Prva publikacija o zdravljenju ginekolo{kih rakov,
naslovljena kot Doktrina zdravljenja ginekolo{kih
malignomov na Onkolo{kem in{titutu in Univerzitetni
ginekolo{ki kliniki, je iz{la `e pred mnogo leti. Publikacija
je bila ena prvih, s katero smo nameravali uvesti nekaj reda
in preglednosti v zdravljenje ginekolo{kih rakov ter
prikazati smernice sodobnega zdravljenja. Onkolo{ka
ginekologija je, kot mnoge druge onkolo{ke dejavnosti, zelo
specializirana onkolo{ka veda. Tudi pri nas posku{amo iti v
korak s sodobnimi onkolo{kimi dognanji in slediti novostim.
Morda je najuspe{nej{a pot k temu prav napisana in od
ustreznih strokovnih teles potrjena medicinska doktrina.
Na{a prva pisana doktrina je bilo pionirsko delo. Mislim, da
smo bili ena prvih ali celo prva specializirana onkolo{ka
dejavnost, ki se je lotila tega. Pri pisanju smo seveda
sodelovali s profesionalno enako naravnanimi kolegi iz
na{ega prostora. Izmenjevali smo izku{nje, spoznanja,
novosti in strokovne pripombe toliko ~asa, dokler nismo bili
usklajeni. Prva publikacija je iz{la `e leta 1992, sledili sta ji
dve posodobljeni izdaji, zadnja leta 2002 (slika 1).
Papanicolaou, ki je davnega leta 1946 razvil in uvedel
citolo{ki bris vratu maternice (t. i. test PAP), s katerim lahko
pravo~asno zaznamo predrakave spremembe. To je {e
vedno glavni presejalni test za zgodnje odkrivanje raka
vratu maternice.
Incidenca raka vratu maternice je pri nas {e vedno velika,
zajema 4-odstotni dele` med vsemi malignomi pri `enskah
(Podatki Registra raka za Slovenijo, 2002).
Etiologija: invazivni rak vratu maternice lahko obravnavamo
kot spolno prenosno bolezen. Molekularni in epidemiolo{ki
izsledki jasno ka`ejo, da nekatere vrste humanih virusov
papiloma (HPV), ki se prena{ajo s spolnimi stiki, povzro~ijo
nastanek cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN), ki lahko
preide v invazivno obliko raka. V pribli`no polovici
primerov je povzro~itelj bolezni HPV tipa 16 in 18, pogosto
pa se omenjajo tudi HPV 31, 33 in drugi. Zadnja leta je
veliko raziskav posve~enih izdelavi cepiva proti onkogenim
HPV.
Program presejanja: spolno aktivnim `enskam priporo~amo
redne ginekolo{ke preglede. ^e sta dva zaporedna brisa
negativna, jih lahko ponavljamo na tri leta. @enskam,
starim od 20 do 64 let, ki ne hodijo na ginekolo{ke
preglede, po{ljemo vabilo na dom (Dr`avni program
organiziranega presejanja v Sloveniji, imenovan ZORA).
V primeru patolo{kega brisa je indicirana kolposkopija z
odvzemom materiala za patohistolo{ko preiskavo s
sumljivih mest.
Simptomi: Najpogostej{i simptom je nenormalna krvavitev,
ki se pojavi med dvema menstruacijama ali po spolnem
odnosu, ali pa krvavitev v pomenopavzi. Bolnice pogosto
navajajo tudi smrde~ izcedek iz no`nice in bole~ine pri
odnosih.
Diagnosti~ni napotki: pri patohistolo{ko potrjenem raku
vratu maternice natan~nim anamnesti~nim podatkom sledi
klini~ni in ginekolo{ki vaginalno-rektalni pregled.
Ginekolo{ki pregled je zaradi ustreznej{e ugotovitve stadija
bolezni priporo~ljivo narediti tudi v splo{ni anesteziji. Za
dolo~itev stadija bolezni so potrebne {e naslednje
preiskave:
– renografija ali intravenska pielografija,
– cistoskopija,
– rektoskopija,
– rentgenogram plju~.
Klasifikacija bolezni: stadije bolezni razvr{~amo po
klasifikaciji mednarodne organizacije za ginekologijo in
porodni{tvo (International Federation of Gynecology and
Obstetrics – FIGO), pri tem pa moramo upo{tevati natan~no
dolo~ena pravila.
ONKOLOGIJA / priporo~ila
leto X / {t. 1 / junij 2006
Sonja Bebar
Povzetek smernic zdravljenja ginekolo{kih malignomov
17
Knji`ica je napisana zelo pregledno in se dr`i ustaljenega
reda po posameznih podro~jih delovanja. Pri vsakem
poglavju so navedeni epidemiolo{ki dejavniki z incidenco
pojavljanja bolezni, nato etiologija bolezni, klasifikacija
bolezni FIGO in nato smernice zdravljenja. Pri tem smo
upo{tevali vsa sodobna spoznanja iz prej navedenih poglavij.
RAK VRATU MATERNICE
Vsi poznamo revolucionarne za~etke zgodnjega odkrivanja
raka vratu maternice, katerih za~etnik je bil G.
Slika 1.
1_2006_prelom.qxd  5/30/06  4:49 PM  Page 17
Patohistolo{ka klasifikacija: ve~ina rakov vratu maternice je
plo{~atoceli~nega tipa, pribli`no petina pa je
adenokarcinomov, dele` teh v zadnjih letih po~asi raste.
Zdravljenje: obravnava bolnic z rakom materni~nega vratu
je timska, skupino sestavljajo ginekolog, radioterapevt,
internist onkolog, po potrebi {e rentgenolog in citolog.
Predinvazivni karcinom ali CIN 3 zdravimo kirur{ko s
konizacijo, lasersko vaporizacijo, krioterapijo ali elektri~no
zanko (angl. LLETZ). Pri kontraindikacijah za kirur{ki poseg
pride v po{tev zdravljenje z brahiradioterapijo.
Bolnice s stadijem I raka vratu maternice zdravimo glede na
obseg bolezni. Pri zdravljenju stadija Ia pride v po{tev
kirurgija, velikost posega dolo~imo glede na to~kovno tabelo,
ki so jo `e pred leti izdelali na Ginekolo{ki kliniki in upo{teva
morfolo{ke zna~ilnosti karcinoma. Pri stadiju Ib in tumorjih,
velikih do 4 cm, je indicirana operacija po Wertheim-Meigsu.
^e so v pooperativnem patohistolo{kem izvidu dejavniki
tveganja (metastaze v pelvi~nih bezgavkah, limfovaskularna
invazija, globoka invazija, velik tumor), pa bolnico
pooperativno obsevamo. Pri pozitivnih pelvi~nih bezgavkah
zaradi senzibilizacije obsevanju dodamo {e sistemsko
zdravljenje s cisplatinom, v tedenskem odmerku 40 mg/m2.
Bolnice s stadijem Ib2, II in III zdravimo z radikalnim
obsevanjem, ob so~asni senzibilizaciji s cisplatinom. Pri
stadiju IV pride pri mlaj{ih bolnicah v po{tev pelvi~na
ekseneteracija, pri vseh drugih pa paliativno obsevanje.
Pri adenokarcinomih stadijev Ib1 do IIb je za~etno
zdravljenje kirur{ko s pooperativnim obsevanjem (glede na
patolo{ki izvid), pri stadiju III pride v po{tev zdravljenje z
radikalnim obsevanjem.
Standardnega sistemskega zdravljenja ni, pri metastatski
bolezni in/ali lokalnem recidivu o citostatskem zdravljenju
odlo~a konzilij.
Nadzorovanje bolnic (follow up): po operaciji in tudi po
radikalnem obsevanju bolnice prvi~ kontroliramo po dveh
mesecih in nato na {tiri mesece prvi dve leti. Pomembna sta
citolo{ki bris in nadzor ledvi~nega delovanja. Slednje
pogosteje kontroliramo po kombiniranem zdravljenju.
RAK TELESA MATERNICE
V ve~ini primerov rak vznikne v sluznici maternice
(endometrijski karcinom), v 2–6 % pa gre za neoplazme
mezodermalnega izvora, to so sarkomi ali karcinosarkomi.
Incidenca: dele` te vrste raka je pri nas 6,4 %, pri~akovati
pa je, da se bo tako kot v razvitem svetu pove~eval. Za
rakom telesa maternice ve~inoma zbolevajo `enske v
postmenopavzi.
Etiologija: natan~en vzrok bolezni ni znan. Pri `enskah, ki v
postmenopavzi kot nadomestno hormonsko zdravljenje
(NHZ) dolgo ~asa jemljejo le estrogene, je nekoliko ve~je
tveganje za nastanek bolezni. Enako velja za bolnice, ki po
operaciji raka dojke kot hormonsko zdravljenje prejemajo
tamoksifen.
Simptomi: najpogosteje je to nenormalna vaginalna
krvavitev v pomenopavzi ali mo~nej{a menstrualna
krvavitev pri menstruirajo~ih.
Diagnostika: obvezna je potrditev bolezni s frakcionirano
abrazijo ali s histeroskopsko vodeno biopsijo endometrija.
Vaginalni ultrazvok (UZ) nam je v pomo~ pri oceni invazije
v miometrij. Bolnico po{ljemo {e na abdominalni UZ in
rentgenski pregled plju~.
Klasifikacija: uporabljamo kirur{ko klasifikacijo FIGO iz leta
1988, kjer je v stadiju I bolezen omejena na telo maternice,
v stadiju II zajema telo in vrat maternice, v stadiju III je
tumor raz{irjen zunaj maternice, a znotraj male medenice
in/ali retroperitonealno. V stadiju IV so oddaljene
metastaze.
Patohistolo{ka klasifikacija: v 75–80 % gre za
endometrioidni adenokarcinom s podtipi, v pribli`no 10 %
za uterini papilarni serozni karcinom, drugi tipi tumorjev so
redki. Pomembna je diferenciacija ali gradus tumorja in pa
dolo~itev hormonskih receptorjev.
Zdravljenje: ve~ino rakov telesa maternice odkrijemo
zgodaj, zdravljenje pa dolo~imo glede na stadij bolezni,
histolo{ki tip in diferenciacijo tumorja ter bolni~ino
kondicijo. Na~rt zdravljenja naredi konzilij. Z dobro
predoperativno pripravo in pooperativno nego je
operabilnih pribli`no 80 % bolnic. Neoperabilne so tiste,
pri katerih tumor raste v okolico maternice (stadij III) ali
prodira v sosednje organe oziroma naredi oddaljene
metastaze (stadij IV).
Standardni kirur{ki postopek:
– ekstrafascialna histerektomija z obojestransko
adneksektomijo
– eksploracija pelvi~nih in paraaortnih bezgavk s selektivno
limfadenektomijo
– kirur{ka dolo~itev stadija, izpirek medenice za citolo{ko
preiskavo
Nadaljnje zdravljenje dolo~i konzilij glede na stadij
bolezni, patohistolo{ki tip in diferenciacijo tumorja. V
zgodnjih stadijih je pri dobro in srednje diferenciranih
tumorjih to navadno intravaginalna brahiterapija. Pri drugih
pride v po{tev pooperativna teleradioterapija na linearnem
pospe{evalniku. Pri bolnicah v slabi splo{ni kondiciji in
poznem stadiju bolezni se konzilij navadno odlo~i za
paliativno obsevanje.
Posebnost so uterini papilarni serozni karcinomi, ki imajo
podobno klini~no sliko in potek bolezni kot ovarijski
karcinomi, tudi kirur{ki postopek naj bo tak kot pri
ovarijskih karcinomih, pooperativno zdravljenje dolo~i
konzilij, najpogosteje je to kemoterapija.
RAK JAJ^NIKOV
Incidenca: v Sloveniji je dele` raka na jaj~nikih med vsemi
`enskimi raki 3,6 %, a po~asi raste. Umrljivost zaradi tega
raka je med ginekolo{kimi raki najve~ja.
Uspe{ne metode presejanja `enske populacije za ovarijski
karcinom ne poznamo. Študijsko so uporabljali
abdominalni, transvaginalni UZ in dolo~anje tumorskega
ozna~evalca CA 125. Nobena od teh metod, sama ali v
kombinaciji, ni zadosti specifi~na, da bi bila uspe{en test
presejanja.
ONKOLOGIJA / priporo~ila
leto X / {t. 1 / junij 2006
18
1_2006_prelom.qxd  5/30/06  4:49 PM  Page 18
Etiologija: natan~en vzrok nastanka epitelijskega raka na
jaj~nikih ostaja neznan. Zdi se, da je na celi~ni ravni
posledica kopi~enja {tevilnih genetskih okvar. Manj{i del
teh rakov, med 5 in 10 %, nastane zaradi prirojenih okvar
na genu BRCA1 in tudi BRCA2.
Tveganje za nastanek raka na jaj~nikih naj bi pove~evali
tudi dejavniki iz okolja: puder, sevanje in virusi.
Bolj ogro`ene naj bi bile neplodne `enske, tiste, ki so
malokrat rodile, bolj za{~itene pa uporabnice oralnih
hormonskih kontraceptivov.
Simptomi: bolnice opisujejo neugodje ali bole~ine v
trebuhu, pomanjkanje teka, odpor do nekaterih vrst hrane,
prebavne motnje. Izrazitej{e te`ave se pojavijo v III. in IV.
stadiju bolezni, ko se tumor iz jaj~nikov preseli na sosednje
organe in tvori veliko tumorsko maso. Pojavijo se motnje
uriniranja, ob~utek pritiska na ~revo, otekanje trebuha
zaradi ascitesa, te`ko dihanje zaradi plevralnega izliva.
Diagnostika: ve~ina rakov na jaj~nikih je epitelijskega
izvora (90 %), drugi tumorji so germinativni in stromalni.
Neredki so tudi metastatski tumorji, najpogosteje v jaj~nike
zasevajo gastrointestinalni tumorji.
Zgodnje oblike raka na jaj~nikih je te`ko odkriti, saj znakov
bolezni pogosto ni ali pa so zelo nespecifi~ni.
Tumorsko maso v predelu jaj~nikov zatipamo `e pri
ginekolo{kem pregledu. Z UZ, ra~unalni{ko tomografijo
(CT) in magnetno resonanco (MRI) dolo~imo obseg bolezni,
kar pa ne pripomore k diagnozi.
Diagnozo postavimo patohistolo{ko iz biopti~nih vzorcev,
ki jih odvzamemo pri diagnosti~ni laparoskopiji. Ocenimo
tudi obseg bolezni in operabilnost procesa.
Pogosto se diagnoza postavi pri eksplorativni laparotomiji,
ki je manj primerna, ker odlo`i sistemsko zdravljenje. Stadij
bolezni lahko dolo~imo le po kirur{kem posegu.
Klasifikacija: uporabljamo klasifikacijo FIGO iz leta 1988. V
stadiju I je bolezen omejena na enega ali oba jaj~nika, v
stadiju II maligni tumor jaj~nikov vra{~a v sosednje organe.
Stadij III opredeljuje maligni tumor jaj~nikov, ki se razra{~a
zunaj male medenice, s pozitivnimi medeni~nimi in/ali
obaortnimi bezgavkami, metastazami na povr{ini jeter,
~revesja in/ali v veliki pe~ici. V stadiju IV so oddaljene
metastaze, citolo{ko potrjen plevralni izliv in/ali
parenhimske jetrne metastaze.
Patohistolo{ka klasifikacija: ve~ina rakov jaj~nikov je
epitelijskega izvora (90 %), drugi tumorji so germinativni in
stromalni. Pogosti so tudi metastatski tumorji, najpogosteje
v jaj~nike zasevajo gastrointestinalni tumorji.
Zdravljenje: primarno zdravljenje je kirur{ko, z radikalno
odstranitvijo tumorskih mas (citoredukcija).
Standardni kirur{ki poseg obsega odstranitev maternice z
obojimi adneksi, omentektomijo, apendektomijo in
resekcijo tumorskih mas v trebuhu in retroperitoneju.
Prognosti~no najpomembnej{a je radikalnost operacije.
Idealno je, ~e po posegu v trebuhu ni makroskopsko vidnih
ostankov tumorjev ali pa gre za minimalne ostanke, katerih
premer naj ne bo ve~ji od 1 cm.
Le kadar je tumor omejen na enega ali oba jaj~nika in
dobro diferenciran, zadostuje kirur{ko zdravljenje.
V vseh drugih stadijih bolezni kirur{kemu sledi sistemsko
zdravljenje – adjuvantna kemoterapija (KT). Standardna KT
je 6 krogov aplikacije dveh citostatikov, karboplatina (AUC
5–6) in paklitaksela ali le karboplatina, ki si sledijo na 3
tedne. V nekaterih primerih lahko namesto karboplatina
uporabimo cisplatin. Vrsto KT dolo~i konzilij.
^e pri postavitvi diagnoze ni bila dose`ena maksimalna
citoredukcija, je pri bolnicah, ki so odgovorile na KT z
remisijo ali stagnacijo bolezni, indicirana intervalna
citoreduktivna kirurgija, najbolje po treh krogih KT. Po
operaciji nadaljujemo s KT.
Pri primarno inoperabilnih tumorjih dolo~imo obseg
bolezni z laparoskopijo, pri kateri odvzamemo vzorce iz
tumorja in implantov. Takoj po posegu za~nemo zdravljenje
– neoadjuvantno KT. Po dveh do {tirih krogih KT sledi
kirur{ki poseg, nato zdravljenje nadaljujemo s {tirimi ali ve~
krogi KT.
Pri kontraindikacijah za KT ali ~e bolnica tako zdravljenje
odkloni, lahko v primerih, ko po operaciji ni makrosopskih
ostankov bolezni v trebuhu, predlagamo dodatno
zdravljenje z obsevanjem – abdominalna kopel.
Med germinalnimi malignimi tumorji jaj~nikov je
najpogostej{i disgerminom, ki ga zdravimo operativno.
Operativna odstranitev tumorja v stadiju Ia zadostuje, pri
vseh poznej{ih pa je potrebna {e kemoterapija.
Granuloznoceli~ni tumorji so najpogostej{i med
stromalnimi tumorji jaj~nikov. Kirur{kemu posegu sledi
zdravljenje s KT in/ali RT. O tem odlo~i konzilij.
Rak jaj~nikov pogosto recidivira. Glede na to, kdaj se pojavi
obnovitev bolezni, bolnice razvr{~ano v dve skupini:
– pri tistih, pri katerih je pri{lo do ponovitve bolezni prej
kot v {estih mesecih po kon~anem primarnem
zdravljenju, govorimo o napredovanju bolezni in
odpornosti proti primarnemu zdravljenju; v tem primeru
ne pride v po{tev zdravljenje s prvi~ uporabljenimi
citostatiki, zato se najpogosteje odlo~amo za liposomalni
doksorubicin, topotican ali etopozid.
– pri tistih, pri katerih je pri{lo do ponovitve bolezni po pol
leta ali pozneje, pride v po{tev ponovitev zdravljenja z
istim citostatikom.
Nadzorovanje (follow up): prvi dve leti priporo~amo
kontrolne preglede na {tiri mesece, pozneje na pol leta do
pet let po kon~anem primarnem zdravljenju in kasneje
deset let enkrat letno. Poleg anamneze, ginekolo{kega
vaginalnega in rektalnega pregleda odvzamemo {e kri za
dolo~itev CA 125. V pomo~ nam je tudi UZ trebuha. Pri
germinativnih tumorjih dolo~amo tumorska ozna~evalca
βHCG in αFP.
RAK NO@NICE
Incidenca: rak no`nice je redka bolezen, med vsemi
ginekolo{kimi raki jih je le 2 %. Ve~ina bolnic je starih med
60 in 70 let.
ONKOLOGIJA / priporo~ila
leto X / {t. 1 / junij 2006
19
1_2006_prelom.qxd  5/30/06  4:49 PM  Page 19
Etiologija: kot pri ve~ini rakavih bolezni tudi tu natan~en
vzrok nastanka ni znan. Pri h~erah nose~nic, ki so bile
izpostavljene hormonu dietilstilbestrolu (uporabljal se je v
od 1940 do 1970) se je pogosteje pojavljal svetloceli~ni tip
denokarcinoma. Med nose~nostjo DES `e desetletja ne
predpisujemo ve~. @enske s kondilomi (povzro~itelji so
HPV) imajo nekoliko ve~jo mo`nost zboleti za rakom
no`nice.
Simptomi: najpogostej{i simptomi bolezni so krvavkasto
obarvan izcedek iz no`nice, krvavitev po spolnih odnosih
in bole~ine.
Diagnostika: Pri natan~nem ginekolo{kem pregledu
naredimo biopsijo tumorja za patohistolo{ko verifikacijo.
Pri raz{irjeni bolezni je treba za natan~no dolo~itev stadija
narediti {e cistoskopijo in rektoskopijo.
Klasifikacija: v I. stadiju je rak omejen na steno no`nice, v
II. sega subvaginalno, a ne dosega medeni~ne stene, v III. se
{iri do medeni~nih sten in v IV. stadiju zajame sosednje
organe (mehur, rektum).
Patohistolo{ka klasifikacija: patohistolo{ko gre v 90 % za
plo{~atoceli~ni rak, v 4–5 % gre za adenokarcinome, v
zadnjih letih njihovo {tevilo raste. Redkeje v tem predelu
najdemo melanome, sarkome in limfome.
V no`nico lahko zasevata cervikalni in endometrijski
karcinom, najdemo tudi zasevke iz mehurja in ~revesa.
Zdravljenje: v I. stadiju bolezni je zdravljenje lahko
kirur{ko, ~e karcinom le`i v zadnjem ali stranskih forniksih.
Takrat odstranimo maternico in jaj~nike ter naredimo {e
delno kolpektomijo. Pri drugih lokalizacijah je potrebna
odstranitev vse no`nice. Alternativa kirurgiji je obsevanje.
Stadij II in III bolezni zdravimo s kombinirano RT,
perkutanemu sledi intrakavitarno obsevanje.
Stadij IV zdravimo s paliativnim obsevanjem.
Nadzorovanje (follow up): je enako kot pri bolnicah z
rakom na vratu maternice.
RAK ZUNANJEGA SPOLOVILA
Incidenca: rak zunanjega spolovila je redka bolezen, med
vsemi ginekolo{kimi raki ga je 4 %. Zbolevajo starej{e
`enske, tri ~etrtine bolnic je starej{ih od 60 let.
Etiologija: vulvarna intraepitelna neoplazija (VIN) se
pogosteje pojavi pri tistih, ki imajo kondilome. VIN 3 lahko
napreduje v invazivno obliko raka. Tveganje za nastanek
raka je tudi pri tistih `enskah, ki imajo dalj ~asa benigne
lezije na zunanjem spolovilu: lihen sklerozus in lihen
planus. Enako velja za pagetovo bolezen.
Simptomi:
– zbadanje, srbenje, ob~utek `arenja v predelu zunanjega
spolovila
– ulkusna ali cveta~asta ra{~a
– krvavitev ali krvavkast izcedek iz no`nice
– `go~a bole~ina pri uriniranju
– zadebeljeni, rde~kasti, beli, temni predeli ko`e
Diagnostika: klini~ni pregled z biopsijo sumljivih lezij.
Endoskopske preiskave pri sumu, da se je rak raz{iril v
mehur ali rektum.
Klasifikacija: uporabljamo klasifikacijo FIGO, redkeje TNM.
V stadiju I je tumor omejen na zunanje spolovilo ali perinej
in je manj{i od 2 cm, v stadiju II je ve~ji od 2 cm. Stadij III
pomeni tumor katere koli velikosti, ki se {iri na uretro,
vagino ali anus in/ali zaseva v bezgavke na eni strani. Stadij
IV pomeni, da je tumor katere koli velikosti z metastazami
ingvinalno bilateralno ali zajema uretro, mehur ali anus ali
pa zaseva v pelvi~ne bezgavke ali v oddaljene organe.
Patohistolo{ka klasifikacija: 90 % vseh bolnic ima
plo{~atoceli~ni karcinom, redke oblike so verukozni
karcinom, bazeocelularni karcinom, maligni melanom ali
sarkomi.
Zdravljenje: primarno zdravljenje raka zunanjega spolovila
je kirur{ko. Pri majhnih karcinomih z invazijo manj kot 1
mm zadostuje ekscizija tumorja. Pri globlji invaziji in II.
stadiju bolezni odstranimo primarni tumor in regionalne
bezgavke. ^e so te metastatske ali karcinom ni bil
odstranjen v zdravo, je potrebno pooperativno obsevanje. V
stadiju III in IV je na~rtovanje zdravljenja odvisno od
bolni~inega stanja.
Primarno inoperabilne tumorje sku{amo zmanj{ati z RT ali
KT ali kombinacijo obeh vrst zdravljenja in operiramo, ~e
se tumor zmanj{a.
Odstranitev varovalne bezgavke je nova kirur{ka metoda
zdravljenja raka zunanjega spolovila, ki se je uveljavila
zadnja leta in jo uspe{no izvajamo tudi na na{em in{titutu.
Varovalna bezgavka je prva bezgavka v limfati~nem
bazenu, kamor se steka limfa iz nekega predela. ^e v njej ni
zasevkov, lahko zanesljivo sklepamo, da so tudi vse
bezgavke, ki ji sledijo, nemetastatske in njihova odstranitev
ni potrebna. Ozna~imo jo s tehnecijem, vezanim z
nanokoloidom, ki ga vbrizgamo na {tirih to~kah ob robu
tumorja. Na izotopni enoti naredijo limfoscintigrafijo,
varovalno bezgavko poi{~ejo z gamakamero in jo ozna~ijo
na ko`i. Tik pred posegom v obrobje tumorja vbrizgamo {e
metilensko modrilo, da se bezgavka modro obarva in jo
separatno odstranimo. Nato s {irokim varnostnim robom
odstranimo {e tumor.
Za biopsijo varovalne bezgavke pridejo v po{tev pridejo vse
bolnice, ki izpolnjujejo naslednja merila:
• Histolo{ko potrjen planocelularni karcinom zunanjega
spolovila z globino invazije ve~ kot 1 mm.
• Tehni~na izvedljivost injiciranja potrebnih substanc okoli
tumorja, to je razlog, da bolnice s tumorji, ki so ve~ji od
4 cm, ne pridejo v po{tev za ta poseg.
• Odsotnost pove~anih fiksiranih bezgavk v ingvinalnih
predelih (1).
Opisana metoda zdravljenja je pomembna, saj je manj
mutilantna za bolnice, rezultati so dobri.
Nadzorovanje (follow up): prvi dve leti pregledujemo
bolnice na {tiri mesece in nato na pol leta do petih let po
kon~anem zdravljenju. Pozneje zadostujejo pregledi enkrat
letno.
ONKOLOGIJA / priporo~ila
leto X / {t. 1 / junij 2006
20
1_2006_prelom.qxd  5/30/06  4:49 PM  Page 20
SKLEP
Doktrina zdravljenja ginekolo{kih rakov je skraj{ana in
nekoliko poenostavljena. Dodala sem nekaj podatkov o
vzrokih nastanka posameznih rakov in o simptomatiki
bolezni. Tudi metoda odstranitve varovalne bezgavke v
sedaj veljavni doktrini ni omenjena. Ker se v ginekolo{ki
onkologiji pojavljajo nova zdravila in nove metode
zdravljenja, bo treba staro doktrino posodobiti in napisati
sodobnej{o, ~etrto razli~ico.
O tem `e razmi{ljamo.
■
ONKOLOGIJA / pregledi
leto X / {t. 1 / junij 2006
21
1_2006_prelom.qxd  5/30/06  4:49 PM  Page 21