Zdrav Var 2006; 45: 45-51
45
PRAVNI VIDIKI DAROVANJA IN PRESADITVE ORGANOV
LEGAL ASPECTS OF DONATION AND TRANSPLANTATION OF
ORGANS
Vojteh Urban~i~1
Prispelo: 7. 1. 2005 - Sprejeto: 25. 4. 2005
Pregledni znanstveni ~lanek UDK 614.253:347
Izvle~ek
Cilj te razprave je analizirati eti~ne in pravne vidike pravice do presaditve kot osebnostne pravice. Po logi~ni
dedukciji sledi iz pravice do osebne integritete, da ima ~lovek tudi pravico do kakr{nega koli kirur{kega posega ne
glede na njegove terapevtske cilje.
Pri presajanju organov in tkiv z namenom zdravljenja gre za odmik in izjemo od tega pravila. Zdravnikovo delovanje
in mo‘nost posega je namre~ odvisna od volje druge osebe - darovalca.
Osebnostne pravice so se razvijale skozi stoletja in so danes v vseh pravnih dr‘avah priznane brez pridr‘kov.
Razdelimo jih lahko po skupnih lastnostih, ki so zna~ilne za vse:
-    po svoji naravi so absolutne pravice, ki upravi~ujejo le njihovega nosilca in izklju~ujejo protipravno poseganje kogar koli drugega vanje;
-    so neodtujljive pravice, ki jih ni mogo~e prenesti na drugega ali se jim odpovedati;
-    niso blago v tem smislu, da niso v pravnem prometu (res extra commercium);
-    so nujni in potrebni pogoj za ‘ivljenje in pripadajo ~loveku od rojstva do smrti.
Koncept smrti je pomemben filozofsko-medicinski koncept. Danes je splo{no sprejeta definicija smr ti na podlagi
ugotovitve prenehanja delovanja mo‘ganov.
Pri presaditvi organov je pere~e vpra{anje izbire prejemnikov in meril za njihovo izbiro glede na pomanjkanje
darovalcev. Opozarjam na dilemo glede »negativnih list« prejemnikov zvezi z njihovo odgovornostjo za stanje, v
katerem potrebujejo transplantacijo in ve~kratnega presajanja organov. Ali naj bo vedenje, ki je povzro~ilo odpoved
organov, zadostni temelj za njihovo izklju~itev iz seznama prejemnikov? [e ve~; ali so ti bolniki primerni za
transplantacijo, ~e spremenijo svoje vedenje in tako zmanj{ajo tveganje odpovedi novopresajenega organa zaradi
iste bolezni?
Ve~kratno presaditev smo vzeli posebej pod drobnogled. Ali se obide na~elo pravi~nosti v primeru, ko bolnik prejme
drugi presadek, medtem ko ostali ~akajo {ele na prvega?
Presajanje tkiv zarodkov je aktualna tema, ki odpira mnogo eti~nih in pravnih dilem..
Razpravljam o pravno-eti~nih vidikih ksenotransplantacije in presajanju umetnih organov.
Klju~ne besede: osebnostne pravice, presaditev organov, koncept smrti, ksenopresaditev, presaditev umetnih organov, presaditev tkiv zarodka
Review article UDC 614.253:347
Abstract
The objective of this presentation is to analyse ethical and legal aspects of one’s right to be submitted to transplantation, which is regarded as a personal right. Using the method of logical deduction one can argue that the right to any kind of surgery, whatever its therapeutical purpose, can be readily inferred from the right to physical integrity. Organ and
ąPodgornikova 6, 2341 Limbu{ Kontaktni naslov: e-po{ta: vojkou@amis.net
46
Zdrav Var 2006; 45
tissue transplantation, however, is an exception: the physician’s conduct and the possibility of transplantation depend on donations and a will of another person. Personal rights have evolved over centuries and are today recognized without reserve in all countries that respect the rule of law. These personal rights share the following characteristics:
-    they are absolute by their own nature; they entitle only the owner and exclude all others from refraining from doing;
-    they are inalienable and can not be transferred or surrendered;
-    they are not commodities , and in this sense they can not be object of commerce (res extra commercium)/;
-    they are conditio sine qua non for life in the sense that they exist from birth to death.
The concept of death is a very important philosophico-medical concept. The generally accepted criterium of death is based on the irreversible failure of brain activity. Burning issues that confront organ transplantation of today include the selection of recipients, and in view of the shortage of donors, the criteria for recipient selection. This paper draws special attention to the dilemma concerning the so-called »negative lists« of recipients in connection with their own guilt for the health status which demands organ transplantation. Even more: should past behaviour that results in organ failure be a sufficient basis for excluding potential transplant recipients? Should these pacients be eligible for transplantation if they change their behaviour, thereby reducing the risk of losing their new organ to the same disease? Transplantation in repeat transplant recipiens has also come under scrutiny. Is the principle of justice being side-stepped if a patient receives a second or third transplant when other patients are still waiting for their first transplant? Fetal tissue transplantation is a topical issue which gives rise to many ethical and legal dilemmas. Legal and ethical aspects of xenotransplantation and of ar tificial organ transplantation are also discussed.
Key words: personal rights, organ transplantation, concept of death, fetal tissue, xenotransplantation, artificial organ transplantation
Razprava
Fizi~na oseba je nosilec pravic in obveznosti, ki izhajajo iz ~love{ke narave, se pravi iz narave vrste, ki ji pripadamo (homo sapiens s.) V vseh civiliziranih dr‘avah so te osebnostne pravice (Angl.: personal rights; nem.: Individualrechte, Personalitaetsrechte, fr.: droits individuels, {pansko: dérechos individuales ) zavarovane z najvi{jimi pravnimi normami, pri nas torej z Ustavo (poglavje II.: ^LOVEKOVE PRAVICE IN TEMELJNE SVOBO[^INE, {e posebej ~l.17., 34., 35., 51.). Osebnostne pravice vklju~ujejo vse sfere za{~ite telesne in osebne integritete ~loveka kot ~love{ke osebnosti. Te pravice niso nastale ~ez no~, ampak so rezultat dolgotrajnih procesov individualizacije in apreciacije ~love{ke osebnosti, predvsem v zgodnjem kr{~anstvu. So zgodovinska kolektivna pridobitev prizadevanja narodov in posameznikov proti nehumanim in su‘enjskim pogojem bivanja, v katerih so posameznika obravnavali kot instrument, kole{~ek v mogo~nem stroju dr‘avnega aparata, kot res, torej “stvar” (Primerjaj n.pr.starorimsko pravno sentenco: Servile caput nullum ius habet/-”su‘enj nima nobenih pravic” /v: PAULUS - D,4,5,3,1.). Najhuj{i posegi v te pravice so inkriminirani kot huda kazniva dejanja zoper ‘ivljenje in telo v KAZENSKEM
ZAKONIKU Republike Slovenije (XV.poglavje: KAZNIVA DEJANJA ZOPER @IVLJENJE IN TELO, ~leni od 127 do 140). Vsaka dru‘ba/dr‘ava je ~utila potrebo, da ozna~i napad na ‘ivljenje in telo, tj. tudi na osebnostne pravice, kot zelo resen napad na dru‘bene vrednote, ki so najvi{je na lestvici za{~itenih vrednot. Taka dejanja so vse dru‘be od zore civilizacije naprej {tele za dru‘bi izredno nevarna dejanja in so jih z nastankom pisnega kazenskega prava inkriminirala in sankcionirala kot najte‘ja kazniva dejanja (Primerjaj npr. Magna Charta Liber tatum iz 1215, Constitutio Criminalis Carolina /(CCC/ iz 1532, Constitutio Criminalis Theresiana iz 1768, Habeas Corpus Act iz 1679, Déclaration des droits de l’Homme et du citoyen iz 1789). ^e bi posku{ali ugotoviti skupne zna~ilnosti osebnostnih pravic, bi morda bile najpomembnej{e tele:
1.  Po svoji naravi so absolutne pravice, ki upravi~ujejo le njihovega nosilca in izklju~ujejo protipravno poseganje kogarkoli drugega vanje. Primerjavo bi lahko na{li v civilnem pravu, kjer so tak{ne pravice stvarne pravice, za razliko od obligacijskih, ki so relativne;
2.  So neodtujljive pravice, ki jih ni mogo~e prenesti na drugega. Niso blago, v smislu, da niso v pravnem prometu (res extra commercium, stvari, ki niso v pravnem prometu);
Urban~i~ V. Pravni vidiki darovanja in presaditve organov
47
3. So nujni in potrebni pogoj za ‘ivljenje in pripadajo
~loveku od rojstva do smrti. Vse te osebnostne pravice bi lahko razvrstili v tri velike skupine:
1.  pravice do osebne integritete (recimo do spolne integritete);
2.  pravice do moralne integritete (recimo pravica do ~asti in dobrega imena);
3.  pravice do intelektualne integritete (recimo avtorske pravice, pravice intelektualne lastnine).
V pri~ujo~em kontekstu nas zanimajo le pravice pod to~ko 1, zato se bomo v nadaljnji razpravi osredoto~ili le nanje. Pravica do osebne integritete vklju~uje tudi pravico do:
a)  ‘ivljenja in zdravega okolja,
b)  razpolaganja z ‘ivim telesom,
c)  razpolaganja z mrtvim telesom.
Preden se lotimo osrednje teme na{e razprave, je potrebno zo‘iti in opredeliti pojem ~love{kega telesa in smrti.
Najprej moramo poudariti, da ~lovek svojega telesa ne poseduje, ampak on to je. Prav to spoznanje je osnova za splo{no sprejeto moralno (in pravno!) normo v civiliziranih dr‘avah, da je prepovedano in nemoralno trgovanje s telesi ali ~love{kimi organi. Ta dogma o nedotakljivosti ~love{kega telesa ni omejena samo na ‘ive osebke oz. njihova telesa (in vitam), ampak se razteza tudi po smrti na kadavre (post mor tem). Zato je potrebna prava za{~ita tudi za trupla. Tudi ta so res extra commercium. V nekaterih dr‘avah to ne velja za spermo, jaj~eca in kri.
Toda za splo{no sprejeto potrditev smrti nekoga in da je torej to telo postalo truplo, je potrebno obvladati {e eno kompleksno miselno polje: koncept smrti osebka. V~asih so ljudje {teli, da je nekdo mrtev, ko je »du{a« zapustila telo. Z razvojem medicine (in drugih sorodnih znanosti) so za~eli verjeti, da je smrt nastopila s prenehanjem dihanja. [ele s Harveyevim (14) odkritjem krvnega obtoka v sedemnajstem stoletju se je definicija smrti postopoma pri~ela spreminjati iz prete‘no spiritualisti~nega v vse bolj znanstveni koncept. Rutinsko so do sredine dvajsetega stoletja {teli prenehanje bitja srca in prenehanje dihanja za dolo~itev smrti. Razvoj nevrobiolo{kih znanosti pa je v {estdesetih letih prej{njega stoletja usmeril definicijo smrti na podro~je mo‘ganov. Leta 1968 je tako svet Harvardske medicinske fakultete priporo~il merila za ugotavljanje smrti, in sicer na podlagi mo‘ganske smrti. Po tej definiciji smrt nastopi s popolnim in nepovratnim prenehanjem delovanja mo‘ganov in mo‘ganskega stebla, kar posledi~no vodi do trajnega prenehanja bitja srca in dihalne funkcije.
Ne da bi se spu{~ali v visoko zahtevne medicinske vidike definicije smrti, naj samo pudarim, da se je pri tem treba po moji oceni opreti na tradicionalne moralne in eti~ne premisleke, kajti pravo v tako intimnih in moralno ob~utljivih zadevah enostavno odpove. ^e pa bi ‘e sprejeli strogo formalno pravno definicijo smrti, se zastavljajo {tevila vpra{anja. Najprej bi morali enopomensko razmejiti distinkcijo med ~love{kim bitjem in osebo. ^love{ko bitje se v tem kontekstu pojmuje kot del ‘ive narave kot ena izmed vrst, ki so se razvile na zemlji v milijardah let evolucije. Pri dolo~anju specifi~nih razlik (differentia specifica) upo{tevamo tu le kvantitativne razlike med posameznimi ‘ivalskimi vrstami (npr. velikost mo‘ganov, inteligenca, dol‘ina ~asa za skrb in vzgojo zaroda ipd.). Oseba pa je nekaj , kar je po kakovosti druga~no od vseh drugih ‘ivali. Gre za vzporeden razvoj biolo{kih in socialno-psiholo{kih lastnosti, ki so na neki stopnji razvoja pripeljale do kvalitativnih razlik med ~lovekom kot osebo in drugimi primati. To nas pripelje do potrebe po splo{no sprejeti teoriji o osebnosti in k najbolj kompleksnemu sklopu: kak{ne lastnosti mora imeti ~love{ko bitje, da ima pravico do ‘ivljenja?
Darovanje in presaditev organovpri nas v Republiki Sloveniji pravno ureja zakon o odvzemu in presaditvi delov ~love{kega telesa zaradi zdravljenja (13). Ta predpis ureja pogoje, pod katerimi je pravno dovoljeno odvzemanje delov telesa (organov in tkiv) ‘ive ali umrle osebe zaradi presaditve z namenom zdravljenja v telo druge osebe.. Zakon nedvoumno dolo~a (3. ~len), da je treba pri odvzemu delov telesa umrle osebe ravnati z dol‘nim spo{tovanjem do osebnega dostojanstva umrlega in njegovih svojcev. Navadno uporabimo kot dokaz smrti dokon~no prenehaje delovanje mo‘ganskega debla. Diskusijo o strokovnih podrobnostih diagnoze smrti lahko podjetni bralec najde v Zdravstvenem vestniku {t.65, letnik 1996, str. 165 - 170. Ponekod se {teje, da ~lovek umre, ko dokon~no odpovedo funkcije celotnih mo‘ganov. To stali{~e je pri nas splo{no sprejeto. Za odvzete dele ~love{kega telesa ni dopustno dati oziroma prejeti nobenega pla~ila niti premo‘enjske koristi (4.~len).
Tak{no je tudi stali{~e in priporo~ilo Svetovne zdravstvene organizacije (19). Zanimivo je javno mnenje v ZDA o presaditvi. Gallupov in{titut je v letu 1993 opravil ob{irno raziskavo javnega mnenja o tej temi (20). Vzorec je bil reprezentativen, saj je obsegal 30.000 respondentov. Ilustrativno in tudi za na{e razmere pou~no je pogledati nekaj najzanimivej{ih vpra{anj in odgovorov nanje.
48
Zdrav Var 2006; 45
S trditvijo »Darovanje organov omogo~a dolo~eno korist od smrti dajalca« so se skoraj vsi respondenti strinjali. Manj tak{nih je bilo med manj izobra‘enimi in nebelci.
S trditvijo »Darovanje organov pomaga dru‘ini preboleti bole~ino ob smrti« se jih je ve~ina strinjala ~etrina se ni, 17% pa je bilo neopredeljenih. S trditvijo »Ve~ina ljudi, ki potrebuje presaditev organov, jo tudi dobi« se jih je ve~ kot 2/3 strinjalo; ta zmota je prevladovala med tistimi, ki nasprotujejo presaditvi organov.
Dele‘ respondentov, ki bi sprejeli organ, je dosegal skoraj 80%.
S trditvijo »Presaditev organov je eksperimentalni postopek« se jih ve~ina ni strinjala; dva od petih pa sta menila, da to dr‘i. Toda samo 42% Ameri~anov se je ‘e osebno odlo~ilo, da bi postali darovalci organov. Na vpra{anje »Ali bi bili voljni dati soglasje ali podpisati kartico dajalcev organov?« jih je ve~ina (55%) odgovorila pritrdilno ali pa so to bili voljni storiti. Toda le dobra ~etrina (28%) jih je to ‘e storila. S trditvijo »Ljudje va{e starosti so prestari za darovanje organov« se jih velika ve~ina ni strinjala (okoli 80%); ve~ina tistih, ki so se strinjali s predlagano trditvijo, je bila v starostni skupini starih ve~ kot 55 let. S trditvijo »Glede na enake potrebe ima reve‘ enako tako dobre mo‘nosti kot bogata{, da dobi presadek« se jih ve~ina ni strinjala (58%); to je morda posledica dejstva, da ve~ kot 2/3 Ameri~anov meni, da je mo‘no organe kupiti na ~rnem trgu.
Odvzem delov telesa ‘ivega dajalca je dovoljen le, ~e dajalec v to pisno privoli (7.~len). Iz telesa ‘ivega dajalca se smejo praviloma jemati samo tkiva, izjemoma pa tudi posamezna ledvica ali del jeter zaradi presaditve osebi, s katero je dajalec genetsko, dru‘insko ali ~ustveno povezan. Vendar morajo obstajati tudi medicinski razlogi za tako presaditev (bolj{e mo‘nosti zdravljenja), soglasje za tako presaditev pa mora dati posebna Eti~na komisija za presaditve (8. ~len). Ker so viri organov umrlih zelo omejeni, bo vedno obstajala potreba po presaditvi npr. ledvice iz telesa ‘ivega dajalca, pod pogojem, da je ta dajalec zdrav in da je napoved izvida presaditve pozitivna. V tujini se uveljavlja praksa, da centri za transplantacijo sprejemajo tudi organe genetsko »tujih«, toda ~ustveno »bli‘njih« dajalcev, kot je npr. (zunaj)zakonski partner ali dober prijatelj, kot to priporo~a na{ zakon. Pri tem je treba upo{tevati in tehtati med tveganji za dajalca (kot so npr. smrt pri operaciji ali pooperativni zapleti) in koristmi prejemnika (kot so lahko npr. skraj{ane ~akalne dobe za prejemnike, izgledi za uspeh, ipd.). Pri prvih ‘ivih dajalcih se je pojavila
zaskrbljenost zaradi mo‘nega »pritiska na dajalce«. Ta pritisk ni mi{ljen kot odkriti pritisk v obliki nagovarjanja, prigovarjanja, ponujanja raznih materialnih in drugih ugodnosti dajalcu in podobno, ampak bolj kot njegova zmanj{ana avtonomija volje, ki je psiholo{ko motivirana zaradi ‘elje, pomagati prejemniku, {e posebej, ~e gre za ~ustveno povezanost. Ta ugotovitev seveda nikakor ne izklju~uje pojavov, ko sku{ajo bolniki priti do organov z (i)legalnim nakupom. Ker povpra{evanje po notranji logiki ustvarja ponudbo, obstajajo stalni pritiski na legalizacijo trgovine z organi umrlih in pa celo ‘ivih osebkov.
Pri anonimnih darovalcih ta problem seveda odpade. Odvzem delov telesa umrle osebe je dopusten le po ugotovitvi mo‘ganske smrti darovalca s strani posebne komisije za ugotavljanje smrti. ^lani te komisije ne smejo biti zdravniki, ki bodo sodelovali pri odvzemu ali presaditvi (12. ~len). Deli ~love{kega telesa umrle osebe se smejo odvzeti, ~e je darovalec pred smrtjo v to privolil in je njegova pisna privolitev uradno zabele‘ena. Z odvzemom, presaditvijo in shranjevanjem delov ~love{kega telesa se smejo ukvarjati samo javni zdravstveni zavodi, ki imajo za to dovoljenje ministra, omejeno pa tudi pravne ali fizi~ne osebe, ki opravljajo javno slu‘bo v zdravstveni dejavnosti na podlagi koncesije (19. ~len).
Podro~je presaditve je urejeno tudi s podzakonskimi predpisi (22. ~l.). [e posebej nas zavezuje t.i. Oviedska konvencija, ki jo je na{a dr‘ava ratificirala in je s tem postala del notranjega pravnega reda Republike Slovenije. Prvega decembra 1999 je namre~ za~ela veljati Oviedska konvencija Sveta Evrope o varstvu ~lovekovih pravic in dostojanstva ~love{kega bitja v zvezi z biologijo in medicino. Ta pravni akt je postavil v Evropi nove minimalne eti~ne standarde. Oviedska konvencija dolo~a kogentni minimum varstva ~lovekovih pravic.
Del na{ega pravnega sistema je tudi Konvencija o varstvu ~lovekovih pravic in dostojanstva ~love{kega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine (Konvencija o ~lovekovih pravicah v zvezi z biomedicino) in Dodatnega protokola o prepovedi kloniranja ~love{kih bitij h Konvenciji o varstvu ~lovekovih pravic in dostojanstva ~love{kega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine (15).
Kljub sorazmerno podrobnim zakonskim dolo~ilom pa se v praksi pojavljajo pravno-eti~ne dileme, ki se ti~ejo potencialnih darovalcev in prejemnikov. Gre za vpra{anje, ali so lahko darovalci bolniki, ki so v stanju dolgotrajne zo‘ene funkcionalnosti (vegetacije). Pri nas je ta dilema re{ena, saj pozitivni predpisi izrecno prepovedujejo tak{no vrsto darovanja organov in tkiv.
Urban~i~ V. Pravni vidiki darovanja in presaditve organov
49
Distribucija odvzetih organov glede na potrebe potencialnih prejemnikov bi morala biti prostorsko enakomerna. Mo‘ni prejemnik npr. v Lendavi bi moral imeti enake mo‘nosti kot tisti v Ljubljani. ^eprav bi seveda ‘eleli poobla{~eni zavodi za transplantacijo (»javni zdravstveni zavodi, ki imajo za to dovoljenje ministra.«, 19.~l.) ugoditi vsem potencialnim prejemnikom, je darovalcev dale~ premalo za vse. Zato zavodi sku{ajo razdeliti omejeno {tevilo organov po na~elih medicinske primernosti in pravi~nosti. Alokacija organov za presaditev mora biti optimalna kombinacija pri~akovanega prejemnikovega pre‘ivetja in kakovosti njegovega ‘ivljenja, upo{tevajo~ pri tem nujnost primera in ~akalno dobo. Ponderiranje teh faktorjev je te‘ka naloga, vendar jo na{e zdravstvo uspe{no re{uje, po prej navedenih merilih. V Kanadi imajo npr. poseben ra~unalni{ki program, ki izbira najprimernej{e prejemnike iz ~akalnega seznama; s tem so na minimum skr~ili subjektivne dejavnike pri izbiri. Eti~ne razprave poraja tudi vpra{anje pomena resnosti prejemnikove bolezni. Na splo{no imajo najhuj{i bolniki, priklju~eni na naprave za vzdr‘evanje vitalnih funkcij v intenzivni negi pred presaditvijo, manj{e (statisti~ne) mo‘nosti za pre‘ivetje kot bolj zdravi bolniki. Ali naj bo ve~ja verjetnost pre‘ivetja stabilnej{ih bolnikov odlo~ujo~i dejavnik pri presaditvi? Ali naj prevlada na~elo humanosti nad na~elom koristnosti in naj torej dobi organ bolnik, ki je najhuje bolan, ne pa tisti, ki ima najve~ mo‘nosti za pre‘ivetje? Podalj{anje ‘ivljenja zaradi transplantacije je sprejemljivo, ~e je opravljeno znotraj eti~no-pravnega okvira, ki ga dolo~ata zakon in medicinska etika. Posebno vpra{anje so seznami ~akajo~ih prejemnikov. Ti bi se morale sestavljati na podlagi objektivnih medicinskih meril in ta morajo biti enaka za vse (na~elo pravi~nosti). To je splo{ni princip, ki velja za vse potencialne prejemnike. Toda vsak bolnik-prejemnik ima kompleksno in unikatno zdravstveno stanje, zato je potrebno ovrednotiti vsakega individualno v okviru tega splo{nega merila (na~elo koristnosti). Posebno pozornost zaslu‘i pri dolo~itvi meril za izbiro potencialnega prejemnika njegova starost. Ali naj ima njegova mladost prednost?
Nekatere mednarodne {tudije so pokazale, da so starej{i prejemniki prav tako primerni kot mlaj{i, zato njihova starost ne bi smela biti merilo za izbiro. Eti~ni odbor Zdru‘ene mre‘e za razdeljevanje organov (United Network for Organ Sharing Ethics Committee) zato ne priporo~a omejitev na podlagi starosti ali bolezni, ~eprav odsvetuje transplantacijo v primeru, ko bi bilo pri~akovano trajanje ‘ivljenja s presadkom» opazno kraj{e kot razumno pri~akovana doba trajanja presajenega organa«.
Dileme so tudi glede presajanja organov bolnikom, ki so postali mo‘ni prejemniki zaradi ekscesivnega alkoholizma, kajenja, zlorabe drog ali drugega vedenja, ki je privedlo do potrebe po presaditvi organov. Klju~no eti~no vpra{anje s tem v zvezi je: ali naj bo preteklo vedenje, ki je privedlo do odpovedi organov, zadosten/ nujen razlog za njihovo izklju~itev iz seznama mo‘nih prejemnikov? Ali naj ti bolniki postanejo »primerni« kot prejemniki, ~e spremenijo svoje vedenje in tako zmanj{ajo tveganja za odpoved presajenega organa zaradi enakega razloga?
Menim, da bi dejstvo, da se je bolnik-prejemnik sam odlo~il (in s tem zavestno sprejel tveganje za svoje zdravje) za zlorabo {kodljivih substanc (tobak, alkohol, droge) moralo vplivati na odlo~itev o tem, ali je primeren prejemnik. Pravniki imenujemo tak{ne odlo~itve »actiones liberae in causa«, torej »odlo~itve, svobodne v odlo~itvi«, ne pa v posledicah. Tipi~en primer tak{ne odlo~itve je konzumacija alkohola pred ali med vo‘njo z motornim vozilom. Voznik je popolnoma svoboden glede odlo~itve, ali bo u‘ival alkohol pred vo‘njo; ko je ‘e pod vplivom alkohola, pa ne more imeti ve~ v oblasti posledic svojega ravnanja. Naj poudarim, da vsi pravni redi ne {tejejo actiones liberae in causa med t.i. ekskulpacijske razloge tj. razloge, ki bi zmanj{evali ali celo izklju~evali storil~evo (kazensko) odgovornost; prej obratno. Prednost bi morali imeti bolniki-prejemniki, ki niso s svojim preteklim vedenjem sami povzro~ili stanja, pri katerem je potrebna presaditev. Ker je ponudba organov vedno omejena (in zato manj{a glede na potrebe), ni nepomembna in neprakti~na odlo~itev, da je prejemnik »dobra nalo‘ba« (good investment). Obstaja npr. prete‘no soglasje, naj bi bile osebe, ki nadaljujejo z zlorabo alkohola, izklju~ene kot mo‘ni prejemniki jeter.
Pod drobnogled je treba vzeti tudi primernost ve~kratnega presajanja organov. Upravi~eno se postavlja vpra{anje, ali je bilo upo{tevano na~elo pravi~nosti, ko bolnik dobi drugi ali celo tretji presadek, medtem ko drugi ~akajo {ele na prvega. Dilema je seveda v tem, da na~elo humanosti terja, da zdravniki sku{ajo pomagati vsem bolnikom; s tega stali{~a bi dejstvo, da je bolnik ‘e dobil presadek, ne izklju~evalo ponovne presaditve. Temu se upira na~elo utilitarnosti (koristnosti), ki pravi, da je zelo verjetno, da tudi druga presaditev ne bo uspela, ~e se je ponesre~ila prva. Seveda bi bilo zelo vpra{ljivo po~etje, ko bi ponavljali presaditve z upanjem na uspeh, pri tem pa zanemarili o~itno dejstvo, da je organov za presaditev dale~ premalo za zadovoljitev vseh potreb. Zaradi svojih daljnose‘nih eti~nih in pravnih posledic je najve~ kontroverz dele‘na uporaba tkiva zarodka
50
Zdrav Var 2006; 45
kot transplantat. Ne da bi se spu{~ali v zelo te‘avno in nedore~eno problematiko tega podro~ja, naj navedem le nekaj aktualnih dilem v tem kontekstu:
1.  Ker je splav pri nas legalen, se postavlja vpra{anje ali je motiv splava pravno relevanten? Gre seveda za morebitno pravno distinkcijo med splavom, ki je rezultat procesa na~rtovanja dru‘ine, in splavom, ki je bil opravljen prav z namenom pridobitve tkiva za presadek. In slednji~: ali je motiv za splav sploh mo‘no sprejeti kot pravni temelj neke prakti~ne politike?
2.  Ali lahko nose~a ‘enska dolo~i prejemnika tkiva njenega zarodka?
3.  Ali mora ‘enska sprejeti odlo~itev o splavu prej, ko je bila informirana o mo‘ni uporabi zarodkovega tkiva? Ali bi zavest o tem, da se bo tkivo zarodka uporabilo v humane terapevtske namene lahko zmanj{ala ob~utek krivde/ob‘alovanja pri ‘enski, ki razmi{lja o splavu?
4.  Ali bi prepoved transplantacije zarodkovega tkiva bila protiustavna? Ratio legis legalizacije splava je namre~ ravno v tem, da prepu{~a ‘enski svobodno odlo~itev o abortiranju. ^e to dr‘i, kaj bi bila potem racionalna osnova za tako prepoved?
Poseben problem, vreden razmisleka, so t.i. ksenotransplantacije, se pravi transplantacije organov/ tkiv med pripadniki razli~nih vrst, obi~ajno z ‘ivali na ~loveka. Tu je ilustrativno omeniti, da je ideja o presaditvi organov s ~loveka na ~loveka ‘e zelo stara. O tem pri~ajo arheolo{ke najdbe iz Starega Egipta izpred 3000 let. Presajanje ko‘e (iz nadlakti na nos) pa je izpri~ano v 14. stoletju. V Woytovi »Zakladnici medicinskih in naravnih stvari« iz leta 1755 beremo celo o presajanju organov z ‘ivali na ~loveka, torej o ksenopresaditvi: »Transfuzija je kirur{ki poseg, pri katerem iz ‘ive ‘ivali (!!!) ali ~loveka preto~imo kri skozi cevko v drugega ~loveka.-». Ker tedaj imunobiologija sploh {e ni obstajala, nas citat ne sme preve~ {okirati (14). Trenutne raziskave gredo v smeri genske manipulacije ‘ivali, da bi ustvarili imunsko sprejemljive organe za ljudi. Pri tem se pojavlja tveganje za prenos nekaterih bolezni z ‘ivali na ljudi, pa tudi uspeh genske manipulacije glede na sorazmerno veliko genetsko raznorodnost genetskega materiala pri ‘ivalih v razmerju do ljudi. Pri religioznih ljudeh (predvsem katolikih, ki so v Sloveniji v ve~ini) pa se porajajo tudi antropolo{ki in eti~ni vidiki ksenotransplantacije, ki jih ne moremo zanemariti. Pape{ka akademija za ‘ivljenje je v dokumentu Izgledi za ksenotransplantacijo - znanstveni in eti~ni premislek (15) izlu{~ila tri eti~ne sklope vpra{anj:
1.  sprejemljivost ~lovekovega poseganja v bo‘je stvarjenje;
2.  eti~na sprejemljivost uporabe ‘ivali za izbolj{anje mo‘nosti pre‘ivetja ~loveka in njegovega dobrega po~utja;
3.  mo‘ne objektivne in subjektivne implikacije, ki jih lahko ima organ ali tkivo ‘ivalskega izvora na identiteto ~love{kega prejemnika.
Na prvega odgovarjajo prete‘no negativno: “-there should be a reaffirmation of the right and duty of man, according to the mandate from his Creator and never against the natural order established by him, to act within the created order-”(17, § 7).
Na drugo dilemo je Pape{ka akademija odgovorila, da to ne predstavlja kr{enja kr{~anske etike:”-man has always made use of animals for his primary needs (food, work, clothing, etc.) in a sort of natural “cooperation” that has constantly marked the different stages of progress and the development of civilization-” (17, § 8). O mo‘nih implikacijah presaditve ‘ivalskih organov/ tkiv na ~loveka pa je Pape{ka akademija zavzela stali{~e, da ni teolo{kih in moralnih zadr‘kov za presajanje in da to ne vpliva na identiteto ~love{kega prejemnika: “The theological and moral point of view sees no substantial problem in the utilization of different animal species (nonhuman primates or nonprimates), but leaves open the question of differing levels of sensibilities between animals of different species and that of equilibrium among species and within a species.” (17, § 9).
Na splo{no Akademija zaklju~uje, da je ksenotransplantacije treba omejiti s {tevilom in vrsto presajenih organov na ~loveka do stopnje, ko bi ta lahko spremenila identiteto prejemnika: »We can therefore conclude that, in general, the implantation of a foreign organ into a human body finds an ethical limit in the degree of change that it may entail in the identity of the person who receives it.« (17, § 10). O sprejemljivosti ksenotransplantacije so bile opravljene {tevilne ankete. V eni izmed njih (18), v kateri je bilo upo{tevano 35 virov iz 23 dr‘av, je bilo ugotovljeno, da skoraj polovica respondentov podpira ksenotransplantacijo, ostala polovica pa ji ali nasprotuje ali pa o tem nima mnenja. Zanimiva je ugotovitev te {tudije, da se v Evropi in ZDA zmanj{uje {tevilo tistih, ki ji nasprotujejo; to pa ni primer na Japonskem.
^eprav je bil v zadnjih desetletjih dose‘en dramati~en napredek pri uporabi umetnih organov (srce, plju~a, ledvice), pa {e vedno ni dose‘ena stopnja, ki bi dovoljevala njihovo trajno uporabo, ampak se obi~ajno uporabljajo kot za~asno pomagalo, dokler se ne najde
Urban~i~ V. Pravni vidiki darovanja in presaditve organov
51
ustrezen presadek. Pri vsaditvah umetnih organov sicer ne obstajajo eti~ne dileme, vendar se zaostri problem uravnote‘enosti med na~eloma »humanosti« in »koristnosti«. Njihova uporaba {e bolj sili zdravnike k uporabi na~ela humanosti na {kodo koristnosti (najbolj{i medicinski izgledi za uspeh presaditve) in pravi~nosti (»kdor prej pride, prej melje«). Nevarnost komercializacije donatorstva je pri nas (vsaj od sprejema ZOPDCT) minimalizirana. Zakon namre~ v 4.~lenu izrecno prepoveduje prejemanje kakr{nega koli nadomestila za dajalce (13).
Sklepi
Presaditev je zelo kompleksna in eti~no ter pravno ob~utljiva tematika, ki nikogar ne pusti neopredeljenega in hladnega. S pravnega stali{~a bi bilo za‘eleno in pravno primerno najti pravo mero med strogo ureditvijo, ki naj {~iti pravice oseb ob smrti, in prakti~no izvedljivostjo tak{ne strogosti. Pri tem pa ne bi smeli pozabiti, da je pravica do ‘ivljenja nelo~ljiva od pravice do smrti. Ta pravica se razteza onkraj ‘ivljenja, velja tudi po smrti. Tako lahko re~emo, da se osebnostna pravica do razpolaganja s svojim telesom nana{a tudi na truplo.
V lu~i teh ugotovitev in izra‘enih stali{~ je vsako sklepanje o tihem soglasju pokojnika, da lahko dr‘ava (znanost, medicina) razpolaga z njegovim truplom brez njegovega izrecnega soglasja, nevzdr‘na. Pri nas je ta moralna norma postala tudi pravna norma (13.~l.). In v 21. stoletju, ko je znanost nevarno zo‘ila mejo med ‘ivljenjem in smrtjo, je tako tudi prav.
Literatura
1.   Burdeau, G.: Traité de science politique (2.izd.). Pariz, 1967.
2.   Lowenstein, K.: Political Power and the Governmental Process. Chicago, 1955.
3.   Mill, G.S.: O slobodi. Beograd, 1912.
4.   Calne Sir Roy. Xenografting the future of transplantation, and always will be?.
Xenotransplantation 2005; 12 (1), 5-6. doi: 10.1111/j.1399-3089.2004.00190.x.
5.   Cooper DKC .Transplant: from Myth to Reality. Xenotransplantation, 2005; 12 (1), 80. doi: 10.1111/j.1399-3089.2004.00188.x.
6.   Council of Europe. Convention for the protection of human rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine, the Convention on human rights and biomedicine. Oviedo. European Treaty Series 1997: 164.
7.   Medicina in pravo, zbornik. Maribor, 2002.
8.   Strokovni del 9. Kongresa Slovenskega zdravni{kega dru{tva v okviru Letnega ob~nega zbora Sekcije mladih zdravnikov SZD. Zdrav Vest 1996; 65 (raz{irjena redna {tevilka posve~ena transplantaciji).
9.   Evans RJE (PES, UK): Prepre~evanje in boj proti trgovini s ~love{kimi organi in tkivi: v Newsroom Parlamenta EU, 2.4.2004.
10. Transplantacija 2003 / Kandus A, Buturovi} Ponikvar J, Bren A, ur. Ljubljana : Klini~ni oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Klini~ni center, 2003.
11. Ustava Republike Slovenije.
12. Kazenski zakonik RS, Ur. list RS {t. 63/94, 70/94, 23/99, 40/ 04).
13. Zakon o odvzemu in presaditvi delov ~love{kega telesa zaradi zdravljenja (ZOPDCT, Ur. list RS 12/02).
14. Harvey W. An Anatomical Study of the Motion of the Heart and of the Blood in Animals, 1628.
15. Zakon o ratifikaciji Konvencije o varstvu ~lovekovih pravic in dostojanstva ~love{kega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine (Konvencija o ~lovekovih pravicah v zvezi z biomedicino) in Dodatnega protokola o prepovedi kloniranja ~love{kih bitij h Konvenciji o varstvu ~lovekovih pravic in dostojanstva ~love{kega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine /MVCPB/, Ur. list RS -MP 17/98).
16. Mil~inski, J.: Medicinska etika in deontologija, DU, LJ 1982.
17. Pontifical Academy for life: Prospects for Xenotransplantation: Scientific aspects and ethical considerations, Rim 2002.
18. Hagelin, J.: Public opinion surveys about xenotransplantation, Xenotransplantation, Volume 11, Issue 6, str. 551 - November 2004.
19. Guiding principles on human organ transplantation. Lancet, 1991; 337: 1470. Debato o tem glej tudi v: -Council of the Transplantation Society: Commercialization in transplantation: the problems and some guidelines for practice. Lancet, 1985; 2: 715, and, Transplantation, 1986; 41: 1; -Zaontz, L.: The national organ transplantation act. Bull. Am. Coll. Surg., 1985; 70: 18;-First International Congress on Transplantation in Developing Countries. Transplant Proc., 1992; 24: 2087-2126; -Sheil, R.: The Transplantation Society Bulletin, 1994; 2: 22; -Sheil, R.: The Transplantation Society Bulletin, 1995; 3: 3.
20. The Gallup Organization, Inc., “The American Public’s Attitudes Toward Organ Donation and Transplantation,” conducted for The Partnership for Organ Donation, Boston, MA, February, 1993.