Zdrav Vestn 2009; 78: 45-52
45
Pregledni prispevek/Review article
PLASTIČNA KIRURGIJA: PRETEKLOST, SEDANJOST,
PRIHODNOST
PLASTIC SURGERY: PAST, PRESENT, FUTURE
Tine Arnež, Uroš G. Ahčan
Klinični oddelek za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline, Univerzitetni klinični
center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Izhodišča
Zaključki
Plastična kirurgija je kot samostojna veda sorazmerno mlada. Pa vendar lahko o začetkih govorimo že okoli leta 600 pr.n.š. Razvoj plastične kirurgije je najlaže spremljati skozi razvoj režnjev, ki so od nekdaj pomembno orodje plastičnih kirurgov. Sprva so bili samo lokalni, z naključno prekrvitvijo. Po prvi svetovni vojni je prvo večjo prelomnico pomenil razvoj vezanega cevastega režnja (Sir Gilles). Kasneje so nova spoznanja o prekrvitvi tkiv povzročila razvoj osnih režnjev (deltopektoralni, ingvinalni reženj), ki so omogočali prestavljanje večjih količin tkiva. Naslednjo veliko (morda najpomembnejšo) prelomnico je pomenilo odkritje prostih režnjev. Na tem področju je svoj pečat pustila tudi t. i. Ljubljanska šola.
Danes se posveča veliko pozornosti predvsem zmanjšanju obolevnosti na odvzemnem mestu za proste režnje. Uporabljajo se prebodnični, himerni režnji itd. Izboljšale so se možnosti predoperativne diagnostike ter pooperativnega nadzora režnjev. Prihodnost plastične kirurgije je verjetno tkivno inženirstvo, torej presajanje in vitro vzgojenih bolniku lastnih tkiv z mikrokirurško tehniko. Pri tem se bodo verjetno uporabljale različne multipotentne celice. Intenzivno se proučujejo tudi vplivi raznih mediatorjev in dejavnikov na prekrvitev in posledično preživetje režnjev. Poudarek bo na minimalni invazivnosti posegov.
Ključne besede   zgodovina plastične kirurgije; (prosti) reženj; rekonstrukcijska kirurgija; matične celice
Abstract
Background
Conclusions
Plastic surgery has been an independent branch of surgery for a relatively short period of time. And yet its beginnings stretch back as far as 600 BC. The history of plastic surgery can be best reviewed through the development of flaps, which have always been a very useful tool in the hands of plastic surgeons. They started as local flaps with random blood supply. The first breakthrough came after the First World War, with the development of the tubed pedicle flap by Sir Gilles. Later on, the accumulation of knowledge about blood circulation, resulted in the development of axial (deltopectoral, inguinal) flaps, which enabled the transposition of large amounts of tissue.
The next important (perhaps most important) turning point was the development of free flaps. The »Ljubljana school« was an active contributor in this segment. Nowadays much care is taken to minimise the morbidity of the donor site for free flaps. Perforator and chimeric flaps are being used. There have also been advances in preoperative diagnostics and postoperative monitoring of flaps.
The future of plastic surgery is probably a tissue engineering, that is transplantation by microsurgical technique of patient's own tissues developed in vitro. This will probably mean the use of different multipotent cells. There is also an intense research of the effect of a host of tissue factors and mediators on the circulation and survival of flaps. Most surgical procedures will become minimally invasive.
Key words
history of plastic surgery; (free) flap; reconstructive surgery; stem cells
46
Zdrav Vestn 2009; 78
Uvod
Plastična kirurgija je sorazmerno mlada, a zaradi raznovrstnosti in dinamičnosti dela izjemno privlačna veja kirurgije za diplomante medicinskih fakultet. Na žalost se jih vedno več odloča za kariero v estetski in ne v rekonstrukcijski kirurgiji,1 ki je pravzaprav srčika plastične kirurgije. To dejstvo vpliva tudi na javno mnenje, ki si vtise ustvarja predvsem skozi oči množičnih medijev in ne s proučevanjem strokovne literature. Namen tega članka je predstaviti razvoj, dosežke ter prihodnost plastične kirurgije in dokazati, da je bila in da ostaja tudi vnaprej gonilo napredka plastične kirurgije predvsem želja pomagati bolnikom.
Preteklost
Glavno poslanstvo plastičnih kirurgov oz. njihovih predhodnikov je od nekdaj nadomestiti manjkajoči del telesa ali tkiva tako, da se ohrani njegova funkcija in/ali oblika oz. izgled s prestavitvijo (transpozicija) ali presaditvijo (transplantacija) po možnosti telesu lastnih tkiv. Ime izvira iz grške besede plastikos, kar pomeni oblikovati. Skoval ga je Desault leta 1798.2 Prvi začetki segajo daleč v zgodovino. Opisani so namreč postopki rekonstrukcije nosu, ki so jih izvajali lončarji v Indiji že približno 600 let pr.n.š. V tistem času je bila v Indiji amputacija nosu pogost način poniževalne kazni za prestopnike, zato so imeli lončarji veliko strank. Kožo in podkožje so na nos prenesli s čela (»indijski reženj«). V Evropi je bila aktivna grško-rimska šola, katere dosežki so zamrli v srednjem veku. Ponovno zanimanje za rekonstrukcijo so iz Indije prenesli Per-zijci, in sicer v Italijo v času renesanse. Tam je Tagli-acozzi leta 1597 prvi opisal vezani reženj z nadlakti za rekonstrukcijo nosu (Sl. 1). Delo plastičnih kirurgov je opredelil s stavkoma: »Mi popravljamo in učvrstimo dele telesa, ki nam jih je narava dala in usoda vzela. Namen našega dela ni ugajati očem, temveč vlivati upanje bolnikom in pomagati njihovim dušam.«
Sl. 1. Tagliacozzijev vezani reženj z nadlakti za rekonstrukcijo nosu ter posledična imobilizacija.
Figure 1. Tagliacozzi's pedicled arm flap for the reconstruction of the nose and the amount of immobilization necessary.
V naslednjih stoletjih so sledili v glavnem napredki na področju rekonstrukcije delov obraza, razvoj pre-sadkov kože različnih debelin ter prve razdelitve opeklin.
Pomemben mejnik sta bili uvedbi anestezije ter ase-pse v kirurgijo v 19. stoletju. Pravi preporod pa je sledil po koncu prve svetovne vojne, ki je za seboj pustila množico iznakaženih vojakov. Z zdravljenjem poškodb obraza je zaslovel Sir Harold Gilles (Sl. 2), novozelandski otorinolaringolog, ki je operiral v Sidcu-pu v Angliji. Za enega njegovih najbolj pomembnih prispevkov štejemo vezani cevasti (tubularni) reženj. Po drugih virih naj bi ta reženj najprej uporabil in opisal Rus Filatov. Gilliesa imajo mnogi za očeta moderne plastične kirurgije, njegovo delo Plastic surgery of the face (1920) pa za temeljno. Gilles je bil, za razliko od večine takratnih kolegov, pripravljen svoje znanje deliti z drugimi na organiziranih srečanjih (nekakšnih delavnicah ali kongresih).
Plastični kirurgi so namreč neradi posredovali izkušnje svojim tekmecem in le s težavo oz. po priporočilu kakšnega izmed takratnih veljakov, je bilo mogoče priti kot učenec do praktičnih izkušenj. Tudi na medicinskih fakultetah je bil odnos do plastične kirurgije sprva odklonilen, saj so pionirje smatrali za kozme-
Sl. 2. Sir Gilles leta 1957prejema častni doktorat iz medicine na Univerzi v Ljubljani.
Figure 2. Sir Gilles receiving an honorary PhD at the University of Ljubljana in 1957.
Arnež T, Ahčan UG. Plastična kirurgija: preteklost, sedanjost, prihodnost
47
Sl. 3. Tudi Slovenci so krojili zgodovino plastične kirurgije. Na levi dr. Godina med predavanjem o prostih režnjih na Evropskem tečaju kirurgije roke v Kliničnem centru v Ljubljani leta 1980, na desni prof. Janžekovičeva, kije spremenila zdravljenje opeklin v svetovnem merilu.
Figure 3. Slovenians have also left their mark in the history of plastic surgery. Left: Dr. Godina during a lecture on free flaps at the European hand surgery course in UKC Ljubljana in 1980. Right: Prof. Janžekovič, who has changed the treatment
of burns on a global scale.
prišila nazaj amputirane prste roke. Druga pomembna in pričakovana posledica te prelomnice pa je bil razvoj prostih režnjev. Buncke in McCle-an sta leta 1972 prenesla omentum s pomočjo mi-krokiruške tehnike, istega leta je Daniel dvignil ing-vinalni reženj, ga popolnoma ločil od telesa ter ga z mikrokirurško tehniko prišil na drugo mesto na telesu istega bolnika.3 To je pomenilo začetek sodobne plastične kirurgije, katere glavna značilnost je mikrokirurški prenos tkiva.
Hkrati je svoj razcvet doživela tudi estetska kirurgija. Odstranitev gub - ri-tidektomija ali »face-lift«,
tične diletante. To je bil povod, da so se začeli združevati v organizacije, ki so jim dale legitimnost. Tako je Blair leta 1937 ustanovil American Board of Plastic Surgery, v Evropi pa so leta 1936 ustanovili European Society of Structive Surgery, ki je enkrat letno organizirala dobro obiskane sestanke. Prva revija, Revue de Chirurgie Plastique, je pričela izhajati leta 1931. Številni centri po svetu, ki so se ukvarjali s plastično kirurgijo, so kmalu sprejeli nove bolnike, žrtve druge svetovne vojne. Revolucionarnih odkritij v tem času ni bilo, se je pa bistveno skrajšal čas oskrbe, saj sta bila na voljo tako infrastruktura kot znanje. Po vojni so se plastični kirurgi, ob zmanjšanju števila poškodovancev, preusmerili v odpravljanje prirojenih nepravilnosti, predvsem obraza. Pričelo se je večati zanimanje ljudi za načrtovane posege, tudi tiste zgolj estetske narave.3
60. leta prejšnjega stoletja je zaznamovalo ponovno zanimanje za raziskovanje prekrvitve tkiv. Milton, Cherry in drugi so dokazali, da obstajajo natančno določena področja kože, ki jih prehranjujeta določena arterija in vena (žilna os). Naključne režnje so zamenjali osni mišični in mišičnokožni režnji na stalnem žilnem peclju (deltopektoralni - Bakamjian,4 ingvinalni - McGregor5). To je pomenilo revolucijo za zdravljenje kroničnih ran (osteitis) ter večjih tkivnih vrzeli, predvsem po odstranitvi raka na glavi in vratu. Po prvih začetkih v dvajsetih letih 20. stoletja (Tansini, Italija) se je ponovno začela tudi rekonstrukcija dojke z vezanimi režnji mišic latissimus dorsi6 (Olivari, 1976) in rectus abdominis7 (Hartrampf, 1982) ter pripadajočim kožnim otokom.
O'Brien in Buncke sta poskrbela za naslednjo veliko prelomnico, saj sta razvila mikrokiruško tehniko, s katero je bilo mogoče pod mikroskopom zašiti žile in druge strukture, komaj milimeter v premeru. To je spodbudilo njune kolege, da so pričeli replantirati amputirane dele telesa. Komatsu in Tamai sta leta 1968
rinoplastika, abdomino-plastika, liposukcija in drugi posegi so postajali vedno bolj pogosti in dovršeni. Uporabljati so se pričeli različni aloplastični materiali, kot so silikonski vsadki, ter druga tkivna polnila.
Plastična kirurgija je postala tako obsežna, da so se kirurgi pričeli specializirati za določena ožja področja.
Razvoj svetovne plastične kirurgije so krojili tudi Slovenci. Profesor Janžekovičeva (Sl. 3) iz Maribora je s svojo metodo zgodnje tangencialne ekscizije in takojšnjega kritja globokih dermalnih opeklin spremenila sodobno kirurško zdravljenje opeklin.8 Je tudi ustanoviteljica Oddelka za plastično kirurgijo v UKC Maribor. Dr. Marko Godina (Sl. 3), eden izmed pionirjev mikrokirurgije v svetovnem merilu, je na velikem številu uspešno operiranih bolnikov uspel dokazati, da zgodnje (znotraj 72 ur) pokrivanje in mikrokirurška oskrba travmatskih vrzeli (predvsem udov) s prostimi režnji daje boljše rezultate in najmanj zapletov, predvsem kar se tiče okužb mehkih tkiv in kosti (osteitis).9 Najverjetneje je bil tudi prvi na svetu, ki je prenesel prosti reženj latissimus dorsi. Prof. Arnež je napravil prve serije različnih prostih rež-njev v rekonstrukciji dojke na svetu (TRAM10 in drugi). Pomemben pečat pa so pustili tudi prof. Derganc, ustanovitelj Ljubljanskega oddelka za plastično kirurgijo, prof. Zdravič ter prim. Šabec.
Sedanjost
Plastična kirurgija je po svetu v okviru izobraževalnih institucij in programov večinoma samostojna specializacija. Tako je od osamosvojitve naprej tudi v Sloveniji. Po svetu se področja delovanja plastičnih kirurgov razlikujejo glede na zgodovinske okoliščine. Plastični kirurgi se pri nas ukvarjajo z rekonstruk-cijsko kirurgijo (pri bolnikih, pohabljenih zaradi od-
48
Zdrav Vestn 2009; 78
Sl. 4. Primer celostne obravnave bolnice po poškodbi obraza, uporaba različnih kirurških tehnik (šiv kože obraza, rekonstrukcija veke, kantalnega ligamenta ter obrvnega loka) in zdravljenje z laserjem za zmanjšanje brazgotin.
Figure 4. Facial reconstruction after injury using different surgical techniques (primary wound closure, reconstruction of the eyelid, cantal ligament and the eyebrow) and laser scar reduction.
stranitve tumorjev, po poškodbah, prirojenih stanjih itd.), kirurgijo roke, opeklinami, novotvorbami kože ter estetskimi posegi, v manjši meri se ukvarjajo s hipospadijami, ne ukvarjajo pa se z anomalijami skeleta glave in čeljusti, heilognatopalatoshizami ter epi-spadijami kot ponekod drugje po svetu. Na tak način so se domene v Sloveniji razdelile po II. svetovni vojni.
Tehnični napredek je vedno vplival na razvoj plastične kirurgije. Tako so se izboljšale možnosti diagnostike (CT angiografija), razvoj aloplastičnih materialov je omogočil tkivno ekspanzijo, razvoj optičnih inštrumentov je omogočil razrešitve utesnitvenih nevropa-tij perifernih živcev (karpalni in kubitalni kanal11) in nekatere druge posege z endoskopom, v plastični kirurgiji se je pričel uporabljati laser (Sl. 4). Vsi našteti trendi težijo k minimalni invazivnosti posega, manjšim funkcionalnim posledicam ter krajšim brazgotinam.
Čeprav so vsa našteta področja zanimiva, pa se bomo osredotočili v glavnem na področje prostih režnjev. Če so bili na svojem začetku prosti režnji na področju rekonstrukcij zadnja izbira, je danes povsem drugače. Izkazali so se za bolj zanesljive od vezanih, prav tako omogočajo bolj individualno izbiro glede na potrebe določenega bolnika. Režnja, zasnovana na mišici latissimus dorsi (LD), ter mišici rectus abdominis (TRAM) sta odlična primera v svetu uveljavljenih in pogosto uporabljenih režnjev, idealnih za raznovrstne rekonstrukcije. Njuna anatomija je dobro znana, prav tako zapleti in njihovo razreševanje. Z leti pa so se poleg številnih prednosti pokazale tudi določene slabosti. Plastični kirurgi so pričeli vse večjo pozornost usmerjati na zagotavljanje čim manjših funkcionalnih posledic na odvzemnih mestih režnjev. Pri LD-režnju moti oslabljena funkcija mišice latissimus dorsi pri odrivu z rokami nazaj, pri TRAM-režnju pa pooperativna kila, ki je (v 5-13 %) posledica odvze-
Sl. 5. Režnji za rekonstrukcijo dojke s trebuha. Postopni razvoj ter manjšanje količine odvzete mišice. TRAM (a), muscle-sparing TRAM (b), DIEP (c).
Figure 5. Free flaps from the abdomen used for breast reconstruction. The evolution and sequential reduction of muscle needed. TRAM (a), muscle-sparing TRAM (b), DIEP (c).
Arnež T, Ahčan UG. Plastična kirurgija: preteklost, sedanjost, prihodnost
49
ma dela mišice rectus abdo-minis z delom ovojnice. Zato se je pri TRAM-režnju z leti odvzemalo vedno manj mišice (Sl. 5).
Za nadaljnji razvoj režnjev je pomemben koncept an-giosomov12 (Ian Taylor), to je področij telesa, ki jih prehranjuje ista nutritivna žila. Taylor je opisal prebodni-ce, ki izhajajo iz takih žil, prehajajo med ali skozi globoka tkiva in oskrbujejo kožo nad temi tkivi. Posledično in kot odgovor na pomanjkljivosti mišičnokož-nih režnjev so plastični kirurgi razvili prebodnične (perforatorske) režnje,13 ki temeljijo na retrogradnem načinu dvigovanja režnja. Žilno prebodnico zaznamo z Dopplerjevo ultrazvočno napravo ali pa s pomočjo ra-čunalniškotomografske (CT) angiografije. Nato si jo prikažemo in ji sledimo skozi mišico v proksimalni smeri proti žilnemu peclju, iz katerega izhaja. Gre za zelo natančno prepariranje tkiv, pri katerem si največkrat pomagamo s povečevalnimi očali (Sl. 6) Prednosti tovrstnih režnjev sta minimalna funkcionalna okvara odvzemnega mesta ter natančna izbira komponent režnja. Odvzamemo lahko npr. samo kožo brez mišične vrzeli. Tako je TRAM-reženj nadomestil DIEP-reženj, zasnovan na prebodnicah iz
Sl. 6. Natančnoprepariranje pri dvigovanjuprebodničnega režnja. Prikažemo si žile prebodnice, ki prehranjujejo kožo ter podkožje, do mišične ovojnice (a). Sledimo jim skozi mišico (b). Sledi prepariranje nutritivne žile (c). Reženj tik pred prekinitvijo žilnega peclja (d).
Figure 6. The harvesting of perforator flaps demands detailed preparation of tissue. The perforators supplying the skin and subdermal tissue are shown penetrating the fascia (a). Their course through muscle tissue (b). Next the nutritive vessel is tracked (c). The flap before the vascular pedicle is cut (d).
globoke spodnje epigastrične arterije. Drugi primeri so še reženj, zasnovan na prebodnici zgornje gluteal-ne arterije (s-GAP), sprednje stranski stegenski (SSS) in podobni režnji.
Sodobni pristop k rekonstrukciji kompleksnih tkivnih vrzeli je uporaba himernih režnjev. Sestavljeni so
Sl. 7. Himerni reženj. Na skupnem žilnem peclju ena perforantna žila prehranjuje kost (v tem primeru del fibule), druga pa kožni otok. Fibula po osteotomiji in osteosintezi omogoča rekonstrukcijo vrzeli v mandibuli,
s kožo pa se prekrijejo okvare mehkih tkiv.
Figure 7. Chimeric flap. On a single vascular pedicle the first perforator supplying bone (apiece of fibula) and the second perforator supplying a skin island. After osteotomy and osteosynthesis the fibula can be used for reconstruction of mandibular defects, the skin island can be used for coverage of soft-tissue defects in the
region.
50
Zdrav Vestn 2009; 78
iz različnih komponent, ki se prehranjujejo vsaka po svojem žilnem peclju, pri čemer vsi izhajajo iz iste nu-tritivne arterije. Lahko bi rekli, da gre za en angiosom. Posamezne komponente so glede na ostale gibljive, kar omogoča optimalno prostorsko postavitev glede na vrzel. Tako lahko na istem peclju dvignemo reženj, ki vsebuje kostno, mišično, kožno ali fascialno komponento (Sl. 7). Dober primer je sprednje-stranski stegenski reženj (SSS)14 pa tudi skapularni reženj. Bistvo je, da je za premostitve vrzeli v različnih tkivih potrebna samo ena arterijska in ena venska mikrokirur-ška anastomoza, kar pomeni manj mikrokirurških zapletov kot v primeru, da moramo oblikovati več ana-stomoz.
Kljub temu, da gre za otočne režnje, pa bi radi omenili še »propeler« režnje, ker se tudi pri dvigu le-teh uporablja mikrokirurška tehnika. Gre za prebodnične fas-ciokožne režnje, pri katerih prebodnica služi kot os, okoli katere se tkivo režnja lahko obrne za 180 stopinj in tako prekrijejo tkivne vrzeli v okolici. Idealni so, recimo, za prekrivanje manjših vrzeli na spodnjih udih.15 Zdravljenje s prostimi režnji pa se ne konča z operacijo. Za dokončen uspeh je pomembno nadzorovanje režnja po operaciji. Kot zlati standard se še vedno uporablja klinični pregled, pri katerem se vsako uro nadzorujejo barva, temperatura in kapilarni povratek. V preteklosti so preizkušali številne metode avtomatskega monitoriranja, ki pa se večinoma niso uveljavile. Na tem področju veliko obeta NIRS (near-infrared spectroscopy), ki omogoča neinvaziven nadzor nad prostimi režnji s kožno komponento (Sl. 8). Trombozo na anastomozi zazna zgodaj, kar omogoča hitro ukrepanje, prav tako pa omogoča razlikovanje med arterijsko in vensko trombozo.16 Sodobna rekonstrukcijska kirurgija temelji na sposobnosti kirurga, da obvlada anatomijo in dvigovanje večjega števila režnjev. Le tak kirurg lahko bolniku, tudi
Sl. 8. Za pooperativni nadzor prostega režnja pri rekonstrukciji dojke uporabljamo sodobne naprave (NIRS), ki omogočajo hitro prepoznavo zapleta. Organizacija dela omogoča hitro ponovno operacijo, ki zaplet reši v več kot 70 % primerov.
Figure 8. Modern machines (NIRS) are used in postoperative monitoring of free flaps used for breast reconstruction, enabling a quicker response to complications, resolving them in more than 70% of cases.
glede na njegove želje, nudi najbolj ustrezni reženj s čim manjšimi okvarami odvzemnega mesta.
V sodobnem svetu se vse bolj uveljavlja izključno estetska kirurgija. Po podatkih Ameriškega združenja estetskih plastičnih kirurgov (ASAPS) se je število lepotnih posegov v Združenih državah od leta 1997 povečalo za 457 %. Leta 2007 so Američani za lepotne posege plačali 13,2 milijarde dolarjev, največ za liposuk-cijo med kirurškimi ter za vbrizganje Botoxa med ne-kirurškimi posegi.17 Dejstvo je, da so plastični kirurgi izkušnje, pridobljene z lepotno kirurgijo, vedno s pridom uporabljali pri rekonstrukcijskih bolnikih, saj je do neke mere tudi rekonstrukcijska kirurgija estetska.
V prihodnosti pa obstaja bojazen, da se bo porušilo ravnovesje med številom rekonstrukcijskih in estetskih plastičnih kirurgov v prid slednjim. Razlogi za to so številni, glavni pa so finančne narave.1
Prihodnost
Prihodnost plastične kirurgije se odvija danes s sodelovanjem plastičnih kirurgov in raziskovalcev v bazičnih znanostih v laboratorijih po svetu, kjer proučujejo možnosti zdravljenja z zarodnimi in matičnimi celicami. Želja nadomestiti manjkajoče tkivo s telesu lastnim je pripeljala do zamisli o tkivnem inženirstvu in organogenezi, to je vzgajanju tkiv ter organov in vitro ali in vivo.
Popkovna kri ter kostni mozeg vsebujeta ogromno število različnih vrst matičnih celic. Ena izmed njih so tudi mezenhimske matične celice. Dozorijo lahko v celice, ki izdelujejo kostnino, hrustanec ali sestavljajo maščobo in mišice. Klinična uporaba tovrstnih celic sicer še ni običajna, bo pa zagotovo spremenila plastično kirurgijo.
Warnke je leta 2004 bolniku po resekciji spodnje čeljusti zaradi malignoma napravil novo mandibulo in vivo. S pomočjo obraznega CT ter računalniške 3D rekonstrukcije je izoblikoval ogrodje iz titanijeve mreže, ga napolnil s hidroksiapatitom ter v to ogrodje naselil mezenhimske matične celice iz bolnikovega kostnega mozga. Dodal je tudi rekombinantni kostni mor-fogenetski protein 7 (rh BMP7). Celoten konstrukt je nato vsadil v področje LD režnja. Sčasoma se je v ogrodju izgradila kostnina, konstrukt pa je nato na žilnem peclju torakodorzalne arterije prenesel kot prosti reženj ter z njim rekonstruiral spodnjo čeljust. Bolnik je lahko prvič po 9 letih jedel hrano trdne kon-sistence.18
Laboratorijske raziskave Cetrula so pokazale, da in-travaskularno dajanje mezenhimskih matičnih celic v žilni pecelj prostih režnjev, ko so ločeni od telesa, privede do histološko dokazane proliferacije in diferenciacije matičnih celic v tkivu režnja.19 Tovrstni dodatki matičnih celic in različnih tkivnih faktorjev in vitro bi lahko pripeljali do in vitro gojenja različnih tkiv, natančno prilagojenih potrebam posameznega bolnika, vzgojeno tkivo pa bi potem z mikrokirurško tehniko prenesli na sprejemno mesto. Mao je s sodelavci iz mezenhimskih matičnih celic in vitro uspel vzgojiti maščobno tkivo vnaprej določenih dimenzij, ki je obliko tudi obdržalo.20 Problem tovrstnih tkiv je zaenkrat prehrana, saj zgolj difuzija ne
Arnež T, Ahčan UG. Plastična kirurgija: preteklost, sedanjost, prihodnost
51
zadošča za oskrbo debelejših tkiv, ki potrebujejo sočasno angiogenezo, da zadovolji njihove potrebe po kisiku in prehrani. Lahko bi rekli, da so prosti režnji idealna rešitev za ta problem, saj nudijo idealno va-skularno mrežo.
Poleg maščobe danes in vitro gojijo tudi hrustanec, endotel ter tetive, kar bo imelo v prihodnosti verjetno pomembne klinične posledice. Intenzivno raziskujejo tudi vplive različnih rastnih faktorjev na preživetje režnjev. Tako so ugotovili, da vbrizgavanje vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja (VEGF) v arterijo povzroča vazodilatacijo in bi lahko prispevalo k boljšemu preživetju vezanih in prostih režnjev.21
Nove možnosti se odpirajo tudi na področju genskega zdravljenja. Miši s preveč izraženim genom za su-peroksidno dismutazo (SOD) so statistično značilno bolj odporne na reperfuzijske poškodbe s prostimi radikali, zato je preživetje režnjev pri tem tipu miši boljše.22 Drug primer je, da v arterijo vbrizgamo virusni vektor, ki vsebuje gene za angiopoetin 1 (Ang-1) in VEGF, kar je bistveno izboljšalo kapilarno gostoto v mišičnih režnjih miši.23 Podobne raziskave se odvijajo tudi na področju rasti kosti z možnostmi zdravljenja prirojenih nepravilnosti lobanjskih kosti in kostnih okvar ter na področju fiziologije brazgotin s posledičnim zmanjšanjem pooperativnih brazgotin v prihodnosti.
V zadnjem času so tudi plastični kirurgi pričeli s ho-molognim presajanjem delov telesa, kot je recimo roka24 ali pa del obraza.25 Dokler v laboratoriju ne znamo vzgojiti avtolognih tkiv, torej kratkoročno, je to načeloma dobra rešitev, ki pa je kljub vsemu povezana s celo vrsto etičnih dilem. Tovrstne presaditve namreč pomenijo doživljenjsko odvisnost od imunosu-presivnih zdravil, funkcija presajenega dela telesa, predvsem reinervacija pa ne doseže želene funkcije. Na tem področju se intenzivno raziskujejo razne kombinacije in kratkotrajni protokoli zdravil, ki preprečujejo zavrnitev presadka. Tako so pri glodalcih uspeli podaljšati preživetje homolognega presadka s pomočjo monoklonskega protitelesa, ki blokira ligand
CD40.26
V prihodnosti se torej lahko nadejamo uporabe različnih dejavnikov, ki bodo dodatno izboljšali preživetje režnjev, boljšega preživetja homolognih presad-kov ter de novo izgradnje tkiv. Še vedno pa bo potrebna mikrokirurška tehnika za presajanje vzgojenih tkiv oz. tkiv, odvzetih od darovalcev.
Zaključki
Plastični kirurgi so se vedno trudili nadomestiti izgubljene dele telesa oz. popraviti razne anomalije, da bi na ta način popravili moteno funkcijo ali pa lajšali bolnikovo prizadetost zaradi iznakaženosti. Pri tem so bili vedno vezani na razvoj tehnologije. Bili so inovatorji, ki so v izumih in izsledkih bazičnih medicinskih znanosti nemudoma prepoznali praktične možnosti za zdravljenje bolnikov. Največkrat so pri zdravljenju uporabljali bolniku lastna tkiva. Lep primer je razvoj režnjev v zgodovini. Lahko bi rekli, da je najpomemb-
nejši mejnik v zgodovini plastične kirurgije prav razvoj mikrokirurgije.
Danes se še vedno uporabljajo tkiva, ki so del bolnikovega telesa. Pri tem je pomembna posledica obolevnost odvzemnega mesta. V prihodnosti lahko pričakujemo uporabo tkiv, vzgojenih v pogojih in vitro. Ta tkiva pa bodo še vedno sestavljena iz bolnikovih celic in še vedno bo potrebna mikrokirurgija za presajanje teh tkiv. Posledica bo dober funkcionalni in estetski rezultat brez posledic za odvzemno mesto. Rdeča nit plastične kirurgije torej vseskozi ostaja nespremenjena, saj je zgodovina pokazala, da je to za bolnika najbolje. Prav tako bo v prihodnosti, kljub bo-hotenju lepotne kirurgije, verjetno vedno dovolj kirurgov, pripravljenih spoprijeti se z izzivi ter lepotami rekonstrukcijske kirurgije, ki bodo nadaljevali pionirski duh svojih predhodnikov.
Literatura
1. Gorney M. Quo vadis plastikos? Plast Reconstr Surg 2007; 120(1): 344.
2. Hedén P. Plastic surgery and you. Stockholm: Silander & From-holtz Förlags AB; 2003.
3. Mathes SJ. Plastic surgery. second edition. Philadelphia, PA: Elsevier Inc; 2006.
4. Bakamjian VY. Total reconstruction of pharynx with medially based deltopectoral skin flap. N Y State J Med 1968; 68: 2771-8.
5. McGregor IA, Jackson IT. The groin flap. Br J Plast Surg. 1972; 25:
3-16.
6. Olivari N. The latissimus flap. Br J Plast Surg 1976; 29: 126-8.
7. Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 1982; 69:
216-25.
8. Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1970; 10: 1103-8.
9. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 285-92.
10. Arnez ZM, Smith RW, Eder E, Solinc M, Kersnic M. Breast reconstruction by the free lower transverse rectus abdominis musculocutaneous flap. Br J Plast Surg 1988; 41: 500-5.
11. Ahcan U, Zorman P. Endoscopic decompression of the ulnar nerve at the elbow. J Hand Surg [Am] 2007; 32: 1171-6.
12. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg 1987; 40: 113-41.
13. Koshima I, Soeda S, Yamasaki M, Kyou J. The free or pedicled anteromedial thigh flap. Ann Plast Surg 1988; 21: 480-5.
14. Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T, Orita Y, Nagayama H. Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects of the head and neck regions: an introduction to the chimeric flap principle. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 411-20.
15. Pignatti M, Pasqualini M, Governa M, Bruti M, Rigotti G. Propeller flaps for leg reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 71: 777-83.
16. Repez A, Oroszy D, Arnez ZM. Continuous postoperative monitoring of cutaneous free flaps using near infrared spectroscopy. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61: 71-7.
17. Mann D. 2007 Trend reports on cosmetic plastic surgery in the United States. Consumer guide to plastic surgery. 2008. Dosegljivo na: www.yourplasticsurgeryguide.com/trends/charts-graphs.
htm
18. Warnke PH, Springer IN, Wiltfang J, Acil Y, Eufinger H, Wehmöller M, et al. Growth and transplantation of a custom vascularised bone graft in a man. Lancet 2004; 364: 766-70.
19. Cetrulo CL Jr. Cord-blood mesenchymal stem cells and tissue engineering. Stem Cell Rev 2006; 2: 163-8.
20. Alhadlaq A, Tang M, Mao JJ. Engineered adipose tissue from human mesenchymal stem cells maintains predefined shape and dimension: implications in soft tissue augmentation and reconstruction. Tissue Eng 2005; 11: 556-66.
52
Zdrav Vestn 2009; 78
21. Addison PD, Neligan PC, Huang N. Vascular endothelian growth factor (VEGF) is a potent vasodilator in pig and human skin vasculature. Plastic Surgery Research Council 46th Annual Meeting; 2001; Milwaukee, WI.
22. Klein MB, Bogdan MA, Chan P, Chang J. Protective effects of superoxide dismutase against ischemia-reperfusion injury. Plastic Surgery Research Council 46th Annual Meeting; 2001; Milwaukee, WI.
23. Lubiatowski P, Gurunluoglu R, Goldman CK, Skugor B, Carne-vale K, Siemionow M. Gene therapy by adenovirus-mediated vascular endothelial growth factor and angiopoietin-1 promotes perfusion of muscle flaps. Plast Reconstr Surg 2002; 110: 14959.
24. Dubernard JM, Owen E, Herzberg G, Lanzetta M, Martin X, Kapila H, et al. Human hand allograft: report on first 6 months. Lancet 1999; 353: 1315-20.
25. Devauchelle B, Badet L, Lengelé B, Morelon E, Testelin S, Mi-challet M, et al. First human face allograft: early report. Lancet 2006; 368: 203-9.
26. Tung TH, Mackinnon SE, Mohanakumar T. Long-term limb allo-graft survival using anti-CD40L antibody in a murine model.
Transplantation 2003; 75: 644-50.
Viri uporabljenih slik
Slika 1. - dostopna na internetni strani: http://www.lib.uiowa.edu/ hardin/news_taglia.html
Slika 3. desno - arhiv Oddelka za plastično in rekonstruktivno kirurgijo, UKC Maribor
Prispelo 2008-08-18, sprejeto 2008-12-01