Pregledni œlanki - Review Articles Bolniki z motnjami razpoloæenja v lekarni Mihaela Trøinar POVZETEK: Farmacevti se pri vsakodnevnem delu zelo pogosto sreœujejo z bolniki z motnjami razpoloæenja zaradi naraøœajoœe prevalence teh motenj med prebivalstvom. Motnje razpoloæenja, øe posebno velike depresivne motnje, so eden izmed najpomembnejøih vzrokov za samomor, zato je zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje depresij pomembna naloga vseh zdravstvenih delavcev na primarni ravni zdravstvenega varstva. Farmacevti v lekarnah sodelujejo pri preventivi, prepoznavanju nediagnosticiranih motenj razpoloæenja in med aktivnim zdravljenjem s svetovanjem o pravilni in varni uporabi zdravil. Dobro sodelovanje med vsemi izvajalci oskrbe duøevnega bolnika pripomore k optimalnim izidom zdravljenja bolnikov z motnjami razpoloæenja. 1 Uvod Duøevne motnje prizadenejo skoraj vsakega øestega prebivalca na svetu. Prepoznavanje duøevnih bolezni je pomembna naloga zdravstvenih delavcev na primarni ravni zdravstvenega varstva. Najpogostejøe duøevne motnje so motnje razpoloæenja in tesnobnost, ki velikokrat potekajo soœasno. Tako je neizogibno dejstvo, da se farmacevti v lekarni pri vsakodnevnem delu sreœujejo z duøevnimi bolniki. Med obiskovalci lekarn v Veliki Britaniji so opazili naslednjo porazdelitev duøevnih bolnikov: • med 5000 obravnavanimi bolniki v lekarni je 750 bolnikov z duøevnimi motnjami (500 æensk, 250 moøkih), ki imajo naslednje znake duøevnih bolezni: 130 znake generalizirane anksioznosti (70 æensk, 60 moøkih), 300 znake anksioznosti in depresije (200 æensk, 100 moøkih), 500 znake depresije (300 æensk, 200 moøkih), 250 nediagnosticirane znake depresije, osem letno jih naœrtuje samomor, eden naredi samomor vsaki dve leti (1). • Depresijo je moæno diagnosticirati na primarni ravni zdravstvenega varstva. Antidepresivno zdravljenje, ki vkljuœuje zdravila in strukturi-rane oblike psihoterapije, je uœinkovito pri 60 do 80 % bolnikov. Vendar je po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) take obravnave deleænih manj kot 25 % depresivnih bolnikov, v nekaterih dræavah celo manj kot 10 %. Ovire za uœinkovito zdravljenje predstavljajo pomanjkanje sredstev, izobraæenih izvajalcev in socialna stigmatizacija duøevnih bolezni (2). Motnje razpoloæenja, øe posebno velika depresija in bipolarne motnje, so povezane s pribliæno 60 % samomorov, in kar eden izmed 20 bolnikov z veliko depresijo naredi samomor (1, 3). Zato je SZO posvetila 10. september preventivi samomorov in dala pobude za dejavnosti na globalni, regionalni in nacionalni ravni za boljøe odkrivanje in zdravljenje depresij, za izobraæevanje bolnikov, druæinskih œlanov, zdravstvenih delavcev in ostalih izvajalcev oskrbe duøevnih bolnikov in za destigmatizacijo depresivnih bolnikov (2). SZO je prepoznala vlogo farmacevta kot aktivnega œlana zdravstvenega tima predvsem pri izboljøanju zdrav- ljenja duøevnih bolezni z zdravili. Pravilna uporaba zdravil igra pri zdravljenju motenj razpoloæenja osrednjo vlogo. Kar precej je dokazov o nepravilni uporabi zdravil; øe posebno pri starostnikih, ki so øe bolj obœutljivi za neæelene uœinke zdravil, kot so kardiotoksiœnost, zmedenost in sedacija. Psihosocialne teæave, neæeleni uœinki zdravil in zapoznel nastop uœinka antidepresivov so pomembni vzroki za bolnikovo neupoøtevanje navodil pri zdravljenju depresij. Poleg tega sta prisotni øe soobolevnost in polifarmacija, ki vodita v zaplete pri zdravljenju in v medsebojne uœinke med zdravili. Svetovanje ob izdaj zdravil in organizirano vodenje bolnikovega zdravljenja v projektih farmacevtske skrbi lahko izboljøajo sodelovanje pri bolnikih, ki zaœnejo z antidepresivnim zdravljenjem (4). Dobro sodelovanje med vsemi izvajalci oskrbe duøevnega bolnika je najpomembnejøi dejavnik za doseganje optimalnih izidov zdravljenja duøevnih bolnikov (5). Farmacevt se lahko vkljuœuje v zdravljenje duøevnih bolnikov na ravni javnih lekarn in bolniønic ali pa sodeluje pri naœrtovanju nacionalne politike zdravstvenega varstva za duøevne bolnike (6). 2.1 Vloga farmacevta v preventivi duøevnih bolezni Farmacevti lahko delujejo v promociji duøevnega zdravja na øtevilne naœine: • priskrbijo informativne listiœe o pomenu zagotavljanja duøevnega zdravja, • dajejo navodila o zdravem naœinu æivljenja, poudarjajo pomen telesne vadbe in zdrave prehrane in zmernost v pitju alkoholnih pijaœ, • ustvarjajo zdrave delovne razmere v lekarni, da prepreœijo preobremenjenost osebja in poskrbijo za lastno duøevno zdravje (6). Mihaela Trøinar, mag. farm., spec. Lekarna Ljubljana, p e. Lekarna Tabor, Metelkova ul. 9, 1000 Ljubljana 212 farm vestn 2006; 57 Bolniki z motnjami razpoloæenja v lekarni Preglednica 1: Moæna podroœja delovanja farmacevta pri oskrbi duøevnih bolnikov v javni lekarni (6). Podroœja delovanja Naloge farmacevta preventiva prepoznavanje nediagnosticirane bolezni med aktivnim zdravljenjem • zavedanje pomembnosti teæav, povezanih z duøevnim zdravjem • pomoœ pri destigmatizaciji duøevnih bolezni • promocija zdravega naœina æivljenja • prepoznavanje simptomov bolezni in napotitev bolnika k zdravniku • prepoznavanje teæav z duøevnim zdravjem kot posledice neæelenih uœinkov zdravil ali pri bolnikih z drugimi boleznimi • pomoœ pri izboljøanju sodelovanja pri jemanju zdravil • prepoznavanje neæelenih uœinkov zdravil in medsebojnega delovanja med zdravili, vkljuœno z zdravili brez recepta • pregled celotne terapije z zdravili • spremljanje izidov zdravljenja • dajanje informacij o zdravilih in ostalih terapijah • promocija uœinkovitega zdravljenja na podlagi z dokazi podprtih smernic • povezava s preostalimi nosilci oskrbe duøevnega bolnika, da se omogoœi neprekinjena oskrba • prepoznavanje znakov ponovitve bolezni • informiranje o lokalnih in nacionalnih sluæbah, skupinah za samopomoœ, telefonskih linijah za pomoœ • sodelovanje v skupinah za bolnike in skrbnike v centrih za pomoœ ali v skupinah za samopomoœ • razdeljevanje pisnega gradiva - informativnih listiœev, knjiæic podpora bolniku, druæinam ali skrbnikom 2.2 Vloga farmacevta pri prepoznavanju nediagnosticiranih motenj razpoloæenja 2.2.1 Prepoznavanje simptomov bolezni in napotitev bolnika k zdravniku Kot najbolj dostopni zdravstveni delavci imajo farmacevti edinstveno vlogo pri prepoznavanju bolnikov z depresijo in skupaj z ostalimi »usmerjevalci« (svojci, zdravniki, medicinskimi sestrami, socialnimi delavci, øolniki, duhovniki, osebjem, zaposlenim v zaporih) prispevajo k zgodnjemu odkrivanju samomorilne ogroæenosti (7). Po nekaterih podatkih sploøni zdravniki odkrijejo samo 30 do 50 % bolnikov z depresijo (1, 6). Kadar bolnik æeli zdravilo za lajøanje psihiœnih teæav, kot so potrtost, brezvoljnost in maloduøje, farmacevt svetuje obvezen obisk pri zdravniku in odsvetuje samozdravljenje z zdravili naravnega izvora (8). Diagnoza motenj razpoloæenja je zahteven postopek tudi za zdravnika, saj imajo bolniki poleg dveh osnovnih znakov, to sta preteæno depresivno razpoloæenje v zadnjih 14 dneh ter izguba zadovoljstva in zanimanja za prijetne stvari, øe druge œustvene in telesne znake, kot so utrujenost, pomanjkanje energije, motnje koncentracije, nespeœnost ali pretirana zaspanost, poveœanje ali zmanjøanje apetita, teæave v spolnosti, misli na samomor (1, 9). Naloga farmacevta je le prepoznavanje znakov motenj razpoloæenja in njihovega œasa trajanja. Morebitna vpraøanja naj bodo nevsiljiva, nesugestivna in odprta, da bolnik pove o sebi œim veœ sam. Farmacevt lahko oceni tudi sploøni vtis, ki ga naredi bolnik, njegovo urejenost in vedenje. Bolnika naj opogumi, naj œim prej poiøœe pomoœ in ustrezno zdravljenje pri zdravniku. Farmacevt se mora zavedati, da je treba depresijo, ko se pojavi, zdraviti ne glede na vzrok, ki je depresijo sproæil, npr. stresna situacija ali jemanje nekaterih zdravil (iatrogena depresija), in ne glede na stopnjo izraæenih simptomov. Nezdravljena depresija vodi v stopnjevanje znakov in poveœa tveganje za samomor (10). 2.2.2 Prepoznavanje teæav z duøevnim zdravjem kot posledice neæelenih uœinkov zdravil ali pri bolnikih z drugimi boleznimi Farmacevt je øe posebno pozoren na prepoznavanje znakov depresije pri bolnikih, ki jemljejo doloœena zdravila in so zboleli za nekaterimi telesnimi boleznimi. Seznam zdravil, ki povzroœi simptome, podobne depresiji, je obseæen. Med najpomembnejøimi zdravili so: blokatorji receptorjev beta, rezer-pin, kortikosteroidi, peroralni kontraceptivi, metotreksat, dakarbazin, vinblastin, interferon, antiepileptiki (fenitoin, karbamazepin, fenobarbi-ton), zdravila za zniæevanje holesterola (pravastatin, lovastatin, hole-stiramin), antibotiki (cikloserin, dapson, amfotericin B), antagonist H2 (cimetidin, famotidin, ranitidin), antipsihotiki (fenotiazini, butirofenoni, tioksanteni) (11). Duøevne bolezni se dvakrat pogosteje pojavljajo pri bolnikih s telesnimi boleznimi (1). Depresije se zelo pogosto pojavljajo pri bolnikih s srœno-æilnimi boleznimi, endokrinimi motnjami (hipo- in hiper-tireoidizem, sladkorna bolezen, Cushingov sindrom, hipo- in hiper-paratireoidizem), rakom, kroniœno boleœino. Øe posebno ogroæena skupina so zaradi øtevilnih bolezni in polifarmacije starostniki (1, 11). 2.3 Vloga farmacevta med aktivnim zdravljenjem 2.3.1 Pomoœ pri izboljøanju sodelovanja pri jemanju zdravil Farmacevti v lekarnah imajo bogato znanje o zdravilih in izvajajo pomembno vlogo v informiranju in svetovanju o varni uporabi zdravil ter s tem prispevajo k sodelovanju pri jemanju zdravil. Kljub praviln diagnozi in predpisani terapiji je jemanje antidepresivov v prvih treh mesecih zdravljenja komaj 33-odstotno, po nekaterih podatkih pa kar farm vestn 2006; 57 213 Pregledni œlanki - Review Articles 50 % bolnikov prekine zdravljenje pred priœakovanim optimalnim œasom zdravljenja, ki veœinoma znaøa 4 do 9 mesecev. Sodelovanje je øe manjøe, kadar se zahteva sprememba naœina æivljenja ali opustitev økodljivih navad. Najpogostejøi razlogi za prekinitev zdravljenja so: neæeleni uœinki zdravil, kasen nastop uœinkovanja zdravil, odpor do jemanja zdravil, depresija sama kot dejavnik neupoøtevanja navodil, pomanjkljiva komunikacija med bolnikom in zdravnikom, socialna stigma, pomanjkljivo informiranje in izobraæevanje bolnika, pomanjkljiva socialna podpora, zahteve po prekinitvi kajenja ali potreba po shujøanju, pojav drugih bolezni (12, 13). Po nekaterih podatkih je boljøe poœutje v 50 % in obœutek, da zdravila ne potrebujejo veœ, v 56 % povzroœilo prekinitev zdravljenja (10). Posledice nejemanja zdravil so resne: od popolne neuspeønosti zdravljenja, kroniœnega poteka, zapletov in visokih stroøkov dodatnega zdravljenja do odsotnosti z dela in nesposobnosti za opravljanje ostalih æivljenjskih aktivnosti (5). Opravljene so bile øtevilne raziskave o tem, kako izboljøati sodelovanje pri jemanju antidepresivov in katere metode so uspeønejøe. V veœini primerov samo z izobraæevanjem bolnikov (ustno informiranje o neæelenih uœinkih, prebiranje sploønih informativnih listiœev in osebnih informativnih listiœev) niso dosegli æelenih rezultatov. Bolj uspeøna je bila tako imenovana »kolaborativna« oskrba bolnikov, ki je vkljuœevala øe udeleæbo medicinskih sester in telefonske klice na dom (5). V raziskavi, ki so jo naredili v Veliki Britaniji, so æeleli ovrednotiti vlogo farmacevta pri zdravljenju depresivnih bolnikov. Pojav neæelenih uœinkov zdravil je pogosto razlog za prekinitev zdravljenja, øe posebno, œe dobi bolnik od farmacevta informacijo, da so neæeleni uœinki zelo redki. Ko se pojavijo, so bolniki preseneœeni, napaœno si razlagajo, da zdravilo zanje ni primerno, in se odloœijo za prekinitev zdravljenja. Nekateri bolniki priœakujejo takojøen nastop delovanja zdravil, nekakøno œudeæno izboljøanje, in so razoœarani nad potekom in œasom zdravljenja, øe posebno, œe s procesom zdravljenja niso bili seznanjeni æe na zaœetku. Ob izdaji zdravila ima farmacevt pomembno vlogo, da bolnika ponovno informira o zdravilu in poteku zdravljenja. Znano je, da si bolniki ob postavitvi diagnoze pri zdravniku zapomnijo le malo informacij, saj je depresija pri nekaterih povezana tudi z zmanjøano sposobnostjo pomnjenja in koncentracije (13). Farmacevt bolnika seznani z dejstvom, da lahko priœakuje izboljøanje øele po øtirih do osmih tednih zdravljenja. 67 % bolnikov se dobro odzove na prvi izbrani anti-depresiv, preostali pa na antidepresive drugega izbora. Najprej lahko priœakujejo izboljøanje spanja, nato manj upoœasnjenosti in utrujenosti, postopno poveœanje aktivnosti in po dveh do øtirih tednih tudi izboljøanje depresivnega razpoloæenja (10). Najpogostejøa ovira za komunikacijo med bolnikom in farmacevtom je pomanjkanje zasebnosti ob izdaji zdravil. Depresija je povezana s socialno stigmo, zato bi bolniku morali zagotoviti veœ zasebnosti (loœen prostor). Pomanjkanje œasa in neplaœevanje projektov farmacevtske skrbi dodatno ovirata razvoj aktivne vloge farmacevta v procesu zdravljenja duøevnih bolnikov. Tega se zavedajo tudi v drugih dræavah. V Veliki Britaniji so uvedli storitev konkordanca in svetovanje pri zdravljenju duøevnih bolezni, ki jo izvajajo farmacevti, plaœajo pa zavarovalnice. Ovira za uœinkovito svetovanje je lahko tudi individualno pomanjkljivo znanje in pomanjkanje samozavesti farmacevta ter njegovo nelagodje in nezadostno obvladovanje veøœin komunikacije (13). 2.3.2 Farmacevtovo posredovanje ob pojavu neæelenih uœinkov antidepresivov Farmacevti morajo dobro poznati neæelene uœinke zdravil in njihov kliniœni pomen. Pri telesno zdravih bolnikih so neæeleni uœinki manj pomembni. Bolj pomembni so pri starostnikih, ki so øe posebno obœutljivi za ortostatsko hipotenzijo, sedacijo in kardiotoksiœnost. Zato so zanje primernejøi selektivni zaviralci ponovnega prevzema sero-tonina (SSRI) in moklobemid kot tricikliœni antidepresiv (TCA), ki imajo tudi zelo izraæene antiholinergiœne uœinke. Na sploøno povzroœajo SSRI manj neæelenih uœinkov, se pa po njihovem pojavljanju med seboj precej razlikujejo, zato je treba pri izbiri zdravila upoøtevati tudi bolnikovo soobolevnost (10, 14). Farmacevtovo posredovanje ob pojavu neæelenih uœinkov a) Gastrointestinalne motnje: anoreksija, navzeja, driska, dispepsija, zmanjøanje apetita in telesne mase • Svetuje jemanje zdravila med jedjo, œe ni drugaœe predpisano. • Po posvetu z zdravnikom svetuje postopno zmanjøevanje odmerka (neæeleni uœinki, odvisni od odmerka). • Bolnika pouœi, da neæeleni uœinki obiœajno izginejo v 10 do 14 dneh • Bolnika opogumi, naj obvesti zdravnika, œe bo nastopila stalna driska, navzeja ali œe bo priølo do znaœilne izgube telesne mase. • Bolnika pouœi, kako pomembni sta za vzdræevanje telesne mase uravnoteæena prehrana in redna telesna vadba. b) Spodbujajoœi, aktivirajoœi uœinki Svetuje postopno poveœevanje odmerka. • Svetuje jemanje zdravila zjutraj, razen œe ima zdravilo sedativn uœinek. • Bolnika opogumi, naj obvesti zdravnika, œe se bodo pojavile motnje gibanja, nemir in agitacija. c) Glavobol • Po posvetu z zdravnikom svetuje postopno zmanjøevanje odmerka. • Svetuje uporabo nenarkotiœnih analgetikov (paracetamola, ibupro-fena, naproksena). • Svetuje obisk pri zdravniku in morebitno zamenjavo zdravila (15). Pri vseh SSRI obstaja verjetnost poslabøanja migrenskih glavobolov (10). œ) Motnje v spolnosti • Svetuje obisk pri zdravniku in morebitno zamenjavo zdravila. Eden od pogostejøih razlogov za prekinitev zdravljenja so motnje v spolni funkciji, ki jih povzroœajo venlafaksin, TCA in med SSRI predvsem paroksetin (10, 14). d) Hipomanija in manija • Svetuje obisk pri zdravniku Ob spremembah razpoloæenja obstaja nevarnost samomora. Œe zmanjøanje odmerka SSRI ne odpravi hipomanije, je treba v zdravljenje uvesti stabilizator razpoloæenja. farm vestn 2006; 57 Bolniki z motnjami razpoloæenja v lekarni e) Odtegnitveni sindrom (anksioznost, nemir, znojenje, driska, delirij manija) • Bolnika pouœi, da ne sme nenadno prekiniti zdravljenja. • Po posvetu z zdravnikom svetuje postopno zmanjøevanje odmerkov (en teden ali veœ) (15). 2.3.3 Farmacevtovo posredovanje ob pojavu interakcij med zdravili Obseg interakcij med psihotropnimi zdravili predstavlja velik problem tako za zdravnike pri predpisovanju zdravil kot tudi za farmacevte ob njihovi izdaji. Zato bi v vsakdanji praksi nujno potrebovali raœunalniøki program, ki bi bil popoln in uœinkovit in zdravnika in farmacevta ne bi obremenjeval z nepotrebnimi informacijami (16). Farmacevtovo posredovanje ob izdaji zdravil, usmerjeno v prepreœevanje interakcij • Farmacevt postane strokovnjak za zdravila, ki se pogosto predpisujejo. • Posebno pozornost nameni zdravilom z ozko terapevtsko øirino (npr. litij, TCA). • Pripravi si tabele, œlanke, knjige in raœunalniøke programe za pomoœ pri vsakdanjem delu. • Pripravi osebne kartice zdravil, ki vsebujejo seznam vseh zdravil na recept in brez recepta (zdravila rastlinskega izvora, prehranska dopolnila), ki jih jemljejo posamezni bolniki. Danes se najveœ predpisujejo SSRI, ki veljajo za dokaj varna zdravila, vendar pa je treba upoøtevati nekatere interakcije z drugimi zdravili, ki so kliniœno pomembne (17). Zelo nevaren zaplet, ki je posledica soœasnega jemanja dveh zdravil, ki prek razliœnih mehanizmov vzpodbujata centralne uœinke serotonina, je serotoninski sindrom. Zanj so znaœilni: tremor, poveœan miøiœni tonus, halucinacije, hipertermija, tahikardija, hipo- ali hipertenzija, lahko tudi srœno-æilni kolaps in smrt (9, 11). Zaradi pogostega predpisovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAR) soœasno s SSRI strokovnjaki opozarjajo, da je treba biti pozoren na morebitne znake krvavitev iz prebavil. Sproøœanje serotonina iz trombocitov je pomembno za hemostazo. Po nekaterih podatkih se je nevarnost za krvavitev iz prebavil ob soœasnem jemanju SSRI in NSAR poveœala za 3,6-krat (18). 2.4 Podpora bolnikom, druæinam ali skrbnikom Teæave z duøevnim zdravjem so redko enostavne. Navadno so kompleksne in dolgotrajne in zahtevajo sodelovanje øtevilnih izvajalcev in organizacij. Nekateri bolniki z motnjami razpoloæenja so odvisni od pomoœi druæinskih œlanov, prijateljev ali skrbnikov. Ob izdaji zdravil morajo farmacevti tudi njim dati bistvene informacije o zdravilih in poteku zdravljenja ter jim, œe so tudi sami v stiski, predlagati, naj poiøœejo pomoœ v centrih in druøtvih za pomoœ bolnikom z duøevnimi motnjami. S predavanji in svetovanjem o pravilni in varni uporabi zdravil lahko farmacevti aktivno sodelujejo v omenjenih centrih in druøtvih in koordinirajo oskrbo bolnikov z zdravili Preglednica 2: Kliniœno pomembne interakcije SSRI z zdravili (17, 19). Zdravilne uœinkovine SSRI + TCA SSRI + selegelin ali MAO SSRI + tramadol SSRI + øentjanæevka SSRI + triptan Moæni uœinek Œas, ko nastopi interakcija Priporoœila in opozorila poveœan uœinek TCA hipertenzivna kriza, serotoninski sindrom poveœana nevarnost krœev, serotoninski sindrom serotoninski sindrom serotoninski sindrom kadar koli takoj po odmerku kadar koli kadar koli moæno takoj po zaœetnem odmerku Spremljati antiholinergiœne uœinke in zmanjøati odmerek TCA. Izogibati se kombinaciji Opazovati bolnika, œe se pojavijo znaki serotoninskega sindroma. Izogibati se kombinaciji Izogibati se, œe je moæno; pri bolniku spremljati znake serotoninskega sindroma MAOI - zaviralci encima monoaminooksidaze (MAO) triptani - naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan 3 Sklep Farmacevti v lekarnah se morajo zavedati, da s svojim naœinom svetovanja in odnosom do bolnikov z motnjami razpoloæenja zelo vplivajo na bolnikovo dojemanje bolezni in na njihovo sodelovanje pri jemanju zdravil. Negativna naravnanost, ki se kaæe kot nelagodje in bojeœ odnos v komunikaciji z bolnikom, vodi v neuœinkovito in pomanjkljivo zdravstveno storitev. Zato je potrebno kontinuirano izobraæevanje farmacevtov na podroœju duøevnih bolezni in komunikacije, saj to pripomore k pozitivni naravnanosti farmacevtov do duøevnih bolnikov in izboljøa kakovost pri zagotavljanju bolnikovih potreb po informacijah v zvezi z zdravljenjem in zdravili. Farmacevti morajo pri obravnavi bolnikov z motnjami razpoloæenja prevzeti aktivnejøo vlogo z razvojem projektov farmacevtske skrbi za duøevne bolnike. 4 Literatura 5. 6. www. pjonline.com/editorial/20010224/education/feature.html www. who.int/mental_health/manegement/depression/ Mann JJ, Apter A, Bertolote J et al. Suicide Prevention Strategies. JAMA 2005; 294: 064-74. Bell S, McLachlan AJ, Aslani P et al. Community pharmacy services to optimise the use of medications for mental illness: a systematic review. Aust New Zealand Health Policy 2005; 7 (2): 29. Verouwen AC, Bakker A, Katon WJ et al. Improving adherence to antidepressants: a systematic review of interventions. 2003;64(12): 1415-20. Practice Guidance on the Care of People with Mental Health Problems. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. London, september 2000. farm vestn 2006; 57 215 Pregledni œlanki - Review Articles 7. Mirjaniœ M, Zorko M, Maruøiœ A. Samomor je prepreœljiv! Kaj pa v Sloveniji? JAMA-SI 2006; 14(2): 55-56. 8. Frankiœ D. Zagotavljanje kakovosti lekarniøkih storitev pri samoz-dravljenju. Farm Vestn 2002; 53:155-160. 9. Ævan V. Razpoloæenjske (afektivne) motnje.In Psihiatrija. Litterapicta: Medicinska fakulteta, Ljubljana 1999: 207-216. 10.Grolegar U. Izbira antidepresiva za zdravljenje depresivne motnje. Krka Med Farm 2003; 24 (36): 37-45 11.Filakoviå P. Terapija depresija kod bolesnika s komorbiditeom. Medicus 2004. 13 (1): 59-67. 12.Rouff G. A method that dramatically improves patient adherence to depression treatment. 2005; 54(10): 846-52. 13.Garfield S, Smith F, Francis SA, From black clouds to lighter grey: how pharmacists can help in depression. The Pharmaceutical Journal. 2004; 272: 576-77. 14.Uzun. S, Kozumplik O, Mimica N in ostali. Nuspojava antidepresiva i interakcije s lijekovima iz drugih skupin. Medicus 2004; 13 (1): 69 -75. 15.Antai-Otong D. Adverse drug reactions associated with antipsychotics, antidepressants, and mood stabilizers. Nurs Clin North Am. 2003;38 (1):161-76. 16.Sandson NB, Armstrong SC, Cozza KL. An overview of psychotropic drug-drug interactions. Psychosomatics 2005; 46(5): 464-94. 17.Ament PW, Bertolino JG, Liszewski JL. Clinically significant drug interactions. 2000; 61(6):1745-54. 18.www. thomsonhc.com 19.Izzo AA. Herb-drug interactions: an overview of the clinical evidence. Fundam Clin Pharmacol. 2005; 19(1):1-16. farm vestn 2006; 57