24 | Slovenska pediatrija 2019; 26(1) Pregledni Ëlanek / Review article Sydenhamova horea Sydenham’s Chorea IzvleËek Sydenhamova horea (SH) je najpogostejša oblika akutne horee pri otrocih in nevrološka manifestacija akutne revmatske vroËice (ARV). Pojavlja se nekaj tednov do nekaj mesecev po prebo - leli okužbi z betahemolitiËnim streptokokom skupine A. Naj - pogosteje zbolevajo otroci med 8. in 9. letom starosti. Enkrat pogosteje se pojavlja pri deklicah. Je posledica molekularne mimikrije, imunske reakcije med streptokoknimi in gostiteljevimi antigeni, predvsem v bazalnih ganglijih. Diagnozo SH postavimo kliniËno in vkljuËuje izpolnjevanje Jonesovih meril ob izkljuËitvi ostalih vzrokov akutne horee. Zdravljenje horee obsega anti - biotiËno zdravljenje okužbe z betahemolitiËnim streptokokom skupine A, prepreËevanje ponovnih zagonov revmatske vroËice z antibiotiki in ob zmerni do hudi obliki ali pomembni ovira - nosti pri vsakdanjih dejavnostih tudi simptomatsko zdravljenje. Ker je SH avtoimunska bolezen, je možno tudi imunomodula - torno zdravljenje; najpogosteje uporabljamo kortikosteroide. V prispevku predstavljamo kliniËni primer deklice z veËkratnimi zagoni SH. KljuËne besede: horea, revmatska vroËica, betahemolitiËni streptokok skupine A, avtoimunski proces, bazalni gangliji, hipo- tonija. Abstract Sydenham’s chorea (SH), the most common form of acute chorea in children, is the neurological manifestation of acute rheumatic fever (ARF). The onset of chorea is typically several weeks to months after the group A beta-hemolytic Strepto - coccus infection. Children between ages 8 and 9 are the most commonly affected, with female predominance of 2:1. The pathophysiological mechanism of SH is the process of molec- ular mimicry between the streptococcal and host antigens; cross-reactive antibodies target mainly the basal ganglia. The diagnosis of SH is made clinically, involves an application of the Jones criteria and the exclusion of other identifiable causes of acute chorea. Treatment consists of antibiotic therapy of group A beta-hemolytic Streptococcus infection, prophylactic antibiotic treatment to prevent recurrence and symptomatic treatment of chorea in the case of moderate to severe form of chorea or significant impairment in everyday activities. Given that SH is an autoimmune disorder, immunomodulatory treat- ment have been utilized; steroids beeing most frequently used. In the article we present a case of a girl with multiple recur - rences of SH. Key words: chorea, rheumatic fever, group A beta-hemolytic Streptococcus, autoimmune process, basal ganglia, hypotonia. Andreja Osterc Koprivšek, Maja KovaË, Romina Rehar Slovenska pediatrija 1/2019.indd 24 20/03/2019 17:55 Slovenska pediatrija 2019 | 25 Uvod Beseda horea izvira iz grške besede cho- reía, ki pomeni stari antiËni ples. Izraz ≈ples svetega Vida« se je ohranil iz sre - dnjega veka, ko se je po Evropi kot plod masovne histerije razširila plesna manija, t. i. horeomanija, množiËni obredni ples pred kipi svetnikov, med katerimi je naj- bolj znan sveti Vid. Ker nehotnih zgibkov bolnikov niso znali pojasniti, so jih pod vplivom takrat razširjene horeomanije pripisali uroku svetega Vida (1). Angle - ški zdravnik Thomas Sydenham je v 17. stoletju prvi podal natanËen kliniËni opis horee minor (2). Povezavo med horeo in revmatskim vzrokom so prviË opisali v zaËetku 19. stoletja (3). SH je kot najpogostejša pridobljena horea v otroštvu ena glavnih kliniËnih pojavnih oblik ARV. Je hiperkinetiËna motnja giba- nja, za katero sta ob horei znaËilni tudi Ëustvena labilnost in hipotonija. V nasprotju z ostalimi kliniËnimi znaki ARV se horea pojavlja nekaj tednov do nekaj mesecev po preboleli okužbi žrela z betahemolitiËnim streptokokom skupine A. Vrh pojavnosti doseže v starosti 8−9 let. Deklice zbolevajo pogosteje kot deËki (2:1) (4,5). Ob izboljšanih higienskih razmerah, lažji dostopnosti do zdravstvene oskrbe in široki uporabi antibiotikov je v zadnjih desetletjih pojavnost ARV in SH v razvitih deželah v strmem upadu. V manj razvitih predelih sveta ARV in SH ostajata resen zdravstveni problem. V svetu je povpreËna letna pojavnost v starostni skupini 5−15 let zato višja in znaša 28/100.000 otrok (6). V pred kratkim objavljenih izsledkih prve slovenske retrospektivne raziskave je povpreËna letna pojavnost ARV v staro- stni skupini 3−14 let 1,25/100.000 otrok. SH so diagnosticirali v 32 % primerov (7), kar je primerljivo z evropskimi podatki, ki navajajo pojavnost 1,75/100.000 otrok v starostni skupini 5−15 let (8). Etiopatogeneza BetahemolitiËni streptokok skupine A pri genetsko dovzetni osebi z mehaniz- mom molekularne mimikrije vzpodbuja navzkrižno reaktivnost med streptokok- nimi in gostiteljevimi antigeni ter tvorbo polireaktivnih protiteles proti bazalnim ganglijem. Gre za neustrezen imunski odziv, v katerem sta med specifiËnimi bakterijskimi antigeni pomembna belja- kovina M in N-acetil-beta-D-glukoza- min (NABG). Protitelesa proti NABG, ki je imunodominantni saharidni antigen betahemolitiËnega streptokoka skupine A, navzkrižno reagirajo z gostiteljevim znotrajceliËnim antigenom tubulinom beta in zunajceliËnim lizogangliozidom GM 1 , ki se nahajata v kavdatnem jedru in putamnu bazalnih ganglijev (4). Protite- lesa proti bazalnim ganglijem so prisotna v likvorju pri 83 % bolnikov s SH (9) in vplivajo predvsem na kortikostriatno pot ter povzroËajo okvare nevronov bazal- nih ganglijev. MotoriËni znaki so posle- dica prizadetosti putamna, medtem, ko se vedenjske motnje pojavljajo zaradi pri- zadetosti kavdatnega jedra in kortikalnih struktur (10). Na ravni nevrotransmitor- jev je vzrok horeatiËnih zgibkov porušeno ravnovesje s prevlado dopaminergiËne aktivnosti nad holinergiËno (11). KliniËna slika SH se pojavi v 1−8 mesecih po strepto - kokni okužbi žrela (12). Prisotna je pri 10−30 % bolnikov z ARV (12, 13, 14). Pri 60−80 % bolnikov je lahko pridružena karditisu, pri 10− 30 % bolnikov artritisu, pri 20 % bolnikov pa je izolirana najdba (15). Navadno se zaËne postopno, le redko nenadno (4). Za horeo so znaËilni hitri, nehotnni, nakljuËni in nesmiselni zgibki udov ter telesni nemir. Prizadete so lahko mišice celotnega telesa, razen oËesnih, najpogo- steje mišice obraza in udov (16). Zgibki se pojavljajo v budnem stanju in se ob hote - nih gibih in stresu okrepijo, v spanju pa jih ni. Horea je generalizirana in je lahko bolj izrazita po eni strani, medtem ko se hemihorea pojavlja v 20−30 % primerov (4,10,15). Hipotonija, mišiËna šibkost in utrudlji- vost vodijo v nezmožnost vzdrževanega giba, zato sta lahko pomembno moteni groba in fina motorika. Intenzivnost težav odraža stopnjo motoriËne prizadetosti. Ob balizmih, grimasiranju in nenadzo - rovanih gibih jezika sta prisotni nesta - bilna, nerodna hoja in gibanje. Bolnik ima težave pri vsakodnevnih opravilih, kot so pisanje, hranjenje, oblaËenje in osebna higiena (4). Govor je lahko dizar- triËen in besedno netekoË ter sovpada z jakostjo motoriËne prizadetosti (17). Pri manj kot 2 % bolnikov pride do gene - ralizirane hipotonije s hudo gibalno pri- zadetostjo, t. i. paralitiËne horee (5,18). Mentalno stanje, možganski živci in sen- zibiliteta niso prizadeti. Prizadetost motorike ocenjujemo glede na prisotnost petih znakov. Ti so: 1. znak žlice (angl. spooning): ob izteg njenih rokah v pronaciji pride do sime tri Ëne prekomerne iztegnitve v v meta kar po falangealnih sklepih; dlan izgleda kot navzgor obrnjena žlica; 2. pronatorjev znak (angl. touchdown) ob nad glavo iztegnjenih in dvignjenih rokah pride do pronacije ene ali obeh dlani ter pokrËenja komolcev; 3. znak molzenja (angl. milkmaid’s grip): nezmožnost Ëvrstega oprijema preisko- valËevih rok, ponavljajoËi se gibi, podobni molzenju; 4. nezmožnost izplazenja jezika (angl. darting tongue): ob izplazenju jezik neprestano uhaja nazaj in naprej kot pri kaËi; 5. pendularni patelarni kitni refleksi: ob izzivanju refleksa noga nekajkrat zaniha. PsihiatriËni simptomi, kot so razdražlji- vost, izbruhi neprimernega vedenja, Ëustvena labilnost, obsesivno-kompul- zivno vedenje, tesnoba in motnje pozor- nosti, so najpogosteje predhodniki horee, lahko pa se pojavijo hkrati s horeo ali kasneje (18,19). V redkih primerih ugo - tavljamo hudo kliniËno sliko s prehodno psihozo ali z delirijem. Diagnosticiranje Pri otroku s horeo v anamnezi pridobimo natanËne podatke, ki jih prikazujemo v Tabeli 1. Starši in tudi otrok opisujejo nerodnost, nespretnost pri hoji in gibanju ter padanje predmetov iz rok, kar otroka ovira pri izvajanju vsakodnevnih dejavno- Slovenska pediatrija 1/2019.indd 25 20/03/2019 17:55 26 | Slovenska pediatrija 2019; 26(1) sti, kot so oblaËenje, hranjenje in pisa - nje. Anamnezo dopolnimo z družinsko in razvojno (20). Opravimo splošen somatski kliniËni pre- gled, pri Ëemer smo pozorni na more - bitne znake avtoimunske bolezni in okužbe s prizadetostjo srca, kože, skle- pov in bezgavk. Pri nevrološkem pregledu lahko priËakujemo izpade in odstopanja v podroËju bazalnih ganglijev in malih možganov (Tabela 2). Otroka opazujemo v mirovanju, ob izvajanju hotenih gibov in pri hoji. Za spremljanje dinamike motnje gibanja je zelo uporaben videoposnetek pregleda. Diagnosticiranje SH v sklopu ARV poteka po smernicah, ki temeljijo na izpolnjeva- nju kliniËnih in laboratorijskih Jonesovih meril. Leta 2015 je Ameriško združe - nje za kardiologijo revidiralo Jonesova merila glede na pojavnost ARV v popu- laciji z nizkim tveganjem (letna pojavnost ≤ 2/100.000 otrok v starostni skupini 5−14 let) in zmernim oz. visokim tvega- njem (letna pojavnost > 2/100.000 otrok v starostni skupini 5−14 let), kar poveËa obËutljivost diagnosticiranja akutne rev- matske vroËice. Potrditev karditisa ni veË zgolj kliniËna, saj zadošËa že ultrazvoËna najdba okvarjene mitralne ali aortne zak- lopke (subkliniËni karditis). V Tabeli 3 v krepkem tisku prikazujemo revidirane popravke glavnih in pomožnih meril za populacijo z zmernim oz. visokim tvega- njem. Potrditev diagnoze prvi zagon in ponovni zagoni akutne revmatske vroËice zahteva prisotnost vsaj dveh glavnih meril ali enega glavnega in dveh pomožnih meril (v populaciji z zmernim oz. visokim tveganjem za potrditev ponovnih zago- nov zadošËajo tri pomožna merila) ob dokazani predhodni okužbi z betahemo- litiËnim streptokokom skupine A (21). Izjeme pri izpolnjevanju Jonesovih meril za potrditev diagnoze so (22): • horea kot edina kliniËna pojavna oblika ARV; • indolentni karditis kot izoliran znak ARV; • ponovni zagoni ARV v populaciji z viso- kim tveganjem. Za dokaz predhodne okužbe z beta - hemolitiËnim streptokokom skupine A odvzamemo bris žrela, a je kultura zaradi dolge latentne dobe najveËkrat negativna (12). Bolj primerne so serološke preiskave z doloËanjem protiteles proti nekaterim zunajceliËnim produktom streptokoka, tj. proti streptolizinu O (angl. antistrep- tolysin O, ASO) in proti deoksiribonuk- leazi B (angl. antideoxyribonuclease B, ADB). Protitelesa razvije približno 85 % bolnikov. Najvišje titre ASO izmerimo v 3−5 tednih po akutni streptokokni okužbi in se v naslednjih tednih postopno zmanj- šujejo. Titer ADB doseže vrh po 8−12 tednih, povišani titri pa lahko vztrajajo še nekaj mesecev (10). Za spremljanje dina- mike titrov moramo preiskave veËkrat ponoviti. Protiteles proti bazalnim gan- glijem v možganski tekoËini za zdaj še ne dokazujemo rutinsko. Ob novonastali horei vedno opravimo ultrazvoËni pregled (UZ) srca in elektro- kardiografijo (EKG) (21). Najdba karditisa ob novonastali horei govori v prid SH. Vrednosti vnetnih kazalnikov, tj. hitrost sedimentacije eritrocitov (SR) in C-reak- tivni protein (CRP), so del diagnostiËnih meril pri ARV in pri bolnikih s SH za potr- ditev akutnega vnetnega procesa nimajo veËjega pomena. Povišani so lahko pri relapsih horee ob ponovnih streptokok- nih okužbah žrela ter pri ostalih obli - kah horee (sistemski eritematozni lupus, encefalitis). Ob neznaËilni anamnezi, neznaËilnih ali napredujoËih nevroloških znakih in psihi- atriËnih simptomih ter kroniËnem poteku in relapsih horee moramo z dodatnimi preiskavami, ki jih navajamo v Tabeli 4, izkljuËiti ostale, predvsem akutne vzroke, ki jih prikazujemo v Tabeli 5. Molekular- Družinska pojavljanje horee ali drugih nevroloških bolezni v družini Otroška nedavna okužba zgornjih dihal Sedanja natanËen zaËetek nehotnih zgibkov pridružene druge motnje gibanja (distonija, tiki) spremembe govora (eksploziven, poËasen, zatikajoË se) spremembe vedenja (Ëustvena labilnost, razdražljivost, izbruhi neprimernega vedenja, motena pozornost, odkrenljivost, obsesivno-kompulzivna motnja) oviranost pri vsakodnevnih dejavnostih (hranjenje, oblaËenje, pisanje, padanje predmetov iz rok) izpostavljenost duševnemu stresu nerodnost, nespretnost pri hoji in gibanju Razvoj posebnosti v umskogibalnem razvoju, razvojni mejniki Zdravila jemanje zdravil izpostavljenost toksinom Mentalno stanje Ëustvene spremembe Možganski živci v mejah normalnega stanja, dizartrija ali upoËasnjen govor (posledica motene motoriËne kontrole) Motorika trofika in proprioceptivni refleksi normalni mišiËni tonus normalen ali znižan mišiËna moË lahko znižana (znak molzenja, nezmožnost izplazenja jezika) ojaËitev horee ob hotenih gibih (znak žlice, pronatorjev znak) Senzibiliteta v mejah normalnega stanja Ravnotežje in hoja nekoordinirani, nenatanËni gibi pri testih koordinacije, hoja/tandemska hoja zibajoËa in nestabilna Nehotni gibi horea, balizmi, tiki, distonija TABELA 1. POSEBNOSTI ANAMNEZE PRI OTROKU S HOREO. TABLE 1. SPECIAL FEATURES IN THE HISTORY OF THE CHILD WITH CHOREA. TABELA 2. ODSTOPANJA V NEVROLO©KEM PREGLEDU OTROKA S HOREO. TABLE 2. FINDINGS OF THE NEUROLOGIC EXAMINATION IN THE CHILD WITH CHOREA. Slovenska pediatrija 1/2019.indd 26 20/03/2019 17:55 Slovenska pediatrija 2019 | 27 nogenetske preiskave izvajamo usmer- jeno pri kroniËni horei. Diferencialno diagnosticiranje Glede na Ëasovni potek horeo razdelimo na akutno horeo oz. subakutno horeo in kroniËno horeo. Bolj uporabna je vzroËna delitev, ki jo prikazujemo v Tabeli 5. Med primarnimi vzroki so genetske nevrode- generativne bolezni, pri katerih je kro - niËno potekajoËa horea del stabilne ali napredujoËe encefalopatije z razvojnim zaostankom. Med sekundarne, prido - bljene vzroke uvršËamo veËino akutno in subakutno nastalih primerov horee pri pretežno zdravih otrocih. Prevladujejo avtoimunski vzroki, med katerimi je naj- pogostejša Sydenhamova horea (20). Zdravljenje Zdravljenje SH obsega zdravljenje akutne okužbe, sekundarno preventivno zdravlje- nje in simptomatsko zdravljenje horee. 1. Zdravljenje okužbe žrela z betahemolitiËnim streptokokom skupine A Pri bolnikih s SH je ne glede na prisotnost ali odsotnost okužbe žrela in trenutni izvid brisa žrela potrebno antibiotiËno zdravljenje. Prejemajo lahko penicilin V peroralno 10 dni ali dolgodelujoËi benza- tinpenicilin G intramuskularno v enkrat- nem odmerku, ki je že zaËetni ukrep sekundarnega profilaktiËnega zdravlje- nja. Pri dokazani alergiji na betalaktam- ske antibiotike je na voljo alternativno antibiotiËno zdravljenje z makrolidi ali s klindamicinom (23,24). 2. Sekundarno preventivno zdravljenje Preventivno zdravljenje z antibiotiki, s katerim zaËnemo takoj po postavljeni diagnozi, je najpomembnejši ukrep pri prepreËevanju ponovnih zagonov ARV, tudi Ëe je horea edina kliniËna najdba. Pri teh bolnikih je namreË tveganje ponov- nih zagonov ob vsaki ponovni okužbi z betahemolitiËnim streptokokom veËje, okužba pa vËasih ne povzroËa nikakršnih simptomov (22). V primerjavi s peroralnim penicilinom V, ki ga bolnik prejema vsakodnevno, je bolj uËinkovito zdravljenje z dolgodelu- joËim benzatinpenicilinom G, ki ga vbriz- gamo v mišico (25). Ob intramuskularnem dajanju dolgodelujoËega penicilina na 2−3 tedne smo zabeležili manj ponov - nih zagonov ARV kot ob štiritedenskem režimu (25,26). Pri dokazani alergiji na betalaktamske antibiotike zdravimo z makrolidom azitromicinom, redkeje s sul- fonamidi. Trajanje preventivnega zdravlje- nja je odvisno od prisotnosti revmatskih sprememb na srcu (27). 3. Simptomatsko zdravljenje horee Zdravimo zmerno do hudo obliko horee, ki poslabšuje kakovost bolnikovega življe- nja, bolnika ovira pri vsakodnevnih dejav- nostih in zaradi padcev poveËuje tveganje poškodb. Z zdravljenjem z zdravili želimo vzpostaviti nevrokemijsko ravnovesje v bazalnih ganglijih in zmanjšati vnetje v možganih. Jasnih, z dokazi podprtih priporoËil glede simptomatskega zdravljenja SH, ki naj bo Ëim krajše (nekaj tednov do nekaj mese- cev), za zdaj ni. Na podlagi opisov posa- meznih primerov, skupin primerov in izsledkov primerjalnih raziskav na majhnih vzorcih bolnikov izbira zdravila temelji na izkušenosti leËeËega zdravnika. V Tabeli 6 prikazujemo predlagani stopenjski pri- stop, ki je osnovan na uspešnih izidih Glavna merila kliniËni in/ali subkliniËni karditis* poliartritis/monoartritis ali poliartritis, poliartralgija Sydenhamova horea erythema marginatum podkožni vozliËi Pomožna merila poliartralgija/monoartralgija povišana telesna temperatura ≥ 38,5 °C/ ≥ 38 °C povišana SR ≥ 60 in/ali CRP ≥ 3/SR ≥ 30 in/ali CRP ≥ 3 podaljšan interval PR v EKG • kompletna krvna slika z razmazom • jetrni testi, ledviËni retenti, glukoza, elektroliti • šËitniËni hormoni, PTH • ceruloplazmin, baker v 24-urnem urinu • serologija na B. burgdorferi • RF, test ANA, protitelesa anti-dsDNA • antifosfolipidna protitelesa (aCL, LA, anti- β2GPI) • protitelesa anti-NMDA-R • lumbalna punkcija • MRI glave • toksikološke preiskave* TABELA 3. R EVIDIRANA JONESOVA MERILA ZA DIAGNOSTICIRANJE AKUTNE REVMATSKE VRO»ICE (21). TABLE 3. REVISED JONES CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF ACUTE RHEUMATIC FEVER. Legenda: * ultrazvoËna najdba okvarjene mitralne ali aortne zaklopke; krepko tiskano prikazana revidi - rana merila za populacijo z zmernim/visokim tveganjem (letna pojavnost > 2/100.000 otrok v starostni skupini 5−14 let); SR − hitrost sedimentacije eritrocitov, CRP − C reaktivni protein, EKG − elektrokar - diografija. TABELA 4. PREISKAVE ZA IZKLJU»ITEV OSTALIH VZROKOV AKUTNE HOREE. TABLE 4. INVESTIGATIONS TO EXCLUDE OTHER CAUSES OF CHOREA. Legenda: PTH − paratiroidni hormon; RF − revmatoidni faktor; ANA − protijedrna protitelesa; anti -dsDNA − protitelesa proti dvojnoverižni dezoksiribonukleinski kislini; aCL − protitelesa proti kardio - lipinu; LA − lupusni antikoagulant; anti β2GPI − protitelesa proti glikoproteinu I beta 2; anti-NMDA-R − protitelesa proti glutamatnemu receptorju N-metil D-aspartatu; MRI − magnetnoresonanËno slikanje; * usmerjeno ob anamnezi ali sumu zastrupitve oz. sumu prekomernega odmerka zdravil. Slovenska pediatrija 1/2019.indd 27 20/03/2019 17:55 28 | Slovenska pediatrija 2019; 26(1) zdravljenja in ugodnem profilu neželenih uËinkov. Je povzetek do sedaj objavljene literature o simptomatskem zdravljenju SH v letih 1956−2016 (28,29). Zdravila prve izbire so protiepileptiËna zdravila z najmanj neželenimi uËinki. »e se pojavijo ali zdravljenje z njimi ni uspešno, uve - demo zdravila drugega izbire, tj. viso - kopotentne antagoniste dopaminskih receptorjev D2 (atipiËne antipsihotike) v nizkih odmerkih in presinaptiËni zavira- lec privzema monoaminov tetrabenazin (28,30). Protivnetno in imunomodula- torno zdravljenje s kortikosteroidi, intra- venskimi imunoglobulini in plazmaferezo je sporno in namenjeno le najtežjim obli- kam horee (paralitiËni) ob prisotnosti resnih neželenih uËinkov ali neuËinkovi- tosti prej naštetih zdravil (31,32,33,34). Izsledki edine randomizirane, dvojnoslepe in kontrolirane raziskave potrjujejo, da kortikosteroidi pomembno zmanjšajo jakost horee in skrajšajo Ëas trajanja, na pogostost ponovnih zagonov pa v pri - merjavi s kontrolno skupino, ki je preje- mala placebo, nimajo vpliva (35). PsihiatriËni simptomi so kratkotrajni in izzvenijo spontano ter le redko zahte - vajo zdravljenje z benzodiazepini in anti- depresivi (10). Napoved izida bolezni SH je benigna in samoomejujoËa motnja, ki navadno v 6−9 mesecih izzveni (4,5), a lahko vztraja tudi dve leti in dlje (36,37). Ponovni zagoni se pojavljajo v 15−40 % primerov (36,37), veËinoma v prvih 2−3 letih. Najpogostejši vzroki so ponovne streptokokne okužbe in opustitev sekun- darnega preventivnega zdravljenja z anti- biotiki (38). Prikaz primera ©estletna deklica je bila aprila 2016 hospi - talizirana zaradi migracijskega artritisa obeh gležnjev, zapestij in malih sklepov rok. V preteklosti so dvakrat diagnosti- cirali reaktivni artritis levega gležnja v sklopu akutne virusne okužbe zgornjih dihal (decembra 2014 in junija 2015) ter s kulturo brisa žrela in serološkimi pre - iskavami izkljuËili streptokokno okužbo. Med bolnišniËnim zdravljenjem je ultra- zvoËni pregled (UZ) srca ob novonastalem srËnem šumu pokazal blago popušËa - nje mitralne zaklopke z regurgitacijo in blago popušËanje aortne zaklopke. Na osnovi anamneze nedavno prebolele streptokokne angine pred mesecem dni in povišanih titrih protiteles proti DNAzi B je deklica izpolnjevala diagnostiËna merila ARV. Zdravili smo jo z ibuprofe - nom v odmerku 250 mg/8 ur peroralno in acetilsalicilno kislino v odmerku 2000 mg/dan peroralno ter ga v dveh mese - cih postopno ukinili. Predvideli smo pre - ventivno zdravljenje s penicilinom G v odmerku 600.000 IE intramuskularno na 3−4 tedne. V zaËetku julija 2016 so se pri deklici pojavili nehotni zgibki udov, obraza in jezika, ki so bili bolj izraziti po levi strani telesa. Pri hoji in izvaja - nju vsakodnevnih opravil, kot so hranje - nje, oblaËenje in risanje, je bila nerodna prirojeni vzroki pridobljeni vzroki avtosomno dominantne bolezni avtoimunske in vnetne bolezni Huntingtonova bolezen Huntingtonovemu podoben sindrom benigna hereditarna horea dentato-rubro-palido-Luysova atrofija spinocerebelarna ataksija tipov 1, 2, 3 in 17 nevroferitinopatija Sydenhamova horea, antifosfolipidni sindrom, anti-NMDA-R encefalitis, sistemski eritematozni lupus, Behcetova bolezen, celiakija, encefalopatija, Hashimotov tiroiditis, nodozni poliarteritis, primarni angiitis centralnega živËevja, sarkoidoza, Sjögrenov sindrom avtosomno recesivne bolezni okužbe nevroakantocitoza Wilsonova bolezen PKAN ataksija teleangiektazija ataksija z okulomotorno apraksijo paroksizmalna kinezigena horeoatetoza paroksizmalna nekinezigena horeoatetoza virusni encefalitis (mumps, rdeËke, varicela), HIV, toksoplazmoza, Lymska borelioza, davica, nevrocisticerkoza, nevrosifilis, tuberkulozni meningitis na kromosom X vezane bolezni presnovne in endokrinološke motnje McLeodov sindrom Lesch-Nyhanov sindrom jetrna odpoved, ledviËna odpoved, hipertiroidizem, hipo-/hiperkalcemija, hipo-/hiperglikemija, hipo-/hipernatremija, hipomagnezemija, hipoparatiroidizem, policitemija vera, noseËnost, pomanjkanje vitamina B1, B12, niacina možganskožilne bolezni arteriovenske malformacije, možganska krvavitev, možganska kap, bolezen Moyamoya, zaplet srËno-pljuËnega obvoda, subarahnoidna krvavitev strukturne spremembe bazalnih ganglijev tumorji (limfom CŽS, zasevki možganskih tumorjev), multipla skleroza, poškodbe zastrupitve alkohol, ogljikov monoksid, mangan, živo srebro zdravila antagonisti dopaminskih receptorjev, antiparkinsoniki, protiepileptiËna zdravila, psihostimulansi, antagonisti kalcijevih kanalËkov TABELA 5. VZRO»NA DELITEV HOREE V OTRO©TVU (4,5,20). TABLE 5. ETIOLOGIC CLASSIFICATION OF CHOREA IN CHILDHOOD. Legenda: PKAN − s pantotenkinazo povezana nevrodegenerativna bolezen; HIV − humani virus imunske pomanjkljivosti; CŽS − centralni živËni sistem. Slovenska pediatrija 1/2019.indd 28 20/03/2019 17:55 Slovenska pediatrija 2019 | 29 in nespretna, prevraËala je predmete ali so ji padali iz rok. Starša sta opiso - vala razdražljivost, Ëustveno labilnost, odkrenljivost in motnje koncentracije. Z nevrološkim pregledom smo ob horea- tiËnih zgibkih ugotavljali hipotonijo ter mišiËno oslabelost v zgornjih in spodnjih udih s prisotnostjo znaËilnih kliniËnih zna- kov izmenjujoËega se mišiËnega tonusa in utrudljivosti, tj. znakom molzenja, znakom žlice, pronatorskim znakom in nezmožnostjo izplazenja jezika. Zaradi SH, ki jo je pomembno gibalno ovirala, je prejemala zdravljenje s metilprednizolo- nom v odmerku 48 mg/dan peroralno en teden, ki smo ga v padajoËem odmerku v štirih tednih postopno ukinili. V prvem tednu zdravljenja s kortikosteroidi so horeatiËni zgibki povsem izzveneli. V prvi polovici oktobra 2016 je utrpela ponovni zagon ARV. UltrazvoËni pregled srca je pokazal poslabšanje karditisa s popušËanjem mitralne zaklopke 2. stop- nje in razširitev levega prekata ob blagem popušËanju aortne zaklopke. Ponovno so se pojavili tudi horeatiËni zgibki, tokrat izraziteje po desni strani telesa, in prid- ruženi psihiatriËni simptomi. Na osnovi laboratorijskih kazalnikov vnetja, serolo- ških preiskav specifiËnih protiteles proti streptokoku in mikrobioloških preiskav brisa žrela smo izkljuËili ponovno okužbo s streptokokom. Zaradi horee smo uvedli postopno zdravljenje s tetrabenazinom v odmerku do 25 mg/12 ur peroralno, zaradi poslabšanja karditisa ob ibupro- fenu pa smo dodatno uvedli perindop - ril v odmerku 2,5 mg/dan peroralno. Po 14 dneh zdravljenja s tetrabenazinom se je horea umirila in bila po enem mesecu izražena le v blagi obliki ter deklice pri vsakodnevnih dejavnosti ni motila. Zdravljenje s tetrabenazinom smo v janu- arju 2017 postopno ukinili. Marca 2017 je bilo na UZ srca vidno izboljšanje karditisa, zato je julija 2017 zdravljenje z ibuprofenom zakljuËila. Konec avgusta 2017 so se ob zaËetku novega šolskega leta pri deklici ponovili horeatiËni zgibki in grimasiranje obraza. Ob hoji jo je zanašalo, veËkrat je padla. Ponovno je tri mesece prejemala nizke odmerke tetrabenazina (12,5 mg/12 ur), saj so se pri sprva predlaganem zdravljenju z višjimi odmerki pojavili neželeni uËinki (prekomerna dnevna utrujenost, slabost in bruhanje). Ker je ponovni zagon horee sovpadel s poveËanimi duševnimi obre- menitvami ob zaËetku novega šolskega leta, je bila vkljuËena tudi v intenzivno ambulantno obravnavo pri psihologu. Ambulantno jo spremljajo v revmatološki in kardiološki ambulanti, zaradi SH tudi v nevrološki ambulanti. Trenutno prejema perindopril in antibiotiËno zašËito s peni- cilinom intramuskularno na 3−4 tedne, ki jo bo po trenutnih smernicah potre - bovala vsaj do 21. leta, ob vztrajanju sprememb na srcu pa celo do 40. leta ali doživljenjsko. ZakljuËek Najpogostejši vzrok avtoimunske horee v otroštvu, ki poteka akutno ali subaku- tno, je Sydenhamova horea (SH). Pomis- liti moramo tudi na druge, pogostejše vzroke (virusni ali avtoimunski encefalitis, sistemski eritematozni lupus, možganska kap, hipertiroidizem, Wilsonova bolezen, neželeni uËinki zdravil) in jih izkljuËiti. Zdravila za simptomatsko zdravljenje SH nimajo jasne indikacije, zato bodo pot- rebne veËje, randomizirane, dvojno slepe in kontrolirane raziskave ter z dokazi podprta priporoËila za zdravljenje. V pri- kazanem kliniËnem primeru je deklica z že potrjeno ARV nekaj tednov po strep- tokokni okužbi razvila SH. Kljub takojš- njemu zdravljenju akutne streptokokne okužbe in sekundarnemu preventivnemu zdravljenju z antibiotiki je v 14 mesecih imela še dva zagona SH. Za zdravlje - nje prvega zagona horee s kortikoste - roidi smo se odloËili zaradi Ëim prejšnje poprave in skrajšanje trajanja horee pred vstopom v šolo. Ponovna zagona SH smo zdravili s tetrabenazinom. Tovrstno zdravljenje SH je v literaturi opisano v samo dveh primerih (30). Literatura: 1. Hecker JFC. The dancing mania. V: The epi- demics of Middle Ages. London: The Sydenham Society; 1846: 91−4. 2. Sydenham T. On St Vitus’s dance. The works of Thomas Sydenham. London: Syden- ham Society; 1848 (vols 1 and 2): 257−8. 3. Vale TC, Cardoso F. Chorea: A Jour- ney through History. Louis ED, ed. Tremor and Other Hyperkinetic Movements 2015; 5: tre-5−296. 4. Lehman RK, Mink JW. Chorea, Athetosis, Tremor. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016: 2888−90. 5. Cardoso F, Seppi K, Mair KJ, Wenning GK, Poewe W. Seminar on choreas. Lancet Neurol 2006; 5: 589−602. 6. Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM. Incidence of acute rheumatic fever in the world: systematic review of population- based studies. Heart 2008; 84: 1534−40. 7. KoËevar U, Toplak N, KosmaË B, KopaË L, Vesel S, Krajnc N et al. Acute rheumatic fever outbreak in southern central European country. Eur J Pediatr 2017; 176(1): 23−9. 8. Pastore S, De Cunto A, Benettoni A, Berton E, Taddio A, Lepore L. The resurgence of rheu- zdravila prve izbire zdravila druge izbire antiepileptiki atipiËni antipsihotiki valproat 20 mg/kg /dan p.o. karbamazepin 15 mg/kg/dan p.o. levetiracetam 10−30 mg/kg/dan p.o. haloperidol 2−2,5 mg/12 ur p.o. pimozid 2 mg/12 ur p.o. risperidon 1−2 mg/12 ur p.o. olanzapin 5−10 mg/dan p.o. zaviralec privzema monoaminov tetrabenazin 12,5−25 mg/12 ur p.o. kortikosteroidi metilprednizolon 25 mg/kg/dan i.v. 5 dni prednizon 2 mg/kg/dan p.o. 2−4 tedne IVIG 400 mg/kg/dan i.v. 5 dni plazmafereza 5-krat TABELA 6. PREDLAGANA SHEMA SIMPTOMATSKEGA ZDRAVLJENJA SH. TABLE 6. PROPOSED SYMPTOMATIC TREATMENT OF SH. Slovenska pediatrija 1/2019.indd 29 20/03/2019 17:55 30 | Slovenska pediatrija 2019; 26(1) matic fever in a developed country area: the role of echocardiography. Rheumatology 2011; 50: 396−400. 9. Church AJ, Dale RC, Cardoso F. Candler PM, Chapman MD, Allen ML et al. CSF and serum immune parameters in Sydenham’s Cho- rea: Evidence of autoimmune syndrome? J Neu- roimmunol 2003; 136: 149−53. 10. Oosterveer DM, Overweg-Plandsoen WCT, Roos RAC. Sydenham’s chorea: a practical over- view of the current literature. Pediatr Neurol 2010; 43: 1−6. 11. Gordon N. Sydenham’s chorea, and its complications affecting the nervous system. Brain Dev 2009; 31: 11−4. 12. Eshel G, Lahat E, Azizi E, Gros B, Aladjem M. Chorea as a manifestation of rheumatic fever-a 30-year survey (1960-1990). Eur J Pedi- atr 1993; 152: 645−6. 13. Myake CY, Gauvreau K, Tani LY, Sundel RP, Newburger JW. Characteristics of children discharged from hospitals in the United States with the diagnosis of acute rheumatic fever. Pediatrics 2007; 120. 503−8. 14. Korn-Lubetzki I, Brand A.Sydenham’s cho- rea in Jerusalem. Still present. Isr Med Assoc J 2004; 6: 460−2. 15. Cardoso F, Eduardo C, Silva AP, Mota CC. Chorea in fifty consecutive patients with rheu- matic fever. Mov Disord 1997; 12: 701−3. 16. Rodopman-Arman A, Yazgan Y, Berkem M, Eraksoy M. Are sensory phenomena present in Sydenham’s chorea? Evaluation of 13 cases. Neuropediatrics 2004; 35: 242−5. 17. Harsányi E, Moreira J, Kummer A, Cardoso F, Teixeira AL. Language impairment in ado- lescent with Sydenham Chorea. Pediatr Neurol 2015; 53: 412−6. 18. Bonthius DJ, Karacay B. Sydenham’s cho- rea: Not gone and not forgotten. Semin Pediatr Neurol 2003; 10: 11−9. 19. Swedo SE, Leonard HL, Schapiro MB, Casey BJ, Mannheim GB, Lenane MC et al. Syden- ham’s chorea: physical and psychological symp- toms of St Vitus dance. Pediatrics 1993; 91: 706−13. 20. Gilbert DL. Acute and chronic chorea in childhood. Semin Pediatr Neurol 2009 Jun; 16: 71−6. 21. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, Sable CA, Shulman ST, Carapetis J et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echo- cardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131: 1806−18. 22. Shulman ST. Rheumatic fever. In: Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, St Geme JW, Behr- man RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016: 1332−8. 23. Rakuš J, Lejko Zupanc T. Akutno vnetje žrela. In: TomažiË J, Strle F. eds. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo. 2014; 252−5. 24. »ižman M, BeoviÊ B. Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v bolnišnicah. 2nd ed. Ljubljana: Sekcija za protimikrobno zdravljenje Slovenskega zdravniškega društva; 2013. 25. Manyemba J, Mayosi BM. Intramuscular penicillin is more effective than oral penicil- lin in secondary prevention of rheumatic fever - a systematic review. S Afr Med J 2003; 93: 212−8. 26. Kassem AS, Zaher SR, Abou Shleib H, el-Kholy AG, Madkour AA, Kaplan EL. Rheu- matic fever prophylaxis using benzathine pen- icillin G (BPG): Two-week versus four-week regimens: Comparison of two brands of BPG. Pediatrics 1996; 97: 992−5. 27. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman TS et al. Pre- vention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Inter- disciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdiscipli- nary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2009; 119: 1541−51. 28. Dean SL, Singer HS. Treatment of Syd- enham’s chorea: a review of the current evi- dence. Tremor Other Hyperkinet Mov 2017; 7: 456−68. 29. Sahin S, Cansu A. A new alternative drug with fewer adverse effects in the treatment of Sydenham chorea: Levetiracetam Efficacy in a Child. Clin Neuropharmacol 2015; 38: 144−6. 30. Hawkes CH, Nourse CH. Tetrabenazine in Sydenham’s chorea. Br Med J 1977;1: 1391−2. 31. Cardoso F, Maia D, Cunningham MC, Valenca G. Treatment of Sydenham chorea with corticosteroids. Mov Disord 2003; 18: 1374−7. 32. Walker K, Brink A, Lawrenson J, Mathias- sen W, Wilmshurst JM. Treatment of Sydenham chorea with intravenous immunoglobulin. J Child Neurol 2012; 27:147−55. 33. Garvey MA, Snider LA, Leitman SF, Werden R, Swedo SE. Treatment of Sydenham’s cho- rea with intravenous immunoglobulin, plasma exchange, or prednisone. J Child Neurol 2005; 20: 424−9. 34. Boersma NA, Schippers H, Kuijpers T, Hei- dema J. Successful treatment of Sydenham’s chorea with intravenous immunoglobulin. BMJ Case Rep 2016; 2016. 35. Paz JA, Silva CA, Marques-Dias MJ. Rand- omized double-blind study with prednisone in Sydenham’s chorea. Pediatr Neurol 2006; 34: 264−9. 36. Cardoso F, Vargas AP, Oliveira LD, Guerra AA, Amaral SV. Persistent Sydenham’s chorea. Mov Disord 1999; 14: 805−7. 37. Gurkas E, Karalok ZS, Taskin BD, Aydogmus U, Guven A, Degerliyurt A et al. Predictors of recurrence in Sydenham’s chorea: clinical obser- vation from a single center. Brain Dev 2016; 38: 827−34. 38. Korn-Lubetzki I, Brand A, Steiner I. Recur- rence of Sydenham chorea: implications for pathogenesis. Arch Neurol 2004; 61: 1261−4. Andreja Osterc Koprivšek, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Enota za pediatriËno nevrologijo Klinika za pediatrijo Univerzitetni kliniËni center Maribor Ljubljanska 5, 2000 Maribor, Slovenija E-pošta: andreja.osterckoprivsek@ ukc-mb.si Maja KovaË, dr. med., Romina Rehar, dr. med. ObmoËna enota za varstvo otrok in mladine, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Maribor, Slovenija prispelo / received: 9. 4. 2018 sprejeto / accepted: 2. 7. 2018 Slovenska pediatrija 1/2019.indd 30 20/03/2019 17:55