Ivan Vidmar1
Nove smernice pri oživljanju otroka
New Guidelines for Child Reanimation
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: otrok, oživljanje smernice
Avtor predstavlja nekaj novosti pri oživljanju otrok, ki so najbolj očitne pri ugotavljanju srčnega zastoja s palpacijo perifernega pulza, tehniki izvajanja zunanje masaže srca pri dojenčkih, oskrbi otroka s popolno obstrukcijo dihal, preverjanju pravilne lege endotraheal-nega tubusa, drugem odmerku adrenalina in antiaritmičnih zdravilih.
ABSTRACT_
KEY WORDS: child, resuscitation orders
The latest guidelines in paediatric resuscitation are dealing with the recognition of the cardiac arrest, cardiac massage of infants, treatment of a complete obstruction of the airway, checking of the tracheal tube position, second dose of epinephrine and with antiarhytmic drugs.
1 Asist. Ivan Vidmar, dr. med., Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični center, 1525 Ljubljana
156
UVOD
Pri pediatrični reanimatologiji ločimo štiri starostna obdobja:
1.	obdobje neposredno po rojstvu, ki ga v Sloveniji opredeljujemo kot tisti čas, ko je novorojenček še v porodnišnici ali nedonošenček v intenzivni enoti,
2.	dojenček: starost do enega leta,
3.	otrok: starost od 1. do 8. leta,
4.	večji otrok: starost nad 8. letom; navodila so enaka kot pri odraslih.
Predstavljamo nekaj novosti v pediatričnih temeljnih in dodatnih postopkih oživljanja.
TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA PRI DOJENČKU IN OTROKU
1.	Ugotavljanje srčnega zastoja s palpacijo perifernega pulza. Laikom med temeljnimi postopki oživljanja ni več treba ugotavljati prisotnosti perifernega pulza, da bi tako določili morebitni srčni zastoj. Tako laiki kot zdravstveni delavci in zdravniki morajo iskati posredne znake prisotnega krvnega obtoka, to pa so spontano gibanje, spontano dihanje in kašljanje. Zdravniki in zdravstveni delavci pa za razliko od laikov morajo preverjati tudi prisotnost perifernega pulza, za kar imajo na voljo 10 sekund.
Številne študije so pokazale, da je tako laikom kot zdravnikom in zdravstvenim delavcem zelo težko določiti prisotnost perifernega pulza v 10 sekundah. Ugotavljati zgolj periferni pulz in se na podlagi tega odločiti, ali ima žrtev spontano cirkulacijo, se je izkazala kot zelo slabo specifična in slabo občutljiva metoda (1, 2).
2.	Kdaj pričnemo izvajati zunanjo masažo srca? Pričnemo jo vedno takrat, ko ne tipljemo perifernega pulza oziroma ni prisotnih posrednih znakov krvnega obtoka, ali pa, ko je prisotna bradikardija (tj. manj kot 60 utripov na minuto) s slabo perfuzijo. Ker ni nobenih eksperimentalnih dokazov, ki bi točno določili, katero je tisto število utripov, ko lahko z zanesljivostjo govorimo, da gre za bradikardijo, je bilo dogovorno izbrana številka 60, vendar z obvezno pripombo, da
mora biti istočasno prisotna tudi slaba periferna perfuzija. Slabo periferno perfuzijo opredeljujemo takrat, ko je kapilarni povra-tek 5 sekund ali več. Dokazano je, da neustrezna in nepravilna zunanja masaža srca (tj. kljub prisotnosti srčne akcije) pri otroku praviloma nima stranskih učinkov (3).
3.	Tehnika izvajanja zunanje masaže srca pri dojenčkih. Pri navodilih za zunanjo masažo srca je prišlo do nekaterih poenostavitev. Tako naj bi se prsni koš ugreznil za 1/3 do 1/2 svoje globine in pritisk na prsnico v srednji liniji naj bi bil na spodnji polovici oz. tretjini z obvezno pripombo, da mora biti pritisk vsekakor nad ksifoidnim procesom. Pri navodilih za zunanjo masažo srca dojenčkov za laike in za zdravnike oz. zdravstvene delavce, če rea-nimirajo sami (tj. samo en reševalec), se priporoča tehnika pritiska z dvema prstoma. Ce pa je pri reanimaciji prisotnih več zdravstvenih delavcev oz. zdravnikov, pa se priporoča masaža srca z dvema palcema tako, da dlani objemata prsni koš dojenčka (in novorojenčka). Poskusi na živalih so pokazali, da je tehnika zunanje masaže srca z dvema palcema in objemanja prsnega koša z dlanema naredila boljšo perfuzijo skozi venčne arterije in višji sistolični tlak med kardiopulmonalnim oživljanjem kot sama tehnika zunanje masaže z dvema prstoma (4).
4.	Razmerje med zunanjo masažo srca in ventilacijo pri otrocih, ki so stari več kot 8 let: je 15: 2, ne glede na to, koliko reševalcev je prisotnih pri kardiopulmonalnem oživljanju. To je sprememba, ki je bila uvedena pri kardiopulmonalnem oživljanju odraslih in velja za otroke, ki so stari nad 8 let. Pri otrocih, ki so stari manj kot 8 let, in pri dojenčkih je razmerje 5: 1 ostalo nespremenjeno, ne glede na to, koliko je reševalcev. Po eni strani povečano celokupno število zunanjih masaž izboljšuje koronarno perfuzijo, po drugi strani pa razmerje 15:2 zmanjšuje število umetnih vdihov, če jih primerjamo z razmerjem 5:1. Seveda je odpoved respi-racije najpogostejši vzrok za srčni zastoj v pediatriji. Ker se otroke do 8 let masira z dlanjo samo ene roke, in je velikost telesa tako mala, da omogoča lažje gibanje reševalcu od zunanje masaže srca do ventilacije, se za to
starostno obdobje še vedno priporoča razmerje 5:1, ne glede na to, koliko je reševalcev. Za večje otroke, to se pravi nad 8 let, pa smo sprejeli razmerje 15:2, kar ustreza navodilom za odrasle.
5. »Pokli~i takoj« za otroke z znano sr~no boleznijo. Pri otrocih, različno od odraslih, najprej ugotavljamo stanje zavesti, dihanje in cirkulacijo ter izvajamo kardiopulmonalno oživljanje najmanj eno minuto, šele nato pokličemo strokovno pomoč. Ta navodila izvirajo iz tega, ker je pač pri otrocih odpoved respi-racije najpogostejši vzrok stanja, ko je treba otroka reanimirati. Obstaja pa ena skupina izjeme, tj. skupina otrok z znano (že prej diag-nosticirano) srčno boleznijo. Ce pride pri njih do nenadnega kolapsa, gre najverjetneje za življenjsko ogrožajoče motnje srčnega
Slika 1. Pediatrični algoritem temeljnih postopkov oživljanja.
ritma in potrebujejo čimprejšnje ukrepanje, verjetno defibrilacijo, zato je treba v teh primerih najprej poklicati strokovno pomoč (kot pri odraslih) in šele nato pričeti s kardio-pulmonalnim oživljanjem.
6. Popolna obstrukcija dihal zaradi tujka in kako ukrepajo laiki pri tak{nem nezavestnem otroku ali dojen~ku. Njihov pristop se je poenostavil. Gre za enostavno klasično kardiopulmonalno oživljanje: Postopki, ki se priporočajo izšolanim zdravstvenim delavcem in zdravnikom pa so ostali nespremenjeni. Tudi postopki, ki naj se jih lotijo laiki pri popolni obstrukciji dihal zaradi tujka pri otrocih in dojenčkih, ki so še pri zavesti (dojenček ali otrok je torej aspiriral pred našimi očmi), ostanejo nespremenjeni.
	Pregled odzivnosti i		Klic na pomoč
	T Sprostitev dihalnih poti Vzvrnjena glava, dvignjena brada (pri poškodovancih samo dvignjena brada) *		
	T Ugotavljanje spontanega dihanja Poglej, poslušaj in občuti i	►	Spontano dihanje prisotno: bočni položaj
Po večkratnih poskusih sprostitve dihalnih poti in vpihih: sum na tujek v dihalih:	T Umetno dihanje Dva učinkovita vpiha (dvig prsnega koša)	-	Ce se prsni koš ne dvigne: ponovimo postopek
	▼ Ocena krvnega obtoka Posredni znaki ± preverjanje pulza (10 sek) *		Ce je krvni obtok zadovoljiv: ponovno sprostimo dihalno pot in jo držimo odprto
	T Zunanja masaža srca Masaža: ventilacija = 5:1 100 masaž na minuto		
	T Nadaljevanje kardiopulmonalnega oživljanja*		
Opomba: Ce smo pri kardiopulmonalnem oživljanju otroka sami, ga prekinemo po pribl. 1 minuti in pokličemo strokovno pomoč.			
157
DODATNI POSTOPKI OŽIVLJANJA PRI DOJENČKU IN OTROKU
1. Uporaba maske z dihalnim balonom, laringealne maske in endotrahealnega tubusa. Uporaba enega od teh pripomočkov za vzdrževanje prehodnosti dihalne poti in nadihavanja je odvisna od tega, kako je posameznik, zdravstveni delavec oz. zdravnik vešč rokovanja in nastavljanja, v kakšnem stanju je žrtev in kako dolgo bo trajal transport (5). Zlati standard še vedno predstavlja nadiho-vanje preko maske z dihalnim balonom s pripombo, da je v tem primeru dihalni balon brez varnostne zaklopke (le-ta se uporablja, ko z dihalnim balonom nadihujemo že intu-biranega otroka ali dojenčka).
2.	Preverjanje pravilne lege endotraheal-nega tubusa. Da bi z zanesljivostjo potrdili pravilno lego endotrahealnega tubusa, je treba pri otrocih, ki so intubirani in imajo še prisoten krvni obtok, to lego določiti s kap-nografijo ali detektorjem izdihanega CO2.
3.	Venski pristop. Pri žrtvah, ki v trenutku srčnega zastoja nimajo zagotovljene venske poti, je potrebna oz. se priporoča takojšnja intraosalna nastavitev igle za aplikacijo zdravil. Starostna meja za intraosalno aplikacijo se je dvignila nad 5 let. Alternativa je še vedno endotrahealna aplikacija nekaterih zdravil (adrenalin, atropin, lidokain, nalokson), ki se dajejo neposredno v tubus.
Tabela 1. Opis temeljnih postopkov oživljanja. Legenda: A - KPO je kardiopulmonalno oživljanje. B - preverjanje pulza se dopušča samo zdravnikom in zdravstvenim delavcem. C - masiranje prsnega koša z 2 palcema, ko ga dlani objemata, se dopušča samo takrat, ko oživljata dva zdravnika ali zdravstvena delavca. D - razmerje zunanja masaža srca: vpihi ostane enako ne glede na število reševalcev.
KPO — (A)
Starost nad 8 let
Starost 1-8 let
Dojenček
Takoj po rojstvu
158
Sprostitev dihalnih poti
Ugotavljanje zavesti, klic SNMP
Vzvrnjena glava, dvignjena brada
Ugotavljanje zavesti, klic na pomoč
Vzvrnjena glava, dvignjena brada
Ugotavljanje zavesti, klic na pomoč
Vzvrnjena glava, dvignjena brada
Vzvrnjena glava, dvignjena brada
Preverjanje spontanega dihanja (poglej, poslušaj, občuti)
Umetno dihanje: začetno 2 učinkovita vdiha	2 učinkovita vdiha	2 učinkovita vdiha	2 učinkovita vdiha
po 2 sek	po 1 do 1 '/2 sek	po 1 do 1 '/2 sek	po 1 sek
Umetno dihanje:	Približno	Približno	Približno	Približno
nadaljevalno	12 vdihov/min	20 vdihov/min	20 vdihov/min	30-60 vdihov/min
Posredni znaki prisotnega krvnega obtoka: spontano gibanje, spontano dihanje, kašljanje Preverjanje pulza	vratna arterija	vratna arterija
(10 sek) - (B)
Mesto pritiska pri zunanji
Spodnja polovica prsnice Spodnja polovica prsnice
Metoda zunanje masaže srca
Peta ene dlani na prsnem košu, druga dlan na hrbtišču prve
Ugreznjenje prsnega koša 4-5 cm v globino
Frekvenca zunanje masaže srca
Razmerje zunanja masaža srca: vpihi
Približno 100/min
15:2 (D) (5: 1 pri oskrbljeni dihalni poti)
Peta ene dlani na prsnem košu
Približno do '/2 globine prsnega koša (vAP-smeri)
Približno 100/min
5:1 (D)
Brahialna arterija
Spodnja polovica prsnice (za širino prsta pod intermamilarno črto)
Z 2 palcema, ko dlani objemata prsni koš, (C) ali 2 prsta
Približno do globine pisnega koša (v AP-smeri)
Vsaj
100/min 5:1 (D)
Popkovna arterija
Spodnja polovica prsnice (za širino prsta pod inter-mamilarno črto)
Z 2 palcema, ko dlani objemata prsni koš, (C) ali 2 prsta
Približno '/3 do '/2 globine prsnega koša (vAP-smeri)
Približno 120 posegov/min (90 kompresij/30 vdihov)
3:1 (D)
masaži srca
Tabela 2. Odmerki zdravil pri kardiopulmonalnem oživljanju. Legenda: A - Odmerek za odrasle se uporablja tudi za otroke, ki so stari več kot 8 let in tehtajo več kot 25 kg. B - IV/IO pomeni intravensko in intraosalno aplikacijo zdravila.
C- ETpomeni endotrahealno aplikacijo zdravila. Endotrahealno se lahko aplicirajo le adrenalin, atropin, lidokain in nalokson. Natančni odmerek za endotrahealno aplikacijo je določen le za adrenalin (0,1 mg/kg), za ostala zdravila se upošteva poprečno trikratni do petkratni odmerek, ki velja za intravensko ali intraosalno aplikacijo. D - VF/VT pomeni ventrikularo fibrilacijo ali ventrikularno tahikardijo. Ce se obe motnji ritma omenjata skupaj, praviloma obravnavamo ventrikularno tahikardijo brez tipnega pulza.
Zdravilo	Pediatrični odmerek	Odmerek za odrasle- (A)
Adrenalin za simptomatsko bradikardijo	0,01 mg/kg (= 0,1 ml pri razredčitvi 1:10.000) IV/IO- (B) 0,1 mg/kg ET - (C)	2-10 ^g/min v trajni infuziji
Adrenalin pri VF/VT - (D)	Prvi odmerek: 0,01 mg/kg (= 0,1 ml pri razredčitvi 1:10.000) IV/IO- (B) 0,1 mg/kg ET- (C) Drugi odmerek: Po 3-5 minutah enak odmerek ali zvišan do desetkrat- neredčen Maksimalni enkratni odmerek: 0,2 mg/kg IV/IO/ET	1 mg IV/IO- (B) 2,0-2,5mg ET- (C)
Adenozin	0,1 mg/kg IV/IO - (B)	6mg
	Ponovljeni odmerek: 0,2 mg/kg Maksimalni enkratni odmerek: 12 mg	Ponovljeni odmerek, če ni odgovora na prvo aplikacijo: 12 mg
Amiodaron pri VF/VT- (D)	5 mg/kg IV/IO - (B) v bolusu	300 mg IV/IO - (B) (razredčen)
Amiodaron pri tahikardiji z ohranjeno perfuzijo	5mg/kg IV/IO- (B) v 20-do 60-minutni infuziji (prvi odmerek)	150 mg IV/IO - (B) v 10-minutni infuziji (prvi odmerek)
Atropin	0,02mg/kg IV/IO- (B) Minimalni enkratni odmerek: 0,1 mg 1 mEq/kg IV/IO - (B)	0,5mg IV/IO- (B) (bradikardija) 1 mg IV/IO- (B) (asistolija)
Bikarbonat		1mEq/kg IV/IO- (B)
Glukoza	0,5-1,0 g/kg (= 5-10 ml/kg 10% raztopine)	
Kalcijev klorid (10%)	20mg/kg (= 0,2ml/kg) IV/IO- (B)	2-4mg/kg IV/IO- (B)
Kalcijev glukonat (10°%)	60-100 mg/kg (= 0,6-1,0ml/kg) IV/IO- (B)	500-800mg (= 5-8ml) IV/IO- (B) (počasi, ev. razdeliti odmerek)
Lidokain	Prvi odmerek: 1 mg/kg IV/IO - (B) Po prvem odmerku: 20-50pg/kg/min IV/IO- (B)	Prvi odmerek: 1,0-1,5mg/kg IV/IO- (B) Drugi odmerek po 3-5 min: 0,5-0,75mg/kg IV/IO- (B)
Magnezij (MgSO4)	25-50mg/kg IV/IO- (B) Maksimalni enkratni odmerek: 2g	1-2 g IV/IO- (B) v 100 ml 5 % - glukoze v 1-2 min
Nalokson	V starosti pod 5 let (manj kot 20 kg telesne teže): 0,1 mg/kg IV/IO- (B)	V starosti več kot 5 let (več kot 20 kg telesne teže): 2mg IV/IO- (B)
Vazopresin		40 enot IV/IO - (B) v enkratnem odmerku (se ne ponavlja)
Slika 2. Algoritem ukrepov pri kardiopulmonalnem oživljanju. Legenda: A-tahikardijo brez pulza. B - AEBP je električna aktivnost brez pulza. C - iv., io. pomeni intravensko, intraosalno aplikacijo zdravil. D - et. pomeni endotrahealno aplikacijo zdravil.
VF/VT pomeni ventrikularno fibrilacijo ali ventrikularno
TPO: ugotovi in podpri ABC Dovajaj kisik Priključi na monitor/defibrilator
_i r_
^ Ugotovi ritem (EKG) ^^
VF/VT - (A)
Ni VF/VT
(vključuje EABP - (B) in asistolijo)
Poskusi defibrilirati
• Do 3 x, če je potrebno Začni z 2 J/kg, nato 2-4 J/kg nato 4 J/kg
i	
Adrenalin	
• 0,01 mg/kg (1:10.000; 0,1 ml/kg)	
iv., io.-(C)	
• 0,1 mg/kg (1:1.000; 0,1 ml/kg)	
et.-(D)	
1	r
O
Med KPO
Naredi/preveri
•	trahealno intubacijo in žilni pristop Preveri
•	položaj elektrod in kontakt
•	položaj elektrod defibrilatorja in kontakt
Daj
•	adrenalin na 3-5 min. (razmisli o večjem odmerku
pri drugem in naslednjih odmerkih)
Razmisli o alternativnih zdravilih
•	vazopresorij
•	antiaritmikih
•	bikarbonatu
Razpoznaj in zdravi vzroke
•	hipoksemijo
•	hipovolemijo
•	hipotermijo
•	hiper-/hipokaliemijo in metabolne motnje
•	tamponado osrčnika
•	tenzijski pnevmotoraks
•	Toksine (zastrupitev)
•	Trombembolijo
4.	Drugi odmerek adrenalina. Nekatere študije pri otrocih so pokazale, da ni prepričljivega učinka povečanega, to je visokega odmerka adrenalina, ki se je doslej priporočal za drugi odmerek (6). Po drugi strani pa je opisanih nekaj posameznih primerov, kjer je dejansko visoki odmerek adrenalina povrnil spontano cirkulacijo, zato se še vedno dopušča, da ta visoki odmerek uporabimo kot drugi ali naslednji odmerek adrenalina pri cir-kulatornem kolapsu. Ker je odgovor na adrenalin lahko zelo individualen, je možno, da ima visoki odmerek pri nekaterih dojenčkih in otrocih svoj učinek. Pri večini pa izgleda, da je odmerek 0,01 mg/kg telesne teže zadosten.
5.	Antiaritmi~na zdravila. Po izkušnjah študije, ki je bila narejena pri odraslih, se uvaja amiodaron kot zdravilo pri rezistentnih ventrikularnih fibrilacijah in ventrikularnih tahikardijah brez pulza (po štirih defibrilaci-jah, aplikaciji adrenalina, oskrbi dihalnih poti, umetnemu nadihavanju in izključitvi vzroka) v odmerku 5 mg/kg telesne teže (7). Lidokain seveda ostane še vedno alternativa,
magnezij pa se uporablja v odmerku 25 do 50 mg/kg telesne teže (tj. 0,1-0,2 ml 1 M Mg-SO4), če imamo na krivulji EKG registrirane torsades de pointes.
6. Zunanji avtomatski defibrilatorji. Njihova uporaba se je vpeljala pri reanima-ciji odraslih, in ker se otroci, ki so starejši od 8 let in tehtajo več kot 25 kg, obravnavajo pri reanimaciji kot odrasli, je treba to metodo uporabiti tudi pri njih (8).
ZAKLJUČEK
Nova mednarodno sprejeta navodila za temeljne in dodatne postopke oživljanja v pediatriji so bila objavljena istočasno z enakim besedilom v revijah Resuscitation in Circulation avgusta 2000 in upoštevajo vse zgoraj naštete spremembe (9,10). Od algoritmov za uspešno kardiopulmonalno oživljanje predstavljamo: algoritem in opis temeljnih postopkov oživljanja (slika 1, tabela 1), odmerke zdravil pri kardiopulmonalnem oživljanju (tabela 2) in algoritem ukrepov pri kardiopulmonalnem zastoju (slika 2).
LITERATURA
1.	Bahr J, Klingler H, Panzer W, Rode H, Kettler LL. Skills of lay people in checking the carotide pulse. Resuscitation 1997; 35: 23-6.
2.	Ochoa FJ, Ramelle-Gomara E, Carpintero JM, Garcia A, Saralegui I. Competence of health professionals to check the carotide pulse. Resuscitation 1998; 37:173-5.
3.	Spevak MR, Kleinman PK, Belanger PL, Primack C, Richmond JM. Cardiopulmonary resuscitation and rib fractures in infants: a post-mortem radio-pathological study. JAMA 1994; 272: 617-8.
4.	Houri PK, Frank LR, Menegazzu J, Taylor R. A randomised, controlled trial of two-thumb versus two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care 1997; 1: 65-7.
5.	Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome. JAMA 2000; 283: 783-90.
6.	Carpenter TC, Stenmark KR. High-dose epinephrine is not superior to standard-dose epinephrine in pediatric in-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics 1997; 99: 403-8.
7.	Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrilation. NEngl J Med 1999; 341: 871-8.
8.	Atkins DL, Hartley L, York D. Accurate recognition and effective treatment of ventricular fibrilation by automated external defibrilators in adolescents. Pediatrics 1998; 110: 393-7.
9.	Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. International consensus on science. Circulation 2000; 102 (S): I-253-370.
10. International Guidelines 2000 for CPR and ECC- a consensus on science. Resuscitation 2000; 46 (1-3): 301-416.
Prejeto 6.10.2002