18
Zdrav Var 2007; 46: 18-28
PREOBLIKOVANJE REGIONALNIH ZAVODOV ZA ZDRAVSTVENO
VARSTVO
RESTRUCTURING OF REGIONAL PUBLIC HEALTH INSTITUTES
Irena Grmek Košnik1, Dušan Harlander2, Tit Albrehf
Prispelo: 13. 4. 2006 - Sprejeto: 24. 10. 2006
Pregledni prispevek UDK 614.2
Izvleček
Po mnenju vlade je preoblikovanje potrebno za učinkovitejšo izrabo sredstev in doseganje boljših rezultatov, zaradi dvojne vloge države v javnih podjetjih ter zato, ker je trenutna oblika organiziranosti v nasprotju z zakonodajo EU. Zavodi za zdravstveno varstvo (ZZV) smo javni zavodi, ki velik delež prihodka (3/4) pridobivamo na trgu in delujemo kot podjetja. Dejavnosti javnega zdravja izvajamo v sodelovanju z Inštitutom za varovanje zdravja (IVZ) v okviru nacionalnega programa. Pričakovane spremembe na Inštitutu in devetih zavodih, ki zaposlujejo približno 1000 ljudi, naj bi prinesel prenovljeni Zakon o zdravstveni dejavnosti, vloge regionalnih zavodov naj bi se prenesle na nove agencije. Agencije bi po posameznih zavodih zaposlovale sedem do 15 ljudi oz. javnozdravstveni tim. Po tej viziji se bi ZZV razdelili v dva dela. Ostali del, tržna dejavnost, bi se bil prisiljen oblikovati po svoje kot podjetje ali gospodarska družba. Po drugi viziji bi ZZV za program javne službe od države pridobili koncesijo. Lastništvo bi prenesli z države na regijo oz. občine. Organizacijsko bi se kot celote organizirali v gospodarske družbe, podjetja oz. najverjetneje v kombinacijo javno-zasebnega partnerstva. Vsekakor pa bo končno obliko organiziranosti zavodov postavila veljavna zakonodaja.
Ključne besede: zavod za zdravstveno varstvo, javno zdravje, reorganizacija, reforma
Revievv article UDC 614.2
Abstract
The government perceives a need for more efficient utilization of resources, as vvell as for achieving better results through changes in the organisation of public health service, vvhich, in many ways, is not in line with the European Union legislation. Regional institutes of public health (ZZV) are public institutions vvhich gain a large share of income (75%) through their services in the market, and are therefore run as companies. Publicly funded public health services are provided in cooperation vvith the national Institute of Public Health (IVZ) vvithin the framevvork of the national programme. The national institute and nine regional institutes employ approximately 1,000 people altogether. The proposed changes to the present legislation, vvhich encompass the lavv on health čare services, include transforming regional institutes into agencies. Individual agencies vvould employ seven to fifteen people (public health teams). ZZVs vvould be split into tvvo parts; the aforementioned public health team, financed through the national budget, and an independent company or a public limited company Ovvnership vvould be transfered from the state to regions or municipalities. The nevv ZZVs vvould be organised as public limited companies, pure economic societies, or, vvill be defined by the nevv or revised legislation.
Key words: institute of public health , public health, reorganisation, reform
1Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj 2Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto 3In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: irena.grmek-kosnik@zzv-kr.si
Grmek Ko{nik I., Harlander D., Albreht T. Preoblikovanje regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo
19
Uvod
Reforme so stvarnost Evrope, ~e ho~emo ohraniti visoko stopnjo blaginje, socialno kohezijo in solidarnost, kakovost ‘ivljenja, dostopnost izobra‘evanja in zdravja, sodelovanje dr‘avljanov pri odlo~anju in trajnostni razvoj v globaliziranem svetu. Novi konkurenti, kot so Indija in Kitajska, mo~no ogro‘ajo Evropo. Slovenija se pri tem soo~a z dvojnim izzivom. Po eni strani deli evropske razvojne vrednote, po drugi znotraj Evrope sodi v manj razviti del, kar pomeni, da mora biti njen cilj tudi gospodarsko dohitevati razvitej{e dr‘ave. Pri doseganju tega cilja so se v zadnjih letih pokazale slabosti, zaradi katerih so pri nas potrebne temeljitej{e spremembe kot pri drugih ~lanicah, ki so ‘e izpeljale potrebne reforme. Neposredni cilj predlaganih reform so hitrej{a gospodarska rast in zaposlovanje. Spremembe v zdravstvenem sistemu so usmerjene predvsem v u~inkovito upravljanje z obstoje~imi viri in spodbude za racionalno obna{anje tako ponudnikov kot uporabnikov zdravstvenih storitev, kar bo omogo~ilo bolj{e zadovoljevanje dejanskih potreb z danimi sredstvi. Predlog ukrepov v smislu u~inkovitej{e in cenej{e dr‘ave je racionalizacija javnega sektorja, v sklopu katerega je tudi Ministrstvo za zdravje dol‘no poskrbeti, da zdravstveni sektor pove~a u~inkovitost, za racionalizacijo obsega javnih nalog in za ve~jo vlogo javno-zasebnega partnerstva. Neposredni prora~unski uporabniki imajo nalogo, da v roku nekaj mesecev pripravijo pregled nalog, ki jih opravljajo, in predlagajo, katere naloge oz. programi so manj pomembni in jih je mo‘no opustiti oz. zmanj{ati, ter katere naloge so tak{ne, da jih je mo‘no v celoti prenesti v zasebni sektor po na~elih javno-zasebnega partnerstva, koncesij, javnih pooblastil in privatizacije. Pripraviti je potrebno sistemske re{itve in konkretne projekte za uvajanje javno-zasebnega partnerstva na podro~ju javnih storitev. Ukrepi, ki so predlagani za bolj kakovostno in u~inkovito zdravstvo, so prilagoditve sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja ter izbolj{anje pri delu izvajalcev javne zdravstvene slu‘be. Predlog sprememb za doseganje le-tega je tudi spodbujanje koncesionarstva in povezovanje na primarni in sekundarni ravni. Le terciarne institucije morajo zaradi posebnega nacionalnega pomena ostati v dr‘avni lasti (1).
Slovenci pojmujemo zdravje kot eno najpomembnej{ih vrednot, saj ga ve~ina postavlja na prvo mesto. Pojem zdravja obsega zdravstveno varstvo posameznika in zdravstveno varstvo skupnosti. Zdravstveno varstvo posameznika zagotavljajo profesionalne skupine znotraj bolni{nic in klinik, zdravje skupnosti pa organizacije -
in{tituti javnega zdravja. V 19. in 20. stoletju so napredni posamezniki za~eli iskati dejavnike v lokalni skupnosti, ki lahko izbolj{ajo zdravje ne le posameznikov, temve~ tudi dru‘be. Strokovnjaki SZO (WHO) za podro~je javnega zdravja (JZ) so leta 1952 postavili definicijo, da je javno zdravje znanost in umetnost prepre~evanja bolezni, podalj{evanja ‘ivljenja, krepitve zdravja, organiziran napor dru‘be za izbolj{evanje zdravstvenih razmer, nadzor nalezljivih bolezni, izobra‘evanje posameznikov glede osebne higiene, organizacija zdravstvene slu‘be za zgodnjo diagnostiko in prepre~evanje zdravljenja bolezni, razvoj socialnih mehanizmov, ki bodo omogo~ili posamezniku tak{en ‘ivljenjski standard, ki bo omogo~al vzdr‘evanje zdravja, se pravi organiziranje aktivnosti, ki bodo vsakemu dr‘avljanu omogo~ile uresni~enje osnovne pravice do zdravja in dolgega ‘ivljenja. Zgodovinsko gledano smo na obmo~ju Slovenije v grobem sledili razvoju JZ v svetu. Na dru‘beni, organizacijski in tehnolo{ki vidik javnega zdravja pri nas so mo~no vplivale vsakokratne spremembe dru‘benopoliti~nih ureditev. V sodobni kriti~ni lu~i slovensko JZ ka‘e naslednje zna~ilnosti: prepo~asen prehod na novo JZ, premalo {ir{ih javno-zdravstvenih aktivnosti, izoliranost JZ ustanov, premajhna udele‘ba JZ delavcev pri ustvarjanju politike in na~rtovanju zdravja, premalo mo‘nosti za integriran pristop k izbolj{anju zdravstvenega stanja prebivalstva, nagnjenost k centralizaciji, ni sistemati~no organiziranega {olanja in kontinuiranega izobra‘evana JZ delavcev (2). Koncept javnega zdravja na za~etku 21. stoletja pomeni opredelitev, kako se vsa zbrana finan~na in druga sredstva upravljajo za izbolj{evanje zdravja populacije (3). To vklju~uje vse determinante in njihov vpliv na zdravje ter pregled vseh mo‘nih strategij na najbolj{e izide za zdravje. Evropska politika ’Zdravje za vse’ je usmerjena tudi v ru{enje ovir med javnim zdravjem in klini~no medicino, v vodenje zdravstvenih sistemov, ki temeljijo na izidih zdravljenja in analizah stro{kov ter u~inkovitosti virov na ravni populacijskih programov javnega zdravja in ravni oskrbe bolnikov. Ta svojevrsten koncept bo kon~no dal javnemu zdravju potrebno orodje za celostnej{e in odlo~nej{e vodenje razvoja zdravstvenih sistemov (3). JZ je proces aktiviranja lokalnih, nacionalnih in internacionalnih sredstev za re{evanje glavnih zdravstvenih problemov dru‘be. Danes se javno zdravje sre~uje z velikimi spremembami. V preteklosti se je ukvarjalo predvsem z nalezljivimi boleznimi, sedaj z nenalezljivimi boleznimi in njihovim prepre~evanjem. Tako so na za~etku tretjega tiso~letja najve~ji problemi razvitega sveta energijsko prebogata hrana, uporaba drog,
20
Zdrav Var 2007; 46
pomanjkanje telesne dejavnosti, ki jih vse lahko strnemo kot probleme nezdravega ‘ivljenjskega sloga. Namen prispevka je opredeliti, zakaj so reforme potrebne, opredeliti dejavnosti JZ, prikazati dejansko stanje in probleme JZ v Sloveniji, prikazati, zakaj so potrebne spremembe regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo, a tudi poiskati zakonske osnove mo‘nih sprememb regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo.
Koncept in temeljne funkcije javnega zdravja
V posameznih dr‘avah obstajajo razli~ne organizacije in funkcije JZ. Predstavljanje tujih vzorov je pri JZ manj primerno kot v primarnem zdravstvu. JZ se je vedno v vsaki dr‘avi razvijalo tako, kot so narekovale potrebe.
V    Evropi obstajajo dr‘ave z decentraliziranim zdravstvom in lokalno organiziranim JZ, kot so [vedska, Finska, Nizozemska. V teh dr‘avah je za zdravstvo, vklju~no z JZ, odgovorna neka lokalna skupnost (obi~ajno okro‘je). Dejavnost JZ se financira vnaprej preko definiranih dr‘avnih prenosov. Dr‘ave z nacionalnim sistemom, kot so Velika Britanija, Italija, imajo JZ organizirano po dveh tirih oz. Italija na treh ravneh. Dvotirnost zato, ker obstaja poleg dr‘avne strukture tudi mo~na akademska srenja, kar je precej prisotno na Nizozemskem. Tri ravni v Italiji so vezane na to, da je javno zdravje organizirano na dr‘avni ravni (Instituto Superiore), potem na regionalni ravni v obliki razli~nih regionalnih in{titutov in agencij, in kon~no na lokalni ravni pri lokalnih zdravstvenih skupnostih. Dr‘ave s sistemom JZ, vklju~enim v dr‘avno upravo, so stare socialisti~ne dr‘ave in [panija. Obstajajo pa tudi me{ani sistemi, kot so v Franciji, Nem~iji in na Finskem. Nobeden od teh se ne more v celoti uporabiti v Sloveniji.Vsekakor pa nam je pregled in poznavanje glavnih zna~ilnosti javnega zdravja drugih dr‘av lahko vodilo pri oblikovanju novega koncepta javnega zdravja (3). Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je leta 1997 dolo~ila 37 osnovnih dejavnosti javnega zdravja. Najpomembnej{a so:
•    Prepre~evanje, nadzor in spremljanje nalezljivih in nenalezljivih bolezni.
•    Spremljanje in analiza zdravstvenega stanja prebivalstva (determinant zdravja in dejavnikov tveganja).
•    Obvladovanje klju~nih zdravstvenih problemov.
•    Krepitev zdravja.
•    Varstvo in zdravje pri delu.
•    Varstvo okolja.
•    Zakonodaja in urejanje javnega zdravja.
•    Vodenje javnega zdravja.
•    Oblikovanje javnih politik ter svetovanje vladi glede politike javnega zdravja in oblikovanja preventivnih programov.
•    Ocena vplivov politik, programov in projektov na zdravje ljudi (HIA).
•    Specifi~ne slu‘be javnega zdravja.
•    Varstvo posebej ranljivih in z visokim tveganjem.
•    Referen~ni laboratorij za ‘ivila, zdravstvene proizvode, potro{ni{ko blago.
•    Referen~ni center za mikrobiologijo s klasi~nimi in molekularnimi tehnikami.
•    Sledenje in nadzor odpornosti mikrobov in novih biolo{kih gro‘enj.
•    Epidemiolo{ki nadzor z namenom pridobiti vpogled v zdravstveno stanje in determinante, bele‘enje trendov zdravja, organizirati nadzor nad dolo~enimi boleznimi, pridobivati informacije za odlo~itve politikov, koordiniranje informacij o zdravju.
•    Nacionalno in mednarodno predstavljanje javnega zdravja dr‘ave.
•    Usposobljenost in pripravljenost za primer biolo{kega terorizma, radioaktivnega terorizma in terorizma s kemijskimi snovmi.
•    Izbolj{anje znanja o zdravju populacije preko raziskav, razvoja, izobra‘evanja in vzgoje.
JZ ima strate{ko vlogo v zdravstvenih sistemih. Vodenje, urejanje in zakonodaja javnega zdravja so dejavnosti vladnih struktur na dr‘avni ali lokalni ravni. Ministrstvo za zdravje kot podro~no ministrstvo mora prevzeti proaktivno vlogo povezovalca med politiko in stroko javnega zdravja, ki na podlagi analiti~nega in raziskovalnega dela predlaga u~inkovite usmeritve za zdravo javno politiko in programe. Specifi~ne slu‘be javnega zdravja, osebno varstvo posebej ranljivih in skupin z visokim tveganjem ter zdravje pri delu se v evropskih dr‘avah izvajajo na primarni zdravstveni ravni (4).
Stanje organiziranosti javnega zdravja v Sloveniji
V Sloveniji ve~ino dejavnosti javnega zdravja izvajajo In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije (IVZ RS) in regionalni zavodi za zdravstveno varstvo (ZZV). Regionalni zavodi so bili ustanovljeni za zadovoljevanje potreb prebivalstva dolo~enega obmo~ja. Poslanstvo ZZV je krepitev in ohranjanje zdravja ljudi ter spremljanje in izbolj{evanje dejavnikov okolja in drugih dejavnikov, ki vplivajo na zdravje prebivalstva. ZZV niso bili ustanovljeni za potrebe dr‘ave. Kasneje se je zavodom pripel »nacionalni program«, ki so ga razvili v 90. letih
Grmek Ko{nik I., Harlander D., Albreht T. Preoblikovanje regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo
21
prej{njega stoletja. ZZV so v zadnjih 50 letih do‘iveli ve~ reorganizacij (vsaj osem), vse so bile povezane predvsem s politi~nimi preoblikovanji; pri zadnji je ustanoviteljstvo prevzela dr‘ava, kar, vsaj s stali{~a obmo~nih ZZV, ni najbolj smiselno. ZZV so javni zavodi, ki pa velik dele‘ prihodka (3/4) pridobivajo na trgu in delujejo kot podjetja. Ve~krat so o~itali, da osnovno poslanstvo dejavnost javnega zdravja pu{~ajo ob strani (5). IVZ RS in ZZV izvajajo dejavnosti javnega zdravja v okviru t. i. nacionalnega programa (NP). Nacionalni progra.m javnega zdravja je program nalog, ki naj bi bil strate{kega pomena za dr‘avo. Finan~na vrednost NP za posamezni ZZV je pribli‘no 15 do 17 % celotnega letnega prihodka. V preteklosti je bil nacionalni program presplo{en, brez dolo~enih letnih ciljev, kazalcev, rezultatov. Na~elo PDCA (plan, do, control, act) ni bilo nikoli uresni~eno. Ve~ina nalog je bila trajne narave, npr. zbiranje, urejanje, preverjanje in obdelovanje podatkov (t.j. zdravstvena statistika) ali ve~ina nalog na podro~ju epidemiologije. Nih~e ni preverjal dela na podro~ju {olske higiene in najla‘e jo je bilo ukiniti. Pritiski so za~eli nara{~ati z uvajanjem in {irjenjem krepitve zdravja in nekaterih projektov (tobak, alkohol), vendar rezultatov ni nih~e preverjal. Ministrstvo za zdravje je verjelo poro~ilom in hkrati po{iljalo signale, da jim ne verjamejo. Tudi ni bilo opredeljeno, kaj se dela na nacionalni in kaj na lokalni ravni. Spremljanje opravljenega dela je bilo ote‘eno tudi zaradi komunikacije, saj je ministrstvo za zdravje komuniciralo le z IVZ RS. V primeru neizvr{enih nalog ni bilo sankcij. Tak{na vrsta organizacije za izvajalce programa ni bila stimulativna. V zadnjih dveh letih so se pojavile tudi te‘ave zaradi nepripravljenosti IVZ kot skrbnika zbirk za dajanje informacij, ki jih Zavodi potrebujejo za svoje delo. Verjetno bomo te te‘ave uspeli urediti s pogodbami oz. s celovito prenovo informacijskega sistema. V vmesnem obdobju pa bo potrebna strpnost in medsebojna pomo~.
Verjetno bo potrebno mre‘o ZZV v prihodnosti prenoviti, da bo bolj uravnote‘ena velikosti regij (sedaj od preko 600 tiso~ do le 75 tiso~ prebivalcev na regijo). Sedanjo mre‘o ZZV so v preteklosti narekovale potrebe prebivalstva. Osnovne naloge javnozdravstvenega tima oz. skupine strokovnjakov, ki bdi nad zdravjem populacije, so enake ne glede na velikost regije. V okviru regionalnih zavodov deluje sedem medicinskih mikrobiolo{kih laboratorijev, ki slu‘ijo kot klini~ni laboratoriji za regionalne bolni{nice, ambulante zdravstvenih domov in zasebne zdravstvene delavce. Cene preiskav posameznih ZZV so ve~inoma poenotene. ZZV za laboratorijske analize nimajo
pogodbe z Zavodom a zdravstveno zavarovanje Slovenije. Stro{ke opravljenih storitev pla~ujejo uporabniki iz vira »materialni stro{ki«, velikost tega vira pa vsako leto dolo~ijo v pogajanjih z ZZZS. V preteklosti so bile najve~ji prihodek laboratorija analize ku‘nin, oseb, ki so delale z ‘ivili, kar je predstavljalo tretjino do polovico prihodkov. Zaradi spremenjene zakonodaje pa je pri{lo do izpada dohodka. V posameznih regijah nekatere bolni{nice ‘elijo razviti svoj mikrobiolo{ki laboratorij, predvsem zaradi zni‘evanja stro{kov. Do danes so to uresni~ili le v eni od regij, kjer je pri{lo do podvojitev zmogljivosti in predvidenih te‘av v zvezi s tem. Strokovnjaki opozarjajo, da je potrebno zagotoviti primerno strokovno raven in stro{kovno u~inkovitost medicinskih mikrobiolo{kih laboratorijev. To je mo‘no dose~i ‘e v sedanjem sistemu. Nujno pa bi bilo na novo dolo~iti cene »klasi~nim« mikrobiolo{kim storitvam v Sloveniji. Cene mikrobiolo{kih preiskav bi morale biti v sistemu javnega zdravja povsod v Sloveniji enake. Sistem (predvsem to~kovni), ki je bil vzpostavljen v prej{njem desetletju, je precej razvodenel (zaradi razvoja, preoblikovanja storitev, poslovnih dogovorov, tudi neke vrste konkurence, drugih laboratorijev (In{tituta za mikrobiologijo in imunologijo MF v Ljubljani, nekaterih zasebnih laboratorijev). Po podatkih v literaturi je podoba sodobnega klini~nega mikrobiolo{kega laboratorija blizu na{im sedanjim laboratorijem. Zaradi oku‘b z ve~kratno odpornimi bakterijami, novih povzro~iteljev bolezni kot tudi te‘nje po var~evanju so se v svetu ‘e lotili ocenjevati prispevek mikrobiolo{kega laboratorija k izidu zdravljenja nalezljivih bolezni ter vplivu njegove organiziranosti na kakovost storitev. Pod drobnogled so vzeli gigantske mikrobiolo{ke laboratorije, ki so nastali zaradi ‘elje po zmanj{evanju stro{kov preiskav. Prednosti takih laboratorijev so: bolj{i rezultati testiranja pri redkih povzro~iteljih, {ir{i spekter testov, bolj{a primerljivost, ni‘ji stro{ki. Prednosti pa se v razmerju 2:1 izni~ijo z slabostmi: slaba komunikacija med le~e~im zdravnikom in laboratorijskim osebjem, zakasnitve zaradi transporta vzorcev, te‘ave pri sporo~anju rezultatov (6). Nasproten temu je model majhnega priro~nega mikrobiolo{kega laboratorija v bolni{nici, ki pa je lahko sporen s stali{~a zagotavljanja kakovosti, usposobljenosti osebja in nadome{~anja. Laboratorij mora opraviti dolo~eno kriti~no {tevilo analiz, nadalje mora biti vklju~en v medlaboratorijsko testiranje, imeti mora kriti~no maso strokovnjakov, kar pa je glede na razdrobljenost bolni{nic v slovenskem prostoru neizvedljivo kot neekonomi~no. Prednost sedanje organizacije mikrobiolo{kih laboratorijev v okviru ZZV je v tem, da so dovolj veliki za zagotavljanje kakovosti
22
Zdrav Var 2007; 46
dela, izobra‘enega osebja in imajo pregled nad epidemiolo{ko sliko, ki jo lahko ponudi le laboratorij, ki opravlja preiskave za bolni{nice in osnovno zdravstvo.
V ZDA, kjer so do‘iveli ‘e vse organizacijske sheme, se ponovno vra~ajo k shemi integriranega regionalnega laboratorija. Slednji je dovolj velik, da premore ustrezno paleto laboratorijskih storitev, in dovolj majhen, da pro‘no odgovarja na zahteve naro~nika, kar hkrati pomeni idealno organizacijsko shemo za nudenje stro{kovno u~inkovitih storitev (7).
V  ZZV je ena od temeljnih dejavnosti higiena in zdravstvena ekologija. Pretekle dejavnosti oddelka za higieno in zdravstveno ekologijo so bili pregledi kuhinj, vrtcev, {ol. To je vklju~evalo preglede dela, zbiranje vzorcev, laboratorijsko testiranje, priporo~ila za odpravo nepravilnosti. Zaradi zmanj{evanja sredstev pridobljenih sredstev od Ministrstva za zdravje, so bili zavodi prisiljeni iskati nove vire prihodkov. Dosedanja zakonodaja je zahtevala, da so vsi proizvajalci in razdeljevalci hrane imeli zunanji strokovni nadzor. To vrsto storitev so pla~evali naro~niki. Strokovnjaki zavodov so bili svetovalci in nadzorniki hkrati. Do leta 1955 je bila v okviru zavodov tudi zdravstvena (prej sanitarna) in{pekcija. Z izlo~itvijo in{pekcije so bili postavljeni pogoji, da ni prihajalo do navzkri‘ja interesov. Zakon o ‘ivilih, uveden v letu 2000, je prinesel spremembe. Lastniki trgovskih in proizvodnih obratov hrane so postali odgovorni za kakovost in varnost hrane. Vsak proizvajalec je dol‘an uvesti notranjo kontrolo kakovosti na osnovi na~el HACCP. Zakonske dol‘nosti, da ima z ZZV podpisano pogodbo o nadzoru, ni ve~. Pravilnik o pitni vodi je uvedel notranjo kontrolo kakovosti, za katero so zadol‘eni upravljavci. Le-ti si sami izberejo svetovalce in laboratorij. Za to imajo le IVZ in ZZV ustrezne laboratorije in usposobljeno osebje. Dr‘ava je vzpostavila monitoriranje, kar je zunanja kontrola kakovosti. Za laboratorijske kemijske analize se zahteva akreditacija. Stro{ki akreditacije so veliki, zato bodo to zmogli le laboratoriji, ki opravijo zadostno {tevilo analiz. Nekateri laboratoriji ne bodo ve~ opravljali teh analiz. Finan~na analiza kemijskih laboratorijev je pokazala, da skoraj nobeden od laboratorijev na pokriva stro{kov. Najpomembnej{i vzroki so: premalo zahtevanih analiz, omejen trg, pre{iroka ponudba analiz, neizkori{~enost drage laboratorijske opreme. Soglasje glede delitve oz. specializacije dela po zavodih ni uspelo in verjetno ne bo niti v prihodnosti. Trenutno sta najbolje opremljena in razvita laboratorija IVZ RS in ZZV MB, ki svoje storitve ponujata tudi drugim dr‘avam. Sanitarno-mikrobiolo{ki laboratoriji zavodov so v nekoliko bolj{em polo‘aju, ker mikrobiolo{ke analize
niso drage, potrebna pa je manj zahtevna in draga oprema.
Kljub opisanim te‘avam ima ve~ina zavodov {e vedno pozitivno letno poslovanje. Obstaja vpra{anje, kako u~inkovita je sedanja organizacija za nacionalni program dejavnosti javnega zdravja kot tudi za dejavnosti na trgu. Regionalni zavodi so neodvisne organizacije in IVZ RS nima vsiljevalne vloge (4). Podobno kot v ve~ini vseh drugih vzhodnoevropskih dr‘av je potrebno spremeniti organizacijo javnega zdravja. Po mnenju vlade je reorganizacija potrebna za u~inkovitej{o izrabo sredstev in doseganje bolj{ih rezultatov, zaradi dvojne vloge dr‘ave v javnih podjetjih ter zato, ker je trenutna oblika organiziranosti v nasprotju z zakonodajo EU (8). Dojemanje sprememb je proces in obmo~nih ZZV ne moremo reorganizirati ~ez no~. Vsaka sprememba pomeni tudi dolo~en napor. Reorganizacija oz. preoblikovanje ZZV pomeni predvsem statusno organizacijske spremembe. Trenutna ustanoviteljica zavodov za zdravstveno varstvo je dr‘ava, pred letom 1992 so bile ustanoviteljice tedanje ob~ine. Zavodi so bili ustanovljeni za pokrivanje regionalnih potreb prebivalstva, seveda ob u~inkovitem horizontalnem in vertikalnem povezovanju. Tudi uresni~evanje nalog, opredeljenih v nacionalnem programu, je v veliki meri povezano z interesi lokalnih skupnosti. Najve~ji dele‘ prihodkov zavodov za zdravstveno varstvo so storitve z obmo~ij, za katere so bili ustanovljeni.
Zakonske osnove za spremembe organiziranosti in delovanje IVZ RS in ZZV
Osnovo sprememb predstavljajo dokumenti: Strategija razvoja javnega sektorja v Sloveniji 2003-2005, Zakon o javnih financah, Bela knjiga reforme v zdravstvu, Zakon o javnih podjetjih, Predlog zakona o zavodih. S prehodom na nov ustavni in politi~ni sistem leta 1991 je na podro~ju izvajanja javnih slu‘b nastala velika statusna praznina, saj so imele organizacije na tem podro~ju svoj temelj v Zakonu o zdru‘enem delu. To praznino je za tisti ~as ustrezno zapolnil Zakon o zavodih (UlRS, {t. 12/91), ki je tedanje organizacije, ki je opravljajo dejavnosti posebnega dru‘benega pomena preoblikoval v javni zavod. Dotedanje premo‘enje teh organizacij, ki je bilo kot dru‘bena lastnina v upravljanju njihovih delavcev, je tako v glavnem pre{lo na dr‘avo oz. lokalno skupnost. Zakon je nacionaliziral premo‘enje {tevilnih organizacij, ki so kljub svojemu statusu pridobivale celosten ali ve~inski dele‘ dohodka na trgu.
Grmek Ko{nik I., Harlander D., Albreht T. Preoblikovanje regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo
23
Delavci v teh organizacijah so bili postavljeni v neenak polo‘aj, saj kljub enakim pogojem za svoje delo, kot so imeli delavci v gospodarstvu, niso enakopravno z njim sodelovali v postopku lastninjenja dru‘bene lastnine, tudi ne pri prese‘kih prihodkov, kar nedvomno dr‘i za IVZ RS in ZZV. Zato tega so se ti prese‘ki vra~ali v zavode kot viri za investicije, kar je vsekakor pomembno dejstvo pri na~rtovani reorganizaciji. Danes ve~ina teh organizacij, ki imajo vse pogoje za preoblikovanje v gospodarsko dru‘bo, nadaljuje svoje delo kot javni zavod. Tako nastaja nenormalen polo‘aj, saj se v statusni obliki zavoda izvajajo prakti~no vse dejavnosti. Prenos celotnega premo‘enja javnih zavodov na dr‘avo je povzro~il situacijo, ko imamo javne zavode, ki so samostojne pravne osebe, a so brez premo‘enja. Vendar je javna slu‘ba temeljni opredelilni element javnega zavoda. Javna slu‘ba pomeni zagotavljanje blaga (npr. zdravil in ortopedskih pripomo~kov) in storitev ({olstvo, zdravstvo, kultura, socialne dejavnosti), ki se v okviru posebne javnopravne ureditve izvaja v javnem interesu in katere namen ni ustvarjanje dobi~ka. Javni zavod je ustanovljen zato, da opravlja javno slu‘bo. Javno slu‘bo lahko opravljajo tudi drugi izvajalci ne glede na vrsto pravne subjektivitete, vendar morajo pridobiti po posebnem postopku in s posebno pogodbo koncesijo, dovoljenje ali licenco za tak{no dejavnost. Predvidevamo, da bi sprejem Zakona o zavodih imel za posledico ve~jo ekonomsko u~inkovitost in dosledno pravno sistemsko ureditev. Ob preoblikovanju bi {lo za prenos premo‘enja z dr‘ave na javne zavode. Predviden postopek bi bil tak, da bi javni zavodi ugotovili obseg in strukturo premo‘enja, ki ga upravljajo z bilanco stanja na dan 31.12. Ustanovitelj bi premo‘enje izro~il javnim zavodom s 1.1. naslednjega leta. S tem dnem bi za~el zavod voditi premo‘enje v lastni bilanci, prenehal pa bi voditi premo‘enje v premo‘enjski bilanci ustanovitelja. V last javnega zavoda se ne bi prenesli objekti, namensko zgrajeni za potrebe za{~ite in re{evanja ob naravnih in drugih nesre~ah in namenska gasilska vozila, temve~ bi jih javnemu zavodu dali v uporabo s posebno pogodbo (9). Javna podjetja se financirajo iz dr‘avnega prora~una oz. iz prora~una lokalnih skupnosti ali preko cene javnih dobrin ali javnih storitev. Dr‘ava nastopa kot javna oblast, po drugi strani tudi kot lastnica kapitalskih dele‘ev v javnih podjetjih, ki so pogosto tudi monopolisti. Prav zaradi te dvojne vloge dr‘ave v javnih podjetjih je nujna jasnej{a razmejitev med njima ter oblikovanje novega okolja. Nujnost preoblikovanja javnih zavodov in podjetij pa je potrebna tudi zaradi pravil evropskega skupnega trga
glede tr‘nih dejavnosti. V primeru tr‘ne dejavnosti javnih zavodov tr~imo ob dolo~ila evropskega konkuren~nega prava, ki med drugim dolo~a, da je vsaka pomo~, ki jo dodeli dr‘ava ~lanica ali kakr{na koli vrsta pomo~i iz dr‘avnih sredstev, ki bi ovirala svobodno konkurenco, nedopustna. V Evropi poznajo razli~ne kombinacije javno-zasebnega. Tisto, kar je treba nedvoumno re{iti, je transparentno izkazovanje ekonomskih kategorij, ~emur smo zavezani ‘e sedaj, na ‘alost pa to po~ne vsak po svojih najbolj{ih mo~eh, kar pa pomeni, da podro~je ni poenoteno na dr‘avni ravni (npr. vsi bi morali uporabljati enake klju~e pri razporejanju dolo~enih stro{kov). Evropsko sodi{~e je jasno povedalo, da je vsako ponujanje dobrin ali storitev na trgu gospodarska dejavnost. Nastopanje na{ih javnih zavodov na trgu nedvomno pomeni kr{itev te dolo~be, saj vsi zavodi pri tej dejavnosti uporabljajo sredstva, ki so jih zastonj dobili od dr‘ave, ter delovno silo, ki je v osnovi pla~ana iz prora~una. Po veljavni in prihodnji zakonodaji so mo‘ni razli~ni na~ini preoblikovanja, kot so spojitev, pripojitev, delitev, izlo~itev, preoblikovanje, povezovanje, zdru‘evanje in prenehanje zavodov ter posebna vloga ustanovitelja pri statusnih spremembah. Po 54. ~lenu Zakona o javnih podjetjih se bodo verjetno tr‘ne dejavnosti zavodov preoblikovale v gospodarsko dru‘bo, ki bo od dr‘ave pridobila koncesijo ali pooblastilo (10). Kot ena od oblik bodo~e ureditve je javno-zasebno partnerstvo (10). Pri tem gre v prvi vrsti za re{evanje prora~unskih lukenj, spodbujanja nadome{~anja javnih naro~il z drugimi oblikami vlaganj, tudi pri urejanju postopka podeljevanja raznovrstnih oz. izklju~nih pravic. Bistveno za lo~itev javnih naro~il in koncesij je vpra{anje prenosa oziroma nosilca tveganja. ^e tveganje v zvezi s povra~ilom investiciije prete‘no nosi izvajalec, gre za koncesijo, ~e pa je tveganje prete‘no na javni oblasti, gre za javno naro~ilo. V Sloveniji nujno potrebujemo zakonodajo, ki bi javno-zasebno partnerstvo uredila celovito in pregledno. Namen zakona bi moral omogo~iti in pospe{evati zasebna vlaganja v izgradnjo, vzdr‘evanje javne infrastrukture oz. zagotoviti racionalno izvajanje javnih slu‘b oz. dejavnosti, katerih izvajanje je v javnem interesu, ter na drugi strani varovati javne interese. Iz primerjalnih zakonodaj so vidne nekatere prednosti in slabosti. Med prednostmi so: razbremenitev javnih financ, prenos finan~nega tveganja na zasebni sektor, stimulacija zasebnika, predvidevanje da bo z vzpostavitvijo konkurence mogo~e zagotoviti cenej{e in kakovostnej{e izvajanje dejavnosti, ve~ja preglednost pri razporeditvi stro{kov. Slabosti pa so: obstoj politi~nih tveganj za zasebni kapital, odpor javnosti pred zasebnim kapitalom,
24
Zdrav Var 2007; 46
kreditiranje zasebnikov je dra‘je od kreditiranja dr‘ave. Za javno-zasebno partnerstvo velja tudi to, da so storitve za uporabnike pogosto dra‘je kljub praviloma bolj ekonomi~nemu poslovanju. Razlogov je ve~, najve~ji je ta, da uporabnik pla~a tudi tiste stro{ke, ki so se prej krili iz javnih sredstev.
Uradni predlog stali{~a Ministrstva za zdravje za spremembe na podro~ju javnega zdravja v dr‘avi
Minister za zdravstvo Andrej Bru~an na~rtuje vsaj 50-odstotni dele‘ koncesionarjev v osnovnem zdravstvu (11). S tem bi po njegovem mnenju razbremenili javno blagajno, iz katere bi sicer {e vedno pla~evali zdravstvene storitve. Del zdravstva, kot je urgenca, in del preventive naj bi ostal na dr‘avni ravni. Prostor pa vidi tudi za zasebne klinike, vendar meni, da tudi te brez koncesij ne morejo pre‘iveti. Trenutna struktura zdravstva je taka, da je 70 % zdravstva javnega, koncesionarjev je pribli‘no 30 %. Po mnenju ministra to razmerje ni ustrezno. @eli, da bi v ~asu svojega mandata vsaj polovico zdravstva izvajali zasebni zdravniki s koncesijami, polovica pa naj bi ostala organizirana v obliki javnih zavodov. Po njegovem mnenju zdaj{nja zakonodaja sicer omogo~a pridobivanje koncesij, vendar jih je bilo v zadnjih {tirih letih podeljenih premalo. Eden od razlogov je tudi pomanjkanje zdravnikov. Po ministrovem mnenju je glavna prednost koncesionarskega sistema ve~je zadovoljstvo ljudi s prijaznostjo zasebnih zdravnikov, cenej{i sistem, ker zasebniki maksimalno var~ujejo. Z zakonodajo je potrebno urediti, da pri tem ne bodo {li v drugo skrajnost in v {kodo stroke zmanj{ali kakovost, zaposlovanje ali izobrazbo zaposlenih. Sprememba zakonodaje, ki bo omogo~ila privatizacijo zdravstva, je predvidena ‘e v letu 2005 in se sedaj prena{a v program leta 2006 (12, 13, 14). Vklju~evanje zasebnega sektorja v zdravstveni sistem gre praviloma le v kombinaciji z javnim. Zasebno lastni{tvo samo po sebi {e ne pomeni tekmovalnosti, podjetni{kega ravnanja in ve~je u~inkovitosti (15). Pozorni moramo biti na vpliv zasebni{tva na socialni vidik. Privatizacija bo uspe{na le, ~e bo upo{tevala socialne cilje in ~e bo dr‘ava opravljala nadzor. Postavljeni morajo biti standardi kot delitev dela med raznimi ravnimi. Po dosedanjih izku{njah je jasno, da zasebniki izbirajo storitve, ki so finan~no in ne strokovno zanimive, marsikdaj opu{~ajo laboratorijsko diagnostiko.
Strokovnjaki Ekonomske fakultete v Ljubljani so opravili {tudijo o optimalni organiziranosti dejavnosti
na podro~ju javnega zdravja v Republiki Sloveniji (16). [tudija je prou~evala tri scenarije. Prvi scenarij je predpostavil, da organiziranost izvajalcev dejavnosti JZ ostane enaka. IVZ {e naprej sodeluje na nacionalni ravni, ZZV na sekundarni ravni kot samostojni javni zavodi. Vsi javni zavodi ohranijo dejavnosti, kot jih opravljajo sedaj. Sredstva za izvajanje socialno-medicinske, higienske, zdravstveno ekolo{ke in epidemiolo{ke dejavnosti, ki jih IVZ in ZZV izvajajo na podlagi letnega programa, so {e naprej zagotovljena v dr‘avnem prora~unu. Drugi pomembnej{i prora~unski viri so {e prora~uni lokalnih skupnosti, ZZZS (javna pooblastila) in drugi zdravstveni zavodi. Sredstva, ki jih IVZ in ZZV zaslu‘ijo s prodajo storitev, so povezana s prodajo storitev zasebnikom, podjetjem in posameznikom. Javni zavodi se bodo v tr‘nem delu dejavnosti obna{ali v skladu s podjetni{kimi na~eli, torej ne bodo imeli regionalnih omejitev v poslovanju. Glede na spremenjeno zakonodajo (evropski pravni red) glede akreditiranosti sanitarnih laboratorijev, svobodo ‘ivilskih podjetij pri izbiri izvajalcev storitev zagotavljanja varstva ‘ivil in pitne vode, vse ve~jo te‘njo bolni{nic po interno organiziranih mikrobiolo{kih laboratorijih, bo poslovanje zavodov pri obstoje~i zakonodaji te‘ko, z vidika strukture financiranja in sledenja dr‘avnih sredstev pa za lastnika zavodov — dr‘avo nevzdr‘no. Drugi scenarij sloni na redefiniciji dejavnosti, ki so v javnem interesu varovanja in krepitve zdravja in jih je potrebno izvajati v javnih zavodih z dr‘avnimi sredstvi oziroma dejavnosti, ki jih lahko prepustimo zasebnim izvajalcem oziroma zasebnim virom financiranja. IVZ ohrani vlogo centralnega javnega zavoda za izvajanje in koordinacijo dejavnosti javnega zdravja na terciarni ravni. Na sekundarni ravni se ZZV organizirajo kot regionalne izpostave IVZ, ki niso ve~ samostojne enote. Na ta na~in bi pove~ali usklajenost dela in sodelovanje med regionalnimi enotami, odpravili podvajanje postopkov, zlasti pri higieni in epidemiologiji nalezljivih bolezni, in izbolj{ali pretok informacij. S popolno izdvojitvijo dejavnosti na trgu bi re{ili nepreglednost nad porabo prora~unskih sredstev. Dejavnosti, ki so na terciarni ravni opredeljene kot javno zdravje, so zdravstvena statistika, spremljanje nalezljivih in nenalezljivih bolezni in krepitve zdravja. Na terciarni ravni se organizira dr‘avni laboratorij za sanitarno mikrobiologijo (sanitarno-kemijski laboratorij), ki bi bil lahko v Mariboru, in bi bil specializiran za ‘ivila ‘ivalskega izvora, izpostava v Ljubljani (IVZ) pa za ‘ivila rastlinskega izvora. Na sekundarni ravni delujejo regionalne izpostave IVZ, ki jih organiziramo na mestu sedanjih ZZV. Na lokalni ravni v dejavnost javnega
Grmek Ko{nik I., Harlander D., Albreht T. Preoblikovanje regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo
25
zdravja vklju~imo tudi ambulante (cepljenje). Mikrobiolo{ki laboratoriji se vzpostavijo po bolni{nicah, in{tituti Medicinske fakultete ostanejo. Druge dejavnosti, ki bodo izdvojene iz javnih zavodov (izpostav), se lahko organizirajo kot gospodarske dru‘be. Po tretjem scenariju ostanejo ZZV javni zavodi v enaki organizacijski obliki, vendar se v njih lo~eno organizirajo dejavnosti, ki so financirane zgolj prora~unsko, ter dejavnosti, ki jih ZZV opravljajo za trg. Lo~ena niso le sredstva, temve~ tudi kadri, tako da je mogo~e ugotavljati, kako poslujeta tr‘ni in javni del, prena{anja sredstev med obema pa ni. Posamezni ZZV se lahko specializirajo za dolo~eno dejavnost, da pove~ajo svojo produktivnost. Medicinski mikrobiolo{ki laboratoriji so organizirani tam, kjer je to najbolj u~inkovito; v bolni{nicah, sicer na ZZV.
Ko so avtorji predlagane scenarije poskusili ekonomsko ovrednotiti, se je pokazalo veliko te‘av zaradi neprimerljivosti podatkov, ker ni enotnega poro~anja (16). [tudija je podlaga za usmeritve ministrstvu za zdravje v smislu nove zdravstvene zakonodaje. Usmeritve {tudije so bile, da je potrebno opredeliti dejavnost javnega zdravja, ki je nacionalnega pomena in bo zato prora~unsko financirana. Glede na to, kdo je ustanovitelj izvajalca dejavnosti JZ in kje ima ta sede‘, je potrebno dolo~iti strukturo prora~unskega financiranja (dr‘avni prora~un, prora~un lokalnih skupnosti). Za druge dejavnosti na podro~ju javnega zdravja je potrebno dolo~iti, ali so tr‘ne in jih lahko v celoti prepustimo zasebnim izvajalcem, ali pa so tudi v javnem interesu in zato ostanejo dejavnost ZZV in so financirane z javnimi sredstvi. V prvi fazi je predvidena predvsem vsebinska reorganizacija zavodov in ne njihovo pravno preoblikovanje. V zavodih je potrebno uveljaviti sledljivost porabe prora~unskih sredstev. Sredstva, ki jih zavod prejme za izvajanje nacionalnega pomena, se ne smejo porabljati za tr‘ne dejavnosti. V ta namen je treba v zavodih natan~neje dolo~iti zajemanje podatkov in poenotiti pripravo analiti~nih poro~il. specifikacija na~ina zajemanja podatkov zahteva opredelitev sodil o tem, kako razporejati stro{ke po dejavnostih, zlasti v primeru, ko se za razli~ne (javne in tr‘ne) dejavnosti tro{ijo iste poslovne prvine (oprema, kadri). Poenotenje analiti~nega poro~anja bo omogo~ilo izdelavo celovitih analiz poslovanja posameznih zavodov in primerjavo med zavodi. Dejavnost klini~ne mikrobiologije se opredeli kot dejavnost javnega pomena, ki jo bo tudi v prihodnje financiral prora~un. Dejavnost je potrebno optimalno vpeti v mre‘o javnega zdravja. Za dejavnost sanitarnega (kemijskega in sanitarnega) laboratorija   obstajajta dve mo‘nosti.
Dejavnost se lahko organizira v okviru enega subjekta, ki je v organizacijskem smislu lahko tudi na ve~ lokacijah, ali pa se zdru‘uje ve~ specializiranih laboratorijev. Na ravni IVZ se o‘ji del javnega zdravja (razvijanje doktrine, vrhunska epidemiologija) lo~i od laboratorijske dejavnosti, ki je bolj izvajalska. [tudija je postavila dva modela organiziranosti dejavnosti na podro~ju javnega zdravja (16). Po decentraliziranem modelu ostanejo obmo~ni ZZV samostojne pravne osebe. Lahko bi se organizirali kot gospodarske dru‘be, ki bi opravljali predvsem tr‘ni del dejavnosti, lahko pa bi bili s koncesijo vklju~eni v izvajanje javne slu‘be. Predvsem bi opravljali javno zdravstvene storitve (cepljenja in podobno) na obmo~ni ravni. Velikost teh timov bi zmanj{ali na 5-6 strokovnjakov. Najve~ja slabost tega modela je, da bi izgubili pomembno {tevilo klju~nih strokovnjakov, ki bi ostali na regijski ravni in bi opravljali le storitve in ne bi sodelovali v programskem delu javne slu‘be. Ostaja mo‘nost, da bi dejavnost ostala organizirana kot javni zavodi, ki bi jih ustanovile bodo~e pokrajine. Po centraliziranem modelu IVZ in javni del obmo~nih ZZV zdru‘imo v eno organizacijo, ki bo izvajala programski del javne slu‘be javnega zdravja. Posamezne lokacije in{tituta bi se specializirale in bi prevzele nosilno vlogo podro~ja, npr. eden od ZZV nalezljive bolezni, ali le del tega podro~ja. Osrednjo vlogo ima {e vedno nacionalni in{titut za javno zdravje, ki pokriva dve klju~ni podro~ji javnega zdravja: nalezljive bolezni in kroni~ne nenalezljive bolezni. Ta drugi del pokriva dejavnost, ki se ukvarja z analizo zdravstvenega stanja, definira klju~ne javnozdravstvene probleme, napoveduje prihodnje probleme, predlaga politiko in usmeritve, izvaja epidemiolo{ke {tudije, izdela evalvacijo politik. Iz IVZ bi kot samostojni zavod izlo~ili dejavnost, ki spremlja delovanje zdravstvene slu‘be in jo organizirali kot samostojni javni zavod. Prav tako bi zdru‘ili v eno organizacijo vse laboratorije, razen mikrobiolo{kih, ki bi se priklju~ili regijskim bolni{nicam. Tak javno zdravstveni laboratorij bi lahko organizirali kot gospodarsko dru‘bo v lasti dr‘ave. S svojo dejavnostjo bi podpirala dr‘avni nadzor, prese‘ek zmogljivosti pa bi ponujala tudi na prostem trgu. V Bohinju v za~etku meseca maja 2006 je Ministrstvo za zdravje na strokovnem posvetu predstavilo delovni predlog nove organizacije (17). Predstavili so {tiri nove in{titute, ki bi prevzeli vlogo sedanjih IVZ in ZZV. In{titut za zdravstveno varstvo naj bi pripravljal strokovne podlage za na~rtovanje zdravstvene dejavnosti, spremljanje izvajanja, predlog ukrepov, vrednotenje kakovosti in u~inkovitosti, razvijanje kakovosti.
26
Zdrav Var 2007; 46
Organiziran bi bil kot enoten javni zavod na eni lokaciji. In{titut za javno zdravje bi izvajal koordinacije, spremljanje (rutinsko in posebne raziskave) vklju~no z ocenjevanjem bremena bolezni, predloge ukrepov, izvajanje ukrepov, evalvacija ukrepov, svetovanje, izobra‘evanje, poro~anje, obve{~anje javnosti, generiranje in prenos znanja za podro~je nalezljivih bolezni, nenalezljivih bolezni in krepitve zdravja. Organiziran bi bil kot enoten javni zavod na razli~nih lokacijah (decentralizirano izvajanje nalog) in bi se specializiral. In{titut za javno zdravje delavcev bi spremljal podatke o po{kodbah, poklicnih boleznih, prou~uje vzroke za nastanek bolezni v zvezi z delom in delovne invalidnosti ter na~rtuje ukrepe, promocija dejavnosti, pripravlja doktrine u~inkovitih ukrepov, raziskave, izobra‘evanje, informiranje. Organiziran bi bil  kot  enoten  javni  zavod  na  eni  lokaciji.
Javnozdravstveni laboratorij (In{titut za ‘ivila in okolje) bi spremljal podatke, pripravil ocene tveganja, predloge ukrepov, evalvacijo, strokovne podlage za zakonodajo, mnenja, raziskovalno delo, HIA, javno zdravstveni laboratorij, obve{~anje javnosti, ustvarjanje in prenos znanja, opravljanje analiz za uradni nadzor, dr‘avno monitoriranje, referen~ni laboratorij. Organiziran bi bil kot javni zavod ali javna gospodarska dru‘ba z enotnim vodenjem na razli~nih lokacijah, in bi se specializiral.
Vizije nove organiziranosti regijskih zavodov za zdravstveno varstvo s stali{~a avtorjev prispevka
Na regionalni-lokalni ravni naj se izvajajo nacionalne strategije javnega zdravja kot tudi vse aktivnosti javnega zdravja, namenjene posamezniku (cepljenja, presejalni program). Pri tem je lahko uspe{en le decentralizirani model, ker gre za prilagajanje terenu kot poznavanje problematike dolo~ene regije. Poudarek sprememb mora biti usmerjen na prenovo in dopolnitev programov, manj na reorganizacijo organizacij. V prvi vrsti je pomembno delovati v smislu izvajanja novih nalog na podro~ju javnega zdravja, ki jih je sodobna dru‘ba dol‘na izvajati, s tem pa bo mogo~e postopno opustiti nekatere dejavnosti, ki se bodo prenesle centralno kot npr. zbiranje podatkov. Poiskati je potrebno ustrezno so‘itje med javnim in zasebnim (tr‘nim) ter zagotoviti potrebne elemente za preglednost. ^e sedanja organizacijska struktura z zakonskega stali{~a ni ve~ mogo~a, je potrebno poiskati ustrezne oblike organiziranosti. ^e pa zakonodaja dopu{~a sedanjo
obliko, je potrebno le pregledno in po{teno slediti porabo virov (osebja in materiala). V okviru obstoje~ega zavoda bi dejavnosti epidemiologije, socialne medicine s promocijo in higiene lahko zdru‘ili v organizacijsko enoto »Javno zdravje«, za kar bo potrebno spremeniti statute sedanjih ZZV. Kar se ti~e financiranja javnega zdravja bi Ministrstvo moralo izdelati enotno metodologijo klju~ev in {e podrobneje nadzirati porabljeni koncesijski denar. Nasploh so prav finance sr‘ vseh problemov. Nujno bi bilo potrebno, da finan~ni strokovnjaki Ministrstva za zdravje skupaj z regionalnimi ra~unovodji in ostalimi strokovnjaki izdelajo metodologijo klju~ev, ki bi bila enaka za vse zavode. Po eni od vizij Ministrstva za zdravje, ki zagovarja, da mora biti podro~je javnega zdravja urejeno v obliki javne slu‘be, ker uveljavitev tr‘nih na~el za to podro~je ni ustrezna, bi se ZZV razdelili v dva dela (16). Agencije za javno zdravje bi zaposlovale 7 do 15 ljudi oz. javno zdravstveni tim. Ostali del, tr‘na dejavnost bi se bila prisiljena oblikovati po svoje kot podjetje ali gospodarska dru‘ba. Pod tr‘no dejavnost ozna~ujemo dejavnosti, katere zavodi opravljajo za naro~nike, ki pa so tudi javno-zdravstvenega pomena (nadzor nad kakovostjo pitne vode, ‘ivil, dolo~enih parametrov okolja). Ta vizija se nam zdi slaba, ker bi s popolnim lo~evanjem posameznih zavodovih dejavnosti izgubili oja~evalne medsebojne u~inke in prednosti, ki veljajo sedaj s tem, da smo organizirani skupaj. To so skupni pristopi pri obravnavi epidemij, osvetlitev problemov z ve~ zornih kotov, projektno delo itd. Predvidevamo, da bi se pojavili problemi s kadri, predvsem zdravniki. Zdravnikov na tr‘nem delu, ki pa so tudi javnozdravstvenega pomena, ne bi bilo ve~. Trenutno je namre~ tako, da je dejavnost zavodov me{anica javne in tr‘ne dejavnosti, {e ve~ja me{anica so zaposleni zdravniki, ki opravljajo dela v programu javnega zdravja kot tudi tr‘no dejavnost, so pa glavni nosilci dejavnosti. [tevilo teh strokovnjakov pa je na regionalnih zavodih kot tudi v celotnem slovenskem prostoru zelo omejeno. Druga mo‘nost je, da bi zavodi za zdravstveno varstvo za program javne slu‘be od dr‘ave pridobili koncesijo oz. pogodbo. ZZV so javni zavodi, ki poleg javne slu‘be izvajajo tudi gospodarsko dejavnost. Pri tem ZZV vztrajajo na ohranjanju celovitosti dose‘ene stopnje razvoja (so odraz potreb podro~ja, za katerega so ustanovljeni in {ir{e); zato predlagajo, da kot javni zavodi lahko ustanovijo gospodarsko dru‘bo za izvajanje gospodarskih dejavnost nad katero pa bo ohranila nadzor dr‘ava. Koncesijo bi uresni~ili s pogodbo o koncesiji. Vsekakor gre za pravice in obveznosti, ki se dolo~ijo med zainteresiranimi partnerji. Naloge v tem
Grmek Ko{nik I., Harlander D., Albreht T. Preoblikovanje regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo
27
programu bi bile jasno dolo~ene s cilji, kazalci, da se bi izvajanje nalog lahko preverjalo. V primeru neizvajanja oz. slabega izvajanja nalog bi sledile sankcije. Znotraj Zavodov za zdravstveno varstvo bi se finance tega dela vodile popolnoma lo~eno od drugih dejavnosti. Tudi v tem primeru bi morali izdelati metodologijo klju~ev, ki bi morala biti za vse zavode za javni del enaka. V lu~i te ugotovitve je torej mo‘na tudi prenova oz. organiziranje dela ZZV v dve organizacijski enoti (v tistih zavodih, kjer je to smiselno glede na dose‘eno ter opredeljeno in sprejeto poslanstvo). V eni enoti bi se izvajali programi, ki se financirajo iz javnih virov, v drugi pa programi, ki se financirajo iz tr‘nih virov, seveda ob preglednem sledenju porabljanja virov (osebja in materiala), pri ~emer z vnaprej opredeljenimi dele‘i delajo lahko isti kadri. Kot mo‘ni predlog sta tako lahko dve enoti, in sicer organizacijska enota za javno zdravje in organizacijska enota za (npr.) zdravstveno ekologijo. Predlagana prenova bi tako lahko uspe{no uresni~evala so‘itje med javnim in zasebnim, preglednost porabe virov, u~inkovitost (efficiency = dose‘eni rezultat/porabljeni viri) kot zagotavljanje kakovosti itd. Po tej viziji bi oja~evalni medsebojni u~inki zavodov kot celote ostali, tudi problemov s pomanjkanjem strokovnjakov ne bi bilo.
Organizacijsko bi se regionalni zavodi za zdravstveno varstvo lahko kot celota organizirali v gospodarske dru‘be, podjetja oz. najverjetneje v kombinacijo javno-zasebnega partnerstva. Glede lastninjenja bi bilo ve~ mo‘nosti. Prenos lastni{tva iz dr‘ave na regijo oz. pokrajino je najbolj upravi~en, ker ima tudi tr‘ni del dejavnosti ZZV javno-zdravstveni interes. Vsekakor pa bo kon~no obliko postavila veljavna zakonodaja. Po osnutku starega zakona o zavodih se premo‘enje prenese na zavod, ki postane lastnik premo‘enja. Druga mo‘nost je, da se zavodi privatizirajo oz. da gre za zdru‘itev javnega in zasebnega kapitala. Ti zavodi-podjetja bodo ohranili vse trenutne dejavnosti oz. le nekatere od njih. [e naprej bodo svetovalna slu‘ba upravljavcem vodovodov, proizvodnim in ‘ivilskim obratom. Lahko bodo kandidirali tudi za javna sredstva na dr‘avni ali regionalni ravni za dolo~ene dejavnosti kot koncesije. Tak{ne organizacije bodo prilagodljive in sposobne prilagajanja na lokalni skupnosti. Zaradi majhnosti pa bodo tudi ob~utljive, posebej kemijski in sanitarni laboratoriji, katerih razvoj bo razli~en od zavoda do zavoda. Nekateri manj{i, manj usposobljeni bodo zato prenehali delovati oz. se bodo zdru‘ili z laboratorijem drugega zavoda. Mikrobiolo{ki laboratoriji bi lahko {e naprej delovali v okviru zavoda-podjetja in
z laboratorijsko diagnostiko oskrbovali celotne regije, v posameznih regijah pa se bodo pridru‘ili bolni{nicam. Tudi laboratoriji, ki bi ostali na zavodih, bi morali biti mo~neje povezani z regijskimi bolni{nicami kot najve~jimi strankami. Strokovnjaki specialisti klini~ne mikrobiologije bi bili delno zaposleni tudi v bolni{nicah kot svetovalci, ki bodo sodelovali v diagnosti~nih poteh kot tudi v komisijah za prepre~evanje bolni{ni~nih oku‘b. Mikrobiolo{ka diagnostika ob bolniku, ki jo izvajajo kliniki, bi bila pod nadzorom klini~nega mikrobiologa. Ponekod pa bi pri{lo tudi do spojitve mikrobiolo{kih laboratorijev z regionalnimi bolni{nicami. Storitve laboratorija pa bi v teh primerih lahko koristile tudi druge stranke. V skladu z izbolj{avami podanih v reformi se bo spremenila tudi sestava in odgovornosti nadzornikov (sedanji Sveti zavodov), ki bodo prevzeli predpise, ki veljajo za nadzorne svete gospodarskih dru‘b. Managment bo postal odgovoren za pozitivno poslovanje s svojim polo‘ajem. Pla~a vodilnih bo odvisna od rezultatov poslovanja (1).
Zaklju~ki
Ideja o podjetni{tvu se uvaja tudi v javni sektor, vendar pa javno zdravje ne more temeljiti le na podjetni{kem pristopu. Potrebno bo dolo~iti dejavnosti javnega zdravja, ki jih bo organizirala, financirala in kontrolirala dr‘avam, kot tudi kazalce spremljanja, cilje ter podro~ja, kjer tekmovalnost ni za‘elena. Za~etne pobude za reorganizacijo zavodov za zdravstveno varstvo so ‘e pri{le z Ministrstva za zdravje. Za uspe{no izvajanje javnozdravstvenih programov v skupnosti je pomembna ustrezna organizacijska infrastruktura. Lastne izku{nje in izku{nje drugih dr‘av so nam lahko vodilo pri uvedbi sprememb. Razvijati moramo na{im razmeram primerno organizacijsko strukturo. Ohraniti, kar je dobrega, posebej velja za podro~je prepre~evanja in naloge nalezljivih bolezni s programom cepljenja. Odstraniti, kar je slabo in vsekakor dvigniti raven znanja in izku{enj vseh nas, ki delamo na tem podro~ju. Reorganizacije so potrebne glede prepre~evanja, kontrole nenalezljivih bolezni, zbiranja, analiz in razlag podatkov o zdravju populacije, opredelitve prednostnih nalog, nadzora dejavnosti vseh vpletenih. V preteklosti se je merila predvsem finan~na u~inkovitost delovanja zavodov, ostali kazalci niso bili dolo~eni. Procesni pristop, ki ga zahteva ISO 9001/2000, opredeljuje tudi te. Javno zdravje je le eden (seveda glede na poslanstvo najpomembnej{i) od procesov znotraj zavodov za zdravstveno varstvo. Kon~no obliko organiziranosti zavodov bo postavila veljavna zakonodaja. Potrebno
28
pa bo vsekakor izbrati med tistimi modeli organiziranosti, ki bodo v najve~ji meri omogo~ili ustrezen strokovni razvoj in krepitev javnega zdravja, upo{tevali ekonomijo poslovanja in razmere, v katerih se nahajamo.
Literatura
1.   Gradivo vlade Republike Slovenije, objavljene na spletnem vladnem portalu www.gov.si.
2.   Premik M. Vpogled v razvoj, funkcije in strukture javnega zdravja. In: Bilban M. Cvahtetovi dnevi javnega zdravja 2005. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za javno zdravje, 2005: 7-21.
3.   The changing role of public health in the European region. WHO, Regional office for Europe, forty-ninth session, Florence, 13-17 september 1999. EUR/RC49/10.
4.   Seljak M. The future of the public health institutes in Slovenia. A new concept proposal. IEDC- Bled School of Management. Bled, Slovenia: Presidents MBA Program, 2003.
5.   Keber D. Zdravstvena reforma: pravi~nost, dostopnost, kakovost, u~inkovitost: Osnutek. Ljubljana.Vlada republike Slovenije. Ministrstvo za zdravje. 2003.
6.   @ohar ^retnik T. Vloga klini~nega mikrobiolo{kega laboratorija. In: Le{ni~ar G. Infektolo{ki simpozij – Celje 2001. Zbornik predavanj. Celje: Splo{na bolni{nica Celje, Oddelek za infekcijske bolezni in vro~inska stanja, Zdru‘enje za
Zdrav Var 2007; 46
infektologijo SZD, Zdravni{ko dru{tvo Celje, 2001: 125-35.
7.   Gausewitz PL. Organizing hospital laboratories for efficiency and quality. Clin Lab Med 1999; 19:337-349.
8.   Mu‘ina A. Ureditev javno-zasebnega partnerstva. PP 2005; 24(17/18): 9-11.
9.   Predlog zakona o zavodih, Vlada republike Slovenije, prva obravnava 29. julij. 2004, Poro~evalec, {t. 98.
10. ^uk J. Nagovor na posvetu. In: Zbornik, javni sektor na pragu sprememb v EU in Sloveniji. 2005. Bohinc R. Preoblikovanje javnih zavodov in javnih podjetij In: Zbornik, javni sektor na pragu sprememb v EU in Sloveniji. 2005.
11. Anon. Novice: Uvajanje zasebni{tva na osnovni ravni. ISIS 2006; 15(4): 8.
12. ^erneti~ B. Manager 2005; junij 22-23.
13. Matej~i~ K. Finance 2006; januar 11.
14. Tajnikar M. Podjetni{tvo v slovenskem zdravstvenem varstvu: mo‘nosti, tipi in posledice. V: Pezdirc MS. Strokovno gradivo. Managment v zdravstvu 3. konferenca. Portoro‘ : Planet GV, 2006. 43-53.
15. Er‘en I. Dejavnost javnega zdravja v lu~i sprememb zakonodaje, ki se nana{a na delovanje zavodov. In: Predstavitev na posvetu: Vladne reforme in javni sektor, Fakulteta za upravo Univerze v Ljubljani, Ljubljana, 1.3.2006.
16. Tekav~i~ in sod., EF 2004, stran 32-37.
17. Ministrstvo za zdravje. Interno gradivo: Izhodi{~a za spremembo organiziranosti izvajanja javne slu‘be na podro~ju javnega zdravja. Povzetek. Bohinj, maj 2006.