164 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) Pregledni članek / Review article Izvleček Okužbe sečil so med najpogostejšimi bakterijskimi okužbami pri otrocih vseh starosti, zlasti pri dojenčkih in majhnih otro­ cih. Akutne okužbe zgornjih sečil lahko v nekaterih primerih celo ogrozijo otrokovo življenje. V kombinaciji s prirojenimi nepravilnostmi sečil so lahko povezane z zapleti, kot so arte­ rijska hipertenzija, kronična ledvična bolezen in končna led­ vična odpoved. Zaradi naštetega je pravilno diagnosticiranje akutne okužbe sečil izrednega pomena. Diagnoza okužba sečil temelji na prisotnosti kliničnih in laboratorijskih zna­ kov v kombinaciji s pomembno bakteriurijo oz. pozitivno urinokulturo pravilno odvzetega vzorca seča. V preglednem prispevku predstavljamo vse pomembne faze pravilnega diagnosticiranja akutne okužbe sečil – od kliničnih znakov, laboratorijskih izvidov, izvidov slikovnih preiskav, značil­ nih za akutno okužbo sečil, in načinov pravilnega odvzema vzorca seča do načinov ugotavljanja bakteriurije ter defini­ cij pomembne bakteriurije in brezsimptomne bakteriurije. V zaključku podajamo okvirna navodila, ki jih mora zdravnik upoštevati ob sumu na okužbo sečil pri otroku. Ključne besede: okužbe sečil, otroci, pravilni odvzem seča, urinokultura. Abstract Urinary tract infections are one of the most common bac ­ terial infections in children of all ages. They are especial­ ly common in infants and small children. Sometimes, they can present as a life-threatening condition. In combination with congenital anomalies of the kidney and urinary tract, complications like arterial hypertension, chronic kidney dis­ ease and end-stage renal disease can be expected. Accurate diagnosis is, therefore, crucial. Diagnosis is made based on clinical and laboratory signs in combination with significant bacteriuria or positive urine culture of accurately taken urine samples. In this review article, » Accurate diagnosis of acute urinary tract infection in children«, the authors present all essential steps in accurate diagnosis of acute urinary tract infection from clinical picture, laboratory signs, results of imaging, means of accurate urine sampling to means of diag ­ nosing bacteriuria and definition of significant and asymp­ tomatic bacteriuria. A proposed algorithm for clinicians that should be followed when a urinary tract infection is suspect ­ ed is also presented. Keywords: urinary tract infection, children, accurate sam­ pling of urine, urine culture. Pravilno diagnosticiranje akutne okužbe sečil pri otrocih Accurate diagnosis of acute urinary tract infection in children Aleksandra Vujović, Tanja Kersnik Levart Slovenska pediatrija 4/2023.indd 164 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 165 Klinični znaki, laboratorijski izvidi ter izvidi slikovnih preiskav, značilni za akutno okužbo sečil Klinična slika akutne okužbe sečil je odvisna od mesta okužbe in predvsem od bolnikove starosti. Pri večjih otrocih je podobna kot pri odraslih, kar pome­ ni, da na osnovi simptomov in znakov lažje razlikujemo med okužbo spodnje­ ga dela sečil in okužbo zgornjega dela sečil oziroma sploh pomislimo na okuž­ bo sečil. Čim mlajši je otrok, tem bolj neznačilna in raznolika je klinična sli­ ka, zato bistveno težje določimo mesto okužbe. Pomembno je torej, da pri iska ­ nju vzrokov otrokovega stanja pomisli­ mo tudi na okužbo sečil. To velja zlasti za otroke, ki so okužbo že preboleli, za otroke, za katere vemo, da imajo priro­ jene nepravilnosti sečil, in za otroke z obremenilno družinsko anamnezo. Pri novorojenčkih okužba sečil vari­ ira od smrtno nevarne septikemije s pielonefritisom (urosepse) do prikrite bakteriurije. Neznačilni znaki, ki so pri dojenčkih povezani z okužbo sečil, so zvišana telesna temperatura, zaostajanje v razvoju, prebavni simptomi, krči, hipo­ tenzija, bledica, cianoza in podobno. Pri večjih otrocih so pogosti simptomi dizurija, polakisurija, enureza, bole­ čine v trebuhu ali ledvenem predelu in zvišana telesna temperatura, manj pogosti znaki pa napetost v trebuhu, neješčnost, bruhanje in vaginitis. Klinični simptomi, sicer značilni za okužbo spodnjega dela sečil (npr. pogosto ali boleče uriniranje), so pri otrocih, mlajših od dveh let, pogos­ to neprepoznani in obratno – njihova prisotnost ni značilna samo za cisti ­ tis. Natančen pregled spolovila lahko pokaže, da gre zgolj za vulvitis ali bala­ nitis (1–4). Od laboratorijskih izvidov so poved­ ni povišana hitrost sedimentacije eri­ trocitov (SR), zvišana koncentracija C-reaktivnega proteina (CRP) in levko­ citoza, ki so prav tako neznačilni kazal ­ niki okužbe sečil, in majhna specifična teža jutranjega urina, ki je znak pri ­ zadetosti ledvičnih tubulov. Piurija je sicer pogost, a ne tudi obvezen spre ­ mljevalec okužb sečil, pri čemer mora­ mo upoštevati, da se s piurijo kažejo tudi številna druga stanja in bolezni (dehidracija, vaginitis, kamni, glome­ rulonefritis, apendicitis in druge). Štet­ je levkocitov v nativnem seču zato ne zadošča za potrditev diagnoze, kar velja tudi za hematurijo in proteinurijo. Za okužbo sečil je specifična prisotnost nitritov v urinu, medtem ko njihova odsotnost okužbe sečil ne izključuje. Pri potrditvi okužbe zgornjih sečil je pogosto (a ne vedno) v pomoč ultra ­ zvočni pregled sečil (UZ), ki ga opravi izkušen preiskovalec (2, 3). Način pravilnega odvzema seča Poznamo neinvazivne in invazivne načine odvzema seča. Neinvazivni načini odvzema seča Za neinvazivne načine odvzema seča velja, da vzorec seča prestrežemo med spontanim uriniranjem. Pri odraslih preiskovancih in večjih otrocih, ki so že sposobni hotnega uri­ niranja, po natančnem očiščenju zuna­ njega spolovila prestrežemo vmesni curek seča, začetnega pa zavržemo. Prednost vmesnega curka seča v pri­ merjavi s celotno količino seča je dej ­ stvo, da odplakne začetni del seča, ki je praviloma nesterilen (sečnica, zlasti njen končni del, je praviloma poselje­ na z bakterijami) in s tem »očisti pot« seču, ki ga prestrežemo za vzorec. To je še toliko bolj pomembno pri dojenč­ kih in majhnih otrocih, pri katerih je poleg nevarnosti okužbe vzorca zara­ di bakterij v sečnici možna tudi okužba iz perigenitalnega predela, prepuci­ ja in nožnice. Leta 2021 so Herreros in sodelavci opisali tehniko zbiranja seča med spontanim uriniranjem, ki omogo­ ča hitro, varno in učinkovito pridobiva ­ nje urina pri dojenčkih. Tehnika temelji na zaužitju tekočine in na manevrih za spodbujanje delovanja sečnega mehur­ ja. Njeno klinično učinkovitost so potr­ dili v številnih raziskavah in potrdili, da je primerna alternativa urinske katete­ rizacije (5). Pri tej metodi srednji curek urina zajamejo starši ali zdravstveni delavec po čiščenju območja okrog spolovila in ko počakajo na spontano izločanje seča. Neinvazivna stimula­ cija, torej masiranje področja mehur­ ja z masažo sakralnega področja ali brez nje, spodbuja hitrejši odvzem, a je čakanje na uriniranje kljub temu zamudno in pogosto neuspešno. Opisano je vzrok, da v Sloveniji za prestrezanje seča pri dojenčkih in majhnih otrocih največkrat uporablja­ mo urinsko vrečko. Pa vendar prepro­ sta uporaba vrečke ne odtehta njene glavne pomanjkljivosti – velike verje­ tnosti onečiščenja urinskega vzorca. Obstajajo namreč številni dokazi, da kaže verjeti le negativnim izvidom seča, ujetega z vrečko, medtem ko moramo pri pozitivnih izvidih prav zaradi velike verjetnosti onečiščenja vzorca odvzem ponoviti ali uporabiti boljše metode (1, 6, 7). Veliko bolj ustrezna je prirejena urinska vrečka z zbiralnikom za zadnji curek, ki smo jo v Sloveniji s pridom uporabljali vse do leta 2018, ko so jo – predvsem zaradi ekonomskih razlogov – umak­ nili iz proizvodnje in je danes ni več na voljo (8). Poleg tega se je v vsakodnevni klinični praksi izkazalo, da t. i. febrilne okužbe sečil (torej tiste, kjer so prizade­ ta zgornja sečila in ki so klinično najbolj pomembne) enako uspešno diagnosti­ ciramo tudi s sečem, ki ga prestre žemo z urinsko vrečko. V raziskavi na vzorcu 200 otrok s febrilno okužbo sečil, ki še niso bili sposobni hotnega urinira­ nja, so ugotovili, da je bila pri vseh 200 otrocih urinokultura pozitivna tako pri seču, ki so ga prestregli z urinsko vreč­ ko, kot pri seču, ki so ga prestregli z urinsko vrečko z zbiralnikom za zadnji curek (9). Slovenska pediatrija 4/2023.indd 165 08/11/2023 14:24 166 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) Svetujemo, da v slovenskih pediatrič­ nih ambulantah pri otrocih, ki še ne obvladajo hotnih mikcij, urin prestre že­ mo z urinsko vrečko, a se moramo pri tolmačenju izvidov zavedati tudi njenih pomanjkljivosti (4, 10). Invazivni načini odvzema seča Invazivni metodi odvzema seča sta urinska kateterizacija in suprapubična punkcija. Suprapubična punkcija je sicer najbolj specifična metoda, a tudi najbolj inva­ zivna in tvegana. Možna zapleta sta prehodna hematurija in celo predrtje črevesa. Priporočljivo je, da jo opravi­ mo pod nadzorom ultrazvoka, s čimer zmanjšamo verjetnost zapletov med posegom. Gre za drago metodo odvze­ ma seča, ki je slabo dostopna, saj jo obvlada le omejeno število zdravnikov. Urinsko kateterizacijo za jemanje vzor­ ca seča opuščamo. Med kateterizira­ njem namreč s katetrom potisnemo v mehur bakterije iz sečnice, kar lahko povzroči okužbo, zlasti v urodinam ­ sko neugodnih pogojih. Po ocenah je z zapleti, vključno s hematurijo, poškod­ bo sečnice in iatrogenimi okužbami, povezanih kar 20 % urinskih kateteriza ­ cij (5). Zato s kateterizacijo odvzemamo seč samo izjemoma, predvsem takrat, ko kateter uvajamo zaradi drugih razlo­ gov, npr. pri mikcijskih cistografijah. Prepričani smo, da opisani invazivni metodi nista primerni za uporabo v otroških dispanzerjih in zasebnih otro­ ških ordinacijah. Tudi v bolnišnici ju uporabljamo le izjemoma. Načini ugotavljanja bakteriurije Ob neznačilnih kliničnih znakih in labo­ ratorijskih izvidih okužbe sečil je osnov ­ ni diagnostični postopek dokaz bakterij v seču. Temelj vsakršnega zdravljenja okužbe sečil je torej vzorec seča, v kate ­ rem so enake bakterije v enakem šte ­ vilu kot v mehurju. Načini ugotavljanja bakteriurije so različni in jih v splošnem delimo na posredne (določanje levko­ citov in nitritov v seču) in neposredne (štetje bakterij v nativnem seču, semi­ kvantitativno/kvantitativno kultivira­ nje seča za urinokulturo). Posredni načini ugotavljanja bakteriurije Piurija je pogost, a ne tudi obvezen spremljevalec okužb sečil. Po drugi strani pa je stanj in bolezni, ki se kaže­ jo s piurijo veliko več kot zgolj okužbe sečil (npr. dehidracija, vaginitis, kam­ ni, glomerulonefritis, apendicitis). Štetje levkocitov v nativnem seču zato ne zadošča za potrditev diagnoze, kar velja tudi za hematurijo in proteinurijo. V seču zdravih ljudi ne najdemo nitri­ tov. Test za nitrite je pozitiven, ko pride do pretvorbe nitratov (prehranskega izvora) v nitrite s pomočjo bakterij v seču. To uspešno »opravljajo« števil­ ne po Gramu pozitivne in po Gramu negativne bakterije. Pozitivni test na nitrite v seču tako pomeni, da so ome­ njeni mikroorganizmi v seču prisotni v pomembnem številu. Test je specifičen, a ni občutljiv. Pozitiven rezultat torej z veliko verjetnostjo kaže na okužbo sečil, medtem ko je negativen rezultat ne izključuje. Neposredni načini ugotavljanja bakteriurije Čeprav je štetje bakterij v nativnem seču (kot tudi dokaz levkocitov in nitri ­ tov) zelo enostaven in poceni posto­ pek ter kot tak zelo priročen v splošni ambulanti, ne zadošča za dokaz akutne okužbe sečil. Vzrok prisotnosti bakte­ rij v seču je pogosto onečiščenje vzor­ ca seča. Pri okužbi sečil je dokaz bakterij s pozi ­ tivno urinokulturo pravilno odvzetega vzorca seča edini ustrezen diagnostični postopek. V otroških dispanzerjih pogosto upo­ rabljamo semikvantitativni način določanja prisotnosti bakterij v seču po metodi »dip-slide« (Uricult®,Urili­ ne®), ki ima številne prednosti, a tudi pomanjkljivosti. Semikvantitativne urinokulture so cenejše od kvantita­ tivnih, saj ob negativnih rezultatih ne zahtevajo nadaljnje obdelave v mikro­ biološkem laboratoriju. Metoda je tudi hitrejša in »on-site«, saj sta rezultat in diagnoza (tj. otrok ima okužbo sečil ali je nima) na voljo ž e po 18 urah. Čas, obi­ čajno en dan, izgubimo le pri z dokazi podprti odločitvi o menjavi izkustvene­ ga za usmerjeno antibiotično zdravlje­ nje. Vse pozitivne semikvantitativne kulture bi namreč morali poslati v naj­ bližji mikrobiološki laboratorij za iden­ tificiranje bakterije in antibiogram. Žal temu ni vedno tako, saj otrok prejme antibiotike tudi brez zadnjega kora­ ka, kar je strokovno neustrezno. Če otroški dispanzer nima na voljo semi­ kvantitativne urinokulture in možnosti, da vse pozitivne vzorce po šlje v labo­ ratorij za identidficiranje bakterije in antibiogram, bi morali poskrbeti za redni transport vzorcev urina v najbli žji mikrobiološki laboratorij, kjer bi opra­ vili klasično kvantitativno urinokulturo (2, 3, 10). Za kvantitativno urinokulturo se običajno odločimo tudi pri otrocih z znanimi nepravilnostmi v razvoju sečil, saj edina nudi podatek o številu CFU/ ml za vsako izolirano bakterijo. Primer­ javo med kvantitativno urinokulturo in semikvantitativno urinokulturo shema­ tično predstavljamo v Tabeli 1. Definicija pomembne in brezsimptomne bakteriurije Bakteriurija je prisotnost bakterij v seču. Opredelitev pa ne pove, od kod so bakterije prišle. Izvirajo lahko namreč iz sečil, vendar je vzrokov, zaradi katerih se praviloma sterilen urin okuži z bak­ terijami, bistveno več. Pravimo, da je vzorec urina onečiščen (kontaminiran). Z izrazom pomembna ali signifikantna bakteriurija razlikujemo med dejansko bakteriurijo, pri kateri se bakterije raz­ množujejo v seču in lahko izvirajo iz okuženih sečil, in bakteriurijo, ki je pos ­ ledica onečiščenja seča. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 166 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 167 Dogovorna vrednost za razlikovanje med pomembno bakteriurijo (pozitiv­ na urinokultura) in onečiščenjem urin­ skega vzorca: • 100.000 ali več CFU v mililitru sveže­ ga seča, dobljenega s prestrezanjem vmesnega curka urina. Pri otro­ cih, zlasti pri dojenčkih, ki pogosto urinirajo, je vrednost lahko manj­ ša. Smernice Ameriške akademije za pediatrijo (AAP) za okužbe sečil pri dojenčkih in otrocih od 2. mese­ ca do 2. leta starosti opredeljujejo pomembno bakteriurijo kot priso­ tnost ≥ 50.000 CFU/ml (5); • v vzorcu urina, pridobljenem s kate­ terizacijo, rast enega patogena ≥ 10.000 CFU/ml; • pri dojenčkih, mlajših od 3 mese­ cev, ki pogosto urinirajo, rast 1.000–10.000 CFU/ml v vzorcu seča, pridobljenem s kateterizacijo; • v vzorcu seča, pridobljenem s supra­ pubično aspiracijo, vsaka bakterijska rast. Okužbo sečil povzroči praviloma ena sama vrsta bakterij. Osamitev različnih vrst bakterij iz istega urinskega vzorca ali pomembna rast t. i. ne-E. coli bak­ terij pomeni, da je vzorec onečiščen, lahko pa gre tudi za zapleteno okužbo s pridruženimi napakami sečil in mote­ nim odtokom seča (1). Brezsimptomna ali prikrita bakteriurija je pomembna bakteriurija, ki dosega ≥ 100.000 CFU/ml pravilno zbranega sve­ žega seča ob odsotnosti kliničnih zna­ kov okužbe sečil in piurije (2, 3). Okvirna navodila, ki jih mora upoštevati zdravnik ob sumu na okužbo sečil • Za diagnosticiranje okužbe sečil je bistven pravilen odvzem vzorca seča. • Seč prestrežemo pred začetkom zdravljenja. Število odvzemov je odvisno od otrokovega stanja, klinič­ nih znakov in laboratorijskih izvidov. Če kažejo na verjetno okužbo sečil, zadošča en sam odvzem, pozitivna urinokultura pa je dovolj za potrdi­ tev diagnoze. Pri otrocih brez prepri­ čljivih znakov okužbe sečil moramo za potrditev diagnoze pred pričet ­ kom zdravljenja vzeti dva ali celo več vzorcev. To velja predvsem za otro­ ke s prikrito bakteriurijo, ki so brez kliničnih in laboratorijskih znakov okužbe sečil. Pri njih šele z več zapo­ rednimi odvzemi v nekaj dneh potr­ dimo ali ovržemo diagnozo. • Z izkustvenim zdravljenjem moramo začeti takoj po odvzemu seča za uri­ nokulturo. • V vzorcu seča moramo določiti števi­ lo bakterij, vrsto bakterij in antibio­ gram. • Okvirne rezultate urinokulture mora­ mo dobiti že naslednji dan. Zaključek Okužbe sečil so pogoste pri otrocih, zlasti pri dojenčkih in majhnih otrocih, in lahko pomenijo pomembno tveganje za akutno in kronično zdravje. V kombi­ naciji s prirojenimi anomalijami sečil so pri otrocih najpogostejši vzrok kronič­ ne ledvične bolezni in končne ledvične Kvantitativna urinokultura Semikvantitativna urinokultura Oprema takojšnji prevoz v mikrobiološki laboratorij ali hladilnik (varno hranjenje pri 4 °C do 24 ur) termostat Dostopnost težja lažja Cena višja nižja Hitrost počasneje (24 ur po prihodu v laboratorij) hitreje (18–24 ur po prelitju gojišč s sečem pri 37 °C) Natančnost večja (natančno število bakterij, vrsta bakterij in antibiogram) manjša (približno število bakterij, vrsta bakterij), možna naknadna osamitev, natančna identifikacija povzročitelja in antibiogram TABELA 1. P RIMERJAVA MED KVANTITATIVNO URINOKULTURO IN SEMIKVANTITATIVNO URINOKULTURO. TABLE 1. C OMPARISON OF qUANTITATIVE AND SEMIqUANTITATIVE URINE CULTURE. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 167 08/11/2023 14:24 168 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) odpovedi. Zato je pravilno diagnosti­ ciranje akutne okužbe sečil izredne­ ga pomena. Diagnostični postopek se začne s prepoznavo klinične slike, ki je zlasti pri majhnih otrocih lahko pov­ sem neznačilna, ter s pravilnim vred­ notenjem laboratorijskih izvidov in izvidov slikovnih preiskav. Pri postavi­ tvi diagnoze je odločilno, da prepozna­ mo pomembno bakteriurijo v pravilno odvzetem vzorcu seča, kar je zlasti pri otrocih, ki še ne obvladajo hotnih mik­ cij, lahko zelo zahtevno. Literatura 1. Buettcher M, Trueck J, Niederer-Loher A, Heininger U, Agyeman P, Asner S, et al. Swiss consensus recom - mendations on urinary tract infections in children. Eur J Pediatr 2021; 180 (3): 663–74. 2. Kersnik Levart T, Kenda, R. Okužba sečil pri dojenčkih in majhnih otrocih. Med razgledi 2005; 44 (3): 299–313. 3. Kersnik Levart T. Novosti pri obravnavi otrok po dokazani okužbi sečil / Update on the evaluation of children after proven urinary tract infection. Slov pedi - atrija 2011; 18 (4): 250–57. 4. National Institute for Health and Clinical Exel- lence. Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. London: NICE, 2022. Dosegljivo na: https://www.nice.org.uk/ guidance/ng224/chapter/ Recommendations. 5. Herreros ML, Gili P, Del Valle R, Barrios A, Pacheco M, Sánchez A. Urine collection methods for infants under 3 months of age in clinical practice. Pediatr Nephrol 2021; 36 (12): 3899–904. 6. Ammenti A, Alberici I, Brugnara M, Chimenz R, Guarino S, La Manna A, et al. Italian Society of Pediatric Nephrology. Updated Italian recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up of the first febrile urinary tract infection in young children. Acta Paediatr 2020; 109 (2): 236–47. 7. Simões e Silva AC, Oliveira EA. Update on the approach of urinary tract infection in childhood. J Pedi - atr 2015; 91: S2–S10. 8. Kenda R, Trebše R. New paediatric urine collector. Acta Paediatr 1987; 87: 98–9. 9. Kersnik Levart T, Kenda R. Primerjava odvzema uri - na z urinsko vrečko ali urinsko vrečko z zbiralnikom pri otrocih, ki ne obvladajo hotnih mikcij in imajo febrilno okužbo sečil. Neobjavljene izkušnje KO za nefrologijo Pediatrične klinike Ljubljana 2018. 10. Križan-Hergouth V, Logar M. Diagnostika in eti- ologija okužb sečil v Sloveniji, Stopenjska diagnostika in zdravljenje pogostih okužb, Infektološki simpozij 2017. Aleksandra Vujović, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija aleksandra.vujovic@kclj.si prof. dr. Tanja Kersnik Levart, dr. med. Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 29. 9. 2023 sprejeto / accepted: 16. 10. 2023 Vujović A, Kersnik Levart T. Pravilno diagnosticiran- je akutne okužbe sečil pri otrocih. Slov Pedia- tr 2023; 30(4): 164−168. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2023-4-01. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 168 08/11/2023 14:24