603 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Principi in načini učvrstitve obproteznih zlomov ob deblu kolčne proteze (Vancouver B) Avtorske pravice (c) 2021 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Principi in načini učvrstitve obproteznih zlomov ob deblu kolčne proteze (Vancouver B) – pregledni članek Principles and methods of fixation of periprosthetic fractures in stem region of hip prosthesis (Vancouver B) – review article Anže Kristan Izvleček Z večanjem števila vstavljenih endoprotez kolka se veča število zapletov. Obprotezni zlom v predelu stegnenice po endo- protezi kolka je zaplet, ki redko nastane ob operaciji, pogosteje pa do zloma pride nekaj let po primarni operaciji. Na pogo- stost tega zapleta vplivajo številni dejavniki, ki so med seboj soodvisni. Glede na mesto zloma in kakovost kosti se ti zlomi delijo po Vancouverski razdelitvi. Zlomi s stabilnim deblom (B1) se praviloma operirajo z notranjo učvrstitvijo ob ohranitvi debla primarne proteze. Mnenja glede zdravljenj zlomov, ob katerih pride do omajanja debla, ni pa prisotnih okvar na kosti (B2), so deljena. Klasična metoda je menjava debla z dodatno učvrstitvijo ali brez nje. V zadnjem času pa se pojavlja vse več študij, ki podpirajo notranjo učvrstitev z ohranitvijo izvirne proteze. Osnovno načelo ob učvrstitvi zloma v predelu debla proteze je anatomska naravnava zloma s stabilno učvrstitvijo. Na ta način ponovno vzpostavimo popolno prileganje pro- teze kosti. Deblo proteze predstavlja oviro za učvrstitev, le redko tudi za naravnavo. V članku govorimo predvsem o načinu pritrditve plošče na kost v predelu debla proteze. Najlažja je uporaba t. i. cerklaž, ki pa nudijo slabo torzijsko stabilnost. Zato je potrebno zlom še dodatno učvrstiti z vijaki. Zaradi osteopenije kosti, ki je pri starostnikih praktično vedno prisotna, je idealno uporabiti kotno stabilne plošče in zaklepne vijake, ki so v kosti učvrščeni v obeh kortikalisih (bikortikalni vijaki). Vendar pa je to možno zelo redko oziroma ob uporabi plošč, ki to dopuščajo. S ploščo je vedno treba premostiti čim večjo dolžino kosti, saj na ta način zmanjšamo obremenitev kosti na koncu plošče. Članek prikazuje serijo obproteznih zlomov v predelu debla kolčne proteze brez okvar kosti (B1 in B2), operiranih na Kliničnem oddelku za travmatologijo UKC Ljubljana v obdobju enega leta. Abstract An increasing number of implanted hip endoprostheses correlates with the number of complications. Periprosthetic frac- tures in the femur area after the hip endoprosthesis is a serious complication that can rarely occur during the insertion of the stem and more often a few years after the primary operation. The frequency of these fractures is influenced by several Klinični oddelek za travmatologijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana Korespondenca / Correspondence: Anže Kristan, e: anze.kristan@siol.net Ključne besede: obprotezni zlomi; zlomi stegnenice; kolčna proteza; učvrstitev Key words: periprosthetic fracture; femoral fracture; hip prosthesis; fixation Prispelo / Received: 23. 6. 2020 | Sprejeto / Accepted: 12. 11. 2020 Citirajte kot/Cite as: Kristan A. Principi in načini učvrstitve obproteznih zlomov ob deblu kolčne proteze (Vancouver B) – pregledni članek. Zdrav Vestn. 2021;90(11–12):603–13. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3120 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3120 doi 23.6.2020 date-received 12.11.2020 date-accepted Surgery, orthopaedics, traumatology Kirurgija, ortopedija, travmatologija discipline Review article Pregledni znanstveni članek article-type Principles and methods of fixation of peripros- thetic fractures in stem region of hip prosthe- sis (Vancouver B) – review article Principi in načini učvrstitve obproteznih zlomov ob deblu kolčne proteze (Vancouver B) – pregledni članek article-title Principles and methods of fixation of peripros- thetic fractures in stem region of hip prosthe- sis (Vancouver B) Principi in načini učvrstitve obproteznih zlomov ob deblu kolčne proteze (Vancouver B) alt-title periprosthetic fracture, femoral fracture, hip prosthesis, fixation obprotezni zlomi, zlomi stegnenice, kolčna prote- za, učvrstitev kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2021 90 11 12 603 613 name surname aff email Anže Kristan 1 anze.kristan@siol.net name surname aff eng slo aff-id Department of Traumatology, Division of Surgery, University Medical Center Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za travmatologijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana 1 Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 604 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3120 1 Uvod Endoproteza kolka (EPK) je uspešen način zdravlje- nja degenerativnih bolezni kolčnega sklepa, pri starej- ših poškodovancih pa tudi zlomov vratu stegnenice. Na splošno so zapleti po EPK redki. Mednje sodijo obpro- tezni zlomi v predelu stegnenice (angl. Periprothetic fe- moral fractures, PFF). Deblo proteze zmanjša prožnost kosti in s tem odpornost na zlom za približno tretjino (1,2). To je najpomembnejši razlog za revizijo v obdobju od četrtega leta dalje po vstavitvi proteze (3). Povprečni stroški zdravljenja teh zlomov v Veliki Britaniji dosežejo 23.000 angleških funtov na bolnika (4). Do PFF lahko pride med operacijo ali po njej. Med operacijo prihaja do zlomov pri primarnih posegih v 1 % pri cementnih protezah in do 5 % pri brezcementih, med revizijskimi posegi (menjava proteze največkrat zaradi omajanja) pa naraste pri cementnih na 4 % in pri brezcementnih na 20 % (5). PFF po operaciji največkrat nastanejo ob nizkoener- gijskih poškodbah (padec iz stojne višine). Pogostost teh poškodb je pri cementnih protezah okoli 1 %, pri brezcementnih pa med 4 % in 5 % (5). Večina poško- dovancev je starejših oseb z osteoporozo, ki pa so hkrati še zelo aktivni. V literaturi je navedeno več dejavnikov, ki prispevajo k večjemu tveganju. Večina jih je med se- boj povezanih: starost, osteopenija, pridružene bolezni, sekundarna (že zamenjana) proteza in spol. Pogosteje se stegnenica z vstavljeno protezo zlomi pri starejših bolnikih z osteoporozo. Ugotovljeno je bilo, da se z vsa- kim letom starosti možnost za zlom poveča za 1 % (6). S starostjo se veča tudi število pridruženih bolezni, ki vplivajo na večjo verjetnost padca. Večja verjetnost zlo- mov pri ženskah je posledica pogostejše osteoporoze in tudi večjega števila vstavljenih kolčnih protez predvsem factors that are interdependent. Depending on the position of the fracture and bone quality, these fractures are divided ac- cording to the Vancouver classification. The surgery of fractures with stable stem (B1) generally consists of internal fixation while maintaining the stem of primary prosthesis. Opinions on the treatment of fractures in which the stem is not stable but there are no bone defects (B2) are controversial. The classic method is to change the prosthesis with or without addi- tional fixing of the fracture, but lately there are more studies that support osteosynthesis of the fracture with the preserva- tion of the original prosthesis. The basic principle of the osteosynthesis in the region of the prosthesis stem is the anatomic reduction of the fracture by stable fixation. In this way, we re-establish the perfect fit of the prosthesis to the bone. The stem of the prosthesis represents an obstacle to osteosynthesis, rarely also to reduction. In this article we mainly discuss the problems of attaching the plate around the stem of the prosthesis. The simplest way to fix the plate to the bone is by using cerclage, but it offers poor torsional stability and is always required to be additionally fixed with screws. Due to the age-related osteopenia of the bone, which is practically always present, it is ideal to use angle-stable plates with locking bi-cortical screws, but this is only possible when using special plates that allow it. The plate must bridge the maximum length of the bone a in order to reduce the stress raiser at the end of the plate. In the article we presented a one-year series of operated B1 and B2 periprosthetic femoral fractures after hip prosthesis performed at the Department of Traumatology of the UMC Ljubljana. zaradi degenerativnih vzrokov. S staranjem prebivalstva narašča potreba po menjavah proteze, saj je »življenj- ska« doba proteze omejena in jo je potrebno zaradi omajanja zamenjati. Ob menjavi ali po njej incidenca PFF naraste (5,7). Pri mlajših zelo aktivnih osebah je poškodba posle- dica visokoenergijskih nesreč ali pa zaradi intenzivnej- šega življenja prej pride do omajanja, ki je večinoma posledica osteolize zaradi mikro delcev, ki se luščijo ob obremenitvah. Omajanje debla proteze povečuje verje- tnost obproteznega zloma (8). Pri brezcementnih deblih proteze so pooperativni PFF pogostejši kot pri cementnih. Incidenca teh po- škodb začne naraščati po šestih mesecih od primarne operacije. Vzrok je povečana obremenitev na kost v predelu debla zaradi popolnega prileganja proteze, ki je v kost že vraščena. Pri cementih deblih je največkrat prisoten zlom ob prehodu debla v normalno kost, do katerega pride več let po prvi operaciji in je najverje- tneje posledica mikrodelcev cementa, ki nastajajo ob obremenitvah (9). Zlom stegnenice je huda poškodba, ki jo praviloma zdravimo z operacijo. Ta način zdravljenja omogoča poškodovancu zgodnjo rehabilitacijo in učinkovito vrnitev k svojim predpoškodbenim dejavnostim. Enak cilj poskušamo doseči tudi pri obproteznih zlomih v predelu stegnenice. Osnovna razlika, ki PFF loči od vseh ostalih tipov zloma stegnenice, je prisotnost vsad- ka v kosti. Poleg tega se ob primarni operaciji (vstavitvi proteze) vedno uniči prekrvitev znotraj kosti, ki je pra- viloma osteopenična, zlomi pa so zaradi krhkosti kosti večdelni (10). Obprotezne zlome delimo glede na potek lomnih 605 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Principi in načini učvrstitve obproteznih zlomov ob deblu kolčne proteze (Vancouver B) pok ob protezi po Vancouverski klasifikaciji (VC) in iz nje izhajajoči univerzalni razdelitvi za obprotezne zlo- me (UCPF), ki jo je razvila Fundacija AO. Zlomi, ki za- jemajo predel kosti, ki nudi protezi neposredno oporo, sodijo po VC razdelitvi v tip B. Če je proteza po zlomu stabilna, ta zlom razvrstimo v skupino B1, če je prote- za nestabilna, vendar je kakovost kosti primerna in ni okvare kosti, zlom sodi v skupino B2. V primeru, da je prisoten tudi manjko kosti (največkrat posledica že omajanega debla proteze), zlom sodi v tip B3 (11,12) (Sliki 1 in 2). PFF tipa B zdravimo z operacijo. O načinu se odlo- čamo glede na tip zloma ter splošno stanje in pričakova- nja (starejšega) bolnika. Praviloma se zlomi v predelu stabilnega debla (B1) zdravijo z notranjo učvrstitvijo (osteosintezo; OS). PFF ob omajanem deblu (B2) in ob omajanem deblu s ko- stnimi defekti (B3) pa z menjavo proteze z OS ali brez nje (11,12). Zaradi prisotnosti debla proteze v stegnenici gre pri učvrstitvi tega predela za biomehanski in tehnični izziv. Namen članka je prikazati načela in načine notranje učvrstitve PFF z ohranitvijo debla proteze ter prikaza- ti enoletno serijo obproteznih zlomov v predelu debla Slika 1: Obprotezni zlom tip B1. (A) Nativna rentgenska slika zloma ob deblu kolčne proteze desnega kolka. (B) Računalniška tomografija s tridimenzionalno rekonstrucijo. Pri zlomih s stabilnim deblom gre pogosto le za minimalni premik. Vir: arhiv Kliničnega oddelka za travmatologijo, UKC Ljubljana. Slika 2: Obprotezni zlom tip B2. Zlom leve stegnenice s premikom odlomkov in omajanim deblom proteze (posedanje, varusni položaj in rotacija debla). Vir: arhiv Kliničnega oddelka za travmatologijo, UKC Ljubljana. kolčne proteze brez okvar kosti (B1 in B2) poškodova- nih, operiranih na Kliničnem oddelku za travmatologi- jo UKC Ljubljana. 2 Načela osteosinteze obproteznih zlomov pri endoprotezi kolka Zlomi stegnenice se zdravijo po načelih zdravljenja dolgih kosti spodnjih udov. Namen je doseči funkcio- nalno anatomijo stegnenice, kar pomeni, da kost po za- celitvi ohrani primerno dolžino, os in torzijo (13). Pri enostavnih (dvodelnih) zlomih je tehnično mo- goča anatomska naravnava. Vendar moramo pri tem pa- ziti, da dodatno ne poškodujemo prekrvitve odlomkov, ki je prizadeta že ob poškodbi. Primerna prehrana kosti je ključnega pomena za celjenje (14,15). Ob anatomski 606 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3120 naravnavi moramo narediti popolno (absolutno) stabil- no učvrstitev (stisnjenje med odlomki), kar vodi v pri- marno celjenje zloma. Stisnjenje odlomkov dosežemo s priteznimi vijaki (redkeje s t. i. cerklažami), vedno pa moramo predel zloma razbremeniti (nevtralizirati) tudi s ploščo (16). Pri večdelnih zlomih je anatomska naravnava od- lomkov brez dodatne poškodbe prekrvitve kosti prak- tično nemogoča. Zato se odločamo za funkcionalno naravnavo. Po neanatomski naravnavi absolutna stabil- nost ni mogoča, zato vedno napravimo delno (relativ- no) stabilno učvrstitev. Tako učvrščen zlom se zaceli s kalusom. Relativno stabilnost lahko dosežemo z intra- medulano učvrstitvijo ali premostitveno ploščo. Ob ustvarjanju relativne stabilnosti obstaja nevarnost, da s premalo stabilnosti povzročimo, da se zlom zaradi pre- velikih premikov ob obremenitvah ne preraste s kostjo, na drugi strani pa preveč stabilna OS ob neanatomski naravnavi prav tako privede do nezaraščanja, zaradi če- sar pride do ponovnega zloma (13,17,18). PFF, ki nastanejo izven predela kosti, v katerem se nahaja proteza (tip C po Vancuverski razdelitvi), lah- ko učvrstimo po obeh načelih. Pri dobri kakovosti kosti (mlajši poškodovanci) in enostavnem zlomu se odloča- mo za anatomsko naravnavo in stabilno učvrstitev. Pri poškodovancih z osteopenijo ali večdelnim zlomom le-tega naravnamo funkcionalno in ga učvrstimo so- razmerno stabilno. Anatomska naravnava večdelnih zlomov je namreč zaradi velikega števila in majhne ve- likosti odlomkov tehnično neizvedljiva, poleg tega pa v osteopenični kosti ne moremo doseči in obdržati med- sebojno stisnjenost odlomkov, ki bi zagotovila absolu- tno stabilnost zloma. Pri PFF zaradi prisotnosti debla proteze v zgornjem delu stegnenice ne moremo upora- biti intramedularnega žeblja, zato zlom vedno premos- timo s ploščo (19). Pri PFF v predelu debla (B tip) se zlom nahaja v pre- delu kosti, ki nudi oporo protezi. Ležišče proteze je pri brezcementnih protezah povsem prilagojeno deblu pro- teze, pri cementnih pa je kost v tesnem stiku s cemen- tom. Ob ohranitvi primarnega debla proteze moramo za zagotovitev stabilnosti debla ohraniti ali ponovno vzpostaviti popolno prileganje kosti protezi ali cemen- tnemu plašču ob protezi. Zato je nujno treba doseči ana- tomsko naravnavo kostnih odlomkov. Ob anatomski naravnavi je cilj doseči tudi absolutno stabilnost zloma. Deblo proteze v večjem delu dolžine popolnoma zavze- ma medularni kanal, zato pritega med odlomki ne mo- remo doseči s priteznimi vijaki, ampak za to večinoma uporabimo t. i. cerklaže. Tako zagotovljeno stabilnost zaščitimo s ploščo (11,12). 3 Načini osteosinteze pri B tipu obproteznih zlomov pri endoprotezi kolka Pri zdravljenju PFF za učvrstitev uporabljamo le ek- stramedularne vsadke. Stabilnost zlomu daje konstrukt, ki je sestavljen iz ekstramedularnega vsadka (plošča, alograft), ki je na kost pričvrščen s cerklažami ali vijaki, ki so lahko navadni ali zaklepni. Vijaki so v kosti lahko pričvrščeni v oba kortikalisa (bikortikalno) ali samo v enega (monokortikalno). Nekatere biomehanske študije so pokazale, da je čvrstost premostitve obproteznega zloma enaka, če upo- rabimo alograft, ploščo ali revizijsko protezo (24,25). Na drugi strani so študije, ki dokazujejo, da je plošča bolj stabilna kot en ali celo dva alografta (25). Kombinacija plošče in alografta nudi najmočnejšo oporo (21,27-29), vendar pa je sila, ki povzroči zlom ob takih konstruktih, bistveno večja, kot jo lahko pričakujemo ob normalnih fizioloških obremenitvah. Stabilnost učvrstitve obproteznega zloma ni odvisna samo od vrste vsadka, ampak tudi od načina pritrditve vsadka na kost v predelu debla proteze. Za vse proteze je značilno, da mora biti stik med deblom ali cementom, ki obdaja protezo, in kostjo popoln. Pritrditev vsadka na kost je zaradi prisotnosti debla proteze težavna zara- di pomanjkanja prostora v kosti in možnosti poškodbe cementa, ki stabilizira deblo cementne proteze, ob tem pa vijaki povzročijo povečano obremenitev na kost, kar lahko povzroči zlom. Ploščo lahko na kost pritrdimo z navadnimi vijaki, vijaki, ki nudijo kotno stabilnost ali t.i. cerklažami, medtem ko alograft lahko pričvrstimo samo s cerklažami. Tehnično najenostavnejša metoda pritrditve so t.i. cerklaže. Osnovna biomehanska pomanjkljivost te me- tode je, da ne zagotavlja torzijske stabilnosti. Biološka pomanjkljivost pa je okvara prekrvitve. V zadnjih letih se za cerklažo uporabljajo kabli, ki so v primerjavi z žico mehansko stabilnejši in manj poškodujejo periostalno prekrvitev kosti (30,31). Primerjave bikortikalnih, monokortikalnih vijakov in cerklaž za pričvrstitev vsadka v predelu debla so pokazale, da največjo stabilnost nudijo bikortikalni vijaki (32-34). Učvrstitev z zaklepnimi bikortikalnimi vijaki v pre- delu debla nudi največjo stabilnost, vendar večkrat teh- nično ni izvedljiva zaradi prisotnosti vsadka v kosti. Novejše zaklepne plošče za zdravljenje PFF omogočajo postavljanje zaklepnih vijakov pod različnimi koti. Poleg tega se uporabljajo tudi plošče, ki se pritrdijo na osnovno ploščo in omogočajo vstavitev zaklepnih vijakov mimo debla proteze. Ob dobri kosti učvrstitev na kost lahko napravimo tudi z navadnimi vijaki (35). V primeru, da 607 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Principi in načini učvrstitve obproteznih zlomov ob deblu kolčne proteze (Vancouver B) takih plošč nimamo, pa so biomehanske študije poka- zale, da je sprejemljiv tudi konstrukt z zaklepnimi mo- nokortikalnimi vijaki s cerklažami ali brez njih (36,37). Druge študije pa so pokazale celo boljše rezultate, če so uporabljali samo monokortikalne zaklepne vijake brez cerklaž (33). Ob fiksiranju zlomov v predelu cementnih protez se z vijaki pogosto ne moremo izogniti dotiku vijaka s ce- mentom. Domneva se, da vijaki v stiku s cementom pov- zročijo poko, ki lahko povzroči omajanje proteze, vendar so dokazi, ki podpirajo to teorijo, šibki. Dokazano pa je, da vijaki, ki samo delno prodrejo v cement, bistveno red- keje povzročijo poko, kot če so povsem vsidrani v cemen- tu ali se celo dotikajo debla proteze (38). Hkrati pa je tudi dokazano, da z uporabo plošč, ki omogočajo, da se vijaki izognejo cementu, ne povzročamo poškodbe cementa. S tem ostaja deblo proteze stabilno (39). Prisotnost vsadka v kosti zmanjša potrebno silo, ki povzroči zlom za približno tretjino (1). Ob učvrstitvi PFF se moramo zavedati, da z vstavitvijo novega vsadka pre- maknemo najbolj občutljivo mesto za zlom ob vsadku bolj distalno na stegnenici. Verjetnost za zlom na kon- cu vsadka je približno 8 %, zato vedno premostimo čim večji del kosti (20-22). Zaradi povečanja obremenitve ob Slika 3: Osteosinteza zloma B1: dosežena je bila anatomska naravnava zloma, v predelu debla smo ploščo na kost pritrdili s cerklažo in dvema navadnima bikortikalnima vijakoma, pod protezo smo ploščo pričvrstili na kost s tremi zaklepnimi bikortikalnimi vijaki, zadnji vijak pa je navaden. Vir: arhiv Kliničnega oddelka za travmatologijo, UKC Ljubljana. Slika 4: Osteosinteza zloma B2 brez menjave debla proteze: dosežena je bila anatomska naravnava zloma. V predelu debla proteze je plošča na kost učvrščena z dvema cerklažama, enim bikortikalnim in enim monokortikalnim navadnim vijakom, pod protezo smo ploščo na kost učvrstili s tremi bikortikalnimi zaklepnimi vijaki, zadnji vijak pa je navaden monokortikalni. Vir: arhiv Kliničnega oddelka za travmatologijo, UKC Ljubljana. 608 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3120 koncu plošče je izjemnega pomena način učvrstitve v tem predelu. Največjo obremenitev predstavlja bikorti- kalni zaklepni vijak, sledi monokortikalni zaklepni vijak, najmanjšo obremenitev pa povečata standardi vijak ali cerklaža. Razlika med obremenitvijo med bikortikalnim zaklepnim in standardnim vijakom oziroma cerklažo je 40 % (22,23). Ob premostitvi celotne kosti in ob prekri- vanju vsadkov (proteze in zunajmedularnega vsadka) se sila, potrebna za zlom kosti, povrne v normalo (1). Standardni položaj zunajmedularnih vsadkov na stegnenici je na lateralni površini kosti. Po Wolfovem di- agramu je normalna razporeditev sil na stegnenici taka, da so na medialni površini kompresijske sile, na lateralni strani pa tenzijske (40). Do težav pri lateralni učvrstitvi pride takrat, ko je kost na medialni strani zdrobljena in z naravnavo zloma na tej strani ne moremo doseči stika med glavnimi odlomki. V tem primeru tenzijske sile na lateralno ležeči vsadek bistveno narastejo in lahko pri- de do izpuljenja vijakov ali zloma plošče, s čimer pa se podre osteosinteza. Tak zlom potrebuje več kot samo la- teralno učvrstitev. Možnosti učvrstitve v dveh ravninah v zgornjem delu stegnenice sta v konfiguraciji 900–900, ko je en vsadek položen na lateralnega, drugi pa se na- mesti na sprednjo površino stegnenice ali 1800–1800, ko je en vsadek položen na lateralnega, drugi pa na medi- alni strani kosti. V prvem primeru sta oba vsadka lahko plošči, ki sta na kost pritrjeni z vijaki, ali plošča na late- ralni strani in alograft na anteriorni strani, toda s tem, da je alograft pritrjen z cerklažami. V drugem primeru pa je laterlano položena plošča, medialno pa alograft, ki je učvrščen s cerklažami (21,25,27,28,41-43). V obeh primerih se ob postavljanju več vsadkov v različnih kon- figuracijah bistveno bolj poškoduje mehko tkivo, ki kos- tem nudi prekrvitev. Sodobna literatura torej predlaga anatomsko narav- navo zloma v predelu debla proteze. Zlom naj se poskuša učvrstiti stabilno z uporabo cerklaž, ki jih razbremeni- mo z dolgo ploščo, ki zajema celotno dolžino kosti. V predelu debla proteze se plošča v idealnih razmerah na kost pritrdi z bikortikalnimi zaklepnimi vijaki. Končni del plošče naj se v predelu brez vsadka na kost pritrdi manj togo, bodisi z monokortikalnimi navadnimi vijaki ali s cerklažo (Sliki 3 in 4). 4 Pregled oskrbe poškodovancev z B-tipom obproteznega zloma po kolčni protezi na Kliničnem oddelku za travmatologijo v UKC Ljubljana V zadnjih 5 letih je število zlomov zgornjega dela stegnenice, ki jih zdravimo na Kliničnem oddelku za travmatologijo UKC Ljubljana, naraslo za približno 15 %. Med te zlome štejemo tudi obprotezne zlome stegne- nice. Število teh poškodb je v istem obdobju naraslo za več kot 50 %. Večina naših poškodovancev s PPF je bilo primarno operiranih zaradi obrabe kolka. Z retrogradno analizo poškodovancev z obproteznim zlomom v zgornjem delu stegnenice, operiranih v ob- dobju od 1. 1. 2019 do 31. 12. 2019, smo preverili, koliko smo spoštovali pravila oskrbe in kakšni so rentgenski (RTG) rezultati. Iz oddelčnega seznama operacij smo pridobili poško- dovance, ki so bili v enoletnem obdobju pri nas operi- rani zaradi PFF. S pomočjo RTG slik smo zlome klasi- ficirali, pridobili podatke o načinu in vrsti učvrstitve ter analizirali RTG slike ob zaključku zdravljenja. Zaradi sorazmerno majhnega vzorca podatki niso statistično obdelani. V letu 2019 smo na KO za travmatologijo izvedli 931 operacij zaradi zloma v predelu zgornje stegnenice. Vstavili smo 299 delnih ali popolnih kolčnih protez za- radi zloma. V tem času smo operirali 35 poškodovancev z obproteznimi zlomi stegnenice, 17 poškodovancev od njih je imelo PFF v predelu debla kolčne proteze (tip B). Deset poškodovanih je bilo ženskega spola. Starost naših poškodovancev je bila 56–90 let (mediana 78 let). V tem letu smo operirali tudi enega poškodovanca po ponov- nem PFF. 7 poškodovancev (41 %) je imelo zlom ob stabilnem deblu proteze (B1), v 10 primerih (59 %) je zlom povzro- čil nestabilnost proteznega debla (B2). Pri vseh poško- dovancih smo ocenili, da je kakovost kosti stegnenice zadovoljiva. Tako da v naši seriji ni bilo poškodovancev s PFF po kolčni protezi in primanjkljajem kosti (B3). Z učvrstitvijo smo v naši seriji zdravili 10 poškodo- vancev (7 B1 in 3 B2); srednja starost poškodovancev je bila pri tipu B1 78 let pri tipu B2 81 let. 2 poškodo- vanca z B2 tipom zloma, pri katerih smo napravili OS, sta imela brezcementno deblo proteze, en pa cementno, pri poškodovancih B1 je brezcementno deblo imelo 5 (71 %) poškodovancev. Pri vseh poškodovancih smo kot vsadek za učvrstitev uporabljali zaklepne plošče (LCP), ki nudijo možnost uporabe zaklepnih in navadnih vi- jakov. Pri tipu B1 smo napravili anatomsko naravnavo zlomov v 6 primerih (86 %), pri B2 pa vedno. Pri vseh poškodovancih z B2 tipom zloma se je kost zacelila brez vidnega kalusa, kar pomeni primarno celjenje in s tem absolutno stabilnost učvrstitve. Pri tipu B1 je bilo takih poškodovancev 5 (71 %). V predelu debla smo pri tipu B1 uporabili samo na- vadne vijake v 2 primerih (29 %), samo zaklepne v 4 (57 %) in kombinacijo pri 1 (14 %), pri 3 poškodovancih 609 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Principi in načini učvrstitve obproteznih zlomov ob deblu kolčne proteze (Vancouver B) (42 %) so bili vsi vijaki bikortikalni, pri 2 (29 %) samo monokortikalni in pri 2 (29 %) kombinacija mono- in bikortikalnih. Pri tipu B2 smo v predelu debla proteze pri 1 poškodovancu (33 %) uporabili kombinacijo vija- kov, pri 2 pa samo zaklepne (67 %), a s tem, da so bili pri 2 bikortikalni (67 %) pri 1 (33 %) pa kombinacija mono- in bikortikalnih. Cerklaže smo v predelu debla uporabili pri tipu B1 v 6 primerih (86 %), pri B2 vedno. Zadnji vijak na spodnjem delu učvrstitve je bil pri B1 tipu vedno bikortikalen, od tega v 2 primerih (29 %) na- vaden in pri ostalih 5 (71 %) zaklepen, pri tipu B 2 je bil zadnji vijak v 1 primeru (33 %) zaklepen in 2-krat (67 %) navaden, 2-krat je bil postavljen bikortikalno (67 %) in 1-krat (33 %) monokortikalno. Do posedanja proteze ali drugih mehanskih zapletov pri B1 zlomih ni prišlo. Ti zlomi so se v povprečju zacelili v 4,6 meseca, pri tipu B2 pa je 2-krat prišlo do posedanja proteze za pol centimetra, v enem primeru pa do varusne deformacije na mestu zloma za 10 stopinj, zlomi pa so se v povprečju zacelili v 5 mesecih (Tabela 1). Zlome B2 smo v sedmih primerih (70 %) oskrbeli z menjavo debla, pri vseh smo zlom še dodatno učvrstili. Srednja starost teh poškodovancev je bila 75 let. V vseh primerih smo uporabili cerklaže, v enem pa tudi ploščo in vijake (Tabela 2). 5 Primerjava naših rezultatov z rezultati iz literature Po predvidevanjih bo do leta 2030 število primarnih protez kolka naraslo za 174 % v primerjavi z letom 2005; za podoben delež bo naraslo tudi število obproteznih B 1 B 2 Število 7 3 Starost (mediana) 78 (56–90) 81 (80–85) Tip proteze brezcementna 5 (71 %) 2 (66,7 %) cementna 2 (29 %) 1 (33,3 %) Naravnava anatomska 6 (86 %) 3 (100 %) funkcionalna 1 (14 %) 0 Celjenje primarno 5 (71 %) 3 (100 %) sekundarno 2 (29 %) 0 Vijaki navadni 2 (29 %) 0 zaklepi 4 (57 %) 2 (67 %) kombinacija 1 (14 %) 1 (33 %) bikortikalni 3 (42 %) 2 (67 %) monokortikalni 2 (29 %) 0 kombinacija 2 (29 %) 1 (33 %) Cerklaže 6 (86 %) 3 (100 %) Zadnji vijak bikortikalni 7 (100 %) 2 (67 %) monokortikalni 0 1 (33 %) zaklepni 5 (71 %) 1 (33 %) navadni 2 (29 %) 2 (67 %) Zacelitev (povprečje) 4,6 mes 5 mes Posedanje proteze 0 2 Mehanske težave 0 1 (varus) Tabela 1: Primerjava oskrbe obproteznega zloma z osteosintezo med tipoma B1 in B2. 610 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3120 zlomov (44). Ker so poškodovanci s temi zlomi večino- ma starejši s pridruženimi boleznimi, bo to pomenilo velik pritisk na zdravstveni sistem. Podoben trend rasti opažamo tudi pri poškodovancih, zdravljenih na Klinič- nem oddelku za travmatologijo UKC Ljubljana. V zad- njih petih letih se je število obproteznih zlomov povečalo za približno polovico. V naši seriji so vsi poškodovan- ci, razen enega, starejši od 65 let, kar potrjuje opažanja drugih študij, ki kažejo, da je obprotezni zlom poškodba starostnikov (45). V literaturi se svetuje ohranitev debla proteze vedno, kadar je le-ta stabilen, tudi po zlomu. Že nekaj let poteka razprava, ali je menjava debla res vedno potrebna v primerih, ko po zlomu stegnenice pride do nestabilnosti debla. Avtorji klasičnih študij so po defi- niciji vedno svetovali zamenjavo zaradi zloma omajane proteze (46-48). Novejše študije kažejo, da menjava deb- la ni vedno potrebna in lahko dobre rezultate dosežemo tudi z učvrstitvijo zlomov. Ob tem moramo upoštevati kakovost kosti in tip zloma, ki morata omogočati ana- tomsko naravnavo in stabilno učvrstitev, poleg tega pa tudi predpoškodbeno aktivnost in pričakovanja poško- dovanca potem. Za ta način zdravljenja je pomembno, da je bila pred poškodbo proteza stabilna; če je bila že pred tem omajana, je potrebno ob operaciji PFF deblo vedno zamenjati. Pri cementnih deblih proteze se lahko odločamo za OS brez menjave debla le, če je po zlomu cementni plašč ostal nepoškodovan v predelu stika med cementom in kostjo (4,49-51). V naši seriji so bili poškodovanci s stabilnim deblom proteze (B1) mlajši kot tisti z nestabilnim deblom po zlo- mu (B2), iz česar lahko posredno sklepamo na kakovost kosti, saj močnejša kost nudi deblu boljšo oporo. Pri ti- pu B2 zlomov so bili poškodovanci, pri katerih smo se odločili za učvrstitev zloma brez menjave debla proteze, Tabela 2: Primerjava oskrbe obproteznega zloma B2 med skupino z osteosintezo in menjavo proteze. B 2 osteosinteza menjava debla Število 3 7 Starost (mediana) 81 (80–85) 75 (64–85) Tip proteze brezcementna 3 (100 %) 5 (71 %) cementna 0 2 (29 %) Cerklaže 3 (100 %) 7 (100 %) Zacelitev (povprečje) 5 mes 3,7 mes Posedanje proteze 2 0 Mehanske težave 1 (varus) 0 starejši od tistih, pri kateri smo deblo zamenjali (81 let vs. 75 let). To kaže, da smo se o načinu zdravljenja pri teh poškodovancih odločali tudi na osnovi pričakovane aktivnosti. Večina zlomov je nastala ob brezcementnem deblu proteze, kar pritrjuje študijam, ki so pokazale, da je verjetnost obproteznega zloma pri starostniku manj- ša, če uporabljamo cementno deblo (5). Pri 90 % naših poškodovancev smo z anatomsko naravnavo zloma za- gotovili ponovno prileganje debla ali cementnega plašča kosti stegnenice in na ta način vzpostavili oporo protezi, kar svetuje tudi literatura (4,49-51). V 80 % primerov se je zlom zacelil brez RTG znakov kalusa, kar kaže na absolutno stabilnost učvrstitve, ki je pri teh zlomih zaže- lena (11,12). Ker pritezni vijaki zaradi prisotnosti debla proteze niso možni, smo absolutno stabilnost pri 90 % zlomov poskušali doseči z uporabo cerklaž. V večini pri- merov (razen pri enem) smo s tem zagotovili zadostno stabilnost za primarno celjenje. Vendar smo zaradi slab- še odpornosti te vrste učvrstitve na torzijske sile vedno uporabili še ploščo in vijake, s čimer smo zaščitili in po- večali stabilnost učvrstitve. Ploščo smo v večini prime- rov (80 %) uspeli učvrstiti z bikortikalnimi vijaki. Če za- radi debla nismo mogli uporabiti zaklepnih vijakov, smo uporabili navadne. Tak princip zagovarja tudi moderna literatura (32-34). Biomehanske študije opozarjajo na možnost zloma ob vsadku, če je plošča prekratka (se konča v diafizi) ali je preveč togo pričvrščena na kost ob distalnem delu oziro- ma ob prehodu na ne učvrščeno kost (20-22,28). V naši seriji so vse naše plošče segale vsaj do začetka spodnje metafize stegnenice. Zadnji vijak je bil v 60 % zaklepni in v vseh primerih, razen v enem samem, bikortikalni. Kljub precej togi učvrstitvi plošče na kost v spodnjem delu stegnenice nismo opažali zlomov ob vsadku pod ploščo. 611 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Principi in načini učvrstitve obproteznih zlomov ob deblu kolčne proteze (Vancouver B) Razlog za to je verjetno v dolžini plošč, ki se niso končale v diafiznem delu kosti, ampak že v bistveno širši metafizi. Vsi obprotezni zlomi ob deblu stegnenice so se za- celili. Pri tipu B1 v povprečju pol meseca hitreje kot pri tipu B2. Pri tistih poškodovancih z zlomom B2, ki smo jih zdravili z menjavo debla proteze, je bil zlom zace- ljen 1,3 mesece hitreje, kot če debla nismo zamenjali. Pri tipu B1 so se vsi zlomi zacelili brez posedanja proteze in brez deformacije na zlomu, kar potrjuje sta- bilnost debla pred poškodbo in tudi po njej. Ob oma- janem deblu proteze (B2) smo z učvrstitvijo dosegli zacelitev, vendar je v dveh primerih brezcementne proteze prišlo do posedanja originalnega debla za pol centimetra, pri cementni protezi pa za varusni položaj za 10 stopinj. Te deformacije povzročijo manjšo pri- krajšavo spodnjega uda, ki je pri funkcionalno zahtev- nejših bolnikih moteča in se je je treba zato izogibati. 6 Zaključek Z naraščanjem protetične oskrbe zaradi degenera- tivnih bolezni kolka in zlomov v predelu vratu stegne- nice pričakovano narašča tudi število PFF. Pri oskrbi teh poškodb ob stabilnem deblu proteze je naš cilj ved- no anatomska naravnava zloma s stabilno učvrstitvijo. Pri zlomih, ki povzročijo nestabilnost proteze, pa je ob odločitvah potrebno upoštevati kakovost kosti, obliko zloma, stabilnost proteze pred zlomom in tudi priča- kovano funkcionalnost poškodovanca. Če je možno zagotoviti stabilno deblo po anatomski naravnavi in stabilni učvrstitvi v ohranjeni kosti, je učvrstitev B 2 tipa zloma pri manj aktivnih starostnikih lahko uspe- šen način zdravljenja. Kadar se odločamo za tak način, moramo vedno upoštevati biomehanske zakonitosti učvrstitve ob deblu proteze. Zagotoviti je treba ana- tomsko naravnavo in stabilno učvrstitev. Največkrat za to uporabimo cerklaže, vedno pa dodamo še ploščo, ki sega po večjem delu kosti in se zaključi v metafiznem delu spodnje stegnenice, kjer ne sme biti na kost pri- čvrščena preveč togo. V predelu debla mora biti vedno na kost pritrjena z vijaki, ki so lahko monokortikalni, v idealnem primeru pa bikortikalni. V primeru, da se je proteza omajala že pred poškodbo, oziroma, če ima zlom tipa B2 mlajši in zelo aktiven poškodovanec, je potrebno zamenjati deblo proteze, saj le na ta način lahko zagotovimo zacelitev v ustreznem položaju. Zdravljenje obproteznih zlomov je zahtevno. Pot- rebno je prilagajanje terapije tipu zloma in značilnos- tim poškodovanca, zato je nujno poznavanje tehnik osteosinteze in hkrati tudi revizijske artroplastike. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Literatura 1. Lehmann W, Rupprecht M, Hellmers N, Sellenschloh K, Briem D, Püschel K, et al. Biomechanical evaluation of peri- and interprosthetic fractures of the femur. J Trauma. 2010;68(6):1459-63. DOI: 10.1097/ TA.0b013e3181bb8d89 PMID: 20093986 2. Rupprecht M, Schlickewei C, Fensky F, Morlock M, Püschel K, Rueger JM, et al. Periprosthetic and interimplant femoral fractures: biomechanical analysis. Unfallchirurg. 2015;118(12):1025-32. DOI: 10.1007/s00113-014- 2591-6 PMID: 24893727 3. Khan T, Grindlay D, Ollivere BJ, Scammell BE, Manktelow AR, Pearson RG. A systematic review of Vancouver B2 and B3 periprosthetic femoral fractures. Bone Joint J. 2017;99-B(4):17-25. DOI: 10.1302/0301-620X.99B4. BJJ-2016-1311.R1 PMID: 28363890 4. Stoffel K, Blauth M, Joeris A, Blumenthal A, Rometsch E. Fracture fixation versus revision arthroplasty in Vancouver type B2 and B3 periprosthetic femoral fractures: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2020;140(10):1381-94. DOI: 10.1007/s00402-020-03332-7 PMID: 32086558 5. Tsiridis E, Pavlou G, Venkatesh R, Bobak P, Gie G. Periprosthetic femoral fractures around hip arthroplasty: current concepts in their management. Hip Int. 2009;19(2):75-86. DOI: 10.1177/112070000901900201 PMID: 19462362 6. Lindahl H, Malchau H, Herberts P, Garellick G. Periprosthetic femoral fractures classification and demographics of 1049 periprosthetic femoral fractures from the Swedish National Hip Arthroplasty Register. J Arthroplasty. 2005;20(7):857-65. DOI: 10.1016/j.arth.2005.02.001 PMID: 16230235 7. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement RegistryAnnual Report. Adelaide: AOA; 2013. 8. Lindahl H, Garellick G, Regnér H, Herberts P, Malchau H. Three hundred and twenty-one periprosthetic femoral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(6):1215-22. DOI: 10.2106/JBJS.E.00457 PMID: 16757753 9. Beals RK, Tower SS. Periprosthetic fractures of the femur. An analysis of 93 fractures. Clin Orthop Relat Res. 1996;327:238-46. DOI: 10.1097/00003086- 199606000-00029 PMID: 8641069 10. Quah C, Porteous M, Stephen A. Principles of managing Vancouver type B periprosthetic fractures around cemented polished tapered femoral stems. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017;27(4):477-82. DOI: 10.1007/ s00590-016-1883-7 PMID: 27889849 11. Holzapfel BM, Prodinger PM, Hoberg M, Meffert R, Rudert M, Gradinger R. Periprosthetic fractures after total hip arthroplasty : classification, diagnosis and therapy strategies. Orthopade. 2010;39(5):519-35. DOI: 10.1007/s00132-010-1612-6 PMID: 20405105 12. Gaski GE, Scully SP. In brief: classifications in brief: Vancouver classification of postoperative periprosthetic femur fractures. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(5):1507-10. DOI: 10.1007/s11999-010-1532-0 PMID: 20809166 13. de Boer P. Diaphyseal fractures: principles. In: Rüedi TP, Murphy WM. Principles of Fracture Management. Stuttgart: Thieme; 2010. pp. 93-104. 14. Farouk O, Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Tscherne H. The topography of the perforating vessels of the deep femoral artery. Clin Orthop Relat Res. 1999;368:255-9. DOI: 10.1097/00003086-199911000- 00031 PMID: 10613176 612 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3120 15. Gautier E, Cordey J. Porosity and remodeling of plated bone after internal fixation: Result of stress shielding or vascular damage? Amsterdam: Elsevier Science Publishers; 1984. pp. 195-200. 16. Wittner B, Holz U. Plates. In: Rüedi TP, Murphy WM. Principles of Fracture Management. Stuttgart: Thieme; 2010. pp. 169-84. 17. Marongiu G, Dolci A, Verona M, Capone A. The biology and treatment of acute long-bones diaphyseal fractures: overview of the current options for bone healing enhancement. Bone Rep. 2020;12:100249. DOI: 10.1016/j.bonr.2020.100249 PMID: 32025538 18. Hollensteiner M, Sandriesser S, Bliven E, von Rüden C, Augat P. Biomechanics of Osteoporotic Fracture Fixation. Curr Osteoporos Rep. 2019;17(6):363-74. DOI: 10.1007/s11914-019-00535-9 PMID: 31755030 19. Ganji R. Challenges of Plate Fixation for Vancouver Type-C fractures after a Well-fixed Hip Arthroplasty Femoral Stem. Arch Bone Jt Surg. 2019;7(6):571-2. PMID: 31970264 20. Bottlang M, Doornink J, Byrd GD, Fitzpatrick DC, Madey SM. A nonlocking end screw can decrease fracture risk caused by locked plating in the osteoporotic diaphysis. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(3):620-7. DOI: 10.2106/JBJS.H.00408 PMID: 19255222 21. OʼConnell RS, Owen JR, Hansen EJ, Bashir AS, Wayne JS, Satpathy J, et al. Biomechanical Evaluation of Osteoporotic Proximal Periprosthetic Femur Fractures With Proximal Bicortical Fixation and Allograft Struts. J Orthop Trauma. 2018;32(10):508-14. DOI: 10.1097/BOT.0000000000001261 PMID: 30247278 22. Alexander J, Morris RP, Kaimrajh D, Milne E, Latta L, Flink A, et al. Biomechanical evaluation of periprosthetic refractures following distal femur locking plate fixation. Injury. 2015;46(12):2368-73. DOI: 10.1016/j. injury.2015.09.033 PMID: 26553428 23. Bottlang M, Doornink J, Byrd GD, Fitzpatrick DC, Madey SM. A nonlocking end screw can decrease fracture risk caused by locked plating in the osteoporotic diaphysis. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(3):620-7. DOI: 10.2106/JBJS.H.00408 PMID: 19255222 24. Mihalko WM, Beaudoin AJ, Cardea JA, Krause WR. Finite-element modelling of femoral shaft fracture fixation techniques post total hip arthroplasty. J Biomech. 1992;25(5):469-76. DOI: 10.1016/0021- 9290(92)90087-H PMID: 1592852 25. Haddad FS, Duncan CP, Berry DJ, Lewallen DG, Gross AE, Chandler HP. Periprosthetic femoral fractures around well-fixed implants: use of cortical onlay allografts with or without a plate. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(6):945-50. DOI: 10.2106/00004623-200206000-00008 PMID: 12063328 26. Dennis MG, Simon JA, Kummer FJ, Koval KJ, Di Cesare PE. Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures: a biomechanical comparison of two techniques. J Orthop Trauma. 2001;15(3):177-80. DOI: 10.1097/00005131-200103000-00005 PMID: 11265007 27. Zdero R, Walker R, Waddell JP, Schemitsch EH. Biomechanical evaluation of periprosthetic femoral fracture fixation. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(5):1068-77. DOI: 10.2106/JBJS.F.01561 PMID: 18451400 28. Wilson D, Frei H, Masri BA, Oxland TR, Duncan CP. A biomechanical study comparing cortical onlay allograft struts and plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005;20(1):70-6. DOI: 10.1016/j.clinbiomech.2004.08.008 PMID: 15567539 29. Lochab J, Carrothers A, Wong E, McLachlin S, Aldebeyan W, Jenkinson R, et al. Do Transcortical Screws in a Locking Plate Construct Improve the Stiffness in the Fixation of Vancouver B1 Periprosthetic Femur Fractures? A Biomechanical Analysis of 2 Different Plating Constructs. J Orthop Trauma. 2017;31(1):15-20. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000704 PMID: 28002219 30. Schmotzer H, Tchejeyan GH, Dall DM. Surgical management of intra- and postoperative fractures of the femur about the tip of the stem in total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1996;11(6):709-17. DOI: 10.1016/S0883- 5403(96)80010-6 PMID: 8884447 31. Fulkerson E, Koval K, Preston CF, Iesaka K, Kummer FJ, Egol KA. Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures associated with cemented femoral stems: a biomechanical comparison of locked plating and conventional cable plates. J Orthop Trauma. 2006;20(2):89-93. DOI: 10.1097/01. bot.0000199119.38359.96 PMID: 16462560 32. Hoffmann MF, Burgers TA, Mason JJ, Williams BO, Sietsema DL, Jones CB. Biomechanical evaluation of fracture fixation constructs using a variable- angle locked periprosthetic femur plate system. Injury. 2014;45(7):1035- 41. DOI: 10.1016/j.injury.2014.02.038 PMID: 24680467 33. Lewis GS, Caroom CT, Wee H, Jurgensmeier D, Rothermel SD, Bramer MA, et al. Tangential Bicortical Locked Fixation Improves Stability in Vancouver B1 Periprosthetic Femur Fractures: A Biomechanical Study. J Orthop Trauma. 2015;29(10):e364-70. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000365 PMID: 26053467 34. Konstantinidis L, Hauschild O, Beckmann NA, Hirschmüller A, Südkamp NP, Helwig P. Treatment of periprosthetic femoral fractures with two different minimal invasive angle-stable plates: biomechanical comparison studies on cadaveric bones. Injury. 2010;41(12):1256-61. DOI: 10.1016/j.injury.2010.05.007 PMID: 21288467 35. Wähnert D, Schröder R, Schulze M, Westerhoff P, Raschke M, Stange R. Biomechanical comparison of two angular stable plate constructions for periprosthetic femur fracture fixation. Int Orthop. 2014;38(1):47-53. DOI: 10.1007/s00264-013-2113-0 PMID: 24114243 36. Dennis MG, Simon JA, Kummer FJ, Koval KJ, DiCesare PE. Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures occurring at the tip of the stem: a biomechanical study of 5 techniques. J Arthroplasty. 2000;15(4):523-8. DOI: 10.1054/arth.2000.4339 PMID: 10884215 37. Lenz M, Perren SM, Gueorguiev B, Richards RG, Hofmann GO, Fernandez dell’Oca A, et al. A biomechanical study on proximal plate fixation techniques in periprosthetic femur fractures. Injury. 2014;45:S71-5. DOI: 10.1016/j.injury.2013.10.027 PMID: 24252576 38. Konstantinidis L, Schmidt B, Bernstein A, Hirschmüller A, Schröter S, Südkamp NP, et al. Plate fixation of periprosthetic femur fractures: what happens to the cement mantle? Proc Inst Mech Eng H. 2017;231(2):138- 42. DOI: 10.1177/0954411916682769 PMID: 28013577 39. Bibiano L, Stamboltsyan G, Touloupakis G, Ghirardelli S, Biancardi E, Longo GE, et al. Plate fixation in periprosthetic femur fractures Vancouver type B1: preliminary report of macroscopic evaluation of the cement mantle and short literature review. Acta Biomed. 2019;90(1):31-6. PMID: 30889152 40. Wolff J. The law of bone remodelling. Berlin: SpringerVerlag; 1986. pp. 3-22. DOI: 10.1007/978-3-642-71031-5_2 41. Leonidou A, Moazen M, Lepetsos P, Graham SM, Macheras GA, Tsiridis E. The biomechanical effect of bone quality and fracture topography on locking plate fixation in periprosthetic femoral fractures. Injury. 2015;46(2):213-7. DOI: 10.1016/j.injury.2014.10.060 PMID: 25467710 42. Dehghan N, McKee MD, Nauth A, Ristevski B, Schemitsch EH. Surgical fixation of Vancouver type B1 periprosthetic femur fractures: a systematic review. J Orthop Trauma. 2014;28(12):721-7. DOI: 10.1097/ BOT.0000000000000126 PMID: 24736696 43. Muizelaar A, Winemaker MJ, Quenneville CE, Wohl GR. Preliminary testing of a novel bilateral plating technique for treating periprosthetic fractures of the distal femur. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2015;30(9):921- 6. DOI: 10.1016/j.clinbiomech.2015.07.008 PMID: 26233532 44. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):780-5. DOI: 10.2106/00004623- 200704000-00012 PMID: 17403800 45. Abdel MP, Watts CD, Houdek MT, Lewallen DG, Berry DJ. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties: a 40-year experience. Bone Joint J. 2016;98-B(4):461-7. DOI: 10.1302/0301-620X.98B4.37201 PMID: 27037427 613 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Principi in načini učvrstitve obproteznih zlomov ob deblu kolčne proteze (Vancouver B) 46. Morrey BF, Kavanagh BF. Complications with revision of the femoral component of total hip arthroplasty. Comparison between cemented and uncemented techniques. J Arthroplasty. 1992;7(1):71-9. DOI: 10.1016/0883-5403(92)90035-O PMID: 1564469 47. Stuchin SA. Femoral shaft fracture in porous and press-fit total hip arthroplasty. Orthop Rev. 1990;19(2):153-9. PMID: 2181387 48. Larson JE, Chao EY, Fitzgerald RH. Bypassing femoral cortical defects with cemented intramedullary stems. J Orthop Res. 1991;9(3):414-21. DOI: 10.1002/jor.1100090314 PMID: 2010846 49. Antoniadis A, Camenzind R, Schelling G, Helmy N. Is primary osteosynthesis the better treatment of periprosthetic femur fractures Vancouver type B2? Br J Surg. 2017;104:17. 50. Joestl J, Hofbauer M, Lang N, Tiefenboeck T, Hajdu S. Locking compression plate versus revision-prosthesis for Vancouver type B2 periprosthetic femoral fractures after total hip arthroplasty. Injury. 2016;47(4):939-43. DOI: 10.1016/j.injury.2016.01.036 PMID: 26872997 51. Lunebourg A, Mouhsine E, Cherix S, Ollivier M, Chevalley F, Wettstein M. Treatment of type B periprosthetic femur fractures with curved non- locking plate with eccentric holes: retrospective study of 43 patients with minimum 1-year follow-up. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(3):277- 82. DOI: 10.1016/j.otsr.2015.01.015 PMID: 25817903