Obzor Zdr N 2000; 34: 63-6 63 PREPREČEVANJE RAZJED ZARADI PRITISKA - AKTIVNOST ZAGOTAVLJANJA KAKOVOSTI NA KLINIKI ZA PLJUČNE BOLEZNI IN ALERGIJO GOLNIK PREVENTION OF DECUBITUS ULCERS - ACTlVITY OF QUALITY ASSURANCE AT THE UNIVERSITY HOSPITAL FOR RESPIRATORY AND ALLERGIC DISEASES GOLNIK Saša Kadivec UDK/UDC 616.5-002.44-083 DESKRIPTORJI: razjeda zaradipritiska-preprečevanje in nadzor; kvaliteta zdravstvenega varstva; pljučne bolezn;; bolnišnični oddelki Izvleček - V člankuje prikazana prva stopnja aktivnosii zagotavljanja kakovosti: izbira predmeta obdelave in razvoj meril za dobro delo. Opisana je pilotska študija preprečevanja razjede zaradi pritiska v Kliniki za pljučne bolezni in alergijo Golnik (KOPA). Rezultati so bili zbrani po metodi trenutnega opazovanja vseh bolnikov po izbranih merilih in spregledom negovalne dokumentacije. Dobljeni rezultati ne kažejo, daje kakovost doseŽena. Zato so uvedeni nekateri akcijski koraki. Po določenem časovnem obdobju bodo meritve v KOPA ponovili, da bi ugotovili učinkovtost izvedenih sprememb. Uvod Različne tuje raziskave O incidenci in prevalenci razjede zaradi pritiska (RZP) v bolnišnicah ali domovih za ostarele navajajo podatke v razponu od 2,7 - 29,5 %. Nekatere med njimi so tudi dokazale, da pojavnost RZP narašča z dolžino bivanja v bolnišnici (1). Pomemben element zdravstvene nege je ocena verjetnosti za nastanek RZP. Z nastankom RZP povezujejo več kot 100 dejavnikov. Med njimi so med najpomembnejšimi motnje gibanja, spremembe na koži, in-kontinenca in spremembe v prehranjenosti (2). Tudi v Sloveniji so RZP problem v večini bolnišnic. Zdravniki, medicinske sestre in ostali zdravstveni delavci moramo razviti dobro strategijo preprečevanja RZP in izboljšati proces zdravljenja. Ce želimo zagotoviti kakovost na tem področju, moramo slediti naslednjim korakom: Določitev predmeta obdelave Preprečevanje in zdravljenje RZP ima mnogo vidikov, ki so lahko predmet zagotavljanja kakovosti. Če RZP še niso bile vključene v aktivnosti zagotavljanja DESCRIPTOR:: decubitus ulcer-prevention and control; quality oj health care; lung diseases; hospital departmenss Abstract - The Jirst degree oj quality assurance activity is presented, i.e. the selection oj adequate processing and the development oj standards Jor sucessJul work. The pilot study oj the prevention oj pressure sores at the University Hospital Jor Respiratory and Altergic Diseases Golnik is presented. The results were selected according to the method oj moment monitoring oj alt patients due to the criteria selected and with review oj nursing documentation. The results obtained are not within the limits oj quality, thereJore several action steps have been introduced. After a certain time period the measures should be repeated in order to find out the effectiveness oj the changes performed. kakovosti, je najbolje, da začnemo z oceno preprečevanja njihovega nastanka. Pri vrednotenju preprečevanja RZP upoštevamo izvedbo dela in izid. Dobiti moramo odgovore na tri vprašanja: - kako opredelimo bolnike z večjim tveganjem za nastanekRZP; - kakšne preventivne ukrepe bomo izvajali pri bolnikih z večjim tveganjem za nastanek RZP; - kakšen je rezultat preventivnih ukrepov na inciden-co in prevalenco RZP v bolnišnici. Osnovanje baze podatkov Naslednja stopnja raziskave je ugotovitev prevalence in incidence števila bolnikov z RZP v bolnišnici. Določiti moramo metodologijo zbiranja podatkov (na primer): - določiti način in čas zbiranja podatkov; - določiti število in vrsto oddelkov, ki bodo vključeni v študijo; - oblikovati kontrolno listo, s katero ocenimo bolnika. Saša Kadivec, prof. zdravstvene vzgoje, Bolnišnica Golnik, Klinika za pljučne bolezni in alergijo 64 ObzorZdrN2000;34 Razvijanje meril Merila lahko razvijamo za različne elemente preprečevanja RZP: - Opredelimo bolnike z večjim tveganjem za nastanekRZP. Izberemo eno od opredelitvenih shem za oceno tveganja (na primer Waterlow, Nofton). Hkrati z izborom sheme za oceno tveganja določimo, kako pogosto bomo bolnike po izbrani shemi ocenjevali (le ob sprejemu, l-krat na teden, pred operacijo). - Določimo preventivne ukrepe, ki jih bomo uporabljali. Lahko razvijemo protokol s preventivnimi ukrepi, ki jih bomo uporabili pri bolniku glede na oeeno tveganja (visoka, srednje visoka stopnja tveganja). - Oblikujemo merila za merjenje izida. Določimo rezultat prevalence in incidence RZP, ki je za ustanovo sprejemljiv. V razvijanje meril za spremljanje kakovosti preprečevanja RZP moramo zajeti vse zdravstvene delavce, ki bodo izvajali zdravstveno oskrbo ogroženih bolnikov. Tako zagotovimo, da res vsi razumejo in sprejemajo dogovorjen način dela. Vrednotenje Po uvedbi novih metod dela, počakamo 1 - 2 meseca in začnemo z vrednotenjem učinkov. Tako ugotovimo (npr): - ali se shema za oeeno tveganja tudi dejansko uporablja; - ali so bolniki v času svojega bivanja v bolnišnici redno ocenjevani; - ali se preventivni ukrepi uporabljajo pravilno. Povratne informacije Med uvajanjem novih metod je potrebno stalno spremljati izbrana merila. Vse izkušnje glede novih metod zbiramo in oeenjujemo že na ravni oddelka. Če uporabljamo nadzor nad pojavnostjo RZP v bolnišnici daljši čas, potem tudi učinki metod njihovega preprečevanja postanejo izrazitejši (3). Ocena preprečevanja razjede zaradi pritiska na kliniki za pljučne bolezni in alergijo (KOPA) Golnik - pilotska študija kakovosti V KOPA Golnik smo pričeli z zbiranjem podatkov o pojavnosti RZP leta 1997. Na vsakemkliničnem oddelku KOPA je medicinska sestra zadolžena za izpolnjevanje obrazea: Obvestilo o pojavu kronične rane, ki jih zbiramo eentralno. Obrazec izpolnimo ob vsakem pojavu kronične rane, torej tudi RZP. Namen takšnega zbiranja podatkov je v poenoteni obravnavi kroničnih ran (timska obravnava) in poenoteni uporabi materialov za oskrbo ran. Ker pa smo o pojavnosti določenih parametrov dolga leta lahko le ugibali, smo se odločili za oceno preventivnega delovanja pojavnosti RZP po določenih merilih. Izvedli smo raziskavo, ki jo predstavljam v nadaljevanju. Namen raziskave - Ugotoviti aktivnosti preprečevanja RZP v KOPA Golnik. - Uvesti ustrezne akeijske korake za doseganje postavljenih mej kakovosti. Material in metode - Pregled vseh bolnikov, ki so bili dne 12.5.1999 nameščeni v postelji na vseh oddelkih KOPA Golnik v dopoldanskem času. - Ocena po kontrolni listi za bolnike z RZP in za bolnike brez RZP. Rezultaii 12.51 1999 je bilo v posteljah KOPA Golnik v času opazovanja nameščenih 214 bolnikov. - Število bolnikov z RZP: 13 - Število RZP: 17 - Pojavnost RZP v KOPA Golnik na določen dan: 6 % (=število bolnikov z razjedo zaradi pritiska / število bolnikov v posteljah) Starost bolnika Tab. 1. Starost bolnikov. Starost Baln . brez RZP Baln. z RZP 0-43 let 44 - 64 let 65 - 69 let 70 -79 let 80+ 23 56 35 63 24 O 3 1 4 5 Skupaj 201 13 V povprečju so bili bolniki z RZP stari 73,5 let, bolniki brez RZP pa 64,5 let. Pomičnott bolnika 69 % bolnikov z RZP leži v postelji, 15 % je sposobnih gibanja okoli postelje, 8 % se jih giblje le s pomočjo. Med bolniki brez RZP je 80 % neodvisnih, 11 % jih leži v postelji, 6 % se jih giblje le s pomočjo. Kadivec S. Preprečevanje razjed zaradi pritiska - zagotavljanje kakovosti 65 okrog postelje ™-^ Katk p " J" vp "'J Graf 1. Pomičnost bolnikov. Bolniki Z inkontinenco Bolnik z inkontinenco U. K. + blato ^zi&&f//?///zrj//?jmtA ~ urin + blato BSP ! U.K. urinska gm i stresna gpKW brez 0 50 % bolnikov razRZ? ¦ rrez RZ? 100 Graf 2. Bolniki z različnimi oblikami inkontinenc.. 5 % bolnikov brez RZP in 54 % bolnikov z RZP ima urinski kateter in inkontinenco blata. 8 % bolnikov z RZP in 6 % bolnikov brez RZP ima inkontinenco urina in blata. Tab. 3. Kraj nastanka RZP. Kraj nastanka RZP Število RZP Klinika Že ob sprejemu Drogo 11 4 2 Skupaj 17 Tab. 4. Bolnik i z nastalo RZP. Oddelek Nameščeni bolniki Bolniki zRZP Boln. ki so dobili RZP v kliniki A B C D E F G H 30 34 37 9 20 37 24 23 Skupaj 214 13 62 % vseh bolnikov je dobilo RZP v KOPA Golnik. Lokacija rane zaradi pritiska Tab. 5. Lokacija RZP. Lokacija Število RZP Trohanter Peta Gleženj Sakralni predel 1 5 O 11 Skupaj 17 Ocena bolnikov po Waterlow shemi (ocena tveganja bolnika za nastanek RZP). 65 % vseh RZP je nastalo na sakralnem predelu, 30 % pa na petah. Tab. 2. Ocena bolnikm >po Waterlow shemi. Ocena po Waterlow shemi Boln. brez RZP Boln. z RZP Brez ocene Ocena do 10 točk 10-15 točk 15+ 186 1 4 10 6 O 1 6 Skupaj 201 13 46 % bolnikov z RZP je imelo oceno tveganja večjo od 15 točk (visoka stopnja tveganja) in 7 % bolnikov z RZPjeimelo10-15točko 5 % bolnikov brez RZP je imelo visoko stopnjo tveganja za nastanek RZP (15 točk), 2 % bolnikov pa srednjo stopnjo tveganja za nastanek RZP (10 - 15 točk). lzvor nastanka rane zaradi priiiska 65 % RZP je nastalo v času zdravljenja bolnikov v KOPA, 24 % RZP so imeli bolniki že ob sprejemu v kliniko, II % ob premestitvi iz drugih bolnišnic. Preventivi ukrepi Tab. 6. Uporaba pripomočkov za preprečevanje RZP. Načrt preveniive Boln. brez RZP Boln. z RZP Pasivna blazina 9 8 Aktivna blazina 2 1 Obračanje 10 5 Umetno krzno 1 2 Flexicair blazina 2 5 % bolnikov brez RZP ima načrtovano obračanje, 5 % bolnikov ima nameščeno pasivno ali aktivno blazino za razbremenitev. 38 % bolnikov z RZP ima načrtovano obračanje, 85 % jih je na pasivni blazini, aktivno gibajoči blazini ali na posebni zračni postelji. Blazine za preveniivo RZP Medicinske sestre imajo v kliniki za preprečevanje RZP na voljo: neodvisen 8 66 ObzorZdrN2000;34 - Pasivna zračna b1azina: 23. - Aktivno gibajoča zračna b1azina: 3. - Posebni poste1ji z zrakom: 2. - Skupaj: 28. Le na 12 % vseh poste1j je možno uporabiti posebno blazino za preprečevanje RZP. Zaključek Pojavnott RZP v času opazovanja v KOPA ee 6 %. 1. Bolniki brez RZP: - 11 % jih stalno leži v postelji, - 6 % se jih giblje le s pomočo,, - 17%imaenoodoblikinkontinence, - 5 % ima urinski kateter in inkontinenco blata, - 7 % je bilo ocenjenih po shemi za oceno tveganaa za nastanek RZP po Waterlow shemi, - 5 % ima v listu ZN načrtovano obračanje, - 5 % ima nameščeno pasivno ali aktivno blazino za razbremenitev delov telesa. 2. Bolniki z razjedo zaradi pritiska: - 69 % % jih stalno leži v postelji. - 8 % se jih giblje le s pomočjo. - 85 % ima eno od oblik inkontinence. - 54 % je bilo ocenjenih kot rizičnih za nastanek RZP, pri ostalih ocena po Waterlow shemi ni bila narejena. - 65 % RZP je nastalo v bolnišnici. - 38 % bolnikov ima v listu ZN načrtovano obračanje. - 85 % jih je na pasivni ali aktivni blazini za razbremenitev prizadetih delov. 3. Meje kakovosti: - Ocena tveganaa za nastanek RZP po Waterlow shemi: meje kakovosti > 90 % bolnikov mora biti ocenjenih po Waterooow shemi. - Obračanee bolnika: meje kakovosti: > 90 % ogroženih bolnikov. - Uporaba raznih preventivnih blazin: meje kakovosti> 90 % ogroženhh bolnikov. V času merjenaa v KOPA Golnik smo ugotovili rezultate, ki niso v mejah kakovosti. 4. Ukrep:: - Vpeljava obrazca: Negovalna anamneaa in protokola za izpolneevanje obrazca (september 1999). Vsak sprejeii bolnik bo ocenjen tudi glede na ogroženost za nastanek RZP po shemi Waterlow. Tako bo medicinska sestra že na podlagi ocene takoj pričela z načrtom preprečevanja RZP. - Oblikovanje standarda za preprečevanje razjede zaradi pritiska in poslabšanja razjede zaradi pritiska (junij 1999). - Vključitev ocene izvajanaa osebne higiene pri ogroženih bolnikih v kontrolno listo pri naslednjih merjenjih. - Oblikovanje standardov: Namestitev pripomočkov za inkontinenco (junij 1999). - Predstavitev standarda v obliki majhnih skupin vsem medicinskim sestram na kliniki (septembrr 1999) in oeene izvajanaa dela v soglasju s sprejeiim standardom v določenhh časovnih intervalih. - vpeljava obrazca: Preventiva razjede zaradi pritiska in protokoaa za izpolnjevanje obrazea (september 1999). Obrazec bo dopolnil dosedanii karton s shemo Waterlow in bo del bolnikove dokumentacije. Protokol določa ponav1jajoee se oeene ogroženih bolnikov 1x na določen dan v tednu. Ta način omogoča kasnejšo oeeno kakovosti izvedenhh aktivnosti. - zagotavljanje vsem oddelkom boljše materialne pogoje za izvajanee preventivnih ukrepov nastanka RZP - pripomočki za razbremenitev ogroženhh bolnikov (Jeto 2000). 5. Za spremjjanee učinka vpeljanih metod dela, bomo oeene preventive razjede zaradi pritiska ponavljali na redno določene časovne intervale. Literatura 1. Assessing risk and preveniing pressure ulcers. Patient care 1993; 15:36-61. 2. Perez D. Pressure ulcers: Updated guide1ines for treatment and prevention. Geriatrics 1993; 48: 39-44. 3. Berg JMJ, Boer ML, Cucic S et aJ. Preveniion of bedsores as a topic for a quality assurance study. In: Concerted action programme on qua1ity assurance in hospita1s II. Utrech:: CBO, 1994: 1-3.