastom, 1 hemangioblastom, 3 maligna tumora pontocerebelarnog predela, 1 slučaj metastaze i 4 klinički maligna tumora. Članak pročitan na XI. Medunarodnom kongresu radiologa, Rim, 1965 113 Meduloblastome poslednjih godina uglavnom zračimo samo posle prethodne hirurške intervencije. Mišljenja smo da iz sledecih razlo­ ga treba prvo operisati, a onda zračiti: a) prethodnom hirurškom intervencijam se izbegava opasnost in­ tracerebralne kompresije usled edema mozga, gubitak vida i t. sl. kao posledica radiološkog lečenja. b) poboljšanjem opšteg stanja usled odstranjenja tumora i uspo­ stavljanja normalne cerebro-spinalne cirkulacije radio-terapija je u povoljnijem položaju. c) kombinovano lečenje (operacija i zračenje) daje po mnogim statistikama bolje rezultate. I u našoj statistici od 19 bolesnika lečenih kombinovano, 10 bolesnika samo operisanih i 3 bolesnika samo zračena rendgen-tera­ pijom, dužina života onih iz prve skupine je nešto veca (2 godine i 3 meseca, prema 1 godini i 6 meseci druge grupe, prema 1 godini i 1 mesecu trece grupe). Posle meduloblastoma astrocitomi su najčešci tumori zadnje lo­ banjske duplje (tabela II). Radioterapija dolazi u obzir samo kao postoperativno lečenje, i to kod slučajeva IV, III i eventualno i II stepena maligniteta ili posle neradikalnih operacija. Svi naši boles­ nici lečeni supervoltažnom terapijam su u životu. Ependimomi zadnje lobanjske duplje su još redi, a skoro isto tako česti kao u supratentorijalnoj regiji (6 : 5). Zbog njihovog izra­ zitog maligniteta ove tumore uvek zračimo. Ostali histološki oblici se javljaju samo povremeno: glioblastomi, spongioblastomi, hemangioblastomi. Oni spadaju u najmalignije tu­ more mozga. Radiosenzibilni su, ali brzo recidiviraju. Tehnika zračenja koju smo primjenjivali zavisi od histologije tumora: a) zračnim poljima obuhvatamo ceo centralni nervni sistem kod meduloblastoma i ependimoblastoma. Obično :Ziračenje sprovodimo u dve serije sa pauzom izmedu njih od 2 do 4 nedelje. U prvoj seriji zračimo mozak i vratnu kičmu, a u drugoj ostali deo kičme. U slučaju da bolesnik dobro podnosi zračenje ne pravimo pauzu. Kod malog broja bolesnika, iz raznih uzroka, nije bila primenjena ova druga se­ rija zračenja, ali su rezultati bili približno isti, kao kod onih kod ko­ jih je zračen ceo centralni nervni sistem. Mišljenja smo da treba medutim uvek zračiti ceo centralni nervni sistem i kad nema primet­ nih metastaza, jer u slučajevima kad su one bile manifestne, zrače­ njem smo postigli samo slabe palijativne rezultate. b) Zračnim poljima obuhvatamo samo predeo mozga kod malig­ nih tumora sa izraženim infiltativnim rastom, kao što su glioblasto­ mi, spongioblastomi i hemangioblastomi. c) kod benignijih oblika ograrničavamo zračna polja na sam tu­ mor i njegovu bližu okolinu. Tumorske doze koje u pojedinim slučajevima dajemo variraju i zavisne su od histološke grade tumora, stepena maligniteta, doba sta­ rosti bolesnika, njegovog opšteg stanja itd. One su obično ranga od 2000 do 3000 rad-a kod senzibilnih tumora (meduloblastomi, ependi114 momi), oko 4000 rad-a kod manje radiosenzibilnih tumora (gliobla­ stomi, spongioblastomi i dr.) i više od 4000 rad-a kod relativno radio­ rezistentih tumora (astrocitomi), retko prelazeci dozu od 5000 rad-a. Na sledecoj tabeli (tabela II) izneseni su naši dosadašnji rezultati u kratkom trogodišnjem periodu od 1960. do 1963 godine postignuti samo telekobalt-terapijom. Od ukupno 34 bolesnika u životu su 12 bolesnika (od 3 do 6 godina od početka lečenja), a sem toga postoji i izvestan broj bolesnika bez duže kontrole od kojih su neki na posled­ njem pregledu pre više od šest meseci bili bez znakova recidiva. TABELA II Meduloblastom Astrocitom U životu Umrli posle 1 bol. - 6 god. 1 bol. - 5 god. 1 bol. - 4 god. 1 bol. - 3 god. 1 bol. - 2 god. 3 bol. - 2 god. 1 bol. - 5 god. 1 bol. - 4 god. Glioblastom 1 bol. - 4 god. Spongioblastom 1 bol. - 5 god. 1 bol. - 2 god. 2 bol. 2 bol. 1 bol. 1 bol. Hemangioblastom Pontocerebelarni tumori 3 bol. - 1 god. Metastaze 1 bol. - 6 mes. Klinički maligni 1 bol. - 3 god. tumori Ukupno 1 bol. 2 bol. 4 bol. - 4 god. Ependimom Bez kontrole Prekid 12 3 bol. 10 10 2 Efekat zračenja smo kontrolisali pored uobičajnih kliničkih i radioloških metoda i arteriografijom, a od pre 2 godine i gamaence­ falografijom. Vertebralnu arteriografiju izvotlimo prednjom, direktnom tran­ skutalnom punkcijom vertebralne arterije u nivou IV vratnog pršlje­ na, kao i indirektnom Seldingerovom metodom. Upotrebljavamo se­ riograf Elema-Schi::inander sa snimcima 24 X 30, snimak u sekundi. Kod nekolicine bolesnika smo primenili i kinematografsko snim.anje sa amplifikatorom od 8 inča i Ariflex kamerom, na filmu od 16 mm 15 snimaka u sekundi u roku od 6 sekundi. Kao kontrastno sredstvo dajemo Urografin 60 %. Cilj ovog pregleda je otkrivanje patološke vaskulizacije koja je daleko teže uočljiva kod tumora zadnje lobanjske jame, no kod tu­ mora u predelu velikog mozga. Nekoliko slučajeva koje smo kine­ matografski ispitali daju najbolje rezultate, to važi naročito kod sla­ bo vaskulizovanih tumora, jer nam kinematografija daje sve faze 115 Sirka 2. Astrocitom zadnje lobanjske jame sa slabo vaskulizovanom zonam u predelu tumora, ali u kojoj se prime­ cuje i patološka vaskulizacija, kao i potiskivanje a. basilaris (gore) Slika l. Glioblastom zadnje lobanjske duplje sa znacima recidiva u operativ­ nom području, koji je slabo vaskulizovan, ali pokazuje potiskivanja (levo) Slika 3. Hemangioblastom zadnje lo­ banjske duplje sa jasno izraženom pa­ tološkom vaskulizacijom (dole) Slika 4. Meduloblastom sa patološkim krvnim sudovima i potiskivanjem a. ba­ silaris (desno) 116 ch·kulacije, što se običnom arteriografijom ne može postici. Krvni su­ dovi nenorrn.alnog kalibra, deblji ili tanji, često filiformni, u vidu paučinastih niti, sa nepravilnim položajem, sa arterio-venskim fistu­ lama ili slika »-prašine,, i »oblaka,, potvrduju prisustvo malignog tki­ va u slučajevima primarnog tumora, recidiva ili ostatka tumora posle neradikalne operacije (sL 1, 2, 3 i 4). Postoperativno tumačenje arte­ riografija je skopčano sa velikim teškocama usled poremecenog ras­ poreda i broja krvnih sudova u operisanoj zoni. Arteriografija malig­ nog tumora zadnje lubanjske duplje, mada je rede u upotrebi, po­ trebna je dopunska metoda pregleda u nizu slučajeva kad je dijag­ noza nesigurna, a pruža radioterapeutu značajne podatke za plani­ ranje lečenja. Summary The results of the supervoltage therapy of the fossa cranii posterior brain tumors are better compared to the ortovoltage X ray therapy. Postoperative radiotherapy is indicated. The arteriography (especially cinearteriography) anc! the gamma­ encephalography complete the radiological diagnosis of recurrences, and remains of tumors after not radical operation and gives significant evi­ dences of the radiological treatment. Resume Le traitment a voltage eleve des tumeurs malignes de la fosse cra­ nienne posterieure est preferable a la therapie de 200 kV. La radiotherapie apres l'operation chirurgicale donne de meilleurs resultats. L'arteriographie (specialement la sinearteriographie) et la gamma­ encephalographie completent le diagnostic neurologique dans le depistage precoce des recidives et du tissue tumoral chez les malades operes non radi­ calement et donnent des indications precises a la radiotherapie et a l'effi­ cate de ce traitement. Zu s a m m e n f a s s u n g Die Supervolt-therapie bei den Hirntumoren der fossa cranii poste­ rior gibt im Vergleich mit der 200 kV Therapie bessere Resultate. Die Strahlentherapie soll immer einer chirurgischen Behandlung folgen. Die Arteriographie (besonders die Kinoarteriographie) sowie die Gammaencephalographie kompletieren die neurologische Diagnostik der Rezidiven und Rest-Tumoren nach den nicht radikalen Operationen, und leisten wertvolle Angaben flir die Strahlentherapie. Sadržaj Supervoltažna terapija malignih tumora zadnje lobanjske duplje ima prednost nad klasičnom 200 kilovoltnom terapijom. Radioterapija posle hirurške intervencije daje bolje rezultate. Arteriografija (narocito kinearteriografija) i gamaencefalografija do­ punjaju neurološku dijagnostiku u ranom otkrivanju recidiva i rest-tumo­ ra posle neradikalnih operacija i istovremeno pružaju radioterapiji podat­ ke na osnovu kojih se može oceniti efekat lečenja. 117 Literatura Bailey P.: Tumeurs intra-craniennes, Baillere, Tindall et Cox, Lon­ dres, 1933. 2. Bublin B. W.: Fundamentals of neuropathology, Thomas, Spring­ field, 1965. 3. Ingraham D. F., Matson D. D.: Neurosurgery of infancy and child­ hood, C. Thomas, Springfield, 1954. 4. Mayer-Laack H.: Strahlentherapie, Miinchen, 1956 100, 5. Stabert Ch., Packer J. et Jevalet A.: Journal de Radiologie, 1959, 3-4. Dr. Ivan Jankovic Radiološki Institut Medicinskog fakulteta u Beogradu 118 ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGRUBU Predstojnik: Prof dr. M. Smokvina KVAšCEVE GLJIVICE U TERAPIJI UZNAPREDOVALIH STADIJA MALIGNIH TUMORA* Kubovic M. 6 16-006.6--085.37 U velikom broju bolesnika s uznapredovalim stadijem malig­ nog tumora koji se liječe na Onkološkim zavodima izdvajaju se dvije grupe. Prva grupa bolesnika dolazi prvi put na zavod u vrijeme kad je vec rn.aligni proces uznapredovao. Druga grupa sastoji se od bo­ bolesnika koji su došli prvi put na zavod u ranam stadiju malignog procesa. Kod njih unatoč pravovremeno primijenjenoj adekvatnoj terapiji uslijedilo je uznapredovanje malignog procesa (2). Nema torne dugo da su se kod vecine slučajeva s uznapredovalim malignim procesom primjenjivali samo opijati, dakako samo za ubla­ žavanje i ustišanje bolova. Danas smo ipak tako daleko da i mnogi ovi slučajevi mogu još uvijek biti podesni za relativno uspješno lije­ čenje kirurškom, ionizantnom i najzad kemoterapijam (1). Svakako da se primjena tih sredstava pri liječenju uznapredovalih stadija ma­ lignog procesa bitno razlikuje od njihove primjene kod ranih stadija malignog tumora. Svrha je nai111e posve druga. Dok kod liječenja ra­ nih stadija nastojimo da maligni tumor potpuno savladamo, dotle je kod uznapredovalih naše nastajanje usmjereno za što dugotrajnijom stabilizacijam malignog procesa, odnosno što jačim djelovanjem na pojedine simptome (kompresija, bol). Vec smo u svojim ranijim izlaganjima naglasili da je vrlo teško odrediti metodu liječenja, odnosno planirati dnevne i ukupne doze kod liječenja uznapredovalog stadija malignog procesa (2). Pokušali smo zato terapijske zahvate vezati za pet faza uznapre­ dovalog stadija malignog tumora i utvrditi neke zakonitosti izn1edu pojedinih faza i primijenjene terapije. Fazna podjela zasniva se na dinamičnom odnosu tijelo-maligni proces (2). Kako se i u našem današnjem izlaganju osvrcemo na bolesnike u uznapredovalom stadiju koje srn.o uvrstili u g,rupe prema faznoj pripadnosti, to iznosimo na sl. 1 našu koncepciju fazne podjele koju smo u svojim bivšim radovima detaljno razradili (2). Današnje naše izlaganje sastoji se u proučavanju odnosa nivoa properdina u krvi bolesnika s malignim tumorima, odnosno gibanju nivoa properdina u krvi tih bolesnika za vrijeme ionizantne terapije. Članak pročitan na XI Medunarodnom kongres u radiologa, Rim, 1965 119 Sl./ uznapro/ 6-1.J E,ot,r1uuC:1 · -#1 Ca ma.m,,.,a • /4--/$ Bo/a.$1Ui:::/ _, Ca pliar,Yng/s /(1 "'?/C°,50C 9!/;·.,./ca Vrcmen.,;:0 ..s'f!oc,e>n;ra:,yQ: ma'19nog pro c� ,..a uz _ 10m'zantr,u t.orQ,t,{/u. / /ntra.-enou,u PrJm.Jf:l''ltl J:va..ic.·o.-/11 g{j/,,ica "'o � !5 • o .o, " I+ S: d d "- }� � .o {( -'l • 9 �--.., � i• o p;.r � ::s� 8 "l o l L--.. 7 6 -�< �\ ]o �• ' II !O � o � II "o < .g ;� 11 12 #-a,nalJ.Sko Jta-o.,,,r,ayO ,..,a.t,9no-g prt:1cC1-G,3 uz 1Cn/za.ntr," rora.,oif'4 / /nfrq. vQh•.ivt� pr1ht_iom,1 ki--a&OonA $'!J'iidco, 3 � 3 2 f r= SI ,'on/z.a.ntna btrap{ia / kva.dY...,... O .so.mo /onllXlntno. tora,o<,ib t-4 lJolcan,"c/ .a Ca brcu,chi 6- f!J Bola:sm'c.i .s Ca mammao /,+- f5 Bo{c,./lruC/ 4 Ca p-l>aryn91'-6 ti' g III .,,-,.,p to'""l lore.,,o,j� / Ji:1""4.ic"o,,,,-q Simptom. toro.o,,jc a „a,,,.,o r-4 8olo„n/6/ .c Ca bone.,.,,· 6-t� .Bolo.o-,,C,· .. ca ma.mA'74.o Cel ,,,,.l',,Q,r.!1"'9,".$ 14-14 .Bo(c,0-,,i;:., 0 -, 121 Bolesnici u pojedinoj grupi pripadali su raznim fazama uznapre­ dovalog malignog procesa: negativnoj (sl. 2), stacioniranoj, odnosno pozitivnoj (sl. 3) i prefinalnoj (sl. 4). Svaka se grupa sastojala od dvije podgrupe (po 15 bolesnika). Jednu smo samo rendgenski obasjavali, a druga (od 15 bolesnika) je uz rendgensku terapiju primala istovremeno i kvaščeve gljivice (sl. 2 i 3). Grupa u prefinalnoj fazi (sl. 4) sastojala se je od podgrupe koja je primala samo simptomatsku terapiju te podgrupe koja je uz simp­ tomatsku terapiju primala i kvaščeve gljivice. Kod odabiranja podgrupe u odredenoj grupi (sl. 2-4) pazili smo da svi slučajevi jedne podgrupe što više odgovaraju slučajevima dru­ ge podgrupe kako po histološkom nalazu tako po faznoj pripadnosti i po opcem statusu. Vidimo da dobiveni rezultati pokazuju da se najdulja vremenska stabilizacija malignog procesa može postici uz rendgensku terapiju i istovremenu primjenu kvaščevih gljivica kod bolesnika u pozitivnoj, odnosno stacionarnoj fazi uznapredovalog malignog tumora (sl. 3). Mnogo lošije rezultate postižemo u negativnoj fazi (sl. 2). Pri­ mjena kvaščevih gljivica uz simptomatsku terapiju u grupi bolesnika u prefinalnoj fazi nije pokazala pozitivne efekte (sl. 4). Još povoljnije rezultate nego u pozitivnoj i stacionarnoj fazi uz­ napredovalog malignog procesa postigli smo uz stimulaciju proper­ dinskog sistema u ranoj fazi malignog tumora. Tu smo kvaščeve gljivice primijenili uz radikalnu ionizantnu, odnosno kiruršku terapiju. Vrijeme promatranja je još suviše kratko da bismo kod te grupe bolesnika mogli stvarati neke odredene za­ ključke. Uz stimulaciju nivoa properdina kvaščevim gljivicama zapazili smo kod promatranih bolesnika i slabije izražene kožne reakcije uz rendgensku terapiju kao i brzu sanaciju kožnih promjena kad bi se te reakcije bile javile. Isto tako primjetili smo povoljan utjecaj intravenozne primjene kvaščevih gljivica na stišavanje sekundarnih, inflamatornih promjena u okolini tumora koje često susrecemo u kasnim fazama kod boles­ nika s uznapredovalim malignim procesom. Su m m a r y In cases of advanced cancer stimulation of the properdine system by means of saccharomycete has to begin as soon as possible. In such cases the stabilisation period of the malignant process will be the longest. Re s urne La stimulation du systeme de la properdine par l'application de la saccharomycete doit commencer dans le cas d'un cancer avance, le plus t6t possible. En tel cas la periode de la stabilisation du proces maligne aura la duree la plus longue. 122 Zusammenfassung Bei vorgeschrittenen Krebsfiillen soll man mit der Stimulation des Properdinsystems, mittels der Saccharomyzete, je eher beginnen. In solchen Fallen wird die Stabilisationsperiode bei bosartigen Pro­ zessen am langsten dauern. S a d rža j Stimulaciju properdinskog sistema treba započeti u što ramJem sta­ diju malignog procesa, jer su tada i rezultati te stimulacije u smislu vre­ menske stabilizacije malignog procesa povoljniji. Li t e r a t u r a l. Marks, H.: Usmeno saopcenje, New-York, 1960 2. Kubovic M.: Acta int. contre le cancer 19, 1011, 1963 3. Osawa, E., Muschel L.: J. Immunol. 84, 203, 1960 Dr. Milan Kubovic Zavod za radiologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu 123 TEHNIKA I FIZIKA OPŠTA BOLNICA »DR O. NOVOSEL« ZAGREB Predstojnik: prof. dr. Petrovčic F. »GRADUAL,, FOLIJE I NJIHOVA PRIMJENA U PRAKSI Petrovčic F. DK 616-073.75 Pri rendgenskom slikanju u praksi često se dogada da velike razlike debljine, gustoce ili kemijskog sastava slikanog područja ti­ jela otežavaju odabiranje ispravne ekspozicije. Preveliki opseg razlika gustoce sjena objekta - »kontrast objekta« i njima uvjetovane pre­ velike razlike intenziteta zračenja koje je prošlo kroz objekt - »kon­ trast zračenja« uz,rok su tim poteškocama. · Ako je taj »kontrast« veci od područja upotrebljivih ekspozicija nekog filma, onda je nemoguce dobiti vidljive razlike zacrnenja u svim dijelovima rendgenske slike; kontrast rendgenske slike je nedovoljan. Slaba kontrastnost pojedinih dijelova ili cijele rendgenske slike uzrokuje vrlo slabu vidljivost ob­ jekta, dakle malu ili nikakvu dijagnostičku upotrebljivost rendgen­ ske slike. Najčešca rendgenska slika koja prouzrokuje takve poteškoce je profilna slika kralježnice. Prelaz vratne u torakalnu, torakalne u lum­ balnu ili lumbalne u sakralni dio kralježnice je veoma težak, a pone­ kad je i nemoguce ispravno eksponirati na profilnim slikama. Guste sjene ramenog pojasa ili abdomena suviše se razlikuju od gustoce sje­ na torakalnog dijela kralježnice koji je prekriven samo zrakom ispu­ njenim plucnim parenhimom. Zbog tih veHfoih razlika »kontrasta ob­ jekta« nemoguca je ispravna ekspozicija cijelog područja pri običnom rendgenskom slikanju. Te je poteškoce iskusio svaki radiolog kod pokušaja analize tak­ vih slika, a njegov rendgenski tehničar je zbog tih istih razloga imao velike brige pri odredivanju ekspozicije. Ako odabere ekspoziciju za abdominalni dio, tada ce taj dio biti jasno prikazan na rendgenskoj slici, ali je torakalni dio previše eksponiran Ako odredi ispravnu eks­ poziciju za torakalni dio kralježnice, dobit ce premalo eksponirano područje abdominalnog dijela kralježnice. Ako je kontrast zračenja, tj. razlika najmanjih i najvecih količina zračenja koje su prošle kroz objekt prevelik, onda imaju i doze zračenja koje djeluju na film pre­ velik opseg, padaju izvan područja upotrebljivih ekspozicija filma. 125 Doze zračenja ispod praga krivulje zacrnjenja ne uzrokuju nikakvih fotografskih promjena na filmu i zato nema vidljivog zacrnjenja, da­ kle ni vidljive rendgenske slike u tom području. Doze zračenja koje je prošlo kroz objekt, a veče su od maksimalne upotrebljive ekspo­ zicije filma, ne mogu doprinijeti povečanju zacrnjenja filma, jer je taj več maksimalno osijetljen i zacrnjen. Dakle i u tom području do­ za ne može nastati vidljiva renclgenska slika. Moderna medicina zahtijeva vrlo dobre rendgenske slike sa jas­ nim prikazom svih clijelova snimanih područja. Tako rendgenske sli­ ke kralježnice treba da jasno prikažu sve detalje pojeclinih slikanih kralježaka. Moderna ortopedija postavlja teške zahtjeve na kvalitetu rendgenskih slika kralježnice naročito kod funkcionalnog ispitivanja kralježnice. Isto tako su potrebne optimalne kvalitete rendgenske sli­ ke kralježnice pri pokušajima utvrdivanja ili isključivanja traumat­ skih i neoplazmatskih promjena skeleta. Tehnički teško izvodljive rendgenske slike se sve češče u praksi traže. Ima više načina kojima se u praksi pokušava ukloniti ili smanjiti velike razlike apsorpcije rendgenskog snopa u pojedinim dijelovima tijela. l. Može se povisiti električni napon struje rendgenske cijevi (kV). No pri torne se smanjuju svi kontrasti pa zbog toga ni na jednom dijelu rendgenske slike nema optimuma kontrastnosti. 2. Može se smanjiti razlika apsorpcije zračenja: a) Upotrebom filtara na izlazu korisnog snopa uz samu rendgen­ sku cijev. Posebnim filtrirna klinastog, stepenastog ili spiralnog obli­ ka izjednačuje se osvetljenje filma. Taj se postupak primjenjuje na­ ročito često kod slikanja cijele kralježnice. b) U drugim slučajevima nastojimo smanjiti preveliku razliku debljine snimanih dijelova, tj. pokušavamo izjednačiti ekspoziciju slo­ jevima parafina, vrečicama rižinog brašna itd., kojima pokrivamo tanje dijelove tijela. Iznimno možemo i kompresijom mekih česti u području debelog dijela snimanog područja postiči sličan efekt. 3. Ponekad pri ulaganju filma u kazetu prekrivamo dio filma cr­ nim papirom bilo samo s jedne ili s obiju strana. Spriječava se djelo­ vanje jedne ili obiju folija za pojačanje ekspozicije na filmu. Na taj način se mogu izjednačiti prevelike razlike i poboljšavati osvjetljenje filma u prozračnim i tanjim dijelovima objekta. 4. Može se dva puta slikati isto područje. Jednom se eksponira optimalno jedan dio, a drugi put drugi dio snimanog objekta. Svaka od dobivenih rendgneskih slika prikazuje jasno i sa maksimumom detalja samo jedno područje snimanog objekta. Pri interpretaciji rendgenskih slika moraju se promatrati obje slike i kombiniranjem, upotpunjavanjem detalja obiju slika daje se rendgenski nalaz. 5. Poznato je da se i fotografskim postupcima može smanjiti raz­ lika zacrnjenja pojedinih dijelova gotove rendgenske slike. Može se naknadno oslabiti previše osvijetljeno područje filma ili pojačati nedo­ voljno osvijetljen dio filma. Taj zadnji postupak se u praksi gotovo nikada ne pmmenjuje zbog male dijagnostičke v,rijednosti tako dobi126 venih slika. Postoji i posebni uredaj logetron (Log E) kojim se mogu ujednačiti kontrasti slike. Svi navedeni postupci zahtijevaju izvjesno iskustvo i dosta tru­ da, a često i povecane materijalne izdatke. Mijenjaju kvalitetu rend­ genske slike ili pak uzrokuju veci ili manji »gubitak« vremena, koje­ ga na žalost u opterecenim medicinskim radiološkim ustanovama ri­ jetko kada ima dovoljno. »Gradual-« folijama za izjednačavanje ekspozicije moderna industrija je pomogla rendgenskom tehničaru i radiologu. Krajevi tih folija daju različitu količinu svjetla. Ako se kraj sa vecom količinom fluorescentnog svjetla stavi na područje debljeg ili gušceg dijela objekta, može se upotrebom tih folija izjednačiti preve­ lika razlika ekspozicije filma. Kod običnih folija za pojačanje ekspo­ zicije ulaže se mnogo truda da bi cijela ploha folija imala posve jedna­ ku jačinu fluorescentnog svjetla, tj. da bi faktor folije cijele plohe folije bio posve isti. Kod gradualnih folija postepeno se mijenja po cijeloj dužini fak­ tor folije od jednog kraja do drugog. Kraj folije koji je označen sa imade najmanji faktor, a zatin1 taj faktor neprekidno i podjednako raste da bi na suprotnom kraju folije označenom sa + bio najveci. To je postignuto na taj način da na - dijelu gradualna folija ima faktor finozrnate folije, da bi nakon postepenog rasta faktora na + strani završila faktorom (i gradom) grubozrnatih folija za koje je poznato da veoma povečavaju osvjetljenje filma. Naravno da je po­ trebna primjena dviju folija - para folija, koje su smještene u kazeti tako da su im. + krajevi na istom dijelu kazete. Gradualne folije isporučuju se u formatima 15 X 40, 20 X 40 cm zatim 18 X 24, 24 X 30, 30 X 40, i 35 X 35 cm, Buduci da se proizvo­ de i posebne kazete sa vidljivorn. vanjskom oznakom + i -, to je najjednostavnije da se naruče odmah i kazete sa tirn. folijama. Za rengdensko slikanje cijele kralježnice proizvode se i formati veličine 20 X 96 i 30 X 90 cm koji se mogu upotrebljavati i pri rendgenskom slikanju cijele noge (na prim. pri angiografijama). Gradualne folije su korisne za slikanje kralježnice u profilu (pre­ laz vratne u torakalnu, torakalne u lumbalnu ili lumbalne u sakralni dio). Osim toga se koriste za rendgensko slikanje pluca žena sa jako razvijenim grudima, ili za izjednačavanje ekspozicije donjih plucnih polja kod bolesnica kojima je jedna dojka amputirana, zatim za pri­ kazivanje donjih rebara kroz guste sjene abdominalnih organa, naro­ čito jetre, za slikanje pluca i toraksa sjedecih ili u krevetu ležecih teških bolesnika. Gradualnirn. folijama se mogu izjednačiti razlike vrlo gusto zasjenjenih dijelova pluca i prozračnog plučnog parenhima ili velike razlike gustoce, koje susrecemo pri slikanju donjeg dijela jednjaka, kardije i forniksa želuca. Pri rendgenskom slikanju skeleta mogu se gradualnim folijama izjednačiti razlike debljine prstiju i šake ruke, odnosno razlike deb­ ljine prstiju i pete stopala, zatim razlike debeljine kuka i natkolje­ nice, natkoljenice i koljena, te ramena i nadlaktice. Gradualne folije mogu nadalje korisno poslužiti pri rendgenskom slikanju trudnica. 127 Kod profilnih slika one smanJUJU razlike ekspozicije mekih česti i dorzalnih koštanih dijelova zdjelice i kičme, a kod dorzalne slike služe za izjednačevanje debeljine i gustoce sjene toraksa i abdomena. Konačno gradualne folije ce koristiti pri rentgenskom slikanju svih onih područja u kojima je patološki proces povečavao obujam ili »gu­ stocu« jednog dijela slikanog područja tijela. Gradualne folije proizvodi tvrtka »Cawo·« i »Siemens«. Potonja proizvodi i gradualne folije koje imaju najmanji faktor u sredini, a za­ tim taj faktor raste postepeno prema obim krajevima folije. Takve gradualne folije su označene + - +. One služe �a rendgensko slika­ nje profHnih slika cijelog toraka1nog dijela kralježnice jer povecavaju ekspoziciju filma na mjestima gustih sjena ramenog pojasa i ab­ dorn.ena. Kako faktori folija proporcijalno rastu kod primjene vecih napo­ na struje rendgenske cijevi, to je pri rendgenskem slikanju sa višim naponima struje i veca korist od primjene gradualnih folija. Kod na­ pona od 75 kV iznosi razlika pojačanja ekspozicije izmedu + i - di­ jelova gradualne folije kao 1 : 2,5. Korist primjene gradualnih folija na gotovoj rendgenskoj slici to se više primjecuje što je bila veca razlika debeljine i gustoce sni­ manih dijelova. Zbog toga ce one naročito koristiti pri slikanju niskih, a debelih bolesnika, dok ce se manje zapažati prednosti njihove pri­ mjene pri slikanju visokih i vitkih osoba. Upotreba gradualnih folija ne rješava ni rendgenskog tehničara ni radiologa svi, h briga koje pred njega postavlja slikanje tehnički teško izvodnjivih rendgenskih slika Gradualne folije samo olakša­ vaju posao i smanjuju gubitak na vremenu i materijalu pri nastoja­ nju da se dobije optimalna rendgenska slika. Gubitak na vremenu koji nastaje upotrebom gradualnih folija - u poredenju s utroškom vremena koji zahtijevaju svi drugi načini smanjivanja razlike ekspo­ zicija - i povecanje kvalitete dobivenih rendgenskih slika, bogato nadoknaduje materialne izdatke pri nabavi tih folija. Svi veliki rend­ genski instituti kod kojih je broj teško izvodljivih rendgenskih slika u praksi dovoljan da opravda materijalni izdatak nabavke - morali bi imati gradualne folije. Su m m a r y A too big object contrast is the cause of great difficulties in the de­ termination of correct exposition of radiograms. In practice there are different ways by which the intensity of the wallshadow can be diminished in pictures of a certain part of the body, such as for example, parts of the spine above and below the diaphragm. The use of all these methods demand certain experience, effort and tirne. The use of »gradual·« intesifying screens calls for only one exposition and makes for a well balanced picture. Re s u m e »Le contrast d'objet« trop intensif est cause des grandes difficultes a determiner une exposition correcte du radiogramme. Il y a plusieurs fa­ c:;ons de diminuer les intensites de l'ombre aux trop grandes differences rencontrees aux radiogrammes de certaines parties du corps p. e. des par- 128 ties de la colonne vertebrale au-dessus et au- dessous du diaphragme. Toutes ces facons exigent une certaine experience et beaucoup de peine et de temps. Les feuilles nommees »graduals« rendent tres simplement possible l'egalisation des expositions differents des parties particulieres du radio­ gramme a une seule exposition - par augmentation constante et progres­ sive du facteur d'intensification de l'exposition. Ces feuilles sont de grands avantages au radiologue at au technicien de la radiologie. Zusammenfassung Ein zu grosser »Objekt-Kontrast« verursacht grosse Schwierigkeiten bei der Auswahl richtiger Expositionen der Rontgenbilder. In der Praxis kann man auf verschieden Weise die Intenstat zu grosser Differenzen der Wandschatten bei Aufnahmen der Korperteile vermindern, z. B. ge­ wisser Teile der Wirbelsaule ober und unterhalb des Diaphragma. Dazu ist eine gewisse Erfahrung, viel Muhe und Zeit notwendig. »Gradual« - Folien mit ihren graduirten und anwachsenden Exposi­ tionen ermoglichen die Ausgleichung der einzelnen Teile des Rontgen­ bildes sehr einfach und nur mit einer Exposition. Dem Radiologen und dem Techniker werden sie besonders in grossern Instituten sehr nutzlich sein. Z a ldj u č a k Preveliki »kontrast objekta« uzrokuje vrlo velike neprilike pri oda­ biranju ispravne ekspozicije rendgenskih slika. Ima više načina kojima se u praksi može smanjti prevelika razlika gustoce sjena pri snimanju nekih područja tijela, npr. dijela kralježnice iznad i ispod ošita. Svi ti načini zahtijevaju izvjesno iskustvo, mnogo truda i vremena. »Gradual« folije svojim postepenim i neprekidnim rastom faktora pojačanja ekspozicije od - prema kraju omogucuju izjednačenje raz­ lika ekspozicija pojedinih dijelova rendgenske slike na vrlo jednostavan način i samo sa jednom ekspozicijom. Zbog toga ce biti korisna pomoč radiologu i rendgenskom tehničaru, naročito u vecim radiološkim usta­ novama. + L i t e r a t u r a: l. Seyss, R.: Rontgen-Blatter 1960 (13) 47-48 2. Dietrich, G.: SRW News 19, 16 do 18 Dr. F. Petrovčic Opšta bolnica »Dr. O. Novosel« Zagreb 129 N o v o Jedinstveni lijek medju antireumaticima nije kortikosteroid, nije pirazolon, nije ni salicilat! INDOCID (INDOMET ACIN) nakon desetak godina prvi bitni napredak u nehormonskoj terapiji reumatizma INDIKACIJE: Reumatoidni artritis Osteoartritis Degenerativna oboljenja zglobova kuka Ankilozirnjuci spondilitis - Urična dijateza - Akutne mišično-koštane bolesti ( burzitis, tendinitis, sinovitis, tendosinovitis itd.) OPREMA: Kutije sa 30 kapsula po 25 mg PROIZVODI: TVORNICA FARMACEUTSKIH I KEMIJSKIH PREPARATA »L E K« LJUBLJANA Zaštičeno ime firme Merek Co. !ne., Rahway, N. J, ZDA ZAŠTITA RENDGEN ZAVOD OPCE BOLNICE »DR OZREN NOVOSEL«, ZAGREB STIT ZA ZAŠTITU TESTISA PROFESIONALNOG OSOBLJA KOJE RADI S IZVORIMA IONIZANTNOG ZRAČENJA Petrovčic F. 615.849.5-035.4 :611.631 Sadržaj Prikazan je jednostavan štit za zaštitu testisa koji se može upotrije­ biti kao dodatno zaštitno sredstvo uz zaštitnu pregaču. Štit je namijenjen osoblju koje je profesionalno izloženo ionizantnom zračenju. Autor smatra da je to prva naprava namijenjena direktnoj zaštiti gonada profesionalnog osoblja i da ce ovo sredstvo znatno poboljšati zaštitu gonada ovog osoblja. Summary A simple safety device for protection of the testes of the staff occupa­ tionally exposed to radiation is described. The author has been applying it since 1942 and believes that this device is the first one for direct pro­ tection of gonads, presented so far. It can be used as an additional safety device besides safety aprons for all people working with radiation sources not exceeding 150-200 kV among whom 91 percent belong to the staff employed in the institutions for medical application of radiation. The safety shield considerably improves the protection of gonads of all people occupationally exposed to radiation. Resume On presente un simple bouclier,protecteur de testicules qui peut etre employe en combination avec le protecteur-tablier conventionnel. Ce bou­ clier est destine au personnel expose de profession a l'irradiation ionisante. Selon l'opinion de l'auteur c'est le premier moyen destine a la protection immediate des gonades du personnel. De cette maniere la protection peut etre considerablement perfectionnee. Zusammenfassung Ein einfacher Schild, seit dem Jahre 1942 im Gebrauche als Hoden­ schutz fiir das Personal, welches beruflich der ionisierenden Strahlen­ wirkung ausgesetzt ist, ist beschreiben. Der Autor glaubt, es ware bis jetzt die erste Einrichtung fiir den direkten Schutz der Gonaden. Es kann als ein Zuzatzschutz neben der Strahlenschutzschilrze bei medizinischen Applikationen gebraucht werden. Das Schild schiltzt ausgiebig die Gona­ den aller beruflich der Strahlenwirkung ausgesetzten Personen. članak pročitan na XI Medunarodnom kongresu radiologa, Rim, 1965 131 OPCI PROBLEMI ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU Predstojnik: prof. dr. M. Smokvina KIRURŠKA KLINIKA MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU Predstojnik: Prof. dr. D. Juzbašic RENDGENSKA ANOTOMIJA LIMFNOG SISTEMA DONJIH EKSTREMITETA Hartl-Prpic V. i Prpic I. 611.98-018.98 :616-073. 75 Limfni je sistem bio poznat vec u doba Hipokrata, koji govori o »bijeloj krvi,,, a Aristotel o »neobojenoj tekučini«. Aleksandrinska škola opisuje u čovjeka i životinje »ductus lactei«, a Caspar Ascelius iz Majlandeske škole zapaža kod vivisekcije pasa »bijele žile« na me­ zenteriju iz kojih izlazi bijela tekucina. Becquet opisuje hilusne limf­ ne žile a van Horn duktus Joracikus i cisternu hili. Bartolinus daje tim žilama ime vasa lymphatica. Rudbeck iz Uppsale otkrio je 1650 vezu hilusnih žila s torakalnim. duktusom i utok duktusa u velike ve­ ne (Fuchs, 1965). U cilju boljeg proučavanja normalne anatomije limfnog sistema upotrebljavala su se različita sredstva. Nuck (cit. Fuchs, 1965) se u tu svrhu služio živom vec 1692. U prošlom stoljecu nastojao anatom Gerota (cit. Ždanov, 1932) prikazati limfni sistem s pomocu cinobera izmiješanog s lanenim uljem, terpentinom i kloroformom. De Frise (cit. Rilttimann, 1962) je 1928. prvi prikazao rendgenske snimke limfnih žila, koje je punio lapisom rastopljenim u ulju. Nešto kasnije, 1930-31 su Funaoka, Tachikawa i Yamaguchi (1930) injici­ rali u limfne žile živu, olovo i jod, a Ottaviani (1930) je kao kon­ trastno sredstvo upotrebio živu i cinober. Ždanov (1932) je upotreb­ ljavao kao kontrastno sredstvo živu, cinober, pa lipiodol razrijeden s terpentinom uz primjesu cinobera. Time je uspio prikazati duktus toracikus, trunkus lumbalis, intestinalis, jugularis, te trunkus sub­ klavius. Kadrnka (1931), pa Menville i Ane (1934) su na pokusnim životinjama rendgenološki prikazali limfne žile i čvorove s pomocu potkožnog i intraperitonealnog uštrcavanja kontrasta, torotrasta. 133 Servelle (1945) je objavio prve limfografije s torotrastom izvr­ šene na ljudima. No, buduci da je torotrast radioaktivan, a slabo se resorbira i polagano izlučuje nije se zadržao u upotrebi za kliničku limfografiju. Engleski kirurg Kinmonth (1954) obojio je prema ideji Hudacka i Mac Mastera (1933) s 11 0 -tnim »patent blue« limfne žile na stopalu i tada operativnim putem ispreparirao jednu on njih. U tako isprepariranu limfnu žilu uveo je tanku kanilu i kroz nju je ubrizgao 70 °,10-tni diodon. Wallace i suradnici uveli su 1961. godine limfografiju s pomocu uljenog kontrasta etiodola. Kako limfni čvo­ rovi zadržavaju to kontrastno sredstvo moguce je na rendgenskoj snimci analizirati anatomiju i patološko-anatomske promjene limfnih žila i čvorova. Na temelju vlastitih opažanja stečenih prilikam 100 limfografija iznijet cemo normalnu anatomiju limfnog sistema donjih ekstemiteta. °/ Metoda rada i rezultati Za limfografiju smo upotrebljavali uljeno kontrastno sredstvo li­ piodol ultrafluid. Na rendgenskim snimkama učinjenim za vrijeme kontinuiranog davanja kontrasta vide se limfne žile donjih ekstre- Slika l. Medijalna grupa limfnih žila na potkoljenici 134 Slika 2. Komparativni limfogram nad­ koljenice učinjen od dvije osobe - po­ kazuje razliku u broju i kalibru limfnih žila Slika 3. Dorzo-lateralne žile potkoljenice sa popliteal­ nim čvorovima m:teta koje su vrlo tanke, od širine vlasi do 1 mm. Obično ih ima jed­ nak broj na oba ekstremiteta, a konture su im posve oštre i pravilne. Pojedina uvučenja odgovaraju valvulama na kojima je intenzitet kontrastne sjene nešto jači. Dihotomičkim granama povecava se broj limfnih žila natkoljenice te ih ima 10-15, a kalibrom su nešto šire od onih na potkoljenici. Na donjim ekstemitetima razlikujemo površinski i duboki limf­ ni sistem. Površinski se limfni sistem sastoji od dva snopa. Ventro­ medijalni prima limfu iz kože i potkožnog tkiva prednje strane sto­ pala i potkoljenice i pruža se uz venu safenu magnu. Kad se kontrast injicira u limfnu žilu na medijalnoj strani dorzuma stopala vidjeli smo na limfogramu medijalnu grupu limfnih žila (sl. 1) čiji je broj veoma promjenljiv, pa se gdjekada nalazi na potkoljenici samo jedna limfna žila. Sve su one usmjerene prema medijalnoj strani koljena. Dihotomičkim grananjem povecava im se broj na visini koljena i nat­ koljenice (sl. 2). Sve žile utiču u prvi drenažni limfni sistem u prepo­ ni, gdje prelaze u duboki limfni sistem zdjelice. Ako se kontrastom puni limfna žila na lateralnoj strani dorzuma stopala, prikazat ce se na rendgenskoj snimci ventralni snop supkuta­ nih limfnih žila. Ta ventralna grupa površinskih limfnih žila protiče od anteriorne strane potkoljenice prema lateralnoj strani odakle na­ stavlja put na medijalnu stranu koljena. Analizom toka limfnih žila 135 kod pojedinih osoba zapazili smo da u lokalizaciji i toku medijalne grupe obično nema velikih kolebanja. Kod ventralno smještenih žila češce su medutim razlike kako u toku tako i u loka1izaciji, iako ne bismo mogli reci da su takve varijacije izraz nekih patoloških pro­ mjena u tom limfnom bazenu. Na limfogramima smo vidjeli da ventralna i medijalna grupa limfnih žila prate dalje od medijalne strane koljena venu safenu mag­ nu s povecanom učestalošcu dihotomičkog grananja. Upada u oči da samih medijalnih limfnih žila u preponi ima preko deset. Dorzo-lateralni potkožni snopovi odvode limfu iz vanjskog ruba stopala i potkoljenice (sl. 3). Obično ih ima 1-3, a prolaze pokraj ve­ ne safene parve uzduž stražnje strane potkoljenice i utiču u jedan do tri poplitealna limfna čvora. Otuda dalje idu eferentne žile medi­ jalno i sprijeda, pa uzduž medijalne strane bedra zajedno s ventro­ medijalnom grupom područja vene safene magne utiču u limfne čvo­ rove smještene dublje i kranijalnije nego su oni koji pripadaju ven- Slika 4. Na rendgenskoj se snimci vidi ingvinalni limf­ ni čvor s aferentnim i eferentnim limfnim žilama 136 tromedijalnoj grupi. Nismo nijednom našli komunikacije izmedu ta dva sistema limfne drenaže. Oni utiču u dvije različite grupe limfnih čvorova u preponi. Duboki limfni sistem odvodi limfu iz tkiva koja leže ispod fas­ cija, a sastoji se od 4 snopa. Prilikam limfografije nismo uspjeli pri­ kazati limfne žile tog sistema. Analizu limfnih čvorova vršili smo 24 i 48 sati po završetku inji­ ciranja kontrasta. Na prvoj seriji snimaka, odmah poslije isticanja kontrasta ,vidi se kako kontrastno sredstvo ulazi u rubni sinus čvora kroz aferentne limfne žile. Iz tog se sinusa širi kontrast u intermedi­ jarni sinus, odnosno sinuse, koji kao fini kanalici presjecaju limfni čvor. Na taj način nastaje radijarna slika limfnog čvora. Iz interme­ dijarnog sinusa nastavlja se cirkulacija limfe odnosno kontrasta u terminalni sinus, koji na limfogramu nije uvijek jasno prikazan. Iz toga područja, koje je u stvari hilus limfnog čvora, vode eferentne limfne žile prema daljim limfnim čvorovima (sl. 4). Broj eferentnih žila je manji od aferentnih. Gdjekada se može naci direktna komu­ nikacija izmedu aferentnih i eferentnih limfnih žila. 24 sata nakon davanja kontrastnog sredstva limfni su čvorovi najjače ispunjeni. Retikularni elementi limfnog čvora su zadržali kontrast, te ce inten­ zitet sjene čvora biti najjači na mjestu veceg broja retikularnih ele­ menata, a smanjuje se prema njegovoj unutrašnjosti. Na slojevnim snimkama moguce je još bolje razabrati gradu limfnog čvora i even­ tualne promjene na njemu. Limfne čvorove donjih ekstremiteta dijelimo u dvije grupe površinske i duboke. Površinski limfni čvorovi u preponi su: a) limfonodi ingvinales, koji primaju površinske limfne žile trbušnoga zida, vanjskih spolnih organa i jednog dijela lateralne strane natkoljenice, i b) limfonodi subingvinales superficijales, koji primaju površinske limfne žile do­ njeg ekstremiteta i perineuma. Duboki limfni čvorovi su limfonodus tibijalis anterior, koji prima duboke limfne žile stopala i poplitealni čvorovi, koji primaju duboke i površinske limfne žile potkoljenice. Svi su ti čvorovi u preponi i površinski i duboki u vezi te tvore pleksus limfaceus ingvinalis . Diskusija i zaključak Moderna klinička limfografija jodnim uljima omogucuJe prou­ čavanje dinamike i morfologije limfnog sistema. Proučavajuci anato­ miju limfnog sistema donjih ekstremiteta zapazili smo poput Jacob­ sona i Johanssona (1959) da dorzolateralni i ventromedijalni limfni putovi nisu medusobno povezani. Na limfogramima nismo mogli utvrditi da li su limfne žile i čvorovi centralno od prepone zajednički (Jossifow, 1930). Limfne žile dubokog sistema slijevaju se preko ingvinalnih čvo­ rova u ilijakalne lirn.fonoduse, kako je to našao i Kaindl (1957). Sma­ tra se da postaji povezanost izmedu površinskog i dubokog limfnog sistema donjih ekstremiteta preko anastomoza (Rilttimann, 1962). 137 Rushmer (1961) misli da postoje anastomoze i izmedu samih dubokih limfnih žila. Kod limfografije nismo uspjeli prikazati limfne žile du­ bokog sistema, jer valvule ne dozvoljavaju kretanje kontrasta u obr­ nutom smjeru, a limfa teče iz dubokih prema površinskim (Kaindl, 1957, Popovic i Terzic, 1964). Prema Maleku i Vavrejnu (1960) na do­ njim ekstremitetima ima 6 glavnih odvodnih snopova: 2 površinska i 4 duboka. Na limfadenogramima smo zapazili da nema pravilnosti u ras­ poredu limfnih čvorova, kako to ističe i Ri.ittimann (1963). Uspored-u­ juci limfografske snimke raznih osoba nismo nikada našli jednaki raspored i broj limfnih žila i čvorova. Redovito smo uspjeli prikazati ventromedijalni i dorzolateralni snop površinskih limfnih žila. Kad smo kontrast davali u limfnu žilu bliže medijalnom dijelu dorzuma stopala rjede smo prikazali na limfogramu medijalni i ventralni snop zajedno. Ventralni se snop u pravilu prikazao ako se kontrastom puni limfna žila na lateralnoj strani stopala. Limfne se žile mogu najbolje prikazati na rendgenskim snim­ kama u toku kontinuiranog davanja kontrasta, dok se limfni čvorovi bolje mogu analizirati na snimkama 24 i 48 sati kasnije. S ummary Experience gained in 100 lymphographies are presented and discussed. The roentgen anatomy of the lymph vessels in the lower limbs is descri­ bed. Resume On presente et discute les experiences au sujet de 100 lymphogra­ phies. Description de l'anatomie radiographique des vaisseaux lymphatiq­ ues des extremites inferieures. Zu s a m m e n f a s s u n g Autor berichtet und diskutiert liber seine Erfahrungen bei 100 Lymphographien und beschreibt die Rontgenanatomie des Lymphsystems der unteren Extremitaten. S a d rža j Iznose se iskustva i diskusija kod 100 limfografija i opisuje se rend­ gen - anatomija limfnog sistema donjih ekstremiteta. Literatura l. Fuchs W. A.: Lymphographie und Tumordiagnostik, Springe1· Verlag, 1965 2. Funaoka S., Tachikawa R., Yamaguchi O.: Arb. III .Anat. Inst. Ser. D. 1 (1930), 11 3. Hudack S., Mac Master P. D.: J. exp. Med. 57 (1933), 751 4. Jacobsson S., Johansson S.: Acta radiologica 51 (1959), 321 5. Jossifow, G. M.: Das Lymphgefassystem des Menschen, Fischer, Jena, 1930 6. Kaindl F.: Wien, med. Wschr. 107 (1957), 200 7. Kadrnka S., Rossier J.: Acta Radiol. 12 (1931), 369 8. Kinmonth J. B., Taylor G. W.: Ann. Surg. 139 (1954), 129 9. Malek P., Vavrejn B.: Fortschritte Rontgenstr. 92 (1960), 597 138 10. Menville L. J., Ane J. N.: Amer. J. Roentgen. 31 (1934), 166 11. Ottaviani G.: Arch. !tal. Anat. Embrio!. 28 (1930), 38 12 Popovic L., Terzic D.: Jug. 1 (1964), 1 13. Prpic-Hartl V.: Limfografija u kliničkoj primjeni. Doktorska di­ sertacija, Zagreb 1965 14. Rushmer R. F.: Cardiovascular dynamic, Sunders, Philadelphia 1961 15. Riittimann A., Del Buono M. S.: Fortschritte Rontgenstr. 97 (1962), 552 16. Servelle, M.: Radiol. Electrol. 26 (1945), 165 17. Zdanov D. A.: Fortschritte Rontgenstr. 46 (1932), 680 18. Wallace S., Jackson L., Schaffer B., Gould J., Greening R. R., Weis A., Kramer S.: Radiology 76 (1961), 179 Dr. Vesna Hartl-Prpic Zavod za radiologiju, Medicinski fakultet, Zagreb - Rebro 139 OBAVIJESTI UDRUŽENJE ZA RADIOLOGIJU I NUKLEARNU MEDICINU SFR JUGOSLAVIJE ima čast pozvati Vas da sudjelujete na VIII kongresu radiologa Jugosla­ vije, koji ce se održati uPULI od 30. V do 2. VI 1968. g. u Domu Jugosla­ venske narodne armije. NAUČNIPROGRAM l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nova dostignuca u radiološkoj dijagnostici Zaštita stanovništva kod medicinske primjene radijacije Komparativna analiza rezultata scintigrafskih i rendgenoloških metoda Dijagnostika i terapija tumora uropoetskog trakta Diferencijalna dijagnostika malignih i upalnih koštanih oboljenja Dijagnostika i terapija malignoma pluca Diferencijalna dijagnostika nespecifičnih oboljenja pluca Suvremena dostignuca u radioterapiji Slobodne teme RAD KONGRESA Cetvrtak, 30. V 1968. g.: 8,30 s. Svečano otvaranje Kongresa 9,30 s. Otvaranje naučne i tehničke izložbe Naučni rad Kongresa započinje istog dana u 10,30 s. i odvija se u paralel­ nim sekcijama prije podne i poslije podne do uldjučivo l. VI 1968. g. Skupština Udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu SFR JugoslaJ ::n vije održava se l. VI 1968. g. u 17 sati. NAUČNA IZLOŽBA U Domu JNA bit ce održana izložba interesantnih rendgenskih sninil:il:1 ib TEHNičKA IZLOŽBA Za vrijeme Kongresa održat ce se u Domu JNA tehničko-farm.'1'<,:�Ji:i/i� izložba. V LCU1'1 DRUŠTVENIPROGRAM /šl'li.i"J C1 Srijeda, 29. V 1968. g. u 20 s. U prostorijama JNA održat ce se.',�a!u;l'ii({�R� '1 • • ,J ·"" ... JD Kongresa i njihove pratioce "Večer dobrodošlice«. četvrtak, 30. V 1968. g. u 20,30 s. Koncertno veče u Domu JNA. Petak, 31. V 1968. g. u 20 s.: Prijem za učesnike Kongresa i pratioce. Subota, l. VI 1968. g. u 13,30 s. Prijem za učesnike Kongresa i pratioce. u 20 s. Zajednička večera za učesnike Kongresa i pratioce (po osobi cca 50.-n. d). Nedjelja, 2. VI 1968. od 9 do 16 s. Zajednički izlet za učesnike Kongresa i pratioce: Pula-Beram-Motovun­ Poreč-Pula, s ručkom (po osobi cca 50.- n. d). PROGRAM ZA PRATIOCE Cetvrtak, 30. V 1968. g. Razgledavanje kulturno-historijskih spomenika Pule u pratnji stručnog vodiča, Petak, 31. V 1968. g. Izlet autobusom u Rovinj i Limski kanal (od 9 do 13 s.). Subota, l. VI 1968. g. Izlet brodom do Medulina (od 9 do 13 s.). Sudjelovanje u programu samo za pratioce je besplatno. OPČE INFORMACIJE NAUCNI DIO PROGRAMA Prijave predavanja treba poslati do 31. I 1968. g. na adresu: Dr VELIMIR KATIC, glavni tajnik Kongresnog odbora, ZAGREB, Domagojeva 19. Nak­ nadne prijave nece se uzimati u obzir. Vrijeme trajanja predavanja iznosi do 15 min. za teme od l. do 4. a do 10 min. za teme od 5. do 9. Vrijeme trajanja diskusije 3 minute. Uz prijavu predavanja treba dostaviti kratki sadržaj (do 200 riječi) na jeziku predavača i na engleskom, te navesti tačnu adresu referenta i naziv njegove ustanove. Za projekcije dokumentacionog materijala dolaze u obzir samo dijapozi­ tivi veličine 5 X 5 cm i kinofilmovi 16 mm. NAUCNA IZLOŽBA Materijal koji se želi demonstrirati na naučnoj izložbi treba dostaviti naj­ kasnije do l. V 1968. g. na adresu: Organizacioni odbor VIII kongresa radiologa Jugoslavije, Medicinski centar, PULA. Uz materijal dostavite: ime i prezime autora, naziv ustanove i legendu. TEHNIČKO-FARMACEUTSKA IZLOŽBA Sudjelovanje na tehničko-farmaceutskoj izložbi treba prijaviti najkasnije do 31. III 1968. g. na adresu: Doc. dr DUŠKO KATUNARIČ tajnik za tehnička i propagandna pitanja, ZAGREB, Cvjetno naselje 13. PRIJAVA UČEŠČA Prijavu (prema priloženoj tiskanici) molimo da dostavite do l. V 1968. g. na adresu: Organizacioni odbor VIII kongresa radiologa Jugoslavije. ll/k­ dicinski centar, PULA. KOTIZACIJA Za učesnike na Kongresu kotizacija iznosi n. d 150.-, a za pratioce n. d 70.-. Molimo da uplatu kotizacije izvršite do 15. V 1968. g. na tekuci ra­ čun VIII kongresa radiologa Jugoslavije, PULA, br. 337-679-794. 142 KONGRESNA KANCELARIJA Za vrijeme Kongresa kancelarija ce biti u prostorijama Doma JNA, Ul. VI kongresa 2. Prijavu za rezervaciju smještaja učesnika i pratilaca izvolite izvršiti prema priloženo_; tiskanici Hotelskom poduzecu »Veruda«, PULA, naj­ kasnije do 15. V 1968. g. Za učesnike Kongresa i pratioce bit ce osiguran prijevoz od hotela do mjesta održavanja Kongresa. Za sve ostale obavijesti u vezi s Kongresom obratite se na glavnog tajnika Kongresnog odbora dra Velimira Katica. Zagreb, listopada 1967. godine. Predsjednik Udruženja radiologa Jugoslavije: Predsjednik Kongresnog odbora: Prof. dr Vladimir Gvozdanovic Prof. dr Milan Smokvina Tajnik Udruženja radiologa Jugoslavije: Glavni tajnik Kongresnog odbora: Dr Nikola Martinčic Dr Velimir Katic 143 OSVRTI UTISCI SA IX. MEDUNARODNOG KONGRESA O RAKU U oktobru prošle godine Tokio je bio' pozornica najvece medu­ narodne revije znanja o raku. Oko 400 učesnika kongresa slušalo je u 3 najveca hotela nedelju dana izveštaje referata, navezivalo medu­ sobne odnose i izmenjavalo podatke o svojem radu. Na nekoliko de­ setina uzastopnih ili istodobnih zasedanja raspravljalo se o verovatno svim pitanjima na području kancerologije. A ipak, ako bi neko očekivao velika nova otkrica na području ot­ krivanja i lečenja raka ,onda bi sa kongresa otišao razočaran. Ni u jednom od oko 1400 izveštaja nije bilo takvih novosti koje bi mogle uznemiriti prisutne kancerologe, makar se jasno videlo koliko silnih napora i sredstava su pojedine nacije uložile u naučni rad sa name­ ram da pronačlu tajne života i sa njima povezane bolesti, naročita malignog rasta. Vec letimičan pogled na savremeni način rada pokazuje nam da su prošla vremena Pasteura, Semmelweissa i Flemminga. Pojedinac, pa makar genijalan, danas ima vrlo malo mogucnosti da postiže neki značajan uspeh, napredak zavisi po pravilu od rada desetina i stotina istraživača. Svaki od njih otkriva svoj delic nepoznatoga, kako bi se mnoštvo sicušnih činjenica moglo udružiti u jednostavno veliko sa­ znanje istine. Kao i na ostalim područjima, takav je način rada i u istraživa­ nju raka. Utvrčluje se utisak da se u tom traženju istraživači dosta različitih područja, od fizike, hemije i elektronike, preko moleku­ larne biologije i imunologije, pa sve do epidemiologije, klinike i so­ ciologije, udružuju u nerazdeljivi rad koji polako i dosledno napre­ duje. Iako konačni cilj još nije postignut, pokazuju se značajne i perspektivne taktičke pobede. Blistav primer sa kongresa, koji potvrčluje tu misao, bio je izve­ štaj o razjašnjenju genetičkog mehanizma na molekularnom nivou, koji upravlja sintezu specifičkih belančevina. Iz gotovo nepregled­ nog materijala, koji je rezultat iznenadljive mečavine pronicljivosti i nadničarskog rada (argatluka) celog pokolenja istraživača, razotkrila se istina o jednostavnom zapisu genetskih podataka o nukleinskim kislinama (DNA i RNA). Danas znamo da je potpuni nasledni .izve­ štaj zapisan duž gena - molekula DNA u jeziku koji poznaje samo 4 slova (4 pur.inske i pirimidinske baze). Molekuli RNA, kojafija Kontraindikacije: - tešlke parenhimsske oštete ,jetre - preosetljivost na ,jod - Mb. Basedow Oprema: bočice c;a 6 i 100 ,tableta lzradjuje: »K RK A« - TVORNICA LEKOVA, NOVO MESTO L E (IOPAN) 1 Telefon: h. C. 314 238 tehn. vodja 310 762 direktor 317 767 ( Prevozni Bucky stMiv) 2-dekttomedicina 1Ju6tjana preselila se u svoje nove prostorije na Komenskega 12, čime ce svojim cenjenim muštedjama omoguciti bržu, bolju i jeftiniju poslugu (zadovoljavanje potreba). IZRADJUJEMO: kompletne rendgenske aparature sa uvoženim djelovima po željama poručilaca i razne električne i elektromedicinske aparate. OBAVLJAMO: remont starih rendgenskih aparata, - montaže novih rendgenskih aparata, - montaža svih vrsta medicinskih aparatura. POPRAVLJAMO: - sve vrste medicinskih aparatura. Tražite besplatno i neobavezno naše prospekte, cenovnike, infor­ madje i savete. RADIOL OGIA IUG OSLAVICA Casopis za rendgendiiagnosuiku, rad�oterapiju, nuklearnu medicinu, radiobio1ogiju, radiofiziku i zaštitu od ionizantnog zračenja Glasilo Udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu SFRJ. Izla zi jedan put godišnje Godišnja pretplata za ustanove 100,- N din, za ostale 30,- N din Iz d a v a č Uprava udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu SFRJ Adresa redakcije: Onkološki inštitut, Ljubljana, Vrazov trg br. 4. Broj čekovnog računa: 503-8-328 Narodna banka SFRJ, Centrala Ljubljana, Podružnica 503 Odgovorni urednik: Prof. dr. Vladimir Gvozdanovic, Zagreb, Rockefellerova 40 Tiskarna Učnih delavnic Zavoda za slušno in govorno prizadete v Ljubljani CR KO Zastupnik %a SFRJ lnterlmpex, Skopje, 11 oktomvrl 78 a, telefon 35 150 Filijale: Beograd, 1. maja 24/11, tel. 335 920 i 335 350 KonsJgnactjsko skladište, Cvi•jiceva 93, tel. 661 924 Zagreb, Savska cesta 1 Ljubljana, Tavčarjeva 11 Sarajevo, JNA 3 Snimajte OR„WO .filmovima u crno-beloj i color tehnici ORWO ORWO ORWO ORWO ORWO ORWO ORWO OR.WO ORWO ORWO fotomaterljall za crno-belu fotograflju fotomaterij'ali za Orwokolor fotografiju uski film kino materljali xa snimanje i kopiranje rendgen filmovi fotomaterijall za repro-tehniku fotomaterljall :z:a nauku i tehniku fotokemikalije laboratorijski i fotofllteri magnetofonske trake i filmovi WEB FILMFABRIK WOLFEN - DDR