UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 23 1989 FASC. 4 PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA Radiol lugosl, October-December, 1989; 23: 329-436 NYCOMED . Contrast Media Mijelografija OMNIPAQUErM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U MIJELOGRAFIJI • vrlo niska neurotoksicnost • nikakvi ili klinicki beznacajni ucinci na EEG, kardiovaskularne parametre i rezultate laboratorijskih pretraga cerebrospinalnog likvora • vrlo mala ucestalost i slab intenzitet subjektivnih reakcija bo lesnika • odsustvo neocekivanih ili ireverzibilnih reakcija • vrlo mala vjerojatnost kasnih upalnih reakcija (arahnoiditis) • visokokvalitetni mijelogrami IZ NYCOMEDA-INOVATORA U PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA Omnipaque je zašticeno ime SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U DIJAGNOSTICKOJ RADIOLOGIJI Proizvodac Nycomed A/S Oslo, Norveška !skljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma LECLERC & CO. Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin bb, 091/237-266, 237-272, 232-222, 232-350 Zastupstvo 091/233-138, Telex 51431 .• UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUG0SLAVI CA PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA FASC. 4 ANNO 23 1989 Redakcijski odbor -Editorial Board: Bajraktari Xh, Priština -Benulic T, Ljubljana -Bic;:aku E, Priština -Borata R, Novi Sad -Brzakovic P, Beograd -Fazarinc F, Celje -Granic K, Beograd -Grivceva-Janoševic N, Skopje -lvancevic D, Zagreb -Jevtic V, Ljubljana -Karanfilski B, Skopje -Kicevac-Milj­kovic A, Beograd -Kostic K, Beograd -Lekovic A, Rijeka -Lovrencic M, Zagreb -Miric S, Sarajevo -Mušanovic M, Sarajevo -Nastic Z, Novi Sad -Obrez 1, Ljubljana -Odavic M, Beograd -Plesnicar S, Ljubljana -Popovic L, Novi Sad -Popovic S, Zagreb -Škrk J, Ljubljana -Spaventi š, Zagreb -Tabor L, Ljubljana -Varl B, Ljubljana -Vel kov K, Skopje Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: Benulic T, Ljubljana Tehnicki urednik -Technical Editor: Serša G, Ljubljana Urednici -Editorial Staff: Guna F, Ljubljana -Pavcnik D, Ljubljana -Plesnicar S, Ljubljana ­Rudolf Z, Ljubljana -Snoj M, Ljubljana Radiol lugosl, October-December, 1989; 23: 329-436 RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Revija za rendgendijagnostiku, radioterapiju, onkologiju, nuklearnu medicinu, radiofiziku, ra­diobiologiju i zaštitu od ionizantnog zracenja -The review tor radiology, radiotherapy, onco­logy, nuclear medicine, radiophysics, radiobiology and radiation protection. lzdavaci -Publishers: Udruženje za radiologiju Jugoslavije i/and Udruženje za nuklearnu medicinu Jugoslavije lzdavacki savet -Advisory Board: Lovrincevic A, Sarajevo predsednik (president) -Catic Dž, Sarajevo -Dedic M, Novi Sad ­Dujmovic M, Rijeka-Grunevski M, Skopje -Guna F, Ljubljana-Ivkovic T, Niš-Jašovic M, Beograd -Kocic D, Sarajevo -Kovacevic D, Zagreb -Ledic S, Beograd -Lovasic 1, Rijeka -Milutinovic P, Beograd -Mitrovic N, Beograd-Obrez 1, Ljubljana-Plesnicar S, Ljubljana -Pocajt M, Maribor-Porenta M, Ljubljana-f3adojevic M, Skopje-R_adovic M, Titograd- Rudolf Z, Ljubljana -Stankovic R, Priština -Simunovic 1, Zagreb -Simunic S, Zagreb -Tadžer 1, Skopje Lektor za engleski jezik -Reader for English language: Shrestha Olga UDC i/and Key words: mag. dr. Klemencic Eva, Inštitut za biomedicinsko informatiko, Medicinska fakulteta, Univerza Edvarda Kardelja v Ljubljani Tajnica redakcije -Secretary: Harisch Milica, Ljubljana Adresa redakcije -Address of Editorial Board: Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 61000 Ljubljana Telefon: 061/327955 -Phone: 0611327 955 lzlazi cetiri puta godišnje -Published quarterly: Pretplata -za ustanove 1,000.000 din, za pojedince 120.000 din. Subscription rate -for instituti on 80 US$, individual 40 US$. Primerak -za ustanove 250.000 din, za pojedince 30.000 din. Single issue -for institutions 30 US$, individual 20 US$. Broj cekovnog racuna -Bank account number: 50101-678-48454 Broj deviznog racuna -Foreign currency account number: 50100-620-010-257300-5130/6 LB -Gospodarska banka -Ljubljana Reviju indeksiraju i/ili abstrahiraju -lndexed and/or abstracted by: BIOMEDICINA IUGOSLAVICA, CHEMICAL ABSTRACTS, EXCERPTA MEDICA, MEDICO INFORMATIONSD!ENSTE GmbH, PHYSICS IN MEDICINE ANO BIOLOGY, SOVJETSKIJ INFORMATIVNYJ ZURNAL Tisk -Printed by: UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 23 1989 FASC. 4 SADRŽAJ/CONTENTS Rendgenska dijagnostika -Diagnostic radiology Racionalizacija u spinalnoj radiodijagnostici sa algoritmom pregleda Examination algorithm tor rationalization of spinal radiodiagnostic procedures (orig sci paper) Ledic S Obostrana multidivertikuloza bubrega Bilateral renal multidiverticulosis (case report) Goldner B Osteopetrosis (Albers -Schonberg) -Prikaz slucaja Congenital osteopetrosis (Albers -Schonberg) -Case report (case report) Frankic A, Stojnic E, Cvijetic M 345 Osteosklerozni multipli mijelom Osteosclerotic multiple myelomsi (case report) Goldner B, Suvajdžic N, Colovic M, Jovanovic V, Dodic M 351 Ultrazvuk, MR -Ultrasound, MR Pomen ultrazvocne preiskave pri TNM razvršcanju malignih tumorjev na vratu Real-tirne sonography in assesing neck metastases according to TNM classification (orig sci pape0 _ Lavrencak B, Višnar-Perovic A, Zargi M 357 Ultrasonografija kuka odojceta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti -Preliminarna iskustva Ultrasonography of the infant hip joint in the primary health protection -Preliminary experiences (profess paper) Jovanovic G 361 ldentification of enlarged conal artery in tetralogy of Fallot with sector scan echocardiogra­ phy (case report) Robida A, Bricelj V 365 Posttraumatic lesions of the spinal cord: evaluation with 0.5. MR imaging (orig sci paper) Cavka K, Froment J-C, Lagrange C, Bonmartin A 369 Nuklearna medicina -Nuclear medicine In vitro testovi tireoidne funkcije kod bolesnika na hronicnom programu hemodijalize In vitro thyroid function tests in patients undergoing maintenance hemodialysis (orig sci paper) _ Dordevic Z M, Paunkovic S N, Dordevic-Laloševic B V, Miladinovic S J 375 The interaction of 203Hg in aquatic medium with humic acids (orig sci paper) Huljev D 379 Radioreceptorski test za tireotropin -Priprema i testiranje komponenti Radioreceptorassay tor thyrotropin -Preparation and testing of components (profess paper) Paunkovic N, Miladinovic J, Nikolic K 383 Onkologija -Oncology Chemotherapy-a new approach in the treatment of verrucous carcinoma (orig. sci. paper) Auersperg M, Us-Krašovec M, Lamovec J, Erjavec M, Benulic T, Porenta-Vraspir O 387 Rezultati i prognosticni faktori u radioterapiji invazivnog karcinoma mokracnog mjehura Results and prognostic factors in radiotherapy of invasive carcinoma of the urinary bladder (orig sci paper) Obralic N, Radovic F 393 Radiol lugosl, October-December, 1989; 23: 329-436 Zaštita od zracenja -Radiation protection !zloženost radijaciji osoblja kod kardiovaskularne dijagnostike The exposure of the staff to irradiation in cardiovascular diagnostics (profess paper) Banduka M, Lovrincevic A 399 Osnovne preporuke za dozimetriju X-zracenja 40 kV-40 MV, gama-zracenja 6°Co i 137Cs i elektrona 4-40 Mev Basic recommendations for the dosimetry of 40 kV-40 MV x-rays, 6°Co i 137Cs gamma-rays and 4-40 MeV electrons (profess paper) Andric S, Bistrovic M, Cevc P, Spasic V, Vujnic V 403 Radiobiologija -Radiobiology Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni Linear-quadratic model of fracti_onation in radiotherapy (orig sci paper) Bistrovic M, Budihna M, Cepulic E, Kuzmanovic Z, Skrk J 411 In memoriam: Prof dr Milan Špoljar 431 Radiol lugosl, October-December, 1989; 23: 329-436 VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA BEOGRAD INSTITUT ZA RADIOLOGIJU RACIONALIZACIJA U SPINALNOJ RADIODIJAGNOSTICI SA ALGORITMOM PREGLEDA EXAMINATION ALGORITHM FOR RATIONALIZATION OF SPINAL RADIODIAGNOSTIC PROCEDURES Ledic s Abstract-The proposed algorithm of spinal radiodiagnostic procedures is based upon the author's own experience as well as on relevant data from literature. This paper reports the results of an on-going trial in the field of rationalization in radiodiagnostic procedures with some papers already published tor abdorninal and urinary tract organs. This results prave that the classic rnethods are initial and diagnostic ally successful in the majority of cases, but the modem digital methods give more anatomo-morphologic information. Magnetic reso­nance is superior in the diagnostics of spinal pathology, specially in intramedullar tumours but its use in our country will be dependent upon economical factors. UDC: 616.711-073.75 Key woods: spine-radiography, algorithms Orig sci paper Radiol lugosl 1989; 23: 333--9 Uvod -Pod racionalizacijam u neuroradio­logiji pri pregledu kicme i struktura unutar verte­bralnog kanala podrazumjevamo takav redo­sljed u izboru klasicnih i digitalnih metoda koje same za sebe ili kombinirano mogu doprinjeti najefikasnijem postavljanju dijagnoze bolesti. Nativan snimak kicmenog stupa (N), opisan još 1905. godi ne od Dessauera i Wiesnera, ostao je do danas nezamjenjljiv u primarnoj spinalnoj dijagnostici jer otkriva promjene na koštanoj strukturi a koje se mogu reperkutirati na nervnim i vaskularnim strukturama unutar vertebralnog kanala. Kombiniran sa klasicnom tomografijam najcešce rješava etiologiju procesa na samim pršljenovima kod primarnih i metastatskih eks­panzivnih i inflamatornih oboljenja pa i kod pri­marno lokaliziranih intrakanalnih procesa. Poznate su arozije zadnje strane korpusa i pe­dunkula sa proširenom interpedunkularnom dis­tancam (Elsberg van Dyke) ili proširenim inter­vertebralnim foramenom kod nekih tumora spore evolucije (meningeomi, neurinomi). Medu­tim, promjene u samom vertebralnom kanalu nisu dostupne bez intratekalne aplikacije kon­trastnog sredstva (ks). Oko pola vijeka su boles­nici bili izloženi vrlo agresivnim toksicnim jod­nouljanim a kasnije hidrosolubilnim jonskim ks za kaudalni dio kanala. Upotrebljavali smo ih s nepovjerenjem i uzdržanošcu zbog postmije­lografskih komplikacija i kasnijeg trajnog oštecenja bolesnika. Dijagnosticki efekt ovih ks je bio zadovoljavajuci. Pocetkom osamdesetih godina nastaje nova era u radiologiji i velika nada za bolesnike. Pro­nalaskom uslovno netoksicnih nejonskih ks do­bili smo mogucnost eksploracije cijelog verte­bralnog kanala a digitalne tehnike pretstavljaju novi kvalitetni skok dajuci direktne anatomo­morfološke podatke. Cilj našeg rada je da odredimo najracionalniji pristup klasicnodigitalnim metodama pregleda kod najvažnijih oboljenja kicme i struktura ver­tebralnog kanala na osnovu vlastitog i iskustva drugih autora. Ovaj rad pretstavlja nastavak is­traživanja na polju racionalizacije u radiodija­gnostici sa vec publikovanim radovima raciona­lizacije abdominalnih i organa urinarnog trakta (1, 2). Metod rada i rezultati -Na osnovu bolesnic­kog materijala naše ustanove i dugogodišnje re­trospektive rada na spinalnoj patologiji izradili smo metodologiju u obliku šematskog algoritma sa slavnim simbolima pregleda (slika 1). LediC S. Racionalizacija u spinalnoj radiodijagnostici sa algoritmom pregleda N cija klinicka slika pobuduje sumnju na ekspan­ zivni proces pa je Mg inicijalni.pregled kod koje El.l6PANXfV• MIPROCc..o;.1 TIVNhfrif.. PROcl.!',,I 11°A"':;::z;-•\-r1 -;,;,; INTRAf1UIUL Ja,t61"Al'OI.Jlt. l'-11'-lWfR9 MR Slika 1 a, b, c, d, e, f, g, h-Algoritam spinalnih radiodi­ jagnostickih procedura. Legenda: N -nalivni vertebrogrami; Rg -radikulo­ grafija; Mg -mijelografija; MRg -mijeloradikulogra­fija; PKT -primarna kompjuterska tomografija; SKTRg -sekundar. kompjuter-tomografska radiku­lografija; SKTMg-sekundar. kompjuter-tomografska mijelografija; SKTMRg -sekundar. kompjuter-tomo­grafska radikulomijelografija; MA -magnetna rezo­nansa; SA -spinalna angiografija; ks -kontrastno sredstvo. Fig. 1 a, b, c, d, e, f, g, h -Algorithm of spinal radiodia- gnostic procedures. Legend: N -plain vertebrograms; Rg -radiculogra­phy; Mg -myelography; MRg -myeloradiculogra­phy; PKT -primary CT; SKTRg -secondary CT-ra­diculography; SKTMg -secondary CT-myelography; SKTMRg -secondary CT-myeloradiculography; SA­spinal angiography; ks-contrast medium; MR-magne­ tic resonance. Najveci dio ekstramedularnih ekspanzivnih procesa mogu se dijagnosticirati morfološki pu­tem mijelografije (Mg). Medutim, mali intramedu­larni tumori, koji se na Mg prezentiraju morfo­loški kao lako priširenje medu le ili nalaz odudara od neurološke simptomatologije, zahtjevaju do­punsku kompjuteriziranu tomografiju (KT). Ova se radi odmah poslije Mg i zovemo je sekun­darna kompjuter-tomografska mijelografija (SKTMg) (slika 1 a). Potrebna je i intravenozna aplikacija ks jer je medu la spinalis slabije vidljiva na nativr:iom skenu, nešto bolje cervikalna od torakalne medule. Koeficijent apsorpcije nor­malne cervikalne medule iznosi 36-49 Ha tora­kalne 16-38 H. Brzom infuzijom uz dodatni bo­lus ks mogu se u ciljanoj regiji otkriti dobro va­skularizirani tumori ili vaskularne malformacije a zemljinom težom dovedeno intratekalno ks može dobro ograniciti medulu cijelom cirkumfe­rencijom i pokazati bližu lokalizaciju tumora (3, 4). Od vaskularnih procesa (slika 1 b) najcešce su a-v malformacije, sa vecom ucestalošcu nego u intrakranijumu, u oko tri cetvrtine pracene sub­arahnoidalnim krvarenjem (haematorrhachis). Njihova lokalizacija je ekstramedularna intradu­ralna, dorzalno od medule. Kod ovih malforma­uzdužni serpentinozni trakasti defekt (tzv. vari­cosis spinalis) pobuduje sumnju na vaskularnu malformaciju. To je indikacija za selektivnu ili supraselektivnu spinalnu angiografiju (SA) za­visno od visinske lokalizacije malformacije. Ovaj pregled treba izvod iti obazrivo što se tice izbora i kolicine ks. Rijetki su venski varikoziteti na umi­trašnjem venskom pleksusu, koji leži epiduralno. Neurološku simptomatologiju mogu izazvati samo oni lokalizirani na radikularnim venama, koje prate nervne korjenove a dokazuju se spi­nalnom flebografijom. Od drugih vaskularnih procesa spomenuli bismo samo one kod obo­ljenja krvnih sudova razne etiologije sa hemato­mijelijom i mijelomalacijom. Ova krvarenja idu pod slikom intramedularnih ekspanzivnih pro­cesa, pa se tako i treti raju (slika 1 a). Degenerativni i atroficni procesi (slika 1 c) kod multiple skleroze i siringomijelije daju neuro­lošku sliku intramedularnog ekspanzivnog pro­cesa, pa se obrada ne razlikuje od one kod eks­panzivnih procesa. Na Mg ne nalazimo ništa kod multiple skleroze, a kod siringomijelije intume­secentnu medulu na dužini nekoliko segmenata. Ovo proširenje medu le možemo objasniti putem SKTMg (sa ks). Medula je proširena zbog širo­kog central nog kanala kao posljedica hidromije­lije koja pritiskom dovodi do atrofije medu le. Pri ovom pregledu nalazimo široki centralni hipo­denzitet sa uskom medulom koja potiskuje ks u subarahnoidalnom prostoru do ruba vertebral­nog kanala. Zbog komunikacije sa cetvrtom ko­moram ks se može pojaviti u kasnijoj fazi i u centralnom kanalu. To se ponekad i slucajno dogada prilikom cervikolateralne punkcije di­rektnim ubacivanjem ks u centralni kanal. Slicne promjene siringomijelicnim mogu dati i mijelo­malaticne posttraumatske pseudociste, ali su ogranicene na jednom segmentu medule. Kod demijelizacionog procesa nalazimo atroficnu medulu sa širokim subarahnoidalnim prostorom, što nije specifican znak, jer ga nalazimo i kod amiotroficnog sindroma. U ovom poglavlju smo govorili samo o intra­medularnim degenerativno-atroficnim proce­sima, dok cemo o degenerativnim ekstradural­nim procesima više posebno govoriti kasnije. lnflamatorni procesi (slika 1 f) mogu biti pri­marno lokalizirani na pršljenovima i sekundarno aficirati vertebralni kanal ili su primarno intra­medularni odnosno na spinalnim ovojnicama. U prvom slucaju se najcešce radi o specificnom ili septicnom spondilitisu, a u drugom o mijelitisu odnosno arahnoiditisu. N sa klasicnom tomogra­fijom može riješiti problem kada je klinicka simp- Ledic S. Racionalizacija u spinalnoj radiodijagnostici sa algoritmom pregleda tomatologija potpuno izražena, iako je period od cetiri mjeseca latentni period za valjanu dija­gnostiku kod infektivnog spondilitisa a dvo­struko veci kod specificnog spondilitisa (5), kada nalazimo klasicne promjene na koštanoj struk­turu pršljenova. Kod infektivnog spondilitisa je otežavajuca okolnost što ima sve više subakut­nih i kronicnih oblika ove bolesti. Karakteristika za ovaj spondilitis je što se u ranoj fazi ove bo­lesti može naci edem paravertebralnih mekih struktura i vec u drugoj nedjelji i paravertebralni apsces koji se kod specificnog spondilitisa javlja mnogo kasnije. Zato je u ranoj fazi, kada na N nema promjena niti neuroloških simptoma osim subjektivnih, neophodna KT eksploracija. lako akutni transverzalni mijelitis daje sliku in­fektivnog oboljenja sa neurološkim deficitom zavisno od lokalizacije, ne može se iskljuciti ni neki drugi ekspanzivni proces, pa se putem Mg ovaj iskljucuje i nastavlja sa SKTMg (sa ks). Neki autori su pokazali da kod ovog oboljenja postaji hiperdenzitet u neurološki lokaliziranom seg­mentu medule (4). Epiduralni fibrozitis (epiduritis) i arahnoiditis se u pravilu dijagnosticiraju putem mijeloradiku­lografije (MRg), o cemu ce biti govora nešto kas­nije. Trauma kicme (slika 1 g) po ucestalosti je za­stupljena u 0,5-1 % u odnosu na sve frakture a u 10-30 % je udružena sa povredama struktura vertebralnog kanala (6). Svaki nepravi lan položaj pri transportu i manipulacije na rendgenskom stolu mogu izazvati sekundarnu traumu a bez N ne mažemo lokalizirati povredu pa i obrada mora biti vrlo obazriva manipulacijam rendgenske ci­jevi a ne okretanjem bolesnika. Mg pregledom se to teško može izbjeci pa je primarna kompju­terska tomografija (PKT sa ks) metoda izbora. Kod svake povrede kicme sa neurološkim zna­cima lezije struktura vertebralnog kanala ovom metodam mažemo sigurno izdiferencirati sve uzroke spaciokompresivnog djelovanja unutar vertebralnog kanala kao: fragmente kosti, pre­lome arkusa, strana tijela, traumatske prolapse intervertebralnog diska, hematome, paraverte­bralne strukture i dr. Sve su to elementi od kojih zavisi odluka o kirurškoj intervenciji (6, 7). Izolirana povreda medule spinalis nije dija­gnosticki u prvom planu, jer ce se i tako tretirati konzervativno. Vecina autora se slaže da u ovom slucaju ne treba raditi Mg i da je nepoželjna (6, 7, 8) što je i naše mišljenje. Zato bi ove teške traume kicme sa povredom struktura vertebralnog ka­nala trebalo odmah hospitalizirati u velikim neu­rokiruškim centrima. Kod postoperativnih stanja (slika 1 h) poznata je etiologija i lokalizacija ranijeg procesa a kli­nicko pogoršanje ukazuje da bi se moglo rad iti o recidivu ranije bolesti ili se radi o drugim post­operativnim sekvelama. PKT (sa ks) može otkriti recidiv ranije bolesti kao i druge rane i kasne postoperativne komplikacije kao: hematom, apsces, fragmente kosti i dr. Najcešce postlami­nektomicne komplikacije su stvaranje fibroznih epiduralnih ožiljaka i arahnoiditis. Epiduralni ožiljci se mogu na KT zamjeniti sa rekurentnim prolapsom intervertebralnog diska, ali postaji razlika u kojeficijentu apsorpcije koja kod ožiljka iznosi 60-70 Ha kod diska preko 90 H (9). Neki autori navade da su kod postoperativnih radiku­lografija našli 35 % epiduralnih ožiljaka (10). Jed na od cestih komplikacija je arahnoiditis koji se ranije vecim dijelom pripisivao jonskim mije­lograficima. Burton i sar. (11) smatraju da je arahnoiditis odgovoran za 6-16 % postopera­tivnih rekurentnih simptoma. Kod arahnoiditisa se može naci na KT zadeb­ljanje dure (12), rjede i kalcifikacije (13). lpak je jedino moguca dijagnostika e"piduritisa i arah­noiditisa putem MRg. Tada vidimo u kaudalnoj regiji kod epiduritisa impresiju sa asimetricnim suženjem duralne kese na strani operacije, a karaktericno za arahnoititis je otsustvo prikaza perineuralnog prostora ili cesto upotrebljavan termin »amputacije« korjenova živaca. Jedna od rjedih postoperativnih komplikacija je i pseudo­meningokela kao posljedica nekorektnog kirur­škg zatvaranja dure (ako je otvarana), pa se stvara šupljina ispunjena likvorom sve do mekih dijelova poslije laminektomije koja na Rg može komunicirati sa subarahnoidalnim prostorom a na KT se vidi kao likvorna hipodenzna pseudo­cista (14). Raskin i Keating (15) su uporedivali vrijednosti KT i Rg kod 42 ranije operirana bo­lesnika sa recidivom zbog kaudalne radikulo­patije i našli saglasnost samo u 48 % a velike diskrepance u nalazu ili potpuno neslaganje u 33 % bolesnika, pa zakljucuju da kod postopera­tivnih simptomatskih stanja treba raditi oba pregleda -KT i Rg. O degenerativnim ekstraduralnim procesima (cervikalne i lumbalne regije (slika 1d e) govo­ricemo posebno i nešto opširnije, pošto se radi o najcešcim oboljenjima kicme savremenog cov­jeka koja znatno uticu na kvalitet života i spo­sobnost za rad i privredivanje. Lumbalni bolni sindrom (lower back pain) sa kaudalnom radiku­lopatijom kao i cervikalna radikulopatija od­nosno mijeloradikulopatija se mogu uspješno li­jeciti kirurškim putem a neuspjeh ove terapije je uglavnom posljedica deficitarne dijagnosticke obrade. Neki autori tvrde, da oko 30% bolesnika nema zadovoljavajuci postoperativni razultat (16). Finneson (17) je analizirao veliku grupu ki- Ledi6 S. Racionalizacija u spinalnoj radiodijagnostici sa algoritmom pregleda rurški treti ranih bolesnika i našao da 80 % njih nisu bili kandidati za kiruršku terapiju. Burton sa sar. (11) je na jednoj seriji operiranih bolesnika a dijagnosticiranih kao prolaps intervertebralnog diska (PID) našao u 56 % PID ali udružen sa stenozom lateralnog recesusa ili samo stenozu recesusa bez PID, što znaci više od polovine nepotpuno ili nepravilno dijagnosticiranih bo­ lesnika. Ovi podaci govore o važnosti dobre di­ jagnosticke obrade i odgovornosti radiologa. Kada su u pitanju cervikalni degenerativni ekstraduralni procesi (slika 1 d) nema dileme o izboru metode pregleda. PKT (sa ks) otkriva sve koštane degenerativne promjene, PID i njihove odnose prema meduli i korjenovima živaca. Prema našem iskustvu i drugih autora (18) Mg u ovoj regiji daje manje relevantnih podataka nego u lumbalnom dijelu vertebralnog kanala. Kod lumbalnog bolnog sindroma i kaudalne radikulopatije (slika 1 e) etiologija može biti kom­ pleksna, monotopska i politopska a bolovi posl­ jedica degenerativnih promjena ili radikularne iritacije. lnicijalni pregledni N nam može dati mnogo podataka o koštanim promjenama ali ne sigurno o kompresivnom faktoru kod kaudalne radikulopatije. Medicinski je neopravdano, kao što se ponekad prakticira, na osnovu N davati mišljenje o »diskopatiji« ili »diskus herniji« na tom i tom nivou. Poznati klasicni opisi promjena na N mogu govoriti za deg.nerativne promjene u samom intervertebralnom disku ali ne i o ekstru­ ziji diska u tom nivou. Tako smo ispitivanjem promjena na intervertebralnom prostoru našli da je suženje tog prostora samo u oko trecine bo­ lesnika odgovaralo i PID. Radikularna kompre­ sija se može dokazati samo klinicno-neurološ­ kim simptomima i objektivizirati neurofiziološkim ispitivanjem putem EMG. Ti pregledi su glavni indikatori za svako dalj nje radiološko ispitivanje. Bez EMG nalaza ne treba postavljati indikaciju za bilo koju radiološku metodu pregleda. Cak i pozitivni neurološki nalaz sa negativnom EMG nije indikacija za dalj nji radiološki tretman i obr­ nuto minorni ili negativni neurološki nalaz sa pozitivnom EMG, koju nalazimo kod stenoze la­ teralnog recesusa (19, 20), je indikacija za daljnju radiološku obradu. EMG je vrlo osjetljiva metoda i omogucava odredivanje visi ne, nivoa i stepena oštecenja perifernog motornog neu­· rona (9). Kada se radi o algoritmu radiodijagnostike, javljaju se dileme kojoj metodi dati prednost ­ KT ili Rg, koja metoda je primarna u dijagnostic­ kom postupku i kada ih treba upotrijebiti kom­ plementarno. Na osnovu naših ispitivanja i stecenog iskustva (9) i mnogih drugih autora (9, 15, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30) pokušacemo objasniti indikacije za svaki od ovih pregleda sa osvrtom na njihove pozitivne in negativne strane. Pozitivna strana KT je u mogucnosti izvodenja kod svakog bolesnika i u ambulantnim uslovima, komforna i bez kontraindikacija. Ova metoda daje više relevantnih anatomo-morfoloških po­dataka od Rg kao: lamine artikularnih nastavaka i apofizne zglobove, lateralne recesuse, korje­nove živaca, epiduralne vene i masno tkivo, li­gamenta flava, oba promjera vertebralnog ka­nala a PID vidimo u direktnoj projekciji. Nega­tivna strana je što se ovaj pregled ne može rutinski izvoditi u svakoj ustanovi, deformacije kicme (narocita skolioza) onemogucava pra­vilnu aksijalnu projekciju zbog parcijalnog vo­lumnog efekta, ne može diferencirati protruziju od manjeg prolapsa niti epiduralne ožiljke od prolapsa, a skoro nikako arahnoiditis. Ne treba zanemariti i ekonomski faktor kod nelektivnog upucivanja svakog bolesnika na ovaj pregled. Prednost Rg je što se može izvesti i u manjim ustanovama koje imaju educiranog radiologa, za ovaj posao nije potrebna skupa aparatura a ova klasicna metoda se rutinski danas izvodi u mno­gim ustanovama sa mnogo manjim finansijskim troškovima. Ovom metodom se može dobro pri­kazati duralna kesa a cijeli intraduralni dio kor­jenova živaca pa i promjene na spinalnim ovoj­nicama, bolje razlikovati protruzija od prolapsa tehnikom funkcionalne Rg. Upotrebom nejon­skih ks danas je ona neopasna ako se vodi racuna o koncentraciji i kolicini ks (31 ). Nega­tivna strana Rg je u manjoj komfornosti za boles­nika koji joj pristupa sa strahom zbog lumbalne punkcije i postpunkcionih teškoca koje su posl­jedica upotrebe igle neadekvatnog promjera, a mogu postajati kontraindikacije bilo kakve pri­rode. Najveci nedostatak je u indirektnom pri­kazu kompresivnog faktora na korjen živca a ne i samog anatomskog supstrata, narocita iz eks­traduralnog prostora kao: hipertrofiju lamine gornjeg artikularnog nastavka (facet sindrom) i apofiznu spondilartrozu, sindrom lateralnog re­cesusa i lateralni prolaps sa uklještenjem (en­trapment) korjena živca u lateralnom recesusu. Dakle, daje mnogo manje informacionih poda­taka od KT, a ovi podaci odlucuju o nacinu ope­rativnog pristupa. Zato bi naš predlog indikacija za PKT bio slije­deci: -kod traume L-S dijela kicme, -kod sumnje na ekspanzivni proces L-S di­ jela kicme, -kod svakog pozitivnog klinickog monora­dikularnog i EMG nalaza, narocita u visi ni inter­vertebralnog prostora L-5 kao i kod svakog pozi­tivnog nalaza bez obzira na visinsku lokalizaciju Ledi6 S. Racionalizacija u spinalnoj radiodijagnostici sa algoritmom pregleda kada postaje razlozi protiv Rg pa i psihološke prirode, -kod negativnog neurološkog a pozitivnog EMG nalaza zbog sumnje na stenozu lateralnog recesusa (bol u nogama kod hodanja i stajanja), -kod svakog postoperativnog stanja sa re­kurentnom simptomatologijom. Proširenje ovih indikacija bez restrikcija zavisi od uslova, mogucnosti i stava svake ustanove. Indikacije za funkcionalnu Rg bi bile slijedece: -svi gore navedeni slucajevi kada ne mogu biti selekcionirani za KT jer ne postaji moguc­nost ove obrade, -kada je KT neizvodljiv zbog jace skolioticne deformacije kicme, -kada je KT nalaz lažno negativan u odnosu na pozitivan klinicki i EMG nalaz ili se ne slaže sa visinom lezije, -kod postoperativnih stanja sa negativnim KT nalazom a uzrok rekurentnih simptoma je najcešce epiduritis ili arahnoiditis, -kada je potrebno izdiferencirati protruziju od prolapsa. Kada je Rg primarno izvodena, a postaji mo­gucnost KT obrade, onda je SKTRg (bez ks), koristeci postojece intratekalno ks, indicirana u slijedecim slucajevima: -kada je Rg nalaz nesiguran, tehnicki loš ili lažno negativan u odnosu na pozitivan klinicki i EMG nalaz, narocita za visinu L-5, -kada je korjen živca edematozan ili skracen što upucuje na sindrom lateralnog re­cesusa ili lateralni prolaps, -kada postaji sumnja na stenozu vertebral­nog kanala jer se objektivno mjerenje može iz­vršiti samo na skenogramu. Stenoza lateralnog recesusa postaji kada je njegova širina manja od 3 mm, širina 3-5 mm je sumnjiva uz klinicku potvrdu, a širina preko 5 mm odgovara normalnom recesusu (20). Sagi­talni promjer vertebralnog kanala, mjeren na anatoma-patološkim preparatima i na KT, iznosi 11-27 mm, promjer od 10-12 mm je umjereno sužen a ispod 1 O mm govori za stenozu verte­bralnog kanala (32). Iz predloženih indikacija za radiološku obradu kod kaudalne radikulopatije se vidi da se naj­cešce ne mogu izbjeci obe metode -KT i Rg, kada takva mogucnost postaji, zbog lažnih, ne­sigurnih ili nekompetentnih nalaza. Medutim, si­gurno dokazana kompresija na intraduralni dio korjena živca na Rg je potpuno kompetentan nalaz za neurokirurga. Funkcionalna Rg u ante­fleksiji i retrofleksiji u LL poziciji daje bolju ilu­straciju protruzije i PID a narocita tzv »loading« -Rg. Naime, Hillesheimer sa sar. (23) prepo­rucuje opterecenje teretom od 1 O kg u ispruže- Radiol lugosl 1989; 23: 333-9 nim rukama za vrijeme snimanja, na koji nacin otkriva u 18 % bolesnika PID ili spondilolistezu koji nisu bili vidljivi na Rg bez opterecenja. Komentar -Na prikazanom algoritmu radio­dijagnostickih pregleda u spinalnoj patologiji se vidi da je Mg inicijalni pregled kod najveceg broja patoloških procesa a i kod svih procesa ostace jedina metoda kada ne postaji moguc­nost KT obrade. Mijelografija kao standardna metoda, narocita danas sa nejonskim ks, nije izgubila svoj znacaj jer je ova metoda više od pola vijeka uspješno rješavala patologiju verte­bralnog kanala. KT kao senzitivnija metoda daje više direktnih anatoma-morfoloških informacija koji uticu na taktiku operativnih zahvata. U našem algoritmu su ove dvije metode komple­mentarne osim kod akutne traume i cervikalnih ekstraduralnih degenerativnih procesa kod ko­jih je PKT (sa ks) inicijalna i jedina metoda pre­gleda. Dopunjavanje Rg i KT je prisutno i u dijagnos­tici kaudalne radikulopatije a koja ce od ove dvije metoda biti inicijalna ili jedina zavisice od predloženih indikacija, kompetentnosti nalaza a nekada od ukusa ili mogucnosti pojedine usta­nove. Rg je i prije uvodenja KT davala relativno dobre i upotrebljive rezultate. U ovoj dijagnostici ne bi trebalo postavljati indikacije za Rg ili KT pregled bez EMG pozitivnog nalaza. Koliko su ove dvije metode dijagnosticki pouzdane na­vešcemo neke statisticke podatke. Prema Jan­kovicu i sar. (24) saglasnost Rg sa EMG iznosi 82,2 % a prema Khatri-u i sar. (25) iznosi 78 % sa nešto više lažno negativnih od lažno pozitivnih nalaza. Isti autori navode da kod svih lažno nega­tivnih KT nalaza, Rg nalaz je bio podudaran sa EMG. U jednoj analizi u našoj ustanovi na materi­jalu 31 operiranog bolesnika od kaudalne radio­kulopatije, podudarnost KT i Rg sa EMG nala­zom je iznosi la 52,9 %, pod udarnost KT sa EMG kod 82,4 % a Rg sa EMG kod 70,6 % bolesnika (21 ). Raskin sa sar. (15) je našao pod udarnost KT i Rg sa operativnim nalazom kod 69 % bolesnika sa 19 % velike diskrepance ili potpunog nesla­ganja, od cega se 26 % odnosi na interverte­bralni prostor L-5. Fries sa sar. (22) navodi kod 188 operiranih bolesnika od PID podudarnost KT sa operativnim nalazom kod 92 % a Rg kod 88% bolesnika (za L-5 prostor samo 70 %). lako se rezultati razlikuju od autora do autora, oni ipak govore za visoke vrednosti obe ove metode. Rezultati zavise od više faktora a u prvom redu od pravilne interpretacije. Kao što se vidi na slici 1 sve PKT i SKTMg radimo sa iv. aplikacijam ks (enhancement) radi bolje vizualizacije medule spinalis. Obicno se LediC S. Racionalizacija u spinalnoj radiodijagnostici sa alQoritmom pregleda brzo infundira 100-150 ml ks a na ciljanu regiju dodatni bolus od 50 ml za otkrivanje dobro vas­kulariziranih ekspanzivnih procesa ili vaskular­nih anomalija. Kod PKT lumbalne regije ne apli­ciramo ks za najcešce preglede lumbalnog bol­nog sindroma. Neki autori (29) tvrde da, u ovom slucaju sporom infuzijom ks, dolazi poslije 40 min do bojenja PID sa dvostruko povecanim koeficijentom apsorpcije u odnosu na duralnu kesu. Mi smo mišljenja da je dovolj na nativna KT osim u slucaju sumnje na ekspanzivni proces u ovoj regiji. Kada se radi o intratekalnoj aplikaciji ks kod MRg, dolaze u obzir samo nejonska ks. Nismo zaboravili ni najsavremeniju digitalnu metodu u dijagnostici spinalne patologije -ma­gnetnu rezonansu (MR) koja je naznacena na slici našeg algoritma. Ta metoda je još uvijek bez našeg iskustva i upotrebe u našoj zemlji. Da li ce ona moci supstituirati sve klasicne i KT preglede i koliko ce to biti ekonomski opravdano, poka­zace naša buduca iskustva. Najvjerovatnije ce ti pregledi biti selektivni sa nag laskom na intrame­dularne procese. Naša mjerenja ozracivanje bolesnika kod KT i Rg lumbalne regije (33) su pokazala skoro isto­vjetnu ekspozicionu somatsku dozu oko 3,7 rema (37 mSv) što se slaže i sa rezultatima drugih autora (32). Treba imati u vidu da skeniramo uvi­jek intervertebralne prostore L-3, 4, 5. Medutim, kod Rg je veca izloženost krvotvornih organa i muških gonada a kod KT ženskih gonada. Ako uzmemo u obzir kompleksnu spinalnu dijagnos­tiku (N, Rg, KT), onda somatska doza može izno­siti i 9-1 O rema (90-100 mSv) sa veli kom iz­loženošcu kriticnih organa, pa je neophodna zaštita gonada kod svih ovih pregleda. Na kraju treba reci da je ovaj predloženi algori­tam pregleda kod spinalne patologije prihvacen na Znanstvenom skupu radiologa u Puli 1985. godine a posebno algoritam kod traume kicme na XIII. Kongresu radiologa u Ohridu 1988. go­dine. Sažetak Autor predlaže algoritam pregleda u spinalnoj ra­diodijagnostici na osnovu vlastitog iskustva i iskustva drugih autora. Ovaj rad pretstavlja nastavak istraži­vanja na polju racionalizacije u radiodijagnostici sa vec publiciranim radovima za abdominalne organe i urinarni trakt. Ovi rezultati pokazuju da su u vecini slucajeva kla­sicne metode inicijalne i dijagnosticki uspješne, ali savremene digitalne metode daju više anatomo-morfo­loških podataka. Magnetna rezonansa je superiorna u dijagnostici spinalne patologije, narocilo u intramedu­larnih tumora, a njezina upotreba u našoj zemlji zavi­sice od ekonomskih faktora. Li teratura 1. Ledic S. Racionalizacija u radiodijagnostici ab-dominalnih organa. Vojnosanit Pregl 1986; 20(2) : 113-26. 2. Ledic S. Racionalizacija u radiodijagnostici uri­narnog trakta sa algoritmom pregleda. Radiol lugosl 1988; 22(2): 125-35. 3. Sartor K. Computertomographie bei spinalen Tu­moren. Fortschr Rbntgenstr 1980; 132(4): 391-8. 4. Sartor K. Computertomography of the spinal cord. V: Contrast media in computer tomography (lnterna­tional Workshop, Berlin, 1981 ). Amsterdan-Oxford -Princeton: Excerpta Medica, 1981 : 177-82. 5. Uehlinger F. Die patologische Anatomie der ha­matogenen Osteomyelitis Chirurg 1970; 41 : 193-7. 6. Treisch J, Claussen C. Computertomographische Diagnostik von Wirbelsauleverletzungen. Fortschr Rbntgenstr 1983; 138(5): 588-91. 7. Sartor K. Computertomographie bei Verletzungen der Halswirbelsaule und der oberen Brustwirbelsaule. Fortschr Rbntgenstr 1980; 132(2) : 132-8. 8. Hammer B, Valancak E. Der Wert der Computer­tomographie mit intrathekaler Kontrastvestarkung (CT-Myelographie) beim Wirbelsauletrauma. Wiener Med Wochenschr 1982; 11 : 249-53. 9. Lifson A, Heithoff KB, Burton C Vet al. High-reso­lution computer tomography scan of lumbosacral spine. V: Contrast media in computer tomography (ln­ternational Workshop, Berlin, 1981). Amsterdam-Ox­ford-Princeton: Excerpta Medica, 1981 : 183-7. 1 O. lrstam L, Rosencrantz M. Water-soluble media and adhaesive arachnoiditis. Acta Radiol (Diagn) 1974; 15:356-66. 11. Burton C V, Kirkaldy-Willis W H et al. Causis of failure of surgery on the lumbar spine. Ciin Orthop 1981; 157:191-9 12. Teplick J G, Haskin M. Computertomography of the postoperative lumbar spine. AJR 1983; 141 : 865-84. 13. Barthelemy C R. Arachnoiditis ossificans. J Computer Assisted Tomography 1982; 6(4): 809-11. 14. Teplick J G, Peyster R G, Teplick S K et al. CT identification of postlaminectomy pseudomeningo­cele. AJR 1983; 140: 1203-6. 15. Raskin S P, Keating J W. Recognition of lumbar disc disease: comparison of myelography and compu­ter tomography. AJR 1982; 139: 349-55. 16. Naylor A. The late results of laminectomy tor lumbar disc disease. J Bone Joint Sur. (Br) 1974; 56: 17-29. 17. Finneson B E. A lumbar disc surgery predictive score card: a retrospective evaluation. Spine 1979; 4:141-6. 18. Myasaka K, lsu T, lwasaki J et al. High resolution computer tomography in the diagnosis of cervical disc disease. Nauroradiology 1983; 24: 253-7. 19. Ledic S, Lišanin Lj, Stojicic Lj i dr. Stenoza verte­bralnog kanala kao uzrok lumbalne radikulopatije. Vojnosanit Pregl 1976; 33(5): 356-9. 20. Mikhael M, Ciric 1, Tarkington A et al. Neuroradio­logical evaluation of lateral recessus syndrom. Neuro-radiology 1983; 140: 97-107. 21. Jovicic A, Petkovic S, Petrovic Z i dr. Korelacija elektromiografije, kompjuterizovane tomografije i ra­dikulografije u dijagnostikovanju lumboišialgije. Voj­nosanit Pregl 1986; 43(3): 209-12. 22. Fries J W, Abodeely D A, Vijungko J G. et al. Computertomography of herniated and extrudet nu­cleus pulposus. J. Computed Assisted Tomography 1982; 6(5):874-87. LediC S. Racionalizacija u spinalnoj radiodijagnostici sa algoritmom pregleda 23. Hillesheimer W, Schumacher S, Bien S. »Load­ing myelography« -a functional investigation in lum­bar disc herniation, spondylolisthesis and lumbar ste­nosis. Abstract of XVI ICR, Hawaii, 1985: 323. 24. Jan kovic S, Jerkunica L, Reic P. Korelacija mije­lografskih i elektromioneurografskih nalaza kod sin­droma lumbalne radikularne lezije. Radiol lugosl 1984; 16(2): 99-102. 25. Khatri OB, Barnah J, McQuillen P M. Correlation of electromyography with computed tomography in evaluation of lower back pain. Arch Neurol 1984; 41 :594-7. 26. Larde D, Mathieu D, Frija J et al. Spinal vacuum phenomen -CT diagnosis and significance. J Com­puter Assisted Tomography 1982; 6(4):671-6. 27. Raskin S. Computer tomographic findings in lumbar disc disease. Ortopedics 1981; 5: 419-23. 28. Risius B, Modic M T, Hardy R W. et al. Sector computer tomographic spine scanning in the diagno­sis of lumbar nerve root entrapment. Radiology 1982; 143: 109-14. 29. Santis M, Crisi G, Folchi Vici F. Late contrast enhancement in the CT diagnosis of herniated lumbar disc. Neuroradiology 1984; 26: 303-7. 30. Williams AL, Haughton V M, Daniel s DL et al. CT recognition of lateral disc herniation. AJR 1982; 139:345-7. 31. Ledic S. Problem izbora kontrastnog sredstva i njegov uticaj na kvalitet i komplikacije u mijeloradiku­lografija. Radiol lugosl 1980; 14: 505-14. 32. Lackner K, Schroeder S. Computertomographie der Lendenwirbelsaule. Fortschr Rontgenstr 1980; 133(2): 124-31. 33. Ledic S. Ozracivanje bolesnika u radiodijagnos­tici. Radiol lugosl 1988; 22(4):407-18. Adresa autora: Prof. dr Stanko Ledic, Partizanska 20, 11000 Beograd TOSAMA Proizvaja in nudi kvalitetne izdelke: Komprese vseh vrst Gazo sterilno in nesterilno Elasticne ovoje Virfix mrežo Micropore obliže Obliže vseh vrst Gypsona in mavcene ovoje Sanitetno vato PhJ III Zdravniške maske in kape Sanitetne torbice in omarice Avtomobilske apoteke Byk Gulden Pharmazeutika Konstanz/SR Nemacka .r. RENTGENSKA KONTRASTNA SREDSTVA: HEXABRIX -kontrastno sredstvo niskog osmoaliteta, smanjene toksicnosti i gotovo bez­bolan u primeni. INDIKACIJE: Sva arteriografska ispitivanja, zatim cerebralna angiografija, i flebografija, kao i selektivna koronarografija. PAKOVANJA: Hexabrix amp. (5 amp. X 10 ml) Hexabrix amp. (20 amp. X 20 ml) Hexabrix boc. (2 boc. X 50 ml) Hexabrix boc. (1 boc. X 100 ml) Hexabrix inf. (1 boc. X 200 ml bez pribora za infuziju) DIMER X ampule 5 X 5 ml -kontrast za lumbosakralnu mielografiju TELEBRIX -kontrast za urografije, angiografije, periferne i selektivne arteriografije. PAKOVANJA: Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 300 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 30 za inf. (1 boca X 100 ml) Telebrix 45 za inf. (1 boca X 250 ml) BykGulden .FABEG 8 lnostrana zastupstva Predstavništvo: Pharmazeutika Beograd Kosovska 17M Zagreb, Savska cesta 41M Konstanz/SR Nemacka telefoni: 321-440 i 321-791 telefoni: 539-355 i 539-476 UNIVERZITETSKI KLINICKI CENTAR U BEOGRADU INSTITUT ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES 1 BOLESTI METABOLIZMA OBOSTRANA MUL TIDIVERTIKULOZA BUBREGA BILATERAL RENAL MULTIDIVERTICULOSIS Goldner B Abstract -Author describes two cases of bilateral renal multidiverticulosis as a very rare urographic finding. This condition was observed in a patient with Lawrence-Bardet-Moon-Biedl syndrome and in a patient with spina bifida on Ls and S,. Association of this entity with other congenital malformations includes it in the disorders of congenital origin. UDC: 616.61-007.64 Key words: kidney diseases, diverticulosis Case report Radiol lugosl 1989; 23: 341-3 Uvod -Divertikulum cašice je prema urološ­koj definiciji malena, kružna rede ovalna soli­tarna vrecasta formacija u bubregu, povezana uzanim i kratkim spojem najcešce sa gornjom polarnom cašicom preko koje se drenira (3). Ot­kriva se slucajno pri urografskim pregledima i obicno je bez klinickog znacaja. Može da se komplikuje infekcijom i kalkulozom u kojim slucajevima postaje klinicki manifestan i zahteva odgovarajuce lecenje (2). Udžbenici iz urologije, nefrologije i urološke rendgenologije ne navode u opisima divertikula bubrega mogucnost i multidivertikulne displa­zije. U radovima francuskih autora (1, 3) iz 1972. i 1975. godi ne po prvi put se u medicinskoj litera­turi pojavljuje pojam multidivertikulne displazije bubrega uz detaljan opis devet slucajeva i jedi­nih koji su do sada publikovani. U toku proteklih petnaest godina bavljenja uroradiologijom imali smo priliku da otkrijemo multidivertikulozu u oba bubrega kod dva boles­nika, pa je cilj ovog rada prikaz ovog retkog urografskog entiteta ciji karakteristican rendge­nografski nalaz iskljucuje bilo koju drugu bolest bubrega, a istovremeno ukazuje na potrebu izna­laženja i drugih urodenih malformacija. Materija! i metode -veliki broj poliklinickih i stacionarnih bolesnika koji je bio podvrgnut urografskim metodama pregleda u našem rend­gen odeljenju za proteklih 15 godi na, cini popu­laciju sa raznovrsnim oboljenjima urinarnog sis­tema. U tako velikom broju urografski obradenih pacijenata imali smo priliku da samo u dva bo­lesnika otkrijemo obostranu multidivertikulozu bubrega. Prikaz slucajeva -Bolesnik P. J., 22 godine sa klinickom dijagnozom sindroma Lawrence­-Bardet-Moon-Biedl upucen je na urografski pregled zbog upornih i recidivnih urinarnih in­fekcija, a pod sumnjom na hronicni pijelonefritis desnog bubrega, ali su istovremeno otkriveni brojni, obostrani divertikuli cašica (slika 1). Bolesnica G. M., 23 godine pred udajom, do­lazi na urografski pregled po licnom zahtevu zbog cestog nocnog, nekontrolisanog mokrenja u postelji koje se povlaci od detinjstva. Na nativ­nom snimku urotrakta nadena je spina bifida na Ls i S1 pršljenu, a na urografijama obostrana kaliksna divertikuloza (slika 2 i 2a). Slika 1 -Ekskretorna urograHja u bolesnika sa sin­dromom Lawrence-Bardet-M6on-Biedl prikazuje pije­lonefritis u desnom bubregu i obostranu kaliksnu di­ vertikulozu. Fig. 1 -Excretory urography in a patient with Lawren­ce-Bardet-Moon-Biedl represents chronic pyelone­phritis of the right kidney and bilateral calyceal diverti­ culosis. Slika 2 -Descendentna urografija u bolesnice sa spinom bifidom Ls i S,: obostrana kaliksna divertiku­loza. Fig. 2 -De;,cending urography in a patient with spina bifida Ls,and S,: bilateral calyceal diverticulosis. Diskusija -Prikazani slucajevi iz sopstvene kazuistike kao i oni do sada saopšteni u literaturi (1, 3) imaju zajednicki imenitelj: multidivertikulne pramene u oba bubrega, udruženost sa drugim urodenim malformacijama, slucajno otkrivanje i nalaz u mladoj dobnoj grupi. Svi pobrojani pa­rametri upucuju na kongenitalno poreklo diverti­kulma, odnosno da je njihov razvoj uslovljen displazijom renalnog tkiva. Na intrarenalnu dis­plaziju ukazuje izgled kaliksnog sistema jer je vecina cašica izmenjenog oblika i velicine (hi­poplazicne). Mada oblici i velicine bubrega nisu izmenjeni, niti je narušena funkcija bubrega, ipak ovakvi bubrezi predstavljaju locus minoris resistentiae za šta svedoci · nalaz hronicnog pijelonefritisa u jednog od bolesnika. Veca uces­talost obostrane multidivertikuloze u bolesnika sa sindromom Lawrence-Bardet-Moon-Biedl koja se na vodi u izveštaju francuskih autora (1) sigurno da nije koincidentna, jer je i mi nalazimo u jednog od dva bolesnika. Združenost više urodenih malformacija u istog bolesnika skrece pažnju na cinjenicu da multidivertikuloza bu­brega pripada plurimalformativnom sindromu. Divertikuli u bubrezima su kao i solitaran ka­rakteristicnog izgleda, vezani su za cašice krat­kim i uzanim vratovima i stoga se retko postavl­jaju u diferencijalnu dijagnozu sa sunderastim bubrezima, papilnom nekrozom, tuberkulozam bubrega i hronicnim pijelonefritisom. Svaka od navedenih bubrežnih bolesti ima odredenu kli­nicku i urografsku simptomatologiju tako da su dijagnozne greške iskljucene. Slika 2a -Ciljani snimak oba bubrega u iste boles­nice: sve male cašice su deformisane i komuniciraju sa divertikulima razlicitog izgleda i velicine. Fig. 2a-Target x-Ray film of both kidneys in the same patient: Ali small calyces are deformed and communi­cate with diverticula of various shape and size. Nalaz više divertikula u oba bubrega ukljucuje traganje i za drugim urodenim manama od kojih su one na koštanom sistemu najcešce zastup­ljene. Zakljucak -Obostrana multidivertikuloza bubrega je retka urodena malformacija iz grupe displazija, tj. strukturnih anomalija. Cesto je Goldner B. Obostrana multidivertikuloza bubrega udružena sa drugim kongenitalnim promenama posebno u koštanom sistemu: spina bifida, poli­daktilija i sindaktilija -syndroma Lawrence­Bardet-Moon-Biedl. Karakteristicnog je nalaza i lako prepoznatljiva na urografijama. Obicno je asimptomatska, slucajno se otkriva, mada kom­plikovana infekcijom i kalkulozom oglašava se poznatom klinickom simptomatologijom. Sažetak Autor opisuje dva slucaja obostrane multidivertiku­loze bubrega kao redak urografski nalaz. Ovakve pra­mene nadene su u bolesnika sa sindromom Lawren­ce-Bardet-Moon-Biedl i u bolesnika sa spinom biti­dom na Ls i S,. Udruženost ovog entiteta sa drugim urodenim malformacijama uvršcuje ga u poremecaje kongenitalne prirode. Literatura 1. Brault B. Les signes radiologiques du syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl. These Med Paris, 1972. 2. Emmett JL, Witten DM. Clinical urography. Phila­delphia, London, Toronto: W. B. Saunders Company, 1971. Third ed. Vol. 1, 394-404. 3. Michel JR, Labrune M, Moreau JF, Brault B. Une nouvelle entite radio-clinique: La dysplasie renale mul­tidiverticulaire rapports avec le syndrome de Lauren­ce-Moon-Berdet-Biedl. Ann Radiol 1975, 18(5): 533-541. Adresa autora: Doc dr Branislav Goldner, Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma UKC u Beogradu. 11000 Beograd, ul. dr Subotica 13. [;jfS] KOMPAS • [I E . KOMPAS je ena beseda za popolni turisticni servis! -organizirane pocitnice v domovini in v tujini -turisticna potovanja v domovini in tujini -izleti, pikniki,-ogledi znamenitosti z avtobusi, letali in hidrogliserji -strokovna potovanja -organizacija kongresov, seminarjev -navticni turizem, lov, ribolov -prodaja domacih in mednarodnih letalskih in železniških vozovnic -posredovanje avtobusnih prevozov -izposojevanje vozil Kompas Hertz rent-a-car -zastopstvo Eurocard, Mastercard, JBC -mejni turisticni servis -brezcarinske prodajalne -hotelska in gostinska dejavnost: 22 hotelov, 3 moteli, 3 avtokampi, turisticna naselja, 29 restavracij -mreža predstavništev v tujini s sedežem firme KTI-Kompas Touristik lnternational v Frankfurtu -zastopnik Digital Equipment Corporation za Jugoslavijo KOMPAS JUGOSLAVIJA, turisticna in gostinska delovna organizacija, Pražakova 4, 61000 Ljubljana, tel. 0611327 771, teleks 31 209, telefaks 061/319888. ==== 9.le1vetius MEDICAL SUPPLIES Dobavitelj 3M Trimax filmov/folij Radiogrami visoke kakovosti ob 90 % zmanjšanju žarkovne doze· v primerjavi z obicajnimi sistemi Pri JC emulziji (J-vezava in oglata zrna) je uporabljena najnovejša 3M »anticrossover« tehnologija, ki zagotavlja visoko locljivost in veliko hitrost ter s tem-izboljšano kakovost posnetka. 1986 Film Trimax XD/A, XL/A "anticrossover" JC 34132 Trst-Italija, Piazza Liberta, 3, Tel.: 040/65577 -Tlx 461109 HELTS-I MEDICINSKI CENTAR ŠIBENIK DJELATNOST ZA RADIOLOGIJU DJELATNOST ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU DOJENCADI 1 PREDŠKOLSKE DJECE OSTEOPETROSIS (ALBERS-SCHONBERG) -PRIKAZ SLUCAJA CONGENITAL OSTEOPETROSIS (ALBERS-SCHONBERG) -CASE REPORT Frankic A, Stojnic E, Cvijetic M Abstract -A five-year-old girl with the mild form of congenital osteopetrosis (Albers-Schonberg disease) without clinical signs is presented. Laboratory findings are within the normal range as well as her physical and psychomotor development to date. The diagnosis is established on the basis of classical radiologic findings; these are osteosclerotic changes in the epiphyses and metaphyses ofthe long bones, and sclerotic changes in cortical margins of the vertebrae and pelvic bones. Bone scintigraphy using Tc99mDPD reveals increased activity accumulation in theepiphyseal and metaphy­seal areas of the long and pelvic bones. Heredity is excluded because the patient's close family members and relatives are healthy. UDC: 616.71-003.84-073.75 Key words: osteopetrosis-radiography Case report Radiol lugosl 1989; 23: 345-9 Uvod -Kongenitalna osteopetroza (uobica­jen naziv u literaturi) je rijetka, nasledna bolest koštanog sustava. Sinonimi za tu bolest su: Os­teosclerosis, Morbus Albers-Schonberg, bolest mramornih kostiju (1, 2, 3, 4). Prvi je tu bolest opisao njemacki rendgenolog Albers-Schonberg 1904. godine (5, 6). Do sada je u literaturi objavljeno više od 400 slucajeva te bolesti (3, 5, 6, 7). Bolest je nasledna; nasljeduje se na dva nacina: teži oblik se nasljeduje autosomno rece­sivno, a lakši autosomno dominantno (2, 4, 5, 6, 8). Uzrok bolesti nije poznat, a osnovna patofizio­loška karakteristika je insuficijencija osteo­klasta. Zbog toga perzistira primarna spongioza u kojoj ne postaji normalna izgradnja i raz­gradnja koštanog sustava (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Bolest se najcešce prepoznaje i potvrduje rendgenski po pojacanoj gustoci koštanog tkiva vidljivoj u gotovo svim kostima, posebno u dugim kostima i lubanjskoj bazi. Kosti gube elasticnost, izrazito su krhke pa su ceste frakture uzroko­vane i minimalnim traumama (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 1 O). Ta skeletna displazija uzrokuje druge, pratece klinicke znake i simptome, kao što su pancitope­nija, hepatosplenomegalija, kompresija kranijal­nih živaca, slabljenje vida i sluha, poremecaj tjelesnog rasta i dr. (3, 4, 5, 6, 8). Bolest je dasta rijetka, a s etiološkog i patoge­netskog stanovišta i danas nejasna, pa je korisno svakog bolesnika detaljno obraditi i objaviti. Stoga objavljujemo i ovaj slucaj bolesti. Prikaz bolesnika -Obiteljska anamneza pri­kazane bolesnice je bez osobitosti (slika 1.). Pri- ll . .. boleonico Slika 1-Obiteljsko stablo bolesnice. Fig. 1 -The patient's family tree. kazana bolesnica H. l., stara je pet godina. Trud­noca je trajala devet mjeseci i protekla uredno. Porodaj je uslijedio u terminu (gestacijska dob Frankic A et al. Osteopetrosis (Albers-Schbnberg) -Prikaz slucaja 41 tjedan i 2 dana), protekao je uredno; po­rodajna masa 3 600 grama, a porodajna duljina 53 cm; obujam glave na rodenju 35 cm; Apgar indeks 1 O. Redovito cijepljena prema predvide­nom kalendaru. Psihomotoricki razvitak uredan, odgovarajuci dobi. Slika 2-Profilna snimka lumbalne kralješnice: široke skleroticne pruge paralelno s pokrovnim plohama; iz­gled poput sendvica. Fig. 2-Lateral X-ray of the lumbar spine: wide sclero­tics lines are parallel to cortical margins, having a »sandwich« appearance. Osam mjeseci prije postavljanja dijagnoze bo­lesnica osijeca povremene bolove u desnoj nozi uz šepanje. Opci klinicki status je u granicama no.rmale za dob i spol djeteta. Tjelesna visi na 114 cm (80. percentila); tjelesna masa 18 kg (75. percentila); obujam glave 52 cm (65. percentila). Lokalni sta­tus je u granicama normale. Klinicki nalazi: RR = 13,5/ 10,5 kPa; elektrokar­diogram u granicama normale. Pregledom ocne pozadine nalazi se atrofija lakšeg stupnja lijeve papile nervi optici. Otoskopski nalaz u grani­ -cama normale; tonalni audiogram obostrano u granicama normale. Laboratorijski nalazi: sedimentacija eritrocita normalna; kompletna krvna slika: E = 4,5 T / L, Hb= 121 g/L, MCV= 81, Htc =0,37, L=8,0 G/L; diferencijalna krvna slika u granicama normale; trombociti 210 G/ L. Serumska koncentracija bi­ lirubina, ureje, kreatinina, mokracne kiseline, Fe-, UIBC, kreatinin kinaza, lakticna dehidrogenaza, serumski elektroliti (Na, CI, K, Ca, P), plinske ana­lize, elektroforeza serumskih proteina, holeste­rin, trigliceridi, urin -sve u granicama normale. Alkalna fosfataza 93U/L. Slika 3 -Snimka desnog lakta pokazuje skleroticne promjene metafiznih dijelova humerusa i radiusa. Fig. 3-X-ray of the right elbow shows sclerosis of the metaphyseal portions o! the humerus and radius. Slika 4 -Snimka oba koljena: tipna kondenzacija metafizna i epifize femure, tibija i fibula; metafize fe­mura zadebljane. Fig. 4 -X-ray bolh knees demonstrates typical density of the metaphyses and epiphyses of the lemur, tibia and fibula; the femoral metaphyses are thickened. Frankic A et al. Osteopetrosis (Albers-Schonberg) -Prikaz slucaja Radiološka obrada bolesnica ukljucila je pro­filnu snimku lumbalne kralježnice, koja pokazuje široke skleroticne pruge paralelne s pokrovnim plohama kralježaka (slika 2.). Snimka lakta poka­zuje sklerozaciju metafiznih dijelova humerusa i radijusa (slika 3.). Na snimci kaljena vidljiva je kondenzacija metafiza i epifiza femura, tibije i Slika 5 -Na snimci zdjelice vide se široke rubne sklerozacije crijevnjace te sklerozacija krovova oba acetabuluma; sklerozacija zahvaca epifizne i metafize femura, koje su zdepaste. Fig. 5 -X-ray of the pelvis shows wide marginal sclerosis of the sacral bone and sclerosis of both ace­tabular veults; sclerosis involves the epiphyseal and metaphyseal portions of the lemur, which are flattened. Slika 6 -Na snimci obih potkoljenice vidi se tipna sklerozacija epifiza i metafiza tibija i fibula. Fig. 6 -X-ray of both legs shows typical sclerosis of the tibial and fibular epiphyses and metaphyses. fibule (slika 4.). Rendgenska snimka zdjelice po­kazuje sklerozaciju crijevnjaca, posebno rubova i krova acetabuluma; sklerozacija zahvaca epi­fize i metafize femura (slika 5.). Na objema potko­ljenicama vidi se sklerozacija eipifiza i metafiza tibije i femura (slika 6. i 7.). Uz kijacasto zadebljanje okrajaka. Obrada je dovršena scin­tigrafijom skeletnog sustava; ona je uradena s Tc99 mDPD. Na scintigramima se vidi pojacano nakupljanje aktivnosti u podrucju spoja rebara s hrskavicnim lukam te izrazito pojacano nakup­ljanje aktivnosti u podrucju zdjelice te distalnom dijelu femura i proksimalnom dijelu tibije; po­jacano nakupljanje aktivnosti je difuzne naravi (slika 8.). Slika 7 -Na snimci kostiju donjih ekstremitata vide se vrlo karakteristicne promjene osteoskleroze epifiza i metafiza uz kijacasto zadebljanje svih metafiza. Fig. 7 -X-ray of the lower extremities shows chara­cteristic osteosclerotic changes in the epiphyses and metaphyses with flask-like thickening of all metaphy- seal ends. Diskusija -Ovisno o dobi u kojoj se javljaju znaci i simptomi bolesti, te prema toku i pro­gnozi, osteopetroza nije jedinstvena bolest. Mogu se razlikovati tri do cetiri oblika ove bo­lesti: 1. Rani, maligni, infantilni, progredijentni oblik s tipicnom klinickom slikam, uz izraženu lomljivost kostiju i anemiju. Javlja se u najranijoj životnoj dobi; tok je brz i fatalan. Ovaj oblik bo­lesti se poci nje klinicki manifestirati vec u prvim danima života; smatra se da poci nje još ranije -intrauterino. Nasleduje se autosomno recesivno. Frankic A et al. Osteopetrosis (Albers-Schonberg) -Prikaz slucaja reze kranijalnih živaca zbog uklještenja u sklero­ l!J ............. ".··• ..... . .. 1{" "-"••.. . .. · ·-­ •••• ·'•H• 0114,uf O,••••"'." •I r ._.. ••• o ' if'e .-t1J.1'. V r . :'. \1 . : ?, .11 ._... ·, , ' t . t' . ' :. ' .. . . •• -4 • • ' Ji D . .. 1.1. ,. .··-·_··..: ..... , ...... ,. ......... ,.-, -···" ····.;_· ·JJJ·•··•.·:."·;·.·"···•"· -1 •• ·• ' •• .. gj .......................... t l • • Slika 8 -Scintigrafija skeleta: pokazuje pojacano na­kupljanja aktivnosti u zdjelicnim kostima, distalnim di­jelovima femura i proksimalnim tibije. Fig. 8 -Scintiscans reveal increased activity accumu­lation in the area of the pelvic bones, distal parts of the lemur and proximal parts of the tibia. . 2. Drugi oblik bolesti se takoder karakterizira frakturama. Drugi znaci i simptomi bolesti nisu prisutni. Taj oblik se obicno klinicki manifestira u drugoj decenji života. 3. Treci, benigni oblik bo­lesti se nasljeduje autosomno dominantno. Ne uzrokuje pojavu klinickih znakova i simptoma, pa se bolest slucajno otkrije rendgenskim pre­gledom. Postoje prelazni i miješani oblici s ele­mentima nasljedivanja i klinickom slikom nave­denih klinickih oblika bolesti (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Prikazana bolesnica pripada trecem, beni­gnem obliku bolesti, jer osim povremenih bolova u nogama nema drugih klinickih znakova i simp­toma. Smatra se, da se ovaj oblik nasljeduje autosomno dominantno (1, 2, 5), što genetskim istraživanjem clanova uže i šire obitelji ove bo­lesnice nije utvrdeno. U prosjecno 50 % bolesnika bolest se otkrije slucajno, rendgenskim snimanjem zbog nekog drugog razloga; oko 40 % bolesnika ima spon­tane frakture, 1 O% osteomijelitis, 20 % bolove u kostima, kao i prikazana bolesnica, te 16 % pa­ticne i sužene otvore na lubanjskoj bazi (1, 2). Postoji velika šarolikost u klinickoj slici i na­sljedivanju ove olesti (1 ), što je vjerovatno uvje­tovano razlicitom penetracijom i ekspresivnošcu odgovornog gena (1, 6). Caffey (1 O) opisuje oblik regionalne osteopetroze u 4-godišnje djevoj­cice s rasutim regijama sklerozacije na inace normalnem skeletu. Dijagnoza bolesti se može ponekad postaviti ve6 intrauterino pomocu ul­trazvuka (1). Nakon rodenja, pomocu ultrazvuka uocavaju se hiperehogene zone u kostima (1). U prikazane bolesnice u dijagnozi nije primjenjen ultrazvuk, ali je uradena scintigrafija koštanog sustava, koja pokazuje pojacano nakupljanje Tc99mDPD u metafizama dugih kostiju. Osteopetroza uzrokuje suženje i redukciju medularnih prostora; kortikalis je hipoplastican i slabo diferenciran od ostale kosti, a spongioza nadomještena kalcificiranim matriksom. Zbog poremecaja rada osteoklasta poremeceno je remodeliranje kostiju. Unatoc obilja ugradenog kalcija, kosti su krhke i lomljive. Redukcija medu­lamih prostora uzrokuje smanjenje kolicine koš­tane srži zbog cega se javlja intenzivna ekstra­medularna hematopoeza. To se klinicki manifes­tira hepatosplenomegalijom, anemijom, trombocitopenijom i pojavom mladih oblika eri­trocitne loze u perifernoj krvi. Skleroticne kosti sklone su ostemijelitisu. Zbog promjena na kos­tima lubanje, cesta je atrofija optickog živca, što je slucaj i u opisane bolesnice. Keith (citat prema Zergollern Lj. i Begovi6 D.(1 )) smatra da je sle­poca kod osteopetroze uzrokovana primarnim atroficnim promjenama retine, a ne kompresijom vid nog živca (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 1 O, 11 ). Dijagnoza bolesti najcešce se postavlja na osnovi tipicnih rendgenskih promjena kostiju; kosti su guste, amorfno skleroticne, dijafize su proširene. Skleroza zahvaca kod dugih kostiju epifizne i metafizne dijelove koji su cesto ki­jacasto zadebljani. Pri krajevima uocavaju se cesto brojne poprecne (ponekad i uzdužne) pruge. Na metakarpalnim, metatarzalnim i kostima zdjelice tipican je fenomen »kost u kost«. Na kraniogramu se vide skleroticne prom­jene na bazi lubanje uz posebno naglašenu skle­rozaciju orbitalnih rubova; mastoidi i parana­zalne šupljine su slabo pneumatizirani. Posebno su karakteristicne promjene na trupovima kral­ježaka, koji izgledom podsjecaju na sendvi6 jer široke skleroticne pruge paralelne s pokrovnim plohama uz urednu strukturu središnjih dijelova susrecemo na svim kralješcima. Rebra su u cije­losti skleroticna (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 1 O, 11 ). Sve navedene rendgenske promjene na kostima nadene su i u opisane bolesnice. Opi- Radiol lugosl 1989; 23: 345-9 Frankic A et al. Osteopetrosis (Albers-Schonberg) -Prikaz slucaja sane radiološke promjene kostiju omogucavaju razlikovanje ove bolesti od slicne koštane bo­lesti Camuratti-Engelmann (12, 13). Patogeneza bolesti je nejasna. Eksperimen­talnim istraživanjima je utvrdeno da se radi o poremecenoj funkciji osteoklasta (1, 2, 3, 4, 5). 1 pored velikog broja objavljenih slucajeva ova bolest ostaje i nadalje velika nepoznanica u etio­loškom, patogenetskom prognostickom i tera­pijskom pogledu. 1 nadalje se dijagnoza prven­stveno zasniva na rendgenskom pregledu' koš­tanog sustava, što je naglašeno i prikazom ove bolesnice. Sažetak Prikazana je petogodišnja djevojcica s kongenital­nom osteosklerozom (Albers-Schbnberg). U bolesnice se radi o lakšem obliku, bez klinickih znakova bolesti. Laboratorijski nalazi su u granicama normale, kao i dosadašnji tjelesni rast i psihomotoricki razvitak. Dija­gnoza je postavljena na osnovi klasicnih radioloških nalaza; to su osteoskleroti,cne promjene epifiza i meta­fiza dugih kostiju, te skleroticne promjene pokrovnih ploha kralješaka i zdjelicnih kostiju. Scintigrafija kos­tiju s Tc99mDPD pokazuje pojacano nakupljanje aktiv­nosti u podrucju epifiza i metafiza dugih kosti ju i kosti ju zdjelice. Nije dokazana nasljednost bolesti u prikazane bolesnice, jer su clanovi njene uže i šire obitelji zdravi. Li teratura 1. Zergollern Lj, Begovic D. Dijagnosticke i tera­pijske teškoce uz infantilnu osteopetrozu. Acta Med lug 1987; 41: 397-409. 2. Erak P, Kalafatic Z, Grcevic N. Osteopetrosis (Albers-Schbnbergova bolest). Lijec Vjesn 1952; 74: 102-6. 3. Tiefenbach A, Nutrizio V, Kos V, Dubravec Lj, Ška­rica R. Albers-Schbnbergova bolest (Osteopetrosis). Radovi Medicinskog fakulteta u Zagrebu 1972; 20: 77-89. 4. Mates l. Albers Schbnbergova bolest uz prikaz jed nog slucaja. Radio! lugosl 1976; 1 O: 505-8. 5. Fanconi G. Obo1jenja lokomotornog aparata. U: Fanconi G, Wallgren A, ur. Udžbenik pedijatrije. 4. izd. Beograd-Zagreb: Medicinska knjiga, 1972: 860-903. 6. McKusick VA. Mendelian inheritance in man. 6th ed. Baltimore: Hopkins Univ. Press, 1983: 880-91. 7. Chrzastek-Spruch H, Filiks-Litwin B. Choroba marmurowa u dzieci na podstawie obserwaciji 3 cho­rych. Ped Pol 1986; 61: 588-92. 8. Goldner B, Jovanovic M, Jovanovic O, Korneti V. Promene u alveolarnoj kosti kod osteopetroze. Radio! lugosl 1983; 17: 567-72. 9. Dumic M. Bolesti koštanog sustav_a. U: Mardešic D, i sur. ur. Pedijatrija. 3. izd. Zagreb: Skolska knjiga, 1986: 827-48. 1 O. Caffey J. Pediatric X-ray diagnosis. 7th ed. Chi­cago: Year book medica! publishers, 1978: 1204-8. 11. Smokvina M. Kosti i zglobovi. Zagreb: JAZU, 1959: 504-7. 12. Frankic A, Stojnic E, Cizmic M. Osteopathia hyperstotica multiplex infantilis (Camuratti-Engel­mannova bolest). Arhiv ZMD 1985; 29: 155-60. 13. Smokvina M, Kacic M, Nutrizio V. Osvrt na pro­blematiku i patogenezu Camuratti; Engelmannovu bo­lest uz prikaz vlastitog slucaja. Radovi Medicinskog fakulteta u Zagrebu 1970; 18: 55-68. Adresa autora: Prim. dr. Aleksandar Franki60 Djelat­nost za radiologiju, Medicinski centar, 59000 Sibenik Organizacijski odbor mednarodnega srecanja ALPE-ADRIA: NEW ACHIVEMENTS IN RADIOTHERAPY, Ljubljana 20.-21. oktober 1989, se zahvaljuje za pomoc: AVTOTEHNA, zastopstvo PHILIPS, Ljubljana IUV, Vrhnika KOLINSKA, Ljubljana ASTRA, Ljubljana PETROL, Ljubljana SLOVENIJALES, Ljubljana AGROSTROJ, Ljubljana METALKA, Ljubljana KONUS, Slovenske Konjice GAMBIT, Ljubljana DRŽAVNA ZALOŽBA SLOVENIJE, Ljubljana CESTNO PODJETJE, Kranj GORENJSKA OBLACILA, Kranj VELANA, Ljubljana INA Nafta, Lendava MELAMIN, Kocevje ELTAK, Anton TREBEC, Kresnice ing. Janez SMREKAR, Trzin PROMONS, Ljubljaa SMELT, Ljubljana LJUBLJANSKE MLEKARNE, Ljubljana FINEX, Munchen GLOBTRADE, Munchen JUGOTRADE, Wien KRKA, Novo mesto STOL, Kamnik MESARIJA KAMNIK, obrat Domžale ELAN, Begunje IMP IZIP TOZD inženiring, Ljubljana KOT, Ljubljana-Šmartno KEMIJA IMPEX, Ljubljana IBI, Kranj RIKO, Ribnica DELO, TOZD Revija, Ljubljana TRIGLAV -konfekcija, Kranj SLOVIN, Ljubljana KO-TO, Koteks Tobus, Ljubljana ONKOLOŠKI INŠTITUT, Ljubljana Ekrem DUGIC, Ljubljana MITOL, Nova Gorica LABOD, Novo mesto UNIVERZITETSKI KLINICKI CENTAR U BEOGRADU INSTITUT ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES I BOLESTI METABOLIZMA 1 INSTITUT ZA HEMATOLOGIJU 2 INSTITUT ZA PATOLOGIJU 3 KLINICKO-BOLNICKI CENTAR ZEMUN 4 OSTEOSKLEROZNI MUL TIPU MIJELOM OSTEOSCLEROTIC MULTIPLE MYELOMA Goldner B1 . Suvajdžic N2 , Colovic M2 , Jovanovic V3 , Dodic M4 Abstract-Skeleta! destruction is the usual roendgenographic manifestation in patients with multiple myeloma and has been accepted as one of the major diagnostic criteria of this disease. Osteosclerotic form of multiple myeloma is a very rare lesion, but may appear as more or less well-circumscribed area of increased bone density. Authors describe and demonstrate three roendgenographic patterns of osteosclerotic reaction in multiple myeloma: isolated purely osteosclerotic foci, diffuse or multiple sclerotic changes and sclero­tic rings encircljng a central bone defect. Osteosclerosis may be the only demontrable lesion in the roentgenogram or may be associated with areas of osteolysis. Plasma celi neoplasia with osteosclero­sis differs from classical multiple myeloma in several aspects. Skeleta! pain is less common, whereas hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy and peripheral neuropathy are more common than in the osteolytic forms. UDC: 616-006.447-06:616.71-002.28 Key words: multiple myeloma-complications, osteosclerosis Case report Radiol lugosl 1989; 23: 351-5 Uvod -Pramene na kostima koje se vidaju u bolesnika sa multiplim mijelomom su obicno osteoliticne prirode i javljaju se u onom delu skeleta koji sadrži aktivnu kostnu srž (rebra, sternum, kicmeni pršljenovi, karlica, lobanja, kljucne kosti, proksimalni i distalni okrajci dugih kostiju). Williams (1958) je cak dogmatski tvrdio da je plazmocitom diferencijalno dijagnosticki iskljucen ukoliko se na rendgenskim snimcima kostiju uoce znaci osteoskleroze po obodu osteolitickih ognjišta. Isti autor je ostavio mo­gucnost da se izvesna osteoskleroticna reakcija može da javi ali sekundarno, kao posledica lo­kalne radioterapije zbog taloženja amiloida ili stvaranja kalusa na mestima patoloških fraktura, odnosno kao izraz rekalcifikacije posle primene hemioterapije (1). Odelberg-Jonhson (2) je prvi prikazao bole­snika sa multiplim mijelomom u koga su posta­jala ogranicena skleroticna polja u kostima a u odsustvu osteolize i prethodne radioterapije. Od toga vremena do sada je u strucnoj literaturi objavljeno oko 100 prikaza bolesnika sa sklero­ticnim oblicima multiplog mijeloma. Danas je vec poznata da se osteoskleroticne pramene javljaju u oko 3 % svih mijeloma i da multipli mijelom nije jedinstveno, uniformno oboljenje, vec grupa kli­nickih sindroma kojima je zajednicki imenitelj Received: June 5, 1989 -Accepted: August 4, 1989 postajanje malignog plazmocitnog klona. Raz­lika u biološkim osobenostima ovog klona uzro­kuje razlike u klinickoj i radiološkoj slici (3). Cilj ovog rada je prikaz rendgenografskih na­laza u cetiri bolesnika sa skleroticnim oblicima multiplog mijeloma s naglaskom na kakve se poteškoce može da naide u diferencijalnoj dija­gnozi ukoliko se i na atipicne-osteoskleroticne oblike mijeloma ne pomišlja. Materija! i metode -Populacija koja je obu­hvacena ovim prikazom pripada poliklinicko-sta­tacionarnim bolesnicima od kojih su neki i više puta hospitalizovani do postavljanja konacne di­jagnoze. U svih bolesnika sprovedeno je de­taljno klinicko, laboratorijsko, rendgenografsko i patohistološko ispitivanje. Sva ispitivanja su vršena s ciljem da se utvrdi etiologija sklerotic­nih koštanih pramena koje su se klinicki i rend­genografski razlicito ispoljavale s napomenom da su u jednog od cetiri bolesnika izolovana skleroticna ognjišta u karlici uocena kao sluca­jan, prateci nalaz. Prikaz bolesnika -Bolesnik P. J., 50 godina primljen je na klinicko ispitivanje pod sumnjom na primarni hiperparatiroidizam, a zbog koštanih Goldner Bet al. Osteosklerozni multipli miielom Slika 1 -Anterno-posteriorni snimak desnog lakta prikazuje pravilno ogranicena transparentna polja sa skleroticnim rubom u proksimalnom okrajku ulne. Os­teoliza sa edostozom medijalnog epikondila humerusa bez preboja kortikalisa. Fig. 1 -Antero-posterior roentgenogram o! the right elbow shows well-defined translucencies with sclero­tic margins in the proximal part of ulna. Osteolysis and edostosis in the medial epicondyle of the humerus without cortical perforation. pramena otkrivenih rendgenografskim pregle­dom. Bolest je pocela 1981. godine ucestalim epistaksama iz zapušene desne nozdrve i otežanim disanjem. Otorinolaringološkim ispiti­vanjem otkriven je tumor epifarinksa koji je prema patohistološkom nalazu sa uzetog isecka odgovarao anaplasticnom karcinomu. U vreme kada je tumor dijagnostikovan nije bilo vidljivih rendgenografskih patoloških promena u skeletu. Bolesnik je lecen zracnom a potom citostatskom terapijom posle kojih je došlo do potpune regre­sije tumora. Nepune dve godi ne kasnije javljaju se difuzni bolovi u kostima i zglobovima kao i znaci periferne neuropatije. Na nacinjenim snimcima najugroženijih delova skeleta otkri­vene su osteoliticne kružne lezije sa sklerotic­nim rubovima koje su protumacene kao cisticne pramene u hiperparatiroidizmu. Pri rendgeno­grafskoj obradi u toku klinickog ispitivanja nadena je difuzna poroza citavog skeleta i retka osteoliticna gnezda opasna skleroticnim rubo­vima u okrajcima dugih kostiju, na šakama i sto­palama (slika 1 i 1 a). U pljosnatim kostima nije bilo pramena osteo­lize i skleroze. Pored izrazito ubrzane sedimen- Slika 1 a -Sni mak desnog kolena u istog bolesnika: skleroticni prsten oko osteoliticnih ovalnih polja u proksimalnom delu desne ti bije. Fig. 1 a -Plain film of the right knee in the same patient: sclerotic ring around osteolytic areas in the proximal part of the tibia. tacije (90/140) u serumu bolesnika nadene su povišene vrednosti celokupnih proteina i M komponenta. Hematološkim ispitivanjem uz anemiju normohromnog i normosiderijskog tipa uocena je »rouleaux« formacija eritrocita te pa­tološki plazmociti. Ponovo su pregledane plocice sa iseccima tumora iz epifarinksa i pret­hodna dijagnoza je izmenjena u plazmocitom. Bolesnik M. F., 57 godina, upu6en na rend­genski pregled vratnog i toraksnog dela kicme­nog stuba zbog trnjenja prstiju i oslabljene miši6ne snage u rukama. Na snimcima vratnog dela kicmenog stuba nadena je izolovana kon­denzacija C? pršljenskog tela i polje skleroze na njegovom artikularnom nastavku (slika 2). Su­praklavikularno desno uve6ana dva limfna cvora smanjene pokretljivosti. Osim umerene anemije normohromnog tipa, ostali biohemijski i hemato­loški nalazi nisu odstupali od normalnih vred­nosti. Neurološkim pregledom utvrdena je poli­neuropatija u oba gornja ekstremiteta. Traganje za primarnim osteofilnim malignomom nije se pokazalo uspešnim. Biopsijom limfnog cvora sa baze vrata i patohistološkim pregledom nadene su plazma 6elije. Bolesnik J. P., 49 godi na, dolazi na urografski pregled pod sumnjom na tuberkulozu bubrega. U nalazu intravenske urografije, obostrani hro­nicni pijelonefritis. Na snimku mokra6ne bešike kao slucajan nalaz polja kondenzovane kosti u Goldner Bet al. Osteosklerozni multipli miielom Slika 2-Profilni sni mak vratnog dela kicmenog stuba prikazuje osteokondenzaciju tela Cs pršljena i osteos­ kleroticno polje u njegovom artikularnom nastavku. Fig. 2 -Lateral roentgenogram of the cervical spine shows osteocondensation of Cs vertebral body and area of osteosclerosis in its articular processus. kralici (slika 3). Posle brojnih dijagnostickih i di­ferencijalno dijagnostickih lutanja uradena je punkcija desne ilijacne kosti i postavljena je di­jagnoza plazmocitoma. Svi biohemijski i hemato­loški nalazi ponavljani u više navrata bili su u granicama normalnih vrednosti, osim mikrohe­maturije i tragova belancevina u mokraci. Slika 3 -lntravenska urografija otkriva ogranicene skleroticne lezije u obe ilijacne kosti kao slucajan na­laz (strelice). Fig. 3-lntravenous urography reveals circumscribed sclerotic lesions in bolh iliac bones as accidental find­ing (arrows). Slika 4-Profilni sni mak vrtanog dela kicmenog stuba u bolesnika sa multiplim mijelomom prikazuje difuznu osteoporozu, osteosklerozu Cs, patološku frakturu os­teoskleroticno-osteoliticno izmenjenog tela Cs i skle­ roticni prsten oko osteoliticnog ognjišta u telu c •. Fig. 4 -Lateral view of the cervical spine in a patine! with multiple myeloma shows diffuse osteoporosis, osteosclerotic vertebra Cs, pathologic fracutre of os­teosclerotic-osteolytic body Cs and sclerotic ring around osteolytic area in the c. body. Goldner Bet al. Osteosklerozni multipli mijelom Bolesnik J. M., 62 godine primljen je na kli­nicko ispitivanje zbog anemije i ubrzane sedi­mentacije, bolova u vratnom delu kicmenog stuba, palpabilnih limfnih cvorova na vratu i peri­ferne polineuropatije. Na snimcima vratnog dela kicmenog stuba pored difuzne poroze, vidi se izolovana skleroza Cs pršljenskog tela i pato­loška fraktura Cs (slika 4a). U ostalom delu skeleta radiografski nisu nadene patološke pramene. U serumu i urinu identifikovani su patološki proteini (»M« komponenta), a pato­histološki nalaz punktata kostne srži otkriva ma­ligno bujanje plazmocitne loze. U daljem toku bolesti pored preduzetog lecenja dolazi do di­seminacije skleroticnih lezija uz pojavi osteoli­ticnih mijelomskih ognjišta (slika 4b). Diskusija -Maligna proliferacija plazma c':elija u kostnoj srži može da ima i ostoeproduk­tivni potencijal i da se u rendgenološkim nala-. zima prezentuje kao izolovana skleroza, difuzna osteoskleroza ili skleroticni prsten po obodu os­teoliticne lezije. Na ovakve, inace retke rendge­nološke manifestacije bolesti ukazuju prikazi iz sopstvene kazuistike kao i nalazi oko stotine do sada objavljenih slucajeva iz svetske literature (1, 3, 4, 5, 6, 7). Iz prikaza slucajeva vidi se razlicit pocetak i tok bolesti multiplog mijeloma, od solitarnog eks­tramedulnog tumora epifarinksa bez koštanih pramena u pocetku, preko izolovanih ognjišta osteoskleroze od kojih neka mogu da budi kli­nicki asimptomatska do diseminovanih osteo­produktivnih lezija. Mada difuzne rendgeno­grafske pramene osteoskleroze sa ili bez osteo­lize ukazuju na diseminovanu bolest, slucajevi sa izolovanom skulerozom retko bude sumnju na multipli mijelom. Obicno se pomišlja na druga maligna oboljenja i to cešc':e na metastaze osteo­filnih karcinoma nego na limfoproliferativne bo­lesti koje isto mogu da se ispolje izolovanom osteosklerozom (8). Spoznaja da se i multipli mi­jelom može da manifestuje izolovanom ili difuz­nom kondenzacijam kosti, proširilaje rendgeno­lošku diferencijalnu dijagnozu, a klinicaru dala moguc':nost da dopunskim imunološkim, hema­tološkim i patohistološkim ispitivanjem potvrdi ili iskljuci multipli mijelom. · Mada mehanizam nastanka osteoskleroze kod multiplog mijeloma nije za sada poznat, predpostavlja se da plazma c':elije nisu u moguc':­nosti da stvaraju citokine za koje je dokazano da predstavljaju snažne stimulatore koštane re­sorpcije (4). Smatramo, da se ovakvo tumacenje može da prihvati samo kod iskljucivo sklerotic­nih lezija u koštanom sistemu, ali ne može da objasni istovremeno postajanje skleroticnih i li­ticnih pramena u skeletu, šta više u istoj kosti. Oslanjajuc':i se na savremena saznanja o lokal­nim ciniocima rastenja u koštanom sistemu (1, 9), smatramo da je osteoproduktivna reakcija us­lovljena biološkim osobenostima malignog, plazmocitnog klona. Spori rast malignog plaz­mocitnog c':elijskog niza sopstvenom sekrecijom odredenih faktora rastenja (bazni fibroblastni cinilac rastenja -bazni FGF, transformišuci cinilac rastenja -TGF beta, morfogenetski koš­tani protein -BMP, beta2 mikroglobulin) od­nosno podsticajem koštanog tkiva da stvara lo­kal ne cinioce rastenja stvara adaptivno-od­brambenu koštanu reakciju u vidu skleroze. Dokazano je da pobrojani cinioci koštanog ras­tenja deluju na sintezu kolagena, deljenje c':elija prekurzora osteoblastnog niza, da stimulišu sin­tezu DNA i c':elijsku replikaciju kao i mitogenu aktivnost osteoblasta (4). Za sve prikazane slucajeva karakteristican je spori tok bolesti. Tri bolesnika su još živa a isto­rija njihove bolesti se proteže od 6-8 godina. Poslednji bolesnik u prikazu umro je cetiri go­dine od postavljanja klinicke dijagnoze. Pored sporog toka bolesti, ovu grupu bolesnika karak­teriše odsustvo ili smanjena bolnost vezana za koštani sistem, limfadenopatija i periferna poli­neuropatija (dva bolesnika) što je u klasicnom obliku mijeloma retkost (1 O). Periferna polineu­ropatija zastupljena je u klasicnom mijelomu s 4-1 O% dok je u skleroticnom obliku prisutna u oko 30 % bolesnika (7). Patogeneza periferne neuropatije nije još razjašnjena, mada se veruje da je posledica metabolickih poremec':aja u mije­linu zbog dizglobulinemije (7). Sažetak Osteodestrukcija je uobicajena rendogenografska menifestacija multiplog mijeloma i prihvacena je kao jedan od glavnih dijagnoznih kriterijuma bolesti. Os­teoskleroza je veoma retka lezija u multiplom mijelomu i može da se ispolji kao više ili manje ograniceno pole povecane koštane gustine. Autori ovog clanka opisuju i prikazuju tri razlicita rendgenografska oblika skleroticna reakcije u multi­plom mijelomu: izolovana osteoskleroticna ognjišta, difuzne ili multiple skleroticne pramene i skleroticni prsten oko centralnog koštanog defekta. Osteoskle­roza može da bude usamljena lezija na rendgeno­gramu ili da bude udružena sa polj ima osteolize. Plaz­mocitna neoplazma sa osteosklerozom razlikuje se od klasicnog oblika multiplog mijeloma u nekoliko aspe­kata. Bolovi u kostima su manje zastupljeni, dok su hepatomegalija, splenomegalija, limfadenopatija i peri­ferna neuropatija cešce nego u osteoliticnim oblicima multiplog mijeloma. Goldner Bet al. Osteosklerozni multipli mijelom Literatura 1. Farley HG, Oxon DM, Jackson DC, McDonald P. Osteosclerosis in myelomatosis. Br J Radiol 1964; 37: 852-5. 2. Odelberg-Johnson O. Osteosclerotic changes in myelomatosis, report of a case. Acta Radiol 1959; 52: 139-44. 3. Driedger H, Pruzanski W. Plasme celi neoplasia with osteosclerotic lesions. Arch lntern Med 1979; 139: 892-6. 4. Canalis E. Bone related growth factors. Triangle 1988; 1-2: 11-9. 5. Evison G, Evans KT. Bone sclerosis in multiple myeloma. Br J Radiol 1967; 470: 81-9. 6. Lowbeer L. Occurrence of osteosclerosis in mul­tiple myeloma. Lab Med Buli Patholog 1969 December, 396-7. 7. Rodriguez AR, Lutcher CL, Coleman FW, Osteo­sclerotic myeloma. JAMA 1976; 16: 172-874. 8. Goldner B, Novakovic P, Trbojevic P, Jeli6-Ra­doševi6 Lj. Vertebra nigra. Zbornik rezimea XIII Kon­gresa radiologa Jugoslavije i V Kongresa radioloških tehnicara, Ohrid 1988; 141 9. Garrett IR, Durie BG, Nedwin GE et al. Production of lymphotoxin, a bone-resorbing cytokine, by cultured human myeloma cells. N Engl J Med 1987; 317: 526-32. 10. Durdevic G, Todorovic B, Miletic Bi sar. Multipli mijelom-problem pravovremene dijagnoze. Srpski arhiv 1978; 1: 15-30. Adresa autora: Doc. dr Branislav Goldner, Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma UKC u Beogradu. 11000 Beograd, ul. dr Subotica 13. TEKSTIL TOZD Tekstilna Medvode je proizvajalec o mokrih filcev in sušilnih sit za opremo strojev v papirnicah, o filtrov za suho in mokro filtracijo v raznih industrijah, o filcev razlicnih debelin, izdelanih iz naravnih in sinteticnih vlaken. §2. LET Eis::ILUEi DELOVNA ORGANIZACIJA ZA PROMET S FARMACEVTSKIMI; MEDICINSKIIVJI, VETERINARSKIMI IN DRUGIMI PROIZVODI Sedež: Ljubljana, Mašera-Spasica 1 O v novih prostorih poslujemo ·od 7. 12. 1987 Osnovna dejavnost »SALUSA« je: oskrba lekarn, bolnišnic, zdravstvenih domov in drugih delovnih organizacij s farmacevtskimi, medicinskimi, veterinarskimi in drugimi proizvodi tako domacih kot tujih proizvajalcev. Prodajna in dostavna služba posluje vsak dan neprekinjeno od 7. do 16. ure,razen sobote. P.O.B. 01-278 TELEGRAM: SALUS-WUBWANA TELEFON: (061) 371-744, 371,-568, 474-809, 374-981, 372-219, 374-436 TELEX: 31-336 YU SALUS TEKOCI RACUN PRI SEIK WUBWANA 50102-601-20860 UNIVERZITETNA KLINIKA ZA OTORINOLARINGOLIJO IN CERVIKOFACIALNO KIRURGIJO V LJUBLJANI* UNIVERZITETNI INŠTITUT ZA RENTGENOLOGIJO V LJUBLJANI** POMEN ULTRAZVOCNE PREISKAVE PRI TNM RAZVRŠCANJU MALIGNIH TUMORJEV NA VRATU REAL-TIME SONOGRAPHY IN ASSESSING NECK METASTASES ACCORDING TO TNM CLASSIFICATION Lavrencak B*, Višnar-Perovic A**, Žargi M* Abstract -Preoperative ultra-sound (US) examination in 60 patients with neck lymphadenopathies, surgically treated at the University Department of Otorhinolaryngology and Cervico-Facial Surgery in Ljubljana, was compared with physical examination and evaluated with regard to surgical findings. US examination proved to be a complementary method (tool) in TNM classification of neck tumors, particularly useful in assessing cancer spread to adjacent tissues and organs. UDC: 616-006.6-073:611.93:534-8 Key words: head and neck neoplasm-secondary, ultrasonic diagnosis Orig sci paper Radiol lugosl 1989; 23: 357-9 Uvod -Uporaba ultrazvoka postaja vedno bolj pogostna tudi pri diagnosticni obravnavi tu­morjev na vratu. Še posebej bi lahko bila v po­moc pri odkrivanju skritih zasevkov in pri do­locanju razsežnosti metastatskega procesa, kar v dosedanjih porocilih še ni dokoncno oprede­ljeno. Ti podatki so lahko kirurgu v veliko pomoc pri nacrtovanju operativnih posegov na vratu. Po eni strani bi lahko pomagali pri nacrtovanju ob­sega funkcionalne oziroma modificirane funk­cionalne disekcije (1), oziroma pri velikih meta­stazah opredeljevali njihovo operabilnost. Ker je ultrazvocna preiskava (UZ) v primerjavi z racu­nalniško tomografijo (CT) in magnetno reso­nanco (MR) za uporabo veliko bolj enostavna in tudi cenejša, smo poskušali oceniti njeno vred­nost (2). Izvide UZ preiskave smo primerjali s stanjem, ki smo ga ugotovili pri operaciji oziroma z makro in mikroskopskim opisom pooperativnih preparatov. Material in metoda -V letih 1987 in 1988 smo s pomocjo ultrazvoka na Univerzitetnem inštitutu za rentgenologijo v Ljubljani pregledali 60 bolni­kov, ki so bili nato operirani na Univerzitetni kli­niki za otorinolaringologijo in cervikofacialno ki­rurgijo v Ljubljani. Starost bolnikov je bila med 37 in 72 leti. Med vsemi pregledanimi so bile 4 ženske. Pregledali smo 54 bolnikov s karcino­mom, od tega 28 s karcinomom žrela ali grla, 26 s karcinomom ustnega dna in jezika, z ali brez povecanimi podrocnimi bezgavkami. V študijo smo vkljucili 1 z ne Hodgkinovim limfomom, 2 s kronicnim limfadentitisom in 1 z metastazo mali­gnega melanoma, pri katerih smo ob prvem pre­gledu posumili na metastaze karcinoma ne­znanega izvora. Uporabljali smo visokofrekvencno linearno sondo 7,5 MHz in konveksno sondo 3,5 MHz z brezodmevnim distancnim blokom za globlje ležece strukture in aparat Toshiba SAL 77 A. Si­stematicno smo pregledovali strukture obeh strani vratu od kljucnic do lobanjske baze. Do­locili smo lego, velikost, število povecanih bez­gavk, njihovo ultrazvocno strukturo in odnos do velikih žil. Pri ocenjevanju prehodnosti jugLi­larne vene smo si pomagali z Valsalvinim po­stopkom. Zabrisano ehogenost arterijske stene smo oznacili kot infiltracijo. Po intraoperativni oceni so bili narejeni se­ rijski histopatološki pregledi pooperativnih pre­ paratov z vratu ter makroskopsko in mikro­ skopsko opisani. Primerjali smo izvide UZ preis­ kave s klinicno oceno (otipanje vratu) in ocenili njihovo natancnost v skladu s pooperativno oceno. Lavrencak Bet al. Pomen ultrazvocne preiskave pri TNM razvršcanju malignih tumorjev na vratu Rezultati -Tabela 1 prikazuje primerjavo vseh pregledanih bolnikov po klinicni in pato­loški TNM razvrstitvi malignih tumorjev (3) z ugo­tovitvami UZ pregleda. V klinicno No skupino smo uvrstili 12 bolnikov, po histopatološki pN pa smo 4 uvrstili v pN2. Klinicni izvid se je v tej skupini pri vseh pregledanih skladal z UZ izvi­dom. V N1 skupino smo uvrstili 16 bolnikov, pri katerih smo po histopatološki razvrstitvi ugotovili pN1 šestkrat, v 7 primerih smo histološko doka­zali le vnetne bezgavke (pNo), dvakrat pa vec metastaz (pN3), katerih velikost ni presegala 8 mm. Enkrat smo po UZ pregledu napacno oce­nili prelaringalno mašcobno tkivo za bezgavko (pN,). V višjih skupinah razvrstitve metastaz ni bilo razlik med vsemi tremi preiskavami. Pri bol­nici z metastazo malignega melanoma pa tako klinicno kot s pomocjo UZ nismo dokazali metas­taze na kontralateralni strani. V dveh primerih smo s pomocjo UZ preiskave pravilno ocenili, da je metastaza vrasla v jugularno veno. Rezultati klinicne razvrstitve so bili v 71,6 % enaki histopa­tološki razvrstitvi, po UZ preiskavi pa smo pra­vilno histopatološko razvrstitev dolocili v 93,3 % (tabela 2). Razprava in zakljucek -Za UZ preiskave vratu smo se odlocili predvsem zato, da prido­bimo potrebne izkušnje pri ocenjevanju normal­nih in patoloških struktur vratu in dobljene ugo­tovitve primerjamo z onimi, ki so opisane v litera­turi. Ugotovili smo, da lahko z UZ pregledom zanesljivo razlikujemo mišice, velike arterije (a. carotis communis, bifurcatio, zacetna dela zu­nanje in notranje a. carotis) in jugularno veno. Žile manjšega premera kot so zgornja tiroidna, lingvalna in facialna arterija, živce in normalne bezgavke pa ne moremo ultrazvocno razloce­vati. V vecjem številu kot z otipanjem pa ultra­zvocno razlocimo patološko spremenjene bez­gavke. vecje od 5 mm. Še posebej je to pomembno pri nacrtovanju operativnega zdravl­jenja karcinomov glave in vratu pri bolnikih s kratkim vratom in onih, ki so debeli, saj nam v teh primerih otipanje vratu praviloma ne daje zane­sljive oziroma verodostojne ocene stanja. Vca­sih po ultrazvocni strukturi lahko locimo vnete bezgavke od maligno infiltriranih (4). Za UZ raz­locevanje smo uporabljali naslednje kriterije: metastaze so obicajno okrogle, heterogene strukture, nejasna zamejitev pa predstavlja inva­ Klinicria razvrstitev (število bolnikov) Patološka razvrstitev UZ pregled Glinica/ classification (No of patients) Pathological classification Ultrasounct No 12 8/4 N2 12 N, 16 6/7 No, 2 N3, 1 Nx 13/3 N2A 6 4/2 N2a 6 N2a 6 6 6 N2c 2 2 2 N3 14 14 14 Limfadenitis lnflammed nodes 2 Ne-Hodgkinov limfam Non-Hodgkin's lymphoma 3/1 Metastaze malignega melanoma Metastases of malignant melanoma Tabela 1 -Primerjava klinicnih, patoloških in ultrazvocnih pregledov (60 bolnikov) Table 1 -Comparison of clinical, pathological and ultrasonographical dala (60 patients) zijo kapsule prizadete bezgavke. Vnete bez­gavke pa so podolgovate, izenacene, z odboji revne strukture. Velik pomen pri nacrtovanju zdravljenja predstavlja možnost ultrazvocnega prikaza ekstranodalne tumorske infiltracije v ar­terijsko steno, kar se pokaže v zabrisani ehoge­nosti sicer ehogeno bogate arterialne stene. Stena ven pa je pretanka, da bi lahko ultrazvocno razlocevali njeno infiltracijo. Zaporo z blastnim trombom lahko posredno dokažemo z Valsalvinim manevrom in Doppler sonogramom (5, 6). Prednost UZ preiskave pred CT, tudi ce izvzamemo njeno cenenost, predstavlja upo­rabnost pri otrocih in bolnikih, ki pri pregledu ne sodelujejo, ker ni potrebna anestezija. Cas pre­gledov je krajši, uporaba kontrasta ni potrebna, ponovitve preiskave so nenevarne in zato lahko tudi pogoste. Velika prednost je tudi natancen prikaz žilne stene, saj ocena le-te s pomocjo CT ni zadovoljiva. Nasprotno pa CT bolje prikaže retrofaringalno podrocje in morebitno prizade­tost kostnih struktur. MR predstavlja preiskavo Lavrencak Bet al. Pomen ultrazvocne preiskave pri TNM razvršcanju malignih tumorjev na vratu prihodnosti tudi pri ocenjevanju tumorjev na vratu. Odlikuje jo visoka locljivost med mišicami. žiljem in bezgavkami, slabše pa prikaže kostne spremembe (7). Ocitno zelo uporabno dopolni­tev klinicnega (palpatornega) razvršcanja tumor­jev na vratu po TNM klasifikaciji s pomocjo UZ predstavlja visok odstotek skladanja ultrazvoc­nih izvidov s patohistološko razvrstitvijo. Ta znaša po ocenah v literaturi od 89 do 92,6 % (8). Seveda je pretirano pricakovati, da z ome­njeno preiskavo lahko razlocujemo že zacetno zlocesto infiltracijo bezgavke, zlasti ce je ta manj­ša od 8 mm, ker v takih primerih še ne vidimo znacilnih ultrazvocnih strukturnih sprememb. UZ preiskava vratu je vsekakor zanesljiva, varna in hitra preiskava. Naše ugotovitve se ujemajo z navedbami v literaturi. Je dopolnilna diagnos­ticna metoda, ki nam lahko pri limfadenopatijah vratu odlocilno pomaga pri nacrtovanju zdrav­ljenja. število bolnikov No of patients 70· 60­ 50­40­ ­ 30­20· 71,6% pN 100% uz 93 ,3% JO. Tabela 2 -Primerjava klinicnih (N), patoloških (pN) in ultrazvocnih (UZ) pregledov Table 2 -Comparison between clinical (N), patholo­gical (pN) and ultrasonographical (US) examination Povzetek Avtorji ocenjujejo uspešnost UZ preiskave pri limfa­denopatijah na vratu pri 60 bolnikih, ki so bili operirani na Univerzitetni kliniki za otorinolaringologijo in cervi­kofacialno kirurgijo v Ljubljani. Izvide palpacije vratu in UZ preiskave primerjajo s pooperativnimi izvidi pre­gledanih bolnikov. Ugotavljajo, da je UZ preiskava za­nesljiva dopolnilna diagnosticna metod(! pri TNM raz­vršcanju malignih tumorjev na vratu. Se posebej je koristna pri ocenjevanju morebitnega razrašcanja za­sevkov v sosednje strukture. Literatura 1. Žargi M. Funkcionalna disekcija vrata. Zbornik radova XIII. kongresa ORL Jugoslavije (Priština) 1988; 121-5. 2. Bruneton JN, Roux Ph, Caramella E, Demard F, Vallicioni J, Chauvel P. Ear, nase, and throat cancer: ultrasound diagnosis of metastasis to cervical lymph nodes. Radiology 1984; 152: 771 -3 3. UICC lnternational Union AgainsTCancer. TNM classification of malignant tum_ours; fourth, tully revi­sed edition. Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo: Springer Verlag 1987. 4. Gritzmann N. Sonographie im HNO-und kiefer­chirurgischen Bereich. Ultraschall Klin Prax 1988; 3: 57-69. 5. Gritzmann N, Czembirek H, Hajek P, Kamel F, Turk R, Fruhwald F. Sonographie bei cervicalen Lymphknotenmetastasen. Radiologe 1987; 27: 118-22. 6. Gritzmann N, Czembirek H, Hajek P, Kamel F, Fruhwald F. Sonographische Halsanatomie und ihre Bedeutung beim Lymphkonotenstaging von Kopf­Hals-Malignomen. Fortschr Ri:intgenstr 1987; 146, 1: 1-7. 7. Lindemann J, Steinbrich W, Mi:idder U, Rose KG. Magnetische Resonanztomographie (MR) bei Tumo­ren des Gesichtsschadels und des Halsbereiches. HNO 1986; 34: 241-7. 8. Bruneton JN, Roux Ph, Caramella E, Manzino JJ, Vallicioni J, Demard F. Tongue and tonsil cancer: sta­ging with US. Radiology 1986; 158: 7 43-6. Naslov avtorja: Lavrencak B, Univerzitetna klinika za otorinolaringolijo v Ljubljani, 61000 Ljubljana • RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC«, VINCA OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« 11001 Beograd,p.p.522 Telefon: (011) 438-134 Telex: YU 11563 Telegram: VINCA INSTITUT Uz našu redovnu proizvodnju i snabdevanje korisnika pribora za in vitro ispitivanja: T3-RIA T4-RIA lnsulin -RIA HR-RIA u 1988.godini pustili smo u redovan promet: ACTH-RIA Služi za odredivanje hipofunkcije adrenalnih žljezda (primarna i sekundarna) i hiperfunkcije adrenalnog korteksa (Conn-ov, Cushing-ov i adrenogenitalni sindrom). U toku 1988. godine planiramo puštanje u promet novog preparata za in vitro ispitivanje CEA-RIA Pribor za odredivanje karcinoembrionalnog antigena (CEA) u serumu metodam radioimunološke analize. DOM ZDRAVLJA, RUMA KABINET ZA RADIOLOGIJU ULTRASONOGRAFIJA KUKA ODOJCETA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI -PRELIMINARNA ISKUSTVA UL TRASONOGRAPHY OF THE IN FANT HIP JOINT IN THE PRI MARY HEAL TH PROTECTION -PRELIMINARY EXPERIENCES Jovanovic G Abstract -Our first one-year experiences in infant hip joint ultrasonography using 3.5 MHz sector pivot mechanic scanner are presented. The intention of this simple work is to advocate routine hip joint ultrasonography in radiologic departments of extrahospital primary health protection in our country. UDC: 616.728.2-073:534-8 Key words: hip joint, ultrasonic diagnosis, infant Profess paper Radiol lugosl 1989; 23: 361-4 Uvod -Dom zdravlja »Ruma«, kao vanbol­nicka zdravstvena ustanova, obezbeduje os­novnu zdravstvenu zaštitu stanovništva dve su­sedne opštine (Ruma i lrig -ukupno oko 75.000 stanovnika). Ultrasonografski rad u Kabinetu za radiologiju zapocet je novembra 1987. godine, i istovre­meno uz abdominalni i urološki ultrazvuk, prvo »eksperimentalno«, a zatim, nakon II jugoslo­venskog osnovnog tecaja iz dijagnostike kon­genitalne displazije kuka (decembar 1987.), i ru­tinski radimo preglede kukova odojcadi. Materija! i metode rada -U saradnji sa Deci­jim dispanzerom Doma zdravlja »Ruma«, indi­kuje se ultrasonografija kukova po sledecim kri­terijumima (1): 1 -pozitivna porodicna anamneza u smislu displazije kuka, 2 -sectio caesarea, stav zatkom pri porodaju, eventualne druge ortopedske anomalije i 3 -klinicki nalaz na kukovima suspektan na displaziju ili kongenitalnu luksaciju zgloba kuka. Metod pregleda je lateralni pristup po R. Graf-u (2), uz korišcenje posebne ležaljke (proizvodnja »Dunav« Novi Sad), pri cemu beba leži na jednom boku, dok se drugi kuk sondira u frontalnoj ravni (slika 1 ). o =-«::::::: Slika 1 -Položaj bebe za ultrazvucni pregled kuka Fig. 1 -Position of the baby for hip joint ultrasonic examination Naš Combison 320 firme Kretz ima ugraden program za odredivanje parametara po Graf-u, a koristimo mehanicku sektorsku sondu pendu­larnog tipa od 3,5 MHz, bez upotrebe transso­nicnih predložaka. Poznato je da je za mlade bebe pogodnija linearna sonda od 5 MHz, kakve se za pregled kukova najcešce i koriste, ali nama ekonomske mogucnosti ogranicavaju izbor (3). JovanoviC G. U1trasonografija kuka odojceta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti -Preliminarna iskustva Ustaljeno, uvek prvo pregledamo desni kuk, formirajuci na levoj polovini cetvorostruko po­deljenog ekrana dve njegove slike, a zatim na drugoj polovi ni ekrana dve slike levog kuka: tako je, sigurnosti radi, svaki kuk prakticno dva puta pregledan -gubitak vremena je minimalan (slika 2). Slika 2 -Dvostruki prikaz oba zgloba kuka (vidi tekst) Fig. 2 -Both hip joints -double image (see text) Od anatomskih detalja (slika 3) koje treba jasno videti na ultrasonografskoj slici kuka (slika 4), problem nam, zbog niže frekvencije sonde, unekoliko predstavlja precizan prikaz cašicne usne (labrum acetabulare), pogotovo kot sitnijih beba, tako da tu verovatno dobijamo odstupanja od tacne velicine ugla lateralizacije B, pa zbog toga pri (dvostrukom) merenju tog ugla namerno uzimamo vecu vrednost za upisivanje u nalaz, i obavezno vršimo ponovni kontrolni pregled u slucaju granicnih vrednosti. U prilikama kada ne mažemo jasno prikazati labrum, najvažniji nam je orijentir dobro prikazana zglobna caura -znajuci da je labrum sa njene unutrašnje strane izbegavamo vece greške (2, 3, 4, 5). Koristeci Graf-ovu metodu, koristimo i nje­govu klasifikaciju (1 -IV sa podtipovima) (2). Nalaz upisujemo na poseban formular (slika 5), koji smo morali da pojednostavimo u odnosu na jedinstveni koji se inace preporucuje, jer nam ostali rutinski rad ogranicava vreme. Opisani deo ultrasonografskog nalaza kuka, tj. osnovne karakteristike spoljšnjeg ugla·acetabu­luma, rskavicavog i koštanog dela krova i kon­stataciju odsustva ili prisustva jezgra glave fe­mura, ubeležavamo na skice ultrasonografske slike kukava -desnog i levog -kako je poka­zano na primeru levog kuka na formularu (slika 5). Posle ultrasonografskog, obavezno vršimo i orijentacioni klinicki pregled kukava, pa se i to 6 g 1 2 3 ', S s 12. Slika 3 -Šematska anatomija zgloba kuka odojceta Fig. 3 -Schematic anatomy of the infant hip joint 1 M. Glutaeus medius, Middle gluteal muscle; 2 M. glutaeus minimus, Least gluteal muscle; 3 Granica pe­riost-perihondrijum, Periosteal-perichondrial limit; 4 Perihondrijum, Perichondrium; 5 Rskavicni krov acetabuluma, Cartilaginous roof of the acetabulum; 6 Labrum acetabulare, Acetabular lip; 7 Zglobna caura, Articular capsule; 8 Nabor zglobne caure, Cap­sular fold; 9 Rskavicni veliki trohanter, Cartilaginous greater trochanter; 1 O Osifikacioni centar glave fe­mura, Ossification center of the lemur head; 11 Meta­li za, Metaphysis; 12 »Y« sinhondroza, »Y« synchon­drosis; 13 Krov acetabuluma, Roof of the acetabulum; 14 Spoljašnji ugao acetabuluma, Lateral angle of the acetabulum. unosi u formular zajedno sa generalijama i anamnestickim podacima. Fotodokumentaciju obezbedujemo u negativu slike sa ekrana, pola­roid sistemom (slika 6) -tu smo vrlo štedljivi iz poznatih razloga, pa snimamo prakticno samo patološke nalaze koji ce biti prosljedeni ortope­dima -terapeutima. Rezultati -U periodu od godinu dana ultra­sonografski su pregledani kukovi 250 beLa uz­rasta od 1 do 12 meseci (novorodencad nismo pregledali zbog sitnih struktura zgloba kuka i niske frekvencije naše sonde). Medu njima je nadena displazija kuka (Graf lic i lld) kod 6 beba, subluksacija (Graf lila ili lllb) kod 3 bebe, a kod jedne kompletna luksacija kuka (tip IV). Bebe sa ultrasonografskim nalazom lla-llb su podvrgavane kontrolnom pregledu posle 6 ne­delja uz konsultaciju decijeg hirurga, i nije bilo pogoršanja ultrasonografskog nalaza, naprotiv, Jovanovic G. Ultrasonografija kuka odojceta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti -Preliminarna iskustva 6 11 1 T :l. A. s o 1: <' r A ,., T J J, 1• 1: 0 v A ,, T p .J ('l I r 'I' ,, . ; o r (' ,. T' T y Tne i. -.rc:· inc lr-1.>..t!"I l':>'71C' .!):>1,e 1 2. 3 4' S 1 8 9 F:--r:•::t .o' :-ro ·j '"'l'nto":ol:t ,\,.e :,..,.,. rrnioc:,>l nul'lhcr 1'o l"'0''; ''.r-" .,.• 'l"• (,) ( -\ ?"'r.,j ·1 v ;n,r-1111,, .. ; ': "Prli ; ... ;ri. ;:•':i ..,,,,,.; -r; n,. (,j.) ( _ \ r,C',lir-Lr-ic ~f!:-, •i i .,.,. ,10 i-, inii:1:i .,_.,. (!1 j ,.j ..-1 -.; ll,i: .-­ •.1 -... , • ! r; ,,. ,,;: ,,·ilf'•..., ,,,,, ., .... , .-.r.• ,1,.,,.)Y) ••Y ,{) r ~·, ,.: ;·1 ,t·t; ,l('l""'"' 1 :'"r 1n .lf'Tl""' M.S' 7,r,_,.-1 .n·l"t!' .OJ'.l-I13TQJ; 1 1 ,,.-.,,.,.,,.._ t, !••l1;':r>0•1,.., v-,yi i.n ;,..,) 0n(7"l ("'"!"-,l••c:fi-,n ,.., . .,,l,l10) ? ·'•1·•1•,'•,-,;..,.,...,.,, ,,.,,,,; ;-,.1,-, ''"I't.rr,l~ --( T'l""!rlCli" '1,,1, .t-;..,.,.. _,,,._,:,11 r,,-i":-'·'""'rr: <''1titrnl 1 ')r,'.i_i,r,ri 1,;r,,r-q/nr1.,-,,,..,l,11 "'" 1ci1if•trjr. :-11'.,...,.t'r,n/nrih"·'r,r1if't Slika 5 -Formular za upisivanje ultrasonografskog nalaza Fig. 5 -Finding registration list Jovanovi6 G. Ultrasonografija kuka odojceta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti . Preliminarna iskustva Kontrolne ultrasonografske preglede zakazu­jemo obicno u razmaku od 6 nedelja. Diskusija -Ultrasonografski pregled zgloba kuka odojceta nesumnjivo nadmašuje radio­grafsku dijagnostiku zbog vece kolicine upo­t.-ebljivih podataka, jer, sem koštanih struktura, daje uvid u stanje važnih rskavicnih i fibroznih elemenata zgloba pa i u njegovu dinamiku, i zbog izbegnute jonizujuce procedure je danas prekticno metoda izbora. Ove cinjenice naglašavaju svi koji se bave ultrasonografskom dijagnostikom kuka, a u to smo se, iako sa skromnim iskustvom, i sami uve­rili (6, 7). S obzirom na vrstu naše sonde (sektorska od 3,5 MHz), rutinski rad pretežno u sferi abdomi­nalnog ultrazvuka, profil naše zdravstvene usta­nove i usmena saopštenja kolega pedijatara i ortopeda, smatramo da zadovoljavajuce izvrša­vamo zadatak rane dijagnostike i prevencije luk­santne anomalije kuka u prvoj liniji zdravstvene zaštite. Zakljucak -Uz dobru valju, solidnu eduka­ciju i odredeno iskustvo, radiolog i u manjoj, vanbolnickoj ustanovi koja ima ultrasonograf može proširiti dijapazon svog rada uvodenjem ultrasonografije kukava odojcadi. lzbjegavanjem iradijacije beba cuvamo delic zdravlja naših novih naraštaja. Na to nas pod­seca i poslednji stav citata klasika evropske ra­diologije Albana Ki:ihler-a o tri osnovna zadatka medicinske radiologije: »Durch Strahlen sehen, mit Strahlen heilen und gegen Strahlen schutzen«. Zahvala: Autor se zahvaljuje ekipi voditelja II. Jugoslovenskog osnovnog tecaja ultrazvucne dijagnostike kongenitalne displazije kuka (Novi Sad, decembar 1987). Sažetak Predstavljeno je naše prvo jednogodišnje iskustvo u ultrasonografiji zgloba kuka odojceta uz upotrebu me­hanicke klatece sektorske sonde od 3,5 MHz. Namera ovog jednostavnog rada je da podrži primenu rutinske ultrasonografije kuka u radiološkim ustanovama van­bolnicke primarne zdravstvene zaštite u našoj zemlji. Li teratura 1. Pajic D, Nikolic Lj, Popovic L. Luksantna anoma­lija kuka na podrucju Vojvodine. Novi Sad: Dnevnik, 1975. 2. Graf R, Schuler P. Die Sauglingshufte im Ultra­schallbild: ein Atlas. Weinheim: Edition Medizin, VCH, 1986: 6-13, 100-27,25-71. 3. Matasovic T. Ultrazvucna dijagnostika kuka. U: Matasovic T. i suradnici: Ultrazyucna dijagnostika su­stava za kretanje. Zagreb: Skolska knjiga, 1988: 49-70. 4. Vrdoljak J. Ultrazvucna klasifikacija kuka (skripta). Zagreb: 1987. 5. Zieger M, Schulz R D, Wiese H. Die Bildanalyse bei der Huftsonographie. Fortschr. Rontgenstr 1986; 145: 57-60. 6. Matasovic T, Vrdoljak J, Breyer B. Prvi rezultatiultrazvucnih pregleda novorodenackih i dojenackih kukova. Acta Orthop lugosl 1987; 18: 4-8. 7. Demšar M, Obrez l. Strategija upotrebe ultra­zvucne tehnologije u radiološkim institucijama. Radiol lug os 1987; 21: 232-3. Adresa autora: Dr. Gradimir Jovanovic, Kabinet za radiologiju, Dom zdravlja »Ruma«, 22400 R.ma UNIVERSITY CLINICAL CENTER LJUBLJANA, UNIVERSITY PEDIATRIC HOSPITAL, DEPARTMENT OF PEDIATRIC CARDIOLOGY IDENTIFICATION OF ENLARGED CONAL ARTERY IN TETRALOGY OF FALLOT WITH SECTOR SCAN ECHOCARDIOGRAPHY Robida A, Bricelj V Abstract-In a 9-month-old boy with tetralogy of Fallot, prominent conal branch of the right coronary artery traversing the right ventricular outflow tract was visualized with sector scan echocardiography. Angiography in the aortic root confirmed the echocardiographic diagnosis. The advantage of nonin­vasive diagnosis of these anomalies is in postponing angicardiography and surgery in cases of tatralogy of Follot when major bran eh of the coronary artery crosses the right ventricular outflow tract. An alternative palliative operation may be necessary in such patients. UDC: 616.124.6-007.253-073:534-8 Key words: tetralogy of Fallot, coronary vessel anomalies, echocardiography Case report Radiol lugosl 1989; 23: 365-7 lntroduction -In 5-9 % of patients with tetra­logy of Fallot, anterior descending coronary ar­tery or another major branch crosses the right ventricular outflow tract (1, 2). When total correc­tion is planned, the right ventricular outflow tract or transanular patch must be frequently used especially in infants. The anomalous artery can be seve red at the tirne of right ventricular outflow tract incision and fatalities may occur. Thus preoperative delineation of coronary arteries is essential. Routinely employed aortic root angio­graphy with a venous catheter passed through ventricular septal defect, or if this fails, with a retrograde catheter usually satisfactorily shows the coronary arteries. Sector scan echocardiography has been used to assess the coronary arteries in .transposition of great arteries (3). In this report we describe the sector scan echocardiographic imaging of prominent conal artery branch of the right coronary artery cros­sing the right ventricular outflow tract in tetralogy = pulmonary artery. of Fallot. Case report -A 9-month-old boy with dia­pranolol and received the transfusion of packed gnosis of tetralogy of Fallot was presented to us red cells because of anemia. at the age of 4 months with the episodes of cya­Cyanotic spells reappeared a few days before notic spells. At that tirne he was started on pro-his second admission. Sector scan echocardio- Robida A, Bricelj V. ldentification of enlarged conal artery in tetralogy of Fallot with sector scan echocardiography Fig. 1 b -Short axis parasternal view of the conal branch (cb) of the right coronary artery crossing the right ventricular outflow tract. AO = aorta, PA= pul­ monary artery. ..,./, Fig. 2 -Aortic root angiography showing the conal branch (arrow) of the right coronary artery (rca) which crosses the right ventricular outflow tract. graphy revealed typical features of tetralogy of Fallot with pronounced infundibular stenosis. Special attention was paid to the examination of the coronary arteries. We used 5 MHz medium focus transducer from high left parasternal short axis view just above the aortic valve (1). To see the left coronary artery the transducer was orien­ted inferiorly so that the pulmonary valve annu­lus was shown on cross section. Anticlockwise rotation of the transducer revealed prominent conal branch of the right coronary artery (Fig. 1 a, b). Cardiac catheterization and angiocardio­graphy confirmed echocardiographic diagnosis of tetralogy of Fallot. lnjection of the contrast medi um into the aortic root in left anterior obli­que projection of 45 degrees and cranial angula­tion of 20 degrees showed the right coronary artery and the conal branch crossing the right ventricular outflow tract (Fig. 2). Discussion -Recent report on the echocar­diographic examination of the anomalies of the coronary arteries in tetralogy of Fallot has identi­fied coronary arteries in 78 % of studied children. Major obstacles for adequate imaging of coro­nary arteries in this defect have been poor pene­tration of ultrasound beam in large patients, concomitant pulmonary disease with persistent overlaying of lung tissue, and pulmonary artery atresia with severe hypoplasia of the right ventri­cular outflow tract. The anomalies have been found in 9 of 29 studied children. Only in one patient a small conal branch has been visualized. It has not been considered ab­normal (4). However, conal branch of the right coronary artery in tetralogy of Fallot tends to be long and swings lower over the right ventricular outflow tract instead of being short and high as is the case in normal situation. The enlarged conal artery is the response to right ventricular hyper­trophy. It may render right ventriculotomy unde­sirable (1, 5). Surgeon can usually identifiy ano­malies of the coronary arteries during surgery but sometimes these may be obscured by adhe­sions of previous operations or may run intra­ murally. Thus the advantage of sector scan echocar­diographic examination of the coronary arteries is in postponing the invasive investigation and surgery in cases of tetralogy of Fallot where ma­jor coronary artery crosses the right ventricular outflow tract. An alternative palliative operation may be indicated in such patients. Povzetek PRIKAZ POVECANE KONUSNE ARTERIJE PRI TETRALOGIJI FALLOT Z DVODIMENZIONALNO EHOKARDIOGRAFIJO Pri 9 mesecnem decku s tetralogijo Fallot sva prika­zala povecano konusno arterijo, ki je preckala iztocni trakt desnega prekata z dvodimenzionalno ehokardio­grafijo. Diagnozo sva potrdila z angiografijo v aortni koren. Prednost neinvazivne ehokardiografske dia­gnostike prikaza koronarnih arterij je v preložitvi inva­zivne diagnostike in kirurškega posega pri bolnikih s teralogijo Fallot, kjer vecja koronarna arterija precka iztocni trakt desnega prekata. Vcasih je pri teh pacien­tih potrebno napraviti alternativno paliativno operacijo. Robida A, Bricelj V. ldentification of enlarged conal artery in tetralogy of Fallot with sector scan echocardiography References 1. White I R, Frech RS, Castaneda A, Amplatz K. The nature and significance of anomalous coronary arte­ries in tetralogy of Fallot. Am J Roentgenol Rad The­rapy Nuclear Med 1972; 114: 350-4. 2. Fellows K E, Smith J, Keane F. Preoperative an­giography in infants with tetralogy of Fallot. Am J Car­diol 1981; 47: 1279-85. 3. Pasquini L, Sanders S P, Parness I A, Olan S D. Diagnosis of coronary artery anatomy by two-dimen­sional echocardiography in patients with transposition of the great arteries. Circulation 1987; 75: 557-64. 4. Berry J M, Einzig S, Krabill K A, Bass J L. Evalua­tion of coronary artery anatomy in patients with tetra­logy of Fallot by two-dimensional echocardiography. Circulation 1988; 78: 149-56. 5. Hurwitz R A, Smith W, King H, Girod GA, Caldwell R L. Tetralogy of Fallot with abnormal coronary artery: 1967-1977. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 129-34. Author's address: Robida Andrej M. D., University Clinical Center Ljubljana, Zaloška 2, 61000 Ljubljana. 27th Congress of the European Society of Paediatric Radiology The European Society of Paediatric Radiology is holding its 27th Congress, May 14-19, 1990, in Munich, Germany. The meeting will have a well balanced scientific programme covering all aspects of paediatric radiology, state-of-the-art techniques in diagnostic and inter­ventional imaging, quality assurance and professional practice. Special programmes include a »two days before« industrial visit to Siemens (May 11) and Philips (May 12) with subsequent city sightseeing tour of Erlangen-Nurnberg and Salzburg, a postgraduate course (May 14 & 15) based on the theme »Rational use of diagnostic imaging in paediatrics«, an international Symposium on »The Status of paediatric radiology in Europe«. Accompanying programmes include a companion's confe­rence (May 16) on »Bavaria -History, art and modem lite« and a post congress tour of the cultural and scenic highlights of Bavaria (May 19 & 20), Deadlines: Papers and posters, Dec. 31, 1989; registration, March 1, 1990. Fees (tentative) Postgraduate course: DM 250; Congress Non-Mem­bers -regular DM 400 / reduced (students and trainees) DM 250; members of the ESPR -regular DM 350 / reduced DM 200. lnformation: Dr. H. Fendel, Univ.-Kinderklinik, Rbntgenabteilung, Lind­wurmstr. 4, D-8000 Munchen 2, Federal Republic of Germany, Fax. (89) 5160-5388, Tel. (89) 5160-3161. danes najboljši kinolonski preparat Cenin ® -Ciprobay ® širokospektralni kemoterapevtik • hitro baktericidno delovanje na gram negativne in gram pozitivne mikroorganizme kakor tudi na problemske klice • hiter terapevtski uspeh zaradi visoke ucinkovitosti • dobra prenosljivost • najvec dvakratna dnevna uporaba, kar pomeni veliko olajšanje v klinicni in splošni praksi • prednost zaradi oralnega zdravljenja Kontraindikacije: preobcutljivost za ciprofloksacin; otroci in mladi v dobi rasti; nosecnost, dojenje; previdnost pri starejših bolnikih in poškodbah osrednjega živcevja. Bayer-Pharma Jugoslavija Ljubljana KLINIKA ZA TRAUMATOLOGIJU JEDINICA ZA KOMPJUTORIZIRANU TOMOGRAFIJU ZAGREB* HOSPITAL NEUROLOQUE ET NEURO-CHIRURGICAL »PIERRE WERTHEIMER« LYON, FRANCE** POSTTRAUMATIC LESIONS OF THE SPINAL CORD: EVALUTION BY 0.5 MR IMAGING cavka K,* Froment J-C,** Lagrange C,** Bonmartin A** Abstract -The authors presen! their experience with Magnetic Resonance lmaging (MRI) of spina! cord injuries. In the period from January 7, 1987. to February 10, 1988. 15 patients with suspected spina! cord injuries were examined. Nine patients had chronic injuries, 2 patients had subacute injuries and 4 patients had acute injuries. Only in 2 patients with chronic spina! trauma, and 1 patient with acute spina! trauma ali practicaly without neurological deficit, MRI was negative. In other patients who had neurological deficits, MRI was positive. Recent injuries like epidural hematoma and contusion of the spina! cord, and old injuries such as disc herniation and post --traumatic syringomyelic cavity are presented. When feasible, MRI is the method of choice tor the examination of spina! cord trauma with neurological deficits. UDC: 616.832-001.4:539.143.43 Key words: spina! cord injuries magnetic resonance imaging Orig sci paper Radiol lug osi 1989; 23: 369-73 lntroduction -In the past ten years a new diagnostic method Magnetic Resonance lma­ging (MRI) has been developed. In contrast to other types of scanning, such as X-ray and ultrasound in which the physical pro­perty used to generate an image is relatively simple, the MR signal is rather corriplicated. This signal is influenced by at least the following pro­perties: hydrogen density or spindensity (SD), spin-lattice relaxation tirne (T1 ), spin-spin re­laxation tirne (T2) and mobility diffusion or flow (f) (1). The father of MRI was Professor LAUTER­BUR from New York University. MR is a process undergone by nuclei with magnetic moments when placed in a strong magnetic field. When a static magnetic field is applied with the align­ment and radiowaves (of a proper frequency, these special nuclei can be transformed into tiny radio transmitters. These nuclei (»resonate« by absorbing and then reemitting a signal of the same freqency as the one applied (2). The power of a modern MR unit with a super­conductive magnet ranges between 0.3 and 1.5 T. Until the invention of MRI, CT myelography and plain radiography had been the methods of choice in the diagnosis of spinal trauma (3, 4, 5, 6). In demonstrating spine parenchymal injuries MRI is superior to CT myelography and cervical myelography. It has the potential to directly show ligamentous disruption and major spinal cord injuries that may accompany cervical spine trauma. MRI compares unfavourably with high resolution CT myelography and plain radio­grahy in the detection of cervical spine fractures, particularly those not involving the vertebral body (7, 8, 9). Since the appearance of MRI, the diagnostics of spinal cord injuries has shown much impro­vement (8, 9, 1 O). Materials and methods -From January 1987 to March 1988, 15 patients ranging in age from 7 months to 80 years were studied at the »Hospital Neurologique et Neurochirurgical Pierre WER­THEIMER« (LYON -FRANCE). Of 15 patients, 9 had spinal injuries due to a traffic accident, 2 patients sustained injuries at work due to a fall from height, one patient was injured at skiing, one 18-month-old baby was accidentally injured to the neck by a bul let, and 2 patients fell from a horse back. AII patients had neurologic and plain radio­graphic examinations, performed 1 O patients had prior CT imaging of the spine, and 8 were Cavka K et al. Posttraumatic lesions of the spinal cord: evalution by 0.5 MR imaging examined by myelography, contrast material being injected lumbally. In 2 patients a MRI scan was previously done in some other clinic. During the above mentioned period, MRI was repeated once in 2 patients and twice in 1 pa'tient. Four patients with acute injuries were exami­ned within the first three days; 2 patients were examined within fifteen days after the injury, in the subacute phase; for the remaining patients, the interval between the injury and MRI was lon­ger than fifteen days. The shortest interval bet­ween the injury and MRI examination was 6 hours, and the longest 22 years. AII MRI examinations were performed with a supercondutive magnet unit (GE-CGR) opera­ting at 0.5 T, with a standard slice thickness of 7 mm, in the sagittal plane; in 2 patients the slice thickness was 5 mm. Apart from MR imaging in CASE MECHANISM NEUROLOGIC AGE OF INJURY STATUS 1 /24/M Ski accident Paraplegia 2/56/F Motor vehicle Tetraplegia C5 accident (MVA) 3/40/M Fali from horse Tetraplegia with recovery on date of exam 4/33/M MVA Paraplegia 5/24/M MVA Fracture C7 with dorsal luxation Quadriplegia 6/80/M MVA Flaccid paraplegia 7/7 months/F MVA Paraplegia 8/62/M Fali from horse Cervical syringomyelia syndrome Conus cauda syndrome 9/46/F MVA Fracture C6 Left Brown-Sequard syndrome 10/02/M Bullet shot wound Transitory tetraplegia in the neck 11/52/M MVA Conus cauda syndrome 12/38/M Accident on Spastic quadriplegia work fall from 3.5 meters 13/28/M Accident on Sub-luxation C2-C3 work Neurogically intact 14/35/F MVA C1-C2 luxation 15/2/M MVA Spastic quadriplegia the sagittal plane, in 2 patients MRI was perfor­med in axial and coronal planes. AII patients were examined using T1-weigh­ted (TR 500 msec, TE 26 msec in 13 patients, (TR 190 msec, TE 14 msec, in 2 patients) spin-echo images. Eleven patients were examined using T2-weighted (TR 2000 msec, TE 60, 120 and 180 msec) spin-echo images. Results -MRI showed a spinal cord com­pression by a vertebral fragment in 5 patients (case 1, 4, 6, 8, 9). On the T2-weighted sequence, there was a medullary hypersignal at the level of the fracture due to a lesion of the spinal cord (contusion, disruption with hematoma, or ische­mia) (Fig. 1, Table 1 ). In 2 patients (case 2 -12), the post traumatic compression of the spinal cord was due to a disc INTERVAL BETWEEN TRAUMA ANO MRI MR FINDINGS 3 years Posterior displacement of T4. lntramedullary lesion 3 days C3-C4 disc herniation lntramedullary contusion 1.5 years Normal 1 O years Postrior displacement of L 1-disruption of the signal cord 1 day Spinal cord contusion 8 days Cord compression C6-C7 Medullary contusion C5-T1 19 days Epidural hematoma 22 years Posterior displacement of L 1-Cord compression Syringomyelia C2-L 1 12 hours Compression C6-focalized medullary contusion 1 day Normal cord 4 months Bone fracture L 1-lntra­ canalar increased signal (T1) 8 months C5-C6, C6-C7, T1-T2 disc herniations 10 months Normal cord 4 months Artefact (cervical metallic material) 15 days Posterior luxation of C2-Cord compression- Subarachnoid hematoma C6, C7 Table 1 -Patients classifed according to age, sex, mechanism of injury, neurologic status, interval between trauma and MRI, and MR findings. cavka K et al. Posttraumatic lesions of the spinal cord: evalution by 0.5 MR imaging Fig. 1 -An 80-year old male. Traffic accident 8 days before. Paraplegia. Sagittal T2-weighted MRI: spinal cord compression in front of the C6-C7 cervical inter­vertebral space. lntramedullary increased signal from C5 to T1. Patho-histologic analysis: compression of the spinal cord resulting from the posterior displace­ment of a bone fragment of C7, with secondary spinal cord ischemia. herniation. In one case (Fig. 2), there was a loca­lized area of intramedullary hypersignal on the T2-weighted sequence at the level of the hernia­ted disc, indicating a focalized post traumatic medullary contusion. Fig. 2 -A 56-year old female. Motor-vehicle accident 3 days before. Tetraplegia. Sagittal T1 weighted MRI: C3-C4 disc herniation. In one patient (case 5), MRI was performed after reduction of a post traumatic luxation, and a focalized contusion of the spinal cord was found. In one case (case 14), it was impossible to visualize the spinal cord at the C1-C2 level, because of an artefact due to a metal lic material. An abnormal signal in the spinal canal was found in 3 cases (cases 7, 11 and 15). In one of these, the diagnosis of epidural hematoma was proved by surgery (Fig 3). A post traumatic syringomyelia, extending from L 1 to C2 was discovered in one patient 22 Fig. 3 and 4 -62-year old male. Fali from a horse 22 years ago with consequent conus syndrom. Recent occurence of cervical symptoms. Sagittal T1 weighted MRI: fracutre of L 1 with posterior displacement and compression of the spinal cord. Post traumatic syrin­ gomyelia extending from L 1 to C2. cavka K et al. Posttraumatic lesions of the spinal cord: evalution by O.S MR imaging Fig. 5. -A 7-month old female. Motor-vehicle accident 19 days ago. Paraplegia. Sagittal T2-weigthed MRI shows an increased signal in the spinal canal at the T8-T12 level: peridural hematoma was suspected, and confirmed on surgery. years after the initial traumatism (case 8). (Fig. 4 and 5). 3 examinations were normal (cases 3, 1 O, 13). Discussion -In spinal trauma, the diagnostic methods used more often are CT, standard mye­lography, and CT myelography. Myelography is an invasive method requiring special equipment and turning of the patient (5, 11, 12). CT has become a routine examination of acute spinal trauma. In the evaluation of the fractures involving the vertebral body, and particularly its posterior structures, CT has than advantage over MRI. Another disadvantage of MRI is the duration of imaging, so that only clinically stable patients can be examined. On the other hand CT analysis of the intraspi­nal soft tissues and injuries of the spinal cord lacks precision (4, 6). Me ARDLE et al. (13) pro­ved that MRI is superiorto CT in the evaluation of injuries to the ligamentous system and to the spinal cord parenchyma as well as in the evalua­tion of an intervertebral disch herniation. In pa­tients requiring cervical traction. Me ARDLE et al. have suggested an original and simple sou­tion (14). Our results correspond to the results by KUL­KARIN et al. (7). Acute spinal hemorrhage is indi­cated by a hypodense signal on T2-weighted images if the examination is done within the first days after the injury. lmaging after a few days or weeks results in hyperdense signals on T2 weighted images. GOMORI et al. (15) explain the hypodensity of the lesion by Fe 2+ deoxyhemo­globine in the intact red blood cells. After a few days, extracellular methemoglobine becomes the dominant chemical combination (16). An intramedullary hyperdense signal obtained on T2 weighted images at the acute phase may correspond to oedema, contusion, or ischemia of the spinal cord; results described by BALEN­TIN et al. (17, 18) also include petechial hemorr­haging. At the chronic phase, MRI may diagnose a posttraumatic spinal cord cyst, myelomalacia, atrophy, or an intravertebral disc herniation (19, 20). Occurence of new symptoms, a long tirne after the initial traumatism and far from the me­dullary compression is often due to a posttrau­matic syringomyelia. Conclusion -Despite the above mentioned disadvanages, MRI is the method of choice in the evaluation of spinal cord trauma. Data obtained by MRI will help to initiate an adequate and prompt management of spinal cord injuries. In near future, myelography and CT myelography will mostly be replaced by MRI; the process of imaging will be simpler a. easier as there is no need to perform punctures in traumatized pa­tients. Our experience confirms the superiority of MRI to CT in cases of spinal cord trauma with neurologic deficit. Sažetak POSTRAUMATSKE LEZIJE LEDNE MOŽDINE PRIKAZANE MAGNETSKOM REZONANCOM -0.5 Tesla. Autori prikazu ju vlastita iskustva sa magnetskom re­zonancom (MR) kod povreda ledne moždine. Od 7. 1. 1987. god. do 1 O. 2. 1988. god. pregledano je 15 paci­jenata sa suspektnom ozljedom ledne moždine. Devet pacijenata imali su kronicnu ozljedu, dva (2) pacijenta imali su subakutnu ozljedu, a kod cetiri paci­jenta radilo se o akutnoj ozljedi ledne moždine. Kod dva pacijenta sa kronicnom i jednog pacijenta sa aktunom ozljedom ledne moždine i prakticno bez neurološkog deficita nalaz magnetske razonance bio je negativan. Ostali pacijenti razvili su neurološki defi­cit nakan spinalne traume, a nivo ozljede prikazan je pomocu MR. Prikazujemo primjere svježe ozljede kao što su krva­renje i kontuzija (edem) ledne moždine kao i stare ozljede kao što su posttraumatska siringomijelija ili prolaps intervertebralnog diska. Smatramo da je M R metoda izbora kod ozljeda ledne moždine sa neurološkim deficitom. References 1. Hricak H, Margulis AR. Nuklearna magnetska re­zonancija. U: Padovan I ed. Medicinska eciklopedija cavka K et al. Posttraumatic lesions of the spinal cord: evalution by O.S MR imaging drugi dopunski svezak. zagreb: JLZ »Miroslav Krleža«, 1986; 433-8. 2. Kramer CL, Buonanno FS. Physical principles of nuclear magnetic resonance and its application to imaging. U: Gonzales FC ed. Head and spine imaging. New York: John Wiley and sons, 1985; 859-87. 3. Cooper PR, Cohen W. Evaluation of cervical spi­nal cord injuries with metrizamide myelography-CT scanning. J Neurosurg 1984; 61: 281-9. 4. Handel SF, Ya-Yen L. Computed tomography of spinal fractures. Radiol Glih North Am 1981; 19: 69-89. 5. Post MJ, Green BA, Quencer RM, Stokes NA, Cal­lahan RA, Eismont FJ. The value of computed tomo­graphy in spinal trauma. Spine 1982; 7: 417-31. 6. Post MJ, Green BA. Use of computed tomography in spinal trauma. Radiol Ciin North Am 1983; 21: 327-75. 7. Kulkarni VM, McArdle BC, Kopanicky D, Miner M, Cotler BH, Ler KF, Harris Ml. Acute spinal cord injury: MR imaging at 1,5T. Radiology 1987; 164: 837-43. 8. Mirvis SE, Geisler FH, Jelinek JJ, Joslyn JN, Gel­lad F. Acute cervical spine trauma: evaluation with 1,5 T MR imaging. Radiology 1988; 166: 807-16. 9. Tarr RW, Drolshagen LF, Kerner TC, Allen JH, Partain L, James AE, jr. MR imaging of recent spinal trauma. J Comput Assist Tomogr 1987; 11: 412-7. 1 O. Kadoya S, Nakamura T, Kobayashi S, Yamamoto l. Magnetic resonance imaging of acute spinal cord injury. Neuroradiology 1987; 29: 252-5. 11. Laasonen EM. Myelography for severe thoraco­lumbar injuries. Neuroradiology 1977; 13: 165-8. 12. Viraponge C, Kier EL. Metrizamide myelography in cervical spine trauma: a modifed tehnique using lateral fluoroscopy. Radiology 1983; 144: 636-7. 13. McArdle CB, Crofford Ml, Mirgakhraee M, Am­paro EG, Calhun IS. Surface coil MR os spina! trauma: preliminary experience. AJNR 1986; 7: 885-93. 14. McArdle CB, Wright IW, Prerost WI, Dornfest DI, Amparo EG. MR :maging o! the acutly injured.patient with cervical traction. Radiology 1986; 159: 273-4. 15. Gomori IM, Grossman RI, Golderg Ml, Zimmer­man RA, Bilaniuk L T. lntracranial hematomas: imaging by high-field MR. Radiology 1985; 157: 87-93. 16. Zimmerman RA, Bi lani uk L T, Hackney DB, Gold­berg HI, Grossman RI. Head injury: early results o! comparing CT and high field MR. AJNR 1986; 7: 757-64. 17. Balentine ID. Pathology of exerimental spina! cord trauma. The necrotic lesion as a function o! va­scular injury. Lab lnvest 1978; 39: 236-52. 18. Hackney BD, Asato R, Joseph M P, et al. Hemorr­hage and edema in acute spinal cord compression: demonstration by MR imaging. Radiology 1986; 161: 387-90. 19. Bradway IK, Karanagh BF, Houser OW. Post­traumatic spinal cord cyst. J Bone Joint Surg (Am) 1986; 68: 932-3. 20. Quencer RM, Shelton II, Post MJD, et al. MRI o! the chronically injured cervical spinal cord. AJR 1986, 147: 125-32. Author's address: cavka K., Klinika za traumatolo­giju, Jedinica za kompjuteriziranu tomografiju, 41000 Zagreb. O knjigotisk O ofset O knjigoveznica koeevski tisk Visoko ucinkovit selektivni virostatik v obliki injekcij za infuzijo, mazila za oci in kreme (aciklovir) VIR Q LEX® za zdravljenje in preprecevanje infekcij, ki jih povzrocajo virusi herpes simplex tipa 1 in tipa 2 ter varicella zoster • visoko selektivno deluje na viruse • hitro zaustavi razmnoževanje virusov • hitro odpravi simptome infekcije • bolniki ga dobro prenašajo VIROLEX® -injekcije za infuzijo za zdravljenje infekcij s herpesom simplexom pri bolnikih z oslabljeno imunostjo -hudih oblik primarnega genitalnega herpesa simplexa -primarnih in rekurentnih infekcij z varicello zoster pri osebah z normalno in oslabljeno imunostjo -herpes simplex encefalitisa (fokalnega in difuznega) -za preporecevanje infekcij s. herpesom simplexom pri bolnikih z zelo oslabljenim imunskim sistemom (transplantacije, zdravljenje s citostatiki) VIROLEX® -mazilo za oci za zdravljenje -keratitisa, ki ga povzroca herpes simplex VIROLEX® -krema za zdravljenje -infekcij s herpesom simplex na koži in sluznicah Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu. I®] KRKA, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto KRKA MEDICINSKI CENTAR U ZAJECARU, SLUŽBA ZA NUKLEARNU MEDICINU IN VITRO TESTOVI TIREOIDNE FUNKCIJE KOD BOLESNIKA NA HRONICNOM PRO­ GRAMU HEMODIJALIZE IN VITRO THYROID FUNCTION TESTS IN PATIENTS UNDERGOING MAINTENANCE HEMODIAL YSIS Dordevic ž M, Paunkovic S N, Dordevic-Laloševic B V, Miladinovic S J Abstract -In vitro thyroid function tests were investigated in 32 patients undergoing maintenance hemodialysis and sex-, age-and nutrition -matched control group, consisting of 32 healthy, euthyroid subjects. The patient group had significantly lower mean value of TT., and high by significantly lower mean values of TT 3 and FT • and FT 3 (unbound analog assay method) compared with the control group. Serum rT3, TBG and TSH concentrations did not differ significantly between both groups. Relatively bad general health of hemodialysis patients (22 had concomitant non -renal, non -thyroid innesses, 11 received transfusion within the last 7 days) could explain the low level of TT •. UDC: 616.44-072.7:616.61-008.64-08 Key words: hemodialysis, thyroid function tests, in vitro Orig sci paper Radiol lugosl 1989; 23: 375-8 Uvod -Bolesnici na hronicnom programu hemodijalize (HPHD), i pored klinickog eutireoi­dizma, ispoljavaju znacajne poremec':aje in vitro testova tireoidne funkcije (1-18). Ovi pore­mec':aji, kao i kod drugih bolesti (19), obuhvataju snižen ukupni trijodotironin (TT 3) (1-18), norma­lan (2, 3, 11, 12, 15) ili snižen (1, 6-8, 13, 14, 16, 17) uku pni tiroksin (TT 4) uz normalan nivo tirok­sin stimulirajuc':eg hormona (TSH) (1-4, 6-8, 11-17). Medutim, dok je kod drugih poremecaja koji dovode do sindroma eutireoidizma obolelih sniženje TT3 prac':eno gotovo simultanim po­višenjem reverznog trijodotironina (rT 3) (19), kod ovih bolesnika je zbog specificnog poremec':aja kinetike (3, 4) nivo rT 3 nepovišen (3, 4, 14, 16). Zapažena je velika varijabilnost u tipu i ste­penu opisanih poremec':aja in vitro testova ti­reoidne funkcije. To bi mogla biti posledica neodgovarajuc':e kontrolne grupe ili uticaja do­datnih faktora koji bi mogli uticati na ekonomiju tireoidnih hormona kod bolesnika na HPHD. Cilj istraživanja je da se uporede in vitro testovi tireoidne funkcije bolesnika na HPHD sa kon­trolnom grupom zdravih subjekata slicne uh ran­jenosti, polne i starosne strukture koji ne uzimaju medikamente koji uticu na ekonomiju tireoidnih hormona. Dodatni faktori koji bi mogli uticati na ekonomiju tireoidnih hormona i in vitro testove (nerenalne, netireoidne bolesti, vreme na HPHD, nedavne transfuzije) su pažljivo definisani. lspitanici i metode -!spitano je 32 bolesnika na HPHD i 32 subjekta kontrolne grupe. Osobine ispitivanih grupa prikazane su u tabeli 1. Broj Number of cases M uškarci / Žene Male/Female Godine Age (years) X±SD raspon range HBs Ag+ Bolesnici na HPHD Kontrola Patients on MHD Control 32 32 23/19 23/19 56,5± 11,9 56,5± 12,3 21-75 22-79 6 0 Tabela 1 -Opšte osobine ispitiv.nih grupa, HPHD ­hronicni program hemodijalize, X -aritmeticka sre­dina, SD -standardna devijacija Table 1 -General features Qf studied groups, MHD­maintenance hemodialysis, X -aritmetical mean, SD -standard deviation Svi su bolesnici bili na hospitalnoj hemodijalizi 1-131 mesec (35,4 prosecno). Hemodijaliza je sprovodena 1-3 puta nedeljno. Etiološki uzroci Oordevic ž M et al. In vitro testovi tireoidne funkcije kod bolesnika na hronicnom programu hemodijalize hronicne bubrežne insuficijencije uglavnom nisu bili poznati. Dva bolesnika su imala neus­pešne transplantacije bubrega a ni jednom nije radena paratireidektomija. Nijedan bolesnik nije imao diabetes mellitus niti uzimao lekove koji remete ekonomiju tireodinih hormona (20). Ni jedan bolesnik nije imao palpabilno uvecanje štitaste žlezde niti je ispoljavao znake tireoidne disfunkcije. Deset bolesnika nije imalo pridruže­nih bolesti a ostali su imali 1-4 bolesti za koje se smatra da su znacajne za stanje bolesnika na HPHD (21). Svi bolesnici su bili anemicni i sa povišenim koncentracijama ureje i kreatinina u serumu. Jedanaest je bolesnika u toku po'sledn­jih sedam dana dobilo transfuziju opranih eritro­cira. Nijedan ispitanik nije bio hiperpiretican niti je imao neku akutnu infekciju. U kontrolnu grupu su ukljucivani zdravi, euti­reoidni dobrovoljci koji zadovoljavaju kriteri­jume S. L. Burget-a i sar. (22) i koji klinicki odaju utisak normalno uhranjenih ili lako pothranjenih osoba. Kontrolna grupa potpuno odgovara grupi bolesnika na HPHD po polnoj i starosnoj struk­turi. Uh ranjenost je odredivana antropometrijskim metodama po utvrdenoj metodologiji (23, 24). Sva merenja bolesnika na HPHD su vršena posle hemodijaliziranja jer se tako iskljucuje uticaj viška vode (24) a debljina kožnog nabora je me­rena na onoj strani gde nije fistula. Grupe boles­nika na HPHD i subjekata se ne razlikuju znacajno po uhranjenosti (tabela 2). Bolesnici na HPHD Kontrola Patients on MHD Control X±SD X±SD Relativna telesna masa% 98,2 ± 13,4 NS 96,0± 11,2 Relative body mass% Quetelet-ov indeks g/cm2 2,4 7 ± 0,36 NS t -.go ­13 o­-llo- Svi hormoni su odredivani radioimunološkim metodom, komercijalnim kompletima (TT4, TT3 -B. Kidric, Vinca; TSH -INEP, Zemun; rT3 -Biodata, Italija; TBG -Orbis, Francuska; FT4, FT 3 -Amersham, V. Britanija). Sva odredivanja vršena su u duplikatu, kod bolesnika na HPHD u dva a u kontrolnoj grupi u jednom uzorku. Kao prava vrednost je uzimana aritmeticka sredina. Rezultati -Srednje vrednosti in vitro testova tireoidne funkcije bolesnika na HPHD i subje­kata kontrolne grupe prikazane su u tabeli 3 a individualna disperzija rezultata na slici 1. Bolesnici na HPHD Kontrola Patients on MHD Control X±SD X±SD TT. nmol/L 78,23 ± 20,96b 91,48 ± 21,35 TT3 nmol/L 1,10±0,32a 1,49 ± 0,36 FT. pmol/L 9,53±2,72a 14,90±3,45 FT3 pmol/L 2,47 ±0,98a 5,70 ± 0,99 rT3 nmol/L 0,235 ± 0,073NS 0,234 ± 0,058 TBG mg/L 22, 11 ± 5,32NS 22,14±5,36 TSH mlJ/L 3,54 ± 1,37NS 3,59 ± 1,75 Tabela 3 -In vitro testovi tireoidne funkcije u ispitiva­nim grupama, •p::s:0,01, bp::S:0,05, NS -nije signifi­kantno Table 3 -In vitro thyroid function tests in studied groups •p ::S: 0.01, bp ::S:0.05, NS -insignificant SD o 2 -----------------.----­ 0 Bo O 00 8 o 80 Oo 090 00 o 9" o o o o go o o 00 8" 00 o §o !o ogeo § o0 ggo gaa 9s 00 go . o Ho 8 •8 oo ogo oo R t o oooo 2,37±0,21 -2 -- Quetelet's index o --,9­ oO O O o o• g/cm2 Sadržaj masti u telu % 21,5±7,7 NS 23,8±6,9 Body lat content % Tabela 2 -Stanje uh ranjenosti ispitivanih grupa, NS -nije signifikantno Table 2 -Nutritional status of studied groups, NS -insignificant Uzorci krvi su uzimani u jutarnjim casovima, kod bolesnika na HPHD neposredno pre da­vanja heparina, posle najdužeg razmaka izmedu dve hemodijalize. Svi uzorci su sakupljeni u roku od mesec dana. ogg 88 -4 ooo TT. FT4 FT3 rT3 TBG TSH Slika 1 -·In vitro testo-vi tireoidne funkcije kod bole­snika na hemodijalizi, izraženi kao otstupanja od srednje vrednosti kontrolne grupe. Fig. 1 -In vitro thyroid function test results in hemodia­lysis patients, expressed as SD from mean of the control group. Oordevic ž Metal. In vitro testovi tireoidne funkcije kod bolesnika na hronicnom programu hemodijalize Nivo TT4 u grupi bolesnika na HPHO je 88,5% od nivoa u kontrol noj grupi, što pretstavlja stati­sticki znacajnu razliku (p::; 0,05). Tri bolesnika imaju koncentraciju TT4 u serumu za dve stan­dardne devijacije (SO) nižu od srednje vrednosti kontrolne grupe. Grupe se statisticki visoko znacajno (p::; 0,01) razlikuju u srednjim koncen­tracijama TT 3, FT 4 i FT 3 u serumu. U grupi boles­nika je TT 3 73,8 % od onog u kontrol noj grupi a FT 4 i FT 3 64 % odnosno 43 %. Pet bolesnika ima za više od dve SO niži nivo TT 3 od srednje vred­nosti kontrolne grupe, deset bolesnika FT4 a 26 bolesnika za dve SO niži nivo FT3. Nivo TSH, TBG i rT3 se ne razlikuju znacajno medu gru­pama. Diskusija -Hronicna bubrežna insuficijen­ cija uti ce na više nivoa ekonomije tireoidnih hor­mona. Preuzimanje joda u štitastu žlezdu nije uvek poremeceno i ne korelira se parametrima tireoidne funkcije (5). S/obodna frakcija hormona je povišena i poreci normalne konfiguracije TBG i pripisuje se hipoteticnom inhibitoru vezivanja. lnhibicija 5' monodejodinacije dovodi do sniženja konverzije T 4 u T 3 i sniženja T 3/T 4 pro­porcije ali je za razliku od drugih netireoidnih bolesti koncentracija rT 3 nepovišena (2-4). U hipofizi, medutim 5' monodejodinaza nije inhibi­rana pa je nivo TSH nepovišen ili nedovoljno povišen za stepen sniženja T3 u cirkulaciji (25). Ne ekonomiju tireoidnih hormona i in vitro te­stova tireoidne funkcije bolesnika na HPHO utice i mnoštvo drugih faktora (pol, životna dob, farmakološki agensi, pramene u okolini, dis­funkcije i bolesti drugih organa ... ) (25). Pore­mecaji in vitro testova tireoidne funkcije ovih bolesnika retko izlaze iz opsega normalnih vrednosti za opštu populaciju (1-18) i zbog toga nije pogodno uporedivati ih sa referentnim vred­nostima. Neophodno je precizno definisati grupu ispitanika i uporediti je sa što slicnijom kontrolnom grupam. Neke od dosadašnjih istraživanja ne definišu osobine grupe bolesnika (5, 8, 17) i subjekata (6, 8, 17) dok neka uopšte nemaju kontrolnu grupu (5, 9, 1 O). Samo mali broj istraživanja precizno definiše i grupu bolesnika na HPHO i kontrolnu grupu po polu, životnoj dobi, uhranjenosti, pri­druženim bolestima i medikamentoznoj terapiji (2-4, 15, 16). Najcešce nema podataka o uh ra­njenosti bolesnika (1, 5-8, 10-14, 17) i subje­kata (1, 7, 8, 10-14, 17), kao ni o pridruženim bolestima bolesnika (1, 5-9, 13, 14, 17) i subje­kata (7, 8, 11, 13, 14, 17) ali se izostavljaju i podaci o medikamentoznoj terapiji bolesnika (16). Grupe bolesnika i subjekata se uglavnom ne razlikuju po životnoj dobi i po/noj strukturi (izu­zimajuci ref. 3 i 4 gde kontrolnu grupu cine samo muškarci). Studije u kojima su uh ranjenost i pri­družene bolesti definisane, uhranjenost je nor­malna (3, 4, 15, 16) izuzimajuci ref. 4, gde su subjekti gojazni a bolesnici na donjoj granici normalne uhranjenosti) a pridruženih bolesti nema (2-4, 12, 13, 15, 16). Odredeni broj boles­nika u ref. 1, 4 i 9 uzima propranolol a u ref. 6 anabolike. U ovom istraživanju je formirana kontrolna grupa koja grupi bolesnika potpuno odgovara po polu, starosti i uh ranjenosti cime je iskljucen uticaj ovih faktora na uspostavljanje razlike medu grupama. Snižen nivo TT 3 (1-18) i nepovišen nivo rT 3 (3, 4, 14, 16), kao opšte karakteristike sindroma euti­reoidizma obolelih kod bolesnika na HPHO, po­tvrden je i ovim istraživanjem. Nivo s/obodnih hormona kod bolesnika na HPHO zavisi od metode odredivanja. Metodom sa nevezujucim analogom (unbound analog as­say) se dobijaju visoko znacajno snižene vred­nosti (12, 13, 17), što je slucaj i u ovom istraži­vanju. Koncentracije TBG u serumu bolesnika -na HPHO je slicna onoj u kontrolnoj grupi što je uobicajen nalaz (1, 6, 7, 11, 14), mada su objav­ljene i povišene (3, 4) ili snižene vrednosti (12). U ovom istraživanju je snižena :<0ncentracija TT4 u serumu bolesnika na HPHO. U grupi je 22 od 32 bolesnika sa nerenelnim, netireoidnim bo­lestima, 11 bolesnika je dobilo transfuziju u toku poslednjih 7 dana a prosecno vreme na HPHO je 35,4 meseci (raspon 1-131 ). U svim istraživa­njima koja nalaze neizmenjen nivo TT 4 kod bo­lesnika na HPHO naglašava se da su bolesnici u dobrom opštem stanju i bez pridruženih bolesti (2, 3, 4, 12, 13, 15). Jedino istraživanje, gde je i poreci dobrog opšteg zdravstvenog stanja sni žen nivo TT 4 (16), bilo je na malom broju ispi­tanika i sa neodgovarajucom kontrolnom gru­pam. Takode je primeceno (2) da je u grupama bolesnika na HPHO dobrog opšteg stanja, bez poremecaja uhranjenosti i pridruženih bolesti beznacajno poremecena kinetika T 4 (1, 2). Grupa Elain Kaptein (2) pretpostavlja da opšte zdrav­stveno stanje bolesnika na HPHO može biti znacajna odrednica koncentracije TT4. Nadena je obrnuta proporcionalnost izmedu dužine hro­nicne hemodijalize i koncentracije TT4 u se­rumu. Akutni uticaj transfuzije nije dosad ispiti­van. Sažetak In vitro testovi tireoidne funkcije 32 bolesnika na hronicnom programu hemodijalize su uporedivani sa, po polu, životnoj dobi i uh ranjenosti uskladenom, kon- OordeviC ž M et al. In vitro testovi tireoidne funkcije kod bolesnika na hronicnom programu hemodijalize trolnom grupom od 32 eutireoidna subjekta. Grupa bolesnika ima znacajno snižen nivo TT • a visoko znacajno snižen nivo TT3 i FT. i FT3 merenih metodom nevezujuceg analoga. Nema znacajne razlike izmedu ispitivanih grupa u serumskim koncentracijama rT 3, TBG i TSH. Relativno lošim opštim stanjem bolesnika (22 ima pridružene bolesti a 11 je u toku poslednjih 7 dana dobilo transfuziju) se može objasniti snižen nivo TT •. Literatura 1. Lim VS, Fang VS, Katz AI, Refetoff S. Thyroid dys­function in chronic renal failure, a study of the pituita­ry-thyroid axis and peripheral turnover kinetic of thy­roxine and triiodothyronine. J Ciin lnvest 1977; 60: 522-34. 2. Kaptein EM, Kaptein JS, Chang EI, Egodage PM, Nicoloff JT, Massry SG. Thyroxine transfer and distri­bution in critical nonthyroidal illnesses, chronic renal failure, and chronic ethanol abuse. J Ciin Endocrinol Metab 1987; 65: 606-16. 3. Kaptein EM, Feinstein EI, Nicoloff JT, Massry SG. Serum reverse triiodothyronine and thyroxine kinetic in patients with chronic renal failure. J Ciin Endocrinol Metab 1983; 57: 181-9. 4. Kaptein EM, Feinstein EI, Nicoloff JT, Massry SG. Alterations of serum reverse triiodothyronine and thy­roxine kinetic in chronic renal failure: Role of nutritio­nal status, chronic illness, uremia, and hemodialysis. Kidney lnt 1983; 24 (suppl 16): 180-6. 5. Senneseal JJ, Verbeelen DL, Jonckheer MH. Thy­roid dysfunction in patients on regular hemodialysis: Evaluation of the stable intrathyroidal iodine pool, inci­dence o! goiter and free thyroid hormone concentra­tion. Nephron 1985; 41: 141-5. 6. Hershman JM, Krugman LG, Kopple JD, Reed AW, Azukizawa M, Shinaberger JH. Thyroid function in pa­tients undergoind maintence hemodialysis: Unexplai­ned low serum thyroxine concentration. Metabolism 1978; 27: 755-9. 7. Rami rez G, O'Neill W, Jubiz W, Bloomer HA. Thy­roidal dysfunction in uremia: Evidence tor thyroid and hypophyseal abnormalities. Ann lnt Med 1976; 84: 672-6. 8. Gomez-Pan A, Alvarez-Ude F, Yeo PPB, Hall R, Evered DC, Kerr DNS: Function of the hypothalamo­hypophysial-thyroid axis in chronic renal failure. Ciin Endocrinol (Oxf) 1979; 11: 567-74. 9. Kal k WJ, Morley JE, Gold CH, Meyers A. Thyroid function tests in patients on regular hemodialysis. Ne­phron 1980; 25: 173-8. 1 O. Spector DA, Davis PJ, Helderman JH, Bell B, Utiger RD. Thyroid function and metabolic state in chronic renal failure. Ann lnt Med 1976; 85: 724-30. 11. Neuhaus K, Baumann N, Walser A, Tholen H. Serum thyroxine and thyroxine-bindinng proteins in chronic renal failure without nephrosis. J Ciin Endro­cinol Metab 1975; 41: 395-8. 12. Davis FB, Spector DA, Davis PJ, Hirsh BR, Walshe JJ, Yoshida K. Comparison of pituitary-thyroid function in patients with endstage renal disease and in age-and sex-matched controls. Kidney lnt 1982; 21: 362-4. 13. Forest J, Dube J, Talbot J. Thyroid hormones in patiensts with chronic renal failure undergoing main­tenance hemodilysis. Am J Ciin Pathol 1982; 77: 580-6. 14. Pagliacci MC, Pelicci G, Grignani F, Giammar­tino C, Fedeli L, Carobi C, Buoncristiani U, Nicoleti l. Thyroid function tests in patiensts undergoing mainte­ nance dialysis: Characterization of the »low-T4 syn­drome« in subjects on regular hemodialysis and conti­nuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephron 1987; 46: 225-30. 15. Kerr OJ, Singh VK, Tsakiris D, McConnel KN, Junior BJR, Alexander WD. Serum and peritoneal dia­lysate thyroid hormone levels in patients in continious ambulatory peritoneal dialysis. Nephron 1986; 43: 164-8. 16. Lim VS, Zavala DC, Flanigan MJ, Freeman RM. Blunted peripheral tissue responsiveness to thyroid hormone in uremic patients. Kindey lnt 1987; 31: 808-14. 17. Hardy MJ, Ragbeer SS, Nascumento L. Pituitary­thyroid function in chronic renal failure assessed by highly sensitive thyrotropin assay. J Ciin Endocrinol Metab 1988; 66: 233-6. 18. Danadona P, Newton D, Platts MM. Long-term hemodialysis and thyroid function. British Medical Journal 1977; 1: 134-6. 19. Chopra IJ: Thyroid function in nonthyroidal ill­nesses. Ann lntern Med 1983; 98: 946-53. 20. Kaplan MM. Clinical and laboratory assesment of thyroidal abnormalities. Med Ciin North Am 1985; 69: 863-80. 21. Hart LG, Evans RW. The functional status of ESAD patients as measured by the sickness impact profile. J Chron Dis 1987; 40, suppl 1: 117S-30S. 22. Burget SL. Anderson BS, Anderson CF. An eva­luation of upper arm measurements used in nutritional­assessment. Am J Ciin Nutr 1979; 32: 2136-42. 23. Simic BS. Medicinska dijetetika. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1977: 320-32. 24. Blumenkrantgz MJ, Kopple JO, Gutman RA et all. Methods tor assessing nutritional status of patients with renal failure. Am J Ciin Nutr 1980; 33: 1567-85. 25. lngbar SH: The thyroid gland. Willson JO. Foster DW eds. Williams textbook of endocrinology, ?'h edi­tion, Saunders Co, 1985: 682-815. Adresa autora: Dr Miodrag Dordevic, Medicinski centar, Služba za nuklearnu medicinu, Rasadnicka bb, 19000 Zajecar. SREDIŠNJI INSTITUT ZA TUMORE I SLICNE BOLESTI, LABORATORIJ ZA EKSPERIMENTALNU KANCEROLOGIJU, ZAGREB THE INTERACTION OF 203Hg IN AQUATIC MEDIUM WITH HUMIC ACIDS Huljev D Abstract -The interaction of 203Hg in aquatic medium with humic acids was studied by means of a radiotracer technique. Self-isolated humic acids in off-shore sediments from North Adriatic (Lim channel near Rovinj) were allowed to interact with mercury under various experimental conditions. Experiments were carried out in both filtered sea water and distilled water (pH 5). Pick-up processes were followed and the rate of these processes was investigated. This was a slow process. Loss of mercury from 203Hg-humic acid complexes in the presence of various ion s (Rb\ Li+, Hg+, La+, Fe3+ and Co 2+) in distilled and sea water medi um was also investigated. The results of experiments indicate that it is not possible to replace completely humic acid-bound mercury with any ohter ions. Mercury was replaced, however, from humic acid complexes only by adding a fresh quantity of Hg2+ salts into the system. This indicates that mercury is strongly but reversibly bound to humic acids. The same process occurs in live organisms, which makes the elimination o! mercury very difficult. Because of its specific chemical compound content, the humic acid molecule can serve as a model substance forthe study of many biochenmical reactions occurring in live organisms. UDC: 551.35.054.3:621.039.85 Key words: seawater-analysis, mercury, humic acid Orig sci paper Radiol lugosl 1989; 23: 379-81 lntroduction -The aim of this work is to shed more light on the possible interaction of mercury with organic compounds (humic acid) and to search for the role of various physico-chemical factors upon this interaction. This is particularly interesting for natural systems where organic matter may play an important role, such as in lake and sea bays which are under the strong influence of terrestrial waters (1 ). Humic acids are macromolecules through which trace metals are distributed in the soil ­from minerals via microorganisms and plant to man (2). The chemical composition of these ma­cromolecules shows that they are of vegetable and animal origin. As shown by their total hydro­lysis, they contain more than 30 % of amino acids and 3 % of sugars. The same amino acids and sugars are found in every human celi (3). Environmental contamination with mercury is increasing so rapidly in some regions that unde­sirable consequences have already been obser­ved (4-6). Humic acids are materials capable of interacting with mercury and are an important component of soil, sediment and water systems (7). Humic acids are important in off-shore sea water since they may play an important role in the distribution and fixation of certain metals. It is well known that dissolved animal and plant organic matter is always present in the aquatic environment. Amino acid and sugars, as disinte­gration products of biological matter, are there­fore common compounds found in continental and oceanic waters. On the other hand, the in­teraction of mercury with sugars and amino acids is of special interest from toxicological and physiological aspects (2, 3). The hydrolysis of humic acids (8) showed that humic acid conta­ined 34.1 % polypeptides (19-22 amino acids) and 3.1 % carbohydrates (glucose, galactose, manose). 203 Material and methods -High activity Hg was obtained from the Vinca reactor at the B. Kidric Institute, Belgrade. AII reagents were ana­lytical grade. The elementary composition of humic acids used in this work indicated that humic acid contained 49.80/oC, 7.20/oH, 6.00/oN, 0.20/oP, 2.2 % Sand 34.6 % O, metals and ash. Hydrolysis showed that humic acids of North Adriatic origin contained 34.1 % amino acids, 3.1 % sugars, 3.3 % phenolic acids and 59.6 % polycyclic aro­matics. The concentration of individual metals increa­sed in the following order: Cs (0.1 µg/g-ppm), Ag 203 Huljev O. The interaction of Hg in aquatic medi um with humic acids (0:2), Eu (0.2), Se (1.0), Sb (3.0), Se (3.4), Co (4.0), Sr (36.0) and Fe (1700). Humic acids were powdered and used for pick-up and loss experiments, which were pre­pared uniformly. For this purpose 50 ml of either distilled water or seawater were introduced into Erlenmayer flasks. After the addition of a known amount of humic acids, radioactive mercury was introduced. Such mixtures were allowed to stay and after convenienttime interval s the radioacti­vity of the liquid phase was measured. The di­stribution coefficinet (Kd) tor the cation (Hg2+) is defined as Kd = radioactivity of 1 g humic acids radioactivity of 1 ml liquid phse. AII experiments were carried out at pH 5 since in this pH reg ion humic acids are not yet dissolved. To follow the behaviour of mercury in experiments, radioac­tive 203Hg (HgO) of a known but highly specificactivity in a sulphuric acid sol uti on was introdu­ced into all systems. Several sets of experiments were made to study the pick-up of mercury by humic acids under various experimental condi­tions in seawater and distil led water. After conve­n ient tirne intervals, samples of 1 ml were taken from the systems. It was possible to calculate the pick-up rate from the decrease of radioactivity in the solution. The radioactivity measurements of the liquid phase were performed using a 11 /2 X 1 1 /2 inch Nal (T1) well-type scintillation crystal attached to an EKCO-electronic present­time counter. Results -The results of pick-up and repla­cement experiments are presented asa distribu­tion coefficient KD and are shown in Figs. 1 and 2 asa function of contact tirne. 5xlcJ',---. -­ 101-o­/" Kd 11i'1 .-••------• .­ 1. ... -­ O 20 100 200 .00 0001 HOURS Fig. 1 -Pick-up of 203Hg by humic acids in distilledand seawater at pH 5. O, pick up of 20 3Hg in distilled; e, pick-up of 203Hg in seawater. Kd-distribution coeffi­cient. Slika 1 -Vezivanje 203Hg s humusnim kiselinama u destiliranoj i morskoj vodi kod pH 5. O, vezi vanje 203Hg u destiliranoj; e, vezivanje 203Hg u morskoj vodi. Kd - koeficijent distribucije. 5x\04 b::: .•-.. .-0=-, -. 1 .. .,__ .. -= 10•. 'x:° o ""' Kd • . ><-·-·­ .,,..-• --.--.--.-­ 1-C 10' 0'"2.0-.100.200,c-,-.-..50.0....-Kl.0:-:::0.. HOURS ¦, Na', Rb+, Li', Cs'; 6, Zn2', Co2+, Mg2'; V, La3', Fe3+ , Ce3'; ., Hg2+ (replacement); O, pick-up ot 203Hg in distilled and e, seawater. Fig. 2 -Replacement of 203Hg associated with humic acids by counter ions of various charge and ionic radius at pH 5. Concentrations of counter ions in all cases was 1 .-3 M. + Rb+ L"+ 1 , C + A Z s ; 2+ C 2+ M . 2+ V L 3+ F 3+ ¦, Na , u, n , o , ; , a , e , 2 Ce3'; ., Hg + (zamjena); O, vezivanje 03Hg u destilira­ noj i •· morskoj vodi. Slika 2 -Zamjena vezane 203Hg na humusne kiseline s konkurentnim ionima razlicitog naboja i ionskog ra­ diusa. Koncentracija konkurentskih iona u svim sluca­ jevima 1 .-3 M. There was a· difference between these pro­ cesses when performed in distilled or seawater media. This fact is well illustrated in Fig. 1. Even after 5 weeks of confact tirne, equilibrium condi­ tions in a distilled water medium were not yet reached and in such systems the Kd values were higher than those measured for seawater. This indicates that sodium and chloride ions as re­ presentative constituents of seawater play an important role in the fixation processes of mer­ cury and other ions. The influence of other ions such as Rb+ , Li+ , Hf, Co2+, La3+, Fe 3+ and Hg2+ on the fixation of 20 Hg by humic acids were investigated. Howe­ ver, none of the ions mentioned were able to significantly substitute 203Hg in humic acids sys­ tems, except Hg2+. This process is illustrated in Fig. 2. Discussion -Results illustrated that charge­ dependent processes, such as ion exchange and sorption -desorption present a major in­ teraction mechanism in the trace element - humic acid interaction (7). Another important mechanism by which some trace elements are associated to humic acids seem to be chelation and creation organo-Hg compounds (2, 5). The presence of N, P and O atoms and related functional groups could make this possible. This fact observed previously (8) indicates that it is not possible to replace com- 203 Huljev D. The interaction of Hg in aquatic medi um with humic .ds pletely some trace metal s from humic acids com­plexes. This is a po rti on of the trace metals that is chelated or created organo-metal compounds by certain functional groups or constituents of humic acids. The pH of the system plays a very important role in the process of metal binding to the humic acid molecule. The pH of the medi um influences the ion form of the metal, the functional macro­molecule groups, and the ionic charge of ma­cromolecule groups. An excess of hydrogen ion can affect the metals already bound to organic molecules by substituting tor them or displacing them into the solution. Hydrogen and mercury ions are very strongly bound to organic mole­cules (high chemical affinity). Only hydrogen ions can displace (substitute) mercury ions from the mercury humic acid complex. Conclusion -1. Experiments have shown that mercury binds very firmly to humic acid mo­lecules. The same process occurs in live orga­nisms, which makes the elimination of mercury very difficult. 2. Humic acids is the most important molecule in the soil and sediments. lts role in the soil re­sembles that played by DNA in the celi. Sažetak MEDUSOBNO DJELOVANJE 203Hg I HUMUSNIHKISELINA U VODENOM MEDIJU Interakcija 203Hg u vodenom mediju s humusnimkiselinama istraživana je pomocu tehnike radioobi­lježivaca. Humusne kiseline koje smo izolirali u pri­obalnom sedimentu Limskog kanala u sjevernom Ja­dranu blizu Rovinja stavili smo u interakciju s živom u -razlicitim eksperimentalnim uvjetima. Eksperimenti se izvode u filtriranoj morskoj i destiliranoj vodi kod pH 5. Nastaje proces vezivanja i istraživan Je njihov omjer. To je spor proces. Otpuštanje žive iz 03Hg-humusna kiselina kompleksa je takoder mjereno u .risutnosti i razlicitih iona (Rb+, Li', Hg•, La3•, Fe3• i Co +) u destili­ranoj i morskoj vodi. Eksperimenti pokazuju da nije moguce zamijeniti kompletnoyezanu živu za humusnu kiselinu s bilo kojim ionom. Zivu iz kompleksa s hu­musnim kiselinama je bilo moguce zamijeniti samododatkom Hg2• u obliku neke topive soli. To pokazujeda se živa cvrsto ali reverzivilno veže za humusne kiseline. Isto se dešava sa živom u živim organizmima i vrlo je teško živu eliminirati iz organizma. Zbog speci­ficnog sadržaja kemijskih spojeva koji sad rži, molekula humusne kiseline može poslužiti kao model-sup­stanca za izucavanje mnogih biokemijskih reakcija koje se dešavaju u živim organizmima. References 1. Strohal P, Huljev D, Lulic S, Picer M. Antimony inthe coastal marine environment. North Adriatic Estuar Coast Mar Sci 1975; 3: 119-23. 2. Huljev-0, Džajo M, Kristic N, Strohal P. The inter­action of mercury (II) ion s with sugars and amin o acids. lntern J Environ Anal Chem 1983; 15: 53-9. 3. Huljev D. Determination of the stability of complexcompounds found in essential parts of living cells. Libri oncol 1981; 10: 381-6. 4. Kurland L, Faro S, Siedler H. Minamata disease. World Neurology 1960; 1: 370-95. 5. Stary J, Havli kB, Kratzer K, Praši lova J, Hamušova J. Mercury circulation in aquatic environment. Acta Hydrochim Hydrobiol 1981; 9: 545-53. 6. Huljev D. The distribution of mercury in the organ s and tissues of Mytilus galloprovincialis Lam. Radiol lugosl 1988; 22: 399-401. 7. Huljev D, Strohal P. Physico-chemical processes ot humic acidtrace element interactions. Mar Biol 1983; 73: 243-6. 8. Huljev D. Trace metals in humic acids and their hydrolysis products. Environ Res 1986; 39: 258-64. Author's address: Dr Damir Huljev, Central Institute tor Tumors and Allied Diseases, Laboratory tor Expe­rimental Cancerology, llica 197, 41000 Zagreb Novo antiulkusno zdravilo iz skupine blokatorjev H2-receptorjev U L F A M I D ® (famotidin) tablete 40 mgtablete 20 mg • visoko ucinkovit samo z eno tableto po 40 mg dnevno pred spanjem v akutni fazi bolezni • preprecuje recidiv samo z eno tableto po 20 mg dnevno pred spanjem • doslej niso ugotovili medsebojnega delovanja z nekaterimi zdravili (propranololom, diazepamom, varfarinom ... ) Zdravilo, ki so ga bolniki zelo dobro sprejeli, ker je pokazalo: • ucinkovitost v zdravljenju • hitro odpravo bolecine • dobro prenašanje • preprosto doziranje Indikacije Duodenalni ulkus, želodcni ulkus, Zollinger-Ellisonov sindrom, refluksni ezofagitis in druga stanja, pri katerih je hiperacidnost huda motnja za bolnika. Doziranje Duodenalni in želodcni ulkus: 1 tableta po 40 mg dnevno pred spanjem, najvec 8 tednov; zdravljenjeprekinemo takoj, ko endoskopsko dokažemo, da se je ulkus zacelil. Preprecevanje recidiva duodenalnega ulkusa: 1 tableta po 20 mg dnevno pred spanjem. Zollinger-Ellisonov sindrom: Zacetna doza je 1 tableta po 20 mg vsakih 6 ur; doziranje prilagajamo resnostiklinicne slike in kolicini hipersekrecije kisline. Kadar je klirens kreatinina manjši od 30ml/min ali so vrednosti serumskegakreatinina vecje od 3 mg/100 ml, je treba dnevno dozo famotidina znižati na20mg. Kontraindikacije Preobcutljivost za famotidin. Oprema 1 O tablet po 40 in 20 mg Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu. l®J Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto KRKA MEDICINSKI CENTAR U ZAJECARU SLUŽBA ZA NUKLEARNU MEDICINU RADIORECEPTORSKI TEST ZA TIREOTROPIN -PRI PREMA 1 TESTIRANJE KOMPONENTI RADIORECEPTORASSAY FOR THYROTROPIN -PREPARATION ANO TESTING OF COMPONENTS Paunkovic N, Miladinovic: J, Nikolic: K Abstract-Authors are reporting an attempt to prepare and characterize components tor radiorecep­torassay for thyrotropin: thyrocyte membranes, radiolabelled TSH and·nonradioactive hormone prepa­rations. Simple laboratory techniques and available hormone preparations have been used. AII characteristics have been compared with high quality commercial kit-TRAK assay (Henning). Based on this investigation, it has been concluded that thyrocyte membranes obtained by simple laboratory procedures (without ultracentrifuge, etc) show satisfactory reactivity with I-125 labelled TSH, butare not sensitive enough in the range of low TSH or antagonist (antireceptor antibodies) concentration; available hormone preparations of radiolabelled TSH (Calbiochem, INEP) used in radioimmunoassay are not satisfactory tor radioreceptorassay; therapeutical preparation with thyrotropin action (Ambi­non) can be successfully used as nonradioactive ligand in radioreceptorassay. UDC: 612.433.441.014 Key words: receptors thyrotropin, radioligand assay Profess paper Radiol lugosl 1989; 23: 383-6 Uvod -Radioreceptorski test predstavlja in vitro model za testiranje hormonskih receptora. Za njegovo izvodenje su potrebne sledec':e kom­ponente: preparacije receptora, »obeleženi« (radiojodirani) hormon, i neradioaktivni hormon (1 ). Osnovni uslov za funkcionisanje ovog mo­dela je da su sve komponente biološki sufici­jentne (za razliku od radioimunog testa gde je dovoljna imunološka aktivnost sastojaka). Ra­dioreceptorassay se primenjuje za testiranje: 1. receptora u tkivima (broj i afinitet); 2. autologih hormona (vezivanje na receptore); 3. heterolognih hormona (»spillover« fenomen); 4. antirecep­torskih antitela; 5. biološke efikasnosti raznih hormonskih preparacija, itd. (1, 2, 3, 4). Radioreceptorski test za TSH se danas naj­cešce primenjuje za testiranje autoantitela na receptore za TSH (TSI, TIAb, TGI) a rede za ispiti­vanje receptora u tkivu štitnjace (5, 6, 7, 8). Doka­zivanje antireceptorskih antitela predstavlja veoma koristan test za dijagnozu, kontrolisanje i prognozu obolelih od Bazedovljeve bolesti (5, 8, 9). Bilo bi neophodno da se ion rutinski izvodi, za šta je potrebno da se raspolaže jednostavnim i relativno jeftinim kompletima reagenasa, što za sada nije slucaj. Cilj ovog ispitivanja je bio testiranje nama dos­tupnih komponenti, kao i pokušaj izvodenja ra­dioreceptorskog testa uobicajenim postupcima. Predmet rada bio je: priprema membrana ti­reocita, provera biološke aktivnosti (vezivanje na receptore) raspoloživih obeleženih TSH, i ispiti­vanje »inhibicionog« delovanja raspoloživih te­rapijskih preparacija sa tireotropnim delova­njem. Posebna pažnja je posvecena preparaciji tireocitnih membrana, buduci da su za to po­trebni posebni aparati (maši ne za seckanje tkiva, homogenizatori, ultracentrifuga) i postupci (zamrzavanje u tecnom azotu, separacija na gradijentu sukroze itd.) (8, 1 O, 11 ). Materija! i metoda -a) Pripremanje kompo­nenti se sastojalo u: 1. Pri premi membrana tireo­cita. -Štitnjaca je uzimana u toku tireoidekto­mije bolesnika od Bazedovljeve bolesti, pri cemu je od mah potapana u ledeno ohladen Tris-HC1 ­-BSA pufer (pH 7,4). Odvajanje od vezivnog i masnog tkiva skalpelom vršeno je odmah nakan toga na ledu, a seckanje tkiva obavljeno je u komercijalnom mikseru za domacinstvo. Posle filtrovanja macerata kroz cetveroslojnu gazu i dopunjavanja istim puferom, vršeno je prvo cen­trifugovanje na 800 obrtaja, a zatim centrifugo­vanje supernatanta na maksimalnoj brzini uobicajene laboratorijske centrifuge (oko 7.000 obrtaja/min), 30 minuta na sobnoj temperaturi. Paunkovi6 N et al. Radioreceptorski test za tireotropin -Pri prema i testiranje komponenti Uziman je gornji sloj precif,itata, razreden pufe­rom i zamrzavan na -20 C do testiranja. 2. lspitivanju komercijalnog J-125 TSH iz ra­dioimunološkog kompleta za odredivanje TSH (INEP-Zemun}, i za ovu priliku obeleženog (IBK-Vinca, M. Ratkovi6) TSH (Calbiochem}, koji je takode za RIA namenu. 3. lspitivanju komercijalnog terapijskog pre­parata sa tireotropinskim delovanjem, Ambinon (Organon). b) Radioreceptorski test je izvoden po nešto modifikovanom postupku koji koristi TRAK­assay (Henning) za detekciju antireceptorskih TSH antitela (9). Ukratko: preparacije membrana tireocita inkubiraju se sa J-125 tireotropinom uz dodatak rastucih koncentracija neradioaktivnog hormona, na temperaturi od 37 °c u toku 60 min. Nakon inkubacije vrši se separacija »recep­torske faze« dodavanjem hlad nog 1 O% PEG-a, i centrifugovanjem na oko 4.000 obrtaja/min, u toku 20 min na sobnoj temperaturi. Testirane (»naše«) komponente smo ubacivali u komerci­jalni TRAK-assay radi poredenja. Buduci da smo odmah potvrdili dobru »inhibicionu« aktivnost Ambinona, to smo njega cesto koristili kao neak­tivni ligand, umesto odgovarajucih »standard­nih« preparacija iz TRAK-assay. Rezultati-Rezultate radioreceptorskog testa smo predstavljali na »inhibicionoj krivulji«: pro­cenat specificnog vezivanja (SB %) obeleženog TSH u funkciji promenjivih »inhibitornih« kon­centracija neradioaktivnih TSH preparacija. Kvalitet tireocitnih membrana koje smo pri­premili u zavisnosti je od njihove koncentrova­nosti (merene u koncentraciji ukupnih proteina). Naj bol ji rezultati se dobijaju ako je ova koncen­tracija od oko 10 g/l ukupnih proteina (slika 1). .. , "TS Ml:M8flANE 1t•c!•f•J protalna ... , __ __ --•01111 o---o tOo,1 '•,,,,., _ ___ _ , \ prol•ln contentin membrane preperellon ' ' \, \ \ \ \ 10· 10' AMDINOH J/L Slika 1 -Uticaj koncentracije membranske pre.ara­cije na specificno vezivanje obeleženog TSH Fig. 1 -Influence of concentration of membrane pre­paration on TSH specific binding Uporedne vrednosti radioreceptorskog testa komercijalnim preparacijama membrana tireo­cita (TRAK) i »našim«, prikazane su na slici 2. .. ·rsH· o----HAit: TflAK J/L Slika 2 -Radioreceptorski test za TSH: ispitivanje membrana tireocita Fig. 2 -Radioreceptorassay tor TSH: Thyrocyte membrane testing Membranska preparacija dobijena našim po­stupkom, cuvana zamrznuta na -20 °c, održava zadovoljavajuci kvalitet oko 40 dana (dokazano za cetiri ovakve preparacije). Ni vi­soko kvalitetni TRAK-assay, cije su membrane rastvorene i liofilizirane, nije se u našem ispiti­vanju pokazao dugotrajniji. Kvalitet ispitivanih preparacija »obeleženih« TSH (INEP, Calbiochem) bio je znatno ispod re­ferentnog TSH (TRAK) koji je pripreman za radio­receptorsku primenu (slika 3). .... "TSH 12sl -TSH o----o CALB. 5 ......... ­INEP 10 ----············••­ -­ - -O 135 405 AMBINON JJL Slika 3 -Radioreceptorski test za TSH: ispitivanje obleženog hormona Fig. 3 -Radioreceptorassay tor TSH: Labelled hor­mone testing Najzaq, neradioaktivna komponenta sistema, koja u radioreceptorskom testu služi za »inhibici­ju« vezivanja obeleženog hormona na recep- Radio! lugosl 1989; 23: 383-6 Paunkovic N et al. Radioreceptorski test za tireotropin -Priprema i testiranje komponenti tore, na osnovu našeg ispitivanja sa uspehom bi mogla da bude Jek sa tireotropnim delovanjem, Ambinon (slika 4). TSH \ \ --TIIAK•Und IIIIIC ¦•,1122 ',,, ----Alll¦INON u.s... ',",,,, ',, Slika 4 -Radioreceptorski test za TSH: ispitivanje neobeleženog hormona Fig. 4 -Radioreceptorassay for TSH: Unlabelled hor­mone testing Diskusija -Testirali smo komponente koje ulaze u sastav radioreceptorskog testa za TSH. Posebno su ispitane preparacije membrana ti­reocita jer su iste proizvedene u našoj laboratoriji. Ocena njihovog kvaliteta ukratko je sledeca: pri­premljene na opisani nacin membrane ispolja­vaju dovoljno visoko specificno vezivanje obe­leženog TSH. Meciutim, inhibiciona krivulja u opsegu niskih koncentracija neobeleženog hormona nema dovoljan pad, što znaci da bi test bio nedovoljno osetljiv u tom opsegu. Ovo je znatan ogranicavajuci cinilac ako bi se test ko­ristio za detakciju antireceptorskih antitela, jer su ona najcešce prisutna u tim nižim inhibitornim koncentracijama. Preparacije obeleženih TSH koje se nalaze na našem tržištu za primenu u RIA postupcima ne zadovoljavaju za potrebe u radioreceptorskom testiranju. Neophodno bi bilo nabaviti biološki aktivne preparacije bovinog TSH i obeležiti ih specificnijim (laktoperoksidaza) metodama (10). Komercijalni preparat sa tireotropnim delo­vanjem, Ambinon (Organon), mada nije visoko precišcen preparat TSH, pokazao se kao vrlo receptorski aktivan i pogodan za primenu u vidu »inhibitorne« komponente radioreceptorskog sistema. Mada ovaj naš rad nije imao za rezultat dobi­janje svih neposredno primenjivih komponenti radioreceptorskog testa za TSH, on je rešio brojne probleme. Dobili smo vrlo jednostavnim postupkom tireocitne membrane osrednjeg kva­liteta. Odabrali smo dostupnu preparaciju nera­dioaktivne komponente. Rešili smo i druga me­todološka pitanja (sastav inkubacionog pufera, najbolji procenat PEG-a, najadekvatniju kon­centraciju membrana, itd.) koja se najcešce ne pominju u uputstvima za rad sa komercijalnim priborima. Najzad, namera nam je da ovim sa­opštenjem skrenemo pažnju znatno opremljeni­jim institucijama od naše (nuklearni instituti, proizvociaci radiofarmaceutika) na potrebu raz­voja i proizvodnje ovog vrlo korisnog radiore­ceptorskog testa. Sažetak Pokušano je pripremanje i ispitivanje komponenti potrebnih za izvodenje radioreceptorskog testa za ti­reotropin: membrana tireocita, »obeleženog« hor­mona i neradioaktivne hormonske preparacije. Ko­riš6eni su jednostavni postupci kao i na doma6em tržištu lako dostupne hormonske preparacije. Testi­ranje pripremanih komponenti vršeno je uporediva­njem sa kvalitetnim komercijalnim priborom (TRAK­-assay, Henning). Na osnovu rezultata ovog ispitivanja zakljuceno je: membrane tireocita dobijene jedno­stavnim laboratorijskim postupkom (bez ultracentrifu­govanja, itd.) reaguju zadovoljavaju6e sa obeleženim TSH, ali ne pokazuju potrebnu osetljivost za reago­vanje sa niskim koncentracijama TSH ili antagonista (antireceptorska TSH antitela); dostupne preparacije »obeleženog« TSH (Calbiochem, INEP) koje se koriste u radioimunološkim metodama, ne zadovoljavaju zah­teve za radioreceptorski test; i, terapijski preparat sa tireotropnim delovanjem, Ambinon (Organon), može da se sa uspehom koristi kao neaktivni ligand u radio­receptorskom testu. Literatura 1. Garden Ph, Wintraub B. Radioreceptor and other functional hormone assays, In: Williams RH: Textbook of Endocrinology, Grune & Stratton, New York, 1985; 133-146. 2. Kahn CR. Membrane receptors for hormones and neurotransmiters. J Celi Biol 1970; 70: 261-86. 3. Paunkovi6 N, Miladinovi6 Dž. lnhibitorno dejstvo monokomponentnog insulina (Actrapid-Novo) na ve­zivanje obeleženog insulina na eritrocite u toku radio­receptorskog testa. Simpozijum: Moderna insulinska terapija, Ljubljana, 1985. 4. Roth, Grunfeld C. Mechanism of action of peptide hormones and catecholamines, In: Wiliams RH. Text­book of Endocrinology, Grune & Stratton, New York, 1985; 76-122. 5. Davies TF. Diseases of TSH receptor. J Ciin En­docrinol Metab 1983; 12: 79-100. 6. Pinchera A et al. lmmunoglobulines thyreostimu­lantes. Antigenes corespondants. Ann Endocr (Paris) 1982; 43: 534-47. · 7. Smith BR, Hall R. Thyroid-stimulating immuno­globulines in Graves disease. Lancet 1974; 2: 287-91. 8. Zakarija M, Garcia A, McKenzie J. Studies on mul­tiple thyroid celi membrane-directed antibodies in Graves' disease. J Ciin lnvest 1985; 76: 1885-91. 9. Paunkovi6 N, Miladinovi6 J, Pavlovi6 O. Determi­nation of anti-TSH receptor autoantibodies in different phases of Graves-Basedow disease. Nucl Med 1986; 25: 129. 1 O. Carayon P, Guibout M, Lissitzky S. The interac­tion of radioiodinated thyrotropin with human plasma membranes from normal and diseased thyroid glands. Ann Endocr (Paris), 1979; 40: 211-27. PaunkoviC N et al. Radioreceptorski test za tireotropin -Pri prema i testiranje komponenti 11. Djurica S, Miškovic D, Ratkovic M, Ribarac-Ste­Adresa autora: Prim. dr Nebojša Paunkovic, Medi­pic N. lnteragovanje 1-125 bTSH sa izolovanim tiroid­cinski centar »Zajecar«, Služba za nuklearnu medi­nim celijskim membranama »hlad nog«, solitarnog no­cinu, 19000 Zajecar dusa. 4. kongres endokrinologa Jugoslavije, H. Novi, 1988. INA NAFTA LENDAVA za male porabnike VELIKA POMOC V MALEM PAKETU Veliki proizvajalci svoj proizvodni program v glavnem prilagajajo kupcem na veliko. Zato nam prihaja prijetna novost iz I NA-Nafte Lendava o novi paleti proizvodov v mali lepo dizajnirani embalaži: LENDAPET C-1 -sredstvo za pranje v avtodelavnicah -uporablja se za cišcenje in pranje motornih delov LENDAPET C-2 -petrolej za razsvetljavo LENDAPET C-3 -sredstvo za vzdrževanje tekocega stanja dizel goriva nizkih temperaturah pri LENDABEN A-2 -bencin za gospodinjstvo -namenjen za odstranjevanje oljnih cišcenje zamašcenih predmetov madežev in za LENDABEN B-1 -razredcilo za oljne barve in lake LENDABEN B-2 -sredstvo za razmašcevanje -uporablja se za cišcenje zamašcenih in zamazanih strojnih delov DESTILIRANA VODA -uporablja se za akumulatorje, hladilne sisteme, likalnike in pripravo raztopin Vsi proizvodi se pakirajo v embalaži od 0,15-1 O l. Za vse informacije se obrnite na naslov: INA-NAFTA LENDAVA, sektor Marketing Rudarska 1 69220 LENDAVA tel. 069/75-201 in 75-301, telex 35-226, telefax 069/75-621 THE INSTITUTE OF ONCOLOGY, LJUBLJANA* THE INSTITUTE OF EMBRIOLOGY AND HISTOLOGY, MED. FACUL TY UNIVERSITY E. KARDELJ, LJUBLJANA** CHEMOTHERAPY -A NEW APPROACH TO THE TREATMENT OF VERRUCOUS CARCINOMA Auersperg M,* Us-Krašovec M,* Lamovec J,* Erjavec M,* Benulic T,* Porenta-Vraspir O** Abstract -From 1969 to 1986, 8 patients (7 males, 1 temale) age 32-78 with advanced verrucous carcinoma were treated by chemotherapy. Five patients had extensive previously untreated tumors, in 2 patients repeated surgical interventions failed to control the disease, and one patient had a persistent tumor after irradiation. The tumor site was buccal mucosa in 4, lower alveolus, skin of the temporal region, plantar skin and cervix uteri each in one patient. Drugs which had proved to be effective in highly differentiated squamous carcinomas in our previous studies, i. e. Vinblastine, Bleomycin and Methotrexate were used in 6 patients in continuous intusions. In 2 patients Cisplatinum was added to achieve a complete response. In the first patient treated, only Methotrexate was used. Chemotherapy was applied intravenously in 6, intraarterially in 1 and a combination of i. v. and i. a. chemotherapy in 1 patient. Six out of 8 patients had a complete and 2 partial response to chemotherapy. Five patients are alive NED 31 months -11 years after treatment, among them a patient who was treated with chemotherapy only and has been without evidence of disease 8 years already. Chemotherapy proved very effective in verrucous carcinoma, and could be used either preoperatively tor tumor reduction or as an alternative to irradiation in inoperable tumors. This is to our knowledge the tirst report on an effective chemotherapy in a verrucous carcinoma. For development ot ChT schedules cytophotome­tric DNA measurements and labeled Bleomycin accumulation curves were used. UDC: 616-006.52-085 Key words: Verrucous carcinoma, Chemotherapy DNA measurements, Labeled Bleomycin Orig sci paper Radiol lugosl 1989; 23: 387-92 lntroduction -Verrucous carcinoma (VC) is a distinctive, rare variant of squamous celi carci­noma. It is a locally invasive tumor, regional me­tastases are exceptional (6, 21 ). Predilective sites are mucosa of the oral cavity and larynx (14, 19, 21) but ve can occur on cutaneous surfaces in the ano-genital region and extremities (6, 16, 18, 22, 25, 26). The clinical characteristics are slow growth of an exophytic, shaggy, gray-red lesi on which can be locally invasive and destruc­tive. Microscopically ve is composed of highly differentiated squamous epithelial cells lacking the usual cytologic criteria of malignancy. There­fore, a close cooperation of pathologist and clinician is mandatory to establish a correct dia­gnosis (6, 13). In our series patients had repeated biopsies elsewhere before a correct diagnosis of verrucous carcinoma was made. The treatment of choice is surgery (6, 13, 19). The role of irradiation is controversial. Some authors consider irradiation contraindicated because of the danger of anaplastic transforma­tion (1, 8, 12, 13, 23) and poor response to irradia­tion (13). Other authors failed to prove an increa­sed anaplastic transformation after irradiation (20, 21, 24). The role of chemotherapy (ehT) in the treatment of ve is unknown. There are only few case reports in the literature describing the use of chemotherapy which was mostly ineffec­tive (9, 1 O, 17, 25). Excellent results of individually planned che­motherpay in some of highly differentiated squamous celi carcinomas of non-verrucous type in our series (3) prompted us to explore the effectiveness of ehT in ve as well. Material and Methods -From 1969 to 1986, 8 patients with verrucous carcinoma were treated by chemotherapy at the Institute of Oncology in Ljubljana. There were 7 male and 1 temale pa­tient, age 30-78 years. The tumor site was buc­cal mucosa in 4, the floor of mouth and lower alveolus, skin of the temporal reg ion, cervix uteri and plantar skin in one patient respectively. The data on tumor site and stage are presented in Table 1. AII but one patient had a long history of papillary growth, ranging from 2-12 years. Usually several biopsies were performed before a correct diagnosis could be established. Only one patient (No. 6, Table 1) gave a short history of one-month duration. The rationale for our using chemotherapy was inoperable tumor in 5 pa­tients (No. 1, 4, 5, 6, 7, Table 1 ). The tumor in these patients involved more than one tumor site, i. e. buccal mucosa with infiltration of the muscles and skin, upper alveolus and floor of the mouth, Auersperg M et al. Chemotherapy -a new approach in the treatment of verrucous carcinoma so that even by an extensive mutilating surgery the tumor would be difficult to erradicate. In one patient (No. 3, Table 1) the tumor recurred 3 weeks after radical mutilating surgery (with his­tologically free margins). One patient refused surgery (No. 2, Table 1) and in another one (No. 8, Table 1) there was a residual, deeply infiltrating tumor after repeated, non-radical surgery per­formed elsewhere. Five patients were previously untreated (No. 2-6, Table 1 ), 2 were previously operated on elsewhere (No. 7, 8, Table 1) and one patient (No. 1, Table 1) was repeatedly irra­diated far uncontrolled ve of the buccal mucosa elsewhere. AII patients had histologic confirma­tion of the diagnosis according to the criteria redefined by Batsakis (6). Vinblastine (VLB) 2 mg ar eisplatinum (eDP) 50 mg/m2 were infused continuously intrave­nously over 8-12 hours with the aim to perturb the cellular kinetics of the tumor. Far an attempt of monitoring the changes in the cellular kinetics DNA cyto-photometric measurements of tumor cells and measurements of the accumulation of labeled Bleomycin in the tumor region were per­formed. Far DNA measurements fine needle as­piration biopsies (FNAB) ar scrappings of tumors were used. Smears were stained according to a Feulgen procedure described previously (3, 4). In brief: a hydrolysis in 4n Hel at 28 °e far 60 min was used. Measurements were performed on a Vicker's 85 microdensitometer at wave lengths 560µm up to 250 tumor cells and 25 leukocytes were measured in each smear. The DNA values of leukocytes were used as a reference far di­ploid DNA values. FNAB provided enough mate­rial far DNA measurements in 3 patients (No. 4, 6, 8, Table 1). In addition to DNA measurements monitoring of changes in the celi kinetics of tumors was tried in vivo with an original non-invasive method of measuring labeled Bleomycin in the tumor. The accumulation of 99mTc labeled Bleomycin (TcBleo) was measured before and repeatedly after the infusion of VLB which was used with the aim to perturb the cellular kinetics of the tumor. As Bleo is a phase specific agent we assumed that accumulation of TcBleo in the tumor would increase at a certain tirne after VLB if perturba­tion of cellular kinetics occurred i. e. if the num­ber of cells in a particular phase of the celi cycle increased. The method of TcBleo measurements was described in detail previously (2, 3, 4, 5). In brief: About 1 me (0.5 mg) of TcBleo was admi­nistered intravenoulsy (i.v.). When a patient had measurements twice a day, the second dose of TcBleo was tripled and appropriate corrections were made far the residual activity on the basis of physical and biological disappearance of the first dose. The tumor region was imaged toge­ther with the standard and images processed by a computer. The peak value of TcBleo concen­tration in the tumor image was determined and tirne dependency curve of TcBleo covering a 3-day period after VLB infusion was drawn toge­ther with a baseline uptake value determined before VLB infusion. TcBleo accumulation curves were measured in 5 patients (No. 2, 3, 5, 6, 7, Table 1). 100­ ;-------------. I I "' ;; = ______ ... __ ... +---------._:{ I I PRETREATMEHT . 100-J-.-: .... .... Te Bito UPTAH = )'. o5 -VL8Zmg,12h • = o ­ 10 20 30 40 50 60 hours afler VLB VLB 1 mg Bleo 15 mg MTX 50 mg 5-FU500 +----•-~--o interval fi h z4 h 36 h h 1z h O 4z t Bleo t Bleo 5 mg Bleo 5 mg Fig. 1 -An individual 99 m Te Bleomyein (Te Bleo) aeeumulation--eurve after infusion of Vinblastine 2 mg over 12 hours. Values of Te Bleo are normalized to the values of Te Bleo before VLB infusion (ease No. 5, Table 1, verrueous eareinoma ofthe bueeal mueosa). Chemotherapeutie sehedule issuperimposed on Te Bleo aeeumula­ tion eurve. Auersperg M et al. Chemotherapy -a new approach in the treatment of verrucous carcinoma eh e m o t h era p y: Drugs effective in highly differentiated squamous celi carcinomas, i. e. VLB, Bleo, Methotrexate (MTX) and 5-Fluoro­uracil (5-FU) were used. In 2 patients (No. 4, 8, Table 1) eDP was used in addition to achieve a complete response. Low-doses of drugs were used in continuous infusions with the aim to obtain prolonged exposures of tumor cells to the drugs. For the timing of drugs the data of DNA measurements and TcBleo accumulation curves were used. As we found with the DNA measure­ments performed during the increased TcBleo accumulation, an increased number of cells in S, G2 + M compartment, we applied infusions of drugs effective in respective phases of the celi cycle, i. e. Bleo predominantly effective in G2 + M, MTX and 5-FU in S phases, accordingly. As we have not enough measurements perfor­med in ve we took into account also DNA mea­surements performed in highly differentiated squamous celi carcinomas. The DNA measure­ments showed changes in the DNA distribution pattern' during approximately 60 hours after VLB. TcBleo accumulation in the tumors was increa­sed for about the same tirne. Therefore, infusions of drugs were given over approximately 60 hours, with an individual interval between VLB, Bleo and MTX applications. An example of che­motherapeutic schedule for patient No. 7 (Table 1) is shown in Figure 2. VLO 2 mg INTERVAl 12h ]6h i Bleo 5 mg i.v. Fig. 2-Chemotherapeutic schedule used in case No. 7 (Table 1) -ve of the buccal mucosa. The effect of chemotherapy was evaluated by measuring two perpendicular diameters of tu­mors and was classified as: eR -complete di­sappearance of tumor, PR -50-100 % reduc­tion of the product of two diameters, MR -less than 50 % reduction of tumor. Three patients were treated by chemotherapy only (2 for relapses, No. 1, 3, Table 1, and 1 previously untreated, No. 7, Table 1 ). In 4 patients ehT was followed by surgery (No. 2, 5, 6, 8, Table 1) and in 1 patient by irradiation (No. 4, Table 1 ). Results -e I i n i c a 1 : Six out of 8 patients had a eR and 2 patients a PR after eh T. In the 3 patients treated by ehT only the duration of ehT effect could be evaluated: Patient No. 1 (Table 1) treated in 1969 with MTX only had a local relapse at 8 months and died 25 months after ehT of advanced recurrent tumor. Patient No. 3, Table 1) died 2.5 years after ehT of myocardial infarc­tion with no evidence of tumor (NED), and patient No. 7 is alive with NED 8 years after eh T. Patient No. 4 (Table 1) with cervical carcinoma died 8 months after the beginning of ehT of respiratory distress with only microscopic residual disease. Five patients are alive with NED from 31 month + to 11 years + after tretment; 3 of them had surgi­cal resections after chemotherapy. e o m p I i c a ti on s: One patient had fever du­ring Belo infusion and drop of blood pressure during ehT. This patient (No. 7, Table 1) was suffering from hypopituitarism. lnfusions and corticosteroids brought about a prompt relief of symptoms. Patient No. 4, (Table 1) died in respi­ratory distress with cardiac failure 8 months after the beginning of treatment. Pulmonary fibrosis was found at autopsy. DNA me asu r e men t s: ehanges in the DNA distribution pattern were found in the DNA histograms after VLB or eDP infusions. A relative increase of cells in the S and G2 + M compart­ments were seen both after VLB and eDP. TcBleo accumulation curves:TcBleo accumulation was found increased up to 200 % over the pretreatment level in 4 of 5 patients, up to 55 hours afterVLB. In one patient only evalua­tion of 2 measurements succeeded. Discussion -The rnle of chemotherapy in verrucous carcinoma is rarely addressed in the literature. There are only few case reports men­tioning the use of chemotherapy, i. e. the topic use of 5-FU (9), an improvement with Bleo (17). In his compilation of 293 cases from the literature McDonald (20) found a patient treated with po­dophyllin for 6 years (effect not mentioned). Ac­cording to Stehman (25) topic podophyllin and 5-FU were without effect. Edelstein described a stabilization of a ve in the temporal bone after high dose MTX for 6 months. In the same patient eyclophosphamide had no effect. Another pa­tient with the same tumor site failed to respond to ehT with eDP and Amsacrine (1 O). In summary, there are no reports in the literature on an effec­tive chemotherapy of verrucous carcinoma. In our series of 8 patients, 6 had a eR after chemo­therapy. These results are very promising, parti­cularly, as it appears that the effects are long lasting, especially in patients receiving more than 3 courses of ehT (Table 1 ). The patient No. 7 (Table 1) with a·huge carcinoma of the buccal mucosa invading muscles and skin is alive with­out recurrence 8 years after treatment with che­motherapy only. c,;, (O No. Follow up o Tumor site Duration of First Effect Subsequent Age (yrs) Chemotherapy Survival TNM symptoms treatment of ChT treatment Sex (yrs) lr92 1. buccal mucosa 11 yrs RTX i.a. MTX 600 mg/34 days CR implant Recurrence 8 mo 63 rT4 NO MO dead 25 mo after IAC M 2. skin of the face 2 yrs i.v. ChT VLB, MTX, Bleo CR s Alive, NED 75 T4MONO 3 courses 8 yrs + )> M C 3. buccal mucosa 2 yrs i.v. ChT i.a. ChT for recurrence CR Dead 2.5 yrs after IAC "O CD 70 T4NOMO VLB, MTX, Bleo VLB, MTX, Bleo, 5-FU (myocard. infarct.) :J > > a: ·[j m soa: UJ j o. UJ 1-a: <( ­ o.w a:o. O.C!lO ­.---3 --4 s --.,,-----, VAIJEME · GODINE TIME·YEARS Slika 3 -Preživljenje bez recidiva bolesti za cijelu grupu pacijenata. Fig. 3 -Disease-free survival for the complete group of patients. Tip operacije T2 stadij T3 stadij T • stadij Type of surgery Stage T2 Stage T3 Stage T. Parcialna cistectomia Segmenta! resection 21 9 o Transuretralna resekcija tu mora Transurethral resection 37 8 4 Biopsija Biopsies o o 10 Tabela 1 -Distribucija pacijenata po stadij ima oboljenja i vrstu operativnog zahvala Table 1 -Distribution of patients according to tumor stage and previous surgery ObraliC N, RadoviC F. Rezultati i prognosticki faktori u radioterapiji invazivnog karcinoma mokracnog mjehura Rezultati -Petogodišnje PBR je 28 % uz me­ dijanu od 19 mjeseci (slika 3). Najveci broj reci­o w diva je bio u prvoj godi ni 29 %, u drugoj 14 %, a: trecoj 6 % i cetvrtoj 11 %. Udaljene metastaze je "' [;j <( imalo 6,7 % pacijenata, lokalni recidiv 40 % a :i w oboje 11 %. Komplikacije u vidu opstrukcije eri­ •N a: jeva koje su zahtijevale hiruršku intervenciju w a. imalo je 3 pacijenta (3,3 %), a jako izraženu kons­ trikciju mjehura 2 pacijenta (2,2 %). !;; o.w o.mo- Od 53 pacijenata lijecena zakljucno sa 1983. godinom živih je 17 (31 %). . -3 GODINE Univarijantnom analizom utvrden je slijedeci YEARS prognosticki znacaj pojedinih parametara: Pol: Od ukupnog broja pacijenata 74 su bili muškarci a 15 žene (odnos 4,9 : 1 ). lzmedu njih ne postoji znacajna razlika u PBR. Životna dob: Prosjecna starost naših pacijenata je bila 63,5 godina (raspon 41-83 godine). lzmedu grupe pacijenata mladih od 50 godi na (12 pacijenata) i grupe starijih od 50 godi na (77 pacijenata) nema statisticki znacajne razlike u PBR. Prethodno radena operacija: U grupi pacije­nata kod kojih je uradena PR mjehura petogo­dišnje PBR je bilo 47%, u grupi sa TUR 21 % i u grupi gdje je radena samo biopsija O%. Razlika u preživljenju izmedu tri grupe je signifikantna (p < 0,001) i prikazana je na slici 4. izmedu prve dvije grupe razlika je na nivou p < 0,1. Slika 5-Preživljenje bez recidiva bolesti u odnosu na stadij tu mora: T2 (n 58), T3 (n 17); T 4 (n 14). Fig. 5 -Disease-free survival according to tumor stage. Dobro i srednje diferenciranih je bilo 78, a slabo diferenciranih 11. Petogodišnje PBR u prvoj grupi je 34, a u drugoj 2 % (p < 0,05), (slika 6). Postojanje hidronefroze prije pocetka zracenja: U grupi bez hidronefroze (80 pacije- :; o u w a: [;j "' ,N :::> o w cn 5, u >­ a: w w z a. w a: w a: >­ > z <( w > :; N O w a: "' . w . g.. z <( a:o. w > a.mo ::i 5 a: w a. w >­a: <( u. ffi.=lli ----, ------­---------­ g.. a:o. a.mo 2 -. -4 5 GODINE YEARS Slika 4 -Preživljenje bez recidiva u odnosu na pret­hodni operativni zahvat. Fig. 4-Disease -free survival according to previous surgery Tumorski stadij: Tumore T2 stadija je imalo 58 pacijenta i petogodišnje PBR od 34 %. U T3 stu­diju je bilo 17 pacijenata sa PBR od 19 %, a T4 14 pacijenata sa PBR od O%. Krive PBR su prika­zane na slici 5. i izmedu njih postoji statisticki znacajna razlika (p < 0,005). Stupanj diferenciranosti tumora: Dva paci­jenta su imala karcinom graden od plocastoslo­jevitih celija, a ostali od celija prelaznog tipa. Radiol lugosl 1989; 23: 393-7 Slika 6 -Preživljenje bez recidiva u odnosu na stu­panj diferencijacije tumora: dobro i srednje diferencirani tumori (n 78) slabo diferencirani tu mori (n 11 ). Fig. 6 -Disease-free survival according to tumor grade: Good or moderate tumor differentation Poor tumor differentiation. nata) PBR je bilo 30 %, asa evidentiranom hidro­nefrozom (9 pacijenata) O%. lzmedu kriva preživljenja postoji znacajna razlika (p < 0,01 ). CT nalaz: Uredan nalaz je imalo 47 pacijenta (T 2 39, T 3 8). Kod 15 pacijenata na laz je bio patološki u smislu zadebljanja zida mjehura ili posto­janja intraluminalnog tu mora (T2 2, T 413). Kod 27 pacijenata nalaz je bio »suspektan« (T 2 19, T 3 7, T 4 1 ). Grupa pacijenata sa patološkim nalazom je imala izrazito lošije PBR u odnosu na ostale dvije (p<0,001), (slika 7). Obrali6 N, Radovi6 F. Rezultati i prognosticki faktori u radioterapiji invazivnog karcinoma mokracnog mjehura 4 6 GODINE YEARS Slika 7 -Preživljenje bez recidiva u odnosu na CT nalaz mjehura normalan nalaz (n 47); suspektan nalaz (n 27); pato­loški nalaz (n 15). Fig. 7 -Disease-free survival according to the urinary bladder CT finding Normal (n 47); Suspected (n 27); Pathologic (n 15) Brzina sedimentacije eritrocita SE: izmedu grupe sa vrijednostima SE ispod 15 (60 pacije­nata, PBR 29 %) i grupe sa povišenom SE (15 pacijenata, PBR 27 %) nema znacajne razlike u preživljenju. Vrijednost hemoglobina (Hb): Hb ispod 120 g/I imalo je 18 pacijenata (PBR 26 %) a iznad 71 pacijent (PBR 28 %). Razlike nisu znacajne. Serumsko željezo (Fe): Vrijednosti ispod 14µmol/l imao je 21 pacijent a iznad te vrijed­nosti 67 pacijenata. lzmedu njih nema znacaJne razlike u PBR. Serumski bakar (Cu): Normalne vrijednosti (ispod 22µmol/l) imalo je 64, a po­višene 25 pacijenata. Razlike u PBR nisu znacajne. Albuminsko-globulinski odnos (A/G) : A/G in­verziju je imalo 37 pacijenata i petogodišnje PBR 25 %. U grupi od 52 pacijenta bez A/G inverzije petogodišnje PBR je 30 %. Razlika nije statisticki znacajna. Multiplom regresionom analizam ispitan je uticaj 15 parametara kao nezavisnih varijabli na PBR kao zavisnu varijablu. Rezultati su.prikazani na tabeli 2. Nezavisna variabla Koeficient korelacije Nivo signifikantnosti lndependent variable Correlation coefficient Statistical significance Pol Sex -0,025 NS Godine starosti Age -0,131 NS Prethodna operacija Previous surgery -0,361 p<0,01 Stadij tu mora Tumor stage -0,163 NS Stupanj pH diferencijacija pH differentation grade -0,014 NS Postajanje hidronefroze Hydronephrosis -0,130 NS CT nalaz CT finding -0,247 p<0,05 Brzina sedimentacije eritrocita Erythrocyte sedimentation rale -0,156 NS Hemboglobin -0,186 NS Plasmatsko željezo Plasma iron -0,020 NS Plasmatski bakar Plasma copper -0,240 p<0,05 Urea -0,036 NS Galbuminsko-globulinski odnos Albumin/globulin ratio -0,039 NS Fibrinogen -0,067 NS Alkalna fosfataza Alkaline phosphatase -0,060 NS Tabela 2 -Rezultati multiple regresione analize prognostickih faktora u radioterapiji invazivnog karcinoma mokracnog mjehura Table 2-Results of multivariate regression analysis of prognostic factors in radiotherapy of invasive carcinoma of the urinary bladder ObraliC N, RadoviC F. Rezultati i prognosticki faktori u radioterapiji invazivnog karcinoma mokracnog mjehura Diskusija -Petogodišnje PBR od 28 % je na nivou vecine objavljenih rezultata (1, 2, 7, 8, 9). Prema lite-table metodu sa log-rank testom od prognostickog znacaja su slijedeci parametri prethodno uradena PC, TUR ili samo biopsija, stadij tu mora, diferenciranost tumora, postojanje hidronefroze i CT nalaz na mokracnom mjehuru. Prema multiploj regresionoj analizi statisticki signifikantan prognosticki znacaj imaju: pret­hodno radena intervencija (PR, TUR ili biopsija), CT nalaz mjehura i vrijednosti plazmatskog Cu. Najcešce spominjeni znacajni prognosticki faktori kod tumora mokracnog mjehura u litera­turi su T stadij, grading tumora i postojanje hi­dronefroze (5, 7, 15, 18). Na osnovu rezultata ove studije može se za­kljuciti da sama radioterapija daje prilicno loše rezultate, pogotovo kod onih pacijenata kod ko­jih tumor nije mogao biti odstranjen PR ili TUR, ukoliko je tumor probio zid mjehura ili je slabo diferenciran, te, ako je prije iradijacije prisutna hidronefroza ili nenormalan nalaz na CT mje­hura. Kod takvih pacijenata bi trebalo raditi radi­kalnu operaciju, ili radioterapiju kombinovati sa citostatskom terapijom uz cistektomiju kod onih koji ne pokazuju kompletnu remisiju nakon tog tretmana (8, 1 O, 11, 12, 13, 14). Sama radioterapija je relativno uspješna uko­liko se radi o dobro diferenciranom tumoru koji je potpuno odstranjen PC ili TUR, te ako cisto­skopski, radiološki i laboratorijski nalazi ne po­kazuju prisustvo tu mora. Sažetak lspitivani su rezultati lijecenja kod 89 pacijenata sa lokalizovanim, invazivnim karcinomom mokracnog mjehura koji su ozraceni radikalnom dozom. Petogo­dišnje PBR bolesti je 28 %. Univarijantnom i multivari­jantnom analizom ispitivan je prognosticki znacaj 15 parametara i kao znacajni izdvojeni su slijedeci: vrsta prethodno radene operacije, stadij tumora, stupanj di­ferencijacije tu mora, postojanje hidronefroze, CT na­laz na mjehuru i vrijednosti serumskog bakra. Ove parametre je potrebno uzeti u obzir pri likom planiranja terapijskog pristupa. Literatura 1. Riche JP, Shipley WU, Yagoda A. Cancer of the Bladder. U: De Vita VT, Hellman JS, Rosenberg AS. Cancer-Principles and Practice of Oncology, 1 nd ed. Philadelphia, Lippincott Company, 1984; 915-27. 2. Caldwell WL. Carcinoma of the Urinary Bladder, U: Flecther GH. Textbook of Rf.!diotherapy, 3rd ed Lon­don: Lee Febiger 1980; 852-67. 3. Easson EC, Point.n RCS. The radiotherapy of Malignant Disease: Genitourinary Tract(Pointon RCS) Springer-Verlag Berlin: 1985; 312-23. 4. Kvist E, Lauritzen AF, Bredesen J, Luke M, Sjolin KE. Comparative study of transitional celi tumors of the bladder and upper urinary tract. Cancer 1988; 61 : 2109-12. 5. Ghoneim MA, Ashamallah AK, Awaad HK, Whit­more WF. Randomized trial of cystectomy with or wi­thout preoperative radiotherapy tor carcinoma of the bilharzial bladder. Urol 1985; 134: 266-8. 6. Spera J, Whittingon R, Littman Ph, Solin L, Wein A. Comparasion of bladder cancer with interstitial iri­dium-192 implantation and external beam irradiation. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 265-71. 7. Woon S, Sagerman R, Chung C, Dalal P, King G. Bladder car cinoma-expirience with radical and preo­perative radiotherapy in 421 patients. Cancer 1985; 56: 1293-99. 8. Shipley W, Kaufman SD, Prout GR. The role of radiation therapy and chemotherapy in the treatment of invasive carcinoma of the urinary bladder. Semin Oncol 1988; 15: 390-5. 9. Straus K, Littman Ph, Wein A, Whittinton R, To­maszewski J. Treatment of bladder cancer with inter­stitial iridium-192 implantation and external beam irra­diation. lnt J Radiat Biol Phys 1988; 14: 265-71. 1 O. Frommhold H, Jakse G. Hyperfractionated acce­lerated radiochemotheraphy of bladder carcinomas. Strahlenther Onkol 1988; 164: 24-6. 11. Hrushesky WJM, Roemeling RV, Wood P, Lan­gevin TR, Lange P, Fraley E. High-dose intensity, cir­cadian-timed Doxorubicin and Cisplatin adjuvant chemotherapy tor bladder cancer. Cancer Treat Rep 1987; 71: 915-9. 12. Maatman T J, Montie JE, Bukowski RM, Risius B, Geisinger M. lntra-arterial chemotherapy as an adju­vant to surgery in transitional celi carcinoma of the bladder. U rol 1985; 135: 256-60. 13. Marks L, Kaufman D, Prout G. lnvasive bladder carcinoma: Preliminary report of selective bladder conservation by transurethral surgery, upfront MCV chemotherapy and pelvic irradiation plus Cisplatin. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15: 877-83. 14. Russell KJ, Boileau MA, lreton R. Transitional celi carcinoma of the urinary bladder: Histologic clea­rance with combined 5-FU chemotherapy and radia­tion therapy. Radiology 1988; 167: 845-8. 15. Sauer R, Schrit KM, Dunst J, Thiel H, Hermanek P, Bornhof C. Preliminary results of treatment of inva­sive bladder carcinoma with radiotherapy and Cispla­tin. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15: 871-5. 16. Thiel H, Dunst J, Bornhof C, Schrott K, Sauer R. Radiotherapy without and with cisplatin chemotherapy in bladder cancer. Strahlenth Onkol 1988; 164: 27-9. 17. Zincke H, Sen S, Hahn R, Keating J. Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced transitional celi carcinoma of bladder: Do local findings suggest a po­tential for salvage of the bladder. Mayo Ciin Proc 1988; 63: 16-22. 18. Huben RP, Mounzer AM, Murphy GP. Tumor grade and stage ·as prognostic variables in upper tract urothelial tumors. Cancer 1988; 62: 2016-20. Adresa autora: Obralic dr Nermina, Institut za radio­logiju i onkologiju UMC-a Sarajevo, Moše Pijade br. 25, 71000 Sarajevo. FIRST INTERNATIONAL CONFRONTATIONS ULTRASOUNDS LOCOMOTOR APPARATUS ISDULA MONTPELLIER -FRANCE MARCH 30th, 31st, APRIL 1st 1990 MEDICINSKI FAKULTET U SARAJEVU -KATEDRA ZA BIOFIZIKU !ZLOŽENOST RADIJACIJI OSOBLJA KOD KARDIOVASKULARNE DIJAGNOSTIKE THE EXPOSURE OF THE STAFF TO IRRADIATION IN CARDIOVASCULAR DIAGNOSTICS Banduka M, Lovrincevic A Abstract-In this article, the authors have analysed experimentially the dosimetric measurements of the working place -environment, where staff of caridovascular diagnostics work. lrradiation dosime­try was performed tor the most frequent parameters, used during examination. Large series of measurements were made for the scatter distance variable. The results have been shown by horizontal sections at different levels. ln-vivo dosimetry was pertormed with TL-dosimeters, placed at the sites relevant tor irradiation protection. UDC: 616.1.-073:614.898.5 Key words: cardiovascular diseases-diagnosis, radiotherapy, health manpower Profess paper Radiol lugosl 1989; 23: 399-402 Uvod -Kako se ova dijagnostika izvodi sa fotonskom radijacijom ocekivati je, bez obzira i na adekvatno projektovanu zaštitu, da postoje odredeni nivoi doze zracenja u ovim prostorima. Detektovana radijacija izvan primarnog snopa rendgenskih zraka je posljedica rasijanja zracenja na blendi aparata, pacijentu i ostalim strukturama kroz koje prolazi primarni snop. Elektromagnetsko zracenje interaguje sa ma­terijom kroz procese koji se sasvim razlikuju od procesa naelektrisanih cestica. Dok se kod na­elektrisanih cestica energetska izmjena odvija postepeno, kod fotonske interakcije energija upadnih fotona može biti predana u jednom do­gadaju. U energetskoj slici ovih procesa treba istaci komponentu energije koja vodi i do odredenih oštecenja u biološkim sistemima i komponentu energije upad nog zracenja koja se rasijava na centrima rasijanja unutar te sredine. U teorijskoj slici ovih procesa treba istaci kla­sicni pristup koji je razvio Thomson (1 ). Glavna karakteristika ovog pristupa je energetska invari­jantnost. U kvantanomehanickom pristupu su dobijena znatna poboljšanja u odnosu na kla­sicnu sliku (2). Ovaj pristup je koristio Diracovu relativisticku teoriju elektrona primjenjenu na Comptonov model rasijanja (1 ). Poprecni pre­sjek dobijen na ovaj nacin predstavlja vjerovat­nocu da primarni foton doživi rasijanje na elek­tronu za puni ugao. Kako je po Comptonovu modelu energiju upadnog fotona podijelio rasi­jani foton i uzmaknuti elektron moguce je na isti nacin odrediti poprecni presjek rasijanog zracenja (1). U ovom slucaju se koeficijent ap­sorpcije može dobiti kao razlika koeficijenta upadnog i rasijanog zracenja. Uporedo sa istraživanjem u primarnom snopu raste interesi za istraživanje radijacije u prostoru oko pacijenta, kao posljedica rasijanja zracenja. Ovaj prostor je zapravo racini prostor medicin­skog osoblja koje izvodi odredenu radiološku dijagnostiku. Yachinaga sa saradnicima je prvi predložio odredivanje doze zracenja za koštanu srž i go­nade za osoblje kod gastro-intestinalne dija­gnostike gdje je korištena konvencionalna fluo­roskopska oprema. Mark H. i saradnici su 197 4. godi ne pokušali komparirati nivo doze zracenja za ruku i ocno socivo kod ljekara koji su izvodili koronarne ar­teriografije brahialnom i femoralnom metodom. Uvodenjem tehnickih inovacija u opremu (Overcouch, Undercouch, Rotacijona glava i po­jacavac slike---) upliviše se u dozimetrijsku sliku rad nog prostora i cini je izuzetno složenom (3). Poteškoce oko generaliziranja metode su Banduka M, LovrinceviC A. !zloženost radijaciji osoblja kod kardiovaskularne dijagnostike ocigledno velike zbog niza faktora koji na dozu zracenja utice u svakom konkretnom slucaju. Stoga je u ovoj složenoj dozimetrijskoj slici ne­ophodno utvrditi varijaciju niza fluoroskopskih pozicija koje se koriste u odredenoj dijagnostici (4). Ova slika omogucava izvršiti korekciju orga­nizacije rada same dijagnostike kao i kompari­ranu procjenu doze koju primi osoblje u tim raci­nim pozicijama. Integralnim mjerenjem u želje­nim strukturama je moguce procijeniti nivo doze u dinamickoj slici ove procedure. Materija! i metode -Ova dijagnostika se od­nosi na angiokardiografiju lijevog i desnog srca i selektivnu angiografiju koronarnih arterija. Pro­cedura se izvodi aparatom Philips Poly Diagnos­tic C Optimus M 2000 koji je opremljen pojaca­lom slike sa mogucnošcu rotacije cijevi. Za mje­renje doze zracenja korišten je dozimetrijski sistem lonex 2500/3 proizvodnje Nuclear Enter­prises sa komorom od 600 cm3 tipa 2511 /3. Ova komora je prije mjerenja prošla kalibracionu proceduru a iz krive za energetsku ovisnost odreden je faktor komore koji iznosi 1.666 za podrucje 70 do 95 kV. Uz ovaj dozimetar je korišten i monitor zracenja Vacumtronik VA-J-15 A ciji je vre­menski odgovor manji od 20 sekundi za po­drucje 2 X 10-4 A/kg. Mjerenje doze radiosenzi­bilnih organa je izvedeno TL-dozimetrom (To­ledo 654 Reader) sa Mg B407 raden na bazi magnezijum borata. Ovaj dozimetar, visoke osjetljivosti, namijenjen je za mjerenje doze u obasti personalne dozimetrije. TL pik se javlja na temperaturi 21 O 0 c. Za simuliranje pacijenta je korišten vodeni fantom dimenzije 400 X 300 X 250 mm koji je napravljen od materi­jala jedi nacne gustoce. U eksperimentalnom materijalu u ranijem radu (4) pokazana je zavisnost jacine doze zracenja od distance rasijanja za navedene fluoro­skopske kondicije. lzvodeci zavisnost D (r;) (gdje je i ... broj radijus vektora) (doze od distance rasi­janja), moguce je spajanjem tacaka iste doze dobiti prostornu raspodjelu doze u cijelom rad­nom prostoru. Ova slika je data u nekoliko hori­zontalnih presjeka, pocevši od prve ravni koja je izvedena na visi ni 60 cm od poda, pa do ravni na visi ni 160 cm kao posljednje. Razmak izmedu ravni je 1 O cm. Kako je gradijent doze zracenja u neposrednoj blizini stola jako visok, mjerenje doze sa komorom od 600 cm3 je nepouzdano. Stoga je u ovom podrucju korišten Tldozimetar. Vrijeme fluoroskopije (koje je zavisilo od pro­grama pretrage stanja krvnih sudova, iskustva radiologa---) iznosilo je u prosjeku 19 minuta po jedinici pretrage. Eksperimentalna procedura rada je izvedena na Institutu za radiologiju i on­kologiju u Sarajevu. Rezultati -Na slici 1 je data prostorna ras­podjela doze zracenja u horizontalnoj ravni na vi sini 90 cm od poda, metodam koja je pomen uta naprijed. Ova procedura je inace izvedena i za presjeke na visi ni 70, 11 O, 140 i 160 cm uz koriš­tenje napo na od 102 kV i struje od 2,4 mA uz otvor polja 140 cm2 na FTD (razmak izmedu fo­kusa i stola) 45 cm. Doza zracenja koju prime pojedini dijelovi tijela osoblja izmjerene su po­mocu TL dozimetra. Dozimetri su nošeni do­voljno dugo da se vrijednosti mjerene doze na­laze u podrucju dobre pouzdanosti. Procitane vrijednosti su svedene na jedinicu pretrage. Procjena godišnje doze je racunata prema go­dišnjem protokolu od 11 O pacijenata za godinu. Ove vrijednosti su date u tabeli 1. Na slici 2. je predstavljena izodozna raspodjela doze u ne­posrednoj blizini stola izvedena TL dozimetrima. Ova raspodjela je takode rezu Iti rala naponom od 102 kV i strujam 2,4 mA , velicinam 140 cm2 i FTD 45 cm. Voditelj pretrage Asistent voditelja Anatomske strukture Medicinska sestra Rad. tehn. Conductor Conductor Anatomic structures Nurse Radiographer of examination assistant Celo (iznad oka) Forehead (above the eye) Štitnjaca Thyroid gland Sternum na zaštiti 10,5 1,8 22 19 6,1 3,8 29 31 7,1 3,1 Sternum (at protection) Gonade ispod zaštite 3,5 Gonades (below protection) Prsti ruke - 20 22 2,8 Fingers Tabela 1 -Godišnja vrijednost doze zracenja ocitana na TLD u mSv Table 1 -Annual irradiation dose value recorded on TLD in mSv Banduka M, Lovrincevic A. !zloženost radijaciji osoblja kod kardiovaskularne dijagnostike trage osoblje mijenja svoje koordinate položaja H90cm / .--.---------. u odnosu na izvor zracenja. Mnogi autori su !OHv. 2tmA razvili posebne metode za mjerenje doze poje­ . "-. I ,.,,..-----.. "-..\ I / /-----.._ " \\ dinih dijelova tijela, bez posebne dozimetrijske \ I I '\ \ slike u prostoru za aparature koje su koristili (3, ' r 11--::=" \ , 1 9). 11 \ Radijaciona dozimetrija u ovom radu je izve­ dena za cijeli prostor oko rendgenske cijevi. Re­zultati su predstavljeni preko izodoznih kriva za f /\ ,.,. racini prostor u kome osoblje ove dijagnostike '-;__'±"j 1 1 : :"1•:·· / : \ / radi. Dozimetrijska slika prostora omogucava \ "' / / ..___, / / I '" \ I ./ .. , procijeniti dozu zracenja koju primi osoblje. Uvi­ '' 1 \ ./ / dom u prostornu raspodjelu moguce je izvršiti "', . __ .. ­ .,,/ korekcije organizacije radiološke pretrage, kao i procijeniti adekvatnost zaštite od zracenja. Pros­ __ _.,,.... ---·- Slika 1 -Distribucija doze zracenja u ravni na 90 cm Fig. 1 -Distribution of irradiation dose at the plane of 90cm H 110cm 102kv, 2_1.mA 1-65 o1/ h 1o·s 2-50 1 3-35 Slika 2 -Distribucija doze zracenja u neposrednoj blizini rentgenske glave u ravni na vi sini 11 O cm od poda Fig. 2 -Distribution of irradiation dose near the x-ray head at the level of 11 O cm above the floor Diskusija -!zloženost osoblja radijaciji u ra­diološkoj dijagnostici sve je više predmet istraži­vanja. Analizam ponudenih metoda se vidi da mnogi autori pokušavaju pronaci jedinstvenu · proceduru koja bi u praksi mogla biti korištena kao rutinska. (3, 5, 6) Sve je više nove opreme novih tehnickih izvedbi koje obecavaju korak dalje u željenom cilju i kvalitetu pretrage. Na taj nacin racini prostor osoblja postaje sve složeniji zbog cega je opravdan razlog za utvrdivanje ukupne doze i uticaja mnogih parametara na njenu vrijednost u svakom konkretnom slucaju (7). Cesto je mjerena doza samo u nekim tac­kama u kojima osoblje najcešce boravi (7). Ova mjerenja se izvode cesto samo monitorom zracenja (7, 8), što prakticno ogranicava broj mjernih tacaka zbog prevelikog izlaganja iz­vršioca, i daje nepotpunu sliku dozimetrije zracenja. Za vrijeme obavljanja radiološke pre­torna raspodjela je predstavljena horizontalnim presjecima koji su izvedeni za visine 70, 90, 110, 140 i 160 cm. Sa ovih presjeka se vidi da doza zracenja znacajno pada na vecim visinama, dok je najveca za presjeke 60 do 90 cm visi ne. Rasi­janje zracenja na zidovima prostorije, apsorpcije zracenja u stolu, vidljivo su korigovali izodozne krive. Na osnovu ove slike moguce je cak proci­jeniti dozu koju ce primiti pojedini organi (tkiva) osoblja u ovom prostoru. Ova raspodjela je izve­dena za fluoroskopske kondicije koje se naj­cešce koriste. Svaka izmjena parametara kod uzastopnog pacijenta, zatim kondicija za poje­dine strukture istog pacijenta, mjenja prostornu raspodjelu doze. Osim ovih promjena i promjene pozicija osoblja u odnosu na centar rasijanja, za vrijeme pretrage opravdava zahtijev za koriš­tenje TL dozimetara. Ovom proceduram je mo­guce integrirati promjenljivu dozu zracenja koju primi odredena struktura za odredeno vrijeme na toj poziciji. Pokazuje se, da dozimetri nošeni iznad lijevog ili desnog oka ne pokazuju evi­dentnu razliku. Doza zracenja na ovim visinama se ne mjenja tako brzo. Štitnjaca primi nešto vecu dozu jer se nalazi na manj oj visi ni. Dozime­tri nošeni na sternumu, su postavljeni na vrhu, koji nije dovoljno pokriven zaštitnom keceljom. Ocitane vrijednosti su dosta razlicite što govori o nedovoljno zašticenom dijelu sternuma. Ako se ne nose pravilno dimenzionirane kecelje, dešave se da nekada kecelja nekontrolisano spusti a dozimetar otvori i obratno. U nekim slucajevima doza na prstima ruke je bila izu­zetno visoka, što govori da se nepažnjom ude i u primarni snop. Gonadalna doza je mjerena dozimetrom nošenim ispod kecelje. Nošenje dozimetra na kecelji daje vrijednosti koje ne uvažavaju zaštitu. Dozimetri ispod kecelje pokazuju stvarne vrijed­nosti doze koje su rezultat atenucije snopa i do­prinosa dozi od strane unazad rasutog zracenja. lskustvo radiologa dominantno utice na vrijeme Banduka M, Lovrincevic A. lzloženos·t radijaciji osoblja kod kardiovaskularne dijagnostike izvodenja pretrage, što se vidi u komparaciji ne­koliko voditelja pretrage. Ostalo osoblje je pri­milo znatno manju dozu zbog pozicije gdje se nalazi u odnosu na izvor zracenja. Dobivene vri­jednosti ekvivalentne doze koje su dobile odredene strukture za godinu dana su ispod granice godišnje ekvivalentne doze (tabela 1) (Pravilnik o granicama iznad kojih stanovništvo i lica koja rade sa izvorima jonizirajuceg zrace­nja ... sl. list 40/ 86), koja iskljucuje mogucnosti pojave nestohastickih efekata. S obzirom da kod obe dijagnostike cijev rotira, te da se osim moni­tora u ovom prostoru nalaze i ostali uredaji koji prate hemodinamicke parametre, položaj tijela ovog personala u odnosu na izvor zracenja se mijenja. Iz ovih razloga osoblje se ozracuje uglavnom sa više strana. Zbirni efekat daje vri­jednosti doze koja svodi stohasticke efekte na prihvatljiv nivo. Ovdje treba istaci, da godišnje vrijednosti doze zracenja treba cijeniti u kom­pletnoj slici svih parametara koji uticu na dozu pojedinih organa kao i dozu koju primi cijelo tijelo. Svako procjenjivanje ovih vrijednosti izd­ vojeno iz ove slike je nedopustivo. Zakljucak .. -Prostorna raspodjela doze zracenja iznadena u ovom prostoru, kao poslje­dica rasijanja, je rezultat niza faktora medu ko­jima treba istaci posebno fluoroskopske kondi­cije. lzodozna raspodjela omogucava izvršiti ko­rekciju organizacije dijagnostike, licne zaštite kao i procijeniti dozu zracenja za pojedino osoblje. Dozimetrijom in vivo pomocu TL dozi­metra smo u mogu"6nosti odrediti doze zracenja pojedinih organa (tkiva) i procjenjivati znacaj. Sažetak U ovom radu eksperimentalnom proceduram je is­traživana dozimetrijska slika radnog prostora sredine gdje boravi medicinsko osoblje kardiovaskularne di­jagnostike. Radijaciona dozimetrija je izvedena za pa­rametre koji se najcešce koristi pri izvodenju pretrage. Velike serije smjerenja su izvedene za varijabilu ­distance rasijanja. Rezultati su prikazani nizom hori­zontalnih presjeka na razlicitim visinama. Dozimetrija in vivo je izvedena TL-dozimetrima koji su nošeni na strukturama, relevantnim sa aspekta zaš­tite od zracenja. Literatura 1. Morgan KZ, Turner JE. Principles of Radiation protection. London: John Wiley, 1967. 2. Heitler W. The Quantum theory of radiation. Ox­ford University Press, 1954. 3. Stacey AJ, Davies R, Kerr IH. Personnel protection during cardiac catheterization with a comparison of the hazards of undercouch and overcouch x-ray tube mountings. Br J Radiol 1974; 47: 16-23. 4. Banduka M. Uticaj nekih parametara rendgens­kog generatora na dozu u okolnom prostoru. Radiol lug osi 1988; 22 (Suppl. V) 97-100. 5. Ardran GM, Furstron PS. Radiation exposure to personal during cardiac catheterization. Radiology 1973; 106: 517-8. 6. Billings MS, Norman A, Greendfield MA. Gonad dose during Routine Roentgenography. Radiology 1957; 69: 37. 7. Herningson A, Lofroth O. Radiation protection in Fluoroscopy with an image intensifier. Acta Radiol Diagn 1978; 19: 1007-13. 8. Buchong SC, Harle TS. Personal monitoring of radiologists during fluoroskopy. Radiol Health Data Rep 1968; 9: 627-30. 9. Takashita K, Anatoku S, Sawada S. Exposure pat­tern, surface, bone marrow integral and gonadal dose from fluoroscopy. Br J Radiol 1972; 45: 53-8. Adresa autora: dr. Banduka Milorad, Katedra za bio­fiziku-Medicinskog fakulteta u Sarajevu, UI. Moše Pi­jade 6, 71000 Sarajevo. VOJNO-MEDICINSKA AKADEMIJA, BEOGRAD SREDIŠNJI INSTITUT ZA TUMORE I SL. BOLESTI, ZAGREB ONKOLOŠKI INŠTITUT, LJUBLJANA SAVEZNI ZAVOD ZA MERE I DRAGOCENE METALE, BEOGRAD INSTITUT ZA RADIOLOGIJU, BEOGRAD OSNOVNE PREPORUKE ZA DOZIMETRIJU X-ZRACENJA 40 kV-40 MV, y-ZRACENJA 6°Co i 137Cs I ELEKTRONA 4 -40 MeV* BASIC RECOMMENDATIONS FOR THE DOSIMETRY OF 40 kV -40 MV X-RAYS, 6°Co AND 137Cs y-RAYS AND 4-40 MeV ELECTRONS Andric S, Bistrovic M, Cevc P, Spasic V, Vujnic V Abastract-The equipment and procedures are recommended tor obtaining an accuracy of ±3,5 o/o (1 o-) while determining the absorbed dose in radiotherapy. Recommendations touch the following points: the calibration of the dosemeter, the experimental arrangement, the correction and conversion factors, the definition and determination of the beam quality. The conditions of the quality assurance are summarized. UDC: 615.849.5 Key words: radiotherapy, X-rays, dosimetry Profess paper Radiol lugosl 1989; 23: 403-9 Uvod -Pridržavajuci se preporuka koje slede, bit ce, u svim našim radioterapijskim cen­trima, ostvareni preduslovi odredivanja apsor­bovane doze ( u daljem tekstu -doze) mernom nesigurnosti ± 3,5 % (1 a). U ovim preporukama predlaže se: 1. Recnik oznaka i mernih parametara 2. Izbor i kalibracija dozimetra 3. Odredivanje jacine ekspozicije 4. Specifikacija i odredivanje kvaliteta zracenja . 5. Dokumentacijaprovera uredaJa za zracenje 1. Recnik oznaka i mernih parametara Posebne merne jedinice: [j] -sekund minut ili cas kod rend­ · · . gens k.I h' uredaJa I uredaJa za y-zracenje: monitorski impuls kod akceleratora [kg] -kilogram vazduha [u] -proizvoljne jedinice ocitanja na dozimetru Ostale oznake: C [J c-1 ] . 1 D(d) [Gy r . ·-1 Dm [G y J ] d [cm] dm [cm] dm, P [cm] -konverzioni faktori za komoru datu u tabeli 1 i izracunati u tabeli4; primena u izrazu (6); Cx -za X-zracenje 40-300 kV; Cy-za y-zracen1e; Cx -za X-zracenje ?= 1 MV; Ce -za elektrone J-jacina doze na dubini d, na osi snopa u vodi; racuna se izrazom (?) . 1 . .. o· -ma k sima na Jacma d oze: m = = D(dm); racuna se izrazom (6) -dubma na osi snopa u fantomu; sa brojnim indeksom, npr. dso, podrazumeva dubinu na kojoj je PDD (d)=50% -dubina d smeštaja komore, nakojoj X ima maksimum u odnosu na ostale dubine duž ose snopa; dm = d100· dm' (137Cs) = O 12 cm· ' dm(eoco) . o 5 cm -dm u PMMA-fantomu; dm, P = = 0,88 dm, v * Predoceni tekst pri premila je tokom 1986-1988. godi ne Radna grupa Komisije za klinicku dozime­triju pri Saveznom zavodu za mere i dragocene 'Tletale. Komisiji i Radnoj grupi predsedavao je dr. P. Cevc. Received: September 1 O, 1989 -Accepted: September 13, 1989 AndriC Set al. Osnovne preporuke za dozimetriju X-zracenja 40 kV-40 MV, y-zracenja 6°Co i 137Cs i elektrona 4-40 MeV dm, v [cm] dp [cm] d,et [cm] Eo [MeV] Ed [MeV] F [cm] FFD [cm] FKD [cm] FPR FPV [mmAI] ili[mm Cu] fa fp, t f, -dm u vodenom fantomu -prakticni domet elektrona u vodi;vidi definiciju na slici 2referentna dubina u vodi, na osi snopa y-i X-zracenja; vidi defini­ciju u tabeli 2 -srednja energija upadnih elek­trona na površini vodenog fan­toma; racuna se izrazom (4) -srednja energija elektrona nadubini d u vodenom fantomu; racuna se izrazom (5) -rastojanje od tacke Pet komore do fokusa, duž ose snopa-rastojanje od površine fantomado fokusa, duž ose snopa -fokusno-kožna distanca; rasto­janje od površine kože bolesnikado fokusa, duž ose snopa -faktor povratnog rasejanja; dat jeu tabeli 3 radi pri mene u izrazima(3a) i (3b) -filtarska poluvrednost X-zrace­ nja; debljina aluminijskog (. 100 kV) ili bakarnog (100-300 kV) atenuatora (ap­sorbera) koja jacinu ekspozicije uskog snopa u vazduhu uma­njuje na 50 % vrednosti u tacki udaljenoj od atenuatora -faktor atenuacije u zidu cilin­dricne komore; pri menjuje se kodX-zracenja 40-100 kV, a u su­protnom se stavlja fa = 1; vred­nosti fa mere sa uporedivanjem stankozidnom komoram; vred­nosti fa za komoru predvidenuovim preporukama date su uta­beli 1; ako je fa > 1,05, komoranije pogodna za merenje u datom snopu -faktor korekcije na vazdušni pri­tisak p [mbar] i temperaturu t [0 C] mernog ambijenta; izracunava se izrazom 273, 16 + t 1013 fp, 1 = 293,16 -p­ -faktor rekombinacije; primenjujese kod merenja vrlo velikih1 ja9inaekspozicije(> 0,003 C kg-s-) i uakceleratorskom snopu, ako do­zimetar ima mogucnost prameneradnog napona U; u suprotnomse stavlja f, = 1; racµna. se po­mocu parametra w = M.;/ Mu;2 -1, gde su Mu i Mu;2 -ocitanja kod napona U, odnosno U/2; u snopu X-zracenja 40-300 kV i y-zracenja: f, = 1 + w /3, a u akcele­ratorskim snopovima: f, = 1 + w; ako je f,> 1,05, komora nije po­godna za merenje u datom snopu ni je racini napon U prenizak k [C kg-1 u-1]-kalibracioni faktor komore, odredu je se izrazom (1) 1 M [u r J -prirast ocitanja po jedinici [j] nadozimetru; sa indeksom, npr. M10 podrazumeva M sa komoram smeštenom na dubinu d = 1 O cm u vodi Mkor [u r 1 J -M korigovano: Mkor = M fp, t fa f, NAP [MV] -nominalni akceleracioni potenci­jal; definicija NAP putem TFOf8 data je u tabeli 4 PDD(d) [%] -procenat dubinske doze na du­bini d u vodi; PDD(dm) = 100 %; graf ove funkcije je -kriva PDD; tabelarni prikaz funkcije su -ta­bele PDD Pet -efektivna merna tacka cilindricne komore; u snopu X-zracenja40-300 kV, Pet je u centru ko­more, na njenoj uzdužnoj osi,okomitoj na osu snopa; u snopuy-zracenja, X-zracenja 1-40 MVi elektrona, Pet je od ose komorepomaknut za R/2 u smeru fokusaPMMA -polimetil-metakrilat, perspeks, lucit, pleksigals R[mm] -spoljašnji radijus komore TFOf8 -tkivno-fantomni odnos, para­metar kvaliteta X-zracenja1-40 MV; sa nepromenjenim po­ložajem k?more, F = konst., meri se M10 i M20; dubina d = 10cm i d = 20 cm postiže se pomica­njem vodenog fantoma na FFD = = F-1 O cm i FFD = F-2O cm· velicina polja je 10 X 10 cm2 n. distanci F od fokusa; racuna seizrazom TFOf8 = M20/ M10 X [C kg-1 f1 ]-jacina ekspozicije u mernoj tacki; odreduje se izrazom (2) Xm [C kg-1 f1l-maksimalna vrednostjacine eks­pozicije duž ose snopa, na dubinidm; odreduje se izrazima (3) Odgovarajuce engleske kratice i termini FFD FPD: focus-phantom distance FKD FSD: focus-skin distance FPR BSF: back-scatter factor FPV HVL: half-value layer PDD PDD: percent-depth dose NAP NAP: nominal accelerating poten­tial TFOf8 TPRf8: tissue-phanatom ratio Radiol lugosl 1989; 23: 399-402 Andric Set al. Osnovne preporuke za dozimetriju X-zracenja 40 kV-40 MV, y-zracenja 60Co i 137Cs i elektrona 4-40 MeV 2. Izbor i kalibracija dozimetra -Osnovni merni instrument za odredivanje ekspozicije je dozimetar koji se sastoji od -vazdušne jonizacione komore (dalje: ko- more), -elektrometra i -etalonskog radioaktivnog izvora. Za merenje ekspozicije primenjuju se tan­kozidne komore u snopovima X-zracenja 40-100 kV (8), plan paralelne komore u snopo­vima elektrona 4 -15 MeV (1, 8, 11) i cilindricne komore (naprstak-komore) u sno.ovima X­ 137 Cs -zracenja 40 kV-40 MV, y-zracenja 0co i i elektrona 4-40 MeV (1, 5, 6, 8, 1 O). Cilindricna komora predvidena za merenja opisana u ovim preporukama mora udovoljavati propisima (13, 14)a njene karakteristike (2, 12) date su u tabeli 1. Elektrometar je instrument za merenje kolicine naboja disociranog jonizacijom u efektivnoj za­premini komore. Elektrometar treba zasebno ka­li brisati u slucajevima kada je komora kalibri­sana odvajeno od elektrometra. Etalonski radioaktivni izvor (obicno 90Sr) pri­menjuje se za proveru vremenske stabilnosti do­zimetra, tako da ocitanje za datu referentnu eks­poziciju varira u granicama ne vecim od 0,5 % tokom jedne godine. Spoljašnja dužina 25,8mm Spoljašnji dijametar (2R) 7,0mm Unutrašnja dužina 24,1 mm Unutrašnji dijametar 6,3mm Merni volumen 0,63cm3 Zid komore cisti grafit Debljina zida 0,065g cm-2 Bildap-kapa PMMA Debljina bildap-kape 0,465 g cm-2 Maksimalni radni napon 400V Sadržaj komore vazduh pod atmosferskim pritiskom , vlažnosti 30-70% faktor atenuacije fa FPV [mmAI] fa 1,0 1,052 1,5 1,035 2,0 1,026 4,0 1,013 1,010 10,0 1,000 Tabela 1 -Karakteristike cilindricne jonizacione ko­more (2, 12) U radioterapiji se jacina ekspozicije Xodreduje samo kalibrisanim dozimetrom. Kali­bracija je postupak odredivanja kalibracionog faktora dozimetra i vrši se neposrednim uporedi­vanjem dozimetra sa etalonom koji može biti primaran (uporeduje se u primarnoj etalonskoj laboratoriji), sekundaran (uporeduje se u sekun­darnoj etalonskoj laboratoriji) ili radni (upo­reduje se u radioterapijskom centru) (7). Radni etalon je dozimetar, kalibrisan pomocu sekun­darnog etalona, a njime se kalibrišu ostali kli­nicki dozimetri. Radni etalon treba da bude kali­brisan svake dve godine (13), a ostali klinicki dozimetri cešce. Kalibracioni faktor nekog klinickog dozimetra odreduje se izrazom k=., (1) Mkor gde je Xe jacina ekspozicije u mernoj tacki odredena radnim etalonom. Dozimetar se kali­briše prema vrsti zracenja koje ce nji me biti me­reno: -za merenje X-zracenja 40-300 kV kali­briše se u vazduhu, -za merenje y-zracenja 6°Co i 137Cs, X­ -zracenja 1-40 MV i elektrona 4-40 MeV kali­ briše se u vazduhu, a ako se dijametri komora nerazlikuju za više od 15 % može se kali brisati uvodi ili PMMA Kalibracioni faktori se sa sekundarnog eta­lona na radni etalon moraju preneti mernom ne­sigurnosti od 1 % (1 er), a na ostale dozimetre mernom nesigurnosti od 2 % (1 er). 3. Odredivanje jacine ekspozicije -Pre me­renja dozimetrom treba da prode izvesno vreme da bi instrumenti merni fantom dostigli termicku ravnotežu sa mernim ambijentom. Merni (vodeni ili PMMA) fantom treba da bude dovoljno velik, da izvan polja zracenja i iza komore uvek bude još 5 cm fantomnog m_edijuma. Jacina ekspozicije u maksimumu X uvek se odreduje u nekoj mernoj tacki u vazduhu, vodi ili PMMA, u koju treba smestiti komoru to­kom merenja. Komora u toku merenja treba da bude smeštena tako da Pet komore bude u mer­noj tacki. Jacina ekspozicije X u mernoj tacki, kada se komora ukloni, odreduje se izrazom X=k .or (2) Maksimalna jacina ekspozicije X m, odreduje se na sledeci nacin. Najpre ce se odrediti X u mernoj tacki definisanoj standardnom geometri­jam, zavisno o tipu i kvalitetu zracenja, a potom ce se izracunati X m ovako: A) za X-zracenje 40-300kV odredi X prema tabeli 2 (slucaj a) i slici 1 a i izracunaj Xm = X FPR [(FKD + R/2)/ FKD]2, (3a) Andric Set al. Osnovne preporuke za dozimetriju X-zracenja 40 kV-40 MV, y-zracenja G-OCo i 137Cs i elektrona 4-40 MeV gde su vrednosti FPR date u tabeli 3, a kvadratni izraz predstavlja korekciju zbog nezanemarljivih dimenzija komore; B) za y -zracenje, X -zracenj e 1-40 MV i elektrone: -ako se Xodreduje u mernoj tacki u vazduhu prema tabeli 2 (slucaj b) i slici 1 b, tada izracunaj Xm = X FPR, (3b) gde su vrednosti FPR date u tabeli 3; -ako je X od reden na dubini d,e1 u vodenom fantomu prema tabeli 2 (slucaj b, c i d) i slici 1 c, tada izracunaj: 100 Xm = X (3c) POD (Dret)' -ako je X odreden na dubini dm u vodenom ili PMMA-fantomu prema tabeli 2 (slucaju d, e i f) i slici 1 d i 1 e, tada je = Xm X (3d) Medijum Tip zracenja vazduh voda PMMA a) X-zracenje F=FKD+R/2 40-300kV (slika 1a) b) y-zracenje i F = FKD+dm d,.1 = 5cm X-zracenje (slika 1b) (slika 1 c) 1-3MV - c) X-zracenje d,., = 7 cm 3-10MV (slika 1 c) d,e1 = 10 cm (slika 1 c) dm, p = 0,88 dm, v d) X-zracenje ili FFD= FKD +0,12dm, v 10-40MW dm, v (slika 1 d) (slika 1 e) dm, p = 0,88 dm, v e) elektroni dm, v FFD= FKD 4-20MeV (slika 1 d) (slika 1 e) dm, p = 0,88 dm, v f) elektroni dm, v FFD= FKD+0,12dm, v 20-40MeV (slika 1 d) (slika 1 e) Tabela 2 -Smeštaj komore kod standardne geometrije merenja Dijametar kružnog polja Kvalitet snopa 3cm 5cm 10cm 20cm 30cm FPV [mm AI] 0,5 1,06 1,07 1,08 1,17 1,0 1,10 1,13 1,16 1,18 1,5 1,12 1,16 1,20 1,25 2,0 1,14 1,19 1,24 1,30 1,16 1,22 1,29 1,36 4,0 1,17 1,23 1,33 1,41 FPV [mmCu] 0,25 1,17 1,23 1,33 1,41 0,5 1,19 1,24 1,36 1,46 1,0 1,15 1,20 1,34 1,46 2,0 1,12 1,16 1,27 1,39 3,0 1,1 O 1,13 1,22 1,32 4,0 1,08 1,1 O 1,18 1,26 131cs 1,02 1,02 1,04 1,06 1,08 soco i X-zracenje 1,01 1,02 1,03 1,06 1,08 1-3MV Tabela 3 -Faktor povratnog rasejanja, FPR, za razne kvalitete zracenja. Tabela izradena na osnovu (3, 4, 8, 9) AndriC Set al. Osnovne preporuke za dozimetriju X-zracenja 40 kV-40 MV, y-zracenja 6°Co i 137Cs i elektrona 4-40 MeV fokus fokus izracunavaju se pomocu graficki definisanih pa­ rametara funkcije POD (d) (slika 2). Srednja en­ ergija upadnih elektrona je ,-..--:------r-:J----r FKD F I F Eo= 2,33d50 a srednja energija elektrona na dubini d u vodi j _ J _ .! ____ 1 l J_ . Ed = Eo(1-d/dp) (5) -1 . : ---Id R I vazduh vazduh b1/dap-m POD kapa fokus fokus fokus 1 _ . -rrT..- M r.,12 dm,v r -=:=:::, F d 1 1 d' . -v-; m,J.. _1e..---\-_L.---l n d'I? \ ---0-­ 1 . / 1 iodCt PMMA "' voda I zašt,tna Pt1t1A cev Slika 1 -Standardna geometrija. Križicem (x) je oz­nacena tacka P., -efektivna merna tacka komore. a) X-zracenje 40-300 kV; komora u vazduhu, tik do tu­busa. b) y-zracenje i X-zracenje 1-3 MV; komora sabildap-kapom namenjenom za mereni tip zracenja. c)y-zracenje i X-zracenje 1-40 MV; komora je na dubinid,e, u vodi i u zaštitnoj PMMA-cevi. d) X-zracenje10-40 MV i elektroni 4-40 MeV; komora je na dubinidm u vodi i zašticena PMMA-cevi. e) X-zracenje10-40 MV i elektroni 4-40 MeV; kad je dm, v > 2 cm treba izvršiti korekciju na elektonsku gustinu PMMA,dm, 0 = 0,88 dm, v, kod cega F zadržava istu vrednost kao kod merenja u vodi (uporedi sa slikom d); zbog toga je FFD = FKD + 0,12 dm, V• - 50%1 ---j-------. 1 ,, 1., ddp d[cm] dm 50 Slika 2-Graficki prikaz funkcije PDD(d)-kriva POD. Definicija parametara dm, dso i d0. 5. Odredivanje jacine doze u vodi -jacina doze u maksimumu Dm racuna se izrazom Dm= Xm C (6) Konverzioni faktor C, sem kvaliteta zracenja, uracunava i perturbaciju usled prisustva komore i odreduje se pomocu tabele 4, zavisno o medi­jumu u kome se nalazi merna tacka: Cx, Cx i C prema specifikovanom kvalitetu snopa, a C., prema srednjoj energiji elektrona u mernoj tacki. Jacina doze duž ose snopa D(d) data je izra­zom POD (dret) 4. Specifikacija i odredivanje kvaliteta D(d) = Dm 100 zracenja -Kvalitet snopa X-zracenja 40-300 kV specifikuje se (8) naponom na rend­ Funkcija PDD(d) može da se odredi merenjem genskoj cevi, sveukupnom filtracijom i prvom filtarskom poluvrednosti (FPV). Kvalitet snopa y-zracenja specifikuje se ime­nom radionuklida. 137Cs emitira fotone energije 0,662 MeV, a 6°Co fotone srednje energije 1,25 MeV. Kvalitet snopa X-zracenja 1-40 MV specifikuje se (1, 8) parametrom tkivno-fantomnog odnosa TFOf8 i nominalnim akceleracionim potencija­lom NAP. Meduzavisnost ova dva parametra data je u tabeli 4. Kvalitet elektronskog snopa specifikuje se (1, 8) vrednostima srednje energije elektrona duž ose snopa u vodi. Srednje energije elektrona Rac;ol lugosl 1989; 23: 403-9 u vodenem fantomu ili se koriste tabele POD date u prirucnicima (3, 4, 9). 6. Dokumentacija i provera uredaja za zracenje -Za radioterapisku primenu, po­trebno je na osnovu mernih podataka pripremiti klinicku dokumentaciju uredaja: tabele vred­nosti Dm (ili Dm -1 [j Gy-1]) i tabele POD za izvestan broj klinicki primenjivanih snopova. Tabelarni prikaz mora omoguciti da se podaci za ostale snopove mogu tacno izracunati interpolacijom. Tabele POD dobivaju se merenjem, ili se, za X­ Andric Set al. Osnovne preporuke za dozimetriju X-zracenja 40 kV-40 MV, y-zracenja 6°Co i 137Cs i elektrona 4-40 MeV X-zracenje (kV) Cx (voda) FPV 0,5mmAI 34,5 1 mmAI 34,1 2 mmAI 33,7 4 mmAI 33,7 0,3mmCu 34,1 -0,5mmCu 34,5 1 mmCu 35,3 1,5mmCu 36,1 2 mmCu 36,4 3 mmCu 36,8 4 mmCu 37,2 y-zracenje TFO.g Cy (voda) Sy (PMMA) 131cs -37,5 37,5 soco 0,53 37,4 37,4 X-zracenje (MV) TFO.g Cx (voda) Cy (PMMA) NAP 4MV 0,65 37,3 37,3 6MV 0,70 37,2 37,2 8MV 0,73 37,0 37,1 10MV 0,75 36,9 37,0 15MV 0,77 36,6 36,9 20MV 0,80 36,2 36,6 25MV 0,82 36,0 36,5 35MV 0,83 35,8 36,5 45MV 0,84 35,6 36,4 elek troni Cx (voda) Cy(PMMA) Ed 2 MeV 34,2 34,1 2,5 MeV 34,1 34,0 3 MeV 33,9 33,8 4 MeV 33,7 33,5 5 MeV 33,3 33,2 6 MeV 33,1 32,8 8 MeV 32,8 32,6 10 MeV 32,7 32,5 12 MeV 32,5 32,4 16 MeV 32,1 32,0 20 MeV 31,8 31,7 25 MeV 31,6 31,5 30 MeV 31,2 31,1 MeV 31,0 30,9 Tabela 4-Vrednosti C-faktora [J C-1], za komoru datu tabelam 1, izracunate na osnovu (1, 5), a vrednosti TFO.g i NAP odredene prema (1) -zracenje 40-300 kV i y-zracenje, mogu upo-Poprecna raspodela doze može se proveriti bilo trebiti prethodno proverene tabele iz prirucnika merenjem ekspozicije u ravni maksimuma doze, (3, 4, 9). bilo denzitometriranjem prethodno eksponova- Radi obezbedenja zahtevane merne ne-nog filma. Film se eksponuje u PMMA-fantomu, sigurnosti, potrebno je povremeno proveravati u ravni maksimuma doze. Kod snopova X- ravnomernost poprecne raspodele doze Ued--zracenja 1-40 MV i y-zracenja, uglovi svet- [)Om mesecno) i vremensku stabilnost vrednosti losne simulacije snopa se markiraju proba- Dm te kvaliteta zracenja Uednom sedmicno) u danjem filma ili drugacije. Doza se proverava u nekoliko referentnih snopova. Kod 6°Co i 13 Cs dva okomita smera, od kojih je jedan paralelan uredaja proverava se samo poprecna raspodela osi rotacije uredaja. U terapiski primenjivanom doze Uednom godišnje) uz uslov da se tabele delu snopa, doza prema rubovima snopa ne sme vrednosti Dm koriguju na radioaktivni raspad u da padne za više od 5 % u odnosu na dozu u osi, vremenskim razmacima od cca 0,01 T112 a u tackama simetricnim obzirom na osu snopa (T,12(6° Co) = 5,26 g; T,12(137 Cs) = 30 g). Merenja ne smeju se razlikovati za više od 3 %. U snopo­ prilikom provera beleže se u dnevnik radi lakšeg vima X-zracenja 1-40 MV i y-zracenja, doza na uocavanja pramena rada uredaja, a vrše se na rubovima svetlosne simulacije mora biti 50 ± 5 % sledeci nacin. one na osi snopa. Radiol lugosl 1989; 23: 403-9 Andric Set al. Osnovne preporuke za dozimetriju X-zracenja 40 kV-40 MV, y-zracenja '°Co i "'Cs i elektrona 4-40 MeV Stabilnost vrednosti Dm i kvaliteta snopa može se proveriti u PMMA-fantomu, merenjem na osi .nopa _u dve dubine dA), dm i ds > dA tako da je D(ds)/D(dA) :S0,75. Merene jacine ekspozicija uporeduju se sa onima koje su dobijene prilikom kalibracije uredaja pod potpuno identicnim uslovima, a ods­tupanje ne sme biti vece od 2 %. Pokažu li se odstupanja vecim od dopuštenih, potrebno je tehnicki proveriti i doterati uredaj, a potom izvršiti novu kalibraciju i obnoviti klinicku dokumentaciju. Sažetak Preporuceni su oprema i postupci radi postizanja merne nesigurnosti od± 3,5 % kod odredivanja apsor­bovane doze u radioterapiji. Preporuke doticu sledeca pitanja: kalibracija dozimetra, eksperimentalni razmeš­taj, korekcioni i konverzioni faktori, definicija i odredi­vanje kvaliteta snopa. Ukratko su pobrojani uvjeti za obezbedenje kvaliteta radioterapije. Reference 1. AAPM (1983): A protocol for the determination of absorbed dose from high-energy photon and electron beams. Med. Phys. 10: 741-771. 2. Aird EG i Farmer FT (1972): The design of a thimble chamber for the Farmer 1dosemeter. Phys. Med. Biol. 17: 169-17 4. 3. British Jou rnal of Radiology (1972): Central axis depth dose data tor use in radiotherapy, Supplement 11. 4. British Journal of Radiology (1983): Depth dose tables for use in radiotherapy, Supplement 17. 5. HPA (1983): Revised code of practice tor the dosi­metry of 2 to 35 MV X-ray, and Caesium-137 and Co­balt-60 gamma-ray beams. Phys. Med. Biol. 28: 1097-1104. 6. HPA (1985): Gode of practice tor electron beam dosimetry in radiotherapy. Phys. Med. Biol. 30: 1169-1194. 7. IAEA (1979): Calibration of dose meters used in radiotherapy, TRS No. 185, Vienna. 8. IAEA (1987): Absorbed dose determination in pho­ton and electron beams. An international code of pra­ctice. TRS No. 277, Vienna. 9. Johns HE i Cunningham JR (1983): The physics of radiology. Charles Thomas Publishers. 1 O. NACP (1980): Procedures in external radiation therapy dosimetry with electron and photon beams with maximum energies between 1 and 50 MeV. Acta Radiol. Oncol. 19: 56-79. 11. NACP (1981 ): Electron beams with mean energies at the phanton surface below 15 MeV. Acta Radio. On­col. 20: 401-415. 12. Nuclear Enterprises Ud. (1975): lnstruction ma­nual tor Farmer dosemeter type 2502/3. 13. Savezni zavod za mere i dragocene metale (1984): Naredba o rokovima za periodicne preglede etalona i merila. Službeni list SFRJ, br. 26: 734-739. 14. Savezni zavod za standardizaciju (1986): Pravil­nik o tehnickim normativima za jonizacione komore koje se upotrebljavaju u radioterapijskoj dozimetriji. Službeni list SFRJ, br. 36: 1104-1108. SREDlšNJI INSTITUT ZA TUMORE I SLICNE BOLESTI ZAGREB ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA INSTITUT ZA ONKOLOGIJU NOVI SAD GINEKOLOŠKA KLINIKA ZAGREB LINEARNO-KVADRATICNI MODEL FRAKCIONIRANJA U RADIOTERAPIJSKOJ PRIMJENI LINEAR-QUADRATIC MODEL OF FRACTONATION IN RADIOTHERAPY Bistrovi6 M, Budihna M, Cepuli6 E, Habic M, Kuzmanovi6 Z, Škrk J Abastract-The new acquirements of tumor biology and radiobiology concerning the better unders­tanding of fractionation are reviewed. The concept of the early and late responsiveness of tumors and tissues is explained. The differences of the survival curve shape were shown to be responsible tor the selectiveness o! the radiation action on tumor versus normal tissue. Examples o! the effect evaluation using the ERO concept are demonstrated. The shape of the survival curve depends on the inherent radiosensitivity of cells, on the environmental conditions (PLD repair) as well as on the period o! tirne left between fractions (SLO repair). The advantage o! the new concept when used in clinical practice in shown. The possibility to evaluate the effect o! hyper-and accelerated fractionation is discussed. UDC: 616-006.6.-08:615.849.5 Key words: neoplasms-radiotherapy, radiotherapy dosage Radiol lugosl 1989; 23: 411-29 Klinicka i radiobiološka istraživanja tokom posljednjih deset godina znatno su pridonijela i našim znanjima u podrucju klinicke radiotera­pije. Posljedica tog je suštinski nova koncepcija frakcioniranja zracenja -tzv. linearno-kvadra­ticni ili LQ model -i napuštanje NSD modela iz razloga koji su cesto navodeni, npr. Barendsen (1982) (1 ). Stoga je u organizaciji Udruženja ra­dioterapeuta Jugoslavije, u Zagrebu 22. 4. 1989. održan radni simpozij pod gornjim naslovom. Tekst pred citaocem, osim što je jezgrovitiji, iden­tican je predavanjima na simpoziju. Normalna tkiva, tu mori i njihov od­ziv na zracenje. Razlikujemo dvije vrste normalnog tkiva. Prvoj vrsti pripadaju ona koja se razvijaju iz maticnih stanica. Naime maticne stanice se podijele i nakon nekoliko uzastopnih generacija diferenciranja »sazrijevaju« za funk­ciju kojoj su namijenjene. Sam maticni soj sta­nica ima dugacak ciklus i sporo se dijeli. Nje­gova je uloga sacuvati genetski nepromijenjena svojstva tkiva. Medutim, tranzitne stanice zrio­benog slijeda imaju kratki ciklus zato da bi se u relativno kratko vrijeme formirao obnovljeni funkcionalni soj stanica koji je ogranicenog vi­jeka i propada. Cijeli stanicni sustav je u ravno­teži, u tzv. homeostazi, što znaci da ce smanjena produkcija zrelih stanica putem povratne sprege stimulirati bržu diobu maticnih stanica. Uloga homeostaze je da osigurava i održava isti broj stanica tkiva. Primjeri ovako hijerarhijski organi­ziranog tkiva, tkiva H-tipa, je koštana srž (hema­topojetski sustav), epidermis, gastrointestinalna sluznica i ostale sluznice. Druga vrsta tkiva, fleksibilnog ili tzv. F-tipa, sastoji se od potpuno diferenciranih i funkcional­nih stanica, .oje imaju vrlo dugacak životni ci­klus ili su pak u Ga fazi tj. uopce se ne dijele. Odumrle stanice se nadoknaduju diobom funk­cionalnih stanica, koje zadržavaju stupanj dife­ -renciranosti slanice majke. Tkiva F-tipa su, prim­ jerice, pluca, ledna, moždina, jetra, bubreg, mo­ zak, ureter. Ozracene slanice mogu se oporaviti od radi­jacijskog oštecenja, što znaci da ce zadržati re­produktivnu sposobnost. Ako su jako oštecene uginut ce tokom prve mitoze, a manje oštecene ostat ce bez potomstva tek poslije više mitoza. Stoga svako tkivo ima karakteristicno vrijeme latencije, a to je srednje vrijeme nakon kojeg se oštecenje tkiva manifestira. U ozracenim tkivima H-tipa relativno se brzo dijele tranzitne stanice i one ce prvo stradati. Medutim, nedostatak funkcionalnih stanica osje­tit ce se tek nakon isteka vremena zriobenog slijeda, nakon cega ce maticne stanice, zbog BistroviC M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapij skaj primjeni homeostaze, ubrzano dijeliti da bi se nadokna­dio manjak. Repopulacija tkiva, kako se zove ovaj fenomen, u koštanoj srži i crijevnoj sluznici pocinje dan-dva nakon zracenja, dok se u epi­dermisu i sluznici javlja 14-21 dan nakon pocetka zracenja. Stoga se ova tkiva zovu i ra­noodzivna tkiva. Vremena latencije u tkivima F-tipa su uslijed dugackog ciklusa i zbog velikog broja stanica u Go fazi, vrlo duga. Tako se oštec':enja mogu poja­viti tek nakon više mjeseci ili godina. Stoga su ova tkiva nazvana i kasnoodzivnim tkivima. Tumorske stanice takoder prolaze kroz svo­jevrstni slijed diferencijacije, ali su nefunkcio­nalne i imaju prosjecno kratak ciklus. Stoga c':e se ugibanje stanice nakon zracenja brzo mani­festirati, pa se i tu mori mogu smatrati rano odziv­nim. Medutim, poreci nefunkcionalnosti, bitna razlika izmedu normalnih i tumorskih stanica je u stopi stanicnih gubitaka (cell loss). U normalnim tkivima je stopa stanicnih gubitaka 100 %. Na ime u normalnom tkivu stalno se održava isti broj stanica, pa, koliko ih se novih producira, toliko c':e ih poslije nestati. U tumorima je stopa stanicnih gubitaka uvijek manja od 100 %, jer je uvijek više novonastalih nego uginulih. Kod primjene frakcioniranog zracenja, sva­kom se frakcijom uništi približno uvijek isti po­stotak vitalnih tumorskih stanica. Mjerenja su pokazala da doza od 2 Gy po frakciji uništi svaki put približno 50 % preživjelih stanica. Stoga se, za postizanje izljecenja, na masivnije tumore mora dati i vec':a cjelokupna doza. Tokom tra­janja radioterapije tumorske stanice ne miruju nego se dalje dijele. Rijec je takoder o repopula­ciji, medutim, ovdje je kraj nji efekt repopulacije uvec':anje tumorske mase pa se stoga ukazuje potreba davanja vec':ih tumorskih doza. Cim je dulje trajanje terapije tim c':e vec':a biti doza po­trebna da uništi tumor. Zracenje, takoder, uniš­tava i stanice normalnog tkiva pa ono reagira repopulacijom koja nastoji smanjiti radijacijsko oštec':enje. Za uspješnu radioterapiju treba nac':i stanovitu srednju mjeru tj. takav režim zracenja, kojim se tumoru nanosi što vec':a šteta, a normal­nim stanicama onoliko, koliko tkivo može najviše podnijeti a da se trajno ne ošteti. Brzina tumorskog rasta odredena je trima fak­torima: a) duljinom ciklusa proliferirajuc':ih sta­nica, Te; b} kolicinom proliferirajuc':ih stanica u tumoru i c) gubitkom stanica tumora (celi loss). a) Trajanje stanicnog ciklusa razlicito je od tumora do tu mora i reda je velicine od nekoliko dana. Zracenje za stanovito vrijeme odgada diobu stanica (mitotic delay). Odgoda traje pri­bližno 10 % Te po 1 Gy zracenja. Zracenje, ta­koder, može skratiti neke faze stanicnog ciklusa pa tirne skratiti trajanje ciklusa u cjelini (Dene­kamp 1988) (2). b) Velicina proliferirajuc':e ili klonogene frak­cije stanica u razlicitih tumora može se znatno razlikovati. Po Hallu (1978) (3) se krec':e izmedu 6 % u adenokarcinomu do 90 % u limfoma. Kod planocelularnog karcinoma krec':e se unutar granica od 20 %-50 % (Schiffer, 1987). Zracenje, takoder, može prouzrociti, da dio sta­nica iz subfrakcije vitalnih koje se ne dijele pri­jedu u klonogenu subfrakciju, cime se ubrzava rast tu mora (Schiffer 1987) (4). c) Dio tumorskih stanica stalno se gubi iz tu­mora (cell loss). Uzrok gubitka može biti odumi­ranje stanica zbog slabe ishrane, prirod na smrt, defekt u reprodukcijskom mehanizmu, metasta­tiziranje, eksfolijacija itd. Gubitak stanica iz tu­ slanice neogranicenog diobenog potencijala KLONOGENE STANICE izljecenje frakcija rasla 20-30 % tumorske mase Cells of unlimited mitotic potential CLONOGENIC CELLS cure growth fraction 20-30% of tumor mass slanice ogranicenog diobenog potencijala KLONALNA EKSPANZIJA inhibicija proliferacije cells of limited CLONAL EXPANSION proliferation mitotic potential inhibition približno 50-80% gubitak iz klonogene promjena tumorskog STANICE KOJE SE tumorske mase frakcije slanica volu mena VIŠE NE DIJELE approx. 50-80 % celi loss from the tumor volume NON-DIVIDING CELLS of tumor mass clonogenic fraction change približno 70-90% gubitak tj. cell-loss SMRT STANICA tumorske mase iz volu mena tumora DRUGI GUBICI approx. 70-90 % celi loss from the CELL DEATH AND of tumor mass tumor vol ume OTHER LOSSES Slika 1 -Stanicna kinetika u tumoru (planocelularni ca) Fig. -Tumor celi kinetics (planocellular ca) BistroviC M et al. Linearno-kvadraticni niodel frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni mora vrlo je velik i reda je velicine 70 %-90 %. Shema na slici 1 prikazuje stanicnu kinetiku u tumoru. Medu raznim indikatorima regenerativnog po­tencijala tumora najdostupnija nam je brzina rasta tumora koju možemo procijeniti klinicki. lzravnim promatranjem tumora ili putem rend­genograma plucnih metastaza, može se ustano­viti, da vecina tu mora udvostrucuje svoj volumen u vremenu od 2-3 rr.jeseca (Hall, 1987) (3). Na osnovi podataka o trajanju stanicnog ciklusa i postotku proliferacije subfrakcije vitalnih sla­nica, ocekivali bismo bitno krace vrijeme udvo­strucenja, tj. reda velicine od nekoliko dana. Uz­rok razlici je gubitak velikog broja slanica (celi loss factor). Tu mori s velikom frakcijom proliferi­rajucih stanica imaju, takoder, i velik regenera­tivni potencijal. Bezrazložno odugovlacenje tra­janja radioterapije takovih tumora dopušta re­populaciju malignih slanica, zbog cega postaju neizljecivi. Medutim, u nekih !umora s velikom frakcijom proliferirajucih slanica mogu ici i veliki gubici slanica iz !umora. Sloga takovi !umori mogu klinicki rasti sporije od nekog !umora s malom frakcijom proliferirajucih slanica, ali ima­lim gubicima slanica iz !umora. To znaci da vri­jeme klinickog udvostrucavanja tumorskog vo­ lumena ne mora odražavati regeneracijski po­tencijal !umora. Mjerodavniji indikator regeneracijskog po­tencijala !umora je njegovo potencijalno redu­plikacijsko vrijeme T P (potential doubling tirne), tj. vrijeme udvostrucenja broja vitalih tumorskih slanica bez korekcije na stanicni gubitak (celi loss). Tp se laboratorijskim putem može odrediti na slijedeci nacin. Komadic tu mora, koji je dobi­ven biopsijom, uroni se na 30 min. u hranjivi medij s 3H-timidinom. Nakon fiksiranja tu mora u parafinu, mikrotomom se izrežu 4µm debeli uzorci za mikroskopiranje i urone u fotografsku emulziju. Uzorci se drže u mraku 21 dani potom fotografski razviju i fiksiraju. Rezultat ovog po­stupka jest. da se u slanicama, koje su tokom markiranja radioaktivnim timidinom bile u S fazi, izlucilo srebro. Nakon bojenja se brojanjem pod mikroskopom odredi indeks markiranja LI (labe­ling index kao broj slanica sa srebrom LI= sveukupni broj slanica konacno, T Pse izracuna kao T -o , 8 _h p-LI gdje je Ts srednje vrijeme trajanja S faze. U novije vrijeme se LI može odrediti znatno brže, ali i netocnije, pomocu flow-citometra. U tabeli 1 pri- Radiol lugosl 1989; 23: 411-29 kazane su karakteristicne vrijednosti LI za neke vrste tu mora i iz njih izracunate vrijednosti T P· Tip tu mora Tumor type LI(%) (dani/ Tp /days) Hodgkin Hodgkin's disease 20 3 NHL »high grade« 20 3 NHL »low grade« 1,5 40 Mielom Myeloma 2,8 22 Mokracni mjehur, ca gr. Urinary bladder, ca st. 1 4 15 II 7 9 III 22 3 Mikrocelularni ca pluta Small-cell lung ca 16 4 Glava i vrat Head and neck 15 4 Cervix ca Cervical ca 15 4 Kolorektalni ca Colorectal ca 16 4 Dojka, ca: atipija jezgara Breast ca: nuclear atypia -minimalna 1,2 50 minimum -srednja 3,5 17 medium -jaka 8 8 large Astrocitom gr. 11 1 60 Astrocytoma st. III 5,3 17 Glioblastom 10 6 Glioblastoma Tabela 1 -Potencijalno reduplikacijsko vrijeme Tp za neke tipove humanih tumora (Kummermehr i Trott 1985). Pretpostavljeno je, da S-faza traje 18 sati. Table 1 -Potential doubling tirne T P for some types of human tumors (Kummermehr and Trott 1985). The du­ration of S-phase is presumed to be 18 hours. Podaci slicni onima u tabeli 1, za T P• dobiveni su i na osnovi analize rezultata radioterapije tu­mora kojih je izljecenje kraj nje osjetljivo na pot­puno uništenje klonogene frakcije slanica. Naime, ako se prolongira radioterapija -bilo zbog manje dnevne frakcije bilo zbog pauze kod »split course« metode -treba povisiti i cjelo­kupnu tumorsku dozu da bi se postigla neuma­njena vjerojatnost izljecenja. Tako npr. prema Budihni et al. (1980) (5) kod »split course« tera­pije glottisa i supreglottisa sveukupna doza od 60 Gy, dana konvencionalno u 30 frakcije tokom 40 dana, mora se povecati na približno 75 Gy tokom 70-tak dana zajedno s trotjednom pau­zom. Iz razlike sveukupne doze, BistroviC M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni .O= 75 -60 = 15 Gy, i vremena trajanja dvaju doze od 70 Gy danog konvencionalnim režimom režima zracenja, 1:,. T = 70-40 = 30 dana, može od 47 dana. Proracun dodatne doze za isti efekt se izracunati koliko je potrebno povecati dozu daje (Withers, 1988 a, b, c) (6, 7, 8) po danu produžetka radioterapije 1:,.0 70-34 36 1:,.T 15 = 47-11 = 36 = 1 Gy/dan = t:,.T 30 =0,5Gy/dan To je znatno više nego što smo procijenili za i otuda i reduplikacijsko vrijeme (doubling tirne), DT = 4 dana, klonogene frakcije tj. proliferira­ juce frakcije tumorskih stanica (vidi primjer 5). repopulaciju tu mora vrata i glave (= 0,5 Gy /dan), što ukazuje na mogucnost da je repopulacija sluznice znatno brža od one prosjecnog karci­Tako procijenjena vrijednost DT vrlo je bliska vrijednosti T P istovrsnog tu mora (vidi tabelu 1 ). noma vrata i glave (pod pretpostavkom da je Otuda se može zakljuciti da je rijec o istom pa­parametar a isti kako za tumor tako i za sluznicu, rametru, pa se stoga laboratorijski odredeni Tvidi primjer 5). može, umjesto DT, primijeniti pri korekciji doze p Nasuprot tome dermis, pluca, bubrezi i jetra su za prolongiranje radioterapije. sastavljeni od stanica koje imaju dugu životnu dob, pa su na prvi pogled rezistentni na zracenje. DT > T c, tj. reduplikacijsko vrijeme klonogene frakcije je dulje od trajanja stanicnog ciklusa jer se dio klonogenih stanica diferencira i ne sudje­luje više u proliferaciji. Smatra se da je DT, pa tako i T p, parametar koji adekvatno reprezentira maksimalni regenerativni potencijal nekog tu­mora. Postavlja se pitanje da li zracenje utjece na duljinu DT klonogene frakcije. Zracenje, naime, u jednu ruku, uzrokuje odgodu dobe koja traje približno 1 O% Te po 1 Gy tumorske doze (Dene­kamp, 1988) (2), a u drugu ruku može izazvati ubrzanu repopulaciju tumorskih stanica (Wit­hers et al., 1988 a, b, c) (6, 7, 8). Buduci da su pokusi pokazali da se vrijednost T P prije i poslije pocetka radioterapije ne razlikuju znacajno, pretpostavlja se da odgoda diobe vjerojatno biva kompenzirana ubrzanom repopulacijom. Stoga se, u prvoj aproksimaciji, može smatrati da klo­nogena frakcija tumorskih stanica tokom radio­terapije proliferira nepromijenjenom brzinom, jednakom onoj prije pocetka zracenja. Sluznica, kožni epitel i koštana srž imaju spo­sobnost brze regeneracije. Repopulacija u tih tkiva poci nje tek poslije stanovitog vremena la­tencije. Naime, letalno ozracena stanica pro­pada tek kad dospije vrijeme diobe. Duljina vre­mena latencije ovisi o proliferacijskoj kinetici Medutim, i njihove stanice propadaju, ali tek kad pristigne vrijeme diobe koje je, dakako, udalje­nije. Neke stanice, takoder, ne ginu kod prve diobe, vec poslije nekoliko njih. No, cim je doza veca, tim ce biti manje dioba, pa ce se utoliko ranije manifestirati oštecenje. Oštecenje se znade manifestirati poslije niza mjeseci i godi na, pa je stoga, pri planiranju radioterapije, potrebno voditi racuna o toleranciji ovih tkiva s obzirom na kasne efekte. Linearno-kvadraticni model kri­vulje preživljenja stanica. U celularnoj radiobiologiji najviše se eksperimentira umjetno izdvojenim sojevima stanica. Njima se jedno­stavno ostvaruju brojni radiobiološki pokusi. Lako ih je razdvojiti u pojedinacne, uzgajati u hranljivoj suspenziji i nasadivati u plasticne pe­trijevke. Stanice u hranjivoj suspenziji potonu i zalijepe se za dno petrijevke. Ako ih inkubiramo u povoljnim uvjetima, u termostatu na 37 °c, sta­nice ce se, nakon kraceg zastoja zbog šoka pre­sadivanja, dijeliti i oko svake od njih stvorit ce se kolonija. Na kraju ce se kolonije spojiti i stanice ce prekriti cijelo dno petrijevke. Nakon pocetne »lag faze« mirovanja, broj stanica ce eksponen­cijalno rasti. To znaci da ce se u jednakim vre­menskim razmacima -T,-njihov broj redupli­cirati (slika 2). Faktor umnažanja broja stanica je: IT/T,) e(ln 2) prije zracenja, o trajanju odgode diobe i o F = stupnju oštecenja stanica. Tkiva poput ovih rano gdje je In 2 = 0,693, a T, vrijeme reduplikacije ili reagiraju na zracenje i njihova je repopulacija vrlo brza. Laboratorijski se T P tih tkiva teško može odrediti. Medutim, brzina repopulacije, npr. sluzokože ustiju, može se odrediti slicno kao i u tumora, u dodatnoj dozi po dodatnom danu prolongiranja terapije. Naime, usporede se doze zracenja dvaju režima razlicitog trajanja, koji daju isti ucinak na sluzokožu. Npr. Wang (1987) (9) zapaža da 34 Gy danih u vremenu od 11 dana, frakcijama od po 2 Gy, dvije frakcije dnevno, daje isti stupanj radiomukozitisa koji nastaje kod udvostrucenja (doubling tirne). Najcešce se eks­perimentira V 79 i Hela stanicama s vremen ima reduplikacije T,(V79) = 10h i Tr (Hela)=24h. Pokusi preživljenja u opisanom eksperimen­talnom sustavu vrše se ozracivanjem stanica neposredno nakon nasadivanja stanica i njihova priljepljivanja za dno petrijevke. Stanice se, prema potrebi, nasaduju gušce ili rjede, a stano­vit broj uzoraka, tzv. kontrola, ostaje nezracena. Nakon zracenja uzorci se inkubiraju u termo­statu 5-1 O dana da bi oko svake preživjele sta- BistroviC M et al. Unearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni F ukazuje da prethodno vec primljena doza zracenja senzibilizira stanice na dalje dodavano V 79 zracenje. a) b) s 1,0 0.9 o 8 r 1 2 d1 [Gyl \ o.d \. 0.6 \ 0.01 1 0.1 0.3 o 2 . Slika 2 -Rast broja slanica. Nakon kraceg zastoja 0.01 broj slanica eksponencijalno raste. o., Fig. 2 -The celi number growth. After a short delay the o number of cells increases exponentially. 1 2 5, 3 4 d [Gyl nice izrasla prostim okom vidljiva kolonija. Kolo­nije se oboje i prebroje. Svaka kolonija, dakako, reprezentira jednu preživjelu stanicu. Preživ­ljanje S:::;;; 1 se definira kao kvocijent broja kolo­nija izraslih u zracenu, odnosno, nezracenu, kontrolnem uzorku. S je, dakle, faktor smanjenja broja stanica zbog letalnog ucinka zracenja. Nanesemo li rezultate pokusa, u kojem smo razne uzorke ozracili raznim dozama, u koordi­nantni sustav (d, S), gdje je d -akutno dana doza, a S -preživljenje, do„oit cemo karakteri­sticnu sigmoidalnu krivulju (slika 3a). Pokazalo se da je za prikazivanje rezultata vecine radio­bioloških pokusa najprikladniji tzv. linearno-k­vadraticni -LQ-model krivulje preživljenja dan funkcijam S= e-(ad+{ld') (2) gdje je e = 2,713, a a i /3 parametri karakteristicni za odredenu vrstu ili soj stanica. Naziv »LQ-mo­del« dobio je po eksponentu ad + [3d2 u kojem je prvi clan linearan a drugi kvadratican po d. U radiobiološkim pokusima može se ici i do preživljenja od S= 0,0001, što je na prikazanem grafikonu teško ocitati. Stoga se krivulja preživ­ljenja prikazuje u tzv. lin-log sustavu (slika 3b), gdje isti pomak niz os ordinatu predstavlja uvijek isti faktor smanjenja preživljenja. Na ordinati se najistaknutije oznacuju preživljenja uvijek za po 10-puta manja. U tom sustavu nam LQ-model zakrivulju preživljenja daje odsjecak parabole(kosi hitac prema bolje) i svaki dio krivulje ispododredene razine S se može promatrati kao pot­puno samostalna krivulja preživljenja u novomkoordinatnem sustavu (d1, 81), translatiranom nizkrivulju. Sve strmiji i strmiji pocetni nagib krivulje Radiol lugosl 1989; 23: 411-29 Slika 3 -Krivulja preživljenja a) u lin-lin i b) u lin-log koordinatnom sustavu. Fig. 3 -The survival curve in a) lin-lin and b) lin-log system of coordinates. Graficki smisao parametra a i /3 prikazan je na, slici 4. Parametar a odgovoran je za pocetnu strminu krivulje preživljenja, a parametar f3 za brzinu uvecanja strmine. Ako je a =/= O i /3 = O, tada bi se krivulja preživljenja svela na ·S=e-pd i to je u lin-log sustavu pravac (slika 5a). Takvu krivulju preživljenja daju neutroni i teške cestice -tzv. gustoionizirajuce zracenje. Ako je a = O i f3 #-O tada je S=e-M', (vidi sliku 5b). Tada krivulja preživljenja nema pocetne strmine, ali se sa sve vecom dozom sve jace ustrmljuje. Primjer s a = O ima cisto aka­demski znacaj jer pocetne strmine imamo u svih tipava zracenja, a rijetko ionizirajuca zracenja (X, y, e-) daju krivulje preživljenja poput one na slici 4. LQ-model krivulje preživljenja proizišao je iz teorije o dualnem djelovanju zracenja (1 O, 11 ). Prema njoj susjedan lom oba lanca DNA je le­talna, neoporavljiva ozljeda -zvat cemo je le­zija, dok je lom samo jed nog lanca -zvat cemo je sublezija -oporavljiva ozljeda, buduci da je nasuprotni lanac sacuvan kao kalup za ugradnju komplementarnih nukleotida. Lezije mogu nastati na dva nacina. Prvi nacin je tzv. jednodogadajna ili a-lezija (slika 6a), u kojoj ionizirajuca cestica prolazi blizu DNA i odjed­ 415 Bistrovi6 M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni 3 d lGt,1 a) b) 1.o .....__ 1 rt,-lezija cid -........_ ........................... f s,e·(d.d,f3d'J (Jdz 0.1 s Slika 4 -Interpretacija uloge parametra a i /J. Fig. 4 -lnterpretation of the role of parameters a and /3. a) b) 1 2 3 4 d [Gyl 1 2 3 4 d [ Gy J s,e•r10 2 \ae -" w,I "'[ '\ rn-2 10-2 10·3 1:•31 \ s Slika 5 -Parametar a odgovoran je za eksponencija­lan oblik, a parametar /J za parabolican oblik krivulje preživljenja. Fig. 5 -Parameters a and /3 are responsible tor a) the exponential and b) the parabolic shape of the survival curve, respectively. nam prekine oba lanca DNA na približno nasu­protnim lokacijama. Drugi nacin je tzv. dvodo­gadajna ili .B-lezija (slika 6b), do koje dolazi u dva koraka. Najprije ionizantna cestica uzrokuje subleziju. Ako se u iducih nekoliko sati ne do­godi lom na lancu nasuprot subleziji, ona ce se oporaviti. Razumije se da u svakom trenutku zracenja ima ogroman broj sublezija. Definiramo vrijeme poluoporavka sublezije t, 12, kao vre­menski period u kojem ce se polovica sublezija oporaviti ako ne zracimo dalje. Za vecinu stanica o kojima ce ovdje biti rijec t, 12 = 0,5 -2 h, što J/aNA -/DNA ;VSI LI / ..-lezlja /,_,/, sublezija Slika 6-lonizirajuce cestice mogu uzrokovati a) a-le­zije i b) /3-lezije iz dviju sublezija. Fig. 6 -lonizing particles may cause a) a-lesions and b) /J-lesions from two sublesions. znaci da ce se 87,5 % sublezija oporaviti za 3 t, 12 = 1,5-6 H. Ako, medutim nastavimo zraciti, postaji znatna vjerojatnost da ce za sta­novit broj sublezija lom nastati i na nasuprotnoj lokaciji i tirne subleziju unaprijediti u .B-leziju. Prema ovoj teoriji velicina parametra a odgo­vorna je za produkciju a-lezija, a velicina para­metra .B za produkciju .B-lezija. Iz teorije dualnog djelovanja zracenja proizlazi nekoliko važnih zakljucaka. Ako se dogadaju samo a-lezije, kri­vulja preživljenja bit ce cisto eksponencijalna, dakle cisti pravac. Takav slucaj imamo kod ne­utrona i ostalih gusto ionizirajucih cestica. To se objašnjava tirne da je širina po jasa ionizacije duž traga cestice širi od udaljenosti lanaca DNA (slika 7a), pa nastaju samo a-lezije, a vjerojatnost nastanka sublezije je gotovo zanemariv. Otuda proizlazi, buduci da su sve a-lezije letalne, da preživjele stanice uopce nisu ozlijedene i po­našaju se kao da zracenja nije bilo. Na to ukazuje i krivulja preživljenja -pravac -koji jednako izgleda iz bilo kojeg koordinatnog sustava trans­latiranog duža nj. Ako, naprotiv, nastaju i .B-le­zije, dakle i sublezije, onda ce u trenutku obu­stave zracenja postajati tim veci broj sublezija cim je veca doza vec dana. Nastavimo li zraciti. tim ce i vjerojatnost produkcije .B-lezija biti veca. Otud slijedi, što je vec receno, da prethodno dana doza senzibilizira stanice na daljnje zracenje i da se stoga krivulja preživljenja sve više ustrmljuje i da ima izraženo kaljeno. Ali iz koljenastog oblika krivulje preživljenja proizlazi i to da ce se sublezije potpuno oporaviti i da ce preživjele stanice nakan nekoliko sati pauze reagirati na daljnje zracenje kao da prije nisu Bistrovi6 M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni zracene. Koljeno ili parabolicni oblik krivulje preživljenja karakteristican je za kvalitete zracenja u radioterapiji tj. za rijetko ionizirajuca zracenja. a) b) o o o O 6 o o o o o o o o o o Slika 7 -Razlika izmedu a) gustioionizirajuceg i b) rijetkoionizirajuceg zracenja. Fig. 7 -The difference between a) the densely ioni­zing radiation and b) the sparsley ionizing radiation. Eksperimentalno se oporavak stanicnih su­blezija može registrirati na slijedeci nacin. Pre­dozracimo sve uzorke npr. s 4 Gy. Time smo na krivulji preživljenja (slika 8) stigli do tocke oz­nacene kružicem. Ako bismo daljnju dozu dali odmah, dobili bismo preživljenja prema sve strmijoj krivulji, zbog prisustva brojnih sublezija. Ako, naprotiv, ne zracimo stanice u slijedeca 2-3 h i dopustimo oporavak sublezija, preživ­jele stanice ponašat ce se kao da ranije nisu zracene i preživljenja ce slijediti krivulju s ob­novljenim koljenom, poput one u nezracenih stanica. Prisustvo koljena na krivulji preživljenja i sposobnost njegova obnavljanja iskazuje se u radiobiološkoj terminologiji kao »sposobnost stanica da akumuliraju i da repariraju subletalna oštecenja«. Termin »subletalno oštecenje« oz­nacava se s SLO, a njegova reparacija, zvana i Elkindova, kraticom SLDR. Kada je rijec o tki­vima susrecemo se i s nazivom »brza reparaci­ja« za razliku od »spore reparacije«, koja je po­vezana s reparatornom repopulacijom tkivnih stanica nakon zracenja, radi nadoknade unište­nih. Zbog SLDR moramo razlikovati dva nacina doziranja zracenja. Akutni nacin, u kojem je doza dana u vremenu t<< t112, pa se stanice ne do­spiju reparirati za vrijeme trajanja zracenja. Drugi nacin je protrahirano doziranje, gdje je trajanje zracenja t=t112. U takvim okolnostima efekt zracenja ce biti manji zbog djelomicne SLDR. 2 3 1, 5 d {(jyJ 10·1 3 4 d,[Gyl , 1 • 1 K== \ \ 10·2 \ 10-1 \ \ \ \ ,o-J \ 10-2 \ 5 s, Slika 8 -Elkindova reparacija ili reparacija subletal­nih oštecenja {SLDR). Fig. 8 -Elkind repair or the repair of sublethal da­mage. Za sva rijetkoionizirajuca zracenja krivulja preživljenja ima izraženo koljeno, ali se vrijed­nosti parametara a i /3, tj. oblik krivulje preživ­ljenja može mijenjati. Za sve mekše X-zrake kri­vulja preživljenja je sve strmija ali ne gubi ko­ljeno. To se tumaci tirne (slika 7b) da se gustoca ionizacija duž traga, doduše, povecava ali bez proširenja traga. Time se proporcionalno po­vecava efikasnost produkcije i a-lezija i /3-lezija a ne produkcija jedne na racun druge. Pokusi (Bistrovic et al. 1986) (12) su pokazali da se kri­vulja preživljenja mijenja tako da dozu Dx dane kvalitete zracenja X, za dano preživljenje, treba pomnožiti faktorom RBEx da bi se dobila doza koju treba dati referentnom kvalitetom za isto preživljenje. Kao referentno zracenje obicno se uzima 6°Co y-zracenje: 01 · RBE1 = D2 · RBE2 = O (6°Co-y) (3) (vidi sliku 9). Vrijednosti izmjerenih RBE dane su u tabeli 2. Pokusi su takoder pokazali da, za tipove zracenja koje koristimo u radioterapiji, RBE ovisi samo o kvaliteti zracenja a ne i o ve­licini frakcije. Na taj nacin se RBE, kao korek­cijski faktor, može primijeniti i na sveukupnu danu dozu. Ekstrapolirana odzivna doza pri pot p u no m S L DR. Jedan od najsložnijih ra­ diobioloških problema je kako podijeliti sve­ ukupno dano zracenje na male, akutno dane frakcije, pa da se postigne što bolji terapijski efekt na tumor uz što bolju toleranciju zdravog okoliša. U sklopu ovog problema treba odgovo­ riti i na pitanje, kako usporediti razne režime frakcioniranja glede terapijskog efekta i toleran­ cije. Pod tolerancijom se podrazumijevaju rani i th Jh BistroviC M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni 2 J s d [6yl Dx · RBEx C Dco TO"' D,. RBE, D,·RBEz C Dco C RBEr0 = 1 10·2 10·3 s Slika 9-Definicija RBE u odnosu na 6°Co-y zracenje kao referentno. Fig. 9 -Definition of RBE with repect to 6°Co-y radia­tion as reference quality. Kvaliteta zracenja RBE Radiation quality 60co y-zracenje radiation elektroni 5-40 MeV electrons 3-42 MV X-zracenje X-rays 200 kV X-zracenje 1, 1 X-rays 70 kV X-zracenje 1,2 X-rays 20 kV X-zracenje 1,4 X-rays Tabela 2-Vrijednosti RBE za razne kvalitete zracenja Table 2 -RBE tor various qualities of radiation kasni efekti na zdravo tkivo. Na ovo pitanje po­kušao je odgovoriti Ellis pomocu NSD-sustava, temeljenom na dugogodišnjem klinickom is­kustvu. Ellis je vremensku komponentu u NSD­sustavu tumacio »humoralnim efektom«. Ba­rendsen je 80-tih godina predložio novi model zasnovan na LQ-krivulji preživljenja. Glavna teza novog modela jest da u osnovi oštecenja ili inaktivacije nekog tkiva stoji uništenje maticnog soja stanice iz kojeg ono izrasta i da se model tkivnog odziva na zracenje mora izvesti iz odziva pojedinacne stanice na zracenje. Drugim ri­jecima, za svaki efekt odgovoran je status inakti­vacije nekog tkiva, odnosno stupanj preživljenja njegovih maticnih stanica. Stoga se model »in vivo« ne može bitno razlikovati od uvjeta »in vitro« i mora se izvesti u skladu s LQ-krivuljom preživljenja, s podacima o reparaoiji SLO i o pro­liferaciji stanica u toku i poslije zracenja. Na taj nacin, odredeni efekt na tumor ili normalno tkivo svest ce se, naprosto, na istu razinu preživljenja stanica tu mora ili maticnih stanica tkiva. LQ-kri­vulja preživljenja dana jednadžbom (1) ostaje, dakle, valjana i za neki tumor ili tkivo, s tim da su a i f3 karakteristicni parametri za tip tumora ili tip tkiva. Jednaki efekt na tumor ili jednaka reakcija tkiva reprezentira se sada jednakom razinom preživljenja tumorskih ili maticnih stanica tkiva. Radi jednostavnosti racunice, efekt se, umjesto preživljenja S nakon akutno dane doze d, pred­stavlja velicinam ef In S, pa je pomocu jed­ = -nadžbe (1): ef=-lnS=ad+{3d2= d (a+{3d) (4) Ako izmedu frakcija akutno danih doza ima do­voljno vremena da se stanice potpuno oporave od subletalnog oštecenja, kaljeno na krivulji preživljenja ce se potpuno oporaviti. Najcešce je rijec o pauzi od 24 h, što je više nego dovolj no za potpuni oporavak. Pod uvjetima da je ucinak proliferacije zanemariv, efekt ef bit ce cisto adi­tivna velicina. Damo li N frakcija (slika 1 O), sve­ukupni efekt Ef ce biti Ef = N · ef = N · d (a + {3d) (5) Pomocu ove velicine definira se ekstrapolirana odzivna doza ERO (extrapolated response dose) ERO= . = D (1 + . ) = D · RE (6) a al /3 gdje je D = Nd, kao mjera sveukupnog radija­cijskog efekta na tkivo ili tumor. ERO se jedi no za faktor a razlikuje od logaritma sveukupnog preživljenja. Velicina RE=1 + . >1 (7) al /3 se zove relativna efekasnost (relative efficiency) i mjera je djelotvornosti sveukupne doze D u od­nosu na sveukupni efekt. Vidimo da je RE ovisna o velicini pojedine frakcije i parametra al {3, kojiima karakteristicne vrijednosti za razne tipove tu mora, rane i kasne kožne efekte itd. Vrijednostiprikazane u tabeli 3 dane su na osnovi podatakau literaturi i treba ih uzeti s dozom rezerve. Na slici 11 prikazana je razlika dviju krivuljapreživljenja, jedne za kasne efekte s al f3 = 2,5 Gy i druge za rane efekte al f3 = 10 Gy. Vidimo da je kaljeno izraženije za kasne efekte što ukazuje na vecu sposobnost reparacije su­bletalnog oštecenja, dok je u tumora i za rane efekte ta sposobnost umanjena. Ako dva režima zracenja daju isti efekt tj. istu razinu preživljenja, to ce znaciti da je ERO,= ERD2 = ERO, gdje se indeksi odnose na dva razna režima. Na osnovi jednadžbi (6) i (7) je D, · RE, = D2 · RE2 = ERO (8) Ako, dakle, pomocu prvog režima izracunamo ERO= D,. RE,, moci cemo izracunati sve- Radiol lugosl 1989; 23: 411-29 BistroviC M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni d 10·1 .d ,o-2 . Ef, N-ef, Nd (4:, (Jd) w' f _ cG 1,,, .!l to·• -. --\ --ERO, D RE . O•Nd ,o-s t ______________ ..i_ __ Rf,7,L > 7 «. s D•Nd Slika 10 -Definicija ERO (ekstrapolirana odzivna doza). Fig. 10 -Definition of ERO (extrapolated response dose). d \ oC//3 • 2.5 Gy \ kasni efekti \ \ \ \ \ \ \ \ \ rt./{3 • 10Gy \ rani efekti \ \ . \ t neu roni \ s \ \ Slike 11 -Razlika krivulja preživljenja u kasnoodziv­nih (al f3 = 2,5 Gy) o ranoodzivnih (al f3 = 10 Gy) sta­ni ca. Crtkanom linijom prikazana je zajednicka krivulja preživljenja za neutrone. Fig. 11 -Difference between the survival curves of late responding (a / f3 = 2,5 Gy) and early responding (al f3 = 1 O Gy) cells. The dotted straight line represents the common survival curve tor neutrons. Usporedbom jednadžbe (3) i (8) vidimo da bezdimenzionalna velicina RE ima slicnosti s RBE. Produkt O.RE daje ERO, izoefektnu dozu danu »referentnim režimom zracenja«. Rete­rentni režim, je, zapravo, onaj za koji je RE = 1, a to je, kad velicina pojedine frakcije postaje bes­krajno malenom tj. d -O. »Referentni režim« je, dakle, idealizirano ekvivalentana doza dana beskrajno malim frakcijama ili protrahirano, s vrlo malom jakošcu doze i to uz pretpostavku da nema proliferacije. Na slikama 12a i 12b objaš­njen je ERO kao izoefektna doza dobivena eks­trapolacijom tangente na pocetni dio kfivulje preživljenja i to a: za rane efekte i tu more i b: za kasne efekte. Tangenta je, ustvari, superpozicija beskrajno malih dijelova pocetnog dijela kri­vulje. Na slikama se takoder može vidjeti, kako ista promjena frakcioniranja uzrokuje drasticne promjene u odnosu na kasni odziv, a neznatne glede ranog odziva i tumora. Opcenito uzevši, dva su važna preduvjeta va­ljanosti ERO-modela. Prvi je bio -dovoljna ve­lika udaljenost frakcija radi dovršenja SLOR -i drugi -da nema proliferacije stanica. Pod gor­njim uvjetima ERO-model je neovisan o vremenu i promjena režima ovisi jedino o -d -_.velicini pojedine frakcije. Proliferaciju, dakako, .ije mo­guce zaustaviti, pa se, bez korekcije, ovaj model smije koristiti samo tako da sveukupno trajanje terapije u dva režima ostane približno nepromi­jenjeno. U dalj njem tekstu bit ce pokazano kako Tkiva Tissue ranoodzivna early-responding -tumor tumor -epiderm skin -sluznica crijeva intestinal mucosa -testis testis -koštana srž bone marrow kasnoodzivna late-responding -m·edula spinal cord -bubreg kidney -pluca lung -jetra liver -potkožno tkivo subcutaneous tissue a! /3 (Gy) 10-20 10 8 12 10 3 3 4 3 4 Tabela 3 -Orijentacijske procjene parametra al f3 za raznovrsna ranoodzivna i kasnoodzivna tkiva Table 3 -Rough estimates of parameter a / f3 tor va­rious early -and late-responding tissues ukupnu dozu 02 za drugi, izoefektni režim, ako :mamo velicinu pojedinacne frakcije d2: ERO d. . d2 O 2= -RE , g Je Je RE21 + -­ 2 = al. Bistrovi6 M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni se u racunicu mogu ukljuciti reparacija i prolife­racija. a) d D1 · RE1 , Dz · RE2 , ERD 1 ERD , D {l+.B ) ,x w-2 ,---, ---------­ s L ------7 1 D,->j 1 I r--- D1 --'------1 1 ERD b) d a/(3, 10 ov rani efekti 10"2 \ .: \ N sr _______ \\\--­ ... --D2 ----: [ D1 ­1-------ERD 1 Slika 12 -Odnos RE i ERO u a) kasnoodzivnih i b) u ranoodzivnih slanica. Fig. 12 -The relationship between RE and ERO tor a) late and b) early responding cells. Primjer 1 Izracunaj ERO za režim 30F X 2 Gy bez korek­cije na proliferaciju i to za a) kasne efekte (a/{3=2Gy) b) rane efekte (a/{3 10Gy) i c) = efekt na tumor (al f3 = 10 Gy). Rješenje: = a) kasni efekti RE=(1 + a. /3 ) 1 + ! =1,67 ERO= D · RE=30 · 2 Gy · 1,67 = 100 Gy b) rani efekti RE = 1 + 120 = 1,2 ERO =60 Gy · 1,2 = 7 2 Gy c) efekt na tumor ERO= 7 2 Gy Za one koji bi se odlucili samostalno odreditivrijednost parametra al/3 za neki efekt -npr.eritem, induracije, oštecenje uretera, 90 %-tnaremisija tumora itd. -može se preporuciti slije­deca jednostavna metoda (Fowler 1984) (13). 420 Pretpostavimo da smo sa pet razlicitih frakcioni­ranja, danih u otprilike jednakom vremenskomperiodu, postigli isti efekt tj. ERO ima konstantnuvrijednost. Prema Fowleru se jednadžba (6) može napisati u obliku 1 1 1 = D ERO + (a/ j3) ERO· d Buduci da je ERO konstantna, ovisnost 1 /D od je linearna. To znaci (slika 13) da u koordinat- d DfBVl t ; lW'l 2 60 0,.3 4 52 6 45 8 40 10 36 0,02 1 ER D / ..1_ __ 1_+ 1 ·d / -'o, 01 a./ fJ D -ERD (rx/(3) ERO // / / d[6yl 10 5 o 5 10 ding to Fowler. nom sustavu (d, 1 / D) kroz dane tocke mora prociprvac. Može se pokazati da je tada odsjecak na osi d upravo traženi parametar -a/ {3, a da je odsjecak na osi 1 / D za pravo -1 / ERO. Ekstrapolirana odzivna doza pri nepotpunom SLDR i pri ubrzanom rast u tumor a. Kada vremenska perioda t iz­medu frakcije postane reda velicine t = t1;2 ili akose zraci protrahirano, stanice izmedu frakcija iliu toku zracenja ne uspijevaju se reparirati odsubletalnog oštecenja, pa u racunicu treba uklju­citi i stupanj neizvršene reparacije. Osnovnajednadžba (6): ERD=D·RE ostaje pun6valjana s tim da je za ubrzano frak­cioniranje (Dale 1986) (14) (slika 14): d 1 N(1-k2)-2k(1-kN) RE=1+ al/3 (9) .N. (1-k)2 gdje je k= e-µ1, a t -razmak medu frakcijama,dok su vrijednosti za µ =(In 2))/t1;2 dane u ta­beli 4. U uvjetima nepotpune SLDR važno je voditiracuna o tom da ERO nije više aditivan, pa gaupravo stoga treba racunati· gornjim izrazima.Medutim, ako je izmedu više subrežima s nepot- Radiol lugosl 1989; 23: 411-29 BistroviC M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapljskoj primjeni d 10·1 Ef ( AO) Sinergist/can 1/I t » t,12 J /2iperad1tt'vaa efekt 10·2 10 ·J Ef (S/N) t Z t,;2 10"9a ___ J Ef{SIN) > Ef{AD) 10·5 s ERD, D·RE N{t-J<)-2k(t-kN) RE , 7 • _g_ x ..!._ x a//3 N (t-k!2 k ,e·o,693/0 ERDs, ERO,+ ERD2 +. Slika 14 -Frakcioniranje u vremenskim intervalimaod t=t112 uzrokuje više nego aditivni efekt. ParcijalniERO; neaditivnih subfrakcioniranja su aditivni ako je u meduvremenu dovršena reparacija SLO. Fig. 14 -Fractionation with tirne intervals t=T1I2causes more than an additive effect. partial ERO; of nonadditive fractionations are additive if there is sufficient tirne between fhem toraa complete sld repair. Efekt, tkivo 1 0,693­ hh-)-­ Effect, tissuea1112 ()aµ (-1112 rani efekti early effects0,5a1,39a kasni efekti 0,46a late effects Primjer 2 (hiperfrakcioniranje) Plan zracenja je 30F X 2 Gy, jed na frakcijadnevno. Da bi efekt na tumor bio veci, uz istuizloženost riziku kasnih reakcija i uz isto sve­ukupno trajanje, davat ce se dnevno po dvijefrakcije s 4 h pauze izmedu njih. Kolika ce bitipojedina frakcija d i sveukupna doza? (al /3 =a= 3 Gy, µ = 0,46 h-1) Rješenje: ERO= D1 · RE, = 60 · (1 + 2/3) = 100 Gy a)bez uracunavanja reparacije: D2 · RE2 = ERO;a60 · d · (1 + d / 3) = 100; rješenje ove kvadratneajednadžbejed = 11,a9 Gy; D2= 60 · d =60 · 1,19=a = 71,6 Gy. b) s uracunavanjem reparacije: t = 4 h, pa dobi­vamo k=e-µ1=e-0.46 ·4=0,16; s pomocu jed­nadžbe (9) i N = 2 možemo izracunati RE2 F zaadvije bliske frakcije: 1+.-1-0,162 -0,16 (1-0,162)a = RE 2F 3 (1-0,16)2 d =1 +-·3 116 ERD2F = 2d · RfaF; buduci daje dulja pauza (20 h)dovolj no duga za potpunu reparaciju, ERD2F seamože smatrati aditivnim: 30 ERD2F = ERO; otudaa se dobiva jednadžba 30 · 2d · (1 + . · 1,16) = 100;a rješenje ove kvadratne jednadžbe jed= 1,15 Gy;asveukupna doza D = 60d = 69 Gy. Protrahirano zracenje, tj. ono koje se daje kon­tinuirano sa konstantnom jakošcu doze tokomodredenog vremenskog intervala, treba u jednuruku shvatiti kao frakcionirano s vrlo malim frak­cijama, a u drugu ruku s vrlo kratkim vremenskimintervalima izmedu frakcija. Pri tom kolicinaaa-lezija ne ovisi o jakosti doze vec samo o sve­ukupnoj dozi. Naprotiv, pri nastanku /J-lezija dje­ epiderm skin luju dva antagonisticka cinitelja koji ovise o ja­2,17a0,32akosti doze, a to je s jedne strane produkcija su­ blezija -SLO -as druge strane njihov opora­Tabela 4 -Orijentacijske procjene parametara 1112 i µavak SLDR. Cim je jakost doze veca tim manjeTable 4 -Rough estimates of parameters 1112 and µ dolazi do izražaja SLDR i efekt je sve slicniji jednokratno danoj dozi. S druge strane, cim jepunim SLDR proteklo dovolj no vremena za pot­jakost doze manja, sve vidnije djeluje SLDR iapunu SLDR, tada je ERO cjelokupnog režimasveukupno dana doza postaje sve bliskija ERO.jednak zbroju Za protrahirano zracenje s konstantnom jakošcu doze koristi se izraz (Dale 1985) (15): ERO= ERO, + ERD2 + itd.a 2R 1 [ 1 1--(1-e-µT) RE=1+--·­ l (10)a parcijalnih ERO; subrežima iz kojih je sastavljen. al/3 µ Bliskost frakcija u ubrzanom frakcioniranjuuvjetuje da je RE veci nego što bi bio aditivni REgdje je R [Gy h-1u udaljenih frakcija, što znaci da zbijanjem frak­ ] -jakost doze i T [h] ...:..... vrijeme trajanja terapije. Izraz (1 O) se za 1Oh.T.100 hcija sveukupno dozu moramo smanjivati. pojednostavnjuju u Radio! lugosl 1989; 23: 411-29 BistroviC M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni 2R 1 1 RE=1 + -·-(1--) (10a) al/3 µ µT a za T>100 h u 2R 1 RE=1 + --· -(10 b) al/3 µ Primjer 3 Odredi ERO za protrahirano zracenje od 60 Gy dano u vremenu od 168 h, dakle jakošcu doze od R=60/168=0,36Gy h-1. Kolika su vremena za isti ERO kod jakosti doza R = 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9 i 1 Gyh-1 (a//J=4Gy,µ=0,46 h-1). Rješenje: Pomocu formule (1 Ob) 036 1 RE = 1 + •· --= 1 ' 391 ' · 4 0,46 ERO= 60 · 1,391 = 83,5 Gy; pomocu iste formule imamo ERO 1 =O= RT, i otuda 2R 1+--­ al /3 µ 83,5 T -R (1 + 1,08696 R) izracunata vremena za dane jakosti doza prika­zana su u tablici 5 u drugom stupcu, a u trecem Jakost doze Dose rale R (Gyh-1) Trajanje zracenja Exposure to irra­diation prema LQ modelu by LQ model T (h­1) Trajanje zracenja Exposure to irra­diation prema Ellisu by Ellis T (h-1) 0,5 108,1 108 0,6 84,2 83,2 0,7 67,7 67 0,8 55,8 55 0,9 46,9 47 1,0 40,0 40 Tabela 5 -Vremena ekspozicije za postizanje istog efekta kod razlicitih jakosti doza, izracunate prema 1 ranije je bilo uoceno da se produžavanjem trajanja radioterapije efekat smanjuje i da se sveukupna doza mora povecati, želi li se postici isti ucinak. Rijec je o tzv. »poštednom efektu«, koji je ocito povezan s izvjesnim reparatornim mehanizmima u stanicama i tkivu. Kao što smo vidjeli, za kratke vremenske razmake od neko­liko sati, kao što je udaljenost medu frakcijama, presudan je cinitelj stanicni SLOR ili tzv. brza reparacija. Kako su vremenski razmaci medu frakcijama sve dulji, stanice se sve više repari­raju i treba primijeniti sve vecu dozu da se inakti­viraju. Za vremenske intervale pak reda velicine tjedana, kao što je to trajanje terapije, na scenu stupa tzv. spora reparacija povezana s repopu­lacijom stanica oštecenog tkiva ili tu mora. Proli­feracija i repopulacija stanica tumora karakteri­zirana je potencijalnim reduplikacijskim vreme­nom T P (tablica 1) definiranom kao vrijeme u kojem se diobom producira još onoliko stanica koliko je vitalnih trenutno u tumoru. Poznavanje T P tu mora omogucuje da se ERO modificira na slijedeci nacin. Buduci da se broj stanica prema jednadžbi (1) umnožava za faktor F, adekvatni proliferacijski efekt ce biti d 10-1 ,0-2 ' 1 1 Efs = Ef -0.693 L. Tp 10 ·3 . '. \\­ 1 f/ 1 . ,o-4. \ \ .-. ,, \ (\ 10"5 . \ . \ \ \ \ rn-6 L \ efp l \ LQ-modelu i pomocu Ellisovih podataka Table 5 -Exposure limes tor obtaining equivalent effects at various dose rates, as calculated according s 1 \l._ _ \ DR Dt-.,--. to LQ model or data given by Ellis su vrijednosti koje bi se dobile primjenom Elliso­vih tablica (osobno saopcenje) sastavljenih na osnovi dugogodišnje klinicke prakse; iz ovog primjera vidi se iznenadujuce dobro poduda­ranje klinickog iskustva s LQ-modelom; vrijed­nost od al /3 = 4 Gy upucuje na to da se ekviva­lencija odnosi na kasne efekte u potkožnom tkivu. • Eh -o.693 . _!_ ERO = ERD s oc X Tp Slika 15-Korekcija ERD-a na proliferaciju tumorskih stani ca. Treba dodati dozu .D = Da -D da bi se po­stigao isti efekt, zbog repopulacije. Fig. 15 -Correction ol ERD tor the proliferation of tumor cells. A supplementary dose .D = Da -D is necessary tor obtaining the same effect due to prolife­ ration. BistroviC M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni T = efp In F=-(ln 2) · Tp a sveukupni efekt korigiran za proliferaciju ce prema jednadžbi (5) biti (slika 15) Efp= N ·ef+efp Otuda je', nakon dijeljenja s a, korigirani ERDp: = ERDp .=ERD-0,593 · __I__ (11) a a Tp Ako se, dakle, poznaju a i Tp, moguce je uracu­nati korekciju na proliferaciju. Proliferacija, kao što vidimo, umanjuje sveukupni efekt na tumor, pa je ovo svojevrsna reparacija tumorske mase. Stoga je potrebna dodatna doza da se poništi efekt uvecanja broja stanica. Primjer 4 (akcelerirano frakcioniranje) Procijeniti efekt na tumor kod akceleriranog frakcioniranja od 28F X 2 Gy danih u 28 dana, 2 frakcije dnevno vremenski udaljene 8 h (do­voljno za potpuni SLDR), s dvotjednom pauzom. Usporediti s koncencionalnim režimom od 30F X 2 Gy u 40 dana. (a/ /3 = 10 Gy, a= 0,3 Gy-1, Tp 4 dana) = Rješenje: a) konvencionalni režim 0,593 ERO = 72-· .iQ__ 72-23 1489 G : y, P O 3 4 = ' =' b) akcelerirani režim: D = 28 · 2 = 56 Gy; RE = 1,2; ERO= D · RE=56 · 1,2 67,2 Gy; = 0,693 28 4= ERDp = 67,2-. · =67,2-16,2 51 Gy; vidimo da je efekt u akceleriranom režimu veci iako je dana manja doza i s istim frakcijama. Primjer 5 Prema Budihni et al. (1986) (5) kod »spi it cour­se« terapije glottisa i supraglottisa sveukupna doza od D1 = 60 Gy dana konvencionalno, 30 frakcija tokom T1 = 40 dana, mora se, radi posti­zanja iste vjerojatnosti izljecenja, povecati na približno D2=75 Gy u T2=70 dana zajedno s trotjednom pauzom, uz isto frakcioniranje od 2 Gy dnevno. Odrediti T P tj. DT klonogene frak­cije. = (a0,3 Gy-1) Rješenje: za konvencionalni režim: 0,593 ERDp1 = D1 · RE -· ..:G_ a Tp _ za »split course« režim: 0,593 ERDp2 = D2 · RE -· . a Tp Radiol lugosl 1989; 23: 411-29 buduci da je ERDp1 = ERDp2, nakon odbijanja gornje jednadžbe od donje, uz pomoc oznake t.D=D2-D1 i t.T=T2-T1, dobivamo 0,693 t.D 75-60 Tp = a·RE·(t.D/t.T); t.T-70-40 = 0,5 Gy/dan; . = 0,693 3,85 = 4 d ana. otuda Je T P 0,3. 1,2. 0, 5 Oporavak subletalnog i potenci­jalno letalnog oštecenja tokom frak­e ioni ran o g zracenja. Razlicito frakcioni­ranje uzrokuje razlicite efekte na tkiva i stanice. Stoga su razlike postignute istom dozom, a raz­licitim frakcioniranjem, dobra osnova za proucavanje naravi oštecenja i reparacije tkiva. Klinicki je zapaženo, da odredena doza X­-zracenja, primijenjena brojnim frakcijama, uz­rokuje manje tkivnih oštecenja nego ista doza dana manjim brojem frackija. To je tumaceno tzv. »poštednim efektom«, kao posljedicom frakco­nirano davane doze. S druge strane, u pokusima sa stanicama »in vitro«, utvrdeno je postojanje subletalnih oštecenja -SLO -i njihova oporavka -SLDR -izmedu dvije frakcije zracenja, a takoder i postojanje potencijalno letalnog oštecenja ­PLD -i njegova oporavka -PLDR -pod utje­cajem okolnih uvjeta u tumoru poslije zracenja. Oštecenje stanica sisavaca možemo podijeliti u tri kategorije. Podjela se temelji na vanjskimmanifestacijama navedenih oštecenja, jer jošnije poznato, da li su mehanizmi djelovanjazracenja i oporavka isti i ukljucuju li iste stanicnestrukture. Ova pitanja predmetom su istraži­vanja. U principu se procesi oštecenja i opo­ravka povezuju s molekularnim mehanizmimareparacije genom nog DNA. Rijec je u slijedecetri kategorije. 1)Letalno oštecenje. To je ireverzibilno nere­parabilno oštecenje koje neminovno dovodi do smrti stanice. 2)Subletalno oštecenje (SLO). To je oštecenje, koje se pod normalnim uvjetima može oporaviti u vremenu od nekoliko sati, osim u slucaju dodatnog subletalnog oštecenja (dru­gom dozom zracenja), s kojom se komplemen­tira u letalno. Oporavak SLO -SLDR-možemo opisati porastom frakcije preživjelih stanica sta­nica S u ovisnosti o sve duljem vremenskom intervalu izmedu dvije frakcije zracenja (slika 16). lli pak, povecanjem ukupne doze zracenja potrebne za postizanje iste razine preživljenja (slika 8). Ako su, dakle, dvije doze zracenja primi­jenjenje s razmakom vremena od nekoliko sati (npr. 6 h), stanice su dovršile SLDR, pa ce se zajednicki efekt moci prikazati kao suma dvaju 423 Bistrovi6 M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni a) 0.1 763 + 795 cGy • ·-· s r r~• 0.01 .. 24 ° c 0,001 . o 2 4 6 8 10 12 vreme [h] b) 0,1 [ s ,/'\ .,., .. '1 0,01 v ·, • ./ 37 0 C o, 001 ....._ ......... __.___._....__...__._____.__.____.__...__ o 2 4 6 8 10 12 vreme [/1] Slika 16 -Preživljenje slanica kineskog hrcka oz­racenih dvjema frakcijama X-zracenja u ovisnosti o vremenskem intervalu izmedu njih. Tokom intervala slanice su bile inkubirane a) kod sobne temperature i bez proliferacije i b) kod 37 ° C s proliferacijom koja uzrokuje pad preživljenja S kod šestsatnog intervala zbog slanica koje su parcijalno sinhronizirane prvom frakcijom. Oporavak SLO. Fig. 16 -Survival of chinese hamster cells irradiated with two X-ray dose fractions as it depends on thetime interval between them. Ouring the interval cells were incubated a) at room temperature with no proliferation and b) at 37° C with proliferation which causes a de­crease of S at 6h-interval due to the cells partially synchronized by the first fraction. SLO-or Elkind re­ pair. (Hall, 1978) neovisnih efekata svake doze za se. Naime, sta­nice koje prežive prvu dozu, nece, u trenutku davanja druge, sadržavati nikakovih oštecenja preostalih od prve. Npr. doza od 2 Gy reducira broj preživjelih stanica na 50 % tj. S= 0,5. Doza od 2 X 2 Gy, s vremenskim intervalom od 6 h, re­ducirat ce preživljenje na 50 % od 50 % tj. S= 0,5 2, tri frakcije na S= 0,53 i n frakcija na S=0,5". Postojanje oporavka SLO dokazano je za go­tovo sve stanice sisavaca ukljucujuci i humane tumorske stanice. Potpuni SLDR traje približno 6 h. 3) Potencijalno letalno oštecenje (PLD) je ona komponenta radijacijskog oštecenja ciji opora­vak ovisi o postiradijacijskim uvjetima stanicne sredine. Ako npr. poslije zracenja, kulturu sta­nica održavamo neko vrijeme u neproliferacij­skom stanju (npr. minimalan medij, kontaktna inhibicija ili medij s cikloheksamidom koji inhi­bira proteinsku sintezu), razina preživljenja sta­nica ce qiti veca (slika 17), nego u stanica kojima '" "\ •--• odmah o--o fi sati '\ ll 12 sati 10• \, s ''\e , ., , ' 10-t ', g , 10-2 tO·J O 200 400 600 800 1000 Doza {cGy] Slika 17 -Oporavak potencijalno letal nog oštecenja slanica (PLOR). Fig. 17 -Repair of potentially lethal damage of cells (PLOR). (Hall, 1978) smo dopustili da neometano udu u diobeni ci­klus. Metodama »in vivo« transplantacije može se, takoder, pokazati tzv. »in situ« PLDR, tako da se transplantacija izvrši s vremenskim zakašnje­njem nakon zracenja. Rezultati pokusa s neproli­ferirajucim, normalnim stanicama (hepatociti, stanice dojke) bili su slicni onima »in vitro«. Re­zultati, takoder, pokazuju veci relativni prirast razine preživljenja kod manjih, nego kod vecih doza, što nije nadeno u pokusima »in vitro«. Osim toga, stupanj PLDR nakon X-zracenja nije ovisna o fazi ciklusa u kome je stanica zracena, suprotno SLDR, koji je fazno ovisan. BistroviC M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni Važnost PLOR za klinicku radioterapiju jest, dakle, u njegovu utjecaju na odziv neproliferira­jucih stanica, koji je dvojak. U jednu ruku, može povecati toleranciju neproliferirajucih stanica npr. u normalnim, kasnoodzivnim tkivima. U drugu ruku, u toku radioterapije se znatno mije­njaju uvjeti unutar tumora zbog reoksigenacije ranije anoksicnih slanica, zbog odumiranja di­jela uništenih slanica itd. Stoga se, uslijed pro­mjene okoli ne tumorske slanice, može promije­niti frakcijska odzivnost tokom trajanja radiote­rapije. Slicne promjene okoline, zbog nanijetog oštecenja, mogu se ocekivati i u slanica ranood­zivnih normalnih tkiva. PLDR ce, dakle, imati iz­ravan utjecaj na definitivni oblik krivulje preživ­ljenja, dakte na parametar a I /3, kako normalnih tako i tumorskih stanica »in vivo«. :· r o,q o o o • o • 0,01 ­ 0,001 ..-.-.---.. O 2 1/ 6 8 2/J vreme [ hl Slika 18-Vremenski tok PLDR za razlicite inherentne radiosenzitivnosti tumorskih slanica i s istim krajnjim preživi jen jem. Fig. 18 -PLDR with different inherent radiosensitive­nesses of tumor cells and the same final survival. (Weichselbaum et. al. 1985) Sposobnost tumorskih stanica za SLDR i PLDR utjece, svakako, na radioterapijsku izljeci­vost tu mora. SLDR i PLDR stanicnih kultura hu­manih malignoma »in vitro« traje 6-8h. Weich­selbaum i Little (1985) (17) ukazali su na moguc­nost izravnog utjecaja sposobnosti PLDR tumora na njegovu izljecivost. Naime, tumorske slanice, razlicite inherentne radiosenzitivnosti, nakon iste doze zracenja, mogu se odazvati is­tom konacnom razinom preživljenja, 24 h nakon zracenja (slika 18). Uzrok torne bila je veca spo­sobnost PLDR senzitivnijih slanica. Slicno torne, stanice jednake inherentne radiosenzitivnosti mogu dati razno konacno preživljenje 24h nakon zracenja zbog razlicite sposobnosti PLDR (slika 19). U slucaju pak, da frakcionirano zracenje inducira tumorsku repopulaciju, slijedeci sta­nicni ciklus brzo ce fiksirati PLD u letalno oštecenje i PLDR ce izostati. Prisustvo PLDR pokazano je, takoder, i na humanim tumorima transplantiranim na miševe, koji su prethodno imunološki suprimirani. Pokusi, takoder, poka­zuju, da hipoksicne slanice imaju, doduše, redu­ciranu sposobnost SLDR, ali im je potpuno ocuvana sposobnost PLDR. 1,0 s • 1 • • • • .. .. .. .. . o o o,, 1 ci 0,01 O, 001 1---'---'---.......1..-....,__-l­ o 2 1/ 6 8 211 vreme [h] Slika 19-Vremenski tok PLDR za jednake inherentne radiosenzitivnosti tumorskih slanica i s razlicitim kraj­njim preživljenjem. Fig. 19 -PLDR with same inherent radiosensitive­nesses of tumor cells and different final survival. (Weichselbaum et. al. 1985) Naposljetku, moramo imati na umu da se proces SLDR i PLDR zbiva istovremeno i u tu­moru i u normalnom tkivu. Najpovoljnije frakcio­niranje bit ce ovisno kako o razlici sposobnosti SLDR i PLDR, tako i razlici njihova trajanja. Sloga je eventualno ukljucivanje suprimiranja SLDR i PLDR u strategiju radioterapije moguce jedi no u slucaju diferencijalno veceg ucinka na tumor nego na normalno tkivo. BistroviC M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni Klinicke implikacije linearno-kva­d r a tic nog mode I a. Odziv tkiva na frakcio­nirano davano zracenje ovisi o njegovoj spo­sobnosti SLDR koja je razlicita za razna tkiva. Kasnoodzivna tkiva pokazuju vecu sposobnost SLDR nego li ranoodzivna tkiva. Moguce objaš­njenje te razlike je utorne što su uvjeti pod kojim se stanica nalazi unutar kasnoodzivnog tkiva drugaciji nego unutar ranoodzivnoga. Naime, unutar kasnoodzivnog tkiva je gotovo potpuno inhibirana proliferacija uslijed cega je izraženiji PLDR, koji ce formirati krivulju preživljenja s vrlo izraženim koljenom. Vrlo izraženo koljeno, pak, znaci vecu sposobnost akumulacije SLD, tj. sub­lezija, a tirne i vecu sposobnost SLDR. Na slici 20 prikazane su tzv. izoefektne krivulje u log-log (d, D) dijagramu, dobivene razlicitim frakcioniranjem, za razlicita tkiva. Strme izo­ efektne krivulje dobivene su za kasnoodzivna 0.6 1'. tkiva, u kojih dominiraju ,6-lezije, dakle ona s vecom sposobnošcu akumulacije SLD. Naprotiv, 2.0 2.s J.5 4.5 80 fkin{f<1/e.---;':,_(!..!...-o fain(/<1/e/ 50 _,, GQt 4 O o'.,, Ž' 30 -"" (U (U . 20 >-_. _ _,, = ,o-Fibrosarcoma - --­"' N --f 1 O / Vertebra growth o "C -o---<>---0 --.o--0--_ "' 8 .,,,,... Bone marrow .... -o "' 6 er'--­ 10 8 6 4 2 1 · 8 "6 Doza/ frakcija I Gy] Slika 20-lzoetektne krivulje za razna normalna tkiva. Fig. 20 -lsoeffective curves tor various normal tis­sues. položene krivulje pripadaju ranoodzivnim tki­vima, u kojih dominiraju a-lezije i sposobnost akumulacije i reparacije SLD je umanjena. Uspo­redba krivulja preživljenja prikazana je na slici 11, a odgovarajuce vrijednosti parametra al ,6 dane su u tabeli 3. Iz prikazanih krivulja proizla­zi da se povecanjem doze po frakciji iznad sta- . novite doze praga, naglo povecava letalni efekt u stanica kasnoodzivnih tkiva. Visoke doze po frakciji, dakle, štetnije su za kasnoodzivna tkiva nego za ranoodzivna. To potvrduju i klinicke studi je. Npr. 20 F X 3 Gy umjesto 20 F X 2 Gy, može prouzrokovati jake efekte na kasnood­zivno, npr. potkožno tkivo, dok, istovremeno, 60 Gy sveukupne doze daje gotovo isti ucinak na tumor bila frakcija 2 Gy ili 3 Gy. To je još ocitije prikazano na slici 21. lzoefektne krivulje kom pa­ 1.2 1.1 "' ... 1.0 .g d.9 0.8 "' §: d-doza/ frakcija [ 6yl o velicine frakcije d. Fig. 21 -The ratio ot the tolerance dose with respect to that one at classical regi me (d = 2 Gy) tor various a I f3 as it depends on the fraction size d. riraju sveukupno dane doze u ovisnosti o velicini pojedinacne frakcije d. Sveukupna doza kod režima od 2 Gy /frakciji reprezentirana je jedini­com, a razne krivulje predstavljaju tkiva s raznim a I ,6. Otuda proizlazi da man je frakcije (d < 2 Gy) uvijek idu na ruku toleranciji, dok, naprotiv, vece frakcije (d > 2 Gy) na štetu tolerancije kasnood­zivnog tkiva . Stoga se frakcijama d < 2 Gy doza na tumor (a/ ,l3 = 10 Gy) može povecati za faktor terapijskog dobitka TGF > 1 (therapeutic gain factor), s tim da efekt na kasnoodzivno normalno tkivo ostane nepromijenjen (slika 22), a za frak­cije d > 2 je TGF < 1, u odnosu na konvencio­nalno frakcioniranje od po d= 2 Gy. Tako npr. za d = 1 Gy, TGF = 1,28 ako imamo u vidu kasni efekt s a I ,6 = 1,5 Gy, dok je dobitak man ji tj. TGF = 1, 1 za kasni efekt s a I ,6 = 4 Gy. Strategiju zracenja moramo, dakle, prilagoditi vrijednosti parametra a / ,6 kriticnog kasnoodzivnog tkiva. Smanjenje velicine frakcije omogucilo bi, da­kle, davanje vrlo visokih doza na tumor, ali bi, s druge strane, vodilo u odugovlacenje radiotera­pije, što ne bi bilo povoljno za brzo rastuce tu­more. Stoga se za svaki tumor mora pažljivo odabrati režim koji bi adekvatno uravnotežio to­leranciju normalnog tkiva i efekt na tumor. LQ- Radiol lugosl 1989; 23: 411-29 Bistrovic M et aL Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni 1.J ,.s 1.2 O a. / (] tumor 10 Gy /.J .: <6 ,-: 0.8 0.7 3 d-doza/lralm/a [Oy] Slika 22-Faktor terapijskog dobitka (TGF) u ovisnosti o velicini frakcije d, pri nepromijenjenom trajanju ra­dioterapije i a I f3 (tumor) = 1 O Gy. Fig. 22 -The dependence of the therapeutic gain factor (TGF) on the fraction size dat unchanged total duration of radiotherapy and al/3 (tumor)= 10Gy. model nam omogucuje da procijenimo slijedeca dva režima frakcioniranja kao alternative kon­vencionalnom nacinu: a) hiperfrakcioniranje i b) akcelerirano frakcioniranje. Hiperfrakcioniranje znaci primjenu poveca­nog broja frakcija s malim dozama u istom ili produženom vremenu, uz ukupno danu dozu koja može biti veca od standardne. Na taj nacin se može smanjiti kasno oštecenje uz isti efekt na tumor ili se pak može povecati efekt na tumor sa zadržavanjem rizika kasnih oštecenja na istoj razini. Rezultati lijecenja postignuti ovakvim frakcioniranjem mogu biti i do 15 % bolji od stan­dardnih. U primjeru 2 ilustriran je režim frakcioni­ranja u kojem je dnevna doza od 2 Gy podijeljena na dvije frakcije od po 1 Gy, što omogucuje znatno povecanje sveukupne doze na tumor. Naravno, ako je T P tumora velik, frakcioniranje se može protegnuti i na dulje vrijeme. Tipicna indi­kacija za hiperfrakcioniranje je rezistentan i vo­luminozan tumor ciji je T Preda velicine trajanja radioterapije, npr. T P = 40 dana i više. Akcelerirano frakcioniranje znaci primjenu konvencionalnih doza po frakciji (1,8-3 Gy) da­nih u skracenom ukupnom vremenu i u 2-3 frakcije dnevno. Vremenski interval izmedu frak­cija ne bi smio biti kraci od 6 sati radi dovršenja SLDR. Naime, rana repopulacija vecine zracenih tu mora zahtijeva skracenje cjelokupnog trajanja radioterapije, jer se dobar dio tumorske doze troši u kompenziranje repopulacije (slika 15). S jednom frakcijom dnevno, trajanje radioterapije možemo skratiti jedino povecanjem dnevne frakcije. Ako, medutim, ne želimo previše oštetiti kasnoodzivna tkiva, povecanu dozu valja podije­ liti u dvije ili više frakcija cime dobivamo -akce­lerirano frakcioniranje. Njome su dobiveni po­voljniji rezultati kod brzo rastucih tumora poput Burkittova limfama (Norin 1977) (18), inflamator­nog karcinoma dojke (Barker et. al. 1980) (19), tu mora glave i vrata (Van den Bogaert et al. 1982) (20), (Macijewski et al. 1983) (21 ), (Parsons et al. 1984) (22), (Wang et al. 1987) (19), melanoma (Choi etal. 1985) (24). Akcelerirano frakcioniranje, najvjerojatnije, nije u prednosti kod karcinoma prostate (Parsons et al. 1980, Pino et al. 1981 ). Naravno da ce akcelerirano frakcioniranje prouzrociti veca oštecenja tkivima s ranom re­populacijom tj. ranoodzivnim tkivima. Kod plani-. ranja ne smijemo prekoraciti njihovu toleranciju na zracenje što, dakako, ogranicuje visinu sve­ukupne doze. Medutim, kod akceleriranog frak­cioniranja može se znacajnije smanjiti sve­ukupna doza zbog kraceg trajanja repopulacije tumora. Time se, takoder, manje oštecuje i nor­ malno tkivo. U primjeru 4 ilustriran je režim akceleriranog frakcioniranja u kojem se frakcija od 2 Gy daje dvaput dnevno kroz 7 dana, a zatim, nakon 14 dana pauze, još jednom ponovi sedmodnevni režim. 14-dnevnu pauzu potrebno jE1 napraviti da bi se smirile vrlo jake rane reakcije. Ako je u pitanju koža ili sluznica, u prvih 14 dana zracenja ne smije se premašiti doza od 40 Gy. Znamo, naime, da 14 dana poslije pocetka radioterapije pocinje repopulacija epiderma i ona ce se u pauzi morati oporaviti prije druge serije frakcija. Premašimo li tu dozu, epiderm se nece moci oporaviti i kod daljnjeg zracenja izazvat cemo teška oštecenja kože. Tipicna indikacija za akce­ lerirano frakcioniranje je radiosenzitivan tumor, ciji je Tp reda velicine tjedna ili kraci. Poznavanje repopulacijske kinetike stanica tumora i normal nog tkiva bitni su za odredivanje radioterapijske strategije. U skoroj buducnosti, vjerojatno cemo za svaki individualni tumor la­ boratorijski odredivati Tp radi racunice plani­ ranja. Medutim, dok to nije dostupno, dobro ce nam poslu žiti i podaci o prosjecnim T P za razne vrste tu mora (tabela 1 ). Bitno je voditi racuna o torne da je rani odziv normalnog tkiva prven­ stveno uvjetovan »vremenskim korakom«, tj. tempom frakcioniranja, dok je za kasni odziv od­ govoran »dozni korak«, tj. velicina pojedine frakcije. Za vršna na pomena. Linearno-kvadra­ ticni model nam omogucuje da znatno bolje ra­ zumijemo što se dogada s !umorom i s normal­ nim tkivima tokom radioterapijskog frakcioni­ ranja. Vidjeli smo da za procjenu efekta u konkretnom slucaju treba poznavati nekoliko parametara a, /3, T P• µ karakteristicnih za svaki Bistrovic Met al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni poseban tumor i normalno tkivo. Najpovoljniji slucaj bio bi da su ti parametri tocno poznati za svaki individualan slucaj i da se ne mijenjaju tokom trajanja radioterapije. To, dakako, ne od­govara stvarnom stanju stvari. Vrijednosti para­metara danih u tabelama treba shvatiti prvenst­veno kao srednje vrijednosti u vremenu trajanja terapije, a zatim, kao dosta grube procjene, dakle s rezervom, jer novija mjerenja mogu ukazati na vece ili manje odstupanje od predocenih vrijed­nosti. Sažetak Prikazane su novije spoznaje s podrucja biologije i radiobiologije tumora radi boljeg razumijevanja frak­cioniranja zracenja. Objašnjena je koncepcija kasne i rane odzivnosti tumora i normal nog tkiva. Pokazano je da su razlike u obliku krivulja preživljenja odgovorne za selektivnost djelovanja zracenja na tumor odnosno normalno tkivo. Prikazani su primjeri procjenjivanja efekta pomocu ERD koncepcije. Oblik krivulje preživ­ljenja ovisi o inherentnoj radiosenzitivnosti slanica, o uvjetima okoli ne (PLD reparacija), kao i o vremenskom periodu izmedu frakcija (SLD reparacija). Pokazana je prednost nove koncepcije u klinickoj primjeni. Raspravljena je mogucnost procjene efekta pri hiper-i ubrzanom frakcioniranju. Rijecnik termina celi loss, celi loss factor -stanicni gubitak, faktor stanicnog gubitka densely ionizing radiation -gustoionizirajuce zracenje doubling tirne -reduplikacijsko vrijeme -DT early responding tissue -ranoodzivno tkivo extrapolated response dose-ekstrapolirana odzivna doza-ERD last repair -brza reparacija (oporavak) F-type tissue -tkivo F-tipa, fleksibilnog tipa growth fraction -frakcija rasla, klonogena frakcija • H-type tissue -tkivo H-tipa, hijerarhijskog tipa labeling index -indeks markiranja -LI late responding tissue -kasnoodzivno tkivo linear-quadratic model -linearno-kvadraticni model -LQ model PLD repair-reparacija (oporavak) potencijalno letal­nog oštecenja -PLDR potential doubling tirne-potencijalno reduplikacijsko vrijeme-T0 potentially lethal damage -potencijalno letalno oštecenje -PLD radiobiological effectiveness -radiobiološka efektiv­nost -RBE relative efficiency -relativna efektivnost -RE SLD repair -reparacija (oporavak) subletalnog oštecenja, Elkindov oporavak -SLDR slow repair -spora reparacija (oporavak) sparsely ionizing radiation -rijetkoionizirajuce zracenje sublethal damage -subletalno oštecenje -SLD survival curve -krivulja preživjenja surviving fraction -frakcija preživljenja, preživljenje therapeutic gain factor-faktor terapijskog dobitka ­TGF Reference 1. Barendsen GW. Dose fractionation, dose rale and isoeffect relationships tor normal tissue response. lnt. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1982; 8: 1981-1997. 2. Denekamp J. Normal tissue response to radia­tion: experimental. U: Bleehen NM ed. Radiobiology in radiotherapy. London: Springer, 1988: 17-29 . 3. Hall EJ. Radiobiology tor the radiologi st. 2nd ed. New York: Harper & Row, 1978: 247-72 . 4. Schiffer LM. Cellular proliferation in tumor and in normal tissues. U: Perez CA, Brady LW eds. Princi ples and practie of radiation oncology. Philadelphia: Lip- pincott, 1987: 56-_66. 5. Budihna M, Skrk J, Smid L, Furlan L. Tumor celi repopulation in the rest interval of split-course radia­tion treatment. Strahlentherapie 1980; 156: 402-8. 6. Withers HR. Biology of altered fractionation. U: Karcher KH ed. Progress in radio-oncology IV. Vienna: ICRO, 1988a: 181-4. (Proceedings of the tourth mee­ting on progress in radiooncology Vienna, 1988). 7. Withers HR, Thames HD. Dose fractination and volu me effects in normal tissues and tumors. AM J Ciin Oncol 1988b: 11 : 313-329 . 8. Withers HR, Taylor JMG, Macijewski B. The ha­zard of accelerated tumor clonogen repopulation du­ring radiotherapy. Acta Oncol 1988c; 27: 131-46. 9. Wang CC. Accelearted hyperfractionation. U: Wi­thers HR, Peters LJ eds. lnnovations in radiation onco­logy. Berlin: Spinger, 1987: 239-43. 1 O. Kellerer AM i Rossi H H. The theory of dual radia­tion action. Current Topics in Radiation Research Quarterly 1972; 8: 85-158. 11 . Chadwick KH i Leenhouts HP. A molecular theory of celi survival. Phys Med Biol 1973 18: 78-87. 12. Bistrovic M, Bišcan M i Vicu lin T. RBE of 20 kV and 70 kV X-rays determined tor survival of V 79 cells. Radiother Oncol 1986; 7: 175-180. 13 . Fowler JF. Review: Total doses in fractionated radiotherapy -implications of new radiobiological data. lnt J Radiat Biol 1984; 46: 103-120, 1984. 14. Dale RG. The application of the linear-quadratic model to fractionated radiotherapy when there is in­complete normal tissue rcovery between fractions, and possible implications tor treatments involving multiple fractions per day. Brit J Radio! 1986; 59 : 919-927 . 15. Dale RG. The application of the linear-quadratic doseeffect equation to fractionated and protracted ra­diotherapy. Brit. J E!adiol 1985; 58: 515-528. 16. Budihna M, Smid L. Deljeno (split-course) obse­vanje karcinoma epifarinksa. Radio! lugosl 1986; 20: 391-8. 17. Weichselbaum RR et al.: lnherently radioresi­stant cells exist in some human tumors. Proc Natl Acad Sci USA 1985; 82: 4732-4735. 18. Norin T. Onyango J. Radiotherapy in Burkitt's lymphoma: conventional and superfractionated re­gime-early results. lntJ Radia! Oncol Biol Phys 1977; 2: 399-406. 19 . Barker JT, Montaque ED, Peters LJ. Clinical ex­perience with irradiation of inflammatory carcinoma of the breast with and without elective chemotherapy. Cancer 1980; 45: 625-9. 20. Bogaert van den W. Schueren van der E. Horiot JC et al. The feasibility of high-dose multiple daily fractionation and its combination with anoxic celi sen­sitizers in the treatment of head and neck cancer. lnt J Radia! Oncol Biol Phys 1982; 8: 1649-55. 21. Maciejewski B, Preuss-Bayer G, Trott K-R. The influence of the number of fractions and of overall treatment tirne on local control and late complication BistroviC M et al. Linearno-kvadraticni model frakcioniranja u radioterapijskoj primjeni rale in squamous celi carcinoma of the larynx. lnt J Radia! Oncol Biol Phys 1983; 9: 321-8. 22. Parsons JI, Cassisi NJ, Million RR. Results of twice-a-day irradiation of squamous celi carcinomas of the head and neck. lnt J Radia! Oncol Biol Phys 1984; 10: 2041-51. 23. Choi KN, Withers HR, Rotman M. Metastatic me­lanoma in brain: rapid treatment of large dose frac­tions. Cancer 1985; 56: 10-5. 24. Hliniak A, Maciejewski B, Troti KR. The influence of the number of fractions, overall treatment tirne and field size on the local control of cancer of the skin. Br J Radiol 1983; 56: 596-8. Adresa autora: Matija Bistrovic, Središnji institut za tumore i slicne bolesti, llica 197, 41000 Zagreb. SEKCIJA ZA DECJU RADIOLOGIJU JUGOSLAVIJE PRVI JUGOSLOVENSKI SIMPOZIJUM IZ PEDIJATRIJSKE RADIOLOGIJE BEOGRAD 2. 11. 1989. Tema: Radiologija dojenceta -radiološki pregledi srca, gastrointestinalnog i uro trakta -ultrazvucni pregledi centralnog nervnog sistema i abdomena Predavaci su eminentni jugoslovenski strucnjaci iz Ljubljane, Zagreba, Ri­jeke, Beograda i Skoplja ORGANIZACIONI ODBOR Predsednik: Prof. dr Nada Grivceva-Janoševic (Skoplje) Sekretar: dr Pravdoljub Komar (Beograd) Adresa: Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta SR Srbije 11070 Novi Beograd, Radoja Dakica 6 ROTOP Tehnecijum-99 m MYOSPECT -DPO-preparat za miokard -perfuzionu dijagnostiku p.. geii/jo/i 6 gtrtJJI Sisocommerz MYOSPECT je novi dijagnosticki radio-farmakon. On omogucuje efikasno korišcenje povoljnih svojstava preparata Tehnecijum-99 m u nuklearno-medicinskom ispitivanju perfuzije srca. Karakteristike: niski troškovi i svakodnevna raspoloživost dobra stabilnost in vitro brzo upijanje u srcu brzi krvni klirens kratko vreme upijanja Imanentna svojstva MYOSPECT-a pružaju mogucnost trigerovanja. Time je MYOSPECT radio-farmakon po izboru za SPECT-studije sa snažnim iskazom bez superpozicije slika optimalne oštrine. VEB AuBenhandel-und Binnenhandelsbetrieb Robert-Rossle-StraBe 1 O Berlin DDR-1115 IN MEMORIAM Prof. dr MILAN ŠPOLJAR (1909-1988) Dne _3. prosinca 1988. godi ne umro je prof. dr Milan Spoljar, jedan od pionira suvremene radio­terapije i onkologije u nas, ucitelj mnogih·gene­racija radiologa-radioterapeuta i onkologa u našoj sredini. Preminuo je covjek koji je svoj dugi i plodni životni i radni vijek posvetio medi­cini, svojoj struci, svojim bolesnicima, svojim suradnicima, svojim studentima, svojoj porodici. Roden u Novskoj 15. 11. 1909. godine, matu­rirao je na klasicnoj gimnaziji u Zagrebu 1929., a Medicinski fakultet u Zagrebu završio je 1935. godine. Nakon završenog pripravnickog staža radio je dvije godine na kirurškom odjelu Za­kladne bolnice u Zagrebu. Zatim je bio preko dvije godine asistent Zavoda za sudsku medi­cinu Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Po svojoj mol bi od lazi za opcinskog lijecnika u KI inca selo u okolicu Zagreba u želji da radi sa narodom i tu ga zatice ratni vihor. Još kao student i mladi lijecnik zadojen naprednim idejama, vec u lipnju 1942. godi ne od lazi u partizane. Bio je na razlici­tim dužnostima u narodnooslobodilackoj borbi: upravnik bolnice, šef kirurške ekipe, nacelnik saniteta korupusa, te konacno nacelnik saniteta armije. Sanitetski je pukovnik. Demobiliziran je u lipnju 1946. godine. Prvo postaje asistent u Institutu za sudsku medicinu Medicinskog fakulteta u Zagrebu, a pocetkom 1947. godine izabran je za asistenta na Radium zavodu Medicinskog fakulteta. Pošto je dobio stipendiju Svjetske zdravstvene organizacije boravio je tokom 1947/1948. go-dine na usavršavanju iz radioterapije u Radium­hemmetu u Stockholmu i u Manchesteru u En­gleskoj. 1962. godi ne odvaja se od Zavoda za radiolo­giju, i formira samostalni Zavod za klinicku onko­logiju i radioterapiju medicinskog fakulteta na Rebru, ciji je predstojnik do svog umirovljenja 1978. godine. Velika je zasluga prof. Špoljara upravo kao utemeljitelja i osnovaca prvog sa­mostalnog onkološkog zavoda u Zagrebu. Habilitirao je 1953. godi ne pa postaje prvo pri.­vatni, a zatim sveucilišni docent. Za izvanrednog profesora Medicinskog fakulteta izabran je 1960. godi ne, a 197 4. godi ne za redov nog profe­sora. Prof. Špoljar sudjeluje u nastavi na Medicin­skom fakultetu preko 30 godina. U pocetku drži predavanja studentima iz opce i klinicke radiote­rapije. Na našem medicinskom fakultetu, medu prvima u našoj zemlji, njegovom zaslugam za­pocinje nastava iz predmeta: »Opca klinicka on­kologija« vec ranih 70-tih godina. lstovremeno, slijedeci trendove suvremene medicine i suvremene radiologije u svijetu, uka­zuje na potrebu razdvajanja radiologije i stva­ranja posebne struke i specijalnosti: radiotera­pije, u cemu, nakon dugog i upornog rada, konacno i uspijeva. Upravo na ta tri podrucja: formiranja samo­stalnog onkološkog Zavoda, zatim uvadanja predmeta: »Opca klinicka onkologija« na Medi­cinskom fakultetu, te konacno odvajanja radiote­rapije kao samostalne struke od radiološke dija­gnostike, velike su i posebne zasluge prof. Špo­ljara, trajnih vrijednosti, koje ce ga nadživjeti. Odgaja mnoge lijecnike, specijaliste radiote­rapeute-onkologe, posvecujuci im puno pažnje i nastojeci im pružiti što više znanja iz radiotera­pije i klinicke onkologije. Odgaja i mnoge gene­racije rentgen tehnicara sudjelujuci u osnivanju škole za taj profil medicinskih radnika. Prof. Špoljar bio je aktivni znanstveni radnik. Objavio je preko pedeset znanstvenih i strucnih radova, mnoge i u inozemnim casopisima. Bavio se je izucavanjem šireg podrucja radioterapije, posebno brahiterapije i implantacije radiumskih igala i radioaktivnih izotopa, te klinike malignih tumora. Pored toga mnogo radova posvetio je organizaciji borbe protiv raka u nas. Na taj nacin postiže veliki ugled u nas i u svijetu. Vrlo je aktivan u društvenom radu. Sudjeluje u osnivanju Kancerološke sekcije ZLH 1959. go­dine. Aktivno sudjeluje u njezinom radu, pa je u jednom mandatu i njezin predsjednik. Aktivno suraduje i u mnogim drugim, onkologiji bliskim, sekcijama ZLH. Jedan je od osnivaca i prvi predsjednik Kluba radioterapeuta Jugoslavije u kojem želi okupiti radioterapeute iz cijele zemlje i povezati ih u aktivnom radu. Bio je clan repu­blicke i savezne komisije za rak. Clan je i medu­narodnih radioterapijskih udruženja, jedan od osnivaca Internacional nog kluba radioterapeuta u Parizu. Za svoj rad odlikovan je ordenom zasluga za narod II stepena, te ordenom rada sa crvenom zastavam. Dobitnik je nagrade »Pavao Culu­movic« i spomen diplome Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Redovni je clan Medicinske akade­mije Hrvatske. Prof. Špoljar bio je tih i po izgledu mi ran cov­jek, ali u biti vrlo uporan borac za ostvarenje ideja za koje je smatrao da su ispravne i na­predne. Dugo je radio i stvarao, cijeli svoj rad ni vijek i kada se je povukao u zasluženu mirovinu, Kako je vrijeme išlo, dolazio je sve rjede i sve manje: polagano se je gasio jedan plodan život jednog tihog i upornog covjeka koji ce duhom trajno ostati s nama. Prof. dr. se. Željko Maricic Radiol lugosl 1989; 23: 431-2 UPUTSTVA AUTORIMA Revija Radiologia lugoslavica objavlja origi­nalne naucne radove, strucne radove, pregledne clanke, prikaze slucajeva i drugo (preglede, kratke informacije, strucne informacije itd.) sa podrucja radiologije, onkologije, nuklearne medicine, radio­fizike, radiobiologije, zaštite od radiacije i drugih slicnih podrucja. Slanjem rukopisa redakciji, podrazumevamo da rad nije bio objavljen niti primljen za objavu u nekoj drugoj reviji; autori su odgovorni za sve tvrdnje i izjave u njihovom clanku. Primljeni radovi ne smeju biti objavljeni u drugim revijama bez ov­lašcenja redakcije. Radove napisane na engleskom ili na nekom od jugoslovenskih jezika, slati na adresu redakcije: Radiologia lugoslavica, Onkološki inštitut, Zaloška c. 2, 61105 Ljubljana, Jugoslavija. Svi radovi su podvrgnuti urednickom pregledu i pregledu dva recenzenta izabrana od strane re­dakcije. Radovi koji ne udovoljavaju tehnickim zahtevima revije, bice vraceni autorima na popra­vak pre nego što se pošalju na pregled recenzen­tima. Odbijeni radovi (radovi koji nisu primljeni za štampanje) se vracaju autorima i revija na snosi nikakvu odgovornost u vezi sa njima (u slucaju da budu izgubljeni). Redakcija zadržava pravo da po­zove autore, da naprave gramaticke i stilske po­pravke, kao i promene u sadržaju u odnosu na primedbe recenzenata, kada je to neophodno. Do­datne troškove štampanja rada i separata po želji autora, snose autori. Opšta uputstva Rad treba kucati sa duplim razmakom, 4 cm od gornjeg i levog ruba papira formata A4; tekst mora biti gramaticki i stilisticki ispravan. Prilikom upo­trebe skracenica, nužno je podati njihovo obraz­loženje. Tehnicki podaci u rukopisu moraju biti u skladu sa SI sistemom. Rukopis, ukljucujuci i pre­gled literature, ne sme imati više od 8 kucanih stranica, dok broj slika i tabela ne sme biti veci od 4. Preporucujemo da rukopisi sadržavaju: Uvod, Material i metode, Rezultati, Diskusija. lznimno, re­zultati i diskusija mogu biti zajed no. Svako od gore navedenih poglavlja moraju poceti na posebnom listu papira oznacenom arapskim brojem. Prva stranica -ime institucije; prvo ime institucije, a zalim ime odeljenja za svakog autora -naslov rada neka bude kratak i jasan bez skracenica -naslov rada napisati na jednom od jugo­ slovenskih jezika, a prevod na engleskom, ispod njega (za radove napisane u celini na engleskom jeziku, naslov rada napisati samo na engleskom) -navesti prezimena i inicijale imena svih autora -u sažetku ne sme biti više od 200 reci sa kojima se obuhvata sadržina rada i najznacajniji rezultati u radu. Po red sažetka (Abstract-a) na engleskom jeziku, potreban je i prevod na jednom od jugoslovenskih jezika, na posebnom listu papira koji sledi za dis­kusijam. Uvod je kratko i sažeto poglavlje u kojem je razložena svrha i ciljevi rada. U uvodu autor navodi rezultate objavljenih radova drugih autora u vezi sa istom problematikom. Uvod nije mesto za da­janje preopširnog pregleda literature. Material i metode ukljucuju dovoljnu kolicinu podataka neophodnih da se eksperiment ponovi. Rezultate je potrebno napisati kratko i jasno, bez ponavljanja podatka koji su obuhvaceni slikama i tabelama. U Diskusiji ne ponavljati rezultate, nego ih ob­jasniti i izvuci zakljucke. Rezultate i zakljucke autor uporeduje sa rezultatima i zakljuccima u drugim objavljenim radovima. Graficki materija! (slike, tabele). Slike i tabele je potrebno poslati utri primerka: originali dve kopije. Uzimacemo u obzir za objavu samo jasne, ciste materijale. Podvlacenja, grafikoni i crteži, moraju biti uradeni tušem. Oznake na grafickom materi­jalu moraju biti dovoljno velike, da posle smanji­vanja na velicinu stupca, ostanu citljive. Na foto­grafijama je potrebno prikriti identitet bolesnika. Slike je potrebno oznaciti na poledini sa imenom autora, prvih nekoliko reci naslova rada i brojem slike. Pored toga, potrebno je strelicom orientisati položaj slike. Oznacivanje vršiti obicnom olovkom i vrlo blago. Propratni tekst kao i legende za slike napisati na posebnom listu pa pira. Tabele otkucati i to bez vertikalnih linija. Propratni tekst za tabele napisati uvek ispod tabele. Tabele obeležiti na nji­hovoj poledini (kao gore navedeno za slike). Pro­pratni tekstovi slika i tabela, kao i sam tekst u tabeli, moraju biti prevedeni na engleskom. Literatura mora biti napisana u skladu sa Van­couver-skim odredbama, sa duplim razmakom, na posebnom listu papira. Redni brojevi clanaka u pregledu literature moraju odgovarati redosledu citiranja clanaka u tekstu. Za imenima autora napi­sati naslov rada, naslov revije u skladu sa lndex Medicus-om. Primeri za navodenje clanaka, knjiga ili poglavlja iz knjiga: 1. Dent RG, Cole P. In vitro maturation of mono­cytes in squamous carcinoma of the lung. Br J Cancer 1981; 43: 486-95. 2. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiologi­cal procedures. London: Bailiere Tindall, 1986. 3. Evans R Alexander P. Mechanisms of extra­cellular killing of nucleated mammalian cells by macrophages U: Nelson OS ed. lmmunobiology of macrophage. New York: Academic Press, 1976: 45-74. INSTRUCTIONS TO AUTHORS The journal RADIOLOGIA IUGOSLAVICA publi­shes original scientific papers, professional­papers, rewiew articles, case reports and varia (reviews, short communications, professional in­tormation ect.) pertinent to radiology, radiotherapy, oncology, nuclear medicine, radiophysics, radio­biology, radiation protection and allied subjects. Submission ot manuscript to the Editorial Board implies that the paper has not been published or submitted tor publication elsewhere; the authors are responsible tor all statements in their papers. Accepted articles become the property ot the jour­nal and theretore cannot be published elsewhere without written permission from the Editorial Board. Manuscripts written either in English or in one ot the Yugoslav languages should be sent to the Edi­torial Office, Radiologia lugoslavica, Institute ot Oncology, Zaloška c. 2, 61105 Ljubljana, Yugosla­via. AII articles are subject to editorial review and review by two independent reterees selected by the Editorial Board. Manuscrips which do not comply with the technical requirements stated here will be returned to the authors tor correction betore the review ot the reterees. Rejected manus­cripts are generally returned to authors, however, the journal cannot be held responsible for their loss. The Editorial Board reserves the right to re­quire trom the authors to make appropriate changes in the content as well as grammatical and stylistic corrections when necessary. The ex­penses ot additional editorial work and requests tor reprints will be charged to the authors. General instructions Type the manuscript double space on one side with a 4 cm margin at the top and left hand sides ot the sheet. Write the paper in grammatically and stylistically correct language. Avoid abbreviations unless previously explained. The technical dala should contorm to the SI system. The manuscript, including references, may not exceed 8 typewrit­ten pages, and the number ot figures and tables is limited to 4. It appropriate, organize the text so that it includes: lntroduction, Material and methods, Results and Discussion. Exceptionally, the results and discussion can be combined in a single sec­tion. Start each section on a new page and number these consecutively with Arabic numerals. First page -complete address ot institution tor each author -a briet and specitic title avoiding abbrevia­tions and colloquialisms -tamily name and initials ot all authors -in the abstract ot not more than 200 words cover the main tactual points of the article, and illustrate them with the most relevant data, so that the reader may quickly obtain a general view of the material. Apart trom the English abstract, an adequate translation of this into one ot the Yugoslav lan­guages should be provided on a separate sheet ot paper tollowing the Discussion. For toreign writers the translation ot the abstract will be provided by the Editorial Board. lntroduction is a briet and concise section, sta­ting the purpose ot the article in relation to other already published papers on the same subject. Do not presen! extensive reviews ot the literature. Material and methods should provide enough intormation to enable the experiments to be repea­ted. Write the Results clearly and concisely and avoid repeating the data in the tables and figures. Discussion should explain the results, and not simply repeat them, interpret their signiticance and draw conclusions. Graphic material (figures, tables). Each item should be sent in triplicate, one ot them marked original tor publication. Only high-contrast glossy prints will be accepted. Line drawings, graphs and charts should be done protessionaly in indian ink. AII lettering must be legible after reduction to co­lumn size. In photographs mask the identities ot patients. Labell the tigures in pencil on the back indicating author's name, the tirst tew words of the title and figure number; indicate the top with an arrow. Write legends to figures and illustra­tions on a se parate sheet of paper. O mit vertical lines in tables and write the text to tables un­derneath. Label the tables on their reverse side. References should be typed in accordance with Vancouver style, double spaced on a separate sheet of paper. Numberthe references in the order in which they appear in the text and quote their corresponding numbers in the text. The authors names are tollowed by the title of the article and the title of the journal abbreviated according to the style of the lndex Madicus. Following are some examples of references trom articles, books and book chapters. 1. Dent RG, Cole P. In vitro maturation ot mono­cytes in squamous carcinoma of the lung. Br J Cancer 1981; 43: 486-95. 2. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiologi­cal procedures. London: Bailliere Tindall, 1986. 3. Evans R, Alexander P. Mechanisms ot extra­cellular killing ot nucleated mammalian cells by macrophages. In: Nelson OS ed. lmmunobio­logy of macrophage. New York: Academic Press, 1976: 45-74. lzdavanje revije potpomaže Raziskovalna skupnost Slovenije u svoje ime i u ime istraživackih zajednica svih drugih republika i pokrajina u SFRJ -The publication of the review is subsidi­zed by the Assembly of the Self managing Communities for Research Work of the Republics and Provinces of Yugoslavia, and the Research Community of Slovenia. Doprinosi ustanova na osnovu samoupravnih dogovora -Contribution on the basis of the self-managing agreements: -Institut za radiologiju, MF u Prištini -Institut za rendgenologiju, UMC-a Sarajevo -Inštitut za rentgenologijo, UKC Ljubljana -Klinika za nuklearno medicino, UKC Ljubljana -Medicinski centar »Zajecar« u Zajecaru -Onkološki inštitut, Ljubljana -OOUR Institut medicinskih službi, Novi Sad: -RJ Institut za patološku fiziologiju i laboratorijsku dijagnostiku u Novam Sadu -RJ Institut za radiologiju u Novam Sadu -RO Institut za nuklearne nauke »Boris Kidric«, Vinca -OOUR Institut za radioizotope »RI«, Beograd -Zavod za onkologiju i radioterapiju, KBC Rebro, Zagreb -Zavod za radiologiju, KBC Rebro, Zagreb Pomoc reviji i narucnici reklama -Donators and Advertisers: -ANGIOMED, Karlsruhe, BRD -BAYER PHARMA JUGOSLAVIJA, Ljubljana -BYK GULDEN, Konstanz, SR Nemacka -zastupstvo FABEG, Beograd -EI -ELEKTRONSKA INDUSTRIJA, Niš -FOTOKEMIKA, Zagreb -F. HOFFMANN-LA ROCHE & Co., Basel, Švica -zastupstvo JUGOMONTANA, Beograd -HELVETIUS, Trst, Italija, -ISOCOMMERZ/lnterwerbung, Berlin, DOR -OZEHA, Zagreb -KRKA, Novo mesto -KOMPAS, Ljubljana -LEDIC Stanko (prof. dr.), Beograd -MEBLO, Nova Gorica -MEDEX, Ljubljana -NYCOMED A/S Oslo, Norveška -predstavništvo M.R. LECLERC & Co., Schaffhausen, Švica -zastupstvo za Jugoslaviju REPLEX-MAKEDONIJA, Skopje -RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC«, Vinca -OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI«, Vinca -SALUS, Ljubljana -SANOLABOR, Ljubljana -SIEMENS, Erlangen, BRD -zastupstvo BANEX, Zagreb -TISKARNA »KOCEVSKI TISK«, Kocevje -TOSAMA, Domžale -ZAVAROVALNA SKUPNOST IMOVINE IN OSEB »CROATIA«, Zagreb -poslovna enota v Novi Gorici SIEMENS 1. 1 !! 111 11 Der neue MR-Standard. Magnetom SP Magnetom 42 SP, das Hoch­leistungs-MR-System tur Bildgebung oder Magnetom 63 SP, das Hoch­leistungs-MR-System tur Bildgebung und Spektro­skopie. • Bildrekonstruktion unter 1 Sekunde • lntegrierte 3 O Bildakqui­sition, inklusive aller 3 O Bildrekonstruktions­moglichkeiten • Vollig neuartige, klinisch optimierte Benutzerober­flache mit Maus-oder Trackball-Bedienung. SiemensAG Medica/ Engineering Group HenkestraBe 127, 0-8520 Erlangen Banex Trg Sportova 11, Poštanski fah 48 YU-41000 Zagreb Tel. (041)3 13334 Jurija Gagarina 216, Blok 61 YU-11070 Beograd Tel. (011) 15 00 65 Banex-Meditehna Novi Skopski Sajam, Belasica bb, Rayon 40 YU-91000 Skopje Tel. (091) 203 0 73 PROIZVODNI PROGRAM ZA MEDICINU Za potrebe MEDICINSKIH SNIMANJA proizvodimo: -medicinski rendgen film: -SANIX RF-90 -HS-90-2 -SANIX M (za mamografiju) -SANIX DENT 20 (zubni) -STATUS D (za panoramska snimanja celjusti) -film za koronarografiju: SANIX GOR 17 i SANIX GOR 21 -SANIX FNM-1 (za sve metode snimanja kod kojih se slika dobiva optickim preslikavanjem sa katodne cijevi) Kemikalije za strojnu i rucnu obradu medicinskih filmova. Za potrebe MIKROGRAFIRANJA proizvodimo: -MIKROFILM NEGATIV NF-2 16mm i 35 mm s kemikalijama za obradu, prikladan za sve mikrofilmske kamere -MIKROFILM N-1 nesenzibilizirani mikrofilm za izradu crno-bijelih dijapozitiva NOVO! NOVO! NOVO! SANIX ORTHO -medicinski rendgen film namijenjen snimanju s orthokromatskim foli­jama za pojacavanje. Smanjuje ukupnu dozu zracenja više od 50 %. SANIX RENDGEN CASSETTE RADNA ORGANIZACIJA ZA PROIZVODNJU FOTOGRAFSKIH MATERIJALA I OPREME, VIDEO I AUDIO TRAKA S P.O. ZAGREB, HONDLOVA 2 PROIZVODNI PROGRAM: ELEKTRONSKI RENDGEN GENERATOR! -Superix 1012 MP -Superix 712 MP RENDGEN GENERATOR! -Superix 1012 -Superix 1000 -Superix 500 POKRETNI RENDGENSKI GENERATOR! -Himobilix 2N -Mobigraf 2 -Dentix RENDGENSKI DIJAGNOSTICKI STATIVI -Telestatix -Undistat 3 -Plafostat -Rastix 2 -Bukistat 2N -Bukimob -Bukigraf 2 -Statix 100 ELEKTRONSKI POJACAVAC SLIKE -Reikon sa Revimedom »N« VISOKONAPONSKE HAUBE SA RENDGENSKIM CEVIMA PRIKLJUCNI RENDGENSKI PRIBOR UREDAJ ZA ANALIZU RENDGENSKIH SNIMAKA -Aneskop -Multiprojektor DIJAGNOSTICKI ULTRAZVUCNI APARAT -Ultrazvucni skener DRF 250 RENDGENSKI PRIBOR I ZAŠTITNA SREDSTVA HIMOBILIX 2N ELEKTRONSKA INDUSTRIJA FABRIKA RENDGEN APARATA 18000 NIŠ, Bulevar V. Vlahovica 84 KOMERCIJALA, tel. 018/326-494 . BUKIGRAF 2 'T.J...l..:DiM" UNDISTAT 3