KLINIČNI PRIMER/CASE REPORT
Klinični oddelek za Nevrokirurgijo, Univerzitetni Klinični center Ljubljana
Korespondenca/ Correspondence:
Andrej Porčnik, e: andrej.porcnik@kcLj.si
Ključne besede:
netravmatska tetrapLegija; hernija medvretenčne ploščice; mikrodiskektomija
Key words:
nontraumatic tetraplegia; intervertebral disc herniation; microdiscectomy
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2014; 83: 638-43
Prispelo: 12. sept. 2013, Sprejeto: 26. maj 2014
Akutna netravmatska tetraplegija zaradi hernije cervikalne medvretenčne ploščice: Pomen urgentne mikrodiskektomije - Prikaz primera.
Sudden nontraumatic tetraplegia associated with cervical disc herniation: Importance of emergent microdiscectomy - Case report.
Andrej Porčnik, Borut Prestor
Izvleček
Izhodišče: Hernija vratne medvretenčne ploščice je izjemno redek vzrok nenadne netravmat-ske para- ali tetraplegije in zahteva urgentno obravnavo. Prikazujemo redek primer nenadne netravmatske tetraplegije, nastale zaradi hernije vratne medvretenčne ploščice brez predhodno obstoječe stenoze spinalnega kanala ali mielo-patije. Namen prispevka je osvetliti mehanizem nastanka nevrološke okvare in poudariti pomen hitre kirurške dekompresije.
Prikaz primera: 37-letni moški je bil obravnavan v urgentni nevrološki ambulanti zaradi nenadno nastalega in hitro napredujočega poslabšanja mišične moči v zgornjih in spodnjih udih. Poškodbe vratne hrbtenice ni navajal. Klinična slika je ustrezala sindromu prizadetosti sprednje spinalne arterije - med obravnavo se je razvila tetraplegija od ravni C6 navzdol. Magnetno re-sonančno slikanje (MRI) vratne hrbtenice je pokazalo veliko hernijo medvretenčne ploščice v višini C5-C6, ki je močno utesnjevala hrbtenjačo. Narejena je bila urgentna mikrodisektomija medvretenčne ploščice C5-C6. Po operaciji se je nevrološko stanje hitro in popolnoma popravilo. Stanje je ostalo dobro ves čas šestletnega sledenja bolnika.
Zaključek: V diferencialni diagnozi nenadne ne-travmatske para- ali tetraplegije moramo vedno imeti v mislih tudi hernijo vratne medvretenčne ploščice. K nastanku akutne tetraplegije lahko pomembno prispeva pritisk hernije vratne medvretenčne ploščice na sprednjo spinalno arterijo,
ki povzroči ishemijo sprednjega dela hrbtenjače. Ključna je takojšnja potrditev kliničnega suma z MRI vratne hrbtenice in nato čim hitrejša kirurška dekompresija z mikrodiskektomijo.
Abstract
Background: Cervical disc herniation is a rare cause of nontraumatic para- or tetraplegia and as such represents a true emergency. We present a case of acute nontraumatic tetraplegia secondary to cervical disc herniation with no associated previous spinal stenosis or previous signs of mielopathy. The aim of this case report is to discuss the pathophisiology of acute tetraplegia and to highlight the need for urgent surgical decompression.
Case report: A 37-year old man presented with a sudden onset of muscle weakness in the arms and legs that quickly progressed. He had no history of head and neck trauma. The clinical picture was consistent with the anterior spinal cord syndrome - he finally developed acute C6 tet-raplegia. Magnetic resonance imaging revealed a large cervical disc herniation of the C5-C6 cervical disc. The cervical spine was compressed dor-sally. Microdiscectomy C5-C6 was performed. His neurological condition improved within few days after the operation. During the six-year postoperative follow-up period he remained symptom free.
Conclusions: Cervical disc herniation should be considered in the differential diagnosis of acute nontraumatic para- or tetraplegia. Cervical her-
niation can cause diminished blood supply to the anterior spinal artery and anterior spinal cord ischaemia. Immediate magnetic resonance
imaging and early decompressive surgery is recommended to avoid irreversible neurological deficit.
Uvod
Netravmatska cervikalna okvara hrbtenjače ali akutna mielopatija, ki lahko vodi v razvoj tetraplegije, je najpogosteje posledica vnetnih sprememb, 1 okužb, 2 tumorjev, 3'4 in motenj prekrvitve.5 Hernija vratne medvretenčne ploščice kot vzrok akutne ne-travmatske mielopatije je v literaturi redko opisana. 6-i6 V večini opisanih primerov je herniacija povzročila paraplegijo, okvara pa je večinoma nastala ob že prej obstoječi stenozi spinalnega kanala vratne hrbtenice. Akutna netravmatska tetraplegija zaradi hernije vratne medvretenčne ploščice brez prej obstoječe stenoze spinalnega kanala je bila opisana samo enkrat. M V prispevku predstavljamo primer nenadne tetraplegi-je pri mladem bolniku, katere vzrok je bila hernija medvretenčne ploščice na ravni C5-C6, in sicer brez zunanje poškodbe vratu ali jasne predhodne stenoze vratnega spinal-nega kanala. Razpravljamo o mehanizmu nastanka akutne netravmatske tetraplegije in poudarjamo pomen hitre klinične in radiološke diagnostike ter urgentne mikrodi-skektomije, ki je v našem primeru vodila do popolnega okrevanja.
Prikaz primera
37-letni do takrat zdrav desnični moški je bil obravnavan v urgentni nevrološki ambulanti zaradi poslabšanja mišične moči v rokah in nogah. Pet tednov pred pregledom je po sunkovitem pogledu navzgor začutil pekočo bolečino v vratu s sevanjem v vse štiri ude. Težave so po nekaj minutah izzvenele. Tri tedne pred pregledom je začutil diskretno mravljinčenje v rokah, posebno v dlaneh, ki ga je pripisoval delu za računalnikom ter manjši telesni dejavnosti. Teden dni pred pregledom ga je pričelo rahlo mra-vljinčiti tudi v nogah. Dva dni pred pregledom je opazil nekoliko slabšo mišično moč v zgornjih in spodnjih udih, na dan pregleda pa izrazito pešanje moči v nogah, pojavila se
je tudi bolečina v vratu. Pol ure pred pregledom je še lahko samostojno hodil, kasneje pa le s pomočjo druge osebe. Vodo je zadnjič odvajal zjutraj, kasneje pa ne več, kar je povezoval z dejstvom, da čez dan ni ničesar spil. Do sedaj ni imel nevroloških motenj v smislu radikulopatij ali mielopatije. Poškodbe vratne hrbtenice ali glave ni doživel. V zadnjem obdobju ni prebolel infekcijskih bolezni. V družini ni bilo posebnih nevroloških ali psihiatričnih bolezni.
Ob pregledu je bil pri zavesti, popolnoma orientiran, brez motenj govora, razumevanja ali mišljenja. V področju možganskih živcev ni bilo izpadov. V zgornjih udih je bila groba mišična moč v proksimalnih mišičnih skupinah normalna, v komolcih nekoliko zmanjšana, v distalnih mišicah pa močno zmanjšana (ekstenzija dlani in prstov je bila bolj okvarjena kot fleksija). Mi-otatični refleksi so bili živahni. V spodnjih udih so bili oslabljeni vsi gibi v kolčnem in kolenskem sklepu (v slednjem bolj oslabljena fleksija kot ekstenzija). Spodnje ude je zmogel samostojno dvigniti do 75 stopinj. Miotatični refleksi so bili živahni, plantar-na odziva sta bila nema. Mišični tonus je bil blago spastično povišan. Povrhnji trebušni refleksi so bili normalno izzivni. Po udih je navajal občasno mravljinčenje. Senzorika je bila ohranjena za vse kvalitete. Samostojna hoja ni bila možna. Po urinskem katetru je priteklo 800 ml zaostalega urina. Dogovorili smo se za magnetnoresonančno slikanje (MRI), vratne hrbtenice. Bolnikovo stanje se je hitro slabšalo-pred preiskavo, ki je bila izvedena tri ure po pregledu, je spodnja uda le še komaj dvignil od podlage. MRI vratne hrbtenice je pokazala veliko centralno her-nijo medvretenčne ploščice v višini C5-C6 (Slika 1). Hrbtenjača je bila stisnjena za polovico prečnega preseka, v njej pa je bila vidna do 10 mm velika sprememba v segmentu C5-C6, ki bi lahko predstavljala oteklino ali ishemijo hrbtenjače. Jasne mielomalacije
Slika 1: MRI vratne hrbtenice je v sagitaLni ravnini pokazala dorzalno hernijo medvretenčne ploščice na višini C5-C6 (glava puščice) v T2 (A) in T1 relaksacijskem času (B). Na mestu spremembe je v hrbtenjači viden povišan signaL (puščica) v T2 relaksacijskem času (B). V transverzalni ravnini je vidna kompresija hrbtenjače na višini C5-C6 za več kot polovico njene debeline (C).
ni bilo. Na ravni C4-C5 je bilo vidno manjše izbočenje medvretenčne ploščice. Degenerativne ali kongenitalne stenoze spinalnega kanala ni bilo. Po opravljeni MRI vratne hrbtenice sta postala spodnja uda plegična. Na zgornjih udih so ostali gibi v ramenih simetrično močni, v komolcih je bila prisotna šibka fleksija, ekstenzija je bila odsotna. Distalno od komolcev je bila gibljivost odsotna. Mravljinčenje po rokah in nogah se je okrepilo. Globoka senzorika, občutek za vibracijo, položaj sklepov ter razlikovanje dveh točk so bili ohranjeni, slabše pa je ze-čel zaznavati bolečino. Analni in bulboka-vernozni refleks sta bila odsotna. Šest ur po začetnem pregledu je bil bolnik prepeljan v operacijsko dvorano.
Operiran je bil v splošni anesteziji. Pristopili smo anterolateralno na desni strani vratu. Pod mikroskopom smo odstranili medvretenčno ploščico C5-C6 ter njen herniiran del pulpoznega jedra. Nato smo z mikroščipalko odstranili majhne sprednje osteofite ter prekinili longitudinalni ligament. Duralna vreča je bila s sprednje strani močno stisnjena. Z odstranitvijo her-nije medvretenčne ploščice smo sprednji del spinalnega kanala popolnoma sprostili. Sprednji likvorski prostor in hrbtenjača sta zavzela normalno obliko.
Šest ur po operaciji je bolnik prikazal dobro aktivno gibljivost v vseh sklepih zgornjih in spodnjih udov. Groba mišična moč je bila še zmanjšana na spodnjih in zgornjih udih, bolj prizadeta je bila ekstenzija. Povrnil se je občutek za bolečino, tako da je bila senzorika popolna. Mravljinčenje v udih je
bilo še prisotno. Drugi dan po operaciji je že lahko hodil s pomočjo. V naslednjih dneh se je groba mišična moč v udih hitro popravljala, hoja je postala popolnoma samostojna in stabilna. Tretji dan po operaciji smo odstranili urinski kateter. Vodo in blato je normalno odvajal. Sedem dni po operaciji se je motorika popolnoma popravila, mravljinčenje je izginilo. Bolnika smo odpustili domov, rehabilitacijo za pridobivanje mišične moči je nadaljeval v zdravilišču. MRI vratne hrbtenice dve leti po operaciji je pokazal sproščen spinalni kanal brez recidiva hernije medvretenčne ploščice (Slika 2). Na ravni C5-C6 je bila v T2 relaksijskem času vidna hiperintenzivna sprememba v hrbtenjači (Slika 2). Ob zadnji kontroli šest let po operaciji je bil brez bolečin v vratu, mišična moč je bila normalna, fini gibi rok so bili dobri, hoja je bila normalna, motenj senzorike ni imel, pri odvajanju blata in vode ni imel težav.
Razpravljanje
V primeru je opisana slika reverzibilne tetraplegije zaradi hernije medvretenčne ploščice na višini C5-C6 s kompletno okvaro motoričnih dejavnosti in delno okvaro sen-zorike od višine C6 navzdol. Klinična slika je ustrezala sindromu prizadetosti sprednje spinalne arterije. 17
Sprožilni dejavnik je bila v našem primeru nenadna ekstenzija vratu ob pogledu navzgor, medtem ko so bili opisovani tudi hi-perfleksija vratu, " razgibavanje vratu med telovadbo, 1 intubacija, " porod 15 in kiha-
C
Slika 2: MRI vratne hrbtenice dve Leti po operaciji (A, B, C) na višini C5-C6 (glava puščice) ni pokazala utesnitev hrbtenjače. V T2 relaksacijskem času (B) je na mestu spremembe v hrbtenjači ostal povišan signal (puščica).
nje.14 Med ekstenzijo ali fleksijo vratu se pritisk znotraj medvretenčne ploščice drastično poviša." To lahko vodi do nastanka razpoke v fibroznem obroču medvretenčne ploščice, skozi katero se lahko izboči pulpozno jedro medvretenčne ploščice, ki mehansko pritisne na hrbtenjačo. Ob prej obstoječi konge-nitalni ali degenerativni stenozi spinalnega kanala lahko pričakujemo hujšo nevrološko okvaro.6 Večja je tudi možnost pojava para-plegije ali tetraplegije. V doslej opisanih primerih akutne netravmatske mielopatije je imela večina bolnikov ali kongenitalno ožji spinalni kanal/^-"'"^ ali degenerativne spremembe vratne hrbtenice,7'9'H'i2'i5'i6 ki so ustvarile degenerativno stenozo spinal-nega kanala. Ob prisotnosti stenoze vratnega spinalnega kanala se bolečine v vratu ali napredujoče parestezije v udih praviloma pojavljajo že pred nastopom akutnega poslabšanja. Sadanand in sod. so edini opisali primer akutne netravmatske tetraplegije ob odsotnosti prej obstoječe stenoze vratnega spinalnega kanala, nevrološko stanje bolnika pa se po operaciji ni popravilo.^ V našem primeru je sicer bilo pridruženo še manjše izbočenje medvretenčne ploščice na ravni C4-C5, vendar je bilo majhno in kot takšno ni povzročalo stenoze spinalnega kanala. Akutno mielopatijo so najpogosteje opisovali v povezavi z višino C6-C7. V našem primeru je do akutne mielopatije prišlo na ravni C5-C6. Zaradi višje lege in močne utesnitve hrbtenjače se je razvila tetraplegija od ravni C6 navzdol.
Lokalna pekoča bolečina v vratu je pogosto prvi simptom, ki mu sledi več mesecev
ali let trajajoč postopen pojav progresivnih nevroloških izpadov v spodnjih in zgornjih udih.7'i0 V našem primeru pa je nevrološka okvara napredovala v nekaj urah, podoben primer so tudi opisali Liu s sod.w Nastanka okvare, ki povzroči takšno klinično sliko, ne moremo pojasniti zgolj z mehaničnim pritiskom na hrbtenjačo. Obstajati mora še drug mehanizem, ki povzroči sekundarno okvaro, ta pa klinično sliko akutne simptomatike. Sekundarna okvara bi lahko nastala ob pritisku hernije medvretenčne ploščice na sprednjo spinalno arterijo, kar bi pripeljalo do nezadostne prekrvitve hrbtenjače. To vodi do motenj mikroobtoka, nezmožnosti avturegulacije in glutamatne ekscititoksič-nosti.i9'20 Ob prej obstoječi stenozi vratnega spinalnega kanala je ta proces še verjetnejši. Sama ishemija v povirju sprednje spinalne arterije pa ne more pojasniti sočasne prizadetosti zadnjih stebričkov hrbenjače, kar so opisali Sadanand s sod. V njihovem primeru je prišlo do izgube vseh senzoričnih komponent, vključno s propriorecepcijo.i4 Kot mehanizem nastanka mielopatije ter netrav-matske tetraplegije so predlagali nenaden in močan neposredni mehanični pritisk na hrbtenjačo, ki povzroči prekinitev nevronov. V našem primeru je bila nenadna ustavitev krvnega pretoka po sprednji spinalni arteriji na mestu kompresije z ishemijo sprednjega dela hrbtenjače najverjetnejši razlog za nastanek akutne mielopatije. V prid temu dejstvu govori to, da je bila funkcija zadnjih stebričkov, ki jih omenjena arterija ne prehranjuje, še ohranjena.
V primeru edema ali ishemije je na MR viden povečan signal v T2 relaksacijskem času na mestu spremembe ali v njeni bližini.7'11'12'15'21 Takšno spremembo smo na mestu utesnitve videli tudi v našem primeru. Patohistološki pregled takšnih sprememb pri eksperimentalnih živalih je pokazal znake ishemičnih in reperfuzijskih okvar, kot sta demielinizacija ali edem hrbtenjače.n'12'22 Da bi preprečili trajno nevrološko okvaro, je potrebna takojšnja kirurška dekompresija. Kljub popolnemu nevrološkemu okrevanju našega bolnika je bil dve leti po operaciji na MRI še viden hiperintenzivni signal v hrbtenjači v T2 relaksacijskem času (Slika 2). To so ob sorazmerno dobrem okrevanju bolnika opažali tudi Uyema s sod/ Prisotnost hi-perintenzivnega signala v vratni hrbtenjači na pooperativnih slikah MRI verjetno torej ne vpliva na nevrološko okrevanje. Poleg tega je bil v našem primeru odsoten hipoin-tenziven signal na Ti sekvencah, ki bi kazal na eventualni propad nevronov oziroma mi-elomalacijo.23 Razširitev hip er intenzivnega T2 signala pa naj bi bila povezana s poslabšanjem nevrološke slike/^
Dekompresija z mkrodiskektomijo je bila v našem primeru posebej pomembna, saj smo s tem pristopom lahko sprostili sprednjo spinalno arterijo. Pri večini opisanih bolnikov je prišlo vsaj do delnega izboljšanja nevroloških motenj,6-"'^'!6 nekateri pa izboljšanja niso opazili/4 V našem primeru se je nevrološko stanje popolnoma popravilo v nekaj dneh. Napoved izida nenadnih netravmatskih paraplegij in tetraplegij naj bi bila različna in odvisna od značilnosti posameznih bolnikov, obsega okvare hrbtenjače, intenzivnosti nevroloških okvar, hitrosti kirurške dekompresije in pooperativne reha-bilitacije.24 V našem primeru lahko dober izid pripišemo več dejavnikom. Šlo je za mladega bolnika brez pridruženih bolezni. Kljub velikemu nevrološkemu izpadu je bila okvara hrbtenjače nepopolna. Vzrok okvare je bila najverjetneje sorazmerno kratek čas trajajoča ishemija zaradi zapore sprednje spinalne arterije in ne mehanska poškodba hrbtenjače, kot v primeru, ki so ga opisali Sandanand s sod." Zadnji in po našem mnenju ključen razlog za dober izid zdravljenja pa je bila hitra kirurška dekompresija, nare-
jena že šest ur po sprejemu. Hitro povrnitev nevroloških funkcij gre pripisati reperfuziji ishemične hrbtenjače po odstranitvi hernije medvretenčne ploščice, ki je zapirala sprednjo spinalno arterijo, in sicer še preden je prišlo do nepovratnega odmrtja živčnih celic. Kljub prav tako hitri dekompresiji pa Sandanand s sod. niso dosegli nikakršnega nevrološkega izboljšanja, kar dodatno potrjuje njihovo hipotezo o zgolj hudi mehanski, ne pa ishemični poškodbi." Pri kasnejši de-kompresiji, ko je paraplegija trajala že približno 24 ur, pa so Ueyama s sod. opisali dolgotrajno in nepopolno nevrološko okrevanje/ Pri večini doslej opisanih primerih so imeli bolniki bodisi prej obstoječe degenarativne ali kongenitalne utesnitve vratnega spinal-nega kanala bodisi so opažali nevrološko simptomatiko (bolečine v vratu, parestezije v spodnjih udih, motnje odvajanja ipd.) že dlje pred nastankom napredujoče mišične oslabelosti.6-16 Tudi naš bolnik je imel blažje opozorilne pozitivne senzorične motnje že nekaj tednov pred nastopom akutne te-traplegije. Opozorilni simptomi nas lahko vodijo do pravočasne postavitve klinične in morfološke diagnoze ter primernega kirurškega zdravljenje pred nastankom nepopravljive škode. Popolna poškodba hrbtenjače s tetraplegijo pa lahko nastane tudi nenadno brez predhodnih opozoril. Tudi pravočasna kirurška obravnava ne vodi vedno do ugodnega izida."-"
Zaključek
Predstavljen je izjemno redek primer akutne tetraplegije zaradi hernije cervikal-ne medvretenčne ploščice v višini C5-C6, do katere je prišlo brez zunanje poškodbe in brez prej obstoječe stenoze vratnega spinal-nega kanala. K nastanku akutne tetraplegije lahko pomembno prispeva pritisk hernije vratne medvretenčne ploščice na sprednjo spinalno arterijo, ki povzroči ishemijo sprednjega dela hrbtenjače. Diagnoza temelji na natančnem nevrološkem statusu ter pravočasni slikovni diagnostiki z MRI. Čim prejšnja kirurška dekompresija vratne hrbtenjače je ključna za preprečitev ireverzibilne nevrološke okvare.
Literatura
1.	al Deeb SM, Yaqub BA, Bruyn GW, Biary NM. Acute transverse myelitis. A localized form of postinfectious encephalomyelitis. Brain 1997; 120: 1115-22.
2.	Slagel SA, Skiendzielewski JJ, McMurry FG. Osteomyelitis of the cervical spine: reversible quadra-plegia resulting from Philadelphia collar placement. Ann Emerg Med 1985; 14: 912-5.
3.	Fourney DR, Tong KA, Macaulay RJ, Griebel RW. Spinal angiolipoma. Can J Neurol Sci 2001; 28: 82-8.
4.	Ravnik J, Bunc G, Voršič M, Kramberger S, Potrč S, Koželj M, et al. Malignant dumb-bell tumors of the thoracolumbar spine with giant extraspinal extension: report of three cases. Zdrav Vest 2008; 77: 609-14.
5.	Pigman EC, Shepherd SM. Cervical anterior spinal artery syndrome associated with cardiopulmonary arrest. Am J Emerg Med 1991; 9: 452-4.
6.	Lourie H, Shende MC, Stewart DH Jr. The syndrome of central cervical soft disk herniation. JAMA
1973; 226: 302-5.
7.	Ueyama T, Tamaki N, Kondoh T, Miyamoto H, Akiyama H, Nagashima T. Non-traumatic acute paraplegia associated with cervical disk herniati-on: a case report. Surg Neurol 1999; 52: 204-6.
8.	Kawaguchi Y, Miyasaka A, Sugaya K. Acute paraplegia due to cervical disk herniation: a case report. Rinsho Seikei Geka 1991; 26: 1395-8.
9.	Warabi S, Sano S, Torihama Y, Hirose T, Kimura M. Progressive myelopathy caused by multiple cervical disc herniation: a report of two cases. Seikei Geka 1995; 46: 741-4.
10.	Young IA, Burns SP, Little JW. Sudden onset of cervical spondylotic myelopathy during sleep: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83:
427-429.
11.	Suzuki T, Abe E, Murai H, Kobayashi T. Nontra-umatic acute complete paraplegia resulting from cervical disk herniation: a case report. Spine 2003; 28: 125-8.
12.	Goh HK, Li YH. Non-traumatic acute paraplegia caused by cervical disk herniation in a patient with sleep apnoea. Singapore Med J 2004; 45: 235-8.
13.	Chen SH, Hui YL, Yu CM, Niu CC, Lui PW. Paraplegia by acute cervical disk protrusion after
lumbar spine surgery. Chang Gung Med J 2005; 28: 254-7.
14.	Sadanand V, Kelly M, Varughese G, Pourney DR. Sudden Quadriplegia after acute cervical disc herniation. Can J Neurol Sci 2005; 32: 356-8.
15.	Tsai HH, Li TY, Chang ST. Nontraumatic acute myelopathy associated with cervical disk herniation during labor. J Back Musculoskelet Rehabil 2006; 19: 97-100.
16.	Liu C, Huang Y, Cai HX, Fan SW. Nontraumatic acute paraplegia associated with cervical disc her-niation. J Spinal Cord Med 2010; 33: 420-4.
17.	Schneider RC, Thompson JM, Bebin J. The syndrome of acute central cervical spinal cord injury. J Neurol Neurosurg Psychial 1958; 21: 216-27.
18.	Pospipiech J, Stolke D, Wilkie HJ, Claes LE. Intra-discal pressure recordings in the cervical spine. Neurosurgery 1999; 44: 379-84.
19.	Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001; 26: 2-12.
20.	Kwon BK, Tetzlaff W, Grauer JN, Beiner J, Vacca-ro AR. Pathophysiology and pharmacology treatment of acute spinal cord injury. Spine J 2004; 4:
451-64.
21.	Koritnik B, Knific J, Zidar J. Functional magnetic resonance imaging of brain motor areas in hereditary spastic paraparesis patients. Zdrav Vestn 2010; 73: 39-42.
22.	Wisselink W, Money SR, Crockett DE, Nguyen JH, Becker MO, Farr GH, et al. Ishemia-reperfusion injury of the spinal cord: protective effect of the hydroxyl radical scavenger dimethylthiourea. J Vasc Surg 1994; 20: 449-91.
23.	Mastronardi L, Elsawaf A, Roperto R, Bozzao A, Caroli M, Ferrante M, et al. Prognostic relevance of the postoperative evolution of intrame-dullary spinal cord changes in signal intensity on magnetic resonance imaging after anterior decompression for cervical spondylotic myelopathy. Neurosurg Spine 2007; 7: 615-22.
24.	Wuermser LA, Ho CH, Chiodo AE, Priebe MM, Kirshblum SC, Scelza WM. Spinal cord injury medicine. 2. Acute care management of traumatic and nontraumatic injury. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 55-61.