227 Pismo uredništvu/Letter to the editor ČETRTI MEDNARODNI KONFERENCI O PRIORITETAH V ZDRAVSTVENI OSKRBI OB ROB Jože Drinovec1, Matija Cevc2 1 Krka d. d. Novo mesto, Dunajska 65, 1000 Ljubljana 2 Klinični oddelek za žilne bolezni, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana S strani Zdravniškega vestnika sva se podpisana že drugič za- poredoma udeležila mednarodnega srečanja na to temo. Vse- bino in problematiko ocenjujeva za tako pomembno, da jo je treba predstaviti širšemu krogu zdravnikov. Poleg naju so bili iz Slovenije še trije udeleženci, dva iz Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ena udeleženka pa je zdaj zaposlena na Ministrstvu za zdravje. Mednarodno organizacijo o prioritetah v zdravstveni oskrbi (International Society on Priorities in Healthcare, elektronski naslov: www.healthpriorities.org) so ustanovili leta 1996 na prvi konferenci v Stockholmu. Organizacija je bila ustanovlje- na za utrjevanje teorije in prakse določanja prednostnih de- javnosti in storitev v zdravstveni oskrbi, združujoč raziskoval- ce, praktike in vse druge, ki so vpleteni pri določanju pred- nostnih dejavnosti in storitev, in skupaj izmenjujejo zamisli in izkušnje. Posebno pozornost namenja raziskovalnim dosež- kom, njihovi uporabi v praksi in spodbujanju vseh udeležen- cev k različnim pristopom pri določanju prednostnih dejav- nosti in storitev. Ti udeleženci so: zdravstveni politiki, zapo- sleni v zdravstvu, menedžerji, bolniki, mediji, javnost in raz- iskovalci. Družba stremi za uveljavljanjem in širjenjem dobre prakse oz. rezultatov pri določanju prednostnih dejavnosti in storitev. S tem želi doseči čim bolj informirano javnost, ki bo razumela določanje prednostnih dejavnosti in storitev (1). Statut te organizacije je bil sprejet na konferenci v Amsterda- mu v novembru 2000 (2). Najdejavnejše države na področju določanja prednostnih de- javnosti in storitev v zdravstveni oskrbi so: Anglija, Švedska, Norveška, Danska, Nizozemska, Nova Zelandija, na zadnjem kongresu tudi Kanada in Amerika. Vedno so povabljeni pre- davatelji iz dežel v razvoju in na vsakem srečanju je tema, ki še posebej zadeva te države. Med posebnimi gosti – predavatelji je bila Naval el Saadawi, psihiatrinja in pisateljica iz Egipta. Zaradi naprednih prizade- vanj za enakopravnost žensk in človekove pravice je bila več let v zaporu v Egiptu. Poudarjala je pomen zdravja kot osnov- ne človekove pravice. Svarila je pred globalizmom, pred im- perializmom multinacionalnih firm, pred dragimi zdravili, obrednim obrezovanjem tako deklic kot dečkov. Smiselno je povezala enotna prizadevanja umetnosti in znanosti. Jeffrey D. Sacks je znan ekonomist v ZDA, bil je tudi svetova- lec ene od slovenskih vlad. V zadnjih letih pa je kot makroeko- nomist sodeloval pri številnih projektih Svetovne zdravstve- ne organizacije in Združenih narodov v nerazvitem svetu, pred- vsem v Afriki. Pripravlja projekt za čim ustreznejšo oskrbo 400.000 novih bolnikov z aidsom. Prikazal je osnovne nespo- razume pri takšnih projektih, ki niso prednostni niti v njegovi domovini kot tudi ne v podsaharski Afriki. Inge Lønning ima za sabo bogato akademsko in politično ka- riero. Je profesor na Univerzi v Oslu, bil je tudi njen rektor, trenutno pa je podpredsednik norveškega parlamenta, dva- krat je predsedoval norveški komisiji za določanje prednost- nih dejavnosti in storitev. Pripovedoval je, na osnovi lastnih bogatih izkušenj, da se je devet od desetih prošenj za uvrstitev novega zdravljenja začenjalo med prednostne programe z na- slednjimi besedami: »Norveška kot ena najbogatejših držav na svetu si lahko privošči […].« Prepričal nas je, da je prav ena- ko potrebno ugotavljati in s čim širšim konsenzom sprejemati prednostne dejavnosti in storitve tudi v najbogatejših drža- vah. Kot je prikazano na sliki 1, se s povečevanjem sredstev za zdravstvo v nekem obdobju povečujejo tudi izidi zdravljenja. Od neke točke naprej pa se ti ne spreminjajo več kljub pove- čevanju finančnih virov za zdravstvo; nadaljnje povečevanje virov lahko celo poslabša izide, npr. zaradi preveč tveganih operacij, zdravljenja, hospitalizacij in zapletov, povzročenih z zdravljenjem. Številnih dejavnosti in storitev ni mogoče in jih je celo škodljivo sprejeti kot prednostne, ker bi s tem porušili najosnovnejše varstvo, potrebno vsem, še posebej pa bolj krh- kim skupinam prebivalstva. Na koncu se je vprašal, zakaj na tem strokovnem srečanju ni politikov.            Sl. 1. Splošni odnos med povečevanjem virov za zdravstvo in izidi zdravljenja. Točka A kaže območje hitrega izboljševanja zdravstvenih kazalcev s povečevanjem virov, t.i. stroškovno učinkovitost. Točka B prikazuje nadaljnje izboljšanje ob po- večevanju virov, kar pa stroškovno ni več učinkovito. Na točki C se krivulja izravna, povečevanje virov ne izboljšuje izidov. Na točki D pa se krivulja prevesi, nadaljnje povečevanje virov celo poslabša izide. ZDRAV VESTN 2003; 72: 227–8 228 ZDRAV VESTN 2003; 72 Drugi udeleženci so mu nekajkrat na tem srečanju odgovarja- li, da jih očitno nismo bili sposobni privabiti, a da ni posebne škode. Toda politiki in politika imajo na koncu odločilno, a tudi odgovorno vlogo pri določanju prednostnih dejavnosti in storitev. Norman Daniels je profesor filozofije in medicinske etike v Bostonu, ZDA. Pravzaprav so se vsi strokovnjaki za določanje prednostnih dejavnosti in storitev v zdravstveni oskrbi šteli med strokovnjake za aplikativno medicinsko etiko, nekateri med medicinske sociologe. Daniels poudarja socialno soglas- je v družbi, dialog v družbi in pravičnost pri porazdelitvi zdrav- stvene oskrbe. Z J. E. Sabinom je leta 2002 objavil knjigo z naslovom Setting limits fairly, Can we learn to share medical resources? (3). Daniels je bil eden najuglednejših gostov in najpogostejših raz- pravljalcev srečanja. Že 30 let se ukvarja s filozofijo, še posebej s pravičnostjo in zdravstvenim režimom. Nezadovoljen je bil s teorijami pravičnosti, tudi z lastnim delom. Prepričan je, da zdravstvena oskrba, kar zadeva pravičnost, ni ustrezno premiš- ljena. Poudarja tako praktične vidike kot tudi branljive moral- ne osnove. Prepričan je, da morajo biti osnovne smernice, ki jih ponuja klinikam in zdravstvenim organizacijam, takšne, da vzdržijo stroge filozofske izzive. Na žalost ni demokratične družbe, ki bi dosegla soglasje glede osnovnih načel pri poraz- delitvi zdravstvene oskrbe. Boleče so izbire med načeli, kakr- šno je, da potrebujejo najhuje bolni popolno prednost (nekda- nje švedsko načelo) ali nasprotno, da mora družba kar najbolj izkoristiti sredstva za zdravstveno varstvo ne glede na to, kdo ima od tega največjo korist (načelo racionalne izrabe sredstev, oregonski pristop). Večina ljudi ne bi niti opustila skrbi za naj- bolj bolne niti žrtvovala zanje vsega. Hkrati se vse družbe, tudi najrazvitejše, kot z vsakdanjimi problemi srečujejo z izgubo zaupanja, zmanjševanjem izbire, finančno podhranjenostjo, bi- rokratsko neobčutljivostjo. Določanje prednostnih dejavnosti in storitev mora biti legitimno. Definirati je potrebno, kdo odlo- ča, kako se odloča, ali so omejitve res potrebne (o tem se naj- več sprašujejo Američani in bogatejše družbe). Racionalizaci- ja je tako eksplicitna (jasna, razvidna) kot implicitna (prikrita, v ozadju, organizacijska). V zadnjih 20 letih se Amerika premi- ka v smeri bolj socializirane zdravstvene oskrbe z željo po čim širšem konsenzu. K temu so jo prisilili hitro naraščajoči stroški za zdravstveno oskrbo in neučinkovitost sistema, ki vodi v kri- zo. Tudi Amerika si ne more privoščiti vsega, ne more z zavaro- vanjem pokrivati vsega, nadzorovati mora stroške. Poleg zdrav- stvenega trga in tekmovanja mora vgraditi korektive za zmanj- šanje stroškov, za pravičnost in skrb za najrevnejše. Pravičnost zahteva omejitve pri oskrbi. Odsotnost konsenza pri porazde- litvi zdravstvenih sredstev pa zahteva, da ZDA razvijajo pravi- čen proces določanja omejitev in se naučijo, kako te procese uporabiti v dejanskih razmerah (3). Chriss Murray iz Svetovne zdravstvene organizacije je pred- stavil sorazmerno nove pristope te ustanove, predvsem na kardiovaskularnem področju s poudarkom na preventivi. Na ta način se SZO vključuje v reševanje najaktualnejših zdrav- stvenih problemov razvitega in manj razvitega sveta. Žal so sredstva SZO bistveno manjša, kot so sredstva Svetovne banke, v imenu katere je govoril Davidson Gwatkin. Največje obremenitve zaradi bolezni nosi 20% najrevnejših držav. Ka- dar je ekonomska pomoč racionalno uporabljena, najbolj ne- razvitim izboljšuje ekonomske in zdravstvene razmere hkrati. Zdravstvena oskrba najrevnejših pa prav tako izboljša eko- nomsko stanje (4). Določanje prednostnih dejavnosti in storitev je politika. Zahte- va dialog v družbi, na koncu soglasje in pravičen postopek. Vre- dnote morajo biti javne, jasne, rezultati oz. koristi pa bistvene. Prednosti v zdravstvu se postavljajo po shemi na sliki 2 (5). Prednostne dejavnosti in storitve niso nikoli dokončne, vsa- kih nekaj let potrebujejo revizijo. Določanje prednosti je tudi etična metoda razreševanja konfliktov (nesorazmerij) med sprejetimi potrebami in razpoložljivimi sredstvi (6). Presenetljiv je bil prikaz epidemiologije tripanosomiaze in tu- di nekaterih drugih katastrofnih bolezni v Afriki. Njihov višek je bil leta 1932, kasneje so jih zahodne države v svojih koloni- jah praktično izkoreninile. Po letu 1963 in zdaj so te bolezni v porastu, niso prednostne, zanje ni ne politične volje niti sred- stev. Ponovno se širijo (7). Pri določanju prednostnih dejavnosti in storitev ne gre zane- mariti pomena prestiža. Ta ne temelji le na bogastvu, denarju, ampak tudi na poklicu in celo izhodiščih. Najprestižnejša bo- lezen izmed vseh je miokardni infarkt, na dnu pa so psihi- atrične motnje in ciroza. Manj prestižne bolezni žal celo v jav- nosti ne dobijo podpore za prednostno obravnavo (8). Poleg knjige Danielsa in Sabina sta najpomembnejša vira s tega področja še knjigi A. Thompson in N. J. Temple: Ethics, medical research, and medicine, Commercialism versus envi- ronmentalism and social justice in P. Mullen, P. Spurgeon: Pri- ority setting and the public (9, 10). Naslednji kongres Mednarodne organizacije za prioritete v zdravstveni oskrbi bo leta 2004 v Novi Zelandiji. Viri 1. International Society on Priorities in Health Care. Constitution. www. healthpriorities.org 2. International Society on Priorities in Health Care. Constitution and By-laws. www.healthpriorities.org 3. Daniels N, Sabin JE. Setting limits fairly. Oxford: Oxford University Press, 2002: 1–191. 4. International Society on Priorities in Health Care. Faculty/Keynote spea- kers. www.healthpriorities.org 5. Robinson R. Limits to rationality: economics, economists and priority set- ting. Health Policy 1999; 49: 13–26. 6. Brouwer WBF. The decision makers approach to cost-effectiveness analy- sis. Abstract book. 4th International Conference on Priorities in Health Care, Oslo 18–20 September 2002. Oslo: International Society on Priorities in Health Care, 2002: 9–9. 7. Mullen P. Transparency or illusion: Quantifying health-care priorities. Ab- stract book. 4th International Conference on Priorities in Health Care, Oslo 18–20 September 2002. Oslo: International Society on Priorities in Health Care, 2002: 10–10. 8. Album D. The prestige of diseases, a hidden factor underlying priority bias? Plenary session III, September 20, Final programme. 4th International Con- ference on Priorities in Health Care, Oslo 18–20 September 2002. Oslo: International Society on Priorities in Health Care, 2002. 9. Thompson A, Temple NJ eds. Ethics, medical research and medicine. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001: 1–187. 10. Mullen P, Spurgeon P. Priority setting and the public. London: Radcliff Medical Press, 2001: 1–142.              !"  !  !" #  # $ %# &$ #  '! (  )   &   *  !    !   !    ) #     !   "   Sl. 2. Kdo in kaj postavlja prednostne dejavnosti in storitve.