179 ETI NI IZZIVI PREVENTIVE IN PRESEJANJA RAKA V ASU EPIDEMIJE COVID-19 Miha Oražem POVZETEK: Epidemija COVID-19 je s svojimi razsežnostmi skoraj brez izjeme zdrav - stvene sisteme po svetu spravila v stanje delovanja v kriznih razmerah. Za razliko od ve ine drugih klini nih vej, onkološka dejavnost poteka dalje. Kljub temu so bili prehodno ustavljeni presejalni programi in je bilo odkritih manj primerov raka kot v preteklih letih, kar ima lahko vpliv na slabše izhode zdravljenja. V prispevku se zato na kratko sprašu - jemo, ali nam, posameznikom in družbi kot celoti krizne razmere nalagajo druga ne dolžnosti in katera eti na na ela nam lahko pomagajo pri odlo anju. Klju ne besede: COVID-19, onkologija, preventiva raka, presejalni programi, eti na na ela UVOD Vsaka ve ja kriza ima zmožnost postaviti na preizkus do tedaj uveljavljen sistem vrednot, ki nam v mirnih asih služi kot smerokaz pri sprejemanju odlo itev. V medicini si navadno pomagamo s štirimi temeljnimi na eli medicinske etike, ki nam poleg anti nega »ne škodovati«, narekujejo še spoštovanje avtonomije posameznika, ravnanje v bolnikovo korist in upo števanje na ela pravi nosti (1, 2). Kljub temu da tako imenovani principli sti ni pristop ne ponuja vedno konkretnih odgovorov, predstavlja dobro vo dilo ali izhodiš e za premislek, kako v primeru eti no zahtevnega proble ma ravnati ob konkretnem bolniku v dani situaciji. Vendar najbolje res le takrat, ko je na voljo dovolj asa in dobrin. Zdravniki, medicinske sestre ter ostali zdravstveni delavci in sodelavci namre nismo vajeni, predvsem pa si ne želimo biti postavljeni v vlogo odlo evalcev, ko zaradi preseženih zmožnosti zdravstvenega sistema ob pravilnih indikacijah posameznemu bolniku ni mogo e zagotoviti ustrezne oskrbe. Pandemija COVID-19 je marsikje po svetu prinesla prav slednje. V Sloveniji smo vsaj za zdaj lahko hvaležni, da tudi v asu najstrožjih omejitev zdravljenje bolnikov z rakom poteka dalje v kar 180 najve ji možni meri. Žal pa je bilo ob za asnem zastoju presejalnih programov in rednih diagnosti nih preiskav število novoodkritih primerov raka v zadnjem obdobju tudi do 30 % manjše kot obi ajno (3). ODGOVORNOST DO POSAMEZNIKA IN DRUŽBE KOT CELOTE Infekcijske bolezni predstavljajo prototipni scenarij tehtanja med posame - znikovo svobodo in utilitaristi nimi ideali javnega zdravja. Kadar gre za izrazito hude in asovno relativno kratko omejene izbruhe nevarnih nalezljivih bolezni, je definiranje dolžnosti dokaj preprosto in zato posegi države v smislu zapovedovanja preventivnih ukrepov, etudi neprijetnih, upravi eni. Za asno postane absolutna prioriteta obvladovanje epidemije, z namenom zaš ite ranljivih skupin na eni in zmožnosti zdravstvenega siste ma na drugi strani. Poenostavljeno bi za tovrstni pristop lahko dejali, da izhaja iz deontološke perspektive, torej tiste, ki presoja naša dejanja kot moralno pravilna, e so v skladu z višjimi eti nimi normami, na primer za š ito življenja. Podreditev posameznika ukrepom za skupno dobro je tako izraz njegove solidarnosti do ranljivejših od sebe (4). Ne glede na pandemske in asovno težko predvidljive razsežnosti covida-19 je ta pristop v Evropi in tudi drugje po svetu mo no prevladujo , kar potrjujejo številni uvedeni restriktivni ukrepi in ponovne zapore javnega življenja v zadnjem asu. Nasprotje temu predstavljajo konsekvencialisti ne teorije, pri katerih je moralna vrednost izbire odvisna zgolj od njenih posledic. V skladu s tem so ukrepi za zajezitev širjenja epidemije bili upravi eni le, e pripomorejo k dosegu vnaprej definiranih ciljev, na primer sre no življenje, im prejšnja vrnitev v normalnost ipd. Izkazovanje solidarnosti do ranljivih postane mo - ralna dolžnost izklju no takrat, kadar skupni »stroški« neprijetnega ukrepa za družbo niso preveliki (4). V praksi se izkaže, da se v negotovih asih oba pristopa prepletata, kar bomo videli v nadaljevanju na primeru preve - ntive in presejanja raka. 181 SPLOŠNA NA ELA V ASU KRIZNIH RAZMER Podatki o drasti nem upadu odkritih primerov raka nam nalagajo asu specifi ne dolžnosti. Na strani zdravstvenega sistema so to (5, 6): Dolžnost na rtovanja: težavnost odlo anja v stresnih situacijah je • možno omiliti, e pravo asno predvidimo, kje bo v primeru kriznih ra - zmer najpogosteje prihajalo do konflikta vrednot, in pripravimo ustrezne protokole ravnanja. Dolžnost zaš ite osebja: zagotovitev zadostnih koli in osebne varo - • valne opreme in za asna prerazporeditev bolj ogroženih posameznikov na manj izpostavljena deloviš a. Transparentnost sprejemanja odlo itev: e krizne razmere terjajo • sprejemanje eti no kompleksnih odlo itev, kjer javnozdravstveni vidiki prevladajo nad dobrobitjo posameznika, morajo biti tovrstne odlo itve nujno sprejete pregledno. Vse našteto ni v nasprotju z že omenjenimi temeljnimi na eli (bio)medi - cinske etike, ki tudi v normalnih razmerah zahtevajo tehtanje med dolžno - stmi do posameznega bolnika in dolžnostmi do družbe. Drži pa, da je to razmerje v kriznih asih zaostreno. VLOGA PREVENTIVE IN PRESEJALNIH PROGRAMOV RAKA Evropski kodeks proti raku izpostavlja preventivno ravnanje in presejalne programe za zgodnje odkrivanje raka kot najpomembnejše, kar lahko posameznik sam stori za svoje zdravje (7). Upoštevanje dvanajstih nasve - tov kodeksa je priporo ljivo tako z vidika odgovornosti do samega sebe kot tudi do družbe, ki si prizadeva za optimalno zdravje svojih lanov. Za - nimivo pa je o kodeksu razmišljati v obdobju pandemije, ko veljajo omeje - valni ukrepi. Pri tistih priporo ilih, ki se nanašajo na zdrav življenjski slog, ni eti nih problemov, e odlo evalci poskrbijo, da jih je v veliki meri mogo e upoštevati tudi v primeru zapore javnega življenja (možnost preskrbe s kakovostno hrano, možnost rekreacije ...). Prav tako je dolžnost države, da programi cepljenja im bolj nemoteno te ejo dalje. 182 V »eti no zadrego« nas lahko postavi zadnje priporo ilo – redna udeležba v presejalnih programih. Ameriško združenje za klini no onkologijo (angl. American Society of Clinical Oncology, ASCO) je z mislijo na lažjo obvla - dovanje epidemije že zgodaj priporo ilo za asno odložitev izvajanja prese - jalnih programov (8), vendar pa so številne projekcije ob zmanjšanem šte - vilu novoodkritih primerov raka pokazale zaskrbljujo morebiten vpliv na preživetje bolnikov. V odmevni angleški objavi so v naslednjih letih predvi - deli 5 % višjo smrtnost pri raku plju in celo do 16 % višjo smrtnost pri raku debelega revesa in danke (9). Presejalni programi zato v mnogih drža - vah, tudi pri nas, že te ejo dalje, kar je spodbuden podatek. Eti ni problem bi nastal, v kolikor zdravstveni sistem ne bi mogel pravo asno obravnavati bolnikov z novoodkrito onkološko boleznijo, kar bi pomenilo, da presejalni programi svojega poslanstva ne morejo uresni iti. Z njihovim nadaljnjim delovanjem je dolžnost zdravstvenega sistema, da poiš e kreativno reši - tev v skladu z zgoraj izpostavljenimi splošnimi na eli v asu kriznih razmer. Kot primer ene izmed prilagoditev onkološki centri edalje pogosteje po - ro ajo o uporabi telemedicine, kadar je to strokovno varno in uvedeno na na in, da im manj trpi odnos zdravnik – bolnik, kot temelju dobre medi - cine. Doma i podatki kažejo, da je ta oblika obravnave sprejemljiva za pomemben del naših bolnikov (10). ZAKLJU EK Dolžnost in pravica posameznika je, da se odzove povabilu k udeležbi v presejalnih programih, kadar so na voljo, in na ta na in zgodaj skrbi za svoje zdravje in posredno prispeva k nemotenemu delovanju zdravstve - nega sistema tudi v asih, ko dostop do preiskav in zdravljenja ni gotov. Na drugi strani je nato dolžnost družbe in znotraj nje zdravstvenega siste - ma najti na in za zgodnjo obravnavo bolnikov z novoodkritim rakom. Te meljna na ela medicinske etike tudi v asu pandemije COVID-19 ostajajo enaka in aktualna, v službi promocije lovekovega dostojanstva. 183 LITERATURA Beauchamp T. L., Childres J. F. The principles of biomedical ethics. 7th ed. New York: 1. Oxford University Press; 2012. Grosek Š., Grošelj U., Oražem M., Borovšak Z., Ebert Moltara M., Gradišek P . et al. 2. Eti na priporo ila za odlo anje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncu življenja v intenzivni medicini: skupna izjava Slovenskega združenja za intenzivno medicino in Komisije RS za medicinsko etiko. Ljubljana: Univerzitetni klini ni center; 2015. Zadnik V., Mihor A., Tomsic S., Zagar T., Bric N., Lokar K. et al. Impact of COVID-19 3. on cancer diagnosis and management in Slovenia - preliminary results. Radiol Oncol. 29. julij 2020; 54(3): 329–334. doi: 10.2478/raon-2020-0048. Luyten J. Mutual moral obligations in the prevention of infectious diseases. In: Denier 4. Y, Gastmans C, Vandevelde A, eds. Justice, luck & responsibility in health care. Dordrecht: Springer; 2013. p. 85–100. Berlinger N., Wynia M., Powell T., Hester D. M., Milliken A., Fabi R. et al. Ethical 5. framework for health care institutions and guidelines for institutional ethics services responding to the novel coronavirus pandemic. Hastings Center; 2020. Marron J. M., Joffe S., Jagsi R., Spence R. A., Hlubocky F. J. Ethics and Resource 6. Scarcity: ASCO Recommendations for the Oncology Community During the COVID-19 Pandemic. J Clin Oncol. 1. julij 2020; 38(19): 2201–2205. doi: 10.1200/JCO.20.00960. Evropski kodeks proti raku [ogled 1. 11. 2020]. Dostopno na: https://cancer-code- 7. europe.iarc.fr/index.php/sl/ American Society of Clinical Oncology [internet]. Cancer screening, diagnosis, 8. staging & surveillance [ogled 1. 11. 2020]. Dostopno na: https://www.asco.org/asco-coronavirus-resources/care-individuals-cancer-during- COVID-19/cancer-screening-diagnosis-staging Maringe C., Spicer J., Morris M., Purushotham A., Nolte E., Sullivan R. et al. The 9. impact of the COVID-19 pandemic on cancer deaths due to delays in diagnosis in England, UK: a national, population-based, modelling study. Lancet Oncol. Avgust 2020; 21(8): 1023–1034. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30388-0. Orazem M., Oblak I., Spanic T., Ratosa I. Telemedicine in radiation oncology post- 10. COVID-19 pandemic: There is no turning back. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1. oktober 2020; 108(2): 411–415. doi: 10.1016/j.ijrobp.2020.06.052