Aljaž Belšak1, Matjaž Merc2 Kronična nestabilnost zunanjega gležnja in načini zdravljenja Chronic Lateral Ankle Instability and Concepts of Treatment IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: ponavljajoči se zvini gležnja, Broström-Gould, stabilizacija gležnja, poprava vezi, rekonstrukcija vezi, artroskopska poprava vezi, anatomija zunanjega gležnja Kronična nestabilnost zunanjega gležnja je občutek nestabilnosti gležnja pri hoji s pogo- stimi zvini med vsakodnevno aktivnostjo. Kadar se pojavi kot posledica težjega zvina glež- nja s poškodbo zunanjega veznega kompleksa, govorimo o anatomski nestabilnosti, pri ponavljajočih se zvinih brez jasne poškodbe vezi pa gre za funkcionalno nestabilnost. Kronično nestabilnost zunanjega gležnja diagnosticiramo s kliničnim pregledom, zna- čilnimi testi in radiološkimi preiskavami, v primeru nejasnosti pa potrdimo z artro- skopijo gležnja. Zdravljenje ni enolično in zahteva različne konzervativne ter operativne pristope glede na klinično sliko in pridružene bolezni gležnja. Pri večini bolnikov je uspešno konzervativno zdravljenje s poudarkom na vajah za propriorecepcijo. Pri 20–40% primerov težave kljub temu vztrajajo, zaradi česar je potrebno operativno zdravljenje. Uveljavljene so tri odprte operativne tehnike: poprava vezi po Broström-Gouldu, neanatomska rekon- strukcija in rekonstrukcija vezi s presadkom. Poprava vezi je največkrat uporabljena teh- nika s predvidljivimi rezultati, pri čemer je rekonstrukcija primernejša, ko gre za ponovne posege ali pri prekomerni elastičnosti vezivnega tkiva. V zadnjem obdobju je vse večkrat uporabljena artroskopska stabilizacija zunanjega gležnja, kjer se prednja skočnično- -mečnična vez popravi skozi tri portale. Če je kakovost poškodovane vezi dobra, je artroskopska tehnika uspešna pri stabilizaciji in predvsem omogoča hitrejše pooperativno okrevanje. aBSTRaCT KEY WORDS: chronic ankle sprain, Broström-Gould, ankle stabilization, ligament reparation, ligament reconstruction, arthroscopic ligament reparation, lateral ankle anatomy Chronic lateral ankle instability is characterized as a feeling of instability while walking, with frequent ankle sprains in everyday activities. When it occurs as a result of severe ankle sprain with damage to the lateral ligament complex, we speak of anatomical insta- bility; in recurrent sprains without clear damage to the ligaments, it is called functional instability. Chronic lateral ankle instability is diagnosed by clinical examination, speci- fic tests, radiological examinations and in case of uncertainty confirmed by ankle arthroscopy. 1 Aljaž Belšak, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica dr. Jožeta Potrča Ptuj, Potrčeva cesta 23, 2250 Ptuj; belsak.aljaz1@gmail.com 2 doc. dr. Matjaž Merc, dr. med., Oddelek za ortopedijo, Klinika za kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor; matjaz.merc.md@gmail.com 49Med Razgl. 2022; 61 (1): 49–60 • Pregledni članek mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 49 pridružene znotrajsklepne bolezenske spre- membe, saj varusna nestabilnost gležnja prerazporedi sile v sklepu na notranjo stran, kar povzroča kostno-hrustančne spre- membe, predvsem v osrednjem notranjem področju skočnice in vodi v zgodnjo obra- bo sklepnega hrustanca (10, 11). Vzrok in točna patofiziologija KNZG še nista popolnoma razumljena. Najbrž gre za nepravilno kinematično delovanje okvar- jene vezi skupaj z zmanjšano mišično močjo sekundarnih stabilizatorjev gležnja (obeh mečničnih (peronealnih) tetiv), kar oslabi propriorecepcijo in položajnim nadzorom v okolici sklepa. S tem se pojavi razlika med aktivno in pasivno prepoznavo položaja sklepa, hkrati pa se podaljša peronealni reakcijski čas (12). Zdravljenje KNZG ni enolično in glede na trenutno klinično sliko zahteva različne konzervativne in operativne pristope (13). Pomemben dejavnik za postavitev pravil- ne odločitve je razlikovanje med funkcio- nalno in anatomsko (mehanično) nesta- bilnostjo gležnja (14). Pri funkcionalni nestabilnosti ne gre za stanje po nepo- sredni poškodbi z raztrganjem vezi. Kljub temu pa sta moč in propriorecepcija zmanj- šani, kar se kaže z nestabilnostjo. Po nepo- sredni poškodbi zunanjega veznega kom- pleksa, kjer je prišlo do raztrganja vezi in posledične nefunkcionalnosti, pa govorimo o anatomski nestabilnosti (13). 50 Aljaž Belšak, Matjaž Merc Kronična nestabilnost zunanjega gležnja in načini zdravljenja Treatment is not uniform and requires different conservative and operative approaches, depending on the clinical presentation and associated ankle diseases. In most patients, conservative treatment with an emphasis on proprioception exercises is successful. In 20–40% of cases, the problems persist, which is an indication for surgical treatment. Three open operative techniques have been established: Broström-Gould ligament repair, non- -anatomical reconstruction, and ligament reconstruction with graft. Ligament repair is the most commonly used method with predictable results, with reconstruction being more appropriate when it comes to revision procedures or when the connective tissue is hyper- elastic. Recently, arthroscopic stabilization of the external ankle has been applied increa- singly often, where the anterior talofibular ligament is repaired through three portals. If the quality of the damaged ligament is good, the arthroscopic technique is a successful method for stabilization and enables faster postoperative rehabilitation. UvOD Zvin gležnja je ena najpogostejših ponav- ljajočih se poškodb (1, 2). Opredeljen je kot poškodba vezi na zunanji (lateralni) strani gležnja in se razlikuje po stopnji od mikro- skopskih raztrganin v strukturi vezi, kar se kaže kot nateg, do popolnega raztrganja več vezi z jasnim razmikom med obema poško- dovanima koncema. Poškodba zunanjega veznega kompleksa predstavlja 85 % vseh vezivnih poškodb gležnja, pri čemer je največkrat prizadeta prednja skočnično- -mečnična vez (angl. anterior talo-fibular ligament, ATFL) (3, 4). Zvine gležnja pogosto obravnavamo kot enostavno poškodbo, ki ne zahteva kirurške obravnave. Kljub temu lahko pri tveganih športih pojavnost ponavljajočih se zvinov in podaljšanega okrevanja doseže 70 % (5). Kronična nestabilnost gležnja je v takih pri- merih ugotovljena v 20 %. Po težjem zvinu lahko 34 % bolnikov pričakuje ponovitev poškodbe znotraj treh let po prvotni poškodbi (6). Kronična nestabilnost zuna- njega gležnja (KNZG) je opisana kot obču- tek nestabilnosti pri hoji, ki se kaže z obču- tkom »klecanja« gležnja in pogostimi zvini tudi med normalno aktivnostjo. Vzrok za to je mehanična popustljivost vezi (7). KNZG značilno vpliva na čas odsotnosti od dela, zmanjšuje kakovost življenja in je pomemben dejavnik tveganja za zgodnjo artrozo (8, 9). Do 93% bolnikov s KNZG ima mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 50 aNaTOMIJa Zunanji vezni kompleks gležnja sestavljajo tri vezi. Najpogosteje je poškodovana ATFL, sledita ji petnično-mečnična vez (angl. cal- caneo-fibular ligament, CFL) in zadnja sko- čnično-mečnična vez (angl. posterior talo- -fibular ligament, PTFL) (slika 1). Pri KNZG igrata pomembno vlogo tudi spodnji eksten- zijski retinakulum in podskočnični vezni kompleks. ATFL, ki je v tesnem odnosu s sklepno ovojnico, je 15–20 mm dolga, 6–8 mm širo- ka in 2 mm debela. Sestavljena je iz zgor- njega snopa, ki je znotrajsklepna struktura in nima sposobnosti obnove po poškodbi. Spodnji snop je zunajsklepna struktura in ima sposobnost obnove po poškodbi oz. obnove z brazgotinjenjem. Sicer izrašča iz sprednjega vrha distalne mečnice in se pri- rašča na zunanji del telesa skočnice. CFL je 20–30mm dolga, 4–8mm široka in 3–5mm debela. Izvira iz zadajšnjega notranjega vrha mečnice in se prirašča na zunanjo steno petnice. Smer je blago usmerjena nazaj in poteka pod peronealnimi tetivami. Kot med ATFL in CFL je 100–105°. PTFL ima široko narastišče po skoraj celotnem zadaj- šnjem robu skočnice. Dolg je 30 mm, 5 mm širok in 5–8 mm debel. V plantarni fleksi- ji je ATFL napet, medtem ko je CFL sproš- čen, obratno pa se zgodi pri dorzifleksiji. Glavna vloga obeh vezi je nadzor inverzi- je gležnja in varusnih sil, ki delujejo na gle- ženj in stopalo. Med podskočnične vezi vključujemo zunanjo skočnično-petnično vez, ki poteka pod in nekoliko pred CFL, cervikalno vez in medkostno skočnično-petnično vez. Med- kostna skočnično-petnična vez in CFL sta najpomembnejši vezi za podskočnično sta- bilnost (15–17). KLaSIFIKaCIJa, ETIOLOGIJa IN PaTOFIZIOLOGIJa KNZG največkrat nastane zaradi ponavlja- jočih se poškodb in nepovratne okvare vezi ali ob prirojeni prekomerni gibljivosti veziv- nega tkiva kot posledica genetske motnje 51Med Razgl. 2022; 61 (1): PTFL Fibula Tibia ATFL Talus CFL Calcaneus Slika 1.Shematski prikaz anatomije kosti gležnja z zunanjim veznim kompleksom. PTFL – zadnja skočnično- -mečnična vez (angl. posterior talo-fibular ligament), ATFL – prednja skočnično-mečnična vez (angl. anterior talo-fibular ligament), CFL – petnično-mečnična vez (angl. calcaneo-fibular ligament). mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 51 v delovanju kolagena. KNZG lahko povzroči tudi spremenjena os zadnjega stopala, in sicer zaradi varusa petnice ali cavovarusa stopala. Med poškodbo se lahko vezi nategne- jo ali popolnoma pretrgajo. Za določitev stopnje poškodbe vezi uporabljamo tri- stopenjsko klasifikacijo. Prva stopnja pred- stavlja najblažjo obliko; opisuje nateg vezi, druga predstavlja delno raztrganje vezi in tretja popolno raztrganje (18). Glede na vrsto nestabilnosti govorimo o mehanični in funkcionalni nestabilnosti. Mehanično nestabilnost povzroči kroni- čna vezna okvara zaradi poškodbe, ki vodi do patološkega odprtja zunanjega sklepnega prostora med skočnico in golenico. KNZG je v primeru subjektivnega občutka nesta- bilnosti gležnja brez patološkega odprtja sklepnega prostora opredeljena kot funk- cionalna (19). Funkcionalna nestabilnost je tesno povezana z živčno-mišično in polo- žajno sklepno stabilnostjo, ki sicer zagotav- ljata ustrezno propriorecepcijo, mišično moč, oživčenje stabilizatorjev gležnja in delovanje peronealnih tetiv, kot odziv na inverzijski stres. Funkcionalna stabilnost se pomembno zmanjša pri daljših športnih aktivnostih in utrujenosti, mogoče pa jo je izboljšati s stabilizacijskimi vajami, ki so usmerjene v izboljšanje funkcionalnega živčno-mišičnega zaznavanja. Ni popolno- ma razumljeno, kako sta funkcionalna in mehanična nestabilnost medsebojno pove- zani, vendar je dokazano, da je funkcional- na nestabilnost brez očitne mehanične nestabilnosti pomemben dejavnik tveganja za ponavljajoče se zvine gležnja. Ob tem je opisano, da sta oba tipa nestabilnosti do neke mere v soodvisnosti ter da pri funk- cionalni nestabilnosti prihaja do večjega stranskega premika, ki je sicer prisoten tudi pri mehanični nestabilnosti (20–22). DIaGNOZa IN KLINIČNE ZNaČILNOSTI  KNZG lahko diagnosticiramo na različne načine. Zlati standard predstavlja artro- skopija gležnja, kjer se osredotočimo na sta- nje narastišča ATFL in CFL na mečnico. Hkrati ocenimo kakovost strukture obeh vezi, morebitno bolezensko odpiranje skle- pa na zunanji strani in prisotnost drugih sklepnih sprememb. Druge diagnostične možnosti so klinične in radiološke preiska- ve, ki so praviloma manj zanesljive. Kljub temu so izrednega pomena pri analizi nestabilnosti, saj predstavljajo steber ne- invazivnega pristopa k postavitvi diagnoze (23, 24). V okviru klinične preiskave smo pozor- ni na podatke o bolečini v območju ob prednje-zunanji strani gležnja pred mečni- co, pomemben je mehanizem poškodbe, občutek subjektivne nestabilnosti in pogo- stost zvinov. Med pregledom najprej opra- vimo inspekcijo in palpacijo. Pomembno je, da otipamo vezi, točke njihovih narastišč in 52 Aljaž Belšak, Matjaž Merc Kronična nestabilnost zunanjega gležnja in načini zdravljenja A B C Slika 2. Klinični testi za oceno nestabilnosti gležnja. A) Sprednji predalčni test. B) Notranji test nagiba skočnice. C) Zunanji test nagiba skočnice. Puščice prikazujejo smer premikanja. mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 52 celotno sklepno površino. Po opravljeni oceni gibljivosti sklepa sledi izvedba zna- čilnih kliničnih testov (slika 2). Sprednji pre- dalčni test opravimo tako, da z eno roko učvrstimo distalno golenico in z drugo roko pritiskamo stopalo naprej v 15° plan- tarni fleksiji ter ob tem spremljamo premik navzpred. Če je premik povečan, še posebej v primerjavi z nasprotno stranjo, je test pozi- tiven in nakazuje prekinitev ATFL. Zunanji in notranji test nagiba skočnice (angl. talar tilt test) se izvedeta podobno kot sprednji predalčni test, vendar v tem primeru zad- nji del stopala premikamo v inverzijo in everzijo. Pri zunanjem testu preverimo CFL, pri notranjem pa deltoidno vez (13, 25). Občutljivost teh testov je med 74 in 96 % (26, 27). Druga pomembna točka pri kliničnem pregledu je ocena poravnave zadnjega dela petnice v odnosu na golenico. Pri KNZG je namreč petnica pogosto nagnjena v varus. Kot med osjo golenice in petnice (tibio- kalkanearni kot) je v najboljših pogojih 2° (± 3°) valgusa. Za objektivno določitev osi zadnjega dela stopala potrebujemo prednje- -zadnji in stranski RTG-posnetek gležnja stoje in posebnim prikazom, ki prikazuje os zadnjega stopala (npr. Saltzmanov prikaz) (slika 3) (28). Dodatno je mogoče opraviti tudi stresne RTG-posnetke obeh gležnjev primerjalno, kjer ocenjujemo patološko odpiranje golenično-skočnične sklepne špranje. O patološki nestabilnosti govori- mo, ko kot presega 10° varusa ali opažamo premik navzpred, ki je večji od 10 mm. Pri primerjavi obeh strani, mora razlika znašati več kot 5° varusa, nesorazmerje premika navzpred pa 5 mm (29). Slabost stresne obremenitve sklepa med RTG-slikanjem predstavlja možnost dodatnih poškodb vezi, povzročenih po zdravniku, še posebej, če se preiskava izvaja med anestezijo (30). MRI ima omejeno vrednost pri oceni stabilnosti gležnja, saj gre za statično pre- iskavo, kjer sta gleženj in stopalo v nev- tralnem položaju. Ob tem ATFL tudi pri prebivalstvu brez simptomov v 60 % odda- ja patološki signal, ki nakazuje oslabljeno ali raztrgano vez. Na MRI se namreč ATFL redko prikaže kot zdrava struktura, če je bol- nik kadar koli v preteklosti utrpel zvin, tudi če gre za klinično popolnoma stabilen gle- ženj. MRI je posledično uporaben kadar ugotavljamo prisotnost dodatnih bolezen- skih sprememb v sklepu, kot so kostno- -hrustančne spremembe, prisotnost prostih teles ali artroze (31–33). Pri oceni funkcionalne nestabilnosti gležnja se pogosto zanašamo zgolj na anam- nestične podatke o občutku nestabilnosti pri hoji, saj ob pregledu praviloma ne najdemo očitnih odstopanj od fizioloških okvirov, natančnejša diagnostika pa je zahtevna in pogosto nedostopna. Za objektivnejšo pre- poznavo funkcionalne nestabilnosti je namreč potrebna značilna oprema za anali- zo hoje in dinamična pedobarografija. Pri tak- šni analizi največkrat ugotavljamo povečan 53Med Razgl. 2022; 61 (1): Slika 3. RTG-prikaz za določitev osi zadnjega sto- pala (prikaz po Saltzmanu). Na prikazu je mogoče določiti golenično-skočnični kot, ki v prikazanem primeru kaže 27° varusa in posledično izrazito spre- membo cavovarus. Tveganje za ponavljajoče se zvine gležnja je v teh primerih značilno povečano. mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 53 reakcijski čas peronalnih tetiv, razlike v reak- cijskem času aktivacije vezi gležnja in spre- menjen obseg gibljivosti sklepa (34–36). ZDRavLJENJE Konzervativno zdravljenje Najboljši ukrep za preprečitev ponavljajo- čih se zvinov gležnja in razvoja KNZG je zgodnja popoškodbena aktivacija gležnja s poudarkom na vajah za propriorecepcijo in aktivnostmi za krepitev obsklepnih vezi ter izboljšanje živčno-mišične stabilizaci- je (37–42). Takoj po poškodbi sicer pristo- pimo k zdravljenju po protokolu RICE (angl. rest, immobilisation, compression, elevation), ki temelji na počitku, uporabi povoja, hla- jenju in dvigu gležnja, ter s tem zmanjša- nju otekline gležnja. Nato pa že naslednji dan, najkasneje od dva do tri dni po poškod- bi, pričnemo s postopnim obremenjevanjem gležnja. Nezadostno zdravljenje akutnih zvinov gležnja namreč predstavlja glavni dejavnik tveganja za kasnejšo KNZG. Po- sledično je tudi pri KNZG prvi korak zdrav- ljenja zgoraj opisani konzervativni pristop. Kljub intenzivnemu konzervativnemu zdrav- ljenju pri 20–40% primerov z neinvazivni- mi ukrepi nismo uspešni, v tem primeru 54 Aljaž Belšak, Matjaž Merc Kronična nestabilnost zunanjega gležnja in načini zdravljenja predstavlja operativno zdravljenje nasled- njo stopnjo (41, 42). Operativno zdravljenje Uveljavile so se tri odprte operativne teh- nike. Neposredna poprava ATFL in CFL (Broström-Gouldova tehnika), neanatom- ska rekonstrukcija vezi s tetivo kratke pero- nealne mišice in rekonstrukcija vezi z avto- ali alograftom. Nekatere odprte tehnike, predvsem poprava ATFL in CFL, so bile v zadnjih letih nadgrajene z artroskopski- mi različicami. Mnenja o dejanskih pred- nostih artroskopske poprave vezi pri KNZG so še zmeraj deljena, vendar vse pomemb- nejše vloge takšnega manj invazivnega pristopa ni mogoče prezreti, saj omogoča hitrejše okrevanje in manj poškodb mehko- tkivnih struktur ob gležnju, čeprav je po- vezana z večjo verjetnostjo po zdravniku povzročene poškodbe veje povrhnjega peronealnega živca. Številni zagovorniki odprtih pristopov poprave vezi predlagajo standardni protokol kirurškega zdravljenja KNZG, ki zajema artroskopsko inspekcijo gležnja in vezi z izvedbo dodatnih posegov med samo artroskopijo (oskrba poškodo- vanega hrustanca, odstranitev prostih teles, A B C D E Slika 4.Pomembne anatomske strukture zunanjega dela gležnja in mesta vstavitve sider pri popravilu vezi s prilagojeno Broström-Gouldovo tehniko. A – mečnica, B – skočnica, C – petnica, D – prednja skočnično- -mečnična vez z najboljšim mestom vstavitve sidra v mečnico pri popravi vezi, E – petnično-mečnična vez z najboljšim mestom vstavitve sidra v mečnico pri popravi vezi. mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 54 toaleta mehkotkivnih struktur itd.) ter odpr- to popravo vezi po Broström-Gouldovi teh- niki (slika 4). Podatki namreč kažejo, da ima do 92 % bolnikov znotrajsklepne bolezen- ske spremembe, ki se pogosto ugotovijo šele med artroskopijo in se lahko takrat tudi ustrezno oskrbijo (43). V primeru neuspe- šne poprave vezi, slabe kakovosti ATFL in CFL ali ob prekomerni gibljivosti vezi ter posledični nezadostni funkciji zunanjega veznega kompleksa predstavlja drugo mož- nost anatomska rekonstrukcija vezi z avto- ali alograftom (44–64). Neanatomska rekonstrukcija zunanjega veznega kompleksa Opisane so različne vrste neanatomske rekonstrukcije ATFL in CFL, in sicer z upo- rabo tetive kratke peronealne mišice. Pri vseh se izvede tenotomija začetnega dela tetive, nato pa se začetni konec napelje skozi glavico mečnice in pričvrsti na način, da je tetiva s svojo napetostjo, ki je prisotna med bazo pete stopalnice (narastiščem kratke peronealne mišice) in mečnico, sta- bilizator zunanjega gležnja. Tehnika je kljub svoji preprosti izvedbi povezana z znatni- mi pomanjkljivostmi in se izvaja samo v specifičnih primerih (npr. dodatna stabi- lizacija zunanjega gležnja po vstavitvi gle- ženjske proteze). Glavne težave predstavljajo spremenjena kinematika gležnja in pod- skočničnega sklepa, zmanjšana gibljivost (predvsem inverzije) in nastanek kasnejše podskočnične artroze. Posledično imajo bol- niki pogosto težave z bolečinami in togost- jo gležnja (45). Poprava zunanjega veznega kompleksa Odprta poprava ATFL in CFL je še vedno splošno sprejeta tehnika, ki predstavlja zlati standard in se največkrat uporablja v vsak- danu (slika 5). Prvič jo je opisal Broström leta 1966 in temelji na prilagoditvi in okre- pitvi nategnjenih ali raztrganih ATFL ter CFL z uporabo neresorptivnega šiva. Leta 1980 jo je Gould nadgradil z dodatno prič- vrstitvijo spodnjega ekstenzornega retina- kuluma na mečnico z uporabo znotraj- kostnega šiva, s čimer je biomehanično moč izboljšal za 60 %. Z leti se je Broström- -Gouldova tehnika nekoliko preoblikovala, tako da se pričvrstitev v mečnico pravilo- ma izvede z enim ali dvema sidroma, ki sta nadomestili znotrajkostne šive. Na voljo so tudi drugi pričvrstitveni načini, s katerimi ob sidrih dodatno okrepimo operirani pre- del, kar predvsem v prvih pooperativnih mesecih, ko poteka izrazita pregradnja, veča čvrstost brazgotine. Broström-Gouldova tehnika je uspešna v 87–95 % in je pogosto kirurško zdravljenje prvega izbora. Ne pri- poroča se za primere ponovnih posegov, kjer neposredna poprava vezi ni bila učinkovita 55Med Razgl. 2022; 61 (1): A B Slika 5. Prikaz izvedbe rekonstrukcije zunanjega veznega kompleksa s tetivo polopnaste mišice (lat. musculus semimembranosus). Del presadka tetive nadomešča petnično-mečnična vez (A) in del pred- nje skočnično-mečnične vezi (B), pri tem je tetiva speljana skozi zunanji rob petnice, mečnico in vrat skočnice. mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 55 oz. je prišlo do ponovnega raztrganja okre- pljenih vezi (46–49). Odsvetuje se tudi pri sistemski vezni ohlapnosti, npr. pri bolni- kih z Marfanovim ali Ehlers-Danlosovim sindromom (50). Anatomska rekonstrukcija zunanjega veznega kompleksa Z rekonstrukcijo zunanjega veznega kom- pleksa gležnja nadomestimo vezi ATFL in CFL s presadkom tetiv dolge podplatne (lat. musculus plantaris longus), polkitaste (lat. musculus semitendinosus) ali sloke (lat. musculus gracilis) mišice. Cilj rekonstrukcije je povrniti anatomsko smer in točke nara- stišč obeh vezi. Presadek pri tej kirurški teh- niki speljemo od zunanjega roba petnice skozi vrh mečnice na zunanji rob vratu sko- čnice. Presadek nato na vseh točkah pričvr- stimo s sidri ter ga glede na tehniko dodatno obšijemo. Zaradi anatomske rekonstrukcije vezi je kinematika spremenjena v najmanj- ši možni meri, okvarjena vez pa se nadomesti v celoti, kar praviloma zagotavlja dobro dolgoročno stabilnost gležnja (46, 51–53). Slabost tehnike je večja zahtevnost v pri- merjavi s popravo in možnost zapletov na odvzemnem mestu avtografta (54). Artroskopska stabilizacija zunanjega veznega kompleksa V zadnjem obdobju postaja vse bolj aktual- na artroskopska stabilizacija zunanjega gležnja, ki temelji na minimalno invazivni popravi ATFL, kar lahko vključuje tudi oja- čitev spodnjega ekstenzornega retinaku- luma. V osnovi gre za prilagojeno Broström- -Gouldovo tehniko, kjer ATFL pričvrstimo s sidrom, vstavljenim v sprednji rob mečni- ce (55, 56). Prednost tehnike je hkratna razrešitev morebitnih znotrajsklepnih bole- zenskih sprememb. Indikacija za poseg je vztrajajoča KNZG z delnim ali popolnim raz- trganjem ATFL, pri čemer je struktura vezi ohranjena in med posegom ne ugotovimo izrazito slabe kakovosti vezi. Sočasno raz- trganje CFL ni kontraindikacija za poseg, saj s popravo samo ATFL praviloma dosežemo zadovoljivo stabilizacijo in funkcionalnost. Tehnika se sicer lahko uporabi tudi za zdravljenje akutnega raztrganja ATFL, ven- dar veljavne smernice bolj zagovarjajo kon- zervativni pristop kot prvo izbiro zdravlje- nja akutnih zvinov. Artroskopski operativni poseg stabili- zacije se opravi skozi tri portale: prednje- -notranji in dva prednje-zunanja. Po toaleti gležnja sledi priprava mesta za vstavitev sidra v mečnico in namestitev kirurške niti okrog ATFL, ki jo nato med postopkom pričvrstitve sidra napnemo na način, da je tudi ATFL spet napet in posledično funk- cionalen. Po operaciji namestimo za štiri tedne dokolenski hodilni škorenj (angl. walker boot) v 90° fleksiji gležnja, čemur sledi fizikalno zdravljenje. Bolniki se lahko po dveh mesecih vrnejo k nekontaktnim športom, po treh mesecih pa so dovoljene vse aktivnosti brez omejitev (57, 58). Razpo- ložljivi podatki kažejo, da je artroskopska stabilizacija boljša v primerjavi z odprto Broström-Gouldovo tehniko v zmanjšani obolevnosti, krajšem času okrevanja in večji sposobnosti, da lahko hkrati obrav- navamo tudi znotrajsklepne bolezenske spremembe gležnja (55, 56, 59). Slabosti so dokaj visoka incidenca poškodbe veje povrh- njega peronealnega živca, ki lahko doseže 14 %, možnost poprave samo ATFL in ne CFL, ter kontraindikacija za poseg pri slab- ši kakovosti ATFL (13, 42, 58, 60). V zadnjem času je bila opisana še tri- portalna artroskopska tehnika stabilizaci- je zunanjega gležnja z avtolognim tkivom, ki omogoča rekonstrukcijo ATFL in CFL, vendar dolgoročna učinkovitost tehnike in morebitna večja uspešnost v primerjavi z artoskopsko stabilizacijo, kjer učvrstimo samo ATFL, še nista poznani (58). Poravnava osi zadnjega stopala Analiza osi zadnjega stopala in določitev tibio-kalkanearnega kota sta izjemnega pome- na za določitev pravilnega izbora zdravlje- 56 Aljaž Belšak, Matjaž Merc Kronična nestabilnost zunanjega gležnja in načini zdravljenja mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 56 nja KNZG. Če je petnica v varus položaju glede na golenico, se tveganje za zvine namreč značilno poveča. Izolirana oskrba vezi v takšnih okoliščinah, brez posega na petnici, ne zadostuje za preprečitev ponov- nih zvinov. Podobno je tudi pri podskočni- čni nestabilnosti, katere vzrok je neza- dostnost podskočničnih vezi. V teh primerih je pred popravo ali rekonstrukcijo ATFL in CFL treba izvesti osteotomijo petnice, s čimer premaknemo os in s tem apofizo petnice v zunanjo smer. Stopalo se pri hoji tako bolj nagiba v valgus in ne obremenjuje več zunanjega veznega kompleksa (61). Pooperativna oskrba in okrevanje Klasični protokol za okrevanje sestavlja šest tednov razbremenjevanja z uporabo dokolenskega hodilnega škornja iz blaga, sledi postopna vrnitev k dnevnim aktivno- stim. Najprej dovoljujemo hojo in nadzo- rovane vaje za propriorecepcijo, nato pa po 12 tednih polno obremenitev brez omejitev. V zgodnjem pooperativnem obdobju do šestega pooperativnega tedna je predvsem pomembno izvajanje vaj za ohranjanje pol- nega obsega gibljivosti gležnja z namenom preprečitve nastanka kontraktur (62–64). ZaKLJUČEK KNZG je dokaj pogosta bolezen, ki ovira tako aktivne ljudi pri vsakodnevnih obre- menitvah kot profesionalne športnike pri doseganju vrhunskih rezultatov. Natančna klinična preiskava, slikovna diagnostika in diagnostična artroskopija so ključne za določitev mehanične nestabilnosti, medtem ko funkcionalna nestabilnost ostaja dia- gnostični izziv. K sreči s primernim kon- zervativnim pristopom, ki temelji na izbolj- šanju propriorecepcije in živčno-mišične odzivnosti, pogosto uspešno obvladamo nestabilnost. Če to ne zadostuje, lahko s kirurškim posegom, ki je pravilno indi- ciran, dosežemo visoko stopnjo uspešnosti. V prvi vrsti se priporoča popravilo vezi, lahko samo ATFL ali ATFL in CFL skupaj. Pri hujši nestabilnosti in ob ponovitvi pa priporočamo anatomsko rekonstrukcijo vezi ter po potrebi osteotomijo petnice. Artroskopska stabilizacija zunanjega glež- nja postaja vse bolj uveljavljena tehnika sta- bilizacije gležnja s primerljivimi rezultati, kot jih ponuja odprta poprava vezi po Broström-Gouldovi tehniki, pri čemer omo- goča hitrejše in manj boleče okrevanje. 57Med Razgl. 2022; 61 (1): mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 57 LITERaTURa 1. Tik-Pui Fong D, Hong Y, Chan LK, et al. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med. 2007; 37 (1): 73–94. 2. Fernandez WG, Yard EE, Dawn Comstock R. Epidemiology of lower extremity injuries among U.S. high school athletes. Acad Emerg Med. 2007; 14 (7): 641–5. 3. Cooke MW, Marsh JL, Clark M, et al. Treatment of severe ankle sprain: A pragmatic randomised controlled trial comparing the clinical effectiveness and cost-effectiveness of three types of mechanical ankle support with tubular bandage. The CAST trial. Health Technol Assess. 2009; 13 (13): iii, ix–x, 1–121. 4. Polzer H, Kanz KG, Prall WC, et al. Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: Development of an evi- dence-based algorithm. Orthop Rev. 2012; 4 (1): e5. 5. Yeung MS, Chan KM, So CH, et al. An epidemiological survey on ankle sprain. Br J Sports Med. 1994; 28 (2): 112–6. 6. van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RMD, et al. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med. 2008; 121 (4): 324–31.e6. 7. Gribble PA, Delahunt E, Bleakley CM, et al. Selection criteria for patients with chronic ankle instability in con- trolled research: A position statement of the International Ankle Consortium. J Athl Train. 2014; 49 (1): 121–7. 8. Anandacoomarasamy A, Barnsley L. Long term outcomes of inversion ankle injuries. Br J Sports Med. 2005; 39 (3): e14. 9. Bischof JE, Spritzer CE, Caputo AM, et al. In vivo cartilage contact strains in patients with lateral ankle insta- bility. J Biomech. 2010; 43 (13): 2561–6. 10. Komenda GA, Ferkel RD. Arthroscopic findings associated with the unstable ankle. Foot Ankle Int. 1999; 20 (11): 708–13. 11. Elias I, Raikin SM, Schweitzer ME, et al. Osteochondral lesions of the distal tibial plafond: Localization and morphologic characteristics with an anatomical grid. Foot Ankle Int. 2009; 30 (6): 524–9. 12. Thompson C, Schabrun S, Romero R, et al. Factors contributing to chronic ankle instability: A protocol for a sys- tematic review of systematic reviews. Syst Rev. 2016; 5: 94. 13. Shakked RJ, Karnovsky S, Drakos MC. Operative treatment of lateral ligament instability. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017; 10 (1): 113–21. 14. Al-Mohrej OA, Al-Kenani NS. Chronic ankle instability: Current perspectives. Avicenna J Med. 2016; 6 (4): 103–8. 15. Ray RG. Arthroscopic anatomy of the ankle joint. Clin Podiatr Med Surg. 2016; 33 (4): 467–80. 16. Matsui K, Takao M, Tochigi Y, et al. Anatomy of anterior talofibular ligament and calcaneofibular ligament for minimally invasive surgery: A systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017; 25 (6): 1892–902. 17. Maceira E, Monteagudo M. Subtalar anatomy and mechanics. Foot Ankle Clin. 2015; 20 (2): 195–221. 18. Karlsson J, Andreasson GO. The effect of external ankle support in chronic lateral ankle joint instability. An electromyographic study. Am J Sports Med. 1992; 20 (3): 257–61. 19. Halasi T, Kynsburg A, Tállay A, et al. Development of a new activity score for the evaluation of ankle insta- bility. Am J Sports Med. 2004; 32 (4): 899–908. 20. Hubbard TJ, Kaminski TW, Vander Griend RA, et al. Quantitative assessment of mechanical laxity in the func- tionally unstable ankle. Med Sci Sports Exerc. 2004; 36 (5): 760–6. 21. Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002; 37 (4): 364–75. 22. Hertel J. Functional instability following lateral ankle sprain. Sports Med. 2000; 29 (5): 361–71. 23. Staats K, Sabeti-Aschraf M, Apprich S, et al. Preoperative MRI is helpful but not sufficient to detect associ- ated lesions in patients with chronic ankle instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018; 26 (7): 2103–9. 24. Chang SH, Morris BL, Saengsin J, et al. Diagnosis and treatment of chronic lateral ankle instability: Review of our biomechanical evidence. J Am Acad Orthop Surg. 2021; 29 (1): 3–16. 25. Chan KW, Ding BC, Mroczek KJ. Acute and chronic lateral ankle instability in the athlete. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011; 69 (1): 17–26. 26. Croy T, Koppenhaver S, Saliba S, et al. Anterior talocrural joint laxity: Diagnostic accuracy of the anterior drawer test of the ankle. J Orthop Sports Phys Ther. 2013; 43 (12): 911–9. 27. van Dijk CN, Lim LS, Bossuyt PM, et al. Physical examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg Br. 1996; 78 (6): 958–62. 28. Saltzman CL, el-Khoury GY. The hindfoot alignment view. Foot Ankle Int. 1995; 16 (9): 572–6. 58 Aljaž Belšak, Matjaž Merc Kronična nestabilnost zunanjega gležnja in načini zdravljenja mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 58 29. Hoffman E, Paller D, Koruprolu S, et al. Accuracy of plain radiographs versus 3D analysis of ankle stress test. Foot Ankle Int. 2011; 32 (10): 994–9. 30. Frost SC, Amendola A. Is stress radiography necessary in the diagnosis of acute or chronic ankle instability? Clin J Sport Med. 1999; 9 (1): 40–5. 31. Galli MM, Protzman NM, Mandelker EM, et al. Examining the relation of osteochondral lesions of the talus to ligamentous and lateral ankle tendinous pathologic features: A comprehensive MRI review in an asymptomatic lateral ankle population. J Foot Ankle Surg. 2014; 53 (4): 429–33. 32. Joshy S, Abdulkadir U, Chaganti S, et al. Accuracy of MRI scan in the diagnosis of ligamentous and chondral pathology in the ankle. Foot Ankle Surg. 2010; 16 (2): 78–80. 33. Jung HG, Kim NR, Kim TH, et al. Magnetic resonance imaging and stress radiography in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2017; 38 (6): 621–6. 34. Nunes GS, de Noronha M, Wageck B, et al. Movement adjustments in preparation for single-leg jumps in indi- viduals with functional ankle instability. Hum Mov Sci. 2016; 49: 301–7. 35. Kim C-Y, Choi J-D. Comparison between ankle proprioception measurements and postural sway test for eval- uating ankle instability in subjects with functional ankle instability. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016; 29 (1): 97–107. 36. Löfvenberg R, Kärrholm J, Sundelin G, et al. Prolonged reaction time in patients with chronic lateral insta- bility of the ankle. Am J Sports Med. 1995; 23 (4): 414–7. 37. Hall EA, Docherty CL, Simon J, et al. Strength-training protocols to improve deficits in participants with chronic ankle instability: A randomized controlled trial. J Athl Train. 2015; 50 (1): 36–44. 38. Hall EA, Chomistek AK, Kingma JJ, et al. Balance-and strength-training protocols to improve chronic ankle instability deficits, part I: Assessing clinical outcome measures. J Athl Train. 2018; 53 (6): 568–77. 39. Hall EA, Chomistek AK, Kingma JJ, et al. Balance-and strength-training protocols to improve chronic ankle instability deficits, part II: Assessing patient-reported outcome measures. J Athl Train. 2018; 53 (6): 578–83. 40. Cain MS, Ban RJ, Chen YP, et al. Four-week ankle-rehabilitation programs in adolescent athletes with chronic ankle instability. J Athl Train. 2020; 55 (8): 801–10. 41. Doherty C, Bleakley C, Delahunt E, et al. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: An overview of systematic reviews with meta-analysis. Br J Sports Med. 2017; 51 (2): 113–25. 42. Galla M. Treatment of lateral ankle joint instability. Open or arthroscopic?. Unfallchirurg. 2016; 119 (2): 109–14. 43. Sugimoto K, Takakura Y, Okahashi K, et al. Chondral injuries of the ankle with recurrent lateral instability: An arthroscopic study. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91 (1): 99–106. 44. Ziaei Ziabari E, Lubberts B, Chiou D, et al. Biomechanics following anatomic lateral ligament repair of chronic ankle instability: A systematic review. J Foot Ankle Surg. 2021; 60 (4): 762–9. 45. Krips R, van Dijk CN, Halasi PT, et al. Long-term outcome of anatomical reconstruction versus tenodesis for the treatment of chronic anterolateral instability of the ankle joint: A multicenter study. Foot Ankle Int. 2001; 22 (5): 415–21. 46. Hamilton WG, Thompson FM, Snow SW. The modified Broström procedure for lateral ankle instability. Foot Ankle. 1993; 14 (1): 1–7. 47. Broström L. Sprained ankles. VI. Surgical treatment of »chronic« ligament ruptures. Acta Chir Scand. 1966; 132 (5): 551–65. 48. Aydogan U, Glisson RR, Nunley JA. Extensor retinaculum augmentation reinforces anterior talofibular ligament repair. Clin Orthop Relat Res. 2006; 442: 210–5. 49. Li H, Zhao Y, Chen W, et al. No differences in clinical outcomes of suture tape augumented repair versus Broström repair surgery for chronic lateral ankle instability. Orthop J Sports Med. 2020; 8 (9): 2325967120948491. 50. Messer TM, Cummins CA, Ahn J, et al. Outcome of the modified Broström procedure for chronic lateral ankle instability using suture anchors. Foot Ankle Int. 2000; 21 (12): 996–1003. 51. Allen T, Kelly M. Modern open and minimally invasive stabilization of chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Clin. 2021; 26 (1): 87–101. 52. Ferkel E, Nguyen S, Kwong C. Chronic lateral ankle instability: Surgical management. Clin Sports Med. 2020; 39 (4): 829–43. 53. Matheny LM, Johnson NS, Liechti DJ, et al. Activity level and function after lateral ankle ligament repair versus reconstruction. Am J Sports Med. 2016; 44 (5): 1301–8. 54. Schenck RC, Coughlin MJ. Lateral ankle instability and revision surgery alternatives in the athlete. Foot Ankle Clin. 2009; 14 (2): 205–14. 59Med Razgl. 2022; 61 (1): mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 59 55. Drakos MC Jr, Behrens SB, Paller D, et al. Biomechanical comparison of an open vs arthroscopic approach for lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2014; 35 (8): 809–15. 56. Giza E, Shin EC, Wong SE, et al. Arthroscopic suture anchor repair of the lateral ligament ankle complex: A cadaveric study. Am J Sports Med. 2013; 41 (11): 2567–72. 57. Vega J, Guelfi M, Malagelada F, et al. Arthroscopic all-inside anterior talofibular ligament repair through a three- portal and no-ankle-distraction technique. J Bone Jt Surg Essent Surg Tech. 2018; 8 (3): e25. 58. Aicale R, Maffulli N. Chronic lateral ankle instability: Topical review. Foot Ankle Int. 2020; 41 (12): 1571–81. 59. Attia AK, Taha T, Mahmoud K, et al. Outcomes of open versus arthroscopic Broström surgery for chronic lateral ankle instability: A systemic review and meta-analysis of comparative studies. Orthop J Sports Med. 2021; 9 (7): 23259671211015207. 60. Acevedo JI, Ortiz C, Golano P, et al. ArthroBroström lateral ankle stabilization technique: An anatomic study. Am J Sports Med. 2015; 43 (10): 2564–71. 61. Tourné Y, Besse J-L, Mabit C, et al. Chronic ankle instability. Which tests to assess the lesions? Which ther- apeutic options? Orthop Traumatol Surg Res. 2010; 96 (4): 433–46. 62. Petrera M, Dwyer T, Theodoropoulos JS, et al. Short- to medium-term outcomes after a modified Broström repair for lateral ankle instability with immediate postoperative weightbearing. Am J Sports Med. 2014; 42 (7): 1542–8. 63. Karlsson J, Rudholm O, Bergsten T, et al. Early range of motion training after ligament reconstruction of the ankle joint. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1995; 3 (3): 173–7. 64. Clements A, Belilos E, Keeling L, et al. Postoperative rehabilitation of chronic lateral ankle instability: A sys- tematic review. Sports Med Arthrosc Rev. 2021; 29 (2): 146–52. Prispelo 16. 8. 2021 60 Aljaž Belšak, Matjaž Merc Kronična nestabilnost zunanjega gležnja in načini zdravljenja mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 60