Spomladansko strokovno srečanje Zdru ženja za senologijo 2020 Diagnostič ne slikovne metode virtualno strokovno srečanje 11. junij 2020 Virtualno strokovno sreč anje Diagnostič ne slikovne metode – predavatelji: Mag. Maksimiljan Kadivec, dr. med., Drž avni presejalni program za raka dojk DORA, Onkološ ki inš titut Ljubljana Miloš Vrhovec, dr. med., Drž avni presejalni program za raka dojk DORA, Onkološ ki inš titut Ljubljana Doc. dr. Maja Marolt Muš ič , dr. med., Oddelek za radiologijo, Onkološ ki inš titut Ljubljana Katja Kovš e, dr. med., Drž avni presejalni program za raka dojk DORA, Onkološ ki inš titut Ljubljana Romana Erž en Jakš ič , dr. med., Od de le k za rad io lo gi jo , O nkološ k i i nš titut Ljubljana Doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med., Oddelek za kirurš ko onkologijo, Onkološ ki inš titut Ljubljana Mag. Kristijana Hertl, dr. med., Drž avni presejalni program za raka dojk DORA, Onkološ ki inš titut Ljubljana Urednici zbornika: Simona Borš tnar Anja Kovač Organizator in izdajatelj: Združ enje za senologijo pri Slovenskem zdravniš kem druš tvu Onkološ ki inš titut Ljubljana Strokovno sreč anje so finanč no omogoč ili Amgen, AstraZeneca, EwoPharma, Lek, Lilly, Mylan, Novartis, Oktal Pharma, Pfizer, PharmaSwiss in Roche. Ljubljana, junij 2020 Program strokovnega srečanja, 11. junij 2020 16.00 – 16.20 Slikovna diagnostika pri ILC Maksimiljan Kadivec 16.20 – 16.40 Diagnostič ne metode pri sumu na DCIS Miloš Vrhovec 16.40 – 17.00 Kontrastna mamografija Maja Marolt Muš ič 17.00 – 17.20 razprava 17.20 – 17.40 Diagnostič ne metode pri sumljivih spremembah v moš ki dojki Katja Kovš e 17.40 – 18.00 Ali je slikovna kontrola dojke po mastektomiji in rekonstrukciji potrebna? Romana Erž en Jakš ič , Andraž Perhavec 18.00 – 18.20 Diagnostič ne metode pri sumu na poš kodbo vsadka Kristijana Hertl 18.20 – 18.40 razprava ILC invazivni lobularni karcinom Maksimiljan Kadivec SENOLOŠKA SEKCIJA 11.6.2020 TDLU - LOBULUS 1. Ductus lactiferus - glavni mle čni vod 2. Ekstralobularni terminalni vod 3. Intralobularni terminalni vod 4. Lobulus 5. Acinus TUMORJI ILC infiltrativni lobularni karcinom, invazivni lobularni karcinom • Poseben tip karcinoma dojke • Druga najpogostejša oblika raka dojke (10%) za IDC (80%) • Ve činoma pri starejših ženskah, nad 55 leti • Klasi čni ILC vedno HER2 negativen • Kroni čen potek • Na čin metastaziranja (peritonej, retroperitonej, votle abd. organe, notranje genitalije in leptomeninge) • Drobnoceli čni karcinom • Raste disociativno • Pogosto ga spremlja in situ lobularni karcinom • Ve čina 1. ali 2. stopnje malignosti • Pogosto multicentri čen in bilateralen (10-15%) – MRI dojk !!! DIAGNOSTIKA Mamografija: • Spikuliran tumor (najpogosteje) • Asimetri čna zgostitev (3-25% ) • Strukturna motnja (10-25%) • Mikrokalcinacije (<10%) • 16% ILC je mamografsko okultnih ali benignega izgleda UZ in MRI 1. primer: MM, 26.3.1964 MM, 26.3.1964 DESNA DOJKA, ZUN. ZG. KVADRANT, ASIMETRI ČNA ZGOSTITEV ASSESSMENT (OBRAVNAVA) CILJANA KOMPRESIJA S POVE ČAVO ASSESSMENT (OBRAVNAVA) UZ DOJKE IN AKSILE 2. primer: MM 17.4. 1955 DESNA DOJKA, ZUN. ZG. KVADRANT, STRUKTURNA MOTNJA OBRAVNAVA TOMOSINTEZA SINTETI ČNI POSNETEK OBRAVNAVA MRI s KS 3. primer: MM, 23.5.1964 MM, 23.5.1964 LEVA DOJKA, MEJA SPODNJIH KVADRANTOV, TUMOR TOMOSINTEZA (DBT) 4. primer: MM, 8.6.1957 LEVA DOJKA, ZUN. ZG. KVADRANT, MIKROKALCINACIJE OBRAVNAVA STEREOTAKTI ČNA PUNKCIJA - VDIB MRI 5. primer: MM, 13.12.1965 MM, 13.12.1965 DESNA DOJKA, ZUN. ZG. KVADRANT, STRUKTURNA MOTNJA OBRAVNAVA TOMOSINTEZA 6. primer: MM, 24.3.1950 MM, 24.3.1950 DESNA DOJKA,, ZUNANJI ZGORNJI KVADRANT, ASIMETRI ČNA ZGOSTITEV OBRAVNAVA CK s pove čavo UZ 7. primer: MM, 12.11.1946 MM, 12.11.1946 DESNA DOJKA, ZUNANJI ZGORNJI KVADRANT, ASIMETRI ČNA ZGOSTITEV OBRAVNAVA 8. primer: MM, 22.11.1948 MM, 22.11.1948 LEVA DOJKA, MEJA NOTRANJIH KVADRANTOV, MIKROKALCINACIJE V ASIMETRI ČNI ZG. 9. primer: MM, 9.4.1953 MM, 9.4.1953 LEVA DOJKA, ZUNANJI ZGORNJI KVADRANT, STRUKTURNA MOTNJA OBRAVNAVA 10. primer: MM, 1.12.1954 MM, 1.12.1954 DESNA DOJKA, CENTRALNO (9), ASIMETRIČNA ZGOSTITEV , UVLE ČENA MAMILA OBRAVNAVA 11. primer: MM, 17.3.1963 MM, 17.3.1963 DESNA DOJKA, ZGORNJI ZUNANJI KVADRANT, ASIMETRI ČNA ZGOSTITEV OBRAVNAVA 12. primer: MM, 26.7.1965 MM, 26.7.1965 DESNA DOJKA, ZGORNJI ZUNANJI KVADRANT, ASIMETRI ČNA ZGOSTITEV OBRAVNAVA BTO Diagnosti čne metode pri sumu na DCIS MILOŠ VRHOVEC DR.MED, SPECIALIST RADIOLOGIJE DRŽAVNI PRESEJALNI PROGRAM ZA RAKA DOJK DORA Današnje teme 1. Slikovna diagnostika DCIS 2. Razlikovanje med ADH in DCIS 3. Predoperativna ocena obsega DCIS Nekaj podatkov o DCIS 20 do 25% odkritih rakov v presejalnih programih, v DORI v letu 2019 134. Predstavlja 70% vseh neinvazivnih rakov Povezava z atipi čno duktalno hiperplazijo (ADH) in invazivnim duktalnim karcinomom (IDC) Tipna lezija v približno 12% 50% DCIS je ve čjih od 5 cm Multicentrični v 8 – 47%(odvisno od velikosti!), multifokalni v 27% 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Rak dojke DCIS VIR: SLORA 0 20 40 60 80 100 120 140 160 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 DCIS VIR: SLORA 0 5 10 10 58 41 47 40 61 83 101 134 53 48 58 52 35 30 40 25 33 0 0 0 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Register DORA Register raka RS VIR: REGISTER RAKA DORA (K.JARM, C.ŠVAL) Slikovna diagnostika DCIS MAMOGRAFIJA V 90% se kaže kot mikrokalcinacije: V 75% zgolj kot mikrokalcinacije V 15% je pridružena mehkotkivna komponenta Fine linearne/fine linearne razvejane mikrokalcinacije so pogostejše pri DCIS visokega gr. Amorfne mikrokalcinacije pogostejše pri DCSI nizkega gr. Tumorska formacija/asimetrična zgostitev v 10% in pogostejše pri DCIS nizkega gr. V 6% ni viden mamografsko! ULTRAZVOK Manj uporabno pri DCIS, mikrokalcinacije je težje zanesljivo razlo čiti na ultrazvoku Izgled dilatiranih duktusov, znotraj katerih so lahko mikrokalcinacije oz. ehogeni vključki brez distalne sence(premajhni) Lahko kot tumorska formacija z/brez mikrokalcinacij MAGNETNA RESONANCA Boljša senzitivnost(92%) kot pri mamografiji(56%) Senzitivnost odvisna od gradusa DCIS(98% visoki, 91% srednji, 80% nizki) Ne vpliva na odlo čitev za biopsijo mikrokalcinacij Najpogosteje se kaže kot obarvanje po tipu netumorske lezije(nonmass-like enhancement oz. NME) Razlikovanje med ADH in DCIS Razlikovanje med ADH in DCIS Opravljena biopsija ADH diagnosti čna operacija V 10-20% se v odstranjenem tkivu ugotovi DCIS/IDC 3 študije, ki so pokazale možnost da z MR preiskavo odkrijemo ženske, pri katerih ni potrebna operacija: 1. Bertani V, Urbani M, La Grassa M, et al. Atypical ductal hyperplasia: breast DCE-MRI can be used to reduce unnecessary open surgical excision. Eur Radiol. Published online 2020. doi:10.1007/s00330-020-06701-3 2. Amitai Y, Menes T, Golan O. Use of Breast Magnetic Resonance Imaging in Women Diagnosed With Atypical Ductal Hyperplasia at Core Needle Biopsy Helps Select Women for Surgical Excision. Can Assoc Radiol J. 2018;69(3):240-247. doi:10.1016/j.carj.2018.03.003 3. Tsuchiya K, Mori N, Schacht D V., et al. Value of breast MRI for patients with a biopsy showing atypical ductal hyperplasia (ADH). J Magn Reson Imaging. 2017;46(6):1738-1747. doi:10.1002/jmri.25694 Bertani V, Urbani M, La Grassa M, et al. Atypical ductal hyperplasia: breast DCE-MRI can be used to reduce unnecessary open surgical excision. Eur Radiol. Published online 2020. doi:10.1007/s00330-020- 06701-3 Retrospektivna študija 68 lezij( 66 žensk) z diagnozo ADH po biopsiji Po operaciji se je 17/68 lezij izkazalo za invazivni karcinom(4/17) ali DCIS(13/17) Z MR preiskavo so sumljivo obarvanje ugotovili pri 16/17 primerov IDC/DCIS in 20/51 benignih sprememb 1 lezija, ki je MR preiskava ni zaznala je bil 4 mm velik DCIS nizkega gradusa Amitai Y , Menes T, Golan O. Use of Breast Magnetic Resonance Imaging in Women Diagnosed With Atypical Ductal Hyperplasia at Core Needle Biopsy Helps Select Women for Surgical Excision. Can Assoc Radiol J. 2018;69(3):240-247. doi:10.1016/j.carj.2018.03.003 50 žensk z diagnozo ADH po biopsiji, od teh je 31 bilo operiranih in pri teh je 7 imelo IDC/DCIS Sumljive spremembe na MR so bile prisotne pri 13 žensk, od teh je bilo 12 operiranih in pri 6 bil ugotovljen IDC/DCIS Pri 1 ženski s sumljivimi spremembami na MR, ki ni bila operirana, v naslednjih 6 letih ni imela ugotovljenega IDC/DCIS Negativni MR je bil ugotovljen pri 37 ženskah, od teh je 19 bilo operiranih in pri 1 je bil ugotovljen DCIS nizkega/srednjega gradusa 28 žensk z negativnim MR, ki niso bile operirane v naslednjih 2 letih ni imelo ugotovljenega IDC/DCIS Tsuchiya K, Mori N, Schacht D V., et al. Value of breast MRI for patients with a biopsy showing atypical ductal hyperplasia (ADH). J Magn Reson Imaging. 2017;46(6):1738-1747. doi:10.1002/jmri.25694 17 žensk z diagnozo ADH po biopsiji je bilo operiranih in pri teh so odkrili 9 IDC/DCIS Z MR preiskavo so odkrili sumljive spremembe pri vseh 9 ženskah Predoperativna ocena obsega DCIS Predoperativna ocena obsega DCIS Mamografija lahko podceni obseg DCIS: Odvisno od velikosti lezije Visoki gradus ponavadi raste zvezno Približno 50% DCIS nizkega/srednjega gradusa je multifokalnih DCIS nizkega gradusa ima lahko manj kalcinacij periferno MR je bolj senzitiven kot mamografija ampak: Ocena obsega je odvisna od gradusa DCIS(dobro pri visokem) in lahko tudi podceni obseg DCIS V 25% preceni obseg Ne zazna vseh DCIS, ki so vidni na mamografiji Pilewskie M, Olcese C, Eaton A, et al. Perioperative breast MRI is not associated with lower locoregional recurrence rates in DCIS patients treated with or without radiation. Ann Surg Oncol. 2014;21(5):1552-1560. doi:10.1245/s10434-013-3424-5 2321 žensk z DCIS, vse so imele mamografijo, 596 tudi MR pred operacijo, 1391 jih je bilo tudi obsevanih Ugotovili so 184 lokalnih recidivov: Pri tistih ki so imela MR je bilo 8.5% v 5 letih in 14.6% v 8 letih Pri tistih ki niso imele MR je bilo 7.2% v 5 letih in 10.2% v 8.letih Lokalni recidiv je bil odvisen od starosti, menopavzalnega statusa, resekcijskih robov, obsevanja in hormonske terapije Niso pokazali vpliva MR na zmanjšanje lokalnega recidiva Lokalni recidv glede na obsevanje je bil: Pri tistih ki so imele MR je bilo 3.5% v 5 letih in 3.5% v 8 letih Pri tistih ki niso imele MR je bilo 3.5% v 5 letih in 5.1% v 8.letih Vos EL, Voogd AC, Verhoef C, Siesling S, Obdeijn IM, Koppert LB. Benefits of preoperative MRI in breast cancer surgery studied in a large population-based cancer registry. Br J Surg. 2015;102(13):1649-1657. doi:10.1002/bjs.9947 614 žensk z DCIS visokega gradusa, od teh jih je 136 imelo MR pred operacijo: Primarno mastektomijo je imelo 43.4% (59/136) žensk z MR in 18.2% (87/478) žensk brez MR Pozitivne robove je imelo 23% (18/77) žensk z MR in 18.4% (72/391) žensk brez MR Reekscizijo je imelo 21% (16/77) žensk z MR in 15.1% (59/391) žensk brez MR Dokon čno številno mastektomij je bilo 48.5% (66/136) pri ženskah z MR in 22% (105/478) pri ženskah brez MR Razen ve čjega števila mastektomij pri tistih, ki so imele MR pred opreacijo, niso pokazali razlik v številu pozitivnih robov pri tisih z ali brez MR pred operacijo Fancellu A, Turner RM, Dixon JM, Pinna A, Cottu P , Houssami N. Meta- analysis of the effect of preoperative breast MRI on the surgical management of ductal carcinoma in situ. Br J Surg. 2015;102(8):883- 893. doi:10.1002/bjs.9797 Meta analiza 9 študij z 1077 žensk z DCIS in predoperativnim MR in 2175 žensk z DCIS brez MR: Primarno mastektomijo je imelo 27.6% žensk z MR in 18.2% žensk brez MR Pozitivne robove je imelo 22.7 žensk z MR in 26.8% žensk brez MR Reekscizijo je imelo 41.6% žensk z MR in 40.1% žensk brez MR Celotno številno mastektomij je bilo 13.9% pri ženskah z MR in 11.5% pri ženskah brez MR Preibsch H, Beckmann J, Pawlowski J, et al. Accuracy of Breast Magnetic Resonance Imaging Compared to Mammography in the Preoperative Detection and Measurement of Pure Ductal Carcinoma In Situ: A Retrospective Analysis. Acad Radiol. 2019;26(6):760-765. doi:10.1016/j.acra.2018.07.013 295 žensk z DCIS (54.5% visokega in 40.7% srednjega gradusa), od teh jih je 123 imelo MR pred operacijo: Povprečna velikost(preparat) DCIS je bila 39.6 mm Mamografija je dobro ocenila velikosti DCIS nizega gradusa, podcenila srednji gradus za povpre čno 1 mm ter podcenila visoki gradus za povpre čno 10.6 mm MR je precenil velikost DCIS nizkega gradusa za povpre čno 1 mm, dobro ocenil srednjega gradusa in podcenil visoki gradus za povpre čno 1 mm DCIS mamografsko ni bil viden v 24.4%(30/123) in na MR v 1.6%(2/123) Visok delež(85%) žensk z ACR C ali D konstitucijo dojk Ni podatka o pozitivnih robovih ali številu mastektomij! Keymeulen KBIM, Geurts SME, Lobbes MBI, et al. Population-based study of the effect of preoperative breast MRI on the surgical management of ductal carcinoma in situ. Br J Surg. 2019;106(11):1488- 1494. doi:10.1002/bjs.11299 10415 žensk z DCIS, od teh jih je 2382 imelo MR pred operacijo: Ve čja verjetnost za MR pred operiacijo pri ženska <50let, DCIS srednjega ali visokega gradusa in pri multifokalni bolezni Primarno mastektomijo je imelo 45.3% (1079/2382) žensk z MR in 24.4% (1961/8033) ženske brez MR Pozitivne robove je imelo 20.6% (268/1303) žensk z MR in 19.3% (1171/6072) ženske brez MR Reekscizijo je imelo 10%(130/1303) žensk z MR in 9.5%(574/6072) ženske brez MR Mastektomijo po ohranitveni operaciji je imelo 11.2% (146/1303) žensk z MR in 7.4% (449/6072) ženske brez MR Povzetek Radiološki izgled DCIS je dobro znan Težava je dolo čitev velikosti, v tem delu se je MR izkazal za boljšega predvsem pri DCIS visokega gradusa Morda ima MR vlogo pri zmanjšanju števila diagnosti čnih operacij zaradi na biopsiji ugotovljene ADH MR pove ča število mastektomij, brez dokazanega vpliva na število pozitivnih robov ali zmanjšnja lokalnih recidivov HVALA ZA POZORNOST Kontrastna a mamografija doc. dr. Maja a Muši uši i , dr. med., j spec. , j c. c radiologije OI Ljubljana Senološka sekcija , junij 2020 Presejalna a mmg Presejalna P zmanjšuje mmg m a a m e e e umrljivost st za zmanjšuje um u RD < 40% Poceni ni, , dostopna Lauby-Secretan, N Eng J Med, 2015 Ob utljivost mmg : gostota Burhene HJ, AJR, 1994 Ve ji razmik endotelija Dilatacija il Brstenje kapilar Formacija novih il, aktivacija perivaskularnih celic Angiogeneza a – – – pogoj oj za a rast eneza a pogo p o tumorjev Kontrastna mmg (KM, CESM) MR dojk brez i.v. kontrasta a – – nizka MR dojk brez senzitivnost Privzemanje KS zaradi spremenjenega Privze Pri ilja Skoraj 100% senzitivnost MRI dojk z Skoraj 100% senzitivnost MRI dojk z i.v. Aplikacijo KS za detekcijo RD* Podoben princip pri KM Od l. 2011 potrjena s strani FDA *Kuhl CK, Radiology 2005 IDC, 2,3 cm, 3 neg High grade DCIS High grade DCIS Kontrastna mamografija Dvojna energija slikanja: nizka energija (kV) enaka nizka e klasi zka e as as nergija (k en ka e i i i i ni mmg ja (k g g – V) enak kV (k – dobra kla asi i mmg ni n g dobra d absorbcija tkiva dojke Visoka energija (kV) V) – – dobra Visoka energ absorbcija gij nerg a a J Zamenjamo filter (Cu) subtrakcija KM - potek Jodno kontrastno sredstvo, Jodno kontrast 300mg J/ml i.v . Aplikacija ( injektor) pretok : 2,5 5 – – 3 ml/s 2 min 6 6 – – 12 min interval za 6 6 2 mi 1 slikanje 2 ekspoziciji/ projekcijo doza: 1,5 x ve ve e ja i.v. aplikacija J kontrasta 2 min 1. dojka MLO Nizka energija Visoka energija 2. dojka MLO Nizka energija Visoka energija 2. dojka CC Nizka energija Visoka energija 1. Dojka CC Nizka energija Visoka energija KM v 21% spremeni nadaljnen potek diagnostike* Š Š Š Š Š Š Š Študija 195 bolnic, obravnavanih 299 sprememb (sept 2012 2 2- 2 2-13) 158 (82%) staging 28 (14%) nekonkluziven izvid 8 ( 4%) sum za ponovitev P P P Pri 41 spremenjen potek diagnostike 20/ 41 obse se se e e e e nejša krg 1/41 NaKT 20/ 41 biopsija ni bila izvedena R R R R R R R R Retrospektivna analiza ( 2 radiologa) O O O O O O Ocena privzemanja kontrasta S S S S S S S S S S S Senzitivnost 94%, specifi if if fi i i fi nost 77%, PPV 92%, NPV 81% 14/299 (4,6%) %) %) neg ( 4 x MK, 1x ozadje, 2 x benigno) 18/299 (6%) lazno poz V Ve V V V V V V V V V V V V V V V V Ve e e e e e e V V V V V V ja zanesljivost preiskovalcev ne glede na stopnjo izkušenosti** *Tardivel AM, Breast J, 2016 **Lalji UC, Eur Rad, 2016 KM - indikacije Nekonkluziven izvid mmg Orodje pri dodatni obravnavi pacientk* Predoperativna diagnostika Ocena velikosti tumorja j Dodatna jedra v isti ali drugi dojki Alternativa za MR Klaustrofobija Kovinski tujki j Alergija na Gd Pace ce ce- e e-maker Pri pacientkah z višjim tveganjem Opredelitev MK Boljša senzitivnost za RD glede na mmg** Ocena odgovora pri NAKT ...screening in dense breast*** * Lobbes BM, Eur Rad, 2014 ** Lalji UC, Eur Rad, 2016 ***Mori M, Breast Ca, 2017 Obarvanje ozadja je manj Obarv izra ra ra vanje ozadja je manj arv a a a a eno kot pri preiskavi izr ra a a a a no en e z MR Savaridas SL, Clin Radiol , 2017 Nekonkluziven izvid mmg Ocena obse se e nosti Dodatna jedra v isti/drugi dojki Vprašanje ponovitve bolezni KM pri oceni MK Cheung Y .C. ( 2016) 94 MK brez pridru ru u ene mase P P P P Pred punkcijo opravljena KM Patohist. izvid: 27 ( 28, 7%)mlg 19 DCIS 8 IDC 32 (34%) atipija 35 (37%) benigne spremembe 94 MK 33 obarvanje 24 RD 8 IDC 16 DCIS 61 ni obarvanja 3 DCIS 26 atipija 32 benigno Kontraindikacije in slabosti KM A A A A A Alergija na J kontrastno A A ergija n le sredstvo L L L L L Ledvi v i na insuficienca Sevanje ( 20 0 – – 80% doze Sevanje mmg) La La a a a a a a no negativno kopi pi i enje L La a a a a a a a a n n KS Kopi p i enje KS v benignih i nje KS v benig en e spremembah v 6% fibroadenom, fibrocisti ne spremembe atipi na duktala hiperplazija, papilom, radialna brazgotina / duktalno hiperplazijo, adenoza, filoidni tumor, Maš obna nekroza Tardivel AM, Breast J, 2016 Metaanaliza 8 študij Senzitivnost 98 % ( 96 6 – Senzit 100) Specifi ifi fi nost ( 58%) Primerjalno z MRI Cost st- t t- effective Ob Ob b utljiva v gosti dojki Kontrastna mmg : MR dojk Uporabnost KM in MR preiskave Upora dojk Meta ta- a a-analiza 13 študij 5 retrospektivnih 8 prospektivnih Visoka ka s a s senzitivnost obeh metod Visok ka a s s nzitivnost obeh en e ( brez bistvene razlike) N N N N N N Nekoliko slabša specifi ifi fi nost Obe metodi sta zanesljivi za Obe metodi sta zanesljivi detekcijo RD, KM bolj KM – naše izkušnje Maj 2017 7 – – 2018 42 2 kontrastnih h mmg 60,8 let ( 49 9 – – 69,5) 78 ml J KS S i.v . v. v ( 55 5 – – 105 78 ml ml) 22 (36%) %) ve e ve jeder 6 x 2 2 2 2 jedri 1x 3 1< 5 Indikacija No. % Tumor 21 50 Asimetrija 14 34 Strukturna motnja 37 Asimetrija +MK 12 MK 37 42 100 KM – naši rezultati pri ri 25/42 (60%) %)obarvanje 22 inv . RD 2 DCIS 1 1 1 radialna a a brazgotina 17/42(40%) %) ni i ni obarvanja 16 6 6 benigno o o oz z z negativno 1 DCIS Sensitivity 96% Specificity 94,1% ACC 95% Zaklju ki Relativno o nova a metoda Pomaga a pri ri dodadni ni diagnostiki Potencialne e indikacije e se e e širijo Primerljiva a z MR Cenejša ša, a, bolj lj dostopna Pattel BK, Sem in US…, 2018 Diagnosti ne metode pri sumljivih spremembah v moški dojki Katja Kovše, dr. med. Državni program za zgornje odkrivanje raka dojk DORA Spomladansko sre čanje Združenja za senologijo SZD, junij 2020 Uvod Struktura moške dojke se razlikuje. Ve čina sprememb v moški dojki je benignih. Rak dojke pri moškem je redka bolezen. Klini čni pregled, slikovne diagnosti čne metode, biopsija. Pri fantkih porast testosterona - zmanjšanje in atrofija mle čnih vodov v dojki. Pri dekletih estrogen - rast, proliferacija in razvejitev mle čnih vodov progesteron - razvoj terminalnih duktalnih lobularnih enot (TDLU) in strome. Razvoj moške dojke Primitivne mamarne žleze ob rojstvu - mamarni režnji, po mle čnih vodih se drenirajo do mamile. Normalna dojka pri odraslem moškem koža majhna mamila z areolo podkožno maš čevje ostanki mle čnih vodov (atrofi čni, ležijo subareolarno) oporno tkivo ali stroma (vezivno tkivo in maš čevje) Bolezni moške dojke TDLU se v moški dojki navadno ne razvijejo (oz. zelo redko) - bolezni, ki izvirajo v njih pri moških navadno ne najdemo: fibroadenom, filodni tumor, invazivni lobularni karcinom in lobularni karcinom in situ, fibrocisti čne spremembe, adenoza. Redkeje kot pri ženskah se pojavljajo bolezni, ki izvirajo v duktusih in stromi (ve činoma subareolarno) – ginekomastija, invazivni duktalni karcinom, duktalni karcinom in situ, papilarne neoplazme. Simptomi in znaki tipna zatrdlina bole čina izcedek sprememba velikosti in oblike dojke uvle čena koža in bradavica edem in eritem kože ekcem bradavice pove čane pazdušne bezgavke Obravnava Klini čni pregled Prosta citološka punkcija Slikovno diagnosti čne metode Diagnosti čne slikovne metode Čes o k l i n i čni znaki skladni z ginekomastijo ali psevdoginekomastijo ni potrebnih dodatnih preiskav. Čes k l i n i čnimi znaki ne moremo opredeliti zatrdline v dojki, ni pa zelo sumljiva, pri mlajših moških najprej ultrazvok, pri starejših najprej mamografija (ACS - meja 25 let). Pri spremembah, ki so klini čno sumljive za raka prva preiskava mamografija ne glede na starost. V primeru, da z za četno slikovno diagnosti čno preiskavo ne moremo opredeliti spremembe kot benigne ali je sprememba sumljiva, opravimo dodatno še drugo preiskavo (ultrazvok oz. mamografijo) in po potrebi ultrazvo čno vodeno citološko ali histološko punkcijo spremembe. Mamografija Bilateralna mamografija v dveh projekcijah (CC in MLO), po potrebi dodatne projekcije ali pove čave, tomosinteza. Zelo senzitivna in specifi čna preiskava za opredelitev sprememb v dojki. Diagnosti čne slikovne metode Mamografija Normalna moška dojka pretežno iz hipodenznega maš čevja, lahko je vidna manjšaz g o s t i t e vv o b l i k i lija z bazo proti pektoralni mišici za mamilo (ostanki mle čnih vodov in vezivna stroma) Cooperjevih ligamentov v moški dojki ni. pektoralna mišica je prominentna Diagnosti čne slikovne metode Diagnosti čne slikovne metode Ultrazvok Predvsem izoehogeno maš čevje, prominentna pektoralna mišica, mamila. MRI V diagnostiki sprememb v moških dojkah ni indicirana. Uporabna za opredelitev zajetosti stene prsnega koša pri malignih tumorjih in za oceno odgovora na neoadjuvantno zdravljenje. Ginekomastija Najpogostejšiv z r o kz a subareolarno zatrdlino v moški dojki. Benigna proliferacija duktusov in strome. Eno- ali obojestranska, lahko asimetri čna. Vzroki Fiziološko v neonatalnem obdobju, v puberteti v starosti (najpogosteje 60-69 let) Iidiopatsko ali povezana z razli čnimi vzroki : jemanje dolo čenih zdravil jetrna ciroza hipogonadizem nekateri tumorji hipertiroidizem kroni čna ledvi čna bolezen in dializa Ginekomastija Klini čni znaki mehka, premakljiva, v zgodnji fazi bole ča subareolarna zatrdlina. Zatrdlina, ki ne ležis ub a r e o l a r n on ig i n e k o m a s t i j a ! Ginekomastija Vzorci Nodularna ginekomastija zgodnja, reverzibilna (manj kot 1 leto) Dentri čna ginekomastija pozna, ireverzibilna (ve č kot 1 leto) Difuzna žlezna ginekomastija pri bolnikih, ki prejemajo terapijo z estrogeni v visokih odmerkih (sprememba spola) Ginekomastija - Slikovno diagnosti čne preiskave Mamografija Nodularna ginekomastija pahlja časta subareolarna zgostitev, ki se simetri čno, kontinuirano širi od mamile v okolno maš čevje. Ginekomastija - Slikovno diagnosti čne preiskave Mamografija Dentri čna ginekomastija trikotna subareolarna zgostitev v obliki plamena, ki se trakasto širi od mamile v okolno maš čevje, od katerega ni jasno zamejena, lahko se širi v zunanji zgornji kvadrant dojke. Ginekomastija - Slikovno diagnosti čne preiskave Mamografija Difuzna žlezna ginekomastija heterogeno gosta dojka, izgled je podoben manjši ženski dojki, odsotnost Cooperjevih ligamentov. Ginekomastija - Slikovno diagnosti čne preiskave Mamografija Mamografske spremembe so pri ginekomastiji ve činoma bilateralne, ve činoma so asimetri čne, spremembe so nejasno zamejene. Ginekomastija - Slikovno diagnosti čne preiskave Ultrazvok Nodularna ginekomastija subareolarna, ovalna, horizontalno leže ča, homogena, hipoehogena formacija Ginekomastija - Slikovno diagnosti čne preiskave Ultrazvok Dentri čna ginekomastija subareolarna trikotasta hipoehogena formacija s trakastimi podaljški v okolno maš čevje Ginekomastija - Slikovno diagnosti čne preiskave Ultrazvok Difuzna žlezna ginekomastija difuzno žlezno tkivo, podobno kot v ženski dojki Psevdoginekomastija Benigna difuzna proliferacija normalnega maš čobnega tkiva pri moških s pove čano telesno težo ali bolnikih z nevrofibromatozo tip 1. Klini čno unilateralno ali bilateralno pove čanje dojke brez tipne omejene zatrdline. Mamografsko in ultrazvo čno je vidno maš čevje. Rak dojke pri moškem Manj kot 1% raka dojke se razvije pri moških. Dejavniki tveganja: starost, družinska obremenitev, BRCA 2 mutacija, Klinefelterjev sindrom, predhodno obsevanje prsnega koša, hiperestrogenizem, zdravljenje z estrogenom, alkohol, debelost, bolezni jeter, tudi stanje po ohidektomji. Pojavlja v višji starosti kot pri ženskah, povpre čna starost približno 67 let. Redko pred 40 letom starosti (6 %). Rak dojke pri moškem Invazivni duktalni karcinom (80%) Duktalni karcinom in situ (5 %) Papilarni karcinom (2,5-5%) Invazivni mucinozni karcinom (1%) Limfom Zasevki Rak dojke pri moškem - simptomi in znaki nebole ča, trda zatrdlina, ki je lahko subareolarna, ve činoma ležie k sc e nt r i čno glede na mamilo redko je bilateralen (< 1 %) pridruženi so lahko sekundarni znaki: zadebeljena koža, uvle čena koža in/ali mamila, izcedek iz bradavice, ekcem bradavice, pove čane pazdušne bezgavke. Pogosto rak dojke pri moškem ugotovimo v bolj napredovalem stadiju. Rak dojke pri moškem - Slikovne dg metode Mamografija Nepravilna tumorska formacija s spikuliranimi, lobuliranimi ali mikroklobuliranimi robovi, lahko tudi gladko omejena tumorska formacija. Ve činoma leži v osrednjem subareolarnem podro čju, vendar pogosto ekscentri čno glede na mamilo. Sumljive so tudi prekinjene asimetri čne zgostitve. Rak dojke pri moškem - Slikovne dg metode Mamografija Mikrokalcinacije so redkejše kot pri ženskah, ponavadi so bolj grobe, pri moških so sumljive tudi punktatne mikrokalcinacije. Lahko so vidni sekundarni znaki – zadebeljena koža, uvle čena koža in/ali mamila, pove čane bezgavke. Rak dojke pri moškem - Slikovne dg metode Ultrazvok Vertikalno leže ča, hipoehogena tumorska formacija z nepravilnimi ali mikrolobuliranimi robovi. Lahko kompleksna heterogena tumorska formacija iz solidnih in cisti čnih delov, laho tudi kot solidni muralni nodul v komplesni cisti čni formaciji Tudi gladko omejene in cisti čne tumorske formacije pri moškem obravnavamo kot sumljive, čeni m a j oj a sni hzna k ovb e ni gnost i na mamografiji (npr. oljna cista) Benigne tumorske formacije Intaduktalni papilom Klini čno izcedek iz bradavice ali tipna subareolarna tumorska formacija. Ve činoma so solitarni in centralno leže či. Ultrazvok bolj senzitiven kot mamografija in galaktografija. Intraluminalna solidna formacija v razširjenem mle čnem vodu. Ne moremo ga izklju čiti, čeg an e v i d i m o . Benigne tumorske formacije Lipom Druga najpogostejšab e n i g n al e z i j av d o j k ip r im o ških. Klini čno asimtomatsko ali mehka, neob čutljiva tumorska formacija. Mamografsko dobro omejena, radiolucentna tumorska formacija z nežno hiperdenzno kapsulo. Ultrazvo čno ovalna, horizontalno leže ča, homogeno izoehogena ali blago hiperehogena tumorska formacija s tanko ehogeno kapsulo in relativno avaskularna. Benigne tumorske formacije Angiolipom Iz zrelih adipocitov, žil s tanko steno in fibrinskih trombov. Klini čno nebole ča, čvrsta, mobilna tumorska formacija. Mamografsko tumorska formacija mešane denzitete maš čevja in mehkotkivne komponente. Ultrazvo čno homogena ehogena tumorska formacija. Benigne tumorske formacije Švanom Sporadi čno ali nevrofibromatoza tip 2. Klini čno gladka, mehka, nebole ča tumorska formacija. Mamografsko dobro omejena okrogla ali ovalna tumorska formacija. Ultrazvo čno dobro omejena hipoehogena solidna tumorska formacija, lahko z distalno akusti čno pospešitvijo, redko s centralno cisti čno komponento. Benigne tumorske formacije Miofibroblastom Pogostejšipr imo ških kot pri ženskah. Klini čno mobilna, dobro omejena tumorska formacija. Mamografsko dobro omejena, lobulirana, enkapsulirana heterogena tumorska formacija brez mikrokalcinacij. Ultrazvo čno dobro omejena heterogena tumorska formacija z distalno akusti čno senco. Benigne neneoplasti čne lezije Intramamarna bezgavka Mamografsko ovalna, dobro omejena tumorska formacija s centralnim lucentnim maš čobnim hilusom. Ultrazvo čno tanka (<2-3 mm) homogena anehogena skorja in centralno ehogen hilus. Sumljiva če: je okrogla ali nepravilna, meri ve č kot 1 cm po kratki osi, nima ohranjenega maš čobnega hilusa ali ima zadebeljeno skorjo (>2-3 mm). Benigne neneoplasti čne lezije Aterom (zamašena lojnica) Mamografsko okrogla ali ovalna, dobro omejena tumorska formacija tik pod kožo. Ultrazvo čno okrogla ali ovalna, gladko omejena hipoehogena tumorska formacija v podkožnem maš čevju tik pod kožo, brez signalov Dopplerja, lahko pa hiperemija v okolici. Punkcija ni priporo čljiva (širjenje vnetja). Podobno epidermalna inkluzijska cista, ki je ve čja. Benigne neneoplasti čne lezije Subareolarni absces Sekundarno ob duktalni ektaziji, kroni čni obstrukciji in vnetju. Klini čnos u b a r e o l a r n az a t r d l i n a , b o l e čina, zate čena mamila, znaki vnetja, izcedek. Mamografsko (bole čina!) slabo omejena subareolarna tumorska formacija, okolne trabekule so zadebeljene, zadebeljena koža. Ultrazvo čno nepravilna heterogena hipoehogena formacija ali kompleksna cisti čna formacija z ehogenimi vklju čki in nepravilno steno, nežni ali odsotni dopplerski signali v formaciji, hiperemija v okolici, zadebeljena kožai n p o d k o žno maš čevje. Benigne neneoplasti čne lezije Pove ane dojke Pri transseksualnih bonikih lahko s hormonsko terapijo pove čajo dojke. Mamografsko goste dojke, ki so enake kot ženska dojka. Lahko injekcija visoko viskoznih teko čin kot mineralna olja (parafin, petrolej, industrijski silikon) – mamografsko obsežne mikrokalcinacije in grobe kalcinacije. Benigne neneoplasti čne lezije Venozne malformacije Klini čno dalj časa trajajo če unilateralno pove čanje dojke, nebole če. Mamografsko tubularne zgostitve. Ultrazvo čno anehogeni tubularni prostori s signali prekrvavitve, spektralni Dopller kažecvenski pretok, lahko tudi fleboliti in tromboza. Benigne neneoplasti čne lezije Diabeti na mastopatija Pri bolnikih z dolgotrajno sladkorno boleznijo tip 1. Mamografsko tumorska formacija ali fokalna asimetrija. Ultrazvo čno ena ali več hipoehogenih tumorskih formacij lahko z distalno senco, lahko simulira karcinom in je potrebna biopsija. Postravmatske spremembe Hematom in maš obna nekroza Anamneza poškodbe ali operacije, sistemska koagulopatija ali antikoagulantna terapija. Mamografsko v akutni fazi lahko izgleda kot tumor ali absces, s časom hematom postane omejena formacija z nivojem teko čina-teko čina/maš čobna nekroza nivo maš čevje – teko čina kroni čno lahko perzistira okrogla, ovalna ali lobulirana tumorska formacija, strukturna motnja ali distrofi čne mikrokalcinacije. Ultrazvo čno kot omejena formacija z nivojem debris – teko čina (premikanje ob premiku bolnika), pogosto s septacijami, brez signalov Dopplerja. Zaklju ček Ve čina tipnih zatrdlin v moški dojki je benignih, najpogosteje ginekomastija. Korelacija klini čnega pregleda in slikovno diagnosti čnih preiskav. Pri moških benigne spremembe lahko izgledajo kot maligne in maligne lahko izgledajo kot benigne. Če s kombinacijo kliničnega pregleda in slikovno diagnosti čnih preiskav pri moških spremembe v dojkine moremo opredeliti kot jasno benigne (ginekomastija, psevdoginekomastija, nesumljive bezgavke, lipom, oljna cista) je potrebna biopsija. PharmaSwiss d.o.o., Brodišče 32, 1236 Trzin telefon: +386 1 236 47 00, faks: +386 1 236 47 05 MOČ SINERGIJE 4,6 Cilja na 2 procesa nastanka CINV* v 1 odmerku Zagotavlja učinkovito 5-dnevno preprečevanje CINV 1-5 * CINV: Chemotherapy-induced nausea and vomiting [Slabost in bruhanje povzročena s kemoterapijo] 1. Aapro M et al. Ann Oncol. 2014 Jul;25(7):1328-33. 2. Hesketh et al. Ann Oncol. 2014 Jul;25(7):1340-46. 3. Gralla RJ et al, Ann Oncol. 2014 Jul;25(7):1333-39. 4. Rojas C et al. Eur J Pharmacol. 2014 Jan 5;722:26-37. 5. Akynzeo SmPC, januar 2020 6. Stathis M et al. Eur J Pharmacol. 2012 Aug 15; 689(1-3):25-30 En odmerek Dvojno delovanje 5-dnevno preprečevanje 1-5 SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Akynzeo 300 mg/0,5 mg trde kapsule (netupitant/palonosetron) TERAPEVTSKE INDIKACIJE Pri odraslih za preprečevanje akutne in zakasnjene navzee in bruhanja, povezanih z zelo emetogeno kemoterapijo na osnovi cisplatina za zdravljenje raka ter z zmerno eme- togeno kemoterapijo za zdravljenje raka. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE Eno 300 mg/0,5 mg kapsulo je treba dati približno eno uro pred začetkom vsakega cikla kemoterapije. Trdo kapsulo je treba pogoltniti celo. Kapsulo je mogoče vzeti s hrano ali brez nje. Priporočeni peroralni odmerek deksame- tazona je treba ob sočasni uporabi z Akynzeom zmanjšati za približno 50 %. Prilagoditev odmerka pri starejših bolnikih ni potrebna. Pri uporabi tega zdravila pri bolnikih, starejših od 75 let, je potrebna pre- vidnost zaradi dolgega razpolovnega časa učinkovin in omejenih izkušenj s to populacijo. Prilagoditev odmerka pri bolnikih z blago do hudo okvaro ledvic predvidoma ni potrebna. Potrebno se je izogibati uporabi Akynzea pri bolnikih s končnim stadijem bolezni ledvic, ki potrebujejo hemodializo. Pri bolnikih z blago ali zmerno okvaro jeter (stopnje 5−8 po lestvici Child-Pugh) prilagoditev odmerka ni potrebna. Pri bolnikih s hudo okvaro jeter (stopnja ≥ 9 po lestvici Child-Pugh) je treba Akynzeo uporabljati previd- no. Varnost in učinkovitost Akynzea pri pediatrični populaciji nista bili dokazani. KONTRAINDIKACIJE Preobčutljivost na učinkovini ali katero koli pomožno snov, nosečnost. POSEBNA OPOZORILA IN PRE- VIDNOSTNI UKREPI Palonosetron lahko podaljša čas prehoda skozi debelo črevo, zato je treba bolnike z anamnezo zaprtja ali znaki subakutne zapore črevesja po dajanju zdravila spremljati. Pri uporabi antagonistov receptorjev 5-HT 3 samih ali v kombinaciji z drugimi serotonergičnimi zdravili (vključno s selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) in zaviralci ponovnega privzema serotoni- na in noradrenalina (SNRI)) so poročali o serotoninskem sindromu. Priporočamo ustrezno opazovanje bolnikov glede simptomov, podobnih kot pri serotoninskem sindromu. Akynzeo vsebuje antagonist receptorjev 5-HT 3 , zato je potrebna previdnost pri sočasni uporabi z zdravili, ki podaljšujejo interval QT, ali pri bolnikih, ki so razvili podaljšan interval QT, oziroma je verjetno, da ga bodo. Pri bolnikih s hudo okvaro jeter je potrebna previdnost, saj je za te bolnike na voljo malo podatkov. To zdravilo je treba uporabljati previdno pri bolnikih, ki sočasno peroralno prejemajo učinkovine, ki se primarno presnavljajo prek CYP3A4 in imajo ozko terapevtsko območje. Netupitant je zmeren zaviralec CYP3A4 in lahko poveča izpostavljenost kemoterapevtskim zdravilom, ki so substrati za CYP3A4, npr. docetak- selu. Zaradi tega je treba bolnike spremljati glede povečane toksičnosti kemoterapevtskih zdravil, ki so substrati za CYP3A4, vključno z irinotekanom. Poleg tega lahko netupitant vpliva tudi na učinkovitost kemoterapevtskih zdravil, pri katerih je potrebna aktivacija prek presnove s CYP3A4. To zdravilo vsebuje 7 mg sorbitola in 20 mg saharoze na eno kapsulo. Bolniki z redko dedno intoleranco za fruktozo, malabsorpcijo glukoze/galaktoze ali pomanjkanjem saharoza-izomaltaze ne smejo jemati tega zdravila. Poleg tega lahko vsebuje tudi sledi lecitina, pridobljenega iz soje. Zaradi tega je treba bolnike z znano preobčutljivostjo na arašide ali sojo skrbno spremljati glede znakov alergijske reakcije. Ženske v rodni dobi ne smejo biti noseče ali zanositi med zdravljenjem z Akynzeom. Pred začetkom zdravljenja je treba opraviti test nosečnosti pri vseh ženskah, ki še niso imele menopavze. Ženske v rodni dobi morajo upo- rabljati učinkovito kontracepcijo med zdravljenjem in še en mesec po njem. Akynzeo je kontraindiciran med nosečnostjo. Med zdravljenjem s tem zdravilom in do 1 mesec po zadnjem odmerku je treba prenehati z dojenjem. INTERAKCIJE Ob sočasni uporabi Akynzea z drugim zaviralcem CYP3A4 lahko pride do zvišanja plazemskih koncentracij netupitanta. Pri sočasni uporabi tega zdravila in zdravil, ki spodbujajo delovanje CYP3A4, lahko pride do znižanja plazemskih koncentracij netupitanta, kar lahko privede do zmanjšane učinkovitosti. Akynzeo lahko zviša plazemske koncentracije sočasno uporabljenih zdravil, ki se presnavljajo prek CYP3A4. Ob sočasnem dajanju deksametazona z Akynzeom je treba peroralni odmerek deksametazona zmanjšati za približno 50 %. Ob sočasnem dajanju z Akynzeom se je izpostavljenost docetakselu in etopozidu povečala za 37 % oziroma 21 %. Pri ciklofosfamidu po so- časnem dajanju netupitanta niso opazili konsistentnih učinkov. Pri eritromicinu, midazolamu ali drugih benzodiazepinih, ki se presnavljajo prek CYP3A4 (alprazolam, triazolam), je treba ob sočasnem dajan- ju Akynzea upoštevati možne učinke njihovih zvišanih plazemskih koncentracij. Pri sočasnem dajanju Akynzea z močnimi zaviralci CYP3A4 (npr. ketokonazol) je potrebna previdnost, sočasnemu dajanju z močnimi spodbujevalci CYP3A4 (npr. rifampicin) pa se je treba izogibati. Priporočamo previdnost pri uporabi netupitanta v kombinaciji s peroralnim substratom encima UGT2B7 (npr. zidovudin, valprojska kislina, morfin), ker in vitro podatki kažejo, da netupitant zavira UGT2B7. Priporočamo previdnost pri kombiniranju netupitanta z digoksinom ali drugimi substrati P-gp, kot sta dabigatran ali kolhicin, ker podatki in vitro kažejo, da je netupitant zaviralec P-gp. NEŽELENI UČINKI Za popolno informacijo o neželenih učinkih, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila Akynzeo. Pogosti (≥ 1/100, < 1/10): glavobol, zaprtje, utrujenost. Občasni (≥ 1/1.000, < 1/100): nevtropenija, levkocitoza, zmanjšan apetit, nespečnost, omotica, vrtoglavica, atrioventrikularni blok prve stopnje, kardiomiopati- ja, motnja prevajanja, tahikardija, hipertenzija, kolcanje, napihnjen trebuh, bolečina v trebuhu, driska, dispepsija, napenjanje, navzea, alopecija, urtikarija, astenija, zvišane jetrne transaminaze, zvišana al- kalna fosfataza v krvi, zvišan kreatinin v krvi, podaljšanje QT v elektrokardiogramu. Redki (≥ 1/10.000, < 1/1.000): cistitis, levkopenija, limfocitoza, hipokaliemija, akutna psihoza, sprememba razpoloženja, motnja spanja, hipestezija, somnolenca, konjunktivitis, zamegljen vid, tinitus, aritmija, atrioventrikularni blok druge stopnje, levokračni blok, desnokračni blok, popuščanje mitralne zaklopke, miokardna ishe- mija, ventrikularne ekstrasistole, napadi rdečice, hipotenzija, suha usta, disfagija, kolcanje, hemeroidi, obložen jezik, bruhanje, eritem, pruritus, izpuščaj, bolečine v hrbtu, bolečine v okončinah, občutek vročine, nekardialna bolečina v prsnem košu, nenormalen okus zdravila, zvišan bilirubin v krvi, zvišana kreatin fosfokinaza MB v krvi, zvišana sečnina v krvi, depresija segmenta ST v elektrokardiogramu, nenormalen segment ST-T v elektrokardiogramu, zvičan mioglobin v krvi, zvišano število nevtrofilcev, zvišan troponin. Vrsta ovojnine in vsebina: Škatla z eno kapsulo v pretisnem omotu iz aluminija. Režim izdaje: Rp Imetnik dovoljenja za promet: Helsinn Birex Pharmaceuticals Ltd, Damastown, Mulhuddart, Dublin 15, Irska AKY-012020 Pred predpisovanjem zdravila, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdra- vila! Akynzeo® se distribuira pod licenco Helsinn Healthcare SA, Švica Samo za strokovno javnost! AKY0620-01, junij 2020 SLIKOVNA DIAGNOSTIKA PRI ŽENSKAH Z KOZMETI ČNIMI VSADKI V DOJKAH HERTL KRISTIJANA ONKOLOŠKI INŠTITUT SILIKONSKI vsadki Vsadki z FIZIOLOŠKO RAZTOPINO Dvojni lumen-kombinacija obeh Okrogle oblike Kapljičaste oblike Gladke površine Hrapave površine LEGA VSADKA - SUBPEKTORALNA LEGA VSADKA - RETROGLANDULARNA ENOJNI LUMEN POLNJEN S SILIKONOM ALI FIZIOLOŠKO RAZTOPINO SILIKON GEL (ali fiziološka t.) SILIKONSKA OVOJNICA Zunanja in notranja FIBROZNA KAPSULA UZ – 3 linije IZGLED SILIKONSKEGA VSADKA Silikonska ovojnica Fibrozna kapsula sekvenco T2 STIR S klasi čnim izni čenjem signala iz maš čobe in z oja čitvijo signala iz silikona MR BREZ KONTRASTA Slikovna diagnostika pri vsadkih ZAPLETI PRI VSADKIH Poškodba vsadka Kapsularna kontraktura Serom Hematom Infekcija Hernijacija Rak dojke POŠKODBA VSADKOV (ruptura) POŠKODBA VSADKOV SILIKONSKI VSADKI VSADKI POLNJENI Z FIZIOLOŠKO TEKO ČINO Intracapsular rupture Extracapsular rupture POŠKODBA VSADKA –polnjenega z fiziološko teko čino Mamografija Ultrazvok POŠKODBA SILIKONSKEGA VSADKA Intrakapsularna Extrakapsularna 77-99% 1-23% Ruptura silikonske ovojnice - silikon gel se nahaja izven silikonske ovojnice vendar ostane znotraj fibrozne kapsule Ruptura silikonske ovojnice in tudi fibrozne kapsule - silikon gel se nahaja tudi zunaj fibrozne kapsule INTRAKAPSULARNA RUPTURA MAMOGRAFIJA ULTRAZVOK MAGNETNA RESONANCA UZ-normalno EKSTRAKAPSULARNA RUPTURA mmg mamografija Magnetna resonanca ultrazvok SENZITIVNOST PREISKAV PRI DIAGNOSTIKI POŠKODBE VSADKOV MR brez KS UZ MMG 94% 72% 45% PO ODSTRANITVI VSADKOV ŽIVLJENSKA DOBA VSADKOV INCIDENCA IN PREVALENCA ŽENSK Z RUPTURO VSADKA NI POZNANA FDA- MR KONTROLA VSADKOV PRVI Č 3 LETA PO VSTAVITVI IN NATO VSAKI 2 LETI RAK DOJK IN VSADKI Incidenca RD ni povečana Senzitivnost mamografije pri vsadkih zmanjšana Ni dokazov za večjo umrljivost za RD Ve čji del RD odkrit z palpacijo, ne s slikovno dg Anaplasti čen veliko T celični limfom DIAGNOSTIČEN PREGLED PRI TIPNIH SPREMEMBAH UZ MMG po Eclundu PREGLED PRI ASIMPTOMATSKI ŽENSKI MMG po Eclundu UZ MR s KS > 35. letu < 35 letom SCREENING MMG 2015 2017 CASE 1 CASE 1 OPRAVLJEN UZ AKSIL –SNOW STORM SIGN CASE 1 MAGNETNA RESONANCA INTRAKAPSULARNA RUPTURA OBEH VSADKOV SILIKON V AKSILARNIH LGL PROBLEM PREPOZNAVANJA MLG AUGMENTACIJSKI VSADKI OBOJESTRANSKO ZATIPALA ZATRDLINO NA MEJI NOTR.KV.DESNO UZ VIDNA 2 JEDRA- CITOLOŠKA P KARCINOM C5 MAMOGRAFIJA: MK V NOTRANJIH KVAD, SAMO NA CC MR: DVOJEDERNI MLG, PREMER 22MM Za bolnike s HER2 pozitivnim zgodnjim rakom dojk z ostankom invazivne bolezni po neoadjuvantnem zdravljenju s taksani in proti HER2 usmerjenim zdravljenjem 1 PODALJŠAMO PREŽIVETJE* BOLNIKOM Z ZGODNJIM HER2 POZITIVNIM RAKOM DOJK. trastuzumab emtanzin SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Kadcyla 100 mg in 160 mg prašek za koncentrat za raztopino za infundiranje Ime zdravila: Kadcyla 100  mg in 160 mg prašek za koncentrat za raztopino za infundiranje. Kakovostna in količinska sestava: Kadcyla 100 mg: Ena viala praška za koncentrat za raztopino za infundiranje vsebuje 100 mg trastuzumaba emtanzina. Po rekonstituciji vsebuje ena viala s 5 ml raztopine 20 mg/ml trastuzumaba emtanzina. Kadcyla 160 mg: Ena viala praška za koncentrat za raztopino za infundiranje vsebuje 160 mg trastuzumaba emtanzina. Po rekonstituciji vsebuje ena viala z 8 ml raztopine 20 mg/ml trastuzumaba emtanzina. Trastuzumab emtanzin je konjugirano zdravilo iz protitelesa trastuzumaba in zaviralca mikrotubulov DM1. Terapevtske indikacije: Zgodnji rak dojk: Zdravilo Kadcyla je kot monoterapija indicirano za adjuvantno zdravljenje odraslih bolnikov s HER2‑pozitivnim zgodnjim rakom dojk, ki imajo rezidualno invazivno bolezen v dojki in/ali bezgavkah, po neoadjuvantnem zdravljenju na osnovi taksanov in proti HER2 usmerjene terapije. Razsejani rak dojk: Zdravilo Kadcyla je kot monoterapija indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov s HER2‑ pozitivnim, neoperabilnim, lokalno napredovalim ali razsejanim rakom dojk, predhodno zdravljenih s trastuzumabom in taksanom, samostojno ali v kombinaciji. Bolniki so pred tem: prejemali predhodno zdravljenje za lokalno napredovalo ali razsejano bolezen ali se jim je bolezen ponovila med adjuvantnim zdravljenjem ali v šestih mesecih po koncu adjuvantnega zdravljenja. Odmerjanje in način uporabe: Zdravilo Kadcyla sme predpisati le zdravnik in se ga sme v obliki intravenske infuzije uporabiti le pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z zdravljenjem onkoloških bolnikov. Bolniki, zdravljeni s trastuzumabom emtanzinom, morajo imeti HER2‑ pozitivni tumor, imunohistokemično opredeljen kot 3+ ali razmerje pri in situ hibridizaciji (ISH) ali fluorescentni in situ hibridizaciji (FISH) > 2,0, določeno z validiranim testom (z diagnostičnim medicinskim pripomočkom in vitro z oznako CE). Če takšnega pripomočka z oznako CE ni na voljo, je treba stanje HER2 oceniti z drugim validiranim testom. Za preprečitev napak pri dajanju zdravila je pomembno preveriti nalepke na vialah in tako zagotoviti, da je pripravljeno in uporabljeno zdravilo res zdravilo Kadcyla (trastuzumab emtanzin) in ne zdravilo Herceptin (trastuzumab). Odmerjanje: Priporočeni odmerek trastuzumaba emtanzina je 3,6 mg/kg telesne mase v intravenski infuziji na 3  tedne. Začetni odmerek je treba dati kot 90‑ minutno intravensko infuzijo. Bolnike je treba med infundiranjem in vsaj še 90 minut po prvem odmerku opazovati zaradi možnosti zvišanja telesne temperature, pojava mrzlice in drugih z infundiranjem povezanih reakcij. Mesto infundiranja je treba skrbno kontrolirati zaradi možne subkutane infiltracije med dajanjem zdravila. Če je bolnik predhodno infuzijo dobro prenesel, je mogoče poznejše odmerke trastuzumaba emtanzina dati kot 30‑ minutno infuzijo. Bolnike je treba opazovati med infundiranjem in vsaj še 30 minut po njem. Če se pojavijo z infundiranjem povezani simptomi, je treba hitrost infundiranja trastuzumaba emtanzina upočasniti ali infundiranje prekiniti. Pri življenje ogrožujočih infuzijskih reakcijah je treba trastuzumab emtanzin prenehati uporabljati. Trajanje zdravljenja: Zgodnji rak dojk (EBC): Bolniki naj prejmejo 14 ciklov zdravljenja v celoti, razen v primeru ponovitve bolezni ali neobvladljive toksičnosti. Razsejani rak dojk (MBC): Bolniki naj prejemajo zdravljenje do napredovanja bolezni ali neobvladljive toksičnosti. Prilagoditev odmerka: Obvladovanje simptomatskih neželenih učinkov lahko zahteva začasno prekinitev zdravljenja, zmanjšanje odmerka ali prenehanje zdravljenja trastuzumabom emtanzinom v skladu s smernicami (za podrobnejša navodila glede prilagoditve odmerka prosimo glejte SmPC zdravila). Odmerka trastuzumaba emtanzina se po zmanjšanju ne sme več povečati. Zapoznel ali izpuščen odmerek: Če je bolnik načrtovani odmerek izpustil, mu ga je treba dati čim prej brez čakanja do naslednjega načrtovanega cikla. Urnik uporabe je treba prilagoditi tako, da se ohrani 3‑ tedenski presledek med odmerki. Naslednji odmerek je treba uporabiti v skladu z zgornjimi priporočili za odmerjanje. Periferna nevropatija: Uporabo trastuzumaba emtanzina je treba prehodno prekiniti pri bolnikih s periferno nevropatijo 3. ali 4. stopnje, in sicer za toliko časa, da se zmanjša na ≤ 2. stopnjo. Posebne populacije: Starejši bolniki: Bolnikom, starim ≥ 65 let, odmerka ni treba prilagoditi. Za ugotovitev varnosti in učinkovitosti pri bolnikih, starih ≥ 75 let, ni dovolj podatkov. Ledvična okvara: Bolnikom z blago ali zmerno ledvično okvaro začetnega odmerka ni treba prilagoditi. Bolnike s hudo ledvično okvaro je zato treba natančno kontrolirati. Jetrna okvara: Bolnikom z blago ali zmerno jetrno okvaro začetnega odmerka ni treba prilagoditi. Pri bolnikih s hudo jetrno okvaro trastuzumaba emtanzina niso preučevali. Pri zdravljenju bolnikov z jetrno okvaro moramo biti previdni zaradi znane hepatotoksičnosti, opažene pri uporabi trastuzumaba emtanzina. Pediatrična populacija: Varnost in učinkovitost pri otrocih in mladostnikih do 18. leta starosti nista ugotovljeni. Za indikacijo rak dojk pri pediatrični populaciji ni relevantne uporabe. Način uporabe: Zdravilo Kadcyla je namenjeno intravenski uporabi. Trastuzumab emtanzin mora pripraviti in razredčiti zdravstveni delavec. Zdravilo je treba dati kot intravensko infuzijo. Ne sme se ga dajati kot hitro intravensko infuzijo ali bolus. Kontraindikacije: Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Trombocitopenija: Število trombocitov je priporočljivo kontrolirati pred vsakim odmerkom trastuzumaba emtanzina. Bolnike s trombocitopenijo in bolnike, ki prejemajo antikoagulante, je treba med zdravljenjem s trastuzumabom emtanzinom natančno kontrolirati. Krvavitve: V nekaterih od opaženih primerov so imeli bolniki trombocitopenijo ali pa so prejemali tudi antikoagulantno ali antitrombotično zdravljenje, pri drugih pa ni bilo znanih dodatnih dejavnikov tveganja. Pri uporabi teh zdravil je potrebna previdnost in razmisliti je treba o dodatnem nadzoru, kadar je sočasna uporaba klinično potrebna. Hepatotoksičnost: Delovanje jeter je treba kontrolirati pred uvedbo zdravljenja in pred vsakim odmerkom. Bolniki z izhodiščnim zvišanjem ALT imajo lahko večje tveganje za poškodbo jeter z večjim tveganjem za jetrne neželene dogodke stopnje 3 do 5 ali zvišanje jetrnih testov. Trastuzumab emtanzin ni bil raziskan pri bolnikih, ki imajo pred uvedbo zdravljenja serumske transaminaze > 2,5 ´ ZNM ali celokupni bilirubin > 1,5 ´ ZNM. Pri bolnikih, ki imajo serumske transaminaze > 3 ´ ZNM in obenem celokupni bilirubin > 2 ´ ZNM, je treba zdravljenje s trastuzumabom emtanzinom dokončno ukiniti. Pri zdravljenju bolnikov z jetrno okvaro moramo biti previdni. Nevrotoksični učinki: Bolnike je treba stalno klinično kontrolirati zaradi možnih znakov ali simptomov nevrotoksičnosti. Disfunkcija levega prekata: Bolniki, zdravljeni s trastuzumabom emtanzinom, imajo večje tveganje za pojav disfunkcije levega prekata. Pri bolnikih, zdravljenih s trastuzumabom emtanzinom, so opažali iztisni delež levega prekata (LVEF) < 40 %, zato je možno simptomatsko kongestivno srčno popuščanje. Pred uvedbo zdravljenja in tudi ob rednih intervalih med zdravljenjem je treba opraviti standardno preiskavo delovanja srca. V primerih disfunkcije levega prekata je treba odmerek preložiti ali zdravljenje prenehati, če je to potrebno. Pljučna toksičnost: Pri bolnikih z ugotovljeno intersticijsko boleznijo pljuč ali pnevmonitisom je priporočljivo zdravljenje s trastuzumabom emtanzinom dokončno ukiniti, razen v primeru pnevmonitisa zaradi obsevanja med adjuvantnim zdravljenjem, kjer je treba trastuzumab emtanzin dokončno ukiniti pri pnevmonitisu ³ 3. stopnje ali 2. stopnje brez odziva na standardno zdravljenje. Bolniki z dispnejo v mirovanju zaradi zapletov napredovale maligne bolezni, sočasnih bolezni in sočasnega obsevanja pljuč imajo lahko večje tveganje za pljučne neželene dogodke. Z infundiranjem povezane reakcije: Trastuzumab emtanzin ni raziskan pri bolnikih, pri katerih so predhodno zdravljenje s trastuzumabom trajno ukinili zaradi reakcij, povezanih z infundiranjem. Zdravljenje takšnih bolnikov s tem zdravilom ni priporočljivo. Pri bolnikih s hudimi reakcijami, povezanimi z infundiranjem, je treba zdravljenje prekiniti, dokler znaki in simptomi ne minejo. O ponovnem zdravljenju je treba presoditi glede na klinično oceno tega, kako huda je bila reakcija. Zdravljenje je treba dokončno ukiniti pri pojavu smrtno nevarnih reakcij, povezanih z infundiranjem. Preobčutljivostne reakcije: Trastuzumab emtanzin ni raziskan pri bolnikih, pri katerih so zdravljenje s trastuzumabom dokončno ukinili zaradi preobčutljivosti. Zdravljenje takšnih bolnikov s trastuzumabom emtanzinom ni priporočljivo. Bolnike je treba skrbno opazovati zaradi možnosti pojava preobčutljivostnih/alergijskih reakcij, ki imajo lahko enako klinično sliko kot reakcije, povezane z infundiranjem. V kliničnih študijah s trastuzumabom emtanzinom so zabeležili resne anafilaktične reakcije. Za takojšnjo uporabo morajo biti na voljo zdravila za zdravljenje takšnih reakcij in oprema za nujne primere. Pri dejanski preobčutljivostni reakciji je treba zdravljenje s trastuzumabom emtanzinom dokončno ukiniti. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Formalnih študij medsebojnega delovanja niso izvedli. Študije presnove in vitro v človeških jetrnih mikrosomih kažejo, da se DM1 presnovi v glavnem s CYP3A4 in v manjši meri s CYP3A5. Izogniti se je treba sočasni uporabi močnih zaviralcev CYP3A4 in trastuzumaba emtanzina, ker obstaja možnost večje izpostavljenosti DM1 in toksičnih učinkov. Razmisliti je treba o uporabi drugega zdravila, ki nima potenciala za zavrtje CYP3A4 ali pa je ta majhen. Če je sočasna uporaba močnih zaviralcev CYP3A4 neizogibna, pride v poštev odložitev zdravljenja s trastuzumabom emtanzinom, dokler se močni zaviralec CYP3A4 ne odstrani iz obtoka, če je to mogoče. Če zdravljenja s trastuzumabom emtanzinom med sočasno uporabo močnega zaviralca CYP3A4 ni mogoče odložiti, je treba bolnike natančno kontrolirati zaradi možnih neželenih učinkov. Neželeni učinki: Neželeni učinki, ki so se pojavili pri bolnikih, zdravljenih z trastuzumabom emtanzinom: Zelo pogosti: okužba sečil, trombocitopenija, anemija, nespečnost, periferna nevropatija, glavobol, krvavitev, epistaksa, kašelj, dispneja, stomatitis, driska, bruhanje, navzea, zaprtost, suhost ust, bolečine v trebuhu, zvišanje transaminaz, mišično‑skeletne bolečine, artralgija, mialgija, utrujenost, pireksija inastenija. Pogosti: nevtropenija, levkopenija, preobčutljivost na zdravilo, hipokaliemija, omotica, spremenjen okus, okvara spomina, suho oko, konjunktivitis, zamegljen vid, močnejše solzenje, disfunkcija levega prekata, hipertenzija, dispepsija, krvavitev iz dlesni, zvišanje alkalne fosfataze v krvi, zvišanje bilirubina v krvi, izpuščaj, srbenje, alopecija, bolezni nohtov, sindrom palmarno‑ plantarne eritrodizestezije, urtikarija, periferni edemi, mrzlica, in z infundiranjem povezane reakcije. Poročanje o domnevnih neželenih učinkih: Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI‑ 1000 Ljubljana, Tel: +386 (0)8 2000 500, Faks: +386 (0)8 2000 510, e‑ pošta: h‑ farmakovigilanca@jazmp. si, spletna stran: www.jazmp.si. Za zagotavljanje sledljivosti zdravila je pomembno, da pri izpolnjevanju obrazca o domnevnih neželenih učinkih zdravila navedete številko serije biološkega zdravila. Režim izdaje zdravila: H. Imetnik dovoljenja za promet: Roche Registration GmbH, Emil‑ Barell‑ Strasse 1, 79639 Grenzach‑ Wyhlen, Nemčija. Verzija: 3.0/19. Vir: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Kadcyla, dostopano maja 2020 na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product‑ information/kadcyla‑ epar‑ product‑ information_sl.pdf. * preživetje brez invazivne bolezni SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST M‑ SI‑ 00000008 • Informacija pripravljena: maj 2020 Dodatne informacije so na voljo pri: Roche farmacevtska družba d.o.o., Stegne 13G, 1000 Ljubljana. POVEZANI Z NAMENOM NOVI STANDARD ZDRAVLJENJA V PRVI LINIJI NAPREDOVALEGA TROJNO NEGATIVNEGA PD-L1 POZITIVNEGA RAKA DOJK Prva imunoterapija, ki v kombinaciji z nab-paklitakselom podaljša preživetje brez napredovanja bolezni pri napredovalem PD-L1 pozitivnem trojno negativnem raku dojk. 2 TNRD – trojno negativni rak dojk * preživetje brez napredovanja bolezni in/ali celokupno preživetje POVEZANI Z NAMENOM PODALJŠANJA PREŽIVETJA * BOLNIKOV S TNRD NOVA INDIKACIJA 1 TECENTRIQ ® + NAB-PAKLITAKSEL SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVIL TECENTRIQ 840 mg/1200 mg koncentrat za raztopino za infundiranje  Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove in- formacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila. Kako poročati o neželenih učinkih, si poglejte skrajšani povzetek glavnih značilnosti zdravila pod ''Poročanje o domnevnih neželenih učinkih''. Ime zdravila: Tecentriq 840 mg/1200 mg koncentrat za raztopino za infundiranje. Kakovostna in količinska sestava: 840 mg: ena 14-ml viala s koncentratom vsebuje 840 mg atezolizumaba. 1200 mg: ena 20-ml viala s koncentratom vsebuje 1200 mg atezolizumaba. Po redčenju je končna koncentracija razredčene raztopine med 3,2 mg/ml in 16,8 mg/ml. Atezolizumab je humanizirano monoklonsko protitelo IgG1 z inženirsko obdelano do- meno Fc, ki je pridobljeno iz celic jajčnika kitajskega hrčka s tehnologijo rekombinantne DNA in deluje na ligand za programirano celično smrt 1 (PD-L1). Terapevtske indikacije: Urotelijski karcinom (840 mg in 1200 mg): Zdravilo Tecentriq je kot monoterapija indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov z lokalno napredovalim ali razse- janim urotelijskim karcinomom, ki: so bili predhodno zdravljeni s kemoterapijo na osnovi platine ali niso primerni za zdravljenje s cisplatinom in katerih tumorji izražajo PD-L1 v ≥ 5 %. Nedrobnocelični rak pljuč (le za 1200 mg): Zdravilo Tecentriq je v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom indicirano kot prva linija zdravljenja odraslih bolnikov z razsejanim neploščatoceličnim nedrobnoceličnim rakom pljuč (NDRP). Pri bolnikih z EGFR mutiranim ali ALK pozitivnim NDRP je zdravilo Tecentriq v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom indicirano le, ko so izčrpana ustrezna tarčna zdravljenja. Nedrobnocelični rak pljuč (840 mg in 1200 mg): Zdravilo T ecentriq je kot monoterapija indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov z lokalno napredovalim ali razsejanim NDRP , ki so bili predhodno zdravljeni s kemoterapijo. Bolniki z EGFR mutiranim ali ALK pozitivnim NDRP morajo pred uvedbo zdravila Tecentriq prejeti tudi tarčna zdravljenja. Nedrobnocelični rak pljuč (le za 1200  mg): Zdravilo Tecentriq je v kombinaciji z nab-paklitakselom in karboplatinom indicirano kot prva linija zdravljenja odraslih bolnikov z razsejanim neploščatoceličnim NDRP, ki ni EGFR mutiran ali ALK pozitiven. Drobnocelični rak pljuč (le za 1200 mg): Zdravilo Tecentriq je v kombinaciji s karboplatinom in etopozidom indicira- no kot prva linija zdravljenja odraslih bolnikov z razsejanim drobnoceličnim rakom pljuč (DRP). Rak dojk (le za 840 mg): Zdravilo Tecentriq je v kombinaciji z nab-paklitakselom indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov z inopera- bilnim lokalno napredovalim ali razsejanim trojno negativnim rakom dojk (TNRD), katerih tumorji izražajo PD-L1 v ≥ 1 % in predhodno še niso prejemali kemoterapije zaradi razsejane bolezni. Odmerjanje in način uporabe: Zdravilo Tecentriq morajo uvesti in nadzorovati zdravniki z izkušnjami pri zdravljenju raka. Testiranje PD-L1 pri bol- nikih z urotelijskim karcinomom in TNRD: bolnike s predhodno nezdravljenim urotelijskim karcinomom in TNRD je treba za zdravljenje izbrati na podlagi tumorskega izražanja PD-L1, potrjenega z validirano preiskavo. Odmerjanje: Zdravilo Tecentriq v monoterapiji: 840 mg: priporočeni odmerek zdravila Tecentriq je 840 mg intravensko na vsaka dva tedna ali 1680 mg intravensko na vsake štiri tedne. 1200 mg: priporočeni odmerek zdravila Tecentriq je 1200 mg intravensko na vsake tri tedne. Zdravilo Tecentriq v kombinaciji: Prva linija zdravljenja neploščatoceličnega NDRP: Zdravilo Tecentriq v kombinaciji z bevacizumabom, paklitakselom in karboplatinom: Med uvodno fazo je pripo- ročeni odmerek zdravila Tecentriq 1200 mg v intravenski infuziji, čemur sledijo bevacizumab, paklitaksel in nato karboplatin na tri tedne, skupno štiri ali šest ciklov. Uvodni fazi zdravljenja sledi faza vzdrževanja brez kemoterapije, med katero se na tri tedne uporabi zdravilo Tecentriq v odmerku 1200 mg v intravenski infuziji, ki mu sledi bevaci- zumab. Zdravilo Tecentriq v kombinaciji z nab-paklitakselom in karboplatinom: Med uvodno fazo je priporočeni od- merek zdravila Tecentriq 1200 mg v intravenski infuziji, čemur sledita nab-paklitaksel in nato karboplatin na vsake tri tedne, skupno štiri ali šest ciklov. Uvodni fazi zdravljenja sledi faza vzdrževanja brez kemoterapije, med katero se zdravilo Tecentriq v odmerku 1200 mg v intravenski infuziji aplicira na tri tedne. Prva linija zdravljenja razsejanega DRP: Zdravilo Tecentriq v kombinaciji s karboplatinom in etopozidom: Med uvodno fazo je 1. dan cikla priporočeni odmerek zdravila Tecentriq 1200 mg v intravenski infuziji, čemur sledita najprej karboplatin in nato etopozid v intravenski infuziji. Etopozid v intravenski infuziji se aplicira tudi 2. in 3. dan. Ta shema se aplicira na vsake tri tedne v skupno štirih ciklih. Uvodni fazi sledi faza vzdrževanja brez kemoterapije, med katero se zdravilo Tecentriq v od- merku 1200 mg v intravenski infuziji aplicira na tri tedne. Zdravilo Tecentriq v kombinaciji z nab-paklitakselom v 1. liniji razsejanega TNRD: Priporočeni odmerek zdravila Tecentriq je 840 mg v intravenski infuziji, ki ji sledi 100 mg/m 2 nab-paklitaksela. V vsakem 28-dnevnem ciklu se zdravilo Tecentriq uporabi 1. in 15. dan, nab-paklitaksel pa 1., 8. in 15. dan. Trajanje zdravljenja: zdravljenje z zdravilom Tecentriq je priporočljivo nadaljevati, dokler je klinično ko- ristno ali dokler se ne pojavijo neobvladljivi toksični učinki. Zapozneli ali izpuščeni odmerki: v primeru izpuščenega načrtovanega odmerka zdravila Tecentriq je treba odmerek dati čim prej. Urnik dajanja zdravila je treba nato prila- goditi ustreznemu presledku med odmerki. Prilagoditev odmerka med zdravljenjem: odmerkov zdravila Tecentriq ni priporočljivo zmanjševati. Zapoznitev odmerka ali prenehanje uporabe glede na neželeni učinek je opisano v SmPC. Posebne populacije bolnikov: Starejši: glede na populacijsko farmakokinetično analizo bolnikom v starosti ≥ 65 let odmerka zdravila Tecentriq ni treba prilagoditi. Način uporabe: zdravilo Tecentriq je namenjeno za intravensko uporabo. Infuzij se ne sme dajati kot hiter intravenski odmerek ali bolus. Začetni odmerek zdravila T ecentriq je treba dati v 60 minutah. Če bolnik prvo infuzijo dobro prenese, je mogoče vse nadaljnje infuzije dati v 30 minutah. Kontraindikacije: Preobčutljivost na atezolizumab ali katero koli pomožno snov. Posebna opozorila in previ- dnostni ukrepi: Sledljivost: Za izboljšanje sledljivosti bioloških zdravil je treba lastniško ime in številko serije uporabljenega zdravila jasno zabeležiti v bolnikovi dokumentaciji. Imunsko pogojeni neželeni učinki: Večina imun- sko pogojenih neželenih učinkov, ki so se pojavili med zdravljenjem z atezolizumabom, je bila po prekinitvi atezoli- zumaba in uvedbi kortikosteroidov in/ali podpornega zdravljenja reverzibilna. Opazili so imunsko pogojene neže- lene učinke, ki vplivajo na več kot en organski sistem. Imunsko pogojeni neželeni učinki, povezani z atezolizuma- bom, se lahko pojavijo po zadnjem odmerku atezolizumaba. Pri sumu na imunsko pogojene neželene učinke je treba opraviti temeljito oceno za potrditev etiologije oziroma izključitev drugih vzrokov. Glede na izrazitost nežele- nega učinka je treba uporabo atezolizumaba odložiti in uvesti kortikosteroide. Atezolizumab je treba trajno prene- hati uporabljati pri vseh imunsko pogojenih neželenih učinkih 3. stopnje, ki se ponovijo, in pri vseh imunsko pogo- jenih neželenih učinkih 4. stopnje, z izjemo endokrinopatij, ki jih je mogoče nadzorovati z nadomestnimi hormoni. Imunsko pogojeni pnevmonitis: v kliničnih preskušanjih atezolizumaba so opažali primere pnevmonitisa, vključno s smrtnimi primeri. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov pnevmonitisa ter izključiti druge možne vzroke, razen imunsko pogojenega pnevmonitisa. Imunsko pogojeni hepatitis: v kliničnih preskušanjih atezoli- zumaba so opazili primere hepatitisa, nekatere s smrtnim izidom. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov hepatitisa. Vrednosti AST , AL T in bilirubina je treba spremljati pred začetkom zdravljenja z atezolizuma- bom, redno med zdravljenjem in kot je potrebno glede na klinično oceno. Imunsko pogojeni kolitis: v kliničnih preskušanjih atezolizumaba so opažali primere diareje ali kolitisa. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov kolitisa. Imunsko pogojene endokrinopatije: v kliničnih preskušanjih atezolizumaba so opažali hipoti- roidizem, hipertiroidizem, insuficienco nadledvičnih žlez, hipofizitis in sladkorno bolezen tipa 1, vključno z diabe- tično ketoacidozo. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov endokrinopatij. Imunsko pogojeni me- ningoencefalitis: v kliničnih preskušanjih z atezolizumabom so opažali meningoencefalitis. Bolnike je treba spre- mljati glede znakov in simptomov meningitisa ali encefalitisa. V primeru meningitisa ali encefalitisa je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno ukiniti ne glede na njuno stopnjo. Imunsko pogojene nevropatije: pri bolnikih, zdravljenih z atezolizumabom, so opažali miastenijski sindrom/miastenijo gravis ali Guillain-Barréjev sindrom, ki je lahko življenje ogrožujoč. Bolnike je treba spremljati glede znakov in simptomov motorične in senzorične nevropa- tije. V primeru miastenijskega sindroma/miastenije gravis ali Guillain-Barréjevega sindroma je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno prekiniti ne glede na njihovo stopnjo. Imunsko pogojeni pankreatitis: v kliničnih preskuša- njih z atezolizumabom so opazili pankreatitis, vključno z zvišanjem amilaze in lipaze v serumu. Bolnike je treba nadzorovati glede znakov in simptomov, ki kažejo na akutni pankreatitis. Imunsko pogojeni miokarditis: v kliničnih preskušanjih z atezolizumabom so opazili miokarditis. Bolnike je treba nadzorovati glede znakov in simptomov, ki kažejo na miokarditis. Imunsko pogojeni nefritis: v kliničnih preskušanjih z atezolizumabom so opazili nefritis. Bolnike je treba nadzorovati glede sprememb v delovanju ledvic. Imunsko pogojeni miozitis: V kliničnih preskuša- njih z atezolizumabom so opazili primere miozitisa, vključno s smrtnimi primeri. Bolnike je treba nadzorovati glede znakov in simptomov, ki kažejo na miozitis. Z infundiranjem povezane reakcije: pri zdravljenju z atezolizumabom so opažali z infundiranjem povezane reakcije. Pri bolnikih, ki imajo z infundiranjem povezane reakcije 1. ali 2. stopnje, je treba hitrost infundiranja zmanjšati ali zdravljenje prekiniti. Pri bolnikih, ki imajo z infundiranjem povezane reak- cije 3. ali 4. stopnje, je treba zdravljenje z atezolizumabom trajno ukiniti. Bolniki, ki imajo z infundiranjem povezane reakcije 1. ali 2. stopnje, lahko še naprej prejemajo atezolizumab pod natančnim nadzorom; v poštev pride preme- dikacija z antipiretikom in antihistaminikom. Bolniki, ki niso bili vključeni v klinična preskušanja: v klinična presku- šanja niso bili vključeni bolniki z naslednjimi stanji: z anamnezo avtoimunske bolezni, anamnezo pnevmonitisa, simptomatskimi možganskimi zasevki, okužbo z virusom HIV, s hepatitisom B ali hepatitisom C, pomembnimi srčno-žilnimi boleznimi ter bolniki z nezadostnim hematološkim delovanjem in delovanjem končnih organov. Prav tako v klinična preskušanja niso bili vključeni bolniki, ki so bili v obdobju 28 dni pred vključitvijo v študijo cepljeni z živim oslabljenim cepivom, ki so v obdobju 4 tednov pred vključitvijo v študijo dobili sistemska imunostimulacijska sredstva ali v obdobju 2 tednov sistemska imunosupresivna zdravila. Opozorilna kartica za bolnika: Vsi zdravniki, ki predpisujejo zdravilo Tecentriq, morajo biti dobro seznanjeni z Informacijami za zdravnika in Smernicami za vode- nje bolnikov. Zdravnik, ki predpiše zdravilo, se mora z bolnikom pogovoriti o tveganjih zdravljenja z zdravilom T ecentriq. Bolniku je treba dati Opozorilno kartico za bolnika in mu naročiti, naj jo ima vedno pri sebi. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Formalnih študij farmakokinetičnega medsebojnega delovanja zdravil z atezolizumabom niso izvedli. Ker se atezolizumab odstrani iz obtoka s katabolizmom, ni priča- kovati presnovnih medsebojnih delovanj med zdravili. Uporabi sistemskih kortikosteroidov ali imunosupresivov se je pred uvedbo atezolizumaba treba izogibati, ker lahko vplivajo na farmakodinamično aktivnost in učinkovitost atezolizumaba. Vendar pa se sistemske kortikosteroide ali druge imunosupresive lahko uporabi po začetku zdravljenja z atezolizumabom za zdravljenje imunsko pogojenih neželenih učinkov. Neželeni učinki: povzetek neželenih učinkov, ki so se v kliničnih preskušanjih pojavili bolnikom, zdravljenim z atezolizumabom. Zelo pogosti: okužba sečil, okužba pljuč, anemija, trombocitopenija, nevtropenija, levkopenija, hipotiroidizem, zmanjšan apetit, hipomagneziemija, periferna nevropatija, omotica, glavobol, kašelj, dispneja, navzea, bruhanje, diareja, zaprtost, izpuščaj, srbenje, alopecija, artralgija, bolečina v hrbtu, mišično-skeletna bolečina, zvišana telesna temperatura, utrujenost in astenija. Pogosti: zvišanje alkalne fosfataze v krvi, zvišanje kreatinina v krvi, trombocitopenija, lim- fopenija, z infundiranjem povezane reakcije, hipotiroidizem, hipokaliemija, hiponatriemija, hiperglikemija, sinko- pa, hipotenzija, pnevmonitis, hipoksija, zamašenost nosu, nazofaringitis, disfonija, bolečine v trebuhu, kolitis, dis- fagija, orofaringealna bolečina, stomatitis, disgevzija, zvišanje AST, zvišanje ALT, hepatitis, proteinurija, gripi po- dobna bolezen in mrzlica. Poročanje o domnevnih neželenih učinkih: Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovi- gilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana, Tel: +386 (0)8 2000 500, Faks: +386 (0)8 2000 510, e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si. Za zagotavljanje sledljivosti zdravila je pomembno, da pri izpolnjevanju obrazca o domnevnih neželenih učinkih zdravila navedete številko serije biološkega zdravila. Režim izdaje zdravila: H. Imetnik dovoljenja za promet: Roche Registration GmbH, Emil-Barell-Strasse 1, 79639 Grenzach-Wyhlen, Nemčija. Verzija: 3.0/20. Informacija prip- ravljena: junij 2020. Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Tecentriq, dostopano 24. 12. 2019 na: https://www.ema. europa.eu/en/documents/product-information/tecentriq-epar-product-information_sl.pdf. 2. Schmid P, Adams S, Rugo HS et al. N Engl J Med 2018; 379: 2108-2121. SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST M-SI-00000037(v1.0) - Datum priprave: junij 2020. Dodatne informacije so na voljo pri: Roche farmacevtska družba d.o.o., Stegne 13G, 1000 Ljubljana