10 OBVLADOVANJE KRONIŒNE BOLEŒINE v onkološki zdravstveni negi Majda Čauševi ć, dipl. m. s., dipl. upr. org. Onkološki inštitut, Ambulanta za zdravlje- nje bole čine majda.causevic@gmail.com IZVLE ČEK Kroni čna bole čina pri raku je še vedno neobvladana pri ve č kot tretjini pacien- tov. Obvladovanje bole čine pri rakavih boleznih je zaradi bolezenskega procesa, posledic zdravljenja in neželenih u činkov, povezanih z zdravljenjem, zahtevna naloga. Vodenje pacienta, ki trpi zaradi kroni čne bole čine, nastale zaradi raka, predstavlja velik izziv tako za zdravnika kot za medicinsko sestro. Ob ustreznem znanju so potrebne tudi dodatne veš čine. Z namenom spodbujanja na dokazih podprte prakse v zdravstveni negi je združenje Oncology nursing society pri- pravilo evidenco intervencij za obvladovanje razli čnih simptomov. Evidenca in- tervencij za obvladovanje bole čine vsebuje farmakološke in nefarmakološke in- tervencije, kategorizirane v treh skupinah. V prvi skupini so intervencije, ki so priporo čljive za prakso in podprte z mo čnimi dokazi. V drugi skupini je seznam intervencij, ki so verjetno uspešne v praksi, in v tretji skupini so intervencije, pri katerih u činkovitost ni dokazana v praksi. Uporaba smernic pri obvladovanju bole čine je smiselna, saj lahko pomembno vplivamo na kakovost življenja pa- cientov. Klju čne besede: rak, kroni čna bole čina, obvladovanje bole čine, na dokazih podprta praksa. 11 Obvladovanje kroni čne bole čine v onkološki zdravstveni negi UVOD Bole čina je neizbežna zna čilnost številnih rakavih obolenj in je pri le-teh pogo- sto prisotna. Gre za enega najpogostejših simptomov, ki se pojavijo pri boleznih z napredovalim rakom (Kumar, 2011). Ocenjuje se, da bole čina, povezana z ra- kom, vpliva na devet milijonov ljudi po vsem svetu. Zaradi kroni čne bole čine trpi kar 90 % pacientov z napredovalim rakom (Sabiston, Brunet, Burke, 2012). Pai- ce in Ferrell (2011) menita, da je prevalenca bole čine pri pacientih, obolelih z ra- kom, ocenjena na 25 % na novo diagnosticiranih pacientov, 33 % med zdravlje- njem, ve č kot 75 % pri napredovali bolezni in pri 33 % pacientov po zdravljenju. Bole čina pri raku je multifaktorska in zapletena (Rana et al., 2011). Pogosto je povezana z zdravljenjem bolezni in pojavom nepovezanih vzrokov pri bolezni (Paice, Ferrell, 2011). Lahko jo povzro či tumor, ki pritiska na organe, kosti in živ- ce, ali pa je posledica kirurškega zdravljenja, zdravljenja s kemoterapijo in radi- oterapijo, ki lahko povzro čijo visceralno in miši čno-skeletno poškodbo ter po- škodbo živcev (Chapman, 2012a). Bole čino delimo po razli čnih kriterijih. Glede na trajanje lo čimo akutno ali kro- ni čno bole čino (Chapman, 2012a), ki je pri pacientih, obolelih z rakom, zelo raz- širjena (Sharma, Leon-Casasola, 2013). Glede na izvor bole činskega dražljaja lo- čimo nociceptivno bole čino in nevropatsko bole čino. Nociceptivna bole čina je posledica vzdraženosti nociceptorjev v koži ali globljih tkivih zaradi bolezni ali vnetnih dejavnikov. Je eden od varovalnih mehanizmov, ki opozori na nevarnost poškodb tkiva. Nociceptivna bole čina je lokalizirana, včasih izžareva in je odvi- sna od aktivnosti. Visceralna bole čina nastane zaradi vzdraženosti receptorjev v votlih organih, krvnih žilah, poprsnici in potrebušnici. Povzro či jo lahko vnetje. Je globoka, slabo omejena, pogosto jo spremlja slabost in bljuvanje. Nevropatska bole čina je posledica poškodbe ali nepravilnosti živ čnega sistema. Pacienti jo opisujejo kot mravljin čenje, elektrizirajo čo ali peko čo bole čino. Zdra- viti jo je mnogo težje kot nociceptivno bole čino (Chapman, 2012a). Je kroni čna, pogosto iz črpajo ča in prizadene veliko pacientov, obolelih z rakom (Cassileth, Keefe, 2010). Najbolj pogost vzorec pri pacientih z rakom, ki imajo stalno bole- čino zaradi bolezni, je pojav kroni čne bole čine z epizodami akutne bole čine, ki jo imenujemo prebijajo ča bole čina (Sharma, Leon-Casasola, 2013). Zdravljenje kroni čne bole čine pri raku U činkovito lajšanje bolečine vklju čuje celovit pristop s pravo časno oceno in mer- jenjem bole čine, poznavanjem patofiziologije, ki povzro ča določeno vrsto bole- čine, poznavanjem zdravil za lajšanje bole čine ter pravo časno intervencijo (Rana et al., 2011). Ve čina avtorjev meni, da je optimalno zdravljenje bole čine lažje do- se či s kombiniranjem farmakoloških in nefarmakoloških metod zdravljenja bole- čine (Chapman, 2012b; Yurdanur, 2012). Za lajšanje bole čine pri raku je temeljno farmakološko zdravljenje (Paice, Ferrell, 2011), pri katerem se analgetike lahko aplicira preko razli čnih poti, kot so oral- Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 12 no, bukalno, sublingvalno, intranazalno, rektalno, subkutano, intravenozno in transdermalno (Chapman, 2012b). Pri pacientih z rakom se poslužujemo tudi razli čnih metod zdravljenja bole čine, kot so medikamentozno zdravljenje bo- le čine, periferno podro čne blokade, s pomo čjo podkožne infuzije preko elasto- merske črpalke in spinalno zdravljenje preko epiduralnega ali subarahnoidnega katetra. Nefarmakološke metode zdravljenja bole čine na splošno razdelimo na fizikalne, psihološke in ostale komplementarne ter alternativne metode, bodisi invazivne ali neinvazivne (Yurdanur, 2012). Nefarmakološko zdravljenje pove čuje ob čutek kontrole, zmanjšuje ob čutek šibkosti in pove čuje aktivnost, saj s tem izboljšuje raven funkcionalne sposobnosti, zmanjšuje stres in tesnobo, zmanjšuje zna čilno vedenje za bole čino (osredoto čenost na stopnjo bole čine), zmanjšuje potrebo po analgetiku in s tem neželene u činke zdravljenja (Yurdanur, 2012; Running, Turnbeaugh, 2011). Obvladovanje kroni čne bole čine pri raku Lajšanje bole čine bi morala biti človekova pravica (Rana et al., 2011). Pri urav- navanju bole čine je pomembna fleksibilnost. Diagnoza, stopnja bolezni, od- ziv na bole čino, intervencije ter osebne preference se med pacienti razlikujejo (Chapman, 2012b). U činkovito lajšanje bole čine je odvisno od celovite ocene fi- zi čnih, psiholoških, socialnih in duhovnih vidikov. Taka ocena služi kot temelj za nadaljnje multidisciplinarne intervencije (Paice, Ferrell, 2011). Obvladovanje bole čine pri rakavih boleznih je zahtevna naloga, tako zaradi bo- lezenskega procesa, kakor tudi zaradi posledic zdravljenja in neželenih u čin- kov, povezanih z zdravljenjem. WHO ocenjuje, da je pri 5,5 milijona ljudi po vsem svetu bole čina pri raku obravnavana minimalno ali pa sploh ne (Krakau- er et al., 2010). Čeprav se bole čino v celoti redko odpravi, jo je z izvajanjem ce- lovite strategije lajšanja mogo če nadzorovati pri ve čini pacientov. Vendar kljub vsem razpoložljivim sredstvom za obvladovanje bole čine še vedno ve č kot tretji- na pacientov, ki je poro čala o svoji bolečini, ocenjuje le-to kot zmerno ali hudo (Chapman, 2012a). Van der Peet et al. (2009) menijo, da se z neustrezno obravnavo obolevnost po- ve ča, kar vpliva na slabšo kakovost življenja. Breivik et al. (2009) pa ugotavljajo, da bole čina vpliva na vsakodnevne dejavnosti in socialne stike. Kroni čna bole či- na vpliva na razpoloženje in psihološko delovanje ter na funkcionalne sposob- nosti in spanje, kar privede do vsakodnevne utrujenosti. Kroni čni bole činski sin- drom vpliva na telesno, duševno in socialno delovanje (Chapman, 2011). Ocena bole čine Aiello-Laws et al. (2009) menijo, da je zaradi vseh mote čih simptomov in ne- gotovosti o izvoru bole čine nujno, da onkološka medicinska sestra pri pacien- tu oceni rizi čne faktorje za tveganje, kot so fizikalni, psihosocialni in nevrološki simptomi. Za pridobivanje teh podatkov avtorji predlagajo uporabo »Pain asses- sment checklist« (Kontrolni seznam za oceno bole čine). 13 Obvladovanje kroni čne bole čine v onkološki zdravstveni negi Tabela 1: Kontolni seznam za oceno bole čine (Pain assessment cheklist, Aiello- Laws et al., 2009). Kontrolni seznam za oceno bole čine Fizikalni simptomi: • časovni nastop bole čine, podro čje, vrsta, intenziteta in trajanje bole čine; • dejavniki, ki poslabšajo in lajšajo bole čino; • dosedanje zdravljenje bole čine; • neverbalni pokazatelji: zvijanje telesa, stokanje, varovanje bole čega predela, gri- mase, nemir. Psihosocialni simptomi: • vpliv bole čine na druga podro čja pacientovega življenja; • pomembne izkušnje z bole čino v preteklosti; • pomen bole čine za pacienta in svojce; • tipi čni odzivi spoprijemanja s stresom ali bole čino; • znanje o obvladovanju bole čine; • spremembe v razpoloženju, povzro čene zaradi bole čine. Nevrološki simptomi: • bole čine v vratu in glavi (potreben je ustrezen nevrološki pregled). Rizi čni faktorji za tveganje: • lokacija tumorja (kostni rak, lezije centralnega živ čnega sistema); • sekundarne nevropatije ali metastatski tumorji, abdominalni tumorji, povezani z visceralno bole čino; • zdravljenje raka. Priporo čila za obvladovanje kroni čne bole čine pri raku Z namenom spodbujanja na dokazih podprte prakse v zdravstveni negi je zdru- ženje ONS (Oncology nursing society, tj. združenje onkoloških medicinskih se- ster) pripravilo evidenco intervencij za izboljšanje obvladovanja razli čnih simpto- mov (PEP). Evidenca intervencij za obvladovanje bole čine vsebuje farmakološke in nefarmakološke intervencije, ki so kategorizirane v treh skupinah. V prvi sku- pini so intervencije, ki so priporo čljive za prakso in podprte z mo čnimi doka- zi (dosledno izvedene študije, metaanalize ali sistemati čni pregledni članki). V drugi skupini je seznam intervencij, ki so verjetno uspešne v praksi (posamezne dosledne kontrolne študije, študije, narejene na majhnih vzorcih, in smernice, razvite iz dokazov in podprte s strokovnim mnenjem) in v tretji skupini so inter- vencije, pri katerih u činkovitost ni dokazana v praksi (Pieszak, 2012). Po priporo čilih ONS-a so intervencije, ki so podprte z dokazi, za zdravljenje kro- ni čne bole čine naslednje (ONS, 2011): Priporo čila za prakso so: • za nevropatsko bole čino: intravenska infuzija z anestetikom, kombinacije gabapeptina; 14 Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi • za prebijajo čo bole čino: Fentanyl nazalno pršilo, opioidi v proporcionalnih dozah, oralni in transmukozalni opioidi; • za kroni čno bole čino: zdravila za spreminjanje kostne mase pri kroni čni bo- le čini, blokade celiakarnega pleksusa, intraspinalne tehnike: epiduralne, in- tratekalne za refraktorno (trdovratno) bole čino, Metadon, terapija z glasbo, nesteroidni antirevmatiki, Oxycodon in Naloxon, psiho-edukativne interven- cije, trajne in kontinuirane opioidne formulacije, Tramadol, transdermalni buprenorfini in transdermalni Fentanyl. • Priporo čila, ki so verjetno u činkovita v praksi, so: • kanabis oralno pršilo; • zgodnja uvedba terapije z opioidi. • Priporo čila, pri katerih u činkovitost ni dokazana, so: • za kroni čno bole čino: vaje, razgibavanje, terapevtska tehnika čustvenega razkritja, formulacije z zelišči, masaža, vodena vizualizacija in progresiv- na miši čna relaksacija, rutinska uporaba paracetamola, terapevtski dotik in transkutana elektro nevro stimulacija (TENS); • za refraktorno bolečino: intravenozna infuzija z Lidokainom, Ketaminom, rotacija opioidov; • za prebijajo čo bole čino: intranazalni Sufentanyl. S strani EONS-a (European oncology nursing society, tj. Evropsko združenje on- koloških medicinskih sester) so bile leta 2013 izdane smernice in žepni vodnik za prebijajo čo bole čino pri raku. Smernice, v katerih je opisana prebijajoča bo- le čina, njena definicija in zna čilnosti, so pomo č pri razumevanju, prepoznava- nju in izboljšanju upravljanja prebijajo če bole čine pri pacientih z rakom. Poudar- jen je pomen ocene prebijajo če bole čine pri pacientu. Obvladovanje prebijajo če bole čine vklju čuje razli čne komponente, kot so sprememba življenjskega sloga, upravljanje z reverzibilnimi vzroki, modifikacija patoloških procesov, nefarmako- loški in farmakološki pristopi zdravljenja bole čine (EONS, 2013). SKLEP Vodenje bole čine pri pacientih z rakom ni vedno optimalno. Ob ustreznem zna- nju so potrebne tudi dodatne veš čine. Vodenje pacienta, ki trpi zaradi kroni čne bole čine, nastale zaradi raka, predstavlja velik izziv, bodisi za zdravnika bodisi za medicinsko sestro. Pri tem so lahko v pomo č različna priporo čila in smernice za zdravljenje kroni čne bole čine pri raku, ki so strokovno podprte in usklajene ter uporabne v praksi. Medicinske sestre so v edinstvenem položaju, da so lahko v podporo pacientu, ki trpi zaradi bole čine, nastale zaradi raka. Pri pregledu inter- vencij za zdravljenje bole čine, ki jih je izdelalo združenje ONS, lahko opazimo, da so medicinske sestre z upoštevanjem le-teh lahko zelo samostojne pri svojem delu. Ob pri četku zdravljenja lahko medicinska sestra oceni vrsto ter vpliv bole- čine na pacienta in njegovo družino s pomo čjo Kontrolnega seznama za oceno bole čine (Aiello-Laws et al., 2009). Na podlagi pridobljene ocene lahko medicinska sestra pou či in informira paci- 15 Obvladovanje kroni čne bole čine v onkološki zdravstveni negi enta o potencialnih možnostih zdravljenja bole čine. Predpisovanje ustreznega zdravila je domena zdravnika, ostale intervencije, na primer dajanje zdravil in prepoznavanje neželenih u činkov, pa je kompetenca medicinskih sester. Medi- cinska sestra z upoštevanjem smernic in PEP intervencij na podro čju obvladova- nja bole čine izboljša obravnavo pacienta s kroni čno bole čino. Kljub potrebi po empirični evidenci raziskav na podro čju nefarmakoloških metod, raziskave zara- di neustreznih postopkov niso v celoti zanesljive. Pomanjkljivo je tudi to, da se ne uporablja placebo u činka, kot v konvencionalnih farmakoloških raziskavah (Goldbas, 2012). Tako lahko opazimo, da je v seznamu priporo čil za prakso zelo malo ali skoraj ni č nefarmakoloških priporo čil. ZAKLJU ČEK Uspešnost zdravljenja bole čine pri pacientih je torej odvisna od znanja zdrav- nikov, medicinskih sester, uspešnega sodelovanja z drugimi strokovnjaki ter od sodelovanja pacienta in njegove družine. Medicinske sestre imajo neposreden vpliv na kakovostno obravnavo bolnikove bole čine. Pacienti morajo biti sezna- njeni z na činom zdravljenja bole čine. Z upoštevanjem PEP smernic pomembno vplivamo na kakovostno zdravljenje kroni čne bole čine pri raku in s tem pripo- moremo k boljši kakovosti življenja pacienta. LITERATURA - Aiello-Laws LB, Ameringer SW, Eaton LH. Pain. In: Eaton and Tipton JM, eds. Putting evidence into practice: Improving oncology patient outcomes. Pittsburg, PA: Oncolo- gy nursing society; 2009: 215—34. - Breivik H, Cherny N, Collett B, De Conno F , Filber M, Foubert AJ, Cohen R, Dow L. Can- cer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitu- des. Ann Oncol. 2009;20(8): 1420—33. - Breakthrough cancer pain guidelines 2013. European Oncology Nursing Society. Do- stopno na: http://www.cancernurse.eu/documents/EONSBreakthroughCancerPainGui- delines.pdf (28.5.2014). - Cassileth BR, Keefe FJ. Integrative and behavioral approaches to the treatment of can- cer-related neuropathic pain. Oncologist. 2010; 15(2): 19—23. - Chapman S. Chronic pain syndromes in cancer survivors. Nurs Stand. 2011; 25(21): 35—41 - Chapman S. Cancer pain part 1: causes and classification. Nurs Stand. 2012; 26(47): 42—6. - Chapman S. Cancer pain part 2: assessment and management. Nurs Stand. 2012; 48(26): 44—9. - Goldbas A. An introduction to complementary and alternative medicine. International Journal of Childbirth Education. 2012;3(27):16-20. 16 - Krakauer EL, Wenk R, Buitrago R, Jenkins P, Scholten W. Opioid inaccessibility and its human consequences: Reports from the field . Journal of Pain and Palliative Care Phar- macotherapy. 2010, 3(24): 239—43. - Kumar SP . Utilization of brief pain inventory as an assessment tool for pain in patients with cancer: a focused review. Indian J Palliat Care. 2011; 17(2): 108—15. - Sabiston CM, Brunet J, Burke S. Pain, movement and mind: does physical activity me- diate the relationship between pain and the mental health among survivors of breast cancer? Clin J Pain. 2012; 28(6): 489—95. - Sharma V, Leon-Casasola O. Cancer pain. In: Benzon HT, eds. Practical management of pain 5th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2013:335-44. Dostopno na: http://books.google.si/books?id=kZZ5AAAAQBAJ&pg=PA1048&l pg=PA1048&dq=sherman+managing+adult+cancer+pain&source=bl&ots= p8QAiPVeLs&sig=kPuoemOSKTrAFplZBDR3WEfRoo0&hl=sl&sa=X&ei=zbP3Uq- -ABfLH7AbDo4HYAQ&ved=0CFYQ6AEwBQ#v=onepage&q=sharma%20leon- -casasola&f=false. (01. 03. 2014). - Oncology nurse society. Dostopno na: http://ons.org/Research/PEP/Pain (18. 5. 2014). - Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin. 2011; 61(3): 157—82. - Pieszak S. Putting evidence into practice: Pain. American nurse today. 2012; 7(4): 1—5. Dostopno na: http://www.americannursetoday.com/article.aspx?id=8962&fid08916 (24. 4. 2014). - Rana S, Gupta R, Chaudhary P , Khurana D, Mishra S, Bhatnagar S. Cancer pain mana- gement: basic information for the young pain physicians. Indian J Palliat Care. 2011; 17(2): 127—30. - Running A, Turnbeaugh MS. Oncology pain and complementary therapy: a review of the literature. Clin J Oncol Nurs. 2011; 15(4): 374—9. - Van der Peet EH, Van den Beuken-van Everdingen MH, Patijn J, Schouten HC, Van Kleef M, Courtens AM. Randomized clinical trial of an intensive nursing-based pain educa- tion program for cancer outpatients suffering from pain. Support Care Cancer. 2009; 17(8): 1089—99. - Yurdanur D. Non-pharmacological therapies in pain management. In: Pain manage- ment – current issues and opinions, Gabor Racz, ed. In Tech. 2012; 485—97. Do- stopno na: http://www.intechopen.com/download/get/type/pdfs/id/26152. (10. 03. 2014). Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi